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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
Dr. João FurtadoDr. João Furtado
Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
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CONSIDERAÇÕES GERAIS
1. Controle metabólico DCCT
1. UKPDS
1. Metas ADA
CONSIDERAÇÕES GERAIS
1. Controle metabólico DCCT
1. UKPDS
1. Metas ADA
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METAS - ADA
Glicemia em jejum < 110 mg/dl
Glicemia pós-prandial < 140 mg/dl
Glicemia ao deitar 100 – 140 mg/dl
Colesterol total < 200 mg/dl
Hemoglobina glicada < 7%
LDL: Colesterol < 100 mg/dl
HDL: Colesterol > 45 mg/dl
Triglicerídeos < 150
Pressão arterial < 135/80 mmHg
IMC 20 – 24,9
METAS - ADA
Glicemia em jejum < 110 mg/dl
Glicemia pós-prandial < 140 mg/dl
Glicemia ao deitar 100 – 140 mg/dl
Colesterol total < 200 mg/dl
Hemoglobina glicada < 7%
LDL: Colesterol < 100 mg/dl
HDL: Colesterol > 45 mg/dl
Triglicerídeos < 150
Pressão arterial < 135/80 mmHg
IMC 20 – 24,9
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SULFONILUREIAS
1ª Geração
Clorpropamida
2ª Geração
Glibenclamida, glicazida, glipizida
3ª Geração
Glimiperida
SULFONILUREIAS
1ª Geração
Clorpropamida
2ª Geração
Glibenclamida, glicazida, glipizida
3ª Geração
Glimiperida
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SULFONILUREIAS
MECANISMO DE AÇÃO
• Ligação da substância ao receptor específico do canal de potássio ATP – dependente SUR I
• Fechamento do canal de Potássio
• Despolarização celular
• Abertura dos canais de Cálcio
• Entrada de Cálcio
• Secreção de Insulina
SULFONILUREIAS
MECANISMO DE AÇÃO
• Ligação da substância ao receptor específico do canal de potássio ATP – dependente SUR I
• Fechamento do canal de Potássio
• Despolarização celular
• Abertura dos canais de Cálcio
• Entrada de Cálcio
• Secreção de Insulina
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SULFONILUREIAS - ADO
D Ação DI D MédD Max T
• Clopropamida 500 36/70 125 250 5001
• Glimiperida 1,2,4,6 18/24 1 mg 2-4 81
• Glibenclamida 5 mg 12/24 2,5-5 10 201-2
• Glipizida 5 mg 6/24 5 mg 10 201-3
• Glicazida 30 mg 6/24 30 mg 60 1201-2
SULFONILUREIAS - ADO
D Ação DI D MédD Max T
• Clopropamida 500 36/70 125 250 5001
• Glimiperida 1,2,4,6 18/24 1 mg 2-4 81
• Glibenclamida 5 mg 12/24 2,5-5 10 201-2
• Glipizida 5 mg 6/24 5 mg 10 201-3
• Glicazida 30 mg 6/24 30 mg 60 1201-2
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ADO - INDICAÇÕES
Diabetes tipo 2Duração < 5 anos – necessidades < 40
unidades
CONTRA – INDICAÇÕESDiabetes tipo 1CirurgiaInfecçãoGravidezLactaçãoNefropatiaHepatopatia
ADO - INDICAÇÕES
Diabetes tipo 2Duração < 5 anos – necessidades < 40
unidades
CONTRA – INDICAÇÕESDiabetes tipo 1CirurgiaInfecçãoGravidezLactaçãoNefropatiaHepatopatia
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ADO – EFEITOS ADVERSOSHipoglicemia: FatoresAumento de peso: 7% peso corporalEfeitos dermatológicos - dermatite esfoliativaEfeitos gastrointestinais: náuseas, vômitos, ictericia
colestaticaEfeitos hematológicos raros – agranulocitose, anemia aplástica ou hemoliticaADH likeEfeitos antabuse – símile 10 – 15%
