SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros DIAS, JCP., and COURA, JR., org. Clínica e terapêutica da doença de Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1997. 486 p. ISBN 85-85676-31-0. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Tripanossomíase americana: Seu impacto nas américas e perspectivas de eliminação

Gabriel A. Schmunis

1 T R I P A N O S S O M Í A S E A M E R I C A N A :

S E U I M P A C T O N A S A M É R I C A S Ε

P E R S P E C T I V A S D E E L I M I N A Ç Ã O

Gabriel A. Schmunis

SUMÁRIO: 1 . Introdução. 2. Morbidade e Mortalidade. 3. A carga da doença de Chagas. 4. Custo da doença. 5. Controle da doença de Chagas.

1 . Introdução

U m dos acontecimentos médicos mais importantes ocorridos nas Amé­ricas foi o descobrimento da Tripanossomíase Americana, ou doença de Cha­gas, enfermidade autóctone. Tal identificação enfatizou a liderança e o profissionalismo do seu descobridor, Carlos Chagas, e, por extensão, de uma plêiade de colegas que, através dos anos, se dedicaram ao tema em diversos países da região.

Com o passar do tempo, a doença de Chagas foi sendo aceita como um problema de Saúde Pública. Este reconhecimento constituiu-se em um proces­so que durou muitos anos em alguns países. Não obstante, as provas eram irrefutáveis, inclusive para os mais céticos: os dados epidemiológicos de prevalência eram expressivos e iam se acumulando no tempo, país por país. Em cada um destes passava-se a admitir que a infecção por T.cruzi (pelo menos em parte dos infectados) produzia transtornos cardíacos ou de vísceras ocas, com graves conseqüências para o hospedeiro humano do parasito.

A doença de Chagas incluiu as Américas no mapa dos Continentes que tinham o lamentável privilégio de possuir enfermidades autóctones favorecidas pela miséria e pelo subdesenvolvimento. A infecção humana se estende desde o centro-oeste do México até o sul da Argentina e Chile, em qualquer lugar que as míseras condições da habitação favoreçam o contato entre o triatomíneo vetor e o homem (Figura 1) . Decorridos mais de noventa anos da sua descri­ção, é desastroso que ainda seja preciso considerar a esquizotripanose como sério problema individual e de Saúde Pública na região, origem de um elevado custo sócio-econômico.

Neste prólogo, ao reconhecer o considerável mérito dos médicos e de todos os demais profissionais de saúde latino-americanos no esforço de supe­ração da doença de Chagas em nosso Continente, pretendeu-se refletir sobre alguns importantes elementos epidemiológicos e de controle como demons­tração de que o problema é amplo e sério, mas também (e principalmente) para sentir-se que seu equacionamento é perfeitamente factível e, mais ainda, que não está muito distante dos nossos dias.

2. Morbidade e Mortalidade

Dados acumulados nas últimas décadas sugerem que na região existem de 16 a 18 milhões de indivíduos infectados, sendo que 90 milhões vivem em áreas de risco para adquirir a infecção. Estudos de prevalência realizados através de inquéritos sorológicos, entre 1979-1985, em diferentes países latino-americanos, mostram taxas por 100.000 habitantes que variam de 343/100.000 no Equador até 22.226/100.000 na Bolívia (Dias, 1987; OPS, 1992; PAHO, 1990; Segura, 1994; TDR, 1987).

Estima-se que 7,2% da população da Argentina estejam infectados (Segura, 1994), com 22% na Bolívia (Valencia Telleria, 1990), 4,3% no Brasil (Dias, 1987), 7,4% na Venezuela e 1,2% no Uruguai (PAHO, 1990; TDR, 1987). Dados concernentes ao Chile variam entre 1,2% (187.000 indivíduos) e 10% (l,2milhões). No Peru estariam infectadas 3,47% da população, enquanto que na América Central e no Panamá as cifras oscilam desde 5,3%, na Costa Rica, até 10%, no Panamá (WHO, 1990; TDR, 1987).

A incidência estimada nos países que carecem de programas continuados de con­trole vetorial varia de 5.000 casos anuais na Nicarágua a 146.000, no México (Hayes & Schofield, 1990).

Não é uniforme a distribuição geográfica da infecção humana nos territórios nacionais, uma vez que a transmissão vetorial existe basicamente nas áreas rurais pobres. O mesmo processo é válido para a morbidade da doença de Chagas. Com base no conhecimento existente acerca da percentagem dos indivíduos infectados pelo T.cruzi que desenvolverão as formas cardíaca e digestiva características da doença de Chagas crônica, estima-se que entre 2 e 3 milhões de indivíduos padecem da enfer­midade no Continente (Moncayo, 1993). A migração rural-urbana fez com que a patologia chagásica aparecesse cada vez com mais freqüência nos serviços de saúde urbanos, aumentando a carga sobre estes serviços, já rotineiramente sobrecarregados nos países latino-americanos.

