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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES TATIANA MAEDA TRATAMENTO DE PONTOS-GATILHO ATRAVÉS DA ACUPUNTURA MOGI DAS CRUZES – SP 2014
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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
TATIANA MAEDA
TRATAMENTO DE PONTOS-GATILHO ATRAVÉS DA ACUPUNTURA
MOGI DAS CRUZES – SP
2014
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
TATIANA MAEDA
TRATAMENTO DE PONTOS-GATILHO ATRAVÉS DA ACUPUNTURA
MOGI DAS CRUZES – SP
2014
TATIANA MAEDA
TRATAMENTO DE PONTOS-GATILHO ATRAVÉS DA ACUPUNTURA
Aprovado em:__________________________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Ms. Bernadete Nunes Stolai Universidade de Mogi das Cruzes
Prof. Ms. Romana Souza Franco Universidade de Mogi das Cruzes
Monografia apresentada ao
Programa de Pós-Graduação da
Universidade de Mogi das Cruzes
como parte dos requisitos para a
obtenção do título de Especialista
em Acupuntura.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela minha vida, pela minha família, pelas pessoas maravilhosas
colocadas em minha vida.
Aos meus pais, que sempre estiveram do meu lado em todos os momentos
de minha vida, sou eternamente grata a vocês.
Aos meus mestres, Professora Romana, Professor Luiz Alfredo, Professora
Bernadete e Professor Luiz Leonelli pela dedicação e conhecimento compartilhado.
Pela amizade criada ao longo desses dois anos de convivência, vou sentir muitas
saudades. Vocês são inesquecíveis.
Aos colegas de turma, pela amizade, por dividirmos momentos de alegria,
preocupações, ansiedade e também pela bagunça que às vezes fazemos e
deixamos nossos mestres malucos!
Aos pacientes do ambulatório de acupuntura que, na procura de alívio dos
seus sofrimentos puderam propiciar o conhecimento, desenvolvimento e experiência
de minhas habilidades nesta especialidade.
Ao meu namorado, pela companhia, apoio e compreensão, obrigada por estar
ao meu lado em todos os momentos. Te amo!
Muito Obrigada!
RESUMO
O ponto-gatilho é considerado como um foco de hiperirritabilidade sintomática no
músculo ou fascia. Essa área em que se encontra o ponto-gatilho é dolorosa à
pressão e pode desencadear episódios de dor em outras regiões do corpo. A
Acupuntura surgiu como um método terapêutico que, por sua vez, pelo estímulo de
pontos através da inserção de agulhas, tem acesso direto ao sistema nervoso
central, podendo ser um bom aliado no tratamento dos pontos-gatilho. Além de ser
eficaz, vale ressaltar que no tratamento pela Acupuntura não há efeitos colaterais
como ocorrem no tratamento medicamentoso e cirúrgico. O objetivo deste estudo foi
reunir evidências científicas através de um levantamento bibliográfico em bancos de
dados confiáveis, com o propósito de verificar os resultados obtidos em diversas
pesquisas que relacionam a Acupuntura no tratamento dos pontos-gatilho,
analisando a eficácia de sua aplicação. Estudos demonstraram a eficácia na
redução da dor por meio da Acupuntura,porém, quando associado a outras técnicas,
o efeito é ainda mais significativo.
Palavras-chave: Acupuntura, ponto-gatilho, Síndrome Dolorosa Miofascial, dor.
ABSTRACT
The trigger point is considered as a symptomatic focus of hyperirritability in a muscle
or fascia. This area is where the trigger point is painful to pressure and can trigger
episodes of pain in other body regions. The acupuncture therapy has emerged as a
method that, in turn, the stimulus points by needling, has direct access to the central
nervous system and can be a good ally to treat trigger points. Besides being
effective, it is noteworthy that the treatment by acupuncture there are no side effects
as they occur in the medical and surgical treatment. The aim of this study was to
gather scientific evidence through a literature survey on banks of reliable data, in
order to verify the results obtained in various studies relating to acupuncture in the
treatment of trigger points, analyzing the effectiveness of their application. Studies
have demonstrated efficacy in reducing pain through acupuncture or dry needling,
though, when combined with other techniques, the effect is even more significant,
therefore, needs to be further research to better characterize the effectiveness of
Acupuncture in the treatment of trigger points.
Keywords: acupuncture, trigger point, Myofascial Pain Syndrome, Pain.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 7
2 METODOLOGIA ................................................................................................................................ 9
3 DOR NA VISÃO OCIDENTAL ....................................................................................................... 10
4 DOR NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA ......................................................................... 11
5 SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL ..................................................................................... 12
6 PONTOS-GATILHO ........................................................................................................................ 15
7 SINDROME BI ................................................................................................................................. 17
8 MÉTODOS DE TRATAMENTOS DOS PONTOS-GATILHO ................................................... 19
9 CONCLUSÃO .................................................................................................................................. 25
REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 26
7
1 INTRODUÇÃO
A dor crônica ou aguda constitui o principal motivo pelo qual um indivíduo
procura tratamento médico ou odontológico. É uma experiência vivenciada pela
quase totalidade dos seres humanos e, como sintoma ou doença, é freqüentemente
objeto da procura pelo sistema de saúde. Enquanto a dor aguda é fundamental para
a preservação da integridade do indivíduo, por ser um sintoma que alerta para a
ocorrência de lesões no organismo, a dor crônica não tem esse valor biológico,
constituindo uma importante causa de incapacidade. As dores crônicas estão entre
os problemas mais difíceis de serem controlados na vida profissional (BRANCO et
al., 2005).
