Título do Manual de Rotinas da Enfermagem das Clínicas ...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO

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MANUAL NEPEN/DE/HU/UFSC

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Manual de Rotinas da Enfermagem das Clínicas de Internação Médicas e Cirúrgicas da Unidade

de Gestão de Enfermagem de Internação (UGEI)

Emissão: Abril 2021 Próxima revisão: 2023 ou sob demanda

Versão: 4.0

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SUMÁRIO

1. APRESENTAÇÃO.....................................................................................................................................04

2. OBJETIVOS..............................................................................................................................................04

3. DESCRIÇÃO ............................................................................................................................................04

3.1 ROTINAS DE INTERNAÇÃO....................................................................................................................04

3.1.1 Admissão do paciente.......................................................................................................................04

3.1.2 Prontuário.........................................................................................................................................07

3.1.3 Rotinas de alta hospitalar.................................................................................................................07

3.1.4 Movimentação do paciente..............................................................................................................08

3.1.5 Censo................................................................................................................................................10

3.1.6 Atualização de Kambans...................................................................................................................10

3.2 ROTINAS ASSISTENCIAIS......................................................................................................................10

3.2.1 Passagem de plantão........................................................................................................................10

3.2.2 Visita diária do Enfermeiro...............................................................................................................10

3.2.3 Processo de Enfermagem e registros...............................................................................................11

3.2.4 Aprazamento....................................................................................................................................11

3.2.5 Cuidados com Administração de medicamentos.............................................................................13

3.2.6 Cuidados com acesso venoso...........................................................................................................14

3.3 PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM..................................................................................................14

3.3.1 Curativos...........................................................................................................................................14

3.4 ORGANIZAÇÃO DA UNIDADE...............................................................................................................16

3.4.1 Organização e higienização do ambiente/ unidade do paciente......................................................16

3.4.2 Limpeza de superfícies......................................................................................................................16

3.4.3 Limpeza e desinfecção de bacias, comadres, jarros, papagaio e frascos de coleta de diurese........16

3.4.4 Demais atividades de organização....................................................................................................17



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3.4.4.1 Organização da rouparia.............................................................................................................17

3.4.4.2 Organização do expurgo.............................................................................................................17

3.4.4.3 Organização da sala de curativo.................................................................................................17

3.4.4.4 Organização da sala de medicação.............................................................................................20

3.4.4.5 Medicamentos controlados (psicotrópicos) ...............................................................................21

3.4.4.6 Carrinho de emergência............................................................................................................. 22

3.4.5 Análise técnica de materiais..........................................................................................................22

3.4.6 Empréstimo de materiais...............................................................................................................22

3.4.7 Solicitação de materiais ................................................................................................................22

3.4.8 Solicitação de materiais fora da cota............................................................................................23

3.4.9 Farmácia.........................................................................................................................................23

3.5 VISITAS/ ACOMPANHANTES.............................................................................................................24

3.5.1 Horário de visitas...........................................................................................................................24

3.5.2 Acompanhantes.............................................................................................................................25

3.6 SERVIÇOS DE APOIO..........................................................................................................................26

3.6.1 Unidade de Diagnóstico por Imagem.............................................................................................26

3.6.2 Outros exames...............................................................................................................................26

3.6.3 Solicitação de exames de alto custo..............................................................................................27

3.6.4 Cardiologia.....................................................................................................................................27

3.6.5 Hemodinâmica..............................................................................................................................28

3.6.6 Procedimentos Cirúrgicos.............................................................................................................28

3.6.7 Unidade de Laboratório de Análises Clínicas................................................................................30

3.6.8 Unidade de Laboratório de Anatomia Patológica.........................................................................31

3.6.9 Unidade de Hemoterapia..............................................................................................................31

3.6.10 Serviço de Nutrição Clínica e produção de alimentos.................................................................31



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3.6.11 Lavanderia e Fornecimento de roupas..........................................................................................32

3.6.12 Central de Material Esterilizado....................................................................................................32

3.7 ROTINAS ADMINISTRATIVAS DE ENFERMAGEM................................................................................34

3.7.1 Férias...............................................................................................................................................34

3.7.2 Reuniões..........................................................................................................................................34

4 REFERÊNCIAS.........................................................................................................................................36

5 HISTÓRICO DE REVISÃO.........................................................................................................................36



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1. APRESENTAÇÃO

Este Manual de Normas e Rotinas da Unidade de Gestão de Enfermagem em Internação (UGEI) é

uma ferramenta de gestão da qualidade que aborda as ações descritivas das rotinas assistenciais do serviço

de enfermagem das clínicas de internação de adultos. As Clínicas Médicas I (CMI) e II (CMII) estão

localizadas no terceiro andar e, as Clínicas Cirúrgicas I (CCRI) e II (CCRII) situam-se no quarto andar do

Hospital Universitário. A CMI possui 25 leitos, a CMII 29 leitos e as CCRI e CCRII, contam com 30 leitos de

internação em cada uma delas. Todas estão sob gestão da UGEI, diretamente subordinada à Divisão de

Enfermagem.

O atendimento nas clínicas de internação de adultos se caracteriza por uma atuação multi e

interdisciplinar, o que inclui as equipes de Enfermagem. Estas têm desenvolvido suas atividades com

envolvimento e compromisso, com a proposta de responder às necessidades de saúde do usuário.

Neste contexto, este manual é uma iniciativa da UGEI e do Núcleo de Educação Permanente de

Enfermagem (NEPEN), na perspectiva de contribuir para a organização e padronização da assistência de

enfermagem nas clínicas de internação de adultos. Acreditamos que esse material será uma importante

ferramenta para contribuir na organização do trabalho, para a atualização e o alinhamento técnico,

promovendo novas habilidades na Assistência de Enfermagem.

2. OBJETIVOS

-Padronizar as rotinas assistenciais da enfermagem na Unidade de Gestão de Enfermagem de Internação

(UGEI).

3. DESCRIÇÃO

3.1 ROTINAS DE INTERNAÇÃO

Sempre que a demanda por leitos de internação assim o permitir, a internação de pacientes

cirúrgicos acontecerá nas clínicas cirúrgicas e de pacientes clínicos nas clínicas médicas, cabendo ao Setor

de Regulação de leitos do hospital esta definição.

3.1.1 Admissão de paciente



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Ao admitir o paciente é responsabilidade do enfermeiro da unidade:

• Receber o paciente cordialmente, identificando-se;

• Verificar pulseira de identificação, caso não tenha, providenciar imediatamente no setor de

internação;

• Verificar documentos de internação e se possui registro impresso do SISREG no prontuário;

• Encaminhar o paciente para o leito;

• Verificar a internação no Sistema de Administração Hospitalar – censo hospitalar;

• Organizar o prontuário do paciente, seguindo a ordem padrão conforme item 3.1.2;

• Orientar o paciente sobre as rotinas do hospital;

• Fornecer o cartão de acompanhante nos casos previstos: mulher em trabalho de parto, parto e pós-parto imediato conforme a Lei nº 11.108/2005, idosos acima de 60 anos (Lei nº 10.741/2003) e crianças e adolescentes menores de 18 anos (Lei nº 18.063/1993).

