UNIVERSIDADE DE LISBOA...Em Portugal, a RNCCI foi criada através do decreto -lei n.º101/2006, de 6...

UNIVERSIDADE DE LISBOA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA

Cuidados à boca ao doente em fase paliativa: envolvimento dos enfermeiros

João André Rebelo Gomes

Orientador: Professor Doutor Paulo Reis Pina

Dissertação especialmente elaborada para obtenção do

grau de Mestre em Cuidados Paliativos

2017

“ A impressão desta dissertação foi aprovada pelo Conselho

Científico da Faculdade de Medicina de Lisboa em reunião

de 24 de Outubro de 2017”

“Todo o trabalho da equipa profissional é permitir que o moribundo viva até morrer, com o seu máximo potencial e que possa ter um desempenho até ao limite de sua capacidade física e mental com controlo e independência, sempre que possível”.

Cicely Saunders

AGRADECIMENTOS

A realização deste trabalho não teria sido possível sem a colaboração imprescindível de

algumas pessoas, a quem quero agradecer.

Ao meu Orientador, Professor Doutor Paulo Pina, pela orientação, apoio, dedicação, sapiência

e disponibilidade dispensada em todo o percurso deste processo de investigação.

Aos meus pais, irmã, avós, namorada e à Carolina por todo o apoio e incentivo, por não me

deixarem desistir e por serem o meu porto de abrigo.

A todos os outros que de alguma forma contribuíram, colaborando quase que anonimamente,

para que este trabalho fosse uma realidade, pelas opiniões ou pela presença, todos merecem um

agradecimento.

E, por último, mas com elevada consideração e agradecimento, aos enfermeiros que aceitaram

fazer parte deste estudo, o que me deixou com uma maior certeza de que o caminho é este e que

só com a manifestação da evidência podemos continuar a trilhar um caminho que queremos de

mudança.

Obrigado.

RESUMO

Enquadramento: Os cuidados à boca no doente paliativo é uma intervenção dos enfermeiros,

fundamental na promoção da qualidade de vida e da dignidade humana.

Objetivos: Compreender a importância e o conhecimento atribuídos pelos enfermeiros em

relação aos cuidados à boca no doente paliativo; identificar a existência de protocolos em

relação aos cuidados à boca no doente paliativo; conhecer a opinião dos enfermeiros e dos

cuidadores face aos cuidados à boca no doente paliativo.

Métodos: Estudo qualitativo, com recurso a uma entrevista semiestruturada, cujos resultados

foram analisados de forma descritiva, seguindo-se a análise de conteúdo. A amostra é

constituída por 14 enfermeiros que exercem no internamento do Instituto Português de

Oncologia de Lisboa, mais concretamente no Serviço Oncologia Médica e no serviço de apoio

ao domicílio do Instituto Português de Oncologia de Lisboa.

Resultados: Os enfermeiros entrevistados consideram que os cuidados à boca dos doentes

paliativos são uma prioridade, devendo ser parte integrante do planeamento dos cuidados, de

modo a proporcionar-se-lhes bem-estar e conforto. A invisibilidade que existe dos cuidados à

boca nos registos de enfermagem deve-se particularmente à disparidade do rácio

enfermeiro/doente, uma constatação sugestiva de que a elevada carga de trabalho condiciona

quer os cuidados à boca, quer todos os cuidados que podem ser complexos, à pessoa em

cuidados paliativos. Quase todos enfermeiros são unânimes em relação aos cuidados à boca

estarem devidamente protocolados, como forma de garantir cuidados mais unificados, num

contexto de uma prática profissional mais rigorosa. Os enfermeiros consideram que deveria

constar no protocolo o tempo, a frequência mínima, a gravidade, o grau da lesão e a técnica a

utilizar. Reforçaram a importância da criação de um protocolo, como garantia de cuidados à

boca de excelência capazes de promover o conforto a todos os doentes em fase paliativa.

Conclusão: O tema em questão deve assumir um papel de relevo ao nível de futuras

investigações, as quais poderão ser complementares aos resultados alcançados, possibilitando

aumentar conhecimentos e melhorar a prática dos cuidados à boca em cuidados paliativos,

resultando em diretrizes que suportem a identificação e monitorização das alterações e

realização de registos.

Palavras-chave: Cuidados à boca; Cuidados Paliativos; Protocolo; Enfermagem.

ABSTRACT

Background: The mouth care in palliative patients is a fundamental nursing intervention to

promote the quality of life and human dignity.

Objectives: To understand the importance and the knowledge assigned by nurses to mouth care

in palliative patient; To identify the existence of standard operating procedures regarding mouth

care in palliative patient; To know the nurses and caregivers’ opinion regarding mouth care in

palliative patient.

Methods: Qualitative study, using a semi-structured interview, whose results were analyzed in

a descriptive way, followed by content analysis. The sample is made up of 10 nurses who work

at Instituto Português de Oncologia de Lisboa, more specifically in the Medical Oncology Ward

and in the Community.

Results: Interviewed nurses consider mouth care in palliative patients a priority and that it

should be an integral part of the care planning in order to provide them wellbeing and comfort.

The invisibility of oral care in nursing records is particularly due to the disparity in the ratio

nurses/patient, which suggests that the high workload conditions both the mouth care and all

the care that can be delivered to the palliative care patient. Almost all nurses are unanimous in

regard to mouth care being a standardized operating procedure, to guarantee more unified care,

in the context of a more rigorous professional practice. The nurses consider that the standard

operating procedure should include time, minimum frequency, severity, degree of mouth lesion

and technique to be used. They reinforced the importance of creating a standard operating

procedure, as a guarantee of excellent mouth care capable of promoting comfort to all palliative

patients.

Conclusion: This subject should play a major role in future researches, which may be

complementary to the results achieved, allowing to increase knowledge and improve the

practice of mouth care in palliative patients, resulting in guidelines that support the

identification and monitoring of changes and its recording.

Keywords: Mouth care; Palliative care; Standard Operating Procedure; Nursing.

ÍNDICE

INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 10

PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .............................................................. 12

1. CUIDADOS PALIATIVOS ....................................................................................... 12

2. CUIDADOS À BOCA NO DOENTE PALIATIVO ................................................. 18

PARTE II – ESTUDO EMPÍRICO ................................................................................ 22

1. MÉTODOS ................................................................................................................. 22

1.1. Desenho de investigação ..................................................................................... 22

1.2. Problemática ........................................................................................................ 22

1.3. Questões e objetivos do estudo ............................................................................ 23

1.4. Tipo de estudo ..................................................................................................... 24

1.5. População e amostra ............................................................................................ 24

1.6. Instrumentos de colheita de dados ....................................................................... 25

1.7. Análise dos dados ................................................................................................ 25

1.8. Procedimentos formais e éticos ........................................................................... 25

2. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ................................................................. 27

3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .......................................................................... 35

CONCLUSÃO ................................................................................................................ 41

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 42

APÊNDICES .................................................................................................................. 46

Apêndice 1 - Guião da entrevista

Apêndice 2 - Consentimento informado aos participantes

Apêndice 3 - Pedido à direção de enfermagem e às Comissões de Ética do IPO para a realização

deste estudo

Índice de Tabelas

Tabela 1 - Caraterização pessoal dos entrevistados.................................................................. 27

Tabela 2 – Tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa ............................ 28

Tabela 3 – Tipo de atenção prestada aos CAB aos doentes em fase paliativa ......................... 29

Tabela 4 – Alterações mais frequentes encontradas na boca dos doentes em fase paliativa .... 30

Tabela 5 – Intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos doentes em fase

paliativa .................................................................................................................................... 31

Tabela 6 – Motivo para a boca dos doentes nem sempre estar visível nos registos de

enfermagem .............................................................................................................................. 32

Tabela 7 – Opinião sobre os CAB serem protocolados ............................................................ 33

Tabela 8 – Elementos a considerar no protocolo ...................................................................... 34

LISTA DE SIGLAS

CAB - Cuidados à boca

CP - Cuidados paliativos

DGS - Direção Geral de Saúde

OMS - Organização Mundial de Saúde

PNCP - Programa Nacional de Cuidados Paliativos

QDV - Qualidade de vida

RNCCI - Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

UCP - Unidades de Cuidados Paliativos

10

INTRODUÇÃO

No doente paliativo, os cuidados à boca (CAB) constituem uma intervenção dos

enfermeiros, fundamental na promoção da qualidade de vida (QDV) e da dignidade humana.

Este cuidado de enfermagem assume uma importante repercussão junto dos doentes e

familiares. Os indivíduos, quer pelas características das doenças debilitantes e terminais, quer

pelo efeito de tratamentos realizados, muitas vezes apresentam alterações bastante

condicionantes da sua QDV (Wilkin, 2002). Os CAB exigem dos enfermeiros várias

competências que abarcam: a avaliação do estado da boca, o reconhecimento precoce de

alterações, o planeamento das intervenções, uma cuidadosa higiene, a avaliação das

intervenções e a elaboração de registos de enfermagem dirigidos. Estes devem conter

referências às alterações encontradas, ao impacto nessas pessoas, à especificação dos cuidados

prestados e à evolução das alterações encontradas (Costello & Coyne, 2008).

Desta feita, os CAB no doente paliativo assumem um papel relevante para a enfermagem

hospitalar, pois, além de serem alvo de registo diário (independentemente da instituição) são

também uma prática fundamental; porém, são uma enorme fonte de dúvidas e preocupação por

parte dos familiares dos doentes internados. A enfermagem hospitalar é privilegiada no contacto

com a família e com o doente internado, tendo os seus profissionais a possibilidade de “atender

a pormenores” que podem fazer a diferença na vida das pessoas.

É sabido que atualmente se morre mais no hospital, o que não significa que se morra

melhor e com um atendimento personalizado e dignificante que esta fase da vida carece. Neste

sentido, os CAB no doente paliativo devem ser levados muito a sério; donde, a extrema

relevância de existirem mais estudos para que se possa promover um conforto ainda maior.

