Trauma abdome

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Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: CIRURGIA DE URGÊNCIA E TRAUMA - 2ª Parte2007; 40 (4): 518-30, out./dez. Capítulo IV

ABORDAGEM GERAL TRAUMA ABDOMINAL

MANAGEMENT OF THE ABDOMINAL TRAUMA

Gerson Alves Pereira Júnior1, Wilson José Lovato2, Júlia Batista de Carvalho3, Marcos Fúlvio Vieira Horta4

1Médico Assistente, Unidade de Emergência (UE), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP (HCFMRP-USP). Docente, Emergências Médicas e Habilidades Cirúrgicas, Curso de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP).2Médico Assistente, UE - HCFMRP-USP. Docente. Semiologia Geral e do Adulto. Curso de Medicina– UNAERP. 3Médica residente deMedicina Intensiva – UNAERP. 4Docente, Cirurgia Plástica, Curso de Medicina – UNAERP.CORRESPONDÊNCIA: Dr. Gerson Alves Pereira Júnior. Rua Bernardino de Campos, 1000. Higienópolis. CEP 14030-150 Ribeirão Preto – SPe-mail: [email protected]

Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribei-rão Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.

RESUMO: O trauma abdominal é freqüentemente encontrado em situações de emergência. Afalta de história adequada do mecanismo de trauma e a presença de lesões que podem ter dorirradiada para o abdome ou a alteração do estado mental, devido a trauma cranioencefálico ouintoxicação por drogas depressoras do sistema nervoso central, podem dificultar o diagnósticoe o tratamento do trauma abdominal. Os pacientes que são vítimas de trauma, freqüentemente,têm lesões intra e extra-abdominais associadas.

Este artigo de revisão irá discutir a abordagem geral do atendimento dos pacientes comtraumas abdominais contusos e penetrantes, incluindo as opções de testes diagnósticos e asconsiderações acerca do tratamento inicial.

Descritores: Traumatismos Abdominais. Ferimentos Penetrantes. Ferimentos não Pene-trantes. Avaliação. Tratamento.

1- INTRODUÇÃO

O traumatismo abdominal é responsável por umnúmero expressivo de mortes evitáveis. A cavidadeintraperitoneal, juntamente com a cavidade torácica,o espaço retroperitoneal (sobretudo na presença defraturas de bacia) e as fraturas de ossos longos, sãoos locais do organismo que comportam sangramentoscapazes de levar à morte por choque hemorrágico1.

O mecanismo de trauma, a localização da le-são e o estado hemodinâmico do paciente determi-nam o momento da avaliação do abdome1.

Boa parte dos quadros de hemoperitônio de-correntes de uma lesão visceral abdominal são oligos-sintomáticos1. Além disso, os sintomas abdominaisrelacionados ao traumatismo, muitas vezes, são obs-curecidos por lesões associadas com dor referida ou,

por alterações do nível de consciência, principalmen-te, decorrentes do trauma craniano, o que dificulta asua avaliação. Portanto, uma avaliação rigorosa doabdome e uma correta orientação irão reduzir os er-ros na interpretação e os impactos desfavoráveis naevolução do paciente1,2.

2- HISTÓRIA E MECANISMO DE TRAUMA

As informações colhidas da vítima, quando pos-sível, ou dos socorristas que efetuaram operação deresgate são valiosas. As noções da biomecânica dotrauma, o estado inicial da vítima no local de atendi-mento, diagnósticos realizados, a resposta à infusãode fluidos no início e o tempo decorrido desde o trau-ma irão auxiliar na suspeita de lesão abdominal2.

Nos casos de colisões automobilísticas, as se-

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guintes informações são fundamentais para se anteci-par o padrão de lesões:1- o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira, angular

e capotamento);2- localização e intensidade da deformação externa

do veículo;3- presença de vítimas ejetadas;4- morte de um dos ocupantes do veículo;5- uso de dispositivos de segurança veicular (cinto de

segurança, air-bag);6- grau de deformação do espaço interno do veículo

ocupado pelas vítimas; e7- o posicionamento das mesmas dentro do veículo1,2.

Nas colisões motociclísticas são importantes asinformações sobre o uso e tipo de capacete pela víti-ma, a superfície onde ocorreu o trauma e outros even-tos relacionados ao trauma, como a ejeção e atropela-mento subseqüente1,2.

No caso de quedas, as informações sobre a al-tura envolvida, superfície onde ocorreu, possíveis an-teparos de trauma antes de atingir o solo e a parte docorpo que primeiramente sofreu o impacto são funda-mentais1,2.

Nos ferimentos penetrantes por arma branca,o sexo do agressor, número de lesões, o lado e posi-ção do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho ediâmetro) são de extrema valia na avaliação inicial.Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipode arma, calibre, distância de disparo, número de le-sões, locais do corpo atingidos e o exame dos orifíciosde entrada e/ou saída dos projéteis auxiliam na indivi-dualização das decisões1,2.

2.1- Trauma contuso

No trauma contuso de abdome, as vísceras sãosubmetidas a movimentos de aceleração, desacele-ração, compressão e cisalhamento nas diversas dire-ções. As vísceras parenquimatosas, tanto pelo seutamanho, como pelo peso são, particularmente, sus-ceptíveis às lacerações, cisalhamentos de pedículosvasculares, esmagamentos e roturas no local de tran-sição e fixação anatômica. O baço é o órgão lesadoem cerca de 40 a 55% das laparotomias por traumacontuso e o fígado em 35 a 45%. Menos freqüente-mente, as vísceras ocas podem ser lesadas no traumacontuso1,2.

2.2- Trauma penetrante

Os agentes penetrantes propiciam lesões deforma direta, em função de sua trajetória e das estru-turas que atravessam. A trajetória é limitada aos ór-

gãos anatomicamente adjacentes à lesão nos ferimen-tos por arma branca, enquanto que os ferimentos porprojéteis de arma de fogo podem apresentar traje-tórias diversas, além de provocarem lesões teciduaispela força de cavitação1,2.

Os ferimentos por arma branca acometem maisfreqüentemente o fígado (40%), intestino delgado(30%), diafragma (20%) e cólon (15%). Os ferimen-tos por arma de fogo causam mais danos intra-abdo-minais devido à extensão da sua trajetória e a maiorenergia cinética dissipada, tendo como principais se-des de lesão, o intestino delgado (50%), cólon (40%),fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais(25%)3,4.

