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Treinamento de Equilíbrio em Idoso utilizando Nintendo Wii

Balance Bord

Thiago Lima de Oliveira1

oliveiralimathiago@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia²

Pós-graduação em Gerontologia– Faculdade Ávila

Resumo

O envelhecimento dos sistemas vestibular, visual, somatossensorial, musculoesquelético

e sistema nervoso central (SNC), afeta principalmente o controle postural sendo este de

fundamental importância para manutenção do equilíbrio. Os índices de quedas em

idosos vêm se tornando freqüentes, dentre as quais se destacam fraqueza muscular, diminuição da sensibilidade tátil e alterações na visão e no sistemas vestibular. O

treinamento de equilíbrio utilizando Wii Balance Bord ira promover um maior

planejamento do movimento antecipatório e do controle postural. Isso inclui

movimentos que desloque o centro de massa em relação á base de sustentação

estacionaria. As estratégias de movimentos podem ser praticadas dentro do contexto de

retreinamento do controle do equilíbrio reativo e proativo como em deslocamento

anteroposterior e mediolateral ( estratégia do equilíbrio, tornozelo e quadril). A

instabilidade postural se relaciona a velocidade, ao esforço, aos graus de suporte

externo é a complexidade da tarefa. O treino de equilíbrio através do Wii Balance Bord

ira promover uma interação entre informações sensoriais, vestibular, visual e motora

exigindo mudanças no centro de gravidade, fornecendo ao participante um feedback

visual. O presente trabalho teve então como objetivo realizar uma revisão bibliográfica

através de livros, artigos científicos, revistas e documentos eletrônicos publicados no

período de 1990 a 2012.

Palavras-chave: Envelhecimento; Equilíbrio; Wii Balance Bord.

1.Introdução

Nas últimas décadas tem-se observado um ritmo mais acelerado no crescimento da

população idosa nos países em desenvolvimento, quando comparado aos dos países

desenvolvidos. Esse crescimento fatalmente implicará consequências sérias que afetarão

diretamente os serviços de assistência social e de saúde da população geriátrica

(REBELATTO E MORELLI, 2004).

As quedas são frequentes em todas as épocas da vida. Entretanto, podem representar um

problema de saúde mais sério em indivíduos idosos, quando caem, correm mais riscos

de lesões. As quedas estão intimamente relacionadas á postura e à marcha, que por sua

vez, sofre varias influências do envelhecimento normal e patológico(DOLL ,FREITAS,

GORZONI, 2006).

1 Pós-graduando em Gerontologia 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

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A incidência de quedas varia com a faixa etária, o sexo e o local da moradia dos idosos.

A incidência anual de quedas dos idosos e de 25% aos 70 anos de idade e a partir dos 75

anos 35%. Assim quando maior a faixa etária, maior o risco de cair (FILHO E

PAPALEO, 2006).

Com o passar do tempo, observa – se no corpo alterações morfológicas e funcionais que

mudam gradualmente a aparência do individuo. Essas alterações fazem parte do

processo natural do envelhecimento (FILHO E GORZANI, 2008).

O envelhecimento biológico normalmente leva à diminuição das reservas funcionais do

organismo. Este efeito pode ser observado em todos os aparelhos e sistema: muscular,

ósseo, nervo, circulatório, pulmonar, endócrino e imunológico. Todavia, a velocidade e

a extensão desse declínio variam muito entre os diversos tecidos e funções como variam

também de um indivíduo para outro (heterogeneidade) (SHUWAY-COOK E

WOOLLACOTT, 2010).

Diversos pesquisadores relatam mudanças no sistema musculoesquelético em idosos, a

força ou quantidade de força que o músculo produz diminui com a idade. A força

muscular do membro inferior (definida pela quantidade de força produzida durante uma

única contração máxima de um músculo) pode ser reduzida em até 40% entre os 30 e 80

anos de idade (ANNIANSSON et al., 1986).

Estudos longitudinais após a mudança na força muscular em 10 anos em adultos mais

velhos (idade média do inicio do estudo = 60) mostrou uma perda de 12 a 17% da força

dos flexores e extensores do joelho em dois tipos de músculos. Entretanto, ganhos da

força também foram observados em alguns indivíduos, o que também mostra a

heterogeneidade do processo de envelhecimento (HUGHES et al., 2001). A resistência

que é a capacidade do músculo de contrair em níveis submáximos, também diminui

com a idade. Entretanto a resistência é mais bem preservada com a idade que a força. À

medida que o músculo envelhece, ele também se torna menor, essa redução da massa

muscular é maior nos membros inferiores (MEDINA et al., 1996).

As células musculares morrem e são substituídas por tecido conjuntivo ou gordura.

Inúmeros estudos examinaram as perdas preferenciais dos tipos de fibras musculares

com o envelhecimento, com resultados diversos. Aparentemente, existe uma perda

relacionada à idade tanto das fibras musculares do tipo I como do tipo II sendo que a do

tipo II em um ritmo mais rápido ( TIMIRAS te al., 1994 ).

Em muitos idosos, a amplitude reduzida de movimento e a perda da flexibilidade

espinal podem levar à postura características fletida ou curvadas (SHUWAY-COOK E

WOOLLACOTT, 2010).

A flexibilidade da coluna mostra seu maior declínio com a idade, comparada com todas

as outras articulações, e a extensão da coluna mostra seu maior declínio com 50%

menos flexibilidade extensora em adultos de 70 a 84 anos de idade comparada com

adultos jovens de 20 a 29 anos (EINKAUF et al., 1987). Essa pode ser primariamente a

causa dos tipos de atividades diárias mais comumente realizadas (SPIRDUSO et al.,

2005). A perda da flexibilidade da coluna pode estar associada a outras mudanças no

alinhamento postural, incluindo a mudança compensatória vertical do centro de massa

corporal para trás em direção aos calcanhares. A flexibilidade das articulações do

tornozelo é essencial para o controle postural (VANDERVOORT et al., 1992). Outras

condições como a artrite, podem levar à diminuição da amplitude de movimento em

muitas articulações pelo corpo. Além disso, a dor pode limitar a amplitude funcional do

movimento de uma articulação ( HOROK et al., 1989).

