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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO VIVIANA VAN DEN BERG DE MENEZES Avaliação funcional da mão ipsilesional de indivíduos pós Acidente Vascular Encefálico SÃO PAULO 2014
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
VIVIANA VAN DEN BERG DE MENEZES
Avaliação funcional da mão ipsilesional de indivíduos pós Acidente Vascular
Encefálico
SÃO PAULO
2014
i
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
VIVIANA VAN DEN BERG DE MENEZES
Avaliação funcional da mão ipsilesional de indivíduos pós Acidente Vascular
Encefálico
Dissertação apresentada ao Programa
de Mestrado e Doutorado em
Fisioterapia, da Universidade Cidade de
São Paulo, como requisito para
obtenção do título de Mestre, sob
orientação da Profª. Drª. Sandra M. S. F.
Freitas.
SÃO PAULO
2014
ii
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha mãe, Ana Virgínia, o meu maior
exemplo de fé, dignidade, profissionalismo, inteligência,
dedicação e amor ao próximo! Cada pequeno passo da minha
trajetória só poderia ser completo graças a você, mamãe!
iii
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo dom da vida! Pela oportunidade de ter uma
família maravilhosa, por gozar de saúde e capacidade para realizar os meus
objetivos e por nunca ter me deixado faltar nada, principalmente a fé!
Aos responsáveis pela minha criação e formação: meus pais, meus avós
Maria Virgínia e Johannes (in memorian) e minha madrinha Alida! Muito
obrigada por me passarem os melhores princípios e pela criação baseada na
fé, no amor e no bom caráter...vocês são a melhor família do mundo e eu os
amo infinitamente!
Cada etapa da minha vida, incluindo esta, só foi possível realizar-se
graças a uma pessoa muito especial: minha MÃE! Palavras são pequenas
perto da imensa gratidão que tenho a Deus por ter o privilégio de ser sua
filha...por ter a melhor pessoa do mundo com sua doce presença, mesmo a 3
mil km de distância! Obrigada pelos melhores conselhos, pelo carinho único e
incomparável, pelo investimento financeiro, por nunca deixar de acreditar no
meu potencial, por me encorajar a seguir em frente, por iluminar meu caminho
quando tudo parece estar na escuridão e por me impulsionar a querer sempre
mais! Todo o melhor de mim é por você e para você! Te amo mais que tudo!
Ao meu paizinho, pelo carinho e pelos conselhos prudentes e amorosos,
dados a mim como pai e melhor amigo, pela sua disponibilidade em ouvir cada
detalhe da minha vida com atenção, em apoiar cada decisão minha, em guiar
os caminhos das minhas dúvidas...pelo seu colo quentinho mesmo à distância,
pelo seu sorriso mais bonito (que dá para sentir até via telefone!) e por dar todo
o melhor de si para mim! Te amo muito!
À minha “família” paulistana: minha “irmã de alma” Michele, minhas
melhores amigas Aline, Cintia, Louise e Amanda! Obrigada pelo colo, pelas
alegrias, por poder dividir minha vida com vocês, pelos momentos em que
mesmo sem entender muito bem sobre a minha dissertação vocês se
ofereceram seja para me ajudar na execução dela seja para me distrair nos
iv
momentos de ansiedade...minha vida aqui é muito menos solitária graças a
vocês!
À equipe do Hospital Sepaco: minhas chefes Karla e Sonia; aos grandes
amigos que fiz aqui: Débora, Laise, Isabel, Natália e Silas e aos demais
colegas que me ajudaram a flexibilizar meus horários, fizeram meus plantões
nos momentos em que eu precisava de concentração máxima para as
atividades do mestrado, ouviram e compreenderam pacientemente os meus
problemas e tornaram meus momentos dentro e fora do ambiente de trabalho
os mais felizes possíveis!
Às minhas amigas do mestrado: Juliana, Mykaella, Naiane, Núbia
Regina, Taiane e Waléria...cada uma com uma linha de pesquisa diferente,
porém sempre dispostas a ajudar! Vocês tornaram as aulas, apresentações,
trabalhos obrigatórios e atividades em geral mais leves e alegres! Obrigada
pela amizade e companheirismo!
Em especial, à minha duplinha Taiane e à minha conterrânea
Waléria...por todas as vezes que estudamos, rimos, nos ajudamos...por todas
as vezes em que chorei, desabafei, pensei em desistir...vocês, com suas
palavras encorajadoras, me ajudaram em todos os sentidos a seguir em frente
e me deram a certeza de que nós não fazemos amigos e sim reconhecemo-os!
À minha grande amiga Bianca, minha “co-co-orientadora”, como eu a
chamava! Minha trajetória na UNICID começou por sua causa e durante todo o
processo de desenvolvimento desse estudo, sua ajuda foi incansável,
fundamental, essencial...obrigada pela ajuda com leituras, coletas, dicas,
broncas, puxões de orelha, conselhos que só uma amiga de verdade e que
quer o sucesso da outra faz...este trabalho não poderia ter sido realizado sem
você e os méritos por ele são tão seus quanto meus!
À minha orientadora Sandra Freitas, pela dedicação, ética,
disponibilidade, zelo, perfeccionismo, atenção...pela ampla sabedoria tão
humildemente e competentemente repassada a mim e aos seus demais
v
alunos, pela paciência frente à tantas falhas minhas...nem que eu tentasse não
conseguiria expressar toda a gratidão e admiração que tenho por você em
poucas linhas...espero poder seguir seu exemplo como pessoa e profissional!
Muito obrigada, San!
Ao professor Paulo de Freitas, pela sua disponibilidade em sanar nossas
dúvidas, pelas sugestões valiosas, por acrescentar à mim e à Sandra seu
amplo conhecimento através das correções e por toda a sua contribuição com
seus ricos conhecimentos.
Aos professores que compõem a banca examinadora, muito obrigada
pela participação fundamental na execução desse estudo.
Ao corpo docente da UNICID, por ter elevado este programa de
mestrado e doutorado ao nível de excelência que possui e pelos ensinamentos
acerca de pesquisa e de vivência repassados com máxima competência!
vi
RESUMO
Indivíduos que sofreram um acidente vascular encefálico (AVE) apresentam
comprometimentos motores e sensoriais que podem levar a alterações na
função manual do membro superior contralesional e ipsilesional. Estes déficits
tornam os indivíduos total ou parcialmente dependentes na execução de
diversas tarefas manipulativas da vida diária. Dessa forma, o objetivo do estudo
foi avaliar a destreza e a força de preensão da mão ipsilesional de indivíduos
pós AVE. Participaram do estudo 15 indivíduos adultos, destros, que sofreram
AVE e 15 indivíduos sadios (grupo controle). Foram avaliadas a força de
preensão palmar e digital através da dinamometria de preensão palmar e de
pinça polpa-a-polpa; e a destreza manual e digital, através de dois testes,
respectivamente: teste de Função Manual Jebsen Taylor (TFMJT) e teste dos
Nove pinos nos buracos (9-PnB). Cada participante realizou três repetições
(exceto para o TFMJT) e os valores da primeira repetição, da média e do
melhor escore das três repetições foram comparados entre grupos. Os
resultados indicaram que o tempo total gasto pelos indivíduos que sofreram um
AVE para realizar o TFMJT foi maior do que o tempo gasto pelo grupo controle,
havendo diferença estatisticamente significante nos tempos para realização em
4 subtestes: levantar objetos pequenos, simular o uso da colher para a
alimentação, empilhar peças de dama e levantar objetos grandes e leves. Para
o teste de destreza digital houve diferença significativa entre os grupos
independente se para a análise foi utilizada a primeira repetição, o melhor
escore (i.e., menor tempo) ou escore médio (i.e., tempo médio) das três
repetições. No entanto, para os dois testes de força não foram encontradas
diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Estes resultados
sugerem que indivíduos que sofreram um AVE apresentam alterações na mão
ipsilesional, melhor identificadas por testes de maior complexidade, como os
que envolvem destreza tanto manual como digital. Ainda, os achados foram
independentes da medida utilizada como desfecho, i.e., a primeira repetição,
melhor escore ou escore médio, sugerindo que apenas uma repetição pode ser
utilizada nas avaliações da função manual. Dessa forma, o uso de testes de
vii
destreza manual e digital são recomendados na avaliação funcional da mão
ipsilesional de indivíduos pós AVE.
Palavras-chave: hemiparesia, membro superior, força de preensão, destreza.
viii
ABSTRACT
Individuals who have suffered a cerebrovascular accident (CVA) present motor
and sensory impairments that can lead to changes in the contralesional and
ipsilesional hand function. These deficits make them totally or partially
dependent individuals in performing several manipulation activities of daily
living. Thus, the aim of this study was to evaluate the dextery and maximum
grip strength of the ipsilesional hand of stroke individuals. The study included 15
adults, right-handed, who suffered a CVA and 15 healthy subjects (control
group). The maximum hand and digital grip strength were assessed with palmar
and pinch dynamometers, respectively, and manual and digital dexterity were
evaluated with two tests, respectively: Jebsen Taylor Hand Function Test (JT-
HF) and Nine Hole Peg Test. Each participant performed three repetitions of
each test (except JT-HF) and the values of the first repetition, the average and
the best score of the three repetitions were compared between groups. The
results indicated that the total time spent by the CVA individuals to perform JT-
HF was greater than the time spent by the control group, with significant
statistically difference in the time to perform the 4 subtests: lifting small objects,
simulating the use of the spoon for feeding, stacking checkers and lifting light
large objects. For the digital dexterity Test, there was no significant difference
between groups regardless if for analysis was used the first repetition, the best
score (i.e., shorter) or mean score (i.e., average time) of three replications.
However, for both tests of strength no statistically significant differences
between groups were found. These results suggest that individuals who have
suffered a stroke have changes in the ipsilesional hand, better identified by
more complex tests, such as those involving both manual and digital dexterity.
