UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ PRÓ-REITORIA DE...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GENÉTICA EBIOLOGIA MOLECULAR ASSOCIAÇÃO DE BIOMARCADORES RELACIONADOS À OBESIDADE EM UM GRUPO DE MULHERES NO CLIMATÉRIO CRISTIANE ALVES DE CARVALHO ILHÉUS-BAHIA-BRASIL Abril de 2016
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GENÉTICA
EBIOLOGIA MOLECULAR
ASSOCIAÇÃO DE BIOMARCADORES RELACIONADOS
À OBESIDADE EM UM GRUPO DE MULHERES NO
CLIMATÉRIO
CRISTIANE ALVES DE CARVALHO
ILHÉUS-BAHIA-BRASIL
Abril de 2016
ii
CRISTIANE ALVES DE CARVALHO
ASSOCIAÇÃO DE BIOMARCADORES RELACIONADOS À
OBESIDADE EM UM GRUPO DE MULHERES NO
CLIMATÉRIO.
Tese apresentada à Universidade
Estadual de Santa Cruz, como
requisito para obtenção de título
em Doutor em Genética e Biologia
Molecular.
ILHÉUS-BAHIA-BRASIL
Março de 2016
C331 Carvalho, Cristiane Alves de.
Associação de biomarcadores relacionados à obesidade em um grupo de mulheres no climaté- rio / Cristiane Alves de Carvalho. – Ilhéus, BA: UESC, 2016. xii, 85f. : il.; anexos. Orientadora: Sandra Rocha Gadelha. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual de Santa Cruz. Programa de Pós-Graduação em Genética e Biologia Molecular. Inclui referências e apêndice.
1. Marcadores genéticos. 2. Obesidade em mulheres. 3. Climatério. 4. Polimorfismo (Gené- tica). I. Título. CDD 572.8
CRISTIANE ALVES DE CARVALHO
ASSOCIAÇÃO DE BIOMARCADORES RELACIONADOS À
OBESIDADE EM UM GRUPO DE MULHERES NO
CLIMATÉRIO
Ilhéus, 29/04/2016
______________________________________________________
Sandra Rocha Gadelha - (Dra.)
UESC
(Orientadora)
________________________________________________________
Lauro Juliano Marin - (Dr.)
UESC
_________________________________________________________
MelquiadesRebouças Lessa - (Dr.)
UNIME
__________________________________________________________
Karla Rocha Carvalho Gresik - (Dra.)
FMT
___________________________________________________________
Antônio Freire de Carvalho Filho - (Dr.)
UESC
iii
iv
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às minhas filhas, Clara e Yasmin, aos meus pais Argemiro e Rita,
ao meu esposo Jackson e aos meus irmãos Agenor e Laércio pelo apoio e carinho.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por me proporcionar este período de aprendizagem.
Aos meus pais, ao meu esposo e aos meus irmãos.
Aos queridos colaboradores Vinícius Nunes, Avanbergue Natan, João
Nascimento e Luciano Gama.
À minha orientadora Sandra Gadelha, pela paciência.
Aos laboratórios de Itabuna LIDI, LAP e BIOLAB por terem aceitado este
desafio e terem cedido o espaço para a realização da coleta de dados.
Aos alunos do curso de fisioterapia da UNIME por terem participado do período
de coleta de dados.
À professora Luciana Carvalho por ter colaborado para realização do projeto.
Aos professores do Programa de Genética e Biologia Molecular da UESC.
vi
RESUMO
CARVALHO, Cristiane Alves, D.S., Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhéus, fevereiro de
2016. Associação de biomarcadores relacionados à obesidade em um grupo de mulheres no
climatério. Orientadora: Sandra Rocha Gadelha.
Introdução: A prevalência da obesidade na população feminina tem crescido progressivamente,
favorecendo ao aparecimento de comorbidades relacionadas às alterações metabólicas.
Objetivos: Avaliar os marcadores genéticos e bioquímicos relacionados à obesidade em 121 de
mulheres com idade entre 45 a 70 anos.Materiais e métodos: Trata-se deum estudo de corte
transversal formado por amostra de conveniência, sendo analisada a correlação entre obesidade
e dados epidemiológicos, laboratoriais e polimorfismona região promotora do gene da leptina.
Os dados foram analisados pelo programa SPSS 20.0,Genipop e Apploview. Resultados: A
média de idade foi de 56 anos e renda mensal familiar entre 2 a 4 salários mínimos. Cerca de
58% estavam na menopausa, 67% das voluntárias apresentaram IMC ≥ 25 e 52,89% foram
diagnosticadas com síndrome metabólica. Não foi observada associação entre perfil
socioeconômico, perfil bioquímico e pressão arterial com o IMC acima ou igual a 25. Não
houve associação estatística entre pós-menopausa e alterações no perfil lipídico, entretanto foi
observada correlação entre IMC ≥ 25 e síndrome metabólica. Foi observada correlação
significativa entre síndrome metabólica e baixos níveis de HDL e níveis elevados de
triglicérides e glicemia. Em relação ao polimorfismo LEP-2548G/A, a distribuição genotípica
foi: GG - 37,86%(n=39); GA -53,40% (n=55); AA - 8,74% (n=9), porém não foi observada
associação estatística significativa entre o polimorfismo LEP-G2548A da leptina e o IMC e SM,
qualquer que fosse a análise.Conclusões: As características socioeconômicas não interferiram
no IMC, tampouco no diagnóstico de SM, porém a circunferência abdominal esteve associada a
SM.O polimorfismo na região promotora LEP-2548G/A não esteve relacionado com o fenótipo
obeso e SM, apesar de ser descrito na literatura como fator de risco para a obesidade. Com isso,
reforça-se a necessidade de mais estudos que abordem esta temática, a fim de elucidar o real
efeito deste polimorfismo no metabolismo energético.
Palavras-chave: climatério, obesidade e polimorfismo genético.
vii
ABSTRACT
Carvalho, Cristiane Alves.D.S., Universidade Estadual de Santa Cruz, Ilhéus, BA,
February 2016. Association of biomarkers related to obesity in a group of
postmenopausal women. Advisor: Sandra Rocha Gadelha
Introduction: The prevalence of obesity in the female population has grown
progressively favoring the emergence of comorbidities related to metabolic changes. To
assess the genetic and biochemical markers related to obesity in 121 women aged 45 to
70 years. Methods: This was a cross sectional study formed by convenience sample,
and analyzed the correlation between obesity and epidemiological, laboratory data and
polymorphism in the promoter region of the leptin gene. Data were analyzed using
SPSS 20.0, and GenipopApploview. Results: The mean age was 56 years and family
monthly income of 2-4 minimum wages. About 58% were in menopause, 67% of the
participants had a BMI ≥ 25 and 52.89% were diagnosed with metabolic syndrome.