RISCOS CARDIOVASCULARESNa Isquemia Miocardíaca Aguda?Aumento da concentração sérica de Inibidor do
ativador do plasminogenio 1 (PA1-1)
ADO – EFEITOS ADVERSOSHipoglicemia: FatoresAumento de peso: 7% peso corporalEfeitos dermatológicos - dermatite esfoliativaEfeitos gastrointestinais: náuseas, vômitos, ictericia
colestaticaEfeitos hematológicos raros – agranulocitose, anemia aplástica ou hemoliticaADH likeEfeitos antabuse – símile 10 – 15%
RISCOS CARDIOVASCULARESNa Isquemia Miocardíaca Aguda?Aumento da concentração sérica de Inibidor do
ativador do plasminogenio 1 (PA1-1)
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FALÊNCIA PRIMARIA
FALÊNCIA SECUNDÁRIA 5 – 10% cada ano
• Exaustão das células beta
• Dessensibilização devido estímulo continuo
• Efeito inibitório direto no próprio canal
FALÊNCIA PRIMARIA
FALÊNCIA SECUNDÁRIA 5 – 10% cada ano
• Exaustão das células beta
• Dessensibilização devido estímulo continuo
• Efeito inibitório direto no próprio canal
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ADO
1. Grupo Sulfonilureias
2. Grupo Glinidas
3. Biguanidas
4. Tiazolidinedionas
5. Inibidores da alfa-glicosidade
ADO
1. Grupo Sulfonilureias
2. Grupo Glinidas
3. Biguanidas
4. Tiazolidinedionas
5. Inibidores da alfa-glicosidade
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ADO
1. Glinidas
Repaglinida*
Nateglinida**
2. Secretagogos de Insulina
Hiperglicemia pós-prandial
3. Mecanismo-ação
Fechamento dos canais de Potássio ATP dependentes
Receptor SUR
* Ação 3 -5 horas (replaginida)** Ação 2 horas (nateglinida)
ADO
1. Glinidas
Repaglinida*
Nateglinida**
2. Secretagogos de Insulina
Hiperglicemia pós-prandial
3. Mecanismo-ação
Fechamento dos canais de Potássio ATP dependentes
Receptor SUR
* Ação 3 -5 horas (replaginida)** Ação 2 horas (nateglinida)
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ADO
comp. DI DMax
Replaglinida 0,5-1mg 1-2mg cada refeição16mg/dia
Meteglinida 120 mg 120mg cada refeição 720 mg/dia
4. EFEITOS COLATERAIS
Hipoglicemia: rara
Outros
ADO
comp. DI DMax
Replaglinida 0,5-1mg 1-2mg cada refeição16mg/dia
Meteglinida 120 mg 120mg cada refeição 720 mg/dia
4. EFEITOS COLATERAIS
Hipoglicemia: rara
Outros
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ADO – INTERAÇÃO COM OUTRAS DROGAS
1. ANTAGONISTAS
• Drogas que diminuem a liberação ou a ação da Insulina
- Furosemida, Tiazídicos
- Corticóides
- Difenil-hidantoina
- Propranolol
- Estrogenios
- Indometacina
- Isoniazida
- Ácido-nicotínico
ADO – INTERAÇÃO COM OUTRAS DROGAS
1. ANTAGONISTAS
• Drogas que diminuem a liberação ou a ação da Insulina
- Furosemida, Tiazídicos
- Corticóides
- Difenil-hidantoina
- Propranolol
- Estrogenios
- Indometacina
- Isoniazida
- Ácido-nicotínico
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ADO – INTERAÇÃO COM OUTRAS DROGAS
2. POTENCIALIZADORA
• Deslocam as ligações sulfonilureia/proteina
- Sulfonamidas, salicililatos, derivados de pirazolona (fenillubutazona, oxifenilbutazona)
- Clofibrato
• Prolongam a meia vida cumarinicos, clorafenicol, derivados de pirazolona, sulfonamidas
• Drogas que aumentam o efeito hipoglicemiante
- Guanetidina, álcool, diazoxido, salicilatos
ADO – INTERAÇÃO COM OUTRAS DROGAS