Still, the findings were independent of dependent variable used as the outcome,
the first repetition, best score or mean score suggesting that only one repetition
can be used to assess hand function. Therefore, the use of manual and digital
dexterity testes is recommended in the functional evaluation of ipsilesional hand
function of post CVA individuals.
ix
Keywords: hemiparesis, upper limb, grip strength, dexterity.
x
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 16
2. OBJETIVO .................................................................................................. 18
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS E HIPÓTESES .............................................. 18
3. REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................... 19
3.1 Função Manual ........................................................................................... 19
3.2 Testes para avaliação da função manual ................................................... 23
3.3 Acidente Vascular Encefálico ..................................................................... 28
4. MéTODO .................................................................................................... 34
4.1 Tipo de estudo ............................................................................................ 34
4.2 participante ................................................................................................. 34
4.3 Procedimentos Experimentais .................................................................... 35
4.4 TESTES CLÍNICOS PARA ATENDER AOS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO . 35
4.5 TESTES QUE AVALIAM A FUNÇÃO MANUAL ......................................... 38
4.6 AnÁlise dos Dados ..................................................................................... 42
5. RESULTADOS ........................................................................................... 44
6. DISCUSSÃO ............................................................................................... 55
7. CONCLUSÃO ............................................................................................. 61
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 62
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
ASHT: American Society of Hand Therapists
ANOVA: Análise de variância
AVE: Acidente Vascular Encefálico
C: Comprimento
cm: centímetros
GAVE: Grupo de indivíduos que sofreram AVE
GC: Grupo controle
DP: Desvio padrão
FP: Força de preensão
FPP: Força de preensão palmar
FPD: Força de preensão digital
kgf: quilograma-força
L: Largura
m: metros
MANOVA: Análise de multivariância
MEEM: Mini-exame do estado mental
T1: Tentativa 1
T2: Tentativa 2
xii
T3: Tentativa 3
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TFMJT: Teste de função manual Jebsen-Taylor
9-PnB: Teste dos nove pinos nos buracos
UNICID: Universidade Cidade de São Paulo
UNICSUL: Universidade Cruzeiro do Sul
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Situação experimental da avaliação da sensibilidade cutânea. ........ 36
Figura 2: Quadro de optótipos do teste de Snellen. ......................................... 36
Figura 3: Situação experimental do teste dos Nove pinos nos buracos. .......... 38
Figura 4: Seis subtestes do TFMJT. ................................................................. 41
Figura 5: Situação experimental da utilização do dinamômetro de preensão
palmar Jamar® em A e dinamômetro de preensão digital Saehan Corp em
B. ............................................................................................................... 42
Figura 6: Fluxogramas das amostras do estudo para o GAVE (A) e para o GC
(B). ............................................................................................................ 45
xiv
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Características dos participantes do GAVE......................................47
Tabela 2: Características dos participantes do GC...........................................48
Tabela 3: Valores médios e desvio padrão do tempo total e de cada subteste
gasto para realizar o TFMJT pelo GAVE...........................................................49
Tabela 4: Valores médios e desvio padrão do tempo total e de cada subteste
gasto para realizar o TFMJT pelo GC................................................................50
Tabela 5: Valores médios e desvio padrão do tempo gasto para completar o
teste 9-PnB pelo GAVE e GC............................................................................51
Tabela 6: Valores médios e desvio padrão da FPD obtidos pelo GAVE e
GC......................................................................................................................53
Tabela 7: Valores médios e desvio padrão de FPP obtidas pelo GAVE e
GC......................................................................................................................54
xv
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido....................................68
Anexo 2: Aceite do Comitê de Ética em Pesquisa Local...................................70
Anexo 3: Ficha de avaliação clínica..................................................................71
Anexo 4: Mini exame do estado mental.............................................................72
Anexo 5: Inventário de Edinburgh......................................................................73
Anexo 6: Escala de Fugl-Meyer.........................................................................74
16
1. INTRODUÇÃO
As mãos são fundamentais para a realização de múltiplas tarefas do dia-
a-dia. Para que um indivíduo possa comportar-se de forma independente ao
realizar suas atividades de vida diária, comunicar-se e manipular objetos com
êxito, faz-se necessário ter capacidade e habilidade para realizar movimentos
manuais, os quais são determinados pela integridade das estruturas
anatômicas, força muscular, sensibilidade, coordenação e destreza.
A ocorrência de um Acidente Vascular Encefálico (AVE), caracterizado
por um distúrbio focal cerebral, de origem vascular, frequentemente tem como
consequência déficits sensoriais e motores nos membros superiores e
inferiores, o que pode causar perda total (hemiplegia) ou parcial (hemiparesia)
dos movimentos1, 2.
Acometimentos na extremidade superior são amplamente observados
em indivíduos pós AVE tais como alteração no tônus muscular (principalmente
a espasticidade, porém também pode ocorrer distonia e/ou contraturas
musculares), fraqueza muscular3, incoordenação de movimentos, redução da
destreza das mãos e dos dedos, necessidade de um tempo maior para
alcançar um objeto, redução na suavidade das trajetórias da mão, menor
acurácia, menor capacidade de realizar tarefas bimanuais, entre outras4, 5.
Estas alterações podem ainda ser influenciadas por alguns fatores, entre
eles: o tipo de AVE1 e o grau de exercício praticado pelo indivíduo após a
ocorrência do AVE6. A presença destas alterações levam a restrições na
execução e participação em tarefas básicas realizadas, fazendo com que estes
indivíduos percam a capacidade para manter um estilo de vida total ou
parcialmente independente7.
Dessa forma, o membro superior contralateral à lesão encefálica
costuma ser alvo de programas de reabilitação para indivíduos que sofreram
AVE2, 8. Para compensar os déficits apresentados pelo membro contralesional
(membro do hemicorpo oposto ao hemisfério em que o AVE ocorreu), os
indivíduos que sofreram o AVE passam a solicitar em maior frequência o uso
17
do membro superior ipsilesional (membro do hemicorpo do mesmo lado de
ocorrência do AVE) na execução das atividades da vida diária2, 8.
Entretanto, essa mão ispilesional, a qual tem sido considerada referência
de normalidade, também apresenta alterações, mesmo que em menor grau
quando comparada à mão contralesional4, 5, 9. Alterações na função manual, em
particular, na geração de força de preensão e na destreza manuais e digitais,
podem afetar a execução de diversas tarefas manipulativas envolvendo a mão
ipsilesional2.
Sendo assim, a investigação dos déficits encontrados na mão
ipsilesional merecem atenção, pois a literatura ainda apresenta alguns dados
controversos com relação as características da função manual de indivíduos
pós AVE quando comparados a indivíduos sadios, como, por exemplo, no que
diz respeito à força de preensão (FP)2, 4, 10.
Além disso, vale ressaltar que apesar da avaliação da FP ser a mais
utilizada na caracterização da função manual, ela não é suficiente11. Muitas
tarefas da vida diária não requerem o uso de força manual, mas sim de um
controle adequado da força exercida pelos músculos da mão11. Assim, a
destreza manual e digital entre as outras características específicas das mãos
e dedos também deve ser analisada de forma minuciosa, uma vez que esta
exige a capacidade de manipular objetos com o máximo de sucesso, com o
mínimo gasto de energia e o mínimo dispêndio de tempo11.
Apesar das diversas formas já existentes de avaliação da função
manual, não há protocolo estabelecido e não há na literatura uma relação entre
a consistência das alterações na função manual com relação às medidas
utilizadas como desfecho no momento da avaliação.
Portanto, surge o questionamento no presente estudo: se a destreza e
a força de preensão tanto manuais quanto digitais no membro ipsilesional de
indivíduos pós AVE apresentam alterações quando comparadas as de
indivíduos sadios. E ainda, existe uma consistência nas alterações da função
manual observadas em relação à medida utilizada como desfecho ao avaliar
destreza e força de preensão manuais e digitais?
18
2. OBJETIVO
O objetivo geral do estudo foi avaliar a função da mão ipsilesional de
indivíduos pós AVE e identificar se possíveis alterações são consistentes em
diferentes medidas usadas como desfechos da avaliação.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS E HIPÓTESES
Objetivo I: Verificar se há alteração na FP e/ou destreza manual e digital
ipsilesional de indivíduos que sofreram AVE quando comparados a indivíduos
sadios.
Hipótese I: Indivíduos pós AVE apresentam alteração na força de preensão e
destreza manual e digital ipsilesional quando comparados a indivíduos sadios.
Objetivo II: Verificar se há uma consistência nas alterações na força de
preensão e/ou destreza manual e digital ipsilesional de indivíduos que sofreram
AVE quando comparados a indivíduos sadios em relação à medida utilizada
como desfecho.
Hipótese II: As alterações na função manual ipsilesional de indivíduos que
sofreram AVE são mais evidentes quando o escore médio ou melhor escore de
três repetições são analisados.
19
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 FUNÇÃO MANUAL
A função manual é essencial para a realização de diversas atividades
ligadas à sobrevivência12. Entre essas atividades, encontram-se as de vida
diária, como por exemplo, vestir-se, comunicar-se, alimentar-se; atividades de
vida profissional, como um marceneiro que necessite martelar um prego e
atividades esportivas que exijam o uso das mãos para manuseio de objetos
como uma raquete no tênis.
O sucesso na execução destas tarefas manuais depende de uma
coordenação adequada dos movimentos das articulações do ombro e cotovelo,
a qual permite o correto posicionamento da mão no espaço12. Além disso,
algumas características como sensibilidade, força e destreza adequadas das
mãos são fundamentais para promover aos seres humanos um estilo de vida
independente e melhor qualidade de vida13, 14.
Por exemplo, para que haja a correta manipulação de objetos faz-se
necessário que o indivíduo seja capaz de reconhecer as características do
objeto (e.g., tamanho, forma, textura) e, portanto, possuir sensibilidade das
mãos de forma mais íntegra possível é de grande importância, afim de
controlar e gerar adequadamente a força de preensão (FP) necessária entre os
dedos para manipular o objeto sem que este escorregue ou tenha sua forma
alterada14-16.
Ao observar a textura e peso prováveis do objeto, a aceleração
necessária para alcançá-lo e quantidade de FP para manipulá-lo é
automaticamente calculada pelo indivíduo17. Assim, a FP manual ou digital
pode ser definida como um meio objetivo de prover índices da integridade
funcional da extremidade superior, na qual a mão ou os dedos produzem uma
força perpendicular à superfície do objeto15. A adequada manipulação do objeto
depende dessa força gerada pelas musculaturas extrínseca e intrínseca da
mão, que promove o aumento da força de atrito entre a mão e o objeto,
impedindo o seu escorregamento15.