• No formulário “Laudo para Solicitação/Autorização de Mudança de Procedimento”, no item Solicitação de Procedimento(s) Especial(ais), assinalar a Diária de Acompanhante para aqueles pacientes que tem direito a acompanhante, não esquecendo que tem que constar na evolução de enfermagem que o paciente tem acompanhante;

• Comunicar ao técnico ou auxiliar de enfermagem responsável que o paciente chegou à unidade;

• Fazer o Histórico de Enfermagem nas primeiras 24h de internação. Em caso de reinternação com

menos de 30 dias, faz-se uma evolução de chegada;

• Em caso de reinternação com mais de 30 dias, deve-se fazer um novo Histórico de Enfermagem;

• Em caso de transferência entre unidades e o paciente já possuir histórico, faz-se uma evolução de

chegada;

• Após a realização do Histórico de Enfermagem ou Evolução de chegada, fazer a Prescrição de

Enfermagem;

• Seguindo o Histórico ou Evolução de chegada, deve ser elencar os diagnósticos de enfermagem;

• Solicitar preenchimento do formulário “Controle de Pertences na Admissão”, conforme modelo:



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Ao admitir o paciente na unidade é responsabilidade do técnico ou auxiliar de enfermagem:

• Receber cordialmente o paciente e familiar;

• Verificar pulseira de identificação do paciente;

• Verificar os dados antropométricos;

• Acompanhar, auxiliar e/ou conduzir o paciente até o leito;

• Orientar quanto ao ambiente (campainha, banheiro, chuveiro, cama, mesa, luminária);

• Acompanhar, auxiliar e/ou conduzir o paciente ao banho, se houver necessidade;

• Oferecer e/ou auxiliar na colocação do pijama/camisola, conforme necessidade;

• Transcrever a Prescrição de Enfermagem no impresso “Cuidados de Enfermagem”;

• Executar as prescrições médicas e de enfermagem;



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• Oferecer papagaio ou comadre conforme necessidade;

• Realizar registro no impresso “Observações complementares de Enfermagem” contendo: hora que

chegou na unidade, local de procedência, condições de chegada, motivo da internação e sinais

vitais, assinar e carimbar.

3.1.2 Prontuário

• É função de toda a equipe de saúde mantê-lo na ordem conforme lista fixada nas pranchetas;

• Os impressos em excesso nos prontuários deverão ser retirados das pranchetas e guardados em

local apropriado;

• Preencher os cabeçalhos dos impressos com o nome completo e o registro do paciente, com caneta

azul ou preta.

A ordem dos impressos é:

1° Prescrição Médica

2° Prescrição de Enfermagem

3° Prescriçoes dos demais membros da equipe multiprofissional

4° Evolução Médica

5° Evolução de Enfermagem

6° Evoluçoes dos demais membros da equipe multiprofissional

7° Pareceres

8° Exames complementares

9° Históricos

10° Folhas de Internação

11° Controles Sinais Vitais

3.1.3 Rotinas de alta hospitalar

A rotina de alta hospitalar é iniciada no momento em que o médico assinada no prontuário do paciente.

Neste caso o enfermeiro deve:

• Fornecer as orientações necessárias (uso de medicamentos, curativos etc.) e fazer os devidos

encaminhamentos;



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• Entregar para o paciente os papéis de alta (cartão de alta, sumário de alta, orientações de pós-

operatório). Certificar-se de que o paciente recebeu do médico demais documentos, como

autorização de reconsulta, prescrição médica, atestado médico;

• Entregar os exames de imagem realizados durante a internação e aqueles que o paciente trouxe de

casa;

• Efetuar a alta hospitalar no sistema informatizado, imprimir “Aviso de Saída” e entregá-lo ao

paciente. Orientá-lo a entregar na recepção de visitas no momento da saída;

• Providenciar um membro da equipe de enfermagem ou maqueiro para acompanhar o paciente até

a saída do hospital, caso não esteja com familiar;

• Desmontar o prontuário e separá-lo para ser encaminhado ao setor de finanças;

• O prontuário deve ser organizado na ordem estabelecida pela instituição para encaminhamento à

UPMAIA (Unidade de Processamento, Monitoramento e Avaliação da Informação Assistencial);

• Solicitar que o técnico ou auxiliar de enfermagem retire as roupas de cama, materiais e

equipamentos do quarto;

• Solicitar à equipe de higienização que realize a limpeza no quarto e/ou leito;

• Providenciar a arrumação do leito.

3.1.4 Movimentação do Paciente

Transferência interna

• O enfermeiro deve realizar a e Evolução e a Prescrição de Enfermagem;

• Contactar o enfermeiro da Unidade que receberá o paciente para checar a disponibilidade do leito

e passar o plantão;

• Orientar o paciente acerca da transferência;

• Organizar o prontuário;

• Anexar ao prontuário os exames complementares;

• Separar a medicação que o paciente utilizará nos próximos horários, acondicionar em saco plástico

e encaminhar no momento da transferência. Atentar para que medicamentos que necessitem de

refrigeração e psicotrópicos sejam encaminhados;

• Encaminhar o paciente à Unidade assistencial acompanhado de profissional da equipe ou maqueiro

(conforme a condição clínica do paciente);



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• Realizar a transferência no sistema informatizado;


• Providenciar a arrumação do leito.

Transferência externa

• Orientar o paciente e acompanhante sobre a transferência;

• Solicitar para que o paciente vista sua roupa pessoal, quando possível;

• Solicitar transporte no sistema informatizado. Caso não haja disponibilidade, deve ser solicitada a

ambulância da emergência, designando um membro da equipe de enfermagem para acompanhar;

• Reunir o relatório de transferência, exames do paciente e demais documentos necessários;

• Reunir os pertences do paciente;

• O profissional que acompanhar deverá passar o plantão, entregar os pertences e o relatório de

transferência no local de destino;

• No retorno, o profissional deverá trazer as roupas e/ou lençóis do hospital;

• Registrar no sistema informatizado Alta/ Transferência para outro Hospital;

• Retirar as roupas de cama e materiais do leito;


• Providenciar arrumação do leito.

Transporte de pacientes

• O Enfermeiro deve agendar o transporte conforme os seguintes passos:

• Acessar o sistemainformatizado, clicar em Enfermagem e em seguida clicar em agendar veículos;

• A tela de agendamento será aberta. O enfermeiro deve selecionar a placa do veículo, a data

desejada e consultar. Escolher melhor horário e preencher todos os campos, gravando o

agendamento;

• Após realizado este agendamento, o enfermeiro deve imprimir a requisição de transporte em duas

vias e anexar junto à requisição do exame.



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Obs 1: Paciente em isolamento por bactérias multirresistentes ou respiratório, deve ocupar as duas vagas

disponíveis para o mesmo horário no sistema, evitando que outro paciente seja transportado ao mesmo

tempo;

Obs 2: Agendamentos realizados no mesmo dia do exame e que ultrapassam a capacidade disponível no

sistema, o enfermeiro deve realizar contato telefônico com o técnico responsável pelo serviço de

transporte, certificando-se da disponibilidade;

Obs 3: Para exames de urgência, caso o veículo do transporte não esteja disponível, o Enfermeiro da

unidade deve entrar em contato com o Enfermeiro da Emergência verificando a possibilidade de liberação

da ambulância deste setor. Após liberação desta ambulância, é necessário fazer contato com o motorista

no ramal 9148. A unidade solicitante deverá designar um profissional de enfermagem para acompanhar o

paciente.

3.1.5 Censo

É de responsabilidade do Enfermeiro da unidade, a cada movimentação de paciente, atualizar

imediatamente o censo, imprimindo ao final de cada turno para a passagem de plantão.

3.1.6 Atualização dos Kambans

Sempre que possível a atualização deve ser feita em tempo real. Como rotina, fica estabelecida a revisão

diária, no primeiro horário da manhã. O técnico em secretariado, em conjunto com o Enfermeiro, deve

atualizar os Kambans, possibilitando a visualização das pendências e metas para o dia.

3.2. ROTINAS ASSISTENCIAIS

3.2.1 Passagem de plantão

Durante a passagem de plantão devem-se observar as questões éticas e evitar comentários inapropriados.

Não é permitida a transcrição de prescrições médicas e de enfermagem durante a passagem de plantão.

Deve-se utilizar o instrumento Mapa Diário da Equipe de Enfermagem (SBAR), disponível em POP

“Passagem de Plantão da Enfermagem”. Depois de preenchido, o instrumento deve ser armazenado por

um período de 20 anos, de acordo com a Lei nº 13.787/2018.

