Autor:RONALD DE SOUZA acadêmico de medicina 9º período UFMG

Contato: ronaldturci@gmail.comCo-autor:THIAGO JOSÉ A. SANTANA

acadêmico de medicina 9º período UFMGOrientador:MARCOS A. MARINO

Coordenador do Departamento de Hemodinâmica do Hospital Madre Teresa Como citar este trabalho: Souza , R., Santana ,T.J.A., Marino, M.A.. Radiologia Vascular: estenose carotídea. In: JORNADA ACADÊMICA DE RADIOLOGIA E MEDICINA NUCLEAR-JARAM.2.,2009, Belo Horizonte. Anais...Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais,2009.1CD.

II JARAM FACULDADE DE MEDICINA UFMG

26 MAIO 2009 BELO HORIZONTE

ESTENOSE CAROTÍDEAESTENOSE CAROTÍDEA

EtiologiaEtiologia

Fatores de RiscoFatores de Risco

-H.A.S.-DM-TABAGISMO-DISLIPIDEMIA-SEDENTARISMO-IDADE AVANÇADA

EpidemiologiaEpidemiologia - Incidência ≥ 65 anos, é de 4,2% nos homens e 1,8% nas

mulheres*

- Prevalência de 9% nos homens e 7% nas mulheres#

- A aterosclerose é uma doença sistêmica

*)Cardiovascular Health Study/ #)Framingham

39,4%

14,2%9,5%

EpidemiologiaEpidemiologia

- Estenose das artérias carótidas > 50% é encontrada em:- 5% dos pacientes com doença arterial coronariana única- 13% (2 vasos) - 24% (3 vasos)- 40% (estenose grave do Tronco Coronária Esquerdo)

Kallikazaros e cols .Stroke, 1999

Incidência da Aterosclerose Carotídea e Arterial Coronariana concomitante

- Doença aterosclerótica carotídea é responsável por, no mínimo 25% dos casos dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos

- Doença aterosclerótica carotídea é importante causa de Ataque Isquêmico Transitório (AIT)

EpidemiologiaEpidemiologia

Associação entre estenose carotídea e a ocorrência de AVC em 5 anos

- Estenose carotídea < 60% 8%- Estenose carotídea > 60% 16,2 %

Dados da National Stroke Association (EUA):Dados da National Stroke Association (EUA):

- Os Acidentes Vasculares Cerebrais são a 3ª causa de morte nos Estados Unidos

- 795.000 AVC’s/ano 143,579 óbitos- Principal causa de incapacidade física em adultos:

4 milhões de americanos vivem com sequelas de AVC

- Custo de US$ 68.9 bilhões (2009)- A incidência aumenta com a idade:

Para cada década > 55 anos de idade o risco de AVC dobra

Fonte:AHA-Heart Disease & Stroke Statistics-2009 update

Mortalidade por Doenças Cardiovasculares no Mortalidade por Doenças Cardiovasculares no BrasilBrasil

- Os Acidentes Vasculares Cerebrais são a 1ª causa de morte no Brasil

Fonte: Datasus apud Tratado de Cardiologia Socesp

Sao Paulo Med J. 2005;123(1):3-4

AVC no Brasil: uma doença negligenciadaAVC no Brasil: uma doença negligenciada

?

- Hipertensão Arterial: 5x maior a frequencia em hipertensos que em normotensos*

- DM + Dislipidemia + Tabagismo + Idade ≥ 65 anos + Obesidade + Etilismo

- Doença aterosclerótica em outros sítios vasculares- Sintomas clínicos, AIT ou AVC prévios - Sopro carotídeo

COMO DIAGNOSTICAR ESTENOSE CAROTÍDEA ?

Preditores clínicos Preditores clínicos

Su e cols. Stroke. 2001

Clínica

- 1º passo:- Sintomas prováveis: cegueira monocular transitória ,

paresia e parestesia em membros inferiores, superiores e face, e afasia, com duração de poucos minutos (embora definição clássica de até 24h)

- Importância dos AIT é prognóstica!

Risco de AVC após AIT%

Risco de AVC pós AIT

Sopro carotídeo

- 2º passo:- Exame mais acessível na prática clínica- Deve ser rotina no exame físico- S : 63% & E: 61% para estenose grave*- Pacientes assintomáticos com fatores de risco- Pacientes sintomáticos

*NASCET

MÉTODOS DE IMAGEM

US Doppler

- Não justifica uso rotineiro na população: realização de exames em até 1700 pessoas para prevenir 1 episódio de acidente vascular cerebral*

- Método mais usado: bifurcações de carótida, ramo externo e interno

- Parâmetros de velocidade de fluxo para estimar estenose (S= 86% E= 90%)

Hill AB. Canadian J Surg. 1998; 41: 208-13.

