DANIELA LEMOS DA CRUZ

TRATAMENTO DE DOR CRNICA COM ESTIMULAO DA MEDULA ESPINAL EM DETRIMENTO DAS TERAPIAS CONVENCIONAIS

CURITIBA 2011

1

SUMRIO

1 INTRODUO .......................................................................................................... 4 2 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS, DEMOGRFICOS E SOCIAIS DA DOR .......... 5 2.1 INDICAO DO TRATAMENTO POR NEUROESTIMULAO............................ 6 2.2 CUSTO BENEFCIO ............................................................................................... 8 3 METODOLOGIA.......................................................................................................10 3.1 ESTRATGIAS DE BUSCA DAS EVIDNCIAS ...................................................10 3.2 CRITRIOS DE SELEO DE ARTIGOS ............................................................11 4 DISCUSSO ............................................................................................................13 5 RESULTADOS .........................................................................................................14 6 CONCLUSO...........................................................................................................15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...........................................................................17

TRATAMENTO DE DOR CRNICA COM ESTIMULAO DA MEDULA ESPINAL EM DETRIMENTO DAS TERAPIAS CONVENCIONAIS Daniela Lemos da Cruz

RESUMO

A maior parte dos estudos que analisa a estimulao da medula espinhal pelo implante de eletrodos no relatam os benefcios em termos de qualidade de vida obtidos por esse procedimento. No se sabe com preciso que evidncias cientficas comprovam a eficcia e segurana do tratamento de pacientes com dor crnica de origem neuroptica por meio de neuroestimuladores. Alm disso, o maior questionamento reside no fato de, como conseqncia da escassez de estudos orientados a essa rea, ser difcil mensurar a amplitude das vantagens em termos de custo-benefcio proporcionadas por ambos os tratamentos. Com base nessa percepo, esse estudo tem a finalidade de fazer uma reviso de literatura voltada anlise da relao custo-benefcio da teraputica com neuroestimuladores em detrimento das terapias de dor convencionais. O procedimento metodolgico adotado consisitiu fundamentalmente na anlise de uma srie consecutiva de trabalhos cientficos referentes ao tema em comento, a fim de comparar os resultados relatados por diferentes autores. Palavras-Chave: A dor crnica, custo-benefcio, estimulao da medula espinhal.

ABSTRACT Most studies examining the spinal cord stimulation by implanting electrodes do not report the benefits in terms of quality of life obtained by this procedure. It is not known precisely what scientific evidence proving the efficacy and safety of treating patients with chronic neuropathic pain through neurostimulators. Moreover, the greatest challenge lies in the fact, as a consequence of the scarcity of studies directed to this area, it is difficult to measure the amplitude of the benefits in terms of cost-benefit provided by both treatments. Based on this perception, this study aims to do a literature review focused on the analysis of cost-effectiveness of therapy neurostimulators at the expense of conventional pain therapies. The methodological procedure adopted primarily based on analysis of a consecutive series of scientific papers on the subject of comment in order to compare the results reported by different authors. Keywords: Chronic pain, cost-effective, spinal cord stimulation.

1 INTRODUO H indcios de que entre os povos antigos, a dor era considerada a ao de demnios, Contra os quais eram utilizados amuletos e ervas com o objetivo de afastar os maus espritos causadores da dor (CORRA, 1997). Analogamente, a medicina clssica grega baseava-se em crenas. Hipcrates (400a.C.) afirmava que o trabalho para vencer a doena divino. De acordo com a doutrina crist, a dor purifica a alma (ARISTTELES, 384-322, a.C.). Alm da orao, para atenuar os efeitos da dor usavam-se plantas medicinais. Posteriormente, o alvio da dor era obtido por meio de drogas ou mtodos psicoteraputicos, tendo incio as intervenes mdicas. Segundo Bonica, Herfilo (335-280 a.C.) e Erasitrato (310-250) o crebro e os nervos estavam relacionados ao mecanismo das sensaes. Galleno (131-211 a.C) distribuiu os nervos em categorias classificando-os em sensitivos, motores e nociceptivos. Durante a Idade Mdia, os conceitos de Aristteles prevaleceram, mas com o advento do movimento renascentista, cientistas e filsofos passaram a

