UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO JANEIROCENTRO BIOMÉDICOFACULDADE DE ENFERMAGEMPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃOCURSO DE ESPECIALIZAÇAO ENFERMAGEM INTENSIVISTA

INTERPRETAÇÕES E AÇÕES DE ENFERMAGEM NOS EXAMES LABORATORIAIS

Coagulograma

Indicação

•Avaliar a qualidade e o tempo de

coagulação de um paciente,

principalmente nos que serão

submetidos a cirurgias de médio e

grande porte ou os que estão com

algum sangramento importante.•Verificar a coagulação antes de

procedimentos invasivos, antes da

retirada de cateteres como BIA

• Os exames compreendidos são, principalmente, TAP (tempo de protrombina ativada) e PTT ou PTTa (tempo de tromboplastina parcialmente ativado), e outros exames são: o Tempo de Sangramento de Ivy, Tempo de Coagulação (TC), Prova do Laço (PL) e Retração do Coágulo (RC).

• O TAP testa os fatores de coagulação participantes da via extrínseca (fatores vit K-dependentes, II,VII,IX,X).

• PTT testa os participantes da via intrínseca (fatores VIII e Von Willebrand,IX,XI,XII).

O controle da anticoagulação oral

• As drogas anticoagulantes orais atuam sobre os fatores da coagulação pertencentes ao sistema extrínseco da coagulação. Por isso, o tempo de atividade da protrombina (TAP) é o exame de escolha para monitorização da terapêutica com essas drogas.

• A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu, em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em Hematologia, a recomendação para a utilização mundial do ISI (International Sensibility Index) e a conversão dos resultados obtidos em INR (International Normalized Ratio).

• O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI. Portanto, na prática, ele passa a funcionar como um TAP padronizado intra- e interlaboratorialmente.

• A alteração do TAP com o uso de anticoagulantes orais é obtida em média 3 a 5 dias após o início da administração. Durante esse período, a avaliação do TAP deve ser feita diariamente, até que o INR alcance o valor terapêutico preconizado como ideal para a condição clínica de que se está tratando. Além disso, a avaliação deverá manter a freqüência diária, até que se comprove a estabilidade dos valores obtidos. O acompanhamento do paciente pelos valores do INR só deve ser feito em pacientes com

resultados já estabilizados.

TAP

• O horário ideal para a coleta do sangue para avaliação do TAP está diretamente relacionado ao horário da administração do medicamento.

• Os principais protocolos apontam que os anticoagulantes devem ser administrados à tarde (18 h) e o material colhido na manhã seguinte (até as 10 h), de modo a garantir a absorção adequada do medicamento.

• Entretanto, na prática, a melhor indicação é que o paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e faça a coleta no mesmo prazo em que realizou as anteriores

Níveis terapêuticos INRMaioria das situações com indicação de anticoagulação                 2.0-3.0

 Prevenção e tratamento de trombose venosa  Embolia pulmonar, sistêmica Embolia arterial pós-operatória Infarto agudo do miocardio Doença de válvula cardíaca  Fibrilação atrial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prótese cardíaca                                                                                 2.5-3.5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formas recidivantes de trombose venosa profunda                                3.0-4.0 Formas recidivantes de embolia pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        Adaptação das recomendações do American College of Physicians, National Heart Lung, and Blood                                                    Institute e British Society for Haemalotogy

Heparinização plena endovenosa

Heparina não fracionada - Heptar®• A Rotina de Heparinização é conhecida como Esquema de Raschke,

que se baseia em dados de experimentação clínica que visam manter os níveis plasmáticos de heparina entre 0,35 a 0,70 unidades/ml corrigidos para o peso corpóreo.

• Devido à farmacodinâmica da heparina e pela característica clínica de seu uso, o Esquema de Raschke preconiza o emprego de um bolus inicial, seguido de infusão corrigida de acordo com o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA/ PTT/ PTTa).

• Frascos de 5ml com 5000Ui/ml• Solução 250ml de SG5% + 5ml de heparina, concentração de 100UI/ml

Cuidados de enfermagem

• Atentar para sinais de sangramento• Monitoramento do PTT• Ajuste da dose conforme protocolo• Manter infusão em bomba de infusão –

controle rigoroso do gotejamento• Troca da solução a cada 24h• Suspender o medicamento 4h antes de

procedimentos invasivos, conforme orientação médica

• Enoxaparina – dose– Profilaxia em pacientes com risco leve a moderado de trombo

embolismo venoso durante procedimentos cirúrgicos – (20mg) 2000 unidades de enoxaparina sódica por via SC/dia por 7 a 10 dias ou até o paciente deambular. A 1a dose é administrada aproximadamente 2 horas antes do procedimento

– Profilaxia em pacientes com alto risco, a dose deve ser de (40mg) 4000 unidades/dia. 1a dose é administrada aproximadamente 12 horas antes do procedimento. Dose usada na terapia intensiva para prevenção de TVP.