Os ferimentos de dorso, períneo, nádegas e tó-rax podem comprometer estruturas abdominais. As-sim, todos os ferimentos que comprometem essas re-giões devem ser considerados abdominais, até provaem contrário3,4.

Os ferimentos do tórax inferior podem acome-ter a região de transição tóraco-abdominal, que podeser limitada superiormente por uma linha que passapelo 4° espaço intercostal, anteriormente (linha inter-mamilar), e pelo 7° espaço intercostal, posteriormente(ponta das escápulas) e seu limite inferior é dado pelorebordo costal. Nessa região, o diafragma executa seusmovimentos, o que explica o possível comprometimen-to torácico e abdominal dos ferimentos desse segmentodo tronco1.

A possibilidade de lesão varia de acordo com otipo de agente penetrante. Nos ferimentos por armabranca da parede anterior do abdome, a incidência delesão é de 30 a 40%. Nos ferimentos do flanco e daregião lombar, o percentual de lesões é ainda menor,atingindo 18 a 23%. Assim, nos ferimentos abdomi-nais penetrantes por arma branca, justifica-se a ado-ção de conduta seletiva para evitar laparotomias des-necessárias2.

Os ferimentos abdominais por arma de fogo com-portam uma taxa de lesão interna de até 97%, sendo opoder destruitivo maior nos ferimentos por armas mili-tares do que por armas civis. Deste modo, salvo emraras exceções, a laparotomia exploradora é manda-tória neste tipo de mecanismo de trauma, para o con-trole de sangramentos e contaminação intestinal4.

3- SINAIS E SINTOMAS

Todo paciente traumatizado deve ser atendidoseguindo-se a sistematização do exame primário doAdvanced Trauma Life Support (ATLS)1.

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Na avaliação do paciente com suspeita de trau-ma abdominal, todos os esforços concentram-se emse fazer o diagnóstico da presença de lesão abdomi-nal, sendo de menor importância o diagnóstico topo-gráfico específico da lesão1.

O quadro clínico mais freqüente é a presençade choque hemorrágico sem causa aparente1. Deve-mos excluir outras causas de choque hemorrágico notórax, retroperitônio/bacia e ossos longos. Tambémdeve-se excluir causas de choque não hemorrágico1.

Na investigação do paciente com suspeita detrauma abdominal, os sinais no exame físico podemnão ser aparentes na admissão. Cerca de 40% dospacientes com hemoperitônio de considerável volumepodem não apresentar manifestações clínicas na ava-liação inicial4,5.

O uso de drogas opióides deve ser evitado empacientes com hipovolemia, trauma craniencefálico outrauma abdominal, pois podem agravar a hipotensão,levar a depressão respiratória e impedir a valorizaçãoclínica dos achados4,5.

O abdome deve ser completamente inspecio-nado nas suas faces anterior e posterior como tam-bém as nádegas e a região perineal. A presença deescoriações, contusões, hematomas localizados e fe-rimentos abertos são sugestivos de trauma e devemser bem caracterizados4,5.

A ausculta do abdome permite confirmar apresença ou ausência de ruídos hidroaéreos. A pre-sença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode pro-duzir íleo, resultando em diminuição dos ruídos hidro-aéreos4,5.

A percussão do abdome pode demonstrar somtimpânico devido à dilatação gástrica no quadrantesuperior esquerdo ou macicez difusa quando hemope-ritônio está presente4,5.

A rigidez abdominal voluntária pode tornar oexame físico abdominal não confiável. De maneiracontrária, a rigidez involuntária da musculatura abdo-minal é um sinal confiável de irritação peritoneal. Ador à descompressão brusca, geralmente, indica umaperitonite estabelecida pelo extravasamento de san-gue ou conteúdo gastrintestinal. A presença de umútero gravídico e a determinação da sua altura podemestimar a idade fetal4,5.

Os sinais de irritação peritoneal podem indicara necessidade de cirurgia, porém na presença de es-tabilidade hemodinâmica, particularmente, em traumascontusos, podemos realizar a tomografia computado-rizada de abdome para estadiamento anatômico das

lesões com a possibilidade de tratamento não opera-tório de traumas de vísceras parenquimatosas6.

A compressão manual das cristas ilíacasânterosuperior pode mostrar movimento anormal oudor óssea que sugere a presença de fratura pélvicaem pacientes com trauma contuso do tronco1.

O toque retal deve ser parte obrigatória do exa-me físico do paciente politraumatizado, dando infor-mações como a presença de sangue na luz retal, frag-mentos de ossos pélvicos que penetram o reto, a cre-pitação da parede posterior do reto (retropneumoperi-tôneo), a atonia esfincteriana (lesão medular) e a po-sição alta da próstata (lesão uretral). Nos pacientescom ferimento abdominal penetrante por arma bran-ca ou de fogo, a identificação da presença de sangueno toque retal mostra que houve perfuração intestinal,cujo tratamento é cirúrgico, sem a necessidade deoutras investigações especifícas1.

Da mesma forma, o exame vaginal na mulherpode caracterizar sinais de violência sexual, sangra-mentos e a presença de espículas ósseas decorrentesde fraturas pélvicas1.

O exame do períneo e do pênis pode demons-trar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal, suge-rindo fortemente a presença de lesão uretral, o quecontra-indica a sondagem vesical1.

Os ferimentos penetrantes da região glútea as-sociam-se com uma incidência maior de 50% de le-são abdominal significante7.

O exame físico abdominal é importante, masnão é confiável. É importante ressaltar que o encon-tro de algum achado positivo no exame físico do ab-dome deve sugerir a presença de uma lesão interna,porém sua ausência não afasta a possibilidade de le-são. Assim, o seguimento clínico apropriado e a utili-zação de exames complementares, particularmente,os de imagem, são fundamentais5,6.

Em algumas situações clínicas relacionadas, oabdome não pode ser avaliado adequadamente peloexame físico ou os achados não são confiáveis1,5,6:

1- alteração do nível de consciência por traumatismocranioencefálico, etilismo agudo ou abuso de dro-gas depressoras do sistema nervoso central;

2- pacientes com lesões da coluna cervical;

3- fratura costal baixa ou pélvica que podem confun-dir o exame físico abdominal, devido à dor irradia-da ou referida; e

4- anestesia para a realização de procedimentos ci-rúrgicos extra-abdominais.