imputaram ao sistema nervoso papel fundamental na nocicepo. Avicena (980-1038) postulou que a dor era um atributo sensorial distinto dos demais (CORRA, 1997). No perodo clssico, inmeros mtodos psicolgicos foram aplicados na tentativa de controlar a dor. Descartes e Spinosa aludiram a possibilidade de que a dor fosse controlada pela razo. Pascal imergia em problemas de natureza filosfica e nas matemticas quando padecia de dores abdominais (CORRA, 1997). A dor apresenta valor biolgico essencial, medida que alerta sobre a ocorrncia de prejuzo de carter orgnico que possam afetar a sade do indivduo, mesmo que tais prejuzos estejam em iminncia de se instalar. Entretanto, com relativa frequncia, manifestao ocorre independentemente de leses teciduais existentes, conforme ocorre nos casos de neuropatias perifricas ou centrais e em certas afeces psicopatolgicas (CORRA, 1997). Melzack e Wall (144) afirmar, em 1995, que a substncia gelatinosa do CPME exerce ao moduladora sobre os impulsos aferentes e ativam estruturas enceflicas que interferem na atividade do sistema segmentar por meio de fibras descendentes. Em consonncia com os autores a dor, ou outra sensao similar evocada, consequncia do balano entre a atividade dos aferentes e a atividade inibitria das vias segmentares e supra-segmentares (CORRA, 1997).

2 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS, DEMOGRFICOS E SOCIAIS DA DOR No h uma definio consensual da dor, que um evento subjetivo e multifatorial. A International Association for the Study of Pain (IASP) a descreve como uma experincia desagradvel, sensorial e emocional, associada com atual ou potencial dano tecidual.1 A dor um sinal de ocorrncia de leso que alerta para potencial comprometimento da integridade fsica ou funcional do indivduo. Sendo visto com a permitem que sejam adotadas medidas preventivas evitar a efetiva leso dos tecidos ou para trat-los (CORRA, 1997). Trata-se da expresso inicial de inmeras afeces orgnicas e funcionais, constituindo a razo maior de inaptido em diversas afeces clnicas. Quanto intensa e prolongada, interferem no apenas no plano fsico, mas no psquico do indivduo. Em muitos casos a eliminao do elemento causal no possvel, sendo apenas vivel o tratamento paliativo (CORRA, 1997). A tipologia classificatria da dor pode ser obtida com base em seu mecanismo fisiopatolgico. Sua classificao pode ser assim sintetizada: neuroptica,

simpaticomimtica, aguda, nociceptiva, e por fim, a dor crnica, de especial interesse para esse trabalho. (2 GIANCARLO & SHARAN, 2000; (KUMAR & TOTH, 1998; KUMAR et al, 1997). A dor aguda importante por constituir um sinal de alerta para identificao de leses no organismo, aocontrrio da dor crnica, que no desempenha primordialmente essa funo biolgica, sendo responsvel pela incapacidade permanente ou temporria do indivduo (CORRA, 1997). Com base nesse entendimento, afirma-se que o interesse mdico das dores crnicas benignas reside no fato de, medida que se torna onipresente, ocasionar impactos biopsicossociais como elevados custos de tratamento, concomitantemente perda, reduo na produtividade devido ao sofrimento do indivduo acometido pelo problema progressivamente distanciando os pacientes das perspectivas6

de

recuperao e de reabilitao fsica, profissional e social. ( CIONI et al, 1985, DEVULDER et al, 1997; KUMAR et al 2002). No se trata apenas do prolongamento da dor aguda. Estimulaes nociceptivas repetidas conduzem a uma variedade de modificaes no SNC. Enquanto a dor aguda provoca uma resposta simptica, com taquicardia, hipertenso