Tendo por base tudo o que foi referido, devem sensibilizar-se todos os profissionais de

saúde para a importância de efetuar bons CAB, sendo imperioso, cada vez mais, formalizar e

protocolar estudos que ajudem na sua execução. Devem igualmente desenvolver-se as

capacidades referentes à execução dos CAB e sensibilizar para a sua importância, assim como

promover um maior conforto para o doente paliativo.

Neste sentido, realizou-se o presente trabalho, o qual seguiu um método qualitativo,

procurando dar-se resposta às seguintes questões de investigação:

11

(i) Qual o conhecimento dos enfermeiros em relação aos CAB?

(ii) Que tipos de CAB são realizados e como os priorizam?

(iii) Há protocolos de atuação nos serviços onde trabalham em relação aos CAB?

(iv) Existe um esforço dos serviços em ter protocolos de atuação normalizada sobre

os CAB no doente paliativo?

12

PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

1. CUIDADOS PALIATIVOS

Em 2002, surgiu o conceito de Cuidados Paliativos (CP) num documento emitido pela

Organização Mundial de Saúde (OMS), que os definiu como

uma abordagem que visa melhorar a QDV dos doentes, e suas famílias, que enfrentam problemas

decorrentes de uma doença incurável e/ou grave e com prognóstico limitado, através da

prevenção e alívio do sofrimento e com recurso à identificação precoce e tratamento rigoroso

dos problemas não só físicos, como a dor, mas também dos psicossociais e espirituais (OMS,

2002).

O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 identifica os CP como uma área prioritária de

intervenção, reconhecendo-os como um elemento essencial dos cuidados de saúde que

requerem apoio qualificado. Representam uma necessidade em termos de saúde pública, e um

imperativo ético que promove os direitos fundamentais e são uma obrigação social. O Programa

Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) inclui os CP na Rede Nacional de Cuidados

Continuados Integrados (RNCCI).

Em Portugal, a RNCCI foi criada através do decreto-lei n.º101/2006, de 6 de junho, cujo

artigo 5º, p. 3858, define os cuidados continuados integrados como incluídos

no Serviço Nacional de Saúde e no sistema de segurança social, assentando nos paradigmas da

recuperação global e da manutenção, e entendidos como processo activo e contínuo. Ademais os

CP compreendem a provisão e manutenção de conforto e QDV, mesmo em situações

irrecuperáveis.

O decreto-lei n.º101/2006, de 6 de Junho no artigo 19.º, n.º1, p. 3861, define a unidade

de CP como

…uma unidade de internamento, com espaço físico próprio, preferencialmente localizada num

hospital, para acompanhamento, tratamento e supervisão clínica a doentes em situação clínica

complexa e de sofrimento decorrentes de doença severa e/ou avançada, incurável e progressiva,

nos termos do consignado no PNCP do Plano Nacional de Saúde.

Para Santana et al. (2009, p. 78), as unidades de CP fornecem também os cuidados

necessários à reabilitação dos doentes, para que possam conviver com suas limitações,

providos por uma equipe interdisciplinar bem capacitada.

13

A Direção Geral de Saúde (DGS), no Manual de Acreditação de Unidades de Saúde

(2011, p.47), refere que

o cidadão é o centro do Sistema Nacional de Saúde. Por isso, as suas necessidades, os seus

pedidos, as suas expectativas e a sua satisfação convertem-se em objetivos primordiais. A

qualidade percebida pelo utente depende da satisfação das suas necessidades e expectativas.

A Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos preconiza que os CP constituem

uma resposta ativa aos problemas decorrentes da doença prolongada, incurável e progressiva,

tentam prevenir o sofrimento e proporcionar a máxima QDV possível a estes doentes e suas

famílias. São cuidados de saúde rigorosos que combinam ciência e humanismo.

Como diz Antunes (2016) no prefácio da obra Manual de Cuidados Paliativos,

É no tocar de um corpo arruinado que se experimenta uma particular emoção física, um

sentimento brutal que ultrapassa muito a piedade ou o afecto: é, na palavra do escritor, a ternura

egoísta do homem para com o homem. Os antropólogos demonstraram que não há criatura neste

mundo que exija mais amor e nenhuma outra está menos apta a sobreviver sem ele. Mesmo

quando a sobrevivência já não é possível, é nosso dever nunca o esquecermos.

Quem trabalha em CP tem de estar disponível não só para cuidados técnicos mas, para

conjugar o estado da arte com as verdadeiras necessidades dos doentes. Muitas vezes vê-se a

dificuldade daqueles que não têm formação em CP aceitarem que, em algumas situações, o

melhor a fazer é confortar, evitando a futilidade diagnóstica e terapêutica.

Em relação aos CP, o Serviço Nacional de Saúde no seu portal, diz-nos o seguinte:

São cuidados prestados a doentes em situação de intenso sofrimento decorrente de doença

incurável em fase avançada e rapidamente progressiva. O objectivo consiste em promover, tanto

quanto possível e até ao fim, o bem-estar e a QDV destes doentes.

A proposta de revisão do PNCP 2008-2016, da Direção Geral da Saúde (2007, p. 5),

acrescenta que os CP

são cuidados activos, coordenados e globais, que incluem o apoio à família, prestados por

equipas e unidades específicas, em internamento ou no domicílio, segundo níveis de

diferenciação.

Parece, assim, importante que os CP sejam vistos como um recurso a ser implementado

atempadamente. Este recurso deve ser reconhecido por aqueles que se encontram no terreno,

sobretudo aqueles que primeiramente se apercebem do declínio do doente. Para Lynn e

Admson, referenciados por Isselt, Spruit, Groenewegen-Sipkema, Chavannes e Achterberg,

(2013, p. 142), os CP devem começar no início da trajetória da doença (quando os doentes se

14

tornam sintomáticos) e deve ser combinada com tratamento ativo e cuidados para prolongar a

vida.

Quando uns dizem que já não há nada a fazer, aqueles que trabalham em CP têm de

pensar que ainda há muito a fazer. Como refere Saunders (2013), faremos tudo o que pudermos,

não apenas para te ajudar a morrer serenamente, mas também para viveres até à morte. Quem

trabalha em CP percebe que o objetivo maior é a QDV. Esta congrega uma perceção altamente

individual, devendo ajustar-se a cada momento do ciclo vital.

“Não podemos acrescentar dias à nossa vida, mas podemos acrescentar vida aos nossos

dias”, como nos diz Cora, a QDV é isso. Um dos princípios que regem a prática dos CP

preconiza, na sua alínea g), que estes cuidados assentam na conceção central de que não se pode

dispor da vida do ser humano, pelo que não antecipa nem atrasa a morte, repudiando a eutanásia,

o suicídio assistido e a futilidade diagnóstica e terapêutica” (Proposta de Revisão do PNCP

2008-2016, Direcção-Geral da Saúde, DGS, p.6).

Sendo o cidadão o centro do sistema de saúde como refere a DGS, no Manual de

Acreditação de Unidades de Saúde (2011, p.47), é importante que o doente tenha um papel pró-

ativo. No mesmo documento, pode ler-se que “para que a pessoa esteja verdadeiramente no

centro do sistema é necessário garantir a sua participação nas decisões relativas ao processo

assistencial…”, sempre que o cidadão se encontra capaz de demonstrar a sua opinião, o mesmo

deve ser ouvido e atuar em conformidade, claro está que deve existir um esclarecimento prévio

das opções a tomar.

A atuação de todos aqueles que fazem parte da equipa multidisciplinar em CP faz-se no

garante de que os “procedimentos diagnósticos e terapêuticos que são desadequados e inúteis,

face à situação evolutiva e irreversível da doença, e que podem causar sofrimento acrescido ao

doente e à família” não irão ser postos em prática. Tal é mencionado na Proposta de Revisão

do PNCP 2008-2016 (2007, p. 5), na sua definição de Futilidade Diagnóstica e Terapêutica.

Importa, assim, revermos alguns conceitos. A DGS na sua Proposta de Revisão do

PNCP, propõe os seguintes conceitos (2007, p. 5):

Paliação

Alívio do sofrimento do doente.

15

Acção Paliativa

Qualquer medida terapêutica, sem intuito curativo, que visa minorar, em internamento ou no

domicílio, as repercussões negativas da doença sobre o bem-estar global do doente. As acções

paliativas são parte integrante da prática profissional, qualquer que seja a doença ou a fase da

sua evolução.

Cuidados Paliativos

Cuidados prestados a doentes em situação de intenso sofrimento, decorrente de doença incurável

em fase avançada e rapidamente progressiva, com o principal objectivo de promover, tanto

quanto possível e até ao fim, o seu bem-estar e QDV. Os CP são cuidados activos, coordenados

e globais, que incluem o apoio à família, prestados por equipas e unidades específicas de CP, em

internamento ou no domicílio, segundo níveis de diferenciação.

Como já referimos, no nosso dia-a-dia percebemos a dificuldade e a estranheza, por

parte dos colegas que sempre estiveram empenhados em salvar vidas, em lidar com os doentes

em Unidades de Cuidados Paliativos (UCP). Para alguns profissionais, a morte é tida como um

falhanço dos serviços de saúde. Contudo, e porque a esperança de vida tem vindo a aumentar e

as causas de morte se vão alterando, estando as doenças respiratórias e as neoplasias a ganharem

terreno face às restantes, facilmente percebemos a importância que assumem os CP.

A Proposta de Revisão do PNCP 2008-2016 (2007, p. 4), é um documento importante,

dizendo-nos o seguinte:

Com efeito, a abordagem da fase final da vida continua a ser encarada, em muitos serviços de

saúde, como uma prática estranha e perturbadora, com a qual é difícil lidar. Urge, portanto,

colmatar esta carência. Tanto mais que o envelhecimento da população, o aumento da incidência

do cancro e a emergência da SIDA tornam os doentes que carecem de CP um problema de

enorme impacto social e de importância crescente em termos de saúde pública.