Nas cidades, a migração também favoreceu a transmissão por via transfusional. Esta é a segunda mais importante via de propagação da infecção (WHO, 1991), sendo ainda responsável pelo fato de ser a transfusão de sangue infectada um problema poten­cial também nos Estados Unidos da América, onde o número de residentes emigrados da América Latina em 1990 era superior a 7 milhões (USA, 1992) (Figura 1). Destes, 100.000 a 370.000 seriam infectados por T.cruzi e 75.000 poderiam padecer de miocardiopatia chagásica (Milei et al., 1992; Skolnick, 1989).

A morbidade entre os doadores de sangue está relacionada com a prevalência geral da infecção no país. O Quadro 2 mostra a preponderância da infecção entre doadores de distintos países latino-americanos onde a sorologia em bancos de sangue é rotineira. As taxas variam de 0,7% e 0,8% para Brasil e Uruguai, até 5,3% e 5,6% no Paraguai e Argen­tina, respectivamente (Ache, 1993; Chile, 1992; OPS, 1994; OPS, 1994-A; OPS, 1994-B). Estas são cifras globais. Cada país tem áreas onde as prevalências são maiores. Em outros países, como a Bolívia, existem sólidas evidências de que, embora as prevalências sejam elevadas, os dados amostrais mostram-se limitados. Assim, sobre as 1.288 amostras de doadores testadas entre 1988 e 1989, foi encontrada uma prevalência global de 25%. Esta percentagem subia a 51% nas 105 amostras provenientes da cidade de Santa Cruz (Car­rasco et al., 1990).

Dentre as vias mais importantes na transmissão do T.cruzi, a transplacentária é a terceira. Entre 1,6% e 8% dos filhos de mães com sorologia positiva nascem infectados na Argentina, Bolívia, Chile e Uruguai (Schmunis, 1994).

Na América Latina considera-se que ocorram cerca de 45.000 óbitos anuais atribu­íveis à doença de Chagas (Moncayo, 1993). Dados de áreas limitadas da Argentina indi­cam que a taxa anual de mortalidade por 100.000 habitantes devido a esta causa variou de 2,56% a 3,88% de 1980 a 1986 (Morales et al., 1989). Na Bolívia, por extrapolação dos dados de um inquérito realizado em 1981-1982, estima-se que sete recém-nascidos e seis mulheres grávidas morrem diariamente por doença de Chagas (Bolívia, 1994). Foram atribuídos à esquizotripanose 13.735 falecimentos em 1992 (Bolívia, 1994). No Brasil considerou-se que a enfermidade foi a causa de 8,2% dos 502.400 óbitos ocorridos entre 1977 e 1983 (Silveira, 1986). Na Venezuela, a taxa de mortalidade variou de 0,88 a 1,02 entre 1979-1982 (Aquatella et al., 1992).

3. A carga da doença de Chagas

A carga social produzida pela Tripanossomiase Americana, medida em "anos de vida ajustados em função de incapacidade (AVAD) devido ao óbito, é significativamente maior que aquela produzida pelas outras doenças tropicais prevalentes na região das Américas. Malária, esquistossomose, leishmaniose, hanseníase, filarioses e oncocercose geram, em conjunto, uma carga correspondente a não mais que a quarta parte do que a originada pela doença de Chagas (Figura 2). Da mesma forma, quando se compara a carga da enfermidade medida em milhões de AVADs produzida por distintas doenças transmissíveis, a da doença de Chagas ocupa o quarto lugar, somente sendo inferior às ocasionadas pelas enfermidades respiratórias agudas, as diarréias e a AIDS, e superior à da tuberculose, das helmintíases intestinais e das doenças preveníveis por vacinação (Figura 3) (World Bank, 1993).

4. Custo da doença

Embora a informação disponível seja muito pontual, e os dados obtidos nos dife­rentes países dificilmente possam ser comparados, mesmo assim fica evidente o tremen­do custo econômico da doença de Chagas. Como a população que padece da mesma é habitualmente de baixo nível sócio-econômico, a cobertura dos gastos termina sendo, em grande parte, responsabilidade do Estado.