2. POTENCIALIZADORA
• Deslocam as ligações sulfonilureia/proteina
- Sulfonamidas, salicililatos, derivados de pirazolona (fenillubutazona, oxifenilbutazona)
- Clofibrato
• Prolongam a meia vida cumarinicos, clorafenicol, derivados de pirazolona, sulfonamidas
• Drogas que aumentam o efeito hipoglicemiante
- Guanetidina, álcool, diazoxido, salicilatos
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BIGUANIDAS
AÇÃO
• Diminuição da gliconeogenese
• Diminuição da glicogenolise
OUTROS
• anorexia
• diminuição intestinal da glicose
• aumento da captação da glicose pelos músculos e adipócitos
BIGUANIDAS
AÇÃO
• Diminuição da gliconeogenese
• Diminuição da glicogenolise
OUTROS
• anorexia
• diminuição intestinal da glicose
• aumento da captação da glicose pelos músculos e adipócitos
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BIGUANIDAS
FARMACOCINÉTICA
• absorção intestino delgado
• pico concentração plasmática 1-2horas
• meia vida 2 -5 horas
• eliminação renal
METFORMINA Comp. DI DMax Tomada/dia
500mg 500-1 g 2500mg/dia 1-3
850mg
1g
BIGUANIDAS
FARMACOCINÉTICA
• absorção intestino delgado
• pico concentração plasmática 1-2horas
• meia vida 2 -5 horas
• eliminação renal
METFORMINA Comp. DI DMax Tomada/dia
500mg 500-1 g 2500mg/dia 1-3
850mg
1g
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BIGUANIDAS
ADO – EFEITOS COLATERAIS
GASTROINTESTINAISAnorexia, Náuseas, Gosto metabólicoFlatulênciaDiarréia
ACIDOSE LÁCTICARaro
ANEMIAMegaloblastica: deficiência de vitamina B12
BIGUANIDAS
ADO – EFEITOS COLATERAIS
GASTROINTESTINAISAnorexia, Náuseas, Gosto metabólicoFlatulênciaDiarréia
ACIDOSE LÁCTICARaro
ANEMIAMegaloblastica: deficiência de vitamina B12
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BIGUANIDAS
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Infecções
2. Anemia
3. I. Cardiaca congestiva
4. I. renal creatinina: 1,4mg sexo feminino
1,5mg sexo masculino
5. Gravidez
6. Lactação
7. Alcoolismo
BIGUANIDAS
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Infecções
2. Anemia
3. I. Cardiaca congestiva
4. I. renal creatinina: 1,4mg sexo feminino
1,5mg sexo masculino
5. Gravidez
6. Lactação
7. Alcoolismo
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TIAZOLIDENEDIONAS
MECANISMO DE AÇÃO
• Ativação dos receptores celular PPAR gama
• Estimula os transportadores de glicose em celulas musculares e adipocitos
• Aumentam a síntese de glicogeneo
• Captação e oxidação de glicose
• Diminuição da liberação hepática da glicose
TIAZOLIDENEDIONAS
MECANISMO DE AÇÃO
• Ativação dos receptores celular PPAR gama
• Estimula os transportadores de glicose em celulas musculares e adipocitos
• Aumentam a síntese de glicogeneo
• Captação e oxidação de glicose
• Diminuição da liberação hepática da glicose
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TIAZOLIDENEDIONAS
FARMACOCINETICA
• Via oral Rosiglitazona
Pioglitazona
• Meia vida Rosiglitazona 3-4 horas
Pioglitazona 3-7 horas
• Metabolismo Figado
Excreção Rosiglitazona 70% urinária, 30% fecal
Pioglitazona 70 – 80% via biliar
30 – 20% urinária
TIAZOLIDENEDIONAS
FARMACOCINETICA
• Via oral Rosiglitazona
Pioglitazona
• Meia vida Rosiglitazona 3-4 horas