e alteraes em pupilas, a dor crnica ocorre por um perodo to prolongado que permite uma adaptao a essa circunstncia. Mal delimitada no tempo e no espao, persistente ocasionando processos patolgicos crnicos, de forma contnua ou recorrente. Caracterizando-se pela ausncia de respostas neurovegetativas associadas e, em contrapartida, por respostas emocionais frequentes de ansiedade e de depresso. As respostas fsicas, emocionais e comportamentais podem ser atenuadas ou acentuadas por variveis de ordens biolgicas, psquicas e socioculturais do indivduo e do contexto de ocorrncia. Outra caracterstica interessante o padro evolutivo e a intensidade da dor, que apresenta variao individual. Nem sempre aciona alterao comportamental ou postural, expresses faciais ou vocalizaes (NORTH & ROARK, 1995; VAARWERK & STAAL, 1998; NORTH et al, 1993). A dor crnica, portanto, de acordo com a IASP, definida ainda com base em sua durao, quando persiste alm do tempo normal de recuperao tecidual, em geral considerado de 6 meses, e pressupe o carter contnuo que a caracteriza.3 Por outro lado alguns autores tambm defendem a diferenciao de dor crnica em contnua ou intermitente. 4 E segundo o protocolo de Kyoto da fora tarefa de estudos em dor, a dor crnica foi considerada uma doena por si s. (8DEVULDER et al, 1997; NORTH & ROARK, 1995; VAARWERK & STAAL, 1998; NORTH et al, 1993). A dor neuroptica crnica envolve mecanismos complexos e fenmenos fisiopatolgicos perifricos e centrais. Por isso reflete alguns tipos de dores bastante peculiares como: a sndrome ps-laminectomia, a sndrome da dor regional localizada tipo I (aps perodos de imobilizao) e tipo II (aps leso nervosa), dor em membro fantasma, neuropatia diabtica e neuralgia ps-herptica. (5CIONI et al, 1985, DEVULDER et al, 1997, KUMAR et al 2002).

2.1 INDICAO DO TRATAMENTO POR NEUROESTIMULAO

As primeiras implantaes de eletrodos medulares, com finalidade analgsico, foram realizadas em 1965 por Shealy et col. (359), por meio de laminectomias. Inicialmente os eletrodos uni ou bipolares era implantados no espao subaracnoideo. A seguir, no compartimento subdural, espao endodural e, atualmente preferem-se

coloc-los em situao epidural. Os eletrodos atuais so quadripolares e a tcnica mais empregada a do implante percutneo, por ser mais simples e segura (CORRA, 1997). relativamente difcil estabelecer critrios rgidos para selecionar o mtodo teraputico mais adequado a cada paciente que apresenta quadro compatvel com sndrome de dor crnica. A implantao de neuroestimuladores SCS no indicada para todas as pessoas com dor crnica. Deve ser usado apenas como parte de uma abordagem multidisciplinar em consonncia com outras terapias, sendo, portanto, considerada uma estratgia para a reabilitao, at porque, via de regra, o tratamento cirrgico deve ser sempre o derradeiro recurso para a remoo de um agente causal, ou seja. Assim sendo, o tratamento sintomtico, ou seja, a implantao do neuroestimulador no corpo do paciente quando, s deve ocorrer se, mesmo aps a remoo da causa a dor for persistente (KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998). A estimulao da medula espinal (SCS), que normalmente ocorre em clnicas multidisciplinares da dor, envolve um procedimento cirrgico relativamente simples, reversvel e minimamente invasivo, capaz de modificar a percepo das dores neuroptica e isqumica. Ao mesmo tempo em que atenua os efeitos da dor, preserva a integridade das estruturas envolvidas no tratamento, aspecto ainda mais vantajoso quando comparado a procedimentos menos eficazes (CORRA, 1997, KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998, BAROLAT; SCHWARTZMAN ; WOO, 1989; KEMLER et al, 2000; KUMAR et al 2002) . A neuroestimulao tem se mostrado efetiva no tratamento de sndromes de dores crnicas que comprometem as vias sensitivas, tais como dores nas costas, que no constituam sndromes de origem nervosa, principalmente aquelas decorrentes de leses causadas aos neurnios perifricos, geradoras de doenas vasculares perifricas, neuropatias perifricas, esclerose mltipla, entre outras (CORRA, 1997; CIONI et al, 1985, DEVULDER et al, 1997, KUMAR et al 2002, BAROLAT; SCHWARTZMAN ; WOO, 1989; KEMLER et al, 2000; KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998; KUMAR et al 2002). consenso, entre os autores, que implante definitivo de um neuroestimulador seja precedido por uma fase percutnea de teste, envolvendo a implantao de eletrodo(s) com um dispositivo temporrio externo, o qual permite reproduzir os efeitos de um neuroestimulador implantado e, assim, avaliar a tolerabilidade e o grau

de alvio da dor, teoricamente alcanvel. Na fase de testes, a extremidade ativa do eletrodo posicionada na regio de dor onde dever permanecer, e que corresponder topografia da dor (CORRA, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998). As figuras a seguir representam a amplitude de abrangncia do

neuroestimulador e seu posicionamento no corpo do paciente.