A resposta para um problema de tão grande dimensão social dificilmente assenta na simples

manutenção de respostas híbridas, simultaneamente curativas e paliativas, mas antes, no que nas

últimas décadas tem sido proposto e realizado pelo movimento internacional dos CP,

preconizando uma atitude de total empenho na valorização do sofrimento e da qual dade de vida,

como objecto de tratamento e de cuidados activos e organizados.

De facto, a complexidade do sofrimento e a combinação de factores físicos, psicológicos e

existenciais na fase final da vida, obrigam a que a sua abordagem, com o valor de cuidado de

saúde, seja sempre uma tarefa multidisciplinar, que congrega, além da família do doente,

profissionais de saúde com formação e treino diferenciados, voluntários preparados e dedicados

e a própria comunidade.

16

Por estas razões, a Organização Mundial de Saúde considera os CP como uma prioridade da

política de saúde, recomendando a sua abordagem programada e planificada, numa perspectiva

de apoio global aos múltiplos problemas dos doentes que se encontram na fase mais avançada

da doença e no final da vida.

A Proposta de Revisão do PNCP 2008-2016 (2007, p. 5-6), refere que as intervenções

das UCP prendem-se com os seguintes aspetos fundamentais:

…o alívio dos sintomas; o apoio psicológico, espiritual e emocional; o apoio à família; o apoio durante o luto e a interdisciplinaridade.

A família deve ser activamente incorporada nos cuidados prestados aos doentes e, por sua vez,

ser ela própria objecto de cuidados, quer durante a doença, quer durante o luto. Para que os

familiares possam, de forma concertada e construtiva, compreender, aceitar e colaborar nos

ajustamentos que a doença e o doente determinam, necessitam de receber apoio, informação e

educação.

Este projeto também nos aponta os Princípios da Prática em CP, dizendo que estes

assentam nos seguintes aspetos (2007, p. 6):

a) Afirma a vida e encara a morte como um processo natural;

b) Encara a doença como causa de sofrimento a minorar;

c) Considera que o doente vale por quem é e que vale até ao fim;

d) Reconhece e aceita em cada doente os seus próprios valores e prioridades;

e) Considera que o sofrimento e o medo perante a morte são realidades

humanas que podem ser médica e humanamente apoiadas;

f) Considera que a fase final da vida pode encerrar momentos de reconciliação

e de crescimento pessoal;

g) Assenta na concepção central de que não se pode dispor da vida do ser

humano, pelo que não antecipa nem atrasa a morte, repudiando a eutanásia, o suicídio

assistido e a futilidade diagnóstica e terapêutica.

h) Aborda de forma integrada o sofrimento físico, psicológico, social e

espiritual do doente;

i) É baseada no acompanhamento, na humanidade, na compaixão, na

disponibilidade e no rigor científico;

j) Centra-se na procura do bem-estar do doente, ajudando-o a viver tão

intensamente quanto possível até ao fim;

17

k) Só é prestada quando o doente e a família a aceitam;

l) Respeita o direito do doente escolher o local onde deseja viver e ser

acompanhado no final da vida;

m) É baseada na diferenciação e na interdisciplinaridade.

Turner, Tookman, Bristowe e Maddocks (2011, p. 211) referem que o conceito de

declínio apesar do exercício não recebeu reconhecimento na literatura, mas é importante para

a reabilitação em CP reconhecer esse facto e compreendê-lo. Aquando da nossa intervenção

temos de ter consciência de que, apesar de estarmos a intervir de forma adequada e de acordo

com os objetivos do doente/família/cuidador, chegámos a uma fase em que o declínio será

implacável. Independentemente da nossa intervenção, chegamos a um ponto de não retorno.

18

2. CUIDADOS À BOCA NO DOENTE PALIATIVO

No doente paliativo, uma boa prática de CAB assume uma grande importância, de modo

a manter a QDV, contribuindo-se para o conforto, bem-estar, autoestima e imagem corporal.

Os CAB são igualmente essenciais para a manutenção do estado nutricional, da saúde da

cavidade oral e para a prevenção de infeções (Honnor & Law, 2002; Cohn & Fulton, 2006).

A boca é um órgão complexo, constituído por variadas estruturas com funções

específicas, nomeadamente a alimentação e a comunicação. Outro aspeto importante das

pessoas em CP é a administração da terapêutica via oral, quando esta ainda se mantém

disponível. Esta é considerada uma das principais vias de administração de medicação e é útil,

eficaz, barata, segura e confortável para o doente. Contudo, a boca ao apresentar lesões,

decorrentes de xerostomia, mucosite e infeções, poderá comprometer o processo de absorção

da terapêutica ingerida. De igual modo, a autoestima, a comunicação verbal, a expressão de

sentimentos e o conforto poderão estar também comprometidos se as condições da boca não o

permitirem (Serrano, 2009).

A xerostomia é um sintoma frequente em doentes em CP. A sua prevalência é de 60 a

88% na doença oncológica progressiva e avançada, com consequências físicas, psicológicas e

sociais (Feio & Sapeta, 2005). No estudo de Cooke, Ahmedzai e Mayberry (1996), que contou

com uma amostra de 99 doentes com doença oncológica avançada, verificou-se uma

prevalência de 88%. Sweeney, Bagg, Baxter e Aitchinson (1998) verificaram, através do seu

estudo com 70 doentes, uma prevalência de 66% de casos em que os doentes tinham dificuldade

em falar, 51% em deglutir e 31% tinham glossodinia. A xerostomia foi associada a alterações

da micro-flora bucal.

Feio e Sapeta (2005) salienta que a diminuição da quantidade e qualidade de saliva

predispõe ao surgimento de lesões com variável gravidade na boca. Os doentes, dada a sua

dificuldade em falar, a halitose e a dor decorrentes da secura das mucosas, evitam contactos

sociais e muitos deles isolam-se, o que interfere negativamente no seu bem-estar e conforto e,

por inerência, na sua QDV. Estes factos têm de ser avaliados e atendidos na estratégia

terapêutica.

Outra complicação é a mucosite oral que se caracteriza pela inflamação e ulceração da

mucosa oral, que se torna edemaciada, eritematosa e friável, tendo como consequência a dor, o

desconforto, a disfagia e a debilidade sistémica (Santos, Borges & Donoso, 2013). Consiste

19

numa complicação frequente (85-100%) em doentes oncológicos que foram submetidos a

tratamentos de quimio e radioterapia, com um impacto significativo na saúde, na QDV dos

doentes, bem como ao nível económico pelos gastos que o seu tratamento requer (Santos,

Borges & Donoso, 2013). Todavia, como referem os mesmos autores, este não é um fenómeno

restrito a doentes submetidos a quimio e a radioterapia.

Os sinais e os sintomas iniciais da mucosite oral compreendem o eritema, o edema, a

sensação de ardência e aumento da sensibilidade a alimentos quentes ou ácidos. Podem ocorrer

ulcerações dolorosas recobertas por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de coloração

esbranquiçada ou opalescente (Santos, Messaggi, Mantesso & Magalhães, 2009). Essas úlceras,

ainda na perspetiva dos autores citados, podem ser múltiplas e extensas, resultando na má

nutrição e em desidratação, fazem aumentar o risco de infeção local e sistémica,

comprometendo a função oral. Ademais, interferem no tratamento antineoplásico, podendo

resultar na sua suspensão, comprometendo a sobrevida do doente. A mucosite é um processo

biológico complexo, que pode ser dividido em cinco fases sequenciais: início; sinalização;

ampliação; ulceração e cicatrização (Santos et al., 2009).

A fase inicial é assintomática, ocorrendo a lesão direta no DNA das células basais do

epitélio e a manifestação de radicais oxidativos. Na fase de sinalização, as enzimas podem ser

ativadas diretamente quer pela radioterapia, quer pela quimioterapia ou indiretamente pelos

radicais oxidativos formados na fase anterior, resultando em apoptose. Na fase da ampliação

ocorre uma série de ciclos retroalimentados, fazendo com que aumente significativamente a

lesão celular, em consequência da produção exacerbada de citocinas inflamatórias. Na fase

ulcerativa ocorre a perda da integridade da mucosa, que se assume como um meio para a entrada

de bactérias fungos e vírus, acompanhada de sintomatologia dolorosa. Na fase de cicatrização,

ocorre a proliferação, diferenciação e migração das células epiteliais, bem como o

restabelecimento da integridade da mucosa (Santos et al., 2009). Uma vez instalada, a mucosite

limita a ingestão alimentar por via oral, em função da dor e do desconforto para mastigar e/ou

deglutir, podendo ocorrer um agravamento do estado nutricional, contribuindo para um

aumento da morbilidade e do tempo de internamento hospitalar.

A dor associada à mucosite é a queixa mais frequente dos doentes e relaciona-se com a

alta sensibilidade das terminações nervosas localizadas na cavidade oral. A dor resulta na

dificuldade em falar, comunicar e deglutir, afeta o estado nutricional dos doentes (Robinson,

2008). Através de medidas preventivas pode melhorar-se o estado da boca, obter-se uma

20

diminuição da incidência ou de gravidade das dores ou odores, recuperar-se a capacidade

funcional, o paladar, o apetite, a deglutição e a comunicação, bem como evitar as infeções da

cavidade oral e digestiva (Wiseman, 2006).

São vários os fatores que levam à ocorrência de mucosite, nomeadamente os

relacionados com o doente, de entre os quais, a idade, o género, a higiene oral antes e durante

os tratamentos, o diagnóstico, a função imunológica comprometida e o estado nutricional. Dos

factores relacionados com a terapia, destacam-se: o tipo de fármaco, a dose e a frequência do

tratamento (Huskinson & Lloyd, 2009).