Com a idade a sensibilidade tátil diminui ao estimulo do toque. Os pesquisadores

documentaram um declínio no toque fino e na sensação da pressão e vibração mediada

pelos órgãos terminais de Meissner e pelos corpúsculos de Pacine. O envelhecimento,

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afeta tanto a quantidade como a qualidade dos corpúsculos de Meissner e Pacini,

entretanto, acredita-se que os efeitos funcionais são determinados principalmente pelos

números dos receptores perdidos. Além das perdas dos receptores há um declínio de ate

30% das fibras sensórias que enervam os receptores periféricos, causando neuropatia

periférica (INGLIS et al., 1994).

Essa neuropatia periférica irá causar aumento da dependência em outros

sistemassensoriais, como os sistemas visuais e vestibulares (INGLIS et al., 1994)

Os estudos no sistema visual mostram declínios semelhantes na função devido às

mudanças múltiplas dentro da estrutura do olho em si, menos luz é transmitida para a

retina, portanto, o limiar visual aumenta com a idade. Além disso, há uma perda típica

do campo visual (cataratas). Essas mudanças relacionadas com a idade no sistema visual

afetam as habilidades funcionais e o controle postural (PASTALAN et al., e PITTES et

al., 1982).

O sistema vestibular apresenta uma redução na função, com uma perda de 40% das

células vestibulares ciliares e nervosas aos 70 anos de idade (ALLUM et al., 1994) .

Uma das funções do sistema vestibular é a de ser um sistema de referência absoluta para

o controle de equilíbrio em situações de conflitos do sistema visual e somatossensorial.

Um declínio na função vestibular com a idade irar causar menor confiabilidade desse

sistema de referência absoluta e, portanto, o sistema nervoso teria dificuldade em lidar

com a informação conflitante vindo do sistema visual e somatossensorial

(SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT, 2010).

Essas alterações recorrentes do processo de envelhecimento influenciam nos ajustes

posturais que são frequentemente utilizados de modo proativo para estabilizar o corpo

antes de fazer um movimento voluntario. Idosos de 70 e 80 anos podem começar a ter

maior dificuldade em lidar com o mundo porque eles perderam algumas das

capacidades de integrar os ajustes de equilíbrio nos movimentos voluntários contínuos,

como erguer e carregar objetos. Portanto, é importante estudar os efeitos da idade na

capacidade de utilizar respostas posturais de modo proativo dentro do contexto de

movimentos voluntários. È nessas condições dinâmicas, incluindo caminhar, erguer e

carregar objetos, que a maioria das quedas ocorre (SHUMWAY-COOK E

WOOLLACOTT, 2010).

2. Fundamentação Teórica

2.1 Definindo o controle postural

Para compreender o controle postural no indivíduo deve-se compreender a tarefa do

controle postural e examinar o efeito que o ambiente exerce nele (SHUMWAY-COOK

E WOOLLACOTT, 2010).

O controle postural envolve controlar a posição do corpo no espaço por proposito duplo

de estabilidade e orientação. A orientação postural é definida como a habilidade de

manter uma relação apropriada entre os segmentos corporais e entre o corpo e o meio

ambiente da tarefa. O termo postura é frequentemente utilizado para descrever o

alinhamento biomecânico do corpo e a orientação do corpo no ambiente. Para a maioria

das tarefas funcionais, mantemos uma orientação vertical do corpo. No processo de

estabelecimento da orientação vertical, foram usadas múltiplas referências sensoriais,

incluindo a gravidade (sistema vestibular), a superfície de sustentação (sistema

somatossensorial) e o relacionamento do corpo com os objetivos no seu ambiente

(sistema visual) (SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT, 2010).

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A estabilidade postural, também referida como equilíbrio, é a habilidade de controlar o

centro de massa em relação à base de sustentação. O centro de massa (CM) é definido

como o ponto que está no centro da massa corpórea total, determinada no centro do peso

médio do CM de cada segmento corporal. Acredita-se que a variável é controlada pelo

sistema de controle postural. A projeção vertical do CM é frequentemente definida

como o centro de gravidade (CG). A base de sustentação (BS) é definida como a área do

corpo que está em contato com a superfície de apoio. Enquanto os pesquisadores falam

com frequência sobre estabilidade como controladora do CM em relação à BS, eles se

referem ao controle da projeção vertical do CM e do CG em relação à BS. O centro de

pressão (CP) é o centro de distribuição da força total aplicada á superfície de apoio. Ele

se move continuamente em volta do CM para mantê-lo dentro da base de sustentação

(BENDA et al., 1994).

A estabilidade é representada como a distância escalar entre CP e CM em um dado

momento. Durante o ortostatismo imóvel, a diferença entre CP e CM é proporcional à

aceleração horizontal do CM. A distância entre CP e CM é proposta como sinal de

``erro´´ detectado e usado para impulsionar o sistema de controle postural durante o

controle de equilíbrio. Portanto, pesquisadores utilizaram a interação CP-CM como uma

estimativa da eficácia do controle postural (SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT,

2010).

2.2 Definindo sistemas para controle postural

O controle postural para estabilidade e orientação requer a interação complexa dos

sistemas musculoesquelético e neural. Os componentes musculoesqueléticos incluem

amplitude de movimento das articulações, flexibilidade espinal, propriedade do musculo

e relações biomecânicas entre os segmentos corporais ligados (SHUMWAY-COOK E

WOOLLACOTT, 2010)

Os componentes neurais essenciais para o controle postural abrangem; (a) processos

motores, que incluem a organização dos músculos pelo corpo em sinergias

neuromusculares; (b) processos sensorial que envolve a organização e a integração dos

sistemas visual, vestibular e somatossensorial e (c) processos de níveis superiores

essenciais para o mapeamento da sensação a ação e a garantia dos aspectos

antecipatórios e adaptativos do controle postural (SHUMWAY-COOK E

WOOLLACOTT, 2010).

