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UNIGRARIO CURSO DE MEDICINA O DIAGNÓSTICO DA DIABETES GESTACIONAL JULIANA SCALZO ROCHA NUNES DUQUE DE CAXIAS JULHO/2018
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UNIGRARIO
CURSO DE MEDICINA
O DIAGNÓSTICO DA DIABETES GESTACIONAL
JULIANA SCALZO ROCHA NUNES
DUQUE DE CAXIAS
JULHO/2018
JULIANA SCALZO ROCHA NUNES
O DIAGNÓSTICO DA BIABETES GESTACIONAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina da UNIGRANRIO, sob orientação do
Professor Dr./Ms Jader Coelho Dias e da Professora Dra./Ms. Alessandra Caputo Magalhães
DUQUE DE CAXIAS
JULHO/2018
TERMO DE APROVAÇÃO
JULIANA SCALZO ROCHA NUNES
JADER COELHO DIAS
ALESSANDRA CAPUTO MAGALHÃES
O DIAGNÓSTICO DA DIABETES GESTACIONAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à banca examinadora
como requisito parcial para obtenção do Bacharelado em Medicina da
Unigranrio, defendido e aprovado em de de pela banca
examinadora constituída por:
________________________________________________________
Prof. Jader Coelho Dias
____________________________________________________________________________________
Prof.ª Alessandra Caputo Magalhães
________________________________________________________________________________
Prof.(ª). (Membro)
_______________________________________________________________
Prof.(ª) (Membro)
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade de cursar medicina,
agradeço a minha mãe, Olânova, que sempre me apoiou nas minhas escolhas
e que esteve ao meu lado por todo processo. A cada paciente por ter auxiliado
em meu aprendizado, ao Jader por ter aceitado me orientar e a Alessandra por
ter aceitado me orientar e por todo apoio e ajuda ao longo da pesquisa.
RESUMO
O estudo visa apresentar uma revisão bibliográfica referente ao diagnóstico de
diabetes melitus gestacional (DMG). Uma vez que, a incidência de DMG está
aumentando em paralelo com o aumento do DM2. Isso porque cada vez mais a
mulher está postergando o momento da gestação. Assim, este trabalho mostra
a importância do diagnóstico e início do tratamento precoce adequado,
atenuando assim os desfechos ruins que podem ocorrer na gestação para o
binômio mãe-bebê.
PALAVRAS CHAVES: diabetes melitus gestacional, diagnóstico, hiperglicemia.
SUMÁRIO
RESUMO ______________________________________________________
AGRADECIMENTOS____________________________________________
INTRODUÇÃO _________________________________________________
CAPÍTULO 1: O PRÉ- NATAL ___________________________________
CAPÍTULO 2: DIAGNÓSTICO___________________________________
2.1 EPIDEMIOLOGIA_____________________________________
2.2 FISIOPATOLOGIA_____________________________________
2.3 HISTÓRICO___________________________________________
2.4 RASTREAMENTO _____________________________________
CAPÍTULO 3: O TRATAMENTO E O MANEJO PÓS – PARTO_______
3.1 ATENÇÃO PERI E PÓS- PARTO_________________________
3.2 CUIDADOS E ORIENTAÇÕES EM LONGO PRAZO________
CONSIDERAÇÕES FINAIS_______________________________________
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS_______________________________
INTRODUÇÃO
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) a diabetes
mellitus gestacional (DMG) é a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela
primeira vez durante a gestação e que pode ou não persistir após o parto. É o
problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3% e
25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério
diagnóstico utilizado.2
Sua fisiopatologia é explicada pela elevação de hormônios contra-
reguladores da insulina, pelo estresse fisiológico imposto pela gravidez e a
fatores predeterminantes (genéticos ou ambientais). O principal hormônio
relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio
lactogênico placentário, contudo, sabe-se hoje que outros hormônios
hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina também
estão envolvidos. Muitas vezes, a hiperglicemia pode representar o
aparecimento ou reconhecimento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a
gravidez6. A incidência de DMG está aumentando em paralelo com o aumento
do DM2. O que pode ser devido ao aumento dos fatores de risco, concomitantes
como obesidade e sedentarismo (tabela 1).2
Tabela 1: Fatores de risco para DMG
Idade de 35 anos ou mais
Sobrepeso
Obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação atual
Deposição central excessiva de gordura corporal
História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na
gravidez atual
Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal
ou neonatal, macrossomia ou DMG
Síndrome de ovários policísticos
Baixa estatura (menos de 1,5 m)
Esse quadro de DMG adequadamente controlado sem a medicação é
denominada DMG controlada pela dieta ou classe A1GDM. DMG que requer
medicação para atingir a euglicemia é denominada classe A2 GDM. Para tal é
necessário que o diagnóstico seja feito de modo adequado e o mais precoce
possível, pois ausência de diagnóstico pode trazer consequências graves para
o feto tais como macrosomia, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, distocia
do ombro, trauma ao nascimento e morte perinatal4.
Em 1973, um estudo propôs o rastreio de DMG através da avaliação de
glicemia de jejum e uma hora após a administração de 50 g de dextrosol. Este
teste tornou-se amplamente aceito, e 95% dos obstetras nos Estados Unidos
utilizam-o como ferramenta para triagem universal de mulheres grávidas. No
entanto, apresenta algumas falhas e, por esse motivo, nos anos subsequentes
surgiram outros estudos buscando sua avaliação5.
Em 2008, o estudo HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes) demonstrou não existir um ponto de corte único acima do qual o risco
de desfechos adversos estaria mais elevado; eventos desfavoráveis ocorrem,
inclusive, com glicemias consideradas normais. Entretanto, demonstrou
claramente um aumento diretamente proporcional de risco de efeitos adversos
de acordo com o aumento dos níveis glicêmicos, seja em jejum, seja após a
sobrecarga de glicose. A partir dos resultados deste estudo, a rediscussão dos
critérios diagnósticos tem sido proposta, visando uniformizar a sobrecarga de
glicose e os valores glicêmicos para o diagnóstico do diabetes gestacional7.
Baseado neste estudo, a International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups (IADPSG), que reúne pesquisadores de todo o mundo, sugeriu
novo critério diagnóstico, utilizando o teste oral de tolerância com 75 g de glicose
(TTOG 75 g), com dosagem da glicemia em jejum e após 1 e 2 horas após a
ingestão da referida dose de glicose (pelo menos um ponto alterado é
considerado como critério diagnóstico: jejum: 92 mg/dL; 1h: 180 mg/ dL; 2h: 153
mg/dL) (4). Essa proposta resultaria em aumento significativo da prevalência de
casos de diabetes gestacional, chegando a 17% das gestações. A American
Diabetes Association (ADA) endossou esse critério diagnóstico em 20111,
embora a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) ainda recomende o emprego
do TTOG 75 g com coleta de três pontos, havendo necessidade de dois pontos
elevados para fazer o diagnóstico de diabetes gestacional (jejum: 95 mg/dL; 1h:
180 mg/dL; 2h: 155 mg/dL)3.