O desconforto do doente em CP pode resultar de fatores externos, os quais em parte

podem ser controlados pelos enfermeiros. Os CAB do doente paliativo circunscrevem-se no

universo de medidas físicas, que podem promover o conforto (Constance & Golsmith, 2001).

Deste modo, como sustentam os referidos autores, para uma correta prestação de CAB do

doente paliativo, os enfermeiros devem possuir conhecimentos sobre: a anatomia da boca, a

função das estruturas nela contida, a forma correta de efetuar a avaliação do estado da boca, as

modificações que podem ocorrer e as formas ajustadas de as cuidar. Todavia, de acordo com

Serrano (2009), há evidência de que, embora os enfermeiros reconheçam a importância dos

CAB no doente paliativo, atribuem-lhe uma prioridade baixa, estando subjacente a falta de

conhecimentos sobre esta temática. Como referem Cohn e Fulton (2006), há enfermeiros que

consideram que os CAB dos doentes paliativos são uma tarefa desagradável. Deste modo, ainda

em conformidade com os mesmos autores, os deficientes CAB podem resultar em complicações

graves, o que pode ser considerado negligência em algumas situações. A necessidade de

cuidados orais nos doentes paliativos é, em muito casos, subvalorizada.

A consubstanciar o anteriormente referido, o estudo de Serrano (2009) revela que os

enfermeiros, embora reconheçam a importância dos CAB e o seu impacto na QDV da pessoa

em CP, atribuem a estes cuidados uma baixa prioridade e, por sua vez, uma prestação pouco

sistemática. É consensual a dificuldade dos enfermeiros em prestarem cuidados direcionados à

boca, uma vez que, segundo a mesma autora, a definição de um plano de cuidados depende de

quem avalia e dos instrumentos que utiliza, necessitando de um método científico e de um

protocolo de atuação uniformizado e adequado aos contextos, que possibilitará a continuidade

dos cuidados prestados ao doente.

Os CAB do doente paliativo são de extrema importância em termos de comunicação e

interação social, cujas alterações causam perturbações psicológicas que podem originar

21

sentimentos de exclusão, diminuição da autoestima e levar o isolamento social. Deste modo, é

fundamental uma boa higiene oral para manter a boca íntegra, pelo contrário pode causar dor,

alterações do paladar e redução da ingestão que pode levar a perda de peso (Barbosa & Neto,

2010). Os mesmos autores referem que os objetivos dos CAB do doente paliativo consistem

em: manter a mucosa e lábios húmidos, íntegros, limpos e suaves; eliminar a placa bacteriana

e restos de alimentos; prevenção de infeções, de complicações e da dor e evitar o isolamento

social. Deve-se fazer-se uma avaliação de anteriores problemas estomatológicos, verificar a

presença de dor, secura, anorexia, dismastia, disfagia, disfonia, alterações do paladar, a

terapêutica seguida e os tratamentos (cirurgia, quimioterapia, radioterapia). Deste modo, é

importante que se faça um exame à boca (lábios, dentes, gengivas, palatos, peças dentárias ou

próteses dentárias) (Barbosa & Neto, 2010).

Os cuidados gerais implicam a higiene da boca quatro vezes por dia (depois das

refeições e ao deitar), uso de uma escova de dentes suave, compressas ou esponja (dentes e

língua), limpeza dos lábios delicadamente e aplicar batom do cieiro ou creme hidratante;

remoção de próteses dentárias e escovar com escova dura sob água corrente e produtos

adequados; mergulhar as próteses dentárias em soluções de hipoclorito de sódio a 1% ou

soluções de clorohexidina durante a noite; verificar a integridade das próteses e o seu ajuste;

inspeção regular da boca, pelos doentes e profissionais de saúde; comunicar qualquer alteração

como dor, fissura ou eritema; ingestão de proteínas e vitaminas; evitar bebidas gaseificadas e

bebidas com cafeína; evitar estímulos dolorosos, como alimentos quentes ou frios,

condimentos, bebidas alcoólicas, entre outras (Barbosa & Neto, 2010).

22

PARTE II – ESTUDO EMPÍRICO

1. MÉTODOS

1.1. Desenho de investigação

Em termos práticos, o estudo seguirá uma matriz de natureza qualitativa.

1.2. Problemática

Os CAB ao doente em fase paliativa devem desde sempre ser muito valorizados. Pode

dizer-se que são dos cuidados mais importantes para manter o bem-estar e conforto no doente

paliativo, já que, entre outras causas, a utilização frequente de opióides nesta fase traz consigo,

para além do conforto procurado, a xerostomia e mucosite fazendo assim emergir a necessidade

de abordar este tema. Assim, denota-se bastante pertinente e importante a valorização deste

cuidado. Ao realizarem os CAB aprende-se a reconhecer, a dar significado, baseado na

necessidade que o doente sente ao ter a cavidade oral higienizada. Esta aprendizagem deveria

começar, portanto, muito antes da vida profissional. Na escolarização deveria ser dada mais

atenção a este aspeto.

Por isso, ao profissional de saúde compete aprender, informar-se e só depois praticar da

melhor forma a higienização da mucosa oral pois só assim será capaz de produzir o seu próprio

conhecimento.

Pode dizer-se, então, que o papel do enfermeiro é crucial nos CAB do doente paliativo

em vários aspectos, uma vez que a promoção dos cuidados de higiene são uma intervenção de

enfermagem bastante importante também para a criação de um vínculo com o próprio doente e,

por conseguinte, sua família. Todavia, a ação de prestar CAB ao doente em fase paliativa não

se resume apenas aos cuidados por si só, mas sim a todo o ambiente que envolve esse momento,

a interação enfermeiro-doente, a forma como o enfermeiro os realiza e envolve todos os

familiares e como estes se sentirão ao realizar este ato.

Por vezes, por falta de tempo dos enfermeiros, os CAB podem ficar em segundo plano.

Isto deve ser mudado, pois deve ter-se noção de que os CAB representam uma experiência

23

interior para o doente de valor incalculável e que não podem ser substituídos por outro tipo de

ato: só assim o doente paliativo pode conseguir atingir o pleno conforto e bem-estar. No entanto,

atravessa-se uma época em que a falta de profissionais de saúde nos internamentos é cada vez

maior, os recursos começam a ser cada vez menos e, por isso, a falta de tempo começa a ser

uma constante.

Só quem trabalha com doentes paliativos e lida diretamente com esta temática, se

consegue aperceber do bem essencial que são estes cuidados para a manutenção da dignidade

do doente. Cada enfermeiro é responsável por recriar novas formas de atuação nos cuidados

gerais à boca; porém, é necessário saber escolher qual a forma mais adequada de assim o

produzir.

Para tal, é urgente desenvolver aspetos fundamentais como a criação de mais protocolos,

mais incentivos, um maior número de recursos humanos, mais tempo para este tipo de cuidados,

comparecer e realizar um maior número de formações em serviço, reconhecer uma maior

importância por parte dos serviços nesta temática, etc. É necessário, ainda, que as entidades

responsáveis saibam valorizar este tipo de cuidados para que sejam uma fonte ou um reforço

de aprendizagem para bem do doente paliativo.

Existe um vasto leque de instrumentos e de formas de desenvolvimento de competências

e aprendizagens que permite a todos os enfermeiros proporcionarem o máximo o conforto

possível do doente, quer em termos práticos, quer de enriquecimento pessoal. Cabe a cada

enfermeiro, através da prática baseada na evidência, utilizar as competências adquiridas da

forma mais correta e eficaz para cada doente.

1.3. Questões e objetivos do estudo

Definiram-se como questões de investigação deste estudo:

Qual o conhecimento dos enfermeiros em relação aos CAB?

Que tipos de CAB realizam e como os priorizam?

Há protocolos de atuação nos seus serviços onde trabalham?

Existe um esforço dos serviços em ter protocolos de atuação normalizada sobre os CAB

no doente paliativo?

Os objetivos principais que se delinearam para este estudo consistem em:

24

Compreender a importância e o conhecimento atribuídos pelos enfermeiros em relação

aos CAB no doente paliativo;

Identificar a existência de protocolos em relação aos CAB no doente paliativo;

Conhecer a opinião dos enfermeiros e dos cuidadores face aos CAB no doente paliativo.

1.4. Tipo de estudo

Considerando o tema proposto, o tipo de estudo aqui desenvolvido insere-se no

paradigma qualitativo.

Este estudo segue também a metodologia fenomenológica, na medida em que a

realidade se enfoca nas perceções dos enfermeiros acerca dos CAB ao doente paliativo, cujo

objetivo é compreender e encontrar significados por meio de narrativas verbais (Bogdan &

Biklen, 1994).

Este método tem como características sistematizar os dados de natureza qualitativa,

possibilitando compreender como os participantes experienciam determinada situação,

percebem, pensam e sentem as suas vivências, tomando como ponto de partida a expressão

pessoal desse processo (Flick, 2005).

Por conseguinte, a presente investigação pretende centrar-se em procedimentos

interpretativos e heurísticos de análise e interpretação dos dados, com recurso a entrevistas

semiestruturadas e análise bibliográfica. As diversas alternativas metodológicas de recolha e

análise de dados sugerem a necessidade de tomar uma decisão alicerçada no próprio estudo, nas

questões de investigação e no grupo alvo (Flick, 2005).

1.5. População e amostra

A população que se definiu para este estudo são 14 enfermeiros que exercem no

internamento do Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa, mais concretamente no

Serviço Oncologia Médica e no serviço de apoio ao domicílio do IPO de Lisboa.

Os critérios de inclusão consistiram em: capacidade de compreensão da língua

portuguesa; conhecerem a situação atual do doente; serem participantes voluntários no estudo,

autorizando a gravação áudio de uma entrevista.