Os pontos-gatilho consistem em focos de hiperirritabilidade sintomática no
músculo ou na fáscia, que causam um padrão de dor referida, específico para cada
músculo, produzindo dor espontânea principalmente à palpação do local doloroso e
das bandas musculares tensas ou ao movimento, que leva a restrição da amplitude,
diminuição da força muscular regional do tipo contratura muscular (LEITÃO &
LEITÃO, 1995, p.127-134).
Os pontos-gatilho estão mais presentes nas mulheres e nos indivíduos em
uma faixa etária situada entre 31 e 50 anos de idade, com uma diminuição de sua
freqüência com o envelhecimento, onde há o predomínio dos pontos-gatilho latentes
(POLAZZO & MONTEIRO, 2010).
As pesquisas sobre a origem, os mecanismos, as causas e a natureza e seu
tratamento estão em crescente avanço, principalmente no que diz respeito à
inativação desses pontos, pois os mesmos causam dor referida e hipersensibilidade
que são originadas da excitação exagerada dos nociceptores locais e das alterações
na circulação, que acabam desencadeando os sinais e sintomas (LEITÃO &
LEITÃO, 1995, p.127-134).
O tratamento de pontos-gatilho foi desenvolvido pelos médicos David Simons
e Janet Travell. Posteriormente, a especialista em condicionamento físico Bonnie
Pruden, ao fazer avaliação de pacientes para o tratamento de pontos-gatilho,
percebeu que obtinha alívio das dores dos pacientes através da pressão com os
dedos nos pontos-gatilho, não havendo necessidade de injetar substâncias químicas
(TRAVELL & SIMONS, 1999).
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A Acupuntura, o recurso terapêutico mais conhecido da Medicina Tradicional
Chinesa no ocidente, é o meio pelo qual, mediante inserção de agulhas, são feitos a
introdução, a mobilização, a circulação e o desbloqueio da energia, além da retirada
das energias perversas, promovendo a harmonização, o fortalecimento dos órgãos,
das vísceras e do corpo (YAMAMURA, 2001, p.815-826).
Nos últimos 20 anos, a Acupuntura tem crescido e tem tido grande aceitação
como tratamento nos países ocidentais (YAMAMURA & TABOSA, 1995).
A indicação da Acupuntura para o tratamento dos pontos-gatilho, está bem
estabelecida. Evidências provenientes da pesquisa clinica, demonstram eficácia e
vantagens significativas do uso do método, comparado com placebo e outros
métodos (IRNICH et al., 2010).
O objetivo deste estudo foi reunir evidências científicas através de uma
revisão bibliográfica em bancos de dados confiáveis, com o propósito de verificar os
resultados obtidos em pesquisas que relacionam a acupuntura no tratamento dos
pontos-gatilho, analisando a eficácia para diminuição da dor.
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2 METODOLOGIA
A pesquisa foi feita através de uma revisão bibliográfica, onde foram
realizados levantamentos da literatura científica em busca de artigos científicos
nacionais e internacionais disponíveis na biblioteca da UMC por ser de fácil acesso.
A busca informatizada para a localização destes artigos foi feita através de
banco de dados confiáveis e bibliotecas virtuais como: Scielo, Bireme, PubMed,
entre outros, e livros de autores conhecidos.
O texto foi produzido de acordo com as normas da ABNT, segundo o Manual
de Trabalhos Acadêmicos da UMC.
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3 DOR NA VISÃO OCIDENTAL
A associação internacional para o estudo da dor (IASP) define a dor como
uma experiência emocional, sensitiva, de caráter desagradável, provocada ou não
por lesão real ou potencial dos tecidos orgânicos. Nesta definição está
contemplando o aspecto sensitivo, como por ex. a lesão somática; o componente
emocional, como a raiva, a tristeza, ansiedade e depressão; e o componente
cognitivo e avaliativo, como o pensamento, a memória, atenção, raciocínio, tomada
de decisão, etc. (FRUTUOZO & CRUZ, 2004).
Segundo Melzack & Wall (1965), a teoria da comporta da dor envolve as
células de fibras C eferentes, fibras A nociceptivas, interneurônios inibidores e
neurônios de projeção, todos do conro posterior da medula espinhal, que quando
ativados (após um estímulo doloroso), transmitem a dor ao tracto espinotalâmico
ascendente do sistema ântero-lateral. A atividade das fibras C nociceptivas é
transmitida ao tracto espinotalâmico através dos axônios de neurônios de projeção
da porção contra-lateral da medula. O neurônio de projeção é inibido pelo
interneurônio, o qual encontra-se espontaneamente ativo. Isso significa que o
interneurônio inibidor normalmente atua sobre o neurônio de projeção para reduzir a
intensidade de estimulo doloroso das fibras C. Em teoria, a fibra C inibe a atividade
do interneurônio e dessa maneira, libera o neurônio de projeção da supressão
inibidora. Essa “abertura da comporta” resulta numa melhor percepção da dor que é
transmitida as estruturas cerebrais superiores. Em contra partida, a fibra A
nociceptiva excita o interneurônio inibidor e, dessa forma, tenta suprimir ou “fechar a
comporta” da percepção da dor.
