TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO Profª Conceição A. Turini...

TRATAMENTO DO PACIENTE TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADOINTOXICADO

Profª Conceição A. TuriniProfª Conceição A. Turini

CCI-Londrina - PRCCI-Londrina - PR

[email protected]@uel.br

CURSO DE ATUALIZAÇÃO CURSO DE ATUALIZAÇÃO

EM TOXICOLOGIAEM TOXICOLOGIA

OBJETIVOOBJETIVO

Conhecer as etapas básicas do tratamento Conhecer as etapas básicas do tratamento das intoxicações para aplicá-las no das intoxicações para aplicá-las no

atendimento do paciente intoxicado, em atendimento do paciente intoxicado, em ambiente pré-hospitalar e hospitalarambiente pré-hospitalar e hospitalar

TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADOTRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO

ConteúdoConteúdo

ETAPA I - Abordagem inicial do paciente:ETAPA I - Abordagem inicial do paciente: avaliação das funções vitais e medidas de avaliação das funções vitais e medidas de suporte e reanimaçãosuporte e reanimação

ETAPA II - Diagnóstico da intoxicaçãoETAPA II - Diagnóstico da intoxicação

1.1. AnamneseAnamnese

2.2. Exame físicoExame físico

3.3. Exames laboratoriaisExames laboratoriais

4.4. Outras informações úteis no diagnósticoOutras informações úteis no diagnóstico


ConteúdoConteúdo

ETAPA III - Tratamento da intoxicaçãoETAPA III - Tratamento da intoxicação

a)a) Interromper ou diminuir a exposiçãoInterromper ou diminuir a exposição

b)b) Administração de antídotos e antagonistasAdministração de antídotos e antagonistas

c)c) Aumentar a excreção do agente tóxicoAumentar a excreção do agente tóxico

d)d) Medidas não específicasMedidas não específicas

ETAPA IV - Considerações especiaisETAPA IV - Considerações especiais


Manifestação clínica do efeito nocivo, Manifestação clínica do efeito nocivo, resultante da interação de uma substância resultante da interação de uma substância química com um organismo vivoquímica com um organismo vivo


O QUE É UMA INTOXICAÇÃO ?O QUE É UMA INTOXICAÇÃO ?

Quando suspeitar ?Quando suspeitar ?

Vítimas de trauma crânio-encefálicoVítimas de trauma crânio-encefálico

ComaComa

ConvulsãoConvulsão

Acidose metabólicaAcidose metabólica

Arritmia cardíaca súbitaArritmia cardíaca súbita

Colapso circulatórioColapso circulatório

Resgate de incêndioResgate de incêndio

Alteração repentina do estado mentalAlteração repentina do estado mental


““Tratar o paciente e não o toxicante”Tratar o paciente e não o toxicante”

Estabilização:Estabilização:

rápidarápida

exame geral: exame geral:

avaliação das funções vitais avaliação das funções vitais

medidas de suporte e reanimaçãomedidas de suporte e reanimação

objetivo: prevenir o agravamento doobjetivo: prevenir o agravamento do estado do pacienteestado do paciente

ETAPA I- Abordagem inicial do pacienteETAPA I- Abordagem inicial do paciente

Avaliação inicial: ABCDEAvaliação inicial: ABCDE

AAirwayirway –– vias aéreasvias aéreas BBreathingreathing –– respiração e ventilaçãorespiração e ventilação CCirculationirculation –– circulaçãocirculação DDisabilityisability –– incapacitação: estado neurológico incapacitação: estado neurológico EExposurexposure –– exposição/controle ambientalexposição/controle ambiental

ETAPA I – Abordagem inicial do pacienteETAPA I – Abordagem inicial do paciente

A - A - Avaliação da permeabilidade das Avaliação da permeabilidade das vias aéreasvias aéreas

– aspirar secreções ou vômitosaspirar secreções ou vômitos

– retirar próteses dentáriasretirar próteses dentárias

– remover resíduos de alimentosremover resíduos de alimentos

– evitar a queda da línguaevitar a queda da língua

– colocar o paciente em decúbito lateral esquerdocolocar o paciente em decúbito lateral esquerdo

– intubar o paciente, se necessáriointubar o paciente, se necessário

– se houver edema ou lesão faringo-laríngea grave: se houver edema ou lesão faringo-laríngea grave: realizar traqueostomiarealizar traqueostomia


B-B- Avaliação da respiraçãoAvaliação da respiração - avaliar se o paciente respira normalmente- avaliar se o paciente respira normalmente - administrar oxigênio, se necessário- administrar oxigênio, se necessário

Sinais de oxigenação inadequada:Sinais de oxigenação inadequada: cianosecianose

taquipnéiataquipnéia

hipoventilaçãohipoventilação

transpiraçãotranspiração

retração supraesternal e intercostalretração supraesternal e intercostal alteração do estado mentalalteração do estado mental


C -C - Avaliação da circulação

Avaliação geral e tratamento inicialAvaliação geral e tratamento inicial

1.1. estabilidade hemodinâmica: medir pressão sangüínea, estabilidade hemodinâmica: medir pressão sangüínea,

a freqüência e o ritmo cardíacoa freqüência e o ritmo cardíaco

1.1. iniciar monitorização eletrocardiográfica contínuainiciar monitorização eletrocardiográfica contínua

2.2. acesso venosoacesso venoso

3.3. colheita de sangue para exames de rotinacolheita de sangue para exames de rotina

4.4. infusão intravenosa de soro fisiológico ou ringer lactatoinfusão intravenosa de soro fisiológico ou ringer lactato

5.5. pacientes graves (hipotensos, obnubilados, pacientes graves (hipotensos, obnubilados, convulsionando ou em coma) – passar cateter vesical de convulsionando ou em coma) – passar cateter vesical de demorademora


D-D- Incapacitação: estado neurológicoIncapacitação: estado neurológico

1. Avaliação neurológica rápida1. Avaliação neurológica rápida- nível de consciência- nível de consciência

- tamanho das pupilas- tamanho das pupilas

- reflexo pupilar- reflexo pupilar

2. Escala de coma de GLASGOW – mais detalhada e precisa; 2. Escala de coma de GLASGOW – mais detalhada e precisa; pode ser facilmente aplicadapode ser facilmente aplicada


Fonte: Finkelsztejn et al., 2004.


PARÂMETROPARÂMETRO RESPOSTA OBSERVADARESPOSTA OBSERVADA ESCOREESCORE

Abertura ocularAbertura ocular

EspontâneaEspontânea 44

Ao estímulo verbalAo estímulo verbal 33

À dorÀ dor 22

NenhumaNenhuma 11

Melhor resposta verbalMelhor resposta verbal

OrientadoOrientado 55

ConfusoConfuso 44

Palavras inapropriadasPalavras inapropriadas 33

Sons incompreensíveisSons incompreensíveis 22

NenhumaNenhuma 11

Melhor resposta motoraMelhor resposta motora

Obedece comandosObedece comandos 66

Localiza a dorLocaliza a dor 55

RetiradaRetirada 44

Flexão (decorticação)Flexão (decorticação) 33

Extensão (decerebração)Extensão (decerebração) 22

NenhumaNenhuma 11

Interpretação (soma)Interpretação (soma) Abertura OcularAbertura Ocular 1 - 4 1 - 4 Resposta VerbalResposta Verbal 1 - 5 1 - 5 Resposta Motora 1 - 6Resposta Motora 1 - 6

Escala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow

TOTAL 3 - 15 TOTAL 3 - 15

E-E- Exposição/controle ambientalExposição/controle ambiental

remoção completa das roupas e acessórios/ remoção completa das roupas e acessórios/ evitar hipotermiaevitar hipotermia

avaliação deavaliação de sinais externossinais externos::