25

1.6. Instrumentos de colheita de dados

O instrumento de recolha de dados selecionado para este estudo foi a entrevista

semiestruturada, cujo guião se apresenta no Apêndice 1.

Esse guião teve, no presente caso, como objetivo orientar a entrevista e estimular o

pensamento livre dos participantes.

1.7. Análise dos dados

Toda a informação recolhida foi tratada de forma descritiva, seguindo-se a análise de

conteúdo, sendo esta apontada como uma das técnicas de tratamento de dados em pesquisa

qualitativa (Bardin, 2015).

Realizada a transcrição das entrevistas, recorreu-se, de seguida, à técnica de análise de

conteúdo, seguindo-se os critérios propostos por Bardin (2015).

No que diz respeito a esta pesquisa, a técnica de análise eleita foi a análise categorial

temática. Esta técnica permitiu-nos condensar os dados, categorizando e uniformizando-os de

forma a tornar mais acessível a análise das respostas e suas interpretações.

Neste estudo, delineou-se uma abordagem exploratória, com uma categorização a

posteriori.

1.8. Procedimentos formais e éticos

Esta investigação foi realizada com base no princípio da não maleficência (reduzindo

ao máximo os inconvenientes que a investigação pudesse trazer aos participantes) e no princípio

da beneficência (procurando que os participantes obtenham o maior número possível de

vantagens, como, por exemplo, contribuir para o avanço dos conhecimentos neste tema e, assim,

beneficiar outras pessoas com as descobertas feitas no decurso desta investigação) (Fortin,

2009).

Para além disso, foram respeitados os direitos e liberdade dos participantes, tal como o

direito à confidencialidade, à intimidade e ao anonimato, uma vez que foi assegurado que as

26

informações obtidas do estudo não seriam comunicadas a terceiros e a identidade do

participante não podia ser descoberta por nenhum meio, nem mesmo pelo investigador (Fortin,

2009).

Foi também respeitado o direito à autonomia, uma vez que participantes decidiram

livremente se queriam participar ou não na investigação (Ferrito, 2010). Assim, após a aquisição

do consentimento informado aos participantes (cf. Apêndice 2), foi elaborado um guião de

entrevista, em que esta é focalizada em determinados blocos temáticos.

Deste modo, no decorrer do presente estudo, assegurou-se que todos os aspetos éticos e

legais decorrentes da investigação eram preservados. Foi efetuado, numa fase primária, um

pedido à direção de enfermagem e às Comissões de Ética do IPO para a realização deste estudo

(cf. Apêndice 3).

Como a colheita de dados, numa fase inicial foi efetuada através de uma entrevista não

estruturada, foi facultado a cada um dos intervenientes um documento com o termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, os quais foram assinados pelos participantes.

Cada Enfermeiro teve um número de acordo com a ordem cronológica da realização das

entrevistas (Exemplo: Enf 1, Enf 2, etc.).

27

2. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

Participaram no estudo 14 enfermeiros, dos quais 11 são do género feminino e 3 do

masculino, com idades compreendidas entre os 23 e os 41 anos, sendo todos licenciados,

estando o E2 a terminar o mestrado e a E13 possui a especialidade e mestrado em enfermagem

de reabilitação. Quanto ao tempo de serviço, verifica-se um mínimo de 1 ano e o máximo de

15 anos. Apenas três entrevistados (EE7, E8 e E10) trabalham noutras instituições, como

segundo emprego (cf. Tabela 1).

Tabela - Caraterização pessoal dos entrevistados

Entr. Idade Género Habilitações literárias Tempo de serviço

Trabalhar noutras instituições, como segundo emprego

E1 34 anos Masculino Licenciatura 9 anos Sim

E2 27 anos Masculino Licenciatura e a terminar o mestrado 5 anos Não

E3 23 anos Feminino Licenciatura 1 ano Não

E4 26 anos Masculino Licenciatura 1 ano e 9 meses Não

E5 31 anos Feminino Licenciatura 8 anos Não


E7 27 anos Feminino Licenciatura 6 anos Sim, 1 ano

E8 33 anos Feminino Licenciatura 9 anos Sim, 2 anos


E10 28 anos Feminino Licenciatura 2 anos Sim


E12 34 anos Feminino Licenciatura 1 ano Não

E13 37 anos Feminino

Licenciatura e especialidade e mestrado em enfermagem de

reabilitação

16 anos Não

E14 41 anos Feminino Licenciatura 9 anos e 8 meses Não

Categoria 1 - Tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa

Em conformidade com os resultados, constata-se que a maioria dos enfermeiros

explicitou o tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa, variando entre

alguns minutos, como referiu a E5, e os 30 minutos (E6). Sobressaem os enfermeiros que

admitem despender entre 5-10 minutos e 10 minutos para prestar CAB aos doentes em fase

28

paliativa. A E10 referiu que, por norma, despende de 5 minutos para prestar CAB aos doentes

paliativos, todavia, com a salvaguarda de que esse tempo depende de como se encontra a boca

do doente. Verifica-se também que 3 entrevistados referiram eu o tempo gasto para os CAB ao

doente paliativo é variável, dependendo de muitos fatores, como o demonstram as suas unidades

de registo: “(…) devido a vários fatores, como, por exemplo, o estado de higiene da cavidade

oral, complicações, etc.” (E11); “depende de cada situação, ou seja, patologia de base (doente

de cabeça e pescoço, por exemplo), se está a fazer quimioterapia ou não” (E13); “Depende do

tipo de cuidados que o doente necessita e depende do estado clínico do doente” (E14). A E12

não especificou o tempo de que despende para prestar CAB ao doente em fase paliativa, tendo

argumentado que “Caso se justifique no doente em questão faz-se o ensino dos CAB”.

Tabela 2 – Tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa

Categoria Subcategorias Unidades de registo F

Tempo despendido para os CAB aos doentes em fase paliativa

5-10 minutos E1 “5 a 10 minutos a cada doente”. E2 “5-10 minutos” 2

10 minutos E8 “10 minutos por turno”. E9 “10 minutos por turno”. 2

3-6 minutos E3 “3 a 6 minutos”. 1 3-5 minutos E4 “3 a 5 minutos”. 1 Alguns minutos E5 “Alguns minutos”. 1 30 minutos E6 “30 minutos”. 1 20 minutos E7 “20 minutos por turno”. 1

5 minutos

E10 “Depende como a boca se encontra, mas por norma, os primeiros 5 minutos antes dos cuidados de higiene são dedicados aos cuidados orais”.

1

Variável o tempo despendido

E11 “É muito variável o tempo despendido”. E13 “Não consigo quantificar o tempo, depende de cada situação (…)”. E14 “Depende do tipo de cuidados que o doente necessita e depende do estado clínico do doente”.

3

Ensino dos cuidados à boca ao doente

E12 “Caso se justifique no doente em questão faz-se o ensino dos cuidados à boca”. 1

Total 14

Categoria 2 - Tipo de atenção prestada aos CAB aos doentes em fase paliativa

Partindo do pressuposto que a boca reflete, de algum modo, o estado destes doentes, procurou-se saber qual o tipo de atenção que os enfermeiros prestam à boca dos doentes em

fase paliativa, tendo-se verificados que, na globalidade, os entrevistados assumiram que esta é

uma prioridade e que é parte integrante do planeamento dos cuidados, uma vez que são

29

promotores do bem-estar e conforto, o que implica que tenham de realizar esses cuidados,

dando-lhe a devida atenção. De acordo com o E2 “No doente paliativo a alimentação nem

sempre é prioridade, o cuidado à boa assume uma importância suplementar para o conforto

do doente, ocupando, por isso, um lugar de destaque no planeamento dos cuidados”. Por sua

vez, a E10 admitiu que a sua atenção é redobrada, de modo a alcançar “a manutenção da

qualidade de vida, influenciando o seu conforto, bem-estar, autoestima e auto e hétero-imagem

e prevenção de infeções”. De igual modo, a E13 reforçou a necessidade de atenção redobrada:

“Se o meu foco de atenção é o aumento de conforto e qualidade de vida, sabendo que as

alterações da mucosa oral podem provocar por dor, odor, paladar e deglutição. Dou a máxima

atenção aos cuidados orais”.

Tabela 3 – Tipo de atenção prestada aos CAB aos doentes em fase paliativa


Tipo de atenção que presta aos CAB aos doentes em fase paliativa

Muita atenção

E2 “(…) lugar de destaque no planeamento dos cuidados”. E3 “Muita atenção (…)”. E4 “(…) especial atenção (…)”. E7 “Muita atenção (…)”. E10 “Atenção redobrada para manutenção da qualidade de vida (…)”. E11 “Muita atenção. Faz parte do plano de cuidados de todos os doentes”. E13”(…) Dou a máxima atenção aos cuidados orais”.

7

Atenção diária E1 “Atenção diária”. 1 Duas vezes por dia E5 “Duas vezes por dia”. 1

Dois turnos em cada 6 E6 “Uma média de dois turnos em cada 6, normalmente mais no turno das manhãs”. 1

Higiene profunda E8 “Faço uma higiene oral mais profunda no turno da manhã”. 1

A necessária E9 “A necessária para cada doente” 1 Observação direta E12”Observação direta (…)”. 1 Ensino E12 “(…) ensino (…)”. 1

Facultar material E12 “ (…) faculta-se material para os cuidados específicos”. 1

Muita periodicidade E14 “(…)cuidados importantes que devem ser feitos a todos os doentes com muita periocidade”.

1

Total 16

Categoria 3 - Alterações mais frequentes encontradas na boca dos doentes em fase

paliativa

30

As alterações mais frequentes que os enfermeiros encontram na boca dos doentes em

fase terminal consistem na mucosite oral (n=12), xerostomia (n=8), a candidíase oral (n=4),

secreções/acumulação de restos de comida (n=4), halitoses (n=3), infeções fúngicas (n=3),

tártaro/cárie (n=2), falta de peças dentárias (n=2) e dor (n=1) (cf. Tabela 4).

