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UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho ... · About the only thing you...
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FAUSTO FRIZZERA
Alterações teciduais após instalação imediata de implante, provisório e
enxertos em alvéolo comprometido: um ensaio clínico randomizado
Araraquara
2015
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UNESP - Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho”
Faculdade de Odontologia de Araraquara
UNESP - Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho”
Faculdade de Odontologia de Araraquara
FAUSTO FRIZZERA
Alterações teciduais após instalação imediata de implante, provisório e
enxertos em alvéolo comprometido: um ensaio clínico randomizado
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de Implantodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista, para obtenção do Título de Doutor em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Elcio Marcantonio Jr
Co-orientador: Prof. Dr. Jamil Awad Shibli
Araraquara
2015
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FAUSTO FRIZZERA
Alterações teciduais após instalação imediata de implante, provisório e enxertos em
alvéolo comprometido: um ensaio clínico randomizado
Comissão julgadora
Tese para obtenção do grau de Doutor em Odontologia
Presidente e orientador: Prof. Dr. Elcio Marcantonio Jr
2° examinador: Prof. Dr. Fernando Salimon Ribeiro
3° examinador: Prof. Dr. Glauco Rangel Zanetti
4° examinador: Prof. Dr. Júlio César Joly
5° examinador: Prof. Dr. Giuseppe Alexandre Romito
Araraquara, 30 de julho de 2015.
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DADOS CURRICULARES
FAUSTO FRIZZERA
Nascimento 26.03.1986 – Vitória/ES, Brasil
Filiação Fausto Frizzera Borges
Rita de Cássia Valiate Martins
2004/2008 Graduação em Odontologia
Universidade Federal do Espírito Santo – UFES
2009/2010 Especialização em Periodontia
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
2010/2012 Curso de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração
Periodontia, nível Mestrado.
Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp
2014/2015 Professor Titular de Periodontia e Implantodontia do curso de
Graduação em Odontologia.
Faculdades Integradas Espírito Santenses - FAESA.
2014/2015 Professor da Pós-Graduação em Implantodontia, nível Especialização e
Aperfeiçoamento.
Associação Brasileira de Odontologia, ABO-ES.
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“Here's to the crazy ones.
The misfits. The rebels. The troublemakers. The round pegs in the square holes.
The ones who see things differently.
They're not fond of rules. And they have no respect for the status quo.
You can quote them, disagree with them, glorify or vilify them.
About the only thing you can't do is ignore them. Because they change things.
They push the human race forward. And while some may see them as the crazy ones,
we see genius.
Because the people who are crazy enough to think they can change the world,
are the ones who do.”
Steve Jobs
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Dedico essa tese a aqueles que participaram da minha formação como
pessoa, dentista, professor e pesquisador
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AGRADECIMENTOS
Aos meu pais - Rita e Fausto, que sempre me apoiaram nos estudos, trabalho e decisões. Sua
exigência me tornou uma pessoa melhor, trabalhadora e confiante!
Aos meus irmãos - Lucas, Camilla e o Gustavo (agregado) que finalmente estão reunidos na
mesma cidade, independentemente, sei que podemos contar um com os outros em qualquer
lugar do mundo.
À minha enorme família - Que sempre me faz rir e me diverte nas nossas reuniões.
Aos meus amigos - Agradeço pela parceria e desejo seu bem e sucesso. Creio que minha vida
não existiria sem vocês!
Ao meu orientador Elcio Marcantonio Júnior - Fica difícil expor em palavras tamanha
gratidão que tenho a oferecer, então tentarei enumerar de forma sucinta: 1- Por cumprir
também função de chefe, pai, mentor e principalmente amigo. 2- Por abrir portas no seleto
mundo da pós graduação brasileira, confiar na minha pessoa e me agregar à equipe
Marcantonio de trabalho. 3- Pelas extensas horas de ensinamentos, onde absorvi
conhecimento, atitudes, visão e filosofia de vida. Muito obrigado!
Ao meu co-orientador Jamil Awad Shibli - Pela visão extraordinária e idéias objetivas para
engrandecimento da minha formação e dessa pesquisa. Agradeço pela disponibilidade e foco
inspirador.
À Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP) - Na pessoa de seu Diretor, Profa.
