Tuberculose - citpf.com.br · Patogenia da tubercuose pós-primária! ICF-SP 10.03.01 Ze Maria...
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Tuberculose
DR. RAFAEL PANOSSO CADORE
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Tuberculose no Mundo!
maior causa de morte por doença infecciosa em adultos !
• 1990 TB emergência mundial
• 2004 Mundo • 8,7 milhões de novos casos no mundo!
• 1,9 milhões de mortes!
• 350 mil mortes – TB/HIV!
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Países com 80% da TB no mundo!
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Total de casos em 2001: 230.200
Brasil – prioridade para as Américas
Brasil 15º lugar entre os 22 países com 80% casos no
mundo
Peru
Brasil 50% casos
Tuberculose na América!
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No Brasil!• Prevalência de 58 casos/100.000 habitantes• Incidência de 53 casos/1000.000 habitantes/ ano• 50 milhões de infectados• 11.000 casos novos ao ano
• 6.000 óbitos ao ano
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Características individuais associadas a Tuberculose!
. Desnutrição alimentar
Etilismo e outros vícios
Infecções associadas
Difícil acesso a Saúde
Serviços de Saúde precários
Habitação ruim/inexistente
Famílias numerosas
Aglomeração humana
Educação precária
Renda familiar baixa
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Os dois riscos atuais da TB no mundo!
MULTI DROGA RESISTÊNCIA
CO-INFECÇÃO TB-HIV/AIDS
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O complexo “Mycobacterium tuberculosis”!
M. tuberculosis !M. bovis !
M. africanum!M. microti!
M. canetti (*)!(*) não confirmado!
Bacilo imóvel que não esporula Capsula lipídica
Ácido-álcool resistente Aeróbio (transmissão aerógena)
Parasita celular facultativo Crescimento lento
Dormência por longo tempo Resistente a agentes químicos
Sensível aos físicos
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O processo de transmissão do bacilo!
Particulas!Levitantes com grumos de bacilos!
Ressecadas - Gotículas-núcleo !Maiores se depositam no solo!
Raios solares!infra-vermelhos!e ultra-violetas!
matam os bacilos!Foco ou!Caso Index!
Contato!
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Infecção: uma transmissão bem sucedida !
Nidação do bacilo!no alvéolo!
Fagocitose pelo macrófago alveolar
Crescimento livre
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Migração de polimorfos nucleares!Processo exudativo - Inflamação inespecífica!
Disseminação hematogênica intracelular!Alvéolo
Capilar
Macrófago
Polimorfo Monócito
Linfócito
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Fagocitose e multiplicação bacilar!intra-macrófago !
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Patogenia da tuberculose primária!
Implante do bacilo
Disseminação hematogênica intra-celular
Disseminação por contiguidade e
linfo-hematogênica
Reação granulomatosa
Adoecimento / sintomas
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Tuberculose primária!
Infiltrados primários
Cavitação primária
Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio)
TB pleural primária
TB miliar primária
(granulia)
TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal
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Implante do bacilo
Foco latente
Reação granulomatosa
Reinfecção enxógena
Reativação endógena
Adoecimento / sintomas
Patogenia da tubercuose pós-primária!
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10.03.01 ICF-SP Ze Maria
Lesões nodulares exudativas
(Disseminação canalicular)
Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica)
TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.)
Miliar pós- primária (nódulos
grosseiros e coalescentes)
Processos retículo-
nodulares (baixa imunidade)
Liquefação do cáseo e formação
de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas,
cisurites e retrações)
Tuberculose pós-primária!
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Prováveis situações que favorecem!o aparecimento da TB pós-primária!
Via endógena:!-Queda da imunidade local facilitando a multiplicação bacilar!- Queda da imunidade sistêmica TB (disseminada ou !- extrapulmonar)!
Via exógena:!- Queda imunitária com nova exposição a bacilos!- Exposição a uma carga excessiva de bacilo(contato íntimo !e persistente)!
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Como diagnosticar a tuberculose !
