UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDESINSTITUTO DE PESQUISAS SÓCIO-PEDAGÓGICAS

PROJETO A VEZ DO MESTRE

Rosa Valério Comucci Rodrigues de Britto

Rio de Janeiro

Fevereiro/2002

UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDESINSTITUTO DE PESQUISAS SÓCIO-PEDAGÓGICAS

PROJETO A VEZ DO MESTRE

ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA NAS ALGIAS

DA COLUNA LOMBAR

Monografia apresentada paraConclusão do curso de pós-graduação

em Psicomotricidade, por Rosa Valério Comucci Rodrigues deBritto.

Professor orientador: Marco Antonio Chaves de Almeida

Fevereiro/2002

ÍNDICE

pág.

INTRODUÇÃO ................................................................................................ 01Capítulo I – Epidemiologia................................................................................... 03Capítulo II – Etiologia..................................................................................... 04Capítulo III – Visão anatômica......................................................................... 06 3.1 – Ligamentos da unidade funcional........................................................ 07 3.2 - Nervos da unidade funcional............................................................... 07Capítulo IV – Biomecânica da coluna vertebral................................................... 08 4.1 – Curvaturas.......................................................................................... 08 4.2 – Movimentos da coluna....................................................................... 09Capítulo V – Quadro clínico da lombalgia........................................................ 10 5.1 – Aguda............................................................................................ 10 5.2 - Aguda por estiramento.............................................................. 10 5.3 - Hérnia de disco intervertebral................................................... 10 5.4 - Doença discal degenerativa (espondilose) ........................................ 11 5.5 - Estenose do canal......................................................................... 12 5.6 – Espondilolise e espondilolistese...................................................... 12Capítulo VI – Fisioterapia ..................................................................... 13Capítulo VII – Identificação do distúrbio - Diagnóstico.................................. 15 7.1 – História....................................................................................... 15 7.2 - Exame físico..................................................................................... 16 7.3 – Teste funcional............................................................................ 17 7.4 - Estudo por imagem..................................................................... 18 7.5 - Avaliação dos achados................................................................ 19Capítulo VIII – Tratamento geral....................................................... 20 8.1 – Tratamento farmacológico.......................................................... 21 8.2 – Tratamento manual e fisioterápico............................................. 21Capítulo IX – Atuação fisioterápica na lombalgia................................... 23 9.1 - Decisão de tratar............................................................................. 23 9.2 - Seleção da técnica................................................................... 23 9.3 - Métodos fisioterápicos no tratamento da lombalgia........................... 24 9.3.1 – Hidroterapia............................................................ 26 9.3.2 – Sistema de McKenzie................................................... 26 9.3.3 – Treinamento com exercícios de estabilização dinâmica................. 27 9.4 - Discussão da prevenção da recidiva................................. 28CONCLUSÃO......................................................................................... 29BIBLIOGRAFIA ............................................................................. 31

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INTRODUÇÃO

Estima-se que 70 a 80% das pessoas sintam algias na coluna vertebral em

algum momento de suas vidas. Dentre as algias de coluna vertebral, destaca-se a

lombalgia, que só perde para o resfriado comum como causa principal de falta de

trabalho, e as lesões do dorso são mais freqüente e de maior custo dentre as queixas dos

trabalhadores.

Embora os componentes psicológicos e social sejam importantes fatores em

alguns casos de algias da coluna vertebral, o estresse mecânico desempenha um papel

causal significativo no desenvolvimento deste sintoma. Alguns fatores pessoais e

ocupacionais estão associados com esta alta incidência. Devido a dor nas costas seja a

principal causa de incapacidade para as pessoas de 20 a 45 anos, a vítima mais comum é o

homem de aproximadamente 35 anos. Talvez pelo predomínio das atividades que

envolvem o transporte de peso nas mãos. Apesar de alguns grupos femininos, como as

enfermeiras registram níveis mais altos de dores lombares que os trabalhadores do sexo

masculino, em geral. Ocupações de alto risco para o desenvolvimento de lombalgia (em

ordem de freqüência) incluem os trabalhadores em serviços gerais, motoristas de

caminhão, lixeiros, trabalhadores domésticos, mecânicos, auxiliares de enfermagem,

estivadores, lenhadores, enfermeiros e trabalhadores na construção civil.

Embora algumas patologias conhecidas possam causar algias na coluna

vertebral, a maioria dos casos ficam sem diagnóstico. A incapacidade de identificar a

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estrutura ou estruturas anatômicas que são a sede da dor torna mais difícil determinar os

fatores biomecânicos que causam o desenvolvimento deste sintoma.

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CAPÍTULO - I

EPIMEDIOLOGIA

Aproximadamente, de 65 a 80% de todos os indivíduos irão apresentar pelo

menos um episódio de dor lombar durante algum momento de suas vidas com uma

prevalência de 15 a 39%. Em um estudo epidemiológico americano, demonstro-se que

11% dos homens e 9,5% das mulheres queixaram-se de lombalgia em um período de 3

anos de observação.