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4- MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME AB-DOMINAL

4.1- Sonda nasogástrica

O emprego da sonda gástrica visa a descom-primir o estômago, diminuindo o risco de aspiração.Pode, entretanto, detectar a presença de sangue le-vantando a suspeita de lesão no trato digestivo superi-or, uma vez afastado o sangramento deglutido das fra-turas nasomaxilofaciais. As contra-indicações para ainstalação da sonda nasogástrica são as fraturas daface média e a suspeita da fratura da base do crânio1.Nestes casos, deve-se utilizar a via orogástrica1.

4.2- Sonda vesical

A sondagem vesical permite o controle do débitourinário, que pode ser utilizado para se avaliar a respostaclínica à reposição volêmica. A cateterização vesicaltambém é importante para se avaliar o aspecto da uri-na. A presença de hematúria macroscópica indica apossibilidade de lesão do trato urinário alto ou baixo1.

O emprego da sonda vesical está contra-indi-cado quando existem sinais sugestivos de lesão uretralque são: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotalou de períneo e a próstata em posição elevada no to-que retal em pacientes do sexo masculino. Diante des-ses achados, uma uretrocistografia injetora deve serrealizada antes da tentativa de passagem da sondavesical. Caso não seja detectada lesão na uretra, pode-se passar a sonda vesical1.

5- DIAGNÓSTICO

O avanço na tecnologia dos exames de ima-gem e a difusão destes exames pelos serviços de aten-dimento médico de emergência permitiram o diagnós-tico mais rápido e preciso das lesões abdominais, di-minuindo o risco de lesões desapercebidas8.

5.1- Traumas contusos

Os pacientes com instabilidade hemodinâmicae sinais óbvios de trauma abdominal devem ser sub-metidos à exploração cirúrgica imediata1.

Os pacientes conscientes, com mecanismo detrauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos detrauma abdominal no exame físico, não necessitamser investigados. Caso não haja outras suspeitas, po-dem receber alta hospitalar ou ser mantidos em ob-servação clínica com exames clínicos repetidos. To-das as informações devem ser anotadas no prontuáriomédico e comparadas com as avaliações anteriores,

de preferência, realizadas pelo mesmo médico, poisas alterações observadas no exame físico podem de-terminar uma investigação diagnóstica específica ouaté a indicação cirúrgica1,4.

Em todos os pacientes com rebaixamento donível de consciência, com sinais positivos no examefísico ou com mecanismo de trauma que levem a sus-peita de trauma abdominal devem ser submetidos àinvestigação diagnóstica para a confirmação ou ex-clusão de lesões abdominais. A investigação diagnós-tica a ser realizada vai depender do estado hemodinâ-mico após a reposição de fluidos e podemos ter duassituações clínicas:1- nos pacientes que mantém instabilidade hemodinâ-

mica mesmo após agressiva reposição de fluidos, olavado peritoneal diagnóstico ou o ultra-som de ab-dome devem ser utilizados, pois são exames muitosensíveis, para detectarem a presença de sangue9;

2- nos pacientes que mantém a estabilidade hemodi-nâmica após a reposição de fluidos, o exame deescolha é a tomografia computadorizada de abdo-me, pois sua alta especificidade permite o adequa-do estadiamento anatômico das as lesões abdomi-nais, o que pode possibilitar o tratamento não ope-ratório das lesões de vísceras parenquimatosas8.

5.2- Traumas penetrantes

Os pacientes com instabilidade hemodinâmicae sinais óbvios de trauma abdominal, tais como aevisceração com exposição de alças intestinais ouepíplon e a peritonite generalizada devem ser subme-tidos à exploração cirúrgica imediata1.

A abordagem diagnóstica e de tratamento dotrauma penetrante está lentamente mudando de umaindicação de exploração cirúrgica imediata para umaconduta conservadora em casos selecionados, parti-cularmente, nos ferimentos por arma branca. Esta al-teração da conduta tem sido possível graças a umamaior acurácia do diagnóstico clínico, laboratorial e,particularmente, radiológico na avaliação e estadia-mento de cada caso10.

A utilização do exame físico isoladamente oujunto com diferentes métodos diagnósticos têm per-mitido a redução das laparotomias não terapêuticas ea eliminação das laparotomias negativas10.

5.2.1- Ferimentos por arma branca da parede an-terior do abdome

A maior parte destes pacientes apresentam es-tabilidade hemodinâmica e queixam-se apenas de dorno local do ferimento. Nestes casos, está indicada a

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exploração local do ferimento. É realizada após antis-sepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou nãode ampliação do ferimento com bisturi. Tal procedi-mento é realizado na sala de trauma e o objetivo ésaber se houve ou não a violação da cavidade perito-neal (Figura 1). Em caso de dúvida, o paciente podeser mantido em observação clínica com exames físi-cos repetidos, realização do lavado peritoneal diag-nóstico ou submetido à laparotomia exploradora3,11.

Dependendo do tipo de arma branca, como es-tiletes, por exemplo, pode ser mais difícil reconhecero trajeto e a violação peritoneal e, nestes casos, a la-parotomia exploradora é a melhor opção11.

Os pacientes obesos ou pouco colaborativospodem ser submetidos a anestesia geral para a reali-zação de laparoscopia. Se houver penetração fascialna exploração local do ferimento ou penetração peri-toneal na laparoscopia, está indicada a laparotomiaexploradora12.

Esta conduta seletiva do ferimento abdominalpor arma branca tem permitido a redução do númerode laparotomias negativas ou não terapêuticas12.

5.2.2- Ferimentos por arma branca dos flancosou do dorso

Devido à espessa musculatura nesta região, aexploração digital torna-se ineficiente e os estudoscontrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia)mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Assim,a melhor opção para os pacientes com suspeita delesão abdominal nestes casos é a realização de tomo-grafia computadorizada do abdome com triplo con-traste (via oral, endovenosa e por enema retal). Estetipo de tomografia computadorizada é um exame tra-balhoso e deve ter a completa contrastação do cólon,tendo acurácia comparável ao exame físico seriado,porém permite o diagnóstico mais precoce da lesão13,14.

Um achado positivo na tomografia ocorre quan-do há evidência de violação peritoneal ou lesão deestruturas retroperitoneais como o cólon, vasos cali-brosos e o trato urinário14.

Os pacientes com achado positivo na tomogra-fia, exceto aqueles com lesões isoladas do fígado oulíquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos àlaparotomia exploradora14.

5.2.3- Ferimentos por arma de fogo

A grande maioria dos pacientes com ferimen-tos por arma de fogo no abdome requer laparotomiaimediata para controle do sangramento e da contami-nação intestinal4,15.