Na Argentina, o acompanhamento de 128 pacientes com lesão cardíaca durante 30 meses mostrou que o gasto em atenção médica e fármacos chegou a 350.000 dólares norte-americanos (US$) (Evequoz, 1993). Na Bolívia, os custos de tratamento exclusiva­mente da fase aguda ascenderam de US$ 215.000 a US$ 2.150.000 por ano; os da fase crônica atingiram US$ 21 milhões e os da doença congênita chegaram a US$ 187.000. Os

* Para estabelecer os AVAD relativos a cada agravo, estima-se a incidência de casos por idade e sexo e se calcula o número de anos de vida potencial perdidos, multiplicando a duração potencial da doença até a cura no falecimento por um coeficiente de gravidade que meça o grau de incapacidade que causa, em comparação com a perda da vida (World Bank, 1993).

dispêndios ocasionados por falecimento foram de US$ 343.000. Estes dados só correspondem aos custos diretos; os indiretos de morbidade ascenderam a US$ 43,8 mi­lhões e os da mortalidade a US$ 57,7 milhões (Bolívia, 1994).

Considerou-se, no Brasil, que apenas o custo da implantação de marcapassos e cirurgias por megavísceras teria sido de US$ 250 milhões no ano de 1987, enquanto por absenteísmo laboral somaria US$ 625 milhões. Ainda com relação a este país, ter-se-ia aumento significativo do custo total caso se acrescentasse o estimado para tratamento suportivo dos chagásicos crônicos (US$ 1.000 por cada paciente/ano) e dos gastos por aposentadoria antecipada por invalidez (US$ 400.000 em apenas um Estado). A cardiopatia chagásica ocupa lugar proeminente entre as causas de incapacidade em muitas áreas rurais do Brasil (Dias, 1987; Dias et al., 1985; Schofield Sc Dias, 1991; Zicker & Zicker, 1985). No Chile, a doença de Chagas custa US$ 37 milhões/ano, sem contar os gastos em marcapassos e sua implantação (Apt, 1991).

5. O controle da doença de Chagas

Da centena de espécies de triatomíneos potencialmente vetores do T.cruzi, ape­nas uma quantidade limitada possui a capacidade de boa adaptação à vivenda humana, tendo assim estreito contato com pessoas e mamíferos domésticos, os reservatórios co­muns da infecção. Três espécies constituem os vetores mais importantes: o Triatoma infestans, na Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, sul do Peru e Uruguai; o Rodnius prolixus na Colômbia, México, Venezuela e América Central; e o Triatoma dimidiata no Equador, México e América Central. Outras espécies epidemiologicamente menos importantes são o Triatoma sordida, na Argentina, Bolívia, Brasil e Paraguai; o Triatoma brasiliensis, no Brasil; o Triatoma berberi, no México e o Rodnius palescens, no Panamá. O T. infestans diferencia-se das outras espécies por ser estritamente domiciliar na grande maioria da sua área de dispersão (WHO, 1991).

As ferramentas para o controle da principal forma de transmissão estão disponíveis desde a década de quarenta, quando se comprovou a efetividade do tratamento da vi­venda rural com inseticida para eliminar o vetor (Dias & Pellegrino, 1948), porém uma solução mais permanente consiste no melhoramento ou substituição da vivenda. Não obstante, apesar do ônus que poderia significar o expurgo de milhares de casas com inseticida, o custo é pequeno se comparado com o que custaria um programa maciço de vivendas. A prática em programas de controle de grande envergadura tem demostrado que o rociado com inseticidas de ação residual, combinado com educação sanitária da população, permite reduzir significativamente os índices de infestação domiciliar. Quan­do se leva a cabo a melhora da vivenda - inclusive através de medidas simples como a mudança do teto e o reboque das paredes - os resultados são ainda melhores. No entan­to, mesmo neste caso, o expurgo deve preceder a modificação da vivenda.

Mesmo que estes programas não sejam baratos, seu custo é apenas uma fração dos gastos anuais diretos e indiretos produzidos pela doença. É óbvio que as possibilida­des de sucesso serão maiores nas áreas em que a espécie predominante é estritamente domiciliar, como ocorre nos países onde o vetor principal é o Τ.infestans. Existem várias evidências de que isto é perfeitamente factível.

Na Argentina levou-se a cabo uma campanha de rociado de vivendas com inseti­cida que começou em 1961, quando estavam infestadas entre 20 e 60% das vivendas da zona rural endêmica. Sete anos mais tarde não apenas se observou redução substancial dos índices de infestação domiciliar, mas também a prevalência de sorologia positiva para T.cruzi entre os jovens de 18-20 anos incorporados ao serviço militar vinte anos mais tarde (1981): foi 40% menor que a encontrada entre os jovens incorporados ao serviço militar entre 1964-1969 (Segura et al., 1985). Esta redução foi ainda maior em algumas províncias onde a prevalência era elevada. Assim, na província de Salta, a prevalência baixou de 12% em 1985 (jovens nascidos 18-20 anos antes) a 2,23% em 1992 (Segovia & Lopez Diaz, 1993).