Na década de 70, cinco bilhões de dólares ao ano eram gastos nos EUA para

diagnosticar e tratar as lombalgias enquanto a perda de produtividade, os pagamentos por

incapacidade e os custos com litígios, acrescentaram mais que quatorze bilhões a esses

gastos. Atualmente já se estima um gasto superior a quarenta bilhões de dólares ao ano.

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CAPÍTULO II

ETIOLOGIA

A etiologia da dor lombar encerra uma ampla variedade de possibilidades,

incluindo alterações degenerativas, doenças reumáticas, infecciosas e neoplásicas, e

trauma.

Vários fatores de risco têm sido associados com a dor lombar, tais como,

idade, sexo, peso corporal, raça, condições socioeconômicas, tabagismo, atividades

profissionais, gravidez, ansiedade e depressão, embora, na maioria desses casos não se

encontre uma correlação de causa e efeito.

A dor na coluna vertebral pode ter origem em diversas doenças:

⇒ Estruturais e traumáticas: Fraturas, torções de origem ligamentar e muscular, tensões

de origem ocupacional ou postural, lesões dos discos intervertebrais, espondilólise,

espondilolistese, espondilose, estenose vertebral ou deformidade congênita;

ö Inflamatórias: Espondilite anquilosante, artrite reumatóide, artropatias

soronegativas e infecções;

ö Neoplasma: Tumores primários, tumores secundários por exemplo, dos rins, órgãos

pélvicos;

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öVísceras reflexas: Por problemas de órgãos abdominais, de rins;

ö Doenças óssea: Síndrome de Paget, osteoporose;

ö Doenças metabólicas: Gota;

ö Intoxicações: Envenenamento por metais pesados (p. ex.: rádio);

ö Gravidez;

ö Psiconeurótica: Histeria, simulação.

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CAPÍTULO - III

VISÃO ANATÔMICA

A coluna vertebral é composta por um conjunto de unidades funcionais.

Cada unidade funcional é composta por duas vértebras e um disco intervertebral e se

divide em dois segmentos (anterior e posterior).

O segmento anterior tem função de suporte, absorção de choque e

flexibilidade, enquanto o posterior (também chamado arco neural), não suporta peso, mas

contém e protege as estruturas neurais do SNC, além de ser responsável pelo

direcionamento do movimento da unidade funcional através das articulações.

O disco intervertebral é estruturalmente composto de um núcleo central

(pulposo) rodeado por um ânulo(fibroso). O núcleo é composto de uma matriz

homogênea de mucopolissacarídeos com uma rica rede de fibrilas colágenas que são

responsáveis por sua elasticidade e resistência à tensão. O ânulo é composto por uma

rede fibroelástica entrelaçada de modo a funcionar como suporte das forças de

alongamento.

A coluna lombar está compreendida entre a coluna torácica e a coluna

sacral, sendo composta por cinco vértebras (L1-L5).

3.1 - LIGAMENTOS DA UNIDADE FUNCIONAL.

As principais estruturas ligamentares da coluna são o ligamento longitudinal

anterior, o ligamento longitudinal posterior e o ligamento amarelo. Com função de

contribuírem para a estabilidade dos segmentos motores.

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3.2 - NERVOS DA UNIDADE FUNCIONAL.

O maior suprimento nervoso dos tecidos da unidade funcional é dado pelas

divisões primárias anterior e posterior das raízes nervosas e pelo recorrente de Von

Luschka.

A divisão primária anterior forma o plexo lombosacral e a posterior é

responsável pela inervação da pele, músculos e articulações (facetas).

O nervo meningeal recorrente é um nervo sensorial que inerva os

ligamentos longitudinais anterior e posterior, o saco dural das raízes nervosas e,

possivelmente, a camada mais externa do disco intervertebral.

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CAPÍTULO - IV

BIOMECÂNICA DA COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral é o segmento mais complexo e funcionalmente

significativo do corpo humano. Exercendo a ligação entre os membros superiores e

inferiores, permitindo movimento nos três planos, funcionando ainda com uma proteção

óssea para medula espinhal.

Pelas diferenças estruturais, quantidades variadas de movimentos são

permitidas entre as vértebras adjacentes da região lombar da coluna vertebral. Nestas

regiões, duas vértebras adjacentes e as partes moles entre elas são conhecidas como um

segmento motor considerado unidade funcional da coluna vertebral.

4.1 - CURVATURAS DA COLUNA

Quando observada no plano sagital, a coluna possui quatro curvaturas

normais. As curvaturas torácica e sacral que são côncavas anteriormente, estão

presentes do nascimento e são referidas como curvaturas primárias. A curvatura lombar

e cervical, que são côncavas posteriormente, desenvolvem-se a partir da sustentação do

corpo na posição ereta depois que a criança começa a sentar e a ficar de pé. A curvatura

da coluna lombar aumenta de 10% entre as idades de 7 e 17 anos. Da mesma forma, as

quatro curvaturas da coluna podem ser deformadas quando a estrutura vertebral é

submetida à ação de forças assimétricas.