Dra. Andreia Affonso Barretto Montandon, e da Vice-Diretora, Profa. Dra. Elaine Maria
Sgavioli Massucato, pelas condições oferecidas para a realização desta pesquisa.
Ao Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Odontologia - Prof. Dr. Carlos Rossa
Júnior, e a todos os docentes do Curso de Pós-Graduação do Programa de Periodontia e
Implantodontia, pela excelente formação, dedicação, competência e empenho em suas
atividades.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - pelo
financiamento concedido para fomentar bolsa de doutorado sob o número do processo
2012/20041-0.
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Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – pela bolsa
de doutorado concedida sob o número de processo 141561/2012 - 2.
Aos meus amigos e parceiros de trabalho nessa pesquisa - Rubens Moreno de Freitas,
Mateus Tonetto, Luiz Guilherme Freitas de Paula, André Ferraz, Oscar Munoz, Camila
Lorenzetti, Maria Silvia Rigolin pelas extensas horas de trabalho em cirurgias, reabilitações,
planejamentos e agradável convívio nestes últimos anos.
À Profa. Adriana Marcantonio – Pelas risadas, olhadas e chamadas! Obrigado por todas as
experiências transmitidas e pelos conselhos compartilhados contra as futuras ex-namoradas.
À Profa. Silvana Orrico – Pelo meu desenvolvimento como docente e me transformar numa
pessoa mais séria, dedicada e exigente. Tens minha eterna gratidão por todo o conhecimento e
alegria utilizada na minha formação!
À Profa. Daniela Zandim – Que presenciei a ascensão até a docência dessa respeitada
Universidade. Obrigado pelo companheirismo e ajuda nos últimos anos!
Ao Prof. José Eduardo Sampaio – Por me guiar nos passos da Periodontia e acreditar nas
minhas idéias. És o verdadeiro prof. Pardal por nos inventar e moldar como ótimos
profissionais e docentes!
Ao Prof. Joni Augusto Cirelli – Que foi um exemplo de serenidade, educação, formação
familiar e trabalho! Sua dedicação e princípios são fonte de inspiração para minha vida.
Ao Prof. Carlos Rossa Júnior – Com seu raciocínio diferenciado e imparcialidade me
ensinou mais do que imagina. Devido a sua postura aprendi muito e serei sempre grato!
Aos professores Mario e Juliane Tanomaru – Pela amizade e companheirismo nesses
últimos anos. Obrigado por compartilhar a visão de mundo e a dedicação empregada na Pós-
Graduação.
Aos amigos adquiridos em Araraquara – Luizinho e Livia, Tonetto, Mario e Lu, Rubinho e
Tete, Pablo, Rafael e Érica, Gi e Marcell, JP, Elton, Fernando, Alliny, Jônatas, Ricardinho,
Rafinha, Alemão, Bandeca, Rogério, Dr. Elcio, Claúdio, Cabral, Nicolau, Lélis e Bruno por
todos os anos que ficarão na minha memória pro resto da vida!
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Aos amigos da Pós-Graduação em Periodontia/Implantodontia
Andressa, Ana Lúcia, Andrés, Cássia, Cássio, Chaine, Fabiana, Felipes, Fernandas,
Guilherme, Gustavo, Humberto, Jackeline, João C., João S., Kahena, Leila, Leslie, Lívias,
Luís, Luiz, Lucas, Marina, Maurício, Michele, Morgana, Nicole, Patrícia, Paula, Plínio,
Rafael, Romerito, Rodrigo, Rubão, Sabrinas, Sâmia, Sâmara, Shelon, Suzane, Túlio, Vinícius,
Yeon e Wagner pela diversão constante, companheirismo e transmissão incessável de
conhecimento. Aprendi muito com todos vocês, muito obrigado!
Aos amigos dos outros programas de pós-graduação – Pela amizade e convivência durante
esses anos: Ana Livia Gomes, Arturo Aranda, Giselle Chávez, Fernando Vazquez, Norberto
Faria, Raqueli Viapiana, Adinael Trindade, Bernardo Costa, Tiago Fonseca, Camila Espir
(Endodontia); Willian Kabbach, Mateus Tonetto, Victor Clavijo, Rafael Calixto, Mateus
Bandeca, Carol Santezi, Vinícius Ibiapina, Camila Lorenzetti, Kamila Figueiredo, Thiago
Porto (Dentística); Sabrina Castanharo, Filipe Abi Rached, Raphael Ferreira, Cibele
Melo, Maria Sílvia Rigolin, Livia Tavares, Danny Omar (Reabilitação Oral); Jonas
Bianchi, Alexandre e Henrique Zilioli (Ortodontia); Ricardo Carvalho, Henrique Carioca,
Marcos Dantas, Ruy Edward, Francesco da Buco, Breno Massa, Sérgio Sponge, Adonai
Cheim, Vitor Leite, Everson Watanabe (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial).