DIAGNÓSTICO

US Doppler- Vantagens:- Não invasivo- Seguro- Baixo custo- Portátil- 0% risco de AVC

- Limitações:- Pouco precisa p/ estenoses ≤ 50% - Examinador dependente- Elevado nº de falso positivos

Fonte: youtube

Angiorressonância- Vantagens:- Não invasivo - 0% risco de AVC- S=94% E= 86%- Circulação intracraniana

- Desvantagens:- Alto custo- Superestima estenose- Artefatos deglutição- Implantes metálicos (marca-passo) - Claustrofóbicos- Gadolíneo: fibrose de pele e tecidos conjuntivos?

AngioTC- Vantagens:- Não invasivo- 0% risco de AVC- S=70 a 85% E= 93 a 98%- Circulação intracraniana

- Desvantagens:- Alto custo- Radiação 8 a 30 mSV- Contraste: nefropatia, alergia

Angiografia convencional com contraste

- Técnica:- Anestesia local- Punção femoral pelar técnica de Seldinger- Introdução do fio guia e catéter- Injeção de contraste radiopaco

PADRÃO OURO

Subclávia esq.

Tronco Braquiocefálico

Subclávia dir.

Vertebral dir.

Carótida Comum dir.

Carótida comum esq.

Vertebral esq.

Arco Aórtico

Angiografia convencional com contraste- Maiores doses aos profissionais*- EPI: - Avental de chumbo- Protetor de tireóide- Óculos plumbíferos- Luvas de materiais atenuadores- Técnica , experiência- Monitoração individual mensal:- Dosímetro individual de tórax

Silva LP et al. Radiol Bras. 2008;41(5):319–323.

Equipamento de angiografia digital

Angiografia convencional com contraste

- Vantagens:- Circulação intracraniana: subtração digital

- Conduta: tto Clínico? Cirúrgico? Stent?

- Desvantagens:- Invasivo- 1% risco de AVC- Radiação 3 a 10 mSv comumente- Contraste: nefropatia- Hematoma

PADRÃO OURO

Algoritmo para Diagnóstico Atual de Doença Carotídea

Adaptado de Herz 2008;33:490–7

Angiografia“ padrão ouro””

Suspeita de doença carotídea extracraniana

US Duplex carotídeo

Estenose ≥ 50% + sintomáticoEstenose ≥ 70%:assintomático

Acompanhamento USD

Cirurgia

AngioTC/AngioRM

Stent

Todos pacientes:Todos pacientes:tto antiagregantestto antiagregantes

PA < 130/80PA < 130/80LDL<100LDL<100

MEV MEV

NÃO SIM

TRATAMENTO

Clínico

- Modificação dos fatores de risco- Terapia medicamentosa:

-Antiagregantes plaquetários-AAS-Clopidogrel

-Estatinas-Antihipertensivos

Cirúrgico

TRATAMENTO- Stent- Proteção distal

Stent Carotídeo

CASO CLÍNICO 1

39,4%

14,2%

9,5%

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 2

Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group J Vasc SURG 1995;21.)

- Estenose carótida ≥ 50% importante preditor de AVC pós cirurgia de revascularização cardíaca

- Idade avançada- História de Vasculopatia

CASO CLÍNICO 2

CASO CLÍNICO 2

CASO CLÍNICO 2

- Campos BAG, Filho WCP: Estenose de Carótida Extracraniana .Arq Bras Cardiologia -83, Nº 6,Dez2004- ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Doc. on Carotid Stenting JACC Vol. 49, No. 1, 2007- Lotufo PA Stroke in Brazil: a neglected disease Sao Paulo Med J. 2005;123(1):3-4- Lisabeth LD et al Stroke Risk After Transient Ischemic Attack in a Population-Based Setting Stroke.

2004;35:1842-1846.)- Heart Disease and Stroke Statistics — 2009 Update, American Heart Association- Tumelero RT et al Indicações e Resultados das Intervenções Percutâneas em Artérias Carótidas Rev Bras

Cardiol Invas 2007; 15(2): 151-159.- Ricotta JJ et al. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group(J VAsc SURG 1995;21:359-64.)

REFERÊNCIAS

Pacientes com Baixo Risco Cirúrgico:• Clínica:

• Idade menor que 80 anos• Assintomáticos• Sem seqüelas Neurológicas• Sem Doença Vascular Periférica

• Anatomia:• Sem KINK ou LOOP• Sem trombos ou Ca++• Sem Doença artéria carotídea comum• Lesões curtas e menos graves• Bifurcação não tortuosa

Pacientes com Alto Risco Cirúrgico:• Clínica:

• AVC prévio (Déficit Neurológico)• Atrofia cerebral/Demência• Sintomas Neurológicos Instáveis• Angina Instável• Doença Vascular Periférica Severa e Difusa

• Anatomia:• Tortuosidade, Ca+, Aterosclerose arco Aórtico• Lesões Subtotais e altas• Coexistência obstrução artéria Carótida comum• Lesões Calcificadas, severas• Evidência de Trombos• Lesões Longas e severas