UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE … · todos os anos que eu vivi em Bauru,...

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

PAULA STEPHANIA BRANDÃO HAGE KARAM

Avaliação do recobrimento radicular pela técnica de enxerto

conjuntivo subepitelial e condicionamento radicular com ácido

cítrico associado à tetraciclina ou terapia fotodinâmica

antimicrobiana - ensaio clínico randomizado

BAURU

2017

PAULA STEPHANIA BRANDÃO HAGE KARAM

Avaliação do recobrimento radicular pela técnica de enxerto

conjuntivo subepitelial e condicionamento radicular com ácido

cítrico associado à tetraciclina ou terapia fotodinâmica

antimicrobiana - ensaio clínico randomizado

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas Aplicadas, na área de concentração Reabilitação Oral linha de pesquisa Periodontia. Orientadora: Profª. Drª. Carla Andreotti Damante

Versão Corrigida

BAURU

2017

Nota: A versão original desta tese encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Karam, Paula

Avaliação do recobrimento radicular pela técnica de

enxerto conjuntivo subepitelial e condicionamento radicular

com ácido cítrico associado à tetraciclina ou terapia

fotodinâmica antimicrobiana – ensaio clínico randomizado /

Paula Stephania Brandão Hage Karam. – Bauru, 2017.

125 p. : il. ; 31cm.

Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia de

Bauru. Universidade de São Paulo

Orientador: Profª Drª Carla Andreotti Damante

K117a

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou

parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios

eletrônicos.

Assinatura:

Data:

Comitê de Ética da FOB-USP

Protocolo nº: CAAE- 21624113.5.0000.5417

Data: 10/03/2014

FOLHA DE APROVAÇÃO

DADOS CURRICULARES

PAULA STEPHANIA BRANDÃO HAGE KARAM Nascimento 31 de outubro de 1986

Naturalidade Belém - PA

Filiação José Antonio da Silva Hage Karam

Maria Paula Inês Brandão Hage Kara

2004-2009

Graduação em Odontologia – Faculdade de

Odontologia – Universidade Federal do Pará

2009-2011 Especialização em Periodontia – Faculdade

de Odontologia Bauru - USP

2010-2011 Prática Profissionalizante em Periodontia -

Faculdade de Odontologia Bauru - USP

2011-2013 Mestrado em Ciências Odontológicas

Aplicadas, área de concentração em

Reabilitação Oral com Linha de pesquisa em

Periodontia – bolsista CAPES

2013- Doutoranda em Ciências Odontológicas

Aplicadas, área de concentração em

Reabilitação Oral com Linha de pesquisa em

Periodontia – bolsista CAPES

2015-2016 Especialização em Prótese Dentária –

Fundação de Estudos Bauruenses - USP

Dedicatória

“Conhecimento auxilia por fora, mas só o amor socorre por dentro.”

(Albert Einstein)

Dedicatória

Eu poderia dedicar esta tese à tanta coisa, tantas pessoas ou à Deus e à Nossa

Senhora como sempre pensei em fazer, mas depois de passar tantos anos fora de

casa e de sentir o que é estar sozinha no mundo, eu só posso dedicar esta tese à

todos os anos que eu vivi em Bauru, todos os momentos que tive de felicidade,

tristeza, aflição, angústia, realizações, sucesso, fracasso, agonia, plenitude...

tudo isso dentro da Faculdade de Odontologia de Bauru, que parecia tão longe,

tão difícil para uma paraense “papa chibé” alcançar. Esses quase 7 anos longe de

casa me tornaram a mulher e a profissional de odontologia que eu sou hoje em

dia.

E é claro que eu como boa paraense que sou, não poderia deixar de dedicar

esta tese à Nossa Senhora de Nazaré, que certamente esteve comigo todos os dias,

participando de todas essas sensações vividas e me guiando para o novo caminho

que Ela e Deus já haviam trilhado para mim.

Sem minha família também não sou nada, por isso não posso ficar sem

dizer que todos esses anos de esforço e dedicação também foram para e por vocês

Pai, Mãe, Irmão, Avós e Avôs, vocês são a base do que eu sou hoje em dia.

Paula Karam

Agradecimento

“Pode ser que um dia não mais existamos.

Mas, se ainda sobrar amizade,

nasceremos de novo um para o outro” (Albert Einstein)

Agradecimento

Antes de tudo e de todos agradeço à Deus e à Nossa Senhora de Nazaré por toda

a força que foi me dada neste longo e árduo caminho.

Agradecer... “Gratidão é um sentimento de reconhecimento, uma emoção por

saber que uma pessoa fez uma boa ação, um auxílio, em favor de outra. Gratidão

é uma espécie de dívida, é querer agradecer a outra pessoa por ter feito algo muito

benéfico para ela”. Eu acredito que na vida nada acontece sem querer, nós

nascemos com um caminho trilhado e de uma forma ou de outra passaremos por

todos os lugares, acontecimentos e conheceremos todas as pessoas às que estamos

destinados a conhecer. Algumas pessoas que conhecemos passam a vida toda ao

nosso lado, algumas entram e saem rapidamente, mas deixam a sua marca, outras

entram e desenvolvem um papel extremamente importante na nossa vida, essas

são as “pessoas especiais). E tudo isso tem um significado muito maior do que

imaginamos. Certamente todos nós temos essas “pessoas especiais” à quem

agradecer na vida. Abaixo estarão listadas as minhas “pessoas especiais”.

Agradeço aos meus pais José Antonio da Silva Hage Karam e Maria Paula Ines

Brandão Hage Karam por terem me criado e por terem feito de mim a mulher que

sou hoje em dia. Por terem abdicado de muitas coisas, em favor da educação dos

seus filhos. Fiquem certos que a educação que vocês me deram será passada aos

seus netos e bisnetos.... Se não fosse o ensinamento que vocês me deram isso aqui

nunca teria acontecido. E tudo isso vocês fizeram por amor... com amor tudo fica

melhor! Amo vocês!!!

Ao meu irmão Karam Filho que esteve sempre ao meu lado, me incentivando e me

dando todo o amor que um irmão mais velho pode dedicar a sua irmãzinha

caçula! Obrigada por ter sempre sido meu fiel escudeiro... tua princesa agora é

doutora. Te amo! Aqui aproveito para agradecer a minha querida cunhada

Karina Yumiko, que também sempre me apoiou nos momentos que precisei e que é

responsável por tirar belas risadas de todos em casa!

Aos meus avós: Raimundo Bento Belém Brandão (in memorian), Emílio Hage

Karam (in memorian), Maria Pinheiro Hage Karam (in memorian) e Guiomar

Teixeira Brandão por tudo, tudo mesmo, que vocês me ensinaram durante a vida!

Em especial minha avó Maria que se foi no meio desta caminhada e a minha vó

Guiomar que cumpre com excelência o papel de matriarca da família, sempre me

guiando pelos caminhos certos da vida... “minha filha, seja sempre humilde”,

nunca esquecerei disto!

Aos meus tios Luciano Anfonso e Josyanne. Vocês sabem muito bem o papel que

representam na minha vida. Vocês são como pais, amigos e confidentes! Tio, o seu

interesse pelo conhecimento e pelo novo sempre me inspirou. Agradeço também

aos meus primos irmãos Pedro Anfonso e Bento Afonso, que tiveram que

aguentar tantas ausências minhas nas suas festinhas em Manaus. Mas era por

uma boa causa! Amo vocês... minha segunda casa!

Tem uma pessoa que deveria ter vivido tudo isso comigo, mas que pelas

adversidades da vida, infelizmente só pôde assistir como telespectador todas a

vitórias que tive nesses anos distantes de casa. O que me conforta é saber que

agora você ocupa o papel principal na nossa história e que não deixará mais de

participar de nenhum dos meus momentos, sejam de felicidade ou de tristeza. É

incrível ter ao seu lado um amor, que é acima de tudo, um amigo. Te amo Carlos

Alberto Américo Rosa e muito obrigada por todo o carinho que sempre me

oferecestes e também pela ajuda na finalização da tese. Ah, e obrigada por ter

cumprido o que disse... e ter me esperado!

Agradeço à todos os professores da Disciplina de Periodontia da Faculdade de

Odontologia de Bauru. Profº. Dr. Euloir Passanezi, Profº Dr. Sebastião Greghi,

Profª Drª Carla Damante, Profª Drª. Mariana Zangrando, Profª Drª Adriana

Sant’Ana e Profª Drª Malu. Vocês me ensinaram com amor e dedicação, como

verdadeiros pais, a linda especialidade que escolhi. Obrigada por serem o meu

periodonto de sustentação e de proteção no início, meio e na continuação desta

caminhada profissional.

Agradeço em especial à minha orientadora e amiga Profª. Drª. Carla Andreotti

Damante. Ainda lembro da primeira aula que assisti de laser e da paixão que me

acendeu naquele exato momento. Naquele dia surgiu uma parceria entre a Carla,

o laser e a Paula (que já rendeu muitos frutos e muitos outros parceiros). Eu

sempre brinco que eu serei inesquecível por que fui a “primeira orientada”, mas na

verdade a senhora que foi a “minha primeira orientadora”, então acho que o

inesquecível mora mesmo ao lado! Todos esses anos me esforcei para lhe arrancar

sorrisos e para que a senhora tivesse orgulho de mim. Em alguns momentos errei,

me perdi, mas a senhora sempre estava lá para dar um sacolejo e me colocar no

lugar. Só tenho a agradecer o quanto que cresci, amadureci e aprendi com a

senhora. E isso aqui não é Adeus.. é para sempre! Obrigada por tudo de coração.

Aos funcionários do Departamento de Prótese e Periodontia em especial

Asascleide Vital (Cleidinha), Edilaine Lúcio Rodrigues Torrecilha, Ivânia

Komatsu da Costa Arruda, Marcela Maria Pereira, Marco Antonio de Godoy,

Débora Riera por todos os momentos de convivência e descontração durante

vários cafezinhos, vocês não tem ideia do quanto esses momentos fazem falta no

meu dia a dia. Em especial à minha amiga Ivânia, que esteve presente em quase

tudo o que vivi em Bauru. Amiga, conselheira, meio mãe de vez em quando, é

verdade, mas é esse seu jeito que cativa àqueles que tem um coração bom como o

seu. Essa amizade vai para toda a vida!

À todos os funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru, que pude

conhecer nestes quase 8 anos de Bauru. Cada um de vocês tem um papel essencial

nessa caminhada.

Aos meus colegas de Doutorado: João Paulo, Maria Alejandra e Fabíola, por

terem vivido comigo os desafios do mestrado e do doutorado

Agradeço a convivência diária e as muitas risadas com os meus colegas de

departamento: Bruna Ferraz, Jefrey Rojas, Jorge Fiamengui, Larissa Pessoa,

Lucas Cambiaghi, Mônica Garcia, Roberta Domingues, Adelina Mendes, Emília

Caba, Renato Barros, Samira Salmeron, Maria Alejandra Frias, Rafael Ferreira,

Paula Cunha, Luísa Valle, Raphaella Michel, Matheus Cardoso, Andréia

Pereira, Érika Carvalho, Giovanna Veronesi, Gustavo Manfredi, Ísis

Balderrama e Victor Stuani. Aos novos colegas, os quais não pude dividir muitos

momentos desejo muita sorte e felicidade nessa caminhada árdua.

Em especial agradeço àqueles que de alguma forma ajudaram no desenvolvimento

desta pesquisa: Paula Cunha, Raphaella Michel, Luísa Valle, Matheus Cardoso

por tantas e tantas vezes que vocês me auxiliaram ou tiraram fotos das cirurgias

da pesquisa, meu muito obrigada! Tem o dedo de vocês aqui e podem ter certeza

que nunca vou esquecer disso. Ao meu amigo Rafael Ferreira por toda ajuda na

finalização da tese! Você simplesmente não existe! Obrigada de coração! À

querida Andréia Pereira que não hesitou em me ajudar quando precisei de data na

estatística ou que até me representou em uma das reuniões. Saiba que você tem

um coração de ouro que transmite felicidade e boas vibrações!

À minha eterna amiga e irmã, que não volta mais comigo para Belém, mas que me

garante que eu sempre terei uma casa em Bauru!! Priscilla Gonçalves, você é

muito mais que uma amiga! Muito obrigada por tudo mesmo, só nós duas

sabemos o que já passamos e já vivemos para estarmos realizando este sonho.

Amiga, te desejo muita luz, felicidade e amor! Conta sempre com essa tua amiga,

confidente, conselheira e ouvinte!!! Te amo

Ao Prof. Dr. Paulo Santos e à oportunidade que me deu de compartilhar seu

conhecimento na Clínica Multidisciplinar da FOB/USP. Os anos que vivi como

voluntária nesta clínica me tornaram uma pessoa e uma profissional melhor.

Obrigada por me mostrar que estou certa, e que o caminho para a odontologia

mais humana está nas nossas mãos, basta agirmos com o coração.

À todos os funcionários e colegas da Clínica Multidisciplinar (Sueli Ribeiro,

Poliane Araújo, Anderson Prestes, Marcelo Zanda e Luciana Viti Betti) por

todos os momentos que compartilhamos nesses momentos de convivência.

Ao Profº Drº Rodrigo Cardoso Oliveira por toda a ajuda em diversas pesquisas

que pude desenvolver no CIP (Centro Integrado de Pesquisas) e à todos os colegas

que fiz no CIP, afinal o CIP por muito tempo foi a minha “casa” em Bauru.

Agradeço também aos funcionários: Marcelo Milanda e a Rafaela Alves.

Agradeço aos Professores da disciplina de Prótese que foram meus professores na

especialização (Profª. Drª Karin, Profª Drª. Lucimar, Profº Drº Renato de

Freitas, Profº Drº Wellington, Profº Drº Rubo, Profª Drª Simone e Profº Drº

Pedro) vocês foram essenciais para o conhecimento que adiquiri em reabilitação

oral. Karin, meu muito obrigada por me orientar na especialização e por ser essa

pessoa tão especial. Lucimar, não tenho palavras para expressar a admiração

pela grande Mestre que és!

Agradeço à todos os pacientes que fizeram parte direta ou indiretamente desta

pesquisa. Sem vocês certamente nada seria possível! Muitos me diziam que seria

muito difícil começar e terminar uma pesquisa clínica com a mesma quantidade

de pacientes. Eu consegui! Mas vocês foram muito mais responsáveis por isso do

que eu! Obrigada pela confiança!

Paula Karam

Agradecimentos Institucionais

À Faculdade de Odontologia de Bauru, em nome da diretora Profa. Dra. Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado e ao vice-diretor Prof. Dr.

Carlos Ferreira dos Santos, por nos oferecer a melhor infra-estrutura possível para o desenvolvimento de pesquisas e atendimento dos pacientes

com qualidade e conforto.

Ao Prof. Dr. Guilherme dos Reis Pereira Janson, presidente da Comissão de Pós-Graduação por todo o auxílio e atenção dissipada.

Ao Prof. Dr. José Henrique Rubo, chefe do departamento de Prótese por toda ajuda.

À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior) pela

disponibilidade da bolsa de doutorado.

“...E Deus disse: “Faça-se a Luz. E

a Luz foi feita. E Deus viu que a

luz era boa; e separou a luz das

trevas...”

(GENESIS 1, 1-4)

RESUMO

Este estudo teve o objetivo de comparar os efeitos da biomodificação radicular

por ácido cítrico associado à tetraciclina (AC) ou terapia fotodinâmica antimicrobiana

(aPDT) no recobrimento de recessões gengivais pela técnica do enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial (ETCS). Para o estudo paralelo foram selecionados 60 sítios

em 17 pacientes com recessões de classe I e II de Miller de 2 a 5 mm, múltiplas e

isoladas, as quais foram divididas em 3 grupos: grupo controle (C) - apenas raspagem,

grupo AC – raspagem e, aplicação de gel de ácido cítrico associado à tetraciclina (90s)

e o grupo aPDT - raspagem e aplicação da terapia fotodinâmica antimicrobiana (Azul

de toluidina O 100µg/ml + laser vermelho). Os parâmetros clínicos profundidade de

sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI), altura da recessão (AR), largura

mucosa ceratinizada (LMC), espessura de mucosa ceratinizada (EMC), índice de

sangramento à sondagem (ISS), índice de placa (IPI) e porcentagem de recobrimento

radicular (%REC) foram avaliados por um examinador cego e calibrado no baseline e

3, 6 e 12 meses de pós-operatório. Avaliou-se a hiperestesia dentinária (HIPER) e a

percepção estética (EST) do paciente através de escala analógica visual no baseline

e após 7 e 14 dias e 1, 3, 6 e 12 meses. A análise estatística dos dados de NCI foi

feita pelo teste ANOVA complementado por Tukey. O teste de Friedman

complementado por Wilcoxon foi aplicado para análise intra-grupos. O teste de

Kruskal-Wallis foi aplicado para as diferenças entre os grupos, complementado por

comparações múltiplas entre os três grupos. Para a %REC foi realizado o teste de

Kruskal-Wallis complementado por Dunnet (p<0,05). Observou-se ganho do NCI em

todos os grupos, mas este ganho foi maior para os grupos AC (0,55±1,68) e aPDT

(0,80±2,11) em relação ao C (2,50±1,99) (p<0,05). Houve redução na AR em todos os

grupos, porém o grupo AC (0,40±0,62) teve maior redução quando comparado C

(1,15±1,04) (p<0,05). Houve aumento na LMC em todos os grupos e aumento na EMC

também em todos os grupos, sendo que a EMC nos grupos aPDT (2,80±0,733) e AC

(2,33±0,60) foram iguais com melhores resultados que o C (1,99±0,65) (p<0,05). Para

a PS não foram observadas diferenças significantes entre os grupos e nem entre os

períodos (p>0,05). A %REC foi maior nos grupos AC (82%±30%) e aPDT (82%±28%)

do que no grupo C (58%±40%) (p<0,05). De maneira geral C, AC e aPDT foram

semelhantes entre si e entre eles ao longo do tempo para o ISS e IPI (p>0,05). Houve

redução significante da HIPER ao longo do tempo e entre os grupos, sendo que em

AC (1,20±2,23) e aPDT (0,70±1,15) a diminuição da sensibilidade foi maior do que em

C (2,63±2,22) (p<0,05). Houve melhora na EST ao longo do tempo e para o grupo AC

(9,40±0,96) foi maior do que o C (8,58±1,07) (p<0,05), sendo que o grupo aPDT foi

igual ao C. Concluiu-se que o uso de biomodificadores radiculares, como o AC e aPDT

favorecem o recobrimento de recessões, resultando em redução da hipersensibilidade

dentinária, maior porcentagem de recobrimento radicular e mais sítios com

recobrimento completo, mantendo os resultados a longo prazo.