A estimulao pode ser padronizada a 120 hz e a intensidade de estmulo , tecnicamente suficiente para acarretar parestesias tolerveis no local da dor, que deve ser submetido a estmulos durante o perodo mnimo de duas semanas

(CORRA, 1997). No esto descartadas as possibilidades de complicaes. Podem ser necessrias reintervenes para substituir o dispositivo SCS em decorrncia de falhas de componentes, m posio ou eventos adversos relacionados, tais como infeces, ou ainda, quando a fonte de energia est esgotada. So necessrios cuidados contnuos por parte do paciente, incluindo 24 horas de disponibilidade para investigao e gesto de problemas potencialmente graves (KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998).

2.2 CUSTO BENEFCIO Em funo do progresso tecnolgico, nas ltimas dcadas, foi aperfeioado um dos mais antigos, eficazes e seguros instrumentos utilizados no tratamento contra a dor, que o neurostimulador (CORRA, 1997).

Um sistema tpico de neuroestimulador tem quatro componentes (CORRA, 1997, KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998).

Neuroestimulador que gera um pulso eltrico (ou recebe pulsos de rdio frequncia), o qual implantado cirurgicamente sob a pele no abdmen ou na rea das ndegas.

Eletrodo(s) cirurgicamente implantado(s) perto da medula espinhal ou por via percutnea (o ltimo por puno, em vez de uma inciso cirrgica aberta da pele).

Uma ligao que conecta o(s) eletrodo(s) ao neuroestimulador. Um controle remoto usado para ligar ou desilgar o neuroestimulador e para ajustar o nvel de estimulao.

Os neuroestimuladores podem ser geradores de pulso implantveis (BPI), que usam baterias internas recarregveis ou no, ou dispositivos de frequncia de rdio, que recebem energia em forma de pulsos de radiofrequncia provenientes de um dispositivo externo alimentado por bateria recarregvel. Os Dispositivos no so especficos para cada condio de dor. Contudo, os sistemas que constituem os neuroestimuladores tm longevidade diferente dependendo dos padres de dor de uma pessoa, da estimulao de energia necessria e da rea do corpo envolvidas. Portanto, a escolha do sistema mais adequado depender desses fatores, bem como das preferncias do indivduo e do clnico (KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998). Atualmente, Quatorze dispositivos do gnero, fabricados por trs empresas, receberam a aprovao do Mercado Europeu (marcao CE) e esto disponveis no Reino Unido. Dentre essas destacam-se os fabricantes a seguir. A Boston Scientific fabrica uma IPG recarregvel (Precision SC-1110). O dispositivo auxilia grandemente no tratamento de dores crnicas intratveis. A Advanced Neuromodulation Systems fabrica sete dispositivos. Quatro no recarregveis BPI (Gnesis IPG 3608, Genesis XP 3609, XP dupla Genesis Genesis 3644 e G4), um IPG recarregvel (Eon), e dois sistemas de rdio frequncia que consistem de um implante com energia recarregvel externa (Renew 3408 Renovar e 3416). Os dispositivos tm a marca CE e so auxiliares no tratamento da dor crnica

intratvel do tronco e(ou) de membros (KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998). A Medtronic fabrica seis dispositivos. Quatro no recarregveis BPI (Synergy, Synergy Versitrel, Itrel Prime 3 e avanado) e dois BPI recarregveis (Restore ADVANCED e Restaurao ULTRA). Os dispositivos tm a marca CE como auxiliares no tratamento da dor crnica intratvel do tronco e(ou) membros, doena vascular perifrica, ou angina de peito refratria (KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998). Preos de tabela para sistemas SCS no disponibilizados publicamente, mas a Association of British Healthcare Industries (ABHI) fornece indicativos de custo dos equipamentos neuroestimuladores, tais como: um preo de mdio alcance com base no custo aproximado dos produtos mais vendidos por cada fabricante; um custo menor com base no custo aproximado dos produtos mais baratos de cada fabricante concorrente; um custo superior com base no custo estimado dos produtos mais caros de cada concorrente. Os preos fornecidos em libras so: sistema SCS, incluindo controlador de neuroestimulador, e carregador, se for o caso, 9.282 (variao de 6858 para 13,289), e 1.544 (variao de 928 a 1804) ou 1.136 (variao de 1.065 para 1158) para a implantao cirrgica ou percutnea, respectivamente (KUMAR, TOTH & NATH, 1997; KUMAR, TOTH & NATH, 1998).

