GERENCIAMENTO DE CASOTÉCNICO/EQUIPE DE REFERÊNCIA

Luciana Togni de Lima e Silva SurjusTerapeuta OcupacionalEspecialista em Saúde PúblicaMestre em Saúde ColetivaDoutora em Saúde Coltetiva - UNICAMP

CONCEITO - GERENCIAMENTO DE CASO

- Intervenção que visa a avaliação, planejamento, monitoramento, articulação das opções de uma rede de serviços e busca apoio para os direitos e necessidade de cada paciente;

- Método pelo qual o profissional avalia as necessidades do paciente e de sua família, coordenando, monitorando e avaliando múltiplas práticas e serviços a fim de contemplar necessidades específicas do paciente;

- Conjunto de intervenções que visam facilitar o desfecho no tratamento.

Começa a ser utilizada junto a usuários de SPA na dec 80 e se populariza em 90; considerado pragmático, flexível e que oferece um ponto de contato – o gerente de caso.

GERENCIAMENTO DE CASO

– Perfil Profissional –

Formação acadêmica na área da saúde/ alguns estudos não;

Conhecimento em dependência química;

Prontidão para imersão em diferentes áreas da vida do paciente;

Conhecimento das características da população alvo bem como da

rede socioassistencial

Deve ajudar o paciente a identificar suas habilidades pessoais, apoiar

tomada de decisão

Identificar e resolver barreiras para o tratamento;

Encorajar ampliação de redes de suporte;

GERENCIAMENTO DE CASO

– Funções –

Avaliação;

Planejamento;

Vínculo;

Monitoramento;

Advocacy.

GERENCIAMENTO DE CASO

– Operacionalização –

Encontros sistemáticos com finalidade de integrar e ampliar a

rede social, incrementar repertório comportamental de

enfrentamento, focando na melhora funcional e autonomia.

Inclui contrato comportamental e demais

ferramentas/instrumentos para monitorar os combinados com

metas a curto, médio e longo prazo;

Controle dos encaminhamentos / calendários / mapa mínimo

de registro da rede.

CONCEITO – EQUIPES/PROFISSIONAIS DE REFERÊNCIA

- Arranjo institucional, um modo de organizar os serviços para estimular e potencializar a colaboração entre as disciplinas e profissões;

- Indicado para para serviços que atuam com problemas de extrema complexidade, realizando tarefas interdependentes, com desdobramentos incertos, condicionados por vários fatores;

- Parte do pressuposto da necessidade de saberes e práticas organizados de modo interdisciplinar;

- Tem no vínculo e na responsabilização seus pilares para garantir a continuidade do cuidado e não perder usuários em meio às teias descontextualizadas dos encaminhamentos.

EQUIPES/PROFISSIONAIS DE REFERÊNCIA

- Parte dos conceitos de campo e núcleo de competência e responsabilidade;

- Tem potência transformadora – desloca o poder das profissiões e corporações de especialistas, reforçando o poder de gestão da equipe interdisciplinar;

- Construção de atendimento particularizado e flexível frente à diversidade da demanda;

- Provê contornos ao encontro trabalhador – usuário, situando-se entre as ofertas dos equipamentos e as demandas e necessidades apresentadas pelos usuários, marcado inevitavelmente e necessariamente pela intersubjetividade;

- Pode garantir aos usuarios e profissionais a capacidade de fazer ver e falar / cria condições de expressão e visibilidade.

PERSPECTIVAS COMUNS

- Propostas centradas no usuário;- Conceito de

melhora/ajuda/necessidade deve ser estabelecido junto e sempre que possível pelo usuário;

- Pautam-se no trabalho em rede intersetorial;

- Valorizam os contextos reais de vida das pessoas;

- Provocam relações mais horizontais;

DIFERENÇAS (?)

GC - Mais gerencial/administrativa, menos previsões acerca

das interações subjetivas profissional/usuário;

- Excesso de expectativas acerca do alcance do profissional;

- Prevê operacionalização de metas e objetivos pontuais e de monitoramento semanal;

- Pauta a questão dos direitos sociais claramente;

- Pode ser utilizado também para regulação do acesso – planos de saúde privados.

DIFERENÇAS (?)

ER / PR - Prevê relações intersubjetivas e dispositivos para

faze-las ouvir e assim bem operar;

- Promove colaboração entre profissionais da mesma equipe e entre diferentes equipes;

- Acompanhamento não configura-se como monitoramento de alcance das metas;

- Não pauta o resultado na mudança de comportamento, mas no aumento da capacidade de autocuidar-se.

sus

SAÚDE = DIREITO

CONSTITUIÇÃO 1988

Lei 8080/90

Na base do processo de criação do SUSencontram-se:

o conceito ampliado de saúde,

a necessidade de criar políticas públicas para promovê-la,

o imperativo da participação social na construção do sistema e das políticas de saúde e

a impossibilidade do setor sanitário responder sozinho à transformação dos determinantes e condicionantes para garantir opções saudáveis para a população.