O controle postural adaptativo envolve modificar os sistemas sensorial e motor em

resposta à mudanças da tarefa e as exigências do ambiente. Aspectos antecipatórios do

controle postural sintonizam os sistemas sensoriais e motor para as exigências posturais

básicas em experiência e aprendizagem prévia. Portanto, em um sistema de abordagem,

o controle postural resulta de uma interação complexa entre os sistemas corporais que

trabalham em cooperação para controlar tanto a estabilidade como a orientação do

corpo. A organização específica de sistemas posturais é determinada pela tarefa

funcional e pelo ambiente no qual está sendo realizada ( SHUMWAY-COOK E

WOOLLACOTT, 2010).

2.3 Sistema de ação no controle postural

O sistema de ação que fundamenta o controle da postura inclui sistema envolvidos no

planejamento de nível superior (córtex frontal e córtex motor), na coordenação ( tronco

cerebral e redes espinais que coordenam a sinergia de resposta muscular) e na geração

(neurônio e musculo de forças que produzem movimentos efetivos no controle da

posição corporal no espaço ( SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT, 2010).

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2.4 Controle motor no ortostatismo imóvel

Quais são as características comportamentais do ortostatismo imóvel? E o que nos

permite permanecer eretos durante o ortostatismo imóvel ou sentados? A estabilidade

subjacente do sentar ou ficar em pé de forma estática tem sido frequentemente

denominado “equilíbrio estático”, pois a base de sustentação não se modifica.

Entretanto, esse termo é errôneo, uma vez que o controle postural, mesmo no

ortostatismo imóvel, e bastante dinâmico (SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT,

2010).

O ortostatismo imóvel é caracterizado por pequenas quantidades de balanços posturais

espontâneos. Inúmeros fatores contribuem para nossa estabilidade nessa situação. De

inicio, o alinhamento corporal pode minimizar o efeito das forças gravitacionais, que

tendem a nos empurrar para fora do centro. O tônus muscular evita que o corpo caia e o

ortostatismo imóvel; (a) a rigidez intrínseca do músculo em si; (b) os tônus musculares

de base, que existem em todos os músculos em virtude das contribuições neurais e (c) o

tônus muscular, a ativação dos músculos anti-gravitacionais durante o ortostatismo

imóvel (SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT, 2010).

Alinhamento

Em uma postura perfeitamente alinhada, demonstrada no anexo 1A, a linha vertical da

gravidade desce pela linha média do corpo entre: (a) o processo mastóideo; (b) um

ponto lago à frente das articulações do ombro; (c) e a articulação dos quadris (ou logo

atrás dela); (d) um ponto logo a frente do centro das articulações dos joelhos; e (e) um

ponto logo a frente das articulações dos tornozelos. O alinhamento ideal no ortostatismo

permite ao corpo a manutenção do equilíbrio com menor gasto de energia interna

(SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT, 2010).

Tônus muscular

O tônus muscular é a força a qual o músculo resiste ao alongamento é a sua rigidez. É

com frequência, testado clinicamente pela extensão e pela flexão passiva de um dos

membros do paciente, relaxado, e ao sentir a resistência oferecida por esses músculos.

Tanto os mecanismos não neurais como os neurais contribuem para o tônus ou rigidez

muscular. (SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT, 2010).

Certo nível de tônus muscular está presente em uma pessoa normal, consciente e

relaxada. Entretanto em um estado relaxado, nenhuma atividade elétrica é registrada no

esqueleto muscular normal de um humano utilizando a eletromiografia (EMG).

(HOYLE et al ., 1983).

Há também contribuições neurais ao tônus muscular ou rigidez, associada com a

ativação dos reflexos de estiramento, que resiste ao alongamento do músculo. O papel

desse reflexo de estiramento como em contribuinte do tônus muscular normal é

relativamente claro, entretanto, no controle postural no ortostatismo, não é. De acordo

com uma teoria, os reflexos de estiramento têm um papel de feedback durante a

manutenção da postura ortostática. Portanto, essa teoria sugere que à medida que

balançamos para frente e para trás e quanto estamos em pé, os músculos do tornozelo

são alongados, ativando o reflexo de estiramento. Isso resulta em um reflexo de

encurtamento do músculo e o controle subsequente do balanço para frente e para trás.

Relatos de que o ganho de reflexos de estiramento é relativamente baixo durante o

ortostatismo (GURFINKIL et al.,1974).

Tônus postural

Quando ficamos em pé, eretos, a atividade aumenta nos músculos posturais anti-

gravitacionais para contrapor-se à força de gravidade; isso é referido como tônus

postural. Os estímulos sensoriais do sistema múltiplos são essenciais para o tônus

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postural. Lesões na raiz dorsal (sensorial) da medula espinhal reduzem o tônus postural,

o que ressalta a importância dos estímulos somatossensorias no tônus postural. A

ativação dos estímulos cutâneos nas solas dos pés causa uma reação de resposta que

resulta em uma extensão automática do pé para frente na superfície de apoio,

aumentando, portanto, o tônus postural nos músculos extensores. Os estímulos

somatossensorias do pescoço ativados pela mudança na orientação da cabeça podem

influenciar a distribuição do tônus postural no tronco e nos membros. Esses estímulos

foram referidos como reflexo tônico cervical (GHEZ et al., 1991). Estimulo do sistema

visual e vestibular também podem influenciar o tônus postural. Os estímulos

vestibulares, ativados pela mudança na orientação da cabeça, alteram a distribuição do

tônus postural no pescoço e nos membros e foram referidos como os reflexos

vestibulacólicos e vestibulospinais ( MASSION E WOOLLACOTT et al., 2004).

