Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina

2016

Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

Aula 11/02/16: Doença de Chagas

Generalidades

• Doença de Chagas (ou tripanossomíase americana) é uma doença infecciosa causada por Trypanosoma cruzi.

• Parasita heteroxênico eurixeno • Exige dois hospedeiros

• Um vertebrado e um inseto

• Variedade de hospedeiros vertebrados • Mais de 150 espécies

• Silvestres e domésticas

• Transmissão • Triatomíneos

• “Barbeiros”

O que é Doença de Chagas?

Breve histórico

• Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

• Oliveira, MG (1878-1934)

• Patógeno, vetor, hospedeiros, manifestações clínicas e epidemiologia

• Médico e cientista

• Iniciou sua carreira no combate à malária

• Enviado a Lassance (MG) – Ferrovia

• Identificou um tripanossomatídeo em sagui

• Deu o nome de Trypanosoma cruzi

• Homenagem a Oswaldo Cruz

• Coletou barbeiros infectados

• Berenice

• Descreveu 27 casos – formas agudas

• Mais de 100 autópsias – forma crônica

Ele foi o primeiro e até os dias atuais permanece o único cientista na história da medicina a descrever completamente uma doença infecciosa: o patógeno, o vetor, os hospedeiros, as manifestações clínicas e a epidemiologia. um médico sanitarista, cientista e bacteriologista brasileiro, que trabalhou como clínico e pesquisador. Atuante na saúde pública do Brasil, iniciou sua carreira no combate à malária.

Em junho de 1907 Chagas foi enviado pelo Instituto à cidade de Lassance, Minas Gerais, perto do Rio São Francisco, para combater uma epidemia de malária entre os trabalhadores de uma nova linha de trem da Estrada de Ferro Central do Brasil, instalando-se durante dois anos num vagão de trem, montando um pequeno laboratório e um consultório para atendimento dos doentes.1 Neste tempo, capturou, classificou e estudou os hábitos dos anofelinos, mosquitos transmissores da doença, e examinou o sanguede animais em busca de parasitas. Assim, Chagas identificou no sangue de um sagüi uma nova espécie de protozoário, ao qual deu o nome de Trypanosoma minasensis. Um engenheiro da ferrovia alertou-o para a infestação de um inseto hematófago nas residências rurais, da espécie Triatoma infestans,1 conhecido como barbeiro, assim chamado porque suga o sangue das pessoas durante a noite, atacando o rosto delas. Chagas levou alguns deles ao seu laboratório e percebeu que nos seus intestinos havia outros Trypanosoma minasensis, já numa fase evoluída.2 Por Lassance não ter condições para uma pesquisa mais aprofundada, enviou alguns exemplares de barbeiros para Cruz, pedindo que os alimentasse em sagüis. Um mês depois, foi comunicado da presença de tripanossomos no sangue dos animais. Voltou ao Rio de Janeiro para confirmar a pesquisa, e descobriu que não se tratava dos Trpanosoma minasensis, mas de uma nova espécie. Chagas chamou esse novo parasita de Trypanosoma cruzi, cujo nome foi uma homenagem ao seu orientador Oswaldo Cruz). Retornando a Lassance, Chagas suspeitava que o parasita poderia causar algum mal aos outros animais e aos humanos, visto que o barbeiro estava sempre em lugares freqüentados por pessoas e o hábito desse inseto em mordê-las. Recolheu amostras de sangue de um gato infectado em 14 de fevereiro de 1909 e, em 23 de abril do mesmo ano, descobriu o Trypanosoma em uma menina de três anos, chamada Berenice, que apresentava febre e anemia. Tal tripanossoma foi o segundo descoberto a causar uma doença, atripanossomíase americana, pois até então o único confirmado é o causador da doença do sono, ou tripanossomíase africana, transmitida pela picada da mosca tsé-tsé. Também observou inclusões parasitas no cérebro e no miocárdio dela, que poderiam explicar algumas manifestações clínicas em pessoas doentes. Para completar seu trabalho sobre a patologia da nova doença, o cientista descreveu 27 casos de formas agudas e realizou mais de cem autópsias de pacientes que tinham a forma crônica da doença. Se concluiu, então, o ciclo da doença, tendo identificado o vetor (barbeiro), o agente causal (Trypanosoma cruzi),2 o reservatório doméstico (gato), a doença nos humanos (o caso de Berenice) e suas complicações. wiki

Berenice (3 anos de idade - 1909)

Notas 10mil cruzados (minha mesada). Período de Circulação: 24.11.88 a 31.12.90 Anverso: Retrato de Carlos Chagas (1879-1934), baseado em foto de 1931, tendo, a esquerda, gravura representando esquema clássico do ciclo evolutivo do protozoário "Trypanosoma cruzi" (o barbeiro). Reverso: Gravura mostrando Carlos Chagas trabalhando em laboratório.