Demais cuidados acerca deste item são orientados pelo POP “Passagem de Plantão da Enfermagem”,

disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-

informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem/2019/ebook-com-os-

procedimentos-operacionais-padrao-2019-atualizado-em-dezembro-de-2020.pdf/view

3.2.2 Visita diária do Enfermeiro

• Deve ser realizada no início e ao final de cada turno de trabalho;

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem/2019/ebook-com-os-procedimentos-operacionais-padrao-2019-atualizado-em-dezembro-de-2020.pdf/view





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• O enfermeiro deve priorizar os pacientes graves e/ou os com intercorrências clínicas;

• Durante a visita, o enfermeiro deve realizar um exame físico e breve entrevista, direcionada ao

problema do paciente, bem como a supervisão do ambiente (organização, higiene);

• Demais orientações acerca deste item são orientados pelo POP “Visita diária do Enfermeiro”,

disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-

ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem/2020/visita-

diaria-do-enfermeiro.pdf/view

3.2.3 Processo de Enfermagem e registros:

• Norteado pela Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) de Wanda Horta, contempla quatro

etapas, quais sejam: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição de

Enfermagem, Evolução de enfermagem;

• Todas as etapas, exceto o histórico, devem ser realizadas e registradas pelo enfermeiro ao menos

uma vez ao dia, para todos os pacientes internados;

• Cada unidade de internação deve organizar uma escala com a distribuição dos pacientes para a

realização dos registros entre os enfermeiros, em todos os turnos de trabalho, dividindo o

quantitativo de pacientes e os respectivos registros, entre os enfermeiros dos turnos.

• Demais orientações acerca deste item são orientados pelo POP “Processo de Enfermagem da

Divisão de Enfermagem HU-UFSC” . Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-

universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-

de-enfermagem/2021/processo-de-enfermagem-da-divisao-de-enfermagem-do-hospital-

universitario-da-universidade-federal-de-santa-catarina-de-hu-ufsc/view

3.2.4 Aprazamento

As prescrições médicas devem ser entregues até às 12:00 para terem início às 16:00. O médico realiza a

prescrição em três vias: prontuário, farmácia e psicotrópicos;

As vias da farmácia e dos psicotrópicos devem ser separadas e triadas pelo farmacêutico clínico da unidade

ou Enfermeiro, e encaminhadas para a farmácia na medida em que forem entregues.

Quanto aos horários de rotina:

• 12 em 12 horas: 20:00 – 8:00h ou 18:00 – 6:00 ou 22:00 – 10:00;

• 8 em 8 horas: 16:00 – 24:00 – 8:00 ou 18:00 – 2:00 – 10:00;

• 6 em 6 horas: 18:00 – 24:00 – 6:00 – 12:00 ou 16:00 – 22:00 – 4:00 – 10:00;

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem/2020/visita-diaria-do-enfermeiro.pdf/view



https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem/2021/processo-de-enfermagem-da-divisao-de-enfermagem-do-hospital-universitario-da-universidade-federal-de-santa-catarina-de-hu-ufsc/view






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• 4 em 4 horas: 16:00 – 20:00 – 24:00 – 4:00 – 8:00 – 12:00;

• 3 em 3 horas: 15:00 – 18:00 – 21:00 – 24:00- 3:00 – 6:00 – 9:00 – 12:00;

• 3 vezes ao dia (medicação VO): 16:00 – 22:00 – 8:00;

• 2 vezes ao dia: 20:00 – 8:00;

• 1 vez ao dia: cardiotônicos, diuréticos e hipotensores às 08h; Outros medicamentos (antibióticos,

doses únicas, vitaminas): 16:00;

• Oligoelementos: 18:00;

• Antes das refeições: 7:30 – 10:30 – 16:30;

• Em jejum: 6:00;

• Insulinas de horário fixo: 7:30 – 11:30 -17:30- 21:00.

Rotina de fluidoterapia

No caso de infusões em grandes volumes, deve ser preenchido o rótulo de soro: nome completo do

paciente, quarto/leito, soro, medicação, vazão, horário de início e término, data e assinatura.

Cálculo de gotejamento = Volume total (ml)/Tempo(h) x 3

Padrão de gotejamento nas 24 horas e horários da infusão dos Soros:

• 500ml = 7gts/min




Sinais vitais e nebulizações

• 1 vez ao dia: 16:00;

• 2 vezes ao dia: 16:00 – 10:00;

• 3 vezes ao dia: 16:00 – 22:00 – 10:00;

• 4 vezes ao dia: 16:00 – 22:00 –6:00h – 10:00;

• 6 vezes ao dia: 16:00 – 20:00 – 24:00 – 4:00 – 8:00 – 12:00.

Hemoglicoteste



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• 1 vez ao dia: 7:00;

• 2 vezes ao dia: 17:00 – 7:00;

• 3 vezes ao dia: 17:00 – 7:00 – 11:00;

• 4 vezes ao dia: 17:00 – 21:00 – 7:00 – 11:00.

Controles de diurese, evacuação e expectoração

• 18:00 – 6:00 – 12:00.

Controle de drenagem torácica

• 6:00.

Curativos:

• 1 vez ao dia: 10:00;

• 2 vezes ao dia: 16:00 – 10:00;

• 3 vezes ao dia: 16:00 – 22:00 – 10:00.

3.2.5 Cuidados na administração de medicamentos

Os cuidados acerca da administração de medicamentos encontram-se no item Terapêutica no e-book da

enfermagem. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-

ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem/2019/ebook-com-

os-procedimentos-operacionais-padrao-2019-atualizado-em-dezembro-de-2020.pdf/view

Quanto à checagem

Quando o profissional de enfermagem assume as suas tarefas diárias, deve consultar a medicação prescrita

para cada paciente e colocar um “pontinho” no lado do horário da medicação, como sinal de que foi visto.

Após a administração, deve-se checar da esquerda para a direita o horário em que foi administrado,

rubricando ao lado, utilizando caneta azul para o horário noturno e caneta vermelha no horário diurno.

Quando a medicação prescrita não for administrada, o horário deverá ser circulado, o enfermeiro deve ser

comunicado e o motivo ser exposto de forma clara e objetiva no impresso “Observações Complementares

de Enfermagem.” *Neste caso, o medicamento aprazado para as 8h, não foi administrado. Além de ser

circulado, deve ser justificado o motivo da não realização com assinatura e registro do profissional.






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3.2.6 Cuidados com acesso venoso

Os cuidados acerca deste item são orientados pelo POP “Cuidados para controle de infecções em corrente

sanguínea relacionada a cateteres venosos periféricos” Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-

br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-

saude/setor-de-vigilancia-em-saude-e-seguranca-do-paciente/unidade-de-vigilancia-em-

saude?b_start:int=20

A troca do equipo e conexões deve ser realizada a cada cinco dias e no momento da troca da punção

venosa. No caso de acesso venoso central, a troca dos equipos deve ocorrer a cada cinco dias. Em ambos os

casos, a troca deve ocorrer no momento da instalação da nova fluidoterapia no turno da tarde.

3.3 PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

O E-book da Divisão de Enfermagem contém Procedimentos Operacionais Padrão (POP) que

descrevem detalhadamente técnicas e atividades a serem realizadas nas unidades assistenciais. Pode ser

acessado através do link: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-

ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem/2019/ebook-com-

os-procedimentos-operacionais-padrao-2019-atualizado-em-dezembro-de-2020.pdf/view

Para a realização dos procedimentos deve-se seguir precaução padrão. Segundo a ANVISA, as

precauções-padrão assumem que todas as pessoas estão potencialmente infectadas ou colonizadas por um

patógeno que pode ser transmitido no ambiente de assistência à saúde e devem ser implementadas em

todos os atendimentos, independente do diagnóstico do paciente, mediante o risco de exposição a sangue

e outros fluidos ou secreções corporais. Elas incluem: higienização das mãos, uso de luvas (quando contato

com sangue ou secreções), uso de máscara, avental, óculos de proteção (quando risco de contato destas

substâncias com a superfície corporal).