A acentuação da curvatura lombar é conhecida como hiperlordose. Ela

resulta de um desequilíbrio entre o fortalecimento dos músculos lombares e o

enfraquecimento dos músculos abdominais. A inclinação anterior da pelve

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freqüentemente acompanha a hiperlordose e contribui para o estiramento dos músculos

abdominais. Esta condição é a causa mais comum de lombalgia postural.

4.2 - MOVIMENTOS DA COLUNA

O arco de movimento da coluna está relacionado com a idade, com um

decréscimo de aproximadamente 50% desde a adolescência até idades avançadas,

compreendendo os movimentos de flexão, extensão e inclinação .

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CAPÍTULO - V

QUADRO CLÍNICO DA LOMBALGIA

5.1 - AGUDA.

Dor lombar aguda , com sintomas autolimitados. Dos pacientes com dor

aguda, 70% ficarão livre dos sintomas dentro de 2 a 4 semanas e 90% serão

assintomáticos em 3 meses. A determinação da presença ou ausência de dor radicular é

importante, a qual ocorre em 10% dos pacientes e implica no envolvimento radicular

onde torna-se importante a exclusão de uma lesão de disco intervertebral.

5.2 - AGUDA POR ESTIRAMENTO.

Uma dor lombar por estiramento é uma injúria de partes moles com dor

primariamente localizada na região inferior da coluna lombar. Ocorre espasmo

muscular e sensibilidade local podendo se irradiar para a região glútea e coxa posterior

mas, dor tipo ciática, é ausente. Um evento desencadeante geralmente é reconhecida

tais como levantar objetos pesados ou acidente automobilístico.

5.3 - HÉRNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL.

As herniações discais são classificadas anatomicamente como prolapsadas,

extrusas ou seqüestradas.

No prolapso, o disco permanece contido no ânulo fibroso; na extrusão, o

disco rompe o ânulo e o ligamento longitudinal posterior tornando-se um fragmento livre

dentro do canal espinhal.

As raízes mais freqüentemente comprometidas são L4-L5 e L5-S1, perfazendo

90% de todas as herniações.

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O quadro clínico clássico é o de uma dor na região lombo-sacra (por

compressão do ligamento longitudinal posterior) que piora com a flexão do corpo e da

nuca ou na posição sentada. Ocorre contratura muscular paravertebral com perda da

lordose lombar fisiológica (posição antálgica) e ao exame físico pode-se encontrar um

sinal de Lasegue positivo ou uma perda dos reflexos tendinosos em associação à uma

irradiação subjetiva da dor para os membros inferiores que depende da raiz acometida.

Uma das complicações mais importantes da hérnia discal é a síndrome da

cauda eqüina ou bexiga neurogênica. Ela resulta de uma extrusão maciça de um disco

intervertebral com perda súbita (parcial ou completa) da função vesical voluntária. Em

adultos jovens essa extrusão predomina abaixo do nível de L4-L5, mas nos, idosos pode

ocorrer em qualquer nível. A descompressão cirúrgica é obrigatória (e de urgência) e deve

ser realizada nas primeiras 12 horas de instalação do quadro clínico para se evitar

seqüelas. Por esse motivo, o médico deve estar sempre atento à essa situação clínica.

5.4 - DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA (Espondilose).

Na idade de 20 anos o disco intervertebral tem seu desenvolvimento

máximo e, a partir dessa idade, pode começar o processo de degeneração. Ocorre

degradação dos polissacarídeos do núcleo com conseqüente aumento na capacidade de

embebição que o torna inchado, facilitando sua deterioração. As fibras colágenas do ânulo

fibroso sofrem laceração que pode ser intensificada por um trauma ou pela própria

atividade física diária. Com a progressão desse processo patológico ocorre perda do

suporte hidrodinâmico que determina aproximação dos corpos vertebrais piorando a

degeneração e, gradualmente, determinando alterações nos ligamentos, no disco e no

periósteo dos corpos vertebrais.

5.5 - ESTENOSE DE CANAL (canal estreito).

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Presença de parestesia, em uma ou ambas as pernas que ocorre após uma

caminhada ou após um longo período na posição em pé (claudicação neurogênica);

melhorando com a flexão do corpo para frente, estando o indivíduo sentado ou em pé.

5.6 - ESPONDILÓLISE E ESPONDILOLISTESE.

Espondilólise está relacionada a um defeito anatômico na continuidade da

“pars articulares”(localizada dentro da lâmina) e pode ser unilateral ou bilateral.