Em 2014, os Serviços Preventivos dos EUA Task Force fizeram uma
recomendação para visualizar todas as gravidezes mulheres para DMG em ou
além de 24 semanas de gestação. Todas as mulheres grávidas devem ser
selecionadas para DMG com um teste de seleção de laboratório com uso níveis
de glicose no sangue. O rastreio para DMG geralmente é realizado em 24-28
semanas de gestação. Triagem precoce da gravidez para diabetes tipo 2 não
diagnosticada, de preferência no iniciação do pré-natal, é sugerido em excesso
de peso e mulheres obesas com risco diabético adicional fatores, incluindo
aqueles com antecedentes de DMG1. Avaliando esses estudos acima citados,
este trabalho tem por função mostrar a importância do diagnóstico precoce e do
início do tratamento da DMG.
Capitúlo 1: O pré-natal
Para abordar o diagnóstico de DMG é importante falar sobre o período em
que tal diagnóstico é feito: o pré-natal. A assistência pré-natal tem papel decisivo
no resultado da gestação, visando à promoção da saúde da gestante e do feto,
identificando as situações de risco para ambos e permitindo intervenções
oportunas. Estudos observacionais apontam a associação entre a inadequação
do pré-natal a altas taxas de mortalidade fetal, neonatal e infantil, maiores taxas
de prematuridade, baixo peso ao nascer e morte materna 10 -11.
No entanto, a história mostra que, por várias décadas, a vivência da gestação e
do parto foi de domínio exclusivo das mulheres. A parturição como um fenômeno
feminino tinha como auxiliares somente as parteiras, comadres, religiosas ou
mulheres experientes da família 12.
A partir dos anos 80, o governo brasileiro pressionado pelos profissionais de
saúde, movimentos de mulheres e outras instituições da sociedade civil
organizada, iniciaram-se mudanças relacionadas à forma de atendimento à
mulher, que valorizavam a maior participação, informação e consciência dos
seus direitos, favorecendo o empoderamento e cidadania 13.
Assim, o sistema de saúde do Brasil sofreu constantes mudanças ao longo do
século XX, a Atenção Básica à Saúde passou por vários ciclos, mas apenas em
1960 houve a implantação de ações prioritárias para assistência à mulher, com
ênfase às demandas relativas à gravidez, ao parto, e à criança. Com a
publicação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) em
1983, marca-se uma ruptura conceitual com os princípios até então norteadores
da política de saúde das mulheres e as prioridades nessa área, na medida em
que propõe ações voltadas a sua integridade, equidade e abordagem global em
todas as fases do seu ciclo vital, destacando a atenção pré-natal pelo seu
impacto e transcendência no resultado perinatal 8. Em reconhecimento à
relevância e ao impacto do processo de nascimento, o Ministério da Saúde (MS)
vem, nos últimos anos, assumindo, como um de seus compromissos, a
promoção da maternidade segura. Nesse sentido, tem adotado estratégias como
o aumento da remuneração ao parto normal, a limitação do pagamento de
cesarianas pelo SUS e a promoção da maternidade segura, além da expansão
da atenção pré-natal com vistas à humanização do cuidado em saúde14-15. Sob
essa lógica, destaca-se a implementação da Estratégia de Saúde da Família
(ESF), que prioriza ações de promoção da saúde das famílias, com ênfase na
atenção básica, na responsabilidade sanitária e na co-responsabilização pela
promoção do cuidado integral. Assim, a reestruturação do modelo assistencial
no país e o fortalecimento da atenção básica, via ESF, priorizam, entre outras,
ações promocionais específicas ao período gravídico puerperal. Conforme foi
sendo organizada a atenção à saúde da mulher, houve a elaboração de políticas
públicas prioritárias e de manuais para a padronização de condutas dos
profissionais de saúde. Em 2000, o Ministério da Saúde instituiu o Programa de
Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN)8; até então, não havia um
modelo que normatizasse a assistência às gestantes no Brasil. Esse programa
estabeleceu não apenas o número de consultas e a idade gestacional de
ingresso, mas elencou, também, exames laboratoriais e ações de educação em
saúde, e trouxe a discussão das práticas em saúde e suas bases conceituais,
em conformidade com os modelos empregados em todo o mundo.
Sendo assim, de acordo com esse programa, o MS instituiu que na primeira
consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos
epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e
obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo,
constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e
inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas
consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do
bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e
ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e
urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou
outras perdas vaginais9.
Além disso, ainda na primeira consulta, é fundamental que sejam solicitados os
seguintes exames complementares:
– dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
– grupo sangüíneo e fator Rh;
– sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
– glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
– exame sumário de urina (Tipo I): repetir próxima à 30ª semana;
– sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher após o “aconselhamento
pré-teste”;
– sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência próximo à 30ª semana de
gestação);
– sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as gestantes e IgG, quando
houver disponibilidade para realização).
Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mínima em algumas
situações especiais, como o protoparasitológico: solicitado na primeira consulta,
sobretudo para mulheres de baixa renda; colpocitologia oncótica (papanicolau),
se a mulher não a tiver realizado nos últimos três anos ou se houver indicação;
bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação,
particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade; sorologia
para rubéola; urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática, em que
exista disponibilidade para esse exame; ultra-sonografia obstétrica realizada
precocemente durante a gestação nas unidades já estruturadas para isso, com
o exame disponível9.
Para as consultas subsequentes é importante fazer a revisão da ficha pré-natal,
anamnese atual sucinta e a verificação do calendário de vacinação. Fazer
sempre o cálculo e anotação da idade gestacional; determinação do peso para
avaliação do índice de massa corporal (IMC). Anotar no gráfico e observar o
sentido da curva para avaliação do estado nutricional; medida da pressão arterial
palpação obstétrica e medida da altura uterina. Anotar no gráfico e observar o
sentido da curva para avaliação do crescimento fetal; pesquisa de edema;
verificação dos resultados dos testes para sífilis (VDRL e confirmatório, sempre
que possível) e, no caso de resultado positivo, o esquema terapêutico utilizado
(na gestante e em seu parceiro), além do resultado dos exames (VDRL)
realizados mensalmente para o controle de cura; avaliação dos outros resultados
de exames laboratoriais. Já os controles fetais se baseiam em auscultar dos
batimentos cardíacos e na avaliação dos movimentos percebidos pela mulher
e/ou detectados no exame obstétrico.