A necessidade de precaução específica deve estar identificada na porta do quarto ou leito do

paciente. Demais precauções devem ser seguidas conforme descrição no POP “Uso de equipamentos de

proteção individual e rotinas de isolamentos/precauções” disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-

br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-

saude/setor-de-vigilancia-em-saude-e-seguranca-do-paciente/unidade-de-vigilancia-em-

saude?b_start:int=20

3.3.1 Curativos

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/setor-de-vigilancia-em-saude-e-seguranca-do-paciente/unidade-de-vigilancia-em-saude?b_start:int=20













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São realizados no mínimo uma vez ao dia após os cuidados de higiene e conforto, ou à qualquer horário se

houver necessidade. A equipe de enfermagem deve realizar curativos sob prescrição e supervisão do

enfermeiro, de acordo com resolução do COFEN 0567/2018:

Cabe ao enfermeiro:

• Avaliar, prescrever e executar curativos em todos os tipos de feridas em pacientes sob seus

cuidados, além de coordenar e supervisionar a equipe de enfermagem na prevenção e cuidado de

pessoas com feridas;

• Executar cuidados de enfermagem para os procedimentos de maior complexidade técnica e que

exija tomada de decisão imediata;

• Delegar ao técnico de enfermagem a realização de curativos, observando as competências técnicas

e legais, considerando risco e complexidade;

• Prescrever cuidados de enfermagem às pessoas com feridas a serem executados pelos técnicos e

auxiliares de enfermagem, observando as disposições legais da profissão;

• Registrar as ações executadas em prontuário do paciente, conforme Processo de Enfermagem.

Cabe ao técnico ou auxiliar de enfermagem:

• Realizar curativos nas feridas sob prescrição e supervisão do Enfermeiro, de acordo com a

capacidade técnica e legal da profissão;

• Auxiliar o Enfermeiro na realização de curativos;

• Comunicar o enfermeiro as intercorrências;

• Registrar no impresso “Observações complementares” das características da ferida, queixas do

paciente e os procedimentos e coberturas utilizadas, com carimbo e assinatura do profissional.

Demais orientações para a avaliação e cuidados com a pele estão descritos no e-book da enfermagem

disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-



Curativos em cateter venoso profundo

Conforme rotina institucional, o curativo em cateter venoso profundo deve ser realizado pelo enfermeiro,

seguindo orientações do POP Cuidados para controle de infecções em corrente sanguínea nas inserções de

cateteres venosos profundos, disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-

universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/setor-de-

vigilancia-em-saude-e-seguranca-do-paciente/unidade-de-vigilancia-em-saude?b_start:int=20









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3.4 ORGANIZAÇÃO DA UNIDADE

3.4.1 Organização e higienização do ambiente/unidade do paciente

A Agência Nacional de Vigilância sanitária (ANVISA) classifica o procedimento de limpeza ou

higienização hospitalar em:

Limpeza concorrente: É o procedimento de limpeza realizado, diariamente, em todas as unidades dos

estabelecimentos de saúde com a finalidade de limpar e organizar o ambiente, repor os materiais de

consumo diário. Cabe esta responsabilidade à equipe de enfermagem enquanto o paciente está internado,

e abrange limpeza do leito (incluindo cabeceiras e grades), mesas de cabeceiras, poltronas, equipamentos

médico-hospitalares (bombas de infusão, monitores, esfigmomanômetros, estetoscópios, ventiladores

mecânicos, suportes de soro, oxímetros, glicosímetros), identificando neste momento possíveis defeitos no

funcionamento.

Limpeza terminal: Trata-se de uma limpeza mais completa, incluindo todas as superfícies horizontais e

verticais, internas e externas. É realizada na unidade do paciente após a alta hospitalar, transferências,

óbitos (desocupação do local) ou nas internações de longa duração (programada). Neste caso, o técnico ou

auxiliar de enfermagem deve imediatamente retirar equipamentos, materiais de assistência do quarto,

roupas de cama e acionar a equipe de higienização para realizar a limpeza terminal. Ao disponibilizar o

quarto para a equipe de higienização, a equipe de enfermagem deve certificar-se da não inexistência de

pertences do paciente.

3.4.2 Limpeza de superfícies

Consiste na remoção de sujidades presentes nos artigos hospitalares, por meio da ação mecânica e

consequente retirada da carga microbiana, garantindo a eficácia do processo de desinfecção ou

esterilização. No caso de a superfície apresentar matéria orgânica visível deve-se inicialmente proceder à

retirada do excesso da sujidade com papel/tecido absorvente e posteriormente realizar a limpeza e

desinfecção. A equipe de enfermagem é responsável pela limpeza de bancadas de preparo de medicações,

bandejas, mesas de cabeceiras, régua de gases, pranchetas, materiais, equipamentos médico-hospitalares

como, monitores multiparâmetros e similares, bombas de infusão e de dieta, ventiladores mecânicos,

oxímetros, glicosímetros, esfigmomanômetros, termômetros, estetoscópio e outros.

Para proceder à limpeza, deve-se seguir os cuidados orientados pelo POP Rotina de limpeza e

desinfecção de superfícies publicado disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-



3.4.3 Limpeza e desinfecção de bacias, comadres, jarros, papagaios e frascos para coleta de diurese

A equipe de enfermagem é responsável por recolher os itens do quarto 1x ao dia, até as 12:00 e

quando necessário, e levá-los até o expurgo.






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A limpeza destes itens é realizada pela equipe de higienização do Hospital. Os cuidados acerca

deste item são orientados pelo POP disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-



3.4.4 Demais atividades de organização:

As atividades de organização da Unidade são divididas entre os técnicos e auxiliares de enfermagem em

cada turno, de modo que cada profissional seja responsável por organizar um ambiente ou realizar

determinada atividade. As atividades mencionadas são as seguintes: organização da rouparia, organização

do expurgo, organização da sala de curativos, organização do posto de enfermagem, retirada de

medicações na farmácia (incluindo quimioterapias a serem retiradas na farmácia do ambulatório).

A escala de atividades é realizada pelo enfermeiro do turno anterior e fixada no mural do posto de

enfermagem.

3.4.4.1 Organização da Rouparia

• Observar se a quantidade de roupa é suficiente para as próximas atividades a serem realizadas e

caso seja necessário solicitar em tempo hábil o que estiver faltando;

• Manter a limpeza e organização dos itens nas prateleiras;

• Manter a porta da rouparia fechada e orientar pacientes e acompanhantes a não adentrarem no

ambiente da rouparia, solicitando o que for preciso à equipe assistencial.

3.4.4.2 Organização do Expurgo

• Retirar os sacos de hampers que atingirem a capacidade demarcada e substituí-los por outros sacos

limpos, deixando-os prontos para uso nas próximas atividades, principalmente ao final de cada

turno;

• Observar a eventual presença de bacias ou outros itens nos sacos de hampers, evitando o extravio

de itens da unidade e garantindo a segurança dos profissionais da higienização;

• Realizar o controle de bacias, comadres e papagaios, mantendo a organização do ambiente.

3.4.4.3 Sala de curativo

• Manter o ambiente limpo e organizado;

• Fazer a desinfecção das superfícies e trocar o lençol da maca;

• Fazer o controle diário dos materiais, incluindo os que devem ser processados na CME por meio do

preenchimento do formulário específico de controle da unidade, conforme ilustrado abaixo,






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mantendo o número de materiais conforme a cota. Sinalizar ao enfermeiro do turno

imediatamente após a verificação da falta de algum item;

• Fazer a limpeza e troca dos materiais na Central de Materiais e Esterelização (CME);

• Repor os materiais de consumo e armazenar todos os materiais de maneira organizada (gaze,

chumaço, compressas, campos, ataduras, pacote de curativos, pacotes de higiene oral, pacotes de

sondagem e de punção e instrumentais em geral);

• Manter o refrigerador de armazenamento de amostras biológicas limpo e organizado. Se houver

materiais para exame, providenciar encaminhamento;

• Revisar o torpedo de oxigênio e solicitar a troca quando necessário no Setor de Infraestrutura Fisica

(9196 ou 8108);

• Realizar a conferência do(s) aparelho(s) de oximetria e comunicar o enfermeiro ou o técnico em

secretariado caso haja algum problema, para manutenção corretiva junto ao Setor de Engenharia

Clínica (SEC).

OBS.: A limpeza do refrigerador deverá ser feita pela equipe de higienização, em data pré-estabelecida. No

entanto, é função da enfermagem, esvaziá-lo para a limpeza.

Checklist de Conferência da sala de curativo



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3.4.4.4 Sala de medicação

• Manter o ambiente limpo e organizado;

• Fazer a limpeza das superfícies;

• Manter o refrigerador de medicamentos limpo e organizado, fazer o controle da temperatura e

registrar em impresso próprio, 2x por turno.



