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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS GABRIELLE TAVER DE JESUS ACESSO A ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE E CUIDADO COMPARTILHADO NA PERSPECTIVA DE USUÁRIOS DE CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DE CAMPINAS - SP CAMPINAS 2017
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
GABRIELLE TAVER DE JESUS
ACESSO A ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE E CUIDADO COMPARTILHADO NA
PERSPECTIVA DE USUÁRIOS DE CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DE
CAMPINAS - SP
CAMPINAS
2017
GABRIELLE TAVER DE JESUS
ACESSO A ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE E CUIDADO COMPARTILHADO NA
PERSPECTIVA DE USUÁRIOS DE CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DE
CAMPINAS - SP
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de mestra em Saúde Coletiva:
Políticas e Gestão em Saúde, na Área de Concentração Política,
Gestão e Planejamento
ORIENTADORA: MARIANA DORSA FIGUEIREDO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA GABRIELLE TAVER DE JESUS, E ORIENTADA
PELA PROFA. DRA. MARIANA DORSA FIGUEIREDO
CAMPINAS
2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
GABRIELLE TAVER DE JESUS
ORIENTADOR: MARIANA DORSA FIGUEIREDO
MEMBROS:
1. PROF. DR. GUSTAVO TENÓRIO CUNHA
2. PROFA. DRA. LUCIANA TOGNI DE LIMA E SILVA SURJUS
3. PROFA. DRA. MÁRCIA DO NASCIMENTO VIEIRA
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 21 de Fevereiro de 2017
À minha irmã Caroline,
pois a travessia nem sempre é fácil
e nisso reside o encanto da vida!
“O segredo da Verdade é o seguinte:
não existem fatos, só existem histórias.”
(João Ubaldo Ribeiro)
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, à minha família, e, sobretudo, aos meus pais, Jackson e Miriam.
Sem eles, definitivamente, nada disso seria possível. Obrigada pelo apoio, por sempre
acreditarem em mim e por vibrarem junto com cada conquista. Não há distância no
mundo que me afaste de vocês.
À minha orientadora, Mariana Dorsa, por me guiar tão sábia e pacientemente
por essa travessia turbulenta e essa árdua tarefa de transformar um pedaço do
universo em palavras. Obrigada pelos ensinamentos, pela disponibilidade, pelo
acolhimento, pelo exemplo.
À minha banca de qualificação, Luciana Surjus, Gustavo Tenório e Daniele
Sacardo, pelos apontamentos tão sensíveis e enriquecedores.
À minha banca de defesa, Luciana Surjus, Márcia Vieira e Gustavo Tenório, por
aceitarem estar comigo em um momento de celebração e de construção de
conhecimento.
Aos CAPS de Campinas “David Capistrano da Costa Filho” e “Novo Tempo”,
pela disponibilidade e parceria.
À Vivian, concentrada e animada, pela imprescindível parceria nas alegrias e
aflições deste mestrado. Você está em cada fala dos grupos focais. Obrigada pela
força e por deixar tudo mais leve.
À Cristiane, pelo apoio incondicional e espera paciente. Por sofrer junto e por
se dispor a conhecer um pedaço tão importante de mim. Obrigada por caminhar
comigo.
À Patrícia, pela amizade e pelos ensinamentos do (con)viver.
À Fabiana, por acolher as incontáveis perguntas e pela disposição constante
em ajudar.
A Camila, Eduardo, Fernanda e Marcela, por vibrarem juntos e serem os
melhores encontros da vida.
Ao Yan, pela potência das trocas.
À Monique, pela acolhida estrangeira em terras itapetininganas.
À Tamara, que entendeu e apoiou este processo, tornando as coisas possíveis.
Aos amigos do CASA Esperança, que foram mais do que colegas.
À diversidade de encontros que a Unicamp e essa pesquisa proporcionaram.
Aos amigos e bons encontros, que, embora não foram citados, fazem parte da
pessoa que eu pude me tornar com essa encantadora e única experiência.
RESUMO
Esta pesquisa buscou identificar e analisar a percepção dos usuários de dois
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) de Campinas - SP sobre acesso à Atenção
Básica à Saúde e acompanhamento compartilhado. Para tanto, utilizou dados
qualitativos obtidos por meio de dois grupos focais realizados nos Centros de Atenção
Psicossociais (CAPS) da região sudoeste da cidade de Campinas – SP, “David
Capistrano da Costa Filho” e “Novo Tempo”. A análise destes dados se deu por meio
da construção de narrativas, destacando as diferentes percepções dos sujeitos.A
narrativa nos revelou uma série de dificuldades de acesso dos pacientes com
transtornos mentais na Atenção Básica. O acolhimento foi categoria central nesta
análise, influenciando diretamente no acesso às ofertas de cuidado. Enquanto as
consultas médicas foram valorizadas, sobretudo pela capacidade de escuta e
acolhimento dos profissionais, houve relatos de descaso e discriminação por parte de
outros profissionais, sobretudo na recepção dos Centros de Saúde. Há uma demora
excessiva para que algumas demandas se efetivem, como retirada de exames, o que
faz com que os usuários pensem que a Atenção Básica não é capaz de comportar a
demanda existente e, ao falhar em demandas consideradas simples, há a percepção
de impossibilidade de lidar com demandas complexas. Os CAPS são suficientes aos
usuários e são lugares onde não há discriminação por parte dos profissionais. Os
usuários percebem uma relação entre o CAPS e os centros de saúde e relatam que a
mediação dos profissionais do CAPS faz com que certas ofertas de cuidado da
Atenção Básica se efetivem, o que nos mostra a eficácia do apoio matricial. As
dificuldades de acesso nos revelam a importância de fortalecimentos nos Núcleos de
Apoio à Saúde da Família (NASF), política pública do Ministério da Saúde que garante
o núcleo da saúde mental na Atenção Básica. Por fim, importa reconhecermos as
especificidades da experiência de Campinas, pois, apesar de singular, nos revela
caminhos a serem percorridos. Além da rede de atenção psicossocial substitutiva ao
modelo asilar que a cidade logrou implementar, a parceria existente com as
universidades neste município nos mostra a importância de investimento em espaços
de formação continuada.
Palavras-chave: Atenção Básica à Saúde; Saúde Mental; Integralidade em Saúde;
Apoio Matricial.
ABSTRACT
This master’s research aimwas to identify and analyze the users’ of two
Psychosocial Attention Centers in Campinas - SP perceptions about access to primary
health care and shared care. To this purpose, qualitative data were used and were
obtained through two focal groups conducted in the Psychosocial Attention Centers
from the southeast region of Campinas, “David Capistrano da Costa Filho” and “Novo
Tempo”. The data were analyzed through the construction of narratives, highlighting
the users’ different perceptions. The narrative showed a series of difficulties in the
mental health patients’ acess to Primary Health Care. The user embracement was a
central category in this analysis, because it influences directly in the health care offers’
acess. In the one hand, the doctors’ appointments were valued due to these
professionals’ capacities for hearing and embracing the users’ needs. In the other
hand, the users expressed discrimination and negligence by other professionals,
mainly in the Health Centers’ reception. There’s an excessive wait in certain demands,
such as to obtain exam results, which makes the users think that the Primary Care
cannot deal with its demands. There is the perception that it is impossible for the
Primary Care to deal with complexes demands, as it has difficulties to deal with simple
demands. The Psychosocial Attention Centerscarewere considered satisfatory and
they were seen as places where the professionals do not discriminate the users. They
notice the existence of a relation between the Psychosocial Attention Centers and the
Primary Care and they narrate that the Psychosocial Attention Centers professionals’
mediation guarantees the access to certain Primary Health Care offers, which show us
the Matrix Support efficacy. The acess difficulties show us the importance of
strengthening the Family Health Support Nucleus, which is the Ministry of Health public
policy that guarantees Mental Health care in Primary Health. At last, it is important that
we recognise the particularities of the city of Campinas’ experiences, because, in
despite of its singularities, leads us to paths that we can follow. Besides the satisfatory
mental health psychosocial net that the city implemented, the partnership with
universities show us the importance to invest in continuous education.
Keywords: Primary Health Care; Mental Health; Integrality in Health; Matrix Support.
Lista de abreviaturas e siglas
ACS – Agentes Comunitários de Saúde
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CS – Centro de Saúde
ESF – Estratégia Saúde da Família
MS – Ministério de Saúde
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família
OMS – Organização Mundial da Saúde
RAPS – Rede de Atenção Psicossocial
SRT – Serviço Residencial Terapêutico
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .........................................................................................................................................13
2. CUIDADO COMPARTILHADO EM SAÚDE MENTAL: ATENÇÃO BÁSICA E CENTROS DE ATENÇÃO
PSICOSSOCIAL .................................................................................................................................................17
2.1 A ATENÇÃO BÁSICA .........................................................................................................................17 2.2 A ATENÇÃO ÀS PESSOAS EM SOFRIMENTO MENTAL E A REFORMA PSIQUIÁTRICA ..........................19 2.3 SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA .............................................................................................21 2.4 CUIDADO COMPARTILHADO............................................................................................................27 2.5 APOIO MATRICIAL ...........................................................................................................................28
3. METODOLOGIA.......................................................................................................................................33
3.1 OBJETIVOS ......................................................................................................................................33 3.2 ABORDAGEM QUALITATIVA ............................................................................................................33 3.3 HERMENÊUTICA ..............................................................................................................................35 3.4 O CAMPO DA PESQUISA ..................................................................................................................37 3.5 A COLETA DE DADOS: O GRUPO FOCAL ............................................................................................41 3.6 ANÁLISE DOS DADOS: A CONSTRUÇÃO DE NARRATIVAS ...................................................................44
4. NARRATIVA ............................................................................................................................................47
5. DISCUSSÃO .............................................................................................................................................48
5.1 OFERTAS DE CUIDADO ACESSADAS NA ATENÇÃO BÁSICA .................................................................48 5.2 SAÚDE MENTAL ..............................................................................................................................53 5.3 CUIDADO COMPARTILHADO E APOIO MATRICIAL ............................................................................54 5.4 OUTROS SERVIÇOS ACESSADOS PARA ALÉM DOS CAPS E DA ATENÇÃO BÁSICA .................................56
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .........................................................................................................................58
7. REFERÊNCIAS ..........................................................................................................................................61
8. ANEXOS ..................................................................................................................................................70
13
1. INTRODUÇÃO
Acredito que um trabalho de mestrado tem início anterior à entrada no
programa acadêmico e, assim, importa pensar, como aponta Minayo, “os motivos
vivenciais e teóricos que impulsionaram a escolha do objeto” (1). Ao início deste
programa acadêmico, disseram-me que era necessário ter vivo em nós um
questionamento que nos movia, uma indagação forte o suficiente para impulsionar-
nos no trabalho que realizaríamos. Ao olhar para trás a fim de identificar o início desta
indagação, percebi que durante a graduação nada havia estudado sobre saúde
coletiva. Em consonância com a maior parte dos programas de psicologia, minha
formação voltou-se para a clínica. A única disciplina que propunha pensar o cuidado
psicossocial no SUS, ministrada pelo prof. Dr. Silvio Yasui, eu não assisti, pois estava
em intercâmbio pela Universidade de Évora, em Portugal. Foi só no fim da graduação
que tive os primeiros contatos com a Atenção Básica, a nível teórico, com o objetivo
de estudar para um concurso. Daí nasceu o encantamento pela história da atenção
básica e pela saúde da família, pela potência presente nas políticas públicas e pelos
relatos de experiências exitosas. Afinal a atenção básica é arranjo assistencial de
suma importância para os países que buscam um sistema cujo cuidado em saúde seja
qualificado e entendido como direito de cidadania (2) e, segundo a Política Nacional
de Atenção Básica (3), deveria ser reconhecida como contato preferencial pelos
usuários do sistema de saúde. Através de conceitos como longitudinalidade, clínica
ampliada, territorialidade e vínculo, parecia-me algo infalível. No mais, a existência
dos Agentes Comunitários de Saúde tinha ares de inovação, trazendo uma nova
profissão capaz de ligar a equipe multidisciplinar de trabalhadores com a família e a
comunidade.
Em seguida, ao passar no concurso, se deu o contato com a prática, enquanto
psicóloga do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) da cidade do interior mineiro
de Poços de Caldas, e, com essa, começou a borbulhar uma série de reflexões,
indagações e indignações. No início nasceu a dúvida, a falta de orientações ou
diretrizes claras a serem seguidas. Na tentativa de sanar as primeiras inquietações, a
busca por material teórico capaz de subsidiar a prática. No encontro deste, mais
inquietações e frustrações. Como veremos adiante, há um hiato entre o que é política
14
pública e o que se dá no dia-a-dia dos serviços. A forma como a atenção básica se
organiza, enquanto processo de trabalho, permanece um tanto confuso tanto para os
usuários quanto para o restante do sistema (2). Acrescentaria que esta confusão
reverbera entre os profissionais da própria atenção básica.
Em contato teórico com o dispositivo do apoio matricial e com a ajuda de uma
enfermeira que havia tido a experiência do apoio quando trabalhara em Belo
Horizonte, além dos colegas, sempre implicados com práticas potentes em saúde,
implantamos o apoio matricial em Poços de Caldas, inexorável na própria criação dos
NASFs, estes tidos como responsáveis por constituírem redes de apoio (2). Campos
et al (2) ressaltam a prerrogativa de que a atenção básica deve, necessariamente,
ligar-se e ser apoiada por outras redes, pois só assim é possível garantir a
integralidade do cuidado e a responsabilização pela saúde de uma parcela adscrita
da população. Para eles, o impacto da atenção básica na saúde dos usuários depende
de sua capacidade de integração com o restante do sistema.
Era um tanto angustiante ser recém-formada e apoiadora em saúde mental
para nove equipes da Estratégia Saúde da Família, já que incontáveis vezes me sentia
em busca de um apoio especializado inexistente. Na prática, observei que, via de
regra, há o encaminhamento de pacientes aos diversos serviços na rede de saúde,
de forma a transferir a responsabilidade e a garantir o não-envolvimento com a
problemática em questão. Houve o contato com uma rede de saúde fragmentada, fria,
com diálogo incipiente e poucos recursos a oferecer às pessoas em sofrimento mental.
Embora o trabalho em rede e o apoio matricial sejam diretrizes consolidadas enquanto
políticas públicas, na prática observamos que a tendência existente no mundo
contemporâneo industrializado da fragmentação e especialização se fazem presentes
no cuidado à saúde, dificultando a transformação das diretrizes em práticas
cotidianas.
Diante desta conjuntura dei início ao mestrado profissional. Para dar conta das
angústias suscitadas, do incômodo com o distanciamento entre teoria e prática, da
descrença com o trabalho em saúde. Houve, assim, uma possibilidade de pensar o
fazer, de uma práxis consciente, potente e resiliente. Um mestrado com característica
profissionalizante, ou seja, uma proposta intrínseca de um diálogo entre a política
pública e o cotidiano do serviço, que valoriza os aprendizados obtidos de onde de fato
15
pulsam os afetos e as tramas das singularidades dos sujeitos se traduzem em
encontros e significados. Importa pensarmos que ter políticas públicas com diretrizes
avançadas e modernas não assegura sua implementação, mas facilita a escolha por
caminhos capazes de transformar o virtual em real (4). Aos poucos pude perceber a
inexorabilidade do hiato entre teoria e prática, uma vez que a primeira aponta os
caminhos a serem seguidos, enquanto a última é atravessada por uma infinidade de
variáveis, com características singulares que dependem do contexto no qual se efetua
e dos sujeitos envolvidos.
Esta pesquisa de mestrado versa sobre os usuários com transtorno mental
grave em acompanhamento no CAPS e suas percepções a respeito das inúmeras
problemáticas que os envolvem quando buscam sanar suas demandas de saúde,
sobretudo no nível da atenção básica. Embora os sujeitos envolvidos não estejam
apropriados das diretrizes do apoio matricial e do cuidado integral em seu caráter
conceitual, experienciam cotidianamente em que medida estes se traduzem em
práticas dos serviços. Suas percepções são, assim, tema deste estudo, que tem como
prerrogativa ser capaz de fornecer aos trabalhadores e gestores uma análise da forma
como as ofertas preconizadas são recebidas e significadas pela população que delas
faz uso. A presente pesquisa filia-se a um grupo significativo de estudos qualitativos
que tem optado por escutar e valorizar a voz dos usuários em saúde mental,
diferenciando-se da vasta quantidade de pesquisas que buscam as percepções dos
trabalhadores em saúde. É, desta forma, um instrumento no combate aos estigmas,
todavia existentes e à inclusão social dos usuários em sofrimento mental.