As condutas para as consultas subsequentes deve ser baseadas nos
seguintes critérios:
– interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames
laboratoriais com solicitação de outros, se necessários;
– tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário;
– prescrição de suplementação de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar/ dia)
e ácido fólico (5mg/dia) quando indicado;
– orientação alimentar;
– acompanhamento das condutas adotada sem serviços clínicos especializados
(a mulher referenciada ao serviço especializado deverá continuar sendo
acompanhada pela equipe da atenção básica);
– realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos (os grupos
educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária,
abordando temas de interesse do grupo.
– agendamento de consultas subsequentes.
O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos
períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser
iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo
(garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e
preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal). O PHPN estabelece
que o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis consultas,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três
no último trimestre 9.
Sendo assim, o pré-natal de baixo risco tem por função ter condutas
acolhedoras; o desenvolvimento de ações educativas e preventivas, sem
intervenções desnecessárias; a detecção precoce de patologias e de situações
de risco gestacional; estabelecimento de vínculo entre o pré-natal e o local do
parto; o fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, desde o atendimento
ambulatorial básico ao atendimento hospitalar de alto risco 16.
A gestação é um fenômeno fisiológico e, por isso mesmo, sua evolução
se dá na maior parte dos casos sem intercorrências. Apesar desse fato, há uma
parcela pequena de gestantes que, por serem portadoras de alguma doença,
sofrerem algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam maiores
probabilidades de evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe.
Desse modo, quando pensamos em pré-natal de alto risco aborda-se
basicamente três condições: as mulheres com doenças crônicas prévias à
gestação; aquelas que tiveram uma gestação anterior de alto risco e aquelas que
identificam, no curso da gravidez, uma condição ou doença que vai oferecer risco
para ela e a para o bebê.
É importante salientar que uma gestação que está transcorrendo bem
pode se tornar de risco a qualquer momento, durante a evolução da gestação ou
durante o trabalho de parto. Portanto, há necessidade de reclassificar o risco a
cada consulta pré-natal e durante o trabalho de parto. A intervenção precisa e
precoce evita os retardos assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte
materna ou perinatal17.
Todos os profissionais que prestam assistência a gestantes devem estar atentos
a existência dos fatores de riscos (tabela 2) e devem ser capazes de avalia-los
dinamicamente, de maneira a determinar o momento em que a gestante
necessitara de assistência especializada ou de interconsultas com outros
profissionais.
Tabela 2
História reprodutiva anterior:
Condições clinicas preexistentes:
-Abortamento habitual; -Morte perinatal explicada e inexplicada;
- Hipertensão arterial; - Cardiopatias; - Pneumopatias; - Nefropatias;
- História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; - Parto pré-termo anterior; - Esterilidade/infertilidade; - Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; - Nuliparidade e grande multiparidade; - Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; - Diabetes gestacional - Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); - Hemopatias; - Epilepsia; - Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local); - Doenças autoimunes; - Ginecopatias; - Neoplasias.
No entanto, ainda existem outros grupos de fatores de risco que referem-
se a condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação
transformando-a em uma gestação de alto risco, que são a exposição indevida
ou acidental a fatores teratogênicos. A doença obstétrica na gravidez atual,
refere-se tanto ao desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e
volume de líquido amniótico; trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
ganho ponderal inadequado; pré-eclâmpsia e eclâmpsia; diabetes gestacional;
amniorrexe prematura; hemorragias da gestação; insuficiência istmo-cervical;
aloimunização e o óbito fetal.
Além dessas situações, ainda podem ocorrer as intercorrências clínicas. Elas
são caracterizadas por doenças infectocontagiosas vividas durante a presente
gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose entre
outras) e doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação
(cardiopatias, endocrinopatias)17.
Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço
especializado em pré-natal de alto risco e importante que a gestante seja
orientada a não perder o vínculo com a equipe de atenção básica ou Saúde da
Família que iniciou o acompanhamento. Por sua vez esta equipe deve ser
mantida informada a respeito da evolução da gravidez e tratamentos
administrados a gestante por meio de contrarreferência e de busca ativa das
gestantes em seu território de atuação, por meio da visita domiciliar 17.
Sendo assim, a assistência pré-natal de alto risco tem por intuito interferir se
necessário no curso de uma gestação que possui maior chance de ter um
resultado desfavorável, de maneira a diminuir o risco ao qual estão expostos a
gestante e o feto, ou reduzir suas possíveis consequências adversas. A equipe
de saúde deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que possam
afetar adversamente a gravidez, sejam eles clínicos, obstétricos, ou de cunho
socioeconômico ou emocional. Para tanto, a gestante deverá ser sempre
informada do andamento de sua gestação e instruída quanto aos
comportamentos e atitudes que deve tomar para melhorar sua saúde, assim
como sua família, companheiro(a) e pessoas de convivência próxima, que
devem ser preparados para prover um suporte adequado a esta gestante 17.
Ainda nesse contexto, a decisão da determinação da via de parto e o momento
ideal para este evento nas gestações de alto risco deve ser tomada de acordo
com cada caso e é fundamental o esclarecimento da gestante e sua família, com
informações completas e de uma maneira que lhes seja compreensível
culturalmente, quanto as opções presentes e os riscos a elas inerentes, sendo
que deve ser garantida a sua participação no processo decisório. O momento do
parto em uma gestação de alto risco representa até hoje um dos maiores dilemas
vivido pelo obstetra. Cabe salientar, todavia, que gravidez de risco não e
sinônimo de cesariana. Em muitas situações e possível a indução do parto
visando o seu termino por via vaginal, ou mesmo aguardar o seu início
espontâneo.
Capítulo 2: O Diagnóstico
EPIDEMIOLOGIA
Sabe-se que, para mulheres, o principal fator de risco para o
desenvolvimento de diabetes do tipo 2 e de síndrome metabólica é o
antecedente obstétrico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG). Nesse contexto,
a hiperglicemia durante o ciclo gravídico-puerperal constitui um relevante
problema da atualidade, não só pelo risco de piores desfechos perinatais e de
desenvolvimento de doenças futuras, como também pelo aumento de sua
prevalência, em decorrência da epidemia de obesidade que tem sido observada
em vários países 18.
A hiperglicemia durante a gestação também afeta a prole dessas mulheres
aumentando os riscos dessas crianças desenvolverem obesidade, síndrome
metabólica e diabetes na vida futura 23. Assim, com o objetivo de diminuir a
prevalência desses distúrbios metabólicos, o diagnóstico do DMG deve ser
considerado uma prioridade mundial de saúde. Nas duas últimas décadas houve
aumento progressivo do número de mulheres com diagnóstico de diabetes em
idade fértil e durante o ciclo gravídico-puerperal, como reflexo do crescimento
populacional, do aumento da idade materna, da falta de atividade física e,
principalmente, do aumento da prevalência de obesidade. A prevalência de
hiperglicemia durante a gravidez pode variar dependendo dos critérios
diagnósticos utilizados e da população estudada. Segundo estudos
populacionais realizados nas últimas décadas, a prevalência de DMG varia de 1
a 37,7%, com uma média mundial de 16,2% 24-26. Na atualidade, estima-se que
um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de
hiperglicemia durante a gestação, sendo que 84% desses casos seriam
decorrentes do DMG 24.