Geralmente esse defeito é considerado uma falha congênita de fusão durante a maturação

dos ossos. Freqüentemente é um achado radiológico mas, se for bilateral, pode

determinar uma fraqueza no arco do canal neural. Assim, a espondilólise pode

predispor à listese ou espondilolistese que é uma subluxação (“escorregamento”) anterior

ou posterior do corpo vertebral, geralmente L4 sobre L5 ou L5 sobre S1.

A listese L5S1 é a que tem maior chance de determinar sinais neurológicos e

também é a que pode causar ou contribuir para uma estenose do canal porque forma uma

grande massa de pseudoartrose na região defeituosa.

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CAPÍTULO - VI

FISIOTERAPIA

Os ligamentos e músculos da coluna vertebral estão sujeitos à torção ou

distensão aguda e crônica. As lesões agudas tendem a ceder e o paciente deixa de

procurar auxílio médico. o repouso e analgésicos “alternativos”em geral são suficientes

para satisfazer o paciente, que pensa estar bem.

Infelizmente se houver uma lesão verdadeira (devido por exemplo, a uma

queda, escorregão, torcedura ou estiramento repentino), a dor cede, mas, a menos que o

paciente realize exercícios específicos o tecido cicatricial se deposita de modo irregular

que predispõe a coluna vertebral a outras lesões, por isso os pacientes freqüentemente não

procuram auxílio até que a dor ou o desconforto esteja presente por vários meses ou que a

haja uma história de episódios repetidos de distúrbios ou disfunção.

Nesse caso, a fisioterapia pode ser conduzida da seguinte maneira:

1 - Exame físico;

2 - Avaliação dos achados;

3 - Decisão de tratar;

4 - Seleção da técnica e do teste para determinar o efeito do tratamento;

5 - Discussão com o paciente em relação à prevenção de recidivas ou tratamento da dor

crônica.

Durante o exame subjetivo, o fisioterapeuta deve formular uma hipótese de

trabalho para o componente objetivo, identificar indicações para métodos de tratamento e

excluir as contra-indicações. O estilo de vida do paciente deve ser discutido e isso

freqüentemente identifica má postura no trabalho ou nos momentos de lazer prevalecendo

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um domínio da flexão. O início pode ser insidioso, associado com a má postura ou

alterações degenerativas, ou pode haver um início súbito identificável.

A dor é persistente, piora à noite, não cede com analgésicos ou com

mudanças de posição, movimento ou com repouso e deve ser considerada com especial

atenção. Podendo indicar neoplasia ou doença inflamatória se associada com mal estar

geral ou palidez.

O exame objetivo começa assim que o paciente chega, porque o

fisioterapeuta pode conhecer muito através da observação do paciente como ele caminha,

como responde as saudações iniciais e ao convite para sentar-se ou deitar-se. o exame

subjetivo continua enquanto os movimentos ou a palpação estão sendo realizados e é

importante interligar os dois aspectos.

O paciente que tem uma dor facilmente desencadeada e que leva muito

tempo para passar é submetido a menos testes que o outro que tem pouca dor, agravada

apenas por exercícios vigorosos e que alivia rapidamente. Os sintomas, tais como,

sensação de alfinetada, agulhadas e de dormência, também devem ser observados, porque

devem ser levados em consideração durante o exame objetivo.

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CAPÍTULO - VII

IDENTIFICAÇÃO DO DISTÚRBIO - DIAGNÓSTICO.

O diagnóstico deve-se basear na história relatada pelo paciente, tópicos

observados no exame clínico, bem como dados observados nos exames complementares.

7.1 - HISTÓRIA.

O verdadeiro local da lesão na coluna freqüentemente não pode ser

determinado pela localização da dor ou pelo exame físico. No entanto, o diagnóstico da

dor lombar requer uma história e exame físico cuidadosos a fim de se identificar os

fatores ou lesões que possam ter causado a dor, excluir outros problemas dorsais que

possam ser mais sérios e obter maiores informações dos sintomas e da disfunção espinhal.

O primeiro objetivo da história é determinar a seriedade da queixa. Os

questionários proporcionam ao paciente registrar todos os aspectos pertinentes da lesão e

da dor e relacionar mesmo os menores detalhes, que parecem irrelevantes mas que podem

ser importantes para o diagnóstico. as questões incluem dados relacionados com o

trauma específico ou uso abusivo; a data do trauma ou início da dor; duração dos

sintomas; visitas médicas anteriores; diagnósticos e tratamentos para os sintomas atuais

ou outros; freqüência da recorrência. deve-se perguntar ao paciente sobre suas

atividades de lazer e ocupacionais, particularmente de preparo físico e atividades

esportivas, que possam ter causado agravo a dor. Os pacientes que se vêem inaptos

pela dor lombar freqüentemente exibem medos e ansiedades que podem ser barreiras para

a melhora, mesmo se o problema estrutural for resolvido.