Em especial muitos clínicos sugeriram que o tônus postural no segmento do tronco é um

elemento chave para o controle da estabilidade postural normal na posição ereta

(DAVIS et al, 1985 ).

Alguns desses músculos estão demonstrados no anexo 1.0B . Muitos músculos incluem

(a) o sóleo e o gastrocnêmio, pois a linha de gravidade desce levemente à frente do

joelho e do tornozelo; (b) o tibial anterior, quando o corpo balança pra trás; (c) o glúteo

médio e o tensor da fáscia lata, mais não o glúteo máximo; (d) o iliopsoas, que previne a

hiperextensão dos quadris, mas não os isquiostibiais e quadríceps; (e) o eretor espinal

torácico no tronco (com a ativação intermitente dos abdominais ), pois a linha de

gravidade desce à frente da coluna espinal (HODGES et al., 2002 e MOK et al., 2004).

Esses estudos sugerem que os músculos são ativados tonicamente para manter o corpo

em uma posição vertical bem restrita durante o ortostatismo imóvel. Apesar de o termo

controle postural estático ser usado tradicionalmente para descrever o controle postural

durante o ortostatismo imóvel, pode-se perceber que o controle é, na verdade, dinâmico.

Pesquisas sugerem, na realidade, que o controle postural envolve o processamento

sensorial ativo com um mapeamento constante da percepção para a ação, de forma que

o sistema postural é capaz de calcular onde o corpo está no espaço e prever o que ele

fará e quais ações serão necessárias para controlar esse movimento (SHUMWAY-

COOK E WOOLACOTT, 2010 ).

2.5 Estratégias de movimento durante o ortostatismo

Ninguém permanece em pé absolutamente parado, invés disso, o corpo balança em

pequenas variações, principalmente nas direções e anteriores e posteriores. Essa é a

razão pela qual os pesquisadores se concentraram na compreensão de como os adultos

normais mantêm a estabilidade no plano sagital (SHUMWAY-COOK E

WOOLACOTT, 2010 ).

Padrões de movimento utilizados para recuperar a estabilidade após o deslocamento do

centro de massa no plano sagital foram descritos como (1) estratégia de tornozelo, do

quadril e do passo ( ilustrados no anexo.2.0) (SHUMWAY-COOK E WOOLACOTT,

2010 ).

Essas estratégias de movimento posturais são utilizadas tanto no controle de feedback

como no de antecipação para manter o equilíbrio em diversas circunstancias. Controle

de feedback refere-se ao controle postural que ocorre em resposta ao feedback sensorial

( visão, vestibular ou somatossensorias) de uma perturbação externa. Por exemplo: Em

resposta a distúrbios externos de equilíbrio, como quando a superfície de apoio e móvel.

Durante a marcha e em resposta à interrupção inesperada do ciclo da marcha, como um

tropeço. O controle de antecipação refere-se às respostas posturais que são feitas em

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antecipação aos movimentos voluntários, potencialmente desestabilizadores, a fim de

manter a estabilidade durante o movimento. Por exemplo: Para prevenir a perturbação

do sistema, por exemplo, antes do movimento voluntário que é potencialmente

estabilizante. Durante os movimentos do centro de massa volicionais no ortostatismo

(SHUMWAY-COOK E WOOLACOTT, 2010 ).

2.6 Estabilidades anteroposteriores

Estratégia do tornozelo. Tradicionalmente a estratégia do tornozelo e as sinergias

musculares relacionadas estão entre os primeiros padrões para controlar o balanço ereto

a serem identificados. A estratégia do tornozelo restaura o centro de massa a uma

posição de estabilidade por meio do movimento corporal centrado, sobretudo sobre as

articulações do tornozelo. O anexo 3.0A mostra a atividade muscular sinérgica típica e

os movimentos corporais associados com as correções para a perda de equilíbrio na

direção anterior. Nesse caso, o movimento da plataforma na direção posterior causa o

balanço do individuo para frente. A atividade muscular começa a cerca de 90 a 100

mseg após o início da perturbação do gastrocnêmico, seguido da ativação dos

isquiotibiais de 20 a 30 mseg mais tarde e por fim, pela ativação dos músculos

paravertebrais ( NASHNER et al., 1977, 1981).

A ativação do gastrocnêmico produz o torque de flexão plantar que diminui e depois

reverte o movimento para frente do corpo. A ativação dos isquiotibiais e dos músculos

paravertebrais mantém os quadris e os joelhos em uma posição estendida sem a ativação

sinérgica dos isquiotibiais e dos músculos paravertebrais, o efeito do torque do

tornozelo do gastrocnêmico no segmento corporais proximais resultaria no movimento

para a frente da massa do tronco em relação aos membros inferiores ( NASHNER et al.,

1977, 1981).

O anexo 3.0B mostra a atividade muscular sinergística e os movimentos corporais

utilizados durante o restabelecimento da estabilidade em resposta à instabilidade

postural. A atividade muscular começa no músculo distal o tibial anterior, seguido pela

ativação do quadríceps e dos músculos abdominais ( NASHNER et al., 1977, 1981).

Nessas experiências girava-se a plataforma na direção dos artelhos para cima ou

artelhos para baixo. Na rotação de dedos para cima o movimento da plataforma fornece

alongamento aos músculos gastrocnêmio dorsiflexção do tornozelo (SHUMWAY-

COOK E WOOLACOTT, 2010 ).

A estratégia do movimento do tornozelo já descrita é mais usada em situações nas quais

a perturbação do equilíbrio é menor e a superfície de apoio é firme. Usar a estratégia do

tornozelo requer amplitude de movimento e forças intactas nos tornozelos. O que ocorre

se a perturbação ao equilíbrio é maior, e se estamos em uma situação em que somos

incapazes de gerar força utilizando os músculos das articulações do tornozelo

(SHUMWAY-COOK E WOOLACOTT, 2010 ).

