UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE … · FICHA CATALOGRÁFICA . DEDICATÓRIA ......
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS MAURO AUGUSTO SCHREITER MELLONI DADOS ANTROPOMÉTRICOS, DE COMPOSIÇÃO CORPORAL E DE MASSA ÓSSEA NÃO SÃO FATORES DE RISCO PARA LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS EM ESTUDANTES MILITARES BRASILEIROS CAMPINAS 2017
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MAURO AUGUSTO SCHREITER MELLONI
DADOS ANTROPOMÉTRICOS, DE COMPOSIÇÃO CORPORAL E DE
MASSA ÓSSEA NÃO SÃO FATORES DE RISCO PARA LESÕES
MUSCULOESQUELÉTICAS EM ESTUDANTES MILITARES
BRASILEIROS
CAMPINAS
2017
MAURO AUGUSTO SCHREITER MELLONI
DADOS ANTROPOMÉTRICOS, DE COMPOSIÇÃO CORPORAL E DE
MASSA ÓSSEA NÃO SÃO FATORES DE RISCO PARA LESÕES
MUSCULOESQUELÉTICAS EM ESTUDANTES MILITARES
BRASILEIROS
ORIENTADOR:
Prof.Dr. Gil Guerra Júnior
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Ezequiel Moreira Gonçalves
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO
MAURO AUGUSTO SCHREITER MELLONI, E ORIENTADO PELO PROF. DR. GIL GUERRA
JÚNIOR.
CAMPINAS
2017
Tese apresentada ao programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de
Doutor em Ciências, área de concentração Saúde da Criança e do
Adolescente
FICHA CATALOGRÁFICA
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, bem como toda a jornada que me trouxe até ele à Deus, que por
sua misericórdia divina amparou meus caminhos, deu proteção e sabedoria, resposta às
dúvidas, confiança nos momentos de receio, e fé constante, proporcionando-me uma linda
profissão e a inquietude em busca do saber. Dedico também, à minha amada família, ao meu
pai, Adirson, minha mãe Maria Aparecida, meu irmão Felipe, minhas queridas tias Helena e
Stela, minha namorada Emanuella, e aos meus saudosos avós, que tanta falta me fazem.
Todos foram a base e o amparo em todos os momentos, desde o início. Se aqui cheguei, foi
pelo esforço de vocês. Minha justa homenagem e dedicatória! Obrigado, querida família!
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Gil Guerra Júnior que foi, durante todo o
período deste curso, um verdadeiro exemplo de comprometimento e excelência acadêmica,
não medindo esforços para auxiliar-me com muita rapidez em todas as dúvidas que surgiram.
Agradeço também pelos ensinamentos, correções, e pela oportunidade que me deu,
acreditando e confiando que este então distante projeto, hora iniciado em 2013, pudesse
chegar até aqui. Muita Gratidão!
Da mesma forma, agradeço ao meu co-orientador, Prof. Dr. Ezequiel Moreira
Gonçalves, que para nós, alunos da pós graduação, sempre foi um grande exemplo de
dedicação e, em especial para mim, um grande mestre, guiando-me nas escolhas, corrigindo
quando necessário, e proporcionado um conhecimento ímpar fruto de sua reconhecida
capacidade e experiência acadêmica.
Agradeço aos demais colegas alunos da Pós Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente pela colaboração prestada em diferentes momentos desse trabalho, e pela
excelência na coleta de dados e nas reuniões acadêmicas, características inerentes à todos os
componentes do laboratório.
Agradeço também aos funcionários da Secretaria de Pós Graduação, Márcia e Walmir
que, sempre com solicitude e competência, me ampararam em todas questões pertinentes
durante o curso dessa formação!
Por fim, agradeço ao comando da Escola Preparatória de Cadetes do Exército, por
acreditar neste projeto e autorizar a realização dessa pesquisa, bem como à todos os militares
e funcionários civis daquela organização militar, que por meio da sua inconteste organização
e processos permitiram uma coleta sem interferência ou perda de dados, me dando o prazer
de seu convívio não só durante a execução deste trabalho, como também durante sete anos de
minha vida profissional.
“EPC nascestes para vencer”
RESUMO
Introdução: As lesões musculoesqueléticas são as principais causas de desligamento
prematuro do serviço militar podendo, por vezes, gerar incapacidades permanentes. Alguns
fatores de risco intrínsecos são bastante discutidos pela literatura. Porém, a relação direta da
composição corporal e antropometria com o risco de lesões musculoesqueléticas ainda não é
bem estabelecida.
Objetivos: Verificar a prevalência de lesões musculoesqueléticas ocorridas em estudantes
militares brasileiros durante o curso de um ano letivo numa escola militar. Avaliar se
variáveis antropométricas e de composição corporal são fatores de risco para lesões
musculoesqueléticas em geral, lesões nos membros inferiores ou superiores, ou lesões agudas
ou por sobrecarga, ocorridas nessa população.
Métodos: Estudo prospectivo que incluiu 205 militares da Escola Preparatória de Cadetes do
Exército. Foram avaliados, no início do serviço militar, o estado de saúde e de prática
esportiva prévia, variáveis antropométricas, ósseas e de composição corporal utilizando-se a
absorciometria por dupla emissão de raio X (DXA). A ocorrência de lesão
musculoesquelética foi registrada no serviço de fisioterapia da instituição. Ao término do
período do estudo, foi realizada a análise de fatores de risco.
Resultados: Não houve diferença significativa entre os grupos de lesionados e não
lesionados quanto ao estado de saúde prévio. A prática esportiva prévia foi observada como
protetora ao desenvolvimento de lesão musculoesquelética durante o curso do serviço militar.
As variáveis antropométricas, os parâmetros ósseos e as variáveis de composição corporal
não puderam ser apontadas como fatores de risco para lesão musculoesquelética, para lesão
por sobrecarga ou aguda, ou lesão no membro superior ou inferior.
Conclusão: As variáveis de composição corporal e antropometria analisadas neste estudo,
bem como o estado de saúde prévio, não podem ser apontados como fatores de risco para
lesões musculoesqueléticas neste grupo de estudantes militares brasileiros.
Palavras-chave: Militares, composição corporal, antropometria, fatores de risco, transtornos
traumáticos cumulativos.
ABSTRACT
Introduction: Musculoskeletal injuries are the main cause for premature discharge from
military service. They sometimes can lead to permanent disabilities. Some risk factors for
musculoskeletal injuries have been presented by literature. However, the knowledge
regarding body composition and anthropometric variables as risk factors for these type of
injuries is still insufficient.
Objective: To verify the prevalence of musculoskeletal injuries in Brazilian military cohort
students during one school year in a military school. Secondly, to analyze if anthropometric
and body composition variables are risk factors for general musculoskeletal injuries, upper or
lower limbs injuries, or traumatic or overload injuries.
Methods: 205 military students were prospective followed at Escola Preparatória de Cadetes
do Exército. At the beginning of the military service, baseline characteristics were registered
by a pre-information questionnaire about participant’s health status and their previous
physical activity experience. Anthropometric, bone and body composition variables were
assessed by dual-energy X-Ray absorptiometry (DXA). During the school year,
musculoskeletal injuries occurrence were registered at the school military physical therapy
service. Risk factor analyses were evaluated at the end of the follow-up period.
Results: There were no differences between injured and non-injured military groups
regarding to previous health status. Previous physical activity experiences before military
service was observed as a protective factor. Anthropometric, bone and body composition
variables were not found as risk factors for general musculoskeletal injury, lower or upper
limb injury, and traumatic or overload injury.