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7.2 - EXAME FÍSICO:

O exame físico pode fornecer chaves sobre a fonte a dor lombar, mas

geralmente não pode demarcar a área afetada. O exame físico ajuda a determinar que

planos do movimento da coluna são dolorosos e se existe restrição ao movimento,

compatível com artrite do quadril. Esses achados ajudam no planejamento da terapia.

A região lombar deverá ser examinada na busca de anormalidades

anatômicas e palpadas para detectar se a extensão do movimento ativo e passivo com o

paciente em pé. A irritabilidade das raízes nervosas é verificada com a elevação das

pernas esticadas tanto na posição sentada quanto na supina. A dor acompanhada de

dorsiflexão ativa ou passiva do pé pode fornecer evidencias adicionais de radiculopatia.

Dor referida do lado não doloroso para o lado doloroso durante a elevação da perna em

extensão demonstra as raízes nervosas mais sensíveis.

Nesta fase, vale relembrar a existência de testes especiais para confirmação

da lombalgia como: Lasegue (confirma ciatalgias), Bragard (confirma ciatalgias),

Lasegue invertido (confirma compressão do nervo crural), Do arco (verifica a

flexibilidade lateral da coluna lombar e torácica), Schöber (verifica flexibilidade anterior

da coluna lombar), Sinal da campainha (informa ponto de maior intensidade álgica),

Ponta de pé, Milgram e Calcanhar (Informam hérnia de disco).

7.3 - TESTE FUNCIONAL.

Os testes funcionais se referem avaliação e a mensuração das tarefas físicas.

Os parâmetros mais importantes incluem a amplitude do movimento, a força do tronco, a

capacidade de levantamento e o desempenho de uma tarefa funcional complexa.

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A coluna é composta de uma série de articulações e planos de

movimentação múltiplas e complexas, que variam com a técnica de flexão empregada;

essa complexidade anatômica e funcional torna difícil a medida precisa da amplitude da

movimentação. Além do desenvolvimento da dor e a perda de movimentação.

Vários métodos de teste de esforço têm sido investigados, com o objetivo de

quantificar a força da musculatura do tronco e a capacidade de levantamento. Os

métodos de avaliação de força são baseados no tipo de contração muscular testado

(isométrico, isocinético, isodinâmico). Ainda não está claro que relaciona melhor a

força com a função; Os testes isométricos tornaram-se a base para a determinação da

capacidade de levantamento.

A contração isométrica da musculatura ocorre sem alteração no

comprimento do músculo; uma técnica básica mede o tempo durante o qual o indivíduo

consegue manter uma posição sem sustentação do tronco e com a pelve apoiada. As

desvantagens incluem a produção de forças estáticas que podem causar lesão e falta de

comparação para as tarefas funcionais do dia-a-dia que envolvem a movimentação das

partes do corpo pelo espaço.

7.4 - ESTUDO POR IMAGEM.

Como os sachados do exame físico não definem o quadro a procura por

evidências mais objetivas parecem razoáveis. Entretanto, visto que a maioria dos casos

de dor lombar aguda se resolvem espontaneamente dentro de algumas semanas, estudos

radiográficos não são necessários inicialmente, a menos que as manifestações clínicas e a

anamnese sugira a possibilidade de trauma (por exemplo, trauma no esporte, problemas

neurológicos ou sistêmicos graves).

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a) Radiografia simples (Rx)

Como a avaliação inicial básica das patologias de coluna deve-se realizar o

Rx simples nas posições ântero posterior (AP) e lateral (perfil).

Obs.: Em situações particulares como suspeita de trauma, infecções,

neoplasia ou doença metabólica, o Rx simples pode estar indicado principalmente se os

sintomas persistirem por mais que quatro a seis semanas no paciente que não tem

radiografias prévias.

b) Ressonância nuclear magnética (RNM)

É o método acurado para se avaliar o disco intervertebral. No entanto, por

ser uma técnica altamente sensível as anormalidades podem ser observadas em indivíduos

assintomáticos. portanto, é essencial que a história e o exame físico sejam sempre

correlacionados com os achados de RNM.

c) Tomografia computadorizada (TC)

Método excelente para avaliar a anatomia óssea da coluna e parece ser o

melhor método diagnóstico para se estudar as articulações facetarias e os recessos laterais.

Como os elementos neurais não são bem visualizados.

d) Eletroneuromiografia (ENMG)

É um exame útil para avaliação de lesões radiculares. Ela pode identificar qual a

raiz envolvida, mas um resultado negativo não exclui a radiculopatia.

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7.5 - AVALIAÇÃO DOS ACHADOS.

Considerar os achados e colocá-los em ordem de importância, a seguir

decidir o que o paciente deve começar a fazer imediatamente como auto-ajuda e o que se

quer atingir com aplicação de técnicas de fisioterapia. por exemplo, encorajar a

mudanças de hábitos, tal como sentar de lado no chão, sempre do lado direito. Isso causa

encurtamento dos flexores laterais do tronco esquerdo, entre outros problemas.