Palavras-chave: descontaminação; fotoquimioterapia; hiperestesia dentinária;

recobrimento radicular; condicionamento ácido

ABSTRACT

Analysis of root coverage by subepithelial connective tissue graft associated to root conditioning with citric acid plus tetracycline or antimicrobial photodynamic therapy – a randomized clinical trial

The aim of this study was to compare root biomodification by a combination of

citric acid with tetracycline (CA) or antimicrobial photodynamic therapy (aPDT) on root

coverage by subepithelial connective tissue graft (SCTG). Sixty sites with Miller’s class

I or II recessions were divided in three groups: Control (C) – scaling only, CA – scaling

and root conditioning with a combination of citric acid and tetracycline (gel – 90s),

aPDT – scaling and antimicrobial photodynamic therapy (toluidine blue O 100 µg/ml

and red laser). Periodontal clinical parameters as probing depth (PD), clinical

attachment level (CAL), recession height (RH), keratinized mucosa height (KMH),

keratinized mucosa width (KMW), bleeding on probing (BOP), plaque index (PI) and

percentage of root coverage (%RC) were evaluated by a blinded calibrated examiner

at baseline, 3, 6, 12 months. Dentinal hyperestesia (HYPER) and patient esthetic

perception (EST) were recorded in a visual analogic scale at baseline, 7 and 14 days,

1, 3, 6,and 12 months. Statistical analysis of CAL values was done with ANOVA

complemented by Tukey. Friedman’s complemented by Wilcoxon’s test evaluated

intragroup data, while Kruskal-Wallis was applied for intergroup data. Comparison for

%RC was done by Kruskal-Wallis complemented by Dunnet (p<0.05). Reduction in

CAL was observed in all groups, with higher numbers for CA (0.55±1.68) and aPDT

(0.80±2.11) in relation to C (2.50±1.99) (p<0.05). A higher reduction in RH was

observed for CA (0.40±0.62) compared to C (1.15±1.04) (p<0.05). There was an

improvement of KMH and KMW for all groups, but with higher values of KMW for aPDT

(2.80±0.733) and CA (2.33±0.60) in relation to C (1.99±0.65) (p<0.05). There were no

differences for PD (p>0.05). There was a significant higher %RC for CA (82%±30%)

and aPDT (82%±28%) in relation to C (58%±40%) (p<0.05). In general, BOP and PI

were similar for all groups and periods (p>0.05). There was a significant reduction in

hyperestesia along time, but for CA (1.20±2.23) and aPDT (0.70±1.15) the reduction

was higher than C (2.63±2.22) (p<0.05). Esthetic perception was improved along time

with higher values for CA (9.40±0.96) than C (9.40±0.96) (p<0.05). In conclusion, root

biomodification agents as CA and aPDT favored recession coverage by STCG,

resulting in reduction of dentin hypersensitivity, higher percentage of root coverage

and more sites with total coverage. Additionally, these results had a long-term stability.

Key words: Dentin Hypersensitivity; Photochemotherapy; Gingival Recession; Dental

scaling; Tooth demineralization.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

- FIGURAS

Figura 1 - Diagrama de fluxo da seleção e alocação da amostra .......................57

Figura 2 - Especificações do laser ......................................................................60

Figura 3 - Técnica do ETCS nos 60 sitios tratados, mostrando o tratamento da

superfície radicular com RAR, ácido cítrico associado à tetraciclina e

aPDT ..................................................................................................61

Figura 4 - Comparação dos resultados em cada grupo (a- C: baseline; b- C: 12

meses / c- AC: baseline; d- AC: 12 meses / e- aPDT: baseline / f-

aPDT: 12 meses) após o tratamento..................................................73

- GRÁFICOS

Gráfico 1 - Dor relatada pelos pacientes no exame inicial e nos diferentes

períodos pós-operatórios para todos os grupos (C, AC e aPDT) .......75

Gráfico 2 - Percepção estética relatada pelos pacientes no exame inicial e nos

diferentes períodos de pós-operatórios para todos os grupos (C, AC

e aPDT) ..............................................................................................76

Gráfico 3 - Porcentagem média de recobrimento ± desvio padrão de

recobrimento radicular após 12 meses de acompanhamento nos

grupos C, AC e aPDT .........................................................................77

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Parâmetros clínicos periodontais investigados nos exame inicial

(baseline) e nos diferentes períodos de pós-operatórios ...................72

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

aPDT Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana

ETCS Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial

PS Profundidade de Sondagem

AR Altura da Recessão

NCI Nível Clínico de Inserção

LMC Largura da Mucosa Ceratinizada

EMC Espessura da Mucosa Ceratinizada

ISS Índice de Sangramento à Sondagem

IPI Índice de Placa

HIPER Hiperestesia Dentinária

EST Percepção Estética do Paciente

%REC Porcentagem de Recobrimento

EDTA Ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiamino tetra-acético)

InGaAsP Índio Gálio Arsênio e Fósforo

DSL Terapia com Laser Diodo

RAR Raspagem e Alisamento Radicular

R Recessão da Margem Gengival

SS Sangramento à Sondagem

GC Quantidade de Gengiva Ceratinizada

MEV Microscópio Eletrônico de Varredura

Er:YAG Érbio, ítrio, alumínio e Granada

IS Índice de Sangramento de Sulco

Aa Agregactibacter Actinomicetecomitans

BPD Microorganismos produtores de pigmentos negros

RACR Raspagem e Alisamento Corono Radicular

SD Síndrome de Down

AM Azul de Metileno

InGaAlP Índio, gálio, alumínio e fósforo

FGH Fibroblastos Gengivais Humanos

Nd:YAG Neodímio, ítrio, alumínio e Granada

MTT Brometo de 3-(4,5-dimetiltiazol-2-yl)-2-5-difeniltetrazólio

EDS Espectroscopia de energia dispersive

DC Deslize Coronal

EMD Derivados de Matriz de Esmalte

PRP Plasma Rico em Plaquetas

RR Recobrimento Radicular

CTG Connective Tissue Graft

LR Largura da Recessão

LLLT Terapia com laser em baixa intensidade (Low intensity laser therapy)

LISTA DE SÍMBOLOS

nm nanometros

mW Miliwatt(s)

pH Potêncial hidrogeniônico

mg/ml miligrama por mililitro

J Joule

% Porcentagem

mm milímetro

W Watt

s segundo

J/cm² Jaule por centímetro quadrado

µg/ml micrograma por mililitro

cm² centímetro quadrado

W/cm² watts por centímetro quadrado

h hora

Hz hertz

mJ milijoule

mg/dL miligrama por decilitro

g grama

± desvio padrão

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................25

2 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................31

2.1 BIOMODIFICAÇÃO DAS SUPERFÍCIES RADICULARES .........................33

2.1.1 ÁCIDO CÍTRICO ASSOCIADO À TETRACICLINA ....................................36

2.2 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA (aPDT) ............................39

2.3 aPDT COMO AGENTE CONDICONADOR DA

SUPERFÍCIERADICULAR ........................................................................42

2.4 ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL (ETCS) ...............44

3 PROPOSIÇÃO ...........................................................................................49

4 MATERIAL E MÉTODOS ...........................................................................53

4.1 CÁLCULO DA AMOSTRA ..........................................................................55

4.2 CEGAMENTO DO ESTUDO ......................................................................56

4.3 ALOCAÇÃO E SELEÇÃO DA AMOSTRA ..................................................56

4.4 ALEATORIZAÇÃO DA AMOSTRA .............................................................57

4.5 CALIBRAÇÃO DO EXAMINADOR .............................................................57

4.6 PREPARO INICIAL .....................................................................................58

4.7 BRAÇOS DO ESTUDO ..............................................................................58

4.8 PREPARO DOS AGENTES CONDICIONANTES RADICULARES ...........59

4.9 TRATAMENTO DA SUPERFÍCIE RADICULAR .........................................59

4.10 RECOBRIMENTO RADICULAR POR MEIO DA TÉCNICA DE ETCS .......60

4.11 TERAPIA DE SUPORTE ............................................................................63

4.12 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA ................................................63

4.13 AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA HIPERESTESIA DENTINÁRIA ...............64

4.14 AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA PERCEPÇÃO ESTÉTICA DO

PACIENTE ..................................................................................................65

4.15 ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................65

5 RESULTADOS ...........................................................................................67

5.1 PROFUNDIDADE DE SONDAGEM (PS) ...................................................69

5.2 ALTURA DA RECESSÃO (AR) ..................................................................69

5.3 NÍVEL CLÍNICO DE INSERÇÃO (NCI) .......................................................69

5.4 LARGURA DE MUCOSA CERATINIZADA (LMC)......................................70

5.5 ESPESSURA DE MUCOSA CERATINIZADA (EMC) .................................70

5.6 ÍNDICE DE SANGRAMENTO À SONDAGEM (ISS) ..................................71

5.7 ÍNDICE DE PLACA (IPI) .............................................................................71

5.8 HIPERESTESIA DENTINÁRIA (HIPER) .....................................................74

5.9 PERCEPÇÃO ESTÉTICA DO PACIENTE (EST) .......................................75

5.10 % DE RECOBRIMENTO RADICULAR (%REC).........................................76

5.11 CORRELAÇÃO ENTRE AR, HIPER E EST ...............................................77

6 DISCUSSÃO ..............................................................................................79

7 CONCLUSÕES ..........................................................................................89

REFERÊNCIAS ..........................................................................................93

APÊNDICES ...............................................................................................105

ANEXOS ....................................................................................................117

Introdução

“Se, a princípio, a ideia não é absurda, então não há esperança para ela.”

(Albert Einstein)

Introdução 27

1 INTRODUÇÃO

As superfícies radiculares expostas à doença periodontal concentram um dos

principais problemas em periodontia. Foi observado que estas superfícies são

biologicamente incompatíveis e contém endodotoxinas bacterianas capazes de

suprimir o crescimento de fibroblastos e que também parecem ser responsáveis pela

citotoxicidade da superfície radicular, dificultando o processo de reparo do periodonto

(HATFIELD; BAUMHAMMERS, 1971; ALEO et al., 1974, 1975; DALY, 1982). Para

solucionar esse problema, essas superfícies necessitam de tratamento mecânico para

remoção de placa de cálculo e obtenção de superfície lisa e dura, o que pode ser

obtido através de raspagem e alisamento radicular (RYLANDER; LINDHE, 1999; VAN

DER WEIJDEN; TIMMERMAN, 2002; CAPPUYNS et al., 2012)

Os métodos de raspagem e alisamento radicular, seja por meio de curetas ou

por ultrassom, não são completamente eficazes para a remoção efetiva dos depósitos

de biofilme, cálculo e cemento contaminado (ADRIAENS; ADRIAENS, 2004;

WAERHAUG, 1978; RABBANIET; ASH; CAFFESSE, 1981; GELLIN et al., 1986;

ANNAJI et al., 2016). A não remoção das endotoxinas presentes no cemento

contaminado pode constituir uma fonte de toxicidade, favorecendo a destruição

progressiva das estruturas do periodonto de sustentação e interferir na regeneração

periodontal (ADRIAENS; DE BOEVER; LOESCH, 1988; LINDHE, 2005; POLSON;

CATON, 1982).

A raspagem e o alisamento radicular com curetas é considerado o padrão

ouro no tratamento e manutenção da saúde periodontal. No entanto a raspagem e

alisamento radicular deixam sobre a superfície radicular restos teciduais calcificados

ou não, formando uma camada denominada smear layer (AAP, 2000; SHETTY;

DINESH; SESHAN, 2011; ANNAJI, 2016). Esta camada é composta de pequenas

partículas de matriz colágena mineralizada (PASHLEY, 1984) cuja presença pode ser

uma barreira física ao desenvolvimento de uma nova inserção conjuntiva à superfície

radicular (POLSON; et al., 1984).

Desta forma, foi proposta a utilização de substâncias químicas modificadoras

da superfície radicular, como o ácido cítrico, tetraciclina ácida ou o EDTA. A utilização

28 Introdução

dos biomodificadores radiculares trouxe benefícios como: remoção da smear layer,

descontaminação, exposição da superfície radicular sadia com fibras colágenas,

desobliteração dos túbulos dentinários, estimulo à cementogênese e osteogênese,

atividade antimicrobiana, adesão de células mesenquimais e inibição da migração

apical do epitélio juncional (GARRET; CRIGGER; EGELBERG et al., 1978; DALY,

1982; FINE et al., 1980; POLSON; PROYER, 1982; POLSON; CATON, 1982;

POLSON et al., 1984; REGISTER; BURDICK, 1976; BOYKO; BRUNETTE;

MELCHER, 1980; DAMANTE et al., 2016; KARAM et al., 2016).

Inicialmente, esses efeitos benéficos foram encontrados para o ácido cítrico,

mas os outros agentes condicionadores também podem apresentá-los. A combinação

de ácido cítrico e tetraciclina tem sido utilizada há muito tempo pelo nosso grupo de

pesquisa, tendo resultados benéficos em casos clínicos, em pesquisas com cultura de

células e ensaios clínicos (BARROS, 2013; SANT’ANA et al., 2007; KARAM et al.,

2017). Mais atualmente, o laser e a terapia fotodinâmica antimicrobiana entram nesse

cenário, considerando-se as experiências coletadas em relação a redução da

quantidade de bactérias, proliferação e fixação de fibroblastos gengivais humanos e a

capacidade de desmineralização da dentina sem causar danos estruturais (FEIST et

al. 2003, FRANCO; GREGHI; ASSIS, 2005; GUTKNECHT; EDUARDO, 2004;

DAMANTE et al., 2016; KARAM et al., 2017).

Alguns autores relatam que o uso de agentes condicionadores pode causar

alguns efeitos negativos sobre a superfície radicular, como por exemplo a modificação

do cemento e da dentina, necrose tecidual, desmineralização da superfície dentinária

(BLOMLOF et al., 1995) e reabsorção externa (CIZZA; MIGUES, 2010; NE et al., 1999;

CURY et al., 2005). No entanto, o condicionamento com ácido cítrico associado à

tetraciclina demonstrou efeitos benéficos no recobrimento radicular com enxertos

conjuntivos subepiteliais, quando aplicado por 90 segundos. A hiperestesia dentinária

teve diminuição significante durante o período de reparação e sem diferenças

significantes entre os grupos. (BARROS, 2013).

Recentemente, a terapia fotodinâmica antimicrobiana vem ganhando espaço

no tratamento periodontal. É uma modalidade de tratamento que se baseia na

ativação, por uma fonte de luz, de agentes fotossensibilizadores exógenos ou

corantes (FERNANDES et al., 2010; KARAM et al., 2017). Consiste no uso de um

Introdução 29

corante (azul de toluidina) associado a um laser em baixa intensidade com

comprimento de onda correspondente ao corante, como por exemplo, o laser de

InGaAsP que emite espectro de luz vermelha visível com comprimentos de onda que

variam de 600nm a 680nm e potência entre 10 a 50mW (GENOVESE, 2000; WALSH,

1997; GARCIA et al., 2014; DAMANTE et al., 2016; KARAM et al., 2017). A reação

química de oxidação gerada pela interação desses componentes é capaz de matar

bactérias, promovendo descontaminação da superfície radicular. O efeito

antimicrobiano pode ser atingido quando uma droga fotossensibilizadora é ativada por

uma luz em baixa intensidade (laser ou LED) gerando substâncias que podem

danificar e, em último caso, matar a célula tratada (PINHEIRO; BRUGNERA JUNIOR;

ZANIN, 2010). A terapia fotodinâmica também é um tratamento coadjuvante efetivo

da raspagem e alisamento radicular, podendo ser utilizada como método de

biomodificação radicular (DAMANTE et al., 2016; DAMANTE, 2015; KARAM et al.,

2017). Não existe relato na literatura sobre o uso da terapia fotodinâmica

antimicrobiana como agente de condicionamento radicular além dos trabalhos do

nosso grupo de pesquisa.

Diante desses resultados, acreditamos que a desmineralização superficial

causada pela terapia fotodinâmica antimicrobiana e sua capacidade de eliminar

microorganismos pode ser tão benéfica quanto o ácido cítrico associado à tetraciclina

no recobrimento de recessões por enxerto conjuntivo subepitelial.

Revisão da Literatura

“A distinção entre passado, presente e futuro é apenas uma ilusão teimosamente persistente.”

(Albert Einstein)

Revisão de Literatura 33

2 REVISÃO DE LITERATURA

Para fins didáticos, esta revisão da literatura será dividida em tópicos

abordando a utilização de condicionamento ácido como biomodificador radicular e o

emprego da terapia fotodinâmica como método de descontaminação e biomodificação

radicular.

2.1 Biomodificação das superfícies radiculares

A superfície radicular comprometida pela doença periodontal é biologicamente

incompatível e necessita de instrumentação mecânica para que se torne compatível.

Há evidências de que as superfícies radiculares periodontalmente comprometidas

contém endotoxinas bacterianas que são capazes de suprimir o crescimento de

fibroblastos in vitro (ALEO et al., 1974; ALEO; DE RENZIS; FARBER, 1975). A

instrumentação mecânica da superfície radicular acaba formando a smear layer que

se torna uma barreira física para a proliferação e fixação de células e de fibras à

superfície radicular, o que se espera em uma condição saudável (HATFIELD;

BAUMHAMMERS, 1971; NALBADIAN; COTE, 1982; HANES; POLSON, 1989;

ANDERSON et al., 1996).