Conclusion: The anthropometric and body composition variables analyzed in this study can
not be appointed as risk factors for musculoskeletal injuries in this group of Brazilian military
students
Key words: Military personnel, body composition, anthropometry, risk factors, cumulative
trauma disorders.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Fluxograma das etapas de avaliação do estudo.....................................................31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Dados de estudos prévios sobre fatores de risco antropométricos ou de composição
corporal em militares e atletas...............................................................................................................21
Tabela 2: Variáveis antropométricas e de composição corporal da amostra de alunos do
Exército, total e dividida em lesionados e sem LM.................................................................34
Tabela 3: Comparação das variáveis de cor da pele, participação em equipe esportiva, doença
prévia, LM prévia ou prática esportiva prévia entre os grupos de lesionados e não
lesionados...............................................................................................................................................36
Tabela 4: Valores da análise de regressão logística utilizando as variáveis antropométricas e
de características gerais da amostra para avaliação de fator de risco para LM em alunos do
Exército....................................................................................................................................37
Tabela 5: Valores da análise de regressão logística, utilizando as variáveis de composição
corporal como possíveis fatores de risco para LM e para lesão aguda e por
sobrecarga.................................................................................................................................39
Tabela 6: Análise de regressão logística comparativa para composição corporal entre não
lesionados e os que apresentaram lesão no membro superior ou
inferior......................................................................................................................................41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
B – Coeficiente Beta de análise da regressão logística
CIPED – Centro de Investigação de Pediatria
CMO – Conteúdo mineral ósseo
DMO – Densidade mineral óssea
DP – Desvio padrão
DXA – Absorciometria por dupla emissão de raio X
EP – Erro padrão
EsPCEx – Escola Preparatória de Cadetes do Exército
FCM – Faculdade de Ciências Médicas
g – Gramas
g/cm2 – Gramas por centímetro quadrado
H – Homens
IC95% - Intervalo de confiança de 95%
IMC – Índice de massa corporal
Kg – Quilogramas
Kg/m2 – Quilograma por metro quadrado
LabCreD – Laboratório de Crescimento e Desenvolvimento
LM – Lesão músculoesqeulética
M – Mulheres
MG –Massa gorda
MMII – Membros inferiores
NS- Não significativo
OR – Odds Ratio
TFM – Treinamento físico militar
TMM – Tecido mole magro
% de gordura – Porcentagem de gordura
% Massa magra – porcentagem de massa magra
D – direito
E - esquerdo
SUMÁRIO
1.Introdução...................................................................................................................17
1.1 Treinamento físico militar e lesões musculoesqueléticas.....................................17
1.2 Fatores de risco para lesões musculoesqueléticas e revisão da literatura.............18
1.3 Revisão da literatura recente..................................................................……………..19
1.4 Absorciometria por dupla emissão de Raio X.....................................................25
1.4 Escola Preparatória de Cadetes do Exército........................................................25
2. Objetivo ....................................................................................................................27
2.1 Objetivo geral.......................................................................................................27
2.2 Objetivos específicos............................................................................................27
3. Material e métodos.....................................................................................................28
4. Análise estatística......................................................................................................32
5. Resultados................................................................................................................33
6. Discussão..................................................................................................................42
7. Conclusão.................................................................................................................49
8. Referências..............................................................................................................50
9. Anexos......................................................................................................................58
17
1. INTRODUÇÃO
Os benefícios à saúde oriundos da execução de programas de atividade física
frequentes e sistematicamente orientados são bem documentados pela literatura há bastante
tempo, e estendem-se desde o bem estar psicológico (1), melhora da oxidação de lipídios e
resistência à insulina em populações especiais (2), prevenção de doenças crônicas (3),
melhora da composição corporal (4), manutenção da saúde óssea (5), entre outros. Sobre esse
pressuposto, da mesma forma, a prática de atividade física inerente à profissão militar
proporciona vantagens quanto à evolução da aptidão cardiorrespiratória e melhora do perfil
antropométrico e de composição corporal, diminuindo o risco de uma série de morbidades
que são sabidamente relacionadas à obesidade e sedentarismo (4).
Grande parte do tempo do serviço militar é dedicado ao treinamento e
aperfeiçoamento físico com o intuito de promover resiliência e desempenho, sobretudo em
situações adversas para as quais militares devem estar preparados (6). Neste sentido, a
variabilidade de condições de treinamento é frequentemente adotada, o que aumenta
sobremaneira a percepção de estresse e demanda física e psicológica dos militares,
principalmente em períodos específicos sob condições desfavoráveis, como privação de sono
e sobrecarga física e psicológica (6).
1.1 Treinamento físico militar (TFM) e lesões musculoesqueléticas (LM)
Ao mesmo tempo em que importantes ganhos de desempenho são adquiridos pela
adoção de períodos específicos de TFM, a demanda física imposta nestes períodos é
diretamente relacionada à elevada incidência de problemas de saúde (7). Um estudo prévio
com militares finlandeses demonstrou que em torno de 10% da população de recrutas é
18
desligada prematuramente do serviço por problemas dessa natureza, sendo as LM
responsáveis pela maior parte da geração de incapacidades que impedem a continuidade do
serviço militar (8). Dados provenientes de outro acompanhamento de militares finlandeses
em treinamento por seis meses demonstram que quase 70% dos militares sofreram algum tipo
de LM e buscaram por atendimento médico durante o curso do serviço militar obrigatório (9),
o que enfatiza este importante problema considerado de saúde pública e a corrente
necessidade de adoção de métodos de prevenção pautados em conhecimento científico.
1.2 Fatores de risco para LM
Neste sentido, acredita-se que o reconhecimento dos fatores de risco para LM
decorrentes da atividade física, seja o primeiro passo para estabelecer programas seguros de
treinamento. Com base neste pressuposto, muitos estudos têm buscado identificar esses
fatores, dividindo-os em intrínsecos, relacionados às características dos sujeitos, e
extrínsecos, não relacionados às características do sujeito estudado. Alguns fatores
frequentemente mencionados como risco para LM relacionadas à atividade física são: lesões
prévias e longas distâncias percorridas semanalmente no treino de corrida (10), baixo nível de
aptidão física e uso do cigarro (11), fatores anatômicos (12), dentre outros.
Partindo de algumas premissas, como a de que a obesidade é um fator de risco para
lesões em sujeitos que iniciam um programa de treinamento físico (13), simples variáveis
antropométricas vêm sendo avaliadas na tentativa de estabelecer fatores de risco intrínsecos.
Menções prévias provindas de estudos com militares apontam o índice de massa corporal
(IMC) (11), e maior circunferência abdominal (9), como fatores de risco para LM em geral, o
maior peso, estatura e IMC como risco para entorse de tornozelo (14), e maior IMC como
19
risco para lesões no joelho (15) e ocorrência de fraturas (16). Já na população de atletas,
outras variáveis que podem ainda ser encontradas como fatores de risco para LM gerais ou
específicas são o menor peso (17) e assimetria no comprimento dos membros inferiores (18),
entre outras. Como observado, muitos são os métodos de avaliação e variáveis mensuradas na
tentativa de se conhecer fatores de risco intrínsecos para LM que também variam muito na
frequência, tipo e local da lesão. Muitas vezes, tais métodos, pela própria limitação, são
incapazes de avaliar a composição corporal específica para diferentes tipos de tecido.
1.3 Revisão da literatura recente
Para o levantamento e reconhecimento dos estudos prévios que se propuseram a
estudar fatores de risco antropométricos e de composição corporal para lesões
musculoesqueléticas em militares e atletas profissionais (considerando a similar
sistematização de treino dessas populações), uma criteriosa revisão da literatura recente foi
procedida. Neste processo, dois revisores independentes buscaram sistematicamente por
estudos escritos em português, inglês ou espanhol, publicados nos últimos 10 anos nas bases
de dados PubMed-Medline e Embase, utilizando, para busca, descritores específicos dessas
bases de dados, bem como seus sinônimos. Os descritores adotados para a busca na base
PubMed-Medline foram:“body composition” OR anthropometry OR “body mass index” OR
adiposity OR “bone density” OR “absorptiometry, photon” AND “risk factors” AND “athletic
injuries” OR “cumulative trauma disorder” AND sports. Os descritores para a base de dados Embase
foram: body composition” OR anthropometry OR “body mass” OR “bone density” OR “bone
densitometry” OR “photon absorptiometry” AND “risk factor” AND “sport injury” OR “cumulative
trauma disorders” AND sport. A observância dos resultados oriundos dessa revisão chama
20
atenção para alguns aspectos. Primeiro, a maior parte dos estudos capazes de identificar
fatores de risco dessa natureza utilizou métodos mais simples de avaliação antropométrica,
como peso, estatura e IMC, sendo limitado o número de estudos com métodos mais
complexos capazes de avaliar a composição corporal. Segundo, poucos são os estudos
recentes com militares que tiveram o propósito de identificar fatores de risco antropométricos
e de composição corporal para LM. Dentre esses estudos com militares, apenas dois
utilizaram avaliação da gordura corporal, sendo o estudo de Havenetidis e Paxinos em 2011
(19) que mensuraram a porcentagem de gordura por impedância bioelétrica, e o de Finestone
et al em 2008 (20) que estimaram a porcentagem de gordura por dobras cutâneas. Por fim,
não existem estudos publicados neste período, que tenham utilizado a absorciometria por
dupla emissão de raio X (DXA) para estimar a composição corporal e parâmetros ósseos e
investigá-los como fatores de risco para LM em militares, tornando evidente a lacuna ainda
vigente sobre essa discussão.