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CAPÍTULO - VIII

TRATAMENTO GERAL.

O tratamento dos problemas lombares é freqüentemente classificado em

fases primária, secundária e terciária.

A fase primária - 4 a 6 semanas imediatamente após o início da dor.

Durante esse período a maioria dos casos tornar-se-á assintomática. O controle da dor e

o retorno funcional com fisioterapia são os objetivos terapêuticos durante esse período.

A fase secundária - 6 semanas e 4 messes após o início da dor, quando se

torna evidente que as estruturas lesadas não responderão se não houver intervenção. a

fisioterapia mais vigorosa está recomendada.

A fase terciária reconhece que pode haver outros fatores que previnem a

resolução do problema. Esses fatores incluem uma doença oculta, inclusive tumores e

doenças infecciosas ou inflamatórias. Estudos diagnósticos intensivos devem ser

indicados a partir desse ponto, possivelmente incluindo a cintigrafia óssea e RNM. A

possibilidade de barreiras psico-sociais para a resolução do caso pode sugerir a

necessidade de aconselhamento psicológico ou ocupacional.

Uma das justificações para dividir e escalonar o programa de tratamento

nessas fases é criar barreiras, autolimitantes para aqueles tratamentos infindáveis e

ineficientes. Quando uma determinada causa anatômica de dor não é claramente

entendida, os programas de tratamento focados no alívio da dor a curto prazo podem

continuar indefinidamente. Isso não é somente economicamente um desperdício, mas

tem a tendência de criar uma ilusão de que o problema é insolúvel. Os pacientes

tornam-se desencorajados e podem antecipar uma doença incapacitante.

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8.1 - TRATAMENTO FARMACOLÓGICO.

O controle da dor é uma parte importante do tratamento. As medicações

utilizadas para tratar a dor lombar incluem os analgésicos, as drogas antiinflamatórias

(orais e parenterais) e as drogas de alterações do humor (sedativos, antidepressivos). Os

analgésicos orais e drogas antiinflamatórias são freqüentemente usados. O uso a curto

prazo de opiáceos é apropriado e improvavelmente levará ao hábito ou abuso.

No tratamento da dor lombar crônica, a abordagem mais racional deve

envolver a injeção de medicações antiinflamatórias ou anestésicos locais diretamente na

articulação ou estrutura afetada. As injeções devem ser utilizadas somente

ocasionalmente pois o uso abusivo de Corticosteróides pode afetar adversamente a

cicatrização tecidual e leva à osteoporose e a outros problemas metabólicos.

8.2 - TRATAMENTO MANUAL E FISOTERÁPICO.

Na fase primária ou aguda do tratamento, as modalidades físicas são

freqüentemente usadas para reduzir a dor.

O ultra-som, a aplicação local de calor ou frio e com sucesso por distrair o

sistema nervoso de mensagens dolorosas aferentes do local de lesão, relaxando os

músculos contraídos e reduzindo o edema.

Vários tratamentos fisioterápicos podem ser usados pelo paciente em casa.

Muitos dos efeitos fisiológicos tem sido atribuídos a essas modalidades físicas ou elétricas

(por exemplo, estimulador eletrogalvânico, estimulador eletromuscular) tenham qualquer

efeito na cicatrização dos tecidos de partes moles após a sua lesão.

A fisioterapia manual inclui a manipulação espinal, a mobilização articular e

a massagem profunda. Esses métodos, que são apropriados para a fase primária do

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tratamento, podem possuir maiores efeitos na cicatrização do que as terapias ativas, como

a aplicação local de calor. Os ajustes manuais das estruturas anatômicas, como as

articulações da coluna, mudam os reflexos de um nível segmentar neurológico por reduzir

as causas dos estímulos nocivos e portanto a inibição do controle motor. A mobilização

passiva das articulações pode freqüentemente ajudar o paciente a superar aos poucos as

barreiras dolorosas dos cuidados ativos, por aumentar gentilmente a amplitude do

movimento dentro dos limites de dor de cada paciente.

A mobilização dos tecidos de partes moles assim como a massagem podem

ser utilizadas para atingir-se a facilitação das unidades motoras. O problema com esses

métodos de tratamento físico é a dificuldade de mensurar seu sucesso a não ser pela

avaliação subjetiva de dor do paciente.

A fisioterapia supervisionada deve ser limitada a cerca de 6 semanas; se

nenhuma melhora é percebida, esses métodos pouco provavelmente serão eficazes.

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CAPÍTULO - IX

ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA NA LOMBALGIA.

9.1 - DECISÃO DE TRATAR.

O fisioterapeuta tem que decidir se os problemas do paciente podem ser

tratados por fisioterapia. Isso significa que os achados indicam um problema músculo

esquelético ou problemas que provavelmente respondem a fisioterapia. Nem sempre

isso é fácil, pois pode envolver o fato de liberar o paciente sem tratamento.

9.2 - SELEÇÃO DA TÉCNICA .