O tratamento não operatório de pacientes comferimentos por arma de fogo está ganhando aceitaçãonum subgrupo de pacientes altamente selecionados queapresentam estabilidade hemodinâmica e sem sinaisde peritonite15.

Embora o exame físico permaneça essencial naavaliação destes pacientes, outras técnicas diagnósti-cas, tais como a tomografia computadorizada, lavadoperitoneal diagnóstico e a laparoscopia permitemacurada determinação de lesões intra-abdominais15.

A habilidade de excluir a presença de lesões deórgãos internos que necessitem de tratamento cirúrgi-co evita as complicações potenciais das laparotomiasdesnecessárias15.

5.2.4- Ferimentos penetrantes da transiçãotoracoabdominal

Em pacientes assintomáticos, as opções diag-nósticas são o exame físico seriado, radiografia sim-ples seriada de tórax, toracoscopia, laparoscopia outomografia computadorizada (para ferimentos toraco-abdominais do lado direito). Mesmo com todas estasopções diagnósticas, as hérnias diafragmáticas pós-

Figura 1. Exploração digital de ferimento por arma branca naparede abdominal anterior

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traumáticas do lado esquerdo continuam a ocorrer empacientes com ferimentos toracoabdominais por armabranca. Em casos de ferimentos toracoabdominais dolado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segu-ra é a laparotomia.16,17

6- EXAMES COMPLEMENTARES

6.1- Exames laboratoriais

Além da tipagem sangüínea e das provas cru-zadas, amostras de sangue podem ser utilizadas paramedidas de hematócrito/hemoglobina, leucometria,amilasemia, a dosagem de álcool ou outras drogas etestes de gravidez nas mulheres traumatizadas em ida-de fértil1.

Os valores iniciais de hematócrito e hemoglobi-na não refletem a quantidade de sangramento intra-abdominal. Necessitam-se várias horas para que ocor-ra hemodiluição e para que haja reflexo nos valoresdo hematócrito. Assim, seu valor inicial pode servircomo base de comparação1.

Exames laboratoriais seriados, caracterizandomudanças como a queda da hematimetria, o apareci-mento de leucocitose e o aumento da amilase podemser indícios de lesão abdominal oculta.

O exame de urina pode, eventualmente, au-xiliar na constatação da presença de micro-hematúria,sugerindo a presença de lesão no sistema urinário empacientes que estejam hemodinamicamente instáveisna admissão.

6.2- Exames radiológicos

6.2.1- Radiografias simples

A radiografia simples de abdome é de poucacontribuição diagnóstica no trauma abdominal.

No trauma contuso de abdome, somente quan-do se deseja identificar a presença de ar livre na cavi-dade peritoneal (pneumoperitôneo – Figura 2) e a in-tegridade das cúpulas diafragmáticas, a radiografia sim-ples de torax com cúpulas poderá caracterizar umaprovável rotura de víscera oca ou hérnia diafragmáti-ca. Se o paciente não puder ficar sentado ou de pépara a realização da radiografia devido à dor ou sus-peita de fratura vertebral, a radiografia de abdome deveser realizada com o paciente em decúbito lateral es-querdo8.

A radiografia simples do abdome, em posiçãoortostática e supina, pode identificar a presença de ar

Figura 2. Presença de pneumoperitônio em radiografia simples detórax com cúpulas.

retroperitoneal (retropneumoperitônio), geralmente,pela melhor definição dos rins ou da sombra do mús-culo psoas. A presença de apagamento da sombra domúsculo psoas sugere lesão retroperitoneal com he-matoma. Outros sinais como velamentos ou distensõesgasosas são inespecíficos. No entanto, o achado defraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dosprocessos transversos de vétebras lombares e da pelvepode sugerir a concomitância de lesões dos órgãosadjacentes, principalmente, baço, fígado e dos rins8.

Nos casos de trauma abdominal penetrante porarma de fogo, os pacientes que estão instáveis hemo-dinamicamente devem ser levados imediatamente paraexploração cirúrgica. Se o estado hemodinâmico esti-ver normal, os orifícios de entrada e saída devem sermarcados com clips ou qualquer outro materialradiopaco para se ter uma idéia da trajetória presumi-da8 (Figura 3).

Outra utilidade da radiografia simples de abdo-me é para detectar a presença de corpos estranhosradiopacos.

A radiografia simples da pelve faz parte da in-vestigação radiológica de rotina do paciente politrau-

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matizado, particularmente naqueles pacientes cujoexame clínico é pouco confiável, como nos pacientescom escore de coma de Glasgow menor que 12 oucom falta de resposta ao estímulo doloroso. Nos de-mais pacientes, com exame clínico confiável, pode nãoser necessária a sua utilização1.

6.2.2- Radiografias contrastadas

Os estudos radiológicos contrastados poderãoser empregados em pacientes que apresentam estabi-lidade hemodinâmica, cuja indicação traga uma realcontribuição diagnóstica.

A uretrocistografia injetora (Figura 4) estáindicada nos casos de suspeita de lesão uretral (ure-trorragia, hematoma de períneo e próstata em posiçãoelevada ou não palpável no toque retal), antes da in-trodução de sonda vesical8.

Em pacientes com sonda vesical e com suspei-ta de lesão de bexiga, a cistografia, conseguida pelarepleção vesical com 250 a 300 ml de contrastehidrossolúvel, seguida de três incidências (ântero-pos-terior, perfil e após esvaziamento vesical), é especial-mente utilizada nos pacientes com traumas pélvicosapresentando hematúria macroscópica8.

A urografia excretora pode ser utilizada emcasos com suspeita de trauma renal, porém a tomo-grafia computadorizada permite melhor caracteriza-ção do tipo e extensão das lesões, bem como a pre-sença de lesões associadas.

A seriografia de esôfago, estômago eduodeno e o enema baritado do cólon sãomenos freqüentemente realizados em casosparticulares de suspeita de lesões de duode-no e cólon retroperitonial, que não apresen-tam manifestações clínicas precoces8.

6.2.3- Ultrassonografia abdominal

A maioria dos estudos de ultrassono-grafia abdominal em pacientespolitraumatizados recomenda a sua utiliza-ção como exame diagnóstico inicial, teste de“screening” (Focused Assessment forSonography in Trauma - FAST) ou estudoadjuvante complementar à tomografia com-putadorizada ou ao lavado peritoneal diag-nóstico, devendo ser realizado na própria salade admissão por médico capacitado18,19.