Essas colocações podem ser observadas ao analisarmos a Tabela 1, que compila dados
desta revisão recente da literatura. Após a identificação de 747 estudos nas duas bases de
dados mencionadas, e a consideração dos critérios de inclusão (estudos publicados nos
últimos 10 anos, em português, inglês ou espanhol, e com população de militares ou atletas
profissionais), 39 estudos foram incluídos no modelo final, sendo 10 realizados com
população militar. Interessantemente, apenas três, dos 39 estudos incluídos utilizaram o DXA
para avaliar a composição corporal e parâmetros ósseos, sendo os três realizados com atletas
profissionais, reforçando os comentários registrados até aqui sobre o limitado conhecimento
acerca da relação entre fatores de composição corporal e o risco para LM em militares.
21
Tabela 1: Dados de estudos prévios sobre fatores de risco antropométricos ou de composição
corporal em militares e atletas
Estudo Atividade
Características
da população
N Potenciais fatores
de risco
pesquisados
Fatores de risco
encontrados
Taanila et al,
2015
Militares H 19 anos
(média)
938 IMC e
circunferência
abdominal
<IMC e
>circunferência de
cintura = risco para
lesão por
sobrecarga
Grier et al,
2013
Militares H e M 18 a 52
anos
1393 Peso, estatura e
IMC
>IMC = risco para
lesão em geral
Kuikka et al,
2013
Militares H de 18 a 30 anos 128584 Peso, estatura e
IMC
>IMC = risco para
lesões no joelho
Havenetidis
e Paxinos,
2011
Militares H, 21.1 anos e M,
19.6 anos
(médias)
290 Peso, estatura,
IMC, % de
gordura por
bioimpedância
>%de gordura =
fator de risco para
lesão em geral
Moen et al,
2012
Militares H 19 anos
(média)
35 Peso, estatura,
IMC, massa magra
de panturrilha
(prega cutânea)
circunferência de
panturrilha
Não
Taanila et al,
2010
Militares H 18 a 28 anos 944 Peso, estatura,
IMC e
circunferência
abdominal
>IMC e
>circunferência
abdominal = risco
para lesão em geral
Waterman et
al, 2010
Militares H e M, idade não
informada
10511 Peso, estatura,
IMC
>peso, estatura e
IMC= risco para
entorse de
tornozelo
Finestone et
al, 2008
Militares H e M, idade não
informada
190 Peso, estatura,
IMC, % de
gordura (prega
cutânea)
<IMC= risco de
fratura por estresse
em mulheres
Mattila et al,
2007
Militares H 17 a 29 anos 7083 Peso, estatura,
IMC
>IMC = risco para
fraturas
Rauh et al,
2006
Militares M 17 a 31 824 Peso, estatura e
IMC
Não
22
Estudo
Atividade
Característica da
população
N
Potenciais fatores
de risco
pesquisados
Fatores de risco
encontrados
Gastin et al,
2015
Futebol
Australiano
H de 17 a 32 anos 69 Peso e estatura <Peso = risco para
lesão em geral
Verrall et al,
2007
Futebol
Australiano
H de 18 a 30 anos 29 Peso e estatura <Peso = risco para
lesão crônica de
virilha
Durcan et al,
2014
Rúgbi H 20,4 anos
(média)
83 Peso, estatura, IMC,
% de gordura
(bioimpedância),
circunferência Abdominal e de
quadril
Não
Hind et al,
2014
Rúgbi
H de 20 a 33,6
anos
95
Peso, estatura,
DMO, % de
gordura e % de
massa magra
(DXA)
Não
Georgeson et
al, 2012
Rúgbi H 24,6 anos
(média)
44 Conteúdo,
densidade mineral
óssea e área óssea,
massa magra e
massa gorda
(DXA)
<DMO total,
<massa magra,
<massa tibial a
38%, >massa
gorda, >peso =
risco para lesões
ósseas
Gabbett et al,
2012
Rúgbi H 23,2 anos
(média)
66 Peso, estatura e %
de gordura (pregas
cutâneas)
>peso = risco para
lesões de contato
Fuller et al,
2010
Rúgbi H (idade não
relatada)
626 Peso Não
Fuller et al,
2007
Rúgbi H 19 a 34 anos 546 Peso, estatura e
IMC
Não
Headey et al,
2007
Rúgbi H 19 a 34 anos 546 Peso, estatura e
IMC
Não
Brooks et al,
2006
Rúgbi H de 19 a 34 anos 546 Peso, estatura e
IMC
Não
Mitchinson
et al, 2013
Vôlei H 24,5 (média 24 Peso e estatura Não
23
Estudo Atividade Característica da
população
N Potenciais fatores
de risco
pesquisados
Fatores de risco
encontrados
Nilstad et al,
2014
Futebol M 21,5 anos
(média)
173 Peso, estatura e
IMC
>IMC = risco para
lesão nos MMII e
para lesão
muscular na coxa
Hagglund et
al, 2013
Futebol H 25,8 anos
(média) 1401 Peso, estatura Não
Fousekis et
al, 2012
Futebol H 25 anos
(média)
100 Peso, estatura,
IMC e
comprimento dos
MMII
>peso e IMC =
risco para entorse
de tornozelo
Hagglund et
al, 2011
Futebol H 25,7/24,8/25,0
(média de três
coortes)
2229 Peso, estatura Não
Fousekis et
al, 2011
Futebol H 19,4 a 27,8
anos
100 Peso, estatura,
comprimento dos
MMII e
circunferência de
coxas
Assimetria no
comprimento dos
MMII = risco para
lesão em
posteriores de coxa
Henderson et
al, 2010
Futebol H 22,6 anos
(média)
36 Peso, estatura e
massa magra
(método não
relatado)
Não
Faude et al,
2006
Futebol M 22,4 anos
(média)
143 Peso, estatura e
IMC
>estatura = risco
para lesão em
geral, > peso =
risco para lesão
sem contato.
Roelofs et al,
2015
Cross-
country
H (19,7) e M
(19,3) anos
(média)
36 Peso, estatura,
conteúdo ósseo,
densidade óssea,
massa magra e
gorda,,%de
gordura (DXA)
Não
Miljko et al,
2012
Handebol M 21 anos com
lesão e 17 sem
lesão (média)
51 Peso, estatura e
IMC
Não
Walker et al,
2012
Natação H e M de 11 a 27
anos
74 Peso e estatura Não
Keogh et al,
2006
Levantamento
de peso
H e M 36,6
(média)
101 Peso Não
24
Estudo Atividade Característica da
população
N Potenciais fatores
de risco
pesquisados
Fatores de risco
encontrados
Krosshaug et
al, 2016
Futebol e
Handebol
M 21 anos
(média)
710 Peso e estatura Não
Ristolainen
et al, 2014
Corrida, esqui
e natação
H e M de 15 a 35
anos
446 Peso, estatura e
IMC
> peso = risco para
lesão muscular
Schmidt et
al, 2014
31 esportes H e M de 12 a 20
anos
272 Peso, estatura e
IMC
>IMC = Risco de
episódio de dor
lombar
Pefanis et al,
2009
Basquete,
futebol e
vôlei
H 18 a 30 anos 45 Peso, estatura e
IMC
>IMC = risco para
entorse de
tornozelo
Vauhnik et
al, 2008
Basquete,
handebol e
vôlei
M (média de 18
para não
lesionadas e 19
para lesionadas)
540 Peso, estatura e
IMC
>estatura = risco
para lesão
traumática de
joelho
Abreviaturas: H= homen; M= mulher; MMII= membros inferiores; IMC= índice de massa corporal; %=
porcentagem; DXA Absorciometria por dupla emissão de raio X; DMO= densidade mineral óssea
25
1.4 Absorciometria por dupla emissão de Raio X
Neste sentido, vale frisar que o DXA é um método não invasivo, rápido, e que
apresenta baixo índice de exposição à radiação ionizante, possibilitando medir diferentes
tipos de ossos, sendo um dos métodos mais utilizado em estudos envolvendo densidade
mineral óssea (DMO) (21). Apesar de realizar cálculos por estimativas do conteúdo da área
óssea, é considerado o padrão ouro para esse tipo de estudo (22). Além do mais é um método
que vem sendo utilizado para a avaliação da composição corporal em diferentes tipos de
população, entre elas crianças e adolescentes (23, 24), pessoas com vários tipos de doença
(25), atletas (26, 27) e também militares (28), apresentando boa precisão e exatidão (29, 30).