There was no association between socioeconomic profile, biochemical profile and blood
pressure with BMI greater than or equal to 25. There was no statistical association
between postmenopausal and changes in lipid profile, however correlation was observed
between BMI ≥ 25 and metabolic syndrome. A significant correlation between
metabolic syndrome and low levels of HDL and high levels of triglycerides and
glucose. Regarding the LEP-2548G / A polymorphism genotype distribution was: GG -
37.86% (n = 39); GA -53.40% (n = 55); AA - 8.74% (n = 9), but there was no
significant statistical association between the LEP-G2548A polymorphism of leptin and
BMI and MS, whatever the analysis. Conclusions: Socioeconomic characteristics did
not affect the BMI, either in the diagnosis of MS, but waist circumference was
associated with MS. The promoter polymorphism LEP-2548G / A was not associated
with the obese phenotype and SM, although described in the literature as a risk factor
for obesity. Thus, it reinforces the need for more studies that address this issue in order
to elucidate the actual effect of this polymorphism in energy metabolism.
Key-words: Climateric, obesity and genetic polymorphism.
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Peptídeos e sua ação no controle do balanço energético
Pág. 9
Tabela 2- Sequências dos primers e tamanho do fragmento gerado na
PCR para os genes da Leptina
Pág.31
Tabela 3- Concentrações dos reagentes utilizadas nas PCRs Pág.32
Tabela 4- Ciclagens utilizadas nas reações de PCR Pág.32
Tabela 5- Características sociodemográficas da amostragem Pág.36
Tabela 6- Dados referentes às características comportamentais e hábitos
de vida das mulheres avaliadas.
Pág.37
Tabela 7- Dados antropométricos e laboratoriais
Pág.38
Tabela 8- Dados antropométricos e laboratoriais em diferentes fases no
climatério
Pág.39
Tabela 9 - Fatores de risco comportamentais e índice de massa corpórea
(IMC) elevado
Pág.41
Tabela 10- Fatores de risco comportamentais e Síndrome Metabólica (SM) Pág.42
Tabela 11- Variáveis socioeconômicas e índice de massa corpórea (IMC)
Pág.44
Tabela 12- Variáveis socioeconômicas e SM
Pág.46
Tabela 13- Associação entre o IMC e SM
Pág.47
Tabela 14- Associação entre dosagens laboratoriais e IMC
Pág.49
Tabela 15- Associação entre dosagens laboratoriais e SM
Pág.50
Tabela 16- Comparação entre médias de dosagens laboratoriais em
categorias de IMC diferentes
Pág.52
Tabela 17- Comparação entre médias de dosagens laboratoriais, segundo a
presença ou não se SM
Pág.53
Tabela 18- Distribuição dos alelos e sua associação com IMC e SM Pág.54
Tabela19- Distribuição dos genótipos e sua associação com o IMC
Pág.55
Tabela 20- Distribuição dos genótipos e sua relação com a SM
Pág.55
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema da atividade da leptina no SNC
Pág.10
Figura 2- Síntese da leptina
Pág.12
x
LISTA DE SIGLAS
AVC
Acidente Vascular Cerebral
CA Circunferência Abdominal
DCV Doenças cardiovasculares
HDL do inglês HightDensityLipoprotein
HAS
Hipertensão Arterial Sistêmica
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDF do inglês International Diabetes Federation
IL-6
Interleucina-6
KG
Quilograma
LDL
do inglês LowDensityLipoprotein
NCEP do inglêsNational Cholesterol Education Program Adult Treatment
OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pressão Arterial
PCR Proteína C Reativa
RFLP do inglêsRestriction Fragment Lenght Polymorphism
Sm Salário mínimo
SM Síndrome metabólica
SNP
do inglês Single NucleotidePolimorphism
TG
Triglicérides
TNF-α do inglês Tumoral NecrosisFactor – α
VLDL
do inglêsVery Low Density Lipoprotein
WHO do inglêsWorld Health Organization
xi
SUMÁRIO
RESUMO............................................................................................................... X
ABSTRACT...........................................................................................................
Y
1INTRODUÇÃO..................................................................................................
1
2REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................... 5
2.1 Obesidade.........................................................................................................
5
2.2Regulação da homeostase energética................................................................ 8
2.3. Aspectos genéticos da obesidade.................................................................... 11
2.4. Patologias associadas à obesidade.................................................................. 15
2.4.1 Doença cardiovascular................................................................................... 15
2.4.2Hipertensão arterial....................................................................................... 17
2.4.3 Diabetes......................................................................................................... 18
2.5. Climatério......................................................................................................... 20
3 OBJETIVOS....................................................................................................... 26
3.1Objetivo geral................................................................................................... 26
3.2Objetivo específico........................................................................................... 26
4MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................. 27
4.1 Desenho do estudo.............................................................................................. 27
4.2Local do estudo................................................................................................. 27
4.3População do estudo.......................................................................................... 27
xii
4.4Aspectos éticos................................................................................................... 27
4.5Instrumento e coleta de dados............................................................................ 28
4.5.1 Treinamento da equipe................................................................................... 28
4.5.2Primeira etapa do estudo: Seleção da amostra e Aplicação do questionário... 28
4.5.3 Segunda etapa do estudo: coleta sanguínea e exame físico............................ 29
4. 6Análise bioquímica............................................................................................ 30
4.7 Análise genética................................................................................................. 30
4.7.1Processamento e armazenamento da amostra de sangue................................. 33
4.7.2 Extração e quantificação do DNA.................................................................. 33
4.8 Análise estatística............................................................................................... 36
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................ 37
6CONCLUSÃO..................................................................................................... 58
REFERÊNCIAS
ANEXO
APÊNDICE
1
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a International Association for the Study of Obesity (IASO,
2012), cerca de 1,5 bilhão de adultos estão com sobrepeso e cerca de 400 milhões são
obesos (WHO, 2012), sendo que na população infantil este número abrange 200
milhões de crianças em idade escolar. No Brasil, os dados também são alarmantes. A
prevalência de indivíduos adultos acima do peso e obesos representa, respectivamente,
cerca de 48% e 14% (BRASIL, 2011).