Nas últimas décadas, a análise do processo saúde-adoecimento evidenciou que a

saúde é resultado da interação de múltiplos fatores, dentre os quais

incluem-se os modos de organização da produção, do trabalho e da sociedade em determinado contexto histórico

e o aparato biomédico não consegue modificar os condicionantes nem determinantes mais amplos desse processo.

VULNERABILIDADE

Significa a capacidade do indivíduo ou do grupo social de decidir sobre

sua situação de risco, estando diretamente associadas a fatores individuais, familiares, culturais, sociais, políticos, econômicos e

biológicos.

VULNERABILIDADE

A noção de vulnerabilidade vem confirmar a visão de um homem plural, construído na sua diversidade a partir das suas diferenças, nas dimensões social, político-institucional e pessoal, e, a partir daí,

identificar questões que podem aumentar o grau de vulnerabilidade dos indivíduos frente a riscos, tais como:

questões de gênero, etnia e classe social, condições de vida; condições de saúde; acesso ou não à informação; insuficiência de políticas públicas em saúde e educação, etc.

BALANÇA DA VULNERABILIDADE OLIVEIRA, 2008

Vulnerabilidade(Planos interdependentes:Individual,

Político/Programático e Social

Fatores de Risco

O que influencia, tensiona ou determina

negativamente a situação (produção de sofrimentos ou

agravos)

Fatores de Proteção

O que protege, influencia,

tensiona ou determina

positivamente a situação

(diminuição ou superação de

sofrimentos ou agravos)

aumenta vulnerabilidad

e

diminui vulnerabilidad

e

VULNERABILIDADE

As políticas públicas devem favorecer a equidade de acesso a direitos que são previstos para todos, mas

que acabam por não atingir grupos populacionais em situação de desvantagem

social.

PESSOAS EM SITUAÇÃO DE RUPTURA DE REDES SOCIAIS DE DE SUPORTE E/OU DESFILIAÇÃO

Dupla Ruptura:- Relações de Trabalho - (nenhuma ou integração precária ao mundo do trabalho, até um trabalho fixo, satisfatório e gerador de lugar social e renda);

- Inscrição relacional – (desde total isolamento, até rede de suporte sólida )

REPRESENTAÇÃO SOCIAL DA PESSOA QUE USA DROGAS

A associação imediata da imagem pessoa que usa drogas à questão da ilegalidade e ao crime

– contextualizou a questão das drogas no campo da justiça, sendo apenas mais tarde tomado como problema social e de saúde pública.

REPRESENTAÇÃO SOCIAL DA PESSOA QUE USA DROGAS

No entanto, muitas vezes essa representação se mantém,

e as abordagens se dão na forma de julgamentos morais, de condenação ou de forma caritária,

tratando a questão como infração ou fraqueza de caráter.

SE ACOLHER...

é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender,

admitir (FERREIRA, 1975), O acolhimento é o ato ou efeito de acolher

expressando, em suas várias definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e

um “estar perto de”, sendo necessariamente,

UMA ATITUDE DE INCLUSÃO!

O QUE ESTÁ EM JOGO NO ACOLHIMENTO A PESSOAS QUE FAZEM USO DE DROGAS?

portas

abertaslegitimaçã

o da demandarevisitação de pré-

conceitos respeito

aos

direitosinclusão

ESTIGMA

O termo estigma, entre os antigos gregos, designava "sinais corporais com os quais se procurava evidenciar alguma coisa de extraordinário ou de mau acerca do estatuto moral de quem os apresentava";

 Tratava-se de marcas corporais, feitas com cortes  ou com fogo, que identificavam de  Imediato um escravo ou um criminoso, por

exemplo. 

ESTIGMA

Atualmente considera-se estigmatizante qualquer característica, não necessariamente física ou visível, que não se coaduna com oquadro de expectativas sociais acerca de determinado indivíduo. 

Todas as sociedades definem categorias acerca 

dos atributos considerados naturais,normais e comuns do ser humano.

ESTIGMA

O indivíduo estigmatizado é aquele

cuja identidade social real inclui um

qualquer atributo que frustra 

as expectativas de normalidade.