As estimativas populacionais de frequência de hiperglicemia na gestação no
Brasil são conflitantes, porém estima-se que a prevalência de DMG no Sistema
Único de Saúde (SUS) seja de aproximadamente 18%, utilizando-se os critérios
diagnósticos atualmente propostos na literatura 27-28.
Considerando o período gravídico-puerperal, é possível a ocorrência de
hiperglicemia tanto em mulheres já sabidamente diagnosticadas como
portadoras de DM previamente à gestação quanto em gestantes sem esse
diagnóstico prévio. As recentes diretrizes da Organização Mundial da Saúde
(OMS) e dos principais protocolos de manejo de DM recomendam que a
hiperglicemia inicialmente detectada em qualquer momento da gravidez deve ser
categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na gestação (do inglês Overt
Diabetes) ou em DMG.24-25 (Figura 1).
HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Gestacional
Figura 1
DIABETES MELITUS
ANTES DA
GESTAÇÃO:
DM1; DM2
DIABETES MELITUS
DURANTE A GESTAÇÃO
→Glicemia de jejum >= 126
mg/dL
→2 horas após o TTOG 75g >=
200 mg/dL
Pode-se, portanto, definir:
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela
primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não
atingem os critérios diagnósticos para DM.
• Diabetes Mellitus: diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem
diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis
glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência
de gestação 18.
FISIOPATOLOGIA
A gestação se caracteriza um estado resistência à insulina. Essa
condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da glicemia,
em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para
ocorrência de alterações glicêmicas favorecendo o desenvolvimento de DMG31.
Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação,
tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução
da atuação da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento
da produção de insulina nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo, entretanto,
pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua capacidade de
produção de insulina no limite. Essas mulheres têm insuficiente aumento de
produção de insulina e, assim, podem desenvolver diabetes durante a gestação
29,30.
HISTÓRICO
Em 1964, foi estabelecido o critério laboratorial para o diagnóstico de DMG, por
John B. O’Sullivan e Claire Mahan. Com o objetivo de predizer o futuro
surgimento de diabetes do tipo 2, esses pesquisadores realizaram o Teste Oral
de Tolerância à Glicose com sobrecarga de 100g (TOTG 100g) de glicose, com
duração de três horas em uma coorte de aproximadamente 700 gestantes e
determinaram médias e desvios-padrão (1DP, 2DP e 3 DP) dos quatro valores
(jejum, 1, 2 e 3 horas após a sobrecarga de 100g de glicose) 32. O diagnóstico
de DMG foi estabelecido quando a gestante apresentou dois valores de glicemia
acima de dois desvios-padrão da média (1,9% da coorte). Destas, 22%
desenvolveram DM do tipo 2 dentro de oito anos. Os valores propostos para
diagnóstico de DMG foram jejum de 90 mg/dL; 1ª hora de 165 mg/dL; 2ª hora de
143 mg/dL; 3ª hora de 127mg/dL. Para facilitar a utilização dos valores de corte,
na prática clínica, os autores arredondaram os valores da 2ª e da 3ª hora e
propuseram que gestantes com dois ou mais valores maiores ou iguais aos
seguintes deveriam receber o diagnóstico de DMG: 90mg/dL, 165 mg/dL,
145mg/dL e 125mg/dL (jejum, 1h, 2h e 3h, respectivamente). Em 1964 a OMS
definiu DMG com o diagnóstico de hiperglicemia em níveis semelhantes àqueles
utilizados para diagnóstico de diabetes fora da gestação 33. Em 1979, os critérios
de O’Sullivan e Mahan foram aprovados pelo National Diabetes Data Group
(NDDG). Nessa ocasião houve necessidade de conversão dos valores (aumento
de aproximadamente 14%), pois o método de análise de sangue total (usado na
época de O’Sullivan e Mahan) foi substituído pela análise da glicose
plasmática34. Assim, para diagnóstico de DMG seriam necessários dois valores
iguais ou superiores a 105mg/dL no jejum; 190 mg/dL na 1ª hora; 165mg/dL na
2ª hora e 145mg/dL na 3ª hora. Em 1980, o First International
Workshop/Conference on Gestational Diabetes Mellitus (GDM) e a American
Diabetes Association (ADA) endossaram os critérios preconizados pelo NDDG
no ano anterior. Em 1986, o American College of Obstetrics and Gynecology
(ACOG) também passa a adotar os critérios propostos no NDDG em 1979 (18).
Em 1982, Carpenter e Coustan observaram que devido a mudanças nos
métodos laboratoriais usados para avaliar a glicemia, seria necessário fazer uma
segunda correção em relação aos valores propostos em 1979 (35). Assim,
passam a ser utilizados para diagnóstico dois valores iguais ou superiores a
95mg/dL no jejum; 180 mg/dL na 1ª hora; 155 mg/dL na 2ª hora e 140 mg/dL na
3ª hora. Em 1994, o ACOG recomenda que tanto os valores preconizados pelo
NDDG em 1979 como aqueles propostos por Carpenter e Coustan em 1982
poderiam ser usados para o diagnóstico de DMG. Na Third International
Workshop/Conference on GDM (1990) e na Fourth International
Workshop/Conference on GDM na (1998), a necessidade de que se procure um
consenso internacional sobre o diagnóstico de DMG, que seja focado nos
resultados da gestação ficou clara 36,37. Em 1999, a OMS passa a adotar para o
diagnóstico de DMG valores de glicemia plasmática de jejum iguais ou maiores
que 126 mg/dL e/ou glicemia de 2 horas após a sobrecarga de 75 gramas de
glicose iguais ou superiores a 140mg/dL, critérios esses mantidos até o ano de
2013 38.
