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UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOCIÊNCIAS E SAÚDE MARCIO TOMASI AVALIAÇÃO DE HPV EM AMOSTRAS DE CARCINOMAS MAMÁRIOS DE PACIENTES ABAIXO DE 40 ANOS NO SERVIÇO DE ONCOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SANTA TEREZINHA DE JOAÇABA – SC Dissertação de Mestrado Joaçaba 2017
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UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOCIÊNCIAS E SAÚDE
MARCIO TOMASI
AVALIAÇÃO DE HPV EM AMOSTRAS DE CARCINOMAS
MAMÁRIOS DE PACIENTES ABAIXO DE 40 ANOS NO SERVIÇO
DE ONCOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SANTA
TEREZINHA DE JOAÇABA – SC
Dissertação de Mestrado
Joaçaba
2017
Marcio Tomasi
AVALIAÇÃO DE HPV EM AMOSTRAS DE CARCINOMAS MAMÁRIOS
DE PACIENTES ABAIXO DE 40 ANOS NO SERVIÇO DE
ONCOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SANTA TEREZINHA
DE JOAÇABA – SC
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Biociências e Saúde - PPGBS, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Biociências e Saúde, da Universidade do Oeste de Santa Catarina.
Orientador: Profª Drª Claudriana Locatelli
Co-orientador: Prof. Dr. Antuani Rafael Baptistella
Joaçaba
2017
XXXXX Tomasi, Marcio Avaliação de HPV em amostras de carcinomas mamários de pacientes abaixo de 40 anos no serviço de oncologia do hospital universitário Santa Teresinha de Joaçaba – SC. / Marcio Tomasi. UNOESC, 2017. 55 f.; 30 cm. Orientadora: Profª. Drª. Claudriana Locatelli Dissertação (Mestrado) – Universidade do Oeste de Santa Catarina. Programa de Mestrado em Biociências e Saúde,Joaçaba,SC,2017. Bibliografia: f. 37 – 42. 1.HPV – Câncer de mama – Papiloma vírus. 2. Subtipos imunohistoquímicos. I.Título XXX-111.1
MARCIO TOMASI
AVALIAÇÃO DE HPV EM AMOSTRAS DE CARCINOMAS MAMÁRIOS
DE PACIENTES ABAIXO DE 40 ANOS NO SERVIÇO DE
ONCOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SANTA TEREZINHA
DE JOAÇABA – SC
Esta dissertação foi julgada e aprovada como requisito parcial para a obtenção do
grau de Mestre em Biociências e Saúde no Programa de Mestrado em Biociências e
Saúde da Universidade do Oeste de Santa Catarina
Joaçaba, 04 de setembro de 2017.
__________________________ Prof. Dr. Jovani Antonio Steffani
Coordenador do Programa
BANCA EXAMINADORA
________________________________ Profª. Drª. Claudriana Locatelli
Orientadora
________________________________ Prof. Dr. Diego de Carvalho
UNOESC - Joaçaba Examinador Interno
________________________________
Profª. Drª. Aline Pertile Remor UNOESC – Joaçaba/SC
Examinador Interno
________________________________ Profª. Drª. Michele Christine
Landemberger A.C. Camargo Cancer Center
Examinador Externo
Dedico essa dissertação ao meu pai,
Antonio Tomasi, que deu a sua vida em
prol do meu estudo...
Agradeço à DEUS, pela energia
Agradeço à minha Orientadora Professora Drª. Claudriana Locatelli pela paciência e
compreensão.
Agradeço ao meu co-orientador Professor Dr. Antuani Raphael Batistella pelo apoio
incentivo e disponibilidade.
Agradeço a Professora Drª. Michele Christine Landemberger pelos ensinamentos,
pela ajuda e pela Fé em tudo que aprendi.
Agradeço ao Instituto de Patologia Joaçaba, em nome do Professor Ricardo
Hohmann Camiña e da Professora Nádia Aparecida Lorencette, pelo empenho e
pela competência.
Agradeço aos meus pais pelo exemplo de honestidade, humildade e perseverança
que sempre me mostram.
Agradeço à minha família minha fonte de inspiração e alegrias, a razão de meu
viver, Patrícia, Joana e Antonio.
Agradeço a todos os mestres que me guiaram nesse caminho e que muito
contribuíram para meu crescimento.
Agradeço aos meus colegas pelas aulas divertidas, pelas amizades, pela parceria e
pelo aprendizado que cada um deixou
E agradeço finalmente ás minhas pacientes, que são a razão do meu trabalho,
minha fonte de aprendizado e a razão da minha eterna procura pelo saber.
“A ciência nunca resolve um problema sem criar pelo menos outros dez”. (George Bernard Shaw)
RESUMO
Introdução: O câncer de mama é a neoplasia que mais acomete as mulheres à nível mundial. A maioria dos casos diagnosticados ocorre entre os 45 e 60 anos. É um tipo de câncer considerado multifatorial, envolvendo fatores biológicos, endócrinos, vida reprodutiva, comportamento e estilo de vida. A faixa etária ≤ 40 anos representa de 5% a 7% dos casos de câncer de mama e é a principal causa de morte por câncer nessa faixa etária. O HPV é responsável por alterações em tecidos epiteliais do trato anogenital e uterino, em humanos e sua prevalência na população em geral é alta. Di Lonardo et al em 1992, foi o primeiro trabalho a relatar a relação entre o HPV e o câncer de mama, analisados por PCR. Porém outros trabalhos não encontraram a presença do DNA de HPV em seus resultados. Objetivo: Investigar a presença de infecção por HPV geral e dos subtipos de alto risco 16 e 18 em amostras de carcinomas mamários em pacientes com idade ≤ 40 anos diagnosticadas no período de julho de 2012 a julho de 2016. Metodologia: Foi realizado um estudo retrospectivo e transversal de uma amostra de 57 pacientes com idade ≤ 40 anos. Onde foram levantados dados sociodemográfico e histopatológicos. Tecidos de 25 pacientes com carcinoma de mama e 25 com fibroadenomas foram testadas por PCR, quanto a presença de DNA de vírus HPV GP6/GP5, E6 e HPV 16 e 18. Sete amostras foram excluídas do estudo para presença de HPV pois as amostras não apresentaram boa qualidade. Resultados: A amostra do presente estudo mostrou baixa taxa de gestação, com bom nível de escolaridade, caucasianas, uma maior prevalência de carcinoma ductal invasor e subtipo imunohistoquímico, Luminal B, com estádio avançado. A maioria das pacientes foram tratadas com mastectomia e quimioterapia adjuvante e provenientes de uma região de etnia basicamente de descendência europeia, no meio Oeste de Santa Catarina, região Sul do Brasil. Todas foram atendidas no setor de oncologia no serviço de referência para região, o Hospital Universitário Santa Terezinha. O resultado para pesquisa de HPV em bloco de parafina do tumor e de controles com fibroadenomas, mostrou resultado negativo para HPV no exame de PCR. Conclusão: Os dados da amostra analisada permitem inferir que pacientes jovens apresentam maior prevalência de tumor de mama agressivo, sem relação com a presença de HPV. No entanto, como o número de pacientes avaliadas foi baixo e com as mesmas características, talvez seja primordial permanecer com essa amostra, aumentando o número de indivíduos para contribuir com a delimitação de qual público está realmente exposto aos riscos do carcinoma de mama induzido pelo HPV. Palavras-chave: HPV. Câncer de mama. Papiloma Vírus. Subtipos imunohistoquímicos.
ABSTRACT
Introduction: The breast cancer is the neoplasm that most affects women
worldwide. It affects the woman from a youth to a senescence. The diagnosed cases
occur between ages 45 and 60. It is a type of cancer considered multifactorial,
involving biological factors, endocrine, reproductive life, behavioral and lifestyle
factors. The range age ≤40 years represents 5% to 7% of the breast cancers cases
and is the main cause of death on this age group. The HPV is responsible for
changes in the epithelial tissues of the anogenital and uterine tract in humans and its
prevalence in the general population is high.Di Lonardo et al in 1992, related the first
relation between HPV and breast cancer, analysed by PCR. However another issues
didn’t found the the results the DNA of HPV. Target: To investigate the presence of
general HPV infection and high risk subtypes 16 and 18 in mammary carcinoma
samples in patients aged ≤40 years diagnosed from July 2012 to July 2016.
Methodology: A retrospective and cross-sectional study was conducted of a sample
of 32 patients ≤40 years old. Where socio-demographic and histopathological data
were collected. In 25 patients with breast carcinoma and 25 with fibroadenomas were
tested by PCR for a presence for DNA of virus HPV GP6/GP5, E6 and HPV 16 and
18. It was necessary exclude seven samples for the analyse because the samples
didn’t have good quality. Results: The sample of this study demonstrated a low rate
of gestation, higher education level, white, with a higher prevalence of invasive ductal
carcinoma Luminal B subtype immunohistochemistry, advanced stage, treated with
mastectomy and adjuvant chemotherapy and from a region basically of european
descent, in the middle east of Santa Catarina in the southern region of Brazil,
attended for the sector of oncology service in the midwestern region of the Hospital
Universitário Santa Terezinha. The result for tumor paraffin block HPV and
fibroadenoma controls showed negative result for HPV in PCR test. Conclusion:
The data from analyzed sample allow us to infer that young patients present a higher
prevalence of aggressive breast tumor, unrelated to the HPV presence. However, the
number of patients evaluated was low and with the same characteristics, maybe,
must be importance to remain with this sample, increasing the number of individuals
to contribute with the delineation of the public that is actually exposed to the risks of
HPV-induced breast câncer
Keywords: HPV. Breast cancer. Papillomavirus. Immunohistochemical subtypes.
Lista de figuras
Figura 1 - Carcinoma Ductal in situ e Carcinoma Lobular in situ ................................. 5
Figura 2 - Carcinoma Ductal Invasivo da Mama .......................................................... 6
Figura 3 - Genoma do Papilomavírus humano. Organização do genoma de HPV16,
mostrando alonga região de controle (LCR) e os oito genes que são necessários nas
diferentes fases do ciclo de vida do vírus. ................................................................. 13
Figura 4 - Pesquisa para HPV com primer GP5/GP6, amostras 1 a 10 de carcinomas
de mama negativas para amplificação de HPV por PCR e amostras de 28 a 34 de
fibroadenomas mamários também negativas. ........................................................... 28
Figura 5 - Pesquisa para HPV 16 e HPV 18, amostras 1 a 10 e de 12 a 21 de
carcinomas mamários negativos para amplificação de HPV por PCR. ..................... 29
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Classificação histológica do carcinoma mamário invasivos ....................... 5
Tabela 2 - Relação dos Marcadores Imunohistoquímicos com os respectivos grupos9
Tabela 3 - Principais funções das proteínas do Papilomavírushumano .................... 14
Tabela 4 - Oligonucleotídeos utilizados para detecção do DNA do HPV .................. 22
Tabela 5 – Apresentação do número de pacientes por subtipo tumoral segundo a
análise imunohistoquimica ........................................................................................ 25
Tabela 6 - Características Sócio-Demográficas segundo classificação
Imunohistoquímicas .................................................................................................. 26
Tabela 7 - Características Histopatológicas segundo classificação
imunohistoquímicas. .................................................................................................. 27
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos
ACHO Anticoncepcional Oral
BIRADS Breast Imaging Reporting and Data System
CIS Carcinoma in situ
CK Citoqueratina
DCIS Carcinoma ductal insitu
EGFR Fator de crescimento tumoral (Epidermal growth fatctor receptor)
ER Receptor de estrógeno (estrogen receptor)
EBV Epstein Barr Vírus
FISH Hibridização fluorescente in situ
HE Hematoxilina e Eosina
HER-2 Receptor do fator de crescimento epidermal 2 (Epidermal growth
factor receptor 2)
HPV Papilomavírus humano
IC Carcinoma infiltrante
IHQ Imunihistoquímica
ISH Hibridização in situ
Ki67 Marcador de proliferação tumoral
LCIS Carcinoma lobular in situ
MMTV Vírus do Tumor Mamário Murino
OMS Organização Mundial de Saúde
OR Odds Ratio
PCR Reação em cadeia da polimerase
PR Receptor de progesterona (progesterone receptor)
SB Southern blot
SBH Do inglês, Hibridization Southern blot
Seq Sequenciamento
TNBC Câncer de mama triplo negativo
2
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 3
1.1 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA ..................................................... 3
1.2 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES DE MAMA ................................................ 4
1.3 FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE MAMA .................................... 11
1.4 PAPILOMA VÍRUS HUMANO - HPV .............................................................. 12
1.5 HPV E O CÂNCER DE MAMA ....................................................................... 15
2 OBJETIVOS ................................................................................................... 18
2.1 OBJETIVO GERAL ......................................................................................... 18
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 18
3 METODOLOGIA ............................................................................................. 19
3.1 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ............................................................. 19
3.2 NATUREZA E TIPO DE PESQUISA .............................................................. 19
3.3 DELIMITAÇÃO DA AMOSTRA ....................................................................... 19
3.3.1 Preparo das Amostras.................................................................................. 20
3.3.2 Extração de DNA ........................................................................................... 21
3.3.3 Reação em cadeia de polimerase (PCR) para HPV .................................... 22
3.3.4 Eletroforese e foto documentação .............................................................. 23
3.3.5 Análise Estatística ........................................................................................ 23
4 RESULTADOS ............................................................................................... 25
5 DISCUSSÃO .................................................................................................. 30
6 CONCLUSÃO ................................................................................................. 35
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS A RESPEITO DA INTERDISCIPLINARIDADE . 36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 37
APÊNDICE A - FORMULÁRIO ................................................................................. 43
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ........................................ 44
3
1 INTRODUÇÃO
1.1 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
Segundo o relatório do INCA (Instituto Nacional do Câncer) com base nas
informações do projeto Globocan (2012), os tipos de câncer mais incidentes no
mundo foram pulmão (1,8 milhão), mama (1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e
próstata (1,1 milhão). Nos homens, os mais frequentes foram pulmão (16,7%),
próstata (15,0%), intestino (10,0%), estômago (8,5%) e fígado (7,5%). Em
mulheres, as maiores frequências encontradas foram mama (25,2%), intestino
(9,2%), pulmão (8,7%), colo do útero (7,9%) e estômago (4,8%). Levando por
base esses dados observa-se que entre as mulheres no mundo, o câncer de
mama, continua sendo um dos maiores problemas de saúde pública. É a principal
causa de morte por câncer em mulheres no mundo, sendo que em 2011 a
Organização Mundial da Saúde (OMS) relatou 508.000 mortes por este tipo de
câncer (WHO 2013).