A alta prevalência da obesidade desperta preocupação não apenas pelo excesso
de gordura corporal, mas, principalmente, pelas comorbidades associadas e relacionadas
como seu desenvolvimento, como doenças cardiovasculares, diabetes mellitus,
hipertensão arterial e câncer. Estas são consideradas doenças crônicas não
transmissíveis com alto potencial de gerar incapacidades ou mesmo óbito (XIE;
WATERS; SCHIRRA, 2012).
Apesar de a literatura demonstrar que a obesidade é fator de risco para as
doenças supracitadas, a etiologia de tal distúrbio metabólico ainda é incerta. Estudos
sugerem a influência e combinação de fatores genéticos, epigenéticos, metabólicos,
ambientais e psicossociais (MCMILLEN; ROBINSON, 2005;ORDOVÁS;
ROBERTSON; CLÉIRIGH,2011). No entanto, a associação da obesidade com várias
patologias tem se tornado mais clara a medida que a relação entre o tecido adiposo e
inúmeros processos fisiopatológicos foi sendo demonstrada (BARROSO; ABREU;
FRANCISCHETTI,2002).
É conhecido hoje que a função biológica do tecido adiposo vai muito além do
armazenamento energético. Esse tecido tem uma importante função secretora de
peptídeos e outras substâncias bioativas com ação local e em outros órgãos, tornando-o
conhecido nos últimos anos como glândula endócrina (WAJCHENBERG, 2000). O
produto secretado pelos adipócitos inclui proteínas envolvidas no metabolismo,
sensibilidade à insulina, fatores do sistema complemento, homeostase vascular,
regulação da pressão arterial, angiogênese e metabolismo energético (TRAYHURN;
WOOD, 2004).
2
Neste contexto, há referência da produção aumentada de moléculas inflamatórias
associadas a resistência a insulina, como a interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose
tumoral (TNF-), (KERSHAW; FLIER, 2004). Além disso, elas estão envolvidas com
o aumento da produção de endotelina-1 e angiotensinogênio, o que intensifica sua
relação com a disfunção endotelial que ocorre em obesos hipertensos (KAHALEH;
FAN, 1997; PAUSOVAet al., 2000; BARROSO; ABREU; FRANCISCHETTI,2002).
Em relação à prevalência da obesidade, dados epidemiológicos apontam que a
baixa condição socioeconômica, o gênero feminino, a idade avançada, paridade e o
baixo nível de escolaridade, são fatores associados a uma maior prevalência
(TEICHMANNet al., 2006). Além disso, uma maior morbi-mortalidade está relacionada
com o avançar da idade (REPETO; RIZZOLI, BONATTO, 2003).
As modificações hormonais no climatério tendem a contribuir para a elevação
da prevalência da obesidade na população feminina após os 50 anos de idade. O
hipoestrogenismo associado ao estilo de vida têm sido apontados como principais
fatores de risco para o aumento da massa ponderal (LORENZI et al., 2005).
Fatores genéticos também devem exercer influência no desenvolvimento da
obesidade (BORJERSON, 1976). Esta questão foi levantada após a análise dos
resultados com 3.580 gêmeos adotados, onde foi observada a influência ambiental em
indivíduos com o mesmo patrimônio genético concomitante ao padrão corporal dos pais
biológicos e adotivos. Houve maior relação do peso com os pais biológicos do que com
os pais adotivos, sugerindo a interferência genética no acúmulo de gordura corporal
(STUNKARDet al., 1986). Esta hipótese foi reforçada pela identificação do gene da
obesidade, o gene codificador da leptina (MOTA; ZANESCO, 2007).
A leptina é formada por 167 aminoácidos, sendo secretada principalmente pelos
adipócitos e transcrita a partir do geneob, cuja identificação foi feita a partir de
clonagem em camundongos (MOTA; ZANESCO, 2007). Já foi comprovado que a
leptina e o seu receptor estão envolvidos na sinalização da saciedade (HAYNES et al.,
1997). Mutações presentes nos genes que codificam este hormônio e/ou o seu receptor
podem interferir na sinalização na ingestão de alimentos, assim como na regulação do
metabolismo energético, podendo ter associação com fenótipo da obesidade
(RIBEIROet al., 2007; CHENG; MAO, 2012).
3
De fato, polimorfismos no gene da leptina e em seu receptor (LEPR) têm sido
descritos como contribuintes para a forma comum da obesidade e para o
desenvolvimento de doenças relacionadas à obesidade (ALI et al., 2009; GOTTILIEB et
al., 2009). Guíza-Mendonza e colaboradores (2005) constataram uma associação entre
polimorfismo Gln223Arg LEPR com a atividade simpática (principal centro de ação da
leptina), níveis de leptina e porcentagem de gordura corporal em adolescentes, sem
porém ter grande interferência no IMC (GUÍZAR-MENDONZA et al., 2005).
Gottleb e colaboradores (2009) também encontraram resultado semelhante em
um estudo com idosos acima de 60 anos, confirmando a predisposição destes
indivíduos. Em contrapartida, alguns autores ainda refutam tal relação. O que pôde ser
observado numa pesquisa realizada na Turquia, crianças obesas e não obesas, a não
associação entre esse polimorfismo e níveis séricos de leptina, insulina e níveis de
lipídeos em crianças obesas, com síndrome metabólica e em crianças magras, apesar dos
níveis séricos de leptina estarem mais elevados em crianças obesas (KOMSU-
ONERKet al., 2012).
Além da possível associação entre obesidade e polimorfismos no gene da leptina
e em seu receptor, mutações no gene de algumas citocinas também estão sendo
associadas a uma maior suscetibilidade para o desenvolvimento de obesidade. Neste
contexto, mutações nos locirs2069845 e rs2069849 do gene da IL-6 estiveram
relacionados a maior risco ao sobrepeso e obesidade em crianças entre 11 e 17 anos
num estudo realizado na Índia (TABASSUM et al., 2012).
Outros estudos também têm contribuído para reforçar esta associação,
principalmente quanto à presença de polimorfismos na posição –174 G/C do promotor
de IL-6 (GOYENECHEA; PARRA; MARTÍNEZ,2007; DI RENZO et al., 2008; DI
RENZO et al., 2012) e –308 G/A do de TNF-alfa (POPKO; GORSKA; DEMKOW,
2009). Além disso, polimorfismos no gene que codifica o receptor da IL-6 (Asp358Ala)
também têm sido descritos como fatores predisponentes a resistência à insulina e ganho
de peso (PEREZ-BRAVO et al., 2012).
