UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

ESTUDO DOS FATORES DE PROGNÓSTICOS PARA DENGUE GRAVE

ALINE ANNE OLIVEIRA DA SILVA

Manaus 2015

i

ALINE ANNE OLIVEIRA DA SILVA

ESTUDO DOS FATORES DE PROGNÓSTICOS PARA DENGUE GRAVE

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para a obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientadora: Profª Dra. Maria Paula Gomes Mourão Co-Orientadora: Profª Dra. Lúcia Alves da Rocha

Manaus 2015

Ficha Catalográfica

S586e Silva, Aline Anne Oliveira da.

Estudo dos fatores de prognósticos para dengue grave ./ Aline

Anne Oliveira da Silva. -- Manaus : Universidade do Estado do

Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2015.

xviii, 80 f. : il.

Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do

Amazonas – UEA/FMT, 2015.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Paula Gomes Mourão

1.Dengue grave 2.Prognóstico 3.Adulto 4.Criãnça. Título.

CDU: 616.9(043)

Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Maria Eliana N Silva,lotada na

Escola Superior de Ciências da Saúde - UEA

ii

Ficha Catalográfica

Conteúdo: Aline Anne Oliveira da Silva. Estudo dos fatores de prognósticos para dengue

grave.

Apresentação

Fonte: http://www.biblioteca.epm.br/_ficha_catalografica.htm

Silva, Aline Anne Oliveira

Estudo dos Fatores de Prognósticos para Dengue Grave. Aline Anne Oliveira da Silva.—Manaus, 2015. xix, 81f. Dissertação (Mestrado) – Universidade do Estado do Amazonas. Escola Superior de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical. Título em inglês: Study of Prognostic Factors for Dengue severe. 1.Dengue Grave 2. Prognóstico 3. Adulto 4. Criança

iii

FOLHA DE JULGAMENTO

ESTUDO DOS FATORES DE PROGNÓSTICOS PARA DENGUE GRAVE

ALINE ANNE OLIVEIRA DA SILVA

“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.

Banca Julgadora:

______________________________________

Maria Paula Gomes Mourão

______________________________________

Jorge Augusto de Oliveira Guerra

______________________________________

Marianna Facchinetti Brock

iv

Dedicatória

Aos meus pais Maria Vera Lúcia Oliveira da

Silva e Antônio Carlos da Silva pela confiança

depositada em mim, ao longo dessa jornada,

pelo apoio e dedicação de todos os dias. E a

todos os participantes que se propuseram a

fazer parte desse estudo.

v

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pela força em todos os momentos da minha vida, não deixando

fraquejar e nem perder a fé em nenhum momento, pela sua constante sabedoria,

sempre À Mãezinha do céu, por sua intercessão em todos os momentos.

Aos meus pais Maria Vera Lúcia Oliveira e Antônio Carlos da Silva pelos sacrifícios

pelos quais passaram para fazer com que eu chegasse até onde cheguei.

À minha orientadora Maria Paula Gomes Mourão por suas orientações e

disponibilidade em contribuir em minha orientação e pelo enorme aprendizado.

À minha co-orientadora Lúcia Alves da Rocha, pela dedicação em suas orientações,

pela disponibilidade, interesse, incentivo, pelo aprendizado diário e por estar sempre

por perto.

À Universidade do Estado do Amazonas em parceria com a Fundação de Medicina

Tropical-Dr Heitor Vieira Dourado pelo fornecimento de cursos de excelência. À

agência de fomento Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas pela

bolsa concedida no período de estudo e ao Ministério da Saúde pelo financiamento.

Às minha amigas desde sempre Ivany Vinhote, Pollyanna Gomes, Samyra Zureiq,

Sherlly Rossetti, Carla Alves, Lídia Castro e Michaele Pereira, Cristiane Mitiko e

Jucileide Tonon pelo incentivo na realização deste trabalho.

Aos amigos que conquistei durante esses anos de curso Alexandra Brito, Laise

Magalhães, Daniele Araújo, Karol Jimenez e Dária Neves. Obrigada pelo apoio.

Aos profissionais do Ambulatório da FMT-HVD, Enfermeira Renata Poinho e Dr.

Orlando Justino de Araújo, pela disponibilidade em ajudar na realização da coleta

dos dados. À Michele Bastos pela ajuda nos exames específicos. Aos funcionários

da Pós-Graduação pelo incentivo e colaboradores do setor da Virologia, laboratório,

ambulatório e Hospital, e aos profissionais dos Pronto-Socorros da Criança das

Zonas Oeste, Sul e Leste. E a todos que direta e indiretamente participaram desse

trabalho. Muito Obrigada!

vi

DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS

O projeto foi apoiado pelo Ministério da Saúde na sua execução e Fundação

de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas por meio da bolsa de estudo

durante os 24 meses de realização do projeto.

vii

EPÍGRAFE

(...) O que sabemos é uma gota. O que ignoramos é um oceano. (...)

(Isaac Newton)

viii

Resumo A dengue é uma das doenças exantemáticas de maior importância no território nacional, pois é caracterizada como uma síndrome febril de grande relevância, possuindo quatro sorotipos virais transmitidos pelo mosquito Aedes aegypti. Essa doença é de notificação compulsória, possuindo um alto impacto econômico para os países. A finalidade da pesquisa é estudar os fatores de prognósticos associados à gravidade do dengue atendidos em Manaus, no período de outubro de 2013 a janeiro de 2015. Assim como, definir a cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas nos pacientes que evoluem para a forma grave e determinar a evolução clínica dos pacientes com dengue grave. Trata-se de um estudo analítico, quantitativo e longitudinal, formado por uma coorte clínica prospectiva Esse estudo foi realizado na Fundação de Medicina Tropical e Pronto-Socorros da Criança das Zonas Oeste, Leste e Sul seguindo a rotina dessas instituições. A amostra é por conveniência. Foram coletadas amostras de 194 suspeitos de dengue, desses, 80 foram excluídos por não haver confirmação de exames específicos, e 10 sem hemograma. Dos 104 incluídos, 66,3% eram do gênero feminino, ≥15 anos, os meses incidentes de infecção foram as do período de maior incidência das chuvas. Os que evoluíram para a gravidade foram 5,8%. A transmissão do vírus dá-se essencialmente nas áreas urbanas, com isso, a população afetada foi a economicamente ativa, oriundas de áreas em que há um aumento populacional, essas infecções ocorreram no período de sazonalidade na região. As características clínicas de relevância foram dor abdominal, manifestações hemorrágicas, artralgia, exantema, prostração, tonteira e vômitos. Os exames de laboratório envolvem a coleta de hemograma, bioquímica e exames confirmatórios, além dos de imagem. Os fatores de mau prognósticos encontrados incluíram a presença de dor abdominal, atendimento médico tardio e presença de sangramento, levando a ocorrência de seis casos graves, com dois óbitos, um por dengue e outro por complicações do dengue. Portanto, os profissionais devem estar atentos a esses fatores e dias de seu início, a partir daí, identificar precocemente os sinais de gravidade, e por sua vez diminuir os óbitos. Palavras-Chaves: Dengue grave, Prognóstico, Adulto, Criança.

ix

ABSTRACT

Dengue fever is a rash of illnesses most important in the country because it is

characterized as a febrile syndrome of great importance, having four viral serotypes

transmitted by the mosquito Aedes aegypti. This disease is reportable, having a high

economic impact for the country. The purpose is to study the prognostic factors

associated with severity of dengue met in Manaus, from October 2013 to January

2015. As well as set the timing of the onset of signs and symptoms in patients who

progress to severe and determine the clinical outcome of patients with severe

dengue. It is an analytical study, quantitative and longitudinal, formed by a

prospective clinical cohort . This study was conducted at the Foundation of Tropical

Medicine and Emergency Aid Child zones of West, East and South following the

routine of these institutions. The sample is for convenience. Samples were collected

from 194 suspected dengue, of these, 80 were excluded because there was no

confirmation of specific tests, and 10 without blood count. Of the 104 included,

66.3% were female, ≥15 years, months incidents of infection were the highest

incidence of the rainy season. Those who have evolved to the severity was 5.8%.

Transmission of the virus occurs mainly in urban areas, with it, the affected

population was economically active, coming from areas where there is a population

increase, these infections occurred in the seasonal period in the region. The clinical

relevance were abdominal pain, hemorrhagic manifestations, arthralgia, rash,

exhaustion, dizziness and vomiting. The laboratory tests involve collecting blood

count, biochemistry and confirmatory tests, plus image of. We found the bad

prognostic factors included the presence of abdominal pain, delayed medical care

and presence of bleeding, leading to occurrence of six serious cases, with two

deaths, one by dengue and dengue other complications. Therefore, professionals

should be aware of these factors and days of its inception, from there, identify early

signs of gravity, and in turn decrease the deaths.

Keywords: Severe dengue, Prognosis, Adult, Child.

x

RESUMO LEIGO

O vírus da dengue é transmitido pela picada da fêmea do mosquito Aedes

aegypti, este com hábitos diurnos que se multiplica em depósitos de água parada

acumulada em quintais e até mesmo dentro de casa. Existem quatro tipos diferentes

desse vírus que podem causar as diferentes formas da doença. Com os objetivos de

Estudar a evolução clínica dos pacientes com dengue grave atendidos em Manaus,

de outubro de 2013 a janeiro de 2015. E também, definir a cronologia do

aparecimento dos sinais e sintomas nos pacientes que evoluem para a forma grave

e determinar as situações que nos mostram a possibilidade de saber

antecipadamente o que pode acontecer com o paciente associado à gravidade do

dengue. A pesquisa inicia quando o paciente decide entrar no estudo como

voluntário, após procurar atendimento na unidade de escolha. No estudo, foi

coletado sangue de 194 pacientes suspeitos de dengue, destes, 80 foram excluídos

por serem negativos e 10 por não terem um exame de sangue necessário. Dos 104

incluídos mais da metade eram do sexo feminino, ≥15 anos, com ocorrência

predominante no período das chuvas. A maioria evoluiu-se para dengue sem sinais

de alarme, seis para dengue grave e dois foram a óbito.

xi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Ciclo de transmissão do vírus do dengue................................................ 11

Figura 2 - Algoritmo do seguimento clínico dos pacientes....................................... 21

Figura 3 - Fluxograma de triagem, causas da exclusão e seguimento dos pacientes

com suspeita e/ou confirmados com dengue........................................................... 23

Figura 4 - Distribuição dos participantes segundo ano de atendimento, associado ao

mês de início dos sinais e sintomas outubro/2013-janeiro/2015. Manaus-Am........ 24

Figura 5 - Distribuição da frequência relativa dos participantes segundo zona

geográfica de residência, outubro/2013-janeiro/2015. Manaus-Am......................... 25

Figura 6 - Distribuição da frequência relativa dos participantes segundo local de

atendimento, outubro/2013-janeiro/2015. Manaus-Am............................................ 25

Figura 7 - Distribuição da frequência relativa dos participantes segundo a ocorrência

de exantema outubro/2013-janeiro/2015. Manaus-Am............................................ 27

Figura 8 - Distribuição relativa do exantema pelo seu dia de início, segundo a faixa

etária, outubro/2013-janeiro/2015. Manaus-Am....................................................... 28

Figura 9 - Distribuição relativa da faixa etária pelo tipo de exantema, outubro/2013-

janeiro/2015. Manaus-Am........................................................................................ 29

Figura 10 - Distribuição relativa dos fatores de mau prognóstico para dengue grave

entre os participantes, outubro/2013-janeiro/2015. Manaus-Am............................. 29

Figura 11 - Distribuição do dia do primeiro atendimento médico como fator de mau

prognóstico para dengue grave, outubro/2013-janeiro/2015. Manaus-Am.............. 30

Figura 12 - Distribuição da gravidade entre os participantes do estudo,

outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.................................................................. 30

Figura 13 - Distribuição dos valores absolutos entre a gravidade associada à faixa

etária entre os participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am....31

Figura 14 - Distribuição da gravidade associada ao exantema entre os participantes

do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am................................................ 31

Figura 15 - Distribuição dos leucócitos pelos dias de doença entre graves e não

graves....................................................................................................................... 32

xii

Figura 16 - Distribuição do hematócrito pelos dias de doença entre graves e não

graves...................................................................................................................... 32

Figura 17 - Distribuição das plaquetas pelos dias de doença entre graves e não

graves....................................................................................................................... 33

Figura 18 - Distribuição de albumina pelos dias de doença entre graves e não

graves....................................................................................................................... 33

Figura 19 - Distribuição de TGO/AST pelos dias de doença entre graves e não

graves....................................................................................................................... 34

Figura 20 - Distribuição de TGP/ALT pelos dias de doença entre graves e não

graves....................................................................................................................... 34

Figura 21 - Distribuição dos exames específicos como RT-PCR, Sorologias para

IgM e IgG entre os participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-

Am............................................................................................................................ 35

Figura 22 - Distribuição da classificação final dos casos de dengue entre os

participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am........................... 35

Figura 23 - Distribuição absoluta das características clínicas do dengue comuns

entre graves e não graves, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am...................... 36

Figura 24 - Distribuição relativa das características clínicas do dengue comuns entre

graves, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am..................................................... 36

xiii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos participantes segundo a faixa etária, outubro/2013-

janeiro/2015. Manaus-Am........................................................................................ 24

Tabela 2 - Distribuição dos sinais e sintomas ocorridos nos participantes do estudo,

outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.................................................................. 26

Tabela 3 - Distribuição dos tipos de exantema entre os participantes do estudo,

outubro/2013-janeiro/2015. Manaus-Am.................................................................. 28

xiv

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Primeiras Epidemias de dengue no mundo............................................ 3

Quadro 2 - Circulação dos sorotipos do vírus do dengue, segundo o ano e

predominância do vírus no município de Manaus...................................................... 8

xv

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDAS

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

DC Dengue Clássico

DCC Dengue com Complicações

DENV Vírus Dengue

DENV 1 Vírus Dengue tipo 1

DENV 2 Vírus Dengue tipo 2

DENV 3 Vírus Dengue tipo 3

DENV 4 Vírus Dengue tipo 4

DCSA Dengue com sinais de alarme

DSSA Dengue sem sinais de alarme

EUA Estados Unidos da América

FHD Febre Hemorrágica do Dengue

FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical – Dr. Heitor Vieira Dourado