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• Manter a caixa de pérfuro-cortantes em condições de uso. As caixas devem ser preenchidas até o

limite indicado, fechadas e colocadas no expurgo para que a equipe de controle de resíduos possa

recolher;

• Após a retirada de uma caixa de pérfuro-cortantes cheia, outra deve ser devidamente montada,

datada e assinada pelo profissional, substituindo a anterior;

• Repor frascos de soro e demais materias de assistência conforme a necessidade;

• Quimioterapias e outras medicações manipulados pela farmácia do ambulatório: buscar os

medicamentos em caixa térmica específica para tal. Conferir nome do paciente, leito, temperatura,

armazenar no refrigeadro as que devem ficar sob refrigeração;

Obs: Quando estiver presente, o Técnico em Secretariado pode realizar atividades de reposição de

materiais e a busca destes medicamentos (devidamente acondicionados).

3.4.4.5 Medicamentos controlados (Psicotrópicos)



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• Os medicamentos psicotrópicos ficam armazenados em gaveta com chave e o enfermeiro do

plantão é responsável por ela e pelo controle destes. Na passagem do plantão a chave é entregue

ao enfermeiro do turno seguinte. É recomedado que cada enfermeiro da equipe da unidade

assistencial tenha uma cópia da chave da gaveta de psicotrópicos;

• Realizar a conferência dos kits de emergência, dos medicamentos dispensados individualmente

para cada paciente e dos frascos de medicamentos controlados, na entrada e no término de turno

de trabalho;

• Ao verificar a necessidade de administração de medicamento controlado, o técnico ou auxiliar de

enfermagem deve solicitar ao enfermeiro.

3.4.4.6 Carrinho de emergência

O carrinho de emergência deve ser mantido com os materiais conforme padronização estabelecida

na instituição e a conferência deve seguir recomendações do POP “Conferência do Carro de Emergência”

3.4.5 Análise técnica de materiais:

Esta atividade é coordenada pelo NUMAEn. A análise técnica nas unidades assistenciais deve

constar em escala de distribuição de atividades, onde um ou mais profissionais de enfermagem serão

responsáveis pela realização, com rodízio entre responsáveis a ser definido previamente. As etapas estão

descritas no POP Etapas da sistematização de análise técnica dos produtos para saúde nos serviços

assistenciais. Disponível em:

http://www2.ebserh.gov.br/documents/10197/5252423/POP+NUMAEn.pdf/1c14fc19-2570-43f2-9562-

a72e16c98bad .

3.4.6 Empréstimo de material

Todo material da Unidade que for emprestado ou enviado para conserto, deve ser protocolado no Livro de

Empréstimos, preenchendo corretamente os dados solicitados. No momento da devolução, deve-se dar

baixa no respectivo livro.

3.4.7 Solicitação de materiais

Pedido de soro

• O pedido de soro deverá ser realizado todas às terças-feiras, através do Sistema de Administração

Hospitalar. Caso este esteja com problemas, o pedido deverá ser feito manualmente em impresso

para Pedido de Soro;

• Encaminhar o pedido ao Almoxarifado já assinado e carimbado pelo enfermeiro.

Pedido de Almoxarifado

http://www2.ebserh.gov.br/documents/10197/5252423/POP+NUMAEn.pdf/1c14fc19-2570-43f2-9562-a72e16c98bad

http://www2.ebserh.gov.br/documents/10197/5252423/POP+NUMAEn.pdf/1c14fc19-2570-43f2-9562-a72e16c98bad



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• O pedido de almoxarifado deverá ser realizado pelo Sistema MATL da seguinte maneira:

• Na segunda-feira é feito pedido de todo material para a Unidade;

• Na quinta-feira é feito somente o pedido de material de Assistência ao Paciente e os copos

descartáveis (copo de café e copo de medicação) que estão no material de Expediente;

• Caso o Sistema MATL estiver com problemas, procede-se da mesma maneira que o Pedido de Soro;

o pedido é feito manualmente;

• Solicitar à enfermeira a assinatura e carimbo no pedido e encaminhá-lo ao almoxarifado.

3.4.8 Solicitação de material fora da cota

• Preencher impresso Requisição de Material em duas vias;

• Preencher corretamente os campos: código do centro de custo, nome do centro de custo, data,

código e DV do material (consultar no arquivo Almoxarifado), nome, unidade e quantidade pedida.

Número do centro de custo da CM1: 3790, CM2: 3789, CCR1: 3793 e CCR2: 3796;

• Solicitar ao Enfermeiro a assinatura e carimbo no pedido;

• Caso necessite de material além da cota, a requisição deve ser assinada pela Chefia da UGEI (DPI).

3.4.9 Farmácia

• À medida que as prescrições médicas são finalizadas no período da manhã, a equipe de

enfermagem ou o Técnico em Secretariado deve encaminhar as segundas vias à farmácia do

terceiro andar, para agilizar o processo de triagem e dispensação;

• Antes de fazer este encaminhamento, o enfermeiro deve observar se há nas prescrições produtos

do tipo soluções ou de uso tópico, como alguns tipos de medicamentos, colírios e pomadas, os

quais devem ser triados na via da farmácia na coluna de quantidade solicitada. Isso serve também

para medicamentos prescritos Se Necessário (SN). Neste caso, as solicitações devem ser feitas de

maneira racional, evitando-se o acúmulo de medicamentos na unidade assistencial e a devolução

de muitos medicamentos no dia seguinte;

• As prescrições médicas são encaminhadas à farmácia em cesta própria, em sacolas individuais para

cada leito;

• Para medicamentos que são solicitados pelo paciente ou pelo médico no decorrer do plantão,

prescritos previamente como SN ou A critério médico (ACM), basta levar o prontuário até o serviço

de farmácia e solicitar a quantidade necessária;



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• Acréscimos feitos à mão pelo médico em uma prescrição já enviada à farmácia também devem ser

solicitados no sistema, em nome do paciente. Neste caso o prontuário também deve ser levado à

farmácia para retirada do medicamento solicitado;

• Existe ainda a possibilidade de pedidos de medicamentos de uso coletivo, o qual são denominados

de Prescrição Coletiva. Este pedido é realizado para todos os itens que precisam ficar em estoque

na Unidade Assistencial, respeitando-se uma cota semanal (exemplos: papaína, enxaguante bucal,

pomadas para assaduras, entre outros). O estoque é verificado pelo enfermeiro ou Técnico em

Secretariado diariamente;

• Entre às 14:00 e 15:00 em dias úteis, o Técnico em Secretariado ou a equipe de enfermagem, nos

finais de semana e feriados, retiram o que restou de medicamentos do dia anterior dos escaninhos

de cada paciente/leito, higienizam o local e fazem a devolução na farmácia. Depois disso, buscam

os medicamentos já dispensados na farmácia para as próximas 24 horas.

• Cada técnico ou auxiliar de enfermagem realiza a conferência dos medicamentos dispensados para

pacientes sob sua responsabilidade, acondicionando-os nos respectivos escaninhos;

• Em casos de transferências entre Unidades Assistenciais, caso a prescrição a ser iniciada já tenha

sido encaminhada à farmácia, a Unidade de origem do paciente deve encaminhar os medicamentos

à Unidade de destino, conforme dispensado pela farmácia;

• Apenas em caso de inacessibilidade no sistema informatizado, a prescrição médica manual

carbonada será aceita pela farmácia. Para a dispensação de psicotrópicos é enviada a segunda via

da farmácia, que também acompanha a prescrição manual;

• No caso de medicamentos não padronizados ou em falta, o horário deve ser circulado na prescrição

médica e o motivo deve ser registrado na folha de observações complementares, bem como no

SBAR;

Obs: A conferência deve ser realizada no turno da tarde, assim que a medicação chegar da farmácia. Cada

técnico de enfermagem, sob a supervisão do enfermeiro deve realizar a conferência dos medicamentos dos

pacientes sob sua responsabilidade. É imprescindível que os profissionais conheçam o nome comercial e

genérico dos medicamentos, havendo dúvidas é possível consultar o manual da farmácia.