Berenice faleceu aos 82 anos de insuficiência cardíaca.

www.fiocruz.br/chagas http://www.invivo.fiocruz.br/chagas/hist-descoberta.html

Distribuição mundial • 8-10 milhões de pessoas infectadas

• Brasil: > 5 milhões • Ciclo natural América do Sul, Central e México vetor endêmica

• Europa, EUA, Canadá e Austrália: casos importados

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/

Casos confirmados (2006-2009)

Classificação taxonômica

Categoria sistemática Características

Ordem Kinetoplastida Possuem cinetoplasto

Família Trypanosomatidae Flagelados; parasitos obrigatórios

Gênero Trypanosoma Dividido em suas seções

Seção

Salivaria Transmitidos pela saliva (Trypanosoma brucei)

Stercoralia Transmitidos pelas fezes (Trypanosoma cruzi)

Trypanosoma cruzi

Ultraestrutura

Vargas-Parada L. Nature Education, 2010.

Retículo endoplasmático

Tripanossomatídeos

Membrana plasmática

Mitocôndria

Golgi

Núcleo

Nucléolo

Ultraestrutura

Vargas-Parada L. Nature Education, 2010.

mitocôndria

cinetoplasto

kDNA Pequenos laços são minicírculos e fios mais

longos são partes de maxicírculos.

minicírculos

maxicírculo

Cinetoplasto

Mitocôndria

• Mitocôndria

• Única, longa e ramificada

• Peculiaridade

Tripanossomatídeos • Cinetoplasto

• Contém o DNA mitocondrial (kDNA)

• Rede de DNA circular

• Arranjada em:

• Maxicírculos (~50)

• Minicírculos (~20 mil)

Formas

Amastigota Tripomastigota Epimastigota

Extremidade posterior

Extremidade anterior

Trypanosoma cruzi

Flagelo não ultrapassa os limites da célula.

Flagelo parte da extremidade posterior, ligado a uma membrana ondulante

Flagelo parte da região anterior, próximo ao núcleo.

Membrana ondulante curta

Ferreira, 1ª Ed., 2012

(posição do flagelo)

3-5 μm 15-20 μm

Reprodução

• Assexuada • Divisão binária simples (clonal)

• Apenas amastigotas e epimastigotas

Rey, 4ª Ed., 2011.

1. Duplicação do cinetoplasto 2. Duplicação do flagelo 3. Divisão do núcleo 4. Divisão do corpo (sentido antero-posterior)

epimastigotas

amastigotas

Teixeira et al. PLoS Negl Trop Dis, 2012.

Ciclo de vida 1. Repasto sanguíneo

2. Tripomastigotas sanguíneos

3. Epimastigotas e esferomastigotas

4. Multiplicação (intestino médio)

5. Tripomastigotas metacíclicos (intestino grosso)

6. Fezes

7. Penetração (lesão ou mucosas)

8. Infecção (macrófagos, células musculares, nervosas)

9. Amastigotas (VP)

10.São liberados do VP

11.Multiplicação no citoplasma

12.Tripomastigotas

13.Rompimento

14.Infecção de novas células.

Como ocorre a infecção?

• Após o repasto sanguíneo, o vetor defeca próximo ao local da picada.

Reservatórios

• Homem e diversos mamíferos domésticos e silvestres

• Gatos, cães, porcos e ratos

• Gambás, primatas, morcegos

• Aves, répteis e anfíbios são refratários à infecção

Didelphis marsupialis (Gambá)

Dasypus novemcinctus (tatu)

Roedores silvestres (várias espécies)

As espécies silvestres, que transmitem a infecção entre os animais, podem contaminar pessoas que

penetrem no seu ecossistema.

zoonose – antropozoonose

Ciclos de transmissão

Animais silvestres

Triatomíneos silvestres

Animais paradomésticos

Triatomíneos domésticos

Animais domésticos

Triatomíneos domésticos 1 3

2 Ciclo silvestre

Ciclo paradoméstico

Ciclo doméstico

Gambá, tatú, roedores, tamanduá, preguiça, morcegos, macacos,

dentre outros.