FUNASA Fundação Nacional de Saúde

IC Intervalo de Confiança

IgG Imunoglobulina G

IgM Imunoglobulina M

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

OPAS Organização Pan-Americana da Saúde

PCR Polymerase Chain Reaction

PSCZO Pronto-Socorro da Criança da Zona Oeste

PSCZL Pronto-Socorro da Criança da Zona Leste

PSCZS Pronto-Socorro da Criança da Zona Sul

RNA Ácido ribonucleico

RNAm Ácido ribonucleico mensageiro

RT-PCR Polymerase Chain Reaction Real Time

SDC Síndrome do Choque do Dengue

xvi

SUSAM Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas

SINAN Sistema de Informação de Agravos e Notificação

TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TGO Transaminase glutâmica oxalacética

TGP Transaminase glutâmica pirúvica

UTI Unidade de Terapia Intensiva

xvii

SUMÁRIO

1. Introdução ............................................................................................................. 1

1.1. A Doença ....................................................................................................... 1

1.2. Histórico e Epidemiologia ............................................................................... 2

1.2.1. No Mundo ................................................................................................ 2

1.2.2. Nas Américas .......................................................................................... 4

1.2.3. No Brasil .................................................................................................. 6

1.2.4. Em Manaus.............................................................................................. 7

1.3. O Vírus ........................................................................................................... 9

1.4. Vetor, Transmissão e Patogenia .................................................................... 9

1.5. Classificação das formas clínicas ................................................................. 12

1.6. Tipos de Imunidade ...................................................................................... 12

1.7. Manifestações clínicas ................................................................................. 13

1.8. Diagnóstico................................................................................................... 14

1.8.1. Laboratoriais ............................................................................................. 14

1.8.2. Diferencial ................................................................................................. 15

1.9. Justificativa ................................................................................................... 15

2. Objetivos ............................................................................................................ 16

2.1. Geral ............................................................................................................ 16

2.2. Específicos .................................................................................................. 16

3. Resumo do trabalho anterior ................................................................................. 16

4. Materiais e métodos .............................................................................................. 17

4.1. Modelo de Estudo ........................................................................................... 17

4.2. Local de Estudo .............................................................................................. 18

4.3. Plano Amostral ................................................................................................ 18

4.3.1. População do Estudo ................................................................................ 18

4.3.2. Tamanho da Amostra ............................................................................... 19

xviii

4.4. Procedimentos ................................................................................................ 19

4.4.1. Registro de Dados .................................................................................... 19

4.4.2. Critérios de Inclusão ................................................................................. 19

4.4.3. Critérios de exclusão ................................................................................ 19

4.4.4. Seguimento Clínico ................................................................................... 20

4.5. Questões Éticas .............................................................................................. 21

4.5.1. Considerações Éticas ............................................................................... 21

4.6. Plano Analítico ................................................................................................ 22

4.6.1. Análise Estatística dos Dados................................................................... 22

4.7. Logística do Material Biológico ........................................................................ 22

5. Resultados ............................................................................................................ 23

5.1. Características Epidemiológicas ..................................................................... 23

5.2. Características Clínicas................................................................................... 26

5.3. Características Laboratoriais e de Imagem ..................................................... 31

5.4. Características entre os graves ....................................................................... 36

6. Discussão .............................................................................................................. 37

7. Conclusão ............................................................................................................. 45

8. Referências Bibliográficas ..................................................................................... 46

9. Apêndice A ............................................................................................................ 52

9.1. Questionário .................................................................................................... 52

10. Apêndice B .......................................................................................................... 56

10.1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) .................................. 56

11. Apêndice C .......................................................................................................... 59

11.1. Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) ..................................... 59

1

1. INTRODUÇÃO

1.1. A Doença

A palavra ―dengue‖ tem origem espanhola e significa ―melindre, manha‖ e

refere-se a um estado de moleza e cansaço no indivíduo após ser contaminado

pelo mosquito e também de origem africana ―ki denga pepu‖ (1).

É uma doença tropical, infecciosa, febril e aguda (2,3), cujo agente

etiológico é um arbovírus (vírus transmitido por artópodes) do gênero

Flavivírus. Até o momento são conhecidos quatro sorotipos virais: DENV-1,

DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Com aspecto clínico bem amplo, que vai desde

formas assintomáticas a formas graves e letais (4–6).

Hoje, ela é a arbovirose de maior importância que afeta o homem,

resultando em um problema de saúde pública internacional, principalmente nos

países tropicais, onde as condições ambientais e climáticas favorecem o

crescimento, desenvolvimento e proliferação do vetor (7).

A transmissão ocorre pela picada da fêmea dos mosquitos Aedes aegypti

infectados, de origem africana que chegou ao continente americano na época

da colonização, e encontrado também no sudeste asiático (3).

Cerca de 2,5 bilhões de pessoas encontram-se sob risco de se infectarem,

anualmente, é estimado que ocorram 50 milhões de infecções no mundo, com

500.000 casos de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) e 21.000 óbitos, tendo

as crianças como as principais acometidas (3,5).

Com o surgimento das epidemias explosivas de dengue nos grandes

centros, e a rápida difusão do vírus, a doença é caracterizada como

reemergente e de alto impacto na economia dos países (8,9). Isso constitui na

2

elevação de gastos com a assistência médica, em alguns casos com a unidade

de terapia intensiva (UTI) e combate ao vetor (10).

Até pouco tempo, essa doença não era considerada com uma doença que

requeria atenção e não fazia parte das mais comuns. Hoje os profissionais

envolvidos devem permanecer em alerta para um diagnóstico precoce e

notificação da mesma (11).

1.2. Histórico e Epidemiologia

1.2.1. No Mundo

A dengue é uma doença antiga, da qual dados históricos mostram que os

primeiros relatos de uma enfermidade com características semelhantes à

dengue foram registrados na Enciclopédia Chinesa, publicada durante a

Dinastia Chin (265 a 420 a.C.), na qual foi nomeada de ―água envenenada‖ e

associada a insetos voadores, formalmente editado na Dinastia Tang (610 d.C)

e na Dinastia Norte Sung (992 d.C) (9).

Posteriormente, O aparecimento dessa doença ocorreu com mais

intensidade a partir do século XVII, com relatos nas Antilhas Francesas, em

1635 e no Panamá, em 1699, onde há indícios de que seriam casos de dengue

(12,13).

A primeira pandemia ocorreu no século XVIII, envolvendo o Caribe, Costa

Atlântica dos Estados Unidos da América, Índia, Egito e Lima. No entanto, não

se sabe sobre as epidemias ocorridas na Batávia (Jacarta), na Indonésia e no

Cairo (9,11).

A segunda pandemia iniciou-se no século XIX, entre os anos de 1823 a

1916, espalhando-se ao longo do planeta, acometendo da África à Índia e da

Oceania à América. Nos anos de 1848 a 1850, ela atingiu as cidades de

3

Havanas, Nova Orleans, atingindo também o Texas, a Flórida e a Carolina do

Sul, nos Estados Unidos. Porém, não se sabe qual o sorotipo envolvido, tendo

como origem o vetor africano Aedes aegypti, transportados em navios de

escravos até as Américas (9,14,15).

Com a Segunda Guerra Mundial (1839 a 1945), houve alterações

epidemiológicas global e conforme as tropas se movimentavam, havia a

difusão do vetor Aedes aegypti entre os centros populacionais, ocasionando

grandes epidemias. Dessa forma, o fim da guerra levou ao aumento da

urbanização, com moradias impróprias, ausência de águ potável e precária

gestão de esgotos e resíduos, permitindo assim, o crescimento da proporção

do vetor e uma disseminação dos sorotipos para várias regiões geográficas

(9,14).

Quadro1: Primeiras epidemias de dengue no mundo.

Epidemias Ano

Primeira 1827-1828

Segunda 1850-1851

Terceira 1879-1880

Quarta 1897-1899

Fonte: Martinez, 2008.

A terceira pandemia ocorreu nos anos de 1879 a 1880, acometendo as

ilhas das Bermudas, de Cuba e Porto Rico, além dos países como o Panamá e

a Venezuela, entre outros (11,15).

Entre essas pandemias havia longos intervalos, isso ocorreu devido à

dificuldade de introdução de novos sorotipos em consequência do lento

transporte marítimo. A incidência dessas epidemias ao longo da história está

associada à introdução de novos sorotipos (16).

4

Nos anos de 1904 e 1912, o Panamá sofreu diversas epidemias. Já em

1921, os registros ocorreram na África do Sul, com 40.000 casos em Durbam

com registros de pacientes apresentando manifestações hemorrágicas e em

1925, ocorreram surtos na África Oriental (11).

Por um longo tempo a dengue foi vista como uma doença benigna. Com o

advento das guerras houve a circulação de vários sorotipos em uma mesma

área geográfica, ocasionando assim, surtos de febre hemorrágica severa,

posteriormente identificados como sendo uma forma grave da doença,

principalmente no Sudeste Asiático (16), com destaque para as Filipinas em

1956, correspondendo à primeira dessa região a ter epidemia com a circulação

dos sorotipos 3 e 4 (17).

Posteriormente, veio Tailândia (1956), Cingapura (1962), Indonésia (1969),

entre outros países. E a cada ano durante o período das chuvas as epidemias

nesses países se repetiam com milhões de casos novos e de óbitos, sendo

identificada a circulação dos sorotipos 2, 3 e 4 (18).

1.2.2. Nas Américas

A transmissão do vírus dengue nas Américas segue a sazonalidade, que

coincide com o verão e é possível encontrar a circulação dos quatro sorotipos

simultaneamente em várias regiões com a ocorrência de surtos cíclicos a cada

3 a 5 anos (9,19). Os primeiros registros datam de 1635, em Martinica, no

Caribe e em Guadalupe no México, após o surgimento de alguns casos com

sintomas reconhecidos como a dengue (20).

Em 1780, foi descrito na Filadélfia e em 1818 no Peru, com o registro de

aproximadamente 50.000 casos durante a epidemia (11,20). Outras ocorreram

no período de 1941-1946 afetando as cidades do Golfo do Texas, várias ilhas

5

do Caribe (Cuba, Porto Rico e Bermudas), México, Panamá e Venezuela (20–

22).

Até as primeiras décadas do século XX, houve ações de campanhas para a

eliminação do Aedes aegypti com vistas ao combate à febre amarela urbana,

logrando naquele período uma erradicação temporária desse vetor (23).

Porém, apenas 21 países obtiveram êxito na eliminação do vetor no período de

1848 a 1972 (8,24,25).

Em 1953, nas ilhas de Trinidade e Tobago, foi isolado pela primeira vez o

sorotipo DEN-2 (20). Na década de 60, o vírus foi reinserido nas Américas e

consequentemente os países como Venezuela e algumas ilhas do Caribe

começaram a sofrer novamente com a doença, devido ao surgimento de

epidemias e ao aumento no número de países reinfestados antes das

campanhas para a erradicação (8).

Na década de 70, foi podido detectar a presença do sorotipo DENV-1, em

que teve sua primeira detecção na Jamaica em 1977, causando surtos da

doença. No período de 1977 a 1980, foram notificados cerca de 702.00 casos

de dengue nas Américas (23).

Na década de 80, observou-se o surgimento de formas graves da doença

com a presença de manifestações hemorrágicas, registrando a ocorrência de

epidemias graves em Cuba, com 344.203 casos e 158 óbitos (21). Nessa

mesma década a Organização Pan-Americana de Saúde, considerou que

houve um aumentou significativo nos casos de dengue e uma enorme

propagação geográfica nas Américas. E entre os anos de 1980-1990, os países

como Colômbia, México e Brasil sofreram com epidemias (8).

Até a década de 90, os países como Panamá e Costa Rica foram os

últimos latino-americanos a ficarem livres da dengue por vários anos. Em 1993,

foi encontrado o sorotipo DEN-1, em populações indígenas (17,20,26).

6

Em 1994, Nicarágua e Panamá tiveram a reintrodução do vírus com o

sorotipo, DEN-3 após 17 anos sem evidências na região, sendo este o sorotipo

responsável por uma grande epidemia na Nicarágua, com 2.061 caos de FHD

e 41.097 de dengue clássico. Havendo a propagação desse mesmo sorotipo

para outros países da América Central, México e Caribe, causando rigorosas

epidemias (20,27).

1.2.3. No Brasil

Os registros de epidemias iniciaram a partir de 1846, no Rio de Janeiro, na

Bahia e em Pernambuco e outras províncias do Norte (19).

No início do século XX, os Estados de São Paulo e Rio de Janeiro foram

acometidos com casos de dengue, porém, nenhum deles obteve comprovação

laboratorial. Ainda nesse século, o Rio de Janeiro viveu uma crise de febre

amarela, doença também transmitida pelo Aedes aegypti. Logo, foi iniciada

uma campanha liderada por Oswaldo Cruz para a erradicação do mosquito,

que posteriormente, voltou a se espalhar, causando uma nova epidemia na

década de 20 (3,26,28,29).

A partir da década de 40, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)

realizou campanhas com o intuito de erradicar o mosquito. Várias tentativas

foram feitas, mas apenas em 1955, o Brasil conseguiu acabar com o último

criadouro, e três anos depois o vetor foi considerado erradicado no país, no

qual perdurou por vários anos (3). Em 1967, foi confirmada a reintrodução do

vetor no Brasil, no Pará e, posteriormente, no Maranhão. E no ano de 1973, foi

novamente erradicado no Brasil, porém, com as falhas na vigilância e o

crescimento acelerado da urbanização, o vetor retorna ao Brasil 3 anos depois

(1,3,26).

7

Entre os anos de 1981 e 1982, foi documentada em Boa Vista, Roraima,

uma epidemia com a circulação dos sorotipos DEN-1 e 4, pela primeira vez no

país clinicamente comprovada e documentada laboratorialmente (19,26,30). A

partir de 1986, a dengue vem ocorrendo de forma continuada e progressiva nas

cidades brasileiras (31).