Estratégia do quadril - Cientistas identificaram outras estratégias para controlar o

balanço do corpo, a estratégia do movimento do quadril. Essa estratégia controla o

movimento do centro de massa, produzindo o movimento largo e rápido nas

articulações do quadril com rotações antifásicas do tornozelo (ver a Anexo 2), trás

(SHUMWAY-COOK E WOOLACOTT, 2010).

O anexo 4.A, mostra a atividade muscular sinergística típica associada com a estratégia

de quadril. O movimento da plataforma na direção posterior novamente faz o sujeito

balançar para frente. A atividade muscular começa cerca de 90 a 100 mseg após o inicio

da perturbação dos músculos abdominais, seguida pela ativação do quadríceps. O anexo

4.B mostra o padrão muscular e os movimentos do corpo associados à estratégia do

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quadril, corrigindo o balanço para trás (ANNE SHUMWAY-COOK E MARJORIE H.

WOOLACOTT, 2010).

Estratégia do passo - Quando estratégias sem deslocamento como as estratégias do

tornozelo do quadril e de tronco são insuficiente para recuperar equilíbrio, o alcance de

um passo (passo a frente) e utilizado para realinhar a base de sustentação sobre o centro

de massa ( ver anexo. 2), (HORAK et al., 1991).

Estratégia de tronco - É habilidade em manter o controle postural do tronco para manter

uma postura e a capacidade de transferir o peso para os lados para deixar livre as

extremidades para uma função particular, como por exemplo o alcançar e o agarrar. Esta

transferência pode ser anterior, posterior, lateral e diagonal e envolve reação de

endireitamento e reação de equilíbrio (RYERSON, SUSAN PT,BROWM,DAVID A,

2008).

Uma boa estabilidade de tronco é essencial para o equilíbrio e para o uso funcional dos

membros (RYERSON, SUSAN PT,BROWM,DAVID A, 2008).

As estratégias de tornozelo, quadril, tronco e do passo são utilizadas para recuperar a

estabilidade em diferentes direções elas estão misturadas para controlar o balanço para

frente e para trás na posição ortostática (MCLLROY e MAKI, 1993; BROWN et al.,

1999).

2.7 Medidas de Equilíbrio baseado no Desempenho.

Nossa revisão de pesquisas anteriores mostrou que há uma perda significativa da função

do equilíbrio em muitos idosos e que há diminuições especificas na função dos

diferentes sistemas neural e musculoesquelético que contribuem para o controle

postural. Os comprometimentos do equilíbrio estão associados com o aumento dos

índices de queda do idoso ( SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT, 2010).

Uma parte importante na avaliação do equilíbrio é compilar uma informação auto-

relatada sobre a quantidade de quedas recentes e as circunstancias que levaram as

quedas ou a perda do equilíbrio. A informação auto-relatada sobre as condições de

instabilidade pode ajudar o terapeuta a gerar hipóteses sobre quais aspectos do controle

postural estão comprometidos e determinar os próximos passos no processo do exame.

Por exemplo: se o paciente relata instabilidade quando abaixa para pegar algo no chão,

o terapeuta pode formular a hipótese de comprometimento dos aspectos antecipatórios

do controle postural. Por outro lado, um paciente relata perda de equilíbrio enquanto

lava seu cabelo no chuveiro, surge a hipótese relacionada aos componentes sensoriais

do controle de equilíbrio, especificamente em manter o equilíbrio quando as pistas

visuais são retiradas. Tais hipóteses podem, então, ser testadas especificamente, por

exemplo, ao observar se o paciente aumenta o balanço ou requer assistência para

prevenir a queda quando em pé com os olhos fechados versus olhos abertos

(SHUMWAY-COOK E WOOLLACOTT, 2010).

Insight adicional pode ser obtido das percepções do paciente em relação ao modo como

a capacidade de equilíbrio tem impacto no cotidiano. A avaliação da percepção do

paciente em relação ao equilíbrio pode ser auxiliada pelo uso de escalas de auto-relatos, como a Escala de Atividades Especificas de Confiança no Equilíbrio (ACE) ( Powell e

Myers et al., 1995) ou a Escala da Equilíbrio de Quedas (ver anexo 5). Esta ultima é

uma escala de 10 itens na qual os indivíduos classificam seus medos em uma escala de

1-10 durante a realização de 10 atividades do dia a dia. A escala ACE (Instrumento de

Avaliação) é um teste de 16 itens que solicita ao paciente classificar sua confiança (0%:

nenhuma confiança), 100%: total confiança) quando realiza diversas atividades do dia a

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dia. Idosos com históricos de quedas recentes tiveram pontuações medias mais baixas

no CE quando comparados aos que não caíram (TINETTI et al., 1990).

As medidas de equilíbrio funcional baseada no desempenho fornecem ao terapeuta

informação sobre o nível de desempenho do paciente comparado as regras

estabelecidas. Os resultados podem indicar a necessidade para a terapia. Servir como

um nível básico de desempenho e, quando repetidos em intervalos regulares, fornece ao

terapeuta e ao paciente documentação objetiva sobre a mudança do estado funcional. Há

inúmeros testes disponíveis para medir as habilidades funcionais relacionadas ao

controle postural (aqui mostraremos o teste de equilíbrio do Berg). Muitos destes

também têm sido usados para determinar o risco de queda (SHUMWAY-COOK E

WOOLLACOTT, 2010).

Teste de Equilíbrio do Berg

O teste de equilíbrio do Berg(TEB) ver anexo 5, foi desenvolvido pela fisioterapeuta

canadense Kathy Berg (Berg 1993). Esse teste, mostrado no anexo 3, utiliza 14 itens

diferentes, que são pontuados de 0 a 4. Onde o escore total é de 54 máximos

(somatórios dos 14 itens). Na variação de 56 a 54, cada ponto de queda na escala de

Berg foi associado com um aumento de 3 a 4% no risco de quedas. Entretanto, na

variação de 54 a 46, mudanças de 1 ponto na pontuação de Berg estava associada com

um aumento de 6 a 8% no risco de quedas. Abaixo da pontuação de 36, o risco de

quedas era próximo a 100%. Portanto, a mudança de 1 ponto na pontuação de Berg

pode levar a probabilidade previsível muito diferente para queda, dependendo de onde

está a pontuação de base na escala ( SHUMWAY-COOK et al., 1997).