– Para prevenção da coagulação em circulação extracorpórea durante hemodiálise - enoxaparina (1mg) 100 unidades/Kg é introduzida na linha arterial do circuito no início da seção de diálise. Um dose de mais (0.5 a 1mg) 50 a 100 unidades/Kg pode ser usada se necessário. A dose deve ser reduzida em pacientes com alto risco de hemorragia.

– Heparinização plena: dose 2x/24h, conforme o peso do doente

EX. de apresentações comerciais:

Nadroparina: Fraxiparina

• seringas 0,3ml c/ 2.850 UI anti Xa

• seringa 0,6ml c/ 5.700 UI anti Xa

Enoxaparina: Clexane

• seringa 20mg/ 0,2 ml

• Seringa 40mg/ 0,4 ml

• Seringa 60mg/ 0,6 ml

• Seringa 80mg/ 0,8 ml

• Seringa 100mg/ 1,0 ml

Controle da anticoagulação SC

• As heparinas de baixo peso molecular são frequentemente indicadas na profilaxia de fenômenos trombóticos ou na terapêutica anticoagulante de pacientes críticos, contudo não há controle de sua eficácia.

• A dosagem do fator anti-Xa é útil na orientação de pacientes críticos, especialmente em condições de baixo débito cardíaco.

Antídotos – Reversão da heparinização

1. Neutralização da heparina em caso de urgência: sulfato de protamina – 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose máxima 50mg.

2. Neutralização da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizará somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina. Administrar plasma fresco congelado para reversão.

faz parte do coagulograma - D-Dímero, • O d-dímero é produto da degradação de fibrina, detecta

um estado trombótico intravascular, portanto demonstra positividade na presença de trombose venosa ou arterial.

• Solicitado em casos suspeitos de Tromboembolismo pulmonar(TEP) e trombose venosa profunda (TVP).

• altamente sensível (acima de 99%) em casos de TEP ou TVP, com um valor de corte de 500 ug/L.

• Portanto, valores de Dímero-D inferiores a 500 ug, praticamente excluem TEP.

• Embora o Dímero-D seja altamente específico à fibrina, a especificidade da fibrina para TEP é muito baixa. De fato, a sua produção está aumentada em situações como câncer, inflamação, infecção, necrose, e nos pós- operatórios em geral.

• Portanto, níveis superiores a 500 ug/L têm um valor preditivo muito baixo para TEP, não podendo confirmar a doença.

• O Dímero é extremamente útil em serviços de emergência, excluindo o diagnóstico de TEP

• A combinação de suspeita clínica, associada a níveis de Dímero-D superiores a 500 ug/L como passo inicial, progredindo-se para a realização de cintilografia pulmonar ou tomografia pulmonar helicoidal, formam a tríade de abordagem diagnóstica mais eficaz em pacientes com suspeita de TEP.

Plaquetas

• As plaquetas têm formato discóide, e têm origem na fragmentação do citoplasma dos megacariócitos na medula óssea. Têm importante participação na fase inicial da hemostasia, por meio dos mecanismos de adesão plaquetária à superfície estranha, agregação das plaquetas entre si, formando o tampão plaquetário, ativação da coagulação plasmática pela exposição do fator plaquetário 3, liberação do fator plaquetário 4, e também pela absorção de fatores de coagulação na sua atmosfera. Também é liberado o fator mitogênico plaquetário responsável pela multiplicação acelerada das células da íntima vascular. Em todo o processo, estão envolvidos mecanismos como adesão e agregação paquetárias.

Plaquetas

• A avaliação das plaquetas pode ser feita de forma quantitativa, expressa em mm3, e de modo qualitativo, pela avaliação das características analisadas no esfregaço corado, o que permite a identificação de alterações morfológicas das plaquetas.

• As alterações quantitativas podem ser tanto o aumento da quantidade de plaquetas, chamado hiperplaquetemia, quanto a diminuição, denominado plaquetopenia

• Valor de referência: 130 a 400 mil /mm3.

Plaquetas

• As alterações qualitativas podem ser vistas em processos de produção acelerada de plaquetas. Plaquetas de diferentes tamanhos caracterizam uma anisocitose plaquetária, comum nas síndromes mieloproliferativas, mielodisplásicas e disfunções plaquetárias.

• Plaquetas gigantes (macroplaquetas) ou com morfologia bizarra (plaquetas dismórficas) demonstram um turnover acelerado e são encontradas quando ocorre grande destruição periférica, como nos casos de púrpura trombocitopênica idiopática, tromboses importantes.

Coagulograma

Procedimento para coleta

•Explicar o procedimento;

•Checar se há algum fator que poderá interferir no resultado do exame, dentre eles: esforço físico excessivo, uso de algum medicamento (especialmente anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, diuréticos, anti-inflamatários, antidepressivos, anti-alérgicos e betabloqueadores.

•É indicado que os antiagregantes plaquetários sejam suspensos 14 dias antes da realização do exame e os demais 2 dias).