Este texto de mestrado profissional está organizado de forma a traçarmos, na
primeira parte, um panorama que parte das especificidades da atenção básica e da
saúde mental para pensarmos uma integração entre estes dois campos de cuidado
em saúde, a partir do compartilhamento dos casos e do dispositivo do apoio matricial.
Na segunda parte, ao adentramos a metodologia, explicitarei a escolha por uma
abordagem hermenêutica e qualitativa, que utilizou os grupos focais como técnica de
coleta de dados e a construção de narrativas para a análise destes.
Em uma primeira análise da pesquisa é possível traçarmos alguns
apontamentos e indagações. Primeiramente, ao pensar o tema em questão e diante
de minha trajetória, considerava oportuno que a atenção básica tivesse ofertas de
16
saúde do núcleo da saúde mental, como, por exemplo, grupos de convivência e/ou
terapêutico. Desta forma os usuários teriam um espaço estabelecido de acolhimento
de seu sofrimento, um espaço para além do CAPS, onde pudessem falar a respeito
de suas angústias. Poderiam, também, participar de outras modalidades de grupo ou
demais ações que promovessem a integração destes com o restante da população,
de forma a ter sua cidadania legitimada, com inclusão no território. Todavia, ao olhar
para os dados colhidos nos grupos focais, vemos um consenso de que a atenção
especializada cuida dos transtornos mentais, enquanto a atenção básica dos demais
agravos à saúde. Teriam os CAPS centralizado o cuidado em saúde mental e a
atenção básica se eximido desta função? Seria isso positivo para os usuários?
Ainda que a atenção básica cuide dos demais agravos à saúde, parece-me que
há uma dificuldade de acesso pelos usuários dos CAPS, que relatam diversas
insatisfações. Como garantir esse acesso? Como garantir que eles se sintam tão bem
acolhidos quanto se sentem no serviço estratégico? Seria isso uma questão de
melhorar tecnologias leves, como o acolhimento e a escuta, ou seria esta uma
problemática que atinge a população em geral? No mais, como os profissionais dos
CAPS poderiam contribuir para a melhoria do acesso e do vínculo dos usuários aos
centros de saúde? Seria o dispositivo do apoio matricial necessário e suficiente para
esta função?
Estas são algumas das indagações que seguem me impulsionando na
realização desta pesquisa e que serão retomadas ao longo do texto.
17
2. CUIDADO COMPARTILHADO EM SAÚDE MENTAL: ATENÇÃO BÁSICA E
CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
2.1 A ATENÇÃO BÁSICA
Com a declaração de Alma Ata, no ano de 1978, ficou definido que a Atenção
Básica se configuraria como estratégia fundamental e porta de entrada do sistema de
saúde (5). Com o programa “Saúde para todos no ano 2000”, lançado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) nesta conferência, propõe-se uma
reorientação dos serviços de saúde, com ênfase nos cuidados primários, na
prevenção das doenças e promoção da saúde (6). Com a prerrogativa de resolução
de 80% dos problemas de saúde da população (7), a Atenção Básica teria a função
de integrar os serviços especializados de uma rede de saúde reorganizada para atuar
de forma hierarquizada e regionalizada.
Há atualmente estudos que provam a eficácia da atenção básica, pois quando
atua de forma adequada os indicadores de saúde melhoram e os custos do sistema
diminuem. Isso se evidencia ainda mais quando é entendida como porta de entrada
de todo o sistema, ao invés de um recurso destinado sobretudo à população carente
(5). Nas últimas três décadas a proposta de investimento na atenção básica para
melhoria dos sistemas de saúde foi proposta de praticamente todos os movimentos
de reforma sanitária existentes no ocidente (6).
No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) vem se fortalecendo enquanto
proposta de efetivação das ações na atenção básica, sendo responsável pela
prevenção e promoção à saúde, bem como por ações curativas e de reabilitação, de
forma integrada, resolutiva, longitudinal e centrada nos pacientes de uma área
adscrita. Os espaços nos quais essas ações ocorrem são as Unidades de Estratégia
Saúde da Família e as casas das pessoas. A ESF é considerada eixo central pois é
através dela que se busca a reorganização da prática assistencial, com uma atenção
territorializada e centrada na família, possibilitando uma visão ampliada do processo
saúde/doença.
18
Ao olharmos para a história da saúde, constatamos que o hospital ocupou,
durante o século XX, papel central nos sistemas de saúde ocidentais (6). Inicialmente
era lugar de exclusão de pessoas que viviam à margem da sociedade e, com a
evolução dos estudos médicos, passou a ser local imprescindível para as práticas em
saúde. A salvação da alma dá lugar à cura do corpo e as doenças passam a ser
detectadas e reconhecidas através de microscópios, deixando de ser entendidas
através da organização da sociedade, como fora na era miasmática. As doenças
ficam, assim, fora do corpo dos indivíduos e de todo o contexto que os atravessa. A
proposta por um cuidado de base territorial visa entender o tema saúde/doença de
forma ampliada, levando em consideração atravessamentos como precariedade do
social, organização da sociedade, dinâmicas familiares e singularidades do desejo e
das formas de existência. A questão do território é levada em consideração também
por Starfield (5), que coloca como uma das cinco características de uma atenção
básica eficaz “a medida na qual os profissionais e instalações de saúde estavam
regulados de modo que estivessem geograficamente distribuídos aproximadamente
de acordo com o grau de necessidade”.
Há, desta forma, uma proposta por uma atenção à saúde que coloca em xeque
as práticas vigentes, uma vez que propõe uma mudança no paradigma do cuidado em
saúde. As mudanças propostas encontram variadas resistências, desde sua
implementação até os dias atuais. A eficácia da Atenção Básica depende de conceitos
como a universalidade, o acesso e a regionalização, bem como de sua articulação
com os serviços especializados.
O conceito de acesso, supracitado, é imprescindível para pensarmos uma
atenção básica eficaz, uma vez que esta se constitui enquanto uma das principais
portas de entrada no sistema de saúde. Além deste caráter, interroga-se, sobretudo,
a qualidade deste acesso, pois dele depende o uso oportuno e satisfatório das ofertas
de cuidado, de forma a alcançar os melhores resultados. A questão não está pautada
simplesmente na busca do usuário pela atenção básica, mas como experimenta as
ofertas de cuidado (8). Importa, assim, pensarmos de que forma o acesso se efetiva
na prática dos serviços e na vida das pessoas.
19
2.2 A ATENÇÃO ÀS PESSOAS EM SOFRIMENTO MENTAL E A REFORMA
PSIQUIÁTRICA
Ao pensarmos o acesso à atenção básica e nos propormos a investigar em que
medida este se dá da forma como é preconizado, não podemos deixar de considerar
as diversas dificuldades para que isso ocorra. Há uma parcela da população que se
constitui enquanto uma categoria excluída dos diversos dispositivos acessados pelos
cidadãos, dentre os quais se encontram os serviços de saúde. Trata-se das pessoas
em sofrimento mental.
Historicamente, a loucura ocupa um lugar de exclusão, uma “distância
sacramentada” da sociedade que fora instituída aos pacientes acometidos pela lepra.
A exclusão era inicialmente vista a partir de um prisma religioso, justificada pela
salvação dos doentes (9). Através do exílio e, posteriormente, do confinamento em
instituições asilares, o doente mental deveria buscar a expiação de seus pecados.
A loucura ascende à categoria de doença mental somente no início do século
passado, quando a ideologia psiquiátrica substitui a da teologia cristã, onde o louco
não mais é visto como pecador, mas como doente. A lógica da exclusão, todavia, se
mantem, e as pessoas em sofrimento mental, que antes se disseminavam entre
hospitais gerais, casas de detenção e de caridade, depósitos de mendigos e prisões
familiares, passam a ter um lugar só deles, o hospício (10). Nesta nova instituição
reina o saber médico, que se diz capaz de atingir a loucura e recuperá-la através de
um processo terapêutico que separa o louco das causas da loucura, inscritas na
sociedade e, sobretudo, na família (10).
Entretanto, nesta nova instituição também vigoram violações aos direitos
humanos. Prova disso é que no ano de 2014 a Comissão Nacional de Direitos
Humanos do Conselho Federal de Psicologia e do Conselho Federal da Ordem dos
Advogados do Brasil encontrou, em inspeção nacional realizada nos hospitais
psiquiátricos brasileiros, condições subumanas em 28 unidades (11).
É somente a partir do movimento da Reforma Psiquiátrica que se começa a
questionar o status quo. A defesa dos direitos humanos se faz presente desde os
primórdios do movimento antimanicomial no Brasil e no mundo (12). A loucura é
20
historicamente construída e é somente através da dinâmica das comunidades e da
relação com o território que podemos desconstruí-la (13). Relação esta que prevê uma
mudança nos modos de cuidado, de forma a haver uma ressignificação do lugar do
“louco”, para que este possa circular livremente pelo território, acessando os
dispositivos que nele existem e não mais sendo excluído do convívio sociofamiliar.
Ainda hoje a superação dos modos asilares de cuidado se faz um desafio. O
movimento da luta antimanicomial, principal responsável pelos avanços em direção a
práticas territorializadas, está enfraquecido. Vemos atualmente um embate de forças
antagônicas no campo da saúde mental e a necessidade de revivermos este
movimento (14).
O movimento de questionamento das práticas psiquiátricas vigentes,
influenciado principalmente pela psiquiatria democrática italiana, por volta do final da
década de 70, levou à valorização do sujeito em sofrimento mental (15). Neste novo
paradigma psicossocial, que entende o sujeito enquanto protagonista de sua própria
história, aparece o conceito de integralidade da atenção, considerando a circulação
dos usuários nos serviços e na comunidade e a territorialização do cuidado como
modos de intervenção (15).
Conceito central para o SUS, a integralidade traduz a identificação do sujeito
em sua globalidade e, em saúde mental, norteia práticas antimanicomiais que
dependem em grande escala do modo de funcionamento dos serviços (15). A
demandas complexas há que corresponder diversas ofertas de forma integrada, com
as diferentes unidades funcionando como um sistema indissociável (15).
Propõe-se, assim, que as pessoas em sofrimento mental não mais ocupem um
lugar de exclusão, mas que possam habitar o território e, nele, exercer sua cidadania,
que possam ter suas demandas se saúde cuidadas de forma integral e territorializada.
Essa mudança de foco impactou no aumento dos tipos de aparelhos e arranjos de
cuidado em saúde mental, deixando a resposta monotemática da internação e
destinando-se, sobretudo, aos CAPS, além de outros serviços (16).
21
Substitutivos ao modelo asilar,
“Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas suas diferentes
modalidades são pontos de atenção estratégicos da RAPS1: serviços
de saúde de caráter aberto e comunitário constituídos por equipe
multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar e realiza
prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou transtorno
mental, em sua área territorial, seja em situações de crise ou nos
processos de reabilitação psicossocial” (17).
Estes serviços tem papel estratégico, pois além das ações oferecidas ao
usuário, tem a prerrogativa de ordenar o cuidado, trabalhando em parceria com a
atenção básica, de forma a articular e ativar os recursos presentes no território e em
outras redes, o que deve ser feito através de matriciamento, que supõe apoio
presencial sistemático que garanta suporte técnico aos casos de saúde mental,
através de ações como discussão de casos, atendimento compartilhado e ações
territoriais que tenham como objetivo a corresponsabilização do cuidado (18).
2.3 SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA
A demanda de saúde mental na atenção básica é grande e variada (19).
Aproximadamente uma em cada quatro pessoas que buscam a atenção básica tem,
segundo a CID-10, algum transtorno mental. Se incluídos os chamados casos
subclínicos, nos quais o sofrimento mental está abaixo do limiar diagnóstico, a
proporção é de uma pessoa a cada duas que procuram a atenção básica (20). Há
ainda os transtornos mentais graves, que requerem cuidado contínuo, cuja proporção
é cerca de dois a cada cem adultos (20).
Nos anos 1970 e 1980 a OMS já reconhecia a magnitude dos problemas de
saúde mental e entendia que estes não poderiam ficar sob responsabilidade somente
da atenção especializada (21). No Brasil, a ideia de descentralização e de integração
1 A instituição da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) tem como finalidade “a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)”. (17)
22
dos serviços foi veiculada pelo movimento da reforma psiquiátrica brasileira, cujo
nascimento está atrelado ao movimento da reforma sanitária, o que fez com que
compartilhassem princípios e diretrizes. Houve, porém, um distanciamento entre estes
dois movimentos, com esforços mais ou menos dirigidos para que o sentido original,
principalmente no que concerne à rede integrada de serviços, fosse recuperado (22).
Por suas características específicas, a área da saúde mental desenvolveu
teorias, métodos e técnicas de compreensão e de abordagem do sujeito, sobretudo
dos fenômenos da ordem da alteridade, que raramente foram incorporados pelas
demais clínicas. Pelo contrário, houve uma estigmatização que incidiu sobre os
portadores de transtornos mentais que teve o reforço frequente de profissionais de
saúde de outras áreas disciplinares. Isso se evidencia pelo exílio do campo da saúde
mental nas instituições de saúde, exemplificado pela construção de hospitais e
ambulatórios psiquiátricos separados dos hospitais e ambulatórios gerais (22).
Observamos que os conceitos de integralidade da atenção e de territorialização
são princípios norteadores da Reforma Psiquiátrica que são compartilhados pela ESF,
além da ampliação do conceito de saúde-doença, central para as mudanças nas
práticas da atenção básica e nos cuidados em saúde mental (19). Com o início das
ESF as questões de proximidade e vínculo, inerentes ao conceito de território,
começaram a ser entendidas como potentes agenciadores para um melhor cuidado
em saúde (19). O vínculo e a territorialidade supostamente garantiriam a facilidade de
acesso dos usuários ao sistema, bem como potencializariam o cuidado em saúde
mental.
O território é entendido como conceito central nesse movimento, uma vez que
carrega a prerrogativa de que as pessoas em sofrimento mental habitem cada vez
mais a comunidade, saindo dos espaços de reclusão e de marginalização real e
simbólica. O território é “ espaço geográfico habitado, instituído de significados, afeto,
o espaço de laços sociais e de garantia de qualidade de vida, de manutenção
econômica e de exercício político dos cidadãos. ” (23).
Gama (19) sustenta a ideia de que o território não é algo exterior ao sujeito e
tampouco se resume à materialidade que nele se encontra. Outrossim, é sustentáculo
de identidade, carrega em si a história dos sujeitos, as relações que vivem e os afetos
que os atravessam. É campo de força no qual se inscrevem relações complexas entre
23
processos sociais e espaço material. Por seu caráter relacional, o território não é
estático, mas fluido, muda constantemente.
A ordem global busca impor ao mundo uma racionalidade única, mas que os
mundos respondem de diversas e variadas formas (23). Importa, então, conhecer
estes mundos, aceder às singularidades do território e dos signos que nele habitam.
O lugar que o sujeito ocupa na estrutura institucional, determinado por relações de
poder, determina sua condição de liberdade ou aprisionamento (25), ou, no nosso
caso, saúde ou doença.
Ao pensar o território a partir de suas relações de trocas, Saraceno (26), citando
Franco Basaglia, coloca o manicômio como lugar onde não há troca. Assim, é
necessário investir um espaço de sentido para que ele possa se tornar um lugar. Nos
pacientes em sofrimento mental é possível observar espaços empobrecidos e a
necessidade de um investimento de sentido, pois, caso contrário, eles permanecem
“desterrados em sua própria terra” (27).
A preconizada inserção da ESF no território proporcionaria, a priori, um
conhecimento mais aprofundado a respeito da população que utiliza o serviço de
saúde. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) são peças fundamentais desta
equação, uma vez que habitam este território e assim, estão imbricados na mesma
trama que os usuários por eles acompanhados. Os ACS normalmente residem no
território há algum tempo, conhecendo as histórias das famílias que o compõem (19).