Como discutido, a identificação da patogênese da obesidade ainda continua um
desafio, visto a característica multifatorial da doença. Contudo, muitas lacunas já estão
sendo preenchidas, principalmente no que se refere à sinalização da interferência de
4
mecanismos genéticos no seu desenvolvimento e no estudo de marcadores, como os
bioquímicos, com a inflamação presente neste quadro. Ainda assim, a elucidação quanto
à presença do fenótipo obeso na população feminina ainda é objeto de estudo,
especialmente durante o climatério. Diante disso, novos questionamentos estão surgindo
na expectativa de entender a interferência de fatores genéticos envolvidos na obesidade,
além da cronicidade do processo inflamatório.
5
2REVISÃO DE LITERATURA
2.1Obesidade: considerações gerais e epidemiologia
A obesidade é definida como uma “doença em que o excesso de gordura
corporal acumuladaafeta a saúde adversamente”, sendo considerada uma doença crônica
não transmissível (OMS, 1998; OMS, 2012). O diagnóstico da obesidade é feita através
do Índice de Massa Corporal (IMC), que é calculado pela divisão do peso (Kg) pela
altura (m) ao quadrado. É considerado com sobrepeso o indivíduo que tiver este índice
superior ou igual a 25(Kg/m2) e obeso aquele (a) com índice acima ou igual a 30
(Kg/m2) (OMS, 2012).
De acordo com a OMS (2012), a obesidade atinge tanto países em
desenvolvimento quanto desenvolvido. Além disso, o crescimento econômico do país
tem grande impacto na prevalência da obesidade, já que uma das principais
consequências é a saída da linha de pobreza (UAUY; ALBALA; KAIN,2001).
Entretanto, estudos epidemiológicos registram que a prevalência da obesidade é
inversamente proporcional ao nível socioeconômico (DIREÇÃO GERAL DA SAÚDE,
2005), ou seja, o crescimento da renda per capita está relacionado ao menor o índice de
obesidade (DAMIANI; DAMIANI, 2011).
Atualmente, a obesidade representa um dos principais desafios para a saúde
pública, principalmente por ser considerada uma epidemia global (POPKIN; DOAK,
1998; PEREIRA-LANCHA; CAMPOS-FERRAZ; LANCHA,2012). Registros da OMS
estimam que 12 % da população mundial é considerada obesa, o que representa cerca de
500 milhões de pessoas em todo o mundo, sem expectativa de redução destes números,
dado o elevado percentual de obesidade infantil (GRANTHAM; HENNEBERG, 2014).
A expectativa é que em 2025 o percentual da população obesa se eleve para 50%
(DIREÇÃO GERAL DE SAÚDE, 2005). No continente americano, estudos já
registram que 26% da população adulta é obesa. Estima-se ainda que aproximadamente
2,8 milhões de pessoas morrem por ano como consequência do sobrepeso ou da
obesidade (PEREIRA-LANCHA; CAMPOS-FERRAZ; LANCHA,2012).
6
O crescimento da obesidade mundial ainda é objeto de estudo. Algumas
hipóteses foram propostas na tentativa de explicar tal fenômeno, sendo que a mais aceita
atualmente faz referência à mudança comportamental da sociedade contemporânea
(PINHEIRO; FREITAS; CORSO,2004). De fato, a aquisição de novos hábitos de vida
favorece o desenvolvimento da obesidade devido à predominância de padrões
alimentares inadequados e ao sedentarismo, levando, consequentemente, a um balanço
energético positivo, o que favorece o acúmulo de tecido adiposo subcutâneo e visceral
(PINHEIRO; FREITAS; CORSO,2004; TARDIDO;FALCÃO, 2006).
O perfil do estado nutricional do Brasil sofreu modificações nos últimos anos, a
chamada “transição nutricional”, onde em um extremo têm-se o agravamento da
carência nutricional (anemia) e no outro, a obesidade (BATISTAet al., 2008).
Inquéritos do Ministério da Saúde têm demonstrado que nos últimos trinta anos os
números são crescentes de indivíduos com sobrepeso e obesidade, principalmente entre
as mulheres de menor nível socioeconômico (BRASIL, 2006).
A distribuição geográfica da obesidade e sobrepeso no Brasil difere entre as
regiões, visto que na região sul e sudeste há maior prevalência de indivíduos obesos em
comparação às demais regiões. Entretanto, quando esta análise é feita entre zona urbana
e rural, a população urbana registra maiores índices para todas as regiões brasileiras
(BRASIL, 1989).
Em relação à distribuição da obesidade entre o gênero masculino e feminino, em
algumas regiões a prevalência é praticamente a mesma. Entretanto, em países em
desenvolvimento há maiores taxas de mulheres obesas em relação aos homens. No
mundo,a quantidade de mulheres obesas é maior, onde 14% da população feminina
mundial está obesa, enquanto que esse valor representa 10% para os homens
(GRANTHAM; HENNEBERG, 2014).
Ainda em relação às mulheres, a prevalência da obesidade aumenta após a
menopausa possivelmente pela redução da velocidade do metabolismo basal,
predisposição ao sedentarismo e menor gasto energético (MEIRELLES, 2014). Estudo
realizado por Choi e colaboradores (2012) em mulheres coreanas encontrou maior
prevalência no desenvolvimento da obesidade e síndrome metabólica na pós-menopausa
quando comparado a mulheres na pré-menopausa. De fato, o período pós-menopausa é
7
caracterizado por intensas modificações como deficiência de estrogênio, mudança no
metabolismo lipídico que, quando associada ao ganho de peso e sedentarismo,
potencializam o risco de doenças como hipertensão arterial, dislipidemias e doenças
coronarias (GAST; GROBBEEDE,2008). Evidências mostram que após a menopausa, o
risco de hipertensão arterial é semelhante entre homens e mulheres (COYLEWRIGHT;
RECKELHOFF; OUYANG, 2008).
O biotipo corporal feminino favorece o depósito de gordura subcutânea em
regiões no quadril e coxas, principalmente pela ação inibitória do estrogênio sobre o
depósito de gordura visceral até período pré-menopausal(MEIRELLES, 2014). A
distribuição da gordura na região abdominal, também denominada gordura visceral é
mais comum em homens e oferece maior risco a saúde pela sua predisposição a
síndrome metabólica (DIREÇÃO GERAL DA SAÚDE, 2005; RIBEIRO-FILHOet al.,
2006). Nas mulheres, com a redução das taxas estrogênicas, o efeito inibitório do
estrogênio sobre a gordura visceral deixa de prevalecer e o acúmulo de gordura na
região abdominal predomina (MEIRELLES, 2014).