Na década de 90, a incidência de dengue teve um aumento expressivo,

pois foram registradas diversas epidemias, especialmente nas regiões Sudeste

e Nordeste do país, sendo as responsáveis pela maior parte dos casos que são

registrados e notificados. Sobretudo nas regiões Centro-Oeste e Norte, a

ocorrência de casos notificados, foi mais tardiamente (3).

Dados da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), na década de 90,

mostram que o número de casos notificados passou de 39.322, em 1991, para

212.890, em 2002. Já o número de municípios passou de 650 a 3.600, no

mesmo período. Isso pode ser justificada pelo crescimento desordenado das

cidades (11,30), nas quais se destacam a carência de facilidades em particular,

de habitação e saneamento básico (11).

1.2.4. Em Manaus

A presença do mosquito infectado ocorreu em 1996 in lócus, em um bairro

da na Zona Sul da cidade (Praça 14 Janeiro), na semana seguinte chegou a

um bairro da Zona Leste (São José Operário), na periferia da cidade, e

posteriormente atingiu todas as zonas da cidade (5,6,20).

Com a ampla dispersão geográfica do vetor com hábitos exclusivamente

urbanos e a deficiência do sistema de vigilância epidemiológica, em 1998, dá-

se início a primeira epidemia que alcançou 15.608 casos notificados com a

circulação do sorotipo DEN-1 (5,6). Nesse mesmo ano começaram a ser

8

notificados os casos confirmados por dengue e adquirindo caráter endêmico no

período das chuvas (34,35). No ano seguinte, a dispersão do vírus da dengue

era muito ampla, sendo identificados vetores em 14 bairros da cidade (4,20,33).

A segunda epidemia foi em 2001 atingindo 19.827 indivíduos, com a

circulação dos sorotipos DEN-1 e 2, isso ocorreu devido à urbanização precária

com o surgimento de diversas invasões de terra (8).

A proliferação do mosquito ocorreu de forma exponencial devido à

urbanização precária com o surgimento de diversas invasões de terra e que

tem como consequência a falta de saneamento básico regular em várias áreas

da cidade. Estão relacionados também às condições climáticas de temperatura

e umidade da região, assim como, os altos índices de chuvas que são

indicadores para a proliferação e dispersão do mosquito da dengue (4).

Quadro 2: Circulação dos sorotipos do vírus do dengue, segundo ano e predominância do vírus no município de Manaus.

Ano Sorotipo circulante

1998 DEN-1

1999 DEN-1* e 2

2000 DEN-1* e 2

2001 DEN-1 e 2*

2002 DEN-1, 2* e 3

2003-2005 DEN-1, 2* e3

2006 DEN-3

2007 DEN-1, 2 e 3*

2008 DEN-3, 4

2010 DENV-1

2011 DEN-1, 2, 3 e 4

Fonte: Rocha (2009) e Bastos (2004). Adaptado e atualizado. *Sorotipo predominante.

Em 2011, o município de Manaus, registrou um marco importante na

história das doenças infecciosas no Estado, pois nesse ano houve a circulação

dos quatros sorotipos, com registro de mais de 58.000 casos, sendo desses,

5.376 casos atendidos na Fundação de Medicina Tropical – Dr. Heitor Vieira

9

Dourado (FMT-HVD), que constitui um hospital de referência para as doenças

infecciosas e parasitárias do Estado do Amazonas (19,28).

1.3. O Vírus

Trata-se de um Flavivírus com quatro sorotipos distintos que divergem em

aproximadamente 30% em suas sequências protéicas, é um vírus envelopado

revestido com proteínas em formato icosaédrico circundado por uma bicamada

lipídica com proteínas estruturais e não estruturais. Seu material genético é

composto por uma fita única de ácido ribonucleico (RNA) (11,34,35).

Todos os sorotipos existentes podem apresentar desde as formas sem

sinais de alarme até as formas graves. Todavia, estudos mostram que o grau

de virulência varia entre eles, sendo o sorotipo DEN-3 o mais virulento,

causando as formas mais graves, seguido por DEN-2, 4 e 1. Sendo este último

o mais explosivos de todos, pois se multiplica rapidamente causando grandes

epidemias em curto prazo (11,36,37).

1.4. Vetor, Transmissão e Patogenia

Os vetores responsáveis pela transmissão da dengue são o Aedes aegypti

e Aedes albopictus, estão diretamente ligados ao habitat humano e são mais

ativos durante o dia, tendo as fêmeas desse mosquito as responsáveis pela

transmissão e dispersão dos sorotipos, e um único mosquito infectado pode

infectar várias pessoas (11). Com período de incubação de 3 a 15 dias, sendo

em média de 5 a 6 dias.

A transmissibilidade da doença compreende dois ciclos, o intrínseco (no

humano) e o extrínseco (no vetor). No humano, ocorre enquanto houver a

presença do vírus no sangue (viremia), inicia um dia antes do aparecimento da

febre e vai até o 6º dia da doença. No mosquito, após o repasto de sangue

infectado, o vírus é encontrado nas glândulas salivares da fêmea, onde depois

10

de 8 a 12 dias de incubação se multiplica. A partir disso é capaz de transmitir a

doença e dessa forma permanecer até o final da sua vida (de 6 a 8 semanas)

(30,35,38).

A presença do Aedes aegypti está associada à urbanização, às condições

de saneamento inadequadas, ao abastecimento irregular de água, ao aumento

na mobilidade populacional e nas mudanças climáticas (3). Tais fatores

contribuem não somente para a dispersão ativa do mosquito, como também

para a disseminação dos vários sorotipos da doença pelo país (15,16,36).

No Brasil, a espécie de relevância é o Aedes aegypti que possui

característica principal de grande adaptação ao ambiente urbano. Logo, esta

arbovirose pode ser encontrada em todas as regiões do país, com importância

nas Regiões Nordeste, Sudeste, Norte e Centro-Oeste, ficando a Região Sul

com o menor número de casos do país (11,39).

A transmissão do vírus ocorre quando o mosquito fêmea do A. aegypti pica

uma pessoa infectada, na fase de viremia, com duração em média de 5 dias

após o início dos sintomas. Após fazer o repasto sanguíneo contendo o vírus,

ocorre o período chamado de incubação extrínseca, ocorre dentro do mosquito,

no período de 8 a 12 dias. Após esse período, este mosquito pode picar uma

pessoa suscetível transmitindo o vírus, na qual irá replicar por um período que

pode durar de 3 a 14 dias, caracterizando o período de incubação intrínseco

(35) (Figura 1).

11

Figura 1: Ciclo de transmissão do vírus do dengue Fonte: Adaptado por Rocha 2009

Quando há a ligação entre vírus e célula hospedeira, ocorre o

desnudamento viral para a inserção do seu material genético na célula

hospedeira, na qual passará pelo processo de tradução, tendo como produto a

saída do ácido ribonucleico mensageiro (RNAm), ocasionando a replicação

viral com início da viremia, podendo os mesmos circularem livres no

organismo, no plasma, ou no interior dos monócitos/macrófagos. (11,12,37).

Na fase de defervescência, é possível que as células dendríticas infectadas

possam migrar até a pele (conhecidas como células de Langerhans), causando

um exantema máculo-papular (18).

Quando a perda de plasma ocorre rapidamente, agregado à diminuição de

plaquetas, pode haver sérios distúrbios no sistema circulatório, como choque e

hemorragias, caracterizando a febre hemorrágica do dengue, o que é comum

acontecer a perda de plasma devido à fragilidade vascular, podendo levar a

uma diminuição do débito cardíaco, ocasionando a diminuição da pré-carga e

do desempenho ventricular esquerdo e possível bradicardia, porém, ainda não

se sabe inteiramente a patogênese dos casos de dengue grave (11).

12

1.5. Classificação das formas clínicas

Segundo MS (2009), pode-se classificar a antiga nomenclatura das formas

clínicas como: Febre indiferenciada, Dengue clássica sem manifestações

hemorrágica, dengue clássica com manifestações hemorrágicas, FHD e

dengue com complicações (DCC).

O novo sistema de nomenclatura para a gravidade do dengue segundo a

Organização Mundial de Saúde (OMS) está classificado em: Dengue sem

sinais de alarme, Dengue com sinais de alarme, Dengue grave e Óbito (11).

1.6. Tipos de Imunidade

Os indivíduos infectados com um dos sorotipos virais podem adquirir dois

tipos de imunidade: a duradoura ou permanente (vitalícia) e a cruzada ou

transitória (35,40).

A imunidade duradoura ocorre para o sorotipo infectante específico, em que

as infecções pelos outros três tipos de sorotipos de DENV, aumentam os riscos

de desenvolver uma das formas graves da doença como a FHD e suas

complicações. Já a imunidade cruzada, é de curta duração e parcialmente

protetora contra os outros sorotipos, podendo durar de 2 a 5 meses

(6,8,11,18,22).

Com as explosões das epidemias de dengue, principalmente nos centros

urbanos, onde o vetor é encontrado, há uma rápida (segunda infecção)

propagação do vírus, podendo ocorrer em potencial gravidade com os casos de

FHD, caracterizando-se uma doença re-emergente. Essa infecção resulta em

um vasto espectro clínico, que vai desde quadros assintomáticos, até quadros

sintomáticos de dengue clássico (DC), FHD, DCC e síndrome do choque do

dengue (SCD), podendo muitas vezes, evoluir para o óbito (5).

13

1.7. Manifestações clínicas

A infecção pelo vírus da dengue apresenta um largo espectro clínico,

devido aos diferentes sorotipos virais, e manifesta-se desde formas inaparentes

ou indiferenciadas até formas graves de hemorragia e choque (11,41). São

classificadas de acordo do seu estado clínico, de acordo com a nova

nomenclatura proposta pelo MS:

Dengue sem sinais de alarme (DSSA): a primeira manifestação

ocorre com a febre alta em torno de 39º a 40ºC, com início abrupto e

duração de até 7 dias, seguida de cefaleia, mialgia, artralgia, astenia,

dor retroorbital, náuseas vômito, anorexia, podendo apresentar, em

alguns casos, exantema e prurido cutâneo.

Dengue com sinais de alarme (DCSA): surge quando há dor

abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia

dolorosa, hipotensão postural e/ou lipotimia, sangramento de

mucosas, hemorragias importantes, sonolência e /ou irritabilidade,

diminuição da diurese, aumento repentino do hematócrito, queda

abrupta das plaquetas e desconforto respiratório(42).

Dengue Grave: no decorrer da defervescência, pode haver a

deterioração clínica do paciente, e consequentemente, o surgimento

das complicações, podendo evoluir para o choque, no qual surge

com os seguintes sinais, hipotensão arterial, pressão arterial

convergente (PA diferencial <20mmHg), pulso fino e rápido, ,

enchimento capilar lento (>2 segundos), seguido de acúmulo de

fluidos com desconforto respiratório, sangramento grave, alteração

no Sistema Nervoso Central (SNC), alteração no fígado com exames

de (TGO) e (TGP) ≥1000, miocardite ou outras alterações cardíacas,

e alterações em outros órgãos.

14

Alguns desses sinais de alarme da dengue como a hepatomegalia dolorosa

pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Nas crianças,

essa condição pode advir de forma generalizada. E outros sinais dependem

principalmente da idade do paciente, como a dor abdominal generalizada que

acomete as crianças e as pequenas manifestações hemorrágicas apresentadas

pelos adultos.(43)

1.8. Diagnóstico

1.8.1. Laboratoriais

O diagnóstico laboratorial tem como intuito a confirmação laboratorial da

doença, identificação do sorotipo circulante. Os métodos utilizados para se

obter o diagnóstico incluem o virológico e o sorológico (37,43,44).

a) Virológico: pode ser feito pelo isolamento do vírus ou pela detecção

de antígenos virais e/ou ácido nucléico viral. Recomenda-se a

realização nos primeiros 3 dias de doença, podendo ser realizado até

o 5º dia.

b) Sorológico: é o complemento do diagnóstico virológico, ou quando

este não é possível devido ao curso da doença. Serve como meio

alternativo de diagnóstico. Várias técnicas são empregadas, todavia

o MAC-ELISA é o mais utilizado, pois é suficiente uma única amostra

colhida após o 6º dia de doença. O princípio do teste sorológico é a

detecção de anticorpos IgM para dengue não diferenciando o

sorotipo. E o método IgG costuma positivar a partir do 9º dia de

doença, na infecção primária, e já estar detectável desde o primeiro

dia de doença na infecção secundária (1,37).

15

1.8.2. Diferencial

A história epidemiológica é muito importante para fazer um diagnóstico

diferencial, sendo possível haver confusão com outras doenças como malária,

hepatite viral, doenças febris hemorrágicas causadas por vírus, febre tifóide,

gripe, leptospirose (do tipo anictérico), sarampo e mais atual, vírus chikungunia

e zika vírus, ambos transmitidos pelo A. aegypti (45).

1.9. Justificativa

O Brasil possui uma população de, aproximadamente, 80% vivendo na área

urbana, isso leva a deficiências na infraestrutura, tais como as dificuldades

para garantir o abastecimento regular e contínuo de água, a coleta e o destino

de resíduos sólidos, na maioria dos casos podendo ser ausentes. Além disso,

podemos considerar as condições climáticas favoráveis que influenciam para a

proliferação do vetor.

Segundo o Ministério da Saúde, em 2010, foram notificados no Estado do

Amazonas 6.262 casos prováveis de dengue, havendo um aumento de 293,6%

em comparação com o ano anterior que foi de 1.591 casos notificados.

Em 2011, houve a maior epidemia ocorrida no município de Manaus com

aproximadamente 58.000 casos de dengue notificados, havendo a circulação

dos 4 sorotipos virais existentes até o momento, aumentando a chance de

desenvolver as formas graves do dengue.

Diante das circunstâncias ocorridas com a epidemia de 2011 em Manaus,

há uma necessidade de se detectar precocemente e de modo confiável a forma

grave do dengue, assim evitando o óbito.

16

2. Objetivos

2.1. Geral

Estudar os fatores de prognósticos associados à dengue grave atendidos

em Manaus, no período de outubro de 2013 a janeiro de 2015.

2.2. Específicos

Definir a cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas dos

pacientes que evoluem para a forma grave do dengue.