20
A FP manual, necessária para segurar um objeto entre os dedos
flexionados em oposição à pressão gerada pela palma da mão, pode ser
dividida em 3 tipos18: a) compressão cilíndrica, na qual a superfície da palma
da mão envolve um instrumento cilíndrico; b) compressão em gancho, na qual
dois a cinco dedos das mãos são utilizados como gancho e o polegar
permanece inativo; e, c) compressão esférica, na qual os dedos prendem um
objeto esférico18.
A FP digital, que envolve segurar um objeto entre a face palmar ou
lateral dos dedos e o polegar, também pode ser dividida em18: a) empunhadura
de precisão de ponta, na qual a ponta do polegar é utilizada contra um dos
outros dedos para pegar um objeto; b) empunhadura de preensão lateral, na
qual o polegar segura o objeto entre a face lateral do dedo indicador; e, c)
empunhadura de preensão palmar, onde o polegar se opõe a um ou mais
dedos e o objeto é segurado pelas superfícies das palmas das falanges distais
dos dedos.
Por ser muito utilizada em diversas tarefas manipulativas importantes no
dia-a-dia e permitir não só a avaliação clínica do membro superior, mas
também prover índices acerca da força corporal12, a FP tem sido objeto de
diversos estudos3, 12, 14-16, 19-24. Contudo, não há um consenso exato acerca dos
instrumentos mais adequados e protocolos para a sua avaliação12, 19.
Independente da forma de avaliação da FP, muitos são os que fatores
influenciam na sua magnitude. Variáveis como sexo, idade, massa corporal,
largura e comprimento da mão, estatura, sinceridade do esforço, aquecimento
antes do teste, uso da mão dominante, prejuízo físico e características da
atividade de vida profissional exercida pelo indivíduo avaliado influenciam no
resultado da avaliação de FP manual12, 19, 21, 22.
Alguns estudos sugerem que adultos do sexo masculino tem a FP maior
quando comparados com adultos do sexo feminino mas a razão para isto ainda
não é totalmente explicada19, 22, 25. Desrosiers afirma que as mulheres
apresentam FPmáx de 54% a 68% menor que os homens, dado possivelmente
explicado devido as características antropométricas, como comprimento e
largura da mão, apresentarem-se menores no gênero feminino24. Além disso,
21
independente do sexo, ocorre um declínio na FP manual com o avançar da
idade devido a fatores como: redução na quantidade de fibras musculares do
tipo II; hipotrofia; menor prática de atividades físicas; declínio na atividade dos
diversos sistemas que compõem o corpo humano, entre eles os sistemas
endócrino e vascular24. Todos estes fatores, em conjunto ou não levam a uma
queda redução da amplitude de movimento das fibras musculares e do
potencial muscular máximo24.
Estudos envolvendo a função dos membros superiores também
evidenciaram que em idosos saudáveis há declínio na FP após os 70 anos)23,
26. No entanto, Shechtman e colaboradores avaliaram a força de preensão de
832 indivíduos com mais de 60 anos e observaram que idade e sexo não foram
os únicos determinantes da FP, pois a massa corporal, largura e comprimento
da mão também influenciaram a geração de FP27.
Hanten e colaboradores (1999), ao estudar 1182 indivíduos sadios, de
ambos os sexos, com idades entre 20 e 64 anos, concluíram que massa
corporal e estatura estão diretamente relacionados com FP20, enquanto que no
estudo de Peolsson et al (2000), realizado com 101 participantes saudáveis, de
ambos os sexos, com idades entre 25 a 64 anos, foi encontrada correlação
apenas entre FP e estatura, não apresentando correlação entre a FP com a
massa corporal25.
Dessa forma, parece que ainda não é bem estabelecido na literatura
quais fatores interferem na geração de FP. Além disso, a presença de doenças,
como o Acidente Vascular Encefálico (AVE) que será apresentado
posteriormente em mais detalhes, ou trauma que atinja qualquer estrutura da
mão também afeta a geração de FP28, e, consequentemente, a execução de
tarefas manipulativas.
O outro aspecto que pode interferir no sucesso da execução de tarefas
manuais é a destreza11, 13, 28-40. Destreza tem sido definida de diferentes formas
pelos pesquisadores. Poirier (1987) definiu destreza como a “habilidade manual
que requer rápida coordenação de movimentos voluntários grossos ou finos,
baseados num certo número de capacidades, que são desenvolvidas através
do aprendizado, treinamento e experiência”37.
22
Backman e colaboradores (1992) definiram em seu estudo destreza
como “movimentos finos e voluntários usados para manipular objetos pequenos
durante uma tarefa específica mensurados pelo tempo requerido para
completar a tarefa”28 . No entanto, esta definição é voltada principalmente para
manipulação de objetos pequenos, enquanto que a maioria dos objetos
manipulados cotidianamente são maiores e não requerem movimentos
interdigitais31.
Chan (2000) definiu destreza manual ou dos dedos como “manipulação
controlada e habilidosa de uma ferramenta ou de um objeto pelos dedos”29. De
forma mais completa, recentemente, Lima (2012) definiu destreza manual
como a habilidade em realizar uma tarefa a qual representa a capacidade de
manipular um objeto com o máximo de sucesso, com o mínimo gasto de
energia e o mínimo dispêndio de tempo11. De fato, vários testes tem utilizado a
medida de tempo para avaliar a destreza tanto digital, como o teste dos nove
pinos no buraco (9-PnB)34, 35, que exige a colocação e remoção de pinos no
menor tempo possível e a manual, como o Teste de Função Manual Jebsen-
Taylor (TFMJT)33.
Assim como a FP, a destreza é influenciada por vários fatores como
idade, sexo11, 26, 28, 30, 31, 35, 41, alterações cognitivas, visoespaciais e a presença
de doenças, tais como o AVE5, 8, 9, 13, 29, 32, 36, 42-44. Michaelsen e colaboradores
(2011), realizaram um estudo com 281 participantes, sendo 168 mulheres (65,0
± 10,8 anos) e 113 homens (62,5 ± 11,9 anos), para verificar a influência da
idade e sexo na destreza digital utilizando o teste 9-PnB26. Os autores
concluíram que há um declínio da destreza e da capacidade funcional da mão
com o avanço da idade, o que afeta a independência na realização de
atividades cotidianas26. Porém, não houve, neste estudo, diferença entre o
sexo no desempenho no teste 9-PnB26.
Ao aplicar o teste 9-PnB em 24 indivíduos jovens, sendo 12 homens e
12 mulheres, Lima (2011) também não encontrou diferença entre os sexos14.
De fato, a literatura relata que os testes que envolvem maior destreza
unilateral, como o 9-PnB, não apresentam diferença significativa entre os
sexos30, 35.
23
Com relação à influência da idade sobre a destreza, Hackel et al (1992)
avaliaram a destreza manual através do TFMJT com uma amostra de 121
idosos com faixa etária entre 60-89, divididos em três grupos menores (60-69
anos, 70-79 anos e 80-89 anos)45. Como resultado, encontraram um declínio
na destreza manual com o avanço da idade, i.e., indivíduos com mais idade
precisaram de mais tempo para realizar as tarefas45. Além disso, os autores
concluíram que mais precisa é a função manual quando os dados dos
indivíduos de cada subgrupo são comparados aos dados normativos propostos
por Jebsen e colaboradores (1969), uma vez que neste estudo pioneiro
bembém houve divisão em subgrupos e quanto mais jovem foi o indivíduo,
maior foi sua destreza33.
Um aumento no tempo de execução dos subtestes do TFMJT também
foi observado por indivíduos que sofreram um AVE mesmo estes realizando
com a mão ipsilesional, sugerindo que a destreza manual é prejudicada pela
presença de doenças neurológicas32, 46, 47. No entanto, os achados dos estudos
sobre as alterações na destreza devido especificamente a ocorrência do AVE
serão apresentadas em detalhes posteriormente.
3.2 TESTES PARA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO
MANUAL
Existem vários testes clínicos que podem ser utilizados na avaliação da
função manual. Entre estes testes, os que avaliam a FP, tanto manual quanto
digital22 e, os de destreza manual33 e digital34, como indicativos da função da
mão tem sido muito utilizados, como será apresentado a seguir.
Força de Preensão (FP)
Para avaliar a FP, em geral, o instrumento mais utilizado é o
dinamômetro manual19, 22, 27. A American Society of Hand Therapists (ASHT)
recomenda este instrumento para medir a FP em indivíduos acometidos por
doenças caracterizadas por déficit nos membros superiores, tais como artrite
24
reumatóide, síndrome do túnel do carpo, epicondilite lateral, AVE, lesões
traumáticas e doenças neuromusculares48.
Ainda de acordo com a ASHT, a FP deve ser medida com o
dinamômetro palmar48. O indivíduo avaliado deve sentar-se confortavelmente,
posicionado com o ombro aduzido, o cotovelo fletido a 90º, o antebraço em
posição neutra e, o punho posicionado entre 0 e 30º de extensão, enquanto
segura o dinamômetro48. Segundo a ASHT, a FP máxima deve ser mensurada
três vezes, com períodos de descanso entre as medidas de, em média, 60
segundos48.
Mathiowetz e colaboradores (1984) avaliaram a FP máxima de 27
mulheres universitárias saudáveis utilizando estas recomendações e
observaram que a média entre as repetições era a medida mais confiável na
avaliação da FP em comparação a avaliação aos desfechos definidos pelo
valor da primeira repetição ou da FP mais alta21. Tal achado de que o valor da
média entre as repetições deve ser utilizado como desfecho foi observado tanto
para a FP palmar quanto digital, sendo que estes valores apresentaram
correlação mais alta com os valores obtidos em uma nova avaliação das
mesmas participantes. Por outro lado, a correlação mais baixa foi obtida
quando somente os valores da primeira repetição foram usados21. Assim, para
a FP é recomendado o uso do desfecho definido pela média de três repetições
como um indicativo de função manual21.
No entanto, no estudo de Macdermid et al (1994), dois avaliadores
mediram a FP palmar e digital de 38 indivíduos os quais sofreram traumas em
uma ou em ambas as mãos, seguindo as recomendações da ASHT49. Não foi
encontrada diferença significativa entre os escores entre a FP obtida em uma
medida e àquela definida pela média de três repetições49. Segundo os autores,
em situações em que há restrição de tempo ou limitações devido a condição do
paciente é possível realizar apenas uma avaliação uma vez que seu resultado
apresentou-se similar à média de três repetições49.