A inserção dos agentes comunitários de saúde seria capaz de ampliar a escuta e o
acolhimento nas Unidades de Estratégia Saúde da Família e contribuir no
fortalecimento do vínculo com os usuários (28). No mais, as unidades de ESF tem
uma vantagem sobre os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), serviço estratégico
em saúde mental, devido a sua maior inserção territorial (14).
A entrada dos ACS nas ofertas de cuidado da atenção básica tem caráter
revolucionário, pois com a inserção destes criou-se uma ponte entre os profissionais
de nível superior, supostos detentores dos saberes de saúde, e o saber comum dos
usuários, e, assim, contribuiu para que as diferentes classes sociais pudessem ter
uma maior aproximação (19). Sua presença no território e as informações que trazem
para as equipes proporcionam um novo modo de entender os casos.
24
Em estudo de Nunes et al, verificou-se que, dentre as categorias profissionais,
os ACS se destacaram pelo contato com casos de pessoas em sofrimento mental,
demonstrando conhecer essa problemática em sua realidade e alegando capacidade
de identificação dos mesmos, embora nem sempre tenham sido capazes de oferecer
soluções adequadas (22).
Embora a proximidade física entre profissionais e usuários seja considerado
potente e esteja pautada por política pública, há que se ressaltar que esta nem sempre
garante uma boa qualidade de vínculo do profissional, que precisa estabelecê-lo.
Alguns profissionais se sentem invadidos pelas demandas dos usuários, revelando
dificuldade em lidar com o excesso de demandas que lhe são colocadas,
frequentemente em horários e locais pessoais (19).
O estabelecimento de vínculo remete a boas práticas na área da saúde mental
e é um dos indicadores de mudança das práticas tradicionais, funcionando também
como um dos dispositivos capazes de combater a lógica do encaminhamento, que
pressupõe uma desresponsabilização dos casos (19).
Segundo Merhy,
“ Criar vínculos implica ter relações tão próximas e tão claras, que nos
sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, sentindo-se
responsável pela vida e morte do paciente, possibilitando uma
intervenção nem burocrática e nem impessoal. ” (29)
Para além do cuidado familiar e dos transtornos mentais comuns, a atenção
básica tem importante papel no diagnóstico e acompanhamento dos transtornos
mentais graves. Estes são problemas que incapacitam ou diminuem a autonomia do
usuário, como as psicoses e neuroses graves (30), enquanto os transtornos mentais
comuns trazem incapacidades, mas não preenchem os critérios para diagnóstico de
ansiedade e depressão (31). Embora compartilhem dos mesmos princípios
norteadores, ideias e práticas em saúde mental na atenção básica muitas vezes não
condizem com o que é esperado por parte dos que formularam a Reforma Psiquiátrica
Brasileira, gerando questionamentos relativos às reais possibilidades de reinserção
social da pessoa em sofrimento mental (22).
25
Houve, historicamente, pouco investimento para que a atenção básica em
saúde acompanhasse os avanços da área da saúde mental (13), o que resulta na
dificuldade de acolhimento e acompanhamento deste nível do sistema, com prejuízo
à integralidade do cuidado. É na atenção básica que normalmente chegam inúmeras
queixas relativas aos transtornos mentais (32) e, apesar disto, as ações de saúde
mental na ESF ainda não conseguem se efetivar, revelando distanciamento entre os
discursos e as práticas cotidianas (33).
Os próprios profissionais da atenção básica reconhecem que faltam recursos
operacionais e teóricos na ESF para lidar com a saúde mental, fazendo com que esta
não se beneficie dos diversos avanços técnico-metodológicos que essa estratégia
vem alcançando (22).
Há um distanciamento entre o que é política pública e a prática dos serviços
(19). O modelo biomédico ainda se faz presente e dominante, fruto de uma formação
pautada pela queixa-conduta, que gera profissionais despreparados para entender o
universo da Saúde Mental. Na ESF as práticas de Saúde Mental são, todavia,
incipientes, e há um desconhecimento dos profissionais da atenção básica sobre a
Reforma Psiquiátrica (19). Grande parte dos médicos brasileiros, e frequentemente
em outros países, tem sua formação prática realizada em ambulatórios psiquiátricos,
nos quais os problemas de saúde encontrados diferem totalmente daqueles que
aparecerão, posteriormente, no dia-a-dia de um centro de saúde (19).
Esta formação pode acarretar uma série de consequências indesejadas, como
ações normatizadoras, hospitalocêntricas, discriminatórias, moralistas e repressivas.
Os profissionais podem ainda recorrer a infantilização, medicalização do sofrimento
psíquico e expectativas de comportamento agressivo. Para além do núcleo da saúde
mental, há as dificuldades em tratar os problemas físicos destes pacientes e o fato de
a própria comunidade não identificar a Atenção Básica como local para o cuidado de
problemas mentais (19). A discriminação existente por parte de alguns profissionais
pode ser observada pela recusa de tratamento físico, e não psíquico (22). Não
podemos também negligenciar a possibilidade de posturas moralistas e autoritárias
dos profissionais da atenção básica, uma vez que tem acesso quase irrestrito às casas
e vidas das pessoas.
26
Outro desafio a ser transposto é a organização dos serviços de atenção básica
em formato de pronto-atendimento, pautados pela queixa-conduta ao invés da
integralidade do cuidado e em favor da coletivização da vida (14). O modelo biomédico
de produção de cuidados, ainda vigente nas práticas e imaginários de profissionais,
pacientes e familiares, dificulta o cuidado integral, pois o aspecto biológico se
sobrepõe aos demais. Os serviços são fortemente marcados pela alienação e falta de
compromisso com a saúde, o que tem corroborado também para custos crescentes
ao Sistema (13).
Encontramos ainda a resistência dos profissionais em atendar essa clientela,
práticas clínicas biomédicas pautadas pela medicamentalização e transferências e
encaminhamentos em demasia (34). Muitas vezes os profissionais da atenção básica
não se sentem capazes de acolher a demanda de saúde mental dos usuários, e, por
sua vez, necessitam de acolhimento (35). A nível pessoal, o tema saúde-doença
suscita questões emocionais nos profissionais. Mecanismos de defesa contra
identificações e angústias relacionadas ao trabalho podem ser responsáveis por uma
conduta demasiado técnica, um diagnóstico precipitado, a medicalização de toda
queixa e a dificuldade do contato (19). É possível também que ocorra o oposto, ou
seja, que o profissional seja invadido pelo problema do usuário, de forma que não
consiga manter a distância necessária para ter discernimento da situação, fazendo
com que sua intervenção perca potência. Em virtude destes problemas, há equipes
que trabalham cindidas, uma parte cuidando do núcleo da saúde mental, e outra do
núcleo físico, e traz. Há, ainda, o fato de que muitas vezes os profissionais que mais
são capazes de se aproximar dos usuários em sofrimento são os ACS que seriam,
teoricamente, os menos capacitados para esta função (19).
O comprometimento dos serviços de atenção básica e especializada em saúde
mental é de suma importância, uma vez que os usuários, no geral, mostram pouca
autonomia e dificuldade em explicitar suas demandas aos serviços (34).
A falta de responsabilização dos profissionais em saúde mental a um cuidado
integral resulta, segundo relatos de usuários, em dificuldade de acesso destes às
Unidades Básicas de Saúde (34). Estes usuários trazem como problemática o acesso
negado, assistência precária e medicação como forma única de oferta terapêutica
(34).
27
2.4 CUIDADO COMPARTILHADO
Ao pensar na rede de cuidados em saúde mental e na prerrogativa da
integralidade das ações de saúde, vemos que os CAPS ocupam lugar de destaque e
grande responsabilidade (13). Segundo a PORTARIA/GM Nº 336 - DE 19 DE
FEVEREIRO DE 2002 (36), os CAPS devem responsabilizar-se pela organização da
demanda e da rede de cuidados em saúde mental no seu território, regular a porta de
entrada da rede assistencial e supervisionar e capacitar equipes de atenção básica.
A articulação entre os serviços de atenção básica e os de saúde mental é
proposição de políticas públicas que visam territorializar o cuidado. Esta relação é
considerada potente, uma vez que ambos os espaços compartilham princípios de
multiprofissionalidade, integralidade, vínculo e construção de redes (35).
A nova forma de cuidado em saúde mental, pautada por seu caráter
antimanicomial, reordenou a rede de forma que os casos considerados graves,
acompanhados pelos CAPS, começou a circular de forma mais incisiva no território,
gerando demandas para a Atenção Básica (19).
Em documentos oficiais do Ministério da Saúde (MS), está consolidada a
prerrogativa do trabalho em rede no cuidado ao transtorno mental. Ainda que o usuário
esteja em tratamento em serviço estratégico, a Atenção Básica deve acompanhá-lo
cuidando dos agravos clínicos, para além de suas demandas de sofrimento mental
(20). Faz-se necessária a corresponsabilização dos casos acompanhados, de forma
que tanto os serviços da atenção básica quanto os da atenção especializada se sintam
responsáveis pelos usuários que os utilizam.
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) (37) são uma modalidade de
serviço que vem ao encontro da proposta da integralidade, com atribuições como
reforçar o trabalho em rede, fazendo conexões e ativando serviços necessários para
o cuidado integral. A portaria que os institui (37) expressa a recomendação de que
haja ao menos um profissional de saúde mental em cada Núcleo para realizar apoio
matricial. Assim, vemos uma mudança recente na atenção básica, onde a saúde
mental passa a se consolidar enquanto núcleo de intervenção (35).
28
Todavia, é frágil a articulação entre atenção básica e especializada, o que é
capaz de produzir dificuldades de comunicação e de efetivação de um trabalho em
rede. Dalla Vecchia e Martins, ao realizar análise de alguns estudos e experiências,
destacam a disputa entre generalistas da atenção básica e especialistas em saúde
mental como um entrave à corresponsabilização (28). Os autores apontam a
discussão de casos com profissionais do núcleo de saúde mental como recurso capaz
de superar posturas medicalizantes da atenção básica.
Bezerra e Dimenstein encontraram, em estudo realizado em Natal, o
desconhecimento do CAPS acerca das problemáticas específicas das ESF (14). Não
havia, neste município, interface alguma entre os serviços. Esta situação se vê ainda
mais agravada quando se trata de aparecimento de transtornos mentais e crises
psicóticas. O CAPS se mostra grande centralizador da demanda, com pouca inserção
no território, revelando que esta organização pouco contribui para uma resolubilidade
e integralidade aos cuidados em saúde mental.
Profissionais da saúde apontam que a incipiência das práticas de saúde mental
na atenção básica tem, entre suas causas, a inexistência de uma rede em saúde
mental e a falta de integração com serviços estratégicos que funcionem como
retaguarda e possibilitem a referência rápida em caso de necessidade. (22)
2.5 APOIO MATRICIAL
O apoio matricial se insere como possibilidade de melhoria das práticas em
saúde mental na Atenção Básica, propondo um olhar sobre os desafios encontrados
e a possibilidade de superação destes, através de construção coletiva. O apoio é visto
como eixo estruturante da relação entre CAPS e os serviços de atenção básica e é
um dos dispositivos que se constituem enquanto uma nova estratégia para se
trabalhar a saúde mental (18). Ainda que se reconheça sua potência e instituição
enquanto política pública, impasses e desafios são recorrentes, uma vez que sua
implantação é, todavia, inicial.
Os conceitos de apoio matricial e equipe de referência tiveram suas primeiras
aplicações no SUS de Campinas a partir de 1989 como um novo arranjo
29
organizacional, mas também uma nova metodologia para a gestão do trabalho em
saúde (38), de forma a aumentar as possibilidades de efetivação da clínica ampliada
e ter uma maior horizontalidade e diálogo dentro dos serviços interdisciplinares de
saúde (39). Propõe-se, assim, uma abertura das equipes de saúde à reflexão e
construção coletiva, a núcleos de saberes especializados que se somam em favor de
um campo comum de saberes e práticas (38), a fim de buscar, racionalmente, ações
e serviços com potência para modificar positivamente os problemas de saúde, dentro
das possibilidades de recursos disponíveis (40).
Funcionar a partir do apoio matricial significa uma mudança no funcionamento
e na organização dos serviços de saúde, de modo a promover um espaço de
comunicação ativa, no qual o conhecimento é compartilhado entre profissionais da
Atenção Básica e apoiadores, deslocando o poder dos especialistas. A relação se
sustenta em procedimentos dialogados, o que diminui a fragmentação inerente à
especialização crescente em quase todas as áreas de conhecimento e à autoridade
de certas especialidades (41).
Na lógica do apoio matricial, as equipes de referência realizam
acompanhamento contínuo do usuário, sendo responsáveis pela condução dos casos
e apoiadas pelas equipes matriciais, o que resultaria em uma corresponsabilização no
que concerne as intervenções julgadas necessárias (35). Esta corresponsabilização
pode se efetivar através de discussões de casos, intervenções realizadas em
conjunto, além de supervisão e capacitação (42).
O apoio matricial facilita o direcionamento do fluxo de usuários na rede de
saúde e a articulação entre os níveis de assistência (14). O matriciamento tem como
função facilitar o contato e o fluxo de informações entre os diversos níveis do sistema
e componentes da rede de cuidados de um município (19). Seria, então, um dispositivo
capaz de fazer conexões, articulando a rede de cuidados para que funcione de forma
integrada e potente, ao invés de isolada e fragmentada. Para isto, é fundamental a
existência de profissionais com uma visão complexa da saúde, para, assim, contribuir
com a ampliação do olhar da Atenção Básica (19). Pretende-se qualificar as equipes
de ESF para uma atenção ampliada, de forma a ver o sujeito enquanto totalidade e
não somente enquanto problemas de saúde. O apoio também objetiva distinguir os
casos que podem ser acolhidos pela Atenção Básica, os que podem ser resolvidos
30
através dos recursos existentes na comunidade e os que necessitam de cuidado
especializado em saúde mental (41).
Além dos saberes e práticas que embasam o trabalho, o apoio é um dispositivo
que utiliza as tecnologias relacionais em saúde, como acolhimento, vínculo e
corresponsabilização, com o objetivo de atingir a integralidade do cuidado. Estas
tecnologias são essenciais à atenção básica. O ACS, enquanto ponte entre os
usuários e os profissionais e, supostamente, o profissional com maior vínculo com a
comunidade, é indispensável para que o apoio se efetive e deve ser reconhecido como
elemento essencial da ESF. Todavia, muitas vezes estes profissionais se sentem
excluídos do processo de trabalho e engolidos pelas burocracias do sistema, o que
lhes causa sofrimento (41).
Há que se ressaltar que o apoio só é funcional e resolutivo quando seu papel é
claro e disseminado nas instituições (35). Caso contrário, o matriciamento pode
realizar o contrário do que se deseja, fortalecendo o poder do especialista e
respondendo às demandas em saúde com respostas unicamente medicamentosas.
O apoio é agenciamento, é construção, não é dado a priori, e o trabalho em saúde é
necessariamente complexo, uma vez que as demandas se inscrevem em inúmeras
dimensões da vida (35). É, também, construção coletiva que facilita a
corresponsabilização e a contínua avaliação do tratamento do usuário (13). É
necessário um trabalho de saúde mais solidário, capaz de ultrapassar eventuais
disputas de poder entre profissionais e mudar o foco destas relações entre pares para
o cuidado do usuário e suas necessidades de saúde. Valorizar o saber do outro, saber
escutá-lo e relacionar-se são imprescindíveis para e efetivação do cuidado
integralizado (14). “É necessário que o apoio matricial seja parte de um processo de
reinvenção de novas organizações e relações, e não uma ferramenta isolada num
contexto extremamente hierarquizado” (43).
Segundo o Ministério da Saúde (2010),
“Apoiar equipes é intervir com elas em processos de trabalho, não
transmitindo supostos saberes prontos, mas em uma relação de
solidariedade e cumplicidade com os agentes das práticas. Apoiar é
produzir analisadores sociais e modos de lidar com a emergência de
situações problemáticas das equipes para sair da culpa e da impotência
31
frente à complexidade dos desafios do cotidiano da saúde. Apoiar é
construir rodas para o exercício da análise, cujo efeito primeiro é a
ampliação da grupalidade entre aqueles que estão em situação de
trabalho” (43).