Determinar a evolução clínica dos pacientes com dengue grave.

3. RESUMO DO TRABALHO ANTERIOR

O presente trabalho faz parte de um trabalho maior intitulado ―Validação

dos fatores de prognóstico associados à gravidade do dengue‖, cujos objetivos

são: Determinar a acurácia dos fatores de mau prognóstico para dengue,

usando os coeficientes de regressão logística no sentido de identificar

antecipadamente os suspeitos ou confirmados de dengue com possibilidade de

evoluir para forma grave, tanto em crianças como em adultos. Definir a

cronologia de aparecimento dos sinais e sintomas nos pacientes com dengue,

tanto em crianças como em adultos, que evoluem para a forma grave.

Determinar a acurácia dos fatores de prognósticos associados à gravidade do

dengue no grupo de pacientes com idade igual ou maior que 15 anos. Elaborar

e validar os escores clínicos e laboratoriais de gravidade para dengue em

populações maiores e menores de 15 anos a partir dos fatores de prognóstico

pré-estabelecidos na coorte.

17

No qual se baseia em um estudo anterior com o título ―Fatores de

prognóstico associado à gravidade do dengue em crianças atendidas em

Manaus‖, realizado de 2006 a 2007 e foram incluídos no estudo 322 pacientes,

142 evoluíram para a forma grave e 180 para a forma benigna do dengue. Com

isso, foram identificadas seis variáveis relevantes como possíveis fatores de

mau prognóstico para dengue grave, que são:

O aparecimento do sangramento com quatro dias ou mais de

doença;

Dor abdominal em qualquer fase da doença;

Prova do laço positiva no primeiro atendimento;

Primeiro atendimento médico com quatro dias ou mais de

doença;

Relato de dengue anterior;

Albumina com valores correspondentes ao intervalo igual a 3

g/dL e menor que 3,5g/dL.

O estudo atual tem como objetivo aplicar esses fatores em pacientes de

dengue de todas as idades, pois a validação dos fatores de mau prognóstico

para casos de dengue e a utilização de pontuação para esses fatores, fornece

subsídios para identificação precoce dos pacientes com possibilidades de

evoluir para gravidade e assim oferecer uma atenção médico‐hospitalar mais

intensiva na tentativa de evitar o óbito dos pacientes, objetivo primordial num

programa de controle da doença.

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1. Modelo de Estudo

Trata-se de um estudo analítico, quantitativo, longitudinal, constituído de

uma coorte clínica prospectiva. Nesse estudo, todos os participantes foram

18

acompanhados durante a evolução da doença até o desfecho, sendo utilizada

a nova classificação clínica da Organização Mundial de Saúde (OMS 2009).

4.2. Local de Estudo

Foi realizado na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado

(FMT-HVD) e nos Prontos Socorros da Criança das Zonas Oeste (PSCZO),

Zona Leste (PSCZL) e Zona Sul (PSCZS). Os pronto-socorros são unidades de

referência para atendimentos pediátricos com especialidades em ortopedia,

cirurgia, nefrologia, cardiologia, anestesiologista e medicina intensiva. A FMT-

HVD é considerada centro de referência regional para o diagnóstico e

tratamento de doenças tropicais, com as especialidades em infectologia.

A FMT-HVD também é um centro de ensino e pesquisa que desenvolve

suas atividades através da Diretoria de Ensino, Pesquisa e Controle de

Endemias e demais, que oferece cursos de capacitação, reciclagem e/ou

aperfeiçoamento de profissionais dos níveis elementar, médio e superior, e

recebe anualmente estagiários de instituições nacionais e internacionais. Além

de possuir vários laboratórios especializados em: Parasitologia, Micologia,

Virologia, Malária, Arboviroses e Unidade de Terapia Intensiva, destinados à

diminuição do impacto das doenças tropicais sobre a população.

4.3. Plano Amostral

4.3.1. População do Estudo

Todos os usuários atendidos na FMT-HVD e Prontos Socorros da Criança

das Zonas Oeste, Leste e Sul no período de 01 de Outubro de 2013 a 31 de

Janeiro de 2015 com suspeita de dengue e com confirmação laboratorial.

19

4.3.2. Tamanho da Amostra

Trata-se de uma amostragem não probabilística por conveniência,

respeitando-se a rotina do serviço, e a busca de pacientes procuram o

atendimento pela livre demanda. Assim, o tamanho da amostra foi definido pelo

tempo de observação e não pelo número de sujeitos incluídos.

4.4. Procedimentos

4.4.1. Registro de Dados

Foi utilizado um questionário individual do projeto maior intitulado

―Validação dos Fatores de Prognósticos Associados à Gravidade do Dengue‖

(Apêndice A) no qual esse estudo corresponde ao principal objetivo especifico

desse projeto maior.

Consistiu em levantar dados sobre aspectos epidemiológicos, como os

dados de identificação e clínicos, como os sinais e sintomas, fatores de mau

prognóstico, manifestações hemorrágicas, exantema e os sinais de gravidade;

exames laboratoriais e de imagem.

4.4.2. Critérios de Inclusão

Foram incluídos todos os pacientes de todas as idades com suspeita de

dengue e, posteriormente confirmados por meio de sorologia (Elisa) e/ou PCR

qualitativo para dengue, e que possuíam, pelo menos um exame laboratorial

(hemograma).

4.4.3. Critérios de exclusão

20

Foram excluídos os pacientes que não possuíram exames específicos

(sorologia e RT-PCR) e exame laboratorial (hemograma).

4.4.4. Seguimento Clínico

Todos os pacientes que procuraram o atendimento com suspeita de

dengue foram acompanhados até o desfecho, com todo suporte para sua

doença.

O direcionamento desses pacientes deu-se, inicialmente, os pacientes

com síndrome febril passaram pela triagem para serem direcionados ao

atendimento ambulatorial ou hospitalar, dependendo da gravidade dos sinais e

sintomas apresentados.

Para o atendimento ambulatorial, foram os que apresentavam de início

sinais e sintomas clássicos e/ou alguns com sinais de alarme sem risco

iminente de morte, com seus retornos garantidos às unidades de saúde

conforme solicitação médica. Já no atendimento hospitalar, foram

encaminhados a partir da triagem ou solicitação médica, os que apresentaram

sinais de gravidade e de alarme como, sangramentos, tonteira, dor abdominal

intensa, desconforto respiratório, com risco iminente de morte. Com a melhora

do quadro clínico.

Para critério de alta hospitalar, o paciente deve apresentar melhora do

quadro que o levou a ficar em observação e/ou internado, passando para o

atendimento ambulatorial até a alta por cura ou óbito. Segue abaixo o algoritmo

de atendimento.

21

Figura 2: Algoritmo de seguimento clínico dos pacientes.

4.5. Questões Éticas

4.5.1. Considerações Éticas

O trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da

Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (CEP/FMT-HVD)

nº17454013.9.0000.0005. A participação ética do estudo se constituiu através

da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

(Apêndice B), para os maiores de 18 anos, e do Termo de Assentimento Livre e

Esclarecido (TALE) (Apêndice C) para os de 15 a 17 anos, ambos contendo

informações claras sobre o estudo, seus objetivos, direitos e deveres dos

participantes. A qualquer momento o participante teve a liberdade de recusar-

se a continuar na pesquisa, retirando seu termo de consentimento.

Paciente com suspeita de dengue

e/ou confirmado (acompanhados

até o desfecho)

Atendimento Ambulatorial Atendimento Hospitalar

Retornaram para avaliação até o

6ºdia, e quando necessário, depois

receberam alta.

Com toda a assistência

necessária para a sua doença

Alta Hospitalar Alta por cura e/ou óbito

22

4.6. Plano Analítico

4.6.1. Análise Estatística dos Dados

Foi realizada uma análise descritiva avaliando a distribuição de cada

variável na coorte clínica. Os resultados foram apresentados em tabelas,

gráficos e figuras e a análise descritiva foi por meio de frequência,

porcentagem, média e desvio padrão. O nível de significância estabelecido

para os testes foi de 0,05.

4.7. Logística do Material Biológico

Foi coletada uma amostra de sangue de 5 a 10 ml nos vasos periféricos do

braço, por um profissional devidamente treinado, usando material descartável,

e todos os cuidados de assepsia do local puncionado foram tomados. Novas

amostras poderiam ser necessárias conforme a conduta médica.

Esse sangue coletado serviu para a realização de hemograma, PCR

qualitativo para dengue (do 1º ao 5º dia de doença), detecção de IgM (a partir

do 6º dia), detecção de IgG e outros exames que se fizerem necessários,

conforme critério médico.

Após a coleta pela central de Laboratório de Análises Clínicas das unidades

de estudo, a amostra foi levada ao Laboratório de Imunologia para a

centrifugação, separação do soro e divisão das alíquotas. Em seguida, os

testes hematológicos e bioquímicos foram realizados conforme necessidade e

uma alíquota de soro foi encaminhada à Gerência de Virologia da FMT-HVD

para armazenamento e realização dos exames específicos para dengue. As

amostras que foram destinadas para RT-PCR foram acondicionada a -70ºC e

para sorologia a -20ºC, conforme rotina da FMT-HVD.

23

5. RESULTADOS

No período de 15 meses (outubro/2013-janeiro/2015) foram estudados

194 pacientes suspeitos e/ou confirmados com dengue. Desses, 90 não

preencheram todos os critérios de inclusão, sendo 80 sem confirmação

laboratorial específica (RT-PCR e/ou IgM) e 10 excluídos por falta de

hemograma (Figura 3).

Figura 3: Fluxograma de triagem, causas da exclusão e seguimento dos pacientes

com suspeita e/ou confirmados com dengue.

5.1. Características Epidemiológicas

Dos 104 pacientes incluídos na pesquisa, o gênero feminino

correspondeu a 66,3% (69), com maior ocorrência no grupo etário de ≥15 anos

(Tabela 1), com uma média de 30,09 anos de idade, desvio padrão de 17,02 e

mediana de 26,00.

Suspeitos de dengue n=194

Dengue confirmado n=114

Participantes excluídos (n=80) Sem exame específico para dengue

Participantes incluídos n=104

Excluídos sem hemograma: n=10

24

Tabela 1: Distribuição dos participantes segundo a faixa etária, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Faixa Etária n %

< 1 ano 1 1,0

1-4 anos 4 3,8

5-9 anos 6 5,8

10-14 anos 11 10,6

≥ 15 anos 76 73,1

≥ 60 anos 6 5,8

Total 104 100

No período do estudo, as maiores ocorrências de dengue foram nos meses

de janeiro 12 casos, fevereiro e março 11 casos, maio 16 casos e novembro 10

casos no período de 2014 (Figura 4).

Figura 4: Distribuição dos participantes segundo ano, associada ao mês de início dos

sintomas, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

A figura 5 mostra a origem quanto à procedência do participante conforme a

zona geográfica de residência, com maior incidência nas Zonas Norte 29

(27,9%) e Oeste 22 (21,1%), e de menor incidência na Zona Centro-Sul 9

(8,7%), seguidas do Interior 2 (1,9%) e da Zona Rural do município de Manaus

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2013

2014

2015

25

1 (1,0%). A maior frequência foi observado nos bairros como Cidade Nova 20

(19,2%), D. Pedro 8 (7,7%), Compensa, Santo Antônio e Petrópolis 6 (5,8%)

cada um, Tarumã 5 (4,8%); Alvorada, Colônia Terra Nova, Flores e Jorge

Teixeira 3 (2,9%).

Figura 5: Distribuição da frequência relativa e dos participantes segundo zona geográfica de residência, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Apesar de a Zona Norte ter a maior incidência de casos, conforme dados

mostrados na figura acima, o número de participantes foi maior daqueles

atendidos na FMT-HVD, independente da faixa etária ou localização espacial

de possível infecção. Tendo como frequências relativas e absolutas das

unidades hospitalares de atendimento FMT-HVD, Ambulatório e Pronto-

Atendimento 94 (90,4%), PSCZO e PSCZS 5 (4,8%), (Figura 6).

Figura 6: Distribuição da frequência relativa dos participantes segundo local de atendimento, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am. *Não apresentou nenhum caso confirmado com dengue entre os participantes do estudo.

2

1

9

13

22

14

14

29

0 5 10 15 20 25 30 35

Norte

Sul

Leste

Oeste

Centro-Oeste

Centro-Sul

Zona Rural

Interior

94

5 5

FMT-HVD

PSCZO

PSCZS

26

5.2. Características Clínicas

Dos 104 participantes incluídos no estudo 100 (96,2%) apresentaram febre

alta, 84 (80,8%) apresentaram cefaléia, 81 (77,9%) apresentaram mialgia, 78

(75,0%) apresentaram artralgia com maior incidência tanto para os graves,

quanto não graves (Tabela 2), no entanto, os sinais e sintomas presentes nos

participantes que evoluíram para a gravidade pôde ser observado a presença

de sinais de alerta como, vômitos persistentes 5 (83,3%); prostração e

manifestações hemorrágicas 4 (66,7%).

Tabela 2: Distribuição dos sinais e sintomas ocorridos nos participantes do estudo,

outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Sinais e sintomas

Geral n=104 (%)

Não Graves n=98 (%)

Graves n=6 (%)

Febre 100 (96,2) 95 (96,9) 5 (83,3)

Cefaléia 84 (80,8) 80 (81,6) 4 (66,7)

Mialgia 81 (77,9) 76 (77,5) 4 (66,7)

Artralgia 78 (75,0) 73 (74,5) 5 (83,3)

Exantema 46 (44,2) 43 (43,9) 3 (50,0)

Náuseas 42 (40,4) 40 (40,8) 2 (33,3)

Dor retro-orbitaria

37 (35,6) 36 (36,7) 1 (16,7)

Dor Abdominal 30 (28,8) 25 (25,5) 5 (83,3)

Vômitos 37 (35,6) 32 (32,6) 5 (83,3)

Diarréia 24 (23,1) 23 (23,5) 1 (16,7)

Prostração 27 (26,0) 23 (23,5) 4 (66,7)

Manifestações Hemorrágicas

20 (19,2) 16 (16,3) 4 (66,7)

Tonteira 17 (16,3) 14 (14,3) 3 (50,0)

Calafrio 12 (11,5) 11 (11,2) 1 (16,7)

Astenia 6 (5,7) 6 (6,1) 0 (0,0)

27

Dor na Garganta 5 (4,8) 4 (4,1) 1 (16,7)

Entre os participantes do estudo 38 (36,5%) realizaram a prova do laço,

desses, apenas 11 (10,6%) tiveram o resultado positivo, com maior incidência

na região da face anterior do cotovelo 10 (90,9%).