No Brasil, em 2013, ocorreram 14.206 mortes por câncer de mama em
mulheres (INCA, 2016). O INCA estima que para o biênio de 2016/2017 serão
diagnosticados 57.960 novos casos de câncer de mama, sendo destes 2.030 novos
casos no estado de Santa Catarina. Nas regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste e
Nordeste o câncer de mama representa a causa mais frequente de tumor excluindo
os tumores de pele não melanoma. Na região Norte, é o segundo tumor mais
incidente (INCA, 2016).
A maioria dos casos diagnosticados ocorre em pacientes na peri
menopausa, com idade entre 45 e 60 anos. No Brasil a média de idade para o
diagnóstico do câncer de mama em 2001 foi de 52 anos (MENKE et al., 2001).
Nos últimos anos, porém, tem se observado um aumento na incidência desta
neoplasia em faixas etárias menores. Crippa e colaboradores. (2003), relatam que
apenas 4% de todos os casos diagnosticados de câncer de mama ocorrem em
mulheres com idade inferior a 35 anos.
4
O estudo realizado por Martins e colaboradores (2013), com base nos dados
secundários coletados do Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde (DATASUS), demonstrou que a mortalidade do câncer de mama apresenta
uma tendência de aumento em ambas faixas etárias, seguindo como critério de
divisão as pacientes pré menopausa, antes dos 50 anos, e pós menopausa depois
dos 50 anos, além de se observar um aumento de casos em estágios mais
avançados diagnosticados em pacientes jovens. Sua incidência aumenta com a
idade, no entanto, mulheres abaixo de 40 anos representam um grupo especial de
pacientes com necessidades especiais, principalmente na gestão de recursos e
anos de vida perdidos, porque o câncer de mama em mulheres jovens é
considerado agressivo e de mau prognóstico. As mulheres muito jovens têm maior
incidência de estágios avançados no momento do diagnóstico e menor sobrevida
de 5 anos, em relação a pacientes na pré menopausa com mais idade. Isso se
deve à algumas das características biológicas menos favoráveis, incluindo maior
incidência de tumor de grau 3, e receptor de estrogénio (ER) negativo.
Apresentam também, características agressivas e maior recorrência pós-cirúrgica
quando comparado a idades mais elevadas, mesmo quando o estadiamento
clínico e patológico é semelhante.
Dentre as características biológicas, as de maior relevância são o menor
número de receptores hormonais positivos, maior incidência de mutações
genéticas e altas taxas de Ki67(Marcador de proliferação celular) (PINHEIRO et
al., 2013), que representa maior taxa de replicação celular. Baseado nesses dados
é possível concluir que os dados epidemiológicos mostram que o câncer de mama
é um dos principais problemas de saúde pública mundial. Embora sua maior
incidência seja em faixas etárias mais avançadas, em pacientes jovens seu
impacto é grande, principalmente se observado os anos de vida perdidos e as
repercuções nas taxas de mortalidades específicas destas idades.
1.2 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES DE MAMA
Segundo a OMS, a classificação histológica do câncer de mama segue a
seguinte ordem: Tumores Malignos Epiteliais (Carcinomas), que se dividem em
não-invasivos (Carcinoma ductal in situ e carcinoma lobular in situ) e Invasivos que
correspondem ao carcinoma ductal invasivo, com componente intraductal
5
predominante, carcinoma lobular invasivo, com componente intralobular
predominante, que são chamados de tipos não especial e além dos carcinomas
mamários do tipo especial descritos na Tabela 1 (OMS, 2012).
Tabela 1 - Classificação histológica do carcinoma mamário invasivos Carcinoma lobular invasivo Carcinoma tubular Carcinoma cribriforme Carcinoma com características medulares Carcinoma metaplásico Carcinoma com diferenciação apócrina Carcinoma adenoide cístico Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma polimorfo Carcinoma mucinoso e carcinoma com células em anel de sinete Carcinoma com características neuroendócrinas Carcinoma papilífero invasivo Carcinoma micropapilífero invasivo Carcinoma secretor Carcinoma oncocítico Carcinoma sebáceo Carcinoma rico em lipídeos Carcinoma de células claras rico em glicogênio Carcinoma de células acinares Fonte: OMS (2012).
As principais lesões pré-invasivas são o carcinoma ductal in situ (CDIS) e o
carcinoma lobular in situ. As lesões do CDIS podem se apresentar como uma
massa palpável, com ou sem secreção mamilar, ou na forma mais comum: como
uma anormalidade/achado mamográfico não palpável.
Figura 1 - Carcinoma Ductal in situ e Carcinoma Lobular in situ Fonte: Fundação Laço Rosa (2015).
6
O carcinoma lobular in situ é detectável apenas microscopicamente.
Portanto, é um achado incidental da investigação de qualquer outra patologia
mamária, ocorrendo mais comumente em mulheres mais jovens (CRIPPA et al.,
2003).
A classificação histológica baseia-se em características celulares e padrão
de crescimento das células neoplásicas, não considerando o local de origem da
célula neoplásica. O tipo ductal corresponde à maioria dos carcinomas mamários,
seguido pelo lobular. Juntos, esses dois tipos, correspondem a mais de 70% dos
carcinomas (PIATO et al., 2008). O carcinoma lobular infiltrativo ocupa a segunda
posição em ordem de frequência, representando 8% a 15% dos cânceres de
mama. Uma característica do carcinoma lobular infiltrativo é ser o tipo histológico
com altas taxas de multicentricidade e bilateralidade, ocorrendo em cerca de 10 a
20% dos casos (PIATO et al., 2008). Estas classificações são essencialmente
baseadas na morfologia (forma das células e tecidos malignos à microscopia), não
significando necessariamente prognósticos distintos (CRIPPA et al., 2003).
Figura 2 - Carcinoma Ductal Invasivo da Mama Fonte: Breastcancer.org (2017).
7
Classicamente, o prognóstico do carcinoma de mama varia de acordo com o
tamanho tumoral, o grau de diferenciação histológica, a presença de
comprometimento axilar e de invasão linfovascular. Entretanto, tumores que
apresentam as mesmas características patológicas clássicas podem ter
comportamentos distintos expressos pela sua biologia. A classificação morfológica
(anatomopatológica) tornou-se insuficiente para caracterizar os carcinomas de
mama, visto que tumores que apresentavam o mesmo estádio e subtipo histológico
muitas vezes demonstravam desfecho clínico, prognóstico e respostas as terapias
diferentes entre si (PIVETTA et al., 2015). Desigualdades na biologia de tumores
iguais se justificam pela complexidade da doença e pelas alterações moleculares
(GONÇALVES, 2015).
A diversidade de apresentações e de desfechos da doença levaram a
formulação de uma nova classificação de forma mais coerente, onde algumas
particularidades foram agrupadas conforme as características moleculares de cada
tumor. O aprimoramento das técnicas de biologia molecular, permitiram a
elaboração de uma nova classificação para os cânceres de mama no ano de 2000
(PEROU et al., 2000).
Perou e colaboradores (2000) estudaram mais de 8.102 genes em 65
espécimes tumorais, classificando os cânceres de mama em 5 subtipos intrínsecos
conforme seu padrão de expressão gênica: luminal A, luminal B, superexpressor de
HER-2, basaloide e normal-like. Essa nova classificação molecular segundo Barros
e Leite (2015), é baseada em uma análise complexa de expressão gênica, o que
dificultou sua implementação na prática. Porém uma classificação semelhante foi
realizada através de modelos imuno-histoquímicos, sendo esse um exame mais
acessível e mais fácil de ser reproduzido em ampla escala. Apesar de existir
algumas diferenças na classificação imuno-histoquímica, principalmente em relação
ao triplo negativo e o perfil basalóide da classificação molecular, por aproximação,
elas se equivalem (BARROS; LEITE, 2015)
Na classificação imuno-histoquímica o tumor Luminal A, possui receptor de
estrogênio (ER) positivo e ou receptor de progesterona (PR) positivo, Receptor do
fator de crescimento epidermal 2 ( HER-2) negativo e Ki 67 baixo (<14%), o luminal
B exibe RE positivo e ou RPg positivo, Ki 67 alto (>14%) e pode ser HER 2 positivo
ou negativo, e o superexpressor de HER-2 apresenta só o HER 2 positivo, já o
triplo negativo (TNBC) apresenta todos os receptores negativos com expressão de
8
CK(citoqueratina) 5/6 e ou EGFR(Fator de crescimento tumoral). Essa classificação
imuno-histoquímica tornou-se amplamente utilizada e passou a nortear de forma
mais concreta o tratamento e o prognóstico dos tumores de mama. No entanto, a
detecção precoce e a axila negativa, permanecem como fatores de melhor
prognóstico para a maioria dos subtipos (BORGES et al., 2011).
Para transpor as limitações da morfologia, tornou-se recomendado classificar
os carcinomas da mama através de marcadores moleculares e perfil de expressão
gênica. Esses métodos ganharam importância a partir dos avanços nas técnicas de
imuno-histomiquímica, sequenciamento e microarranjos de DNA, possibilitando um
maior entendimento dos fatores moleculares envolvidos na gênese do câncer de
mama (GOBBI, 2012).
Foi durante o “12th St. Gallen International Breast Cancer Conference
Panel”, realizado em 2011, que a avaliação dos receptores hormonais (receptor de
estrógeno e progesterona), do receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico
humano (HER-2) e do Ki-67 passou a ser preconizada como rotina em todos os
casos diagnosticados de câncer de mama, auxiliando na decisão da melhor terapia
e na classificação dos subtipos moleculares (GOBBI, 2012).
Atualmente, os marcadores moleculares são utilizados rotineiramente no
planejamento das terapias de adjuvância e como fatores prognósticos, visto que
certos perfis moleculares possibilitam a utilização de terapias alvo especificas. As
principais técnicas recomendadas para a detecção de tais marcadores são a
imunohistoquímica (IHQ) para detectar a expressão proteica e a hibridização
fluorescente in situ (FISH), detectando a amplificação gênica. O teste de rotina mais
utilizado na prática clínica e mais atrativo na avaliação do HER-2 é a reação IHQ,
devido principalmente a ser menos onerosa e à sua facilidade técnica (WOLFF et
al., 2007).