Cão, gato, porcos, homem

Homem e triatomíneo

Formas de transmissão

• Vetorial • Insetos da Família Reduviidae e dos gêneros

Panstrongyllus, Triatoma e Rhodnius

• Outras formas de transmissão • ORAL, congênita, transfusão sanguínea,

transplantes, acidentes de laboratório.

Rey, 4ª Ed., 2011.

Distribuição dos vetores

• Triatomíneos • Do Sul da Argentina ao Sul dos EUA

• Principais espécies:

• Triatoma infestans • Principal transmissor

• Países andinos

• Do Peru ao Sul do Brasil

• Panstrongylus megistus • Segundo vetor em importância

• Doméstico ou silvestre

• Brasil e Paraguai

• Triatoma braziliensis • Nordeste do Brasil

• Rhodnius prolixus • Ao norte do continente

http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/TDR_SWG_09_spa.pdf

Triatoma infestans Triatoma braziliensis Triatoma sordida

Rhodnius prolixus Triatoma diminuta Triatoma maculata Rhodnius ecuadoriensis

Rhodnius prolixus Rhodnius robustus Panstrongylus geniculatus Rhodnius brethesi Rhodnius prolixus

Triatoma diminuta Triatoma barberi Rhodnius pallescents

Triatoma infestans

Ferreira, 1ª Ed., 2012.

Fatores epidemiológicos

• Importância do T. infestans

• Adaptação ao ambiente doméstico

• Casas de barro

• Abrigo e fontes de alimento

• Animais domésticos, roedores e o homem

• Todas as fases são hematófagas

• Escondem-se durante o dia

• Picam durante a noite

Rey, 4ª Ed., 2011.

Ovos, ninfas e insetos adultos.

Fatores epidemiológicos

• Triatoma infestans • Espécie exótica

• Não se adaptou ao ambiente silvestre

• Sua erradicação é possível

• Inseticidas de ação residual

• Hexaclorobenzeno (antes)

• Piretróides (atualmente)

• Paredes e tetos das casas rurais

• Programa de controle • Eliminação dos vetores domiciliados

• Inseticidas

• Redução do aparecimento de novos casos

http://www.invivo.fiocruz.br/

Impacto das ações de controle

1989/92 1996 1999 2005 2008

MS/SVS.

Áreas de dispersão de T. infestans

Eliminação do T. infestans

em GO, MT, MS, PB, RJ, SP, RS, MG e BA (resíduos)

Panorama atual

• Problemas do controle • Regiões onde os insetos têm hábitos silvestres

(Nordeste)

• Reinvasão

• Reaplicação dos inseticidas

• Substituição das moradias

• Doadores de sangue e órgãos • Portadores crônicos

• Testes sorológicos

• Alimentos in natura • Açaí e caldo de cana triturados

• Congelamento (-20 °C – 8h)

• Peneiramento

Panorama atual

• Doença de Chagas aguda (2000-2009) • Novos casos

N = 946 Transmissão oral: 81,6% Transmissão vetorial: 1,6% Forma de transmissão ignorada: 16,8%

SINAM/SVS/MS.

oral

vetorial

forma ignorada

Ferreira, 1ª Ed., 2012

Aspectos clínicos

• Fase aguda • Inicia-se no momento da infecção

• Parasitemia patente (detectável)

• Baixos títulos de anticorpos

Duas fases

• Fase crônica • Inicia-se semanas após a

infecção

• Baixa parasitemia

• Altos títulos de anticorpos

• Principalmente IgG

Aspectos clínicos

• Assintomática • Maioria

• Sintomática • Febre baixa

• Mal estar

• Linfadenopatia

• Lesões associadas à porta de entrada

• Chagoma de inoculação

• Sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral)

• Inflamação local

• Duração: 4 a 12 semanas

• Segue-se a fase crônica

Fase aguda

Rey, 4ª Ed., 2011.

Aspectos clínicos

• Forma indeterminada • Assintomático

• 70% dos casos

• Duração variável • Meses a muitos anos

Rey, 4ª Ed., 2011.