A efetiva assistência e apoio do CAPS à atenção básica resolveriam impasses
encontrados atualmente nesse nível de atenção à saúde. Os próprios profissionais da
Atenção Básica valorizam esta aproximação com os CAPS, pois os entendem como
apoiadores para os casos que são considerados graves, e se sentem desamparados
quando o apoio não acontece (19).
O apoio matricial em saúde mental se coloca como um dispositivo capaz de
fornecer suporte à atenção básica, amparando os profissionais e fornecendo-lhes
retaguarda especializada às ações de cuidado com pacientes em sofrimento mental.
Sua efetivação se traduz em uma atenção básica mais capacitada para acolher os
usuários e em dar um encaminhamento satisfatório a suas queixas de saúde, sejam
elas do núcleo da saúde mental ou não. Para se atingir uma atenção integral faz-se
necessária uma corresponsabilização dos casos nos quais a atenção especializada
se faz necessária, ou seja, é imprescindível que estes dois níveis do sistema tenham
diálogo e compartilhem informações a respeito dos usuários acompanhados. Apesar
das políticas antimanicomiais e dos avanças obtidos com as diversas iniciativas de
desinstitucionalização e efetivação da reforma psiquiátrica, os usuários em sofrimento
mental mostram-se mais alheios a certos serviços quando comparado com o restante
da população.
A mediação dos profissionais dos CAPS pode facilitar o acesso dos usuários
com transtornos mentais graves à atenção básica. Estes, inseridos em uma cultura
medicalizante, buscam sobretudo remédios e consultas médicas, apesar da atenção
básica fornecer práticas alternativas integrativas e complementares, como Lian Gong,
grupos de caminhada ou artesanato. Esta demanda dos usuários vai influenciar
diretamente em suas percepções sobre a qualidade do acesso na atenção básica.
Este trabalho visa, assim, identificar como se dá o acesso por estes usuários à
atenção básica em saúde e em que medida eles têm a percepção de um trabalho em
rede capaz de cuidar de suas demandas de saúde de forma integral. Quais são as
ofertas de cuidado disponíveis e se essas são, de fato, possíveis de serem utilizadas
32
e de resolver as demandas dos usuários, são alguns dos questionamentos que
permeiam esta pesquisa. Através dos grupos focais, buscou-se ouvir as percepções
dos usuários dos serviços de saúde a respeito da qualidade do acesso nos centros de
saúde, das dificuldades e facilidades para que este se efetive, bem como do papel
dos CAPS em um suposto trabalho em rede, através sobretudo do apoio matricial.
33
3. METODOLOGIA
3.1 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Identificar e analisar a percepção dos usuários de Centros de Atenção
Psicossocial de Campinas sobre acesso à Atenção Básica à Saúde e
acompanhamento compartilhado.
Objetivos Específicos
1. Identificar que ofertas de cuidado da Atenção Básica os usuários dos Centros de
Atenção Psicossocial acessam;
2. Analisar como se dá o acesso e o uso das ofertas de cuidado da Atenção Básica,
na perspectiva dos usuários;
3. Investigar a existência de cuidado compartilhado entre CAPS e Atenção Básica,
a partir da perspectiva do usuário do Centro de Atenção Psicossocial.
3.2 ABORDAGEM QUALITATIVA
Para responder aos objetivos desta pesquisa utilizei uma abordagem
qualitativa. O tema pesquisado faz parte de um grupo de indagações complexas em
saúde coletiva, o que faz com que os objetos de pesquisa sejam pouco definidos, de
forma que não são passíveis de medição quantitativa ou estatística. Pelo contrário,
34
são objetos complexos com grande número de variáveis que se relacionam com temas
das ciências naturais, sociais e humanas (44).
Ao pensarmos no método cartesiano de investigação, nos aproximamos de
uma tradição em pesquisa que supõe que um conjunto de técnicas indica o modo
correto para atingir um objetivo, poupando-nos dos erros (45). Entretanto, a pesquisa
qualitativa não busca uma verdade inquestionável, mas se configura enquanto um
conjunto de práticas interpretativas (46), ou seja, busca desvelar o sentido que o
sujeito atribui aos fenômenos pesquisados. Como o conhecimento é produzido
através da relação entre pesquisador e pesquisado, a pesquisa qualitativa é dotada
de singularidade, afastando-se das investigações cartesianas, que supõem que as
mesmas técnicas proporcionariam o mesmo resultado. Isto, todavia, não é um erro,
mas a própria natureza da metodologia qualitativa (47).
A pesquisa qualitativa não se supõe neutra, uma vez que o objeto é também
modificado pelo pesquisador, seja por suas ações ou por seus preconceitos, que são,
segundo Gadamer, “muito mais que seus juízos, a realidade histórica de seu ser.”
(45). Além disso, a pesquisa qualitativa é definida por seu caráter descritivo, por ter
como fonte de dados o ambiente natural, se voltar muito mais para o entendimento do
processo do que para os resultados propriamente ditos, por utilizar a indução e ter a
preocupação com o significado (47).
Ainda sobre o distanciamento das formas tradicionais de pesquisa e o saber
dos sujeitos envolvidos nos fenômenos estudados, há o rompimento com o binarismo
saber e não saber, e o fato de que esta configuração favorece o acesso do
pesquisador a áreas que não seriam acessadas pelo pesquisador tradicional, pois
facilita o diálogo e a profundidade do conhecimento (19).
Esta pesquisa foi buscar seus dados junto aos usuários pois, ao consultar
bases de dados científicas, é nítida a esmagadora maioria de estudos cujos
participantes são profissionais da saúde, em detrimento dos usuários. Parece-me
bastante paradoxal e antagônico termos o controle social enquanto diretriz do SUS e
a escassez de pesquisas que versam sobre a população. É como se,
academicamente, não colocássemos em prática a prerrogativa da participação
popular. Importa ressaltar que, embora minoria, existem atualmente estudos que
valorizam a percepção dos usuários (48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60,
35
61, 62, 63). Esta pesquisa filia-se a este grupo de estudos, que busca uma validação
das experiências, valorizando a percepção do usuário enquanto saber popular
imprescindível no entendimento e avaliação das práticas em saúde.
A partir desta reflexão e da exclusão histórica dos usuários em sofrimento
mental, optamos por garantir que estes tenham suas falas garantidas e legitimadas
nesta pesquisa, uma vez que supostamente são os mais interessados na eficácia do
bom funcionamento das políticas públicas a eles destinadas. Assim, foram realizados
dois grupos focais com usuários dos dois CAPS III do distrito sanitário sudoeste da
cidade de Campinas, “David Capistrano da Costa Filho” e “Novo Tempo”, conforme
será explicitado mais à frente.
3.3 HERMENÊUTICA
Esta pesquisa olha para seu objeto utilizando as lentes da abordagem
hermenêutica. Esta é entendida como uma postura interpretativa, uma atitude
filosófica na busca de compreensão de um texto, ou, de forma mais geral, de um
fenômeno humano (47). Gadamer (45) coloca a hermenêutica não como um método,
mas como atitude filosófica que sustenta os processos cognitivos de forma geral.
A possibilidade de uma hermenêutica surge a partir do século XIX, com Freud,
Marx e Nietzsche, que veem a interpretação como uma tarefa inacabada e infinita.
Não há uma coisa pura a ser descoberta ou revelada, mas há a interpretação, que é
sempre interpretação de uma interpretação, portanto sempre infinita, e referente a
quem interpreta (47).
Gadamer propõe uma postura que devemos assumir perante o texto e a
alteridade que este nos provoca. Para tanto, é necessário reconhecer, antes de tudo,
nossos preconceitos. O autor resgata o aspecto positivo deste termo, entendendo-o
não como um falso juízo, mas como a realidade histórica do sujeito. Para a
hermenêutica de Gadamer este tema é central e inexorável, constituindo-se enquanto
ponto de partida para qualquer interpretação. Para ele, nossos pensamentos e ações
baseiam-se em nossos preconceitos, sobre os quais não tecemos reflexões prévias.
36
Como então nos abriríamos à alteridade do texto se nossos pensamentos estão
impregnados de preconceitos? Para Gadamer é necessário suspender a validez
destes, transformando-os em questionamentos, interrogando-nos continuamente.
Assim, abrir-nos à compreensão de um texto não pressupõe uma neutralidade aos
signos que serão descobertos, mas um reconhecimento de nossas opiniões e
conceitos prévios. Diferenciando-se da corrente de pensamento característica do
período iluminista, que defendia a ideia de que somente a razão poderia aceder à
verdade, a hermenêutica supõe que a compreensão jamais chegará a uma verdade
absoluta. Outrossim, compreender implica lidar com nossas expectativas de sentido e
confrontá-las com os dados à medida que vamos nos aprofundando em seu sentido,
num movimento de constante revisão, a fim de avaliar se nossos preconceitos serão
adequados aos dados.
Desta forma, os preconceitos são entendidos como prejudiciais somente
quando não é possível acessá-los, quando permitimos que operem sem serem
reconhecidos. Quando colocados sob análise, podemos compreender a partir dos
determinantes históricos que influenciam a pesquisa. Ao reconhecer nossos
preconceitos, é possível discernir o que nos pertence enquanto pesquisador, e o que
nos é alheio, para assim, compreender o que se coloca como diverso, como
alteridade.
A hermenêutica entende a aplicação do conhecimento como inerente à
compreensão, pois consiste em relacionar algo geral e prévio a uma situação
particular. Ou seja, é necessário relacionar o texto à situação concreta e atual de quem
pretende compreendê-lo. O pesquisador formula uma questão de pesquisa ao ser
interpelado por questões não compreendidas a respeito de uma determinada situação
ou realidade. Estas dizem respeito à sua singularidade, à sua história e seus
interesses, fazendo com que o pesquisador olhe para seu passado. Este encontro
entre passado e presente é chamado por Gadamer de “história efeitual”, pois marca o
momento em que a história faz efeito no pesquisador, permitindo-lhe formular seu
problema de pesquisa. Desta forma, são somente as histórias cujos efeitos se fazem
presentes no pesquisador que se transformarão em objetos de pesquisa. A aplicação
do conhecimento, assim, é intrínseca ao início da pesquisa, pois é só através dela que
o problema a ser respondido se faz possível (47).
37
3.4 O CAMPO DA PESQUISA
O município de Campinas, no qual foram colhidos os dados desta pesquisa, é
pioneiro em diversas ações em saúde. Desde 1976 iniciou a implantação da Atenção
Básica como modelo de organização de serviços públicos e, através de parcerias com
universidades (Unicamp e PUCC), teve os serviços de saúde mental oferecidos na
rede de atenção básica, contando com a atuação de psicólogos, assistentes sociais e
psiquiatras (64). Dois anos depois, Campinas já contava com 16 postos de saúde e
um ambulatório municipal de saúde mental (64).
Em 1990 o serviço de saúde “Dr. Cândido Ferreira” inicia uma parceria com a
prefeitura de Campinas, de forma a integrar a rede de saúde e a cogerir as ações em
saúde mental. Tem, então, início uma discussão a respeito da inserção dos CAPS
nesta rede, culminando com a implantação dos primeiros serviços em abril e maio de
1993 como equipamento intermediário (64).
O pioneirismo do município é reconhecido também por ter logrado implantar
uma razoável rede de saúde mental substitutiva ao modelo hospitalocêntrico, com
uma suposta articulação com a atenção básica e propostas de ações intersetoriais
(19).
Sobre a assistência em saúde mental, e, mais especificamente, sobre os
CAPS, o município de Campinas entende que
“(...) são unidades de referência secundária (intermediárias) de saúde
mental, com equipe multiprofissional e tem como missão tratar de forma
intensiva os portadores de transtorno mental grave com idade superior
a 14 anos, na sua comunidade, junto às suas famílias, evitando a
internação psiquiátrica integral e promovendo a reabilitação
psicossocial dos cronicamente comprometidos. Busca a construção de
discurso e prática contra-hegemônicos, que relativizem a loucura, em
que o usuário se reconheça como sujeito com direitos e deveres,
construindo sua cidadania, inserindo-se na comunidade, usando seu
potencial produtivo, participando de suas atividades, seja
informalmente, seja através de associações de amigos de bairro, de
usuários de serviço de saúde ou conselhos locais de saúde” (65).
38
Hoje a cidade de Campinas gere plenamente seu sistema de saúde e tem cinco
Distritos Sanitários, responsáveis por ações de planejamento e gestão em saúde de
regiões com aproximadamente 200.000 habitantes, envolvendo, cada um em sua área
de abrangência, atenção básica e especializada, pronto-atendimento e vigilância
sanitária (66). Desde 2001 a rede de Atenção Básica funciona segundo as diretrizes
da Estratégia Saúde da Família, porém num modelo ampliado em relação ao proposto
pelo Ministério da Saúde, em decorrência de uma saída criativa para incluir o recurso
humano já existente na rede de saúde para atuar segundo princípios de
territorialização, vínculo e equipes de referência (67), incorporando o referencial
teórico do Apoio Paideia (38, 68).
Aproximadamente um terço das equipes de SF de Campinas possui profissionais
da saúde mental. A cidade conta com 63 centros de saúde e seis CAPS III, além de
CAPS AD e infantil, que se organizam segundo a lógica de equipes de referência e
apoio matricial, isto é, o núcleo da saúde mental dos CAPS oferece, por meio do apoio
matricial, retaguarda especializada às equipes de Saúde da Família. É diretriz da
Secretaria Municipal de Saúde de Campinas o fortalecimento da Atenção Básica e
maior integração com a Saúde Mental (66).
O município de Campinas possui especificidades que dificilmente são
encontradas no cenário nacional, como a existência de profissionais da área da saúde
mental nas equipes de Atenção Básica, a parceria com importantes Universidades e
uma rede de atenção psicossocial bastante organizada e satisfatória. Apesar de
singulares, as ações de saúde do município têm influenciado políticas públicas, como
a criação dos NASF, cujo trabalho é sustentado pelos conceitos de apoio matricial e
equipe de referência, que tiveram suas primeiras aplicações no SUS de Campinas, a
partir de 1989.
A região Sudoeste, campo desta pesquisa, juntamente com a região Sul,
caracteriza-se por apresentar as piores condições socioeconômicas e de
infraestrutura de Campinas. Estas regiões têm maior densidade populacional, maior
concentração de crianças e jovens e menor escolaridade da população, além de
concentrarem, junto com o distrito Noroeste, as maiores favelas da cidade (68).
A violência exacerbada é também uma característica do Distrito Sudoeste, que
apresenta as maiores proporções de mortes por causas externas, atingindo 25%. Ou
39
seja, um em cada quatro óbitos é causado por violência (70). Embora haja uma boa
distribuição de centros de saúde no município, mesmo nas áreas com piores
condições de vida, este cenário marcado pela violência pode impactar na oferta dos
serviços de saúde, pois a localização de um CS em áreas mais vulneráveis e violentas
pode significar uma dificuldade maior na manutenção do quadro de funcionários. Uma
alta rotatividade de profissionais poderia, então, dificultar o estabelecimento de
vínculos, tão caro à ESF.
Apesar da acentuada vulnerabilidade do distrito, importa ressaltar o histórico
de militância e implicação deste, que passou por uma grande transformação desde a
década passada, saindo do lugar de “terra arrasada”, onde a Universidade não queria
estar e os trabalhadores não se fixavam, para ocupar um lugar de prestígio entre as
Universidades de Campinas, lugar de militância e formação (71).
Este processo teve início em 2001, quando o Dr. Gastão Wagner de Souza
Campos assumiu a secretaria de saúde de Campinas, cujo prefeito era Antônio da
Costa Santos, do Partido dos Trabalhadores (PT). Foi então que o Modelo em Defesa
da Vida, que nasceu na década de 80 a partir de atividades acadêmicas de um grupo
do Departamento de Medicina Preventiva e Social, da Faculdade de Ciências Médicas
da Unicamp, e de trabalhadores da saúde, influenciou o modelo tecno-assistencial
adotado na cidade, chamado de Programa Paideia (72). Este programa foi alvo de
divergências, pois por um lado havia trabalhadores e gestores que militaram pela
causa, enquanto outros se mostravam alheios e desinteressados ao processo. O
Distrito Sudoeste se alinhou ao primeiro grupo de forma significativa (71).