Aos Docentes da FOAr- Unesp - Que ministraram aulas ou colaboraram com minha
formação: Prof. Dr. Ricardo Samih Georges Abi Rached, Gulnara Scaf, Mario e Marisa
Gabrielli, Valfrido Pereira Filho, Eduardo Hochulli, Roberto Henrique Barbeiro, José Scarso
Filho, Laurival de Luca, Luis Carlos Spolidório, Luiz Antônio Borelli Barros, Luiz Gonzaga
Gandini Jr, Elaine Massucato, Mirian Onofre, Marcelo Ferrarezi, Paulo Cerri, Raquel
Caminaga, Ticiane Capote, Osmir Batista, José Maurício Reis, Cyneu Pansani, Francisco de
Assis Mollo-Jr, Weber Ricci, Maurício Naigle.
À todos os funcionários da CAECO e FOAr-Unesp
Suzana, Rô, Priscila, Daniel, Claudinha, Dona Maria do Rosário, Zezé, Ester, Regina Lúcia,
Isa, Leandro, Priscila, Thelma, Meire, Toninho, Mara, Sérgio, Rosângela, José Alexandre e
Flávia, Maria Helena, Marley, Eliane, Odete, Adriano, Maria Inês, Silvia Helena e Ceres cujo
trabalho e dedicação possibilitaram a minha formação e realização dessa tese.
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A Conexão Sistema de Próteses – em nome do presidente Rodolfo Candia Alba jr, João
Vaiano, Luis, Alex e Alexandre pelo material de altíssima qualidade fornecida e por
acreditar no potencial de nossa pesquisa!
À Geistlich Pharma – Em especial ao Marcelo Calderero, Débora Furlani, Poul Sorensen e
Varvara Mitropoulos por fornecer o material, informações e troca de idéias para realização
dessa pesquisa. Permitir com que minha formação se estendesse ao padrão da Suíça e aos
profissionais de vanguarda da Osteology Foundation foi uma oportunidade inesquecível,
obrigado!
À DVI Radiologia – Aos doutores Hugo Rosin e Luciana Teixeira pelo suporte oferecido nos
exames tomográficos.
Aos pacientes que fizeram parte da pesquisa – Pela disponibilidade e confiança em nossa
equipe de trabalho.
Às famílias Scaf, Zilioli, de Paula e Verzola - Que me receberam de braços abertos durante
finais de semana e me permitiram desfrutar de sua hospitalidade.
Aos amigos professores de Vitória - Liliana, Ivette, Rosa, Eduardo, Fábio, Batitucci, Judith.
Que me incentivaram, anos atrás, a deixar Vitória em busca de novos conhecimentos e
aprimoramento profissional.
Ao superintendende da FAESA – Alexandre Nunes Theodoro, por acreditar no meu
potencial como docente e nos inspirar com sua visão, profissionalismo, atitude e ética.
Aos docentes da FAESA – Pelo conhecimento transmitido, parcerias e ensinamentos! Dir.
Juliano Campana, Coordenadora Carla Letícia e aos professores Alessandra, Aloisio, Miguel,
Cabral, Christine, Cláudia, Cristiano, Fabiana, Francisco, Dílson, Gamaliel, George,
Hamilton, Hilda, Ilanna, Jaílson, Liliane, Luciana, Conceição, Mariana, Moysés, Rafael, Ruth,
Sávio, Silvío, Vitor, Viviane, Zilda, Gabriela M. Gabriela C., Lígia, Wivi, Renato, Rúbia,
Zanete.
Aos amigos da Masioli Odontologia – Bianca, Deise, Patrícia, Regi, Lilian e Driela, com
especial agradecimento ao amigo Marco Masioli que foi meu professor, confia no meu
trabalho e ainda muito me ensina e guia na Odontologia.