Tabela 4 – Alterações mais frequentes encontradas na boca dos doentes em fase paliativa

Categoria Indicadores de resposta F

Alterações mais frequentes encontradas na boca dos doentes em fase paliativa

Mucosite oral 12

Xerostomia 8 Candidíase oral 4 Secreções/acumulação de restos de comida 4 Tártaro/cárie 2 Falta de peças dentárias 2 Halitose 3 Infeções fúngicas 3 Dor 1

Total 39

Categoria 4 - Intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos doentes

em fase paliativa

Constatou-se que, mediante as alterações encontradas na boca dos doentes em fase

paliativa, os enfermeiros intervêm através da aplicação de elixir/bochecos compostos (nistatina,

miscotantim/tantum) (n=14), higiene oral adequada e regular (escovas próprias) (n=10),

aumento da hidratação da mucosa oral e dos lábios (água, chá, com esponjas adequadas) (n=6),

aumento da frequência dos CAB (n=1), avaliação do estado da boca (n=1), articulação com o

médico (n=1) e realização de ensinos/educação ao doente e família para uma higiene oral mais

eficaz/tipo de alimentos (quente ou frio) (n=1) (c. Tabela 5).

31

Tabela 5 – Intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos doentes em fase paliativa


Intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos doentes em fase paliativa

Aplicação de elixir/bochechos compostos 14 Higiene oral adequada e regular (escovas próprias) 10 Aumento da hidratação da mucosa oral e dos lábios (água, chá, com esponjas adequadas) 6

Aumento da frequência dos CAB 1 Avaliação do estado da boca 1 Articulação com o médico 1 Realização de ensinos/educação ao doente e família para uma higiene oral mais eficaz/tipo de alimentos (quente ou frio)

1

Total 34

Categoria 5 - Motivos para a boca dos doentes nem sempre estar visível nos registos

de enfermagem

Procurou-se saber qual a opinião dos enfermeiros sobre o motivo para a boca dos

doentes nem sempre estar visível nos registos de enfermagem, tendo-se verificado que a maioria

(n=7) referiu a disparidade do rácio enfermeiro/doentes, resultando na consequente dificuldade

de gestão de tempo. Verificou-se também que 3 enfermeiros são de opinião que a boca nem

sempre está visível nos registos de enfermagem porque há uma desvalorização deste tipo de

cuidados por parte dos enfermeiros. De acordo com 2 entrevistados, esta lacuna deve-se ao

facto de a maioria dos enfermeiros considerar que, a priori, os CAB são parte integrante da

higiene. Neste âmbito, o E10 argumentou que “Por se pensar que tem apenas um papel a nível

da dimensão física e estar inerente aos cuidados de higiene, ficando esquecida a dimensão

psicológica e social”. Outros participantes consideram que a invisibilidade dos CAB nos

registos de enfermagem se deve ao facto de os enfermeiros não os considerarem prioritários,

por falta de consciencialização, por falta de recursos materiais e de protocolos, e por

esquecimento (cf. Tabela 6).

32

Tabela 6 – Motivo para a boca dos doentes nem sempre estar visível nos registos de enfermagem


Disparidade do rácio enfermeiro/doentes

E3 “Devido ao rácio enfermeiro/utente”. E4 “Rácios enfermeiros/doentes”. E5 “Falta de tempo para registar todas as intervenções” E6 “Número inadequado de enfermeiros por turno impossibilitando um rácio doente/enfermeiro ideal”. E7 “Pouco tempo para os registos escritos das notas de enfermagem (devido ao rácio de número de enfermeiros/doentes)”. E9 “Falta de tempo”. E12 “Pelo pouco tempo de observação aos utentes (…)”.

7

Não valorização deste tipo de cuidado

E11 “A não valorização deste tipo de cuidados de enfermagem”. E13 “Desvalorização dos enfermeiros dos cuidados à boca”. E14 “Os enfermeiros não considerarem importante estes cuidados”.

3

Por se pensar, a priori, que integra os cuidados de higiene

E8 “Esta faz parte dos cuidados de higiene e só em caso de alteração se for referência”. E10 “(…) estar inerente aos cuidados de higiene (…).

2

Falta de consciencialização

E2 “A não consciencialização da importância desses cuidados”. 1

Falta de recursos materiais

E4 “(…) falta de material”. 1

Falta de protocolos E9 “Falta de protocolos”. 1

Não ser prioritário

E1 “Não ser considerado prioritário de forma a ser escrito nos registos. Extensão de registos de maior relevância”.

1

Esquecimento E12 “(…) por esquecimentos dos profissionais de saúde em registar o que observou”. 1

Total 17

Categoria 6 – Opinião sobre os CAB serem protocolados

Verificou-se que quase todos os enfermeiros são unânimes ao considerarem que os CAB

de doentes em situação palitava deveriam ser protocolados, tendo alguns deles justificado da

seguinte forma:

“Se garantisse a sua efetivação, porque não, acho que sim, senão houvesse efetividade

a prática seria de todo desnecessário”. E1

“Existe pouca documentação relativa a este tema com bases científicas”. E3

33

“Óbvio, para uniformizar e orientar os cuidados, promovendo a sua implementação”. E4

“Sim, sem dúvida, de forma a prevenir problemas ou tratar complicações de forma mais eficaz”. E13

Importa referir que o E8 não concorda com a existência de um protocolo para os CAB

de doentes em situação paliativa.

Tabela 7 – Opinião sobre os CAB serem protocolados


Opinião sobre os CAB serem protocolados

Sim 13 Não 1

Total 14

Categoria 7 – Elementos a considerar no protocolo

Desta categoria emergiram seis subcategorias, conforme se expõe seguidamente:

procedimentos/técnicas de higienização, tempo dedicado/frequência mínima, grau de

gravidade, produtos/material a utilizar, cuidados especiais específicos, grau de

mucosite/procedimentos de acordo com o grau da mucosite, avaliação diária em

documentos/espaço próprio, tipos de infeção, dor, observação/avaliação das características da

boca (gengivas, dentes, mucosa oral), alterações observadas (espaço para os enfermeiros

registarem a intervenção), ensinos ao doente/família (cf. Tabela 8).

34

Tabela 8 – Elementos a considerar no protocolo


Elementos a considerar no protocolo

Procedimentos/técnicas de higienização 7 Tempo dedicado/frequência mínima 7 Observação/avaliação das características da boca (gengivas, dentes, mucosa oral) 3

Produtos/material a utilizar 2 Alterações observadas (espaço para os enfermeiros registarem a intervenção) 2

Ensinos ao doente/família 2 Grau de gravidade 1 Cuidados especiais específicos 1 Grau de mucosite/procedimentos de acordo com o grau da mucosite 1

Avaliação diária em documentos/espaço próprio 1 Tipos de infeção 1 Dor 1

Total 29

Ainda neste âmbito, verificou-se que quase todos os participantes, à exceção do E8,

consideram que a existência de um protocolo poderá ser um meio facilitador da continuidade

dos cuidados e que poderão prevenir situações que possam ser perturbadoras do conforto dos

doentes:

“A criação de protocolos é uma maneira de padronizar os cuidados, mantendo uma

padrão adequado aos mesmos”. E2

“Sim, porque exige que todos os profissionais realizem estes cuidados”. E4

“Podem aumentar a frequência da prestação dos cuidados e aumentar a qualidade”. E5

“Sim, por antecipação de possíveis complicações”. E6

“Sim, porque através dos protocolos vai facilitar os CAB por parte do enfermeiro”. E9

“Sim. De forma a dar continuidade ao trabalho desenvolvido e que muitas vezes não

fica registado”. E10

“A existência de um protocolo permite a uniformização do procedimento na equipa e a

melhor integração de outros elementos na equipa”. E11

“Sim, podem facilitar a observação correta por parte dos profissionais, à sua interação

e continuidade de cuidados”. E12

“Sim, na medida em que são estabelecidas avaliações regulares que possam detetar

precocemente complicações ou tratar mais eficazmente as mesmas”. E13

“Podem fomentar a realização de cuidados que evitem o desconforto”. E14

35

3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Os cuidados à boca no doente paliativo é uma intervenção dos enfermeiros, fundamental

na promoção da qualidade de vida e da dignidade humana.

No que se refere à categoria 1, o tempo que se deveria despender para os CAB aos

doentes em fase paliativa é cerca de 5 a 10 minutos consoante o estado da cavidade oral que

cada doente apresenta, o que poderá justificar o facto de se ter verificado uma variação de

tempo, de acordo com os entrevistados. Considera-se esta situação legítima, pois alguns

enfermeiros, referem que não conseguem quantificar o tempo, na medida que o mesmo depende

de cada situação, do tipo de cuidados que o doente necessita e do estado clínico.

No que se refere à Categoria 2, tipo de atenção prestada aos CAB aos doentes em fase

paliativa, constatou-se que, na globalidade, os enfermeiros assumiram que esta é uma

prioridade. É parte integrante do planeamento dos cuidados, uma vez que são promotoras do

bem-estar e conforto, o que implica que tenham de realizar esses cuidados, dando-lhe a devida

atenção. Esta valorização dos CAB surge no discurso dos enfermeiros participantes como uma

referência à importância de cuidar a boca desses doentes, o que requer também que se dedique

tempo a esse cuidado. O estudo de Serrano (2009) revela que os enfermeiros, apesar de

reconhecerem a importância dos CAB e o seu impacto na QDV da pessoa em CP, atribuem-

lhes baixa prioridade e, por sua vez, uma prestação pouco sistemática. Neste sentido, importa

referir que é comumente aceite a dificuldade dos enfermeiros em prestarem cuidados

direcionados à boca, na medida em que, segundo a autora supracitada, a definição de um plano

de cuidados depende de quem avalia e dos instrumentos que utiliza. É necessário um método

científico e de um protocolo de atuação uniformizado e adequado aos contextos, que

possibilitará a continuidade dos cuidados prestados ao doente.

