TRATAMENTO ORAL

Baseado nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015

Dra. Eneida Gomes HelenoEndocrinologista

Quando o paciente recebe o diagnóstico de DM2 imediatamente está indicado o início de tratamento que inclui modificação estilo de vida ( alimentação e atividade física) e tratamento medicamentoso .

Os níveis de glicose sanguíneos estão diretamente relacionados com complicações , por isso o tratamento visa a NORMOGLICEMIA , ou seja, metas de GJ < 100 mg / dL , pós prandial < 140 mg/dL e HBA1 < 7 %

O tratamento também deve incluir o tratamento de transtornos metabólicos associados e as repercussões micro e macrovasculares.

UKPDS

5. 102 diabéticos

dieta + exercício

Glicemia

3 meses

< 110 110 - 270

3% 82% 15%

Randomização

Tratamentoconvencional

Tratamento intensivoMetformina

n = 342n = 1138

Sulfoniluréia Insulina

n = 1573 n = 1156

DIABETES MELLITUS

0%

-5%

-10%

-15%

-20%

-25%

-30%

11% 12% 16% 25%

Mortes

por DM

p= 0,34

Qualquer

evento

p= 0,029 Infarto

p= 0,052

Desfechos

microvasculares

p= 0,0099

REDUÇÃO DE RISCO

UKPDS • Controle glicêmico:

Efeitos do tratamento intensivo x convencional

DIABETES MELLITUS

UKPDS • Diabetes Mellitus Tipo 2Doença progressiva

Anos de randomização

Hb

A1c

(%)

DIABETES MELLITUS

O controle intensivo da glicemia diminuiu em 35% as

complicações microvasculares para cada redução de 1% na

HbA1c sem redução significativa do risco de complicações

macrovasculares.

Diabetes tipo 2 é uma doença progressiva com

deterioração do controle glicêmico e declínio da função das

células b.

Associação de medicamentos é freqüentemente

necessária: 60% dos pacientes com sulfoniluréia

necessitaram de insulina após 6 anos do início do

estudo.

Lições do UKPDS

São substâncias que, quando ingeridas, têm a finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal.

Podem ser divididos em classes de acordo com mecanismo de ação :

ABSORÇÃO INTESTINAL

DE GLICOSE

SECREÇÃO PRODUÇÃO HEPÁTICA

DE INSULINA DE GLICOSE

CAPTAÇÃO PERIFÉRICA

DE GLICOSE

PRINCIPAIS MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS

1 - SULFONILUREIAS E METIGLINIDAS

2 - INIBIDORES DA - GLICOSIDASE

3 - BIGUANIDAS - METFORMINA

4 - GLITAZONAS

DIABETES MELLITUS TIPO 2 - TRATAMENTO

HIPERGLICEMIA

21

34

São chamados secretagogos : agem nas células beta pancreáticas, aumentando a produção de insulina .

São as Sulfoniluréias e as Glinidas

As glinidas têm menor tempo de ação e cobrem principalmente o período pós prandial

Favorecem ganho de peso

Risco de hipoglicemia

Diminuem HBA1 em torno de 1,5 a 2,0 %

Por não aumentarem a produção de insulina estão relacionados com risco bem reduzido de hipoglicemia (quando usados em monoterapia ).

Portanto podem ser utilizados desde o diagnóstico

* BIGUANIDAS: Metformina – diminui a produção hepática de glicose e tem ação sensibilizadora mais discreta .

Diminui HBA1 em torno de 1,5 a 2 %

Pode ter intolerância gastro- intestinal

Contra- indicada na Insuficiência renal

* ACARBOSE ( inibidor de alfa glicosidase) – reduz a absorção intestinal de glicose ( age no tubo digestivo ) , predominantemente na GPP Diminui HBA1 em torno de 0,5 a 1 %Pode ter intolerância gastro-intestinal* GLITAZONAS : atuam na Resistência à insulina periférica (músculo , adipócito, hepatócito) , sensibilizando a ação da insulina produzida pelo próprio pacienteDiminui HBA1 em torno de 1 a 1,4 % Promovem retenção hídrica , ganho de peso, aumentam risco de ICC e de fraturas

Aumentam a produção de insulina apenas quando a glicemia se eleva*INIBIDORES DE DPP4 ( gliptinas) – uma nova classe de ADO ; mecanismo de ação é estabilizar o GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada , a DPP4-Pacientes com DM2 apresentam redução dos níveis de GLP1 no pós prandial , contribuindo para redução do estímulo fisiológico da secreção de insulina e não permitindo a supressão do glucagonDiminuem HBA1 em torno de 0,6 a 0,8 % mas podem ter reduções maioresSão neutros quanto ao peso

* MIMÉTICO / ANÁLOGO DO GLP-1 –

São drogas injetáveis que têm ação de GLP-1 , portanto , com os efeitos descritos anteriormente .