- icterícia: agentes hepatotóxicos e hemolíticos- icterícia: agentes hepatotóxicos e hemolíticosarsina - metanol - etanol - anilina – clorofórmioarsina - metanol - etanol - anilina – clorofórmio

- edema- edemaqueimaduras com cáusticos - animais peçonhentosqueimaduras com cáusticos - animais peçonhentos

- pele- peleerupções, eritema, hiperemia, necrose, coloração erupções, eritema, hiperemia, necrose, coloração


A - AnamneseA - Anamnese

B - Exame físico: sintomatologia clínicaB - Exame físico: sintomatologia clínica

C - Exames laboratoriaisC - Exames laboratoriais

D - Outras informações úteisD - Outras informações úteis



• Who (quem): identificar o paciente e suas condições, incluindo patologias de base e uso de medicamentos

• What (o quê): identificar o agente tóxico

• When (quando): horário do evento

• Where (onde): via e local da exposição

• Why (por que): motivo/circunstância da exposição

A- Anamnese A- Anamnese (5 W)(5 W)

A - ANAMNESE - base do diagnóstico A - ANAMNESE - base do diagnóstico toxicológicotoxicológico

Interrogar o paciente e/ou seus acompanhantesInterrogar o paciente e/ou seus acompanhantes

Dados do pacienteDados do paciente - idade- idade - peso- peso - sexo- sexo - gestante- gestante - atividade profissional- atividade profissional


A- ANAMNESEA- ANAMNESE

Dados do toxicante e da exposiçãoDados do toxicante e da exposição

- identificação da substância ou do produto (composição)- identificação da substância ou do produto (composição)

- apresentação do produto- apresentação do produto

- associação com outro(s) produto(s) - associação com outro(s) produto(s)

- quantidade do produto - quantidade do produto

- via e o tempo de exposição- via e o tempo de exposição

- horário e local da exposição- horário e local da exposição


VERIFICAR A FORMULAÇÃO DO PRODUTOVERIFICAR A FORMULAÇÃO DO PRODUTO

A- ANAMNESEA- ANAMNESE Dados da circunstânciaDados da circunstância

- acidente: individual ou coletivo- acidente: individual ou coletivo- acidente ocupacional - acidente ocupacional - intencional: tentativa de suicídio/homicídio, aborto- intencional: tentativa de suicídio/homicídio, aborto- prescrição médica- prescrição médica- automedicação- automedicação- erro de administração- erro de administração- abuso de drogas- abuso de drogas- violência/maus tratos- violência/maus tratos- síndrome de abstinência - síndrome de abstinência


A - ANAMNESEA - ANAMNESE

Outras informações importantesOutras informações importantes

- história de casos anteriores - história de casos anteriores

- condição física e psíquica do paciente- condição física e psíquica do paciente

- medicação habitual- medicação habitual

- onde esteve nos últimos dias e com quem - onde esteve nos últimos dias e com quem

- vômitos ... aspecto- vômitos ... aspecto

- - investigação do entornoinvestigação do entorno: : restos do toxicante, restos do toxicante,

embalagens vazias, seringas, notas de despedida,embalagens vazias, seringas, notas de despedida,

ambiente contaminado (trabalho, doméstico; odores; etc)ambiente contaminado (trabalho, doméstico; odores; etc)


B- EXAME FÍSICOB- EXAME FÍSICO

1. Sinais vitais1. Sinais vitais- Pressão arterial- Pressão arterial- Freqüência cardíaca- Freqüência cardíaca- Tamanho da pupila - Tamanho da pupila Síndromes tóxicasSíndromes tóxicas- Atividade peristáltica - Atividade peristáltica - Temperatura- Temperatura- Exame neurológico- Exame neurológico

2. Pele e mucosas2. Pele e mucosas

3. Odores e secreções3. Odores e secreções



SÍNDROMES AUTONÔMICASSÍNDROMES AUTONÔMICASPressã

o arterial

Função cardíaca

Tamanho da pupila

Sudorese

Peristaltismo

intestinal

α adrenérgica –– ––

β adrenérgica ou ou ++ ou –ou – ou –ou – ou –ou –

Adrenérgica mista ––

Simpatolítica –– –– – –– – –– ––

Nicotínica ou –ou –

Muscarínica –– – –– – – –– –

Colinérgica mista ou –ou – ou –ou – – –– –

Anticolinérgica ou –ou – – –– – – –– –


Síndrome colinérgica muscarínicaSíndrome colinérgica muscarínica

Manifestações clínicasManifestações clínicas

• sudorese/sialorréiasudorese/sialorréia• bradicardiabradicardia peristaltismoperistaltismo• broncorréiabroncorréia• êmeseêmese• diarréiadiarréia• incontinência urináriaincontinência urinária• miosemiose• sibilossibilos

Agentes prováveisAgentes prováveis

• acetilcolinaacetilcolina• toxinas de fungostoxinas de fungos• anticolinesterásicos:anticolinesterásicos:

― inseticidas inseticidas organofosforados e organofosforados e carbamatoscarbamatos

― neostigminaneostigmina― fisostigminafisostigmina

PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICASPRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS

Manifestações Manifestações clínicasclínicas

• taquicardiataquicardia• hipertensãohipertensão• fasciculaçõesfasciculações• paralisiaparalisia


• inseticidas à base inseticidas à base de nicotinade nicotina

• nicotina do tabaconicotina do tabaco• inseticidas inseticidas

organofosforados e organofosforados e carbamatoscarbamatos



Síndrome colinérgica nicotínicaSíndrome colinérgica nicotínica


• taquicardia/hipertensãotaquicardia/hipertensão• pele seca, vermelha e pele seca, vermelha e

quentequente peristaltismoperistaltismo• retenção urináriaretenção urinária• hipertermiahipertermia• agitação psicomotoraagitação psicomotora• confusão mentalconfusão mental• alucinações visuais/delírioalucinações visuais/delírio• mioclonia/midríasemioclonia/midríase• movimentos coreatetóidesmovimentos coreatetóides• comacoma


• atropinaatropina• anti-histamínicosanti-histamínicos• antidepressivosantidepressivos• fenotiazínicosfenotiazínicos• cogumeloscogumelos• vegetais beladonadosvegetais beladonados


B- EXAME FÍSICOB- EXAME FÍSICO Síndrome anticolinérgicaSíndrome anticolinérgica


• excitação do SNCexcitação do SNC• hipertensãohipertensão• arritmias cardíacasarritmias cardíacas• convulsõesconvulsões


• cocaínacocaína• anfetaminasanfetaminas• aminofilinaaminofilina• efedrinaefedrina• nafazolinanafazolina• cafeínacafeína• antagonista antagonista adrenérgicos adrenérgicos• teofilinateofilina• fenilpropanolaminafenilpropanolamina


B- EXAME FÍSICOB- EXAME FÍSICO Síndrome simpatomiméticaSíndrome simpatomimética

Manifestações Manifestações clínicasclínicas

• depressão do SNCdepressão do SNC• depressão respiratóriadepressão respiratória• miosemiose• hipotensãohipotensão• hipoventilaçãohipoventilação


• codeínacodeína• morfinamorfina• heroínaheroína• propoxifenopropoxifeno



Síndrome narcóticaSíndrome narcótica


• disfasia/disfagiadisfasia/disfagia• hipertonia/trismohipertonia/trismo• opistótonoopistótono• espasmos muscularesespasmos musculares• crises oculógirascrises oculógiras• torcicolotorcicolo• laringoespasmolaringoespasmo• choro monótonochoro monótono• catatoniacatatonia


• fenotiazinafenotiazina• haloperidolhaloperidol• clorpromazinaclorpromazina• metoclopramidametoclopramida


B- EXAME FÍSICOB- EXAME FÍSICO Síndrome extrapiramidalSíndrome extrapiramidal


• sonolênciasonolência• hipotensãohipotensão• bradicardiabradicardia• confusão mentalconfusão mental• comacoma• parada respiratóriaparada respiratória• parada cardíacaparada cardíaca