Atendendo ao facto de a flora endógena normal da boca, que envolve bactérias gram-

positivas e gram-negativas, fungos e vírus, poder infetar as áreas onde a integridade da mucosa

está comprometida, e que as infeções localizadas podem transmitir-se facilmente através da

corrente sanguínea, por meio dos leitos capilares que perfundem a mucosa, podendo, inclusive

resultar a septicemia (Pinho, Misorelli, Misorelli & Longato, 2010), assume grande relevância

a atenção prestada aos CAB aos doentes em fase paliativa. Estes, devido à patologia, aos

tratamentos e aos seus efeitos secundários, encontram-se muito debilitados, necessitando de

36

cuidados de saúde que lhes garantam conforto. Assim sendo, tem de haver uma sistematização

dos CAB, os quais devem ocupar um lugar de destaque nas intervenções de enfermagem.

Por conseguinte, é de extrema importância a realização de uma apreciação do estado da

cavidade oral de forma sistemática dos doentes, sendo esta uma fase fundamental na deteção

de problemas e na implementação correta dos cuidados a serem prestados (Guillam & Guillam,

2006; Shragge, Wismer, Olson & Baracos, 2006). De igual modo, Smeltzer e Bare (2005)

referem que a boca tem de ser observada e avaliada na prática diária dos enfermeiros, devendo

igualmente envolver-se os doentes e a família, pois, em caso de alta, estes devem ser capazes

de detetar precocemente as possíveis alterações na mucosa oral que possam surgir. Neste

sentido, tem de se observar a mucosa jugal, o palato, a língua, a região sublingual, as gengivas,

os lábios e a orofaringe (Silva & Dias, 2007; Reis, 2014).

É de referir também que a desidratação se assume como uma complicação muito

frequente em doentes paliativos, estando a mesma relacionada com a diminuição da

permeabilidade da via oral (Barbosa & Neto, 2010). De acordo com Navarro, Puchades, Bernal,

Vela e Sanz (2008), há muitos doentes que não beneficiam com a hidratação artificial. As

queixas de sede e xerostomia podem ser aliviadas com os CAB, bem como a com a

administração de pequenas quantidades de líquidos (Chustecka, 2010).

Como se tem vindo a expor, uma boa prática de CAB é indispensável para que possa

manter a QDV dos doentes, influenciando o seu conforto, bem-estar, autoestima e imagem

corporal, sendo igualmente importante para a manutenção do estado nutricional, da saúde da

cavidade oral e para a prevenção de infeções (Wilkin, 2002; Costello & Coyne, 2008).

Relativamente à Categoria 3, alterações mais frequentes encontradas na boca dos

doentes em fase paliativa, verificou-se que as alterações mais frequentes encontrados pelos

entrevistados foram a mucosite e a xerostomia, pois são dois grandes “problemas” que nesta

fase de vida aparecem com grande frequência e, por isso, é necessário arranjar métodos para

evitar ou pelo menos minimizar o seu aparecimento. Estes problemas estão em consonância

com a literatura (Honnor, 2002; Cohn & Fulton, 2006; Shragge, Wismer, Olson & Baracos,

2007; Serrano, 2009). Uma boca limpa e saudável é menos propícia a desenvolver problemas

como a mucosite (Benito, 2006). A mucosite oral tem como manifestações e consequências a

ulceração, a xerostomia, a ageusia, a dor, as infeções, o sangramento e a alteração do estado

nutricional, condições que interferem na QDV do doente (Pinho, Misorelli, Montelli

37

& Longato, 2010), o que implica uma avaliação sistemática e rigorosa da boca, a fim de se

poderem promover cuidados que minimizem e/ou evitem essas complicações.

Quanto à Categoria 4, intervenções mediante as alterações encontradas na boca dos

doentes em fase paliativa, os enfermeiros referiram várias intervenções, sendo as mais

utilizadas a aplicação de elixir e de bochechos compostos e a realização de uma higiene oral

adequada, utilizando escovas apropriadas. Neste âmbito, refere-se que podem existir várias

intervenções para minimizar/evitar o aparecimento de complicações na mucosa oral,

dependendo, assim, de cada profissional de saúde o meio a utilizar, com a devida formação. As

intervenções dos enfermeiros corroboram a literatura, uma vez que, como sustenta Reis (2014),

a higiene oral e os protocolos de cuidados orais abarcam os “bochechos” com fármacos

específicos, o que se constitui como uma medida preventiva, parte integrante das intervenções

autónomas de enfermagem. A literatura é unânime ao referenciar que a higiene oral antes,

durante e após os tratamentos, sobretudo no que se refere à quimioterapia e radioterapia, é

fundamental de modo a poder-se minimizar e/ou atenuar a ocorrência da mucosite oral, na

medida em que permite reduzir o desenvolvimento de microrganismos, bem como o risco de

desenvolvimento da mucosite severa (Albuquerque & Camargo, 2007; Huskinson & Lloyd,

2009). É importante igualmente os cuidados com os dentes, os quais, segundo a literatura,

devem ser escovados em todas as suas faces, de preferência, durante 90 segundos, no mínimo

duas vezes por dia, o que corresponde ao após pequeno-almoço e antes de deitar, escovados

com escova macia (Sieracki, Voelz, Johannik, Kopaczewski & Hubert, 2009), o que foi

corroborado no presente estudo.

Verificou-se, no que diz respeito à Categoria 5, motivos para a boca dos doentes nem

sempre estar visível nos registos de enfermagem, que, segundo os entrevistados, a invisibilidade

que existe dos CAB nos registos de enfermagem se deve a maior parte das vezes à “disparidade

do rácio enfermeiro/doente”, assumindo-se como um fator bastante impeditivo, uma vez que o

tempo é escasso. Estes resultados corroboram os encontrados por Serrano (2009), na medida

em que a autora também verificou que algumas das enfermeiras entrevistadas apontaram a

sobrecarga de trabalho, resultante da disparidade de rácio enfermeiro/doentes, como um dos

entraves à visibilidade dos CAB nos registos de enfermagem. Deste modo, infere-se que a

elevada carga de trabalho condiciona quer os CAB, quer todos os cuidados que podem ser

complexos, à pessoa em CP, porque nem sempre os enfermeiros, como demonstram alguns dos

seus relatos, têm a maior disponibilidade para tratar doentes em fase terminal.

38

Todavia, considera-se que seria importante que todos os enfermeiros deixassem

registadas todas as atuações que praticam durante o turno, nomeadamente, dos CAB. A

importância dos registos de enfermagem é atualmente reconhecida e indispensável para

assegurar a continuidade dos cuidados, elevando a sua função de comunicação dos fatores

resultantes deste processo de cuidados (Martins, Pinto, Lourenço, Pimentel et al., 2008). Assim,

é imperativo construir uma linguagem em que os CAB estejam bem visíveis. Esta é uma

realidade prioritária, porquanto permitem dar resposta às necessidades dos doentes no que diz

respeito às especificidades das intervenções dirigidas, bem como possibilitam a continuidade

dos cuidados, fundamentais perante as alterações observadas. Desta forma, os registos de

enfermagem potenciam, quando elaborados adequada e atempadamente, fundamentar tomadas

de decisão e intervenções, no que concerne à dinâmica individual e à situação clínica de cada

doente (Martins et al., 2008).

Estes assumem-se como uma forma de transmissão de informação entre os enfermeiros

e entre os restantes elementos da equipa de saúde, que estão durante um período de tempo mais

reduzido em contacto com os doentes. Os registos de enfermagem descrevem as reações dos

doentes, as observações realizadas, as intervenções planeadas e as avaliações efetuadas, ao

longo de todo o dia e noite, podendo mesmo ser considerados como o “reflexo de uma

determinada filosofia do cuidar”. Realizar registos de enfermagem constitui-se como um dever

de todos os enfermeiros, como preconiza o Código Deontológico do Enfermeiro, que no Art.

83º, alínea d), onde refere que é dever do enfermeiro “Assegurar a continuidade dos cuidados,

registando fielmente as observações e intervenções realizadas”. Este registo indispensável para

a visibilidade das intervenções que se realizam, dado que “a ausência de registo pode ser

assumida como ausência de realização, com as implicações que decorrem desta possibilidade”.

Quando se trata dos CAB, é condição sine qua non dar-se-lhe a devida importância para que

haja a continuidade dos cuidados e para se promover a prevenção de alterações que podem

adquirir dimensões gravosas para o doente paliativo. Deste modo, todas as observações da

cavidade oral e respetivos achados devem ser devidamente registadas, para além das

intervenções efetuadas, da evolução e do impacte que as situações podem ter no doente (Cawley

& Benson, 2005).

A promoção de conforto aos doentes em fase paliativa passa também, como já referido,

pelos CAB, que devem assumir-se como uma prioridade na prestação de cuidados. Nesta fase,

de modo a satisfazerem-se as suas necessidades físicas, assume muita importância o controlo

dos sintomas que interferem na QDV (Gomes, 2010).

39

Ainda neste âmbito, refere-se o estudo de Serrano (2009), onde as enfermeiras

entrevistadas consideram que a não visibilidade dos CAB nos registos de enfermagem se deve

ao facto de o registo dos CAB não estar associado a uma rotina ou a um hábito de registo. Por

outro lado, a autora constatou que não efetuar os registos sobre os CAB pode igualmente estar

relacionado com o facto de que os enfermeiros considerarem que muito do que fazem não é

valorizado pelos mesmos e, como tal, não fazem o seu registo, sendo a higiene oral uma situação

dessas, resultando na pouca visibilidade dos CAB nos registos de enfermagem. No presente

estudo, também se verificou que houve enfermeiros entrevistados a relatarem que a não

visibilidade dos CAB nos registos de enfermagem se deve em parte ao facto de os enfermeiros

não consideram prioritário de forma a ser escrito nos registos, bem como à não

consciencialização da importância desses cuidados.