Além disso, o DXA apresenta a vantagem de dividir o corpo em três compartimentos: massa
gorda (MG), conteúdo mineral ósseo (CMO), e tecido mole magro (TMM), de forma total e
regional (braços, tronco e pernas e lados direito e esquerdo), (29, 31), o que pode trazer
informações adicionais sobre posssíveis desproporcões entre os diversos componentes ou
partes do corpo, e supostamente representar um risco adicional para LM.
1.5 Escola Preparatória de Cadetes do Exército
Situada na cidade de Campinas (SP), a Escola Preparatória de Cadetes do Exército
(EsPCEx) é um estabelecimento de ensino militar que tem como objetivo ser a primeira etapa
na formação do oficial combatente de carreira do Exército Brasileiro. Seu exame de admissão
é feito por um concurso público federal e a distribuição dos seus alunos aprovados costuma
representar todas as regiões do país. Na EsPCEx, os alunos são submetidos a um regime de
internato com duração de um ano letivo, onde todas as atividades escolares são controladas e
reguladas por normas internas, incluindo horários de aula, refeições e atividades físicas.
26
A EsPCEx recebe cerca de quinhentos alunos por ano. Durante o TFM, que acontece
diariamente e de cinco a seis sessões por semana, os alunos são divididos em dois grupos: os
considerados atletas que, de acordo com aptidão demonstrada em competições internas, são
selecionados para compor equipes esportivas para representarem a EsPCEx em olímpiadas
envolvendo as escolas das forças armadas (cerca de 150 alunos), e os não atletas (cerca de
350 alunos). A duração de cada sessão de treinamento é de aproximadamente 90 minutos para
ambos os grupos. Os considerados atletas realizam o TFM conforme as peculiaridades da
modalidade para qual foram selecionados. Já os não atletas realizam o treinamento físico
onde são adotados a prática de corrida, ginástica básica (exercícios calistênicos), pista de
treinamento em circuito, natação e atividades desportivas. Essas atividades físicas são
realizadas de forma gradual e sistematizada, visando ambientar os alunos às peculiaridades e
exigências da vida militar. Além disso, períodos específicos de treinamentos e exercícios
militares em acampamentos são previstos durante o ano para todo o grupo de alunos.
Parte desses alunos, devido às demandas físicas impostas pelo treinamento
continuado, desenvolvem LM, gerando afastamento dos treinamentos e necessidade de
reabilitação por períodos variados, como demonstrado em uma dissertação (32). Entretanto,
apesar desses dados, há uma clara escassez de dados epidemiológicos referentes às LM em
militares brasileiros, bem como a já comentada falta de estudos com métodos confiáveis de
avaliação da composição corporal para identificar fatores de risco para LM na população de
militares ou sujeitos ativos fisicamente.
27
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Verificar a prevalência de LM em estudantes militares brasileiros, durante o período de um
ano letivo na EsPCEx.
2.2 Objetivos específicos
Verificar se há relação da antropometria e da composição corporal, total e
segmentada, determinada pela DXA, com a ocorrência de LM, lesão por
sobrecarga ou aguda, ou lesão em membros inferiores ou superiores, ocorridas
durante o curso do serviço militar em um ano letivo.
Verificar se há relação do estado de saúde prévio, do histórico prévio de
atividade física, e da cor da pele, com a ocorrência de LM, lesão por
sobrecarga ou aguda, e lesão nos membros inferiores ou superiores, ocorridas
nessa população, no mesmo período.
28
3. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo, de nove meses de acompanhamento, desenvolvido
de março a novembro de 2013. O estudo foi realizado com uma amostra de conveniência,
composta por estudantes militares da EsPCEx, todos ingressantes no serviço militar. Os
quinhentos alunos ingressantes, integrantes das três companhias da escola, foram convidados
a participar, sendo selecionados os primeiros duzentos e cinco que aceitaram fazer parte do
estudo. Tais alunos foram incluídos, segundo os seguintes critérios: ser aluno ingressante no
serviço militar na escola no ano da pesquisa, e não apresentar LM, no momento do início do
estudo, capaz de afastá-lo das atividades físicas propostas pela instituição a serem
desenvolvidas a partir do início do ano letivo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM), da Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp) (parecer nº 511.461), e pelo comando da Escola Preparatória de Cadetes do
Exército (anexo 1). Todos os voluntários participantes assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (anexo 2).
Estado de saúde e avaliação antropométrica prévia
Nas semanas iniciais do serviço militar, em março de 2013, os voluntários foram
submetidos à avaliação do estado de saúde prévio e composição corporal, realizada no
Laboratório de Crescimento e Desenvolvimento (LabCreD) do Centro de Investigação de
Pediatria (CIPED) da FCM da Unicamp, em Campinas, São Paulo, Brasil. Todo o
procedimento de avaliação foi realizado por equipe previamente treinada e habilitada,
composta por componentes do LabCred. Cada voluntário preencheu um questionário (anexo
3) composto por dados demográficos, incluindo a cor da pele auto definida pelo voluntário,
29
histórico de doença crônica ou LM prévia ao serviço militar, e experiência de atividade física
prévia ao ingresso.
Foram avaliados o peso corporal, utilizando uma balança eletrônica da marca Filizola,
graduada de 0 a 150 Kg, com precisão de 100 gramas, e a estatura, utilizando um
estadiômetro com precisão de 1 centímetro, marca Holtain Limited. O IMC foi calculado
considerando a fórmula peso (Kg)/altura(m)2.
Composição Corporal e Parâmetros Ósseos
A composição corporal e os parâmetros ósseos foram determinados pela DXA,
modelo iDXA (GE Healthcare Lunar, Madison, WI, EUA) e o software enCore™ 2011 da
versão 13.6 (GE Healthcare Lunar). Na composição corporal foram determinados a MG
absoluta, (Kg) e relativa (%), o CMO absoluto (Kg) e o TMM (Kg). Para a avaliação do
tecido ósseo foram determinadas as medidas de DMO (g/cm2). Na tentativa de se maximizar
a busca de possíveis fatores de risco para as LM, foram analisados os resultados da DXA
(MG, CMO, TMM e DMO) do corpo total e de forma segmentada (pernas, braços e tronco,
lado direito e lado esquerdo do corpo).
Rotina de treinamento e registro de lesão
Após as avaliações, os alunos iniciaram a rotina de treinamentos preconizada pela
escola para o ano letivo, composta por cinco sessões semanais de treinamento físico militar
supervisionado, de uma hora e trinta minutos cada. Considerando que alguns participantes
foram, ao longo do ano e de acordo com aptidão demonstrada, selecionados para compor
equipes esportivas de modalidades específicas, algumas sessões de treinamento durante um
determinado período do ano foram específicas para alguns alunos, de acordo com a
30
modalidade em que, eventualmente, o voluntário estivesse selecionado. Ressalta-se que os
treinos esportivos sempre ocorreram no mesmo horário e com a mesma duração do
treinamento físico militar convencional. Durante o serviço militar, em caso de necessidade,
os estudantes utilizaram o serviço de saúde da instituição, e a ocorrência de LM foi observada
por diagnóstico clínico do serviço médico militar. LM foi definida como queixa relacionada
ao aparelho locomotor, suficiente para afastar o voluntário por no mínimo uma sessão de
treino, motivando, neste caso, o encaminhamento ao serviço de fisioterapia da instituição,
onde um pesquisador responsável registrou a ocorrência durante o período do estudo. As
lesões ocorridas foram classificadas quanto a etiologia em: agudas, relacionadas a um
estabelecimento repentino, através de trauma conhecido e bem definido, ou por sobrecarga,
com estabelecimento gradual, sem mecanismo traumático conhecido. Ao término do ano, foi
procedida a análise de fatores de risco para lesões em geral, lesões agudas, lesões por
sobrecarga, ou lesões nos membros inferiores e superiores.