Os primeiros a sugerir o condicionamento ácido da superfície radicular foram

Register e Burdick (1975). Foi avaliada a capacidade de vários ácidos na promoção e

formação de nova inserção conjuntiva e os melhores resultados foram obtidos com o

uso de ácido cítrico pH1 por 2 a 3 minutos. Posteriormente verificou-se que o

tratamento químico da superfície radicular com substâncias ácidas promove abertura

dos túbulos dentinários e remoção da smear layer (CHAVES et al., 1993; THEODORO

et al, 2002; SHETTY; DINESH; SESHAN, 2011; BARROS, 2013), assim como a

exposição de fibras colágenas e o aumento da rugosidade superficial da raiz (COGEN

et al., 1984).

Além do ácido cítrico, outros agentes condicionadores como o EDTA e a

tetraciclina ácida também são utilizados. O que tornou a tetraciclina ácida atraente

como agente condicionador foram algumas propriedades da mesma, como

34 Revisão de Literatura

substantividade, ou seja, a capacidade que ela tem de se aderir à superfície radicular

e de após algum tempo ainda continuar sendo liberada (BAKER et al., 1983). Wikesjö

et al. (1986) e Demirel, Baer e McNamara (1991) sugeriram que a tetraciclina ácida

em uma concentração de 50mg/ml tem a capacidade de aderir à superfície radicular

e que continua sendo lentamente liberada por até 14 dias após a sua aplicação.

Boyko, Brunette e Melcher (1980), avaliaram a adesão de fibroblastos do

ligamento periodontal em amostras de raízes de molares de suínos divididas em

grupos que foram desmineralizadas em vários períodos de tempo com ácido cítrico,

ácido clorídrico ou EDTA. O número de células aderidas à raiz foi contato e a partir

dos resultados obtidos puderam concluir que os fibroblastos do ligamento periodontal

aderem melhor às superfícies radiculares que foram desmineralizadas do que em

superfícies não desmineralizadas.

Proye e Polson (1982) passaram a estudar os efeitos da biomodificação

radicular no processo de regeneração periodontal. Neste estudo, 36 dentes foram

divididos em 3 grupos. Grupos 1 – dentes foram extraídos e reimplantados no seu

próprio alvéolo; Grupo 2 – dentes foram extraídos e reimplantados após raspagem e

alisamento radicular com curetas e Grupo 3 – dentes foram extraídos e reimplantados

após raspagem e alisamento radicular com curetas seguido de condicionamento ácido

cítrico pH 1. A análise histológica foi realizada nas amostras depois de 1, 3, 7 e 21

dias após o reimplante. Foi observada, inicialmente, a formação de coágulo próximo

a superfície radicular, para todos os grupos. Nos grupos 1 e 3 foi observado uma

gradativa substituição de colágeno por fibras de tecido conjuntivo aderidas à superfície

radicular. A degeneração do coágulo e invasão de células epiteliais observada no

grupo 2 que foi tratado somente com raspagem, portanto sem ligamento periodontal,

mostrou que a presença do ligamento periodontal torna possível a reinserção de fibras

na superfície radicular. Puderam concluir que a migração apical do epitélio juncional

e ausência de reinserção são resultados da remoção do ligamento periodontal por

meio de raspagem e que a desmineralização ácida da superfície radicular resulta em

nova inserção conjuntiva.

A adesão, migração e proliferação de fibroblastos gengivais humanos em

fragmentos radiculares (cemento, cemento desmineralizado, dentina e dentina

desmineralizada) foi avaliada in vitro por Pitaru et al. (1984). Foi observado que


imediatamente após a cultura houve migração e adesão dos fibroblastos à superfície

das amostras, o que aumentou nos períodos seguintes de acompanhamento. No

entanto as superfícies de cemento e dentina que foram desmineralizadas foram

significativamente mais efetivas na adesão, proliferação e migração celular, o que foi

mais evidente na dentina.

Miller (1985), relatou altas taxas de sucesso no recobrimento radicular de

raízes expostas tratadas mecanicamente e quimicamente pela aplicação de ácido

cítrico durante 5 minutos antes da realização de enxerto gengival livre.

Lafferty et al. (1993) realizaram um estudo com microscopia eletrônica de

varredura e demonstraram que fragmentos de raízes humanas tratadas com

raspagem com curetas ou por brocas finas de acabamento resulta em formação de

uma camada de “detritos” (smear layer) sobre a superfície da raiz. No entanto a

aplicação de ácido cítrico ou tetraciclina ácida após a raspagem mostrou resultados

na remoção da smear layer, abertura dos túbulos dentinários e exposição de fibras

colágenas.

O tratamento das superfícies radiculares com ácido cítrico melhora a adesão

do coágulo às superfícies radiculares, como demonstrado por Baker et al. (2000) e

por Caffesse et al. (2000), favorecendo o desenvolvimento de regeneração

periodontal.

Shetty, Dinesh e Seshan (2011), observaram em microscopia eletrônica de

varredura que espécimes tratados com tetraciclina hidroclorídrica, minoclicina,

doxiciclina e ácido cítrico por 5 minutos tiveram uma remoção quase completa da

smear layer, porém houve maior abertura dos túbulos dentinários nos fragmentos

tratados com tetraciclina hidroclorídrica.

Mittal et al. (2014), realizaram um estudo in vitro com o objetivo de comparar

em microscopia eletrônica de varredura as alterações causadas nas superfícies

radiculares tratadas com raspagem e alisamento radicular com ou sem aplicação de

cloridrato de tetraciclina. No grupo teste (cloridrato de tetraciclina 100mg/ml) foram

observados resultados melhores do que o grupo controle com remoção significativa

da smear layer e aumento da abertura dos túbulos dentinários.


Em uma revisão sistemática atual em que o objetivo foi de avaliar os efeitos

da biomodificação radicular em resultados de estudos clínicos que envolviam

recessões gengivais de Classe I e II de Miller tratadas com ETCS associada a

qualquer agente de biomodificação radicular, Karam et al., em 2016 selecionaram

primeiramente 169 estudos, destes, somente 6 estudos respondiam aos critérios de

inclusão estabelecidos. Nenhum dos biomodificadores avaliados (ácido cítrico, EDTA,

PRP, lasers e EMD) demonstraram benefícios evidentes clinicamente. Com base nos

resultados dos estudos clínicos avaliados nesta revisão, não há justificativa para o uso

de biomodificadores radiculares em ETCS. No entanto mais estudos clínicos

randomizados aumentando o número da amostra e também o tempo de

acompanhamento precisam ser realizados.

Apesar dos estudos que mostram efeitos benéficos da utilização de

substâncias biomodificadores da superfície radicular alguns resultados negativos

também têm sido encontrados na literatura, como a desmineralização da superfície

dentária com remoção de matriz orgânica, modificando a ultraestrutura do cemento e

da dentina (BLOMLOF et al., 1995), necrose tecidual retardando o processo de cura

das feridas (BLOMLOF et al., 1995), necrose pulpar e formação de abscesso em

animais (RYAN et al., 1984) e reabsorção externa em seres humanos (CIZZA;

MIGUES, 2010; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999; BEN-YEHOUDA, 1997;

CURY et al., 2005; CARNIO et al., 2002).

2.1.1 Ácido cítrico associado à tetraciclina

A combinação de ácido cítrico e tetraciclina em pH 1 tem sido alvo de

pesquisas de nosso grupo por anos. Este agente químico vem demonstrando bons

resultados em procedimentos cirúrgicos que envolvem recobrimento radicular quando

comparado ao procedimento realizado sem a utilização de algum tratamento de

superfície (BARROS, 2013), assim como com a utilização de outros agentes

biomodificadores.

O ácido cítrico associado à tetraciclina é utilizado normalmente em forma de

gel. Sua aplicação na raiz era passiva por 3 minutos (SANT’ANA et al., 2007; KARAM

et al., 2017), no entanto a partir de resultados positivos obtidos no estudo de Barros

(2013) este tempo de aplicação reduziu para 90 segundos. Este estudo sugeriu que o


uso de condicionamento da superfície radicular favorece o aumento da faixa de

gengiva ceratinizada e a redução da recessão, com diminuição da sensibilidade

radicular (BARROS, 2013).

A aplicação in vitro de ácido cítrico associado à tetraciclina como método

adjuvante a raspagem e alisamento radicular de fragmentos radiculares obtidos de

dentes extraídos por razões periodontais favoreceu a adesão e proliferação de

fibroblastos gengivais humanos e de ligamento periodontal em cultura (SANT’ANA et

al., 2007; AMARAL et al., 2011; KARAM et al., 2017).

Justo (2003), realizou um estudo em que demonstrou que o condicionamento

ácido das superfícies radiculares com ácido cítrico associado à tetraciclina tem a

capacidade de remover maior quantidade de smear layer tornando a

descontaminação da superfície radicular mais efetiva. Este resultado ainda foi melhor

quando o gel foi aplicado em dois momentos, antes e depois da raspagem e

alisamento radicular com instrumentos manuais, aumentando o grau de

descontaminação da superfície radicular.

Sant’Ana et al. (2007), sugeriram que os fatores de crescimento associados a

tratamento de superfície radicular com biomodificadores como adjuvantes da

raspagem e alisamento radicular (RAR) teriam um possível papel na regeneração

periodontal. Para tal realizaram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a influência

do PDGF-BB, IGF-1 e do TGF-beta1, isoladamente ou em combinação, sobre a taxa

de proliferação e adesão de células do ligamento periodontal in vitro. Após o terceiro

dia de cultura as taxas máximas de crescimento foram observadas para os 3 fatores

de crescimento e os grupos tratados com ácido cítrico associado à tetraciclina

apresentaram maior número de células fixadas aos fragmentos radiculares quando

comparados ao RAR apenas, sugerindo um importante e possível papel na

regeneração periodontal.

Ferraz (2009), teve o objetivo de avaliar a efetividade da técnica de enxerto

em neoformação após a modificação química da superfície radicular com ácido cítrico

associado à tetraciclina como uma alternativa para o tratamento de recessões de

Classes I e II de Miller. Os pacientes foram divididos em grupo controle (Enxerto de

Tecido Conjuntivo Subepitelial) e grupo teste (Enxerto em Neoformação). O exame

clínico foi realizado por examinador único na visita inicial e 1, 3, 6 e 9 meses pós-

operatórios, de acordo com as medidas de profundidade de sondagem (PS), nível de

clínico de inserção (NCI), recessão da margem gengival (R), sangramento à


sondagem (SS), índice de placa (IPl) e quantidade de gengiva ceratinizada (GC). Foi

observado em ambos os grupos redução significativa da recessão gengival e

formação de sulco gengival raso após 9 meses de acompanhamento.

Para avaliar em microscopia eletrônica de varredura (MEV) o efeito do laser

de érbio (Er:YAG) (5,8J e 10,3J) na remoção da camada superficial de dentes

humanos extraídos e compará-la com o ácido cítrico, EDTA 24% ou gel de ácido cítrico

associado à tetraciclina, Theodoro et al. (2010) realizaram uma pesquisa que utilizou

30 amostras de dentina humana que após os tratamentos estabelecidos para cada

grupo foram analisadas em MEV. Foi observado que o ácido cítrico por 2 minutos

associado à raspagem resultou em remoção completa da smear layer e abertura dos

túbulos dentinários em 3/5 espécimes. A solução de EDTA 24% foi capaz de remover

smear layer em 5/5 espécies e de abrir parcialmente os túbulos dentinários na maioria

das amostras. A solução de ácido cítrico associado à tetraciclina removeu a smear

layer em todas as amostras do grupo e abriu os túbulos dentinários parcialmente em

4/5 amostras. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre

os grupos de laser Er:YAG e aqueles submetidos às outras modalidades de

tratamento. O tratamento com soluções ácidas produziu superfície radicular mais

uniforme do que aquelas tratadas com o laser, sem diferenças significativas entre os

agentes condicionadores testados.

Barros (2013), realizou uma pesquisa com o objetivo de investigar os efeitos

do condicionamento radicular na descontaminação in vitro e avaliar seus efeitos no

recobrimento radicular em seres humanos. Para o estudo in vitro, 132 fragmentos

radiculares foram obtidos e divididos em 11 grupos, sendo um controle somente

raspagem e alisamento radicular e os outros grupos variando diferentes

biomodificadores (ácido cítrico, ácido cítrico associado à tetraciclina, EDTA, ácido

fosfórico e tetraciclina ácida) com diferentes tempos de aplicação (90 e 180

segundos). Estes fragmentos foram avaliados em microscopia eletrônica de

varredura. No estudo clínico, o recobrimento de recessões de Classe I e II de Miller

tratadas por meio de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foram avaliados após o

condicionamento radicular com aplicação de ácido cítrico associado à tetraciclina

(ACT) durante 3 minutos após RAR, aplicação de ACT durante 90 segundos após

RAR ou somente RAR. Foram investigados parâmetros clínicos nos períodos inicial,

pós-operatório, 1, 3, 6 e 12 meses. Os pacientes também responderam questionário

com escala analógica de dor para quantificar a sensibilidade radicular nos exames


inicial, pós-operatório, 7 e 14 dias, 1, 3, 6 e 12 meses. Os resultados obtidos sugeriram

que o condicionamento radicular favoreceu o aumento da faixa de gengiva

ceratinizada e redução da altura da recessão, assim como a diminuição da

sensibilidade radicular. E os melhores resultados foram encontrados para o EDTA a

24%, AC pH 1,0 e ACT, podendo ser empregados pelos períodos de 90 segundos ou

3 minutos.

2.2 Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (aPDT)

A terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT) consiste no uso de agentes

fotossensibilizadores (FS) que têm a capacidade de absorver luz com comprimentos

de onda equivalentes e através dessa reação química liberam oxigênio singleto que

tem a capacidade de destruir células e também microorganismos (SOUKOS;

GOODSON, 2011; GARCIA et al., 2014; DAMANTE et al., 2016; KARAM et al., 2017).

As pesquisas que relatavam inativação de microorganismos pela associação de luz e

corantes iniciaram há mais de 100 anos e em 1904, Tappeiner concedeu o termo

terapia fotodinâmica ao tratamento que associava uma luz a um corante específico

(MAISCH, 2007).

O uso indiscriminado e inadequado de antibióticos começou a causar certa

resistência microbiana aos antibióticos existentes o que fez com que os estudos

acerca da terapia fotodinâmica antimicrobiana fossem retomados atualmente

(MAISCH, 2007; SEKIGUCHI et al., 2007).

A aPDT vem se mostrando uma alternativa terapêutica bastante promissora

principalmente em periodontia (PASSANEZI et al., 2015; DAMANTE, 2015), pois o

seu efeito local e letal localizado facilita o tratamento de bolsas periodontais, defeitos

ósseos ou tratamento de periimplantite.

Os FS mais utilizados em periodontia na aPDT são o azul de toluidina O e o

azul de metileno. No entanto, alguns corantes podem ser comercializados, como por

exemplo o Chimiolux® (DMC – São Carlos) que tem como base o azul de metileno,

assim como podem ser preparados em farmácias de manipulação (MAISCH, 2007;

DAMANTE et al., 2013; DAMANTE et al., 2016).


Cappuyns et al. (2012) realizaram um trabalho com o objetivo de comparar os

efeitos da terapia fotodinâmica antimicrobiana (aPDT), da terapia com laser diodo

(DSL) e da raspagem e alisamento radicular (RAR) no tratamento de bolsas residuais.

Foram selecionados 32 pacientes com história de tratamento não cirúrgico de doença

periodontal. As bolsas residuais >4mm e o sangramento a sondagem foram tratados

com ultrassom e em seguida submetidos aos grupos de tratamento. Foram medidos

parâmetros clínicos até os 6 meses após o tratamento: profundidade de sondagem

(PS), sangramento a sondagem (SS) e recessão gengival. Foram realizados também

testes microbiológicos para contagem de microorganismos em cada grupo. Todos os

tratamentos resultaram em diminuição de PS (p<0,001) e de SS (p<0,005) em 6

meses. Nos tratamentos com aPDT e RAR houve uma frequência menor de

Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola (p<0,02).

Pôde-se concluir que todos os tratamentos obtiveram melhora clínicos significativa e

que o aPDT e o RAR conseguiram suprimir três patógenos periodontais o que resultou

em menos bolsas persistentes após 6 meses nesses grupos quando comparados ao

DSL.

Sreedhar Annaji et al. (2015) fizeram um estudo com o objetivo de comparar

a Curcumina e aPDT com Curcumina como adjuvante da raspagem a alisamento

radicular convencional (RAR) em pacientes com periodontite crônica. Foram

selecionados 66 sítios em 15 pacientes com periodontite crônica não tratada. Estes

sítios foram aleatoriamente divididos em um desenho de boca dividida. Sendo: 1-

RAR, 2- RAR+ Aplicação de curcumina por 5 min, 3- RAR + Aplicação de curcumina

por 5 min + irradiação com diodo emissor de luz azul (470nm, 5 min) em "0"

(Curcumina aPDT) e 4- SRP + Curcumina aPDT nos dias 0, 7 e 21 dias. Foram

avaliados índice de placa (IP), sangramento à sondagem (ISS), índice de

sangramento de sulco (IS), profundidade de sondagem (PS) e nível clínico de inserção

(NCI) até o 3º mês. O sítio com maior profundidade de sondagem foi selecionado em

cada quadrante para a cultura bacteriana para Aggregatibacter

actinomycetemcomitans (Aa) e outros microrganismos produtores de pigmentos

negros (BPB) como Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia. Pôde-se

observar que a aPDT com curcumina pode ser utilizada como adjuvante da raspagem

e alisamento radicular. Várias aplicações da terapia fotodinâmica mostram resultados


melhores do que uma única aplicação com relação aos parâmetros clínicos e

microbiológicos.