A adiposidade abdominal foi primeiramente associada como fator de risco para o
desenvolvimento de placas ateroscleróticas na aorta abdominal em 1934 através do
estudo “Dallas Heart Study” (VEGA et al., 2006; CHAGAS et al., 2011). Está
demonstrado que o aumento da circunferência abdominal como consequência da do
acúmulo da gordura visceral predispõe ao aparecimento de complicações presentes na
síndrome metabólica, como: resistência insulínica, dislipidemias, hipertensão arterial,
distúrbios na coagulação, estado pró-inflamatório (GRUNDY etal., 2004; RIBEIRO
FILHO et al., 2006).
De acordo com a International Diabetes Federation (IDF), a síndrome
metabólica pode ser diagnosticada quando presentes pelo menos três dos seguintes
fatores: circunferência abdominal acima de 80cm para mulheres e 102 cm para homens,
triglicérides ≥ de 150 mg/dL, HDL colesterol 40 mg/dL e 50 mg/dL para mulheres e
homens respectivamente, pressão arterial acima de 130 mmHg/85 mmHg e glicemia em
jejum 100 mg/dL (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005).
8
2.2 Regulação da Homeostase Energética
A obesidade é uma patologia de etiologia complexa e multifatorial que é
proveniente de um maior acúmulo de energia no principal reservatório energético do
organismo, o tecido adiposo (FONSECA-ALANIZet al., 2006). Situações onde a oferta
energética seja maior do que a utilizada imediatamente ou depositada na forma de
glicogênio, o excesso será transformado em triglicerídeos no fígado e transportado, em
parte, através de lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) (GUYTON, 2008).
A regulação da ingesta calórica é mediada por quimiorreceptores e
mecanorreceptores localizados no trato gastrointestinal que enviam sinais através de
fibras aferentes vagais para o hipotálamo, dando a sensação de saciedade. Neste sistema
participam duas vias neurais localizadas no hipotálamo, a via lateral responsável pela
regulação da alimentação e o centro ventromedial responsável pela saciedade
(GUYTON, 2008; MAIOR, 2012). No hipotálamo são sintetizados neuropeptídios
orexígenos, capazes de estimular a ingesta alimentar, representados pelo neuropeptídeo
Y (NPY) e o peptídeo Agouti (AgRP), sendo este último antagonista dos receptores da
melanocortina (MC). A redução do apetite é feita pelos receptores anorexígenos são a
pro opiomelanocortina (POMC) e o transcrito regulado por anfetamina e cocaína
(CART) (SANDE-LEE; VELOSO, 2012).
A sensação de saciedade é dada a partir da ativação do núcleo arqueado
hipotalâmico que expressa a POMC e ativa a síntese do hormônio alfa melanócito
estimulador (α-MSH), que em associação com o receptor da melanocortina4, leva a
redução da ingesta alimentar (MAIOR, 2012). O balanço energético também pode ser
feito pela liberação de hormônios de células do trato gastrointestinal e do tecido adiposo
através da sua interação com o SNC (Tabela 1) (HALPERN; RODRIGUES; DA
COSTA,2004).
9
Tabela 1. Hormônios peptídicos e sua ação no controle do balanço energético.
Hormônio Local da secreção Ação Sítio de ação
YY Células da mucosa
intestinal
Inibidor da ingestão
alimentar.
SNC
Oxintomodulina Porção distal do
intestino
Inibidor da ingestão
alimentar.
Centro
hipotalâmico
Grelina Células A/X da
mucosa gástrica
Aumento do apetite
e estímulo da
motilidade gástrica
e secreção gástrica.
SNC
Leptina Tecido adiposo Sensação de
saciedade.
Hipotálamo
Insulina Células beta do
pâncreas
Início da saciedade,
aumento do gasto
energético e
controle da leptina.
SNC
Fonte: Adaptado de Sande-Lee e Veloso, 2012.
A leptina (do grego, leptos, magro) é um hormônio peptídico composto por 146
aminoácidos e produzido principalmente pelo tecido adiposo branco e secretado na
circulação proporcionalmente a quantidade de tecido adiposo (PINTO, 2014). Funciona
como um sinalizador bioquímico do núcleo ventromedial do hipotálamo no controle da
saciedade (ZHANG, 1997). A leptina está envolvida, no controle da regulação na
ingestão de alimentos e do apetite, sendo, portanto responsável pela regulação do
balanço energético, perda de peso e do tecido adiposo (PELLEYMOUNTERet al.,
1995).
A leptina atravessa a barreira hemato-encefálica e se liga ao receptor LepR
localizados no hipotálamo ventromedial e dorsomedial (Figura 1). Ela possui a função
de aumentar a expressão dos neurotransmissores anorexígenos POMC/CART, e com
isso antagoniza a atividade dos neurotransmissores orexígenos NPY/AgRP. Como
resultado, a inibição do apetite, aumento do gasto energético e da produção de
hormônios tireoidianos (SANDE-LEE; VELOSO, 2012; MAIOR, 2012).
10
Figura 1. Esquema da atividade da leptina no SNC.Fonte: Funayamaet al., 2002.
A leptina possui receptores em outros tecidos e órgãos, contribuindo também
para o metabolismo energético. No tecido adiposo, a leptina estimula a lipólise, por ser
capaz de aumentar a densidade das mitocôndrias no interior do adipócito, tornando-a
capaz de oxidar grandes quantidades de lipídeos, além de ser capaz de inibir a
lipogênese (FREITASet al., 2013).
A produção da leptina vai de acordo com o ciclo circadiano, tendo seu pico de
secreção durante a noite (PINTO, 2014). Os níveis séricos de leptina variam a depender
de situações como jejum, exercício físico moderado, sistema nervoso simpático e baixa
temperatura que levam a diminuição da expressão do gene da leptina e
consequentemente a redução da sua produção. Entretanto, insulina, período pós-prandial
e glicocorticoides aumentam a sua expressão, contribuindo para elevação de sua
concentração sanguínea (MOTA; ZANESCO, 2007). Além disso, mulheres possuem
níveis séricos de leptina maiores que homens, visto o maior percentual de gordura
subcutânea que é mais prevalente no gênero feminino e por este ser o local de maior
produção quando comparado com o visceral (FREITAS, 2013; PINTO, 2014).