Em 2008, com a falta de estudos que avaliassem a relação entre os valores de
referência para diagnóstico de DMG e os resultados perinatais, e também a
ausência de consenso em relação ao diagnóstico de DMG entre os centros
motivaram a realização de um grande estudo sobre o tema. O estudo
Hiperglicemia e Resultados Adversos na Gravidez (Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcomes – HAPO) foi um estudo observacional prospectivo, que
incluiu aproximadamente 25.000 gestantes, em diversos países, que realizaram
o TOTG com 75g de glicose com duração de 2 horas (jejum, 1ª e 2ª hora). O
objetivo do estudo foi avaliar a relação entre os valores de glicemia materna e
diversos desfechos adversos na gestação. Concluiu-se que há correlação
positiva e linear entre os valores de glicemia materna e a frequência de diversos
desfechos maternos e neonatais adversos (como pré-eclâmpsia, cesariana,
macrossomia, hipoglicemia neonatal, e elevação na concentração de peptídeo
C no sangue do cordão umbilical). Além disso, as análises apontaram que cada
um dos valores de glicemia do teste era preditor independentemente da
ocorrência de resultados neonatais adversos 25. Tal estudo, corrobora com a
premissa de que quanto mais rápido for feito o diagnóstico de DMG e mais
precocemente for iniciado o tratamento melhor será o prognóstico materno e
fetal. Uma vez que, as complicações são muitas para ambos. (Tabela 3)
Tabela 3: Complicações materno- fetais22
Complicações maternas Complicações fetais
Hipertensão arterial sistêmica Abortamentos, mortes fetais tardias
Lesões vasculares: retinopatia e nefropatia
diabética
Malformações: SNC, sistema digestivo, sistema
urinário, aparelho musculoesquelético e cardíacas
(mais incidentes)
Aumento da incidência de pré eclampsia Macrossomias
Aumento na incidência de ITU Distócia de espáduas
Aumento da incidência de candidíase vaginal Polidraminia
CIUR
Prematuridade
Hipoglicemia neonatal
Sd. da angústia respiratória
Policitemia
Hipocalemia
Hiperbilirrubinemia
Risco de diabetes na vida futura
A partir de 2009, a ADA passou a aceitar o TOTG 75g como teste alternativo,
mas recomenda que sejam avaliadas três amostras (jejum, 1 e 2 horas), com os
mesmos pontos de corte (limites) e critérios diagnósticos estabelecidos para o
TOTG 100g de 3 horas, respectivamente, 95, 180 e 155 mg/dl, para as dosagens
de jejum, 1 e 2 horas. Dois valores iguais ou superiores a estes limites confirmam
o diagnóstico de DMG39. No consenso de 2010, a Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO) adotaram o protocolo da ADA, orientando o TOTG
75g, com três amostras e dois valores alterados, para a confirmação do DMG40.
Em 2010, o Ministério da Saúde do Brasil, no seu Manual Técnico de Gestação
de Alto Risco, recomendou a realização de glicemia de jejum na primeira
consulta de pré-natal, bem como a avaliação da presença de fatores de risco
para DMG. Se o rastreamento for positivo, ou seja, presença de fator de risco
e/ou glicemia de jejum ≥ 85mg/dl e < 126mg/dl, a gestante deverá ser submetida
imediatamente ao TOTG 75g, após jejum de 8 a 14h e sem restrição alimentar
prévia. Se o teste de sobrecarga for negativo, deverá ser repetido entre 24 e 28
semanas, considerando para o diagnóstico de DMG, dois ou mais valores iguais
ou superiores a 95, 180 e 155 mg/dl, respectivamente, para jejum, 1 e 2 horas19.
Em janeiro de 2011, a ADA associada ao International Association of the
Diabetes and Pregnancy Groups (IADPSG)41 divulgaram novas modificações no
protocolo diagnóstico do DMG, visando dois pontos principais: o diagnóstico do
overt diabetes e a possibilidade de confirmação de maior número de mulheres
que se beneficiariam com o controle da hiperglicemia na gestação. Assim, novos
métodos de rastreamento e novos limites para o TOTG 75g foram estabelecidos
para o diagnóstico do DMG 42. Esse protocolo recomenda a investigação do
diabete pré-existente, e não diagnosticado (overt diabetes), no início do pré-
natal, pelos seguintes métodos: (i) hemoglobina glicada (HBA1c) ≥ 6,5% ou (ii)
glicemia de jejum (≥ 126mg/dL) ou (iii) TOTG 75g com glicemia de 2h ≥ 200 mg/dl
ou (iv) glicemia ocasional, na presença de sintomas de hiperglicemia (≥
200mg/dl). Descartado o overt diabetes, todas as gestantes deverão realizar
TOTG 75g, entre 24 e 28 semanas, para o diagnóstico do DMG. Novos pontos
de corte foram recomendados: 92, 180 e 153 mg/dl, respectivamente, para as
glicemias plasmáticas de jejum, 1 e 2 horas, após a sobrecarga de glicose. O
diagnóstico de DMG será confirmado por apenas um valor igual ou superior aos
limites pré-definidos. De acordo com a ADA42, estas gestantes deverão ser
incluídas no protocolo de tratamento, para prevenir os desfechos maternos e
perinatais adversos, decorrentes da hiperglicemia não controlada. Estas
mudanças se justificariam pelo aumento alarmante da obesidade mundial e, em
decorrência, o potencial incremento na ocorrência do DM2, nem sempre
diagnosticado antes do período gestacional. A intenção é identificar as gestantes
que se beneficiariam do controle da hiperglicemia, melhorando o prognóstico
destas gestações e prevenindo complicações futuras para as mães e seus
filhos.19
RASTREAMENTO
Recomenda-se o rastreamento do Diabetes Gestacional para todas as
gestantes, independente da presença ou ausência de fatores de risco. Por
questões de simplicidade, baixo custo e validade, sugere-se a glicemia de jejum
como o teste de primeira escolha no rastreamento45. A Figura 2 apresenta os
passos sugeridos para o rastreamento do Diabetes Gestacional com a glicemia
de jejum, pelo Ministério da Saúde do Brasil. Embora o rastreamento inicie a
partir da vigésima semana da gravidez, recomenda-se solicitar uma glicemia de
jejum na primeira consulta de pré-natal. Caso a consulta vá acontecer antes da
20ª semana de gravidez, a medida da glicemia de jejum visa detectar os casos
de Diabetes Pré-gestacional; aqueles com diagnóstico confirmado deverão ser
imediatamente encaminhados ao especialista; as mulheres com teste de
rastreamento negativo (a grande maioria) devem ter a glicemia de jejum repetida
após a vigésima semana de gestação44.
Glicemia em jejum
(primeira consulta)
Glicemia de jejum após
20 semanas
Rastreamento
Positivo
>85mg/dL
<85mg/dL
<85mg/dL
>=85mg/dL
Figura 2 45
O ponto de corte da glicemia de jejum para o rastreamento positivo,
independente do momento da gravidez, pode ser estabelecido em 85 ou
90mg/dL, dependendo das prioridades locais de cada serviço de saúde e dos
recursos disponíveis para a detecção e tratamento do Diabetes Gestacional. Um
resultado inferior a 85mg/dL é considerado como rastreamento negativo. Na
presença de vários fatores de risco deve repetir o teste de rastreamento45. Um
resultado maior ou igual a 85mg/dL é considera- do como rastreamento positivo,
indicando a necessidade de um teste diagnóstico. A escolha do teste diagnóstico
depende do grau da hiperglicemia de jejum45. Outro protocolo diagnóstico
(Figura 2) adotado e preconizado pela Organização Mundial da Saúde e pela
Associação Americana de Diabetes é a realização universal do Teste de
Tolerância com sobrecarga oral de 75g de Glicose (TTG).