Conforme recomendação do “12th St. Gallen International Breast Cancer
Conference Panel”, os subtipos clinico-patológicos foram assim classificados:
luminal A: RE e/ou RP positivos, HER-2 negativo e Ki-67 baixo (<14%); luminal B
RE e/ou RP positivos e KI- 67alto (>14%); luminal híbrido HER-2 positivo: RE e/ou
RP positivo; HER-2 superexpresso (não luminal): RE e RP negativos e HER-2
positivo; triplo- negativo: ausência da expressão de RE, RP e HER-2.
9
Tabela 2 - Relação dos Marcadores Imunohistoquímicos com os respectivos grupos
MARCADORES
RE RP Ki 67 HER 2
GRUPOS
LUMINAL A +/- +/- <14% -
LUMINAL B +/- +/- >14% -
LUMINAL HIBRÍDO +/- +/- Qualquer +
HER2 - - Qualquer +
TRIPLO NEGATIVO - - Qualquer -
Fonte: Gnant, Harbeck e Thomssen (2011).
A partir de 2011, essa classificação teve grande importância na indicação do
tratamento sistêmico e terapia adjuvante do câncer de mama, revolucionando os
antigos protocolos preconizados e possibilitando o emprego de novas terapias alvo
moleculares em alguns subtipos (GOBBI,2012).
Estabeleceu-se então a importância do tratamento adjuvante conforme
também o padrão molecular apresentado pelos carcinomas mamários. A
hormonioterapia tornou-se técnica adjuvante para os tumores luminais,
quimioterapia e anticorpo monoclonal (Transtuzumab) para os tumores com HER-2
expresso e quimioterapia para os triplo-negativos (WOLFF et al., 2007).
Aproximadamente dois terços dos cânceres de mama expressam proteína
receptora para hormônios. Cerca de 60% a 81% dos tumores apresentam
positividade para o receptor de estrógeno,enquanto 44% a 61% para o receptor de
progesterona. Há relatos de que os tumores positivos para progesterona estão
relacionados a um maior intervalo livre de doença e maior sobrevida. Já os
positivos para estrógeno parecem estar associados a uma maior probabilidade de
resposta a terapia hormonal (THULER, 2013).
Os subtipos luminais recebem este nome devido à semelhança das células
neoplásicas com as células mamárias normais. O subtipo luminal A representa 60%
de todos os casos de carcinomas mamários, e é o que apresenta melhor
prognóstico em relação aos demais. Em geral, são tumores que apresentam
positividade para o RE e um baixo grau histológico. As principais terapias alvo-
específicas que podem ser utilizadas incluem os antiestrogênicos, como o
Tamoxifeno, e os inibidores da aromatase (CIRQUEIRA et al., 2011).
Os tumores luminais B também apresentam positividade para os receptores
hormonais, entretanto estes podem ser expressos em níveis mais baixos e
apresentarem um índice proliferativo maior quando comparado ao luminal A. Esse
10
maior índice de proliferação celular determina um pior prognostico em relação ao
luminal A (Barreto-Neto et al., 2014). Alguns estudos sugerem que o subtipo luminal
B esteja associado ao maior risco de recorrência e menor sobrevida livre da
doença, também estando associado a uma maior probabilidade de resistência a
terapia com antiestrogênicos, como o Tamoxifeno, quando comparado ao luminal A
(CIRQUEIRA et al., 2011).
O antígeno Ki-67 é uma proteína nuclear e um importante marcador da
proliferação celular. Só é expresso em fases ativas do ciclo celular, não detectável
em células quiescentes/em repouso e durante processos de reparo do DNA. Dessa
forma, a presença do antígeno KI-67 em altos índices indica uma taxa de replicação
e proliferação celular elevada, sugerindo um rápido crescimento de células tumorais
e então, um pior prognostico (BARRETO-NETO et al.,2014).
O HER-2 é uma proteína importante no crescimento e desenvolvimento de
células epiteliais, tanto nas células normais, quanto nas inflamatórias e neoplásicas.
Essa proteína está localizada na superfície citoplasmática e atua através dos sinais
de crescimentos extracelulares, que são transmitidos ao núcleo, regulando os
processos mitóticos em células normais e neoplásicas (PIVETTA et al., 2015). A
proteína HER-2 encontra-se superexpressa em cerca de 30% dos carcinomas
ductais invasores (PIVETTA et al., 2015).
O subtipo superexpressão de HER-2 possui elevada expressão da
oncoproteina HER-2, apresentando negatividade para os receptores hormonais. As
pacientes classificadas nesse subtipo apresentam o segundo pior prognostico em
relação aos demais. Atualmente, a terapia alvo contra o HER-2 tem se mostrado
eficaz como terapia adjuvante. O transtuzumabe é o anticorpo monoclonal utilizado
nas pacientes com HER-2 expresso, sendo capaz de reduzir a progressão da
doença e melhorando a sobrevida quando utilizado de forma isolada ou associado
à quimioterapia no carcinoma mamário metastático (LEONE et al., 2017).
Os tumores basaloides ou triplo negativos apresentam o pior prognostico em
relação a todos os outros subtipos, estando intimamente associado a uma menor
sobrevida livre da doença e a menor sobrevida global. Esse subtipo caracteriza-se
por apresentar um alto histológico, alto índice mitótico, negatividade para os
receptores hormonais e HER-2, além de áreas de necrose central. O tumor triplo
negativo não se beneficia de nenhuma terapia alvo molecular específica, como o
uso do transtuzumabe, nem de terapias hormonais ou inibidores da aromatase.
11
Existe uma estreita ligação dos tumores triplos negativos a mutações genéticas no
BRCA1(THULER, 2013).
Além dos recursos cirúrgicos e farmacológicos na abordagem terapêutica do
câncer de mama, cabe salientar a importância do acompanhamento multidisciplinar
durante o diagnóstico, tratamento e seguimento da paciente portadora da doença.
Os impactos do câncer de mama na qualidade de vida da paciente, envolvendo
aspectos estéticos e emocionais, merecem a atenção de diversos profissionais da
área da saúde, que devem atuar no suporte, orientação e no manejo/tratamento
das morbidades consequentes ao tratamento cirúrgico e complementar.
1.3 FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE MAMA
A etiologia do câncer de mama apesar de todos os esforços da comunidade
científica ainda continua incerta. A diversidade de pacientes acometidos e o
comportamento incerto e desigual na evolução da doença faz com que se abram
vários questionamentos. A faixa etária acometida por essa neoplasia é muito
ampla, variando desde a juventude até a senilidade, do menacme até a
menopausa.
Pode-se dizer que o ambiente hormonal, hábitos de vida e exposição a
agentes externos, fazem com que essa patologia seja vista de uma forma mais
ampla e muitas vezes, questionando a existência de várias patologias englobadas
em uma única. Quando se observa o âmbito individual, com analise de cada caso
como único, verifica-se que vários fatores são elencados como possíveis agentes
causais das desordens citológicas iniciais para o desenvolvimento da neoplasia.
Partindo desse pressuposto vários são os fatores de risco para seu progresso. O
câncer de mama é um tipo de câncer considerado multifatorial, que envolvendo
fatores biológico-endócrinos, vida reprodutiva, comportamento e estilo de vida,
envelhecimento, fatores relacionados à vida reprodutiva da mulher, história familiar
de câncer de mama, alta densidade do tecido mamário. E esses são os fatores de
risco mais conhecidos que influenciam no seu desenvolvimento. Outros como, o
consumo de álcool, excesso de peso, sedentarismo e exposição à radiação
ionizante também são considerados agentes potenciais para o câncer de mama
(PIVETTA et al., 2015).
Sua incidência aumenta com a idade, no entanto, mulheres abaixo de 40
12
anos representam um grupo especial de pacientes com necessidades especiais
principalmente na gestão de recursos e anos de vida perdidos, porque o câncer de
mama em mulheres jovens é considerado agressivo e de mau prognóstico. As
mulheres muito jovens têm maior incidência de estágios avançados no momento do
diagnóstico e menor sobrevida de 5 anos, em relação pacientes na pré-menopausa
com mais idade. Isso se deve à algumas das características biológicas menos
favoráveis, incluindo maior incidência de tumor de grau 3, e receptor de estrogénio
(ER) negativo (SCHENEIDER et al., 2013).
Apresentam também, características agressivas e maior recorrência pós-
cirúrgica quando comparado a idades mais elevadas, mesmo quando o
estadiamento clínico e patológico é semelhante. Dentre as características
biológicas, as de maior relevância são o menor número de receptores hormonais
positivos, maior incidência de mutações genéticas e altas taxas de Ki67 (PINHEIRO
et al.,2013).
Embora vários estudos populacionais sejam realizados para elucidação dos
meandros do câncer de mama, sua etiologia permanece obscura. Dentre as
possíveis influências na inicialização das vias de potenciais alterações genômicas,
que propiciam a formação dos tumores de mama, Ngan e colaboradores (2015),
aventam a ideia de que pode haver evidências de atividade oncogênica precoce do
Papiloma Vírus Humano (HPV) em células mamárias benignas antes do
desenvolvimento de câncer de mama maligno. Isso vem a corroborar com vários
artigos que mostram a coexistência do HPV em tumores inicias de mama e tecidos
peri tumorais. Para tanto o melhor conhecimento do vírus HPV se faz necessário.
1.4 PAPILOMA VÍRUS HUMANO - HPV
O HPV é responsável por alterações em tecidos epiteliais do trato anogenital
e uterino em humanos e sua prevalência na população em geral é alta
(AMARANTE et al., 2009). É um vírus formado por dupla fita de DNA circular
protegida por cápsula proteica e pertencente à família Papillomaviridae. Trata-se de
um vírus com cerca de 55 ηm, de formato icosaédrico com 72 capsômeros, não
envelopado e que não possui enzimas ou glicoproteínas (BROWN et al., 1990).
Conforme observado na Figura 3, o DNA do HPV contém 7.900 pares de bases
(pb) com 9 genes, e pode ser dividido em 3 regiões distintas: região regulatória
13
(LCR – log controlregion), região precoce (Early – E1 a E7) e região tardia (Late –
L1 e L2). Na região LCR estão os genes que codificam proteínas com funções
regulatórias da atividade celular, como a replicação e a transcrição, enquanto os
genes da região L codificam as proteínas do capsídeo viral (BROWN et al., 1990).
Figura 3 - Genoma do Papilomavírus humano. Organização do genoma de HPV16, mostrando a
longa região de controle (LCR) e os oito genes que são necessários nas diferentes fases do ciclo de vida do vírus.
Fonte: Doorbar et al. (2012).
Até o momento, mais de 100 genotipos do HPV foram identificados. Sendo,
aproximadamente 45 (pertencentes ao gênero alfa-papilomavirus) podem infectar a
região anogenital tanto em homens quanto em mulheres (DE VILLIERS et al.,
2004). O HPV pode ser classificado tanto pelo seu tropismo epitelial, bem como
pelo seu potencial oncogênico. Quanto ao tropismo, eles se classificam em
cutaneotrópicos e mucosotrópicos, infectando os tecidos cutâneos ou as mucosas,
respectivamente. A exposição dos ductos mamários ao ambiente externo através
do complexo aréolo mamilar pode fornecer um ponto de entrada para a infecção
pelo HPV na mama. Em relação ao potencial oncogênico, classificam-se em HPVs
de baixo e alto risco, sendo que existe uma relação direta entre os vírus com
14
preferência cutaneotrópica e o baixo risco oncogênico, assim como o padrão
mucosotrópico e o alto risco oncogênico (ZUR, 1977).
De acordo com as suas respectivas sequencias de nucleotídeos, considera-
se HPVs de alto risco os genotipos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59.
Os subtipos 26, 53, 66, 68, 73 e 82 são classificados como provavelmente de alto
risco, enquanto os genotipos 6, 11, 13, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e 89 são
os chamados HPVs de baixo risco oncogênico. Existe ainda os genotipos que
possuem um potencial indeterminado, são eles: 30, 32, 34, 62, 67, 69, 71, 74, 83,
84, 85, 87, 90, e 91 (MUNOZ et al., 1992).