Além da conjuntura política de Campinas, houve, na mesma época, o início da
parceria do Distrito com a Unicamp, facilitada pelo fato dos coordenadores deste
Distrito, o Secretário e a Diretora de Saúde serem docentes. A região sudoeste
começa, assim, a ser um lugar de formação, de educação permanente. Havia um
“devir” docente entre muitos trabalhadores e gestores, que apostavam na força do
coletivo.
Anteriormente as instituições de ensino não assumiam a região pela distância
e adversidades do território. A PUCCAMP já havia estabelecido a região Noroeste
enquanto campo de estágio. Houve, então, uma aposta no Distrito Sudoeste. Era o
início do desafio de formar profissionais mais humanos, éticos e solidários, mais
40
sensíveis e responsáveis pelo sistema de saúde (71). A partir de 2002 o Distrito
Sudoeste começa a receber alunos das Universidades, sobretudo do curso de
Medicina do DMPS/FCM/UNICAMP, e os trabalhadores e gestores eram convidados
a ministrar aulas sobre o território na Unicamp.
Fora então uma confluência entre a vontade política do gestor municipal em
potencializar essas parcerias, aliada a dimensão docente dos gestores municipal,
distrital e local, que fez com o Dr. Gastão priorizasse o Distrito Sudoeste, que até
então não tinha alunos do ensino superior, para a inserção dos estagiários da Unicamp
(71).
Neste contexto inserem-se os dois CAPS III pertencentes ao Distrito Sanitário
Sudoeste, nos quais a pesquisa foi realizada: o Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) “David Capistrano da Costa Filho” e o CAPS “Novo Tempo”. Devido a
impossibilidade de abrangência de todos os CAPS da cidade diante das limitações de
tempo que o mestrado profissional carrega, foi feita a opção de ter como campo o
distrito Sudoeste, pois assim teríamos acesso a dois serviços de referência em saúde
mental, caracterizados por um histórico de militância, implicação e formação, apesar
das inúmeras vulnerabilidades características do território.
Estes CAPS tem a prerrogativa de oferecer retaguarda especializada aos 12
centros de saúde existentes neste distrito. Ambos contam com os serviços de
atendimento psicossocial e serviço residencial terapêutico (SRT). A configuração das
equipes, todavia, difere. O CAPS “David Capistrano da Costa Filho” conta com um
gerente de serviços em saúde, seis enfermeiros, cinco terapeutas ocupacionais, dois
médicos clínicos, um médico psiquiatra, cinco psicólogos clínicos, um assistente
social, dezenove técnicos de enfermagem, um auxiliar de enfermagem, dois auxiliares
técnicos em laboratório, dois assistentes administrativos, onze cuidadores em saúde
e seis vigias. Destes funcionários, cinco cuidadores e três técnicos de enfermagem
trabalham no SRT. Já o CAPS “Novo Tempo” conta com um gerente de serviços de
saúde, três médicos residentes, um farmacêutico, seis enfermeiros, seis terapeutas
ocupacionais, dois médicos psiquiatras, sete psicólogos clínicos, três agentes de
higiene e segurança, dezenove técnicos de enfermagem, um auxiliar de enfermagem,
um auxiliar técnico em laboratório, dois assistentes administrativo, um faxineiro, cinco
cuidadores em saúde e três vigias. Os SRT vinculados a este CAPS comportam três
41
cuidadores e três agentes de higiene, além de haver rodízio dos demais profissionais
para o cuidado aos usuários que vivem nestes SRT (73, 74).
3.5 A COLETA DE DADOS: O GRUPO FOCAL
A escolha pelos grupos focais como instrumento para a coleta de dados se deu
pois, através deles, é possível acessar as experiências vivenciadas por cada um, bem
como suas opiniões, conhecimentos, representações, atitudes e valores, durante um
processo de interação em que as falas de alguns suscitam a opinião de outros,
sobretudo de forma a concordar ou discordar do que fora dito. A técnica do grupo focal
permite atingir um grande número de pessoas em um curto espaço de tempo, com um
certo aprofundamento sobre o tema (75). Além de proporcionar o conhecimento do
que pensam os participantes, é possível apreender suas motivações, proporcionando
a percepção ao pesquisador de discordâncias e resoluções de problemas por parte
dos grupos (76). Esta configuração se assemelha à vida real e permite, assim,
apreender a dinâmica social e analisar como se dão as relações em face do tema
proposto (75).
O grupo focal é uma técnica que supõe certa homogeneidade entre os
participantes dos encontros grupais nos quais serão coletados os dados, a fim de
facilitar a interação e proporcionar resultados mais ricos e aprofundados (77). A
composição dos grupos teve como fator de homogeneidade o local do
acompanhamento especializado em saúde mental, ou seja, cada grupo continha
participantes que frequentavam o mesmo CAPS. Houve, assim, uma identidade de
cada serviço, atrelada ao fator territorialidade. Havia o compartilhamento de ofertas
de cuidado acessadas nos CAPS, centros de saúde ou outros pontos da rede, o que
permitiu que a discussão se aprofundasse sobre certos assuntos de interesse.
Após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências
Médicas (FCM) da Unicamp (anexo I) e pela Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas (anexo II), o trabalho de campo teve início. Apresentamos a pesquisa nos
42
dois CAPS, locais nos quais realizamos os grupos, de forma a favorecer o acesso e
garantir a participação.
Foram selecionados usuários que realizam acompanhamento concomitante na
Atenção Básica há pelo menos seis meses, e que foram indicados pelos profissionais
dos CAPS. O acompanhamento terapêutico na Atenção Básica poderia se tratar de
atividades de prevenção, promoção à saúde, assistência e/ou reabilitação para
questões relativas à saúde mental ou à saúde em geral. Foi também critério de
inclusão que o usuário aceitasse participar da pesquisa. Foram excluídos os
participantes que não preenchiam os requisitos expostos acima e os que se
recusassem a participar da pesquisa após conhecimento da mesma.
Realizamos dois grupos focais, sendo que o primeiro aconteceu no dia 20 de
junho de 2016 pela manhã, no CAPS “David Capistrano da Costa Filho”, com oito
participantes e duração de 73 minutos, gerando 25 páginas de transcrição. O segundo
grupo, realizado no mesmo dia no período da tarde, no CAPS “Novo Tempo”, contou
com sete participantes e teve duração de 69 minutos, gerando 28 páginas de
transcrição. As transcrições preservaram a veracidade e originalidade das falas, além
do sigilo da identificação dos participantes. Avaliamos que a unicidade do contato com
os participantes deste estudo e o fato dos grupos focais terem sido realizados no
mesmo dia podem ser vistos como limitações da pesquisa. Todavia, essa
configuração se deu em virtude da disponibilidade das equipes dos CAPS e da
logística da pesquisadora. No mais, não foi feita uma restituição ao grupo de forma a
validar a narrativa construída, o que configura outra limitação, mas os dados obtidos
através desta pesquisa serão devolvidos aos usuários e aos serviços participantes.
Conforme preconizado pela literatura, os participantes formaram um círculo e
receberam um crachá com um número, de forma a identificá-los no momento das
transcrições e de preservar a confidencialidade de sua identidade (75). Foi oferecido
um lanche, no intuito de criar um ambiente agradável e garantir uma maior
participação, evitando possíveis saídas do processo de discussão.
É fundamental para a técnica do grupo focal o papel do moderador, devendo
este conduzir as discussões de forma permissiva e encorajadora, apontando
eventuais argumentos discordantes que o grupo tente ignorar. Deve, ainda, devolver
ao grupo, resumidamente, as ideias básicas resultantes das discussões (75), sem
43
todavia fechar alguma questão ou emitir juízo de valor. Como a unidade de análise é
o próprio grupo, todas as ideias são a ele atribuídas, apesar de possíveis
discordâncias de alguns membros (78). Os grupos focais desta pesquisa foram
conduzidos por um único moderador, a fim de garantir certa homogeneidade na
condução, que foi a própria pesquisadora. Embora a literatura aponte para a
coordenação dos grupos por pessoas não envolvidas com a pesquisa, a fim de evitar
interferências, pesquisas recentes (71, 79, 80, 81) têm mostrado que o pesquisador
tem maior potência para focar as questões de interesse da pesquisa, avaliando a
pertinência de suas concepções e construções junto aos participantes e diferenciando
temas importantes dos interessantes, dificuldade apontada por Morgan (82). Houve
também uma anotadora, a fim de auxiliar no processo de transcrição das gravações,
anotando as falas dos participantes. Esta não interferiu, em momento algum, na
condução das discussões, exceto ao final destas, quando lhe foi questionado, pela
moderadora, se havia algo a acrescentar ou algum tópico que julgava não ter sido
suficientemente debatido.
Para a condução dos grupos foi utilizado um roteiro (anexo III) que indicava os
tópicos a serem abordados, de forma que estes contemplassem os objetivos da
pesquisa. Foi entregue a cada participante um termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE, anexo IV), o qual continha os objetivos da pesquisa e explicitava
de que forma ocorreria o grupo focal, a garantia de confidencialidade dos dados
pessoais dos participantes na divulgação dos resultados e a possibilidade de retirar
sua participação da pesquisa a qualquer momento e sem nenhum ônus. O termo foi
lido pela moderadora, e, após terem suas dúvidas esclarecidas, os sujeitos assinaram-
no. Foi entregue uma cópia aos participantes e esclarecido que poderiam entrar em
contato com a pesquisadora ou com a universidade a qualquer momento, a fim de
sanar dúvidas ou manifestar descontentamento, e uma cópia ficou em posse da
pesquisadora. Assim como fora explicitado no TCLE, os grupos focais foram gravados
em áudio.
O tempo médio dos grupos desta pesquisa foi menor em relação ao indicado
pela literatura, que é entre uma hora e meia e duas horas, o que se deve à dificuldade
dos usuários em sofrimento mental em suportar um longo processo de discussão em
grupo. Era difícil também que mantivessem o foco, pois facilmente se dispersavam,
44
sobretudo no primeiro grupo, e frequentemente respondiam os questionamentos à
moderadora, ao invés de discutir entre eles. Em ambos os grupos houve um usuário
que concordou em participar, mas ausentou-se ao início das discussões. Apesar
destas ausências, os grupos tiveram um número de participantes condizente com o
recomendado pela literatura, que é de seis a doze pessoas (75). Também como
apontado na literatura, houve uma dificuldade na convocação dos sujeitos (82), uma
vez que foram convidados em torno de 15 sujeitos para os grupos e a adesão foi de
praticamente metade. Entretanto, isso não prejudicou o estudo.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS: A CONSTRUÇÃO DE NARRATIVAS
O material produzido foi trabalhado por meio da construção de narrativas, tal
como propõe Ricoeur (83). Para o autor, as narrativas são construções de histórias
sobre o agir humano, isto é, a composição de um enredo que dá sentido e coerência
aos acontecimentos. Se uma ação pode ser narrada é porque ela já está articulada
em signos e normas, ou seja, já está inserida no mundo pelo agir social e está
simbolicamente mediatizada. “O que é ressignificado pela narrativa é o que já foi pré-
significado no nível do agir humano” (83). Assim, contar uma história, ou escrever uma
narrativa, significa pré-compreender o que ocorre com o agir humano.
Ricoeur, na busca por uma dialética entre a teoria hermenêutica, que leva em
consideração a historicidade dos sujeitos e dos fatos, e a teoria crítica, propõe a
hermenêutica crítica. O texto traz consigo o caráter fundamental da historicidade
humana e, ao mesmo tempo, a fixação do discurso na escrita produz o distanciamento
necessário à compreensão (71). Através da escrita, há uma distância em relação ao
escritor e ao leitor, tornando o texto relativamente autônomo à intenção do primeiro,
possibilitando releituras conforme diferentes contextos socioculturais. Nisso reside a
instância crítica da interpretação.
Para Onocko Campos e Furtado (84), a narrativa é um recurso interpretativo
potente para processar o material produzido em pesquisas, já que se trata de uma
abordagem construtiva, que não busca somente compreender, mas também
45
transformar, propor alternativas, buscar soluções. Retomando a interpretação em
Freud (85) a autora aponta que a interpretação deve ser composta por dois
movimentos: a análise e a construção. A análise seria o movimento da fragmentação,
o trabalho de esmiuçar os fenômenos e as informações para poder compreendê-los.
E a construção seria a dimensão necessária para alinhavar os fragmentos, organizar
o material para elaborar linhas de sentido que possam contribuir como saídas para os
impasses encontrados. Este processo construtivo caracteriza a construção narrativa
e corresponde ao agenciamento dos fatos.
A transposição do campo prático por meio da narrativa evidencia sua função
de ligação, de construção. Compor uma narrativa é, para Ricoeur, operar um
agenciamento dos fatos, encadear os acontecimentos com certa coerência e com uma
causalidade possível, “(...) é fazer surgir o inteligível do acidental, o universal do
singular, o necessário ou verossímil do episódico” (83). Assim, além da função de
ruptura que pressupõe uma análise, a narrativa opera construções, o que é
fundamental nas pesquisas em saúde e, sobretudo, nas vinculadas à área de políticas,
planejamento e gestão, da qual esta pesquisa faz parte. Onocko Campos (86) destaca
o interesse desta área em contribuir para a melhoria dos serviços de saúde prestados
à população brasileira. No mais, por ter como sujeitos da pesquisa pacientes em
sofrimento mental em acompanhamento no CAPS, esta pesquisa se coloca enquanto
ferramenta de combate à discriminação, pois ao narrar suas histórias, promove sua
inclusão. Como esta pesquisa se alinha às ideias de Ricouer e este, por sua vez,
entende que a narrativa só tem sentido se logra voltar ao mundo da ação, os
resultados aqui encontrados serão restituídos aos serviços e sujeitos que nos
forneceram os dados da pesquisa.
O tempo é outro conceito importante para as construções narrativas, pois estas
revelam, necessariamente, o caráter temporal da experiência humana. Para Ricouer,
o tempo é representação, é experiência temporal, pois podemos pensar (e narrar)
somente a partir de nossas experiências passadas ou nossas expectativas futuras. O
tempo da narrativa não deve ser necessariamente cronológico, pois a experiência
psicológica do tempo não corresponde a sua representação linear. Ao invés da
cronologia, a lógica, pautada pela experiência humana. A experiência psicológica e o
consequente encadeamento lógico dos fatos representam a temporalidade da ação.
46
Não buscamos uma “coleta de dados”, no sentido de que estes não estão
prontos a serem “extraídos”, mas se produzem na relação (86). Toda história é
contada a alguém, que deve se dispor a acolher e registrar a narrativa de alguma
forma. Quando nos colocamos numa posição de disponibilidade, uma escuta sensível
é possível, “que nos capacite a construir narrativas agenciadoras daquele fluxo de
ideias, descrições de acontecimentos e afetos apresentados durante a entrevista”
(86). Partimos do pressuposto de que não há um sentido latente a ser descoberto nas
narrativas, mas um texto a vir ao mundo. Ao invés da dúvida, o convite à palavra.
Ricouer (83) recomenda colocar um mundo na frente do texto, e, segundo Onocko
Campos (86), este mundo é trazido pelas perguntas das pesquisas. Desta forma, o
material é incessantemente interrogado para que nele possamos identificar as
respostas aos nossos questionamentos. Importa, para a hermenêutica, o tipo de
mundo que o texto traz, o que lhe possibilita uma crítica do real. Assim, recuperamos
a perspectiva da práxis humana, uma vez que é este mundo que o texto abre.
Foram, portanto, construídas narrativas a partir da transcrição dos grupos
focais. Estas narrativas permitiram fazer emergir um sentido para o emaranhado das
discussões dos grupos, a partir das quais foi feito um estudo por eixos temáticos com
os principais conceitos estudados neste trabalho, permitindo destacar as diferentes
percepções. As narrativas trazem o discurso do grupo organizado pela pesquisadora.