A dor na medicina ocidental é uma sensação desagradável que varia desde
desconforto leve a excruciante, associada a um processo destrutivo atual ou
potencial dos tecidos que se expressa através de uma reação orgânica ou
emocional. Na medicina oriental, a dor é o resultado da condição de excesso ou
deficiência de Qi e sangue (Xue). A obstrução do livre fluxo de Qi ou Xue no corpo
faz com que a energia fique estagnada (WINK & CARTANA, 2007).
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4 DOR NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA
Dentro da Medicina Tradicional Chinesa, a dor pode ser classificada
dependendo dos fatores energéticos causais, são eles: Fator Yang: provoca dores
agudas, intensas, localizadas, do tipo pontada, latejante, com sensação de choque
elétrico ou de cólica; Fator Falso Yang: ocorre partindo da deficiência do Yin Qi,
manifesta-se por dor tipo queimação e ardor (algia intermediária entre o Yin e o
Yang); Fator Yin: ocorre pela presença de frio e umidade, a dor é contínua, insidiosa,
de localização pouco nítida, superficial e interna, sensação de peso e aperto
(YAMAMURA, 2001, p.815-826).
Para a Medicina Oriental, os fatores que promovem a melhora da dor são
aqueles opostos aos relatados no quadro álgico. E segundo essa teoria, a
penetração das energias perversas (Calor, Frio, Umidade e Vento), podendo haver
combinações desses fatores e gerando sintomas combinados. Essa penetração
ocorre principalmente pelo vazio de Qi, permitindo que fatores intrínsecos ou
extrínsecos penetrem nos Zang-Fu através da pele, da árvore brônquica ou pelo
tubo digestivo, uma vez que esses estejam com o Qi em desarmonia (YAMAMURA,
2001, p.815-826).
Tais padrões são: agente Calor perverso: gera dor com sensação de pontada,
cólica, espasmo agudo, facada, localizado mais na superfície e acompanhado de
rubor, calor, tremor e dor; agente Frio perverso: prova dor constritiva, em queimacao,
contínua e profunda, sensação de frio doloroso, as articulações tendem a ficar
fletidas e enrijecidas; agente Vento perverso: quadros dolorosos migratórios,
articulares e musculares, com características de Calor perverso, porém, menos
acentuadas; agente Umidade perversa: dor em sensação de peso, tumefação,
edema das partes moles ou derrame articular, quando se transforma em Umidade
Calor, pode desencadear processo inflamatório ou infeccioso (YAMAMURA, 2001,
p.815-826).
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5 SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL
Ao longo do tempo, desde 1952, várias sinonímias foram utilizadas para a
Síndrome da Dor Miofascial (SDM), como mialgia, miosite, miofasceíte, miofibrosite,
miogelose, fibrosite, reumatismo muscular ou de partes moles e tensão muscular.
Em 1952, Travell sugeriu o termo dor miofascial e síndrome dolorosa miofascial, que
juntamente com o termo Síndrome da Dor Miofascial são os mais utilizados
atualmente (YENG et al., 2001).
A síndrome dolorosa miofascial é uma afecção que acomete músculos,
fáscias, ligamentos, tecidos pericapsulares, tendões e bursas. Caracteriza-se pela
ocorrência de dor muscular em regiões enduradas, onde estão presentes bandas de
tensão palpáveis e pontos extremamente dolorosos, os pontos-gatilhos (TEIXEIRA
et al., 2001).
O diagnóstico da SDM é meramente clinico, baseado na anamnese detalhada
e minucioso exame físico, realizado por palpação muscular e observação da
motricidade (SIMONS et al., 2005, p.113-120; ALVES NETO et al., 2009, p.48-59).
Os sinais e sintomas desta síndrome ainda não estão claramente definidos,
porém alguns critérios diagnósticos essenciais são relatados por diversos autores,
como: banda tensa palpável (se o músculo for acessível), sensibilidade local intensa
de um nódulo em uma banda tensa, reconhecimento por parte do paciente de queixa
atual de dor por pressão no nódulo sensível (identificação de um ponto-gatilho ativo),
limite doloroso para a amplitude de movimento em alongamento pleno (SIMONS et
al., 2005, p.113-120; IBULDU et al., 2004; ALVAREZ & ROCKWELL, 2002; YENG et
al., 2001)
O desenvolvimento dos pontos-gatilho e das bandas de tensão é resultado de
micro ou macrotraumatismos localizados, que causam ruptura do retículo
sarcoplasmático, com conseqüente liberação e acúmulo de Ca++ no sarcoplasma,
desencadeando uma contração muscular descontrolada, que implica aumento do
consumo energético e compressão mecânica dos capilares locais. Desta forma,
configura-se um quadro isquêmico, onde há depleção das reservas de ATP e
comprometimento da recaptação ativa de Ca++ pelo retículo sarcoplasmático. A
contração muscular é perpetuada num ciclo vicioso que resulta em isquemia tecidual
e deficiência metabólica (TEIXEIRA et al., 2001).