O papel que a infecção pelo Papiloma Vírus Humano desempenha no
contexto das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e na capacidade de
determinar doenças crônicas, sejam as verrugas genitais ou o câncer genital, é o
responsável pela grande importância clínica desse grupo de vírus (MUNOZ et al.,
1992).
A forma como o HPV perpetua sua permanência na célula e se reproduz,
está diretamente ligado com sua capacidade de induzir a oncogênese, e este
mecanismo está diretamente ligado a função de suas proteínas conforme a tabela
3.
Tabela 3 - Principais funções das proteínas do Papilomavírushumano Proteínas Principais funções
E1 Atua como helicase ATP-dependente essencial para a replicação do DNA viral;
E2 Controla a transcrição viral; Liga-se a E1 para facilitar a replicação do DNA viral;
E4 Favorece a amplificação do genoma de HPV; Controla a maturação do vírus, facilitando a liberação de vírions;
E5 Aumenta a atividade transformadora da E6 e E7; Promove a fusão entre as células; Contribui para a evasão da resposta imune;
E6 Liga-se e degrada a proteína p53; Inibe a apoptose; Interage com proteínas da resposta imune inata; Ativa a expressão da telomerase;
E7 Interage com pRb; Aumenta a atividade de CDK; Afeta a expressão de genes em fase S através da interação direta com o fator de E2F; Contribui para a evasão resposta imune;
L1 Principal proteína do capsídeo viral; Medeia a ligação viral aos receptores da superfície celular; É uma proteína altamente imunogênica e possui epítopos conformacionais que induzem a produção de anticorpos específicos do tipo neutralizantes contra o vírus;
L2 Menor proteína do capsídeo viral; Contribui para a ligação do vírion no receptor das células, favorecendo a sua absorção e transporte para o núcleo.
Fonte: Adaptado de Stanley et al. (2007) e Fernandes et al. (2013).
15
Os HPVs infectam células epiteliais, onde se utilizam da célula para
completar seu ciclo viral. Os genes virais precisam que ocorra a diferenciação das
células basais infectadas para se reproduzir, e isso ocorre enquanto as células
basais infectadas migram em direção à superfície epitelial. Para que a replicação
ocorra é necessário um tempo mais longo, pois do início da infecção até a liberação
de novos vírions leva em média 3 semanas, sendo este o tempo necessário para o
queratinócito se submeter a completa diferenciação (DOORBAR, 2005; Stanley et
al., 2007).
Uma grande parte das mulheres infectadas pelo HPV elimina o vírus
espontaneamente, pela ação do seu próprio sistema imunológico. Porém, algumas
irão desenvolver uma infecção persistente e isso fará aumentar o risco de
desenvolver câncer (ZUR, 2002).
1.5 HPV E O CÂNCER DE MAMA
Di Lonardo e colaboradores (1992), foram os primeiros a relatar a relação
entre o HPV e o câncer de mama, demonstrando o DNA do HPV 16 em 29,4% de
17 amostras de carcinoma de mama analisados por PCR. Vários trabalhos
realizados em anos subsequentes apresentaram dados semelhantes em todo o
mundo. Porém outros trabalhos não encontraram a presença do DNA de HPV em
seus resultados. Esse fato gerou algumas dúvidas com relação principalmente a o
método de diagnóstico e a população a ser estudada.
Sabe-se o HPV apresenta altos índices de infecção à nível mundial, porém
algumas populações são mais acometidas que outras.
Os hábitos sexuais e de higiene são fatores que podem estar relacionados
com essas diferenças como também as variações culturais (WALBOOMERS et al.,
1999). Hennig e colaboradoresl (1999), realizaram um estudo com pacientes
portadoras de neoplasia intraepitelial grau III (NIC III) e carcinoma de mama através
de PCR. Eles detectaram a presença de DNA de HPV 16, em 19 de 41 casos
(46%) de câncer de mama, sugerindo que o HPV associado a neoplasia
intracervical pode ser o mesmo que causa a lesão na mama. O fato é que a forma
com que o vírus atinge o tecido mamário ainda é controversa. Outros estudos
tentaram procurar o HPV no leite materno, porém sem êxito. Já a pesquisa de HPV
16
em aréola e mamilo teve resultados positivos, mostrando a presença do vírus.
Contudo pode se dizer que pela heterogeneidade das populações, acometidas a
forma de contágio pode ser multifatorial variando desde contato local,
amamentação e hematogênica (LAWSON et al., 2008; SANDSTROM, 2010;
SZULCZEWSKI, 2009).
Quanto aos métodos de detecção do DNA do HPV, pode ser feito através do
exame clínico, citologia esfoliativa, anatomopatológico, técnicas de hibridização
(captura híbrida, Southern blot, etc.), Reação de Polimerase em Cadeia (PCR),
Enzyme- Linked Immunosorbent Assay (ELISA), dentre outros exames. A sorologia
para HPV não é sensível, mostrando-se negativa em muitas mulheres infectadas,
mas a sorologia é específica, ou seja, o resultado é negativo em mulheres não
infectadas (KROUPIS et al., 2015). Os métodos disponíveis em biologia molecular
para HPV são os mais indicados, sendo eles a captura hibrida e o PCR.
O princípio das técnicas de hibridação (captura híbrida) é baseado na
propriedade que os ácidos nucléicos têm de parear suas fitas complementares por
meio das ligações de hidrogênio entre as bases nitrogenadas. De um modo geral,
as reações se fundamentam na tendência das cadeias de DNA de se associarem
(anelamento), formando uma dupla hélice e se separarem (desnaturação) mediante
alta temperatura ou tratamento com álcalis. No processo de hibridação, o DNA das
sondas (um pequeno fragmento de DNA do microrganismo que se deseja
pesquisar), e o DNA alvo são desnaturados e o anelamento é feito entre as fitas
simples da sonda e do DNA teste, resultando um híbrido (KROUPIS et al., 2011).
A reação da polimerase em cadeia apesar de comercialmente ser menos
utilizada que a técnica de captura híbrida, pois a primeira tem a vantagem da
automatização, tem melhor sensibilidade e especificidade, sendo de rotina nos
laboratórios de pesquisa e em alguns laboratórios de patologia. Além disso, pode
ser usada na tipagem dos HPV’s. O material amplificado pode ser detectado por
eletroforese em gel de agarose, nos quais os produtos amplificados são
visualizados de acordo com a sua massa molecular ou, por hibridação, para
revelação a presença do DNA viral (KROUPIS et al., 2011).
Os HPV 16 e 18 são os tipos mais frequentemente encontrados, por esta
razão são também os tipos mais estudados até agora. E de conhecimento comum
no meio científico que existem vários primers específicos que fazem o
sequenciamento específico para esses genótipos (HARNISH et al., 1999).
17
A complexidade envolvida na etiologia do câncer de mama requer esforços
de vários setores da saúde e das ciências básicas. Pode-se dizer que um trabalho
multi e interdisciplinar deve ser realizado para que possamos obter resultados
melhores em se tratando de condutas e prognósticos nos desfechos desta doença.
Para tanto, este trabalho procurou observar particularidades da infecção pelo vírus
HPV em uma parcela de mulheres acometidas em idade igual ou abaixo de 40
anos, sendo que nessa faixa etária a doença ainda tem um prognóstico e um
desfecho pior que em outras faixas etárias. Quando se analisa a literatura mundial
percebe-se que são poucos os trabalhos que privilegiam essa faixa etária,
observando a infecção por HPV e o perfil imunohistoquímico tumoral.
Por ser esta amostra constituída por mulheres em idade reprodutiva e
sexualmente ativa e também acometida pela infecção pelo HPV, e esse por sua vez
estar correlacionado com a etiologia de vários outros tumores de origem
semelhante a mama, o estudo da presença de infecção por HPV no câncer de
mama tem um papel importante para que possamos entender melhor sua possível
etiologia, bem como a relação entre infecção por HPV e o perfil imunohistoquímico
tumoral.
18
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Investigar a presença de infecção por HPV geral e dos subtipos de alto risco
16 e 18 em amostras de carcinomas mamários em pacientes com idade igual ou
inferior a 40 anos diagnosticadas no período de julho de 2012 a julho de 2016 no
serviço de oncologia do Hospital Universitário Santa Terezinha.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analisar as diferenças da presença de HPV entre carcinomas
mamários e fibroadenomas.
2. Avaliar o perfil imunohistoquímico dos carcinomas mamários em
pacientes com idade igual ou inferior a 40 anos.
3. Definir o perfil epidemiológico das pacientes jovens com câncer de
mama, bem como o perfil clínico e anatomopatológico dos tumores de mama que
acometem mulheres de 40 anos ou menos.
19
3 METODOLOGIA
3.1 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
O trabalho foi realizado após aprovação pelo comitê de ética em pesquisa de
seres humanos (CEP) Universidade do Oeste de Santa Catarina –
UNOESC/Joaçaba-SC sob número 090814/2016 (ANEXO A). Segundo definição da
Resolução nº. 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde,
pesquisa envolvendo seres humanos é a “pesquisa que individual ou coletivamente,
envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou em partes
dele, incluindo o manejo de informações ou Materiais”.
3.2 NATUREZA E TIPO DE PESQUISA
O presente trabalho refere-se a um estudo retrospectivo e transversal. O
estudo pretendeu avaliar a presença do vírus HPV em amostras (blocos de parafina)
de pacientes atendidas no ambulatório de oncologia do Hospital Universitário Santa
Terezinha de Joaçaba no período de julho de 2012 a julho de 2016. Também foi
realizado um estudo sociodemográfico e histopatológico dessas pacientes através
de consulta em prontuário médico do hospital.
3.3 DELIMITAÇÃO DA AMOSTRA
Foi realizado uma busca no cadastro de prontuários do Hospital Universitário
Santa Terezinha por pacientes com carcinoma mamário com idade igual ou menor a
40 anos no período de julho de 2012 a julho de 2016. Foram excluídas as pacientes
com mais de 40 anos, e aquelas que não apresentavam exame anatomopatológico.
Essa busca resultou em 32 casos de carcinoma mamário de pacientes do sexo
feminino com idade de 40 anos ou menos atendidas no Hospital Universitário Santa
Terezinha (HUST) localizado no Município de Joaçaba/ SC no período de julho de
2012 a julho de 2016, e tiveram diagnóstico confirmado pelo exame
anatomopatológico. Os dados foram coletados nos prontuários do setor de
oncologia.
20
Essas 32 pacientes foram selecionadas para o estudo epidemiológico dos
prontuários, porém 7 casos foram excluídos para a pesquisa de DNA de HPV,
porque seus blocos de parafina não apresentavam as condições necessárias em
relação a quantidade de material para a extração do DNA, restando então 25
pacientes para a pesquisa de DNA de HPV. Como grupo controle, baseado na
amostra anterior foram selecionadas 25 pacientes atendidas no mesmo período e no
mesmo ambulatório, porém com diagnóstico de Fibroadenoma (patologia benigna da
mama), apresentando a média de idade semelhante à do grupo com carcinoma.
No grupo de 32 pacientes selecionadas para o estudo sociodemográfico e
histopatológico foi realizada a coleta de dados nos prontuários. Os dados
sociodemográficos coletados foram: Idade, Cor, Escolaridade, Estado Civil/União,
Local De Residência, Etilismo, Tabagismo, Menarca, Queixa Principal, Tempo
Queixa/Atendimento, Nódulo Autoexame, Uso De anticoncepcional oral (ACHO),
História Obstétrica, Tempo Amamentação, História Familiar, Exame Físico Das
Axilas. Os dados histopatológicos coletados foram: Quadrante Da Lesão,
Lateralidade, classificação de Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS)
à mamografia, classificação de BIRADS a ultrassonografia, Tipo Histológico, Grau
Histológico, Estadiamento Patológico, exame Imunohistoquímico, Tratamento,
Linfonodos e Estado Atual.
3.3.1 Preparo das Amostras
Para a realização das PCRs para HPV os blocos de parafina das 50
pacientes, sendo 25 de carcinoma de mama e 25 de fibroadenomas, que estavam
no Instituto de Patologia Joaçaba, foram separados e em cada amostra foram
realizados 10 cortes de 10 micras em cada bloco no local com maior quantidade
possível de material de tumor, utilizando uma navalha para cada um, como forma de
evitar contaminação. As amostras foram armazenadas em tubos (10 fragmentos de
10 micras em cada um) e enviadas ao Centro Internacional de Pesquisa (CIPE) do
A.C. Camargo Câncer Center, em São Paulo, onde cada amostra passou pelo
processo de extração do DNA para posteriormente serem realizadas as PCRs.