3.5 VISITAS/ACOMPANHANTES

3.5.1 Horário de visitas:

• CM 2, CCR 1 e CCR 2: 13:00 – 20:00;

• CM 1: 14:00 às 16:00 e das 20:00 às 21:00.



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É permitido duas visitas por vez por paciente. Neste caso, o acompanhante deverá descer para que

as duas visitas possam entrar.

Para pacientes em ISOLAMENTO ou PRECAUÇÃO DE CONTATO será restrito a um visitante por vez,

em qualquer unidade, respeitado os horários definidos pela instituição. O horário de visita na CM1 é

diferenciado por ser uma unidade de isolamento, exigindo um menor fluxo de pessoas.

3.5.2 Acompanhantes:

• O enfermeiro entrega o cartão ao acompanhante aos que tem direito legal (Idosos, crianças,

adolescentes e pessoas com necessidades especiais), ou estiverem com acompanhantes por

necessidade identificada pela equipe da unidade, segundo orientações da Carta de Serviços do

Cidadão (2018); nestes casos, carimba e assina diária de acompanhante no prontuário e fornece

orientações sobre rotinas do serviço e dos cuidados necessários;

• Os acompanhantes e visitantes devem permanecer no quarto, evitando circular pela unidade e não

devem executar tarefas da assistência à saúde;

• A rotina de troca de acompanhante deve respeitar os horários estabelecidos pela instituição, até as

22:00 ou após às 6:30. Particularidades devem ser avaliadas e autorizadas pelo enfermeiro do

turno.

• Os acompanhantes devem utilizar o banheiro que fica no corredor externo às unidades. Caso o

paciente esteja em isolamento e sozinho no quarto, é permitido uso do banheiro do paciente. Em

ambos os casos, devem ser orientados quanto à higienização rigorosa das mãos;

• A alimentação será servida no refeitório, mediante a apresentação do cartão de acompanhante nos

seguintes horários: café da manhã das 7:00 às 7:30; almoço: das 12:30 às 13:00; jantar: das 18:00

às 18:30. Acompanhantes de pacientes em isolamento receberão as refeições no quarto para evitar

circulação em áreas comuns;

• O hospital não se responsabiliza pelos pertences dos pacientes, estes devem ser em quantidade

que caiba móvel individual. Excessos devem ser entregues à família;

• O telefone da unidade só deve ser utilizado em serviço. Não serão chamados pacientes,

acompanhantes ou visitantes ao telefone. Informações podem ser fornecidas pelo enfermeiro à

familiares de outras cidades, caso haja necessidade;

• Deve constar no prontuário do paciente pelo menos um telefone de contato com a família;

• O material de higiene do paciente pode ser trazido pela família, como: escova e pasta de dente,

pente, sabonete, shampoo, aparelho e creme de barbear, absorvente higiênico entre outros. A

instituição não fornece roupas de cama e banho para os acompanhantes;



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• Os acompanhantes deverão ser orientados sobre os cuidados por toda a equipe de assistência e

pelo SCIH rotineiramente;

Demais cuidados acerca do acompanhamento de pacientes em isolamento são orientados pelo POP

publicado no site do HU, disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-

sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/setor-de-vigilancia-em-saude-e-

seguranca-do-paciente/unidade-de-vigilancia-em-saude?b_start:int=20

3.6 SERVIÇOS DE APOIO

No caso de pacientes dependentes, em oxigenoterapia, instáveis ou com bactérias multirresistentes ou

doenças infectocontagiosas, o enfermeiro deverá comunicar o serviço a ser realizado para agilizar o

atendimento quando houver necessidade.

3.6.1 Unidade de Diagnóstico por Imagem (UDI)

A Unidade de Diagnóstico por Imagem é localizada na área ambulatorial no andar térreo. Os exames

realizados são:

Radiografia de rotina: Paciente independente é encaminhado acompanhado por um profissional da

enfermagem com a requisição assinada e carimbada pelo médico;

Radiografia no leito: São realizados no leito raios X de tórax do tipo PA. Neste caso, a UDI deve ser

acionada por telefone. O profissional que aciona o serviço deve registrar o nome daquele que atendeu a

ligação. Após a realização do exame, o resultado fica disponível no Sistema de Telemedicina;

Ultrassonografias, Enema Opaco, Ultrassonografia Excretora, Tomografia Computadorizada e outros: o

Enfermeiro ou Técnico em Secretariado protocola o pedido do exame e encaminha à UDI. A UDI encaminha

à unidade assistencial o preparo e o agendamento do exame. A data deve ser transcrita no mapa de

exames e o enfermeiro deve ser comunicado. Na noite anterior ao exame, o paciente é orientado quanto

ao preparo necessário. Encaminhar prontuário junto com o paciente no momento do exame;

3.6.2 Outros exames:

Radiografia odontológica: é solicitada em receituário médico. O Técnico em Secretariado autoriza o exame

na Superintendência do Hospital e agenda na clínica conveniada. O enfermeiro deve agendar ambulância

para transporte do paciente. O resultado do exame retorna com o paciente à Unidade Assistencial.

Encaminhar prontuário juntamente com o paciente no momento do exame;

Colonoscopia e Endoscopia Digestiva Alta: é solicitado em requisição de exames. O Enfermeiro ou Técnico

em Secretariado protocola o pedido do exame e encaminha ao Centro Endoscópico. O Centro Endoscópico

encaminha à Unidade assistencial o preparo e o agendamento do exame. A data deve ser transcrita no

mapa de exames e o enfermeiro deve ser comunicado. Na noite anterior ao exame, o paciente é orientado

quanto ao preparo necessário. No final do turno anterior ao exame, puncionar acesso venoso periférico.






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Para colonoscopia preferencialmente membro superior esquerdo. Encaminhar prontuário junto com o

paciente no momento do exame;

Broncoscopia: O médico solicitante entra em contato com a equipe de pneumologia, preenche a requisição

de exames e repassa ao enfermeiro da Unidade Assistencial o horário e preparo. O enfermeiro registra no

mapa de exames. É necessario jejum de 12 horas e suspensão de medicamento anticoagulante, conforme

prescrição médica. No turno anterior, puncionar acesso venoso periférico. Encaminhar prontuário junto

com o paciente no momento do exame.

3.6.3 Solicitação de exames de alto custo

Ressonância Magnética, Cintilografia Óssea e outros: devem ser solicitados pelo médico em requisição de

exames, juntamente com a APAC preenchida com respectivo código do exame. O enfermeiro ou Técnico

em Secretariado deve protocolar o pedido e encaminhar para autorização na Superintendência. Após

autorização, o exame deve ser agendado por telefone com as clínicas conveniadas;

Assim que o exame for agendado, deve-se passar ao mapa de exames e o enfermeiro deve agendar

ambulância para tranporte. Na noite anterior ao exame, o paciente é orientado quanto ao preparo

necessário. Encaminhar prontuário e requisição junto com o paciente no momento do exame.

3.6.4 Cardiologia

Eletrocardiograma (ECG): A requisição deve ser feita em impresso próprio. Este deve ser protocolado e

encaminhado ao serviço de Cardiologia. O paciente é chamado conforme disponibilidade da agenda.

Quando não é possível que o paciente seja encaminhado ao Serviço de Cardiologia, o técnico daquele

serviço é chamado e o exame é realizado no leito. Exames de urgência, no período noturno ou finais de

semana e feriados serão realizados pela equipe de enfermagem da Unidade Assistencial, com o aparelho

localizado na unidade mais próxima.

Ecocardiograma: A requisição deve ser feita em impresso próprio, indentificando o tipo (transtorácico ou

transesofágico). Este deve ser protocolado e encaminhado ao serviço de Cardiologia. O paciente é chamado

conforme disponibilidade da agenda. Encaminhar o paciente com prontuário e registro de peso e altura

recentes.

Ecocardiograma transesofágico: A requisição deve ser feita em impresso próprio. Este deve ser

protocolado e encaminhado ao Serviço de Cardiologia, que realizará o agendamento e informará à unidade

assistencial. O enfermeiro registra no mapa de exames. É necessário jejum de 6 horas. No final do turno

anterior ao exame, deve ser puncionado acesso venoso periférico. Encaminhar o paciente com prontuário

com registro de peso e altura recentes.