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A SDM geralmente tem início com um estiramento único ou repetitivo de um
músculo, tal como estiramento agudo ou, em casos raros, em resposta a um trauma
direto numa região especifica do músculo (TRAVEL & SIMONS, 1999).
O desenvolvimento da SDM é sempre causado pelo uso excessivo, agudo ou
crônico, do músculo afetado e pode ser induzido por luxação e estiramento.
Teoricamente, dois padrões diferentes de lesão são possíveis:
Primeiro, ocorre a disfunção das placas terminais. Isto conduz a uma
liberação contínua de pequenas quantidades de acetilcolina na fenda sináptica. No
motoneurônio alfa não aparece nenhum potencial de ação. A liberação de
acetilcolina causa despolarização permanente da membrana pós sináptica da fibra
muscular. Este potencial de ação é registrado como uma atividade elétrica
espontânea da placa terminal (HUBBARD & BERKOFF, 1993).
Segundo, de acordo com observações mais recentes, uma lesão local no
músculo pode conduzir a um dano traumático do retículo sarcoplasmático e, assim,
há uma liberação aumentada de íons de Ca++. Foi observada determinada distância
entre a placa terminal e o disco de contração, ou nó de contração, e esta anomalia
foi levantada por Pongratz (1997) como a causa dos subseqüentes processos
fisiopatológicos.
O conseqüente potencial de ação se espalha em todas as direções sobre a
membrana da fibra muscular e alcança o retículo sarcoplasmático dentro da fibra por
meio dos túbulos transversais (túbulos T). Isto resulta na liberação permanente de
íons de Ca++. Também se discute sobre um fenda no retículo sarcoplasmático como
causa fisiopatológica da formação do ponto-gatilho. Uma placa terminal danificada
ou um compartimento de íon de Ca++ danificado causa contratura permanente dos
sarcômeros. Isto consome grandes quantidades de cálcio e ATP. Assim, diversos
sarcômeros contraídos causam nós ou discos de contração e a combinação de
discos e nós de contração de uma fibra muscular forma, então, um ponto-gatilho
palpável. As partes restantes das fibras musculares afetadas ficam esticadas e dão
forma a uma faixa tensa palpável. O alongamento das fibras musculares afetadas
causa estrangulamento dos capilares e, então, isquemia do músculo todo. A
depleção de ATP, quando há demanda aumentada de ATP, causa uma crise de
energia da seção do músculo envolvido. Isto é realçado pela hipóxia, com queda na
pressão parcial de oxigênio para zero no ponto-gatilho. A hipóxia danifica as
mitocôndrias e realça, assim, a deficiência orgânica da placa terminal. A falta de
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energia impede o deslocamento de filamentos de actina e miosina, criando uma área
rígida (RICHTER & HEBGEN, 2006).
A hipoxemia e a crise de energia do músculo causa a liberação de
substâncias vasoneuroativas, tais como a bradicinina, a serotonina, a histamina e a
substância P, o que resulta em hiperemia na região que cerca o ponto-gatilho. A
permeabilidade vascular aumentada cria um edema local associado à congestão
venosa reativa da estase e do influxo nas arteríolas, realçando ainda mais a
isquemia dentro do ponto-gatilho. A transição entre os metabolismos aeróbicos e
anaeróbicos cusa acidose no tecido, o que, por sua vez, conduz a sensibilização e a
estimulação dos nociceptores musculares. A liberação de substâncias
vasoneuroativas leva a ativação do sistema nervoso simpático. A atividade simpática
aumentada conduz a liberação aumentada de acetilcolina e, assim, potencializa a
disfunção da placa terminal (RICHTER & HEBGEN, 2006).
Os mecanismos patológicos mencionados anteriormente, são realçados pelos
fatores que resultam da condição do paciente: falta de exercício, junto com a
insuficiência de fluxo nos capilares dos músculos e formação precária das
mitocôndrias, promovendo um ciclo vicioso. A princípio, todos os fatores que
aumentam o tônus muscular conduzem ao estrangulamento dos capilares. A
miogelose, por sua vez, interfere na função dos nervos motores e, portanto, possui
um efeito negativo direto na capacidade funcional da placa terminal (BOGDUK &
JULL, 1985).
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6 PONTOS-GATILHO
Travell & Simons (1999) descrevem um ponto-gatilho como um nódulo
pequeno, contraído, no tecido muscular. Um ponto-gatilho afeta um músculo
mantendo-o contraído e fraco. Ao mesmo tempo, um ponto-gatilho mantém uma
forte contração nas fibras musculares que estão diretamente conectadas a ele. Por
sua vez, essas bandas de fibras musculares esticadas, mantém uma tensão
constante nas ligações musculares, produzindo, geralmente, sintomas nas juntas
adjacentes. A tensão constante nas fibras do ponto-gatilho restringe a circulação na
sua área próxima. Isso causa o acúmulo de subprodutos do metabolismo, tais como
a privação de oxigênio e de nutrientes necessários para o metabolismo, podendo
perpetuar pontos-gatilho por meses ou mesmo anos, até que uma intervenção
ocorra.