ESTIGMA

marco político de um novo

paradigma

que coloca os Direitos Humanos

no centro

do direcionamento do cuidado

em

Saúde Mental

Lei 10.216/01

REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

• Unidade Básica de Saúde,• Núcleo de Apoio a Saúde da Família, • Consultório na Rua, • Apoio aos Serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório• Centros de Convivência e Cultura

Atenção Básica em Saúde

• Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades;Atenção Psicossocial

Estratégica

• SAMU 192, • Sala de Estabilização, • UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro,

Unidades Básicas de Saúde

Atenção de Urgência e Emergência

• Unidade de Acolhimento• Serviço de Atenção em Regime Residencial

Atenção Residencial de Caráter Transitório

• Enfermaria especializada em Hospital Geral• Serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou

transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas

Atenção Hospitalar

• Serviços Residenciais Terapêuticos• Programa de Volta para Casa

Estratégias de Desinstitucionalização

• Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda,• Empreendimentos Solidários e Cooperativas Sociais

Estratégias de Reabilitação Psicossocial

Componentes da Rede de Atenção Psicossocial

REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DIRETRIZES

Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das pessoas;

Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde;

Combate a estigmas e preconceitos;

Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar;

Atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas;

Diversificação das estratégias de cuidado;

REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL DIRETRIZES

Desenvolvimento de atividades no território, que favoreçam a inclusão social com vistas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania;

Desenvolvimento de estratégias de Redução de Danos;

Participação dos usuários e de seus familiares no controle social ;

Organização dos serviços em rede de atenção à saúde, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado;

Promoção de estratégias de educação permanente;

Desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, tendo como eixo central a construção do projeto terapêutico singular.

ESTRATÉGIAS PARA MUDANÇA DAS PRÁTICAS:

Criação de dispositivos organizacionais que facilitem vínculo, seguimento

horizontal e definem responsabilidade:

Equipes de referência interdisciplinar com adscrição de clientela e

valorização de vínculo;

Apoio Especializado Matricial;

Elaboração de PTS;

Criação de Espaços Coletivos (articulação entre rede de serviços, gestão e

usuários) – reconhecimento que a participação política é terapêutica;

Valorizar e possibilitar presença de acompanhante;

Assegurar acesso à informação sobre política, gestão e processo

saúde/doença;

Considerar capacidade de auto-cuidado como indicador de eficácia da

atenção.

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

É a construção de proposta terapêutica, construída em torno às necessidades dos sujeitos e junto a eles, voltada para o fortalecimento da autonomia e produção de novos lugares sociais.

Resulta de esforços e discussão coletiva, entre equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário, e usuários e suas famílias.

Busca na singularidade (na diferença) o elemento central de articulação.

PARA QUÊ?

Operar de forma mais integrada e mais próxima da necessidade dos usuários;

Ampliar compreensão do usuário e da equipe quanto a fatores de co-produção saúde/doença/modo de vida/sistema saúde;

Ampliar compreensão do usuário sobre si mesmo e sobre rede social;

Ampliar compreensão sobre modos de intervenção sobre si mesmo e sobre o contexto;

Favorecer a co-responsabilização.

PERMITE AINDA

Exercitar a capacidade de perceber os limites dos diversos saberes

estruturados diante da singularidade do sujeitos e dos desejos destes

sujeitos (sujeito não é só interesse – fazer metas pactuadas,

realistas, reduzir danos);

Organizar a reunião de equipe de forma mais resolutiva, identificando

os temas mais difíceis para a equipe lidar, e favorecendo operar

sobre dificuldades inconscientes;

Promover processos de trabalho e ações mais horizontais entre a

própria equipe e com os usuários - lidar com poderes.

ORGANIZAÇÃO DE EQUIPES DE REFERÊNCIA

Pilares – vínculo e responsabilização

Composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais para a condução do problema dentro de um certo campo do conhecimento;

Distintos especialistas e profissionais encarregados de intervir sobre um mesmo objeto, buscando atingir objetivos comuns e sendo responsáveis pela realização de um conjunto de tarefas, ainda que operando com diversos modos de intervenção;

Resultados: projetos construídos sob várias perspectivas com base na interação entre os saberes incluindo os do usuário e sua família, e outros interlocutores dos setores assistenciais, culturais, jurídicos, educacionais.

ORGANIZAÇÃO DE EQUIPES DE REFERÊNCIA

equipe 2

equipe 3

equipe 1

Reuniões de Mini Equipe de Referência: semanais, divididas entre reunião geral e mini equipes. Supervisão clínico-institucional quinzenal.

Mini equipes divididas por território, referenciando usuários e suas respectivas serviços de apoio e suporte, através do apoio matricial mensal.

Cada mini equipe composta por: profissionais de diferentes categorias.