A Figura 1 representa a sequência de ações do estudo.
31
Figura 1: Fluxograma das etapas de avaliação do estudo.
500 estudantes militares convidados – Março de
2013
205 incluídos – 3 companhias
Aplicação do questionário de estado de
saúde e atividade prévia
Avaliação antropométrica e
composição corporal
Treinamento físico militar (atletas e não atletas)
e acompanhamento por 9 meses; lesões
registradas na clínica de Fisioterapia até
novembro,2013
Análise dos fatores de risco para lesões
em geral, agudas, por sobrecarga e nos
membros superiores ou inferiores
32
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise dos dados foi utilizado o software SPSS versão 16. Para verificar a
normalidade dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Na comparação entre
os resultados do grupo de militares lesionados e não lesionados foi utilizado o Teste t de
Student para amostras independentes. Para verificar a associação entre a ocorrência de LM e
as características da amostra (cor da pele, participação em equipe esportiva durante o estudo,
ocorrência de doença prévia ao serviço militar, ocorrência de LM prévia ao serviço militar, e
prática esportiva prévia ao serviço militar) foi utilizado o teste de Qui-quadrado ou exato de
Fisher quando necessário. Analise de regressão logística binária foi utilizada para a
determinação dos possíveis fatores de risco para LM e seus subgrupos (LM aguda ou
sobrecarga, LM em membro superior ou inferior). O nível de significância adotado foi de 5%.
33
5. RESULTADOS
Durante os noves meses do estudo, ocorreram 66 lesões em 56 voluntários (27,3% da
amostra de voluntários). As lesões por sobrecarga responderam por quase dois terços do total
de lesões, sendo 41 lesões por sobrecarga (62,1% das lesões), e 25 lesões agudas (37,8%). As
LM mais prevalentes observadas foram: entorse de tornozelo (16,6%) e síndrome do estresse
tibial medial (15,1%). A maior parte das lesões acometeu os membros inferiores (69,7%),
seguido dos membros superiores (25,7%) e coluna vertebral (4,5%). Os dados descritivos
demográficos da amostra total e comparativo entre os grupos para as variáveis
antropométricas e de composição corporal são apresentados na Tabela 2. Não houve
diferença significativa entre os grupos sem LM e lesionados em nenhuma das variáveis
analisadas. Vale ressaltar que não houve perda de dados, visto que os 205 voluntários
selecionados previamente permaneceram em acompanhamento até o término do período do
estudo.
34
Tabela 2. Variáveis antropométricas e de composição corporal da amostra de alunos do Exército,
total e dividida em lesionados e sem LM.
Total
Sem lesão
Com lesão p
n = 205
n = 149
n = 56
Variáveis Média DP
Média DP Min Max
Média DP Min Max
Idade (anos) 19,6 1,4
19,5 1,5 16,7 23,9
19,8 1,4 17,1 22,3 0,17
Estatura (cm) 176,2 6,4
175,8 6,4 160,3 192,1
177,3 6,1 161,4 192,4 0,11
Peso (kg) 71,3 8,1
71,3 8,5 53,9 95,5
71,2 7,0 53,8 92,1 0,89
IMC (kg/m2) 22,9 2,1
23,1 2,1 18,2 28,8
22,6 2,0 17,6 28,2 0,19
MG (kg) 12,5 3,4
12,5 3,4 5,7 21,6
12,4 3,6 6,6 22,3 0,91
%MG 17,2 3,7
17,2 3,5 9,7 26,1
17,2 4,1 10,2 26,1 0,98
TMM (kg) 56,3 5,9
56,3 6,2 41,5 75,4
56,1 5,3 41,3 66,8 0,86
CMO (kg) 3,0 0,4
3,0 0,4 2,2 4,2
3,0 0,4 2,2 4,1 0,92
DMO (g/cm2) 1,229 0,095
1,23 0,093 1,015 1,561
1,227 0,101 0,989 1,477 0,87
IMC = índice de massa corporal; %MG = porcentagem de massa gorda; CMO = conteúdo mineral ósseo; MG =
massa gorda; TMM = tecido mole magro; DMO = densidade mineral óssea.
35
Da mesma forma, não houve diferença significativa entre os grupos de lesionados e
não lesionados quanto às variáveis cor da pele, participação em equipe esportiva durante o
estudo, ocorrência de doença prévia ao serviço militar, ocorrência de LM prévia ao serviço
militar, e prática esportiva prévia ao serviço militar, conforme observado na Tabela 3.
36
Tabela 3. Comparação das variáveis de cor da pele, participação em equipe esportiva, doença prévia,
LM prévia ou prática esportiva prévia entre os grupos de lesionados e não lesionados
Variável Não lesionados
(N)
Lesionados (N) Total P
Pele branca 85 (73,9%) 30 (26,1%) 115 (56,1%)
Pele parda 43 (70,5%) 18 (29,5%) 61 (29,8%)
Pele preta 15 (71,4%) 06 (28,6%) 21 (10,2%) 0,96
Pele amarela ou
indígena
06 (75,%) 02 (25,%) 08 (3,9%)
Não atleta 73 (73%) 27 (27%) 100 (48,8%)
Atleta 76 (72,4%) 29 (27,6%) 105 (51,2%) 0,92
Sem doença prévia 139 (72,8%) 52 (27,2%) 191 (93,2%)
Com doença prévia 10 (71,4%) 04 (28,6%) 14 (6,8%) 0,91
Sem LM prévia 80 (77,7%) 23 (22,3%) 103 (50,2%)
Com LM prévia 69 (67,6%) 33 (32,4%) 102 (49,8%) 0,10
Prática esportiva
prévia
121 (69,9%) 52 (30,1%) 173 (84,4%)
Sem prática esportiva 28 (87,5%) 04 (12,5%) 32 (15,6%) 0,51
LM= lesão musculoesquelética
37
As tabelas a seguir refletem as análises da regressão logística para avaliação das
variáveis estudadas como possíveis fatores de risco, onde nenhuma das variáveis foi
comprovada como fator de risco para LM.
Na Tabela 4, observa-se que não houve comprovação de variáveis antropométricas, da
cor da pele, da participação ou não em modalidade esportiva durante o estudo, histórico de
doença crônica ou LM prévia ao serviço militar como fatores de risco para LM. Por outro
lado, o histórico de prática esportiva prévia ao ingresso no serviço militar foi observado como
protetor ao desenvolvimento de LM (OR=0,323, p=0,04).
Tabela 4. Valores da análise de regressão logística utilizando as variáveis antropométricas e
de características gerais da amostra para avaliação de fator de risco para LM em alunos do
Exército.
Variáveis B EP OR IC95% P
Estatura (cm) 0,040 0,025 1,040 0,991 - 1,093 0,11
Peso (kg) -0,003 0,019 0,997 0,960 - 1,036 0,88
IMC (kg/m2) -0,102 0,078 0,903 0,776 - 1,051 0,18
Cor da pele1 0,194 0,313 1,214 0,657 - 2,243 0,53
Atleta2 0,078 0,312 1,081 0,587 - 1,994 0,80
Doença crônica3 0,041 0,613 1,042 0,313 - 3,465 0,94
Lesão prévia4 0,553 0,316 1,739 0,935 - 3,233 0,08
Prática esportiva prévia5 -1,129 0,559 0,323 0,108 - 0,968 0,04 B = coeficiente beta da análise de regressão logística; EP = erro padrão; OR = odds ratio; IC95% = intervalo de
confiança de 95%; IMC = índice de massa corporal.
Categorias de referência: 1branco; 2não atleta; 3sem doença; 4sem lesão prévia; 5com prática esportiva prévia.
38
Já na Tabela 5, constam as análises de regressão logística para avaliação de variáveis
de composição corporal como fatores de risco para LM geral, lesão aguda ou lesão por
sobrecarga. As variáveis estudadas não foram encontradas como fatores de risco para as
lesões mencionadas.
39
Tabela 5. Valores da análise de regressão logística, utilizando as variáveis de composição corporal e massa óssea como possíveis fatores de risco para LM e
para lesão aguda e por sobrecarga.