Os pontos-gatilho são encontrados freqüentemente no centro do ventre do
músculo. A palpação unidigital, ou palpação com indicador e polegar (pressão em
pinça), fornece rapidamente a orientação. Uma resposta de contração local pode
frequentemente, ser provocada na área do ponto-gatilho, e esta resposta é
acompanhada por radiação característica da dor para as zonas de projeção do
ponto-gatilho. Frequentemente, os pontos-gatilho satélites correspondentes também
estão presentes e precisam ser tratados (TRAVELL & SIMONS, 1999).
Yeng et al. (2001) dizem que os pontos-gatilho são decorrentes de
sobrecargas dinâmicas ou estáticas ocorridas durante as atividades da vida diária e
ocupacionais.
Os pontos-gatilho podem ser ativos ou latentes. O ponto-gatilho ativo é um
foco de hiperirritabilidade sintomático-muscular situado em bandas musculares
tensas em áreas onde há queixas de dor que, quando pressionados, geram dor
referida em zonas padronizadas, reprodutíveis para cada músculo a dor é
espontânea ou surge ao movimento, podendo limitar a amplitude de movimento e
causar sensação de fraqueza muscular. Pontos-gatilho ativos causam sintomas
clínicos, a dor referida ou local é reconhecida e responsável por pelo menos parte
dos sintomas do paciente. Os pontos-gatilho latentes são pontos dolorosos somente
à palpação com características similares aos ativos presentes em áreas
assintomáticas; não se associam à dor durante as atividades físicas normais. Podem
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ser menos dolorosos e produzir menos disfunção que os pontos-gatilho ativos.
Diante de fatores de estresse podem tornar-se ativos e podem gerar síndromes
dolorosas e incapacidade funcional. Em síntese, um ponto-gatilho ativo é
diferenciado de um ponto-gatilho latente quando a dor despertada por ele é
reconhecida como a dor familiar, reconhecida pelo paciente (HUGGUENIN, 2004).
Os pontos-gatilho ativos estão mais presentes nas mulheres e nos indivíduos
em uma faixa etária situada entre 31 e 50 anos de idade, com uma diminuição de
sua freqüência com o envelhecimento, quando há predomínio dos pontos-gatilho
latentes (TRAVELL & SIMONS, 1999).
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7 SÍNDROME BI
Na Medicina Tradicional Chinesa, a Síndrome de Obstrução Dolorosa é
também denominada Síndrome Bi, que é o ideograma chinês que significa
obstrução. Sendo assim, Síndrome de Obstrução Dolorosa indica dor, sensibilidade
ou parestesia dos músculos, tendões e articulações, devido à invasão externa de
Vento, Frio ou Umidade. O seu mecanismo básico é a interrupção do fluxo de Qi e
de sangue nos meridianos, pela presença de um fator patogênico. A fisiopatologia
uma inclui uma deficiência dos aspectos nutritivo e defensivo das funções orgânicas,
o que favorece a ação nociva dos fatores patogênicos (MACIOCIA, 2007, p.869-
897).
A invasão do fator patogênico exógeno provoca a obstrução da energia e do
sangue, ocasionando as síndromes dolorosas, edemas e sensação de peso nos
membros e nas articulações, que se tornam difíceis de movimentar. Este conjunto de
sintomas é denominado Síndrome Bi, podendo ser observada na febre reumática,
artrite e nevralgias (CHONGHUO, 1993, p.135-141).
Em condições crônicas então, a Síndrome Bi pode se apresentar de modo
continuamente progressivo ou intermitente. Em geral sua evolução é lenta, e em
alguns casos pode ocorrer um quadro inicial de sudorese, febre, sede, dor e edema
de faringe, e desconforto generalizado, como a dor que ocorre na gripe comum.
(vento- frio). Para a maioria dos pacientes, o início da doença é mal definido, a dor é
migratória ou é persistentemente localizada, ou se apresenta como dor em
agulhada, ou com sensação de parestesia, ou com edema. Ainda, segundo Maciocia
(2007, p.869-897), outro fator importante na Síndrome de Obstrução Dolorosa
crônica é a deficiência do fígado e dos rins. É essa deficiência que permite a
retenção da mucosidade e a estase de Sangue. O sangue do fígado nutre os
tendões; quando o Fígado é deficiente, os tendões não são nutridos, gerando dor e
rigidez das articulações. Os Rins nutrem os ossos e quando os Rins são deficientes,
os ossos são destituídos de nutrição, permitindo com que a Mucosidade se acumule
nas articulações, na forma de inchaços. Segundo Polloni (2013): "os fatores que
podem estar presentes nos quadros crônicos da Síndrome de Obstrução Dolorosa
são os seguintes: Deficiência geral de Qi e sangue, que predispõe o corpo a
invasões de fatores patogênicos externos; formação de mucosidade nas articulações
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na forma de inchaço, devido a transformação inadequada dos Fluidos Corpóreos;
estase de sangue, devido a longa permanência de obstrução na circulação de
sangue, causada por fatores patogênicos externos e por mucosidade; e deficiência
do fígado e dos rins gerando má- nutrição dos tendões e dos ossos; o primeiro
causando dor e rigidez e o segundo contribuindo para o assentamento da
mucosidade nas articulações".