As manifestações hemorrágicas espontâneas ocorreram em 20 (19,2%),

com a presença de hematêmese 2 (10%), melena e púrpura 1 (5%), além da

enterorragia e metrorragia que apareceram associadas às citadas acima. A

média de duração ficou em torno de 3,5 dias, com início também em torno do

terceiro dia de doença.

Os que apresentaram exantema corresponderam a 46 (44,2%) (Figura 7)

com o início em média no 3º dia de doença e duração de 4 dias.

Figura 7: Distribuição da frequência relativa dos participantes segundo a ocorrência de exantema no curso da doença, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

O tipo de exantema de maior incidência foi o morbiliforme correspondendo

a 38 (82,6%), que também vieram associados a outros tipos simultaneamente

como o micropapular e o petequial (4 participantes) e os denominados por

outros, encontrou-se os tipos rubeoliniforme, maculopapular e micropapular

(Tabela 3).

58

46 Não

Sim

*PSCZL

28

Tabela 3: Distribuição dos tipos de exantema entre os participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Tipo de Exantema n %

Escarlatiniforme 2 4,3

Morbiliforme 38 82,6

Petequial 3 6,5

Outros 3 6,5

Total 46 100%

Quando se faz a distribuição da faixa etária pelos dias de doença,

encontrou-se significância estatística de 0,0010. Este, com média de início do

exantema em torno do 3º dia e duração também de 3 dias, com maior

incidência entre o 3º (21,3%) e 4º dia (32,6%); desvio padrão de 1,5190 (Figura

8).

Figura 8: Distribuição do exantema segundo o dia de início segundo a faixa etária, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Distribuição do tipo de exantema pela faixa etária apresentou significância

estatística de 0,0388, estando mais frequente o tipo morbiliforme presente em

todas as faixas etárias, exceto nos < 1 ano (Figura 9).

3

1 0 0 0 0 0

1 1 0

1 0 0 0

2 1

3

0 0 0 0

5

2

4

11

6

1 0

0

2

4

6

8

10

12

1º dia 2º dia 3º dia 4º dia 5º dia 6º dia 7º dia

< 1 ano

1-4 anos

5-9 anos

10-14 anos

15-59 anos

≥ 60 anos

29

Figura 9: Distribuição da faixa etária pelo tipo de exantema, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Dos participantes incluídos no presente estudo 30 (28,8%) apresentaram

dor abdominal, 5 (4,8%) tiveram a prova do laço positiva no primeiro

atendimento e 25 (24,0%) foram negativas. Entre os graves, 20 (19,2%)

apresentaram sangramento, 5 (4,8%) com hipoalbuminemia (Figura 10).

Figura 10: Distribuição relativa dos fatores de mau prognóstico para dengue grave

entre os participantes, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Já o primeiro atendimento médico teve a maior frequência no 6º dia de

doença com 27 (26,0%) atendimentos (Figura 11). E quando falamos de

dengue anterior, 96 (92,3%) relataram ser primo-infecção e 8 (7,7%) com

infecção secundária, apenas 2 (1,9%) relataram dengue anterior por exame de

IgG no momento da entrevista. Os participantes que informaram ter tido

0 0 1 0 1 0 0 3 2

5

25

3 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 2

0 0

5

10

15

20

25

30

< 1 ano 1-4 anos 5-9 anos 10-14anos

15-59anos

≥ 60 anos

Escarlatiniforme

Morbiliforme

Petequial

Outros

30

74

5

25 20

84

5

46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sim Não

Dor Abdominal

PL positiva 1º atendimento

Sangramento

Hipoalbuminemia

30

dengue anteriormente, relataram os seguintes anos de infecção 2003, 2004,

2008 e 2011.

Figura 11: Distribuição do dia do primeiro atendimento médico como fator de mau prognóstico para dengue grave, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Dentre os participantes envolvidos apenas 6 (5,8%) (Figura 12)

apresentaram sinais de gravidade como acúmulo de fluidos com desconforto

respiratório associado à hepatomegalia, alteração de outros órgãos,

espessamento da parede da vesícula biliar e sangramento intenso 1 (16,7%),

alteração de enzimas hepáticas foi observada em 2 (33,3%). Desses, 5 (83,3%)

são do sexo feminino com ocorrência das faixas etárias de < 1 ano, 10-14

anos, ≥ 15 anos, com uma incidência de 1 (16,7%) cada uma das faixas etárias

e 2 (33,3%) de 5-9 anos com p-valor de 0,0001.

Figura 12: Distribuição da gravidade entre os participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

0

5

10

15

20

25

30

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º

1º Atendimento Médico

98

6

Não

Sim

31

Quando se faz a relação de gravidade com faixa etária, encontra-se uma

significância estatística de 0,0001, e com apenas 6 participantes que evoluíram

para a gravidade as faixas etárias mais acometidas foram de 5-9 anos e de 15-

59 anos correspondendo a 2 (33,3%) participantes (Figura 13). Entre os graves

3 (50,0%) apresentaram exantema (Figura 14).

Figura 13: Distribuição dos valores absolutos entre a gravidade associada à faixa

etária entre os participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Figura 14: Distribuição da gravidade associado ao exantema entre os participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

5.3. Características Laboratoriais e de Imagem

Como critério de inclusão, os participantes deveriam fazer ao menos um

hemograma, com isso, foram analisados os principais elementos que são

característicos para avaliação laboratorial de um caso suspeito de dengue

como, a distribuição por dia dos leucócitos, hematócrito e plaquetas. Segue

0 4,1 4,1

10,2

75,5

6,1

16,7

0

33,3

16,7

33,3

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 1 ano 1-4 anos 5-9 anos 10-14 anos 15-59 anos ≥ 60 anos

Não Graves

Graves

51 50

44

50

40

42

44

46

48

50

52

Sem Gravidade Com Gravidade

Sem Exantema

Com Exantema

32

abaixo a distribuição desses elementos entre graves e não graves tendo como

parâmetros os valores mínimos e máximos de cada um (Figuras 15-17).

Figura 15: Distribuição dos leucócitos pelos dias de doença entre graves e não graves.

Figura 16: Distribuição do hematócrito pelos dias de doença entre graves e não

graves.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

não graves

graves

0

10

20

30

40

50

60

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

não graves

graves

33

Figura 17: Distribuição das plaquetas pelos dias de doença entre graves e não graves.

Após a realização do hemograma, conforme a necessidade foram

realizados exames de bioquímica no qual podem influenciar nos critérios de

diagnóstico como albumina, TGO/AST (Transaminase Glutâmico-Oxalacética)

e TGP/ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica). Desses, 55 (52,8%) não

realizaram a albumina, 45 (43,2%) não realizaram TGO/AST (Transaminase

Glutâmico-Oxalacética) e nem TGP/ALT (Transaminase Glutâmico-Pirúvica)

solicitados pelo profissional. Segue abaixo a distribuição desses elementos

entre graves e não graves tendo como parâmetros os valores mínimos e

máximos de cada um, porém, alguns dos dias de doença não foram

contabilizados, devido à falta de exames (Figuras 18-20).

Figura 18: Distribuição de albumina pelos dias de doença entre graves e não graves.

0

50

100

150

200

250

300

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

não graves

graves

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

não graves

graves

34

Figura 19: Distribuição de TGO/AST pelos dias de doença entre graves e não graves.

Figura 20: Distribuição de TGP/ALT pelos dias de doença entre graves e não graves.

Dos exames específicos, foram realizados RT-PCR, em que apenas 23

(22,1%) tiveram o resultado positivo, com o sorotipo circulante DENV-4 em

100% dos que realizaram o RT-PCR. Realizado também, sorologias IgM com

93 (89,4%) realizados e IgG 62 (59,6%) (Figura 21).

0

100

200

300

400

500

600

700

800

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

não graves

graves

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

não graves

graves

35

Figura 21: Distribuição dos exames específicos como RT-PCR, Sorologias para IgM e IgG entre os participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Os exames de imagem foram realizados apenas nos pacientes em que

apresentaram sinais de gravidade 6 (5,8%), como Raio-x de Tórax 1 (1,0%),

sem alteração, e Ultrassonografia de abdome 5 (4,8%), desses, as alterações

encontradas foram ascite e espessamento da parede da vesícula biliar.

Os parâmetros para a classificação clínica final foi seguida de acordo com a

mais atual estabelecida pela OMS (2009), em que se divide em Dengue sem

sinais de alarme 80 (76,9%), Dengue com sinais de alarme 18 (17,3%) e

dengue grave 6 (5,8%) (Figura 22). Dentre eles, 102 (98,1%) obtiveram a cura

e 2 (1,9%) foram à óbito.

Figura 22: Distribuição da classificação final dos casos de dengue entre os participantes do estudo, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

13 3

8

23

93

62 68

8

34

0

20

40

60

80

100

RT-PCR IgM IgG

Negativo

Positivo

NR

80

18

6 Dengue sem sinais dealarme

Dengue com sinais dealarme

Dengue Grave

36

5.4. Características entre os graves

De 104 participantes do estudo, seis evoluíram para a forma grave. As

características clínicas comuns entre eles são: artralgia 3 (50,0%), exantema 3

(50,0%), vômito 5 (83,3%), prostração 4 (66,7%), manifestações hemorrágicas

4 (66,7%), tonteira 3 (50,0%), dor abdominal 5 (83,3%) (Figuras 23 e 24).

Figura 23: Distribuição absoluta das características clínicas do dengue comuns entre graves e não graves, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

Figura 24: Distribuição relativa das características clínicas do dengue comuns entre graves, outubro/2013-janeiro/2015, Manaus-Am.

74,5

43,9

32,7

23,5 16,3 14,3

25,5

11,2

83,3

50

83,3

66,7 66,7

50

83,3

16,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Não Graves

Graves

5 4 4

3 3 2

1 0 0 0

3 3 3

3 2

2 2

0 0 0

2 2

1 1

1 1

1

0 0 0

4 4

3

2 2

1 1

0 0 0

3 3

2

2 2

1 1

1 1 1 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º

Vômito

Prostração

Tonteira

Dor Abd

Febre

37

6. DISCUSSÃO

A infecção pelo vírus da dengue está amplamente distribuída nas regiões

subtropicais e tropicais onde as condições do ambiente favorecem o

desenvolvimento dos vetores, no qual resulta em uma variedade de sintomas

podendo ter seu início confundido com outras doenças virais. Está presente em

quase todos os estados do país com a circulação dos 4 sorotipos virais,

podendo levar ao aumento dos casos graves da doença.

Desde as primeiras epidemias ocorridas em Manaus, vem sendo observado

que os maiores de 15 anos são os mais acometidos com a doença, faixa etária

em que se encontram os grupos de maior atividade produtiva, em

conformidade com estudos realizados por Figueiredo et al. (2004). Porém

Rocha 2009 chama atenção em seu estudo para um aumento na proporção

entre os menores de 15 anos, identificando assim um padrão diferente na

região, em que essa população apresenta suscetibilidade para a forma grave.

Neste estudo, a idade média encontrada foi de 30 anos, dado similar

encontrado por Casali et al. 2009, em seu estudo envolvendo a epidemia de

dengue e dengue hemorrágico no Rio de Janeiro de 2001 a 2002 e Dennis CK

et al. 2003 (38,44).

Dentre os pacientes hospitalizados e estudados, o gênero feminino foi o

mais acometido pala doença, resultado este semelhante aos estudos de

Campagna, 2006 e Denis CK et al. 2003 (46,47). Além disso, estudo realizado

por Baroni & Oliveira 2009 (48), no Rio Grande do Sul, no qual relatam os

aspectos epidemiológicos da febre clássica da dengue, mostrou um resultado

parecido quanto ao gênero feminino, correspondendo a 68,25%, este resultado

é semelhante a valores encontrados em estudos no Tocantins e em São Paulo.

Uma das explicações para essa diferença entre os gêneros seria a maior

permanência da mulher no intradomicílio e peridomicílio, locais onde se pode

encontrar a presença do vetor (49).

38

Contudo, estudo realizado por Figueiredo 2004, no município de Manaus

encontrou resultados diferentes em que obteve a maior incidência no gênero

masculino. Os dados encontrados nos estudos anteriores não mostraram

diferença entre os gêneros quanto à exposição e/ou contaminação pelo vírus.

A manifestação da doença ocorreu entre os meses de janeiro a março,

maio e novembro, que correspondem ao período chuvoso na região (janeiro a

maio), período em que coincide com a proliferação do vetor, e apresentação da

doença, demonstrando padrão sazonal nos períodos mais quentes e úmidos,

assim como em estudos realizados por Casali et al. 2009, Bastos 2004 e

Figueiredo 2004.

Nesse período, a distribuição espacial dos locais de origem e possível

contaminação ocorreram em toda a cidade com maior incidência nas zonas

geográficas: norte e oeste, como nos bairros, Cidade Nova, D. Pedro e

Compensa. Pois, para Figueiredo et al. (2004), as zonas centrais são as de

maior incidência onde ocorre a maior concentração populacional ativa durante

o dia, e o bairro da Cidade Nova, considerado o maior conjunto habitacional da

cidade, é o mais populoso do município, além de diversos estabelecimentos

comerciais, aglomerados como as invasões e loteamentos clandestinos, e os

demais bairros devido ao aumento dos criadouros naturais resultante das

ações do ser humano (21).