3 METODOLOGIA

3.1 ESTRATGIAS DE BUSCA DAS EVIDNCIAS

Para a consecuo desse trabalho Os descritores utilizados foram: "Pain, Intractable" [Mesh] AND ("Electrodes, Implanted" [Mesh] OR "Implantable

Neurostimulators" [Mesh]) Por sua vez, as bases de dados pesquisadas foram: Biblioteca do Cochrane, CRD, Medline por meio do Pubmed, LILACS, agncias de avaliaes de tecnologias (NICE, CADTH, INAHTA, IECS, CRD), Portal de peridicos da CAPES e IEEE. A busca se limitou a estudos publicados em ingls, portugus e espanhol, sem restries quanto a datas e idade dos pacientes envolvidos.

TABELA 1: PESQUISA EM BASES DE DADOS ELETRNICAS REALIZADAS EM JULHO DE 2011

BASERevises sistemticas completas da cochrane Relatrios de agncias de avaliaes de tecnologias em sade (NICE, CADTH, IECS)

TERMOSSpinal AND cord AND stimulation

RESULTADOS84

ESTUDOS SELECIONADOS1

NICE Stimulation

195

1

CADTHA spinal stimulation

8

2

IECS estimulacin Revises sistemticas e avaliaes do INAHTA CRD (DARE, HTA) Medline via PubMed Spinal AND cord AND stimulation

19 17

1 0

Spinal cord stimulation "Pain, Intractable"[Mesh] AND ("Electrodes, Implanted"[Mesh] OR "Implantable Neurostimulators"[Mesh])

45 0

12 0

Limits Activated: English, Spanish, Portuguese, Systematic Reviews OR Meta-Analysis"Pain, Intractable"[Mesh] AND ("Electrodes, Implanted"[Mesh] OR "Implantable Neurostimulators"[Mesh])

Limits Activated: Randomized Controlled Trial, English, Spanish, Portuguese or Clinical Trial, Clinical Trial, Phase I, Clinical Trial, Phase II, Clinical Trial, Phase III, Clinical Trial, Phase IV, Comparative Study, Controlled Clinical Trial"Costs and Cost Analysis"[Mesh] AND ("Pain, Intractable"[Mesh] AND ("Electrodes, Implanted"[Mesh] OR "Implantable Neurostimulators"[Mesh])) Lilacsdor intratvel [Descritor de assunto] and neuroestimulador [Palavras do resumo] and dor crnica [Palavras do resumo]

20

4

0

0

Scielo

neuroestimulador 14 0

3.2 CRITRIOS DE SELEO DE ARTIGOS Para avaliao da eficcia e efetividade foram buscadas revises sistemticas, metanlises, ensaios clnicos controlados randomizados ou no, cujos desenhos incluam as caractersticas especificadas da pergunta estruturada a seguir:

TABELA 2

-

DE APRESENTAO

DOS ESTUDOS SELECIONADOS E

AVALIAO DA QUALIDADE DAS EVIDNCIASTIPO DE ESTUDO DESFECHOS/ RESULTADOS E POPULAO PARMETROS A reviso se baseou numa pergunta estruturada, explcita e sensvel A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa?. Os estudos primrios apresentavam alta qualidade metodolgica? A avaliao dos estudos includos pode ser reproduzida? Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo? Todos os desfechos importantes foram considerados? Conflito de interesses: Limitaes:. O resultado pode ser aplicado populao que lhe interessa? NE: 3 *Adaptado de GUYATT, G.; RENNIE, D. Diretrizes para Utilizao de Literatura Mdica Fundamentos para a Prtica Clnica da Medicina Baseada em Evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2006. ESTUDOS

Pergunta estruturada

Populao: pacientes com dor crnica de origem neuroptica; Interveno (tecnologia): utilizao de neuroestimulao medular profunda; Comparao: tratamento clnico medicamentoso ou terapias alternativas se houver; Desfechos: eficcia, efetividade, segurana e custo benefcio.

Tambm foram pesquisadas revises de agncias de avaliao de tecnologias membros da INAHTA com experincia internacionalmente reconhecida em avaliao de tecnologias em sade e avaliaes de custo-efetividade. Foram excludos ensaios clnicos e sries de casos j avaliados nas revises sistemticas e revises sistemticas que incluram os mesmos artigos. Foram contactados especialistas em neuroestimulao que indicaram alguns artigos. Foram includos somente estudos comparativos, publicados ou no mnimo apresentados em congressos, com metodologia adequada, que no foram includos na reviso sistemtica mais recente.