Categoria 6, opinião sobre os CAB serem protocolados, constatou uma unanimidade em

relação aos CAB estarem devidamente protocolados. De acordo com o estudo de Fulton,

Middleton e McPhail (2002), os enfermeiros referem que o planeamento e execução dos CAB

não se baseiam na existência de protocolos. Os resultados apurados no presente estudo estão

em conformidade com os alcançados por Cohn e Fulton (2006), onde os enfermeiros também

confirmaram que a utilização de protocolos sobre os CAB é fundamental para uma prestação

de cuidados uniformes, adequados e continuados. De acordo com os enfermeiros entrevistados,

não existe qualquer protocolo sobre os CAB, existindo, assim, por parte dos mesmos a vontade

de melhorar essa lacuna, o que, segundo deixou transparecer os seus testemunhos, seria uma

mais-valia, pois este tipo de cuidados ficaria mais unificado, enquadrando-se numa prática mais

rigorosa.

Assim, é importante o uso sistemático de um método científico que suporte os cuidados

prestados, os quais devem ser a base do planeamento dos cuidados, tendo em conta que as

intervenções relacionadas com os CAB, segundo a maioria dos entrevistados, são baseadas em

rotinas estabelecidas e costumes, em vez de princípios científicos e evidência existente, o que

pode, na perspetiva de Cohn e Fulton (2006), resultar em práticas subjetivas. Os testemunhos

dos enfermeiros do presente estudo sugerem que há evidência que providenciam os CAB em

conformidade com um ritual, pois foi sempre assim que se prestaram os cuidados, tal como

verificado no estudo de Honnor e Law (2002). Por conseguinte, é fundamental que os

enfermeiros contribuam em áreas que não a prestação direta de cuidados, cooperando para a

melhoria e evolução dos cuidados de enfermagem, designadamente através da elaboração de

“protocolos e sistemas de informação adequados para a prestação dos cuidados” (Regulamento

40

do Exercício Profissional dos Enfermeiros, 2009, Artg. 9º), porquanto a existência de

protocolos promove a direção para o cuidado, assumindo-se como uma oportunidade para a

participação dos vários elementos da equipa multidisciplinar (Fulton, Middleton & McPhail,

2002).

Por último e no que concerne à Categoria 7, o que deveria constar no protocolo teria que

ser bem estuado e avaliado, mas existem vários fatores, como o tempo, a frequência mínima, a

gravidade, o grau da lesão, a técnica a utilizar, entre outras, que também foi referido pelos

entrevistados. De uma forma geral, para todos os entrevistados seria importante a criação de

um protocolo, como um meio facilitador para todos os profissionais de saúde se guiarem e

prestarem CAB de excelência com o intuito de promover o conforto a todos os doentes. Importa

a este respeito referir que os protocolos clínicos devem assumir-se como diretrizes terapêuticas

alicerçadas em evidências científicas e práticas de consenso. Estes promovem o

desenvolvimento significativo da segurança e qualidade dos cuidados prestados, uma vez que

atenua a variabilidade da conduta clínica.

Antes de se dar por terminado este trabalho, refere-se que se encontram algumas

limitações ao longo da sua elaboração, nomeadamente a escassez de estudos no âmbito dos

CAB dos doentes em fase paliativa, constituindo-se também uma limitação o número de

participantes, o que não permite que se façam generalizações dos resultados encontrados. No

entanto, considera-se que a sua realização contribuiu para o engrandecimento pessoa e

profissional.

41

CONCLUSÃO

O presente trabalho permitiu alcançar os objetivos inicialmente delineados, concluindo-

se que o tempo que se deveria despender para os CAB aos doentes em fase paliativa é cerca de

5 a 10 minutos consoante o estado da cavidade oral que cada doente apresenta. Na globalidade,

os enfermeiros entrevistados consideram que os CAB são uma prioridade, devendo ser parte

integrante do planeamento dos cuidados, de modo a proporcionar-se bem-estar e conforto aos

doentes. Concluiu-se que as alterações que mais se encontram na boca dos doentes em fase

paliativa foram a mucosite e a xerostomia. No que respeita às intervenções mediante as

alterações encontradas na boca dos doentes em fase paliativa, registaram-se várias intervenções,

sendo as mais utilizadas a aplicação de elixir e de bochechos compostos e a realização de uma

higiene oral adequada, utilizando escovas apropriadas.

De acordo com os entrevistados, a invisibilidade que existe dos CAB nos registos de

enfermagem deve-se sobretudo à disparidade do rácio enfermeiro/doente, sendo esta

constatação indicativa de que a elevada carga de trabalho condiciona quer os CAB, quer todos

os cuidados que podem ser complexos, à pessoa em CP. Constatou-se que quase todos

enfermeiros são unânimes em relação aos CAB estarem devidamente protocolados, sendo este

um meio de garantir cuidados mais unificados, num contexto de uma prática profissional mais

rigorosa. Concluiu-se igualmente que, segundo os testemunhos dos enfermeiros, deveria

constar no protocolo o tempo, a frequência mínima, a gravidade, o grau da lesão e a técnica a

utilizar. Tendo reforçado a importância da criação de um protocolo, como garantia de CAB de

excelência capazes de promover o conforto a todos os doentes em fase paliativa.

Os resultados obtidos neste estudo levam a sugerir que o tema em questão deve assumir

um papel de relevo ao nível de futuras investigações, as quais poderão ser complementares aos

resultados alcançados, permitindo aumentar conhecimentos e melhorar a prática dos CAB em

CP, resultando em diretrizes que suportem a identificação e monitorização das alterações e

realização de registos.

42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Albuquerque, L.L.S., & Camargo, T.C. (2007). Prevenção e tratamento da mucosite oral

induzida por radioterapia: revisão da literatura. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio

de Janeiro. Vol. 53, 2, 195-209.

Antunes, J.L. (2016). Prefácio. In: Barbosa, A., Pina, P.R., Tavares, F., & Neto, I.G.

(Coords). Manual de Cuidados Paliativos (p. xiii-xiv). Núcleo de Cuidados Paliativos

Centro de Bioética. Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa: 3ª edição revista

e aumentada.

Bardin, L. (2015). Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70.

Benito, A.P. (2010). Mucosite. In Barbosa, A., & Neto, I.G. Manual de Cuidados Paliativos

(pp. 337-345). 2ª ed. Lisboa: Centro de Bioética – Faculdade de Medicina de Lisboa.

Bogdan, R., & Biklen, S., (1994). Investigação Qualitativa em Educação – uma introdução à

teoria e aos métodos. Porto: Porto Editora.

Cawley, M.M., & Benson, L.M. (2005). Current trends in managing oral mucositis. Clin J

Oncol Nursing; 9(5), 584-592.

Chustecka, Z. (2010). Palliative Care Improved Survival in NSCLC: Study Challenges Current

Approaches. N Engl J Med.; 363; 733-742, 781-782.

Código Deontológico do Enfermeiro. Decreto-Lei 104/98, de 21 de abril. Acedido em

http://www.ordemenfermeiros.pt/publicacoes/Documents/CodigoDeontologicoEnferm

eiro_edicao2005.pdf

Cohn, J. L., & Fulton, J.S. (2006). Nursing staff perspectives on oral care for neuroscience

patients. Journal Neuroscience Nurse; 38 (1): 22-30.

Constance, M. D., & Golsmith, T. (2001). Dysphagia, Dry Mouth and Hiccups – in Textbook

of Palliative Nursing, edited by Betty Rolling Ferrel and Nessa Coyle. Oxford University

Press, 122- 138. ISBN 0-19-513574-1.

Cooke, C., Ahmedzai, S., & Mayberry, J. (1996). Xerostomia - a review. Palliat Med.; 10(4),

284-492.

Costello, T., & Coyne, I. (2008). Nurses Knowledge of mouth care practices. British Journal

of Nursing, Vol. 17, 4: 264-268.

43

Decreto-Lei nº º101/06 de 6 de junho. (2006). Diário de República nº 109/06, I Série.

Ministérios da Saúde e do Trabalho e da Solidariedade Social. Lisboa, Portugal.

Direção Geral da Saúde (2007). Programa Nacional de Cuidados Paliativos 2008-2016.

Acedido em http://cuidandojuntos.org.pt/wp-

content/uploads/2015/09/programanacionalcuidadospaliativos.pdf

Estratégia para o Desenvolvimento do Programa Nacional de Cuidados Paliativos Rede

Nacional de Cuidados Continuados Integrados 2011 – 2013. Acedido em

http://www.arslvt.min-saude.pt/uploads/document/file/668/cuidadospaliativos_1-1-

2011.pdf

Feio, M., & Sapeta, P. (2005). Xerostomia em cuidados paliativos. Acta Med Port, 18, 459-

466.

Ferrito, C. (2010). Metodologia de Projeto: Coletânea Descritiva De Etapas. Percursos:

Publicação da Área Disciplinar de Enfermagem. Escola Superior de Saúde do Instituto

Politécnico de Setúbal, 15, 37. ISSN: 1646-5067.

Flick, U. (2005). Métodos Qualitativos na Investigação Científica. Lisboa: Monitor.

Fortin, M. F. (2009). Fundamentos e etapas do processo de investigação. Lisboa: Lusodidacta.

Fulton, J.S., Middleton, G.J., & McPhail, J.T. (2002). Management of oral complications.

Seminars. Oncology Nursing, 18, 28-35.

Gomes, I.D. (2010). Introdução. In Gomes, I.D. Parceria e cuidados de enfermagem: uma

questão de cidadania (pp. 9-19). Coimbra: Formasau – Formação e Saúde.

Guillam, J.L.,

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