A possibilidade de sua ocorrência: (antecedentes epidemiológicos)
Contato íntimo - Grupos de riscos Sintomáticos respiratórios (Rastreamento)
Avaliar
O “M. tuberculosis” (diagnóstico etiológico)
Baciloscopia - Cultura - Tipagem Biologia molecular
Identificar
A busca de rastros do bacilo Clínica - Radiologia - Teste tuberculínico
Histopatologia - Exames imunológicos Considerar
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Critérios clínicos no diagnóstico!da tuberculose pulmonar:!
1) Antecedentes epidemiológicos (contágio): Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos (2a).
2) Sintomas Gerais: Febre vespertina, sudorese noturna, perda de
apetite e de peso.
3) Sintomas respiratórios: Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia,
dor torácica, hemoptise e rouquidão.
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“Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos.!
A vida inteira que podia ter sido e não foi...!Tosse, tosse, tosse.”!
Trecho da composição de Manoel Bandeira.!
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Bacteriologia (rotina)!
Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) Resultados - Negativa
Positiva (+) < 1 bac/campo/100 campos (++) 1 a 10 bac/campo/100 campos (+++) > 10 bac/campo/100 campos
Cultura (Lowenstein-Jensen) Resultados - Negativa ou Positiva
Permite a partir dela ---------> Tipificação do bacilo --------> Teste de sensibilidade
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Teste tuberculínico na tuberculose (I)!
TÉCNICAS: A intradermoreação de Mantoux é a mais comum
ANTÍGENOS USADOS: O.T., PPD (S e Rt23), BCG-Teste.
RESULTADOS (Enduração): 0 - 4mm = Não reator (não infectados, anérgicos) 5 - 9mm = Reator fraco (infectados BK, atípicas,
vacinados com BCG) > 10mm = Reator forte (infectados, doentes ou não,
BCG recente)
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Mantoux!
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Mantoux!
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Teste tuberculínico na tuberculose (II)!
FALSO POSITIVOS: Infecções por micobactérias não TB com
reação fraca. BCG semelhante a infecção natural.
FALSO NEGATIVOS: Ag inadequados e mal conservados.
Fase pré-tuberculínica. Erros de técnica.
Fase grave da doença. Situações de imunodeficiência.
FENÔMENO “BOOSTER” (Reação anamnéstica, memória imunológica retardada - 18 a 23% no país)
VIRAGEM TUBERCULÍNICA ( > 6mm = 2 vezes o D.P.)
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Diagnóstico da tuberculose: condutas e procedimentos!
ATIVA: Busca de casos (sintomáticos respiratórios) PASSIVA: Procura voluntária (SUSPEITA CLÍNICA)
BACTERIOLOGIA DE ESCARRO: Direto (baciloscopia)
Cultura (escarro negativo)
EXAMES AUXILIARES: Radiologia pulmonar Teste tuberculínico
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES: RX extratorácico, TC de tórax
Cultura (TP-TS) - Anatomopatologia Marcadores biológicos Imunológicos e outros
Referências
UBS - 2 e 3
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Prevenção da Tuberculose!
Ações básicas :Primária :Vacinação BCG-ID!
Secundária: Quimioprofilaxia
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Quimioprofilaxia :!
Uso:INH = 10 mg/kg/dia (até 300 mg) / 6m
Objetivos:Evitar o adoecimento nos infectados!
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Quimioprofilaxia :!Indicações:
• Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo!
• < 15 anos, sem doença ativa, não vacinados com BCG ID, contato de bacilífero, reação ao PPD � 10 mm!
• População indígena � indicada em todo o contato de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD!
• Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses) � aumento na resposta tuberculínica de, pelo menos, 10 mm!
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Quimioprofilaxia :!§ PPD ≥ 10 mm, sem sinais de doença ativa,
mas com condições associadas a alto risco de desenvolvê-la!
- alcoolismo!- DM insulino-dependente!- silicose!- Nefropatias graves!- sarcoidose!
- corticosteróides!- quimioterapia anti-neo!- imunossupressores!- imagem radiológica de tb, sem tratamento prévio!
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Vacinação BCG-ID:!!
Indicações :!
. Recém-nascidos!
!
Previne contra:!
Formas disseminadas da tuberculose!
Meningite tuberculosa!
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As Três Regras Básicas!
• Associar pelo menos três medicamentos!
• Tempo prolongado!
• Regularidade na tomada das medicações!
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TRATAMENTO!
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!!!!
Apresentação em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 medicamentos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento
Mudanças no tratamento da TB (1)!
Introdução do Etambutol como quarto medicamento na fase intensiva do tratamento
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Ponto de corte da faixa de peso de 45 para 50 kg!!
Comprimidos formulados com doses reduzidas de Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol
em relação às atualmente utilizadas no Brasil
Mudanças no tratamento da TB (2)!
Os esquemas IR e III não serão mais utilizados!
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!!!!
Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis
Impossibilidade de tomada isolada de medicamentos
Vantagens da nova apresentação!
Redução do número de comprimidos propiciando maior conforto
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R 150 mg!H 75 mg!Z 400 mg!E 275 mg!
R+H+Z+E (4FDC)!
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Administração Ingerir os comprimidos com um copo cheio de água,
1 h antes ou 2 h após a refeição, uma vez por dia.
Caso ocorra irritação gastrointestinal, os comprimidos podem ser tomados com alimentos.
Todos os agentes são facilmente absorvidos após a administração oral, com ampla distribuição para a maioria dos tecidos e fluidos, incluindo o líquido cérebro-espinhal.
R+H+Z+E!
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Esquema Básico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes)!
Regime Fármacos Faixadepeso Unidades/dose Meses!
2RHZE!!
Fase intensiva!
RHZE!150/75/400/275 mg!
!comprimido !em dose fixa combinada!
20 a 35 kg! 2 comprimidos!
2!36 a 50 kg! 3 comprimidos!
> 50 kg! 4 comprimidos!
4RH!!
Fase de manutenção!
RH!300/200 ou!150/100 mg!
!comprimido ou cápsula !
20 a 35 kg! 1 comp. ou cáps. !300/200 mg!
4 !36 a 50 kg!1 comp. ou cáps. !
300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg!
> 50 kg! 2 comp. ou cáps. !300/200 mg!
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!!!!!!!!!!!!!!
Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono!!
(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio ocorreu.!
!
!
Indicações do Esquema Básico (EB)!!
Caso novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV !
!(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30
dias.!
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!!
Esquema (RH + Z) para crianças até 10 anos !!!
Permanecem sem alteração:!
!Recomendação para supervisionar o tratamento !
!
Testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose!
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Esquema para Meningoencefalite por TB (EM)!(adultos e adolescentes)!
Regime! Fármacos! Faixa de peso! Unidades/dose! Meses!
2RHZE!
Fase intensiva!
RHZE!150/75/400/275 mg!
comprimido !em dose fixa combinada!
35 kg! 2 comprimidos!
2!36 a 50 kg! 3 comprimidos!
>50 kg! 4 comprimidos!
7RH!
Fase de manutenção!
RH!300/200 ou!150/100 mg!
!comprimido ou cápsula
de !!
35 kg! 1 comp. ou cáps. !300/200 mg!
7 !36 a 50 kg!1 comp. ou cáps. !
300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg!
>50 kg! 2 comp. ou cáps. !300/200 mg!
Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona intra-venosa nos casos graves, !por 4-8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes!
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Fase intensiva em duas etapas: • 1ª: 2 meses do aminoglicosídeo 5 vezes por semana • 2ª: 4 meses do aminoglicosídeo 3 vezes por semana
Mudanças relacionadas à TBMR!
Substituição da Ofloxacina pela Levofloxacina Redução do tempo de uso do aminoglicosídeo de 12 para
6 meses, porém mantendo a mesma dose total
Uso da Amicacina quando a Estreptomicina: • tiver sido usada anteriormente em tratamento para TB
• apresentar resistência ao teste de sensibilidade
Definição de TBMR: resistência à R+H
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Esquema de Multirresistência (EMR)! (adultos e adolescentes)!
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!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!• Resistência à RH!• Resistência à RH e outro(s) medicamentos(s) de 1ª linha!• Falência ao Esquema Básico !
Indicações do Esquema de Multirresistência!
A adesão ao tratamento deve ser verificada em todas as suspeitas de falência concomitantemente à solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade.!
Falência!!
1- Adesão comprovada: Iniciar EMR!2- Adesão duvidosa: Manter EB sob supervisão até resultado da cultura, identificação e TS!
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Referência Secundária!
Mudança de esquema!!
por hepatotoxicidade! por hepatopatia prévia! por intolerância grave!
por alergia medicamentosa! por alterações auditivas! por alterações visuais! por alterações mentais! por alterações renais!
outras causas!!
• Referência Terciária!
Esquemas Especiais (EE)!!
Monorresistência à R ou H!
Polirresistência!R ou H + outro(s) medicamentos (s)!
Esquemas individualizados, de acordo com o teste de sensibilidade!
!Resistência extensiva (XDR)!
RH + quinolona + injetável de 2ª linha, ! Esquemas individualizados com fármacos
de reserva + avaliação do teste de sensibilidade!
!
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Esquemas Especiais (EE) para !intolerância medicamentosa grave!
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Medicamentos e dosagens para a composição dos EE!
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Esquemas Especiais para alterações hepáticas (1)!
!!
Com doença hepática prévia!
!• Hepatite viral aguda!• Hepatopatia crônica:!
Viral, Auto-imune e Criptogênica!
• Hepatopatia alcoólica:!Esteatose hepática!Hepatite alcoólica!
!
!
!Sem cirrose!
!!!
TGO / TGP! > 3 x LSN!
2SRE / 7RE !2SHE / 10HE ! 3SEO / 9EO!
!
TGO / TGP !< 3 x LSN!
!Esquema Básico!
Com cirrose! 3SEO / 9EO !
Sem doença hepática prévia!
!(hepatotoxicidade após o início do tratamento)!
!
TGO / TGP !5 x LSN!
(ou 3 x LSN com sintomas)!!
!Reintrodução !
RE H Z!
Reintrodução do !Esquema Básico ou
substituto!!
Icterícia!!
Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB! 3SEO / 9EO !
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!
Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes !
!
Esquemas Especiais para alterações hepáticas (2)!
O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolônico (SEO) pode ser uma alternativa. !
Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao medicamento, pois é fundamental na
composição do Esquema de Multirresistência!
![Page 55: Tuberculose - citpf.com.br · Patogenia da tubercuose pós-primária! ICF-SP 10.03.01 Ze Maria Lesões nodulares exudativas ... • 2ª: 4 meses do aminoglicosídeo 3 vezes por semana](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022022106/5be45dad09d3f20a668cba68/html5/thumbnails/55.jpg)
Esquemas Especiais para alterações hepáticas (3)!
A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina.!Para pacientes acima de 50 Kg:!
Ofloxacina 800 mg/dia - Levofloxacina 750 mg/dia!
Reintrodução dos medicamentos:
Primeiro RE; 3-7 dias depois solicitar exames; se não houver aumento das enzimas reintroduzir H; uma
semana após, se não houver aumento das enzimas, reiniciar Z.
![Page 56: Tuberculose - citpf.com.br · Patogenia da tubercuose pós-primária! ICF-SP 10.03.01 Ze Maria Lesões nodulares exudativas ... • 2ª: 4 meses do aminoglicosídeo 3 vezes por semana](https://reader031.fdocumentos.com/reader031/viewer/2022022106/5be45dad09d3f20a668cba68/html5/thumbnails/56.jpg)
Quando a Atenção Básica ou a Referência Secundária
identificarem um caso com monorresistência à R ou H deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referência Terciária, mantendo o
Esquema Básico.
A responsabilidade da conduta terapêutica para todos os casos de
resistência é da Referência Terciária.
Monorresistência à R ou H (1)!
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Monorresistência à R ou H (2)!
Quando for identificada durante a fase intensiva do
tratamento recomeçar novo esquema indicado.
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Quando for identificada durante a fase de manutenção, pode-se
prorrogar esta fase do tratamento para 7 meses.
Para tanto, realizar criteriosa avaliação da evolução clínica, bacteriológica, radiológica, adesão e história de tratamento
anterior para TB.
Monorresistência à R ou H (2)!
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Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o laboratório para otimizar o fluxo de exame e resultado
Cultura, identificação e TS para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de
tratamento
Cultura, identificação e TS para TODOS os casos de retratamento, no retorno do paciente ao sistema
Cultura e Teste de Sensibilidade!
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