Rastreamento
Negativo
Rastreamento
Positivo
Repetir glicemia
de jejum
novamente
<110 mg/ dL >=110 mg/dL
Rastreamento
Positivo
TTOG 75 g
24 a 28 semanas
Figura 3 47.
Para minimizar a variabilidade do teste, ele deve ser aplicado de forma
padronizada (Quadro 1), de acordo com a normatização da Organização Mundial
da Saúde, em geral entre 24 e 28 semanas de gestação. Se o rastreamento for
positivo no primeiro trimestre, ou a gestante apresentar vários fatores de risco, o
teste diagnóstico pode ser realizado mais precocemente 46. Para o diagnóstico
do Diabetes Gestacional, a OMS preconiza o uso das glicemias de jejum e de 2
horas, empregando-se os mesmos pontos de corte utilizados fora da gravidez:
glicemia de jejum de 126mg/dL; e glicemia de duas horas de 140mg/dL46. O
Grupo de Estudo em Diabetes e Gravidez recomenda, para o diagnóstico do
Diabetes Gestacional, os pontos de corte de 110mg/dL para a glicemia de jejum
e de 140mg/dl para o valor de 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose43.
Um teste diagnóstico que apresente os valores de glicemia abaixo dos pontos
de corte acima citados descarta o diagnóstico de Diabetes Gestacional.
Quadro 1. Padronização do TOTG com 75 g de glicose.
•Alimentação com ao menos 150g de carboidratos nos três dias que
antecedem o teste. Atividade física habitual
Jejum >= 110
mg/dL ou 2h >=140
mg /dL
Jejum < 110 mg/dL
ou 2h <140 mg /dL
Teste
Negativo
DMG
DMG
•No dia do teste, observar jejum de 8 horas (ingestão de água é permitida;
enfatizar que cafezinho com açúcar prejudica o teste)
•Não fumar ou caminhar durante o teste
•Medicações e intercorrências que podem alterar o teste devem ser
cuidadosamente anotadas
•Ingerir 75g de glicose anidra dissolvidos em 250-300ml de água em, no
máximo, cinco minutos
•O sangue coletado deve ser centrifugado imediatamente, para separação do
plasma e medida da glicemia. Caso não seja possível, coletar o sangue em
tubos fluoretados e mantê-los resfriados (4ºC) até a centrifugação, que deve
ser feita rapidamente.
Capítulo 3: O Tratamento e o Manejo do Pós-Parto
A gravidez é um período associado a insulinorresistência, como resultado da alta
concentração de hormônios com ação diabetogênica como a progesterona,
estrogênios, prolactina e cortisol. Concomitantemente, verifica-se uma
diminuição da sensibilidade à insulina dos receptores nos tecidos-alvo. As
referidas alterações ocorrem com o objetivo de proporcionar um desvio
preferencial da glicose para o feto. Contudo, em 3 a 9% das gravidezes existe
um grau de insulinorresistência que supera a capacidade de compensação do
pâncreas, conduzindo a um estado temporário de intolerância à glicose.47
A DMG continua representando um desafio para endocrinologistas e obstetras.
Ainda não existe consenso sobre a forma ideal de rastreio e, a despeito dos
avanços na vigilância e terapêutica, permanece uma associação com desfechos
gestacionais adversos.47
No que concerne à abordagem terapêutica, a otimização do controle metabólico
inicia-se, habitualmente, com a instituição de um plano alimentar e exercício
físico. Se os objetivos terapêuticos não forem atingidos num período de uma a
duas semanas após o início das modificações no estilo de vida, deve iniciar-se
tratamento farmacológico, preferencialmente com insulina. Em alguns casos, a
avaliação do crescimento fetal durante o 3º trimestre pode determinar o início
e/ou intensificação da terapêutica. Em relação aos desfechos obstétricos da
DMG, estudos demonstram uma relação inversa entre o controle glicêmico e o
ganho ponderal, incidência de pré-eclâmpsia, parto distócico e desenvolvimento
posterior de DM tipo 2. Do ponto de vista fetal e recém-nascido, salienta-se a
relação entre o mau controle metabólico e o risco de macrossomia,
prematuridade, distócia de ombros, com fratura da clavícula e lesão do plexo
braquial, e admissão do recém-nascido em Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatais (UCIN), por hipoglicemia, hiperbilirrubinémia, síndrome de dificuldade
respiratória, entre outros.47
Toda gestante necessita de um controle nutricional, para que tenha um ganho
de peso adequado durante a gestação de acordo com seu estado nutricional. A
gestante portadora de DMG tem conduta semelhante, necessitando, entretanto
controle glicêmico mais rigoroso, evitando assim, o ganho de peso. São metas
para o tratamento:
A- Glicose plasmática em jejum < 105 mg/dl.
ou Glicose de jejum em sangue total < 95 mg/dl.
B- Glicose plasmática 1h pós-prandial < 155mg/dl.
ou Glicose 1h pós-prandial em sangue total < 140mg/dl.
O primeiro plano de tratamento é o alimentar, não sendo recomendados dietas
abaixo de 1200 Kcal/dia ou com restrição de mais de 50% do metabolismo basal
não são recomendadas, pois estão relacionadas com desenvolvimento de
cetose.
A grávida portadora de DMG deve fazer aproximadamente seis refeições por dia,
sendo três principais e três lanches. O lanche noturno é importante para evitar a
cetose durante o sono.
Grávidas obesas devem ser submetidas a leve restrição calórica, com total de
25 Kcal/kg de peso atual por dia. Grávidas com peso normal devem ser
orientadas a ingerir um total calórico diário em torno de 30 Kcal/kg de peso e
grávidas de baixo peso 35 Kcal/kg. Nos 2º e 3º trimestres de gestação, deve-se
adicionar 300 Kcal por dia. O valor calórico total deve ser bem distribuído durante
o dia, com 15% no café da manhã, 10% na colação, 30% no almoço, 10% no
lanche da tarde, 25% no jantar e 10% na ceia.
A distribuição sugerida dos nutrientes é de 40% a 50% de carboidratos, 25% a
30% de proteínas e 25% a 30% de gorduras. O plano dietético deve ser
associado a atividades físicas leve a moderada. (50) A prática de exercícios na
gestação tem como benefício a redução da glicemia, a redução do ganho
excessivo de peso materno e a diminuição da incidência de macrossomia fetal.