Peolsson et al (2001), que analisaram a FP manual e digital de 32
indivíduos saudáveis e de 13 indivíduos afetados por hérnia discal cervical
entre 25 e 64 anos recomendam o uso de uma única medida, com esforço
25
máximo25. Segundo estes autores, existe muita variabilidade entre os valores
quando se usa um protocolo com três medidas, principalmente em indivíduos
com déficit neurológico ou que apresentam dor muscular no membro superior25.
Já ao realizar uma medida, evita-se o agravamento da sensação dolorosa e a
fadiga muscular25.
Figueiredo e colaboradores (2006) realizaram um estudo de revisão
sobre alguns aspectos envolvidos na mensuração da FP utilizando o
dinamômetro para instruir profissionais e cientistas a conduzirem
adequadamente as avaliações19. Suas principais conclusões são que as
normas da ASHT devem ser seguidas, o que inclui a utilização do dinamômetro
Jamar para avaliar a FP – vale ressaltar que a utilização deste aparelho pode
ser influenciada por alguns fatores que afetam a confiabilidade do aparelho no
que diz respeito às suas propriedades mecânicas19. Destaca-se, ainda, que a
FP pode variar de acordo com a posição em que o corpo se encontra no
momento da avaliação, que aquecimento pré-teste pode acarretar em aumento
da FP e que seu valor não tem influência de acordo com o horário do dia em
que é mensurada19. Recomenda-se, também, que a média de três medidas
seja usada, sem que haja a necessidade de estender períodos de descanso
entre as medidas19.
No entanto, é importante ressaltar que para muitas atividades
manipulativas não é necessário aplicar uma grande quantidade de força, como
por exemplo, nas tarefas onde se faz necessário utilizar controle fino dos
dedos, como a escrita14. Com isso, não só a avaliação da capacidade do
indivíduo em gerar FP máxima mostra-se importante, como também a
capacidade de produzir e controlar a magnitude da força na execução de
tarefas manuais as quais exigem níveis submáximos da mesma também14.
Destreza
Vários testes têm sido utilizados para avaliar a destreza manual e digital
tais como o teste de Função Manual Jebsen e Taylor (TFMJT), o teste de
Pesquisa-ação do braço (Action research arm test)50, 51, o teste Perdue
26
Pegboard31, 39, o teste dos Nove pinos no buraco (9-PnB)28, 34, 35 e o teste das
Caixas e blocos (Box and Blocks Test)30.
O teste de pesquisa-ação do braço foi elaborado com o objetivo de
avaliar a destreza manual em indivíduos com hemiparesia pós AVE com
diferentes níveis de comprometimento sensório-motor51. Contém 19 itens
divididos em quatro subescalas, sendo que seis itens avaliam a capacidade de
apertar objetos, quatro itens a capacidade de segurar, seis itens avaliam a
pinça e os 3 itens restantes avaliam a motricidade ampla51. Cada uma das
tarefas é avaliada por uma pontuação, sendo que a soma delas, por sua vez,
pode variar de zero a 57 pontos e quanto maior a pontuação melhor o
desempenho do indivíduo51. Já o teste das Caixas e blocos consiste em
transportar o maior número possível de pequenos cubos de madeira de um
compartimento a outro de uma caixa durante 60 segundos30.
O TFMJT foi um dos pioneiros em avaliação das mãos, o qual é
constituído de uma série de sete subtestes representativos de funções
manuais: (1) escrita, (2) simulação de uma tarefa de virar cartas, (3)
levantamento de objetos pequenos, (4) simulação do uso da colher para a
alimentação, (5) empilhar blocos (peça de dama), (6) levantamento de objetos
grandes e leves e (7) levantamento de objetos grandes e pesados33. Todos os
subtestes devem ser feitos “o mais rápido possível, e quanto menor o tempo
total que o indivíduo precisa para realizar estes testes, melhor é a sua destreza
manual33. Segundo Jebsen e colaboradores (1969), os subtestes deveriam ser
feitos apenas uma vez e com a mão não dominante, primeiramente33. Os
dados normativos para indivíduos saudáveis estabelecidos pelos autores
preconizam que os subtestes devem ser realizados em menos de 10 segundos
(exceto para a escrita)33.
Desrosiers et al (1996) afirmam que o TFMJT é limitado por testar
apenas tarefas unilaterais, focar a função manual sem considerar o movimento
proximal, e utilizar tarefas de natureza artificial e pouco ligadas às atividades de
vida diária8. Por outro lado, Lima (2012), afirma que para avaliar a função
manual como um todo, o TFMJT seria o mais indicado por conter atividades
similares como as realizadas pelas mãos durante as AVDs11.
27
Testes que avaliam a destreza dos dedos, como o teste Perdue
Pegboard13, 31 e o teste dos Nove pinos nos buracos (9-PnB)34, 35, consistem
em vários encaixes onde devem ser inseridos pinos (metálicos ou de plástico)
manipulados pelos indivíduos o mais rápido possível.
Em particular, o teste 9-PnB tem como instrução que a mão dominante
do indivíduo avaliado seja testada primeiramente35. O examinador deve
demonstrar ao participante o procedimento e permitir-lhe uma tentativa de
prática, solicitando que o avaliado estabilize a base de encaixe com a mão não
avaliada enquanto insere um a um cada pino nos buracos até completá-los35.
Após fazer isto, deve-se retirá-los, também, um a um e retorná-los à outra
extremidade da base35. Esta atividade é cronometrada, pois quanto mais rápido
o indivíduo realizá-la, maior será a sua destreza35. Em seu estudo normativo,
Mathiowetz e colaboradores (1985), realizaram apenas uma tentativa com
cada mão em 618 voluntários (310 indivíduos do sexo masculino e 318
indivíduos do sexo feminino), com idades entre 20 a 94 anos, divididos entre 12
grupos com 5 anos de intervalo por idades e sem doenças que afetassem sua
destreza manual35. Os autores encontraram como resultado que o grupo mais
jovem foi mais rápido que o grupo mais idoso, as mulheres apresentaram
tempo menor que os homens, a mão dominante apresentou melhor destreza
que a mão não dominante e, sugeriram que duas ou três repetições fossem
realizadas para aumentar a confiabilidade do teste, sobretudo em populações
que possuam algum distúrbio que afete a função manual35.
Os testes mencionados acima são, em geral, de fácil aplicação e
apresentam baixo custo, sendo considerados como ferramentas adequadas
para detectar alterações na função manual relacionadas à destreza28.
Embora vários estudos têm sido feitos sobre o uso dos testes de função
manual mencionados acima na tentativa de estabelecer o protocolo ideal para
avaliação da força e destreza manual e digital de diversas populações, ainda
existem alguns pontos que precisam ser esclarecidos quanto a aplicação
destes testes. Em particular, quantas repetições são necessárias para se obter
uma avaliação consistente da função manual de indivíduos que sofreram um
AVE? Esta é uma das questões de interesse do presente estudo.
28
3.3 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença na qual os
indivíduos são acometidos por uma interrupção ou extravasamento do fluxo
sanguíneo cerebral, o que causa distúrbios globais ou focais da função
cerebral1. É a principal causa de incapacidade crônica no Brasil e é
considerada uma das doenças que mais matam no Brasil e no mundo1 .
A Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo afirma que o AVE
acomete cerca de 100 pessoas por dia52. Em 2008, estimava-se que o AVE era
responsável por cerca de 10% do total de óbitos no mundo, com
aproximadamente 6 milhões de óbitos, sobretudo em locais onde concentram-
se populações de baixa renda52. Em 2015 esperam-se 18 milhões de novas
ocorrências e, em 2030, 23 milhões de novos casos.
A incidência de AVE é mais frequente em indivíduos idosos, a qual têm
sido atríbuida às alterações causadas pelo envelhecimento com influência nos
sistemas endócrino e metabólico1. Porém, com o aumento do uso de
medicamentos, má alimentação e uso de drogas tais como álcool e tabaco, já
são encontrados casos de AVE em populações mais jovens, na faixa etária de
40 anos1. Entre os sobreviventes do AVE, a maioria tem sua vida afetada total
ou parcialmente devido algumas limitações funcionais e cognitivas, sendo que
50% dos acometidos são afetados pela hemiparesia/hemiplegia, 26% não
realizam suas AVD´s sem auxílio e 30% são incapazes de andar de forma
independente2.
Diversas alterações são observadas nos indivíduos que sofreram um
AVE, sendo estas não apenas motoras, mas também sensoriais; e ocorrem
tanto no membro superior como inferior, principalmente contralesionais4, 5, 8, 42,
43. A função motora de indivíduos que sofreram AVE é gravemente
comprometida em cerca de 15% desses indivíduos e moderadamente
comprometida em 40%8. Alterações no tônus muscular, perda de massa
muscular e consequentemente fraqueza, incoordenação dos movimentos,
limitação de amplitude de movimento articular, alteração sensorial
(sensibilidade cinestésica), entre outros fatores levam à perda total ou parcial
29
dos movimentos contralesionais2. Tais déficits causam impacto na qualidade de
vida de tais indivíduos, pois estes restringem a capacidade de execução de
tarefas da vida diária de forma independente, principalmente estas que exigem
o uso das mãos7, 53.
Particularmente, a função manual de indivíduos que sofreram AVE
apresenta-se alterada devido a perda total ou parcial da integração sensório-
motora das mãos para explorar o ambiente e manipular objetos42. Além disso, a
informação visual necessária para reconhecer um objeto, interpretá-lo através
dos receptores cutâneos (corpúsculos de Meissner e discos de Merkel) e
utilizar as mãos e os dedos para tocá-lo e/ou manipulá-lo é comumente
afetada, contribuindo então para o déficit na integração músculo-esquelética
manual42. Alterações no córtex sensorial resultam em problemas espaciais, o
que inclui discriminação entre dois pontos, localização da sensação, detecção
e direção do movimento; bem como as alterações no córtex parietal causa
danos em funções motoras das mãos, entre elas a execução de tarefas
exploratórias, capacidade de gerar força de preensão palmar e digital42.
Embora as alterações da mão contralesional sejam mais evidentes, o
que leva a limitações no seu uso em tarefas manipulativas, existem evidências
de que a função da mão ipsilesional também pode apresentar alterações que
interferem na realização correta de tarefas manuais4,5,31.