Fase crônica

60%

34%

6% Forma cardíaca

Forma digestiva

Outras

70%

30% assintomáticos

sintomáticos

• Forma sintomática • Os sintomas variam

• Formas mais comuns:

• Cardíaca

• Digestiva

Patologia

Rey, 4ª Ed., 2011.

Frequência e natureza de patologias observadas em pacientes crônicos (os “megas”)

T. cruzi nos tecidos

• Tripomastigotas • Podem invadir qualquer célula

• Principalmente as musculares

• Destroem lentamente ao crescerem e se multiplicarem

• As células rompidas sofrerão reação inflamatória

Fibra muscular lisa Fibra estriada (parcialmente destruída)

Rey, 4ª Ed., 2011.

Patologia • Coração

• Geralmente o órgão mais afetado

• Seu volume fica aumentado e com as paredes delgadas

• Formação de trombo, com risco elevado de embolias

• Alterações da condução do estímulo e do ritmo cardíacos

Rey, 4ª Ed., 2011.

Coração normal Hipertrofia do VE VE dilatado

Patologia

• Coração

• Alterações histológicas

• Miocardite crônica intensa por células mononucleares

• Intensa fibrose

• Hipertrofia de miocardiócitos

• Alterações anatômicas

• Lesão na ponta do ventrículo

• Aneurisma de ponta

• Afilamento da extremidade ventricular

Aneurisma de ponta

Para ler mais sobre a patologia cardíaca: http://www.oocities.org/southbeach/surf/7122/anpag2.htm

Patologia

• Coração • Alterações anatômicas

• Cardiomegalia

• Manifestação da cardiopatia chagásica crônica

• Mau prognóstico

• Leva a insuficiência cardíaca

• Pode evoluir para morte súbita

Coração normal

Coração dilatado

Patologia • Sistema digestório

• Destruição da parede e plexos nervosos

• Atrofia muscular

• Dilatação e atonia (perda de força)

• Megaesôfago • Dilatação do esôfago

• Dificuldade para deglutição

Radiografia com o contras te de bário. Esôfago dilatado acima do cárdia (seta).

Rey, 4ª Ed., 2011.

esôfago

cárdia

estômago

Patologia

• Megacólon • Dilatação do intestino grosso

• Destruição da parede e plexos nervosos

• Atrofia muscular

• Dilatação e atonia do órgão

• Falta de movimentos peristálticos

• Constipação

• Acúmulo de grandes volumes de fezes

• Tratamento

• Cirúrgico

• Ressecção (remoção)

Rey, 4ª Ed., 2011.

Período de incubação

• Varia com a forma de transmissão:

• Vetorial • 5-15 dias

• Transfusional • 30-40 dias

• Vertical • Pode ocorrer em qualquer período da gestação ou durante o parto

• Oral • 3-22 dias

Definição de caso

• Suspeito de DCA • Paciente com febre prolongada (mais de 7 dias) e que:

a) Apresente hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda, sinal de Romaña ou chagoma de inoculação

b) Seja residente/visitante de área com ocorrência de triatomíneos

c) Seja transfundido/transplantado

d) Tenha ingerido alimento suspeito de contaminação por T. cruzi

• Confirmado de DCA • Paciente que apresente:

• T. cruzi circulante no sangue periférico identificado por exame parasitológico

• Sorologia positiva para IgM anti-T. cruzi na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicativas de DCA

Definição de caso

• DC congênita • Recém nascido que apresente:

a. Mãe com exame sorológico ou parasitológico positivo E

b. Exame parasitológico ou sorológico positivo

• DC crônica • Indivíduo com:

a. Pelo menos dois exames sorológicos positivos OU

b. Xenodiagnóstico, hemocultivo, biópsia ou PCR positivo

c. Com ou sem sintomas

• Todos os casos de DCA devem ser notificados ao sistema de saúde. • Não notificar casos de reativação ou crônicos

Diagnóstico

• Exame a fresco em lâmina • Motilidade

• Gota espessa • Alta sensibilidade

• Maior volume de sangue examinado

• Distorção da forma dos parasitos

• Esfregaço sanguíneo • Alta especificidade

• Melhor visualização do parasito

• Coloração por Giemsa

• Observação microscópica

• Identificação morfológica

Fase aguda

Diagnóstico

• Micro-hematócrito • Visa aumentar a sensibilidade diagnóstica

• Detecção de formas sanguíneas

• Observação a fresco ou fixados

• Isolamento e cultivo

Método

• O sangue é colocado em um capilar e é centrifugado em baixa rotação (160g).