Annaji et al. (2016), com o objetivo de comparar aPDT e Lasers como

adjuvantes no tratamento convencional de pacientes com periodontite agressiva

selecionaram 15 pacientes com periodontite agressiva ainda não tratados. Estes

foram distribuídos aleatoriamente em um estudo piloto de boca dividida: 1- RAR, 2-

RAR + Laser Diodo (810nm, 1W, modo contínuo, 30s por dente), 3- RAR + aPDT dia

“0” (Azul de Toluidina O 1mg/ml + laser diodo 810nm) e 4- RAR + aPDT (Azul de

Toluidina O 1mg/ml + laser diodo 810nm) em “0”, 7º e 21º dias. Foram investigados:

índice de placa (IPI), sangramento à sondagem (ISS), profundidade de sondagem

(PS) e nível clínico de inserção (NCI) no baseline e após 3 meses. Foi também

realizado o estudo microbiológico, e a amostra foi retirada do sítio com maior

profundidade de sondagem (Aggregatibacter actinomycetemcomitans e

Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia). Os parâmetros clínicos e

microbiológicos tiveram uma redução estatisticamente significante. Sendo que os

sítios do grupo 4 obtiveram uma maior redução quando comparados aos sítios dos

outros grupos. Desta forma, pode-se concluir com este estudo piloto que a terapia

fotodinâmica quando utilizada como método adjunto da raspagem e alisamento

radicular é considerada uma modalidade de tratamento valiosa, principalmente em

múltiplas aplicações.

Ferreira (2015), realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar a efetividade

da aPDT como adjuvante da raspagem e alisamento coronoradicular (RACR) em

pacientes com Síndrome de Down (SD). Os parâmetros clínicos como: índice de placa

(IP), índice gengival (IG), nível clínico de inserção (NCI), profundidade (PS) e

sangramento à sondagem (SS) no período inicial e após 1 e 3 meses do tratamento.

A aPDT foi com laser vermelho (658nm; 0,1W; 2229J/cm²; 10s por ponto), com o

corante azul de metileno (AM) 100µg/ml, com tempo de pré-irradiação de 3 minutos,

com repetidas sessões após 3,7 e 14 dias. Foi observada melhora de todos os

parâmetros no baseline e após 1 e 3 meses tanto para o grupo controle como para o

grupo teste (aPDT). Conclui-se que ambos os tratamentos resultaram em melhoras

clínicas (PS, SS, IP, NCI) significantes no tratamento da doença periodontal em

pacientes com SD.


Damante (2015), teve o objetivo de testar a biocompatibilidade e efetividade

em eliminar bactérias in vitro um novo corante à base de corantes fenotiazínicos para

o uso em aPDT. Foram utilizados esmalte e dentina bovinos para avaliar a

desmineralização e desgaste causados por este novo corante, assim como

estabelecer o tempo ideal de aplicação comparando com o padrão já utilizado com

ácido cítrico. Também foi avaliado o comportamento óptico do novo corante em

relação aos convencionais, teste de biocompatibilidade em raízes humanas em cultura

de fibroblastos gengivais humanos e a efetividade deste novo corante sozinho ou

associado ao laser na eliminação de S. aureus e E. coli. Após a realização dos testes,

concluiu-se que o novo corante promove desmineralização dentária, é biocompatível

e eficaz na eliminação de bactérias.

2.3 aPDT como agente condicionador da superfície radicular

A idéia de utilizar a aPDT como agente biomodificador radicular partiu de uma

impressão clínica observada após a remoção de pigmentação escura com uso da

aPDT e efeito colateral de desmineralização de esmalte. Após 5 aplicações da aPDT

(azul de toluidina O 10mg/mL + Laser InGaAlP 660nm, 100mW, 70J/cm2, 23s) a

pigmentação escura foi removida, mas foi observada uma desmineralização da

superfície do esmalte acompanhada de sensibilidade relatada pelo paciente que foi

atribuída a utilização do laser associado ao corante (PESSOA et al., 2015). Com base

nesse efeito colateral provocado pela aPDT surgiu a hipótese de empregá-la como

agente de biomodificação radicular, uma vez que haveria a possibilidade da terapia

também desmineralizar dentina da superfície radicular, efeito procurado nos agentes

biomodificadores radiculares utilizados atualmente (POLSON; PROYER, 1982,

BLOMLOF; BLOMLOF; LINDSKOG, 1997; MITTAL et al., 2014; KARAM et al., 2016).

Damante et al. (2016) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a

desmineralização produzida pela aPDT (azul de toluidina O com pH baixo) e de

analisar a adesão e proliferação de fibroblastos gengivais humanos nas superfícies

tratadas. Foram confeccionados fragmentos de esmalte e dentina bovinos para o

primeiro experimento. Esses fragmentos foram divididos em dois grupos que

receberam respectivamente 2 tratamentos: aPDT4 (100 µg/ml -pH 4-60s) + laser


(660nm, 45 J/cm2, 1,08J, 30mW, 30s, spot 0,024cm2, 1,25W/cm2, varredura, sem

contato) e grupo CA (ácido cítrico associado à tetraciclina-pH 1-180s). A perda de

dureza superficial e o desgaste da superfície foram analisados nessa primeira etapa.

No segundo experimento foram obtidos fragmentos de dentina humana que foram

divididos em grupos: C (raspagem e alisamento radicular), aPDT4 e CA. Foram

cultivados fibroblastos gengivais humanos (104 na 5ª passagem), durante os períodos

de 24, 48 e 72h, que foram contadas em fotomicrografias obtidas em microscopia

eletrônica de varredura. Puderam observar que a porcentagem de perda de dureza

superficial foi semelhante nos fragmentos de dentina para o grupo aPDT4 (71,5%) e

CA (76,1%) (p> 0,05) e maior nos fragmentos de esmalte para o grupo CA (68,0%)

em comparação com aPDT4 (34,1%) (p <0,05). Em relação ao desgaste da superfície

do esmalte e da dentina não foram observadas nenhuma diferença. O número de FGH

foi maior após 72 h no grupo CA (2,66, p<0,05) em comparação com aPDT4 (2,2) e C

(1,33). Obtiveram como conclusão que o aPDT4 não é tão agressivo quanto o CA para

o esmalte, e que o grupo aPDT4 mostrou adesão e proliferação celular semelhante

ao C e menor do que o grupo CA após 72h.

Barros (2016), realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar a proliferação

de células de granulação óssea em fragmentos radiculares tratados por

biomodificadores radiculares. Os fragmentos de dentina humana foram obtidos e

divididos em grupos de tratamento: Controle (raspagem e alisamento radicular),

EDTA, Terapia fotodinâmica (aPDT- laser InGaAIP - 30mW, 30s, 45J/cm², 660nm +

azul de toluidina) e ácido cítrico associado à tetraciclina. Foram cultivadas células de

granulação óssea (104, 4ª passagem) sobre os fragmentos pelos períodos de 24, 48

e 72h. Os fragmentos foram tratados e foram geradas fotomicrografias em

microscópio eletrônico de varredura. Os resultados obtidos mostraram que os

fragmentos tratados com terapia fotodinâmica no período de 72h tiveram maior

adesão e proliferação celular (p<0,05). O que sugere que o tratamento radicular com

aPDT favorece a adesão e proliferação de células de granulação óssea in vitro.

Karam et al. (2017) realizaram uma pesquisa com o objetivo dede comparar

os comparar os efeitos da biomodificação radicular por laser (Er: YAG, Nd: YAG) e

terapia fotodinâmica (aPDT) na viabilidade e proliferação de fibroblastos gengivais

humanos (FGH). Para tal, foram obtidos fragmentos radiculares que foram divididos

em: Grupo Controle (CC), Grupo controle de fragmentos raspados (SC), Grupo Er:


YAG (ER-60mJ, 10pps, 10Hz, 10s, 2940nm), Grupo Nd: YAG (ND-0.5W, 15Hz, 10s,

1640nm), Grupo Terapia fotodinâmica (aPDT-InGaAIP, 30mW, 45J / cm2, 30s,

660nm, azul de toluidina O), e grupo ácido cítrico+tetraciclina (AC). Foram cultivadas

células (6a passagem 2x103) e após 24 h foi adicionado o meio condicionado pelos

fragmentos radiculares de cada grupo. A viabilidade celular foi medida pelo teste MTT

a 24, 48, 72 e 96 h. Em Microscopia Eletrônica de Varredura foi analisada a

proliferação de FGH (104) após 24, 48 e 72h. também foram analisados por

espectroscopia de energia dispersiva (EDS), os elementos químicos das superfícies

radiculares tratadas. Observou-se maior viabilidade celular após 48h e 72h no grupo

PDT, após 72h no grupo ND, após 72h e 96h no grupo CA (p <0,05). No segundo

experimento, o Nd:YAG e Er:YAG apresentaram maior número de células no período

de 24 horas (p <0,05). A análise EDS mostrou maior teor de cálcio na superfície

tratada por Er:YAG (p <0,05) em relação ao grupo controle. Pôde-se concluir que

todos os tratamentos estimularam a viabilidade dos fibroblastos gengivais humanos.

O tratamento com Er:YAG resultou em mais conteúdo de cálcio na superfície radicular.

O laser Er:YAG e Nd:YAG promoveu uma maior proliferação celular.

2.4 Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial (ETCS)

Muitas técnicas para o recobrimento radicular têm sido propostas na literatura.

Revisões sistemáticas recentes demonstraram que o padrão ouro para o recobrimento

de recessões gengivais de Classe I e II ainda é o enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial (ETCS) associado ao deslize coronal do retalho (CHAMBRONE et al.,

2008; CHAMBRONE; TATAKIS, 2015).

Caffesse et al. (2000) realizaram cirurgias de enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial (LANGER; LANGER, 1985) em 36 pacientes com recessões de Classe I

e II de Miller. Estes pacientes foram divididos em 2 grupos (com e sem

desmineralização com ácido cítrico). Os parâmetros clínicos (índice de placa, Índice

gengival, altura de recessão, profundidade de sondagem, largura de recessão e

quantidade de tecido ceratinizado), foram avaliados no baseline e acompanhados por

6 meses. Após a análise dos resultados, concluiu-se que o enxerto de tecido

conjuntivo supepitelial se confirma como tratamento para recessões gengivais


localizadas e que a utilização do ácido cítrico como biomodificador radicular não afeta

o resultado de melhora dos parâmetros clínicos após a cirurgia.

Chambrone et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo

de respondem a pergunta foco “Os procedimentos de enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial (ETCS) podem ser considerados padrão ouro no tratamento de

recessões?”. Foi realizada uma pesquisa até dezembro de 2007 em bases de dados

eletrônicas procurando estudos clínicos randomizados com no mínimo 6 meses de

follow-up comparando ETCS com outros procedimentos de recobrimento radicular. De

568 referências pré-selecionadas, 23 foram consideradas relevantes para esta

revisão. Em geral foi observada uma maior redução das recessões gengivais tratadas

com ETCS, quando comparadas com as reduções observadas em enxerto de matriz

dérmica acelular e regeneração tecidual guiada com membranas reabsorvíveis. Para

os parâmetros clínicos periodontais não foram observadas diferenças estatisticamente

significantes entre os tipos de tratamento. No entanto foi observado maior ganho de

tecido ceratinizado para ETCS. Desta forma, ETCS proporciona melhor recobrimento

radicular, ganho no nível de inserção clínica e de tecido ceratinizado e as

comparações realizadas nesta revisão sistemática permitem considerar este

procedimento como padrão ouro para o tratamento de recessões gengivais.

Cairo, Pagliaro e Nieri (2008) em uma revisão sistemática avaliaram o deslize

coronal de retalho (DC) sozinho ou combinado com enxertos de tecido, membranas

(BM), derivado de matriz de esmalte (EMD) ou outro material no tratamento de

recessões gengivais. Foram selecionados em bases de dados eletrônicos e pesquisas

manuais, estudos clínicos randomizados que incluíam tratamento de recessões

gengivais de Classe I e II de Miller com pelo menos 6 meses de acompanhamento. A

variável de desfecho primário foi o completo recobrimento radicular e secundária foi a

redução na altura da recessão, ganho de inserção clínica, ganho de tecido

ceratinizado, satisfação quanto a estética, diminuição da sensibilidade radicular e dor

e complicações pós-operatórias. Dentre os artigos selecionados foram avaliados um

total de 794 recessões de Classe I e II de Miller. O DC sozinho resultou em redução

média da recessão e recobrimento radicular total, porém a associação com o enxerto

de tecido conjuntivo subepitelial e a utilização de EMD como adjuvante melhorou os

resultados clínicos em relação ao recobrimento radicular total. No entanto, a utilização


de matriz dérmica não melhorou os resultados clínicos do recobrimento radicular em

recessões de Classe I e II de Miller.

Keceli et al. (2008) analisaram o efeito da aplicação do Plasma rico de

plaquetas (PRP) em cirurgias de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (LANGER;

LANGER, 1985) no tratamento de recessões gengivais. Os parâmetros clínicos

periodontais, o recobrimento radicular (RR) e o ganho de inserção clínica (NCI) foram

analisados no baseline, 6 semanas, 6 e 12 meses depois em dois grupos com 20

pacientes em cada grupo (CTG e CTG + PRP). A profundidade de sondagem, altura

da recessão, nível de inserção clínica, largura do tecido ceratinizado e da recessão

foram melhores em ambos os grupos ao final do tratamento, com diferenças

estatísticas somente para a largura da recessão. CTG ou CTG + PRP resultaram em

desfechos clínicos favoráveis, sem diferenças estatisticamente significantes entre os

dois grupos.

Dilsiz et al. (2010) com o objetivo de avaliar e comparar a biomodificação

radicular com e sem laser de Nd:YAG (1W, 10Hz, 100mj, 60s, 1064nm) em

recobrimento de recessões de classe I e II de Miller com enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial. Nível clínico de inserção (NCI), altura da recessão (AR), a largura da

recessão (LR) e a profundidade de sondagem (PS) foram medidos no baseline e seis

meses depois. Ambos os tratamentos apresentaram melhorias significativas em

termos de AR, LR e NCI. Para os grupos de teste e controle, a cobertura média da

raiz foi de 33% e 77%, respectivamente (p <0,05), e a cobertura radicular completa foi

de 18% e 65%, respectivamente (p <0,05). O grupo controle apresentou maior

redução no AR e LR em relação ao grupo teste (p <0,05). O uso do laser de Nd:YAG

como biomodificador da superfície da raiz afetou negativamente o resultado da

cobertura da raiz com o ETCS.

No mesmo ano, Dilsiz, Aydin e Yavuz (2010), realizaram um estudo

semelhante, no entanto, utilizando o laser de Er:YAG (2Hz, 60mJ/pulso, 40s, com

spray de ar) como biomodificador radicular. Não foram observadas diferenças

significativas entre os grupos teste e controle (p> 0,05). A melhora dos parâmetros

clínicos foi observada nos dois grupos. A porcentagem de recobrimento da raiz foi de

80% para o grupo teste e de 86% para o grupo controle sem diferenças significantes.

O presente estudo mostrou que o condicionamento da superfície radicular com


Er:YAG não aumenta os resultados obtidos quando o ETCS for realizado sem

biomodificação radicular.

Roman et al. (2013) avaliaram a combinação de derivado de matriz de esmalte

(EMD) com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) + deslize coronal de

retalho (DC) na melhora dos resultados do recobrimento radicular de recessões

gengivais de Classe I e II de Miller. Os parâmetros clínicos periodontais foram

avaliados no baseline e 14 dias, 1, 3, 6 e 12 meses depois. Os dois tratamentos

resultaram em cobertura média final significativa da raiz e em melhora da % de

recobrimento (p<0,05) após um ano de pós-operatório. No entanto, não foi observada

diferença entre os dois grupos, ou seja, a utilização de EMD não melhorou o

recobrimento radicular quando comparado ao ETCS sozinho.

Em outra revisão sistemática, Chambrone e Tatakis (2015), tiveram o objetivo

de criar uma “ponte” entre a pesquisa e o estudo clínico relevante baseado em

evidências de recobrimento radicular em recessões gengivais na pratica clínica diária.

Foram pesquisados artigos até junho de 2013, incluindo revisões sistemáticas,

estudos clínicos randomizados, séries de casos e relatos de casos que avaliavam

recessões gengivais tratadas com métodos de recobrimento radicular. Parte I – visão

geral das revisões sistemáticas; Parte II – meta-análise dos efeitos aleatórios sobre a

% média de recobrimento radicular e recobrimento radicular completo; Parte III –

revisão sistemática de estudos clínicos não randomizados que exploram outras

condições que não foram avaliadas em revisões sistemáticas já publicadas

anteriormente. Foram coletados dados sobre recessões de Classe I, II, III e IV, assim

como resultados relacionados ao fumo por exemplo. De 2456 estudos possivelmente

elegíveis, 234 artigos foram incluídos após todos as análises. Pôde-se concluir que

todos os procedimentos de recobrimento radicular proporcionam redução significativa

na altura da recessão em defeitos de Classe I e II de Miller. E procedimentos de

enxerto de tecido conjuntivo epitelial proporcionam melhores resultados com relação

a % de recobrimento e recobrimento total, assim como aumento significativo na

mucosa ceratinizada, na prática clínica.

Santamaria et al. (2017) demonstraram após 2 anos de acompanhamento os

resultados do enxerto de tecido conjuntivo (ETCS) associado ao laser em baixa

intensidade (LLLT) (8 aplicações de laser de diodo alumínio-arseneto, 660 nm) no


tratamento de 40 recessões gengivais de Classe I e II de Miller (Grupo Controle – CTG

20 / e Grupo teste CTG + LLLT – 20). Somete 36 pacientes seguiram até os 2 anos

de follow-up. A média da porcentagem de recobrimento radicular foi de 93,43% para

o grupo teste e 92,32% para o grupo controle (p=0,55). E o percentual de recobrimento

radicular completo foi de 79% para o grupo teste e de 76% para o grupo controle. Os

dois grupos apresentaram manutenção da estética favorável após o

acompanhamento. Os resultados obtidos indicaram que a LLLT não apresentou

benefícios adicionais a longo prazo no tratamento de recessões de Classe I e II de

Miller.

Proposição

“A imaginação é mais importante que o conhecimento. Conhecimento auxilia por fora, mas só o amor socorre por dentro. Conhecimento vem,

mas a sabedoria tarda” (Albert Einstein)

Proposição 51

3 PROPOSIÇÃO

Objetivo primário:

• Comparar os efeitos da biomodificação radicular por ácido cítrico

associado à tetraciclina e terapia fotodinâmica antimicrobiana no

recobrimento de recessões gengivais por enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial.