21
3.3.2 Extração de DNA
A partir de 10 micras de tecido parafinado, foi realizada a extração de DNA de
25 blocos de parafina de pacientes com carcinoma de mama e 25 com diagnóstico
de fibroadenoma totalizando 50 pacientes. O DNA das amostras selecionadas foram
extraídos utilizando o Kit ReliaPrep™ FFPE gDNA Miniprep System da da Promega
(A2351) seguindo o protocolo do fabricante conforme descrito abaixo.
Inicialmente as amostras foram submetidas a um processo de incubação a
56ºC por 1 hora e depois 80ºC por 4 horas. Esperou-se esfriar até chegar a
temperatura ambiente e foi centrifugado, primeiro uma solução com etanol de 95-
100%, 62,4 mL e 15,6 mL de solução de lavagem concentrada (fornecida pelo Kit).
Depois para uma quantidade de 100 reações foi adicionado ao frasco de Lysis Buffer
(LBA) um frasco de tinta azul ambos fornecido pelo Kit, e vortex para misturar.
Foram colocados em tubos para centrífuga de 2 mL, secções equivalentes a 100µm
de tecido parafinizado.
Para desparafinização com óleo mineral foram adicionados 300µL de óleo
mineral para cada ≤ 50 microns de material parafinizado. Após foi incubado por 1
minuto a 80ºC e vortex para misturar. Então se adicionou 200µl de Lysis Buffer à
cada amostra. Todas as amostras foram centrifugadas a 10000 x g durante 15
segundos à temperatura ambiente. Duas fases foram formadas uma azul
inferior(aquosa) e outra branca superior (óleo). Adicionamos 20 µL de Proteinase K
diretamente à fase azul inferior, misturando por pipetagem brevemente a
temperatura ambiente. Após as amostras foram armazenadas entre 2-10ºC durante
a noite. Retiramos as amostras da geladeira e esperamos voltar a temperatura
ambiente para adicionar 10 µL de RNase diretamente à amostra lisada na fase azul
inferior e novamente misturamos a fase inferior por pipetagem. Mais 5 minutos de
incubação à temperatura ambiente. Então foram adicionados 220 µL de BL Buffer
(no Kit) à amostra lisada. E adicionado 240 µL de etanol (95-100%) e
homogeneizado brevemente. Centrifugar a 10.000 x g durante 15 segundos à
temperatura ambiente. Duas fases foram formadas, um azul inferior (aquosa) e outra
superior (oleosa).
Para cada amostra processada foi colocada uma coluna em tubo de coleta. A
fase azul inferior (aquosa) e alguns precipitados foram transferidos para coluna e o
óleo mineral restante foi descartado. Após transferido para a coluna o material foi
22
centrifugado a 10.000 x g por 30 segundos à temperatura ambiente. O sobrenadante
foi descartado e a coluna foi reinserida no tubo de coleta. Foi adicionado à coluna
500 µL de solução de lavagem. Centrifugado a 10 000 x g durante 30 segundos à
temperatura ambiente, descartado o sobrenadante novamente e reinserido na
coluna no mesmo tubo usado para coleta.
O último processo foi repetido por mais uma vez. Após foi aberto a tampa na
e centrifugado em 16000 x g durante 3 minutos à temperatura ambiente para secar a
coluna. A coluna foi então transferida para um tubo de microcentrífuga de 1,5 mL
limpo e descartado o tubo de coleta. Foi então adicionado 40 µL de tampão de
eluição. Centrifugado a 16 000 x g durante 1 minuto à temperatura ambiente e após
removida e descartada a coluna. O tubo que saiu da centrifuga foi avaliado quanto a
quantidade de DNA e após armazenado a uma temperatura -20⁰C.
3.3.3 Reação em cadeia de polimerase (PCR) para HPV
As amostras de DNA dos tumores de mama foram amplificadas por PCR,
utilizando-se o Kit de amplificação Taq DNA polimerase (Invitrogem, USA). As
reações foram feitas em um volume de 10 μL contendo 100 ng de DNA genômico,
200 mM Tris HCl pH 8,4; 500 mM KCl; 50 mM MgCl2; 1mM dNTP (Life
Technologies, Gibco BRL); 0,25μM de iniciadores (Forward e Reverse), e 1 U de
Taq DNA polimerase. O material foi amplificado em uma reação usando 25 mM do
oligonucleotídeo senso e 25 mM do oligonucleotídeo antisenso especifico para cada
gene apresentado na tabela 4.
Tabela 4 - Oligonucleotídeos utilizados para detecção do DNA do HPV
Genes Senso Antisenso Produto (pb)
Condições PCR
GP5/GP6 5’ TTT GGT ACT GTG GTA GAT AC 3’
3’ ACT AAA TGT CAA ATA AAA AG 5’
150 94ºC por 4 min. de desnaturação inicial, seguido de 40 ciclos de 94ºC por 1 min., 40ºC por 2 min. e 72ºC por 1 minuto e 30 segundos, seguidos de uma extensão final de 72ºC por 4 minutos.
E6 5'- TGT CAA AAACCG TTG TGT CC-3'
5'- GAG CTG TCG CTT AAT TGC TC-3'
250 95ºC por 5 min. de desnaturação inicial, seguido de 40 ciclos de
23
Fonte: Os autores.
3.3.4 Eletroforese e foto documentação
Os resultados da amplificação foram avaliados por eletroforese em 1% de gel
de agarose contendo 5 µL de gel red em 50 mL de TBE (tris borato EDTA). Após a
eletroforese, o DNA foi visualizado, sob luz ultravioleta com comprimento de onda
curto, acoplado a um foto-documentador que registrou a imagem e enviou ao
computador e uma imagem digital foi capturada (Foto Capt Software versão 12.5
para Windows – VilbertLourmat) para a visualização do DNA amplificado. Um
marcador de peso molecular de 100 pares de bases (Fermentas) foi empregado
para auxiliar na avaliação, como padrão, dos resultados da reação.
3.3.5 Análise Estatística
Foi realizada análise descritiva dos dados utilizando o programa estatístico,
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. Para apresentação
95ºC por 1 min., 60ºC por 1 min. e 72ºC por 1 min., seguidos de uma extensão final de 72ºC por 10 min.
16 5'- ATT AGT GAG TAT AGA CAT TA-3'
5'- GGC TTT TGA CAG TTA ATA CA-3'
110 95ºC por 5 min. de desnaturação inicial, seguido de 40 ciclos de 95ºC por 1 min., 52ºC por 1 min. e 72ºC por 1 min., seguidos de uma extensão final de 72ºC por 10 min.
18 5'- ACT ATG GCG CGC TTT GAG GA-3'
5'- GGT TTC TGG CAC CGC AGG CA-3'
330 95ºC por 5 min. de desnaturação inicial, seguido de 40 ciclos de 95ºC por 1 min, 60ºC por 1 min. e 72ºC por 1 min., seguidos de uma extensão final de 72ºC por 10 min.
B-globina 5`-GAA GAG CCA AGG ACA GGT AC-3'
5`-GGA AAA TAG ACC AAT AGG CAG-3'
110 95ºC por 5 min. de desnaturação inicial, seguido de 40 ciclos de 95ºC por 1 min., 55ºC por 1 min. e 72ºC por 2 min., seguidos de uma extensão final de 72ºC por 10 min.
24
e discussão dos dados foi utilizado estatística descritiva, com dados de frequência
absoluta, média, desvio padrão e valor mínimo e máximo dos dados, considerando
95% de confiança p<0,05. Os dados de desvio padrão foram calculados analisando
os dados sociodemográficos e histopatológicos em relação aos subtipos
imunohistoquímicos.
25
4 RESULTADOS
O perfil imunohistoquímico mais prevalente foi o luminal B em 18 casos, como
mostra a tabela 5.
Tabela 5 – Apresentação do número de pacientes por subtipo tumoral segundo a análise
imunohistoquimica Subtipos Nº % %
cumulativo
HER-2 2 6,3 6,3
Luminal A 2 6,3 12,5
Luminal B 18 56,3 68,8
Luminal Híbrido 6 18,8 87,5
Triplo negativo 4 12,5 100,0
Total 32 100,0
Fonte: Os autores.
As 32 pacientes foram analisadas segundo seu subtipo tumoral definido pela
sua análise imunohistoquímica, em relação aos perfis sociodemográfico e
histopatológico, como disposto nas tabelas 6 e 7.
Quanto ao perfil sociodemográfico, a idade média foi de 33,2±4,3 anos, e as
idades variaram de 22 a 39 anos. A amostra foi composta na sua grande maioria por
mulheres bra 28 sendo apenas 3 pardas e 1 negra. Em relação a escolaridade o
perfil das pacientes foi com ensino médio, com 50%. A maioria das pacientes eram
casadas (75%) e provenientes da zona urbana (71,9%) enquanto 28,1% eram
moradoras da zona rural. O tabagismo ocorreu em apenas 12,5% dos casos. Em
relação ao número de gestações, 59,3 % delas eram nulíparas ou apresentaram
apenas uma gestação. O nódulo como primeiro sintoma foi relatado por 81,3% das
pacientes. O tempo decorrido do momento que a paciente percebeu a alteração, até
chegar ao atendimento especializado, foi de até 6 meses em 59,4% dos casos,
porém 37,6%, levaram de 6 meses a mais de 12 meses para serem tratadas. A
idade da menarca esteve na faixa da normalidade (12 a 16 anos) em 78,1%. O uso
de anticoncepcional oral (ACHO) foi observado em 68,8% das pacientes sendo que
o tempo de uso não constava nos prontuários. A positividade de história familiar foi
de 43,6% dos casos. A descrição completa dos dados sociodemográficos foram
mostrados na Tabela 6. Em todas as variáveis analisadas, não houve significância
estatística, e o valor do p foi ≤ 0,05.
26
Tabela 6 - Características Sócio-Demográficas segundo classificação Imunohistoquímicas
Fonte: Os autores.