Selecionar a técnica de tratamento direcionada para um objetivo, por

exemplo, estiramento de um músculo tenso, mobilização de um segmento rígido,

relaxamento de um espasmo muscular. Obviamente, é essencial elaborar o tratamento

de acordo com os achados individuais, com base nas hipóteses de trabalho e que cada

paciente é diferente.

9.3 - MÉTODOS FISIOTERÁPICOS NO TRATAMENTO DA LOMBALGIA.

A fisioterapia oferece diversos métodos para o tratamento deste paciente, dentre os

quais a hidroterapia, método McKenzie, estimulação transcutânea de nervos

(eletroterapia), acupuntura, manipulação vertebral, termoterapia, massoterapia crioterapia,

mecanoterapia, e ainda técnicas de conscientização corporal e reeducação motora.

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Os objetivos imediatos deverão diminuir o quadro álgico; manter tônus e

trofismo; manter arco de movimento; e orientar quanto a postura. Já nos objetivos

mediatos deverão ganhar tônus e trofismo; ganhar arco de movimento; e além de orientar

, preparar o paciente quanto as atividades de vida diária.

A fisioterapia deverá integrar a sua terapêutica exercícios de

conscientização diafragmática, bem como conscientização corporal, além de conscientizar

o paciente para realização de movimentos corretos e adequados as suas atividades diárias.

Outrossim, deverá reeducar os movimentos da coluna vertebral para uma utilização

harmoniosa e correta, evitando recidivas.

Para melhor entendimento, segue, alguns exercícios para tratamento

fisioterápico da lombalgia, cabendo ao fisioterapeuta decidir qual usar, quando usar,

como usar de forma inteligente e quando parar de usar.

Para o alongamento da coluna lombar: Paciente sentado como Buda. O

paciente coloca suas mãos atrás do pescoço, aduz suas escápulas e estende a coluna

torácica. Isso trava as vértebras torácicas. Ele então inclina seu tórax para frente na

pelve, fletindo somente na coluna lombar. O terapeuta estabiliza a pelve puxando para

trás as espinhas ilíacas ântero-superiores.

Paciente em posição de 4 apoios. Pede-se ao paciente para fletir o

abdômen sem curvar o tórax (concentrar-se na flexão da coluna lombar e não torácica),

manter a posição e então relaxar.

Paciente sentado sobre os calcanhares, inclina-se para frente de modo que o

abdômen se apoia sobre a parte anterior da coxa, os braços são alongados por cima da

cabeça bilateralmente, e as mãos ficam espalmadas no chão.

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Para o fortalecimento abdominal: Paciente em decúbito dorsal, trazer

alternadamente cada joelho para junto do peito e retornar; progrida fletindo e estendendo

alternadamente cada perna. A perna oposta permanece estendida sobre a mesa com o pé

apoiado, de modo que somente uma perna faça resistência a cada vez. Progrida

acrescentando peso aos tornozelos.

Para conscientização diafragmática: Paciente em decúbito dorsal, joelhos

semi-fletidos. Faça-o inspirar e expirar lentamente com as mãos do terapeuta sobre o

abdômen.

Para alongamento dos flexores do quadril: Paciente em decúbito dorsal,

flexiona o quadril e joelho opostos ao músculo retraído, une sua mãos ao redor da coxa e

estabiliza-a contra seu tórax, estabilizando assim a pelve. o membro com os músculos

flexores de quadril retraídos é colocado em flexão de quadril e joelho e descido

lateralmente em direção a mesa de forma controlada. A coxa não deve rodar para fora

ou abduzir. O paciente tenta relaxar os músculos retraídos no final da amplitude de

movimento disponível e permite que o peso da perna provoque uma sensação de

tracionamento na região anterior da coxa.

Obs.: O exercício executado sentado sobre os calcanhares, o paciente deve ser

orientado a contrair a musculatura abdominal, para manter a retificação lombar.

9.3.1 - HIDROTERAPIA.

A hidroterapia é particularmente valiosa para o paciente que tem dor difusa

que é agravada pelo apoio com carga e aliviada na posição deitada. O aquecimento e o

suporte da água, garantem alívio da dor e relaxamento do espasmo muscular podem ser

restaurados por uma ampla variedade de exercícios. O treinamento de postura é

prontamente praticado sentado e em pé, com o apoio da água.

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Os efeitos fisiológicos da terapia na piscina combinam aqueles produzidos

pela água quente com os efeitos do exercício, porém a extensão desses efeitos varia com a

temperatura da água, a duração do tratamento e o tipo e intensidade do exercício. A

temperatura média da água na piscina é de 35,5º-36,6º- 37,0ºC, e o período de imersão

para a maioria dos pacientes é de 20 minutos, embora alguns pacientes possam começar

com tão pouco quanto 5 minutos ou possam ficar tanto tempo quanto 45 minutos.

9.3.2 - SISTEMA McKENZIE.