Dessa forma, deve ser recomendada para todas as gestantes diabéticas, na
ausência de contraindicações (Tabela 5). As pacientes que realizavam
exercícios previamente à gestação podem continuar ativas. Nos casos de
diabetes gestacional, recomenda-se realizar 15 a 30 minutos de atividade diária,
em cicloergômetro, ou caminhadas em 50% da capacidade aeróbica da
paciente. Deve ser realizada a monitorização da atividade fetal e, idealmente, da
glicemia capilar antes e após a atividade. Exercícios não devem ser realizados
se a movimentação fetal for menor que dez vezes em 24 h e se a glicemia capilar
estiver abaixo de 60 mg/dL ou acima de 250 mg/dL.(51)
Tabela 5: Contraindicações à prática de exercício físico durante a gestação(51)
Relativas Absolutas
Ruptura membranas Aborto espontâneo prévio
Trabalho parto pré-termo Parto pré-termo prévio
Doença hipertensiva gestação Doença cardiovascular leve-moderada
Incompetência istmocérvica Anemia (Hb < 10 g/dL)
Crescimento fetal restrito Doença respiratória leve-moderada
Gestação múltipla (≥ trigemelar) Desnutrição ou distúrbio alimentar
Placenta prévia > 28ª semana Gestação gemelar > 28ª semana
Sangramento persistente 2º ou 3º trim.
Neuropatia diabética autonômica grave
Diabetes tipo 1, doença tireoidiana, cardiovascular, respiratória ou sistêmica descompensadas
Outras condições médicas relevantes
Retinopatia proliferativa
Neuropatia diabética autonômica grave
Hipoglicemias graves assintomáticas
Algumas modalidades de exercícios (Mergulho com descompressão, exigência de equilíbrio, risco de queda ou trauma abdominal.)
Caso só a mudança do estilo de vida não seja eficaz para manejo do tratamento
da DMG é necessário iniciar terapia farmacológica. Na figura 4, está apresentado
o algoritmo para o tratamento medicamentoso. Quando um ou mais valores de
glicemia capilar estiverem além dos alvos terapêuticos (jejum < 95 mg/dL, 1h <
140 mg/dL e 2 h < 120 mg/dL) após duas semanas com medidas de mudança
de estilo de vida, ou quando a avaliação ecográfica mostrar sinais de
crescimento fetal excessivo, macrossomia ou polidrâminio, mesmo na vigência
de parâmetros laboratoriais adequados50, indica-se o tratamento farmacológico.
Uma glicemia de jejum > 140 mg/dL e/ou uma glicemia de 2h > 200 mg/dL no
diagnóstico do diabetes gestacional indica alteração mais grave da tolerância à
glicose e o tratamento com medidas não farmacológicas isolado é aplicado por
uma semana, com reavaliação mais precoce dos alvos glicêmicos. Existe uma
divergência entre as diretrizes nacionais e internacionais quanto ao uso de
hipoglicemiantes orais no manejo do tratamento da DMG. A Sociedade Brasileira
de Diabetes (SBD) indica como tratamento padrão o uso de insulina, enquanto
que National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomenda o uso
de metformina e a International Diabetes Federation (IDF) aponta a metformina
e a glibenclamida como opções de tratamento, principalmente em situações em
que o uso de insulina é difícil.51
Figura 4: algoritmo do tratamento de diabetes gestacional.51
Os esquemas de aplicação de insulina são sempre intensificados. Se a paciente
não encontrava-se em uso de insulina, a dose de 0,5 unidades por quilo de peso
pode inicialmente ser prescrita. A Associação Americana de Diabetes sugere
0,7 unidades/kg no primeiro trimestre, 0,8 u/kg no segundo e 0,9 u/kg no terceiro
trimestre. Para esquemas de múltiplas doses, dois terços da dose total podem
Diabetes Gestacional
Dieta: peso ideal x 30 kcal/dia (+340/450 kcal/ dia).
Exercícios:15 a 30 minutos de atividade leve a moderada
Monitorização:
Glicemia capilar
Eco obstétrica 28 a 32 sem.
1 a 2 semanas
Bom controle e
crescimento fetal < p 90
Glicemia de
jejum < 140 e 2h
< 200mg/dL
Manter dieta e
monitorizar a glicemia
capilar
<42% carboidratos
Mínimo de 175 g/dia
Mínimo de 1500kcal/dia
Controle inadequado
crescimento fetal >= p 90
Glicemia de jejum
> 140 e 2h >
200mg/dL
Metformina Metformina e/ou
insulina
METAS
Glicemia capilar:
Jejum < 95 mg/dL
1h < 140 mg/dL
2h < 120 mg/dL
Circunferência abdominal
fetal < p 90
Falha: ajuste da insulina
ser administrados antes do desjejum (dois terços insulina NPH e um terço
insulina regular ou lispro/aspart) e um terço da dose total à noite (metade insulina
regular ou lispro/aspart antes do jantar e metade insulina NPH antes de dormir).
A insulina regular ou lispro/aspart pode ser administrada antes de cada refeição
e suplementada com insulina NPH antes do desjejum e antes de dormir. Os
análogos de ação ultra-rápida, como a insulina lispro e aspart, com um início de
ação em 10 a 15 minutos e pico entre 1 e 2 horas, têm sido usados com
vantagens práticas em relação à insulina regular para controlar a tendência à
hiperglicemia pós-prandial que ocorre durante a gestação. Estudos com a
insulina lispro mostram melhor controle metabólico com menos hipoglicemias
quando comparada com insulina regular. Idealmente, as doses de insulinas de
ação rápida deveriam ser calculadas segundo o conteúdo de carboidratos da
refeição e a medida de glicemia pré-prandial. No início da gestação, 1 unidade
de insulina para cada 15 gramas de carboidratos pode ser suficiente. Com a
piora na resistência à insulina durante a gravidez, a razão carboidrato/insulina
pode diminuir para 10:1 ou menos, sendo necessárias doses maiores de insulina.
Para compensar a hiperglicemia pré-prandial, 1 a 2 unidades de insulina
ultrarrápida pode ser usada para cada 25 a 50 mg/dL acima de 120 mg/dL.52
Na tabela 6 estão dispostas as medicações de uso na gestação.