CARACTERÍSTICAS
LUMINAL
A
LUMINAL
B
LUMINAL HÍBRIDO
HER-2
TRIPLO –
NEGATIVO
TOTAL
VALOR
P
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % p IDADE 0,544 < 35 ANOS 1 3,1 10 31,3 5 15,6 2 6,3 2 6,3 20 65,5 >35 ANOS 1 3,1 8 25 1 3,1 0 0 2 6,3 12 37,5 0,656 COR BRANCA 2 6,3 16 50 4 12,5 2 6,3 4 12,5 28 87,5 NEGRA 0 0 0 0 1 3,1 0 0 0 0 1 3,1 PARDA 0 0 2 6,3 1 3,1 0 0 0 0 3 9,4 ESCOLARIDADE 0,619 ANALFABETA 0 0 1 3,1 0 0 0 0 0 0 1 3,1 FUNDAMENTAL 0 0 6 19,8 3 9,4 0 0 1 3,1 10 31,3 MÉDIO 1 3,1 9 28,1 2 6,3 1 3,1 3 9,4 16 50,0 SUPERIOR 1 3,1 2 6,3 0 0 1 3,1 0 0 4 12,5 SEM INFORM. 0 0 0 0 1 3,1 0 0 0 0 1 3,1 0,159 ESTADO CIVIL CASADA 0 0 13 40,6 6 18,8 1 3,1 4 12,5 24 75,0 SEPARADA 1 3,1 3 9,4 0 0 1 3,1 0 0 5 15,6 SOLTEIRA 1 3,1 2 6,3 0 0 0 0 0 0 3 9,4 0,374 LOCAL RESID. RURAL 1 3,1 5 15,6 3 9,4 0 0 0 0 9 28,1 URBANA 1 3,1 13 40,6 3 9,4 2 6,3 4 12,5 23 71,9 0,365 TABAGISMO SIM 0 0 2 6,3 0 0 1 3,1 1 3,1 4 12,5 NÃO 2 6,3 16 50 6 18.8 1 3,1 3 9,4 28 87,5 Nº GESTAÇÕES 0,944
0 1 3,1 3 9,4 0 0 0 0 1 3,1 5 15,6 1 1 3,1 7 21,9 3 9,4 2 6,3 1 3,1 14 43,7 2 0 0 5 15,6 2 6,3 0 0 2 6,3 9 28,1
> 2 0 0 3 9,4 1 3,1 0 0 0 0 4 12,5 0,751
1º SINTOMA NÓDULO 2 6,3 15 46,9 5 15,6 1 3,1 3 9,4 26 81,3 OUTROS 0 0 3 9,4 1 3,1 1 3,1 1 3,1 6 18,8 TEMPO P/ TTO 0,878 0 A 6 MESES 2 6,3 11 34,4 3 9,4 2 6,3 1 3,1 19 59,4 6 A 12 MESES 0 0 5 15,6 2 6,3 0 0 2 6,3 9 28,1 > 12 MESES 0 0 1 3,1 1 3,1 0 0 1 3,1 3 9,4 MENARCA 0,712 PRECOCE 0 0 1 3,1 1 3,1 1 3,1 1 3,1 4 12,5 NORMAL 2 6,3 15 46,9 4 12,5 1 3,1 3 9,4 25 78,1 SEM INFORM. 0 0 2 6,3 1 3,1 0 0 0 0 3 9,4 USO ACHO 0,794 SIM 1 3,1 12 37,5 3 9,4 2 6,3 4 12,5 22 68,8 NÃO 0 0 3 9,4 1 3,1 0 0 0 0 4 12,5 SEM INFORM. 1 3,1 3 9,4 2 6,3 0 0 0 0 6 18,8 0,278 HIST. FAMILIAR POSITIVO 0 0 2 6,3 11 34,4 2 6,3 1 3,1 16 43,8 NEGATIVO 0 0 5 15,6 4 12,5 2 6,3 3 9,4 14 50,0
27
O exame clínico das axilas foi positivo, para o comprometimento linfonodal,
em 34,3% das pacientes. O grau histológico que mais acometeu essa amostra foi o
grau 2 com 56,3% seguido pelo grau 3 com 43,8% e nenhuma pacientes apresentou
grau 1. O tipo histológico foi representado por 100% das pacientes com Carcinoma
Ductal Invasor. Os estádios clínicos mais observados foram o IIB, IIIA e IIIC todos
com 6 pacientes, seguido pelo estadio IA, com 5 pacientes e IIIB e IV, com 3
pacientes cada.
Na tabela 7 se observa os dados histopatológicos distribuídos conforme os
subtipos imunohistoquímicos, onde podemos observar como cada variável se
comporta em relação aos subtipos.
Tabela 7 - Características Histopatológicas segundo classificação imunohistoquímicas
Fonte: Os autores
A informações sobre a mamografia estavam presentes em 16 dos 32
prontuários pesquisados, desses 16, em 6 ela foi classificada como, o exame não
foi suficiente para o diagnóstico (BIRADS 0) e, em 10 a classificação ficou com
achados provavelmente benignos até malignos (BIRADS 3, 4 e 5). O resultado da
ultrassonografia estava descrito no prontuário de 21 pacientes, e 11 não tinham essa
informação, entretanto dessas 21, apenas 1 tinha resultado sem nenhuma alteração
CARACTERÍSTICAS LUMINAL A
LUMINAL B
LUMINAL HÍBRIDO
HER-2 TRIPLO - NEGATIVO
TOTAL P
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % GRAU HISTOLÓGICO
0,65
GRAU 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 GRAU 2 2 6,3 13 40,6 2 6,3 0 0 1 3,1 18 57,6 GRAU 3 0 0 5 15,6 4 12,5 2 6,3 3 9,4 14 43,4
TOTAL 2 6,3 18 56,3 6 18,8 2 6,3 4 12,5 32 100,0 TIPO HISTOLÓGICO
n
CDI 2 6,3 18 56,3 6 18,8 2 6,3 4 12,5 32 100,0 ESTADIO CLÍNICO 0,94 IA 2 6,3 2 6,3 1 3,1 0 0 0 0 5 15,6 IB 0 0 1 3,1 0 0 0 0 0 0 1 3,1 IIA 0 0 0 0 0 0 1 3,1 1 3,1 2 6,3 IIB 0 0 4 12,5 0 0 0 0 2 6,3 6 18,6 IIIA 0 0 5 15,6 0 0 1 3,1 0 0 6 18,6 IIIB 0 0 1 3,1 1 3,1 0 0 1 3,1 3 9,4 IIIC 0 0 5 15,6 1 3,1 0 0 0 0 6 18,6 IV 0 0 0 0 3 9,4 0 0 0 0 3 9,4
TOTAL 2 6,3 18 56,3 6 18,8 2 6,3 4 12,5 32 100,0
28
(BIRADS 1) e todas as outras tinham algum achado para ser investigado (BIRADS
acima da categoria 3).
O carcinoma foi descrito em 18 pacientes na mama direita no QSE. A cirurgia
mais aplicada como tratamento foi a mastectomia, realizada em 26 das pacientes
estudadas. A quimioterapia adjuvante foi realizada em 21 pacientes após cirurgia. A
radioterapia foi realizada em 19 pacientes e a hormonioterapia em 23 pacientes. O
transtuzumabe também foi utilizado em 8 casos.
Quanto ao seguimento das pacientes estudadas, até o momento 21
encontram–se em remissão, 6 foram a óbito, e 4 estão em cuidados paliativos. O
uso crônico de álcool não foi encontrado em nenhuma paciente. Em relação ao
tempo de uso de anticoncepcional oral, em 10 prontuários não continha esta
informação, porém em 20 pacientes que tinham essa informação o uso foi por mais
de 10 anos. O que chama a atenção é o tamanho dos nódulos na cirurgia, sendo
que 81,2% pacientes apresentavam nódulos maiores de 2 cm. O tamanho do tumor
variou de 0,8 a 12 cm, com média de 4,6±3,2 cm.
A pesquisa com todos os primers resultou negativa para amplificação do DNA
de HPV em todas as amostras, sendo usado β-globina para controle de presença de
DNA, conforme figuras 4 e 5, que mostram negatividade para amostras GP5/GP6,
HPV 16 e HPV 18.
Figura 4 - Pesquisa para HPV com primer GP5/GP6, amostras 1 a 10 de carcinomas de mama
negativas para amplificação de HPV por PCR e amostras de 28 a 34 de fibroadenomas mamários também negativas.
Fonte: Os autores.
29
Figura 5 - Pesquisa para HPV 16 e HPV 18, amostras 1 a 10 e de 12 a 21 de carcinomas mamários negativos para amplificação de HPV por PCR.
Fonte: Os autores.
30
5 DISCUSSÃO
Nesse estudo foi encontrado uma totalidade de pacientes com carcinoma
ductal invasor, isso está em conformidade com a literatura mundial que mostra uma
maior prevalência de tumores ductais, principalmente quando se fala em pacientes
jovens (DUTRA et al, 2009). Nos resultados obtidos no estudo de Pinheiro e
colaboradores (2013) o carcinoma ductal invasivo (CDI) foi o mais frequente
(90,7%), não havendo diferença entre mulheres jovens e muito jovens. Garicochea e
colaboradores (2009) analisaram 280 casos de câncer de mama em mulheres
tratadas em um hospital universitário de Porto Alegre, entre os anos de 1995 a 2000,
comparando as variáveis entre grupos etários de mulheres com idade ≤ 40 e > 40
anos, observou o CDI como o mais incidente em mulheres com idade ≤ 40 anos
(85,2% dos casos), sendo esse tipo histológico também o mais encontrado naquelas
com >40 anos.
A maioria das pacientes de nossa amostra era proveniente de área urbana
(71,9%) e uma pequena parcela proveniente de área rural (28,1%). Esse dado se
mostra relevante pelo fato de embora estarmos em uma região de interior, com
economia agrícola, a maioria da população habita as cidades da região, que são na
sua maioria de pequeno porte, com menos de 100 mil habitantes. Estudos com
populações mais interioranas exclusivamente, são relevantes pois apresentam
particularidades específicas, como hábitos alimentares e culturais que podem
mostrar diferenças para essa amostra.
Sediyama e colaboradores (2016) mostraram em seu estudo realizado em
Viçosa, Minas Gerais uma porcentagem de 40% de pacientes provenientes da zona
rural contra 55% de zona urbana. O grupo de pacientes provenientes da cidade de
Belo Horizonte (região metropolitana) realizaram exames com idade
significativamente menor que as provenientes de zona rural, supondo que o acesso
a realização de exames seja facilitado, sendo necessário uma melhor estratégia
para que se alcance as mulheres da zona rural, pois a demora na realização do
exame retarda o diagnóstico.
A idade das pacientes do presente estudo variou de 22 a 39 anos, com média
de 33,22 anos no grupo com carcinoma e de 18 a 48 anos com média de 30,52 anos
no grupo controle com fibroadenoma, esse último grupo foi utilizado apenas para a
pesquisa do DNA de HPV. Segundo a literatura mundial essa faixa etária representa
31
de 5% a 7% de todos os casos de câncer de mama e é a principal causa de morte
por câncer nessa faixa etária (HAYES, 2007). Não houve diferença significativa entre
os subtipos imunohistoquímicos observados nas pacientes jovens (35 a 40 anos) em
relação as muito jovens (≤ 35 anos). Independente da idade o subtipo mais
prevalente foi o Luminal B. Embora o grupo luminal B contemple um bom
prognóstico, o tamanho do tumor e o comprometimento axilar, são fatores
importantes de prognóstico, e nessa amostra o tamanho do tumor variou de 0,8 a 12
cm, com média de 4,6 cm, e o comprometimento clínico axilar se observou em 34,4
% das pacientes. Então o tamanho do tumor maior que 2 cm e o comprometimento
axilar, são fatores que mostram um perfil com pior prognóstico nessas pacientes
(CLAGNAN et al., 2008; PINHEIRO et al., 2013).
O câncer de mama em paciente jovem apresenta pior prognóstico, pois na
sua maioria os diagnósticos são feitos em estádios mais avançados, isso é
observado em nosso estudo, os estádios mais encontrados foram os IIIC (15,6%) e
IIIA (15,6%) o que também foi encontrado por Clagnan e colaboradores (2008), em
um estudo que comparou achado de pacientes jovens com menos de 40 anos em
comparação com 2 grupos controle, um de 40 a 50 anos e outro acima de 50 anos.
Observou-se também que mesmo nesse grupo o número de casos aumenta com o
aumento da idade sendo maior dos 31 aos 40 anos. Os estádios mais avançados
geralmente apresentam maior chance de recidivas e metástases a distância
culminando com uma menor sobrevida da paciente e onerando o tratamento
(CLAGNAN et al., 2008).
Segundo Ferreira (2011), o câncer de mama na mulher jovem é, na grande
maioria dos casos, diagnosticado tardiamente principalmente por sua dificuldade de
diagnóstico e ausência de rastreio, mas também por falta de exame das mamas nas
consultas de rotina em razão de seu baixo índice de suspeição. Em relação a
raça/cor; 87,5% das pacientes se declararam brancas, isso se deve ao fato de nossa
região ter características próprias principalmente pelos grupos étnicos de
descendência europeia. A escolaridade predominante foi a nível médio, 50% dos
casos e 12,5% com nível superior, mostrando um nível de entendimento maior, se
desencontrando com os achados de pior prognóstico, pois teoricamente quanto
maior a escolaridade, melhor o conhecimento sobre prevenção e tratamento
precoce. Isso pode ser devido ao fato de não existirem políticas públicas de
prevenção que contemplem essa faixa etária (PINHEIRO et al., 2013). E isso
32
também influencia no nível de entendimento da paciente e sua busca por
tratamento.
O histórico familiar positivo foi observado em 43,8% pacientes das 32
estudadas, sabe-se que o câncer hereditário é mais incidente nessa faixa etária.
Pinheiro et al. (2013) encontrou 48,6% das pacientes com histórico familiar positivo
para câncer na faixa etária até 39 anos. No entanto os casos de câncer hereditário
são em média 20% sendo somente de 3% a 9% de todos os casos herdado por
mutações genéticas (AMENDOLA et al., 2005), mostrando assim uma concentração
maior nesse grupo específico.