As manifestações clínicas apresentadas deram-se a partir do 1º dia com a

febre, seguidas dos sinais clássicos como cefaléia, mialgia, artralgia e dor

retroorbitaria, com os dias mais acometidos nos 3º e 6º dias de doença e

duração média de 3 dias. Entre elas, chama atenção às hemorrágicas, que

podem iniciar em até 24 horas após o início da febre e não estão restritas

apenas aos casos de ―dengue hemorrágico‖, mas podem ocorrer em todas as

classificações de dengue. Em um levantamento bibliográfico feito por Masera et

al. (2011), informa que essas manifestações podem ocorrer através da PL

positiva, petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, metrorragia e

39

hemorragia digestiva alta. Neste estudo, foi encontrado 20 participantes com

esses sinais. Em outro estudo similar, no qual buscaram as características

clínico-epidemiológicas dos casos graves em adultos no Estado de Minas

Gerais, encontrou-se a gengivorragia com 22,2%, dado este similar ao

presente estudo (35).

A ocorrência de dengue com manifestações hemorragias podem ser

explicadas pelos anticorpos presentes nas infecções secundárias por sorotipos

diversos do vírus da dengue. A resposta imunológica do indivíduo sensibilizado

seria ampliada por uma segunda infecção. Além disso, outros fatores

influenciam para esses casos, como os genéticos, a virulência das cepas, as

comorbidades, entre outros (50).

Essas manifestações podem acontecer com uma relativa frequência,

podem ser espontâneas como epistaxe, gengivorragia, petéquias e

metrorragia, ou provocadas como a prova do laço (51). Na realização do

exame da prova do laço, houve muita dificuldade em executá-lo, pois na

maioria das vezes o paciente não conseguia atendimento nas unidades do

estudo e quando acontecia era a partir do 6º dia, dificultando sua execução,

período este, em que na maioria dos casos ocorre a melhora dos sinais que

levariam alteração da permeabilidade vascular.

A erupção cutânea (rash) quando estão presentes, surge dois a cinco dias

após início da febre, sendo mais frequente nas infecções primárias do que nas

secundárias, podendo aparecer um eritema difuso, intercalado por áreas de

pele sadia, seguido ou não de prurido (51). Sua presença foi observada em

44,2% dos participantes, com a maior incidência do tipo morbiliforme não

descartando a presença dos outros tipos de exantema. Campagna (2006) em

seu estudo sobre a etiologia do exantema em crianças obteve um resultado de

88,7% sendo as crianças os mais susceptíveis.

40

Para complementação dos critérios clínicos avaliados, foram realizados

hemograma completo e bioquímica, além de exames de descarte para malária,

por se tratar de uma doença endêmica na região. Além de exames específicos

como RT-PCR e sorologias para detecção de anticorpos IgM e IgG contra

dengue, além dos exames de imagem, como Rx-tórax e USG de abdômen.

No hemograma, foram destacados os elementos que poderiam haver

associação com os sinais de gravidade como leucócitos, hematócrito e

plaquetas. Os leucócitos tiveram uma diminuição a partir do 3º dia voltando a

aumentar no 5º dia entre os graves e não graves, a média entre os dias de

doença não caracterizou como leucopenia no geral, apenas no 3º dia em que

as duas classificações apresentaram essa queda.

O hematócrito entre os graves e não graves não houve hemoconcentração,

os graves apresentando diminuição abaixo do limite inferior de normalidade a

partir do 2º dia voltando a aumentar no 5º dia. Já os não graves permaneceram

dentro do limite de normalidade durante toda a evolução da doença. As

plaquetas, como já era esperado entre os graves, tiveram uma queda

(plaquetopenia) a partir do 2º dia de doença, voltando à normalidade, para

alguns, no 6º dia com o mínimo de 19 mil plaquetas.

Na bioquímica, podemos destacar os exames de Albumina, TGO/AST e

TGP/ASP, foi encontrada muita dificuldade para a execução desses dados,

devido à falta de solicitação pelo profissional no atendimento. A albumina

apresentou hipoalbuminemia no 6º dia de atendimento, variando de 1,8 até 4,1

mg/dl entre os graves, os não graves encontram-se no parâmetros normais. Já

nas enzimas hepáticas como TGO/AST e TGP/ASP houve uma discreta

elevação no 3º dia de doença, nos não graves, permanecendo elevada até o

10º dia. Entre os graves elas estiveram elevadas desde o 1º dia de doença

seguindo até o 7º dia, o qual se tem registro. Não houve significância

estatística entre as enzimas avaliadas. Porém, em outro estudo realizado em

41

Campo Grande, no qual procurava envolvimento hepático naqueles com FHD,

foi possível observar que o aumento das enzimas hepáticas (52)

Dos 104 pacientes incluídos 23 (22,1%) que realizaram a identificação do

sorotipo viral apresentaram 100% DENV-4, vírus este que foi identificado pela

primeira vez nas Ilhas do Caribe em 1981 e espalhou-se por vários países da

América, causando diversas epidemias nas Américas do Sul e Central. A

infecção por este sorotipo tem características brandas, portanto, não causam

formas graves (29,36).

No Brasil, detectou-se pela primeira vez na Capital Boa Vista em 1989. Em

Manaus, sua chegada ocorreu em 2008 não trazendo grandes epidemias. Já

em 2011, com a circulação dos 4 sorotipos virais deu-se a maior epidemia que

o município pode registrar (2).

Neste estudo, 70 dos participantes realizaram a sorologia para IgG, desses,

60,6% já estavam em infecção secundária. No ato da entrevista, a maioria dos

participantes informaram que nunca haviam adquirido o vírus da dengue,

correspondendo a 98,1%. Apesar de mais da metade dos participantes

possuírem uma resposta imunológica primária prévia não foi observado um

número significativo de casos graves de dengue nesse estudo, isso pode estar

relacionado com a baixa virulência do sorotipo 4 (21) .

Durante o estudo, não foi observado muitos casos graves de dengue,

apenas 6, desses 2 evoluíram para o óbito. O primeiro, de 31 anos, com co-

infecção por leptospirose e foi a óbito no 7 º dia de doença, apresentando dor

na panturrilha e alguns sinais de alarme para dengue como as manifestações

hemorrágicas (hematêmese e melena), dor abdominal intensa e vômito,

evoluindo no mesmo dia para dengue grave bem como acúmulo de fluidos

seguidos de desconforto respiratório e alteração de outros órgãos como o

espessamento da parede da vesícula biliar (53).

42

O segundo, 4 meses, foi a óbito no 27º dia, apresentando uma complicação

por infecção bacteriana (sepse) com a presença de manifestações

hemorrágicas como petéquias, melena, lesões sangrantes, apática, além de

diversos sangramentos, nasal, oral, ouvido esquerdo e locais de punções,

anasarcada e desconforto respiratório. No exame de imagem foi constatado

hepatomegalia volumosa, ascite e espessamento da parede da vesícula biliar.

Os sinais de gravidade encontrados foram acúmulos de fluidos com

desconforto respiratório, associado à hepatomegalia, espessamento da parede

da vesícula biliar (média de 5,3mm) e sangramento intenso. As idades

acometidas com dengue grave foram < 1 ano (um), 5-9 anos (dois), 10-14 anos

(um) e ≥15 anos (dois) e o gênero cinco feminino e um masculino. O mês/ano

de início dos sintomas foram dois (dezembro/2013) com um óbito, um

(fevereiro/2014) com óbito, dois (março/2014) e um (outubro/2014), o restante

obtiveram a cura no período de convalescência numa média de oito dias de

hospitalização.

Foi observado que entre os menores de 15 anos a incidência de evoluir

para a forma grave é maior do que nos maiores de 15 anos, não podendo fazer

uma relação precisa dessas variáveis, pois o número amostral entre os graves

foi pequeno para essa avaliação (10,11).

De todos os participantes que apresentaram sinais de gravidade, quatro

deles obtiveram a cura e dois foram a óbito, que ocorreram por associação com

outras doenças.

Conforme objetivos propostos foram observados que a cronologia dos

sinais e sintomas entre os pacientes graves iniciou-se no 1º dia com os sinais e

sintomas comuns para a doença seguidos de sinais de alarme e

posteriormente, os que levaram à gravidade. A presença desses sinais de

gravidade tiveram seu aparecimento no período de convalescência. Apenas um

paciente apresentou sinais de gravidade no início da doença.

43

No estudo de referência, encontrou-se fatores de mau prognóstico em

menores de 15 anos. Alguns deles tiveram relevância encontrados neste

trabalho, como dor abdominal intensa em qualquer fase da doença,

aparecimento de sangramento a partir do 2º dia de doença, período

correspondente ao febril, com duração até o final do período crítico, até sete

dia de doença. Já o primeiro atendimento médico, foi com quatro dias ou mais

de doença superior (11).

Neste estudo, houve diversas limitações quanto sua execução, pois

envolveu demanda espontânea dos pacientes, após a procura do atendimento

ficando a critério médico o diagnóstico de dengue, que na maioria subestimam

os sinais clássicos de dengue. Isso ocorreu porque muitos pacientes em tempo

hábil de busca dos sorotipos retornavam para suas residências sem

atendimento e retornavam após o quinto dia.

Portanto, a crescente ocorrência de dengue tem se apresentado em um

aumento na preocupação para a sociedade, em especial para os gestores de

saúde, devido às dificuldades enfrentadas para o controle das epidemias e às

necessidades de ampliar a capacidade dos serviços de saúde.

A quase totalidade dos óbitos por dengue é evitável, e depende na maioria

das vezes de uma assistência de qualidade prestada e da organização dos

serviços de saúde, em uma triagem eficaz utilizando-se critérios para

identificação dos fatores de mau prognóstico. Reduzindo o tempo de espera

por atendimento médico, visando a aceleração do diagnóstico, tratamento e

internação.

Pois, essa batalha contra a dengue, não deve ser apenas dos políticos ou

dos profissionais de saúde, precisa também envolver a comunidade em geral,

para com isso minimizar o problema.

Às recomendações para os futuros trabalhos, de grande importância:

44

A implementação como rotina, para os pacientes suspeitos de

dengue com sinais de alarme, a dosagem de albumina plasmática,

TGO/AST e TGP/ALT, hemograma completo, porque muitas vezes

os profissionais não os solicitam. Além dos exames de imagem.

Atenção especial aos pacientes características clínicas como

tonteira, metrorragia, pois não associam essas manifestações com o

quadro febril.

A necessidade de atender os pacientes nos primeiros dias de

doença, para que haja a identificação dos sorotipos circulantes e um

acompanhamento ambulatorial nos dias de doença, com o intuito de

identificar com antecedência os fatores de mau prognóstico para

dengue grave.

45

7. CONCLUSÃO

A cronologia dos sinais e sintomas entre os graves deu-se no 1º dia com

sinais clássicos, seguidos de sinais de alarme evoluindo com as

características graves, com duração de sete dias.

Os sinais e sintomas mais relevantes foram artralgia, exantema, dor

abdominal, vômitos, prostração, manifestações hemorrágicas, tonteira e

calafrio.

As variáveis encontradas no trabalho anterior apresentaram-se de

grande relevância neste estudo, como a dor abdominal intensa,

sangramento com início de ambos precoce, estendendo-se em até sete

dias, e o 1º atendimento médico, foi com quatro dias ou mais de doença.

A maior procura pelo atendimento ocorreu no 6º dia de doença.

Seis evoluíram para gravidade, com os seguintes sinais encontrados:

acúmulo de fluidos com desconforto respiratório associado à

hepatomegalia, espessamento da vesícula biliar em aproximadamente

5,3 mm e sangramento intenso. Desses, dois evoluíram para óbito.

A forma clínica mais comum foi dengue sem sinais de alarme.

46

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Brasil. Dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança Dengue diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. 4th ed. Brasília; 2011.

2. Costa A, Santos J. Dengue: aspectos epidemiológicos eo primeiro surto ocorrido na região do Médio Solimões, Coari, Estado do Amazonas, no período de 2008 a 2009. Rev Soc Bras Med … [Internet]. 2011 [cited 2015 Dec 27];44(4):471–4. Available from: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=596596&indexSearch=ID

3. Brasil. Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue [Internet]. Brasília; 2009. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_prevencao_controle_dengue.pdf

4. Costa C, Santos I, Barbosa M das G. ( Diptera : Culicidae ) na Cidade de Manaus , Estado do Amazonas Detection and typing of dengue viruses in Aedes aegypti ( Diptera : Culicidae ) in the city of Manaus , State of Amazonas. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42(6):677–81.

5. Tauil PL. Aspectos críticos do controle do dengue no Brasil Critical aspects of dengue control in Brazil. Cad Saúde Pública. 2002;18(3):867–71.

6. Tauil PL. Urbanização e ecologia do dengue Urbanization and dengue ecology. Cad Saúde Pública. 2001;17((suplemento):99–102.

7. Flauzino RF, Souza-Santos R, Oliveira RM. Dengue , geoprocessamento e indicadores socioeconômicos e ambientais : um estudo de revisão. Rev Panam Salud Publica/ Pan Am [Internet]. 2009;25(5):456–61. Available from: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v25n5/12.pdf

8. Maciel IJ, Siqueira Júnior JB, Martelli CMT. Epidemiologia e desafios no controle do dengue. Rev Patol Trop [Internet]. 2008;37(2):111–30. Available from: http://sites.multiweb.ufsm.br/residencia/images/Disciplinas/EpidemioControleDengue.PDF

9. Nunes J da S. Dengue: etiologia, patogenese e suas implicações a nível global. Universidade da Beira Interior; 2011. p. 50.

10. Rocha LA, Tauil PL. Dengue em criança : aspectos clínicos e epidemiológicos , Manaus , Estado do Amazonas , no período de 2006 e 2007 Dengue in children : clinical and epidemiological characteristics ,

47

Manaus , State of Amazonas , 2006 and 2007. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42(1):18–22.

11. Rocha L. Fatores de prognóstico associados à gravidade do dengue em crianças atendidas em Manaus-Am, Brasil. [Internet]. Universidade de Brasília; 2009. p. 140. Available from: http://repositorio.unb.br/handle/10482/8156

12. Gubler DJ. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clin Microbiol Rev [Internet]. 1998;11(3):480–96. Available from: http://cmr.asm.org/content/11/3/480.full.pdf+html

13. Mahmood SAI. Dengue : An Epidemic Is Largely a Failure in Public Health Administration ! The Role of Dhaka City Corporation , DCC of. World Health & Population [Internet]. Bangladesh; 2006;(Cdc 2000):1–10. Available from: file:///C:/Users/v/Downloads/WH_Jan06_mahmood.pdf

14. Scott C. Weaver and Vasilakis N. Molecular Evolution of Dengue Viruses: Contributions of Phylogenetics to Understanding the History and Epidemiology of the Preeminent Arboviral Disease. Infect Genet Evol NIH Public Access. 2013;2009(4):523–40.