Objetivos secundários:

• Avaliar se a utilização da terapia fotodinâmica antimicrobiana favorece o

recobrimento radicular bem como o aumento da largura e espessura de

mucosa ceratinizada.

• Avaliar a ocorrência de hipersensibilidade dentinária decorrente do uso

de agentes desmineralizantes.

• Avaliar a percepção estética do paciente quanto ao resultado do

recobrimento radicular

Material e Métodos

“No meio da confusão, encontre a simplicidade. A partir da discórdia, encontre a harmonia. No meio da dificuldade reside a oportunidade”

(Albert Einstein)

Material e Métodos 55

4 MATERIAL E MÉTODOS

A seleção dos pacientes e realização das cirurgias de recobrimento radicular

foram realizadas na Clínica II (Periodontia e Cirurgia) da Faculdade de Odontologia

de Bauru, e ocorreram após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da

FOB/USP com registro na Plataforma Brasil CAAE – 21624113.5.0000.5417 sendo

aprovado em 10 de março de 2014 com o número de parecer 556.009 com base nas

normas éticas da Resolução CNS 466/12 (ANEXO A).

Este ensaio clínico foi registrado no ClinicalTrials.gov sob número:

NCT03095378 (ANEXO B).

Previamente à alocação dos sítios em cada grupo e realização do

procedimento cirúrgico, todos os pacientes foram informados dos objetivos da

pesquisa, bem como os seus riscos e benefícios e assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), tendo garantido o seu direito de

acordar ou discordar do tratamento, assim como de desistir da participação da

pesquisa em qualquer momento da mesma.

4.1 Cálculo da amostra

Para este ensaio clínico randomizado controlado paralelo, o cálculo da amostra

foi adotado considerando dados semelhantes encontrados na literatura atual em

estudos que realizaram enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado a algum

tratamento da superfície radicular, considerando-se clinicamente relevante uma

diferença de 1,0mm no recobrimento radicular e um desvio padrão estimado em 0,96,

calculado a partir das médias do desvio padrão de estudos anteriores. Utilizando um

poder de 80% para detectar essa diferença, com nível de significância de 5%, seriam

necessários 16 sítios por grupo. Considerando uma perda de 20% dos sítios, foram

recrutados inicialmente 20 pacientes por grupo.

56 Material e Métodos

4.2 Cegamento do estudo

Esse estudo foi simples cego, com cegamento somente do avaliador dos

parâmetros clínicos.

4.3 Alocação e seleção da amostra

A seleção dos pacientes incluídos no estudo clínico randomizado foi realizada

nas clínicas de Periodontia, Integrada Reabilitadora e Cirurgia (Clínica II) da

Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Portanto, trata-se

de uma amostra não probabilística, não aleatória por conveniência.

Foram convidados a participar deste estudo pacientes com idade variável

entre 18-60 anos, de ambos os sexos, apresentando recessões de classe I ou II de

Miller, múltiplas e isoladas estendendo-se de 2 a 5mm apicalmente a partir da junção

cemento-esmalte em pelo menos um dente, com indicação de recobrimento radicular

devido a envolvimento estético, progressão da recessão ou hiperestesia dentinária.

Os sítios não deveriam apresentar lesões cervicais não cariosas, ou mínimas lesões,

as quais ainda não necessitavam de restaurações. Quando tinham restaurações

foram excluídos da amostra.

Foram adotados como critérios de exclusão: pacientes fumantes, mulheres

grávidas, pacientes que fizerem uso de medicamentos anti-convulsivantes, anti-

hipertensivos ou ciclosporina ou que apresentarem doenças sistêmicas que ofereçam

risco à realização de procedimentos cirúrgicos, como, por exemplo, câncer, diabetes

mellitus não controlado (>180 mg/dL), discrasias sanguíneas (Figura 1).


Figura 1: Diagrama de fluxo da seleção e alocação da amostra

4.4 Aleatorização da amostra

A randomização da amostra foi realizada por aleatorização simples em

programa Excel for Windows (Office 2010).

4.5 Calibração do examinador

Para avaliar a concordância intraexaminador, foi examinado um indivíduo

proveniente da clínica de pós-graduação da Periodontia, sendo reavaliado no intervalo

de 24h para calcular o valor do kappa para as variáveis PS, SS e IG, totalizando 876

sítios analisados.

O menor valor do Kappa obtido foi de 0,93, com porcentagem de concordância

de 95,68%, portanto, sendo considerada concordância quase perfeita.


4.6 Preparo inicial

Para todos os pacientes foi preenchida uma ficha clínica (APÊNDICE B) e

depois foram submetidos à raspagem e alisamento radicular com curetas Gracey (Hu-

Friedy, Chicago, Il, EUA) visando a remoção de placa e cálculo e redução da

inflamação previamente à cirurgia, seguido de polimento dental com pasta profilática

e taças de borracha, e receberam medidas de instrução de higiene bucal, visando o

controle de placa pessoal. Foram investigados os fatores relacionados à etiologia da

recessão, os quais assim que identificados foram controlados antes da realização da

cirurgia. Os pacientes que apresentaram evidências clínicas de interferência oclusal

possivelmente contribuindo para o desenvolvimento da recessão foram submetidos a

procedimentos de ajuste oclusal e/ou confecção de placa miorrelaxante previamente

à cirurgia para recobrimento radicular. A remoção adequada de placa e cálculo foi

investigada por meio do índice de placa visível e do índice de sangramento à

sondagem.

4.7 Braços do estudo

Neste estudo paralelo, os sítios selecionados foram alocados aleatoriamente

em 3 diferentes grupos de tratamentos:

� Grupo controle (C): raspagem e alisamento radicular (curetas Gracey,

Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA) e recobrimento radicular pela técnica do

enxerto de conjuntivo subepitelial (n=20);

� Grupo ácido cítrico associado à tetraciclina (AC): raspagem e

alisamento radicular, aplicação do gel de ácido cítrico associado à

tetraciclina durante 90 segundos e recobrimento radicular por meio de

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (n=20). (BARROS, 2013)

� Grupo terapia fotodinâmica (aPDT): raspagem e alisamento radicular,

terapia fotodinâmica (azul de toluidina O por 1 minuto + laser de

InAlGaP) e recobrimento radicular por meio de enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial (n=20).


4.8 Preparo dos agentes condicionantes radiculares

1- Ácido cítrico associado à tetraciclina - foi preparado em farmácia de

manipulação seguindo à seguinte receita:

• Ácido cítrico 50%

• Tetraciclina 10%

• Gel Base 20g

• pH=1

2 – Solução de azul de toluidina – foi preparada no laboratório de Bioquímica

da FOB-USP na proporção de 100µg/ml em água deionizada a partir de um pó

de Azul de Toluidina O (Sigma-Aldrich). O pH médio medido no decorrer do

estudo foi de 4,5.

4.9 Tratamento da superfície radicular

Os sítios selecionados para a realização da cirurgia de recobrimento radicular

tiveram a sua superfície radicular exposta tratada por raspagem com curetas e/ou

aplicação de ácido cítrico associado à tetraciclina ou aPDT previamente à realização

do retalho.

O grupo C recebeu apenas raspagem e alisamento radicular seguido de

lavagem abundante com soro fisiológico.

O grupo AC recebeu a aplicação passiva do gel de ácido cítrico associado à

tetraciclina por 90s seguido de lavagem abundante com soro fisiológico.

O grupo aPDT recebeu aplicação da solução de azul de toluidina por meio de

aplicação passiva com uma gaze embebida. Em seguida foi realizada a aplicação do

laser por 90s sendo 30s em movimento de zigue-zague horizontal, 30s vertical e 30s

diagonal (THEODORO et al. 2012; SALMERON et al., 2012). O laser utilizado foi o

TheraLase (DMC, São Carlos, Brasil) obtido por verba FAPESP #10/15667-2 cujas

especificações estão no Figura 2.


Figura 2: Especificações do Laser.

Após a aplicação das terapias os sítios cirúrgicos foram lavados com soro

fisiológico para remoção completa da smear layer.

4.10 Recobrimento radicular por meio da técnica de ETCS

Após a aplicação dos tratamentos de cada grupo, respectivamente, os sítios

selecionados foram tratados por meio de cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial visando o recobrimento radicular, de acordo com os princípios descritos

inicialmente por Langer e Langer (1985) (Figura 3).

Após a anestesia infiltrativa foram confeccionadas incisões oblíquas

divergentes para apical, de forma a preservar as papilas interproximais.

Posteriormente, foi feito a divisão do retalho, sendo iniciada pelas papilas, com retalho

dividido próximo ao periósteo, deixando um leito fino de tecido conjuntivo e periósteo

sobre o tecido ósseo no leito receptor, proporcionando mobilidade adequada ao

retalho. O leito apresentou dimensões compatíveis com o posicionamento do enxerto

sobre área de tecido ósseo correspondente à 75% da dimensão total do leito receptor.

Após o preparo do leito receptor, o palato foi anestesiado na região

compreendida entre a face mesial do primeiro pré-molar e face distal do primeiro molar

para remoção de tecido conjuntivo com dimensões equivalentes ao leito receptor. O

enxerto foi obtido através da utilização de um bisturi de lâmina dupla com espessura

de 2mm. A faixa de epitélio foi removida antes do posicionamento do enxerto no leito

receptor. O enxerto removido foi posicionado no leito receptor suavemente

comprimido com compressa de gaze embebida em soro fisiológico de forma a garantir


contato íntimo do mesmo com o leito e então suturado com fio Vycril 5.0 (Ethicon,

Johnson & Johnson, São Paulo, SP, Brasil).

Por fim, foi executada a sutura do tipo colchoeiro vertical modificada para

haver um melhor tracionamento do retalho para coronal, de maneira a recobrir

totalmente o material interposto e suturado sem tensão no nível da junção cemento-

esmalte, também com fio Vycril 5.0. A área foi protegida com cimento cirúrgico, o qual

permaneceu em posição durante 7 dias.

A prescrição medicamentosa aos pacientes foi com anti-inflamatórios não

esteroidais (Nimesulida, 100mg, 2x/dia, 3 dias por via oral) e analgésicos, quando

necessário (Paracetamol 750mg, 8/8 h). Também foi prescrito o bochecho com

Periogard® (Solução bucal à base de Gluconato de Clorhexidina a 0,12%) por 7 dias

de 12 em 12h. Os pacientes foram orientados a realizar a higienização das áreas

operadas com escova unitufilada, de cerdas macias, com movimentos suaves e

circulares durante os primeiros 30 dias de pós-operatório. Nesse período, os

pacientes foram orientados a não realizar a escovação dos dentes com dentifrício

dessensibilizante, para não atrapalhar a investigação da hiperestesia dentinária.

Figura 3: técnica de ETCS nos 60 sítios tratados, mostrando o tratamento da superfície radicular com RAR, ácido cítrico associado à tetraciclina e aPDT.

Legenda: a- Recessão gingival; b- medição da AR com sonda Hu-Friedy (curetas Gracey, Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA); c- raspagem e alisamento radicular (Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA) (grupo C, AC e aPDT); d- grupo aPDT: aplicação do azul de toluidina O por 1 minuto com bolinha de gaze; e- grupo aPDT: ativação do laser de InAlGaP; f- grupo AC: aplicação do ácido cítrico associado à tetraciclina por 90s g- incisões oblíquas relaxantes; h- divisão de retalho e preparo do leito receptor; i- posicionamento do enxerto no leito receptor; j- retalho posicionado coronalmente e suturado; l- pós-operatório de 7 dias (aPDT); m- pós operatório de 12 meses (aPDT)


4.11 Terapia de Suporte

Todos os pacientes receberam terapia periodontal de suporte através do uso

de ultra-som periodontal e profilaxia profissional, com escova de Robinson e pasta

profilática. O controle de placa supragengival foi realizado no período de 30 dias e

controle subgengival nos períodos de 3, 6 e 12 meses.

Todos os pacientes receberam instrução de higiene bucal antes da realização

da alocação em cada grupo e nos períodos de avaliações, quando fosse julgado

necessário pelo examinador.

Com o término da pesquisa, os pacientes permaneceram em atendimento na

Clínica de Periodontia ou foram encaminhados para as clínicas que necessitassem.

4.12 Parâmetros de avaliação clínica

Os sítios tratados foram avaliados no momento da cirurgia e nos períodos pós-

operatórios de 3, 6 e 12 meses após a cirurgia. Os sítios tratados foram examinados

por periodontista previamente treinado e calibrado, diferente do operador, sem

conhecimento a qual grupo pertencia o paciente examinado. Os parâmetros clínicos

investigados foram:

� Profundidade de sondagem (PS): distância da margem gengival ao

fundo do sulco, medida com sonda periodontal milimetrada convencional

(Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA);

� Nível Clínico de Inserção (NCI): distância da junção cemento-esmalte ao

fundo do sulco ou bolsa. Corresponde à medida da PS somada à altura

da recessão;

� Altura da recessão (AR): medida com auxílio de sonda periodontal

milimetrada (Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) correspondendo à distância

da margem gengival à junção cemento-esmalte (Figura 5);


� Largura de Mucosa ceratinizada (LMC): medida por meio de aplicação

da solução de Schiller na gengiva e posterior medição com sonda

periodontal milimetrada (Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA) como a medida da

margem gengival à junção cemento-esmalte;

� Espessura de mucosa ceratinizada (EMC): medida com auxílio da

perfuração da faixa de gengiva ceratinizada com uma agulha de

anestesia e um stop endodôntico, sempre a 1mm acima da margem

gengival, e posterior medição com sonda periodontal milimetrada (Hu-

Friedy, Chicago, Il, EUA) como a medida entre a ponta da agulha e a

localização do stop endodôntico após a perfuração.

� Índice de sangramento à sondagem (ISS): presença (1) ou ausência (0)

de sangramento à sondagem até 10 segundos após a remoção da sonda

periodontal do sulco gengival (Ainamo&Bay, 1975);

� Índice de placa (IPl): presença (1) ou ausência (0) de placa visualmente

detectável nos sítios de tratamento (O’Leary et al. 1972);

� Porcentagem de recobrimento radicular (%REC): determinado pelo

emprego da fórmula matemática descrita por Harris (2002):

%REC = [Ra inicial – Ra final] x100/Ra inicial

4.13 Avaliação qualitativa da hiperestesia dentinária

Todos os pacientes incluídos no estudo classificaram a intensidade dolorosa

no dente tratado em escala analógica visual de 0 (correspondente à ausência de

sintomatologia dolorosa) a 10 (correspondente à maior intensidade de dor suportada)

previamente à cirurgia e nos períodos pós-operatórios de 7 e 14 dias, 1, 3, 6 e 12

meses. Para testar a intensidade da hiperestesia dentinária, foi direcionado um jato

de ar na direção da raiz e logo após questionado através da escala analógica o nível

de sensação de dor do paciente (APÊNDICE C)


4.14 Avaliação qualitativa da percepção estética do sujeito

Todos os pacientes incluídos no estudo classificaram a percepção estética da

recessão gengival nos dentes tratados em escala analógica visual de 0

(correspondente muito insatisfeito) a 10 (correspondente muito satisfeito) previamente

à cirurgia e nos períodos pós-operatórios de 7 e 14 dias, 1, 3, 6 e 12 meses. Para

testar a percepção estética, o paciente utilizou um espelho e foi concedido um tempo

para que o mesmo atribuísse na escala analógica a nota que lhe conviesse

(APÊNDICE D).

4.15 Análise estatística

O teste de Kolmogorov-Smirnov determinou que o NCI teve distribuição

normal e que todos os outros parâmetros clínicos não tiveram distribuição normal.

Para o NCI que teve distribuição normal, foi utilizado o teste ANOVA

complementado por Tukey tanto para a comparação intra-grupos nos períodos de

tempo, quanto para a comparação entre os grupos, adotando um nível de significância

de 5% (p<0,05). A análise intra-grupos foi realizada por meio do teste de Friedman,

adotando-se nível de significância de 5%, para as medidas de PS, NCI, AR, EMC,

LMC, ISS e IPI e para Hiperestesia Dentinária e Percepção Estética do Paciente. Uma

vez detectada a presença de diferenças estatisticamente significantes, a análise

complementar foi realizada pelo método de Wilcoxon. Para a % de recobrimento

radicular foi realizado o teste de Kruskal-Wallis complementado pelo Método de

Dunnett. A análise comparativa entre os grupos nos diferentes períodos de tempo foi

realizada por meio de do Teste de Kruskal-Wallis para as medidas de PS, NCI, AR,

EMC, LMC, IPI, ISS e hiperestesia dentinária e percepção estética do paciente.

Quando houve diferenças estatisticamente significantes foi feito o teste de

comparações múltiplas entre os três grupos, adotando-se o nível de significância de

5%. Com o intuito de investigar possíveis correlações entre a AR, HIPER e EST nos

diferentes períodos de tempo nos grupos de tratamento o teste de Correlação de

Pearson foi realizado adotando-se o nível de significância de 5%.

Resultados

“Nem tudo o que pode ser contado conta, e nem tudo o que conta pode ser contado.”

(Albert Einstein)

Resultados 69

5 RESULTADOS

Foram incluídos no estudo paralelo 17 pacientes sendo 8 homens e 9

mulheres, com idade variável entre 19 e 57 anos (média de 32,76 anos), os quais

contribuíram com o total de 60 sítios para serem alocados em cada tratamento. Cada

grupo foi constituído por 20 sítios. A idade média dos pacientes em cada grupo foi: C

35 anos, AC 28,17 anos e aPDT 32,78 anos. Não houve intercorrências significativas

no decorrer das cirurgias e nos pós-operatórios.

5.1 Profundidade de Sondagem (PS)

Não houve diferença estatisticamente significante na análise intra-grupos nos

diferentes períodos de tempo até 12 meses (p> 0.05). Entre os grupos não houve

diferença estatisticamente significante no baseline e após 12 meses (p>0,05). O AC

(1,23 ± 0,41) teve menor profundidade de sondagem aos 3 meses do que o C (1,81 ±

0,74) (p<0,05), como demonstrado na tabela 1.