A classificação imunohistoquímica mais observada foi o Luminal B, sendo
esse o mais comumente encontrado em outros trabalhos no grupo de pacientes
jovens (PERUZZI et al., 2016). Para Barros e Leite (2015) o grupo luminal B
corresponde entre 20 a 30% da totalidade dos carcinomas de mama, sendo mais
numeroso no grupo de pacientes com menor idade, tem sua origem nas células dos
luminais e apresentam positividade para receptores de estrogênio ou progesterona,
podem ou não ter HER 2 positivo e uma taxa de proliferação celular alta (Ki 67 >
14%). Tem um prognóstico melhor pois respondem a hormonioterapia e quando
positivos para HER2 respondem a terapia alvo com transtuzumabe.
O tamanho do tumor no exame anatomopatológico variou de 0,8 cm à 12 cm,
com uma média de 4,6 cm. Pinheiro et al. (2013) mostrou a presença de tumor maior
que 2 cm em 70,4% no seu estudo com 12689 pacientes. Keegan et al. (2012)
mostraram que pacientes jovens apresentam tumores mais agressivos e de pior
prognóstico, com mais tumores hormônio negativos e HER2 positivo.
O número de linfonodos comprometidos clinicamente também se apresentou
em 34,3% das pacientes estudadas, isso fala em favor do pior prognóstico desse
grupo. Confirmando assim a dificuldade de diagnóstico nessas pacientes seja pelas
políticas de rastreio pobre ou pela densidade mamária aumentada. Devido ao
diagnóstico tardio, observamos em nosso trabalho que 80% das pacientes foram
tratadas com mastectomia, isso vem em encontro com o estudo de Crippa et al.
(2003) que mostram 66% das pacientes foram tratadas com mastectomia, e isso
ocorre pela maior agressividade dos tumores nas pacientes jovens. Essa faixa etária
e, principalmente a amostra selecionada apresenta um grupo de pacientes de que
necessita de medidas, específicas para que o desfecho da abordagem terapêutica
seja melhor e o tratamento menos agressivo.
33
A pesquisa para HPV com os primers GP5/GP6, E6, HPV16, HPV18 e como
controle β-globina, resultaram todos negativos para a presença de DNA de HPV
nessas amostras. Esse fato corrobora com estudos realizados a nível mundial
(HEDAU et al., 2011; LINDEL et al 2007; BRATTHAUER et al.,1992) e vários fatores
podem ser aventados para esse resultado. A presença de falso negativo pode ser
considerada, pois a quantidade de material genético do HPV em tumores de mama é
muito pequena, cerca de 2000 vezes menor do que no carcinoma de colo uterino
(LAWSON et al., 2017), facilitando os falsos negativos (KWONG et al., 2013). Nossa
amostra por se tratar de um público extremamente restrito, 50 mulheres sendo 25
com carcinoma mamário e 25 com fibroadenomas, com características específicas e
número reduzido, pode ter influenciado na negatividade, pois existe uma variação
muito grande na incidência do vírus HPV na população em geral, e a exposição ao
mesmo depende de vários fatores, que vão desde as práticas sexuais até a
exposição aos meios de contágio e também com a paridade. A maioria de nossa
amostra tem número pequeno de filhos ou nuliparidade, é casada e possui um grau
de escolaridade de nível médio com um grau de esclarecimento considerado alto
para o Brasil.
No ano de 1992 na Itália, foi realizado o primeiro estudo para análise do HPV
em 40 amostras de carcinoma de mama e nódulos linfáticos axilares metastáticos e
não metastáticos, pela técnica de PCR com primers específicos para os tipos 11, 16
e 18 do HPV. A presença de DNA do HPV 16 foi positiva em 29,4% dos carcinomas
e em 13,3% dos linfáticos metastáticos. Observou-se então que o HPV pode estar
presente em carcinomas de mama, embora com menos regularidade que a
neoplasia genital. Isso somado ao fato do HPV 16 se imortalizar nas células
epiteliais corrobora com a ideia de que esse vírus possa ter um papel na origem do
carcinoma mamário ductal (Di LONARDO; VENUTI; MARCANTE, 1992).
No mesmo ano Bratthauer, Tavassoli e O’leary (1992), realizaram um estudo
em Washington para investigar a presença do DNA do HPV dos tipos 6, 11, 16 e 18
em 15 papilomas,15 carcinomas papilares, e 13 carcinomas ductais infiltrantes da
mama utilizando a técnica de PCR e não obtiveram em seus resultados, nenhuma
sequência de DNA do HPV. Mostrando já naquela época dados conflitantes.
Atualmente vários estudos tem se dedicado a esse tema, pois existem
evidências consistentes de que o vírus HPV está presente em uma parcela dos
carcinomas mamários. Porém a correlação do HPV com o fator causal do carcinoma,
34
ainda não foi bem estabelecida, bem como quais os grupos que seriam mais
susceptíveis ao desenvolvimento do câncer por essa causa, daí a diversidade de
resultados positivos e negativos da presença de HPV em amostras de carcinomas
de mama (PIVA, 2011). Quando se especifica essa amostra à um público menor e
com características bem definidas como em nosso estudo, a chance de termos
resultados diferentes dos encontrados por estudos com amostras maiores e
diversificadas, se torna maior. Pois a exposição ao HPV também é um fator
comportamental e o seu desenvolvimento depende de fatores intrínsecos do sistema
imunológico de cada indivíduo.
35
6 CONCLUSÃO
A amostra do presente estudo foi composta por pacientes com baixa taxa de
gestação, bom nível de escolaridade, brancas, uma maior prevalência de carcinoma
ductal invasor e subtipo imunohistoquímico, Luminal B, com estádio avançado. A
maioria das pacientes foram tratadas com mastectomia e quimioterapia adjuvante e
provenientes de uma região de etnia basicamente de descendência européia, no
meio Oeste de Santa Catarina, região Sul do Brasil. Todas foram atendidas no setor
de oncologia no serviço de referência para região meio oeste no Hospital
Universitário Santa Terezinha. O resultado para pesquisa de HPV em bloco de
parafina do tumor e de controles com fibroadenomas, mostrou resultado negativo
para HPV no exame de PCR.
Essa delimitação da amostra é importante pois o resultado para pesquisa de
HPV em bloco de parafina do tumor e de controles com fibroadenomas mostrou
resultado negativo para primers GP6/GP5, E6 e HPV 16 e 18 no exame de PCR.
Podem realmente existir resultados falsos negativos, porém esse perfil não existe
especificamente, em outros trabalhos.
Os dados da amostra analisada permitem inferir que pacientes jovens
apresentam maior prevalência de tumor de mama agressivo, sem relação com a
presença de HPV. No entanto, como o número de pacientes avaliadas foi baixo e
com as mesmas características, talvez seja primordial permanecer com essa
amostra, aumentando o número de indivíduos para contribuir com a delimitação de
qual público está realmente exposto aos riscos do carcinoma de mama induzido pelo
HPV.
36
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS A RESPEITO DA INTERDISCIPLINARIDADE
O projeto interdisciplinar envolve questionamentos sobre o sentido e a
pertinência das colaborações entre as disciplinas, visando um conhecimento do
“humano” (JAPIASSU, 1976). E, nesse sentido, a interdisciplinaridade é chamada a
postular um novo tipo de questionamento sobre o saber, sobre o homem e sobre a
sociedade. Não é uma “moda”, mas corresponde a uma nova etapa de
desenvolvimento do conhecimento. Também não se trata de postular uma nova
síntese do saber, mas, sim, de constatar um esforço por aproximar, comparar,
relacionar e integrar os conhecimentos (VILELA et al., 2004).
A interdisciplinaridade é fundamentalmente, a integração entre vários nichos
do saber onde o conhecimento é compartilhado e inter-relacionando com as várias
formas de pensar. Neste trabalho especificamente desde o conhecimento médico
até os matemáticos, farmacêuticos, fisioterápicos e conhecimentos de biologia
molecular e prática de bancada de laboratório foram essenciais para que o projeto
fosse concretizado. Muito mais que uma ciência, vários saberes em conjunto tem um
desempenho fabuloso na contribuição científica mundial.
Nesse sentido, o presente estudo atendeu às necessidades de um verdadeiro
encontro com interdisciplinaridade, uma vez que associou conhecimentos biologia
molecular, aos praticados na medicina diária em um hospital, ao conhecimento da
epidemiologia, vivenciada no drama das pacientes com câncer de mama. A
determinação da prevalência da não infecção tecido mamário pelo HPV, bem como
a sua genotipagem, desenvolvidas no laboratório, nos mostraram algumas
particularidades e peculiaridades de nossa população a ser melhor estudada,
contribuindo sobremaneira para o conhecimento.
37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AKIL, N. et al. High-risk human papillomavirus infections in breast cancer in Syrian women and their association with Id-1 expression: a tissue microarray study. Br. J. Cancer 99, 404–7. 2008. AMARANTE, M.K.; WATANABE, M.A.E. The possible involvement of virus in breast cancer. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 135, 329–37. 2009. AMENDOLA, L.C.B., VIEIRA, R. A contribuição dos genes BRCA na predisposição hereditária ao câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 325-330. BARRETO-NETO, N.J.S. et al. Perfil epidemiológico dos subtipos moleculares de carcinoma ductal da mama em população de pacientes em Salvador, Bahia. 2014. Rev Bras Mastologia. Disponível em: http://scholar.googleusercontent.com/scholar?q=cache:ev0tHA-QEDAJ:scholar.google.com/+EPIDEMIOLOGIA+DO+CANCER+DE+MAMA&hl=pt-BR&as_sdt=0,5&as_ylo=2014&as_vis=1. Acesso em: 20 ago 2015. BARROS, A.C.S.D.; LEITE, K.R.M. Classificação molecular dos carcinomas de mama: uma visão contemporanea. Rev Bras Mastologia. 2015;25(4):146-55. Disponível em: http://www.rbmastologia.com.br/wp-content/uploads/2015/12/MAS-v25n4_146-155.pdf. Acesso em: 11 ago. 2017. BORGES, G. S. et al. Análise da sobrevida livre de doença e sobrevida global em pacientes com câncer de mama luminal A. Revista Brasileira de Oncologia Clínica, Belo Horizonte, v. 7, n. 26, p. 18-23, 2011. BRATTHAUER, G.L.; TAVASSOLI, F.A.; O'LEARY, T.J. Etiology of breast carcinoma: no apparent role for papillomavirus types 6/11/16/18. Pathol Res Pract. 1992 Apr;188(3):384-6. BROWN, D.R.; FIFE, K.H., Human papillomavirus infections of the genital tract. Med. Clin. North Am. 74, 1455–85. 1990. CLAGNAN, W.S. Idade como fator independente de prognóstico no câncer de mama. Rev. bras. ginecol. obstet. 2008; 30(2):67-74. CRIPPA, C.G. et al. Perfil clínico e epidemiológico do câncer de mama em mulheres jovens. Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. no . 3 de 2003. Disponível em: http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/146.pdf. Acesso em: 20 ago 2015. DE VILLIERS, E.-M. et al. Classification of papillomaviruses. Virology 324, 17–27. 2004. DI LONARDO, A.; VENUTI, A.; MARCANTE, M.L. Human papillomavirus in breast cancer. Breast Cancer Res. Treat. 21, 95–100. 1992.
38
DOORBARA, J. et al. The Biology and Life-Cycle of Human Papillomaviruses. Stanleyg Vaccine. 2011. EPSTEIN, M.A.; ACHONG, B.G.; BARR, Y.M. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt’s lymphoma. Lancet. 1964; 1: 702-703. FERNANDES, A. et al. Evaluacion De La Infección Por Virus De Papiloma Humano En Pacientes Com Cáncer De Mama. Revista Venezolana de Oncología, vol. 27, núm. 1, marzo, 2015, pp. 22-29 Sociedad Venezolana de Oncología Caracas, Venezuela. Disponível em: http://www.redalyc.org/pdf/3756/375637056004.pdf. Acesso em: 20 ago 2015. GARICOCHEA, B. et al. Idade como fator prognóstico no câncer de mama em estádio inicial. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 43, n. 2, p. 311-317, abr. 2009. Disponível em <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102009000200012&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 09 ago 2017.