2.8 Limitações dos testes e medidas funcionais.

Quantas tarefas funcionais capturam adequadamente do controle postural de uma

perspectiva de sistema?

A maioria das medidas funcionais tem limitações. Primeiro o desempenho do paciente e

examinado sob uma serie limitada de condições ambientais; portanto, nem sempre é

possível prever o desempenho real em ambientes mais complexos (deficiência). Além

disso, poucos testes examinam todos os três aspectos de controle postural, incluindo o

controle postural do estado estável, reativo e o antecipatório (SHUMWAY-COOK E

WOOLLACOTT, 2010).

. 3.0 Nintendo Wii Balance Board

Uma nova maneira para aprimorar o equilíbrio vem ganhando destaque nos dias atuais.

Graças aos avanços da tecnologia surgiram os exergames que são que combinam

movimentos humanos com realidade virtual ( SINCLAIN et al., 2007 ).

Um exemplo é o videogame Nintendo wii lançado em 2006 utilizado por

fisioterapeutas, apresenta com benefícios correções da postura, do equilíbrio, aumento

da capacidade de locomoção, da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores, além da motivação do paciente ( VAGHETTI; BOTELHO, 2010 ).

Bumels e colaboradores (2008), em suas pesquisas com indivíduos jovens e saudáveis,

asseguram os aprimoramentos no controle postural proporcionados pelos exercícios do

Wii Fit. Outros benefícios citados em seu trabalho é a adesão dos pacientes ao programa

quando o jogo foi utilizado por mais de um usuário, a motivação e adesão ao tratamento

são ainda maiores, promovendo também a interação social (DEUTSCH et al., 2008).

10

Além de indivíduos saudáveis, outras amostras constituídas por diferentes populações

obtiveram benefícios com a pratica do Wii Fit, pacientes com disfunção cerebelar

(SHIAVINATO et al., 2010), idoso ( GATICA, 2010).

3.1 Componentes do Nintendo Wii

Wii Remote Console sem fio dotado de um acelerômetro e giroscópio capas de detectar

movimentos em três dimensões (CHING – HSIANG SHIH, CHING – TIEN SHIH,

MING – SHAN CHIANG, 2009 ).

Sensor de movimento isto é o que capta os movimentos dos controles e reproduz em

ações no jogo (LONGE, BSc, PhD, B PHUSION, CHIEN-YEN CHONG AND RIZZO,

2010).

Balance Bord é um periférico disponível para o console de jogos Nintendo Wii

(LONGE, BSc, PhD, B PHUSION, CHIEN-YEN CHONG AND RIZZO, 2010 ).

Tem formado retangular plano. É um dispositivo sem fio que pode ser alimentado até 60

horas com quatro pilhas AA, e se comunica via Bluetooth com o Wii (LONGE, BSc,

PhD, B PHUSION, CHIEN-YEN CHONG AND RIZZO, 2010 ).

Possui quadro sensores de pressão situados em cada canto que ira detectar mudanças na

postura em pé (CHING – HSIANG SHIH, CHING – TIEN SHIH, MING – SHAN

CHIANG, 2009).

Uso da plataforma

A plataforma também deve ser recalibrada para cada uma das posições que podemos

escolher no processo da reabilitação dependendo da capacidade motora e do equilíbrio

do paciente (CHING – HSIANG SHIH, CHING – TIEN SHIH, MING – SHAN

CHIANG, 2009).

Para calibrar corretamente devemos manter o peso na postura escolhida por um tempo

mínimo. Caso a sensibilidade precise ser calibrada pra um peso extremamente leve

como no caso de crianças ou idosos com baixo peso podemos utilizar pesos fixos sobre

a plataforma tornando assim o peso mínimo, necessário para promover resposta. Ao

realizar este procedimento podemos jogar em qualquer posição que a plataforma

responderá muito bem(LONGE, BSc, PhD, B PHUSION, CHIEN-YEN CHONG AND

RIZZO, 2010).

Jogos do Nintendo Wii utilizados para o treino de equilíbrio:

- Futebol

- Snow Board Slalam

- Balance Bublle

Futebol

Neste jogo o paciente terá que cabecear a bola de futebol e desviar dos objetos que serão

lançados sobre ele. Os objetos surgirão aleatoriamente em três condições diferentes,

para esquerda, central e para direita (LEVAC, PIERRYNOWSKI, CANESTRARO,

2010).

O objetivo neste jogo é treinar o equilíbrio, deslocando o centro de massa no sentido

latero- lateral ( LEVAC, PIERRYNOWSKI, CANESTRARO, 2010).

- Snow Board Slalam

Neste jogo, o paciente inicia-se sobre a plataforma em posição ortostática, com os

joelhos levemente flexionados. Para mover o avatar ( boneco do jogo), o paciente terá

que deslocar-se no sentido anterior; o avatar move-se para a direita e posterior; o avatar

move-se para a esquerda. Na trajetória aparecerão bandeiras, onde o avatar, terá que

desviar-se se movimentando no sentido antero-posterior.

11

O objetivo deste jogo é treinar o equilíbrio, deslocamento de centro de massa no sentido

antero-posterior ( LEVAC, PIERRYNOWSKI, CANESTRARO, 2010).

Balance Bublle

Neste jogo, o paciente terá que manobrar a bolha sem tocar nas paredes. Deslocando-se

no sentido antero-posterior; para aumentar ou diminuir a velocidade e latero-lateral,

para evitar que a bolha toque nas paredes.