4 DISCUSSO

A dor um problema de sade pblica, mostrando-se em alguma de suas acepes, prevalente entre 7% e 46% na populao geral e pouco em menos de 30% dos pacientes atendidos em servios de ateno primria sade. Em estudo realizado na cidade de Londrina - PR, envolvendo 1871 moradores, registrou-se a prevalncia de dor crnica em 28,78% das crianas analisadas, com idade entre 7 e 14 anos; em 61,38% dos adultos (reduzido o desempenho mas sem causar necessariamente ausncia no trabalho); e por fim em 51,4% dos idosos analisados, com idade entre 60 e 85 anos (7NORTH & ROARK, 1995; VAARWERK & STAAL, 1998; NORTH et al, 1993). O fato que melhor ilustra a prevalncia da dor a crescente demanda por servios de sade e pela concentrao de recursos tecnolgicos para reduzir a incapacidade e o sofrimento dela decorrentes. O tratamento da dor crnica tem se caracterizado pelo alto custo ocasionado ao paciente e s instituies de sade pblica, de tal sorte que, em sendo questionada a efetividade tratamentos paliativos, quanto insistem recursos mais efetivas e a longo prazo mais baratos de atenuar os efeitos da dor. No Brasil a estimulao da medula espinal no um procedimento corriqueiro, embora na Amrica do Norte e em pases europeus seja empregado h aproximadamente duas dcadas. Com base nos resultados positivos observadas em pases que utilizam a neuroestimulao em casos especficos de dores crnicas, as aes pblicas vm sendo orientadas no sentido de encontrar solues efetivas para os efeitos decorrentes da dor e para as despesas por ela ocasionadas.7 Em estudo realizado por kumar et al (2002), 104 pacientes foram submetidos a terapias para reduo da dor, dos quais 60 receberam implante e 44 foram classificados como grupo de controle. o monitoramento desses pacientes estendeu-se por 5 anos que incorreram na realizao de tratamento com diagnstico por imagem, honorrios pagos aos mdicos, implantao (incluindo os custos de hardware), consultas de enfermagem para a manuteno do estimuladores, fisioterapia, tratamentos de quiropraxia, massagem teraputica, hospitalizao e para o tratamento da dor (KUMAR et al 2002). Com base nesse estudo possvel afirmar que a relao custo-benefcio transcende a questo financeira e estende suas vantagens qualidade de vida dos

pacientes nos quais foram implantados neuroestimuladores, conforme aferido pelos resultados apresentados por kumar et al (2002) fundamentadas no questionrio

Oswestry que possibilitou a avaliao dos efeitos do tratamento sobre a qualidade de vida (CIONI et al, 1985, DEVULDER et al, 1997; KUMAR et al 2002). Houve evidncia de significativa heterogeneidade estatstica com relao ao nvel de alvio da dor aps a estimulao da medula espinhal conforme relatado na maioria dos estudos de caso analisados. Os quatro principais fatores prognsticos hbeis para viabilizar o alvio da dor por meio da estimulao da medula espinhal obtiveram pontuao baixa em termos de qualidade, pois os pacientes apresentaram rescindir do problema. No geral, 43% dos pacientes com dor crnica apresentaram qualquer tipo de complicao aps o implante do estimulador da medula espinhal, embora os principais eventos adversos no tenham sido relatados (TAYLOR et al, 2004). A maior parte das evidncias dos beneficios de um neuroestimulador so decorrentes de fontes vlidas de dados clnicos devido sua fora metodolgica rigorosa. Os estudos analisados disponibilizam informaes limitadas sobre suas caractersticas. A RCT usada para derivar os valores de utilidade para a populao de pacientes, usando um instrumento validado. Os dados a longo prazo so adequados a partir de estudos de longo prazo de observao. constituindo uma medida de benefcio real, porque a dor exerce grande impacto na qualidade de vida. Alm disso, permitem que sejam feitas comparaes entre doenas relacionadas (KEMLER et al, 2005). 5 RESULTADOS