LM (total) AGUDA SOBRECARGA
Variáveis OR (IC95% OR) P OR (IC95% OR) p OR (IC95% OR) P
MG% 1,00 (0,92 – 1,09) 0,97 1,09 (0,97 – 1,23) 0,13 0,95 (0,84 – 1,07) 0,84
MG total (kg) 1,00 (0,91 - 1,09) 0,91 1,06 (0,94 - 1,20) 0,30 0,95 (0,84 -1,08) 0,50
TMM total (kg) 1,00 (0,95 - 1,05) 0,85 0,97 (0,90 - 1,04) 0,46 1,01 (0,94 -1,09) 0,63
MG braços (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,81 1,00 (1,00 – 1,00) 0,52 1,00 (0,99 - 1,00) 0,63
MG pernas (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,86 1,00 (1,00 – 1,00) 0,30 1,00 (1,00 – 1,00) 0,31
MG tronco (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,98 1,00 (1,00 – 1,00) 0,33 1,00 (1,00 – 1,00) 0,72
TMM braços (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,85 1,00 (1,00 – 1,00) 0,85 1,00 (1,00 – 1,00) 0,52
TMM pernas (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,75 1,00 (1,00 – 1,00) 0,50 1,00 (1,00 – 1,00) 0,77
TMM tronco (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,90 1,00 (1,00 – 1,00) 0,37 1,00 (1,00 – 1,00) 0,52
DMO total (g/cm2) 0,77 (0,03 - 19,2) 0,87 1,91 (0,02 - 154,6) 0,77 0,24 (0,00 - 22,3) 0,54
CMO total (kg) 1,04 (0,47 - 2,34) 0,91 1,21 (0,41 - 3,53) 0,71 0,88 (0,28 - 2,80) 0,84
CMO braços (g) 1,00 (0,99 - 1,01) 0,94 0,99 (0,99 - 1,00) 0,87 1,00 (1,00 – 1,00) 0,87
CMO pernas (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,85 1,00 (1,00 – 1,00) 0,64 1,00 (1,00 – 1,00) 0,79
CMO tronco (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,82 1,00 (1,00 – 1,00) 0,75 1,00 (1,00 – 1,00) 0,88
LM = lesão musculoesquelética; OR = odds ratio; IC95% = intervalo de confiança de 95%; MG = massa gorda; CMO = conteúdo mineral ósseo; TMM = tecido mole
magro; DMO = densidade mineral óssea.
40
Por fim, na Tabela 6 pode-se observar os dados de regressão logística comparativa
para composição corporal entre os militares não lesionados e os que apresentaram LM nos
membros inferiores, bem como comparação entre os não lesionados e os que a apresentaram
LM nos membros superiores. Mais uma vez, não foi possível identificar fatores de risco
relacionados à composição corporal para lesões nesses segmentos do corpo.
41
Tabela 6. Análise de regressão logística comparativa para composição corporal entre não
lesionados e os que apresentaram lesão no membro superior ou inferior.
NÃO LESIONADOS X
LESIONADOS MEMBRO
INFERIOR
B EP P OR (IC 95% OR)
Inferior Superior
Massa óssea perna E -0,002 0,002 0,47 0,998 0,994 1,003
Massa óssea perna D -0,002 0,002 0,40 0,998 0,993 1,003
Massa óssea diferença de pernas -0,005 0,011 0,67 0,995 0,975 1,017
Massa de gordura perna E 0,000 0,000 0,64 1,000 0,999 1,000
Massa de gordura perna D 0,000 0,000 0,60 1,000 0,999 1,000
Massa de gordura diferença de
pernas -0,001 0,002 0,70 0,999 0,996 1,003
Massa magra perna E 0,000 0,000 0,39 1,000 1,000 1,000
Massa magra perna D 0,000 0,000 0,39 1,000 1,000 1,000
Massa magra diferença de pernas 0,000 0,001 0,94 1,000 0,999 1,001
NÃO LESIONADOS X
LESIONADOS MEMBRO
SUPERIOR
B EP P OR Inferior Superior
Massa óssea braço E 0,005 0,009 0,60 1,005 0,987 1,023
Massa óssea braço D 0,005 0,009 0,57 1,005 0,988 1,023
Massa óssea diferença de braços 0,008 0,033 0,80 1,008 0,944 1,077
Massa de gordura braço E -0,001 0,002 0,70 0,999 0,996 1,003
Massa de gordura braço D -0,001 0,002 0,60 0,999 0,995 1,003
Massa de gordura diferença de
braços
-0,002 0,005 0,72 0,998 0,990 1,007
Massa magra braço E 0,000 0,001 0,98 1,000 0,999 1,001
Massa magra braço D 0,000 0,001 0,99 1,000 0,999 1,001
Massa magra diferença de braços 0,000 0,002 0,97 1,000 0,996 1,004 B = coeficiente beta da análise de regressão logística; EP = erro padrão; OR = odds ratio; IC95% = intervalo de
confiança de 95%; E = esquerda; D = direita.
42
6. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou, prospectivamente, a prevalência de LM ocorridas em
estudantes militares numa escola militar do Brasil, durante nove meses. Conjuntamente,
buscou-se identificar fatores de risco para ocorrência de LM, para lesões por sobrecarga,
lesões agudas, e lesões em membros inferiores e superiores. As LM acometeram
aproximadamente um quarto dos militares estudados, sendo que as por sobrecarga foram
consideravelmente mais prevalentes (mais de 60% das lesões), e quase 70% das lesões
ocorreram nos membros inferiores. Por outro lado, os achados indicaram que nenhum dos
componentes da composição corporal analisados, seja de forma total ou segmentada, podem
ser considerados fatores de risco, seja para ocorrência de LM, lesões por sobrecarga ou
agudas, ou nos membros superiores ou inferiores. Foi observado, ainda, que o histórico de
prática esportiva prévia ao serviço militar foi protetor ao desenvolvimento de LM.
A ocorrência de LM em quase 30% dos voluntários por nós estudados reflete um
importante problema a ser enfrentado pelo serviço de saúde militar, também já descrita por
outros estudos. Em um desses estudos, 96% dos problemas de saúde ocorridos durante o
curso do serviço militar no Irã foram relacionados às lesões do aparelho locomotor (33),
enquanto que um outro estudo, com militares finlandeses, observou que quase 10% dos
voluntários foram desligados prematuramente do serviço por razões médicas, principalmente
por LM (8). Esses últimos autores destacam, ainda, a interrupção prematura do serviço como
potencial risco para problemas psicológicos e marginalização desses sujeitos pela sociedade,
principalmente em países onde o serviço militar é compulsório (8), o que reforça a
necessidade de prevenção pautada no conhecimento dos fatores de risco, uma vez que forte
exigência física evidentemente impõe, em populações como estas, uma sobrecarga constante
43
ao aparelho locomotor, favorecendo elevados índices de lesão. Em que pese não termos
dados de incidência comparativa com outros problemas de saúde ocorridos em nossa
população, certamente a incidência de LM observada, paralela aos dados apresentados pela
literatura, justificam a busca pelo reconhecimento de fatores de risco.
Quanto ao local anatômico mais acometido, outros estudos com militares observaram,
a exemplo do presente estudo, maior envolvimento de membros inferiores. É o caso de dois
estudos com militares finlandeses. No primeiro, quatro coortes foram estudadas por seis
meses cada, e 67% das lesões observadas foram nos membros inferiores (34). No segundo,
944 conscritos foram acompanhados, e 48% das lesões acometeram os membros inferiores
(9), achados em comum acordo com nosso estudo, no qual 69,6% das lesões ocorreram nos
membros inferiores.
Um interessante achado deste estudo, que apontou a prática esportiva prévia ao
serviço militar como protetora ao desenvolvimento de LM, apenas ratifica achado já
observado em outro estudo com militares (34), ao passo em que, a ausência de histórico de
participação em equipes esportivas previamente ao serviço militar, também já foi observada
como fator de risco para LM desenvolvida durante o curso do serviço (9).
Por outro lado, deve-se lembrar que o objetivo primário deste estudo foi identificar
possíveis variáveis de composição corporal ou antropométricas como fatores de risco para
LM. Apesar das hipóteses prévias levantadas, o estudo não pôde identificar relação das
variáveis estudadas com o risco de LM ou com o risco de lesão por sobrecarga ou lesão
aguda ou nos membros periféricos. Neste sentido, e da mesma forma, absolutamente não há
um consenso da literatura que nos permita apontar seguramente real relação da composição
44
corporal e da antropometria com a etiologia de LM em militares ou atletas. Tal afirmativa
sustenta-se pela revisão da literatura recente, procedida para embasar o presente estudo. Por
essa revisão, observa-se existir grande variabilidade de achados que comprometem o
conhecimento definitivo acerca deste assunto mas, mais do que isso, evidencia-se o pequeno
número de estudos de fatores de risco para LM em militares, e o fato de que nenhum desses
estudos, publicados nos últimos dez anos, utilizou o DXA para este fim, estudando tal
população.