Nesta tarefa, você vai orientar sua Bolha, através de um curso de cheio de perigos,

inclinando-se em torno da prancha de equilíbrio- o mais você se inclina, mais rápido a

bolha viaja nessa direção.

O objetivo deste jogo é treinar o equilíbrio, deslocamento do centro de massa no sentido

antero-posterior e latero-lateral ( LEVAC, PIERRYNOWSKI, CANESTRARO, 2010).

4 Materiais e métodos

Este estudo foi realizado através de revisão bibliográfica, com o propósito de identificar

as alterações do envelhecimento sobre os sistemas responsáveis pelo controle postural

em idosos e como a utilização Nintendo Wii Balance Bord como uma ferramenta no

tratamento do treino de equilíbrio em idosos. O método de abordagem foi o dialético, e

o tema está inserido na área de fisioterapia. O estudo teve como corte metodológico

artigos científicos nacionais e internacionais livros e revistas publicados entre os anos

de 1990 a 2010. As bases de dados eletrônicas utilizadas pertencem a Scielo e Bireme.

Os critérios de inclusão foram os artigos que enfocaram envelhecimento, controle

postural, tratamento e queda. Estes foram analisados a partir dos referenciais teóricos

apresentados, dados estatísticos e conclusões dos artigos.

5 Resultados e Discussão

A partir da analise sobre o controle postural em idosos e suas alterações no processo de

envelhecimento é cabível afirmar que Nintendo Wii Balance Board é utilizado para

otimizar os componentes do controle postural efetivo do centro de massa sobre o

Balance Bord utilizando as estratégias antecipatórias de tornozelo, quadril e tronco com

objetivo, duração e intensidade suficiente para induzir a plasticidade dentro do sistema

nervoso central. O principal fator para a instabilidade postural em idosos é a dificuldade

em ativar os músculos posturais antecipatórios antes do movimento voluntario. Nos

jogos Futebol, Snow Board Slalam e Balance Bublle o paciente deverá ser capazes de

controlar os movimentos do centro de massa em todos os planos de movimentos em

diversos contextos. As estratégias de movimentos utilizados para controlar o corpo no

espaço, são os movimentos utilizados para controlar o equilíbrio observados enquanto

o paciente desloca o peso para frente, para trás, e depois lado a lado, frequentemente

durante a uma resposta a um comando do jogo na tela. Os Jogos do Nintendo Wii

Balance Board irão estimular uma integração das informações sensoriais (visão) .

somato-sensorial (informações de tato e pressão) e motora para avaliar a posição e o

movimento do corpo no espaço. Um ponto negativo do Wii Balance Board no

tratamento e que seus jogos comerciais não foram feitos especificamente para a

reabilitação onde as fases dos jogos não tem continuidade e o fisioterapeuta terá que

sempre reiniciar as fases para alcançar uma duração e intensidade suficiente para o

aprendizado. Atualmente, poucos são os estudos publicados sobre a eficiência do Wii

Balance Board por outro lado alguns autores tem demostrado a importância da

12

utilização dos jogos de realidade virtual no atendimento de portadores de disfunções

neurológicas e em idosos oferecendo um alto grau de motivação durante o tratamento.

6.0 Conclusão

A pesar de se tratar de uma revisão bibliográfica a utilização do Nintendo Wii Balance

Board em idosos com alterações de equilíbrio é uma ferramenta a mais no treino de

equilíbrio onde ira estimular os sistemas responsáveis pela manutenção do equilíbrio, os

sistemas sensorial, motor, vestibular e cognitivo do paciente. O Nintendo Wii Balance

Board é um instrumento de fácil aplicabilidade e de baixo custo além de oferecer

entretenimento e motivação de pacientes idosos durante a terapia. Mais vale ressaltar

que o Wii Balance Board não deve ser utilizado como única técnica de tratamento para

o treino de equilíbrio mais sim como uma opção a mais em conjuntos com outras

técnicas para que se possam alcançar os resultados esperados.

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14

Anexos

Anexo 1

(Controle Motor Anne Shumway-Cook)

Anexo 2

15

(Controle Motor Anne Shumway-Cook)

Anexo 3

Anexo 4

(Controle Motor Anne Shumway-Cook)

16

Anexo 5

Ferramenta de Avaliação 11-1

Dois exemplos de Medidas Autorrelatadas de Confiança de Equilíbrio.

Escala de atividades especificas de confiança no equilíbrio (ACE)ª

Índice de confiança na capacidade de executar atividades a seguir (0= sem confiança,

100= total confiança). A pontuação total é a media de 16 pontuações individuais.

Andar pela casa

1. Subir e descer escadas

2. Pegar o chinelo do chão

3. Alcançar no nível dos olhos

4. Alcançar as pontas dos pés

5. Subir na cadeira para alcançar

6. Varrer o chão

7. Andar em ambiente externo até um carro próximo

8. Entrar e sair de um carro

9. Andar por um estacionamento

10. Subir e descer uma rampa

11. Andar em um shopping lotado

12. Andar em uma multidão ∕ ″trombar″

13. Subir escada rolante segurando

14. Subir escada rolante sem segurar o corrimão

15. Andar em calçadas molhadas

Escala da eficácia de quedasᵇ

Índice do nível de confiança em realizar cada atividade sem cair (0=nenhuma confiança,

10=total confiança). A pontuação total é a soma de dez pontuações individuais (0=auto-

confiança baixa, 100=auto confiança elevada).

1. Limpar a casa

17

2. Vestir-se e despir-se

3. Preparar refeições simples

4. Tomar banho

5. Compras simples

6. Entrar e sair do carro

7. Subir e descer de escada

8. Andar pelo bairro

9. Alcançar os cabides nos armários

10. Correr para atender ao telefone

Teste de Equilíbrio de Berg

1-Posição sentada para posição em pé

Instruções: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.