Observa-se em indivíduos obesos elevação de níveis séricos de leptina,
indicando uma possível resistência tissular a este hormônio por não ocorrer efeito
inibitório no apetite e aumento da saciedade (RODRIGUES; SUPLICY;
RADOMINSKI, 2003). Os mecanismos envolvidos no aumento da resistência
11
hipotalâmica a leptina podem ser justificados pela geração de um processo inflamatório
local que resulta na atenuação dos efeitos biológicos da leptina (SANDE-LEE;
VELOSO, 2012).
Dieta hiperlipídica estaria associada à presença de um baixo estágio inflamatório
característico da obesidade, e presente também no hipotálamo. A ativação de proteínas
quinases sensíveis a inflamação levariam ativação da JNK (KinaseJun N-Terminal) que
por via final inativa a PI3K (fosfatidilinositol3quinase) que é uma via de sinalização
comum a leptina e insulina (SANDE-LEE; VELOSO, 2012). A perda da atividade da
PI3K reduz a inibição do apetite feita pela leptina, além de atenuar a ação do SNS. A
resistência a leptina também pode ser justificada por um defeito no receptor que sinaliza
para os neurônios produtores de NPY e deleção de POMC (DAMINANI; DAMINANI,
2011).
A hiperleptitemia interfere na atividade metabólica e celular do organismo,
especialmente favorecendo o acúmulo do tecido adiposo e aumento o risco de doenças
associadas a obesidade. A leptina é capaz de aumentar a atividade de citocinas
inflamatórias em macrófagos e aumentar a sua adesão (FONSECA-ALANIZ, 2006).
2.3 Aspectos genéticos da obesidade
Embora os aspectos comportamentais, incluindo os fatores nutricionais e
culturais, estejam entre os principais responsáveis pelo desenvolvimento da obesidade e
pelo seu aumento crescente no mundo, outros fatores são importantes e estão implicados
na etiologia da obesidade, tais no como: predisposição genética, distúrbios metabólicos,
endócrinos e psicossociais (GUIZAR-MENDONÇA, 2005).
Estima-se que os fatores genéticos possam responder por 24% a 40% na
variação do IMC por influenciarem na taxa de metabolismo basal e na resposta à
superalimentação (BOUCHARD, 1997). Estudos em gêmeos idênticos têm avaliado
uma forte evidência da herança genética na incidência da obesidade, representando uma
probabilidade de 70% a 80% dessa característica ser transmitida para os descendentes
(BOUCHARD; TREMBLAY, 1997; MARQUES-LOPES et al., 2004). De acordo com
12
estudo anterior, as características fenotípicas são observadas mesmo em indivíduos
adotados por outra família ou quando estão sob influência de condições ambientais
distintas (O’RAHILLY; FAROOQI, 2006).
A interferência ambiental influenciaria o IMC até meados da infância, porém
esta intervenção desaparecia entre os 14 e 17 anos. Atualmente, já foram descritos 32
genes relacionados com formas comuns da obesidade, sendo boa parte envolvida com
genes que atuam no balanço energético ou biologia do tecido adiposo, como o gene que
codifica a leptina (BOUCHARD, 1997; O’RAHILLYe FAROOQI, 2006; RHEE;
PHELAN; MCCAFFERY,2012).
A leptina, transcrita a partir do gene ob, está localizada no cromossomo 7q31 em
humanos e contém três exons (Figura 2) (MOTA; ZANESCO, 2007). Mutações no gene
da leptina e em seu receptor segundo ZHANG e colaboradores(1997), em experimento
em camundongos, foram responsáveis pelo desenvolvimento da obesidade em ratos e
também estão associadas à obesidade mórbida em humanos (NEGRÃO; LICINIO,
2000). Diversos estudos têm demonstrado que polimorfismos localizados no gene ob
têm sido associados aos fenótipos obesos em algumas populações (CLEMENTet al.,
1996; CUMMINGS; SCHAWARTZ, 2003; GHALANDARI; HOSSEINI;
MIRMIRAN., 2015).
Figura 2: Síntese da leptina. Transcrição do gene que dá origem ao pró-hormônio de
167 aminoácidos. Fonte: Lima, 2007.
13
Já foram descritos alguns polimorfismos na região promotora do gene da leptina
na gênese da obesidade e sobrepeso (MAMÉSet al., 2000). Boa parte dos estudos tem
observado que o polimorfismo -G2548A (rs 7799039) está envolvido na interferência de
níveis séricos de leptina, IMC e obesidade (FRANEKet al., 2010; FAN; SAY, 2014;
SHAHID et al., 2015). Em contrapartida, tem-se encontrado também que ser portador
do alelo A pode favorecer ao aumento da predisposição a perda de peso em resposta a
dieta hipocalórica (GHALANDARI; HOSSEINI-ESFAHANI; MIRMIRAN, 2015). O
genótipo GG e o alelo Gtambém têm sido relacionados ao risco maior de desenvolver
obesidade (HINUYet al, 2008; OLIVEIRA, 2011). Acredita-se que a posição-2548 da
região promotora do gene da leptina possa conter elementos inibitórios para transcrição
nos adipócitos (HINUYet al., 2008).
Outro polimorfismo da leptina investigado é o 19 AG (rs 2167270) que está
relacionado também a baixos níveis de leptina e desenvolvimento da obesidade em
indivíduos homozigotos GG (OLIVEIRA et al., 2013; GHALANDARI;HOSSEINI-
ESFAHANI; MIRMIRAN, 2015). Apesar de alguns trabalhos evidenciarem a
predisposição ao desenvolvimento da obesidade quando presente o polimorfismo, novos
estudos são necessários para esclarecer o efeito da substituição alélica na transcrição
genética, bem como respostas para explicar a não associação deste marcador com a
obesidade em algumas populações (HINUYet al., 2008).
Outros polimorfismos genéticos também têm sido associados com obesidade,
especialmente aqueles associados com moléculas inflamatórias. De fato, a obesidade
associada a um baixo grau de inflamação é baseada em achados da elevada produção de
citocinas pró-inflamatórias principalmente pelo tecido adiposo (HOTAMISLIGIL;
SHARGILL; SPIEGELMAN,1993). A origem do processo inflamatório é creditada pela
hipertrofia dos adipócitos e consequente compressão de vasos sanguíneos locais, como
também pelo estresse oxidativo e estresse do retículo endoplasmático, gerando hipóxia
local e morte de alguns adipócitos. Com isso, a cascada do processo inflamatório é
ativada, tendo a migração de macrófagos para o local da lesão, além da estimular a
expressão de genes pró-inflamatórios (LEITE; ROCHA;BRANDÃO-NETO,2009).