Em São Paulo, Brasil, depois de quatro anos de rociado (de 1964 a 1968) apenas foi detectada infestação por T.infestans em menos de 0,1% de 900.000 vivendas. Dos 223 municípios infestados entre 1968 el969, somente 25 continuavam infestados em 1976. A prevalência de sorologia positiva em escolares do estado caiu de 0,6% para 0,07%, de 1975 a 1982 (Souza et al., 1984). Na década de 70, dos 711 municípios origi­nalmente com T.infestans no Brasil, somente 186 estavam infestados em 1986, sendo que 538 municípios já estavam em vigilância em 1987 (Dias, 1987). Em Goiás, estado com alta endemicidade da doença, a prevalência de infecção por T.cruzi baixou entre duas e três vezes nos últimos dez anos (Andrade et al., 1992).

No Chile, depois de doze anos de aplicação de inseticida na IV Região, o índice de infestação domiciliar diminuiu de 49% a 4% e a prevalência da infecção entre escolares primários baixou de 21,8%, em 1986, para 8,2%, em 1992 (Aguilera et al., 1994).

A área endêmica, no Uruguai, era constituída pelos Departamentos de Artigas, Rivera, Tacuarenbo, Salto, Paysandu, Rio Negro, Soriano, Colônia, Durazno & Cerro Largo. O programa de rociado domiciliar e peri-domiciliar já eliminou a infestação nos departa­mentos de Artigas, Paysandu, Colônia, Durazno & Soriano. A taxa de infestação de 3% em 154.377 domicílios antes de 1986, baixou a menos de 0,3%, em 1992. Apenas dois departamentos do país ainda apresentavam taxa de infestação a 1,5% em 1992 (1,9% e 2,3% em Rivera e Tacuarenbo, respectivamente) (Anônimo, 1992; WHO, 1991). Estudos de prevalência na população infantil - menos de 6 anos de idade - demonstram prevalência atual de 0,8% ou menos, sugerindo que a transmissão vetorial está próxima a interrom­per-se no país (WHO, 1994).

O custo destas atividades foi de US$ 48,5 milhões na Argentina, de 1991 a 1994; de US$ 35,6 milhões no Brasil, entre 1993 e 1994; de US$ 1,2 milhões no Chile, entre 1991 e 1994; e de US$ 248 mil durante este mesmo período, no Uruguai (OPS, 1994). Caso sejam mantidas as atividades, espera-se que o Uruguai elimine o T.infestans em 1996, o Chile em 1998 e a Argentina e o Brasil entre os anos 2002 e 2006. Inclusive nas áreas onde o vetor não é estritamente domiciliar, também se obteve êxitos. Na Venezuela, o programa de controle combinou atividades de trata­mento das casas (melhoramento ou substituição) com inseticida. Como conseqüência, em 1981 observou-se significativa diminuição da prevalência de infecção por T.cruzi em crianças, em comparação com a detectada durante o período 1959-1969 (PAHO, 1982). Infelizmente, poucos países podem levar a cabo tal inversão, que requer um programa desse tipo.

As mudanças demográficas que ocorreram na América Latina nas últimas décadas favorecem a menor transmissão vetorial da Tripanossomiase Americana. Mais de 60% da

população vivem hoje em áreas urbanas, sendo provável que esta tendência se acentue

no futuro (United Nations, 1992).

É obrigatória a sorologia para T.cruzi em doadores de sangue na Argentina, Brasil,

Chile (somente em áreas endêmicas), Honduras, Paraguai, Uruguai e Venezuela. Em ou­

tros países também se estabeleceu c o m o rotina este procedimento (Equador) . Nota-se

que o número de sorologias está se expandindo de ano a ano (El Salvador) (OPS, 1 9 9 4 A

& B ) , no entanto, inclusive nos países onde a sorologia entre doadores é obrigatória, o

controle governamental ainda é limitado. De qualquer maneira, a epidemia de AIDS vem

aumentado a consciência das autoridades e do público em geral. A promoção da doação

altruísta, a proibição da venda de sangue e a anamnese dos doadores para descartar

aqueles de alto risco previamente ao exame sorológico melhorarão a qualidade do san­

gue usado em transfusões. Tudo isto redundará tanto em redução da transmissão do

T.cruzi, c o m o também do vírus HIV e das hepatites Β e C.

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