GNANT, M.; HARBECK; N.; THOMSSEN, C. “St. Gallen 2011: Summary of the
Consensus Discussion”. Breast Care (Basel). v.6(2); 2011 Apr. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3100376/. Acesso em: 11 ago. 2017. GOBBI, H. Classificação dos tumores da mama: atualização baseada na nova classificação da Organização Mundial da Saúde de 2012. J Bras Patol Med Lab • v. 48 • n. 6. Disponível em: http://scholar.googleusercontent.com/scholar?q=cache:4v-nFvIgovgJ:scholar.google.com/+(GOBBI,+2012).&hl=pt-BR&as_sdt=0,5&as_vis=1. Acesso em: 20 ago 2015. GONÇALVES, L.M.C. Avaliação da expressão génica num modelo de neoplasia experimental da mama. 2012. 69p. Dissertação (Mestrado em Biologia Clínica Laboratorial) - Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, 2012. HARNISH, D. G. et al. Evaluation of human papillomavirus-consensus primers for HPV detection by the polymerase chain reaction. Mol Cell Probes. 1999, 13 (1): 9-21. 10.1006/mcpr.1998.0203. HENG, B. et al. Virus do Papiloma Humano é Associado com o Câncer de Mama. 2009; 8:1345-1350. HENNIG, E. M. et al. Nesland Report Human papillomavirus 16 in breast cancer of women treated for high grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN III). Breast Cancer Research and Treatment 53: 121–135, 1999. c 1999 Kluwer Academic Publishers. Printed in the Netherlands. HONG, L.; TANG, S. Does HPV 16/18 infection affect p53 expression in invasive ductal carcinoma? An experimental study. Pakistan J. Med. Sci. 30, 789–92. HORST, J.L. et al. Câncer de mama: análise clínico-epidemiológica de 892 casos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rev. bras. ginecol. Obs. 16, 220–5.
39
INCA - INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Mama. 2015. Disponíel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama. Acesso em: Acesso em: 19 ago 2015. INCA - INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2016. Dsiponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/sintese-de-resultados-comentarios.asp . Acesso em: 9 ago 2016. JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976. KHAN, N.A. et al. Papilomavirus Humanos Detectados em Carcinomas de Mama Feminina no Japão. 2008; 3: 408-414. KWONG, A. et al. No Evidence of Human Papillomavirus in Patients with Breast Cancer in Hong Kong, Southern China. Received 2 July 2013; Accepted 21 August 2013. Academic Editors: K. Ault and S.-L. You. Disponível em: https://www.hindawi.com/journals/isrn/2013/546503/. Acesso em: 9 ago 2017. LAZARETTI, A.P. et al. “Human Papilloma Viruses and Breast Cancer – Assessment of Causality.". Prevalência dos Subtipos Histológicos do Câncer de Mama em Pacientes atendidas em um Serviço de Oncologia de Alta Complexidade e Demanda do sul de Santa Catarina de 2006 a 2014. Disponível em: http://pdf.blucher.com.br.s3-sa-east-1.amazonaws.com/medicalproceedings/xiii-cgcm/1456785383.pdf. Acesso em: 20 ago 2015. LI, J.; DING, J.; ZHAI, K. A Detecção de DNA Papilomavirus Humano em Pacientes com Tumor de Mama na China. 2015; 8: e0136050. LINDEL, k. et al. Breast cancer and human papillomavirus (HPV) infection: No evidence of a viral etiology in a group of Swiss women, The Breast (2007) 16, 172–177. LEONE, B. M. et al. Prognostic impact of metastatic pattern in stage IV breast cancer at initial diagnosis. Breast Cancer Research and Treatment, 2017, Volume 161, Number 3, Page 537. MANZOURI, L. et al. Prevalência de Vírus do Papiloma Humano entre as Mulheres com câncer de Mama desde 2005-2009 em Isfahan. 2014; 3: 75. MARTINS, C.A. et al. Evolução da Mortalidade por Câncer de Mama em Mulheres Jovens: Desafios para uma Política de Atenção Ontológica. 2013; 3: 341-349. MEIRA, K.C. et al. Analysis of age-period-cohort effect on breast cancer mortality in Brazil and regions. Rev. Panam. Salud Pública 37, 402–408. 2015. MENKE, C.H. et al. Cancer da mama: depois de 2001. Rev. HCPA Fac. Med. Univ. Fed. Rio Gd. do Sul 13, 154–8.
40
MUNOZ, N. et al. The causal link between human papillomavirus and invasive cervical cancer: A population-based case-control study in colombia and spain. Int. J. Cancer 52, 743–749. 1992. NASCIMENTO, E.M. et al. Protocolo da extração de DNA de material parafinado para análise de microssatélites em leiomioma. J. Bras. Patol. e Med. Lab. 39, 253–255. 2003. NOOR, H.I. et al. Detectio of Human Papilloma Virus type 6 and type 11 in Women With Breast Cancer by in Situ Hybridization Technique. 2015; 1:57. PASSOS, M.R.L. et al. PAPILOMAVIROSE HUMANA EM GENITAL, PARTE I. DST – J bras Doenças Sex Transm. 2008. Disponível em: http://scholar.googleusercontent.com/scholar?q=cache:qJ7JzCd0qwAJ:scholar.google.com/+Papilomavirose+humana+em+genital,+parte+&hl=pt-BR&as_sdt=0,5&as_vis=1. Acesso em: 20 ago 2015. PEROU, C. M. et al. Molecular portraits of human breast tumours. In: Nature, Vol. 406, No. 6797, 17.08.2000, p. 747-752. Disponível em: https://uncch.pure.elsevier.com/en/publications/molecular-portraits-of-human-breast-tumours. Acesso em: 11 ago. 2017. PERUZZI. C.P.; ANDRADE, V.R.M. Análise dos marcadores imuno-histoquímicos associados com câncer de mama em mulheres na Região das Missões, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Mastologia. 2016;26(4):181-5 PIANA, A.F. Infecção pelo HPV e Câncer de Mama triplo-negativo: Um Estudo de caso-controle Italiano. 2014; 11: 190. PIATO, J.R.M. et al. Metástase oculta em linfonodo sentinela no câncer de mama em estádios iniciais. Rev. Bras. Ginecol. e Obs. 30, 432–436. 2008. PINHEIRO, A. B. et al. Câncer de mama em mulheres jovens: análise de 12.689 casos. Rev. bras. cancerol, 59(3), 351-359. 2013. PIVA, C.G.; SÁ FILHO, D.J. Avaliação da frequência do dna do papilomavirus humano (HPV) no carcinoma de mama em um grupo de mulheres da Baixada Santista. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa v. 8, n. 14, jan./jun. 2011 ISSN 1807-8850 PIVETTA, H.M.F. eet al. Prevalência de fatores de risco de mulheres com câncer de mama. Rev. Ciências Médicas e Biológicas. 2015. SCHNEIDER, D. Estudo imunoistoquímico e clinicopatológico de pacientes jovens com câncer de mama. 2013. 59p. Dissertação (Mestrado em Patologia) - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, 2013. SEDIYAMA, C.M.N.O. Fatores Associados ao Câncer de Mama em Mulheres Atendidas em um Serviço Público de Belo Horizonte, Minas Gerais – Um Estudo Caso-Controle. 2016. 90p. Tese (Programa de Pós-Graduação em Ciência da
41
Nutrição, para obtenção do título de Doctor Scientiae) - Universidade Federal de Viçosa, Viçosa/MG, 2016. SILVA, C.A.M.R.M.G.R.L.P. et al. Evolução da Mortalidade por Câncer de Mama em Mulheres Jovens: Desafios para uma Política de Atenção Oncológica. Rev. Bras. Cancerol. 2013; 59(3) 341-349. Disponível em: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:g3VZcJX7Bj0J:www.inca.gov.br/rbc/n_59/v03/pdf/04-artigo-evolucao-mortalidade-cancer-mama-mulheres-jovens-desafios-politica-atencao-oncologica.pdf+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br. Acesso em: 20 ago 2015. SIXBEY, J.W. et al. Replication of Epstein – Barr virus in human epithelial cells infected in vitro. Nature 306: 480-483, 1983. SOUTO, R.; FALHARI, J.P.B.; CRUZ, A.D. O Papilomavírus Humano: um fator relacionado com a formação de neoplasias Rev. Bras. Cancerol. 2005. Disponível em: http://scholar.googleusercontent.com/scholar?q=cache:jF4Ja3YQk8oJ:scholar.google.com/++O+Papilomav%C3%ADrus+Humano:+um+Fator+Relacionado+com+a+Forma%C3%A7%C3%A3o+de+Neoplasias.&hl=pt-BR&as_sdt=0,5&as_vis=1. Acesso em: 20 ago 2015. SUAREZ, A.L.P. et al. Presença de Vírus Papiloma Humano em uma serie de Carcinoma da Mama da Argentina. 2013; 10:1371. SUTHERLAND, L.J.; GLENN, W.K.; WHITAKER, N.J. Frontiers in Oncology 6 (2016): 207. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5040724/. Acesso em: 10 ago 2017. THULER, A.B.P. et al. Câncer de Mama em Mulheres Jovens: Análise de 12.689 Casos. Rev. Bras. Cancerol. 2013. Disponível em: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mfyiUtbuFiEJ:www1.inca.gov.br/rbc/n_59/v03/pdf/05-artigo-cancer-mama-mulheres-jovens-analise-casos.pdf+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br. Acesso em: 20 ago 2015. VILELA, E.M; MENDES, I.J.M. Interdisciplinaridade e saúde: estudo bibliográfico. Rev. Latino Am Enfermagem, Brasilia, v.57,n.6, p.738-741,nov./dez.2004. VILLIERS, E.M. et al. A presença de Sequências de Papilomavírus em Condilomas do Mamillae e no Carcinoma Invasivo da Mama. 2005; 1: R1-R11. WANG T; Z. et al. Detecção e Análise de Papilomavírus Humano (HPV) DNA em pacientes com Câncer de mama em um método eficaz de HPV Captura. 2014; 10: 1371. WOLFF, A.C. et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J. Clin. Oncol. 25, 118–45. 2007.
42
ZUR, H. Human papillomavírus and their possible role in squamous cell carcinomas. Microbial Immunology.v.78, p 1-30. 1977.
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APÊNDICE A - FORMULÁRIO
NOME
IDADE
COR
ESCOLARIDADE
ESTADO CIVIL/UNIÃO
LOCAL DE RESIDÊNCIA: RURAL URBANA
TABAGISMO
ALCOOLISMO
HISTÓRIA OBSTÉTRICA
SINTOMAS:
TEMPO ENTRE A QUEIXA E A PROCURA AO MÉDICO
MENARCA
USO DE ACHO
TEMPO DE USO DE ACHO:
HISTÓRICO FAMILIAR
EXAME FÍSICO DAS AXILAS
LATERALIDADE
QUADRANTE
CLASSIFICAÇÃO BIRADS À MAMOGRAFIA
CLASSIFICAÇÃO BIRADS À ECOGRAFIA
TIPO HISTOLÓGICO
GRAU HISTOLÓGICO
ESTADIAMENTO CLÍNICO
IMUNOHISTOQUÍMICA
TRATAMENTO
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ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
COMPROVANTE DE ENVIO DO PROJETO
8 DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: PRESENÇA DE HPV EM AMOSTRAS DE CARCINOMAS
MAMÁRIOS DE PACIENTES COM IDADE IGUAL OU INFERIOR A 40 ANOS NO SERVIÇO DE ONCOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SANTA TERESINHA DE JOAÇABA - SC
Pesquisador: Marcio Tomasi 9 Versão: 2 CAAE: 59630416.6.0000.5367 Instituição Proponente: FUNDACAO UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA
10 DADOS DO COMPROVANTE
Número do Comprovante: 090814/2016 Patrocionador Principal: Financiamento Próprio
Informamos que o projeto PRESENÇA DE HPV EM AMOSTRAS DE CARCINOMAS
MAMÁRIOS DE PACIENTES COM IDADE IGUAL OU INFERIOR A 40 ANOS NO SERVIÇO
DE ONCOLOGIA DO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SANTA TERESINHA DE JOAÇABA - SC que tem como
pesquisador responsável Marcio Tomasi, foi recebido para análise ética no CEP
UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA - UNOESC em 06/09/2016 às 16:36.
UNIVERSIDADE DO OESTE DE SANTA CATARINA - UNOESC
Endereço: Rua Getúlio Vargas, nº 2125, Campus I, Bloco I
Bairro: Flor da Serra CEP: 89.600-000
UF: SC Município: JOACABA
Telefone: (49)3551-2062 Fax: (49)3551-2004 E-mail: [email protected]