O objetivo do exame é a detecção equantificação do hemoperitônio para identi-ficar os pacientes com lesão e não o diag-nóstico do órgão lesado. Sua sensibilidade

está entre 80 e 99% na detecção de hemorragia intra-abdominal18,19.

Figura 3. Presença de clips metálicos indicando os orifícios de entrada e saídado projétil de arma de fogo em radiografia simples de pelve para definir atrajetória.

Figura 4. Uretrocistografia injetora mostrando lesão de uretra eruptura intraperitoneal de bexiga.

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Na sistematização da ul-trassonografia abdominal (FAST)para trauma são examinadas qua-tro regiões à procura de líquido li-vre: saco pericárdio, fossa hepa-torrenal (Espaço de Morrison),fossa esplenorenal e a pelve. Apóso exame inicial, o mesmo pode serrepetido para detectar hemoperi-tônio progressivo18,19.

A ultrassonografia temsubstituído o lavado peritoneal di-agnóstico em função das suas van-tagens18: é de fácil utilização,pode ser portátil, é de rápida exe-cução, pode ser repetido, e nãotem risco dos efeitos da radiação19

(Figura 5).Alguns fatores comprome-

tem a utilização da ultrassonogra-fia abdominal tais como a obesi-dade, a presença de enfisema sub-cutâneo, presença de distensão abdominal por gasese cirurgias abdominais prévias19.

6.2.4- Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada não deve serrealizada em pacientes hemodinamicamente instáveise naqueles com sinais óbvios de peritonite que requeremexploração cirúrgica imediata. Requer o transporte dopaciente para o setor de radiologia e devem-se tomartodos os cuidados neste transporte e na monitorizaçãodo paciente durante a realização do exame8,20.

Contrastes hidrossolúveis administrados por viaoral e venosa proporcionam melhores resultados nainterpretação das imagens e, portanto, devem ser uti-lizados. O contraste oral permite avaliar o tratogastrintestinal superior e o uso endovenoso permiteavaliar a integridade do órgão e avaliar o fluxo vascu-lar. Os cortes tomográficos de 1 a 2 centímetros de-vem abranger o tórax inferior e toda a pelve. Em trau-mas penetrantes do dorso e flanco, a utilização adicio-nal do contraste por enema, melhora a sensibilidadepara lesões retroperitoneais do cólon8.

A tomografia computadorizada não apresentauma boa sensibilidade e especificidade nas lesõesgastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas. Naausência de lesões hepática e esplênica, a presençade líquido livre na cavidade peritoneal sugere uma le-são do trato gastrointestinal e/ou de seu mesentério8,20.

Assim, os pacientes com trauma abdominal con-tuso que apresentam líquido livre isolado na tomogra-fia computadorizada e sem lesões de vísceras paren-quimatosas não precisam necessariamente serem sub-metidos à laparotomia exploradora. Os pacientes aler-tas podem ser seguidos com exames físicos repetidose aqueles com alteração do nível de consciência de-vem ser submetidos ao lavado peritoneal diagnóstico21.

Na tentativa de padronizar o conhecimento parafacilitar a pesquisa clínica, a “American Associationfor the Surgery of Trauma” propôs a classificação daOrgan Injury Scaling (OIS). Tal classificação é uti-lizada para o estadiamento das lesões abdominais pormeio da realização dos exames radiológicos ou peloachado intra-operatório22.

A grande vantagem da tomografia computado-rizada de abdome é permitir o estadiamento anatômicodas lesões dos diferentes órgãos abdominais. As le-sões de grau 1 a 3 são consideradas minor e as lesõesde grau 4 e 5 são classificadas como major. Esta gra-duação das lesões auxilia o cirurgião na tomada dedecisão em relação à indicação cirúrgica22.

6.3- Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

O lavado peritoneal é muito sensível para adetecção de hemorragia (98%), é rápido e simples deser realizado e não requer equipamento sofisticado1.Entretanto, o lavado peritoneal não diferencia entre

Figura 5. Exame de ultrassom (FAST) realizado à beira do leito na sala de trauma.

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sangramento de pequenas lesões daqueles significan-tes, resultando em laparotomias desnecessárias em 6a 25% dos casos. Também não mostra a localizaçãoou extensão das lesões, nem mostra lesões do retro-peritônio e, assim, não tem sensibilidade para as le-sões traumáticas do pâncreas, rins e porção retroperi-toneal do duodeno. Em ferimentos por arma de fogonão é confiável, tendo altos valores de falso negativo9.

Assim, o lavado peritoneal diagnóstico está in-dicado nos pacientes politraumatizados que apresen-tam1,9:• exame físico abdominal de interpretação duvidosa,

por apresentar dor abdominal que pode ser atribuí-da às fraturas de costelas inferiores, fratura pélvicaou lombar,

• exame físico abdominal não confiável, como nospacientes com alteração da consciência devido aotrauma de crânio e/ou intoxicação por droga de-pressora do sistema nervoso central ou, por traumaraquimedular,

• impossibilidade de seguimento clínico do abdome empacientes anestesiados para cirurgias em outrosseguimentos corpóreos extra-abdominais ou subme-tidos a exames complementares prolongados.

Por se tratar de procedimento cirúrgico, nãoinsento de risco, o LPD deve ser feito, preferencial-mente, por um cirurgião. Como o método altera o exa-me físico subsequente do abdome, o cirurgião que irátratar, receber e conduzir o doente, é o profissionalmais indicado para realizar o procedimento. Tal pro-cedimento não deve ser realizado num serviço de saúdesem possibilidade de oferecer o tratamento definitivoao paciente traumatizado1.

A única contra-indicação absoluta do LPD é alaparotomia exploradora já indicada. As demais con-tra-indicações são todas relativas: obesidade mórbita,gravidez, cirurgias abdominais prévias, coagulopatiapré-existente e a cirrose avançada. Pode ser feito portécnica de Seldinger e pela técnica aberta, que é maissegura e rápida9. A técnica aberta é apresentada naTabela I.

Os critérios de positividade do LPD são:1- saída de mais de 10 ml de sangue na aspiração

inicial após abertura do peritônio;2- saída de sangue à drenagem do líquido infundido;3- mais de 100.000 hemácias por campo ou 500

leucócitos no exame do líquido de retorno; e4- saída de restos alimentares, bile e material fecal.