5.2 Altura da Recessão (AR)

Na análise intra-grupos houve redução na AR para 3 meses, que se manteve

estável por 6 meses e 12 meses (p<0,05). Para as diferenças entre os grupos foram

observadas diferenças estatisticamente significantes após 3, 6 e 12 meses, sendo que

o AC teve maior redução da AR quando comparado ao C (p<0,05). O aPDT teve

redução da AR maior do que o C, mas sem diferenças estatisticamente significantes

(p>0.05). (tabela 1) (Figura 4).

5.3 Nível Clínico de Inserção (NCI)

Houve ganho do NCI na análise intra-grupos do baseline para 3 meses, que

se manteve estável aos 6 meses e 12 meses (p<0,05). Na análise entre os grupos em

70 Resultados

todos os períodos os grupos de biomodificação foram estatisticamente semelhantes

(AC = aPDT). Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes após 3

meses sendo que o AC teve maior ganho do NCI (0,85 ±1,64) do que o C (2,77 ±

2,18), o que se manteve após 6 meses (C= 0,28 ± 1,67 / AC (2,23 ± 1,96). Após 6

meses também pôde-se observar que aPDT (0,88 ± 1,97) e o AC (0,28 ± 1,67) tiveram

o mesmo ganho no NCI. Ao final de 12 meses de pós operatório o AC (0,55 ± 1,68) e

o aPDT (0,80 ± 2,11) se mantiveram iguais e ambos tiveram maior ganho no NCI do

que o C (2,50 ± 1,99) (tabela 1).

5.4 Largura de Mucosa Ceratinizada (LMC)

Houve aumento na faixa de mucosa ceratinizada na análise intra-grupos com

diferenças estatisticamente significantes entre o baseline e 3 meses e se manteve

estável nos 6 e 12 meses, com exceção do grupo controle, onde o aumento de 3 para

6 meses foi significante e de 6 meses para 12 meses se manteve (p<0,05). Na análise

entre os grupos após 3 meses houve aumento na faixa de mucosa ceratinizada no AC

(3,80 ± 1,11) e aPDT (3,90 ± 1,24)) (p>0,05) em relação ao C (2,80 ± 0,83) (p<0,05).

Para os outros períodos se manteve o aumento na faixa de mucosa ceratinizada

porém sem diferenças significantes (p>0,05) (tabela 1).

5.5 Espessura de Mucosa Ceratinizada (EMC)

Foi observado aumento progressivo na EMC nos grupos C e AC após 6

meses, tendo aumentando até 12 meses (p<0,05). No aPDT houve aumento do

baseline para 3 meses, manutenção da EMC de 3 para 6 meses e um novo aumento

da espessura da mucosa ceratinizada de 6 meses para 12 meses (p<0,05). Entre os

grupos foi observada diferença estatisticamente significante nos períodos de 3 e 6

meses, sendo que aPDT (2,58 ± 0,69 / 2,63 ± 0,81, respectivamente) e AC (2,49 ±

0,75 / 2,53 ± 0,62, respectivamente) foram iguais e obtiveram mais EMC do que o C

(1,73 ± 0,72 / 1,77 ± 0,80, respectivamente). Após 12 meses aPDT (2,80 ± 0,73)

obteve maior EMC do que C (1,99 ± 0,65), no entanto AC (2,33 ± 0,60) foi igual aPDT

(2,80 ± 0,73) e C (1,99 ± 0,65).

Resultados 71

5.6 Índice de Sangramento à Sondagem (ISS)

De maneira geral todos os grupos foram semelhantes entre si e ao longo do

tempo. Com exceção do grupo C que teve aumento no período de 3 e 6 meses e

redução semelhante ao AC após 12 meses (p<0,05). Para o AC e aPDT não foram

observadas diferenças estatisticamente significantes (p>0.05). Entre os grupos não

foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p>0.05) (tabela 1).

5.7 Índice de Placa (IPI)

De maneira geral todos os grupos foram semelhantes entre si e ao longo do

tempo. Com exceção do AC que no período de 12 meses apresentou maior índice em

relação ao baseline somente (p<0,05) (tabela 1).

72 Resultados

Tabela 1 - Parâmetros clínicos periodontais investigados no exame inicial (baseline) e nos diferentes períodos pós-operatórios

GRUPOS BASELINE 3 MESES 6 MESES 12 MESES

PS C 1,60 ± 0,68Aa 1,81 ± 0,74Aa 1,73 ± 0,75ABa 1,95 ± 0,94Aa

(mm) AC 1,30 ± 0,44Aa 1,23 ± 0,41Ba 1,25 ± 0,44Aa 1,45 ± 0,60Aa

* aPDT 1,55 ± 0,63Aa 1,80 ± 0,52Aa 1,68 ± 0,47Ba 1,83 ± 0,85Aa

NCI C 4,30 ± 1,03Aa 2,77 ± 2,18Ab 2,23 ± 1,96 Ab 2,50 ± 1,99 Ab

(mm) AC 3,23 ± 1,38Ba 0,85 ± 1,64Bb 0,28 ± 1,67Bb 0,55 ± 1,68Bb

* aPDT 4,03 ± 1,30ABa 1,30 ± 2,00ABb 0,88 ± 1,97ABb 0,80 ± 2,11BCb

AR C 2,73 ± 0,94Aa 1,55 ± 1,20Abe 1,20 ± 1,09Ace 1,15 ± 1,04Adbc

(mm) AC 2,18 ± 0,83Aa 0,58 ± 0,78BCbe 0,38 ± 0,63BCce 0,40 ± 0,62BCdbc

* aPDT 2,45 ± 1,18Aa 0,85 ± 1,09ACbe 0,70 ± 0,97ACcef 0,58 ± 1,01ACdf

LMC C 2,18 ± 1,18Aa 2,80 ± 0,83Ab 3,40 ± 1,50Ace 3,58 ± 1,79Ade

(mm) AC 3,20 ± 1,34Aa 3,80 ± 1,11BCbe 3,93 ± 1,51Ace 4,15 ± 1,32Ade

* aPDT 2,83 ± 1,12Aa 3,90 ± 1,24Cbe 3,85 ± 1,26Ace 3,75 ± 0,97Ade

EMC C 0,92 ± 0,47Aa 1,73 ± 0,72Aa 1,77 ± 0,80Ace 1,99 ± 0,65Ad

(mm) AC 1,18 ± 0,44Aba 2,49 ± 0,75BCbef 2,53 ± 0,62BCce 2,33 ± 0,60ABdf

* aPDT 1,28 ± 0,55Ba 2,58 ± 0,69Cbef 2,63 ± 0,81Cce 2,80 ± 0,733Bdf

ISS C 18,32 ± 27,50Aa 48,33 ± 46,48Ab 38,31 ± 37,88Abcd 26,65 ± 35,19Aac

(%) AC 24,99 ± 23,87Aa 14,99 ± 27,51Aa 34,99 ± 42,54Aa 19,99 ± 31,34Aa

* aPDT 21,65 ± 24,83A 46,67 ± 50,03Aa 36,65 ± 40,31Aa 21,66 ± 32,93Aa

IPI C 60,0 ± 38,39Aabe 71,25 ± 34,67ABbc 47,5 ± 37,08Ade 78,75 ± 34,67Aabf

(%) AC 35,0 ± 40,88Aa 40,0 ± 38,39Aab 48,75 ± 40,13Aab 61,25 ± 34,86Abc

* aPDT 53,75 ± 45,36Aa 71,25 ± 41,58Ba 60,00 ± 40,88Aa 50,00 ± 51,30Aa

*Letras maiúsculas mostram a diferença entre os grupos e letras minúsculas diferenças intra-grupos

Resultados 73

Figura 4: Comparação dos resultados em cada grupo após o tratamento

Legenda: a- Grupo C: aspecto inicial das recessões: b- Grupo C: aspecto final após 12 meses; c- Grupo AC: aspecto inicial das recessões; d- aspecto final após 1 12 meses; e- Grupo aPDT: aspecto inicial das recessões; f- Grupo aPDT: aspecto final após 12 meses

Resultados 75

5.8 Hiperestesia Dentinária (HIPER)

Ao longo do tempo a sensibilidade dentinária no baseline foi semelhante aos

7 dias de pós-operatório em todos os grupos, e, de maneira geral, nos grupos C e

aPDT a dor reduziu progressivamente até o período de 3 meses, quando estabilizou.

Já no grupo AC houve redução de 7 para 14 dias e esse valor se manteve após 12

meses (p<0,05). Após 12 meses todos os grupos foram semelhantes

estatisticamente. Na análise entre os grupos aos 6 meses a sensibilidade foi menor

para os grupos tratados em relação ao controle, sendo AC (1,20 ± 2,23) < C (2,63 ±

2,22) / aPDT (0,70 ± 1,15) < C (2,63 ± 2,22) (Gráfico 1).

Gráfico 1: Dor relatada pelos pacientes no exame inicial e nos diferentes períodos pós-operatórios para todos os grupos (C, AC e aPDT).

AacdAac

Ab

AcefAcf

Abde

Af

Aa

Aa

AbdfAcd

Acdg

BCbeAbeg

Aa

Aa

Ab

Ac

Ad

Cd Ad

0

1

2

3

4

5

6

INICIAL 7 DIAS 15 DIAS 1 MÊS 3 MESES 6 MESES 12 meses

Hiperestesia Dentinária

GC GAC GAPDT

76 Resultados

5.9 Percepção Estética do Paciente (EST)

Observou-se uma melhora na percepção estética ao longo do tempo do

baseline para 7 dias. No grupo C os valores foram aumentando até 6 meses e se

igualaram com 12 meses. No grupo AC, melhorou até 1 mês e se manteve estável

até 12 meses. No grupo aPDT, melhorou progressivamente até 3 meses e ficou

estável até um ano (p<0,05). Na análise entre os grupos, a aPDT foi igual ao controle

em todos os períodos. A percepção estética foi maior no grupo AC em relação ao

controle, na maioria dos períodos, inclusive após 12 meses (p<0.05) (gráfico 2).

Gráfico 2- Percepção estética relatada pelos pacientes no exame inicial e nos diferentes períodos de pós-operatórios para todos os grupos (C, AC e aPDT).

Aa

ACb

Ac

AdAe BCe ACe

Aa

BCbAb

BcBc Ac

BCbc

Aa

Ab

AcAd Ae

ABf Aef

0

2

4

6

8

10

12

INICIAL 7 DIAS 15 DIAS 1 MÊS 3 MESES 6 MESES 12 meses

Percepção Estética - Paciente

GC GAC GAPDT

Resultados 77

5.10 Percentual de Recobrimento Radicular (REC)

O percentual médio de recobrimento foi de 58% ± 0,40 no C, de 82% ± 0,30

no AC e de 82% ± 0,28 no APDT (gráfico 3) apresentando diferenças estatisticamente

significantes entre o C e o AC e aPDT (p<0,05).

Dos 60 sítios alocados nos 3 grupos do estudo, 33 mostraram recobrimento

radicular completo (55%), sendo 6 (10%) no grupo C, 13 (21,67%) no AC e 14

(23,33%) no grupo aPDT do total de sítios estudados. Cada grupo tinha 20 sítios, no

grupo C 6 sítios apresentaram 100% de recobrimento (30%), 13 no grupo AC (65%) e

14 no grupo aPDT (70%).

Gráfico 3- Porcentagem média de recobrimento ± desvio padrão de recobrimento radicular após 12 meses de acompanhamento nos grupos C, AC e aPDT

a

b b

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

C AC ADPT

% de REC

78 Resultados

5.11 Correlações entre AR, HIPER e EST

Para o C foram encontradas correlações positivas moderadas até 3 meses de

pós-operatório entre a HIPER e a AR, demonstrando que quanto maior a AR, maior a

sensibilidade do paciente (p<0,05). Após 12 meses não há correlações entre as

variáveis (P>0,05). Entre a EST e AR foi observada uma correlação positiva moderada

até 3 meses de pós-operatório, o que pode demonstrar que a AR está diretamente

relacionada com a satisfação estética do paciente. Não houve correlação entre HIPER

e EST a partir de 3 meses de pós-operatório, o que demonstra que os pacientes não

deram tanta importância para a estética a partir destes períodos (p<0,05) (APÊNDICE

E, Tabela 2).

Para o AC só foram encontradas correlações negativas entre HIPER e AR no

baseline, o que demonstra que neste período a sensibilidade incomodava bastante os

pacientes e também foram encontradas correlações negativas para HIPER e EST

após 6 e 12 meses, o que demonstra que os pacientes davam muito mais importância

a diminuição da sensibilidade do que a estética propriamente dita ao final do

tratamento. (APÊNDICE E, Tabela 3)

Para o aPDT a correlação entre a HIPER e a AR é positiva, o que demonstra

que quanto menor a recessão, menor é a sensibilidade dolorosa sentida pelo paciente.

A correlação é negativa entre a EST e a AR e só apareceu após 12 meses, mas

demonstra que quanto menor a AR melhor é a percepção estética do paciente. E não

foram encontradas correlações para EST e a HIPER (p<0,05) (APÊNDICE E, Tabela

4).

Discussão

“Penso noventa e nove vezes e nada descubro; deixo de pensar, mergulho em profundo silêncio - e eis que a verdade se me revela”

(Albert Einstein)

Discussão 81

6 DISCUSSÃO

O objetivo principal deste estudo foi de comparar os efeitos da biomodificação

radicular por ácido cítrico associado à tetraciclina e terapia fotodinâmica

antimicrobiana no recobrimento de recessões gengivais por enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial. Os resultados obtidos demonstraram que em geral houve

melhora nos parâmetros clínicos periodontais entre o baseline e os follow-ups. Entre

os grupos as diferenças estatisticamente significantes foram mais evidentes entre o

grupo AC e grupo aPDT quando comparados ao controle. Isso demonstra que a

utilização de biomodificadores radiculares como o ácido cítrico associado à tetraciclina

e a terapia fotodinâmica antimicrobiana é apropriada e que promove melhora nos

resultados clínicos.

A realização deste estudo foi motivada por um achado clínico do nosso grupo

de pesquisa, em que após a utilização de aPDT com azul de toluidina O (10mg/ml)

para remoção de pigmentação de bactérias negras em coroas dentárias, foram

observados sinais de desmineralização do esmalte seguidas de sensibilidade

(PESSOA et al., 2015). Foi a partir deste achado que o nosso grupo observou que até

o presente momento não havia nenhum estudo utilizando a aPDT como

biomodificador em cirurgias de recobrimento radicular. Normalmente, a aPDT é

utilizada em procedimentos de descontaminação de bolsas periodontais (THEODORO

et al., 2012; FERREIRA, 2015; SREEDHAR ANNAJI et al., 2015;) mostrando

vantagens na redução do tempo de tratamento sem criar resistência bacteriana

(ANNAJI et al., 2016). O mais próximo da utilização da aPDT como agente

biomodificador são os resultados de estudos in vitro do nosso grupo, que

demonstraram que a aPDT é biocompatível, que remove a smear layer, que torna a

superfície radicular desmineralizada e que promove adesão e proliferação de

filbroblastos gengivais humanos (FERREIRA et al., 2014; DAMANTE et al., 2016;

BARROS, 2016; KARAM et al., 2017). Portanto, este é o primeiro estudo que testa a

aPDT como agente biomodificador da superfície radicular em procedimentos

cirúrgicos de recobrimento de recessões gengivais com ETCS. Acredita-se que haja

um efeito sinérgico entre a descontaminação promovida pela aPDT e a

82 Discussão

desmineralização superficial, o que pode ser evidenciado pelos resultados clínicos do

presente estudo.

Há evidências de outras substâncias biomodificadoras na literatura já

reconhecidas cientificamente e clinicamente, mas não foram muitos autores que

investigaram os efeitos da biomodificação das superfícies radiculares especificamente

em procedimentos de recobrimento radicular (MILLER, 1982; CAFESSE et al., ;

KASSAB; COHEN, 2003 ; KECELI et al.,2008 ; DILSIZ et al. 2010, ; DILSIZ; AYDIN;

YAVUZ, 2010; ROMAN et al., 2013; BARROS, 2013; SANTAMARIA et al., 2017), e

na maioria destes estudos, não são observados efeitos benéficos ou adicionais quanto

ao uso da biomodificação ou não para obtenção de melhores resultados quando

comparadas a cirurgia de recobrimento radicular sozinha (KARAM et al., 2016). Na

maioria desses estudos houve variação dos tipos de químicos empregados, bem

como do tempo e forma de aplicação, o que poderia justificar as diferenças

encontradas em relação aos resultados benéficos obtidos no presente estudo.

Um estudo pioneiro de Miller (1982), indicou que o recobrimento total de

superfícies radiculares tratadas com ácido cítrico ocorre quando não há perda de

tecido mole ou duro interproximal significativo. No entanto, em uma série de casos

publicada mais recentemente (SANT’ANA et al., 2012), realizada em 4 pacientes, uma

nova alternativa cirúrgica associando o osso em neoformação (granulação óssea) com

o condicionamento da superfície radicular com ácido cítrico pH1 com tetraciclina 50%,

demonstrou que esta técnica favoreceu a regeneração periodontal com recobrimento

radicular principalmente em áreas que tinham recessões profundas e perda de

inserção. Como em Blomlof, Blomlof, Lindskog (1996), que cita que o uso de

condicionadores da superfície radicular melhora os resultados de terapias de

regeneração periodontal.

A eleição da técnica cirúrgica que foi utilizada para o recobrimento radicular

das recessões de Classe I e II de Miller pode ser justificada pelo fato de que o ETCS

(LANGER; LANGER, 1985) é considerado há muito tempo padrão ouro nestes tipos

de procedimentos, como foi relatado em revisões sistemáticas e consensos

publicados recentemente (CHAMBRONE et al., 2008; CHAMBRONE; TATAKIS,

2015).