Teste ergométrico: A requisição deve ser feita em requisição de exames. Este deve ser protocolado e

encaminhado ao serviço de Cardiologia. O paciente é chamado conforme disponibilidade da agenda. Não é

necessário jejum.



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3.6.5 Hemodinâmica

Cateterismo cardíaco: A requisição deve ser feita em requisição de exames. Este deve ser protocolado e

encaminhado ao serviço para agendamento. O serviço de hemodinâmica encaminha à Unidade Assistencial

o preparo e o agendamento do exame. A data deve ser transcrita ao mapa de exames e o enfermeiro deve

ser comunicado.

No turno anterior ao exame, o paciente é orientado quanto ao preparo necessário, que inclui: jejum deseis

horas, tricotomia na região inguinal direita e esquerda, vestir camisola aberta e punção venosa periférica

obrigatoriamente em MSE.

Após a realização do exame, o enfermeiro da hemodinâmica deverá passar plantão ao enfermeiro da

unidade de origem e solicitar a equipe que venha buscá-lo. As orientações pós-procedimento são impressas

e disponibilizadas no prontuário do paciente. Entre as orientações estão a manutenção do curativo

compressivo, a observação de sinais e sintomas de sangramento e a presença de hematoma no local da

punção arterial, o controle de sinais vitais e de diurese por 24 horas e o reinício de medicações

anticoagulantes. Demais cuidados, são orientados pelo POP: “Rotina de Assistência de Enfermagem no

Cateterismo Cardíaco”.

Demais procedimentos endovasculares extracardíacos :

A requisição deve ser feita em requisição de exames. Este deve ser protocolado e encaminhado ao serviço

para agendamento. O serviço de hemodinâmica encaminha à Unidade Assistencial o preparo e o

agendamento do exame. A data deve ser transcrita ao mapa de exames e o enfermeiro deve ser

comunicado.

No turno anterior ao exame, o paciente deverá ser orientado ao preparo necessário, que inclui: jejum de 12

horas, medicações de uso habitual não deverão ser suspensas, com exceção dos anticoagulantes ou outros

a critério médico e os resultados dos exames pré-operatórios de importância ao procedimento deverão ser

anexados ao prontuário do paciente. O paciente deverá ser orientado a realizar higiene corporal e

tricotomia da região corporal referente a artéria a ser puncionada (conforme procedimento a ser

realizado), vestir camisola aberta, retirar todos os adornos e roupa íntima, estar puncionado com acesso

venoso periférico preferencialmente em MSE.

Após a realização do procedimento, as orientações e informações deverão ser repassadas através da

passagem de plantão de enfermagem, via telefone quando o paciente é encaminhado ao setor de origem.

Entre as orientações estão a manutenção do curativo compressivo, a hiperextensão do membro

puncionado, a observação de sinais e sintomas de insuficiência arterial e o controle de sinais vitais. Demais

cuidados, são orientados pelo POP “Rotina de Assistência de Enfermagem nos Procedimentos

Endovasculares Extracardíacos “ .

3.6.6 Procedimentos cirúrgicos:



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Os procedimentos cirúrgicos eletivos são realizados de segunda a sexta-feira, entre as 7:00 e às 19:00. No

período noturno, entre as 19:00 e às 7:00 horas, nos finais de semana e nos feriados, o Centro Cirúrgico

funciona exclusivamente para o atendimento cirurgias de urgência e emergência. Neste caso, os

procedimentos são encaixados conforme a avaliação da equipe cirúrgica e a disponibilidade de Sala

Operatória (SO).

No dia anterior ao procedimento eletivo o enfermeiro da unidade de origem deve checar o mapa cirúrgico

no sistema informatizado.

Os pacientes já internados nas Unidades Assistenciais devem ser submetidos às seguintes etapas: avaliação

pré-anestésica, avaliação pré-cirúrgica de enfermagem, com início da SAEP (Sistematização da Assistência

de Enfermagem Perioperatória) - Processo de Enfermagem (PE), preparo do paciente e transporte para o

Centro Cirúrgico.

A avaliação de enfermagem será realizada por meio do PE e, no pré-operatório, compreende a etapa do

Histórico de Enfermagem. Para os pacientes internados, o Histórico de Enfermagem será realizado pelo

enfermeiro plantonista da unidade de origem. No contexto do HU-UFSC, a construção do PE inicia na

unidade de origem, passa pelas atividades do Centro Cirúrgico e volta para a unidade com a prescrição de

enfermagem para o Período Pós Operatório Imediato, que corresponde às primeiras 12 horas após a

cirurgia. Além disso, visando garantir a execução e a segurança do paciente, o checklist de cirurgia segura

integra o PE, em um documento denominado Processo de Enfermagem do Paciente Cirúrgico e Checklist

Multiprofissional de Cirurgia Segura. Devem ser preenchidos nas unidades de internação, os 3 primeiros

itens, conforme modelo abaixo:



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Após o término do procedimento e recuperação pós anestésica, o enfermeiro do Centro Cirúrgico deve

passar o plantão para o enfermeiro da Unidade de origem e encaminhar o paciente com os cuidados

específicos identificados na Prescrição de Enfermagem.

3.6.7 Unidade de Laboratório de Análises Clínicas (ULAC)

Os exames de rotina são coletados no período matutino e os exames de urgência são realizados conforme

solicitação e organização da ULAC. A requisição é feita pelo médico no sistema informatizado, e em casos

de urgência a equipe de enfermagem ou o próprio médico deve acionar o serviço por telefone.



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Exame de gasometria arterial deve ser coletado pelo enfermeiro e encaminhado pela equipe de

enfermagem ou Técnico em Secretariado imediatamente à coleta.

Exames de urina, secreções, líquor, líquido pleural ou ascítico são encaminhados à ULAC pela equipe de

enfermagem ou Técnico em Secretariado assim que coletados.

Obs 1: Parasitológico de Fezes não é recebido pelo ULAC nos finais de semana e feriados e portanto não

deve ser coletado neste período.

Toda a amostra coletada deve ser identificada com nome completo do paciente, número do prontuário,

nome da Unidade Assistencial e tipo de material e protocolada em caderno específico, com número de

frascos encaminhados.

Para exames que não são realizados no Hospital, o Técnico em Secretariado deve realizar orçamento em

três laboratórios diferentes e encaminhar a solicitação à Superintendência para autorização. Na noite

anterior ao exame, o paciente é orientado quanto ao preparo necessário. A coleta é realizada pela equipe

da ULAC, a qual deve encaminhar a amostra ao destino.

3.6.8 Unidade de Laboratório de Anatomia Patológica

A requisição deve ser preenchida em impresso próprio, assinado e carimbado pelo médico. A amostra deve

ser protocolada e encaminhada à referida Unidade.

3.6.9 Unidade de Hemoterapia

A requisição deve ser preenchida no sistema informatizado, impressa, assinada e carimbada pelo médico. O

Técnico em Secretariado ou enfermeiro deve protocolar e encaminhar à Unidade de Hemoterapia.

A equipe da Unidade de Hemoterapia entra em contato com a Unidade assistencial para verificar se há

medicamento pré-transfusão prescrito pelo médico. Importante a verificação de sinais vitais antes da

administração do medicamento pré- transfusão, detectando precocemente alterações que inviabilizem a

administração do hemoderivado naquele momento.

A unidade de hemoterapia deve providenciar acesso venoso exclusivo para transfusão do hemoderivado.

Caso não seja possível, deve ser avaliado junto ao Enfermeiro da Unidade assistencial o uso de acesso

venoso já existente.

Ao final da transfusão o profissional da Unidade de Hemoterapia deve se certificar com a enfermagem da

unidade assistencial se deve retirar a punção venosa.

3.6.10 Serviço de nutrição clínica e produção dos alimentos

O serviço de nutrição clínica faz parte do Setor de Apoio Terapêutico e a produção dos alimentos é de

responsabilidade do Setor de Hotelaria.



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Quando ocorre admissão de paciente novo ou em caso de mudança na dieta fora do horário da prescrição,

é necessário comunicar a nutricionista ou ligar diretamente para o serviço de produção informando nome,

leito e a dieta prescrita.