Têm baixo risco de hipoglicemia

Levam a perda de peso

Têm possível redução de risco CV

Podem ter intolerância gastro- intestinal

*Inibidores de SGLT2

• Nova opção terapêutica , agem impedindo a reabsorção de glicose via inibição das proteínas SGLT2 dos rins

• Levam a perda de peso de 2 a 3 Kg

• Diminuem PA de 4 a 6 mmHg

• Aumentam risco de infecções genitais e de trato urinário

• Podem levar a depleção de volume

• Não devem ser usados na IR moderada ou grave

Para decidir tratamento inicial de paciente com diagnóstico recente devemos levar em conta o quadro clínico do paciente

Pacientes com glicemia < 200 e sintomas leves ou ausentes é consenso iniciar com MEV + Metformina ( normal ou de ação prolongada)

Pacientes com glicemias entre 200 e 300 , na ausência de critérios de manifestações graves MEV + MTF + hipoglicemiante

Glicemias > 300 e/ou manifestações graves – perda de peso significativa, sintomas graves e /ou cetonúria – iniciar insulinoterapia imediatamente

Com o tempo de evolução do DM2 ocorre progressiva redução da capacidade secretória de insulina pela célula beta e a monoterapia pode falhar em manter bom controle metabólico .

Assim , há necessidade de combinar medicamentos (idealmente com mecanismos de ação diferentes) e algumas vezes há que acrescentar uma terceira droga

Na fase 3 , com progressão da perda de secreção de insulina , e já com perda de peso e/ou comorbidades presentes , é necessário associar aos medicamentos orais uma injeção de insulina lenta ( insulinização oportuna)

Fluxograma de tratamento do

Diabetes tipo 2

Posicionamento SBD ,

adaptado pela Secretaria Municipal

da Saúde de Ribeirão Preto

Protocolo de Diabetes e Hipertensão

Etapa1: Conduta inicial conforme a condição clínica atual

Manifestações leves Manifestações

moderadas

Manifestações

graves

Hospitalizações se

glicemia > 300

Glicemia < 200

+

Sintomas leves ou

ausentes

+

Ausência de outras

doenças agudas

concomitantes

Qualquer glicemia

entre 200-300

+

Ausência de critério

para manifestação

leve ou grave

Qualquer glicemia

> 300

ou

perda significante de

peso

ou

sintomas graves e

ou

presença de

cetonúria

Nas seguintes

condições:

Cetoacidose

diabética

ou

Estado hiperosmolar

ou

Doença grave

concomitante

Metformina *Iniciando com

baixas doses e

intensificando a dose

**Modificações de estilo de

vida

Se não atingir A1C < 7%

em 6 semanas

Metformina

*Iniciando com

baixas doses e

intensificando a dose

Modificações de

estilo de vida

Critérios de inclusão

de 2º ADO

Iniciar insulinoterapia

imediatamente

Insulinoterapia

imediatamente

Iniciar a terapia de

acordo com as

recomendações do

algoritmo e conforme

o controle glicêmico

obtido após a alta

Etapa 2: Adicionar ou modificar segundo agente

conforme nível de A1C*

7-8% 8-10% >10%

Sulfoniluréia Sulfoniluréia Insulinoterapia com ou sem

metfomina e/ou sulfoniluréia (NPH

ao deitar, iniciar com 10 unidades

ate 30 unidades) ou

Insulina basal (NPH) + pré-prandial

(R)

Automonitorização da glicemia

Monitorização e ajustes do tratamento após 2-3 meses com dose

máximas efetivas para atingir as metas: *Hemoglobina glicada A1c < 7%,

glicemia jejum <110 - 130 mg/dl, pós-prandial (2 horas) < 140 - 180 mg /dl

Etapa 3: Encaminhar para o especialista ou intensificar

insulinoterapiaComo qualquer Diretriz, este fluxograma contém recomendações sobre opções

terapêuticas mais indicadas para cada situação clínica. A escolha do esquema

terapêutico deverá ser feita com base no juízo médico e nas opções disponíveis

COLESTEROL TOTAL (mg/dl) < 200

LDL < 70 -100 < 100 > 100

HDL em homens > 40 < 40

em mulheres e diabéticos > 50 < 50

TRIGLICÉRIDES (mg/dl) < 150 150-200 ≥ 200

ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (kg/m2)

Circunferência abdominal em homens (cm) < 102 > 102

< 80 < 88 > 88

BOM ACEITÁVEL Ruim

METAS DE CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (mm/Hg) VI Diretriz Brasil. HÁ <140/90

Protocolo de atendimento em Hipertensão e Diabetes, SMSRP- 2011

Metas de tratamento

< 25 ≤ 27 > 27

Circunferência abdominal em mulheres (cm)

< 94

Hipertensos Estágios 1 e 2 com risco CV baixo ou médio

<130/80

<130/80

Hipertensos e limítrofes com risco CV alto e muito alto, com 3 ou + FR , DM, SM, LOA )Hipertensos com insuficiência renal com proteinúria > 1 g/l)

LDL = COLESTEROL TOTAL – ( HDL + TRIGLICÉRIDES/5 )

Cálculo LDL

Está indicado uso para prevenção primária em doses baixas ( 75 a 162 mg) em pacientes diabéticos que possuam risco de DCV > 10 % na ausência de fatores de risco para sangramento

- homens > 50 anos e mulheres > 60 anos que tenham , no mínimo, outro fator de risco cardiovascular significativo : tabagismo, hipertensão, dislipidemia , história familiar de DCV prematura ou albuminúria +.