• benzodiazepínicosbenzodiazepínicos• anticonvulsivantesanticonvulsivantes• barbitúricosbarbitúricos• anti-histamínicosanti-histamínicos• opióidesopióides• derivados da imidazolinaderivados da imidazolina• antidepressivosantidepressivos


B- EXAME FÍSICOB- EXAME FÍSICO Síndrome de depressão do SNCSíndrome de depressão do SNC

ConvulsivaConvulsiva

• anfetaminasanfetaminas• antidepressivosantidepressivos• carbamazepinacarbamazepina• teofilinateofilina• cafeínacafeína• fenilpropanolaminafenilpropanolamina

AtaxiaAtaxia

• benzodiazepínicosbenzodiazepínicos• hidantoínahidantoína• etanoletanol• piperidinapiperidina• fenotiazínicosfenotiazínicos• benzidaminabenzidamina


B- EXAME FÍSICOB- EXAME FÍSICO Outras síndromesOutras síndromes

2. Pele e mucosas (sinais cutâneos)2. Pele e mucosas (sinais cutâneos)

— sudorese ou pele/mucosas secas sudorese ou pele/mucosas secas síndromes síndromes autonômicasautonômicas

— hiperemia hiperemia monóxido de carbono, anticolinérgicos, monóxido de carbono, anticolinérgicos, interação de etanol com dissulfiram (vasodilatação) interação de etanol com dissulfiram (vasodilatação)

— palidez palidez simpatomiméticos simpatomiméticos

— palidez acentuada e localizada palidez acentuada e localizada anfetaminas anfetaminas (vasoespasmo arterial)(vasoespasmo arterial)

— Cianose Cianose agentes metemoglobinizantes agentes metemoglobinizantes



3. Odores e secreções (características)3. Odores e secreções (características)



• Odor• Aspecto visual (resíduos do agente

tóxico)• Coloração • Presença / quantidade• Anormalidades

SINAIS/SINTOMAS AGENTE

MIOSEanticolinesterásicos, opiáceos, barbitúricos, fenotiazinas, álcool

MIDRÍASEsimpaticomiméticos, cocaína, anticolinérgicos, vegetais beladonados

NISTAGMOcarbamazepina, fenitoína, barbitúricos, etanol, toxinas animais

HIPERTERMIAneurolépticos, cocaína, anticolinérgicos, salicilatos, anti-histamínicos, antidepressivos, fenotiazinas, teofilina

HIPOTERMIAetanol, barbitúricos, opiáceos, monóxido de carbono, sedativos,

AGITAÇÃO PSICOMOTORA, ALUCINAÇÕES

anticolinérgicos, cocaína, LSD, antidepressivos tricíclicos, etanol, carbamazepina

SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS neurolépticos, antidepressivos tricíclicos


SINAIS/SINTOMAS AGENTE

TAQUICARDIAantidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, cocaína, simpaticomiméticos, cafeína, organofosforados, carbamatos

BRADICARDIA

organofosforados, carbamatos, opiáceos, alfa-adrenérgicos, digitálicos, beta-bloqueadores, clonidina, bloqueadores de canal de cálcio

CIANOSEdepressores respiratórios, agentes metemoglobinizantes (sulfona, nitritos)

PELE DE COLORAÇÃO RÓSEA monóxido de carbono, cianeto

QUEIMADURAS DE MUCOSA ORAL OU PELE

substâncias cáusticas (alcalinas, ácidas)

CONVULSÕESorganoclorados, estricnina, organofosforados, cocaína, teofilina, anticolinérgicos


C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAISC - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS

1. EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA1. EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA• • hemogramahemograma

• • ionograma (Clionograma (Cl--, Na, Na++, K, K++))

• • glicemiaglicemia

• • uréia e creatinina plasmáticasuréia e creatinina plasmáticas

• • coagulograma (tempo de protrombina, tempo de coagulograma (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada-TTPa, tempo de atividade da tromboplastina parcial ativada-TTPa, tempo de atividade da tromboplastina-INR, fibrinogênio)tromboplastina-INR, fibrinogênio)

• • função hepática (ALT, AST, função hepática (ALT, AST, γγGT, fosfatase alcalina, albumina, GT, fosfatase alcalina, albumina, globulinas)globulinas)

• • exame de urina (hemoglobinúria, mioglobinúria)exame de urina (hemoglobinúria, mioglobinúria)

• • enzimas musculares (creatinina quinase total-CK, CK-MB, enzimas musculares (creatinina quinase total-CK, CK-MB, lactodesidrogenase, aldolases)lactodesidrogenase, aldolases)

• • gases sangüíneosgases sangüíneos

• • eletrocardiogramaeletrocardiograma



2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS pouco úteis para o tratamento inicialpouco úteis para o tratamento inicial

úteis em suspeitas de homicídio, assalto ou abuso infantilúteis em suspeitas de homicídio, assalto ou abuso infantil

TESTES QUALITATIVOSTESTES QUALITATIVOS

identificação do agente e podem ser úteis na manutenção e identificação do agente e podem ser úteis na manutenção e tratamento específicotratamento específico

TESTES QUANTITATIVOS E SEMI-QUANTITATIVOSTESTES QUANTITATIVOS E SEMI-QUANTITATIVOS predizer a evolução da intoxicaçãopredizer a evolução da intoxicação necessidade ou não do uso de antídotos específicosnecessidade ou não do uso de antídotos específicos necessidade ou não de medidas dialíticasnecessidade ou não de medidas dialíticas


Agência Nacionalde Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

[ ] sérica (g/ml)1000

500400 PROVÁVEL300

HEPATOTOXICIDADE200

100

50 SEM

10 HEPATOTOXICIDADE

5

12 4 8 12 18 20 24

Horas após a ingestão

DOSAGEM SÉRICA DE DOSAGEM SÉRICA DE PARACETAMOL: Avaliação do PARACETAMOL: Avaliação do paciente após 4h de históriapaciente após 4h de história

Nomograma de RUMACK-MATTHEWNomograma de RUMACK-MATTHEW



2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS

Níveis Séricos de FerroNíveis Séricos de Ferro

0-100 µg/dL: níveis normais0-100 µg/dL: níveis normais

100-300 µg/dL: toxicidade mínima100-300 µg/dL: toxicidade mínima

300-500 µg/dL: toxicidade moderada300-500 µg/dL: toxicidade moderada

500-1000 µg/dL: toxicidade severa500-1000 µg/dL: toxicidade severa

>1000 µg/dL: potencialmente letal>1000 µg/dL: potencialmente letal

Níveis > 450 µg/dLNíveis > 450 µg/dL

ANTÍDOTOANTÍDOTO




REALIZAÇÃO DA ANÁLISE:REALIZAÇÃO DA ANÁLISE:

- o resultado do exame vai alterar a abordagem e o resultado do exame vai alterar a abordagem e o tratamento do paciente?o tratamento do paciente?

- este resultado estará em mãos em tempo hábil?este resultado estará em mãos em tempo hábil?