A patologia pode se localizar na superfície ou na profundidade. Biao, a
superfície, é a zona do corpo que se compreende os membros e as estruturas
envolvidas com a sustentação e com o movimento, que é a dos chamados
meridianos, Li, a profundidade, é a região dos órgãos internos (Zang Fu)
(MACIOCIA, 2007, p.869-897).
As síndromes Bi, são categorizadas segundo o fator patogênico, nos tipos:
Vento (Feng Bi), onde localmente, aplica-se um número maior de agulhas, sem
aprofundar. Geshu (B17), Xuehai (BP10) são dois pontos de efeito sistêmico
importantes. Tipo Frio (Han Bi), onde para tratar, as punções são em menor número,
mais profundas, e as moxas são aplicadas diretamente no ponto indicado. Uma
prescrição clássica inclui os pontos Dazhui (Du 14), Houxi (ID13), Kunlun (B60),.
Também está indicada moxibustão em Shenshu (B23) e Guanyuan (Ren4). Tipo
Umidade (Shi Bi) recomenda-se agulhas aquecida, o que se pode fazer aplicando
moxa no cabo da agulha. Usam-se os pontos Zusanli (E36) e Shangqiu (BP5).
Também estão prescritos os pontos Zhongwan (Ren12), Sanyinjiao (BP6). No
tratamentos dos pontos dolorosos (Ah Shih), a punção em geral deve ser
acompanhada de aplicação de calor, a fim de eliminar os fatores patogênicos frio e
umidade (SOLA et al., 2002).
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8 MÉTODOS DE TRATAMENTOS DOS PONTOS-GATILHO
Por não existir um protocolo padrão de terapêutica, diversas terapias têm sido
sugeridas para desativação de pontos-gatilho. Quando a SDM acomete um único ou
poucos músculos e os componentes comportamentais e psicossociais são mínimos,
medidas mais simples podem ser apropriadas. Uma vez que diversas anormalidades
psicossociais (KATZ & MELZACK, 1999) e fatores perpetuantes orgânicos são
observados, o tratamento deve se abranger para uma equipe interdisciplinar (YENG
et al., 2001).
Algumas modalidades de tratamentos não farmacológicos são descritos, a fim
de reduzir a tensão muscular e inativar o ponto-gatilho, como a massoterapia, o
calor profundo, a crioterapia e alongamento, a eletroterapia, a acupuntura (YENG et
al., 2001), a laserterapia, agulhamento seco e a injeção de substâncias no ponto-
gatilho (SIMUNOVIK, 1996; CAVALCANTE et al., 2001).
Essas modalidades terapêuticas físicas são importantes na inativação do
ponto-gatilho, mas é necessário também, a remoção de outros fatores
desencadeantes e perpetuadores, para juntos, interromper o ciclo vicioso dor-
espasmo-dor (TEIXEIRA et al., 2001).
Quando objetiva-se apenas diminuir a dor, como nas crises de agudização, no
controle da dor pós execução da cinesioterapia ou de procedimentos de
agulhamento e/ou infiltração dos pontos-gatilho, terapias medicamentosas como uso
de analgésicos e antiinflamatórios podem ser indicados. Quando além da analgesia,
quer-se obter um relaxamento da musculatura, pode-se optar por relaxantes
musculares, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos ou gabapentina (YENG et
al., 2001).
O tratamento de pontos-gatilho agudos no contexto de uma lesão em curto
prazo por uso excessivo geralmente não traz nenhum problema. Após o tratamento
dos pontos-gatilho, os sintomas desaparecerão completamente. Somente as
síndromes de dor miofascial crônicas trazem dificuldades terapêuticas consideráveis
(TRAVEL & SIMONS, 1999).
Há muitas opções para o tratamento de pontos-gatilho. Agulhamento a seco é
o método mais eficaz (GUNN, 1996); envolve a inserção de uma agulha de
acupuntura diretamente no nó da contração e a manipulação da agulha tipo rotação
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a fim de provocar respostas de contração muscular local. Essas respostas são
induzidas por tanto tempo for necessário para inativar o ponto-gatilho, o que pode
ser confirmado pela palpação, uma vez que o nó de contração tenha dissolvido. O
agulhamento a seco é seguido pelo alongamento direcionado do músculo. As
técnicas de alongamento devem ser demonstradas ao paciente e sugeridas como
exercícios para serem feitos em casa, prevenindo recidivas.
A terapia com agulhas em pontos-gatilho é uma técnica que usa agulhas para
tratar dor miofascial em qualquer parte do corpo. Travel e Simons se referem ao
padrão de dor dos pontos-gatilho em todo músculo do corpo. Os pontos-gatilho
miofasciais, uma vez cuidadosamente identificados, podem ser desativados por
vários métodos incluindo relaxantes musculares sistêmicos, toxina botulínica,
antidepressivos, massagem muscular profunda, injeção local de substancias tais
como esteróides ou lidocaína, e terapia por agulhas em pontos-gatilho (TRAVEL &
SIMONS, 1999).