• Os tripomastigotas são concentrados na interface entre o plasma e os eritrócitos, acima do creme leucocitário.

• Observação ao microscópio.

Plasma

Eritrócitos

Leucócitos e plaquetas

Fase aguda

Diagnóstico

• Reação de polimerização em cadeia (PCR) • Alta sensibilidade

• Detecta a presença de DNA do parasito

• Utilização de oligonucleotídeos de sequências conservadas

• Ainda não é usado na maioria dos laboratórios de rotina

González-Brítez et al., 2010.

Fase aguda e crônica

Diagnóstico

• Xenodiagnóstico • Alimentar triatomíneos com o sangue do paciente

• Após 2 a 6 semanas, examinar as fezes

Frasco coberto com tela de filó, tendo suportes para os

triatomíneos e um preservativo contendo o sangue a ser testado

Fase crônica

Rey, 4ª Ed., 2011.

Diagnóstico

• Testes sorológicos • Visam demostrar a presença de anticorpos específicos no soro

• Métodos mais usados:

• Reação de imunofluorescência indireta (RIFI)

• Teste de aglutinação • Teste imunoenzimático (ELISA)

Fase crônica

Fonte: SUCEN.

Diagnóstico

• Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) • Permite a visualização de antígenos nos tecidos ou em suspensões

celulares utilizando corantes fluorescentes.

• Os anticorpos humanos ligados aos tripomastigotas são reconhecidos por anticorpos marcados com fluoresceína.

Testes sorológicos

Reação positiva para a detecção de anticorpos contra tripomastigotas

Diagnóstico

• Teste de aglutinação

Testes sorológicos

+

Partícula carreadora

Antígeno Partícula sensibilizada

+

Partícula sensibilizada

Anticorpo

Aglutinação

Caracteriza-se pela formação de agregados visíveis como resultado da interação Ag/Ac.

Vídeo: http://www.youtube.com/watch?v=aV8NPSiPh_4

Diagnóstico

• Teste imunoenzimático (ELISA)

• Enzyme Linked Immunosorbent Assay

• A reação é visualizada quando ocorre o acoplamento da enzima ao anticorpo.

• A adição de substrato ao complexo enzima-anticorpo-antígeno resulta num produto colorido.

• Pode apresentar reatividade cruzada com outros parasitos

Testes sorológicos

Vídeos: Vídeo I: http://www.youtube.com/watch?v=70TPrfL_8-M Vídeo II: http://www.youtube.com/watch?v=RRbuz3VQ100

Fase aguda

Fase crônica

Parasitológico

Exame Microscópico Hemocultura Xenodiagnóstico PCR

Sorológico* Detecção de IgM

Parasitológico

Sorológico*

Hemocultura Xenodiagnóstico PCR

Detecção de IgG

Diagnóstico laboratorial

*Pelo menos dois testes sorológicos devem ser realizados para confirmação dos resultados.

Exames complementares

Normal: < 0,5 Cardiomegalia leve: 6 – 1 Cardiomegalia moderada: 1 – 2 Cardiomegalia severa: > 2

Eletrocardiograma Ecocardiograma

Rx tórax

• Alterações da condução do estímulo e do ritmo cardíaco • Bloqueios aurículo-ventriculares e de ramo

Tratamento

Fase aguda • Benznidazol

• Nitroimidazol

• Elevada toxicidade

• Nifurtimox

• Nitrofurano

• Não é usado no Brasil

• Elevada toxicidade

Fase crônica • Tratamento cirúrgico

• Megaesôfago e megacólon

• Cardiopatia

• Medicada como as de outras etiologias

Benznidazol Nifurtimox

http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/

Necessidade de novos fármacos e vacina

Benznidazol

• Eficácia • Formas agudas e reativação: 65 – 70%

• Forma crônica: não demonstrada/experimental

• Laboratório • Roche (transferiu os direitos e o estoque)

• Lafepe

• Laboratório Farmacêutico do Estado de Pernambuco

• Único fabricante mundial!