Tais alterações foram observadas imediatamente após o AVE por
Noskin e colaboradores (2008), que avaliaram a força de preensão palmar
através da dinamometria e a desteza digital através do 9-PnB em 30 indivíduos
hemiparéticos pós AVE unilateral36. Ambas as mãos foram avaliadas 24hs, 48
hs, 1 semana, 3 meses e 1 ano após a ocorrência do AVE e seus resultados
demonstraram que somente a destreza digital apresentou déficit desde o
período agudo, estendendo-se ainda ao sub-agudo e crônico36.
Estes comprometimentos do membro ipsilesional após uma lesão
cerebral unilateral podem ser explicados pelo fato dos movimentos unilaterais
ativarem áreas sensório-motoras nos dois hemisférios cerebrais, o que causa
distúrbio na integração entre os hemisférios17. Além disso, cerca de 10 a 30%
das fibras descendentes ipsilaterais não efetuam seu cruzamento para o lado
30
oposto, portanto, prosseguem desta forma em todo o seu trajeto; ou ainda, por
haver possível destruição das fibras sensoriais ipsilaterais17, 32. Além disso,
uma vez que estes indivíduos apresentam maiores alterações contralesionais,
eles passam a utilizar o membro ipsilesional, considerado “sadio”, com maior
frequência na realização das atividades de vida diária, podendo levá-lo à fadiga
ou ao melhor desempenho possível por efeito de treinamento2.
Assim, é necessário considerar que os comprometimentos motores
também ocorrem no membro ipsilesional, ainda que sejam menores, e que
estes podem também prejudicar a realização de atividades manuais e limitar a
independência nas atividades de vida diária7, 8, 53.
Pouca atenção é destinada ao membro superior ipsilesional, sendo que
a maioria dos estudos tem investigado as alterações ocorridas no membro
superior contralesional por serem mais evidentes enquanto que o membro
ipsilesional é usado apenas como referência de normalidade durante as
avaliações e programas de reabilitação8. Dessa forma, ainda há uma carência
no conhecimento sobre o impacto funcional do AVE no membro ipsilesional,
uma vez que os profissionais da reabilitação observam força de preensão
manual e digital satisfatória para a manipulação de objetos e movimentação
ativa do membro ipsilesional durante as atividades propostas na reabilitação
ambulatorial, o que leva ao interesse de estudos e de programas de
reabilitação serem mais voltados ao membro contralesional8.
Estudos que investigaram as alterações ocorridas no membro
ipsilesional apresentam divergências com relação à magnitude de FP manual e
digital máxima de indivíduos que sofreram AVE2, 4, 10, 16, 54. Jones e
colaboradores (1989) afirmam que não há diferença entre a geração de FP
ipsilesional em comparação a de indivíduos sadios, uma vez que a mão é uma
estrutura complexa que não realiza apenas diversas tarefas motoras como as
que exigem maior aplicação de força, mas também tem a capacidade de
transmitir informações sensoriais que permitem a execução de tarefas mais
complexas54.
Por outro lado, Hermsdorfer et al (2003), afirmam que pode ocorrer um
aumento na FP na mão ipsilesional, pois a informação sensorial para esses
31
indivíduos pode não estar completamente íntegra, o que os leva a adotar uma
estratégia compensatória de forma a reagir rapidamente para não permitir que
o objeto escorregue da sua mão e o faça aumentar a magnitude de sua FP16.
Já no estudo de Colebatch e Gandevia (1989), 14 grupos musculares do
membro superior ipsilesional de indivíduos pós AVE foram comparados aos de
indivíduos sadios e foi demonstrada força diminuída nos indivíduos pós AVE4.
Esta divergência encontrada na literatura pode ocorrer de acordo com o
lado da lesão da população pós AVE estudada, tempo de lesão desde a
ocorrência do AVE, os testes utilizados na avaliação, o grau de independência
dos indivíduos, a ausência de randomização e/ou pareamento adequado dos
indivíduos que sofreram AVE com indivíduos sadios bem como as
propriedades métricas dos testes serem pouco relatadas8.
Além disso, a quantidade de tentativas ao avaliar a FP pode contribuir
para esta divergência. Huang e colaboradores (2011), avaliaram a FP palmar e
digital de 66 indivíduos que sofreram AVE e compararam os valores obtidos na
primeira tentativa e no valor médio de duas ou três tentativas entre duas
sessões de avaliação55. Com base nos achados os autores recomendaram a
realização de mais de uma tentativa, verificando o valor médio entre duas ou
mais tentativas, uma vez que a menor diferença real encontrada em seu estudo
foi mais alta (acima de 39%) do que a medida de erro recomendada, que é de
30% quando se realizou apenas uma tentativa55. Tal recomendação tem como
objetivo aumentar a confiabilidade na avaliação de FP da mão contralesional
dos indivíduos que sofreram AVE55. No entanto, esta recomendação foi feita
com base na mão contralesional.
Um estudo realizado com ambas as mãos, foi o de Smutok et al (1989).
Os autores avaliaram 51 indivíduos hemiplégicos pós AVE e comparam estes
com 70 indivíduos pareados para GC10. A FP tanto digital quanto palmar foi
avaliada através da dinamometria, porém, os autores realizaram apenas uma
repetição e encontraram diminuição de força ipsilesional, principalmente nos
indivíduos com lesão hemisférica à esquerda, os quais apresentaram FP
palmar e digital diminuída10. Os autores sugerem como explicação o fato do
hemisfério esquerdo ser o responsável pelos processos motores bilaterais10.
32
Chen et al. (2009), realizaram um estudo com 62 indivíduos pós AVE,
submetidos a avaliação de ambas as mãos através dos testes de FP manual e
digital e testes de destreza digital (9-PnB e o teste de caixa e blocos), em 2
sessões, com um intervalo de 3 a 7 dias47. Os resultados demonstraram que a
variabilidade das medidas da mão contralesional foi maior do que a da mão
ipsilesional, sendo que a variabilidade no teste 9-PnB foi maior entre todos os
testes utilizados na avaliação. Além disso, 18 participantes não conseguiram
realizar este teste com a mão afetada, o que se deve à necessidade de um
controle motor fino maior para realização desta tarefa do que os outros testes47.
Ainda com relação à destreza digital, Metrot e colaboradores (2013),
avaliaram 19 homens com idades entre 53 a 71 anos, os quais sofreram um
evento de AVE isquêmico ou hemorrágico e estavam em fase aguda (primeiro
mês pós AVE)9. Neste estudo, os participantes foram pareados em sexo e
idade com 7 indivíduos saudáveis e submetidos a avaliações por 6 semanas
utilizando o teste 9-PnB9. O resultado apresentado após 6 semanas foi que o
desempenho dos indivíduos pós AVE se mantinha pior do que o do indivíduos
do GC, ou seja, as alterações ipsilesionais estão presentes pelo menos 3
meses após a ocorrência do AVE9.
Ao realizar testes de destreza manual (teste Perdue Pegboard e TFMJT)
foi observada uma redução na habilidade manual ipsilesional em indivíduos
com hemiplegia e hemiparesia13, 56. Jebsen e colaboradores (1971), ao
realizarem um estudo para avaliar a função manual do membro ipsilesional de
27 indivíduos pós AVE de ambos os gêneros em comparação com o membro
dominante de 150 indivíduos sadios, pareados em idade e sexo, aplicaram o
TFMJT e obtiveram como resultado que a função manual dos indivíduos pós
AVE apresentou-se diminuída em relação à dos indivíduos sadios, pois os
indivíduos pós AVE realizaram todos os sete subtestes propostos em tempo
30% maior do que os indivíduos sadios32.
Croarkin et al. (2004), realizaram uma revisão sobre os testes clínicos
utilizados para avaliar a função manual (teste de Pesquisa-ação do braço
Escala de Fugl-Meyer, teste 9-PnB, Escala de motricidade da extremidade
superior, Escala motora Rivermead, Escala motora de Chart modificada e
33
Escala Chedoke McMaster), de indivíduos que sofreram um AVE e reportaram
que somente o teste de 9 pinos tinha sido validado para esta população57. No
entanto, ainda segundo os autores, tal fato não era suficiente para classificar o
teste 9-PnB como o “melhor” teste, mas sim que outros testes deveriam ter
suporte psicométrico antes de serem utilizados nas avaliações57.
Sunderland e colaboradores (1989), avaliaram a destreza manual
ipsilesional de 30 indivíduos pós AVE utilizando o teste 9-PnB e observaram
um aumento no tempo para completar a tarefa principalmente dos indivíduos
com afasia e apraxia que, segundo os autores, pode ter sido devido a
dificuldade destes indivíduos em entender as tarefas43. Além disso, esses
indivíduos apresentavam déficits em percepção e controle e alteração visual, o
que dificultava ainda mais o seu desempenho43.
Por outro lado, Lin et al. (2010), aplicaram o teste 9-PnB e outros dois
testes que avaliam destreza digital (teste de Pesquisa-ação do braço e teste de
caixa e blocos) numa população de 59 indivíduos que sofreram um episódio de
AVE e recebiam tratamento clínico. Os autores afirmaram que o 9-PnB é o
teste menos indicado para avaliar a destreza, pois apesar de ser um teste
simples, portátil, de baixo custo e realizado em breve espaço de tempo, não é
sensível para detectar impacto funcional severo, sendo assim o autor sugere a
aplicação de um teste que englobe a função manual de forma mais global58.
Com base nos achados dos estudos que avaliaram a força e destreza
manuais e digitais de indivíduos que sofreram AVE é possível concluir que
ainda não existe uma padronização na avaliação da função manual destes
indivíduos, principalmente com relação a destreza, pois os estudos existentes
até aqui não avaliaram a consistência nas alterações com relação à medida
para destreza. Dessa forma, os dois questionamentos no presente estudo são:
a) a destreza e a força de preensão tanto manuais quanto digitais no membro
ipsilesional de indivíduos pós AVE apresentam alterações quando comparadas
as de indivíduos sadios? E b) existe uma consistência nas alterações da função
manual observadas em relação à medida utilizada como desfecho ao avaliar
destreza e força de preensão manuais e digitais?
34
4. MÉTODO
4.1 TIPO DE ESTUDO
O estudo foi transversal caso-controle.