A alimentação do paciente é fornecida exclusivamente pela instituição. Não é permitido oferecer

alimentação aos pacientes sem a autorização da nutricionista, mesmo nos pacientes que estejam sob dieta

livre. Acompanhantes não devem trazer alimentos ao quarto sem a autorização da nutricionista.

Horários das refeições dos pacientes:

• Café da manhã: 8:00;

• Colação: 10:00;

• Almoço: 11:00 (Não diabéticos);

• Almoço: 12:00 (Diabéticos);

• Lanche da Tarde: 14:30;

• Jantar: 17:00;

• Ceia: 21:00.

3.6.11 Lavanderia e fornecimento de roupas

Este serviço faz parte do Setor de Hotelaria da instituição. No período da tarde, o serviço de hotelaria passa

nas unidades com a lista de leitos que deve ser preenchida pelo enfermeiro conforme grau de dependência

do paciente: Dependente (D) e independente (I). A partir desta lista a roupa de cama e banho será entregue

no dia seguinte.

Para pacientes dependentes a troca da roupa de cama é realizada diariamente. Para pacientes

independente nas terças e sextas-feiras. Em ambos os casos a troca pode ser realizada fora da rotina

conforme necessidade.

Caso falte algum item do enxoval deve-se solicitar a reposição à Hotelaria.

3.6.12 Centro de Material e Esterilização (CME)

Cada unidade tem um quantitativo de material permanente e instrumental cirúrgico para o uso de rotina,

dos quais muitos são processados pelo CME, como kits de pinças para curativo, kits para higiene oral com

pinça e cuba redonda, cubas redondas e cubas rins, bandeja de punção lombar, bandeja de punção venosa

central, kit para cateterismo vesical, entre outros. Todos estes materiais são patrimônio do hospital.

A enfermagem é responsável pelo controle destes materiais, que são guardados nas salas de

curativos/procedimento de cada unidade assistencial.



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Na distribuição das tarefas entre os técnicos e auxiliares de enfermagem, o profissional responsável pela

sala de curativos/procedimento é quem faz o controle e a troca desses materiais no CME a cada turno de

trabalho. Este controle é realizado em impresso próprio, que já está anexado no ítem Sala de Curativos/

Procedimentos em que já consta o quantitativo de cada item como estoque da sua unidade.

Após o uso na assistência ao paciente, o profissional que utilizou o material deve realizar a pré-lavagem de

cata item na pia da sala de curativos/procedimentos, utilizando água, sabão e escova, removendo as

sujidades aparentes. Posteriormente, o profissional responsável pela sala de curativos/procedimentos deve

separar e organizar cada item conforme a montagem padrão para cada tipo de kit.

Horário de trocas na CME:

• Matutino: 10:30 às 11:30;

• Vespertino: 14:30 às 16:00;

• Noturno: 20:00 às 24:00.

Ao realizar a troca na CME o profissional recebe a mesma quantidade de material utilizado e nas

mesmas especificações que foram entregues. Quando o CME não dispõe do quantitativo para troca

naquele turno é entregue uma nota de débito, onde é registrado o material e a quantidade indisponível,

possibilitando que a unidade retire o material pendente em outro turno.

Quando é necessário algum material que não consta em estoque padrão é solicitado empréstimo e

assinada uma guia, onde a unidade é responsável pela sua devolução. Outros materiais de consumo como

gaze, drenos, compressas e chumaços, são fornecidos nos horários supracitados conforme cota da unidade.

3.7 ROTINAS ADMINISTRATIVAS DA ENFERMAGEM

3.7.1 Divisão das atividades diárias

A escala de divisão de atividades diárias deve ser realizada pelo enfermeiro ao final de cada turno,

prevendo a organização do trabalho do turno seguinte. Nela deve constar a divisão dos pacientes que

ficarão sob os cuidados integrais de cada Técnico ou Auxiliar de Enfermagem, bem como a divisão das

atividades que compreendem a organização da unidade como um todo, descritas previamente neste

manual.

O formulário utilizado nas unidades deve ser semanal, dividido por dia e contendo os três turnos, conforme

o quadro abaixo:



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Após preenchido a divisão no formulário, o enfermeiro deve assinar e carimbar. Trata-se de um documento

institucional, o qual deve ser arquivado em pasta própria e identificada.

Para a divisão dos pacientes, deve-se considerar o grau de dependência do paciente em relação a

enfermagem, isolamentos, gravidade do quadro de cada paciente, curativos a serem realizados e

quantidade de medicamentos a serem administrados, entre outros aspectos que o enfermeiro julgue

pertinente considerar.

O enfermeiro também deve estar atualizado quanto às restrições dos profissionais, se houverem, indicadas

pelo Serviço de Saúde Ocupacional de cada vínculo.

3.7.2 Férias

A marcação de férias é realizada conforme o POP “Agendamento e critérios para determinação de férias

dos profissionais de enfermagem” disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-

universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-

enfermagem

3.7.3 Reuniões

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem





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As reuniões são de âmbito informativo, ocorrendo discussões sobre questões assistenciais, administrativas

e de relacionamentos interpessoais, com o objetivo de alinhar e melhorar o processo de trabalho da equipe

de enfermagem. São coordenadas pela Chefia da Unidade e/ou Enfermeiro Referência.

As reuniões com todos os membros da equipe de enfermagem devem ser realizadas no mínimo uma vez ao

ano.

Reuniões de enfermeiros devem ocorrer preferencialmente na frequência mensal ou bimestral,

coordenada pelo Enfermeiro Referência, para repasse de informes da Divisão de Enfermagem e para

discussões de questões assistenciais e administrativas.

As reuniões devem acontecer em horário de serviço e são convocadas oficialmente e registradas em livro

ata.

Esta rotina é orientada pelo POP publicado no e-book da enfermagem disponível em:

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-








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4. REFERÊNCIAS

ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde:

Brasília: ANVISA, 2012.

BONASSA et al. Enfermagem em quimioterapia. Editora Atheneu, 1ª edição; São Paulo, 1998

Documentos Básicos da CM1. Diretoria de Enfermagem; Hospital Universitário-UFSC, Nov. 1980.

EBSERH. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Procedimento Operacional Padrão -Divisão de

Enfermagem. 2019. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-

sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-enfermagem/2019/ebook-

com-os-procedimentos-operacionais-padrao-2019-atualizado-em-dezembro-de-2020.pdf/view Acesso em:

10/08/2020.

________________________. Carta de serviços ao cidadão, HU/UFSC. Disponível em:

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc Acesso em: 15/02/2021.

_______________________. Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente.

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-

informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/setor-de-vigilancia-em-saude-e-seguranca-do-paciente

Acesso em: 15/04/2021.

5. HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

1.0 2013 Elaborado por: Julieta Oro, Andréia M. Martins, Cecília Arruda, Ana Maria Martins Carlos, Cristiane Souza, Isabel Berns Kuiava, Mariana Carneiro de Oliveira.

2.0 Novembro 2015

Revisado por: Acadêmicas de Enfermagem 10ª Fase – UFSC

Aline Sypriany

Anna Caroline Dourado

3.0 17/03/2021 Revisado e alterado para manual de rotinas das Unidades de Internação Médico e Cirúrgicas da Unidade de Gestão de Enfermagem de Internação (UGEI);

Revisado por membros permanentes do NEPEN: Ana Maria Martins Carlos,




https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/setor-de-vigilancia-em-saude-e-seguranca-do-paciente

https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sul/hu-ufsc/acesso-a-informacao/pops/gerencia-de-atencao-a-saude/setor-de-vigilancia-em-saude-e-seguranca-do-paciente



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Ana Paula Cocco, Cristiane Baldessar Mandez, Daniele Farina Zanotto, Isabel Berns, Karine Larissa Schneider, Maria Terezinha Honório, Mariana Carneiro de Oliveira, Thais Alves Matos, Silvana Alves Benedet, Maria Elena Echevaria, José Luiz Guedes.

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte

Validação: Nepen/DE/HU Data: 24/03/2021

Aprovação: Divisão de Enfermagem Data: 16/04/2021

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