A hipótese deste estudo de que varáveis de composição corporal mensuradas pelo
DXA pudessem representar fatores de risco, foi pautada justamente em alguns estudos
prévios capazes de encontrar algum fator de risco antropométrico ou de composição corporal,
por utilização de métodos mais simples. Dentre esses estudos, podemos citar o de Grier et al,
que identificou o maior IMC como fator de risco para lesões em militares norte-americanos
(11), achados fortalecidos pelos de Taanila et al, que indicou o maior IMC e a maior
circunferência abdominal como fatores de risco para LM em sua população de militares
finlandeses (9), indicando que, talvez, a obesidade pudesse ser preditiva de LM. Tal hipótese
vai ao encontro aos achados de um outro estudo com militares, na Grécia, onde a maior
porcentagem de gordura, avaliada por impedância bioelétrica, foi identificada como fator de
risco para LM em geral (19). Ao extrapolarmos uma pesquisa para população de esportistas
profissionais, conforme se pode notar na revisão da literatura, podemos observar, ainda,
outros achados positivos da relação de algumas simples variáveis antropométricas com o
risco para lesões. O estudo de Gastin et al, por exemplo, com atletas de futebol australiano,
apontou o baixo peso como fator de risco para LM (17), enquanto o de Gabbett et al, com
atletas de Rúgbi apontou o maior peso como risco para lesões agudas de contato (35) e o de
45
Nilstad et al, com atletas de futebol apontou o maior IMC como risco para LM nos membros
inferiores (36). Por fim, o estudo de Faude et al, com atletas de futebol, ainda apontou a
maior estatura como risco para LM (37). Uma vez encontrados fatores de risco
antropométricos e de composição corporal na literatura, foi natural imaginar que as variáveis
de composição corporal avaliadas pelo DXA também pudessem estar relacionadas ao risco de
LM em nossa população.
Por outro lado, em que pese os estudos citados terem identificado variáveis
antropométricas e de composição corporal como fatores de risco, outros estudos com o
mesmo propósito, assim como o nosso, não conseguiram identificar essa relação. Dentre
esses, podemos citar o estudo de Rauh et al, que refutaram a hipótese de que peso, estatura,
ou IMC pudessem estar relacionados a lesões por sobrecarga em recrutas femininos da
Marinha Norte-Americana (38). O mesmo pode-se observar em pesquisas envolvendo a
população de esportistas, nas quais o peso não foi fator de risco para lesão em atletas de
Rúgbi (39), e peso, estatura, IMC e porcentagem de gordura avaliada por pregas cutâneas não
foram fatores de risco para LM em atletas de futebol (40), deixando clara a variabilidade dos
resultados e inconsistência, por hora, de informações para apontar a antropometria ou
composição corporal como fatores de risco para LM.
Alguns estudos ainda buscaram identificar fatores de risco antropométricos para
lesões específicas em militares. São os casos de Rauh et al, no qual as características
relacionadas a peso, estatura e IMC não foram preditivos de fratura por estresse (38); Mahieu
et al, onde características dessas mesmas variáveis não foram fator de risco para tendinopatia
de calcâneo (41), e Moen et al, que não puderam, da mesma forma, apontar características de
peso, estatura, IMC, circunferência total de panturrilha e circunferência magra de panturrilha
46
(subtraíndo o valor da dobra cutânea), como fatores de risco para síndrome do estresse tibial
medial (42).
Algumas são as hipóteses na tentativa de explicar o motivo pelo qual nosso estudo,
diferente de alguns estudos com militares (9, 11), não encontrou relação de simples fatores
antropométricos ou de composição corporal com LM. Um dos motivos, o que pode,
inclusive, ser considerado um ponto forte e também uma limitação do presente estudo, é o
fato de termos pesquisado uma população relativamente homogênea quanto às características
antropométricas e de composição corporal. Nossa população foi composta por estudantes
militares recém aprovados em um concurso público, e tal processo de seleção foi composto
por exame intelectual, seguido por exame de saúde e teste de aptidão física. Isso, de alguma
forma, pode reduzir a variabilidade dos dados referentes à composição corporal da amostra,
visto que há uma exigência mínima de aptidão física para o ingresso na EsPCEx, tornando a
população ligeiramente homogênea neste quesito quando comparado à população de militares
recrutas. Um estudo com recrutas norte-americanos serve de exemplo para essa comparação.
Em tal, os autores identificaram o alto IMC como fator de risco para LM em homens (43).
Entretanto, a média de IMC de sua população foi de 24,3 Kg/m2, ao passo em que a média de
IMC da população do nosso estudo foi de 22,9 Kg/m2. O desvio padrão relacionado ao IMC
da população do estudo citado foi de 4,85, e o desvio padrão da população de nosso estudo
foi de 2,1. Vale ressaltar que geralmente não há exigência mínima de condicionamento físico
ao ingresso no serviço militar para recrutas que cumprem o serviço militar obrigatório,
diferentemente dos nossos estudantes que, para ingresso na instituição militar, foram
aprovados em concurso público dotado, dentre outros aspectos, de comprovação de mínima
aptidão física.
47
Quanto aos meios de avaliação utilizados em estudos prévios, pode-se observar que a
maior parte das investigações têm mensurado variáveis antropométricas por meios simples,
menos específicos e, por vezes, sem avaliar composição corporal, não discriminando massa
isenta de gordura, MG e, tampouco, características relacionadas ao tecido ósseo.
Como mencionado, aparentemente, não existem estudos envolvendo militares que
tenham utilizado o DXA para avaliar a composição corporal e, consequentemente, estudar
fatores de risco para lesões nessa população, publicados nos últimos dez anos. As diferentes
variáveis antropométricas ou de composição corporal pesquisadas pelos estudos envolvendo
militares identificados por nossa revisão e mencionados nessa discussão foram: peso,
estatura, IMC, circunferência abdominal, % MG avaliada por dobra cutânea e bioimpedância,
circunferência total de panturrilha e circunferência magra de panturrilha.
Evidentemente que uma série de outras variáveis de composição corporal devem
ainda ser melhor pesquisadas, visto que criteriosa revisão da literatura nos permitiu encontrar
um número baixo de estudos recentes que utilizaram o DXA para este fim (44, 45, 46). Neste
caso destacam-se três estudos, todos realizados com esportistas. Interessantemente, dos três
estudos mencionados, apenas um foi capaz de identificar variáveis ósseas e de composição
corporal como fatores de risco. Neste estudo, menor DMO, a menor massa magra, menor
massa óssea tibial, maior MG e maior peso, foram associados a lesões ósseas em atletas de
Rúgbi (44). Os outros dois estudos mencionados e que utilizaram o DXA não foram capazes
de encontrar fatores de risco para fratura por estresse em atletas de Cross-Country (45), e
fatores de risco para fraturas vertebrais em atletas de Rúgbi (46).
O DXA continua sendo considerado o padrão ouro para avaliar a DMO, além de ser
uma técnica não invasiva, com baixa radiação, e demonstrar boa acurácia e reprodutibilidade
48
na avaliação da composição corporal total e possibilitar a avaliação por segmento (47). Dentre
suas poucas desvantagens, destaca-se o fato de ser um equipamento caro, nem sempre
acessível aos centros de estudo, e não portátil, o que, evidentemente, contribui para que se
encontrem poucos estudos que o utilizaram para os fins mencionados na presente discussão.
Entretanto, as vantagens citadas, e principalmente o fato de não terem sido
encontrados estudos recentes utilizando esse método com o propósito de identificar fatores de
risco de composição corporal em militares sinalizam, de forma evidente, para a necessidade
de novos estudos utilizando o DXA para este fim, principalmente com populações mais
numerosas de lesionados. Além do mais, a inconteste variabilidade dos dados apresentados
pela literatura até o presente momento, também sinaliza para a necessidade de identificação
de outras variáveis intrínsecas ou extrínsecas como risco para LM. Por hora, apesar da
limitação desse estudo, dada pela homogeneidade de nossa amostra, consideramos que estes
achados, frutos do primeiro estudo com este objetivo desenvolvido com militares brasileiros,
associados a essa variabilidade dos resultados da literatura, sugerem que não se pode
sustentar uma hipótese concreta de associação de perfis antropométricos ou de composição
corporal com ocorrência de LM no curso do serviço militar.