4.2 PARTICIPANTE
Participaram do estudo, indivíduos adultos, destros e de ambos os sexos
entre 40 e 75 anos, divididos em dois grupos: indivíduos que sofreram AVE
(GAVE) e indivíduos sadios para o grupo controle (GC).
Os indivíduos de cada grupo foram pareados em idade, sexo, massa
corporal, estatura, largura e comprimento da mão. Os indivíduos do grupo AVE
foram recrutados junto à Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Cidade
de São Paulo (UNICID) e os indivíduos sadios foram recrutados na
comunidade.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE, ANEXO 1) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNICID (Protocolo: 13686932, ANEXO 2).
Critérios de inclusão
Fizeram parte do estudo indivíduos que tiveram condições de entender e
seguir as instruções das tarefas. Os participantes do GAVE foram incluídos se
estes sofreram um único evento de AVE do tipo isquêmico e unilateral no
território anterior ocorrido a mais de seis meses antes da participação no
estudo e se apresentaram hemiparesia contralesional. Todos os participantes
tinham visão sem alterações ou corrigida no momento da realização dos testes
e não apresentavam alteração significante da sensibilidade, diagnóstico de
demência e dor antes e/ou após a execução de movimentos com os membros
superiores. Os indivíduos do GC não apresentavam qualquer
35
comprometimento músculo-esquelético dos membros superiores ou
neurológico.
4.3 PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS
Após assinatura do TCLE, todos os participantes responderam a uma ficha
de avaliação clínica elaborada pelos pesquisadores (ANEXO 3). Em seguida,
os participantes foram submetidos a dois conjuntos de avaliações, um que foi
composto por testes clínicos para verificar se os participantes atendiam aos
critérios de inclusão e outro que avaliou especificamente a função manual.
4.4 TESTES CLÍNICOS PARA ATENDER AOS
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Para avaliar a sensibilidade cutânea das mãos, foi realizado o Teste dos
Monofilamentos59 (Figura 1) através de um estesiômetro composto por 6
monofilamentos Semmes-Weinstein da marca Sorri (Bauru-SP). Três pontos
nas pontas dos dedos polegar, indicador e mínimo em cada mão foram
testados utilizando a sequência dos filamentos menos espessos para os mais
espessos.
Os participantes permaneceram de olhos fechados e foram instruídos a
responder “SIM” quando sentissem algo em contato com a pele e dizer ou
indicar o local do estímulo aplicado. A ausência de resposta em mais de dois
pontos indicou ausência de sensibilidade ao filamento utilizado para o estímulo
e a cor correspondente à gramagem deste filamento foi anotada.
36
Figura 1: Situação experimental da avaliação da sensibilidade cutânea.
O teste de Snellen (figura 2)60, foi realizado com o objetivo de avaliar a
acuidade visual. O participante permaneceu sentado a uma distância de 3
metros de uma tabela com imagens da letra E em tamanhos e orientações
diferentes. O avaliador apontou 3 letras em cada linha do teste a partir da linha
5 (escore 0,5), evoluindo para as linhas com letras de tamanho menor ou
maior, diante de duas respostas corretas ou erradas em cada uma das linhas
apresentadas.
O avaliador anotou o valor da linha onde o indivíduo acertou as três
indicações. O teste foi realizado com o olho direito e esquerdo individualmente.
Os participantes que utilizavam óculos no dia-a-dia realizaram todos os testes
com o mesmo.
Figura 2: Quadro de optótipos do teste de Snellen.
37
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM)61 (ANEXO 4) foi utilizado com
o objetivo de avaliar aspectos cognitivos, através de perguntas específicas
sobre orientação, memória imediata, cálculo, evocação, linguagem, nomeação,
repetição, comando em três estágios, linguagem, escrita e cópia de desenho. O
escore do MEEM variou de zero (sendo esta a pontuação mínima), indicando
maior grau de comprometimento cognitivo, até uma pontuação de 30,
correspondendo à melhor capacidade cognitiva.
Para avaliar a dominância motora manual foi aplicado o Inventário de
Edinburgh62 (ANEXO 5), um questionário composto de 10 itens envolvendo
tarefas realizadas no dia-a-dia. Para cada questão, os participantes
responderam de acordo com a mão que utilizam com maior frequência para
realização das mesmas, tendo como opções de respostas: mão direita, mão
esquerda ou ambas. No final o participante foi classificado como destro,
canhoto ou ambidestro. No caso do GAVE, as respostas foram dadas em
relação à preferência manual antes de sofrer a lesão encefálica.
Para avaliar a função motora do membro superior foi utilizada a Escala
de Fugl-Meyer63 (ANEXO 6), a qual apresenta uma escala de pontuação
numérica acumulativa, englobando seis aspectos: amplitude de movimento,
dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior, equilíbrio,
coordenação e velocidade.
Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0- não pode
ser realizado, 1- realizado parcialmente e 2- realizado completamente. A
pontuação máxima para a extremidade superior é 66 pontos, a qual
corresponde à função motora normal. Para o membro superior a pontuação
entre 0 a 20 corresponde ao comprometimento grave; entre 21-55 corresponde
a comprometimento moderado e entre 56-66 compreende comprometimento
leve.
38
4.5 TESTES QUE AVALIAM A FUNÇÃO MANUAL
No presente estudo, foram escolhidos para avaliação da destreza digital
o teste 9-PnB; para a destreza manual, o TFMJT e para a avaliação da força de
preensão palmar e digital foram utilizados dinamômetros específicos para cada
avaliação de força.
Para avaliar a destreza digital foi realizado o teste 9-PnB35 (Figura 3), no
qual o participante permaneceu sentado confortavelmente em uma cadeira e foi
solicitado a encaixar, um a um, na ordem que desejasse, os nove pinos nos
buracos de uma base de plástico após ouvir o comando verbal “Vai” e a retirá-
los o mais rápido possível. O tempo normativo para a realização deste teste é
descrito como de 19 a 22 segundos35.
O teste foi realizado com uma mão de cada vez (mão dominante e não
dominante dos participantes do GC e mão ipsilesional dos participantes do
GAVE) em um total de 3 tentativas para cada mão e a mão que não estava
sendo testada permanecia na base lateral do instrumento utilizado para o teste
para apoiá-lo. O tempo gasto para completar a tarefa em cada tentativa foi
cronometrado e o avaliador só iniciava a contagem do tempo quando o
participante tocava no primeiro pino.
Figura 3: Situação experimental do teste dos Nove pinos nos buracos.
39
Com o objetivo de avaliar a destreza manual foi realizado o TFMJT33
(Figura 4), o qual consiste num conjunto de sete subtestes que buscam
reproduzir atividades manipulativas, semelhantes àquelas realizadas
cotidianamente33. O TFMJT é realizado em uma mesa demarcada para a
realização do mesmo, na qual uma tábua de madeira com demarcações
próprias é posicionada33. No presente estudo o subteste de escrita não foi
aplicado pelo fato dessa tarefa conter frases escritas em inglês que ainda não
foram validadas para o português. Assim, os seguintes seis subtestes foram
aplicados:
(1) Virar cartas: cinco cartas de papel ficaram posicionadas em uma mesa
demarcada previamente, uma ao lado da outra. O participante posicionou sua
mão no centro da mesa e recebeu o comando para virar cada carta, uma por
vez.
(2) Levantar objetos pequenos: uma lata com bocal aberto, dois clipes, duas
tampas de garrafa do tipo KS e duas moedas ficaram dispostas uma ao lado da
outra na mesa própria para a realização do TFMJT. O participante foi instruído
a colocar cada um desses objetos, tendo início do mais distante da lata (clipe)
ao mais próximo (moeda), dentro da lata.
(3) Usar uma colher para simular alimentação: uma lata com bocal aberto e
cinco grãos de feijão ficaram posicionados na mesa do TFMJT. O participante
foi instruído a segurar uma colher da mesma forma com que a utiliza para se
alimentar e juntar com esta colher cada um dos grãos do mais distal ao mais
proximal e colocá-los um a um dentro da lata.
(4) Empilhar blocos (peça de dama): quatro peças de dama foram dispostas
na mesa, lado a lado. O participante foi instruído a empilhá-las, uma em cima
da outra, em cima da tábua do TFMJT, de modo a não deixá-las cair.
(5) Levantar objetos grandes e leves: cinco latas de alumínio vazias foram
dispostas, lado a lado, na mesa do TFMJT. O participante foi instruído a
colocar cada uma das latas em cima da tábua de madeira.
40
(6) Levantar objetos grandes e pesados: cinco latas de alumínio, lacradas e
cheias de líquido foram dispostas, lado a lado, na mesa do TFMJT. O
participante foi instruído a colocar cada uma das latas em cima da tábua de
madeira.
Todos os subtestes foram realizados com as mãos dominante e não
dominante do GC e mão ipsilesional do GAVE. Antes do início de cada tarefa o
participante foi orientado a manter a mão avaliada posicionada no centro da
mesa e somente movê-la após o comando verbal do avaliador. A mão não
avaliada mantinha-se posicionada no colo do participante.
O participante, sentado confortavelmente em uma cadeira sem apoio de
braço, foi instruído a executar todas as tarefas (subtestes) o mais rápido
possível e obedecer as regras explicadas previamente pelo avaliador antes da
execução de cada subteste. O avaliador acionou o cronômetro após falar a
palavra ”Vai”, devendo o participante movimentar a mão avaliada neste
momento.
Como preconizam as instruções do TFMJT, cada subteste foi realizado
uma única vez e poderia ser repetido se algum evento inesperado ocorresse
(e.g., um dos objetos caísse no chão durante o teste ou se o avaliador
percebesse que o participante não tinha entendido as instruções)33.
O tempo normativo para a realização de cada subteste é descrito como
no máximo 10 segundos e o avaliador utilizou um cronômetro para contar em
quanto tempo o participante realizou cada tarefa33. O desempenho dos
participantes foi avaliado por meio da soma dos tempos em cada um dos
subtestes33. Quanto menor a soma dos tempos de todos os subtestes, melhor a
função manual global do indivíduo33.
Os testes de destreza foram realizados antes dos testes de força para
todos os participantes, de forma alternada. O participante que iniciou a
avaliação com o teste de destreza digital (9-PnB) realizou primeiro o teste de
FDP e o participante que iniciou com o teste de destreza manual (TFMJT)
realizou primeiro o teste de FPP.
41
Figura 4: Seis subtestes do TFMJT.