Pioglitazona 3-7 horas
• Metabolismo Figado
Excreção Rosiglitazona 70% urinária, 30% fecal
Pioglitazona 70 – 80% via biliar
30 – 20% urinária
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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
TIAZOLIDENEDIONAS
OUTRAS AÇÕES
Aterosclerose
Fibrinólise
Diminuição do PAI – I
Apoptose de células neoplásicas
TIAZOLIDENEDIONAS
OUTRAS AÇÕES
Aterosclerose
Fibrinólise
Diminuição do PAI – I
Apoptose de células neoplásicas
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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
TIAZOLIDENEDIONAS
EFEITOS COLATERAIS
Aumento do peso: média 5 kg
Hepatoxidade: monitorizar enzimas
Edema: 5%
Anemia
TIAZOLIDENEDIONAS
EFEITOS COLATERAIS
Aumento do peso: média 5 kg
Hepatoxidade: monitorizar enzimas
Edema: 5%
Anemia
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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
TIAZOLIDENEDIONAS
CONTRA - INDICAÇÕES
1. Insuficiência Cardíaca Congênita
2. Gestante
3. Lactação
TIAZOLIDENEDIONAS
CONTRA - INDICAÇÕES
1. Insuficiência Cardíaca Congênita
2. Gestante
3. Lactação
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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
ROSIGLITAZONA
Comp. Dose I D Max Tomada
4 – 8 mg 4 8 1-2
PIOGLITAZONA
Comp. Dose I D Max Tomada
15-30-45 15-30 60 Mg 1-2
ROSIGLITAZONA
Comp. Dose I D Max Tomada
4 – 8 mg 4 8 1-2
PIOGLITAZONA
Comp. Dose I D Max Tomada
15-30-45 15-30 60 Mg 1-2
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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
DROGAS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE GLICOSE
Inibidores de alfa-glicosidase
Acarbose, Miglitol, Voglibone
AÇÃO
Agem nas enzimas alfa-glicosidases de forma competiva – alterando absorção de glicídeos.
DROGAS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE GLICOSE
Inibidores de alfa-glicosidase
Acarbose, Miglitol, Voglibone
AÇÃO
Agem nas enzimas alfa-glicosidases de forma competiva – alterando absorção de glicídeos.
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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
EFEITOS COLATERAIS
Gastro-intestinais
Flatulência 73%
Diarréia 44%
Desconforto abdominal 25%
Hepatoxicidade
Monitorizar enzimas hepáticas
comp. Dose diária Tomadas
Acarbose 50-100mg 75-300mg 3
Miglitol 5-50-100mg 75-300mg 3
EFEITOS COLATERAIS
Gastro-intestinais
Flatulência 73%
Diarréia 44%
Desconforto abdominal 25%
Hepatoxicidade
Monitorizar enzimas hepáticas
comp. Dose diária Tomadas
Acarbose 50-100mg 75-300mg 3
Miglitol 5-50-100mg 75-300mg 3
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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
OUTROS
INCRETINAS
São hormônios intestinais que são liberados na circulação após ingestão de alimentos e que estimulam a secreção de insulina.
BLOQUEADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES CANA-BINÓIDES
• Central• Periféricos: hepático
Tecido adiposoRimonabant – Dose 20mg – estudo 1045
pacientes
OUTROS
INCRETINAS
São hormônios intestinais que são liberados na circulação após ingestão de alimentos e que estimulam a secreção de insulina.