49
7. CONCLUSÃO
As LM responderam por uma boa parcela da busca por atendimento médico durante o
serviço militar, tendo acometido quase 30% de nossa população. Dentre essas lesões, as em
membros inferiores foram mais prevalentes, com destaque para entorse de tornozelo e
síndrome do estresse tibial medial. As lesões por sobrecarga foram mais frequentes que as
lesões agudas. Não foi possível estabelecer uma relação segura e definitiva da associação de
variáveis antropométricas ou de composição corporal com o desenvolvimento de LM, lesão
aguda ou por sobrecarga, e lesão nos membros superiores ou inferiores durante o curso do
serviço militar. O histórico de prática esportiva prévia ao serviço militar foi observado como
protetor ao desenvolvimento de LM, ao passo em que variáveis relacionadas ao estado de
saúde prévio e cor da pele, não puderam ser apontadas como fatores de risco para essas
lesões.
50
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58
9. ANEXOS
9.1 ANEXO I
1
59
60
9.2 ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Influência de seis meses de atividade física e de rotina militar na massa óssea em jovens adultos
alunos da Escola Preparatória de Cadetes do Exército do ano de 2014.
Pesquisador responsável: Mauro Augusto Schreiter Melloni
Outro pesquisador: Josiel de Almeida Ávila
Orientador: Prof. Dr. Gil Guerra Júnior
Co-orientador: Dr. Ezequiel Moreira Gonçalves
Número do CAAE:
Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este documento,
chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos e deveres como
participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houverem
perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se
preferir, pode levar para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar.
Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo
de penalização ou prejuízo.
Justificativa e objetivos do projeto: O engajamento frequente de sujeitos em programas
de condicionamento físico adotados em organizações militares, pode ocasionar uma série de
alterações fisiológicas e de composição corporal, ao passo em que também aumenta o risco de
ocorrência lesões musculoesqueléticas e, por consequência, de prejuízos de afastamento. Dessa forma,
o presente projeto de pesquisa, denominado “Influência de seis meses de atividade física e de rotina
militar na massa óssea em jovens adultos alunos da Escola Preparatória de Cadetes do Exército do ano
de 2014”, tem por objetivos comparar a massa óssea avaliada por meio da densitometria óssea (DXA)
e da ultrassonografia quantitativa (QUS) em alunos da EsPCEx, no início do ano letivo e após seis
meses de rotina militar e de exercícios físicos, e verificar se alunos que sofreram algum tipo de lesão
ortopédica no decorrer do ano letivo apresentaram perfil de massa óssea e composição corporal
característicos quando comparados a alunos não lesionados neste mesmo período.
61
Procedimentos: participando do estudo você está sendo convidado a: submeter-se a uma avaliação
clínica com medidas de peso, estatura e pregas cutâneas, gordura corporal por impedância bioelétrica,
massa óssea por QUS, e densidade mineral óssea por DXA.
Serão realizadas medidas de peso, altura e dobras cutâneas, onde um compasso específico
(adipômetro) é colocado sobre a pele e é realizado um leve beliscão na pele para medir a gordura que
está entre a pele e o músculo; a dor é mínima e cada medida dura cerca de 5 segundos. Em relação à
bioimpedância, você deverá ficar deitado em uma maca e serão colocados adesivos em sua pele (2 na
mão direita e 2 no pé direito). Uma pequena corrente elétrica, que não é sentida pelo avaliado, passa
pelo seu corpo por alguns segundos, e o teste todo dura cerca de 5 minutos. A ultrassonografia
quantitativa é um ultrassom nas falanges proximais do 2o ao 5o dedo da mão não-dominante, onde é
passado um gel especial e não há emissão de radiação. Na densitometria radiológica de dupla energia
(DXA) você deverá ficar deitado e parado por cerca de 15 minutos, tempo que dura o exame. Durante
esse tempo, um pequeno feixe de luz vai fotografar o seu corpo de cima abaixo e transmitir esses
dados para o computador. Não causa dor e a exposição à radiação é mínima.
Também lhe será solicitado que preencha um questionário e entregue ao responsável pela
pesquisa junto com a assinatura deste termo de consentimento. O preenchimento do questionário
levará em torno de 5 minutos.
Todas estas avaliações serão realizadas no Centro de Investigação em Pediatria (CIPED) da
FCM-UNICAMP com a garantia do pesquisador de lhe oferecer transporte de ida e volta. Estas
medidas serão realizadas em dois momentos do período letivo; no início (abril/2014) e no final
(outubro ou novembro/2014).
Benefícios: será obtido, com a participação no estudo, a vantagem de conhecer sua massa
óssea e composição corporal e as suas evoluções após um período letivo na EsPCEx. Além disso, se
for identificada alguma alteração nas variáveis mensuradas como, por exemplo, baixa densidade
mineral óssea, você receberá uma carta informando sobre a situação e será convidado para
atendimento no Hospital de Clínicas da UNICAMP para avaliação clínica, nutricional, radiológica e
laboratorial.
Sigilo e privacidade: a avaliação proposta pelo estudo somente será realizada com a sua
prévia autorização, mediante apresentação do termo de consentimento livre e esclarecido devidamente
preenchido e assinado por você ou o responsável legal.
Toda a informação médica, assim como os resultados desse projeto de pesquisa, serão
mantidos em absoluto sigilo. Se os resultados ou informações fornecidas forem utilizados para fins de
62
publicação científica, nenhum nome será mencionado. Sua participação nesse projeto de pesquisa é
voluntária e você poderá recusar ou retirar o consentimento a qualquer momento, sem sofrer qualquer
penalidade ou prejuízo. Qualquer dúvida ou esclarecimento sobre os procedimentos da pesquisa
podem ser obtidos com [email protected] ou [email protected] ou (19)3521-8985.
Denúncias ou queixas podem ser feitas a qualquer tempo ao CEP da UNICAMP pelo telefone
(19)3521-8936 ou pelo e-mail [email protected]
Consentimento livre e esclarecido:
Após ter sido esclarecido sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios
previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar:
Nome do participante:
__________________________________________________________________
Data de nascimento____/____/____.
Assinatura do participante ou nome e assinatura do
responsável:_________________________________
__________________________________________________________________________________
__
Local e
data__________________________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________
___Telefone_______________________________________________________________________
______
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na
elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro,
também, ter explicado e fornecido uma cópia deste documento ao participante. Informo que o estudo
foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quando pertinente.
63
Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as
finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.
______________________________________________________
Assinatura do pesquisador
Data:
64
9.3 Anexo III
Projeto de Pesquisa: Avaliação comparativa da massa óssea por densitometria e
ultrassonografia em jovens militares durante o ano letivo da escola militar
Questionário
Nr: Nome: Cia: Data: / /201
Data de Nascimento: / / Idade: Renda Familiar:
Local de nascimento: Local de moradia:
Cor da Pele: Amarela Branca Indígena Parda Preta
Atleta da EsPCEx?______Se sim, qual modalidade?:_______________________
Doenças Crônicas e Medicação
Alguma vez tomou algum medicamento mais de 6 meses? ( )Sim ( ) Não - Se sim, qual?
Medicamento nº de anos
Que medicamento toma atualmente? (indicar para que doença o medicamento foi prescrito)
Motivo Medicamento Ano de início
Observações:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ocorrência de Lesões
Alguma vez sofreu uma lesão ortopédica? ( ) Sim ( ) Não.
Tipo de Lesão Região do corpo Idade na ocorrência Situação de ocorrência
Observações:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Consumo de cálcio (lacticínios) referente ao último ano.
Produto Nº porções/dia mg de Ca/porção mg de cálcio
Leite (250 ml) X 300
Iogurte (125 g) X 160
Queijo (30g) X 200
Consumo de cálcio de fontes não lácteas 250
TOTAL
Prática de Atividade Física
Praticou algum desporto ou modalidade? Se sim, quais?
Modalidade Ano de início nº de anos Horas de treino/semana nºde meses/ano
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Observações:_______________________________________________________________
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