Quando se utiliza o LPD em ferimentos penetran-tes por arma branca da região toracoabdominal,

Tabela I: Técnica do lavado peritoneal diagnóstico

1. Passagem de sonda gástrica e vesical.

2. Assepsia e antisepsia.

3. Anestesia local com xilocaína.

4. Incisão longitudinal de 2 cm inferior à cicatrizumbilical. Se houver suspeita de fratura debacia, a incisão deve ser supraumbilical e, nagestante, a incisão deve ser realizada acima dofundo do útero.

5. Dissecção até o encontro da aponeurose.Hemostasia rigorosa.

6. Incisão da aponeurose longitudinalmente nalinha média.

7. Dissecção com pinça hemostática - tipo Kellyaté o encontro do peritônio. Hemostasia rigo-rosa.

8. Pinçamento do peritônio com Kelly. Realizaçãode sutura em bolsa no peritônio.

9. Abertura do peritônio e introdução de cateterde diálise peritoneal na cavidade abdominal di-rigido para baixo e para a esquerda.

10. Tentativa de aspiração de sangue com seringaconectada ao cateter. Se aspirar mais de 10 mlde sangue, considera-se o exame positivo e estáindicada a lapatoromia exploradora.

11. Se não houve a aspiração de sangue, infundir1000 ml de soro fisiológico aquecido no adultoou 10 ml por quilo na criança.

12. Drenagem do líquido infundido, por mecanis-mo de sifonagem, no próprio frasco de soro(Importante: não furar o frasco de soro a serinfundido com agulha).

13. Enviar material ao laboratório para análise(Quando necessário).

pelo risco de lesão diafragmática, considera-se po-sitivo qualquer valor acima de 5.000 hemácias/mm3.

O aumento de glóbulos brancos ocorre em res-posta inflamatória do peritônio a material estranho, es-pecialmente em ferimentos de vísceras ocas, porém énecessário um lapso de 3 a 5 horas para que este va-lor tenha utilidade, pois antes desse período a sua sen-sibilidade é baixa1,9.

Caso o exame seja negativo, retira-se o catetere sutura-se a aponeurose e a pele. Caso o exame sejapositivo, apenas retira-se o cateter, faz-se um curati-vo e encaminha o paciente ao centro cirúrgico.

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Devemos lembrar que durante a realização doLPD, pequenas quantidades de ar penetram na cavi-dade peritoneal e isto pode ser interpretado como umresultado falso positivo de perfuração de víscera ocanuma radiografia simples subseqüente. Por outro lado,a recuperação incompleta do líquido infundido poderesultar em falsa interpretação de hemoperitônio numatomografia computadorizada ou ultrassom realizadoposteriormente9.

6.4- Laparoscopia

Sua utilização no diagnóstico do trauma abdo-minal permanece limitada por várias razões:1- necessidade de equipamento especial e pessoal trei-

nado;2- necessidade de sala cirúrgica e anestesia geral;3- risco de embolia gasosa e pneumotórax hipertensivo

pelo pneumoperitônio;4- não pode ser realizada em pacientes instáveis; e5- pelo alto custo17,23.

Algumas destas limitações estão diminuindocom a maior familiaridade com a técnica e com a ex-periência acumulada. Por exemplo: sua sensibilidadepode ser comparada à LPD e ao ultrassom, é segurae rápida, é específica e pode ser realizada em salas deemergência, com anestesia local, com pouco incômo-do ao paciente23.

O papel da laparoscopia no trauma permanececontroverso. Os estudos mais recentes mostram quea laparoscopia tem mais valor no trauma penetrante,evitando laparotomia em mais de dois terços dos paci-entes com suspeita de lesão intra-abdominal. No trau-ma contuso, a laparoscopia pode servir como adjuvanteda avaliação17,23.

É o melhor exame para o diagnóstico de lesõesdiafragmáticas, mas implica no risco de pneumotóraxhipertensivo23.

6.5- Toracoscopia

Tem indicações específicas nos casos de trau-ma:1- tratamento do hemotórax retido;2- tratamento do pneumotórax persistente;3- avaliação do diafragma nas lesões toraco-abdomi-

nais penetrantes;4- tratamento de coleções infectadas do espaço

pleural; e5- diagnóstico e tratamento do sangramento contínuo

em paciente hemodinamicamente estável24.

7- TRATAMENTO

7.1- Tratamento não operatório

O paciente deve permanecer em observaçãoclínica e, dependendo do potencial para instabilidadehemodinâmica, deverá ficar em ambiente de terapiaintensiva com monitorização contínua dos sinais vi-tais. Não deve receber analgésicos e nem antibióticose estar em jejum por, pelo menos, 12 horas. Nesteperíodo, o paciente deve estar em repouso absolutono leito, o exame físico deve ser repetido, de prefe-rência, pelo mesmo observador e devem ser realiza-das dosagens hematimétricas seriadas. Deve-se es-tar atentos ao desenvolvimento de hipotensão arterial,taquicardia, febre ou dor à palpação abdominal25.

7.1.1- Trauma contuso

O uso da tomografia computadorizada nos pa-cientes com trauma abdominal contuso propicia o tra-tamento não operatório das lesões de órgãos paren-quimatosos, diminuindo a necessidade de cirurgia ex-ploradora e reduzindo a freqüência de laparotomiasnão terapêuticas. A tendência atual em direção ao tra-tamento não operatório de muitas lesões do fígado,baço e rins é devido, em parte, à capacidade da tomo-grafia computadorizada não apenas de definir a pre-sença da lesão e a sua extensão, mas também de ex-cluir outras lesões significantes, evitando cirurgiasdesnecessárias25,26.

A decisão final a respeito da indicação de ex-ploração cirúrgica deve ser tomada com base nos acha-dos tomográficos, em conjunção com o quadro clínicocompleto, principalmente, a estabilidade hemodinâmi-ca e a necessidade de reposição de fluidos com solu-ções cristalóides e hemoderivados, além da avaliaçãopessoal de um cirurgião experiente25,26.

7.1.2- Trauma penetrante

Nos traumas abdominais penetrantes, apesar doforte consenso em favor da cirurgia mandatória, inde-pendentemente dos sinais clínicos apresentados, osferimentos por arma branca começaram a ter umaabordagem mais seletiva, quando o paciente está re-lativamente assintomático (podendo referir dor no lo-cal do ferimento), permitindo a realização de examesfísicos seriados, a exploração local do ferimento naparede abdominal anterior, o lavado peritoneal diag-nóstico e a tomografia computadorizada com triplocontraste em ferimentos do flanco ou dorso12,14.