O sistema McKenzie baseia-se na premissa de que a maioria dos problemas

lombares é causado por desarranjo do disco intervertebral. O objetivo do tratamento é

fazer retornar as estruturas do núcleo pulposo, do disco, e as de suporte a um estado

anatômico mais normal, com exercícios cuidadosamente executados e planejados. O

terapeuta primeiramente realiza a análise detalhada da coluna, conduzindo o paciente por

uma série de posições e movimentos, a cada manobra o paciente relata quaisquer

sintomas. A análise estruturada identifica qual exercício apropriado, o paciente sente a

dor progredir mais para o centro da região inferior da coluna (centralização) do que para

os lados ou para o membro inferior (periferização). As manobras que aumentam a

amplitude de movimento, especialmente a extensão lombar, são tambéns positivas. Os

exercícios ou movimentos que causam dor irradiada para a coxa ou o membro inferior

devem ser evitados.

9.3.3 - TREINAMENTO COM EXERCÍCIOS DE ESTABILIZAÇÃO DINÂMICA.

O treinamento de estabilização desenvolve um controle músculo-ligamentar

adequado da coluna lombar a fim de reduzir microtrauma repetitivo das estruturas da

coluna lombar. O treinamento com exercícios de estabilização ensina o paciente a

desenvolver a força simétrica, a flexibilidade, o equilíbrio, a propriocepção e o controle

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de tronco. Ele também promove a resistência muscular e o condicionamento aeróbico e

cria uma sensação de bem estar que diminuirá a sensação dolorosa.

O paciente é ensinado a realizar os exercícios no chão e a coordenar as

atividades da musculatura necessária. Após o desenvolvimento do conceito de

estabilização da coluna, o paciente progride para exercícios mais rigorosos. O uso de

uma bola de ginástica, exercícios, bandas elásticas, pesos nos tornozelos ou punhos,

puxadores e bolas medicinais podem ser adicionados mais futuramente. Treinamento

de estabilização pode ser praticado na piscina. Os pacientes eventualmente iniciam um

programa de treinamento de ginásticas que associam o treinamento aeróbico e pesos.

No treinamento funcional, os conceitos de estabilização são enfatizados quando se ensina

aos pacientes como realizar suas atividades domesticas e ocupacionais. Durante o

treinamento inicial, os pacientes devem possuir controle consciente para realizar a função

do exercício adequadamente. Mais tarde, o padrão do movimento torna-se engrenado e

automatizado e não mais requer controle consciente.

9.4 - DISCUSSÃO DA PREVENÇÃO DA RECIDIVA.

Uma vez que a coluna vertebral se movimenta suavemente e o movimento

intersegmentar é restaurado, o paciente deve submeter-se a um programa de exercícios a

serem realizados diariamente. por exemplo, se houver uma distensão ligamentosa

crônica, devido a flexão prolongada como componente do estilo de vida do paciente,

então deve-se realizar o estiramento da extensão. Os exercícios de estiramento para os

músculos da pata de ganso, reto femural ou músculos da panturrilha tensos podem ser

indicados.

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CONCLUSÕES PARCIAIS

A coluna vertebral é o pilar de sustentação do corpo de um indivíduo, além

de proporcionar o suporte para os movimentos, por isso as algias não são entidades

patológicas claramente identificáveis. Ao contrário, é um sintoma que surge com

manifestações distintas em vários locais por causas diversas em indivíduos diferentes em

situações diferentes. A atuação terapêutica é também problemática: a incerteza ronda

tanto a escolha do tratamento adequado quanto a sua eficácia.

A prevenção para agilizar o acesso à atenção médico-fisioterápica de novos

pacientes com algias na coluna vertebral ou para estender os recursos de cuidados a outras

partes do setor de saúde, é evidentemente um objetivo desejável.

Considerando a avaliação terapêutica, pode ser obtida motivação a partir do

crescimento de uma conscientização ativa da importância da avaliação do status da saúde

e dos esforços que estão sendo canalizados para o desenvolvimento de técnicas adequadas

de medição. No contexto específico da das algias, principalmente da lombalgia, houve

um grande avanço em relação a um questionário curto, simples, sensível e confiável, para

avaliar a auto classificação de incapacidade e este poderia encontrar aplicação útil na

avaliação da intervenção terapêutica.

No ponto de vista fisioterápico, a psicomotricidade é o pilar central para a

recuperação e a reeducação deste paciente, uma vez que deverá se reestruturar a imagem

corporal para melhor qualidade de vida.

Ganhos adicionais poderiam resultar se conseguíssemos juntar com sucesso

os muitos profissionais de saúde diferentes que têm a responsabilidade pelo cuidado de

pacientes com algias de coluna vertebral, de modo a promover uma abordagem mais

multidisciplinar.

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BIBLIOGRAFIA

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edição, Rio de Janeiro, Editora Cultura Médicas, 1994

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