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Aos Professores do Curso de Implantodontia da ABO-ES – Onde conseguimos unir uma
equipe fantástica composta por Liliane, Guilherme, Rafael, Marcelo, Luiz, Lucas e Glauco,
que foi meu mentor nesses últimos anos e me mostrou que melhorar é sempre possível.
Obrigado por tudo pessoal!
À todos amigos de Vitória - Pois são peças fundamentais na minha vida... Fernando, Luiz,
José Augusto, Rodrigo, Marcelo, Hindra, George, Daher, Lucas, Renzo, Guilherme, Thiago,
Raílda, Umberto, Raphael, Valdir, Júlia, Karine, Gabriela, Carla... E a todos que não foram
citados anteriormente, mas fizeram/fazem parte da minha vida e a tornou/torna melhor.
À Deus - Simplesmente por tudo!
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Frizzera F. Alterações teciduais após instalação imediata de implante, provisório e enxertos
em alvéolo comprometido: um ensaio clínico randomizado [Tese de Doutorado]. Araraquara:
Faculdade de Odontologia; 2015.
RESUMO
Objetivo: Avaliar o efeito de enxertos de tecido mole nas alterações perimplantares após a
instalação imediata de um implante, provisório e reconstrução óssea em alvéolos com defeito
ósseo vestibular por meio de um ensaio clínico controlado com um ano de acompanhamento.
Materiais e métodos: Vinte e quatro pacientes com um incisivo superior indicado para
exodontia, apresentando defeito ósseo vestibular foram selecionados. Após a exodontia todos
alvéolos receberam a instalação de um implante estreito e foram randomizados em 3 grupos:
Controle (CTL) – nenhum enxerto de tecido mole; MUCO – Matriz de colágeno
tridimensional (Mucograft®); CONJ - enxerto de tecido conjuntivo subepitelial removido do
palato duro. Todos os alvéolos foram reconstruídos com enxerto ósseo (Bio-Oss Collagen®)
e membrana reabsorvível (Bio-Gide®) e um provisório com subcontorno e ausência de
contatos oclusais foi instalado sobre os implantes. Os dados clínicos, tomográficos e
fotográficos foram coletados ao início do estudo, aos 6 e 12 meses após o procedimento
cirúrgico e examinados por um examinador cego. Resultados: Todos os implantes
osseointegraram com sucesso e com uma baixa incidência de complicações simples. A
migração da margem gengival foi de 0,72(±0,57) mm, 0,42(±0,60) mm e -0,04(±0,3) mm
respectivamente nos grupos CTL, MUCO e CONJ, sendo significantemente inferior no grupo
CONJ em comparação ao CTL. A espessura do tecido mole foi significantemente aumentada
em todos os grupos um ano após o procedimento cirúrgico onde os grupos CTL, MUCO e
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CONJ apresentaram a espessura de 2,11(±0,60) mm, 2,1(±0,54) mm e 3,04(±0,61) mm
respectivamente, o grupo CONJ apresentou espessura significantemente maior quando
comparado aos grupos CTL e MUCO. Não houve diferença entre os grupos nas avaliações
estéticas, na migração apical das papilas e na altura e espessura óssea em contato com a face
vestibular do implante. Em cinco pacientes não foi possível detectar a reconstrução completa
da parede óssea vestibular na avaliação tomográfica de um ano, sendo que esta alteração foi
correlacionada com o formato transversal do defeito no rebordo influenciando tanto a altura
como espessura óssea. Conclusões: Alterações mínimas dos tecidos perimplantares foram
detectadas em alvéolos com defeito ósseo vestibular após a instalação imediata de implante,
provisório e enxertos. A utilização de um enxerto de tecido conjuntivo limita a migração da
margem gengival, promove melhor contorno do rebordo e maior espessura de tecido mole na
região vestibular do implante.
Palavras-chave: Carga imediata em implante dentário, Alvéolo dental, Transplante ósseo,
Papila dentária, Estética
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Frizzera F. Tissue alterations after immediate implant, provisional and graft placement in
compromised socket: a randomized clinical trial [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade
de Odontologia; 2015.