KUMAR et al (2002) afirmam em seus estudos que decorridos decorridos 5 anos tratamento, 15% dos pacientes tratados com neuroestimuladores foram capazes de retornar ao emprego, devido ao controle da dor e ao menor consumo de drogas. Nenhum paciente do grupo controle foi capaz de retornar a emprego de qualquer tipo A anlise dos estudos utilizados para referenciar esse trabalho sugeriu que o custo-benefcio do tratamento com neuroestimuladores apresenta vantagens

considerveis: quando h custo com medicamentos adicionais para reduzir a dor dos pacientes, que diminuiu significativamente; quando se necessrio aumentar o tempo

antes da substituio da IPG, quando o custo do tratamento mdico farmacolgico aumentou. Em todas as simulaes a opo SCS permaneceu rentvel Os resultados foram claramente relatados e uma anlise incremental foi realizada para sintetizar os custos e benefcios (KEMLER et al, 2005). Nos estudos analisados o custo beneficio de amboas as modalidades terapeuticas foi colocado em pauta para subsequente comparao, deixando evidentes ambos os custos e benefcios. Os modelos de deciso foram claramente descritos. As incertezas foram investigadas de forma satisfatria, utilizando-se critrios e mtodos vlidos. Com base nesse entendimento foi possivel inferir que os autores apontaram como mais favorveis os resultados do tratamento com neuroestimulador em detrimento aos convencionais, devido a maiores ganhos QALY. Eles afirmaram que suas descobertas foram baseadas em pacientes com nveis de dados que permitiram uma melhor identificao dos resultados clnicos do tratamento convencional (KEMLER et al, 2005).

6 CONCLUSO Este estudo examinou a relao custo-benefcio da adio de estimulao da medula espinal (SCS), utilizando-se geradores de pulso implantados no

recarregveis (BPI), gesto da medicina convencional para pacientes tipo sndrome de dor regional complexa I. Os autores concluram que SCS no recarregveis tm um bom custo-benefcio como um complemento ao tratamento mdico. BPI recarregveis devem ser considerados considerando-se que a vida til de um IPG no recarregvel relativamente curta. O estudo foi baseado em mtodos vlidos e robustos que garantem a validade das concluses dos autores. Com base nesse entendimento conclui-se que a estimulao da medula espinhal rentvel a longo prazo sob vrios aspectos, apesar dos custos iniciais elevados dos dispositivos implantveis (KUMAR et al 2002). Apesar do aumento no nmero de estudos nos ltimos 10 anos, o nvel de evidncia para a eficcia da estimulao da medula espinhal em lombar crnica e dor nas pernas / no volta sndrome de cirurgia continua sendo "moderado". Fatores prognsticos encontrados para ser preditivo do nvel de alvio da dor aps a

estimulao da medula espinhal foram a qualidade do estudo, durao do seguimento, a definio do estudo, e indicao do paciente (TAYLOR, 2004).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BAROLAT G; SCHWARTZMAN R; WOO, R.: Epidural spinal cord stimulation in the management of reflex sympathetic dystrophy. Stereotact Funct Neurosurg 53:2939, 1989. CIONI B, MEGLIO M, PENTIMALLI L, VISOCCHI M: Spinal cord stimulation in the treatment of paraplegic pain. J Neurosurg 82:3539, 1995. DEVULDER J, DE LAAT M, VAN BASTELAERE M, ROLLY G: Spinal cord stimulation: A valuable treatment for chronic failed back surgery patients. J Pain Symptom Manage 5:296301, 1997. GIANCARLO B, SHARAN, A.D.: Future trends in spinal cord stimulation. Neurol Res 22:279284, 2000. KEMLER MA, BARENDSE GA, VAN KLEEF, M, DE VET HC, RIJKS CP, FURNEE CA, van den Wildenberg FA: Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med 343:618624, 2000. KUMAR, K; TOTH, C: The role of the spinal cord: Stimulation in the treatment of chronic pain postlaminectomy. Curr Rev Pain 2:8592, 1998. KUMAR K, TOTH C, NATH R: Spinal cord stimulation for chronic pain in peripheral neuropathy. Surg Neurol 46:363369, 1996. KUMAR K, TOTH C, NATH R: Spinal cord stimulation is effective in the management of reflex sympathetic dystrophy. Neurosurgery 40:503509, 1997. KUMAR K, TOTH C, NATH RK, LAING P: Epidural spinal cord stimulation for treatment of chronic pain: Some predictors of successA 15-year experience. Surg Neurol 50:110121, 1998. KUMAR K, TOTH C, NATH R, VERMA K, Burgess J: Improvement of limb circulation in peripheral vascular disease using epidural spinal cord stimulation: A prospective study. J Neurosurg 86:662669, 1997. NORTH RB, ROARK GL: Spinal cord stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am 6:45154, 1995.