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O sucesso da orientação para tratamento nãooperatório para lesões de órgãos parenquimatosos emcasos de trauma abdominal contuso e para casos se-lecionados de ferimentos por arma branca aceitos namaioria dos grandes centros de trauma, encorajarama conduta conservadora não operatória em pacientescom ferimentos penetrantes por arma de fogo. Ape-sar do risco de lesão associada em mais de 95% doscasos, tal conduta passou a ser adotada no subgrupode pacientes sem penetração da cavidade peritoneal,que algumas vezes pode ser clinicamente óbvia e, ou-tras vezes, requer a confirmação através de examesde imagem, particularmente, a tomografia computa-dorizada14,15,20.

Dois argumentos utilizados para justificar o tra-tamento não operatório para ferimentos penetrantesabdominais, tanto por arma branca, quanto por armade fogo, tem sido a significante redução da morbida-de, os custos associados à laparotomia não terapêuti-ca e o potencial para cicatrização de órgãos parenqui-matosos (fígado, baço e rins) traumatizados, como ob-servado no tratamento de lesões graves desses ór-gãos no trauma contuso15,27.

O objetivo da adoção de uma conduta não ope-ratória é minimizar a incidência de exploração negati-va sem aumentar a morbidade de uma lesão desaper-cebida28.

Nos casos de ferimentos por arma branca, atu-almente, prevalece a conduta seletiva, visto que 50%das laparotomias são negativas, se a cirurgia formandatória29.

Certos fatores devem ser considerados na se-leção dos pacientes para tratamento não ope-ratório, sendo que o primeiro deles é a estabi-lidade hemodinâmica29.

Um paciente com instabilidade hemo-dinâmica, que não responde à reposição defluidos, requer exploração cirúrgica imediata.Num paciente com estabilidade hemodinâmi-ca, definido como uma pressão sistólica mai-or que 90 mmHg, a avaliação clínica, labora-torial e o estadiamento radiológico deve serrealizado para quantificar adequadamente ograu de lesão e a presença de lesões associa-das. O exame físico deve incluir a exploraçãolocal do ferimento, embora a avaliação da in-tegridade fascial possa ser difícil e poucoacurada no paciente jovem e com musculatu-ra abdominal desenvolvida12,13,28,29.

Alguns trabalhos mostram a presença

de lesões orgânicas significantes em apenas 21,4%dos ferimentos por arma branca dos flancos e 7% dosferimentos por arma branca do dorso12,13,14.

A baixa incidência de lesões por ferimentos nodorso é atribuída à espessura da musculatura e asbarreiras esqueléticas14.

A tomografia computadorizada com triplo con-traste (via oral, endovenosa e por enema) deve serutilizada como exame primário para traumas pene-trantes do flanco e do dorso, em pacientes com esta-bilidade hemodinâmica e sem sinais óbvios de perito-nismo14,23,24.

Um risco potencial do tratamento não operató-rio de ferimentos por arma branca é a lesão diafrag-mática desapercebida. Os achados radiológicos na to-mografia computadorizada não são específicos. Amortalidade após herniação transdiafragmática decor-rente de ferimentos por arma branca pode chegar a36%. A herniação ocorre através da lesão diafrag-mática esquerda, uma vez que à direita é tamponadapelo fígado23,24.

7.2- Tratamento cirúrgico

Os pacientes com sinais de irritação peritoneal,instabilidade hemodinâmica ou sangramento retal apósferimentos penetrantes, por arma branca ou arma defogo do tronco devem ser encaminhados para explo-ração cirúrgica imediata29.

Os pacientes com instrumentos empalados noabdome devem ser submetidos à laparotomia explo-radora para a retirada do mesmo sob visão direta (Fi-gura 6).

Figura 6. Paciente com arma branca empalada no abdome.

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Um conceito importante que precisa ser incor-porado é a abordagem cirúrgica com “controle de da-nos” (Damage control) ou laparotomia abreviada.Trata-se da manutenção de um ambiente anatômicoestável para impedir a progressão das alterações fisi-ológicas para um estado metabólico irreversível, umavez que os pacientes morrem mais freqüentementede déficits funcionais (hipotermia, acidose metabólicaintratável e estado de incoagulabilidade sanguínea) doque do reparo anatômico completo dos órgãos30.

A opção por esta abordagem cirúrgica deve sertomada tão logo se constate os déficits metabólicosdo paciente e faça os controles dos sangramentos edas contaminações intestinais mais grosseiras. É feitaa compressão da cavidade peritoneal, com os órgãosmantidos na sua posição anatômica utilizando-se com-pressas cirúrgicas (packing abdominal) e, é realiza-da a síntese temporária da parede abdominal. O paci-ente é internado em ambiente de terapia intensiva paracontrole dos déficits fisiológicos e, em 24 a 48 horas,após o controle da temperatura corpórea, da coagula-ção sangüínea e da acidose metabólica, será levadonovamente ao centro cirúrgico para a correção ana-tômica definitiva das lesões30.

Outra abordagem cirúrgica que pode ser utili-zada em situações especiais são as relaparotomiasprogramadas (second look), principalmente, no casode dúvidas sobre a viabilidade de alças intestinais,anastomoses com risco de deiscência, necrosectomiase infecções peritoneais graves30.

7.3- Indicações de laparotomia exploradora

Alguns achados clínicos e de exames comple-mentares determinam a indicação operatória, como1:• Evidência de ferimento penetrante abdominal em

paciente com instabilidade hemodinâmica.• LPD francamente positivo em vítima de trauma fe-

chado abdominal com hipotensão.• Sinais evidentes de irritação peritoneal na admissão

ou na evolução em pacientes com ferimentos pene-trantes.

• Empalamento no abdome.• Sangramento do estômago e reto em ferimentos

penetrantes.• Sinais de trauma abdominal com hipotensão recor-

rente apesar da reposição de fluidos.• Pneumoperitôneo na radiografia simples de torax

com cúpulas ou de abdome.• Sinais radiológicos de lesão diafragmática.• Lesão de alguma víscera oca revelada pela tomo-

grafia computadorizada.• Evidência de lesão nos exames radiológicos contra-

tados:- extravasamento intraperitoneal em lesões de

bexiga;- extravasamento de contraste em lesões de

uretra;- extravasamento de contraste em lesões esofá-

gicas, gástricas ou duodenais.