ABSTRACT
Aim: Evaluate the effect of soft tissue grafts on perimplant alterations following immediate
implant placement, provisionalization and bone grafting in sockets with a buccal bone defect
in an 1-year randomized controlled trial. Materials and methods: Twenty-four patients with
a single failing maxillary incisor presenting a buccal bone defect were selected. After tooth
removal all sockets received a narrow implant and were randomized in three groups: Control
(CTL), no soft tissue graft; Collagen Matrix (CM), Mucograft®; Connective tissue graft
(CTG), subepithelial connective tissue graft removed from palate. Sockets were reconstructed
with bone graft (Bio-Oss Collagen®) and resorbable membrane (Bio-Gide®) and a provisional
with a concave subgingival contour without occlusal contacts was installed in the implant.
Clinical, photographic and tomographic analyses were performed at baseline, six and twelve
months to evaluate tissue alterations by a blinded examiner. Results: All implants
successfully osseointegrated and few minor complications occurred. Gingival margin apical
migration of 0,72(±0,57) mm, 0,42(±0,60) mm and -0,04(±0,3) mm occurred respectively on
groups CTL, CM and CTG, being significantly lower in CTG group in comparison to CTL.
Soft tissue thickness was significantly increased in comparison to baseline presenting at
twelve months 2,11(±0,60) mm, 2,1(±0,54) mm and 3,04(±0,61) mm respectively in groups
CTL, CM and CTG. Also, CTG group presented significantly greater thickness and alveolar
ridge contour in comparison to groups CTL and CM. No statistical difference was observed
between groups in the overall esthetic evaluation, papilla apical migration, height and
thickness of the bone in contact with implant buccal aspect. In five patients it was not possible
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to completely reconstruct the buccal bone wall. This alteration was correlated to the
transversal format of the ridge defect, influencing both buccal bone height and thickness.
Conclusions: Minimal soft tissue alterations occur after immediate implant and provisional
placement. The use of a connective tissue graft avoids gingival margin apical migration,
provides better contour of the alveolar ridge and greater thickness of the soft tissue at the
buccal aspect of the implant.
Keywords: Dental implant immediate loading, Dental socket, Bone graft, Dental papilla,
Esthetics
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LISTA DE ABREVIATURAS
CTL – Controle
MUCO – Mucograft
CONJ – Conjuntivo
IPI – Implante e provisório imediato
TCFC – Tomografia computadorizada de feixe cônico
BOC – Bio-Oss Collagen
VL – Vestíbulo-lingual
AC – Apico-coronal
MD – Mesio-distal
PES – “Pink esthetic score”
MPES – “Modified pink esthetic score”
DCL – Dente contra-lateral
AGQ – Altura de gengiva queratinizada
NIC – Nível de inserção clínica
ETM – Espessura de tecido mole
DMGCOV – distância entre margem gengival e topo da crista óssea vestibular
POV% - Porcentagem de perda óssea vestibular (dente)
EOV - Espessura óssea vestibular em contato com o implante
DCOPI – Distância entre crista óssea vestibular em contato com a superfície do implante e a
plataforma do implante de todos os pacientes
DCOPI+ - Distância entre crista óssea e superfície do implante dos implantes que
apresentaram formação até ou além do nível da plataforma do implante
FDR – Formato do defeito no rebordo
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SUMÁRIO
1 Introdução....................................................................................................17
2 Revisão de Literatura..................................................................................21
2.1 Alterações ósseas após a exodontia...........................................................22
2.2 Posicionamento ideal e instalação do implante no alvéolo.....................33
2.3 Provisório imediato....................................................................................43
2.4 Biotipo gengival..........................................................................................49
3 Proposição...................................................................................................55
4 Material e Método......................................................................................56
4.1 Seleção dos pacientes..................................................................................56
4.2 Grupos ........................................................................................................57
4.3 Procedimentos cirúrgicos...........................................................................57
4.4 Confecção das coroas definitivas...............................................................61
4.5 Avaliações clínicas......................................................................................62
4.6 Análise fotográfica.....................................................................................62
4.7 Avaliação tomográfica...............................................................................66
4.8 Avaliação dos dados...................................................................................69
5 Resultado.....................................................................................................70
6 Discussão......................................................................................................80
7 Conclusão....................................................................................................90
Referências........................................................................................................91
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1 INTRODUÇÃO
A condição de saúde é utilizada para identificar o ser humano que se encontra em
estado pleno de bem-estar físico, mental e social. A perda dentária pode afetar esta condição
ao gerar alterações estéticas, funcionais e comprometer a qualidade de vida da população
(Berretin-Felix et al.21, 2008; Saintrain, de Souza206, 2012). A reposição dentária
imediatamente após a exodontia visa restabelecer a mastigação, a fonética e a estética de um
sorriso devolvendo saúde ao paciente (Vermylen et al.246, 2003).