DESAFIOSRelações de Poder - Construção de cumplicidade entre a equipe; entre

usuários e equipe; entre famílias e serviço; entre usuários e famílias; entre os serviços da rede.

Co-responsabilização dos casos – romper com a lógica do encaminhamento e desresponsabilização;

Co-responsabilização na atenção às situações de crise – onde paradoxalmente a rede de suporte pode ficar mais sensibilizada;

O acompanhamento longitudinal - cria contornos e contextualiza, tornando mais manejáveis situações-limite;

É de fato difícil e muito novo para as equipes; há sensação de impotência e fantasias sobre certa tecnologia do serviço superespecializado. Há que se co-responsabilizar em parceria com as famílias, negociar com usuários, construir parcerias (PS, UBS, PA, SAMU, Ceccos,. CRAS, CREAS, Judiciário...)

. Certas fragilidades dos serviços podem ser fortalezas! A real

possibilidade de reinventar/ criar repostas junto ao usuário...

DESAFIOS- Operacionalizar Projetos Singulares (romper com a lógica

burocrática) e construção em rede: ex. negligência aos aspectos da saúde geral – alto risco por conta de uso contínuo de medicação, tabagismo, sedentarismo, obesidade – Nenhuma participação em programas das próprias UBS;

- Expectativa de “cura” para depois acessar outros direitos sociais;

- Apoio Matricial - importante recurso no entendimento dos casos, na co-responsabilização, na mudança cultural em relação aos usuários (questões clínicas, redes de apoio, reconhecimento do território). Realizado mensalmente por profissional fixo: reconhecimento da demanda, da ampliação do olhar, agilidade nos encaminhamentos necessários, coerência entre os discursos... Quando possível...

DESAFIOSOrganização tradicional – relações e disputas de poder

Tendência a manutenção do status quo

Como sustentar sem que os fluxos também se burocratizem.

Acolher pode ser resolutivo!

Diferentes governabilidades devem tomar para si diferentes negociações: inss/laudo do psiquiatra... – A equipe não deve responder sozinha pelas dificuldades de todo um sistema.

Divergências de avaliação – pactuação de como se entende o problema e pactuar possíveis ações no sentido da resolução ou da redução de danos.

DESAFIOSConstruir e sustentar processos mais autônomos de trabalho

e de acompanhamento. Parceiros resolutivos não reduzem a importância dos outros profissionais, pelo contrário!

Se é oferecida a possibilidade de escolha ao usuário – há que se sustentá-la...

Lidar com a recusa do usuário e imposição de seus limites.

Negociar os limites dos profissionais - o que me atravessa, não é o mesmo que atravessa ao outro. Trabalhar em equipe também amplia a capacidade de sustentação de situações limite: agressividades, hipersexualidade, infanticídio...

Respeitar a autonomia das decisões necessárias e tomá-las de forma o mais compartilhada possível.

GESTÃO PARTICIPATIVA

Falar de subjetividade é também reconhecer desejos e interesses em todos os que circulam – os que buscam atendimento e os que detêm o mandato social de ofertá-lo.

Usuários, famílias e trabalhadores precisam exercitar cotidianamente a horizontalização e a co-responsabilização das práticas, para de fato conseguirem sustentá-la.

Estruturas demasiadamente hierarquizadas e verticais, departamentalizadas e desarticuladas não conseguem produtos diferentes destes. É preciso fazer valer o discurso do reconhecimento de saber e da autonomia nos diferentes atores.

GESTÃO PARTICIPATIVA

Alguns dispositivos e arranjos podem favorecer:

Assembléia;Colegiado de Gestão; Conselhos Locais;Reuniões de equipe;Supervisão;Grupos de famílias;Grupos de referência;Rodas.

TRECHO NARRATIVA DOS USUÁRIOS – PESQUISA AVALIATIVA DOS CAPS CAMPINAS

“Sobre referência, são algumas pessoas, médicos, psicólogos, terapeutas, enfermeiros. Em alguns CAPS, são as primeiras pessoas que acolheram quando você chegou.

São os profissionais que cuidam mais de você, que se preocupam porque você não veio.

Alguém por quem você procura mais.

É uma equipe responsável por aquele grupo de pacientes.

Quando um enfermeiro que é da sua referência te aplica uma injeção, dá pra ter certeza que deu remédio mesmo”

AlucinadosMeninos ficam azuisE desencarnandoLá no Brejo da CruzUns vendem fumoTem uns que viram JesusUns atiram pedraOutros passeiam nusMas há milhões desses seresQue se disfarçam tão bemQue ninguem pergunteDe onde essa gente vemSão faxineirosBalançam nas construçõesSão bilheteirosBaleiros e garçons

Chico Buarque