Não seguem uma linearidade, mas a lógica das experiências psicológicas trazidas
pelos sujeitos, às quais procurei ser o mais fiel possível, trazendo as percepções, os
consensos e dissensos, tal qual aparecem nas transcrições, na tentativa de compor
com os argumentos apresentados e com às questões de interesse da pesquisa,
revelando o tipo de mundo dos discursos.
O material está organizado a partir da identificação dos núcleos argumentais,
que são conjuntos de frases que vão além da referência a um tema, procurando
explicá-lo. “Os núcleos argumentais não são os temas levantados, porém a “tessitura
da intriga” sobre esses temas” (86).
47
4. NARRATIVA
Os dados coletados nos dois grupos focais foram organizados em grandes
eixos temáticos, e, posteriormente, buscou-se identificar os núcleos argumentais das
falas, de forma que pudéssemos construir uma narrativa que evidenciasse e
procurasse responder aos nossos questionamentos.
No CAPS “David Capistrano da Costa Filho” as falas ficaram centralizadas em
menos pessoas, enquanto no CAPS “Novo Tempo” houve uma participação mais
uniforme, na qual todos se colocavam. No primeiro CAPS os usuários se dispersavam
com maior facilidade, fugindo bastante do tema. Era nítido que os usuários do Novo
Tempo tinham ocupavam lugares sociais diferentes dos usuários do primeiro CAPS,
relatando inserção no mercado de trabalho, por exemplo.
Apesar dessas diferenças observadas, optamos por fazer uma só narrativa,
pois não tínhamos como objetivo a comparação entre os serviços e, além disso,
entendemos que as percepções de ambos os grupos somaram para proporcionar um
entendimento a respeito dos nossos questionamentos. A narrativa construída se
encontra nos anexos (anexo V).
48
5. DISCUSSÃO
De forma a tecer algumas considerações a respeito do texto que nos foi
revelado através da construção da narrativa, optei por dividir a discussão em temas
que nos remetem ao objetivo desta pesquisa, ou seja, as percepções por parte dos
usuários sobre as ofertas de cuidado acessadas na atenção básica e as implicações
que atravessam este acesso, e as percepções sobre a existência de um cuidado
compartilhado, levando em consideração o dispositivo do apoio matricial. Há também
dois outros temas nesta discussão. O primeiro inexoravelmente se faria presente, pois
diz respeito às especificidades dos usuários em sofrimento mental, sujeitos desta
pesquisa. O último, que diz respeito aos demais serviços da rede acessados pelos
usuários, traz questões como a articulação da atenção básica com outros níveis do
sistema e a parceria com as universidades.
5.1 OFERTAS DE CUIDADO ACESSADAS NA ATENÇÃO BÁSICA
Ao ler a narrativa construída podemos ver que a demanda dos usuários é,
principalmente, por consultas médicas e exames. Nós vamos no postinho só pra
consultar e fazer exames de rotina, só essas coisinhas. A frase “só essas coisinhas”,
usada para expressar o que os usuários realizam na atenção básica, demarca que o
que é feito é visto como de menor valor, ou que são ações pontuais, sobretudo quando
colocamos em comparação com as ações realizadas nos CAPS, as quais veremos
mais à frente.
As demandas de saúde colocadas aos médicos tiveram os devidos
encaminhamentos realizados, o que traz a percepção de um atendimento satisfatório.
Tecnologias leves, como a escuta e o acolhimento por parte destes profissionais,
também foram valorizadas.
“ Nós gostamos bastante dos médicos, eles são educados e nos
recebem bem, escutam as nossas queixas e fazem os
encaminhamentos que nós precisamos. ”
49
A importância dada às tecnologias leves de cuidado também se evidencia no
fato dos usuários trazerem o incômodo com um profissional que, por falar uma língua
estrangeira e não se mostrar disposto a uma postura acolhedora, não é capaz de
sanar as demandas de saúde, “ outro profissional, da mesma nacionalidade (cubana), fala
de uma forma que ninguém entende e, além do mais, é mal-educado com os pacientes. Aí
não dá, pois você sai de lá do mesmo jeito que chegou. ”
Embora em um primeiro momento os usuários tenham enfatizado bastante as
consultas médicas enquanto ofertas de cuidado acessadas e valorizadas na Atenção
Básica, em um momento posterior reconhecem que há outras ações utilizadas, como
o atendimento do dentista. A fala “O serviço do dentista nós achamos que é algo
importante, porque afeta diretamente na autoestima da pessoa” nos revela a
importância que os usuários dão à saúde bucal. Assim, importa pensarmos nesta área
enquanto política pública que deve ser valorizada e fortalecida. Todavia, esta oferta
da Atenção Básica trouxe percepções negativas por parte dos usuários, como mau
atendimento, falta de clareza e insatisfação com o resultado de um procedimento.
“ Os auxiliares do dentista ficam conversando e parece que isso
influencia para que o profissional não consiga fazer o trabalho muito
bem. (...) teve gente que desistiu de fazer o tratamento, pois não
entendeu como seria o procedimento, afinal disseram que precisava
tirar chapa dos dentes e, depois, falaram que não precisava mais. Teve,
ainda, quem fizesse uma simples obturação dentária e agora sofre de
sensibilidade nos dentes. ”
Pergunto-me se essas insatisfações atingem a população de modo geral ou se
são queixas específicas da área da saúde mental, devidas a uma dificuldade de
entendimento por parte dos usuários. Neste caso, acredito que não tenham sido
consideradas as especificidades da área da saúde mental, ou seja, os aspectos
singulares do caso não foram observados da forma como deveriam, resultando na
percepção de uma oferta de cuidado importante, porém de difícil acesso. No mais,
“ Pra ter acesso ao serviço do dentista também é complicado, pois
precisa acordar muito cedo. (...) e ainda corremos o risco de chegar na
nossa vez e nos falarem que acabou a senha para o atendimento com
o dentista. Nós temos dificuldade em acordar muito cedo, por conta dos
remédios psiquiátricos que nós usamos ”,
50
O que deixa claro as dificuldades específicas dos usuários com transtorno
mental.
Dispensação de medicamento foi outra oferta de cuidado citada. Na Atenção
Básica encontra-se remédio tanto para condições físicas, quanto para algumas
condições mentais, que foi citado como “remédio pra dormir”, bastante utilizado pela
população em geral e, sobretudo, pela população idosa brasileira (85). Apesar da
importância que o usuário configura ao medicamento, por vezes este encontra-se em
falta, o que nos revela outra dificuldade de acesso.
“ O problema é que nem sempre tem medicamento lá, às vezes tá em
falta. Aí tem que ficar indo um monte de vezes no posto atrás do
remédio, a gente fica passando de besta, é um sofrimento isso. ”
Ou seja, é necessário ir muitas vezes ao Centro de Saúde para realizar algo que
poderia ser simples. Assim, é preciso recorrer a outro serviço, que é a farmácia
popular, onde por vezes também faltam medicamentos. “ Um simples AAS, que custa
sete reais, por vezes falta. ” Então o usuário tem um problema, pois é uma oferta de
saúde que por vezes não se efetiva. Os usuários citaram ainda a vacinação, alegando
que é uma oferta de saúde que facilmente se concretiza, embora não seja tão
valorizada, pois pouco se falou a respeito. “ Também tem vacina no postinho, pra
vacina é facinho lá. ”
Na busca pelas consultas médicas, os usuários queixaram-se do processo
necessário para obtê-las, alegando dificuldades na recepção dos centros de saúde.
“ Na recepção do posto é meio embolado, poderia melhorar. Embora
alguns tenham sido bem atendidos mesmo no acolhimento, com outros
acontece de chegar na recepção e os profissionais nem olharem na
cara. Simplesmente perguntam o nosso nome, procuram no prontuário
e mandam sentar. ”
Vemos, assim, a falta de uma postura acolhedora na recepção, pois há
profissionais que nem sequer olham para o usuário. Isso é prejudicial não somente
para os usuários da saúde mental, mas para a população de forma geral, cujo
acolhimento é atribuição de todos os profissionais da Atenção Básica.
51
Posturas discriminatórias estão presentes, pois há a percepção de que existe
um prejulgamento por parte dos profissionais, o que dificulta o acesso às ofertas de
cuidado, uma vez que o atendimento é negado.
“ Há profissionais que não conhecem nossa história e o fato de termos
problemas de saúde mental, e isso faz com que neguem atendimento.
Nós sentimos que algumas pessoas tem preconceito. Uns não aceitam
bem as pessoas que fazem tratamento psiquiátrico. Nós notamos que
eles não tem a gente como igual a eles ”.
A narrativa aponta, mais uma vez, a importância dada ao acolhimento
“Tem gente que trata a gente bem, mas tem gente que não serve nem
pra trabalhar em pet shop, quanto mais com pessoas. Nós achamos que
tem que olhar pra cara da pessoa, tem que conversar, porque nós já
estamos com problema de saúde, aí vamos lá pra sermos mal tratados,
vamos ficar mais mal ainda”.
Vemos que algumas posturas de alguns profissionais chegam ao extremo da
falta de acolhimento, pois a narrativa traz a percepção de que certas pessoas não
poderiam, de forma alguma, exercer a profissão da forma como o fazem. Na tentativa
de resolver este impasse, chegaram a sugerir a troca de funcionários por máquinas.
Ou seja, para os usuários, características tão caras e específicas ao humano, como a
capacidade de empatia e de valorizar as características individuais, não são postas
em prática.
“Nós pensamos, inclusive, que um processo mecânico poderia substituir
algumas funções exercidas por alguns profissionais. Por exemplo, pra
retirar medicamento poderia ter uma máquina que nós colocássemos
aquele cartão do SUS e ela nos fornecesse o remédio. Seria bom, né?”
Ainda sobre a dificuldade em conseguir consulta médica, para além do
problema da recepção, os usuários relataram que devem esperar no Centro de Saúde
mesmo sem a garantia de serem contemplados com a consulta. Ou seja, eles
consideram que muitas vezes é uma perda de tempo.
“Aí nós temos que ficar lá esperando, às vezes atende na hora e às
vezes não atende, depende do dia. (...) Diante dessa dificuldade de
52
conseguir consulta médica, muitas vezes temos que tentar encaixe ou
voltar pra casa”.
Houve muita reclamação a respeito de demora para ações como agendar ou
pegar resultados de exames, o que acarreta a percepção de que o posto não é capaz
de resolver demandas complexas, uma vez que falha em demandas consideradas
simples. “Se pra coisa simples é assim, e se for coisa grave? Se tiver uma doença
grave, tá ferrado, vai morrer mesmo”.
Os usuários procuraram uma resposta para as dificuldades encontradas na
Atenção Básica e, para eles, a quantidade de profissionais não é proporcional à
quantidade de pessoas a serem atendidas, ou seja, há uma demanda que o Centro
de Saúde não consegue comportar. “O postinho tá lotado de doente e tem poucos
funcionários. Por isso é que as coisas são demoradas.” Como visto anteriormente, o
Distrito de Saúde Sudoeste de Campinas é caracterizado por grandes
vulnerabilidades, e, assim, deveria ter um número menor de famílias cadastradas,
para ser capaz de trabalhar de forma mais efetiva com a complexidade dos problemas
encontrados.
Os dados obtidos nesta pesquisa nos remetem ao que Starfield (5) coloca como
uma das cinco características de uma atenção básica eficaz, “a medida na qual os
profissionais e instalações de saúde estavam regulados de modo que estivessem
geograficamente distribuídos aproximadamente de acordo com o grau de
necessidade”. Esta questão foi trazida pelos usuários, “Nós pensamos que a estrutura
do postinho é boa e que o fato de ele ser tão perto da nossa casa é algo muito
positivo.” Ou seja, não houve queixa alguma a respeito dos Centros de Saúde serem
fisicamente inacessíveis, mostrando que, de fato, embora o Distrito Sudoeste possua
acentuadas dificuldades e vulnerabilidades, a distribuição territorial dos Centros de
Saúde é satisfatória.
53
5.2 SAÚDE MENTAL
Diferentemente dos Centros de Saúde, cujo acesso às ofertas de cuidado
mostraram uma série de dificuldades, os CAPS foram considerados suficientes pelos
usuários, sendo capaz de contemplar todas as demandas deles, “aqui no CAPS tem
tudo o que nós precisamos”. Houve comparação com a Atenção Básica, no sentido
de valorizar o cuidado da área da saúde mental que recebem. “No posto não tem tudo
que tem aqui no CAPS. Aqui tem enfermeiro, psiquiatra, psicólogo, é excelente”.
Segundo os usuários, não há problemas na forma de acolhimento, diferentemente dos
Centros de Saúde. “Nós sentimos que todos os profissionais (...) nos respeitam. Eles
tratam a gente bem, sabe?” O CAPS é visto como local de acolhimento e segurança,
ao contrário dos demais locais, onde os usuários sentem que eles não são sempre
tratados como o restante da população.
Enquanto o cuidado asilar dos usuários com transtornos mentais se propunha
a separar o louco da família e da sociedade, o cuidado territorial se propõe a entender
a loucura dentro das dinâmicas da sociedade e da família, tencionando para que o
louco possa ocupar outro lugar na sociedade. Lugar este de cidadania e legitimação
de direitos, de inclusão social. Acredito que a narrativa tenha mostrado esse novo
lugar, uma vez que os usuários relatam circular pelo território de forma mais livre,
apropriando-se deste, frequentando os serviços de saúde, além de sentirem-se parte
da sociedade, através da inserção no mercado de trabalho. Há investimentos de
sentido nos espaços que os usuários habitam, fazendo deles lugares propriamente
ditos.
“Além do CAPS ser importante pra nossa saúde mental, é importante
na inclusão social também, pois foi este serviço que fez com que alguns
de nós tivesse vontade de trabalhar e fosse inserido no mercado de
trabalho, ao invés de ficarmos deprimidos em uma cama, sem querer
ver ninguém. Além de ser uma boa terapia, o trabalho faz com que a
gente fique na sociedade, em meio às pessoas de classe alta, média e
baixa. A gente se sente bem porque acha que tá sendo tratado de igual
pra igual.”
54
Além de ter tudo o que precisam, os usuários consideram que o CAPS é um
lugar de respeito, onde eles não se sentem excluídos ou segregados, onde podem
exercer sua cidadania. Segundo eles, os médicos são bons e o CAPS é um lugar de
livre circulação. A não ser em momentos de crise, nos quais é necessário utilizar os
leitos por alguns dias.
“Diferente dos manicômios de antigamente, nos quais você fica igual
preso e fica pior do que chegou, nos CAPS nós temos a liberdade de ir
e vir, exceto, claro, nos momentos de crise, nos quais nós temos que
dormir aqui por uns dias, mas são pouquinhos dias”.
Diferentemente do Centro de Saúde, onde são ressaltadas, sobretudo, as
consultas médicas, no CAPS são ressaltadas principalmente as diferentes atividades
em grupo, embora ações como o tratamento medicamentoso também sejam
valorizadas. Há uma boa adesão ao serviço, com participação das ofertas de cuidado
e desejo em participar de mais ações, pois são consideradas positivas. “nós gostamos
bastante de ficar aqui. Alguns de nós ficamos o dia todo. Isso porque o CAPS tem muitas
coisas a oferecer, tem grupos, como o de música e o do sabonete, tem oficina de dança, de
música, de teatro, de leitura, tem ateliê...”
Fica demarcado que o CAPS se destina a ações de saúde mental e é
considerado como muito bom, enquanto a Atenção Básica cuida de outros agravos à
saúde, “Mas nós percebemos que cada serviço de saúde tem uma especialidade”,
com uma única oferta na área da saúde mental, que é a consulta com psiquiatra. “Tem
o médico psiquiatra, que, dependendo, nós podemos consultar”. Como há a
percepção de que os Centros de Saúde tem uma sobrecarga de trabalho, os usuários
relatam que não é possível que ofertem ações da área da saúde mental. “Aqui é só
mental, enquanto no postinho é tudo, então eles não podem pegar tudo, só um pouco”.