Discussão 83

No atual estudo foram incluídos 17 pacientes que contribuíram com 60 sítios

que apresentavam recessões de Classe I e II de Miller, divididos aleatoriamente em 3

grupos (n=20), com idade média de 32,76 anos. A determinação do n=20 partiu de

uma análise da média de sítios tratados com ETCS em estudos clínicos randomizados

prévios (CAFESSE et al., 2000; KECELI et al., 2008; DILSIZ et al., 2010; DILSIZ;

AYDIN; YAVUZ, 2010; ROMAN et al., 2013; SANTAMARIA et al., 2017). Não houve

intercorrências significativas no momento das cirurgias ou nos pós-operatórios

subsequentes.

No baseline todos os grupos tinham PS, AR e LMC iguais o que demonstra a

homogeneidade da amostra selecionada aleatoriamente. Para EMC no baseline o

grupo aPDT possuía maior espessura que os outros grupos e para NCI no baseline o

AC tinha um NCI menor do que o C demonstrando uma heterogeneidade dos grupos,

o que pode ser considerado um viés do atual estudo.

Foram incluídas no presente estudo, recessões múltiplas e isoladas, que

foram divididas aleatoriamente entre os três grupos, sendo: 7 múltiplas (70%) e 3

isoladas (30%) no grupo C; 9 múltiplas (100%) no grupo AC e 6 múltiplas (60%) e 4

isoladas (40%) no grupo aPDT. Assim como no atual estudo, alguns estudos

encontrados na literatura incluem recessões múltiplas e isoladas na sua amostra

(BARROS, 2013; ROMAN et al., 2013).

Em geral, não houve diferença significativa na profundidade de sondagem

neste estudo, assim como em Roman et al. (2013), onde para os dois grupos testados

(ETCS o ETCS+EMD) o aumento na profundidade de sondagem nos follow-ups não

teve diferenças estatisticamente significantes quando comparados ao baseline. Em

um estudo bem recente, Santamaria et al. (2017), ao final de 2 anos de

acompanhamento em cirurgias de recobrimento radicular mostrou aumento da PS

com diferenças significativas.

Houve diminuição progressiva significativa da altura da recessão em todos os

grupos, após a realização de ETCS para recobrimento das recessões de Classe I e II

de Miller, nos diferentes períodos de avaliação (p<0.05), o que corrobora com diversos

estudos (CAFESSE et al., 2000; KECELI et al., 2008; CHAMBRONE et al., 2008;

ROMAN et al., 2013; CHAMBRONE; TATAKIS, 2015; SANTAMARIA et al., 2017),

84 Discussão

comprovando que o ETCS é o padrão ouro para o recobrimento radicular, inclusive a

longo prazo.

O AC e aPDT tiveram maior redução da AR no acompanhamento de 12 meses

(p<0,05), o que corrobora com estudos prévios do nosso grupo, onde o ácido cítrico

associado à tetraciclina utilizado como biomodificador radicular vem mostrando

resultados positivos em procedimentos de recobrimento radicular (FERRAZ, 2009;

SANT’ANA et al., 2012; BARROS, 2013), apesar de alguns estudos demonstrarem

que não há diferença na melhora dos parâmetros clínicos (CHAMBRONE et al., 2008).

Estes resultados refletem no ganho do NCI que também foi observado para todos os

grupos após 3 meses que se manteve estável até o final do estudo e que foi maior

para o AC e aPDT quando comparados com o grupo controle após 12 meses (p<0,05).

O que difere de estudos encontrados na literatura que normalmente não apresentam

diferenças significantes entre os grupos tratados com agentes biomodificadores (ácido

cítrico, EDTA, Nd:YAG, dentre outros) e os grupos tratados com somente raspagem

e alisamento radicular (DILSIZ et al., 2010; DILSIZ; AYDIN; YAVUZ, 2010 KECELI et

al.,2008; ROMAN et al., 2013; CAFFESSE et al., 2000; SANTAMARIA et al., 2017).

Este é um resultado muito importante do atual estudo, visto que o maior objetivo do

tratamento periodontal é a regeneração do periodonto com formação de nova

inserção. Considerando-se o ganho no nível de inserção clinica pode-se sugerir que

houve formação de nova inserção conjuntiva ou de epitélio juncional longo (POLSON;

CATON, 1982).

Com relação à % de recobrimento radicular ao final de 12 meses de pesquisa,

foram observadas melhoras em todos os grupos, no entanto o grupo AC e aPDT

tiveram uma % maior de recobrimento radicular quando comparados ao grupo

controle. No total de 60 sítios, 33 apresentaram recobrimento total ao final do

acompanhamento de 12 meses (55%). Em Roman et al. (2013) pôde ser observado,

que a média de recobrimento total foi de 63,65% após 12 meses de acompanhamento.

Já em uma série de casos de Sant’Ana et al. (2012) que utilizou regeneração tecidual

guiada com células de granulação óssea, a % de recobrimento foi de 16,7%, portanto

os resultados encontrados neste estudo estão dentro da média de % de recobrimento

total após procedimentos de ETCS em recessões gengivais (CHAMBRONE et al.,

2010).

Discussão 85

O percentual médio de recobrimento radicular neste estudo foi inferior a outros

relatos de literatura (HARRIS, 2002), no entanto foi maior que a média encontrada em

revisões sistemáticas (AL-HAMDAN et al. 2003). Alguns fatores podem estar

significativamente associados ao aumento do percentual de sítios apresentando

recobrimento radicular completo, incluindo o condicionamento ácido radicular, além

de recessões rasas e uso de membranas absorvíveis (AL-HAMDAN et al. 2003).

A LMC e EMC aumentaram progressivamente após 12 meses de

acompanhamento em todos os grupos. No entanto, a LMC para os grupos AC e aPDT

foi significativamente maior que o grupo controle somente após 3 meses, a progressão

em seu aumento continua no entanto sem diferenças significante, demonstrando

melhor efeito a curto prazo. E a EMC foi maior nos sítios tratados com aPDT e AC do

que no grupo controle (p<0,05). Os resultados positivos observados com relação ao

ganho de largura e espessura de gengiva ceratinizada para aPDT podem ser

justificados por estudos in vitro realizados previamente, que demonstraram que a

aPDT favorece a desmineralização da superfície radicular (DAMANTE et al., 2016),

bem como favorece a adesão e proliferação de fibroblastos gengivais humanos e

osteoblastos em cultura (FERREIRA et al., 2014; BARROS, 2016; KARAM et al.,

2017). Pode-se sugerir que o aumento na LMC nos grupos que utilizaram o ácido

cítrico associado à tetraciclina e aPDT foram decorrentes de exposição de fibras

colágenas, estabilização do coágulo e do enxerto que são características encontradas

normalmente em estudos que utilizaram ácido cítrico associado à tetraciclina (PROYE;

POLSON, 1982; WIKESJÖ et al., 1991; BAKER et al., 2000; KARAM et al., 2017), o

que consequentemente favoreceu a estabilidade do recobrimento radicular, não

havendo migração apical da margem gengival. De maneira geral podemos dizer que

ambos os tratamentos de biomodificação radicular aumentaram espessura da mucosa

em relação ao controle.

O ISS teve um aumento significativo nos follow-ups de 3 e 6 meses, no entanto

após 12 meses reduziu significativamente demonstrando que após o

acompanhamento longitudinal a inflamação reduziu na área do recobrimento radicular

no presente estudo. Não foi possível encontrar correlação entre o ISS e o IPI, visto

que em geral o IPI aumentou em todos os grupos após 12 meses, sem diferenças

estatísticas entre os grupos, o que pode ter acontecido pois as visitas de

acompanhamento ficaram mais espaçadas, e os pacientes tiveram que manter o

86 Discussão

controle de higiene bucal em casa. Apesar das orientações de higiene que eram

sempre reforçadas e as sessões de profilaxia e raspagem que eram realizadas nas

visitas de acompanhamento. O que difere de resultados encontrados no estudo de

Petelin et al. (2014), onde os pacientes envolvidos na pesquisa tiveram um excelente

grau de comprometimento com os cuidados de higiene oral em casa, o que resultou

em diminuição nos parâmetros de ISS e IPI, devido ao controle de placa adequado.

Todos os grupos apresentaram diminuição significativa da hipersensibilidade

ao final de 12 meses de tratamento (p<0,05). Corroborando com Cappuiyns et al.

(2012), Santamaria et al. (2017) e Roman et al. (2013), onde também foram

observadas diferenças estatisticamente significantes com relação a hipersensibilidade

dentinária após o recobrimento radicular. Na análise entre os grupos AC teve melhoras

significativamente maiores quanto a diminuição da hiperestesia, quando comparados

ao grupo controle após 6 meses, o que se manteve após 12 meses. Após 12 meses

todos os grupos foram semelhantes. Os grupos tratados com substâncias

biomodificadoras tiveram melhores resultados quanto a sensibilidade dentinária. Aqui

poderia se dar ênfase à melhora significativa dos grupos teste com relação ao grupo

controle. Inicialmente foi pensado em associar os resultados positivos encontrados

clinicamente com relação a melhora da sensibilidade dentinária à ação do laser em

baixa intensidade, usado na aPDT, no tratamento de hiperestesia dentinária

(SANTAMARIA et al., 2017), porém ao final da pesquisa pudemos observar que não

houve diferenças estatisticamente significantes entre aPDT e AC para este parâmetro,

desta forma a melhora da hiperestesia deve estar muito mais relacionada a cobertura

de parcial a total das recessões em todos os grupos (100% de recobrimento - C – 30%

/ AC – 65% / aPDT – 70%). O tratamento das superfícies radiculares com substâncias

ácidas não apresentou efeitos negativos sobre a sensibilidade radicular em cirurgias

de enxerto conjuntivo subepitelial em superfícies radiculares tratadas com ácido cítrico

associado à tetraciclina por 90 segundos, conforme estudo de Barros (2013). Sendo

assim, a melhora na sensibilidade certamente ocorreu devido ao recobrimento das

recessões em ambos os grupos. Resultado que já é reconhecido na literatura, uma

vez que um dos principais objetivos do recobrimento radicular é a redução da

hiperestesia dentinária (ROCCUZZO et al., 2002; DILSIZ et al., 2010; CHAMBRONE

et al., 2008)

Discussão 87

A escala visual analógica, muito aplicada em estudos que envolvem

recobrimento radicular (CAPPUYNS et al., 2012; ROMAN et al., 2013; BARROS,

2013; SANTAMARIA et al., 2017), no atual estudo também foi aplicada em todos os

pacientes em todos os períodos de pós-operatório para avaliação da percepção

estética de todos os sítios que foram avaliados. Os pacientes aplicavam uma nota de

0 a 10, sendo 10 a nota para a melhor satisfação estética possível. No presente estudo

houve em geral uma melhora na percepção estética dos pacientes em todos os grupos

após o tratamento, assim como nos estudos de Roman et al. (2013) e Santamaria et

al. (2017). Diferindo destes estudos prévios, a presente pesquisa demonstrou que

houve diferenças entre os grupos na percepção estética. Foi igual entre aPDT e C e

foi melhor no grupo AC em relação ao grupo C na maioria dos períodos, inclusive após

12 meses. Desta forma, os resultados do presente estudo podem sugerir que a

biomodificação da superfície radicular com ácido cítrico associado à tetraciclina

resultou em melhora na percepção estética pelos pacientes em menor tempo de pós-

operatório do que os pacientes que tiveram a superfície radicular tratada com aPDT

ou somente com raspagem e alisamento radicular.

Embora o uso de substâncias biomodificadoras da superfície radicular ainda

esteja sendo um assunto controverso na literatura, devido à maioria dos estudos

clínicos realizados até o atual momento não mostrar benefícios do uso do

condicionamento radicular em cirurgias de recobrimento, os resultados de estudos in

vitro ainda nos sugerem que esta é uma excelente alternativa para a regeneração do

periodonto e formação de nova inserção. Dentro da metodologia deste estudo clínico

pôde-se observar que o tratamento de superfícies radiculares com substâncias

biomodificadoras como o ácido cítrico associado à tetraciclina e a aPDT favoreceu o

recobrimento das recessões de Classe I e II de Miller, o ganho da faixa de mucosa

ceratinizada em espessura e largura, a diminuição da sensibilidade dentinária, bem

como a satisfação estética dos pacientes, por meio de cirurgias de enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial. Diante disso, outros estudos com amostras maiores e maior

tempo de acompanhamento devem ser realizados para investigar melhor os

benefícios dessas substâncias no recobrimento de recessões gengivais.

Conclusão

“Tudo acontece na hora certa. Tudo acontece, exatamente quando deve acontecer”

(Albert Einstein)

Conclusão 91

7 CONCLUSÃO

A biomodificação radicular por ácido cítrico associado à tetraciclina e pela

terapia fotodinâmica antimicrobiana promoveu efeitos benéficos no recobrimento de

recessões gengivais quando associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial,

resultando em maior porcentagem de recobrimento radicular e em mais sítios com

recobrimento completo. A utilização aPDT como agente biomodificador promoveu

resultados clínicos satisfatórios semelhante aos encontrados pela utilização do AC

tornando o seu uso interessante em recobrimentos de recessões gengivais. Em geral,

todos os tratamentos promoveram diminuição da hipersensibilidade dentinária e da

satisfação estética pelos pacientes ao final de 12 meses.

Referências Bibliográficas

“Além das aptidões e das qualidades herdadas, é a tradição que faz de nós aquilo que somos.”

(Albert Einstein)

Referências 95

REFERÊNCIAS

Adriaens PA, Adriaens LM. Effects of nonsurgical periodontal therapy on hard and soft tissues. Periodontology 2000.2004;36:121-145

Adriaens PA, De Boever JA, Loesche WJ. Bacterial invasion in root cementum and radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans. J Periodontol. 1988 Apr; 59(4):220-30.

Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA, Varboncoeur AP. The presence and biologic activity of cementum-bound endotoxin.J Periodontol 1974;45:672-5.

Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA. In vitro attachment of human gingival fibroblasts to root surfaces.J Periodontol 1975;46:639-45.

Al-Hamdan K, Eber R, Sarment D, Kowalski C, Wang HL. Guided tissue regeneration-based root coverage: meta-analysis. J Periodontol. 2003 Oct;74(10):1520-33.

Amaral NG, Rezende MLR, Hirata F, Rodrigues MGS, Sant’Ana ACP, Greghi SLA, Passanezi E. Comparison among four commonly used demineralizing agents for root conditioning.A scanning electron microscopy. J Applied Oral Sci 2011; 19(5):469- 475.

American Academy of Periodontology. Sonic and ultrasonic scalers in periodontics. J. Periodontol. 2000;71:1792-801

Anderson GB, Palmer JÁ, Bye FL, Smith BA, Caffesse RG. Effectiveness of subgingival scaling and root planing: single versus multiple episodes of instrumentation. J Periodontol 1996; 67: 367-373.

Annaji S, Sarkar I, Rajan P, Pai J, Malagi S, Bharmappa R, Kamath V. Efficacy of Photodynamic Therapy and Lasers as an Adjunct to Scaling and Root Planing in the Treatment of Aggressive Periodontitis – A Clinical and Microbiologic Short Term Study. J Clin Diagn Res. 2016 Feb;10(2):ZC08-12. doi: 10.7860/JCDR/2016/13844.7165. Epub 2016 Feb1.

Baker PJ, Evans RT, Coburn RA, Genco RJ. Tetracycline and its derivatives strongly bind to and are released from the tooth surface in active form. J Periodontol 1983; 54: 580-585.

96 Referências

Baker PJ, Rotch HÁ, Trombelli L, Wikesjö UME. An in vitro screening model to evaluate root conditioning protocols for periodontal regenerative procedures. J Periodontol 2000; 71: 1139-1143.

Barros, JPC. Efeitos do condicionamento ácido na descontaminação da superfície radicular e no recobrimento radicular: análise em MEV e estudo clínico randomizado. Dissertação (Dissertação). Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Bauru, 2013. 152p.

Barros, RTT. Efeitos dos tratamentos mecânico, químico e fotodinâmico na proliferação de células da granulação óssea humana sobre raízes dentárias (Dissertação). Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Bauru, 2016. 78p

Ben-Yehouda A. Progressive cervical root resorption related to tetracycline root conditioning. J Periodontol. 1997 May;68(5):432-5.

Blomlof J, Blomlof L, Lindskog S. Effect of different concentrations of EDTA on smear removal and collagen exposure in periodontitis-affected root surfaces.J Clin Periodontol. 1997 Aug;24(8):534-7.

Blomlof J, Jansson L, Blomlof LB, Lindskog S. Long time etching at low pH jeopardizes periodontal healing. J Clin Periodontal 1995; 22: 453-63.

Blomlof, J.P., Blomlof, L.B., and Lindskog, S.F. Smear removal and collagen exposure after non-surgical root planing followed by etching with an EDTA gel preparation. J. Periodontol. 1996;67, 841–845.

Boyko GA, Brunette DM, Melcher AH. Cell attachment to demineralized root surfaces in vitro. J Periodont Res. 1980;15:297-303.

Caffesse RG, De LaRosa M, Garza M, Munne-Travers A, Mondragon JC, Weltman R. Citric acid demineralization and subepithelial connective tissue grafts. J Periodontol 2000;71:568–572.

Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):136-62. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01267.x.

Cappuyns I, Cionca N, Wick P, Giannopoulou C, Mombelli A. Treatment of residual pockets with photodynamic therapy, diode laser, or deep scaling. Arandomized, split-mouth controlled clinical trial. Lasers Med Sci. 2012 Sep;27(5):979-86. doi:10.1007/s10103-011-1027-6. Epub 2011 Nov 22

Referências 97

Carnio J, Camargo PM, Kenney EB, Schenk RK. Histological evaluation of 4 cases of root coverage following a connective tissue graft combined with an enamel matrix derivative preparation. J Periodontol. 2002 Dec;73(12):1534-43.

Chambrone L, Sukekava F, Arau´ jo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects: A Cochrane systematic review. J Periodontol 2010;81:452-478.

Chambrone L, Tatakis DN. Periodontal soft tissue root coverage procedures: a systematic review from the AAP Regeneration Workshop. J Periodontol. 2015 Feb;86(2 Suppl):S8-51. doi: 10.1902/jop.2015.130674.

Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Can subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in the treatment of Miller Class I and II recession-type defects? J Dent. 2008 Sep;36(9):659-71. doi: 10.1016/j.jdent.2008.05.007. Epub 2008 Jun 26.

Chaves E, Cox CF, Morrison E, Caffesse R. The effect of citric acid application on periodontally involved root surfaces. II. An in vitro scanning electron microscopic study. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(2):188-96.

Cizza N. Migues D. Progressive root resorption associated with the treatment of deep gingival recession: a clinical case. Int J Periodontics Rest Dent 2010; 30: 619-625

Cogen RB, Al-Joburi W, Gantt DG, Denys FR. Effect of various root surface treatments on the attachment and growth of human gingival fibroblasts: histologic and scanning electron microscopic evaluation. J Clin Periodontol. 1984;11:531-9.

Cury PR, Furuse C, Martins MT, Sallum EA, De Araújo NS. Root resorption and ankylosis associated with guided tissue regeneration. J Am Dent Assoc. 2005 Mar;136(3):337-41

Daly CG. Anti-bacterial effect of citric acid treatment of periodontally diseased root surfaces in vitro. J Clin Periodontol. 1982 Sep;9(5):386-92

Damante CA, Ducati P, Ferreira R, Salmeron S, Zangrando MS, de Rezende ML, Sant'Ana AC, Greghi SL, Magalhães AC. In vitro evaluation of adhesion/proliferation of human gingival fibroblasts on demineralized root surfaces by toluidine blue O in antimicrobial photodynamic therapy. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2016 Mar;13:303-7

98 Referências

Damante CA, Karam PSBH, Oliveira RC, Greghi SLA, Rezende MLR, Sant’Ana ACP. Influence of medium conditioned by roots treated with laser. Lasers Med Sci 2013;28(6):1417.

Damante, CA. Desenvolvimento e testes in vitro de um novo corante para terapia fotodinâmica em Periodontia (Livre Docência). Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Bauru, 2015. 101p.

Demirel K, Baer PN, McNamara TF. Topical application of doxycycline on periodontally involved root surfaces in vitro: comparative analysis of substantivity on cementum and dentin. J Periodontol 1991; 62: 312-316.

Dilsiz A, Aydin T, Yavuz MS. Root surface biomodification with an Er:YAG laser for the treatment of gingival recession with subepithelial connective tissue grafts. Photomed Laser Surg 2010b;28:511–517.

Dilsiz A, Tugba A, Canakci V, Cicek Y. Root surface biomodification with Nd:YAG laser for the treatment of gingival recession with subepithelial connective tissue grafts. Photomed Laser Surg 2010a;28:337–343.

Evans, J. D. (1996). Straightforward statistics for the behavioral sciences. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing.

Feist IS, De Micheli G, Carneiro SRS, Eduardo CP, Myiagi SPH, Marques MM. Adhesion and growth of cultured human gingival fibroblast and periodontally involved root surfaces treated by Er:YAG laser. J Periodontol. 2003 Mar;74(9):1368-75.

Fernandes LA, Martins TM, Almeida JM, Theodoro LH, Garcia VG. Radiographic assessment of photdynamic therapy as na adjunctive treatment on induced periodontitis in immunosuppressed rats. J Applied Oral Sci. 2010;18(3):237-43.

Ferraz BFR. Recobrimento radicular: avaliação clínica de nova abordagem terapêutica regenerativa em humanos. Acompanhamento longitudinal de 9 meses. (Dissertação). Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Bauru, 2009.

Ferreira R, Karam PSBH, Oliveira RC, Greghi SLA, Santana ACP, Zangrando MSR, et al. Influência da modificação da biocompatibilidade radicular na proliferação de fibroblastos gengivais humanos. Braz Oral Res. 2014; 28(Supplement 1):47, AO060.

Ferreira R. Terapia fotodinâmica antimicrobiana no tratamento da doença periodontal em pacientes com síndrome de Down. (Dissertação). Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Bauru, 2015

Referências 99

Fine DH, Morris ML, Tabak L, Cole JD. Preliminary characterization of material eluted from the roots of periodontally diseased teeth. J Periodontal Res. 1980 Jan;15(1): 10-9

Franco EJ, Greghi SLA, Assis GF. Comparative evaluation of periodontal radicular therapies conventional and er:yag laser – based on rat connective tissue response. Oral Sci. 2005;1;35-42.

Garcia VG, Longo M, Gualberto Júnior EC, Bosco AF, Nagata MJ, Ervolino E, et al. Effect of the concentration of phenothiazine photosensitizers in antimicrobial photodynamic therapy on bone loss and the immune inflammatory response of induced periodontitis in rats. J Periodontal Res. 2014;49(5):584-94.

Garret JS, Crigger M, Egelberg J. The effects of citric acid on diseased root surfaces. J Periodontal Res. 1978;13:155-63.

Gellin RG, Miller MC, Jared T, Engler WO, Mishkin DJ. The effectiveness of the Titan-S sonic scaler versus curettes in the removal of subgingival calculus. A human surgical evalution. J Periodontol; 1986;57:672-680

Genovese WJ. Laser de baixa intensidade. Aplicações terapêuticas em odontologia. São Paulo: Lovise; 2000.

Gutknecht N, Eduardo CP. A odontologia e o laser: atuação do laser na especialidade odontológica. São Paulo: Quintessence; 2004.

Hanes PJ, Polson AM. Cell and fiber attachment to demineralized cementum from normal root surfaces. J Periodontol 1989; 60(4): 188-198.

Harris, RJ. Cellular dermal matrix used for root coverage: 18- month follow-up observation. Int. J. Periodontics Restorative Dent.2002;,22(2): 156-163.

Hatfield CG, Baumhammers A. Cytotoxic effects of periodontally involved surfaces of

human teeth.Arch Oral Biol. 1971;16:465-8.

Justo, F. R. M.; Passanezi, E. Avaliação da superfície radicular após instrumentação manual, ultra-sônica e ultra-sônica seguida de instrumentação manual utilizando dentes mineralizados e desmineralizados. Tese de mestrado 2003.

100 Referências

Karam PS, Sant'Ana AC, de Rezende ML, Greghi SL, Damante CA, Zangrando MS. Root surface modifiers and subepithelial connective tissue graft for treatment of gingival recessions: a systematic review. J Periodontal Res. 2016 Apr;51(2):175-85. doi: 10.1111/jre.12296. Epub 2015 Jun 11.

Karam PSBH, Ferreira R, Oliveira RC, Greghi SLA, de Rezende MLR, Sant’Ana ACP, Zangrando MSR, Damante CA. Stimulation of human gingival fibroblasts viability and growth by roots treated with high intensity lasers, photodynamic therapy and citric acid. Arch Oral Biol; 2017;81:1-6. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2017.04.012

Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc 2003;134:220–225.

Keceli HG, Sengun D, Berberoglu A, Karabulut E. Use of platelet gel with connective tissue grafts for root coverage: a randomized-controlled trial. J Clin Periodontol 2008;35:255–262.

Lafferty TA, Gher MA, Gray IL. Comparative SEM study on the effect of acid etching with tetracycline HCl or citric acido on instrumented periodontally involved human root surfaces. J Periodontol 1993;64:689-693.

Langer, B; Langer, L. Supepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985 Dec;56(12):715-720

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. 4th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

Maisch T. Anti-microbial photodynamic therapy: useful in the future?. Lasers Med Sci. 2007;22:83–91

Miller PD Jr. Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid application.Part I. Technique. Int J Periodontics Rest Dent 1982; 2: 65.

Miller PD Jr.A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 5(2):9–13.

Mittal M, Vashisth P, Chaubey KK, Dwivedi S, Arora S. Comparative evaluation of root surface morphology after planing and root conditioning with tetracycline hydrochloride--an in vitro SEM study. J Tenn Dent Assoc. 2014 Spring-Summer;94(1):21-6; quiz 26-7.

Referências 101

Nalbadian J, Cote N. Direct histological comparison of periodontal wound healing in the beagle dog with and without citric acid conditioning. J Periodontal Res 1982; 17: 52-562.

Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL. Tooth resorption. Quintessence Int, 1999 Jan;30(1):9-25

Pashley DH. Smear layer: physiological considerations. Oper Dent 1984;9(Suppl3):13-29

Passanezi E, Damante CA, de Rezende ML, Greghi SL. Lasers in periodontal therapy. Periodontol 2000. 2015;67(1):268-91.

Pessoa L, Galvão V, Damante C, Sant'Ana AC. BMJ Removal of black stains from teeth by photodynamic therapy: clinical and microbiological analysis. Case Rep. 2015 Dec 23;2015. pii: bcr2015212276. doi: 10.1136/bcr-2015-212276.

Petelin M, Perkič K, Seme K, Gašpirc B. Effect of repeated adjunctive antimicrobial photodynamic therapy on subgingival periodontal pathogens in the treatment of chronic periodontitis. Lasers Med Sci. 2015 Aug;30(6):1647-56. doi: 10.1007/s10103-014-1632-2. Epub 2014 Jul 24.

Pinheiro ALB, Brugnera Júnior A, Zanin FAA. Aplicação do laser na odontologia. São Paulo: Santos; 2010

Pitaru S, Gray A, Aubin JE, Melcher AH. The influence of the morphological and chemical nature of dental surfaces on the migration, attachment, and orientation of human gingival fibroblasts in vitro.J Periodontal Res. 1984 Jul;19(4):408-18.

Polson AM, Caton J. Factors Influencing Periodontal Repair and Regeneration. J Periodontol. 1982;53(10):617-625.

Polson AM, Frederick GT, Ladenheim S, Hanes PJ. The production of a root surface smear layer by instrumentation and its removal by citric acid. J Periodontol. 1984; Aug;55(8);443-6

Polson AM, Poyer MP. Fibrin linkage: a precursor for new attachment. J Periodontol. 1983 Mar;54(3):141-7.

Proye MP, Polson AM.Effect of root surface alterations on periodontal healing. I. Surgical denudation. J Clin Periodontol 1982; 9: 428-40. (a)

102 Referências

Rabbaniet GM, Ash MM, Caffesse RG. The effectiveness of subgingival scaling and root planning in calculus removal. J Periodontol 1981; 52; 119-123

Register A, Burdick F. Accelerated Reatachment with Cementogenesis to Dentin, Demineralized in situ. I. Optimun Range. J Periodontol. 1975;44:646-51.

Register AA, Burdick FA. Accelerated reattachment with cementogenesis to dentin, demineralized in situ. II. Defect repair.J Periodontol.1976;47:497-505.

Roccuzzo, M., Bunino, M., Needleman, I., and Sanz, M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. J. Clin. Periodontol. 2002;29, 178–194.

Roman A, Soanca A, Kasaj A, Stratul SI. Subepithelial connective tissue graft with or without enamel matrix derivative for the treatment of Miller class I and II gingival recessions: a controlled randomized clinical trial. J Periodontal Res 2013;48:563–572.

Rylander H, Lindhe J. Terapia periodontal associada à causa. In: Lindhe J. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral 1999; 3ªed.p314-331

Salmeron S, Rezende MLR, Consolaro A, Sant’Ana, ACP, Damante CA, Greghi SLA, et al. Laser Therapy as an Effective Method for Implant Surface Decontamination: A Histomorphometric Study in Rats. J Periodontol. 2012 May;84(5):641-9.

Santamaria MP, Fernandes-Dias SB, Araújo CF, Lucas da Silva Neves F, Mathias IF, Rebelato Bechara Andere NM, Neves Jardini MA. 2-Year Assessment of Tissue Biostimulation With Low-Level Laser on the Outcomes of Connective Tissue Graft in the Treatment of Single Gingival Recession: A Randomized ClinicalTrial. J Periodontol. 2017 Apr;88(4):320-328. doi: 10.1902/jop.2016.160391. Epub 2016 Nov 11.

Sant'ana AC, Ferraz BF, de Rezende ML, Greghi SL, Damante CA, Passanezi E. Newly forming bone graft: a novel surgical approach to the treatment of denuded roots. J Appl Oral Sci. 2012 May-Jun;20(3):392-8.

Sant'Ana AC, Marques MM, Barroso TE, Passanezi E, de Rezende ML. Effects of TGF-beta1, PDGF-BB, and IGF-1 on the rate of proliferation and adhesion of a periodontal ligament cell lineage in vitro. J Periodontol. 2007 Oct;78(10):2007-17.

Sekiguchi RT, Fukuda CT, Damante CA, De Micheli G, Lotufo RFM. Antibiotic resistance alert in periodontology. Rev Odontol UNESP. 2007;36(4):299-304.

Referências 103

Shetty B, Dinesh A, Seshan H. Comparative Effects of tetracyclines and Citric Acid and on dentin root surface of periodontally involved human teeth: a Scanning electron microscope study. J Indian Soc Periodontol. 2011 jan-apr;12(1):8-15.

Soukos NS, Goodson JM. Photodynamic therapy in the control of oral biofilms. Periodontol 2000. 2011;55(1):143-66.

Sreedhar A, Sarkar I, Rajan P, Pai J, Malagi S, Kamath V, Barmappa R. Comparative evaluation of the efficacy of curcumin gel with and without photo activation as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis: A split mouth clinical and microbiological study. J Nat Sci Biol Med. 2015 Aug;6(Suppl 1):S102-9. doi: 10.4103/0976-9668.166100.

Theodoro LH, Garcia VG, Haypek P, Zezell DM, Eduardo Cde P. Morphologic analysis, by means of scanning electron microscopy, of the effect of Er: YAG laser on root surfaces submitted to scaling and root planing. Pesqui Odontol Bras. 2002 Oct-Dec;16(4):308-12. Epub 2003 Feb 12.

Theodoro LH, Silva SP, Pires JR, Soares GH, Pontes AE, Zuza EP, et al. Clinical and microbiological effects of photodynamic therapy associated with nonsurgical periodontal treatment. A 6-month follow-up. Lasers Med Sci. 2012;27(4):687-93.

Theodoro LH, Zezell M, Garcia VG, Haypek P, Nagata MJH, Milanezi J, et al. Comparative analysis of root surface smear layer removal by different etching modalities or erbium:yttrium-aluminum-garnet laser irradiation. A scanning electron microscopy study. Lasers Med Sci. 2010;25:485–9.

Van der Weijden GA, Timmerman MF. A systematic review on the clinical efficacy of subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:55-71; discussion 90-1.

Waerhaug, J. Healing of the dento-epithelial junction following subgingival plaque control. II. As observed on extracted teeth. J Periodontol 1978; 49;119-134

Walsh LJ. The current status of low-level laser therapy in dentistry. Part 1. Soft tissue applications. Aust Dent J. 1997;42(4):247-54.

Wikesjö UM, Selvig KA, Zimmerman G, Nilvéus R. Periodontal repair in dogs: healing in experimentally created chronic periodontal defects. J Periodontol. 1991 Apr;62(4):258-63.

104 Referências

Wikesjö UME, Baker PJ, Christersson LA, et al. A biochemical approach to periodontal regeneration: tetracycline treatment conditions dentin surfaces. J Periodont Res 1986; 21: 322-329.

Apêndices

Apêndices 107

APÉNDICE A

108 Apêndices

Apêndices 109

APÊNDICE B

110 Apêndices

APÊNDICE C

Apêndices 111

112 Apêndices

APÊNDICE D

Apêndices 113

114 Apêndices

APÊNDICE E

Tabela 2: Correlações das variáveis do grupo C (n=20), com os principais dados

referentes à HIPER, AR e EST.

Correlações Valor da

Correlação Valor de p

Grau de correlação

HIPER (baseline) vs

AR (baseline) 0,612 0,004 Forte

HIPER (3 meses)vs

AR (3 meses) 0,534 0,015 Moderado

HIPER (6 meses) vs

AR (6 meses) -0,313 0,179 Sem correlação

HIPER (12 meses) vs

AR (12 meses) 0,375 0,103 Sem correlação

HIPER (baseline) vs

EST (baseline) 0,811 0,000 Muito Forte

HIPER (3 meses)vs

EST (3 meses) -0,341 0,141 Sem correlação

HIPER (6 meses) vs


HIPER (12 meses) vs

EST (12 meses) 0,104 0,663 Sem correlação

AR (baseline) vs

EST (baseline) 0,620 0,004 Forte

AR (3 meses)vs


AR (6 meses) vs


AR (12 meses) vs


Teste estatístico de correlação de Spearman considerando p<0,05.

Apêndices 115

Tabela 3: Correlações das variáveis do grupo AC (n=20), com os principais dados




Grau de correlação

HIPER (baseline) vs

AR (baseline) -0,539 0,014 Moderado

HIPER (3 meses)vs

AR (3 meses) -0,242 0,305 Sem correlação

HIPER (6 meses) vs


HIPER (12 meses) vs


HIPER (baseline) vs

EST (baseline) -0,263 0,262 Sem correlação

HIPER (3 meses)vs


HIPER (6 meses) vs

EST (6 meses) -0,516 0,020 Moderado

HIPER (12 meses) vs


AR (baseline) vs

EST (baseline) 0,082 0,732 Sem correlação

AR (3 meses)vs


AR (6 meses) vs


AR (12 meses) vs

EST (12 meses) --,011 0,963 Sem correlação


116 Apêndices

Tabela 4: Correlações das variáveis do grupo aPDT (n=20), com os principais dados




Grau de

correlação

HIPER (baseline) vs

AR (baseline) 0,485 0,030 Moderado

HIPER (3 meses)vs


HIPER (6 meses) vs


HIPER (12 meses) vs

AR (12 meses) 0,552 0,012 Moderado

HIPER (baseline) vs

EST (baseline) -0,060 0,803 Sem correlação

HIPER (3 meses)vs


HIPER (6 meses) vs


HIPER (12 meses) vs


AR (baseline) vs

EST (baseline) 0,296 0,205 Sem correlação

AR (3 meses)vs


AR (6 meses) vs


AR (12 meses) vs



Anexos

Anexos 119

ANEXO A

120 Anexos

Anexos 121

ANEXO B

122 Anexos

Anexos 123

124 Anexos

Anexos 125

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE … · todos os anos que eu vivi em Bauru,...

Documents

Transcript of UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE … · todos os anos que eu vivi em Bauru,...