Há diferenças de definição e fisiopatológicas entre pontos-gatilho e pontos de
acupuntura. Os pontos de acupuntura clássica são identificados como pontos
precisos ao longo de meridianos definidos por antigos documentos chineses (STUX
& HAMMERSCHLAG, 2005). Uma exceção são pontos fora dos meridianos e os
pontos “ashi”. Por outro lado, pontos-gatilho miofasciais podem ser encontrados em
qualquer ponto do ventre do músculo, e há evidências de que o mecanismo
fisiopatológico esteja relacionado com botões terminais disfuncionais (TRAVEL &
SIMONS, 1999).
Segundo Ma et al. (2006, p.65-81) os pontos-gatilho assim definidos, se
referem claramente às áreas sensíveis somente em músculos esqueléticos. Os
acupontos clássicos são encontrados não apenas nos músculos esqueléticos, mas
em outras estruturas de tecidos moles, como tendões e fáscias.
Em 2003, Birch apresentou um novo entendimento sobre as
correspondências anatômicas e funcionais existente entre ponto-gatilho e ponto de
acupuntura, sugerindo que essas correlações estariam muito mais relacionadas a
pontos Ashi (pontos doloridos à palpação que não são necessariamente localizados
sobre os meridianos na medicina chinesa) do que aos pontos de acupuntura
clássicos. Entretanto, análises mais recentes apresentaram diversas referências da
literatura apoiando a comparação conceitual entre os pontos de acupuntura e os
21
pontos-gatilho em relação ao tratamento das manifestações álgicas e sugeriram a
existência de uma correspondência igual ou superior a 95% entre eles.
Uma última avaliação sobre este assunto validou a existência de uma
substancial sobreposição anatômica, clínica e fisiológica entre as duas classes de
pontos através de uma comparação qualitativa entre o somatório de regiões de
dores referidas anatomicamente correspondentes a pontos-gatilho e os doze trajetos
meridianos principais sobrepostos graficamente em um modelo humano virtual. Eles
dividiram as regiões de pontos-gatilho e pontos clássicos de acupuntura em doze
subconjuntos de acordo com a distribuição dos trajetos dos meridianos principais e
verificaram que, em todos os subconjuntos formados, os padrões de dor referidas
dos pontos-gatilho somados em cada área predisseram a mesma distribuição dos
meridianos correspondentes, especialmente no que se refere aos pontos das
extremidades (DORSHER, 2009).
Os objetivos do tratamento nas condições dolorosas incluem: alivio da dor,
melhora funcional, prevenção ou minimização das possíveis seqüelas a condição,
incluindo a cronicidade, redução da necessidade de medicamentos. O objetivo
imediato do tratamento das síndromes dolorosas miofasciais por acupuntura é a
normalização da atividade dos focos de anomalia (sensorial, motora e autonômica)
de rede neural que são os pontos-gatilhos miofasciais. Os procedimentos incluem
punção com agulhas de acupuntura, infiltração intradérmica, subcutânea ou mais
profunda de anestésico local, e eletroestimulação aplicada em pontos-gatilho. Por
meio dessa intervenção, neuromoduladora, a acupuntura promove, além de
analgesia, uma normalização funcional, que ajuda a evitar a recorrência da atividade
neural anormal (CARNEIRO, 2009).
Entretanto, para prevenir o ciclo vicioso de produção do ponto-gatilho, os
fatores contribuintes ou perpetuantes devem ser considerados, visto que muitos
desses fatores são controláveis (TRAVEL & SIMONS, 1999; HAN & HARRISON,
1997; HONG, 1994).
Travel & Simons (1999), declaram que há diversas formas de tratar pontos-
gatilho, incluindo spray e alongamento, compressão isquêmica, injeção de soro
fisiológico ou aplicação de um anestésico local e estimulação com agulha.
O agulhamento em pontos-gatilho miofasciais produz grande ativação de
receptores polimodais sensibilizados, resultando em alívio da dor, por
hiperpolarização, além de acionar mecanismos antinociceptivos endógenos, como o
22
portão medular de controle da dor, bem como a antinocicepção supra-segmentar
descendente (ITHON, 2004).
Num estudo realizado por Reis et al.(2011) em 11 sujeitos de ambos os
sexos, com faixa etária de 18 a 50 anos, todos com pontos-gatilho hipersensíveis,
observou-se que a acupuntura diminui o limiar da dor. Esta diminuição pode ser
explicada através da teoria das comportas, onde a acupuntura age estimulando
fibras A beta sensoriais, inibindo diretamente a transmissão da dor pelas fibras
pequenas A-delta e C. Outro possível mecanismo que pode estar envolvido com a
diminuição do limiar de dor é a liberação de peptídeos opióides, como o
antangonista opióide naloxano que bloqueia a dor local através da estimulação do
sistema nervoso.
Em 1979, Lewit (1999), em um estudo publicado em Pain, mostrou a eficácia
da acupuntura. Frost et al. (1986) mostraram que a injeção de soro fisiológico em um
ponto-gatilho é mais eficaz que a injeção de um anestésico local. Sugeriram que não
era a substância injetada, mas a estimulação com agulha em si que produzia esses
resultados. A inserção da agulha no local provoca a estimulação de um arco reflexo.
Como o tecido no final do arco era o músculo, ele relaxava. Assim, o relaxamento do
músculo era obtido por meio de um arco reflexo espinhal.