5.3 CUIDADO COMPARTILHADO E APOIO MATRICIAL
Embora a Política Nacional de Atenção Básica (3) coloque que este nível do
sistema deveria ser reconhecido como contato preferencial pelos usuários do sistema
de saúde, na narrativa pudemos observar que na prática nem sempre isto ocorre,
55
devido à percepção do mau atendimento e da demora excessiva. “é melhor vir aqui
(CAPS), que é longe, do que no postinho que é perto e não ser bem atendido”. Os
usuários relataram também que por vezes preferem buscar as unidades de pronto
atendimento, por entenderam que estas são mais resolutivas e rápidas. “Alguns de
nós pensamos que é melhor já ir direto pro pronto socorro, pois lá nos colocam como
prioridade e nós somos atendidos bem e rapidinho.”
Apesar das dificuldades colocadas a respeito da Atenção Básica, há a
percepção de que os usuários não ficam desassistidos, pois, quando o caso não é
para o cuidado especializado em saúde mental, a Atenção Básica se responsabiliza.
“Nós percebemos que sempre há um acompanhamento, pois quando não pode ser
feito aqui, aí é feito lá.” Estes parecem ser casos menos graves, que de fato competem
à Atenção Básica acompanhar.
Sobre os usuários acompanhados pelos CAPS, embora nem todos tenham esta
percepção, parece haver um compartilhamento do cuidado. Quando há alguma queixa
de saúde, os profissionais dos CAPS fazem contato com os Centros de Saúde, de
modo que os usuários possam ser assistidos.
“Por vezes nós precisamos de alguma consulta ou de algum
tratamento do postinho, e os profissionais do CAPS fazem contato por
telefone ou nos acompanham até lá. Os funcionários não dispensam e
simplesmente falam “ah, vocês resolvem lá, vê lá””.
Vemos, assim, que não há uma lógica de referência e contrarreferência, mas
uma responsabilização pelo caso.
A mediação do CAPS parece sanar as dificuldades de acesso à Atenção Básica
relatadas pelos usuários. “Nós percebemos que, por conta deste acompanhamento,
nos atendem rapidinho, como se o caminho fosse aberto mais rápido”. Há também a
percepção de um compartilhamento de informações entre a Atenção Básica e a
Especializada. “O posto fica sabendo dos atendimentos que acontecem no CAPS e
nós temos que trazer pra cá tudo que é feito lá no postinho.”
Não foi relatada nenhuma ação conjunta de profissionais do CAPS e da
Atenção Básica, embora a assistência da atenção especializada pressuponha ações,
como consultas e visitas, em conjunto. Outrossim, houve relatos de percepções de
56
encontros presenciais, nos quais os profissionais dos CAPS se deslocam aos centros
de saúde para reuniões, possivelmente de matriciamento. “Os profissionais daqui vão
até o postinho pra fazer reunião”.
Segundo os usuários, os profissionais dos CAPS os incentivam a procurarem
os Centros de Saúde, havendo então um conhecimento a respeito das ofertas da
Atenção Básica. “Os profissionais daqui também nos orientam para que procuremos
o posto, caso tenhamos alguma demanda de saúde, e nos incentivam para participar
dos grupos que tem lá.”
5.4 OUTROS SERVIÇOS ACESSADOS PARA ALÉM DOS CAPS E DA ATENÇÃO
BÁSICA
O impacto da atenção básica na saúde dos usuários depende de sua
capacidade de integração com o restante do sistema. Além da parceria com os CAPS,
a Atenção Básica de Campinas é capaz de se articular com os demais níveis do
sistema, uma vez que os usuários relataram uma série de encaminhamentos
realizados. Acompanhamentos e consultas são realizadas no nível secundário do
Sistema Único de Saúde, evidenciando uma referência da Atenção Básica.
“Normalmente, quando nós temos algum problema de saúde que não
conseguimos resolver no CAPS, nós procuramos o posto de saúde, e
vice-versa. Mas nem tudo dá pra ser resolvido nestes dois lugares.
Então, além do postinho e do CAPS, tem outros lugares que nós vamos.
Quando não tem certas coisas no postinho, somos encaminhados pra
outros lugares.”
Todavia, nem todas as demandas de saúde dos usuários são contempladas
pelo SUS, uma vez que houve relato de que algumas pessoas usam a saúde
suplementar, e outras que pagam consulta particular. “Alguns de nós tem plano de
saúde e tem gente que prefere pagar uma consulta particular.” Há, ainda, as ofertas
de saúde das universidades de Campinas, o que é importante mas é uma
especificidade deste município, não encontrada na maioria das cidades brasileiras.
57
“Tem também as faculdades da cidade. Tem a Faculdade São Leopoldo, que oferece
tratamento dentário, tem a PUC e a Unicamp.”
Sabemos que os CAPS e os Centros de Saúde não contemplam a totalidade
das demandas dos usuários e há outros serviços aos quais eles devem recorrer.
Todavia, o fato de buscarem a saúde suplementar e a preferência por pagar consultas
médicas revela que o SUS ainda apresenta dificuldades em cuidar integralmente do
sujeito.
58
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao pensarmos no acesso dos pacientes com transtornos mentais na Atenção
Básica, vemos que há uma série de dificuldades encontradas. O acolhimento é
categoria central nesta análise, pois influencia diretamente no acesso às ofertas de
cuidado. Segundo os usuários, a recepção dos Centros de Saúde nem sempre é
acolhedora e alguns profissionais os tratam com descaso e discriminação, resultando,
muitas vezes, na negação do atendimento. Os médicos, por sua vez, foram
profissionais valorizados por sua capacidade de escuta e acolhimento. Cuidado à
saúde bucal, retirada de medicamento e exames foram mencionados enquanto ofertas
da Atenção Básica com dificuldade de acesso. Há uma demora excessiva para que
algumas demandas sejam efetivas, o que faz com que os usuários pensem que a
Atenção Básica não é capaz de comportar a demanda existente. Pergunto-me se a
Atenção Básica de Campinas é capaz de resolução de 80% dos problemas de saúde
da população, tal como é preconizado. Além do mais, por falhar em demandas
simples, há a percepção de que a Atenção Básica não é capaz de lidar com demandas
complexas.
Embora os usuários demandem da Atenção Básica especialmente consultas e
exames, estes valorizam as atividades terapêuticas e grupais oferecidas pelos CAPS,
indicando-nos a necessidade de consolidação deste núcleo de ações em saúde na
Atenção Básica. É evidente que não podemos nos esquecer das especificidades de
cada serviço. Há, de fato, que se dar importância à qualidade do atendimento médico
ofertado. Em estudo de Starfield (5), várias questões vinculadas ao profissional
médico, como o tipo e a quantidade destes profissionais na Atenção Básica, seus
honorários e a relação médico-paciente, se constituíram enquanto critério de
avaliação e comparação da qualidade da Atenção Básica. Talvez devamos pensar em
termos de clínica ampliada, medicina da família e comunidade, enfim, estratégias e
dispositivos que sejam capazes de suprir as demandas de saúde dos usuários sem
esquecer das singularidades de cada sujeito.
Embora eu tivesse a impressão de que a forma como a atenção básica se
organiza, enquanto processo de trabalho, permanecesse um tanto confuso tanto para
os usuários quanto para o restante do sistema (2), a narrativa não corrobora com este
59
fato. Pelo contrário, os usuários parecem ter bastante claro a forma como a atenção
básica se organiza, suas potencialidades e seus pontos fracos. Talvez isso seja
explicado pelo fato da rede de saúde de Campinas estar mais bem estruturada quando
comparado a outros municípios, visto o pioneirismo de Campinas em tantas ações em
saúde. Ou, talvez, ainda, uma certa confusão dentre os profissionais faça com que a
Atenção Básica apresente alguns pontos fracos. Se há dúvida a respeito das
tecnologias leves, como vínculo e acolhimento, isso certamente afetará as ofertas de
cuidado oferecidas.
Considerada por mim e por inúmeras pesquisas como algo inovador e potente,
a questão dos agentes comunitários de saúde não foi citada. Os usuários não
trouxeram relatos de que estes profissionais os tenham aproximado à Atenção Básica,
fazendo a ponte entre comunidade e serviço de saúde, como fora destacado na parte
introdutória desta pesquisa. Aparentemente esta mediação é realizada pelos
profissionais do CAPS.
O apoio matricial é algo que ocorre na cidade de Campinas e tem facilitado o
acesso dos usuários às ofertas da Atenção Básica, como demonstra a narrativa dos
usuários. É, assim, dispositivo potente para que a Atenção Básica possa avançar e
qualificar o cuidado à saúde mental. Embora tenhamos avançado no sentido de um
novo lugar para os usuários em sofrimento mental, com um cuidado de base territorial,
os CAPS são, talvez, o único local onde os usuários não sentem nenhuma forma de
exclusão. Importa ainda pensarmos em formas de combatermos os estigmas
existentes, com a garantia de um espaço nos serviços de Atenção Básica para análise
das práticas, atravessadas pelas dúvidas e angústias suscitadas nos profissionais ao
se depararem com problemas de Saúde Mental. O apoio matricial tem justamente esta
função, pois carrega em si a possibilidade e prerrogativa de problematizar e dar lugar
a estes receios e angústias, fornecendo retaguarda especializada aos profissionais da
Atenção Básica. Seja através do fortalecimento dos NASF ou da relação entre CAPS
e Atenção Básica, é evidente a importância do apoio especializado em saúde mental.
Importa destacar a experiência de Campinas e a rede substitutiva ao modelo
asilar que a cidade logrou implementar. Embora sejam recorrentes relatos de redes
de atenção psicossocial fragmentadas e de baixa adesão dos usuários aos serviços
especializados em saúde mental (88), os usuários participantes desta pesquisa
60
demonstraram ótima adesão e satisfação para com estes serviços. Claro que é
importante destacar o viés de que os participantes foram indicados pelos profissionais
dos CAPS, sendo, possivelmente, usuários com maior vínculo com o serviço. Além
disso, os grupos focais foram realizados nos próprios CAPS, o que pode também
representar um viés da pesquisa. De toda forma, vejo uma diferença ao comparar com
o que encontrava em meu campo de atuação anterior, no qual era evidente que a
adesão ao CAPS era baixa e restrita a usuários com maiores dificuldades de
socialização.
As parcerias existentes com as universidades, tão presentes e intrínsecas nas
malhas da rede de Campinas, favorecem a formação continuada e uma práxis potente
e consciente. Desta forma, incentivar as parcerias com as universidades e os espaços
de formação seria uma forma de potencializar os serviços e aproximá-los das
diretrizes. Os CAPS do distrito Sudoeste são conhecidos por serem espaço de
formação, atualmente comportando estagiários da residência multiprofissional em
saúde mental da Unicamp, e foram serviços muito bem avaliados pelos usuários.
Embora o município de Campinas tenha suas especificidades que o
diferenciam da maioria das cidades brasileiras, acredito que nos dá pistas de
caminhos que podem ser percorridos. O apoio matricial se mostrou política pública
importante e geradora de avanços no sentido de um cuidado integral ao usuário em
sofrimento mental, e enquanto tal, merece ser valorizado. A Atenção Básica, por sua
vez, carrega dificuldades percebidas pelos usuários, como uma demanda excessiva
de trabalho, falta de recursos, e uma necessidade de maior valorização das
tecnologias leves de cuidado. Estas dificuldades potencialmente afetam toda a
população, ou seja, não são queixas restritas aos usuários em sofrimento mental. Uma
sugestão para futuros estudos é que seja feita uma comparação dos resultados aqui
encontrados com a percepção de usuários da Atenção Básica de forma geral.
Apesar de algumas conclusões as quais pudemos chegar, esperamos que,
mais que o fechamento de algumas indagações, que esta pesquisa possa fomentar
novas questões a serem respondidas e novos movimentos por parte de trabalhadores,
gestores e usuários. Que estes sejam ouvidos e valorizados e que, cada vez mais,
possamos nos abrir às alteridades que o outro nos provoca.
61
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Tempo [acesso em 12 set 2016]. Disponível em:
www.campinas.sp.gov.br/saude.
68
75. Westphal MF. Participação popular e políticas municipais de saúde: Cotia e
Vargem Grande paulista [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo,
Faculdade de Saúde Pública; 1992.
76. Westphal MF, Bógus CM, Faria MM. Grupos Focais: experiências precursoras
em programas educativos em saúde no Brasil. Boletim da Oficina Sanitária do
Panamá. 1996;120(6):472-482.
77. Worthen BR, Sanders JR, Fitzpatrick, JL. Avaliação de programas –
Concepções e Práticas. São Paulo: Ed. Gente; 2004.
78. Gondim SMG. Grupos Focais como Técnica de Investigação Qualitativa:
Desafios Metodológicos. Revista Paidéia Cadernos de Psicologia e Educação.
2002;12(24):149-162.
79. Furtado JP. Avaliação como dispositivo [tese]. Campinas: Universidade
Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de
Medicina Preventiva e Social; 2001.
80. Ferrer AL. Sofrimento psíquico dos trabalhadores inseridos nos Centros de
Atenção Psicossocial: entre o prazer e a dor de lidar com a loucura
[dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de
Ciências Médicas, Departamento de Medicina Preventiva e Social; 2007.
81. Miranda L, Onocko Campos R. Os novos tratamentos em Saúde Mental e o
desafio da associação entre organização do serviço e clínica. In: IV Congresso
Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde, X Congresso da
Associação Latino Americano de Medicina Social e XIV Congresso da
Associação Internacional de Política de Saúde – Eqüidade, Ética e Direito à
Saúde: desafios à Saúde Coletiva na mundialização. 2007 jul 13-18, Salvador
(BA).
82. Morgan DL. Focus groups as qualitative research. Thousand Oaks, CA: Sage
Publications, 1997.
83. Ricoeur P. Tempo e narrativa. Tomo I. Tradução de Constança Marcondes.
Martins Fontes. 1997.
69
84. Onocko Campos R, Furtado JP. Narrativas: utilização na pesquisa qualitativa
em saúde. Rev. Saúde Pública. 2008; 42(6): 1090-1096.
85. Freud S. Construções em Análise. In: Edição eletrônica brasileira das obras
psicológicas completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: 1997.
86. Onocko Campos R. Fale com Eles! O trabalho interpretativo e a produção de
consenso na pesquisa qualitativa em saúde: inovações a partir de desenhos
participativos. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro. 2011;21(4):
1269-1286.
87. Alvarenga JM, Loyola Filho AI, Giacomini KC, Uchoa E, Firmo JOA. Uso de
benzodiazepínicos entre idosos: o alívio de “jogar água no fogo”, não pensar e
dormir. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro. 2015; 18(2):249-258.
88. Furlan PCM, MacFadden R. Equipe frente à recusa do usuário: perspectivas
de tratamento CAPS. Estudos Contemporâneos da Subjetividade. 2015; 6(1).
70
8. ANEXOS
Anexo I – Autorização Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp
71
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74
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Anexo II – Autorização Secretaria Municipal de Campinas
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Anexo III – Roteiro do grupo focal
1. Vocês utilizam o posto de saúde?
2. O que vocês fazem no posto de saúde?
- Que serviços vocês usam?
- Vocês passam por consultas?
- Vocês retiram medicamentos?
- Vocês participam de algum grupo?
3. Como vocês são recebidos no posto de saúde?
- Quando vocês vão ao posto de saúde, se sentem bem recebidos? Sim ou não?
Mais ou menos?
- O que vocês pensam sobre o acolhimento/recepção?
4. Os problemas que vocês tratam no CAPS vocês podem tratar também no CS?
- Sua angústia, seus problemas de relação, de sofrimento mental.... Vocês
conseguem falar dessas coisas no posto?
5. O que vocês gostam no CS e que gostariam de manter?
- O que vocês não gostam no CS e gostariam de mudar?
- O que vocês gostam no CAPS e que gostariam de manter?
- O que vocês não gostam no CAPS e gostariam de mudar?
80
6. Quando vocês precisam de alguma coisa e não tem no CAPS, vocês procuram o
CS?
- E quando não tem no CS, vocês procuram o CAPS?
- Tem coisas que precisam e não encontram em nenhum desses dois serviços?
- Tem coisas que você faz nos dois serviços? (Que você sente que fez a mesma
coisa duas vezes?)
7. Vocês acreditam que há algum tipo de parceria entre o CAPS e o posto de
saúde?
- Vocês sabem se o CAPS e o CS conversam entre si?
- Quando vocês têm algum problema eles vão discutir para tentar resolverem juntos?
- Você acha que o CAPS sabe o que acontece no CS e vice-versa?