• Formulação pediátrica (DNDi)

Benznidazol

• Posologia • Adultos: 5 mg/kg/dia

• Crianças: 7-10 mg/kg/dia

• 2 a 3 tomadas/dia x 60 dias consecutivos

• Efeitos colaterais • Reações cutâneas, febre, distúrbios gatrintestinais (náuseas), cefaléia

e vertigem.

• Pacientes devem ser monitorados (hemograma)

• Contraindicado para gestantes

• Controle de cura • Sorologia, hemocultura ou xenodiagnóstico

Benznidazol

Placas eritematosas (15º dia de tratamento)

Dermatite exfoliativa (10º dia de tratamento)

Erupção cutânea (25º dia de tratamento)

Edema com bolhas (10º dia de tratamento)

Suspensão do tratamento

Pontes et al., 2010.

Reações cutâneas

Benznidazol

• Formulação pediátrica • Parceria LAFEPE e DNDi

• Antes • Comprimidos de 100 g deviam ser cortados em até 12 pedaços, de

acordo com o peso da criança, amassado e misturado em água (60 dias!)

• Dosagem inadequada

• Maior risco de efeitos colaterais

• Tratamento ineficaz

• Interrupção do tratamento

• Hoje • Comprimidos de 12,5 g

• Bebês < 2 anos (até 20 kg)

• Comprimidos dispersível em líquido

• Registrado pela ANVISA

Benznidazol pediátrico

• Eliminação do vetor • Inseticidas

• Melhoria das habitações

• Melhoria das condições de saneamento

• Pacientes crônicos • Tratamento

• Triagem sorológica

• Doadores de sangue e órgãos

• Alimentos in natura • Congelamento, pasteurização, peneiramento

• Divulgação e ações de educação em saúde

www.who.int/topics/chagas_disease/en/

Prevenção e controle

• Caso clínico • Paciente de 78 anos do sexo masculino

• Relata dor, distensão abdominal, constipação e mobilidade física prejudicada.

• O exame clínico indicou abdome com contorno globoso, distendido, pele sem lesões, sons intestinais nos quatro quadrantes, porém diminuídos.

• O resultado de uma colonoscopia realizada previamente indicou a presença de várias lesões em todo o cólon, úlceras, inflamação e deformidades do colón. Exame radiológico indicou aumento do calibre do cólon sigmóide.

• Considerando os dados fornecidos, responda: 1. Este poderia ser um caso suspeito da forma digestiva da doença de Chagas?

Baseado em que evidências você chegou a essa conclusão?

2. Havendo suspeita da doença de Chagas, quais exames laboratoriais devem ser realizados?

3. Baseado no diagnóstico diferencial para doença de Chagas, qual o provável agente infeccioso e possíveis formas de transmissão?

4. Qual o tratamento apropriado para este paciente?

Vídeos relacionados • Ciclo do T. cruzi no homem

• http://www.youtube.com/watch?v=xbNOmiihhEg

• Ciclo do T. cruzi no inseto • https://www.youtube.com/watch?v=4gzjFbvCahY

• Interacao do T. Cruzi (epimastigoto) com o macrofago humano. • https://www.youtube.com/watch?v=mZMYcQVlKuI

• Divisão celular do T. cruzi • https://www.youtube.com/watch?v=seJWGDx1hEU

• Interacao do T. Cruzi (tripomastigoto) com o macrofago humano • https://www.youtube.com/watch?v=zNfVYqOGieE

• Interacao do T. Cruzi (tripomastigoto) com celulas cardiacas • https://www.youtube.com/watch?v=mXOcFGb_2NA

• Forma tripomastigota do T. cruzi • https://www.youtube.com/watch?v=I7zUw84Nwqs

• Batimento flagelar do T. cruzi • https://www.youtube.com/watch?v=sOZUO_SKixk

• Forma amastigota do T. cruzi • https://www.youtube.com/watch?v=FEv3wKLZBPE

• Transição entre as formas epimastigota e tripomastigota do T. cruzi • https://www.youtube.com/watch?v=4XDYM8XkxMs

• Endocitose na forma epimastigota do T. cruzi • https://www.youtube.com/watch?v=hq3yu8zjuZw

• Captação e saída de água na forma epimastigota do T. cruzi • https://www.youtube.com/watch?v=o-gzawhpVVE