Diversos tipos de próteses, fixas ou removíveis, podem ser utilizadas para repor um
dente que foi ou será perdido. As que apresentam menor prejuízo biológico, evitando
sobrecargas nos dentes adjacentes e desgastes de estruturas dentárias muitas vezes sadias, são
as próteses instaladas sobre implantes, que assim como os implantes osseointegráveis
apresentam alto índice de sucesso e previsibilidade (Jung et al.111, 2008; Pjetursson, Lang185,
2008; Pjetursson et al.187, 2012). Devido a esses fatores, estima-se que cerca de 12 milhões de
implantes são instalados ao redor do mundo anualmente (Albrektsson et al.4, 2014).
A segurança e previsibilidade quanto à utilização de implantes osseointegráveis de
titânio para reabilitação de arcos dentários edêntulos foi inicialmente determinada por estudos
clássicos da Implantodontia (Adell et al.1, 1981; Albrektsson et al.3, 1981; Albrektsson et al.5,
1986; Branemark et al.24, 1977). A evolução das técnicas cirúrgicas, dos componentes
protéticos e dos sistemas de implantes determinou com que perdas dentárias múltiplas e
unitárias também fossem tratadas por meio da instalação de implantes com sucesso (Groisman
et al.94, 2003; Ortega-Martinez et al.174, 2012; Palattella et al.176, 2008; Pjetursson et al.186,
2004; Pjetursson et al.187, 2012; Sanz et al.209, 2012).
Enquanto no passado a maior preocupação dos pacientes era o restabelecimento da
função mastigatória, atualmente existe uma grande demanda pela obtenção de resultados tanto
do ponto de vista funcional como estético. Para atender a essa necessidade, as empresas
fornecedoras de materiais restauradores odontológicos tiveram que elevar as propriedades
físicas, químicas e ópticas de seus materiais, de maneira a permitir que o Dentista ou o
Técnico em Prótese Dentária conseguisse mimetizar com primazia a cor, forma, textura e
características peculiares aos dentes. A utilização destes materiais muitas vezes se restringe
apenas à recomposição do esmalte e da dentina, sendo de grande dificuldade a reprodução e
reconstrução do tecido gengival com materiais restauradores. Apesar de alguns profissionais
criarem restaurações do arcabouço gengival com excelência, tal opção terapêutica ainda
precisa ser melhor explorada e reproduzida com maior facilidade (Coachman et al.51, 2010). A
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necessidade de ter um adequado contorno do tecido mole ao redor do implante é
extremamente importante na obtenção de resultados estéticos e implica a busca por técnicas
cirúrgicas efetivas e excelentes materiais para reconstrução tecidual do rebordo alveolar
(Kois, Kan129, 2001; Raes et al.194, 2013; Santing et al.207, 2013).
A manutenção da forma do rebordo alveolar depende do elemento dentário, logo após
sua remoção tem início a remodelação tecidual advinda do trauma cirúrgico, perda de função
e limitada nutrição ao osso fasciculado, o que reduz seu volume tridimensional (Araujo,
Lindhe12, 2005; Johnson109, 1969; Schropp et al.216, 2003). Duas vertentes opostas, mas que
prezam pela preservação da arquitetura do contorno tecidual, posicionam-se para a
reabilitação unitária de dentes da região anterior que precisam ser extraídos. Uma delas visa a
remoção dentária seguida da enxertia óssea e gengival para posterior instalação do implante
(Araujo et al.10, 2015), e a outra visa reabilitar o paciente com implante e enxertos
imediatamente após a exodontia (Kan et al.118, 2011).