Medi
cação/
categ
oria FDA
Mecanismo
de ação
Passa
gem placen
tária
Transporte
ativo feto- materno
Eficácia/
segurança na
gestaçã
o
Contraindi
cações
Efeitos
adversos
Dose
inicial/ dose
máxi
ma
Metfo
rmina
Diminui
produção hepática de
glicose
Sim P-gp Semelh
assem a insulina
TFG <30
mL/min, ICC,
Insuficiência
hepática,
DPOC
Náuseas,
diarreia e acidose
lática(raro)
500
mg 1x/
dia 2500
mg
em
3x/
dia
Glibenclami
da
Secretagogo de
insulina
Insignificant
e
BRCP, MRP 1,2
e3
Semelhassem a
insulina
TFG <50 mL/min,
insuficiênc
ia hepática
Hipoglicemia
2,5 mg
1x/di
a ou 20
mg
em 2 a
3x/dia
Insuli
na(NPH,
Regular,
Lispro
, Aspar
te)
Suplement
ação exógena de
insulina
Ausen
te, excet
o em compl
exo
antígeno-
antico
rpo
Não
descrito
Hipoglicemi
a e ganho de peso
A metformina tem sido considerada uma medicação segura para uso durante
toda a gestação, inclusive no primeiro trimestre, a partir de estudos realizados
primordialmente em mulheres portadoras da síndrome de ovários policísticos.
No diabetes gestacional, o uso da metformina apresenta eficácia e segurança
semelhantes às da insulina nos desfechos da gestação. No controle glicêmico,
a suplementação com insulina pode ser necessária em praticamente metade das
gestantes e é mais comumente necessária em mulheres obesas e com
hiperglicemia de jejum55. A droga é bem tolerada na gestação e é pouco
frequente a necessidade de redução da dose ou a suspensão da medicação por
efeitos adversos. As gestantes candidatas ao uso dessa medicação são aquelas
na faixa etária de 18 a 45 anos, com idade gestacional entre 20 e 33 semanas e
glicemia de jejum < 140 mg/dL.51,55
A glibenclamida é considerada a melhor opção entre as sulfonilureias para
utilização em gestantes, sendo considerada segura para emprego a partir do
segundo trimestre de gestação. No diabetes gestacional, o uso de glibenclamida
atingiu eficácia semelhante à da insulina para o controle glicêmico materno e
para os desfechos da gestação.56 O único estudo desenhado para comparar a
eficácia de glibenclamida em relação à metformina demonstrou controle
glicêmico semelhante, porém com menor falha de tratamento (16,2% com
glibenclamida e 34,7% com metformina) e menor taxa de cesariana não eletiva
(2 casos com glibenclamida e 11 casos com metformina) com a glibenclamida
(31). As candidatas ao uso de glibenclamida são aquelas com gestação única,
glicemia de jejum < 140 mg/dL e idade gestacional entre 11 e 33 semanas.56 A
falha em atingir os níveis glicêmicos adequados é maior nas mulheres com
hiperglicemia de jejum (> 110 mg/dL) ou com valores acima de 200 mg/dL em 2
horas no teste de rastreamento. Se os alvos glicêmicos não são atingidos em
duas semanas com a dose máxima de glibenclamida, recomenda-se trocar o
tratamento para insulina.51,56
Atenção peri e pós-parto
Não existem recomendações específicas para via de parto, sendo esta
determinada pelas condições obstétricas específicas da paciente. Por existir um
risco maior de desenvolvimento de macrossomia após a 38ª semana, é
recomendado que a gestação não se prolongue além deste período. No período
pré-parto, a meta do controle glicêmico deve estar entre 80 e 120 mg/dl. O
controle da hiperglicemia é de grande importância, pois a maioria das
complicações fetais está relacionada à elevação da glicemia materna no pré e
peri-parto.50
Gestantes que não usaram insulina durante a gestação, geralmente, não
necessitam de cuidados especiais durante o parto. A partir do início do jejum,
deve-se iniciar infusão venosa de solução glicosada a 5% a 100 ml/h. A medida
da glicemia capilar deve ser realizada a cada hora para monitorização adequada.
Bolus de insulina regular podem ser usados caso ocorram elevações glicêmicas
significativas.50
Pacientes em uso de insulina poderão ser controladas com insulinoterapia
venosa contínua (indicada para pacientes com maior labilidade glicêmica), ou
sob regime de controle intermitente com insulina regular.
Para o dia do parto a recomendação é: 1/3 da dose total de insulina usada na
gestação; soro glicosado a 10%, via intravenosa, 40 gotas/minuto, glicemia
capilar de 4/4 horas e reposição com insulina regular, se necessário.53
Após o parto, com a retirada da placenta, as alterações metabólicas são
revertidas, e os níveis glicêmicos normalizados. O aleitamento materno deve ser
estimulado.54
Cuidados e orientações em longo prazo
Pacientes que desenvolvem DMG têm alto risco de recorrência em gestações
futuras. Estas pacientes apresentam também risco de 20% a 40% de
desenvolverem DM tipo 2, num período de 10 a 20 anos.54
Considerações Finais:
Estudos sugerem que o rastreio e controle precoces da DMG, sobretudo antes
das 24 semanas, poderá levar a uma menor frequência de eventos adversos
como a pré-eclâmpsia, macrossomia fetal, prematuridade, fratura da clavícula e
lesão do plexo braquial no recém-nascido. De forma semelhante é descrito que
o tratamento da DMG resultou numa redução dos desfechos adversos,
verificando-se uma diminuição de 30% e 18% no risco de desenvolver pré-
eclâmpsia e hipertensão gestacional, respetivamente. Não obstante, o rastreio
precoce e tratamento de grávidas consideradas “borderline” pode condicionar
níveis elevados de ansiedade materna e até mesmo recém-nascidos com baixo
peso ao nascer.47
O teste ideal de rastreio da DMG mantém-se controverso, porém, os critérios de
diagnóstico atualmente recomendados baseiam-se nos resultados do estudo
HAPO que demonstrou a existência de uma relação linear entre os valores da
glicemia materna e a morbilidade materna, fetal e neonatal.48
Uma vez comprovado que nas mulheres com diabetes gestacional, a obesidade
e a hiperglicemia materna relacionam-se desfavoravelmente com o peso do
recém-nascido; as gestantes chegam tardiamente ao centro de tratamento, com
controle metabólico aquém do recomendado. Esses dados sugerem a
necessidade de implantação de programas de educação pré-concepção e
enfatizam a importância do tratamento da obesidade, principalmente na mulher
jovem, a partir da qual, por meio de um ambiente intrauterino desfavorável, pode-
se perpetuar a cadeia de eventos “obesidade materna - diabetes - macrossomia
fetal-obesidade na próxima geração”.20
Espera-se que independente do protocolo que seja adotado nos centros de
atendimento às gestantes o diagnóstico da DMG seja feito o mais precocemente
possível. Só assim, as gestantes e também sua prole poderão ter um desfecho
mais satisfatório, visto que o tratamento, independente do escolhido seja iniciado
o mais breve possível.
Infelizmente, ainda não foi possível atingir a meta definida na declaração de St.
Vincent 1989 “Conseguir que o resultado da gravidez na mulher com diabetes
se aproxime do resultado da gravidez na mulher sem diabetes”.49
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