VAARWERK IA, STAAL M: Spinal cord stimulation in chronic pain syndromes. Spinal Cord 36:671682, 1998. NORTH RB; KIDD DH; ZAHURAK M; JAMES CS; LONG, D. M.: Spinal cord stimulation for chronic, intractable pain: Experience over two decades. Neurosurgery 32:384394, 1993.

Formatted: Font: (Default) Arial Formatted: Justified

Kemler MA, Raphael JH, Bentley A, Taylor RS CRD The cost-effectiveness of spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome O custo-eficcia da estimulao da medula espinal para a sndrome de dor regional complexa

Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Not Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Italic Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt Formatted: Justified, Don't adjust space between Latin and Asian text, Don't adjust space between Asian text and numbers Formatted: Font: 12 pt

INCLUDAS REFERNCIAS

Formatted: Justified, Don't adjust space between Latin and Asian text, Don't adjust space between Asian text and numbers, Font Alignment: Auto, Pattern: Clear Formatted: Font: 12 pt, English (U.S.)

[1]

International Association for the Study of Pain.

Formatted: No bullets or numbering

[2]

CORRA CF. Estimulao Eltrica da Medula Espinalpara o Tratamento da

Formatted: Font: Bold Formatted: Portuguese (Brazil)

Dor por Desaferentao. Ed. Lemos, So Paulo, 1997, p. 23. [3] TEIXEIRA MJ, Figueir JAB (eds). Dor, epidemiologia, fisiopatologia,

Formatted: Font: Bold

avaliao, sndromes dolorosas e tratamento. So Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001;406. [4] YENG TL, Teixeira MJ. Tratamento Multidisciplinar dos Doentes com DorFormatted: Portuguese (Brazil)

Formatted: Font: Bold

Crnica. Prtica Hospitalar; Set-Out 2004, n. 35, ano VI. [5] BESSON P, Perl ER. Responses of cutaneous sensory units with unmyelinatedFormatted: Font: Bold, Not Italic, Spanish (Spain-Traditional Sort) Formatted: Font: Not Italic, Spanish (Spain-Traditional Sort)

fibers to noxious stimuli. J Neuro physiol. 39: 1025-1043, 1969. [6] SINDOU M. tude de La jonction radiculo-medullaire posterieure. La

radiculotomieposterieure selective dans la chirurgie de la douleur. Tese. Travail de LHospitalNeurologique e de Lnitede recherchers de physiopathologie Du systeme nerveux. 1972. Raphael M.A; BENTLEY, J.H; A, TAYLOR, R.S. The cost-effectiveness of spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome.

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Formatted: Font: 12 pt, English (U.S.) Formatted: Font: 12 pt Formatted: Justified

REFERNCIAS EXCLUDAS (E PORQUE) VEJA COM SEU PROFESSOR SE PRECISA DISSO.

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ANEXOS Anexo 1. Nveis de Evidncia Cientfica segundo a Classificao de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 2001 Grau de Recomenda o Reviso Sistemtica (com 1A homogeneidade) de Ensaios Clnicos Controlados e Randomizados A 1B Ensaio Clnico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiana Estreito Resultados Teraputicos do tipo tudo ou nada Reviso Sistemtica (com 2A homogeneidade) de Estudos de Coorte Estudo de Coorte (incluindo 2B Ensaio Clnico Randomizado de Menor Qualidade) Observao de Resultados 2C B 3A Teraputicos (outcomes research) Reviso Sistemtica (com Estudo Ecolgico homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Diagnsticos nvel 1 Critrio Diagnstico de estudos nvel 1B, em Coorte validada, com bom padro de diferentes centros Diagnstico referncia Critrio clnicos testado em um nico centro clnico Sensibilidade e Especificidade prximas de 100% Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 2 Coorte Exploratria com bom padro de Referncia Critrio Diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > Seleo no consecutiva de casos, 3B ou 3B Estudo Caso-Controle padro de referncia aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo C 4 Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade) D 5 Estudo caso-controle; ou padro de referncia pobre ou no independente Nvel de Evidncia Tratamento/ Preveno Etiologia Diagnstico

1C

Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)