8. Tem coisas que vocês precisariam fazer no CS e não conseguem?
- Como vocês lidam com isso? Procuram outro lugar?
9. Fora tudo o que eu já perguntei, vocês gostariam de me dizer alguma outra coisa
sobre a relação entre o CS e o CAPS, sobre a relação entre os profissionais dos dois
serviços?
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Anexo IV – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Acesso à Atenção Básica em Saúde e cuidado compartilhado na perspectiva dos
usuários dos Centros de Atenção Psicossocial de Campinas - SP
Responsável: Gabrielle Taver de Jesus
Departamento de Saúde Coletiva/ FCM/ Unicamp
Número do CAAE: 52947115.8.0000.540
Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Este
documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus
direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra
com o pesquisador.
Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se
houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o
pesquisador. Se preferir, pode levar este Termo para casa e consultar seus familiares ou
outras pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua
autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.
Justificativa e objetivos:
Este estudo tem como objetivo conhecer a opinião dos usuários dos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) de Campinas sobre o acesso e o tratamento na Atenção Básica
e o compartilhamento do cuidado entre o CAPS e a Atenção Básica.
Espera-se que este estudo possa contribuir para a melhoria da assistência em saúde
mental oferecida pela Atenção Básica e pelos CAPS.
Procedimentos:
Participando do estudo você está sendo convidado a participar de um grupo de
discussão com outros usuários do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) que você
frequenta, sobre temas relacionados ao acesso e o tratamento na Atenção Básica e o
compartilhamento do cuidado entre o CAPS e a Atenção Básica.
Este grupo de discussão será realizado no CAPS que você frequenta, terá duração de
cerca de uma hora e meia, e será coordenado pela pesquisadora. Durante o grupo de
discussão será utilizado um gravador de áudio para garantir a recuperação das informações
e para que estas possam ser analisadas posteriormente.
82
Desconfortos e riscos:
A pesquisa não oferece nenhum risco ou desconforto direto à saúde, além de possíveis
constrangimentos decorrentes da exposição de opiniões ou eventuais perdas pessoais pelo
tempo despendido nas atividades da pesquisa.
Benefícios:
A pesquisa não oferece nenhum benefício direto ao participante, além da possibilidade
de melhora na assistência à saúde mental nos serviços da rede de Campinas – SP.
Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma
informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na
divulgação dos resultados desse estudo, seu nome não será citado.
Ressarcimento:
Não haverá ressarcimento financeiro ou custo ao participante.
Contato:
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com Gabrielle Taver
de Jesus, cel: (19) 998866426, email: [email protected].
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação e sobre questões éticas
do estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da UNICAMP das 08:30hs às 13:30hs e das 13:00hs as 17:00hs na Rua: Tessália
Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19)
3521-7187; e-mail: [email protected]
Consentimento livre e esclarecido:
Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos,
métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito
participar:
Nome do(a) participante:
____________________________________________________Data: ____/_____/______.
(Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu responsável LEGAL)
83
Responsabilidade do Pesquisador:
Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e
complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma via deste documento
ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi
apresentado. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa
exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento
dado pelo participante.
____________________________________________________Data: ____/_____/______.
(Assinatura do pesquisador)
84
Anexo V – Narrativa
“Apesar de alguns de nós acharmos difícil, todos nós usamos o posto de saúde. Nós vamos
no postinho só pra consultar e fazer exames de rotina, só essas coisinhas. Nós passamos
com o clínico geral, com o ginecologista, com o neurologista, com o oftalmologista, e com o
dermatologista. A maioria de nós gostamos bastante dos médicos, eles são educados e nos
recebem bem, escutam as nossas queixas e fazem os encaminhamentos que nós
precisamos. Alguns de nós gostamos tanto do acompanhamento médico oferecido no
postinho que torcem pra que o médico de lá nunca mude.
Apesar disso, nós não conseguimos chegar a um acordo sobre os médicos da rede de
Campinas. Isso porque alguns tiveram experiências positivas e outros não. Teve uma
profissional que conseguiu descobrir um problema de saúde que ninguém resolvia, enquanto
outro profissional fala de uma forma que ninguém entende e, além do mais, é mal-educado
com os pacientes. Aí não dá, pois você sai de lá do mesmo jeito que chegou. A gente fica,
assim, sem entender. Seria melhor se mudassem esse profissional.
Ah, nós fazemos outras coisas no postinho também. Fazemos o exame do Papanicolau
quando precisa, pegamos remédio e usamos também o serviço do dentista. O serviço do
dentista nós achamos que é algo importante, porque afeta diretamente na autoestima da
pessoa. Só que neste ponto também não conseguimos chegar a um acordo. Enquanto uns
consideram que o dentista é uma das coisas boas que o posto tem pra oferecer, outros não
gostaram do serviço e tiveram que procurar outro profissional. Os auxiliares do dentista ficam
conversando e parece que isso influencia para que o profissional não consiga fazer o trabalho
muito bem. E não foi só uma pessoa que teve problema, não. Teve gente que desistiu de fazer
o tratamento, pois não entendeu como seria o procedimento, afinal disseram que precisava
tirar chapa dos dentes e, depois, falaram que não precisava mais. Teve, ainda, quem fizesse
uma simples obturação dentária e agora sofre de sensibilidade nos dentes. Pra ter acesso ao
serviço do dentista também é complicado, pois precisa acordar muito cedo. Pode tá frio, pode
tá calor, tem que acordar às cinco e meia da manhã, e ainda corremos o risco de chegar na
nossa vez e nos falarem que acabou a senha para o atendimento com o dentista. Nós temos
dificuldade em acordar muito cedo, por conta dos remédios psiquiátricos que nós usamos.
Falando em remédio, a possibilidade de retirar medicamento no postinho é algo bom. Lá tem
esses mais comuns, que nós usamos no dia a dia, como Omeprazol, Dipirona, remédio pra
pressão alta, a bombinha pra quem tem bronquite. Lá tem remédio pra dormir também. O
problema é que nem sempre tem medicamento lá, às vezes tá em falta. Aí tem que ficar indo
um monte de vezes no posto atrás do remédio, a gente fica passando de besta, é um
sofrimento isso. Pra pegar remédio tem também a farmácia popular, que dá remédio de graça
ou a um preço bem baixo, só que por vezes falta medicamento lá também. Um simples AAS,
que custa sete reais, por vezes falta. Já a farmácia de alto custo é de tirar o chapéu, pois
fornece medicamentos caros, alguns chegam a custar até cinco mil reais. Lá no alto custo tem
bastante funcionário e eles trabalham de boa vontade. Também tem vacina no postinho, pra
vacina é facinho lá.
Embora nós tenhamos valorizado o atendimento médico que nós recebemos no postinho, até
chegarmos a ter este atendimento é um pouco dificultado. Isso porque na recepção do posto
é meio embolado, poderia melhorar. Embora alguns tenham sido bem atendidos mesmo no
acolhimento, com outros acontece de chegar na recepção e os profissionais nem olharem na
cara. Simplesmente perguntam o nosso nome, procuram no prontuário e mandam sentar. Aí
85
nós temos que ficar lá esperando, às vezes atende na hora e às vezes não atende, depende
do dia. Às vezes é o médico que não vem. Diante dessa dificuldade de conseguir consulta
médica, muitas vezes temos que tentar encaixe ou voltar pra casa.
Nós consideramos que esta questão do acolhimento na recepção varia muito conforme o
profissional que você encontra, pois há profissionais que não conhecem nossa história e o
fato de termos problemas de saúde mental, e isso faz com que neguem atendimento. Nós
sentimos que algumas pessoas tem preconceito. Uns não aceitam bem as pessoas que fazem
tratamento psiquiátrico. Nós notamos que eles não tem a gente como igual a eles. Tem gente
que trata a gente bem, mas tem gente que não serve nem pra trabalhar em pet shop, quanto
mais com pessoas. Nós achamos que tem que olhar pra cara da pessoa, tem que conversar,
porque nós já estamos com problema de saúde, aí vamos lá pra sermos mal tratados, vamos
ficar mais mal ainda. A população carente sofre muito quando vai nos hospitais, nas UBSs,
na UPA... Nós pensamos, inclusive, que um processo mecânico poderia substituir algumas
funções exercidas por alguns profissionais. Por exemplo, pra retirar medicamento poderia ter
uma máquina que nós colocássemos aquele cartão do SUS e ela nos fornecesse o remédio.
Seria bom, né?
Nós achamos que tem coisas no postinho que demoram demais. Pra marcar ou pra vir
resultado de exame, por exemplo. É tudo demorado. Acontece de ficarmos meses esperando
pro médico ver nossos exames, ou de fazermos os exames e os resultados não virem. Por
vezes fazemos exames no postinho e temos que repetir os mesmos exames no CAPS. Se
pra coisa simples é assim, e se for coisa grave? Se tiver uma doença grave, tá ferrado, vai
morrer mesmo. Tá pior do que a linha vermelha no Rio de Janeiro. Nós achamos que a
questão é que faltam coisas no postinho. Precisaria de mais profissionais da saúde, não só
médicos, mas também enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem. O
postinho tá lotado de doente e tem poucos funcionários. Por isso é que as coisas são
demoradas. Nós pensamos que a estrutura do postinho é boa e que o fato de ele ser tão perto
da nossa casa é algo muito positivo, mas pensamos também que de nada adianta essas
coisas quando faltam médicos e, na hora que mais precisamos, temos que recorrer ao
hospital.
Já aqui no CAPS tem tudo o que nós precisamos, não tem que mudar nada, é a melhor coisa
que existiu, nota dez, mais que dez. No posto não tem tudo que tem aqui no CAPS. Aqui tem
enfermeiro, psiquiatra, psicólogo, é excelente. Nós sentimos que todos os profissionais, além
de fazerem tudo certinho, nos respeitam. Eles tratam a gente bem, sabe? O CAPS é um lugar
onde nós não nos sentimos sozinhos, nós nos sentimos seguros. É um lugar onde pudemos
fazer amizades e onde o remédio que nós tomamos nos deixa legais, não sentimos crise.
Além do CAPS ser importante pra nossa saúde mental, é importante na inclusão social
também, pois foi este serviço que fez com que alguns de nós tivesse vontade de trabalhar e
fosse inserido no mercado de trabalho, ao invés de ficarmos deprimidos em uma cama, sem
querer ver ninguém. Além de ser uma boa terapia, o trabalho faz com que a gente fique na
sociedade, em meio às pessoas de classe alta, média e baixa. A gente se sente bem porque
acha que tá sendo tratado de igual pra igual. Diferente dos manicômios de antigamente, nos
quais você fica igual preso e fica pior do que chegou, nos CAPS nós temos a liberdade de ir
e vir, exceto, claro, nos momentos de crise, nos quais nós temos que dormir aqui por uns dias,
mas são pouquinhos dias. Mesmo com essa liberdade de ir e vir, nós gostamos bastante de
ficar aqui. Alguns de nós ficamos o dia todo. Isso porque o CAPS tem muitas coisas a oferecer,
tem grupos, como o de música e o do sabonete, tem oficina de dança, de música, de teatro,
de leitura, tem ateliê... Nós queríamos que o governo valorizasse mais os CAPS e os
profissionais, que tinham que ganhar mais, pois trabalham muito. Os atendimentos são bons,
eles fazem as receitas tudo certinho.
86
Nós achamos que o problema do CAPS na verdade tá fora do CAPS. É o Cândido Ferreira.
O Cândido Ferreira tomou conta do CAPS e tirou muita coisa daqui. Tirou, por exemplo, o
almoço. Não tem mais almoço, nem lanche e nem café. Antes nós chegávamos, esperávamos
o almoço, comíamos, ficávamos um pouco, era bom. Agora tem que chegar, tomar o remédio
e já ir embora. Antes tinha grupo de família e grupo de paciente, agora não tem mais. O
Cândido foi cortando tudo. Tiraram também o transporte, e o responsável por isso é a
prefeitura. Nós não precisamos deste transporte mas nós falamos pelas pessoas que
precisam, e por isso gostaríamos que ele voltasse. Já teve passeios pelo CAPS também, mas
hoje não tem mais. Mas legal que nem o CAPS, só o CAPS mesmo.
Tanto que alguns de nós não gostariam de fazer o acompanhamento pra saúde mental lá no
postinho, pois gostam daqui. Afinal, é melhor vir aqui, que é longe, do que no postinho que é
perto e não ser bem atendido. Outros já gostariam, porque o postinho é mais perto da nossa
casa. Mas nós percebemos que cada serviço de saúde tem uma especialidade, e o tratamento
de saúde mental é aqui mesmo. Aqui é só mental, enquanto no postinho é tudo, então eles
não podem pegar tudo, só um pouco. No mais, lá já tá cheio de gente e coisas normais, se
juntar a parte da saúde mental também, vai complicar.
Apesar disso, nós percebemos que tem algumas ações da área da saúde mental no postinho.
Tem o médico psiquiatra, que, dependendo, nós podemos consultar. Você pode tratar no
CAPS, mas caso você passe mal ou o CAPS fique longe da sua casa, você marca consulta
com psiquiatra do posto. Fica mais fácil de ir e você vai acompanhando lá também. Vem aqui
no CAPS poucas vezes mas tem o acompanhamento do posto também. Mas muita coisa
depende de sermos encaminhados. Quando isso acontece, podemos também retirar alguns
medicamentos no posto.
Nós percebemos quesempre há um acompanhamento, pois quando não pode ser feito aqui,
aí é feito lá. Alguns de nós acham que existe uma parceria entre o CAPS e o postinho, embora
nem todos tenham percebido isso e alguns achem que é muito pouco ou que seria melhor
que não tivesse essa parceria. Por vezes nós precisamos de alguma consulta ou de algum
tratamento do postinho, e os profissionais do CAPS fazem contato por telefone ou nos
acompanham até lá. Os funcionários não dispensam e simplesmente falam “ah, vocês
resolvem lá, vê lá”. Nós percebemos que, por conta deste acompanhamento, nos atendem
rapidinho, como se o caminho fosse aberto mais rápido. Daí nós vemos que os profissionais
de lá tem parceria com os profissionais daqui. Existe uma ligação, uma união. Não tem o
termo intersetorialidade? Nós não sabemos se é pela proximidade, mas vemos que os dois
serviços trabalham em conjunto. O posto fica sabendo dos atendimentos que acontecem no
CAPS e nós temos que trazer pra cá tudo que é feito lá no postinho. Os profissionais daqui
vão até o postinho pra fazer reunião, nós já ouvimos algumas pessoas daqui do CAPS falando
disso, apesar de nunca termos ido a estas reuniões. Os profissionais daqui também nos
orientam para que procuremos o posto, caso tenhamos alguma demanda de saúde, e nos
incentivam para participar dos grupos que tem lá.
Outra parceria que nós achamos que existe é do CAPS com o pronto socorro do Ouro Verde.
O postinho também tem parceria com o Ouro Verde. Lá no pronto socorro do Ouro Verde trata
mental também e nós ouvimos dizer que lá é melhor que todos os lugares, pois tem bastante
médico. Alguns de nós ia pra lá quando sentia crise. Lá atende outras coisas também, até
urologista mandam pra lá. Normalmente, quando nós temos algum problema de saúde que
não conseguimos resolver no CAPS, nós procuramos o posto de saúde, e vice-versa. Mas
nem tudo dá pra ser resolvido nestes dois lugares. Então, além do postinho e do CAPS, tem
outros lugares que nós vamos. Quando não tem certas coisas no postinho, somos
encaminhados pra outros lugares. Tem a policlínica, o Mário Gatti, o hospital São José. Alguns
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de nós tem plano de saúde e tem gente que prefere pagar uma consulta particular. Quando o
problema é sério nós procuramos o pronto socorro. Alguns de nós pensamos que é melhor já
ir direto pro pronto socorro, pois lá nos colocam como prioridade e nós somos atendidos bem
e rapidinho. Tem também as faculdades da cidade. Tem a Faculdade São Leopoldo, que
oferece tratamento dentário, tem a PUC e a Unicamp. Nós achamos que a Unicamp atende
bem e resolve nossos problemas. É isso. No mais, o que temos a dizer é que gostamos de
conversar com vocês.”