O fator de necrose tumoral (TNF-) está entre as principais citocinas
produzidas no processo inflamatório característico da obesidade. É sintetizado pelas
14
células do estroma vascular, por macrófagos e pelo tecido adiposo (WEISBERGet al.,
2003). Ele participa também do metabolismo lipídico e sinalização da insulina. A
elevação da produção do TNF- induz a produção de IL-6, estimula a secreção de TNF-
e diminuir a secreção de adiponectina. Segundo Wang e Trayhurn (2006), hormônio
envolvido no aumento da sensibilidade da insulina no fígado, músculo e tecido adiposo
e catabolismo dos ácidos graxos nos tecidos (CARVALHOet al., 2006; WANG e
TRAYHURN 2006).
Estudos sugerem a participação do TNF- na lipólise, supressão da lipogênese,
indução da diferenciação adipocitária, apoptose celular (PRINS et al., 1997) e na
resistência a insulina, através da inibição do receptor da insulina (HOTAMISLIGIL;
SHARGILL; SPIEGELMAN, 1993).
Outra citocina que está relacionada com a regulação da homeostase do
metabolismo energético e inflamação é a IL-6. Vale ressaltar, que tanto a IL-6 como o
TNF-induzem a produção de proteína c reativa (PCR) no fígado (BLAKE;RIDKER,
2001). Tem sido demonstrada a participação dessa proteína, que é um importante
marcador inflamatório, em processos anteriores da formação das lesões ateroscleróticas
(TORZEWSKYOet al., 1998), como também fazem referência ao PCR como ativador
endógeno do complemento de lesões ateromatosas (BLAKER; RIDKER, 2001). Outros
estudos têm demonstrado que a quantidade de PCR circulante é proporcional IMC e
inversamente proporcional à adiponectina, além disso, níveis elevados de PCR têm sido
associados à obesidade e ao diabetes mellitus (TRAYHURN; WOOD, 2004).
Outro polimorfismo avaliado é em IL-6 é o -174GC, o qual tem sido relacionado
à obesidade e ao aumento de colesterol total e, consequentemente, risco cardiovascular
(HENNINGSSONet al., 2006). Esse polimorfismo, juntamente com os polimorfismos -
G308A do gene do TNF- alfa e C3954Tem IL-1 beta foram considerados como
responsáveis pela regulação no metabolismo e homeostase energética (POPKO et
al.,2007; POPKO; GORSKA, DEMKOW, 2012).
2.4 Patologias Associadas à Obesidade
15
2.4.1Doença Cardiovascular
As doenças cardiovasculares (DCV) constituem a maior causa de morbi-
mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento (WHO, 2002; WHO,
2013). Elas fazem parte do grupo de doenças crônicas não transmissíveis, compostas
majoritariamente pelo câncer, diabetes, doenças crônicas respiratórias e renais
(BRASIL, 2014).
Dados da Organização Mundial da Saúde registram cerca de 9,4 milhões de
mortes a cada ano decorrentes de complicações cardiovasculares. Em 2008, 30% das
causas de óbitos da população mundial estavam relacionadas com a DCV, sendo o
acidente vascular cerebral (AVC) e as doenças coronarianas as causas mais prevalentes
(WHO, 2013). Estas duas complicações estão inseridas em um grupo de desordens que
representam as doenças cardiovasculares, além da doença cardíaca reumática, doenças
cardíacas congênitas, trombose venosa profunda e embolia pulmonar (WHO, 2013).
De acordo com o Plano Nacional de Saúde (PNS 2012-2015), as doenças
cardiovasculares representam um grande problema de saúde pública no Brasil e já são
maior causa de morte na população. As doenças mais incidentes que contribuíram para
essa elevada taxa foram às doenças cerebrovasculares, doenças isquêmicas do coração e
as doenças hipertensivas. Estes dados ainda apontam que os óbitos estavam
concentrados em regiões com elevadas taxas de desenvolvimento socioeconômico e por
indivíduos com elevada escolaridade e com maior faixa etária (BRASIL, 2011).
As DCV trazem grande impacto emocional e econômico ao indivíduo, aos
familiares e a sociedade, em virtude das incapacidades funcionais geradas pelas
sequelas do portador da doença, elevação dos gastos públicos com o tratamento das
morbidades, crescimento das internações hospitalares, uso de medicação e de medidas
públicas de controle aos múltiplos fatores de risco associados ao seu desenvolvimento
(BRASIL, 2006).
O perfil das doenças crônicas no Brasil entre 1980 e 2008 tem se modificado por
dois fatores principais: “Transição Demográfica” e “Transição epidemiológica”
(BRASIL, 2005).
A “Transição Demográfica” decorrede mudanças sociais e econômicas, embora
condicionadas por características regionais, atinge todo o Brasil e é caracterizada pelo
16
declínio do crescimento populacional, da taxa fecundidade e aumento da longevidade
(BRASIL, 2005; BRITO, 2008). Nos últimos 40 anos, a população de idosos
praticamente duplicou e com maior expectativa de vida entre as mulheres. Dados do
IBGE (2013) apontam que o aumento da expectativa de vida nos homens passou para de
71,2 anos e 74,8 anos para as mulheres (IBGE, 2013).
O aumento da expectativa de vida tem proporcionado maior chance de
aparecimento de doenças de longa duração e aumento dos gastos com recursos humanos
e financeiros para o tratamento das mesmas (KALACHE;FAN, 1997).
A “Transição epidemiológica” insere-se no segundo fator responsável pela
mudança no padrão saúde-doença. Ela pode ser definida por um conjunto de
transformações relacionadas às características dos casos de mortalidade, morbidade e
incapacidade de uma população e como a influência dos padrões socioeconômicos e
demográficos podem interferir direta ou indiretamente neste cenário (SCHARMAMM
et al.,2004).
Os fatores de risco que levam as DCV podem ser divididos, em geral, em
condicionantes, que estão associados às características genéticas do indivíduo e seu
estilo de vida, os quais podem influenciar em maior ou menor grau na severidade da
doença ou mesmo na probabilidade do seu aparecimento. Já os fatores de risco
predisponentes estão associados a condições biológicas que o indivíduo apresenta, como
a obesidade e dislipidemias (GAMA;MUSSI; GUIMARÃES, 2010).