•Comunicar ao laboratório no caso de alguma alteração;

Coagulograma

Procedimento (continuação)

•Puncionar uma veia do cliente para obter uma amostra de sangue venoso; ou amostra de sangue capilar;

•Acionar o cronômetro assim que o sangue entrar na seringa;

• Transferir de 1 a 2 ml de sangue para 2 tubos de ensaio;

•Realizar compressão no local da punção para evitar extravasamento de sangue;

•Orientar o paciente a não realizar esforços no membro puncionado, além de mantê-lo estendido em posição horizontal.

Enzimas Cardíacas

Os marcadores bioquímicos são proteínas celulares liberadas

na corrente sanguínea. Neste caso, na presença de lesão

irreversível das células miocárdicas.

X

Enzimas Cardíacas

É importante ressaltar que durante o

atendimento aos pacientes com síndrome

coronariana aguda (SCA) os marcadores

cardíacos devem ser avaliados em

conjunto com outros exames como o

hemograma, perfil lipídico, estudo da

coagulação e eletrólitos, radiografia de

tórax no leito do paciente.

Enzimas CardíacasMarcadores de necrose miocárdica

Recomendação e grau de evidências para utilização dos biomarcadores:

CK-MB massa e troponinas são os marcadores de escolha (nível de evidência 1)

Quadro 1 – Descrição dos marcadores e vantagens e desvantagens.

Enzimas Cardíacas

MarcadorPeso

MolecularInício daElevação (horas)

Pico(horas)

Vantagem Desvantagem

Mioglobina 18000 2 a 3 6 a 9 Alta sensibilidade e valor preditivo negativo

Baixa especificidade

CK-MB massa

85000 3 a 12 10 a 24 Capacidade de detectar reinfarto precococe

Baixa sensibilidade com mais de 6 horas de sintomas ou além de 36 horas.

Troponinas 37000 (T)23500 (I)

3 a 12 10 a 24 Bom diagnóstico de IAM tardio;Bom para estratificação de risco

Não é um marcador de necrose precoce.Exige novas dosagens após 8 a 12 horas.

Valores de referência : • CK total: Homens- 38 a 174 U/L; mulheres – 26 a 140 U/L; • CK-MB: Até 4,94 ng/ml ou Inferior a 6ng/ml

Valores de referência: • Normal até 0,030 ng/ml (0,1 a 0,2 ng/ml) para a Troponina T

Troponina I:• Superior a 2,6 ng/ml – IAM• 0,4 a 2,6 ng/ml – angina de alto risco

• Ressalta-se que esses valores podem sofrer variações entre os laboratórios

O BNP na dor torácica

• O BNP (Brain Natriuretic Peptide) – Peptídeo Natriurético do tipo B, também chamado de Peptídeo Natriurético Cerebral, é um hormônio produzido continuamente nos ventrículos cardíacos.

• Tem-se pesquisado o BNP em pacientes com suspeita de IVE.

• Esta molécula é liberada pelo cardiomiócito ventricular na presença de disfunção ventricular.

• Portanto, postula-se que futuramente possa ser incorporado no check-up cardiovascular em indivíduos de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca (diabéticos, hipertensos, pacientes pós-IAM e idosos).

BNP

• Este hormônio apresenta elevado valor preditivo de mortalidade.

• A dosagem do BNP é por ensaio imunofluorimétrico

• Este teste apresenta rapidez, especificidade e reprodutibilidade, com estreita correlação com ensaios imunoradiométricos.

• Utiliza-se um valor de corte de 100 pg/ml que traduz uma especificidade de 98% e um valor preditivo negativo igual ou maior que 98%.

• Resultado rápido

Dosagem de BNP

Indicações

• É utilizado principalmente no diagnóstico precoce da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), precedendo o aparecimento de sinais e sintomas.

• É útil também na avaliação prognóstica e na monitorização do tratamento da disfunção ventricular. Como o BNP se eleva com a sobrecarga de volume e aumento da pressão nos ventrículos, sua dosagem é útil no diagnóstico diferencial dos edemas e das dispnéias, uma vez que, nas doenças pulmonares, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma brônquica, a pneumonia, a neoplasia de pulmão e a embolia pulmonar aguda, ele se encontra em níveis normais.

Indicações

• Assim, outra importante indicação é para esclarecimento de que indivíduos com dispnéia aguda com níveis de BNP superior a 200 pg/ml são portadores de dispnéia cardiogênica

• Dados recentes também apontam que na embolia pulmonar (uma importante causa de dor torácica) o BNP pode estar elevado, sendo liberado pelo ventrículo direito.

O BNP na dor torácica

• No mês de outubro de 2001 um importante artigo publicado no NEJM(New England Journal of Medicine) aponta o BNP como um novo marcador prognóstico em pacientes com síndrome isquêmica aguda.

• Pacientes com maior acometimento do VE, ou seja indivíduos de alto risco, teriam déficit funcional sistólico e ou diastólico do VE, e desta forma elevariam os níveis do BNP. (necessita de maiores evidências)

• Por outro lado, na avaliação de pacientes com dor torácica associada com dispnéia aguda Tinoco, considera o BNP como um importante método diagnóstico para confirmar ou infirmar a origem cardiogênica da dispnéia.