15. Gubler D. The emergence of epidemic dengue fever and dengue hemorrhagic fever in the Americas : a case of failed public health policy. Rev Panam Salud Publica/ Pan Am J Public Heal [Internet]. 2005;17(11):221–4. Available from: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v17n4/26129.pdf

16. Braga IA, Valle D. Aedes aegypti : histórico do controle no Brasil. Epidemiol e Serviços Saúde. 2007;16(2):113–8.

17. Torres EM. The viruses of dengue and the host’s response. Estud Avançados. 2008;22(64):33–52.

18. Halstead SB. Dengue hemorrhagic fever : two infections and antibody dependent enhancement , a brief history and personal memoir. Rev Cuba Med Trop. 2002;54(3):171–9.

19. Nathan M, Dayal-Drager R, Guzman M. Epidemiology, burden of disease and transmission. WHO Dengue Guidel Diagnosis, … [Internet]. New Editio. France; 2009 [cited 2015 Oct 11];143. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44188/1/9789241547871_eng.pdf

20. Martinez E. Medical Care Organization to Face Dengue Epidemics. Rev Cubana de Med [Internet]. Ciudad de La Habana, Cuba; 2008;1–12. Available from: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol61_2_09/mtr01209.htm

48

21. Bastos M. Perfil soroepidemilógico do dengue diagnosticado na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (1998-2001). 2004 [cited 2015 Mar 4];71. Available from: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=392495&indexSearch=ID

22. Torres JR. The health and economic impact of dengue in Latin America El impacto sanitario y económico del dengue en Latinoamérica. Cad Saúde Pública [Internet]. 2007;1(Rio de Janeiro):S23–S31. Available from: http://www.scielo.br/pdf/csp/v23s1/04.pdf

23. Schneider J, Droll D. A TIMELINE FOR DENGUE IN THE AMERICAS TO DECEMBER 31 , 2000 AND NOTED FIRST OCCURENCES. 2001;1–20.

24. Pinheiro FP, Corber SJ. Global situation of dengue and dengue haemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. Rapp trimest Stat sanit mond. 1997;50:161–8.

25. Teixeira M da G, Barreto ML, Guerra Z. Epidemiologia e Medidas de Prevenção do Dengue Epidemiology and Preventive Measures of Dengue. Inf Epidemiológico do SUS. 1999;8(4):5–33.

26. Pan American Health Organization. Re-emergence of Dengue in the Americas. Epidemiol Bull [Internet]. 1997;18(2):16. Available from: http://www.bvsde.ops-oms.org/bvsair/e/repindex/repi78/pagina/text/epi/epi.pdf

27. Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, Buchy P, Farrar J, Gubler DJ, et al. Dengue: a continuing global threat. Nat Rev Microbiol [Internet]. Nature Publishing Group; 2010 Dec [cited 2014 Jul 9];8(12 Suppl):S7–16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21079655

28. Figueiredo R, Thatcher B, Lima M, Almeida T, Alecrim W, Guerra M. Doenças exantemáticas e primeira epidemia de dengue ocorrida em Manaus , Amazonas , no período de 1998-1999. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;37(6):476–9.

29. Bastos M de S, Figueiredo RMP, Ramasawmy R, Itapirema E, Gimaque JBL, Santos LO, et al. Simultaneous circulation of all four dengue serotypes in Manaus , State of Amazonas , Brazil in 2011. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2012;45(3):393–4.

30. Brasil. Dengue, instruções para pessoal de combate ao vetor: Manual de normas técnicas. MS, editor. 3rd ed. Brasília: Fundação Nacional de Saúde - FUNASA; 2001 [cited 2015 Oct 11];84. Available from: http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Dengue

49

+instruções+para+pessoal+de+combate+ao+vetor:+Manual+de+normas+técnicas#0

31. Vasconcelos PFC, Amélia P, Rosa AT, Francisco P, Rosa REST, Cruz ACR, et al. Aedes aegypti , Dengue and Re-urbanization of Yellow Fever in Brazil and other South American Countries - Past and Present Situation and Future Perspectives. Dengue Bull [Internet]. 1999;23(005591):55–66. Available from: http://repository.searo.who.int/bitstream/123456789/15790/2/dbv23p55.pdf

32. Costa CA Da, Façanha GP. Sorotipos virais de dengue identificados em crianças de Manaus, Estado do Amazonas, 2008. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2011 Apr [cited 2014 Oct 23];44(2):249–51. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822011000200024&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

33. Vieira DS, Honda ER, Pereira SS, Bifano S, Tada MS, Batista WC. Characterization of dengue virus serotype 1 in epidemics in Porto Velho , Rondônia , in 2001-2003. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(3):268–71.

34. Sarin YK, Singh S, Singh T. Personal Practice Dengue Viral Infection. Indian Pediatr. 1998;35(February):129–37.

35. Campos KB. Caracteristicas Clínico-Epidemiológicas dos casos graves e óbitos por dengue, Minas Gerais, 2008 a 2010. Universidade Federal de Minas Gerais; 2012.

36. Carvalho SE de S. Caracterização molecular de vírus do dengue sorotipo-1 e desenvolvimento de cDNA infeccioso. Universidade de Brasília; 2009. p. 112.

37. Santos MC. Febre hemorrágica da dengue e dengue com complicações: aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais dos casos notificados em Manaus, Amazonas, 2003. Universidade do estado do Amazonas - UEA; 2004. p. 43.

38. Casali C, Pereira M. A epidemia de dengue/dengue hemorrágico no município do Rio de Janeiro, 2001/2002. Rev Soc Bras Med … [Internet]. 2004 [cited 2015 Oct 11];37(4):296–9. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v37n4/21182.pdf

39. Chiaravalloti Neto F, Barbosa AAC, Cesarino MB, Favaro EA, Mondini A, Ferrz AA, Dibo MR, Vicentini M. Controle do dengue em uma área urbana do Brasil : avaliação do impacto do Programa Saúde da Família com relação ao programa tradicional de controle Dengue. Cad Saúde Pública. 2006;22(5):987–97.

50

40. Abe A, Marques S, Costa P. Dengue em crianças: da notificação ao óbito. Rev Paul Pediatr [Internet]. 2012 [cited 2015 Oct 11];30(2):263–71. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rpp/v30n2/17.pdf

41. Barbosa J. Avaliação do sistema de vigilância epidemiológica da dengue no Brasil, 2005-2009. 2011 [cited 2015 Oct 7];73. Available from: http://repositorio.bc.ufg.br/tede/bitstream/tede/4290/5/Disserta%C3%A7%C3%A3o - Jakeline Ribeiro Barbosa - 2011.pdf

42. Brasil. Dengue: aspectos epidemiológicos, diagnóstico e tratamento [Internet]. Fundação N. Brasiília: Springer-Verlag; 2002 [cited 2015 Feb 22]. Available from: http://www.springerreference.com/

43. Oliveira AS, Dutra NR, Santos EC, Paula MB, Oliveira LL, A ME, et al. Diagnóstico laboratorial da dengue: Situação atual e perspectivas. RBAC. 2011;43(2):125–30.

44. Masera DC, Schenkel GC, Silva LL, Spanhol MR, Fracasso R, Bonotto RM, et al. Febre hemorrágica d dengue: Aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais de uma arbovirose. Rev Conhecimento Online. 2011;2(3):1–22.

45. Lupi O, Carneiro CG, Coelho ICB. Mucocutaneous manifestations of dengue. An Bras Dermatol. 2007;82(4):291–305.

46. Campagna DDS, Miagostovich MP, Siqueira MM, Cunha RV Da. Etiology of exanthema in children in a dengue endemic area. J Pediatr (Rio J) [Internet]. 2006 Aug 28 [cited 2015 Oct 11];82(5):354–8. Available from: http://www.jped.com.br/conteudo/Ing_resumo.asp?varArtigo=1522&cod=&idSecao=1

47. Denis CK, Cavalcanti K, Meirelles R, Martinelli B, Valença D. Manifestações otorrinolaringológicas em pacientes com dengue. Rev Bras Otorrinolaringol [Internet]. 2003 [cited 2015 Oct 11];69(5):644–7. Available from: http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Resumo+/+Summary#4

48. Baroni C, Oliveira T. Aspectos epidemiológicos da febre clássica da dengue. Giruá-RS Rev Bras Análises Clínicas [Internet]. 2009 [cited 2015 Oct 11];41(4):289–93. Available from: http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Aspectos+Epidemiológicos+da+Febre+Clássica+da+Dengue+,+em+Giruá+-+RS#0

49. Ribeiro, Andressa F. Marques, Gisela RAM. Voltolini, Júlio C. Condino MLF. Associação entre incidência de dengue e variáveis climáticas. Rev

51

Saúde Pública [Internet]. 2006 [cited 2015 Dec 20];40(4):671–6. Available from: http://bvsde.per.paho.org/bvsair/e/repindex/repi78/pagina/text/fulltext/global.pdf

50. Barreto FR, Teixeira MG, Costa MDCN, Carvalho MS, Barreto ML. Spread pattern of the first dengue epidemic in the city of Salvador, Brazil. BMC Public Health [Internet]. 2008 Jan [cited 2014 Nov 7];8:51. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2287177&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

51. Dias L, Almeida S, Haes T. Dengue: transmissão, aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. … (Ribeirao Preto Online … [Internet]. 2010 [cited 2015 Dec 19];43(2):143–52. Available from: http://revista.fmrp.usp.br/2010/vol43n2/Simp6_Dengue.pdf

52. Uehara P, Cunha R da. Envolvimento hepático em pacientes com dengue hemorrágico: manifestação rara. Rev Soc Bras Med … [Internet]. 2006 [cited 2015 Dec 20];39(6):544–7. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n6/06.pdf

53. Vabo KA do, Neto GT, Santos AASMD dos. Achados Ultra-sonográficos Abdominaisem pacientes com dengue. Radiol Bras. 2004;37(3):2002–5.

52

9. APÊNDICE A

9.1. Questionário

PROJETO NO SICONV

Validação dos fatores de prognóstico associados à gravidade do dengue

Coordenadora: Dra. Lúcia Alves da Rocha QUESTIONÁRIO

I – IDENTIFICAÇÃO Nº.....................

Nº do Prontuário:............................................... Unidade Hospitalar:............................................

Nome:........................................................................................ Idade:..................... Sexo:................ Nome da mãe ou responsável:............................................................................................................. End.:............................................................................................... Fone:............................................ Bairro:................................................................... Zona Geográfica:...................................................

Faixa Etária - A: < 1 ano ( ) B: 1 a 4 anos ( ) C: 5 a 9 anos ( ) D: 10 a 14 anos( ) E:≥ 15 anos ( ) DT-Atendimento:...../...../..... DT-Início dos Sintomas: ...../...../.....

II. SINAIS E SINTOMAS

Sinais e Sintomas/Dias de Doença 1ºd 2ºd 3ºd 4ºd 5ºd 6ºd 7ºd 8ºd 9ºd 10ºd

Febre

Artralgia

Cefaleia

Choro persistente

Diarreia

Dor na Garganta

Dor Retro-orbitária

Dor Abdominal

Dor Torácica

Mialgia

Náuseas

Prostração

Vômito

Desconforto Respiratório

Outros*:

*Especificar ao lado Obs.: Circular o dia de internação.

III. FATORES DE MAU PROGNÓSTICO

Fatores de mau prognóstico 1ºd 2ºd 3ºd 4ºd 5ºd 6ºd 7ºd 8ºd 9ºd 10ºd

Dor abdominal

53

1º atendimento médico ≥ 4 dias

Prova do laço positiva no 1º atendimento (P: positiva; N: negativa; NR: Não realizada)

Aparecimento de sangramento ≥ 4 dias de doença

Dosagem de albumina com valores < 3,5g/Dl

Dengue anterior: Sim ( ) Não ( ) Se, sim. Ano:............... Informação por: Exame ( ) Relato ( )

IV- REALIZAÇÃO DA PROVA DO LAÇO: SIM ( ) NÃO ( ) Se não, porque?....................

RESULTADO DA PL positiva 1ºd 2ºd 3ºd 4ºd 5ºd 6ºd 7ºd 8ºd 9ºd 10ºd

Positiva em que dia de doença?

Local das petéquias:

Face anterior do cotovelo.............

Face posterior do cotovelo...........

Entre os dedos.............................

Face anterior da prega axilar........

Outros locais.................................

V– MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS: SIM ( ) NÃO ( )

Tipos/Dd* do aparecimento 1ºd 2ºd 3ºd 4ºd 5ºd 6ºd 7ºd 8ºd 9ºd 10ºd

Gengivorragia

Metrorragia

Petéquias

Epistaxe

Equimose

Hematoma

Hematúria

Hemorragia Conjuntival

Melena

Hematêmese

Púrpura

Outros**.................................................

*Dd: dias de doença **Especificar ao lado qual o outro tipo. VI – EXANTEMA: SIM ( ) NÃO ( )

Tipos /Dd do aparecimento 1ºd 2ºd 3ºd 4ºd 5ºd 6ºd 7ºd 8ºd 9ºd 10ºd

Morbiliforme

Exantema petequial

Escarlatiniforme

Atípico (Sinal de Herman)

Prurido

Outros**..............................................