Em um estudo clínico de 58 pacientes com pontos-gatilho miofasciais na parte
superior do músculo trapézio, acupuntura dos pontos-gatilho mostrou-se tão eficaz
quanto a injeção de lidocaína a 0,5% na redução da intensidade da dor, na
diminuição da sensibilidade do músculo na algometria de pressão e no aumento da
amplitude de movimentos cervicais (HONG, 1994).
A acupuntura, produziu uma incidência maior de dor local após o tratamento.
Hong et al (1996), entretanto, enfatizaram a importância de se provocar uma
resposta de espasmo local durante a aplicação de agulhas ou injeções.
A escolha dos pontos, segundo Taffarel e Freitas (2009), deve ocorrer de
acordo com o percurso do meridiano e a distribuição dos nervos que atravessam a
área de acometimento da dor.
Segundo Carneiro (2009), pontos-gatilho miofasciais podem ser tratados
através de acupontos locais, conforme cada região. Para tal, esse autor citou num
protocolo com pontos de Acupuntura específicos para o tratamento de determinadas
algias conforme a região afetada, sendo que alguns pontos vão de encontro aos
dados de Taffarel e Freitas (2009), são eles: Dentes E6 (Jiache) e E7 (Xiaguan);
23
Pré-cordial VC17 (Danzhong); Hipocôndrio F13 (Zhangmen); Epigástrio VC12
(Zhongwan); E21 (Liangmen) e B21 (Weishu); Abdome E25 (Tianshu) e B25
(Dachangshu), Pelve VC3 (Zhongji), VC4 (Guanyuan) e B32 (Ciliao); Ombro IG15
(Jianyu); Cotovelo IG11 (Quchi) e TA10 (Tianjing); Punho TA4 (Yangchi) e TA5
(Waiguan); Lombar B23 (Shenshu); Coxo-femoral VB3 (Huantiao); Joelho E35 (Dubi)
e BP9 (Yinlingquan); Tornozelo VB40 (Qiuxu) e BP5 (Shangqiu); Pé E41 (Jiexi) e
B60 (Kunlun).
Um estudo que analisou 238 regiões comuns de dor referida miofascial
mostrou que 91% delas são anatomicamente correspondentes a trajetos de canais
de energia da Medicina Tradicional Chinesa. Esta forte consistência sugere que os
pontos-gatilho representam, provavelmente o mesmo fenômeno fisiológico, como
pontos de acupuntura no tratamento de distúrbio da dor (DOCHER, 2009).
Considerando o pareamento entre os pontos-gatilho e os pontos de
acupuntura clássica, 81% das regiões anatômicas demonstraram correspondência
completa ou quase completa da distribuição dos seus padrões de dor miofascial
referida, associada a meridianos de acupuntura, e 10% dos pares de pontos
apresentou correspondência parcial. Apenas 9% dos pares de pontos mostrou
pouca ou nenhuma correspondência de seus padrões de dor referida e meridianos
de acupuntura (DOCHER, 2009).
Erthal (2008) relata que a estimulação do acuponto E36 (Zusanli), induz a
liberação de opióides endógenos, os quais atuam nas respostas periféricas e
centrais. A estimulação de sítios através da substância cinzenta periarquedutal pode
provocar a analgesia, que é mediada pelas vias descendentes que inibe as
respostas dos neurônios do corno posterior da medula espinhal para estímulos
nocivos, verificou-se também que o sistema serotonérgico está envolvido na ação
nociceptiva da estimulação mecânica e fotônica desse acuponto.
Num estudo realizado por Reis et al. (2011), foram avaliados sujeitos que
apresentavam dor em pontos-gatilho miofasciais, localizados nos músculos trapézio
e/ou rombóide, apresentando alterações posturais onde 90% com antepulsão de
cabeça e ombro, 57% com hiperlordose cervical e 28% com retificação cervical.
Observou-se que a estimulação de agulha sobre os pontos-gatilho miofasciais
diminuem o limiar de dor. Esta diminuição pode ser explicada através da teoria das
comportas. Neste modelo, a Acupuntura age estimulando fibras A-beta sensoriais,
24
inibindo diretamente a transmissão da dor pelas fibras pequenas A-delta e C
(SHENG-XING, 2004).
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9 CONCLUSÃO
Com base nestes estudos, há evidências de que a Acupuntura no tratamento
de pontos-gatilho é tão eficaz quanto os outros tipos convencionais de tratamento.
Estudos apontam que a Acupuntura é uma técnica terapêutica promissora e efetiva,
com poucos efeitos adversos e contra-indicações. Tem sido demonstrado que
acupuntura em ponto-gatilho resulta em alívio imediato da dor. O agulhamento em
pontos-gatilho produz grande ativação de receptores polimodais sensibilizados,
resultando em alívio da dor, por hiperpolarização, além de acionar mecanismos
antinociceptivos endógenos, como o portão molecular de controle da dor, porém
quando associado a outras técnicas, como por ex. alongamento, o efeito é ainda
mais significativo.
Portanto, novas pesquisas são necessárias para elucidar os mecanismos dos
efeitos associados ao tratamento com Acupuntura e novas propostas de tratamento
dos pontos-gatilho pela Acupuntura devem ser apresentadas pela sociedade
científica, objetivando uma abordagem plenamente satisfatória.
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