BLOQUEADORES SELETIVOS DOS RECEPTORES CANA-BINÓIDES
• Central• Periféricos: hepático
Tecido adiposoRimonabant – Dose 20mg – estudo 1045
pacientes
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Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2Tratamento Farmacológico do Diabetes Mellitus Tipo 2
ESCOLHA MEDICAMENTOS - ADO
I. GlicemiasII. IdadeIII. IMCIV. Doenças concomitantes: infecção ?V. Complicações crônicas existenteVI. Contra indicações dos ADOVII. Possíveis interações medicamentosa
ESCOLHA MEDICAMENTOS - ADO
I. GlicemiasII. IdadeIII. IMCIV. Doenças concomitantes: infecção ?V. Complicações crônicas existenteVI. Contra indicações dos ADOVII. Possíveis interações medicamentosa
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TRATAMENTO - ADO
1. GRUPO DE PACIENTES• Paciente IMC + glicemia jejum <= 150
Esquema sensibilizadores: metformina, glitazona
• Pacientes IMC glicemia > 150 < 270Esquema droga sensibilizadora
droga secretagogas
• Pacientes IMC normal glicemia > 150 < 270Esquema secretagogas
Se não houver resposta – associar 2 drogas
TRATAMENTO - ADO
1. GRUPO DE PACIENTES• Paciente IMC + glicemia jejum <= 150
Esquema sensibilizadores: metformina, glitazona
• Pacientes IMC glicemia > 150 < 270Esquema droga sensibilizadora
droga secretagogas
• Pacientes IMC normal glicemia > 150 < 270Esquema secretagogas
Se não houver resposta – associar 2 drogas
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TRATAMENTO - ADO
2. GRUPO DE PACIENTES COM GLICEMIA EM JEJUM (Normal)GLICEMIA PÓS-PRANDIAL ELEVADA
Esquema sensibilizadores1. Metformina / glitazona2. Acarbose3. Glinídas
TRATAMENTO - ADO
2. GRUPO DE PACIENTES COM GLICEMIA EM JEJUM (Normal)GLICEMIA PÓS-PRANDIAL ELEVADA
Esquema sensibilizadores1. Metformina / glitazona2. Acarbose3. Glinídas
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TRATAMENTO - ADO
3. GRUPO DE PACIENTES COM GLICEMIA EM JEJUM (NORMAL E PÓS-PRANDIAL ELEVADA)
Esquema sensibilizadores
1. Metformina / glitazona2. Acarbose3. Glinídas
TRATAMENTO - ADO
3. GRUPO DE PACIENTES COM GLICEMIA EM JEJUM (NORMAL E PÓS-PRANDIAL ELEVADA)
Esquema sensibilizadores
1. Metformina / glitazona2. Acarbose3. Glinídas
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TRATAMENTO – ADO
ESQUEMA PRÁTICO
1. Monoterapia2. Associação 2 ou 3 drogas
1 secretago + sensibilizador (2) + inibidor de alfa-glicosidase
3. Prescrição: dose inicial: dose baixaReajuste Secretagogos:
metforminainibidores alfa-glicosidase 1 - 2
semana
TRATAMENTO – ADO
ESQUEMA PRÁTICO
1. Monoterapia2. Associação 2 ou 3 drogas
1 secretago + sensibilizador (2) + inibidor de alfa-glicosidase
3. Prescrição: dose inicial: dose baixaReajuste Secretagogos:
metforminainibidores alfa-glicosidase 1 - 2
semana
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TRATAMENTO – ADO
1. Sulfonilureias + metformina2. Sulfonilureias e acarbose3. Metoformina e acarbose4. Sulfonilureias, metformina + acarbose5. Sulfonilureias e glitazona - Metformina +
glitazona6. Glinidas e metformina7. Glinidas e glitazona8. Outros: falência secundaria
TRATAMENTO – ADO
1. Sulfonilureias + metformina2. Sulfonilureias e acarbose3. Metoformina e acarbose4. Sulfonilureias, metformina + acarbose5. Sulfonilureias e glitazona - Metformina +
glitazona6. Glinidas e metformina7. Glinidas e glitazona8. Outros: falência secundaria
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TRATAMENTO – ADORESULTADOS APÓS USO DROGAS ORAIS
Substância Redução na AIC % Redução glicemia
Sulfonilureia 0,8 – 2 60-70mg
Metiglinidas 0,5 – 2 65-75mg
Metformina 1,5 – 2 50-70mg
Glitazonas 0,5 – 1,5 25-50mg
Acarbose 0,7 a 1.0 35-40mg
TRATAMENTO – ADORESULTADOS APÓS USO DROGAS ORAIS
Substância Redução na AIC % Redução glicemia
Sulfonilureia 0,8 – 2 60-70mg
Metiglinidas 0,5 – 2 65-75mg
Metformina 1,5 – 2 50-70mg
Glitazonas 0,5 – 1,5 25-50mg
Acarbose 0,7 a 1.0 35-40mg
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