( ) 4 capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente

( ) 3 capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos

( ) 2 capaz de levantar-se as mãos após diversas tentativas

( ) 1 necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se

( ) 0 necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se

2-Permanecer em pé sem apoio

Instruções: Por favor, fique em pé por dois minutos sem se apoiar

( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por dois minutos

( ) 3 capaz de permanecer em pé por dois minutos com supervisão

( ) 2 capaz de permanecer em pé por trinta segundos sem apoio

( ) 1 necessita de varias tentativas para permanecer em pé por trinta segundos sem

apoio

( ) 0 incapaz de permanecer por trinta segundos sem apoio

18

e o paciente for capa de permanecer em p por dois minutos sem apoio, d o numero

total de pontos o item n . ontinue com item n .

3-Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no chão ou

num banquinho.

Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados por

dois minutos.

( ) 4 capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por dois minutos

( ) 3 capaz de permanecer sentado por dois minutos sob supervisão

( ) 2 capaz de permanecer sentado por trinta segundos

( ) 1 capaz de permanecer sentado por dez segundos

( ) 0 incapaz de permanecer sentado sem apoio durante dez segundos

4-Posição em pé para posição sentada

Instruções: Por favor, sente-se

( ) 4 senta-se com segurança com uso mínimo das mãos

( ) 3 controlar a descida utilizando as mãos

( ) 2 utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar descida

( ) 1 senta-se independentemente, mas tem descida sem controle

( ) 0 necessita de ajuda para sentar

5-Transferências

Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para outra para

uma transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira para

apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você poderá utilizar

duas cadeiras ( uma com e outra sem apoio de braço ) ou uma cama de cadeira.

( ) 4 capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos

( ) 3 capaz de transferir-se com segurança com uso das mãos

( ) 2 capaz de transferir-se seguindo orientações verbais e∕ou supervisão

( ) 1 necessita de uma pessoa para ajudar

19

( ) 0 necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com

segurança

6-Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados

Instruções: Por favor, fique em pé e feche os olhos

( ) 4 capaz de permanecer em pé por dez segundos com segurança

( ) 3 capaz de permanecer em pé por dez segundos com supervisão

( ) 2 capaz de permanecer em pé por três segundos

( ) 1 incapaz de permanecer com os olhos fechados durante três segundos, mas

mantém-se em pé

( ) 0 necessita de ajuda para não cair

7- Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos

Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar

( ) 4 capaz de se posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por um

minuto com segurança

( ) 3 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por um minuto

com supervisão

( ) 2 capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por trinta

segundos

( ) 1 necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés

juntos durante quinze segundos

( ) 0 necessita de ajuda para posicionar-se, e é incapaz de permanecer nessa posição por

quinze segundos.

8-Alcançar a frente com o braço estendido permanecendo em pé

nstruções evante o braço a . stique os dedos e tente alcançar a frente o mais

longe possível. ( O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando o

braço estiver a Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a r gua.A

medida a ser registrada é a distancia que os dedos conseguem alcançar quando o

paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. Quando possível, peça ao

paciente para usar ambos os braços para evitar a rotação do tronco).

( ) 4 pode avançar a frente mais que 25cm com segurança

( ) 3 pode avançar a frente mais que 12,5cm com segurança

( ) 2 pode avançar a frente mais que 5 cm com segurança

20

( ) 1 pode avançar a frente, mas necessita de supervisão

( ) 0 perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo

9-Pegar um objeto no Chão a partir de uma posição em pé

nstruções egue o sapato∕chinelo que está na frente dos seus p s .

( ) 4 capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança

( ) 3 capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão

( ) 2 incapaz de pegá-lo, mas se estica ate ficar a 2-5cm do chinelo e mantém o

equilíbrio independentemente

( ) 1 incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando

( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair

10-Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto

permanece em pé

Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima do seu ombro

esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. (O

examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo atrás do paciente para estimular o

movimento).

( ) 4 olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição de peso

( ) 3 olha para trás somente de um lado, o lado contrario demonstra menor distribuição

de peso

( ) 2 vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio

( ) 1 necessita de supervisão para virar

( ) 0 necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou não cair

11-Girar 360 graus

Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente

ao redor de si mesmo em sentido contrário.

( ) 4 capaz de girar 360 graus com segurança em 4 seg. ou menos

( ) 3 capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 seg. ou menos

( ) 2 capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente

( ) 1 necessita de supervisão próxima ou orientações verbais

21

( ) 0 necessita de ajuda enquanto gira

12-Posicionar os pés alternadamente no degrau do banquinho enquanto

permanece sem apoio

nstruções Toque cada p alternadamente no degrau∕banquinho. ontinue at que cada

p tenha tocado o degrau∕banquinho quatro ve es

( ) 4 capaz de permanecer em pé independentemente com segurança, completando 8

movimentos em 20 segundos

( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em

mais que 20 segundos

( ) 2 capaz de completar 4 movimentos sem ajuda

( ) 1 capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda

( ) 0 incapaz de tentar ou necessita de ajuda para não cair

13-Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente

Instruções: ( demonstre ao paciente)

Coloque um pé diretamente a frente do outro na mesma linha, se você achar que não irá

conseguir, coloque o pé um pouco mais a frente do outro pé e levemente para o lado.

( ) 4 capaz de colocar um pé imediatamente a frente do outro, independentemente. E

permanecer por 30 segundos

( ) 3 capaz de colocar um pé um pouco mais a frente do outro e levemente para o lado

( ) 2 capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30

segundos

( ) 1 necessita de ajuda para dar passo, porém permanecer por 15 segundos

( ) 0 perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar em pé

14-Permanecer em pé sobre uma perna

Instruções: Fique em pé sobre uma perna no máximo que você puder sem se segurar

( ) 4 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais 10

segundos

( ) 3 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos

( ) 2 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4

segundos

22

( ) 1 tente levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos, embora

permaneça em pé independentemente

( ) 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair

Escore Total:__________________(Máximo=56)

Referências

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