A abordagem imediata apresenta grandes vantagens do ponto de vista funcional,
psicológico, estético e biológico (Esposito et al.75, 2010). Tem o objetivo de facilitar a
preservação da arquitetura do tecido mole e ósseo, para tanto, é preciso remover o dente com
cautela, instalar um implante na posição proteticamente ideal, utilizar materiais de enxertia e
confeccionar um provisório sem contatos oclusais na mesma sessão (Cosyn et al.55, 2011;
Spear229, 1999). Inicialmente, acreditava-se que a carga a que esses implantes seriam
submetidos prejudicaria o processo de osseointegração. Contudo, foi verificado que desde que
o implante apresente uma estabilidade primária adequada e seja submetido a cargas não
funcionais, os resultados clínicos e histológicos são semelhantes ou até superiores quando
comparados a implantes carregados após a osseointegração (Chaushu et al.45, 2001; Pontes et
al.189, 2014; Szmukler-Moncler et al.233, 2000).
Outros estudos clínicos realizados em humanos e acompanhados longitudinalmente
confirmam a segurança ao se realizar a reabilitação dentária imediata pela instalação de um
implante e um provisório imediato (IPI) após a exodontia (Canullo, Rasperini39, 2007; Crespi
et al.59, 2007; Lang et al.135, 2007; Ortega-Martinez et al.174, 2012; Ribeiro et al.197, 2008;
Villa, Rangert247, 2005). Esse procedimento acelera o tratamento para reabilitação dentária,
aumenta a aceitação do paciente, reduz o custo total do tratamento e o número de
procedimentos cirúrgicos e de enxertia (Sanz et al.209, 2012). Em contrapartida, é uma técnica
mais sensível, que exige maior treinamento técnico para posicionar o implante
adequadamente no alvéolo e necessita de procedimentos adequados para enxertia com intuito
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de compensar a perda de tecido mole e ósseo que irá ocorrer após a exodontia (Hammerle et
al.95, 2012).
A reabilitação dentária imediata com a instalação de um implante e provisório logo
após a exodontia demanda o atendimento de um protocolo cirúrgico onde a falha em uma das
etapas pode comprometer o resultado final. A evolução dessa técnica permitiu que resultados
estéticos de excelência, com perda tecidual mínima, fossem obtidos em alvéolos íntegros
(Tsuda et al.243, 2011). Em contrapartida, quando na presença de um defeito ósseo na parede
vestibular a preservação do alvéolo, com a utilização de enxerto ósseo e gengival mas sem
implantação imediata, era por muitos autores definido como tratamento de escolha devido ao
estado inflamatório do tecido e ao maior risco de perda tecidual em altura e espessura (Elian
et al.73, 2009; Lang et al.134, 2012).
A preocupação em instalar implantes em áreas com lesões periapicais ou periodontais
levou à realização de uma série de estudos (Crespi et al.58, 2010; Fugazzotto83, 2012;
Marconcini et al.145, 2013; Novaes et al.167, 2003; Novaes et al.168, 2004). O consenso atual é
de não instalar implantes em regiões que apresentem processos infecciosos agudos. Já em
áreas cronificadas, a osseointegração do implante não é prejudicada desde que um devido
debridamento da área seja realizado durante o procedimento cirúrgico previamente à
instalação do implante (Montoya-Salazar et al.158, 2014). A presença de uma patologia
periodontal ou periapical está associada a defeitos ósseos que podem dificultar ou inviabilizar
a instalação imediata do implante no alvéolo.
Com o início da instalação de implantes em alvéolos emergiu a dúvida se o espaço
entre o implante e as demais paredes do alvéolo deveria ser preenchido exclusivamente pelo
coágulo ou se enxertos ósseos deveriam ser utilizados. A osseointegração do implante não é
prejudicada caso apenas o coágulo preencha o espaço entre implante e parede do alvéolo se
esse espaço ou “gap” for inferior a 2 mm (Paolantonio et al.177, 2001). Entretanto, outros
estudos demonstraram que pode ocorrer a presença de um defeito ósseo vestibular,
acompanhado da redução do volume vestibular e migração apical da margem gengival se um
biomaterial de reabsorção lenta não for utilizado e o paciente apresentar um biotipo gengival
fino (Araujo et al.11, 2011; Caneva et al.36, 2012; Kan et al.118, 2011).
Em regiões estéticas o preenchimento do espaço existente entre o implante e as demais
paredes do alvéolo é recomendado para permitir a reconstrução volumétrica do rebordo e
manter o contorno do tecido ósseo e mole. Nessa região, uma preocupação deve existir no
sentido de diagnosticar a presença de um defeito ósseo no alvéolo, assim como sua largura e
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espessura, pois este prejudica a manutenção da arquitetura do rebordo após a exodontia e
aumenta também o risco de recessão da margem gengival (Kan et al.120, 2007).