AMOSTRAS:AMOSTRAS:

- conteúdo gástrico- conteúdo gástrico

- urina- urina

- sangue- sangue




LIMITAÇÕESLIMITAÇÕES

- Disponibilidade de métodos adequadosDisponibilidade de métodos adequados

- Metabólitos ativosMetabólitos ativos

- Erros de colheita da amostraErros de colheita da amostra

- Armazenamento inadequado da amostraArmazenamento inadequado da amostra




revelar cápsulas radiopacasrevelar cápsulas radiopacas

• sais de bismutosais de bismuto• sais de ferrosais de ferro

camisinhas contendo drogas camisinhas contendo drogas

outros materiais radiopacos:outros materiais radiopacos: chumbochumbo corpo estranho metálicocorpo estranho metálico



3. RADIOGRAFIA ABDOMINAL3. RADIOGRAFIA ABDOMINAL

D - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICOD - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO

1.1. INTOXICAÇÕES POTENCIALMENTE GRAVES PODEM INTOXICAÇÕES POTENCIALMENTE GRAVES PODEM CURSAR INICIALMENTE COM SINTOMATOLOGIA LEVE CURSAR INICIALMENTE COM SINTOMATOLOGIA LEVE OU ASSINTOMÁTICASOU ASSINTOMÁTICAS

Paracetamol, paraquat, sais de ferro, super warfarínicos, Paracetamol, paraquat, sais de ferro, super warfarínicos,

mercúrio, arsênico, 2,4-D, cogumelos tóxicosmercúrio, arsênico, 2,4-D, cogumelos tóxicos

EVITAR ALTA PRECOCEEVITAR ALTA PRECOCE


D - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICOD - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO

2. SUBSTÂNCIAS ÚTEIS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO 2. SUBSTÂNCIAS ÚTEIS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO COMA TÓXICOCOMA TÓXICO

NALOXONA - reverte o coma causado por opiáceosNALOXONA - reverte o coma causado por opiáceos

FLUMAZENIL- reverte o coma causado por benzodiazepínicosFLUMAZENIL- reverte o coma causado por benzodiazepínicos

GLICOSE- reverte o coma causado por hipoglicemiantesGLICOSE- reverte o coma causado por hipoglicemiantes

OXIGÊNIO - acelera a recuperação de coma carboxiemoglobínicoOXIGÊNIO - acelera a recuperação de coma carboxiemoglobínico


Resumo da Avaliação Clínica Resumo da Avaliação Clínica

• Suporte Básico: monitorizar e manter

funções vitais identificando prioridades

• História: Extrair o maior número de

informações possíveis (5 Ws)

• Exame Físico: Sinais vitais, nível de

consciência, odores e secreções

CONSIDERAÇÕES TOXICOCINÉTICASCONSIDERAÇÕES TOXICOCINÉTICAS

GRAVIDADEGRAVIDADE

DOSE TÓXICADOSE TÓXICA

PICO DE AÇÃOPICO DE AÇÃO

VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO (L/kg)VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO (L/kg)

VIDA MÉDIA (t1/2)VIDA MÉDIA (t1/2)

VIA DE ELIMINAÇÃOVIA DE ELIMINAÇÃO

LIGAÇÃO PROTÉICA (%)LIGAÇÃO PROTÉICA (%)

NÍVEIS SÉRICOSNÍVEIS SÉRICOS

• Faixa de normalidadeFaixa de normalidade

• Faixa de toxicidadeFaixa de toxicidade


CIRCULAÇÃO

EXPOSIÇÃO

METABOLIZAÇÃO

ÓRGÃO ALVO

EFEITO TÓXICO

ELIMINAÇÃO

- Lavar pele e olhos - Êmese – Lavagem gastrica - Carvão ativado -Catárticos - Remoção intestinal

Inibidores metabolismo(ex: etanol, metanol)

Destoxificação (ex: NAC)

Tratamento sintomático

Quelantes - Antídotos - Quelantes - Antídotos - Imunoterapia - Múltiplas Imunoterapia - Múltiplas doses de carvão ativado - doses de carvão ativado - Remoção extra-corpóreaRemoção extra-corpórea

O2, azul de metileno, oximas receptores: naloxona, flumazenil, atropina

TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃOTRATAMENTO DA INTOXICAÇÃOTRATAMENTO DA INTOXICAÇÃOTRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO

ABSORÇÃO

A- Interromper ou diminuir a exposiçãoA- Interromper ou diminuir a exposição

B- Administração de B- Administração de antídotos/antagonistasantídotos/antagonistas

C- Aumentar a excreção do agente C- Aumentar a excreção do agente tóxicotóxico

D- Medidas não específicasD- Medidas não específicas

ETAPA III – Tratamento da intoxicaçãoETAPA III – Tratamento da intoxicação

EXPOSIÇÃO CUTÂNEAEXPOSIÇÃO CUTÂNEA::

• • retirar vestes contaminadasretirar vestes contaminadas

• • lavagem corporal ou da área afetada (exaustivamente)lavagem corporal ou da área afetada (exaustivamente)

• • pacientes sem condições: descontaminação no leitopacientes sem condições: descontaminação no leito

• • proteção do socorrista (avental, luvas e máscara)proteção do socorrista (avental, luvas e máscara)


DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE

DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA

EXPOSIÇÃO OCULAREXPOSIÇÃO OCULAR: lavagem ocular exaustiva: lavagem ocular exaustiva

• • cabeça lateralizada no sentido cabeça lateralizada no sentido

médio lateralmédio lateral

• • eversão da pálpebraeversão da pálpebra

• • lavar por 30 min com água lavar por 30 min com água

ou solução fisiológica correntesou solução fisiológica correntes

• • não usar neutralizantesnão usar neutralizantes

• • avaliação por oftalmologistaavaliação por oftalmologista



EXPOSIÇÃO RESPIRATÓRIA:

• remoção da vítima do local de exposição• socorrista deve estar protegido• fornecer 02 a 100% e suporte ventilatório adequado

• lavagem corporal devido contaminação cutânea associada

A- Interromper ou diminuir a exposição


CONTROVÉRSIASCONTROVÉRSIAS

utilização excessivautilização excessiva

necessidade de indicação precocenecessidade de indicação precoce

remoção insuficiente do agente tóxicoremoção insuficiente do agente tóxico

estimula a passagem do agente tóxico pelo piloroestimula a passagem do agente tóxico pelo piloro

retarda o uso do carvão ativadoretarda o uso do carvão ativado

não altera o tempo de evolução da intoxicaçãonão altera o tempo de evolução da intoxicação

riscos dos procedimentosriscos dos procedimentos


DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINALDESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃOCRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO

• • risco potencial causado pela ingestãorisco potencial causado pela ingestão

• • possibilidade de remoção significativapossibilidade de remoção significativa

• • riscos dos procedimentosriscos dos procedimentos

XX

benefícios da remoção do agente tóxicobenefícios da remoção do agente tóxico



ÊMESEÊMESE

LAVAGEM GÁSTRICALAVAGEM GÁSTRICA

USO DE ADSORVENTESUSO DE ADSORVENTES

USO DE CATÁRTICOSUSO DE CATÁRTICOS

IRRIGAÇÃO INTESTINALIRRIGAÇÃO INTESTINAL



VANTAGENS

• realizável no local da ocorrência

• procedimento rápido• tempo de latência

curto• remove partículas

grandes

CONTRA-INDICAÇÕES

• crianças < a 6 meses• depressão do SNC• presença de convulsões ou agitação psicomotora• ingestão de cáusticos• ingestão de derivados de

petróleo e hidrocarbonetos

ÊMESEÊMESE



MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESEMEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE

1 - ESTÍMULO FÍSICO1 - ESTÍMULO FÍSICO

2 - ESTÍMULO QUÍMICO2 - ESTÍMULO QUÍMICO

2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA

2b - XAROPE DE IPECA2b - XAROPE DE IPECA

2c - APOMORFINA2c - APOMORFINA



MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESEMEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA (detergente neutro de cozinha)(detergente neutro de cozinha)

• mecanismo de ação: irritação gástrica localmecanismo de ação: irritação gástrica local

• latência: 5 minutoslatência: 5 minutos• dose: 20 ml diluído em 200ml água (morna), VOdose: 20 ml diluído em 200ml água (morna), VO

EFEITOS ADVERSOS:EFEITOS ADVERSOS:- dor abdominal- dor abdominal- diarréia- diarréia



MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESEMEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE

2b - XAROPE DE IPECA 2b - XAROPE DE IPECA (em desuso, no Brasil)(em desuso, no Brasil)

Cephaellis ipecacuanhaCephaellis ipecacuanha

• mecanismo de ação:mecanismo de ação: EFEITOS ADVERSOSEFEITOS ADVERSOS

- irritante gástrico local- irritante gástrico local - vômitos incoercíveis- vômitos incoercíveis

- emético de ação central- emético de ação central - diarréia - diarréia

• latência: 20-30 minutoslatência: 20-30 minutos - - arritmias cardíacasarritmias cardíacas

- administração oral- administração oral - - convulsõesconvulsões



MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESEMEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE 2c - APOMORFINA 2c - APOMORFINA (uso proscrito)(uso proscrito)

mecanismo de ação: emético de ação centralmecanismo de ação: emético de ação central latência: 5 minutoslatência: 5 minutos

administração subcutâneaadministração subcutânea

EFEITOS ADVERSOSEFEITOS ADVERSOS- depressão respiratória- depressão respiratória

- depressão neurológica- depressão neurológica

- hipotensão- hipotensão




INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:– ingestão de agentes potencialmente tóxicosingestão de agentes potencialmente tóxicos– pacientes c/ depressão respiratóriapacientes c/ depressão respiratória– ingestão de agentes que provocam ingestão de agentes que provocam

sintomatologia grave e imediatasintomatologia grave e imediata

CONTRA-INDICAÇÕES:CONTRA-INDICAÇÕES:– derivados de petróleo e cáusticosderivados de petróleo e cáusticos– diminuição do reflexo de proteção de vias diminuição do reflexo de proteção de vias

aéreasaéreas (coma e convulsões)(coma e convulsões)




TÉCNICATÉCNICA usar sonda de grande calibre (nº 18-22 em adultos e usar sonda de grande calibre (nº 18-22 em adultos e

nº 8-12 em crianças)nº 8-12 em crianças)

intubação traqueal para proteção de vias aéreasintubação traqueal para proteção de vias aéreas

decúbito lateral esquerdodecúbito lateral esquerdo

conferir posição correta da sondaconferir posição correta da sonda

retirar primeiro líquido drenável sem diluir (reservarretirar primeiro líquido drenável sem diluir (reservar

amostra para análise toxicológica)amostra para análise toxicológica)

infundir solução fisiológica 0,9%infundir solução fisiológica 0,9%

retirar volume infundidoretirar volume infundido

repetir até retorno límpidorepetir até retorno límpido




Respeitar capacidade gástrica:Respeitar capacidade gástrica:

crianças:crianças: 5-6 ml / kg de peso / vez 5-6 ml / kg de peso / vez máximo de 100 ml/infusãomáximo de 100 ml/infusão adultos:adultos: 5-6 ml / kg de peso / vez5-6 ml / kg de peso / vez máximo de 200 - 250 ml/ infusãomáximo de 200 - 250 ml/ infusão

volume total:volume total: RN 500 mlRN 500 ml Lactentes 2 a 3 Lactentes 2 a 3

litroslitros Escolares 4 a 5 Escolares 4 a 5

litroslitros Adultos 6 a 8 Adultos 6 a 8

litroslitros




FATORES QUE AFETAM O RESULTADOFATORES QUE AFETAM O RESULTADO::

técnica adequadatécnica adequada

características do agente tóxico:características do agente tóxico: apresentação e doseapresentação e dose velocidade de absorçãovelocidade de absorção efeito na motilidade intestinalefeito na motilidade intestinal

tempo decorrido entre ingestão e a lavagem tempo decorrido entre ingestão e a lavagem gástricagástrica




COMPLICAÇÕES:COMPLICAÇÕES:

aspiração pulmonaraspiração pulmonar efeitos cardio-respiratóriosefeitos cardio-respiratórios intubação endotraqueal inadvertidaintubação endotraqueal inadvertida trauma (sangramento, perfuração)trauma (sangramento, perfuração)



ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADOADSORVENTES - CARVÃO ATIVADOHISTÓRIA: 1830 – França (Touery)HISTÓRIA: 1830 – França (Touery)

PREPARAÇÃO:PREPARAÇÃO:

- pirólise de material orgânico a partir da polpa de madeirapirólise de material orgânico a partir da polpa de madeira

- ativação: por passagem de gás oxidante em altas ativação: por passagem de gás oxidante em altas temperaturas temperaturas que remove substâncias previamente que remove substâncias previamente adsorvida e produz uma adsorvida e produz uma fina rede de porosfina rede de poros

APRESENTAÇÃO:APRESENTAÇÃO:PóPó

Suspensão aquosaSuspensão aquosa

Suspensão com sorbitolSuspensão com sorbitol



ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO

MECANISMO DE AÇÃO: adsorvente eficaz para quase todas as substâncias

CAPACIDADE DE ADSORÇÃO:950 m2/g 2.000 m2/g

EFICÁCIA:

- inversamente proporcional ao tempo de ingestão

- diretamente proporcional à quantidade e freqüência das doses administradas

DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL


CARVÃO ATIVADOCARVÃO ATIVADO

ADSORVENTES - CARVÃO ATIVADOADSORVENTES - CARVÃO ATIVADO

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:- - ingestão de doses potencialmente tóxicasingestão de doses potencialmente tóxicas- agente tóxico de ação prolongada ou com circulação - agente tóxico de ação prolongada ou com circulação entero-hepáticaentero-hepática- em caso de suspeita de ingestão concomitante de outras - em caso de suspeita de ingestão concomitante de outras

substânciassubstâncias

ADMINISTRAÇÃO:ADMINISTRAÇÃO: via oral ou sonda nasogástrica, em via oral ou sonda nasogástrica, em suspensão, diluído 1:4 ou 1:8suspensão, diluído 1:4 ou 1:8

DOSE (isolada ou seriada):DOSE (isolada ou seriada):Crianças - total de 1 a 2 g/kg de pesoCrianças - total de 1 a 2 g/kg de pesoAdultos - 50 a 100 g/doseAdultos - 50 a 100 g/dose

DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL



RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO:RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO: proporção ideal 1 : 10proporção ideal 1 : 10 não adsorve bem todas as substânciasnão adsorve bem todas as substâncias

NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO:NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO:ácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianetoácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianeto

EFICÁCIA QUESTIONÁVEL:EFICÁCIA QUESTIONÁVEL: etilenoglicol, metanol,etilenoglicol, metanol, ipeca, ipeca, malation, DDTmalation, DDT



ADSOVENTES - CARVÃO ATIVADOADSOVENTES - CARVÃO ATIVADO

CONTRA-INDICAÇÕES:CONTRA-INDICAÇÕES: RN ou pacientes muito debilitadosRN ou pacientes muito debilitados ingestão de cáusticosingestão de cáusticos ingestão de voláteisingestão de voláteis alterações neurológicas (depressão do SNC, alterações neurológicas (depressão do SNC,

convulsões)convulsões) cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade

intestinalintestinal administração de antídoto via oral (ex: NAC – administração de antídoto via oral (ex: NAC –

intoxicação por paracetamol)intoxicação por paracetamol)

EFEITOS ADVERSOS:EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipaçãovômitos e constipação




Complicações da utilizaçãoComplicações da utilização

constipaçãoconstipação obstrução gastrintestinalobstrução gastrintestinal pneumonite por aspiraçãopneumonite por aspiração



ADSORVENTES – TERRA DE FÜLLERADSORVENTES – TERRA DE FÜLLER

INDICAÇÃO:INDICAÇÃO: adsorção de paraquatadsorção de paraquat

ADMINISTRAÇÃO:ADMINISTRAÇÃO: VO ou por sondaVO ou por sonda

DOSE:DOSE: 60g diluído em 200 ml de manitol, 6-6 horas60g diluído em 200 ml de manitol, 6-6 horas

COMPLICAÇÕES:COMPLICAÇÕES: pouco freqüentes (formação de fecalitos)pouco freqüentes (formação de fecalitos)



CATÁRTICOSCATÁRTICOS

Catárticos Catárticos Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos constipantes das doses múltiplas de carvão ativadoconstipantes das doses múltiplas de carvão ativado

Mais usados:Mais usados:– sorbitolsorbitol– sulfato de sódiosulfato de sódio– sulfato de magnésiosulfato de magnésio




DOSAGENS:DOSAGENS:Sorbitol a 70% - adultos: 250 mL - crianças: 4mL/kgSorbitol a 70% - adultos: 250 mL - crianças: 4mL/kg Sulfato de Sódio ou MagnésioSulfato de Sódio ou Magnésio

crianças - 250 mg / kg de peso / dosecrianças - 250 mg / kg de peso / doseadultos - 15 a 20 g / doseadultos - 15 a 20 g / dose

ADMINISTRAÇÃO:ADMINISTRAÇÃO:Associação com carvão ativado, em doses múltiplasAssociação com carvão ativado, em doses múltiplasRepetir com a metade da dose se não houver eliminação deRepetir com a metade da dose se não houver eliminação defezes com carvão em menos de 6 horasfezes com carvão em menos de 6 horas




CONTRA-INDICAÇÕES:CONTRA-INDICAÇÕES:

- obstrução intestinal ou íleo paralítico- obstrução intestinal ou íleo paralítico

- pacientes c/ insuficiência renal aguda ou hipervolemia:- pacientes c/ insuficiência renal aguda ou hipervolemia:

não utilizar catárticos que contêm sódio ou magnésionão utilizar catárticos que contêm sódio ou magnésio

EFEITOS ADVERSOS:EFEITOS ADVERSOS:

- várias doses: perda de fluidos, hipernatremia,- várias doses: perda de fluidos, hipernatremia,

hiperosmolaridadehiperosmolaridade

- pacientes com insuficiência renal aguda: hipermagnesemia- pacientes com insuficiência renal aguda: hipermagnesemia

- distensão abdominal: cólicas e vômitos- distensão abdominal: cólicas e vômitos



IRRIGAGAÇÃO INTESTINALIRRIGAGAÇÃO INTESTINAL

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:- ingestão de ferro, lítio e outros agentes não adsorvidos - ingestão de ferro, lítio e outros agentes não adsorvidos pelo carvãopelo carvão- presença de camisinhas ou “sacos’ com drogas dentro do- presença de camisinhas ou “sacos’ com drogas dentro do intestinointestino

EFEITOS ADVERSOS:EFEITOS ADVERSOS:- náuseas- náuseas

- vômitos- vômitos

- cólicas intestinais- cólicas intestinais

- diarréia- diarréia



IRRIGAÇÃO INTESTINALIRRIGAÇÃO INTESTINAL

CONTRA-INDICAÇÕES:CONTRA-INDICAÇÕES:

- perfuração intestinal- perfuração intestinal- obstrução intestinal- obstrução intestinal- hemorragia gastrintestinal significativa- hemorragia gastrintestinal significativa- instabilidade hemodinâmica- instabilidade hemodinâmica- vômitos incoercíveis- vômitos incoercíveis



NUNCA REALIZAR:NUNCA REALIZAR:

DILUIÇÃO DOS AGENTES TÓXICOSDILUIÇÃO DOS AGENTES TÓXICOS aumento da área de contato entre o toxicante e a mucosaaumento da área de contato entre o toxicante e a mucosa risco de causar lesão mais extensa da mucosarisco de causar lesão mais extensa da mucosa risco de facilitar a absorção do agente tóxicorisco de facilitar a absorção do agente tóxico aumento do risco de broncoaspiraçãoaumento do risco de broncoaspiração

Utilização de leite excepcionalmente Utilização de leite excepcionalmente (pequena quantidade)(pequena quantidade)

NEUTRALIZAÇÃO:NEUTRALIZAÇÃO: produção de calor - produção de calor - REAÇÃO EXOTÉRMICAREAÇÃO EXOTÉRMICA aumenta a gravidade da lesão de mucosaaumenta a gravidade da lesão de mucosa



Agentes capazes de neutralizar ou reduzir os Agentes capazes de neutralizar ou reduzir os efeitos de uma substância potencialmente tóxicaefeitos de uma substância potencialmente tóxica

AntídotoAntídotoSubstância que se opõe ao efeito tóxico atuando sobre o Substância que se opõe ao efeito tóxico atuando sobre o toxicantetoxicante

AntagonistaAntagonistaSubstância que exerce ação oposta à do agente tóxicoSubstância que exerce ação oposta à do agente tóxico

B- Administração de antídotos/antagonistasB- Administração de antídotos/antagonistas

Principais antídotos e antagonistasPrincipais antídotos e antagonistas


ANTÍDOTOS/ANTAGONISTASANTÍDOTOS/ANTAGONISTASN-Acetilcisteína (Fluimucil)..................N-Acetilcisteína (Fluimucil)..................Atropina.............................................Atropina.................................................Azul de Azul de Metileno...................................Metileno...................................Biperideno Biperideno (Akineton)..........................(Akineton)..........................Deferoxamina Deferoxamina (Desferal)......................(Desferal)......................Dimecaprol Dimecaprol (BAL).................................(BAL).................................EDTA EDTA cálcico ........................................cálcico ........................................Etanol................................................Etanol......................................................Flumazenil Flumazenil (Lanexat)...........................(Lanexat)...........................Hipossulfito de Hipossulfito de Sódio)..........................Sódio)..........................Naloxona Naloxona (Narcan)...............................(Narcan)...............................Nitrito de Nitrito de Sódio....................................Sódio....................................Penicilamina Penicilamina (Cuprimine).....................(Cuprimine).....................Pralidoxima Pralidoxima (Contrathion)....................(Contrathion)....................Vitamina k1 (KanakionVitamina k1 (Kanakion) ) ..............................................

AGENTE TÓXICOAGENTE TÓXICOParacetamolParacetamolOrganofosforados e carbamatosOrganofosforados e carbamatosMetahemoglobinemiasMetahemoglobinemiasLiberação extra-piramidalLiberação extra-piramidalFerroFerroMetaisMetaisChumboChumboMetanol e etilenoglicolMetanol e etilenoglicolBenzodiazepínicosBenzodiazepínicosCianetoCianetoOpióidesOpióidesCianetoCianetoMetaisMetaisOrganofosforadosOrganofosforadosCumarínicosCumarínicos

Uso imediato

– Atropina Anticolinesterásicos– Etanol Metanol– Naloxona Opióides– Oxigênio Monóxido de Carbono– Nitritos Cianeto – Hipossulfito de sódio Nitritos

Principais antídotos e antagonistas


Uso após a avaliação

– N-acetilcisteína Paracetamol– Pralidoxima Organofosforados– Deferoxamina Ferro– Azul de Metileno Metemoglobinemia– Quelantes Metais pesados

Principais antídotos e antagonistas




C- Aumentar a excreção do agente tóxicoC- Aumentar a excreção do agente tóxico



MÉTODOS

DIURESE FORÇADA

MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIOAlcalinizaçãoAcidificação

DIÁLISE GASTRINTESTINALDoses múltiplas de carvão ativado e catárticos

REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREAHemoperfusãoHemodiáliseExsanguineotransfusãoDiálise peritonial


Fonte: Schvartsman, C. ; Glezer, M. In: Knobel, E., v. 2, 1998, p. 1636Fonte: Schvartsman, C. ; Glezer, M. In: Knobel, E., v. 2, 1998, p. 1636


MÉTODOSMÉTODOS

DIURESE FORÇADADIURESE FORÇADA

- aumenta a eliminação de substâncias de excreção - aumenta a eliminação de substâncias de excreção renalrenal

EFICÁCIA: manter débito urinário de 5 a 8 ml/kg/hEFICÁCIA: manter débito urinário de 5 a 8 ml/kg/h

- pacientes com volume urinário pequeno:- pacientes com volume urinário pequeno:

administrar pequenas doses de furosemida por sonda administrar pequenas doses de furosemida por sonda vesical de demora (sistema fechado)vesical de demora (sistema fechado)

monitorar débito e pH urináriosmonitorar débito e pH urinários


MÉTODOSMÉTODOS

DIURESE FORÇADADIURESE FORÇADA

- - COMPLICAÇÕES:COMPLICAÇÕES: hipocalemia hipocalemia

(monitorização e reposição de potássio)(monitorização e reposição de potássio)

- CONTRA-INDICAÇÕES:- CONTRA-INDICAÇÕES:

Insuficiência renal agudaInsuficiência renal aguda

Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca

Distúrbios hidro-eletrolíticos gravesDistúrbios hidro-eletrolíticos graves


MÉTODOSMÉTODOS

MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIOMANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO

1. ALCALINIZAÇÃO : uso de bicarbonato de sódio1. ALCALINIZAÇÃO : uso de bicarbonato de sódio

- pH urinário pH urinário 8,0 8,0 ionização de ácidos fracos ionização de ácidos fracos

- ADMINISTRAÇÃO: 1 a 2 mEq/kg em ADMINISTRAÇÃO: 1 a 2 mEq/kg em bolusbolus seguido de manutenção suficiente seguido de manutenção suficiente para atingir o pH desejadopara atingir o pH desejado inicialmente: 0,5 mEq/kg/hora em infusão contínuainicialmente: 0,5 mEq/kg/hora em infusão contínua

ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA

Fonte: Repetto, 1997Fonte: Repetto, 1997

Efeito do pH urinário sobre a reabsorção e Efeito do pH urinário sobre a reabsorção e excreção de uma substância ionizadaexcreção de uma substância ionizada

ParedeParede Urina pHUrina pH

PlasmaPlasma tubulartubular ácidoácido

HX HX H H++ + X + X--

Urina pHUrina pH ParedeParede

básicobásico tubulartubular PlasmaPlasma

XX-- + H + H++ HX HX

Á

C

I

D

O

S

F

R

A

C

O

S


1. ALCALINIZAÇÃO1. ALCALINIZAÇÃO INDICAÇÕESINDICAÇÕES

• • Intoxicações graves com:Intoxicações graves com: - instabilidade hemodinâmica- instabilidade hemodinâmica - depressão respiratória- depressão respiratória - depressão importante do sensório- depressão importante do sensório

sonda vesical de demora (sistema fechado)sonda vesical de demora (sistema fechado)monitorar débito e pH urináriosmonitorar débito e pH urinários

• • ácidos fracos:ácidos fracos: fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, metotrexatofenobarbital, salicilatos, clorpropamida, metotrexato


1. ALCALINIZAÇÃO1. ALCALINIZAÇÃO


1. ALCALINIZAÇÃO1. ALCALINIZAÇÃO

CUIDADOS ESPECIAISCUIDADOS ESPECIAIS

- monitorização do pH sangüíneo: < 7,55- monitorização do pH sangüíneo: < 7,55 - monitorização do pH urinário: cada 2 horas- monitorização do pH urinário: cada 2 horas - gasometria arterial e ionograma: cada 2 a 4 h- gasometria arterial e ionograma: cada 2 a 4 h COMPLICAÇÃOCOMPLICAÇÃO:: hipocalemia, alcalose e hipernatremiahipocalemia, alcalose e hipernatremia


MÉTODOSMÉTODOS

MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIOMANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO

2. ACIDIFICAÇÃO2. ACIDIFICAÇÃO

NÃO RECOMENDADANÃO RECOMENDADA pelos riscos da administração de pelos riscos da administração de ácidos por via endovenosa (ACIDOSE METABÓLICA)ácidos por via endovenosa (ACIDOSE METABÓLICA)

AGENTES: anfetaminas AGENTES: anfetaminas estricninaestricnina cocaínacocaína antidepressivos tricíclicosantidepressivos tricíclicos


MÉTODOSMÉTODOS

DIÁLISE GASTRINTESTINALDIÁLISE GASTRINTESTINAL Doses múltiplas de carvão ativado e catárticosDoses múltiplas de carvão ativado e catárticos

MECANISMO DE AÇÃOMECANISMO DE AÇÃO

I- AdsorçãoI- Adsorção 1. Substâncias livres ou metabólitos secretados 1. Substâncias livres ou metabólitos secretados ativamente no TGIativamente no TGI 2. Substâncias secretadas passivamente sangue/TGI2. Substâncias secretadas passivamente sangue/TGI II – Bloqueio da circulação entero-hepáticaII – Bloqueio da circulação entero-hepática


MÉTODOSMÉTODOS

DIÁLISE GASTRINTESTINALDIÁLISE GASTRINTESTINAL

ADMINISTRAÇÃO DAS DOSES SERIADAS:ADMINISTRAÇÃO DAS DOSES SERIADAS:

- VO ou por sonda- VO ou por sonda - dose: 0,5 g/kg cada 4 ou 6 horas até 48 horas- dose: 0,5 g/kg cada 4 ou 6 horas até 48 horas - administrar catárticos 1 h após o carvão ou - administrar catárticos 1 h após o carvão ou associadoassociado

INDICAÇÃO DE DOSES SERIADAS DE CARVÃOINDICAÇÃO DE DOSES SERIADAS DE CARVÃO


AmitriptilinaAmitriptilina

CarbamazepinaCarbamazepina

CiclosporinaCiclosporina

DapsonaDapsona

DiazepamDiazepam

DigitoxinaDigitoxina

DigoxinaDigoxina

MetotrexatoMetotrexato

NortriptilinaNortriptilina

FenobarbitalFenobarbital

FenitoínaFenitoína

SalicilatosSalicilatos

TeofilinaTeofilina

ValproatoValproato


REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREAREMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA

INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:

– – intoxicação graveintoxicação grave

–– piora progressiva do quadro clínicopiora progressiva do quadro clínico

–– dose potencialmente tóxicadose potencialmente tóxica

–– concentração plasmáticaconcentração plasmática

–– produto de biotransformação mais tóxico: produto de biotransformação mais tóxico: metanolmetanol

–– vias de eliminação deficientes: vias de eliminação deficientes: insuficiencia renal insuficiencia renal agudaaguda


MÉTODOS DIALÍTICOS SÃO INDICADOS PARA MÉTODOS DIALÍTICOS SÃO INDICADOS PARA

SUBSTÂNCIAS COM:SUBSTÂNCIAS COM:

– – peso molecular < 1.500 daltonspeso molecular < 1.500 daltons

–– pequeno volume de distribuição (<1 L/kg)pequeno volume de distribuição (<1 L/kg)

–– pequena ligação com proteínas plasmáticaspequena ligação com proteínas plasmáticas

–– fraca ligação tecidualfraca ligação tecidual


MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREAMÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA

1. HEMODIÁLISE1. HEMODIÁLISE

Indicações:Indicações:– Piora clínica apesar de suporte terapêutico máximoPiora clínica apesar de suporte terapêutico máximo

– Evidência clínica de toxicidade graveEvidência clínica de toxicidade grave

– Confirmação laboratorial de nível tóxico letalConfirmação laboratorial de nível tóxico letal

– Absorção de dose potencialmente fatalAbsorção de dose potencialmente fatal

– Comprometimento renalComprometimento renal

– Coma prolongadoComa prolongado

– Intoxicações graves por: fenobarbital, metanol, lítio, Intoxicações graves por: fenobarbital, metanol, lítio, etilenoglicol, salicilatos, paraquatetilenoglicol, salicilatos, paraquat


Contra-indicações de hemodiáliseContra-indicações de hemodiálise

• Paciente hemodinamicamente instávelPaciente hemodinamicamente instável• HipotensãoHipotensão• HemorragiaHemorragia• Trombose venosaTrombose venosa• Tromboembolia gasosaTromboembolia gasosa• Presença de coagulopatiaPresença de coagulopatia• InfecçãoInfecção• HepatiteHepatite• Desequilíbrio hidroeletrolíticoDesequilíbrio hidroeletrolítico• AnafilaxiaAnafilaxia



2. HEMOPERFUSÃO 2. HEMOPERFUSÃO

Atua como um análogo parenteral do carvão ativadoAtua como um análogo parenteral do carvão ativado

VantagensVantagens

– Não é limitada por baixa solubilidade aquosa ou Não é limitada por baixa solubilidade aquosa ou alto peso molecularalto peso molecular

– Não é limitada por ligação às proteínas plasmáticasNão é limitada por ligação às proteínas plasmáticas


COMPLICAÇÕES DOS MCOMPLICAÇÕES DOS MÉÉTODOSTODOS

HEMODIÁLISEHEMODIÁLISE HEMOPERFUSÃOHEMOPERFUSÃO

hipotensãohipotensão hipotensãohipotensão

hipotermiahipotermia hipotermiahipotermia

hemorragiashemorragias hemorragiashemorragias

distúrbios de coagulaçãodistúrbios de coagulação leucopenialeucopenia

distúrbios metabólicosdistúrbios metabólicos infecçãoinfecção

embolia gasosaembolia gasosa trombocitopeniatrombocitopenia

hipoglicemiahipoglicemia

hipocalcemiahipocalcemia

edema pulmonaredema pulmonar



3. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO3. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO

Método pouco utilizadoMétodo pouco utilizado

Indicação:Indicação: Casos graves, sem resposta aos tratamentos convencionaisCasos graves, sem resposta aos tratamentos convencionais

Complicações:Complicações: anemia aguda, anafilaxia, infecções, anemia aguda, anafilaxia, infecções, distúrbios de coagulaçãodistúrbios de coagulação



4. DIÁLISE PERITONEAL4. DIÁLISE PERITONEAL

Método pouco utilizado na remoção de agentes tóxicosMétodo pouco utilizado na remoção de agentes tóxicos

Baixa taxa de remoção Baixa taxa de remoção XX tempo de diálise longo tempo de diálise longo

Mais utilizada em criançasMais utilizada em crianças

Tratamento de IRA nos acidentes ofídicosTratamento de IRA nos acidentes ofídicos



4. DIÁLISE PERITONEAL 4. DIÁLISE PERITONEAL

ComplicaçõesComplicações - - dordor

- hemorragiashemorragias

- perfuração de vísceras- perfuração de vísceras

- arritmias- arritmias

- infecções subcutâneas- infecções subcutâneas

- peritonite bacteriana- peritonite bacteriana

- pneumonia- pneumonia

- distúrbios hidroeletrolíticos- distúrbios hidroeletrolíticos

• SINTOMÁTICASSINTOMÁTICAS

CONVULSÕESCONVULSÕES DORDOR HIPERTERMIA/HIPOTERMIAHIPERTERMIA/HIPOTERMIA REAÇÕES ALÉRGICASREAÇÕES ALÉRGICAS VÔMITOSVÔMITOS HIPER/HIPOTENSÃOHIPER/HIPOTENSÃO COMACOMA CHOQUECHOQUE

D - Medidas não específicasD - Medidas não específicas

•SUPORTE

- APORTE CALÓRICO E NUTRIENTES- APORTE CALÓRICO E NUTRIENTES

- CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS- CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS

- CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS- CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS

- ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA, CARDIOCIRCULATÓRIA- ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA, CARDIOCIRCULATÓRIA E NEUROLÓGICAE NEUROLÓGICA

- CONTROLE DAS FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA- CONTROLE DAS FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA


RESUMO ABORDAGEMRESUMO ABORDAGEM

Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas. Exames complementares de acordo com o caso: TC de crânio, RX coluna Exames complementares de acordo com o caso: TC de crânio, RX coluna

cervical, punção lombar e outroscervical, punção lombar e outros

Cateter de grande calibre na veia Cateter de grande calibre na veia Glicemia capilar Monitorar Glicemia capilar Monitorar

oximetria de pulso e ECGoximetria de pulso e ECG

Tratar hipoglicemia, choque, Tratar hipoglicemia, choque, convulsões, hiper ou hipotermiaconvulsões, hiper ou hipotermia

Histórico junto aos acompanhantes e Histórico junto aos acompanhantes e exame físicoexame físico

PACIENTE INCONSCIENTEPACIENTE INCONSCIENTEGlasgow < ou = 8, ou insuficiência Glasgow < ou = 8, ou insuficiência

respiratóriarespiratória

Intubação e ventilação mecânicaIntubação e ventilação mecânica

Monitorar oximetria de pulso e ECGMonitorar oximetria de pulso e ECG

Tratamento sintomáticoTratamento sintomático

Anamèse e exame físicoAnamèse e exame físico

Avaliar necessidade de oxigenação Avaliar necessidade de oxigenação suplementar e acesso venososuplementar e acesso venoso

PACIENTE CONSCIENTEPACIENTE CONSCIENTEFunção respiratória conservadaFunção respiratória conservada

Avaliar necessidade de Avaliar necessidade de descontaminação, descontaminação,

monitorização, observação monitorização, observação clínicaclínica

Tratamento: Tratamento: descontaminação, antídoto, descontaminação, antídoto,

aumento da excreção, aumento da excreção, sintomáticos, monitorização, sintomáticos, monitorização,

observação clínicaobservação clínica• se houver suspeita de trauma imobilizar coluna cervical

no início da abordagem

• intoxicações intencionais e dependência química serviço de saúde mental

Afastar causas estruturais, metabólicas ou infecciosas

Agente tóxico identificado ou Agente tóxico identificado ou quadro clínico sugestivoquadro clínico sugestivo

Dosagem do agente ?? Dosagem do agente ??

Agente tóxico não Agente tóxico não identificado e quadro clínico identificado e quadro clínico

não sugestivonão sugestivo

Exames toxicológicos de Exames toxicológicos de triagem triagem

RESUMO ABORDAGEMRESUMO ABORDAGEM

Sabão em pedraDetergentes aniônicosEspuma de banhoCreme de barbearVelasMassa de modelarCanetas esferográficasTintas de canetaCrayons de ceraLápis de corGiz Borracha

BatonPintura para olhosXampuCremes hidratantesSachetsPasta de dentesAdoçantesTermômetrosGraxa de sapatoDesumidificadoresJornal

INGESTÕES QUE NÃO NECESSITAM TRATAMENTOINGESTÕES QUE NÃO NECESSITAM TRATAMENTO


• Colônias e perfumesColônias e perfumes• Loção pós barbaLoção pós barba• Tinturas de cabeloTinturas de cabelo• DesodorantesDesodorantes• BronzeadoresBronzeadores• Amaciantes de roupasAmaciantes de roupas• Contraceptivos oraisContraceptivos orais

CUIDADO com baterias de discoCUIDADO com baterias de disco

TRATAMENTO NECESSÁRIO NA INGESTÃO SIGNIFICANTETRATAMENTO NECESSÁRIO NA INGESTÃO SIGNIFICANTE


A - Seguimento do paciente

B - Intoxicação em gestantes

C - Intoxicação em crianças

D - Avaliação psicossocial

E - Intoxicações ocupacionais

F - Notificações

ETAPA IV - Considerações especiais

CCI LondrinaCCI Londrina

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