Para avaliar a FPP21, 48, foi utilizado um dinamômetro palmar da marca
Jamar® (Figura 5A) e para avaliar a FPD21, foi utilizado um dinamômetro de
pinça da marca Saehan Corp (Figura 5B). Para ambos os testes de força, o
participante permaneceu sentado confortavelmente em uma cadeira sem apoio
para os antebraços, com as costas apoiadas no encosto e os pés no chão,
mantendo o cotovelo a 90º e o braço posicionado ao lado do corpo48.
Para o teste de FPP o participante foi instruído a posicionar o
dinamômetro entre a palma da mão e os dedos48 (Figura 5A) e para o teste de
FPD o participante foi instruído a posicionar o dinamômetro de pinça entre os
dedos indicador (posicionado na parte superior do instrumento) e polegar
(posicionado na parte inferior do instrumento, Figura 5B)48.
Em ambos os testes o participante foi instruído a exercer máxima força,
ao ouvir o comando verbal “força”48. Os testes foram realizados com a mão
dominante e não dominante de forma alternada (i.e., mão dominante seguida
da não dominante ou vice-versa) para o GC e a ordem de utilização das mãos
foi contrabalanceada entre os participantes para evitar qualquer efeito de
ordem. Somente a mão ipsilateral à lesão do GAVE foi avaliada. Cada
participante realizou três tentativas para cada mão em cada teste.
42
Figura 5: Situação experimental da utilização do dinamômetro de preensão
palmar Jamar® em A e dinamômetro de preensão digital Saehan Corp em B.
4.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os valores obtidos dos testes, isto é, o tempo para completar cada
tentativa dos testes de destreza ou valor obtido no dinamômetro para os testes
de força realizados por cada participante em cada tentativa foram tabulados em
planilhas eletrônicas utilizando o programa Excel. As comparações entre
grupos foram feitas com base na primeira tentativa, no escore médio e no
melhor escore.
Para o escore médio, o valor médio das três tentativas (exceto para o
TFMJT) foi calculado e o melhor escore foi definido como o menor tempo na
tarefa de destreza digital ou maior força nas demais tarefas.
Para análise estatística das comparações entre grupos, com relação aos
testes de função manual, os dados dos indivíduos do GC foram selecionados
de acordo com a mão ipsilesional do GAVE. Isto é, dados da mão direita dos
A
B
43
indivíduos do GC foram pareados em sexo, idade, massa corporal, estatura,
comprimento e largura das mãos com os dados dos indivíduos com AVE que
realizaram as tarefas com a mão direita (ipsilesional à lesão destes indivíduos).
Para comparações entre grupos foram utilizadas Análises de Variância
(ANOVA) nas variáveis somatória dos tempos dos seis subtestes do TFMJT e
Multivariância (MANOVA) tendo como variáveis dependentes o valor da
primeira tentativa, do escore médio e do melhor escore obtido nos testes 9-
PnB, FPP e FPD. O valor de significância foi mantido em 0,05.
44
5. RESULTADOS
Os fluxogramas das amostras do estudo (em A, participantes do GAVE e
em B, do GC) são apresentados na Figura 6. Inicialmente foram analisados os
prontuários de pacientes que sofreram AVE na Clínica Escola de Fisioterapia
da UNICID para verificar quais participantes atenderiam aos critérios de
inclusão do presente estudo. Dos 63 prontuários analisados, 20 indivíduos
atenderam aos critérios de inclusão. Os demais 43 indivíduos foram excluídos
do estudo pois 18 não aceitaram participar do estudo; 8 sofreram AVE
hemorrágico; 1 sofreu AVE de tronco encefálico; 8 sofreram mais de um
episódio de AVE; 3 possuíam idade superior a 75 anos; 1 possuía idade inferior
a 40 anos; 1 era obeso; 1 era portador de Diabetes Mellitus e não realizava
tratamento; 1 era canhoto e 1 apresentou dificuldade no entendimento dos
comandos das tarefas. Entre os 20 participantes selecionados e coletados, 15
foram analisados e 5 não foram analisados devido ausência de pareamento
pelo sexo com os participantes do GC.Os participantes do GC foram
selecionados na comunidade como acompanhantes de pacientes atendidos na
Clínica Escola de Fisioterapia da UNICID ou de atividades para terceira idade
da universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Dos 22 indivíduos do GC que
realizaram os experimentos, 15 foram analisados e 7 foram excluídos pela
ausência de pareamento por sexo com os participantes do o GAVE.
As características dos 15 indivíduos do GAVE e dos 15 indivíduos do GC
que participaram do estudo são apresentadas nas Tabelas 1 e 2,
respectivamente. Esses dados indicaram que não houve diferença entre o
GAVE e o GC com relação à idade e medidas antropométricas (massa,
estatura, comprimento e largura da mão). Com relação à escala de Fugl-Meyer,
os indivíduos do GC apresentaram média de 36,8 (±7,79), o que indica
comprometimento motor moderado do membro superior contralesional. Dos 15
indivíduos do GAVE, 9 já estavam aposentados e para o GC, esse número foi
menor, apenas 3 indivíduos não realizam mais suas atividades de vida
profissional.
45
(A) GAVE:
(B) GC:
Figura 6: Fluxogramas das amostras do estudo para o GAVE (A) e para o GC
(B).
46
Além disso, os participantes do GAVE foram pareados em sexo com os
do GC. Todos os participantes eram destros como determinado pelo Inventário
de Edinburgh (100% destros) e tinham visão normal ou corrigida, cuja acuidade
visual variou de 0,7 a 1. Os participantes do GC (ambas as mãos) e do GAVE
(mão ipsilesional) apresentaram resposta ao filamento da cor verde ou azul,
isto é, de espessura menor ou igual 0,2g.
Os resultados de cada participante dos dois grupos no TFMJT são
apresentados nas Tabela 3 e 4, para o GAVE e GC, respectivamente.
Comparações entre grupos foram feitas para o escore total e cada subteste do
TFMJT. O tempo total gasto pelo GAVE foi estatisticamente diferente do tempo
gasto pelo GC [F(1,28)=0,0038; p=0,011)]. Para os subtestes 1 e 6, isto é, (1)
simulação de uma tarefa de virar cartas e (6) levantamento de objetos grandes
e pesados, as análises de variância (ANOVA) não revelaram diferença entre
grupos. Para as demais tarefas (2 a 5), ANOVA realizada para cada subteste
indicaram diferenças entre os grupos [F(1,28) > 4,86; p < 0,036]. Para todas
essas tarefas o GAVE precisou de um tempo maior para completá-las em
relação ao GC.
Na Tabela 5, são apresentados os resultados do teste 9-PnB. Para
comparações entre grupos, foram realizadas três análises diferentes utilizando:
a) o tempo gasto na primeira repetição; b) o tempo médio das três repetições
(escore médio) ou c) o menor tempo das três repetições (melhor escore).
MANOVA indicou efeito de grupo [Wilks´ Lambda=0,36; F(3,26)=15,65;
p<0,001]. Análises univariadas revelaram diferenças entre grupos para as três
medidas avaliadas: primeira tentativa [F(1,28)=45,38; p<0,001], tempo médio
[F(1,28)=41,19; p<0,001] e maior tempo [F(1,28)=30,81; p<0,001] entre três
tentativas.
47
48
49
50
51
52
Nas tabelas 6 e 7, são apresentados os resultados da FPD e FPP,
respectivamente. Para estes dois testes, as comparações entre grupos foram
feitas utilizando: a) magnitude da força na primeira repetição; b) força média
das três repetições ou c) força maior das três repetições. Utilizando a força
registrada na primeira repetição, a maior força entre as 3 repetições ou a força
média obtida entre as 3 repetições, não houve diferença estatisticamente
significante entre grupos para a força de preensão palmar como para a força
de preensão digital.
Para as análises da FPD e FPP, a MANOVA indicou efeito de grupo
[Wilks Lambda=0,36; F(3,26)=15,65; p<0,001]. Os resultados da MANOVA
tendo como variáveis dependentes as três medidas de desempenho, tanto para
FPD quanto para FPP não apresentaram diferença estatisticamente significante
[Wilks Lambda>0,86; F(3,26)<1,40; p>0,27].
53
54
55
6. DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivos a) verificar se há alteração na FP
e/ou destreza manual e digital ipsilesional de indivíduos que sofreram AVE
quando comparados a indivíduos sadios e b) investigar se há uma consistência
nas alterações na FP e/ou destreza manual e digital ipsilesional de indivíduos
que sofreram AVE quando comparados a indivíduos sadios em relação à
medida utilizada como desfecho.
Pelas próprias características da população estudada, uma amostra
composta de idosos, infere-se que há perdas fisiológicas no que tange à
quantidade de neurônios, fibras musculares e declínio da atividade como um
todo do organismo, o que, por este fato, já tornaria esses indivíduos mais
lentos e menos acurados para tarefas que exijam controle fino e adequado das
mãos. Entretanto, os resultados da análise das características da amostra
como idade, estatura, massa corporal, largura e comprimento da mão não
apontaram diferenças entre os grupos e, dessa forma, qualquer alteração nos
testes específicos para a função manual não podem ser justificadas por essas
características.
A hipótese de que os indivíduos pós AVE apresentariam alteração na
força de preensão e destreza manual e digital ipsilesional quando comparados
a indivíduos sadios foi parcialmente comprovada. Enquanto nenhuma alteração
da FP manual e digital foi observada nos indivíduos pós AVE, os tempos
gastos para completar os testes de destreza manual e digital (i.e., TFMJT e 9-
PnB) foram maiores para estes indivíduos. Estes achados foram observados
independente da medida utilizada como desfecho, isto é, a primeira repetição,
o escore médio ou melhor escore das três repetições. Assim, a segunda
hipótese do estudo de que as alterações na função manual ipsilesional de
indivíduos que sofreram AVE são mais evidentes quando o escore médio ou
melhor escore de três repetições são analisados também foi parcialmente
comprovada.