Pereira Júnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Management of the abdominal trauma. Medicina(Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 518-30, oct./dec.

ABSTRACTS: Abdominal trauma is regularly encountered in the emergency department. Thelack of historical data and the presence of distracting injuries or altered mental status, from headinjury or intoxication, can make these injuries difficult to diagnose and manage. Victims of traumaoften have both abdominal and extraabdominal injuries, further complicating care.

This topic review will discuss a basic approach to the management of patients with blunt andpenetrating abdominal trauma, including diagnostic tests and initial treatment considerations.

Keywords: Evaluation. Abdominal Injuries. Wounds, Penetrating. Wounds, Nonpenetrating.Treatment.

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REFERÊNCIAS

1 - American College of Surgeons. ACS. Comittee on Trauma.Advanced Trauma Life Support. Instructor manual. 7th ed,Chicago; 2004.

2 - National Association of Emergency Medical Technicians inCooperations with the Comittee on Trauma of the AmericanCollege of Surgeons. NAEMT. PHTLS basic and advancedprehospital trauma life support. 4th ed. Ohio; 1999.

3 - Shorr RM, Gottlieb MM, Webb K, Ishiguro LI, Berne TV.Selective management of abdominal stab wounds:importance of the physical examination. Arch Surg 1988;123:1141-5.

4 - Feliciano DV, Burch JM, Spjut-Patrianely V, Mattox KL, JordanGL Jr. Abdominal gunshot wounds. An urban trauma center’sexperience with 300 consecutive patients. Ann Surg 1988;208:362-70.

5 - Schurink GW, Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB. The valueof physical examination in the diagnosis of patients withblunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury 1997;28(4): 261-5.

6 - Velmahos GC, Toutouzas KG, Radin R, Chan L, DemetriadesD. Nonoperative Treatment of blunt injury to solid abdominalorgans. Arch Surg 2003, 138: 844-51.

7 - Gilroy D, Saadia R, Hide G, Demetriades D. Penetrating injuryto the gluteal region. J Trauma 1992; 32: 294-7.

8 - Mirvis SE, Hastings G, Scalea TM. Diagnostic imaging,angiography, and interventional radiology in the traumapatient. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma.4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. Cap. 14, p. 261-310.

9 - Rodriguez A, DuPriest RW Jr, Shatney CH. Recognition ofintra-abdominal injury in blunt trauma victims: a prospectivestudy comparing physical examination with peritoneal lavage.Am Surg 1982; 48:457-9.

10 - Ertekin C, Yanar H, Taviloglu K, Güloglu R, Alimoglu O.Unnecessary laparotomy by using physical examination anddifferent diagnostic modalities for penetrating abdominal stabwounds. Emerg Med J 2005; 22(11):790-4.

11 - Oreskovich MR, Carrico J. Stab wounds of anterior abdomen.Analysis of a management plan using local woundexploration and quantitative peritoneal lavage. Ann Surg1983; 195: 411-9.

12 - Sugrue M, Balogh Z, Lynch J, Bardsley J, Sisson G, WeigeltJ. Guidelines for the management of haemodynamically stablepatients with stab wounds to the anterior abdomen. ANZ JSurg 2007; 77(8):614-20.

13 - Coppa GF, Davalle M, Pachter HL, Hofstetter SR. Managementof the wounds of back and flank. Surg Gynecol Obstet1984; 159: 514-8.

14 - Chiu WC, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Scalea TM.Determining the need for laparotomy in penetrating torsotrauma: a prospective study using triple-contrast enhancedabdominopelvic computed tomography. J Trauma 2001,51(5):860–8.

15 - Pryor JP, Reilly PM, Dabrowski GP, Grossman MD, SchwabCW. Nonoperative management of abdominal gunshotwounds. Ann Emerg Med 2004; 43 (3):344-53.

16 - Badhwar V, Mulder D. Thoracoscopy in the trauma patients:What is its role?. J Trauma 1996; 40: 1047A.

17 - Ahmed N, Whelan J, Brownlee J, CharinV, Chung R. Thecontribution of laparoscopy in evaluation of penetratingabdominal wounds. J Am Coll Surg 2005; 201(2):213-6.

18 - Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP,Wang D, Champion HR. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality forinjured patient assessment. J Trauma 1995; 39:492-8.

19 - Rhea JT, Garza DH, Novelline RA. Controversies in theemergency radiology. CT versus ultrasound in the evaluationof blunt abdominal trauma. Emerg Radiol 2004; 10(6):289-95.

20 - Stuhlfaut JW, Anderson SW, Soto JA. Blunt abdominal trauma:current imaging techniques and CT findings in the patientswith solid organ, bowel, and mesenteric injury. SeminUltrasound CT MR 2007; 28(2):115-29.

21 - Rodriguez C, Barone JE, Wilbanks TO, Rha CK, Miller K.Isolated free fluid on computed tomographic scan in bluntabdominal trauma: a systematic review of incidence andmanagement. J Trauma 2002; 53(1):79-85.

22 - Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAnich JW, BrownerDC, Champion HR et al. Organ injury scaling: spleen, liverand kidney. J Trauma 1989; 29: 1664-6.

23 - Chelly MR, Major K, Spivak J, Hui T, Hiatt JR, Margulies DR.The value of laparoscopy in management of abdominaltrauma. Am Surg 2003; 69(11): 957-60.

24 - Ahmed N, Jones D. Video-assisted thoracic surgery: stateof the art in trauma care. Injury 2004; 35(5):479-89.

25 - Velmahos GC, Toutouzas KG, Radin R, Chan L, DemetriadesD. Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominalorgans. Arch Surg 2003, 138: 844-51.

26 - Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Nonoperativemanagement of hepatic, splenic, and renal injuries in adultswith multiple injuries. J Trauma 2000; 49: 56-62.

27 - Saadia R, Degiannis E. Non-operative treatment of abdominalgunshot injuries. Br J Surg 2000; 87: 392-7.

28 - Ferrada R, Birolini D. New concepts in the management ofpatients with penetrating abdominal wounds. Surg Clin NorthAm 1999; 79:1331-56.

29 - Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, Brown C,Inaba K, Rhee P, Salim A. Selective nonoperative managementof penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg 2006,244: 620-8.

30 - Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomenand beyond. Br J Surg 2004; 91(9):1095-1101.

Recebido em 29/06/2007

Aprovado em 31/01/2008

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