**Especificar ao lado qual o outro tipo. VII – SINAIS DE GRAVIDADE: Sim ( ) Não ( )

Tipo 1ºd 2ºd 3ºd 4ºd 5ºd 6ºd 7ºd 8ºd 9ºd 10ºd

Choque

Acúmulo de fluido com desconforto respiratório

Sangramento grave

54

NR (não realizada)

Alteração do SNC

Alt. Fígado (TGO/TGP≥1000)

Miocardite (ou outras alt do coração)

Alteração em outros órgãos VIII ‐ RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM

Data 1ºd 2ºd 3ºd 4ºd 5ºd 6ºd 7ºd 8ºd 9ºd 10ºd

Leucócitos

Hemácias

Hemoglobina

Hematócrito

Plaquetas

Basófilos

Eosinófilos

Bastões

Segmentados

Linfócitos

Monócitos

Albumina

TGO

TGP

BI

BD

Uréia

Creatinina

Sódio

Potássio

Cálcio

Fósforo

Cloro

Magnésio

Plasmodium

Outros Exames:

Exames Específicos:

RT-PCR: Positiva ( ) Negativa ( ) NR ( ) DENV I ( ) DENV II ( ) DENV III ( ) DENV IV ( )

SOROLOGIA (IGM): Positiva ( ) Negativa ( ) NR ( )

IX - IMAGENOLOGIA: Realizou Raio-X de tórax Laurell e/ou USG abd? Sim ( ) Não ( )

Alterações encontradas 1ºd 2ºd 3ºd 4ºd 5ºd 6ºd 7ºd 8ºd 9ºd 10ºd

D.Pleural D

D. Pleural E

55

D. Pleural Bilateral

Derrame Pericárdico

Ascite

Espessamento da parede da VB*

Outras alterações, especificar: ..............................................................

*Especificar quantos milímetros (mm) de espessura da vesícula biliar

X- CLASSIFICAÇÃO FINAL

Classificação clínica atual (OMS, 2009):

Dengue sem sinais de alarme (SA) ( ) Dengue com sinais de alarme (SA) ( ) Quais os SA?............................................................................................................. Dengue Grave ( ) Qual a gravidade?......................................................................... Classificação clínica do MS:

Febre Indiferenciada ( ) DCs/manif. Hemorrágica ( ) DCc/manif. Hemorrágica ( ) FHD ( ) Se FHD, classificar em: Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) DCC (dengue com complicação): Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual?...............................

XI- EVOLUÇÃO

Cura ( ) Alta Hospitalar ...../...../..... Dias de Internação: .....................................

Óbito ( ) Data do Óbito ...../...../.....

XII – INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Data da Entrevista: ...../...../..... __________________________________

Assinatura do (a) pesquisador (a)

56

10. APÊNDICE B

10.1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

(De acordo com a Resolução 466/2012)

Nós, Lúcia Alves da Rocha e Maria Paula Gomes Mourão, pesquisadoras da Fundação de Medicina Tropical – Doutro Heitor Vieira Dourado, estamos convidando você ou o seu ou seu filho, com suspeita de dengue, a participar da pesquisa intitulada “Validação dos Fatores de Prognóstico Associados à Gravidade do Dengue‖. Vários trabalhos mostram que, pensar rapidamente em dengue e tomar as medidas adequadas pode diminuir a gravidade da doença e evitar a morte. Portanto, se faz necessário, usar informações clínicas e laboratoriais, que ajudem os profissionais de saúde a identificar rapidamente, os pacientes com dengue que apresentem risco de evoluir para a forma grave.

a) O objetivo desta pesquisa é definir as informações clínicas e laboratoriais que estejam associadas a possibilidade do paciente com dengue desenvolver a forma grave. Dessa maneira, ajudar os profissionais de saúde a identificar rapidamente o quadro e oferecer um cuidado adequado a esse paciente.

b) Caso você participe da pesquisa, será necessário realizar os seguintes procedimentos:

Coleta de uma amostra de sangue na Veia do braço (será colhido uma quantidade de sangue correspondente a 1 colher de chá para as crianças e 1 colher de sobremesa para os adultos). Este procedimento será realizado por um profissional treinado, usando material descartável, e com todos os cuidados de limpeza e punção da veia para evitar problemas. Este sangue vai servir para fazer exames das células do sangue (hemograma), das substâncias que circulam no sangue (bioquímica ‐ albumina, transaminases, bilirrubinas) e para confirmar a infecção por dengue (PCR e pesquisa de anticorpo).

Raio-X de tórax, Raio‐X simples do abdome e ultrassonografia, para se identificar a perda de líquidos que podem ocorrer no dengue grave.

Outros exames, necessário de acordo com o quadro clínico apresentado durante a evolução da doença, mas sempre comunicado ao paciente ou responsável.

Uma entrevista sobre a doença atual e outras doenças que o paciente possua hábitos de vida e condições de moradia.

c) Para tanto você deverá ser atendido na Fundação de Medicina Tropical

– Doutor Heitor Vieira dourado e no caso de seu filho, se tiver menos de 15 anos de idade, deverá ser atendido em um dos três Pronto Socorro

57

da Criança ( Zona Sul, Zona Leste e Zona Oeste). Os pacientes considerados graves ou com chance de gravidade serão hospitalizados e acompanhados pela equipe do hospital e do estudo. Durante a internação, novas coletas de sangue podem ser necessárias, não pela pesquisa, mas para acompanhar a evolução da doença e a resposta ao tratamento. Os pacientes sem gravidade serão liberados, marcados retorno para consulta de acompanhamento e realização de exames de sangue ou de outros exames se for necessário, podendo permanecer nesses retornos por 1 hora. Sendo marcado 3 retornos ou mais de acordo com cada situação apresentada.

d) É possível que, durante a participação na pesquisa você e/ou seu filho experimente algum desconforto. Poderá sentir dor no momento da picada da agulha e um leve sangramento após a retirada da agulha.

e) Alguns riscos relacionados ao estudo podem ser: aparecer nos minutos seguintes, uma mancha roxa no local da picada da agulha. Alguns dias depois pode aparecer um vermelhidão e calor no local , o que deverá ser imediatamente avisado à médica coordenadora da pesquisa.

f) Os benefícios esperados com essa pesquisa são: os exames realizados ajudarão a confirmar diagnóstico de dengue, definir se é um quadro grave e ajudar no tratamento. O principal benefício deste estudo é poder ajudar os médicos a fazerem um diagnóstico cedo do dengue, tanto na criança como no adulto, e assim poder tratar o paciente com mais rapidez, evitando complicações e morte.

g) Você poderá localizar a Dra. Lúcia Alves da Rocha (médica pediatra, pesquisadora responsável pelo estudo), na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), situada na Av. Pedro Teixeira nº 25, Dom Pedro, Manaus, AM, CEP: 69040-000. Fone: (92) 2127-3555, e-mail: ada_rocha@hotmail.com , celular (92) 9272-6898, para esclarecer dúvidas que você possa ter e dar as informações que queira, antes, durante ou depois de encerrado o estudo.

h) Você também, se desejar, poderá optar por tratamento alternativo ao que está sendo proposto.

i) A sua participação e de seu filho neste estudo é voluntária e se você não quiser mais fazer parte da pesquisa poderá desistir a qualquer momento e retirar o seu consentimento. Essa decisão não prejudicará de forma alguma o seu atendimento, tratamento ou acompanhamento na FMT-HVD e/ou nos Prontos Socorros da Criança.

j) As informações relacionadas a este estudo poderão ser conhecidas por pessoas autorizadas (a equipe de profissionais que participam do estudo). No entanto, se qualquer informação for divulgada garantimos que a sua identidade e/ou do seu filho será preservada e mantida em segredo.

k) As despesas necessárias para a realização da pesquisa (exames, medicamentos, etc.) não são de sua responsabilidade e pela sua participação do estudo você não receberá qualquer valor em dinheiro. Você tem garantia em receber ressarcimento por gastos que ocorrerem durante a participação do estudo, como (transporte e/ou alimentação).

58

l) Você e/ou seu filho serão atendidos e acompanhados pelos médicos plantonistas de cada serviço e pelo pesquisador durante sua permanência na Unidade Hospitalar, receberão todo tratamento necessário para a sua recuperação. Caso apresente algum problema nos exames que necessite de um tratamento especial, o participante do estudo será acompanhado e encaminhado para o tratamento adequado, recebendo um tratamento integral e gratuito, mesmo que não queira mais participar da pesquisa.

m) Os materiais coletados (sangue, urina, escarro, fezes,...) do senhor/ da senhora/ sua/ de seu filho/ de seu familiar serão utilizados exclusivamente para atender aos objetivos desta pesquisa e, caso haja sobra, serão devidamente eliminados ao final do estudo.

DECLARAÇÃO DO (A) RESPONSÁVEL PELO (A) PARTICIPANTE OU O PRÓRPIO PARTICIPANTE (ADULTO) Eu,___________________________________________________, fui informado sobre a pesquisa e entendi os objetivos benefícios e riscos de minha participação ou de meu filho _________________________________________________. Em caso de dúvidas poderei localizar a Dra. Lúcia Alves da Rocha, na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), situada a Av. Pedro Teixeira, nº 25, Dom Pedro, Manaus, AM, cep: 69040- 000, Fone: (92) 2127-3555. Caso eu precise ou tenha vontade, também posso procurar o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FMT-HVD, coordenado pela Dra. Maria Paula Mourão, no mesmo endereço acima, pelo telefone (92) 2127-3572 ou por email (cep@fmt.am.gov.br). Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e mudar minha decisão se assim desejar. A pesquisadora me garantiu que todos os dados desta pesquisa serão confidenciais. Assim sendo, declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.

Manaus,_____, de________________de 20___. ____________________________ ___________________________

Assinatura do (a) participante quando Assinatura do (a) pesquisador (a)

adulto ou responsável quando o (a) participante for criança (menor) de 12 anos

Impressão do dedo polegar quando não souber assinar

59

11. APÊNDICE C

11.1. Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE)

TERMO DE ASSENTIMENTO

(No caso do menor entre 12 a 18 anos)

Você está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa

―VALIDAÇÃO DOS FATORES DE PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS À

GRAVIDADE DO DENGUE‖. Nesta pesquisa pretendemos definir as

informações realmente associados com chance da pessoa desenvolver dengue

grave, de modo a ajudar os profissionais de saúde a identificar rapidamente o

quadro e oferecer um cuidado adequado ao paciente com dengue. E ainda

comparar se as mesmas informações servem para adultos e crianças com

dengue. A validação dos fatores de mau prognóstico para casos de dengue,

fornecem subsídios para identificação precoce dos pacientes com

possibilidades de evoluir para gravidade e assim oferecer uma atenção médico-

hospitalar mais intensiva na tentativa de evitar o óbito dos pacientes objetivo

primordial num programa de controle da doença.

O motivo que nos leva a estudar esse assunto é que vários trabalhos mostram

que pensar rapidamente em dengue e tomar as medidas adequadas pode

diminuir a gravidade da doença e evitar a morte. Portanto, se faz necessário,

usar informações clínicas e laboratoriais que ajudem os profissionais de saúde

a identificar rapidamente os casos suspeitos de dengue e aqueles com sinais

de gravidade. Além disso, os dados disponíveis, não são ainda suficientes para

o atendimento completo, de como a doença evolui, em especial nas crianças.

Para todos os pacientes com suspeita de dengue que aceitar participar do

estudo, adotaremos o(s) seguinte(s) procedimento(s):

Coleta de uma amostra de sangue da veia do braço (será colhido

uma quantidade de sangue correspondente a 1 colher de chá

para as crianças e 1 colher de sobremesa para os adultos). Este

procedimento será realizado por um profissional treinado, usando

material descartável, e com todos os cuidados de limpeza e

punção da veia para evitar problemas. Este sangue vai servir para

fazer exames das células do sangue (hemograma), das

substâncias que circulam no sangue (bioquímica, albumina,

transaminases, bilirrubinas) e para confirmar a infecção por

dengue (PCR e pesquisa de anticorpos).

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Raio-X de tórax, Raio-X simples do abdome e ultrassonografia

para se identificar a perda de líquidos que podem ocorrer no

dengue grave.

Outros exames necessários de acordo com o quadro clínico

apresentado durante a evolução da doença, mas sempre

comunicado ao paciente ou responsável.

Uma entrevista sobre a doença atual e outas doenças que o

paciente possua hábitos de vida e condições de moradia.

Para participar desta pesquisa o responsável por você deverá autorizar e

assinar um termo de consentimento. Você não terá nenhum custo, nem

receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido (a) em qualquer

aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se. O responsável

por você poderá retirar o consentimento ou interromper a sua participação a

qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar

não acarretará qualquer penalidade ou modificações na forma em que é

atendido (a) pelo pesquisador que irá tratar a sua identidade com padrões

profissionais de sigilo. Você não será identificado em nenhuma publicação.

Esta pesquisa apresenta risco mínimo (ou risco maior que o mínimo se for o

caso), isto é, o mesmo risco existente em atividades rotineiras como conversar

tomar banho, ler e etc. Apesar disso, você tem assegurado o direito a

ressarcimento ou indenização no caso de quaisquer danos eventualmente

produzidos pela pesquisa. Os resultados estarão à sua disposição quando

finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será

liberado sem a permissão do responsável por você. Os dados e instrumentos

utilizados na pesquisa ficarão arquivados com o pesquisador responsável por

um período de 5 anos, e após esse tempo serão destruídos.

Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que

uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável e a outra será

fornecida a você. Em caso de dúvidas poderei localizar a Dra. Lúcia Alves da

Rocha, na Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-

HVD), situada a Av. Pedro Teixeira, nº 25, Dom Pedro, Manaus, Am, Cep:

69040-000. Fone: (92)2127-3555. Caso eu precise ou tenha vontade, também

posso procurar o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FMT-HVD,

61

coordenado pela Dra. Maria Paula Mourão, no mesmo endereço acima pelo

telefone (92) 2127-3572 ou por email (cep@fmt.am.gov.br)

DECLARAÇÃO DO (A) PARTICIPANTE

Eu,_____________________________________________________, portador

(a) do documento de identidade, _________________________ (Se já tiver

documento), fui informado (a) dos objetivos da presente pesquisa, de maneira

clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento

poderei solicitar novas informações e o meu responsável poderá modificar a

decisão de participar se assim o desejar. Tendo o consentimento do meu

responsável já assinado, declaro que concordo em particular dessa pesquisa.

Recebi uma cópia deste termo de assentimento e me foi dada a oportunidade

de ler e esclarecer as minhas dúvidas

Manaus, _____ de __________________ de 20___.

_____________________________ ___________________________

Assinatura do (a) menor Assinatura do (a) pesquisador (a)

Impressão do dedo polegar quando não souber assinar