Os achados do presente estudo são contraditórios aos apresentados por
outros estudos que observaram uma diminuição na FP pós a ocorrência de um
56
AVE. Huang e colaboradores (2011), também avaliaram a FP palmar, digital e
lateral da mão contralesional de indivíduos pós AVE, utilizando a menor
diferença real entre a análise da primeira tentativa, das duas primeiras
tentativas, das três primeiras tentativas, a média entre três tentativas e o maior
escore. O resultado de seu estudo revelou que para o teste de FP palmar, os
valores das duas primeiras tentativas e das três primeiras tentativas foram
menores ou iguais aos de realizar apenas uma tentativa. Para os testes de FP
digital, foi encontrada menor diferença nas duas primeiras tentativas para o
teste de FP digital e nas três tentativas para o teste de FP palmar.
No presente estudo, a ausência de diferença entre grupos observada
nos testes de FP palmar e digital sugere que estes indivíduos são capazes de
gerar força muscular similar a indivíduos sem problemas neurológicos. Apesar
de muito utilizada na prática clínica e das recomendações da ASHT, a
mensuração da FP palmar e digital ainda não é feita segundo protocolo
totalmente estabelecido, com padronização de medidas e de instrumentos
utilizados para avaliação12. No presente estudo, todas as recomendações feitas
pela ASHT foram atendidas, ou seja, o instrumento utilizado para avaliação da
FP manual foi o dinamômetro Jamar, o posicionamento dos avaliados e o
protocolo foi estabelecido através da realização de três repetições48. A única
diferença foi que a análise foi realizada de três modos diferentes definidos pela
medida utilizada como desfecho. Os achados de FP similar entre grupos foi
independente da medida utilizada, pode ser pensado que o número de
repetições não tem influência nestes resultados. Embora a ASHT recomende
que a média de três repetições deva ser utilizada, com base nos achados do
presente estudo é possível sugerir que a avaliação de apenas uma repetição
da FP manual ou digital já seria suficiente.
Por outro lado, Blair (2001) afirma que avaliar a FP através de uma
tentativa não seria o método mais indicado, pois essa forma pode não revelar a
capacidade real do indivíduo12. Sua recomendação é que uma tentativa de
prática seja aplicada para que o indivíduo avaliado entenda como deve ser
executada a tarefa solicitada12. O autor, porém, ressalta que sequências de
repetições em excesso devem ser evitadas devido ao risco de fadiga e/ou
57
aprendizagem que influenciariam as medidas dos testes12. Huang et al. (2011),
também afirmam que apenas uma tentativa deve ser evitada na prática clínica
e sugere que ao avaliar a FP, duas tentativas, pelo menos, devam ser
realizadas, haja vista que desta forma, pode-se reduzir os erros da medida e
aumentar a confiabilidade dos testes para avaliar a FP manual55.
Os testes de destreza elegidos para o presente estudo são de baixo
custo, fácil aplicação, fácil entendimento e curto dispêndio de tempo. Além
disso, possuem diferenciais quando comparados a outros testes de destreza,
pois apesar de não serem bimanuais, assemelham-se a atividades exercidas
pelas mãos no cotidiano, por exemplo, instruímos os participantes a segurar a
colher como utilizam ao se alimentar (subteste 3 do TFMJT). Beebe e Lang
(2009) evidenciaram alta correlação entre os testes de destreza e testes de
força, ao utilizarem os mesmos quatro testes aplicados no presente estudo nos
primeiros seis meses após um AVE. Obtiveram como resultado a mais alta
correlação entre o 9-PnB e o TFMJT após 6 meses de avaliação (0,97).
Com relação ao TFMJT, no presente estudo, os indivíduos do GAVE
necessitaram de maior tempo para a realização da maioria dos subtestes do
que os indivíduos do GC, indicando que o membro ipsilesional é menos destro
que o de um indivíduo sadio com as mesmas características. Os subtestes que
apresentaram diferença entre grupos (levantar objetos pequenos, usar uma
colher para simular alimentação, empilhar peças de dama e levantar objetos
grandes e leves) são exatamente aqueles que exigem maior controle fino dos
dedos. Apesar do quinto subteste (levantar objetos grandes e leves) consistir
em uma tarefa realizada que é realizada com a palma da mão e não apenas
com os dedos, como as outras, e, por isso, parecer de mais fácil execução, há
uma característica peculiar nesta tarefa. Parece ser mais fácil ajustar o controle
de um objeto e seguir uma trajetória mais acurada quando este objeto é mais
pesado. Daí a facilidade destes indivíduos realizar uma tarefa que envolva a FP
em um objeto mas a dificuldade em alcançar o objeto e controlar sua trajetória
foram realizados. Essa perda em acurácia aumentou o tempo para a realização
deste subteste e acarretou prejuízo em destreza.
58
Corroborando com este estudo, Wetter et al. (2005), também
observaram tempo de execução maior na mão ipsilesional dos indivíduos pós
AVE quando comparados a indivíduos sadios, independente do hemisfério
cerebral afetado, sobretudo nos subtestes que não envolvem preensão44.
Contudo, os autores discutem de forma mais aprofundada o subteste da
escrita, não utilizado no presente estudo por ainda não ter validação em
português.
O TFMJT, além de ser de fácil utilização e possuir excelente correlação
inter e intra-examinardor64. Assim como citado pelo próprio autor, a tarefa de
empilhar peças de dama talvez seja a menos semelhante a uma atividade de
vida diária entre os seis subtestes33, porém, ainda assim é importante por
representar uma atividade que envolve a coordenação fina dos dedos,
tornando este um teste de destreza manual muito indicado na prática clínica
para a avaliação.
Apesar do TFMJT oferecer diversas vantagens, pois seus subtestes
podem ser facilmente comparados a atividades cotidianas, nem sempre é
possível aplicá-lo a todos os sujeitos pós AVE. Indivíduos com hemiparesia de
moderada a grave podem apresentar dificuldade na realização do TFMJT com
a mão contralesional, sendo essencial ao avaliador não permitir estratégias
compensatórias no momento da avaliação e observar, caso haja
acompanhamento subsequente, se o indivíduo adotará a mesma posição de
realização do teste.
Recomenda-se que novos estudos sejam realizados com um número
maior de repetições para os subtestes TFMJT, sobretudo em diversas fases de
recuperação pós AVE, haja vista que o efeito de prática com esse teste após
um mês em indivíduos em estágio sub-agudo apresentou melhora na qualidade
dos movimentos65.
Com relação ao teste 9-PnB, os indivíduos do GAVE necessitaram de
maior tempo para a realização desse teste do que os indivíduos do GC,
sustentando a nossa hipótese de que os indivíduos pós AVE possuem menor
destreza digital quando comparados a indivíduos sadios. Esse achado também
foi encontrado por Noskin et al (2007), que afirmam déficits em destreza digital
59
na mão ipsilesional ao utilizar o 9-PnB. Estes autores afirmam que os déficits
em destreza perduram mesmo pelo período crônico do AVE, assim como
afirmam Metrot et al. (2013), os quais avaliaram a mão ipsilesional até 3 meses
após a ocorrência do AVE e encontraram déficits. As possíveis explicações
para o prejuízo em destreza manual envolvem as alterações cognitivas, em
percepção e controle, a mudança de preferência em dominância manual para o
lado ipsilesional e os déficits motores contralesionais que afetam o lado
ipsilesional devido as projeções ipsilesionais, podendo levar à apraxia9. No
presente estudo, não houve nenhum sujeito com alterações cognitivas severas,
porém, assim como no de Sunderland e colaboradores (1999), é possível
observar que mesmo déficit cognitivo leve pode interferir nos testes de
destreza.
Vale ressaltar, que não houve diferença na consistência dessa alteração
com relação à medida utilizada como desfecho. Pode-se recomendar, então,
para este teste, a aplicação de apenas uma tentativa na prática clínica,
evitando-se, assim possível efeito de prática.
Os dados alarmantes com relação à ocorrência do AVE, pois, em 2010,
só no estado de São Paulo a internação de indivíduos com idade entre 30 e 49
anos respondeu por 14% do total na rede pública, remete a um indivíduo
dependente para realizar suas atividades domésticas e profissionais.
Entretanto o grau de dependência é variável. O indivíduo que sofre um AVE
adota estratégias compensatórias9, 66 e utiliza o membro ipsilesional de 5 a 6x
mais que o membro contralesional9. Daí a necessidade de um programa de
reabilitação específico, que inclua, de preferência, exercícios bimanuais, a fim
de evitar a progressão dos déficits na mão contralesional pelo pouco uso ou até
desuso e a padronização de protocolo de avaliação padronizado que facilite a
prática clínica.
Limitações
Algumas limitações foram encontradas no presente estudo. A dificuldade
em pareamento pelo sexo entre os indivíduos que sofreram um AVE e estes
60
sadios para compor o GC foi um fator limitante. Sete indivíduos pós AVE foram
excluídos da análise por não terem sido encontrados indivíduos sadios com
características similares principalmente em relação ao sexo. Esta decisão de
exclusão foi tomada uma vez que diferenças na FP tem sido relatada na
literatura.
Outra limitação do estudo é observada com relação ao teste de destreza
manual (TFMJT). Cada subtarefa desse teste é realizada apenas uma vez,
como recomendado pelo protocolo, o que não permite afirmar se o participante
teria desempenho superior ou inferior em alguma(s) subtarefa(s) se houvesse
mais de uma tentativa.
61
7. CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo revelaram que o desempenho do GAVE foi
pior do que o dos indivíduos do GC apenas nos testes de destreza, tanto
manual quanto digital. Não houve alteração com relação aos testes de força
entre grupos.
Além disso, com relação à medida utilizada como desfecho, existe
consistência nos resultados das avaliações quando analisadas a primeira
repetição, a média entre três repetições ou o melhor escore tanto para os
testes de força como de destreza.
Uma vez que não há diferença entre realizar uma repetição, três
repetições ou o escore médio entre três repetições, é possível sugerir que a
avaliação da destreza e força manual e digital seja realizada através de uma
repetição, o que promoverá redução no tempo de avaliação, evitará possível
efeito de aprendizagem principalmente para os testes de destreza digital e
possível relato de fadiga para os testes em particular os que envolvem força.
No entanto, com relação ao teste de destreza manual (TFMJT) outros estudos
deveriam investigar essa questão já que apenas uma repetição foi realizada.
62
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ANEXOS Anexo 1: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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Anexo 2: Aceite do Comitê de Ética em Pesquisa Local
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Anexo 3: Ficha de avaliação clínica
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Anexo 4: Mini exame do estado mental
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Anexo 5: Inventário de Edinburgh
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Anexo 6: Escala de Fugl-Meyer
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