Pacientes que apresentam biotipo gengival fino são mais susceptíveis à ocorrência de
recessão gengival, da mesma maneira, se ao redor do implante existir um tecido fino esse
risco também estará aumentado. Enxertos de tecido mole podem ser utilizados para aumentar
a espessura tecidual e para compensar a remodelação fisiológica do rebordo após a exodontia,
que culmina na sua perda volumétrica principalmente na região vestibular (Shibli et al.221,
2004). O enxerto mais utilizado na Odontologia com tal intuito é o enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial que possui origem autógena e um resultado positivo comprovado por
uma extensa literatura para o tratamento de recessões em dentes e implantes, aumento de
volume em áreas de pôntico ou de implantes, aumento da faixa de gengiva inserida e
associado à instalação imediata de implantes em alvéolos íntegros para evitar a migração
apical da margem gengival (Gonzalez-Martin et al.92, 2014; Orsini et al.173, 2004; Pini-Prato
et al.184, 2010; Rosetti et al.201, 2013; Rosetti et al.202, 2000; Shibli et al.221, 2004; Yoshino et
al.256, 2014). Tem-se observado o uso crescente de enxertos de tecido mole heterógenos, como
a matriz tridimensional de colágeno, para evitar os inconvenientes advindos da remoção de
um enxerto do próprio paciente. Contudo, os resultados clínicos apenas estão comprovados
para situações distintas, como aumento da faixa de gengiva inserida, recobrimento radicular e
preservação alveolar (Cardaropoli et al.40, 2014; McGuire, Scheyer147, 2014; Meloni et al.149,
2015).
A instalação de implante e provisório imediato em alvéolo que apresenta defeito ósseo
vestibular é uma condição frequentemente encontrada na clínica diária que demanda a
utilização de um enxerto de tecido mole. Porém, a literatura não apresenta estudos controlados
sobre o seu efeito na migração da margem gengival. Levando em consideração uma série de
princípios clínicos e biológicos um novo protocolo cirúrgico foi adotado para o tratamento de
alvéolos com defeito ósseo vestibular de maneira imediata. Essa tese teve como objetivo
avaliar em humanos a estabilidade do contorno tecidual após exodontia e instalação sem
retalho de um implante e provisório imediato em alvéolos com defeito ósseo vestibular que
receberam enxertos de tecido mole e ósseo.
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7 CONCLUSÃO
Alterações mínimas dos tecidos perimplantares foram detectadas em alvéolos com
defeito ósseo vestibular após a instalação imediata de implante, provisório e enxertos. De
acordo com os resultados obtidos no estudo foi possível concluir que:
1 - A posição da margem gengival será mantida se o enxerto de tecido conjuntivo for
associado à técnica de IPI em alvéolos com defeito ósseo vestibular, apresentando maior
estabilidade quando comparado à não utilização de um enxerto de tecido mole.
2 - A utilização de um enxerto de tecido mole não influencia na migração apical das
papilas, nas avaliações estéticas gengivais e na espessura e altura do osso vestibular.
3 - A reconstrução do osso em contato com a face vestibular do implante com
diâmetro de 3,5 mm demanda a necessidade de avaliar a anatomia do defeito presente no
rebordo alveolar para evitar a ocorrência de deiscências ósseas.
4 - O emprego do enxerto de tecido conjuntivo apresenta resultados superiores ao
Mucograft® nas avaliações do contorno do rebordo alveolar na região vestibular e da
espessura de tecido mole, estabelecendo um biotipo espesso ao redor do implante.
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Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservado ao autor)
Araraquara, 30 de julho de 2015.
FAUSTO FRIZZERA
Frizzera, Fausto Alterações teciduais após instalação imediata de implante provisório
e enxertos em alvéolo comprometido: um ensaio clínico randomizado / Fausto Frizzera .-- Araraquara: [s.n.], 2015.
114 f. ; 30 cm. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. Elcio Marcantonio Júnior
1. Carga imediata em implante dentário 2. Alvéolo dental 3. Transplante ósseo 4. Papila dentária 5. Estética I. Título
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB-8/5646
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP