Tumor Glomico Carotideo - Chemodectoma

Dr Alexandre Campos Moraes Amato

Cirurgio Vascular e Endovascular pela SBACV

Professor Assistente de Cirurgia Vascular da UNISA

dr.alexandre@amato.com.br

Consultrio:

www.amato.com.brtel (11) 5051-0233

Av Juriti, 144 - Moema - So Paulo - SP

Fisiologia

O glomus carotideo um quimioreceptor localizado na bifurcao carotidea, unido a adventcia pelo ligamento de Meyer e que suprido pela cartida externa. Tecido derivado de elementos mesodermicos do terceiro arco branquial e elementos neurais originrios do ectoderma neural crest. O tumor de glomus carotdeo altamente vascularizado, podendo secretar epinefrina, norepirnefrina e serotonina nas "clulas bolas" (Zellballen). So paragangliomas, mais frequentemente no cromafins; quando cromafins produzem catecolaminas, sendo 5% endocrinologicamente ativos. sugerida uma associao com neoplasias endcrinas mltiplas MEN 1 e 2 e nota-se uma incidncia maior em moradores de altitudes e sujeitos a hipoxia cronica.

Patologia

O tamanho normal do glomus carotideo de 5x3x2mm.

Pode acometer outros locais, como glomus jugulare,glomus intravagale,glomus aorticum,glomus ciliare, eZuckerkandl bodies

No possuem capsula

Classificao de ShamblinI - tumores pequenos de excisao facil

II - tumores grandes moderadamente aderidos, sendo necessario uso de shunt temporario

III - grandes neoplasias que requerem resseccao e bypasses

Comportamento biolgico

A apresentao espordica mais frequente, sendo 5% bilateral. Quando familiar, a herana autossmica dominante, sendo 32% bilateral. O comportamento maligno relatado entre 2-50%, mas controverso, podendo causar metstases para linfonodos regionais, rins, tireoide, pancreas, cerebro, pulmoes, ossos, plexo braquial, abdome e mamas. A maioria cresce lentamente com caractersticas benignas, porm podem causar morte e deficit significante. Em casos graves, at morte por asfixia.

Maior incidncia na 5 dcada de vida. Frequencia entre sexos igual na herana familiar.

Clnica

O paciente pode referir abaulamento indolor no pescoco, na base da mandibula, ou indiretamente relatar que "as golas ficam apertadas". Outras queixas inespecficas so: cervicalgia, dor na orelha, rouquido, disfasia, sensibilidade e zumbido. A disfuno de nervos cranianos no frequente, porm aps a cirurgia pode ocorrer. Quando o tumor ativo, secretando neurotransmissores, podendo ocorrer tontura, vermelhido (flushing), palpitao, taquicardia, arritmias, cefalia, diaforese e fotofobia.

Ao exame fsico apresenta massa palpavel abaixo do angulo da mandibula, mvel lateralmente e fixa verticalmente, dura/fibroelastica, firme e no compressivel. pulsatil devido a relacao anatomica com a carotida. O sopro decorrente da compressao arterial inespecfico e a sndrome de Horner incomum. importante palpar sempre o lado contralateral, principalmente, nos casos familiares.

Diagnstico

O ecodoppler pode identificar massa altamente vascularizada em regiao de bifurcacao carotidea e afastamento das carotidas interna e externa, porm necessrio experincia com o mtodo.

A angiorafia o atual exame padro ouro, evidenciando sinal da lira e intensa vascularizacao da leso.

A Angiotomografia e a angioressonncia so mtodos excelentes para identificao da leso e sua relao anatmica.

Tratamento

O tratamento com radioterapia paliativo, sendo que a indicao a excisao cirurgica completa. Esta, quanto mais precoce, apresenta menor o risco de lesao nervosa. A embolizao pr operatria controversa, diminuindo o sangramento intraoperatrio, mas podendo causar trombose ou embolizao cerebral.

A tcnica cirurgica pode necessitar de subluxao temporomandibular e intubao nasal. A autotransfuso sanguinea deve estar preparada e o paciente no deve ser operado anticoagulado se no houver necessidade de seco arterial, diferentemente da endarterectomia carotdea. A veia safena deve ser preparada pois pode ser necessaria em 25% dos casos. O uso de shunt somente ser necessrio se houver necessidade de arteriotomia e, nesse caso deve-se verificar a presso de refluxo ou EEG.

A inciso igual a endarterectomia tradicional, mas em casos de grandes tumores pode ser feito incisao em "T". Deve-se obter controle proximal e distal antes da exciso e em casos extremos a ligadura da carotida interna causa AVC em 23-50% dos casos e bito em 14-64%. preciso identificar e proteger nervos hipoglosso e vago, identificar o plano de disseco periadventicial (linha branca de Gordon-Taylor) e iniciar excisao pela parte inferior.

O risco geral de AVC de 5%, porem existe alto risco de leso de em pares cranianos 20-40%

Figura 1 - Reconstrucao tridimensional de angiotomografia de tumor glomico carotideo realizado com OsiriX

Figura 2 Corte axial de uma angiotomografia evidenciando tumor glmico carotdeo