De acordo com a“World Health Federation” (2012), a grande maioria dos
fatores de risco pode ser controlada, tratada e modificada. Entre os fatores de risco que
podem ser modificados pode-se citar a pressão arterial elevada, altos níveis de colesterol
e de LDL, sobrepeso, obesidade, alimentação irregular, tabagismo, inatividade física e
diabetes, os quais representam cerca de 80% das causas das doenças coronarianas e
acidentes vasculares cerebrais (WHO, 2012).
A obesidade ocasiona o aumento da produção de lipoproteínas de baixa
densidade (LDL), colesterol total, diminuição de lipoproteínas de alta densidade (HDL),
especialmente em mulheres. Existe uma relação proporcional da obesidade visceral
com maior disponibilidade sérica de colesterol total (CABREZIO et al.,2008).
17
2.4.2 Hipertensão Arterial
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é caracterizada pela elevação da pressão
arterial sistólica (140mmHg ) e diastólica (90mmHg) na ausência de medicação anti-
hipertensiva e com histórico de cronicidade (BRASIL, 2006). Trata-se de um grave
problema de saúde pública, especialmente por sua associação com outros agravos a
condição clínica do indivíduo como doenças cerebrovasculares, cardiovasculares,
insuficiência renal e pela potencialidade de levar a incapacidades funcionais e óbitos
(BABATSIKOU; ZAVITSANOU, 2010).
Normalmente, apresenta-se de forma insidiosa, assintomática, podendo
manifestar-se com quadros de exacerbação e controle, porém a etiologia de cerca de
95% dos casos diagnosticados não é identificada (BABATSIKOU; ZAVITSANOU,
2010). Ocorre em maior prevalência após a sexta década de vida (66,7%), período em
que os múltiplos fatores de risco associam-se mais facilmente (WONG, 2014).
Estima-se que 1 bilhão de pessoas em todo o mundo tenham HAS e em 2025
este número aumente para 1,56 bilhões (SUPPLEMENT TO JAPI, 2013) e que
aproximadamente 20 a 30% da população adulta sejam hipertensos (BABATSIKOU;
ZAVITSANOU, 2010). Nos Estados Unidos, este valor é de 78 milhões de indivíduos
(WONG, 2014). No Brasil, dados do Ministério da Saúde registraram 17 milhões de
portadores de HAS e sua prevalência pode variar entre 22, 3% a 43,9% na população
urbana (BRASIL, 2006).
Além disso, o risco de insuficiência coronariana aumenta após a menopausa e o
infarto do miocárdio na menopausa precoce (SOUZA;TEZENI, 2013).Esses fatores
aumentam a chance do desenvolvimento da síndrome metabólica e resistência
insulínica, consequentemente, maior risco de doenças cardiovasculares
(DOSHI;AGARWAL, 2013).
Dados do NHANES mostram a elevação do IMC como fator de risco para a
elevação da pressão arterial com a progressão da idade (YOON et al., 2012). Ter o IMC
acima de 30 aumenta em 2 vezes a chance de ter hipertensão em mulheres. Dietas
hiperlipídicas favorecem o aumento da atividade do sistema nervoso simpático, graças
ao aumento do nível de noradrenalina. Outro efeito seria a ativação do sistema renina-
angiotensina II na secreção de aldosterona, provavelmente pelo acúmulo de gordura
18
capsular e no interstício medular renal, provocando o aumento da resistência tecidual. A
resistência insulínica presente no estado obeso está associada a redução da produção de
óxido nítrico (NO), importante vasodilatador (GALVÃO; KOHLMANN JR, 2002).
Outro mecanismo importante para elevação da pressão arterial se deve ao
aumento da produção de substâncias antinatriuréticas que promovem o aumento da
reabsorção de sódio e água, ativação do SNS, proliferação do músculo liso vascular,
todos decorrentes do efeito da resistência insulínica sobre o controle pressórico
(CABREZIOet al.,2008).
As citocinas pró-inflamatórias também são responsáveis por provocarem
alterações no calibre vascular. O TNF-α favorece a migração de monócitos e sua
transformação em macrófagos na parede endotelial, que facilita a formação de produtos
glicados, um dos principais mecanismos da disfunção endotelial envolvida na gênese da
aterosclerose (GALVÃO; KOHLMANN, 2002).
2.4.3 Diabetes
A diabetes mellitus é uma doença crônica caracterizada por defeitos na
secreção/ação da insulina e consequente hiperglicemia pela alteração no metabolismo
dos carboidratos, proteínas e gorduras (BRASIL, 2013). O panorama mundial de
indivíduos com esta condição é crescente, principalmente por este distúrbio metabólico
estar associado aos fatores de risco que caracterizam a síndrome metabólica, os quais
são adiposidade abdominal, colesterol elevado, hipertensão, além de níveis de glicose
elevados (KLAFKE et al, 2014).
Em 2011, dados epidemiológicos mundiais registraram uma população de 371
milhões de pessoas com diabetes, na faixa etária entre 20 a 79 anos (INTERNATIONAL
DIABETES FEDERATION, 2012). A perspectiva é que estes números sejam maiores
em 2030, atingindo cerca de 552 milhões de indivíduos (MARTÍN-TÍMONet al., 2014),
sendo que para a América do Sul e Central esta previsão é para 40 milhões (BRASIL,
2013).
A progressão do número de indivíduos obesos tem contribuído para o aumento
de casos dediabetes mellitus tipo 2 (DM2) e consequentemente para o desenvolvimento
19
de doenças cardiovasculares (SATTAR; GILL, 2014). O DM2 é o principal fator de
risco para o infarto do miocárdio (BOUKHRIS et al., 2014), além de ter também uma
associação com hipertensão arterial, doenças vasculares periféricas e níveis elevados de
colesterol total e LDL (WU et al., 2014).
Alguns estudos sugerem a interferência no gênero na predisposição ao DM2,
sendo a população feminina mais susceptível que os homens (MARTÍM-TIMON et al.,
2014). De fato, o número de óbitos em mulheres decorrentes de DCV já supera os de
câncer de mama (BOUKHRISetal., 2014). Além disso, na pós menopausa, as
modificações fisiológicas decorrentes do próprio envelhecimento, o declínio hormonal
na pós-menopausa e a consequente perda da ação protetora estrogênica predispõem ao
aparecimento de doenças crônicas como o DM2, hipertensão, dislipidemias, além do
aumento do IMC (WU et al., 2014). Mulheres acima de 50 anos têm 12,5% de chances
de terem DM2 e este risco se eleva com o avançar da idade, aumentando a incidência de
casos de DCV (BOUKHRIS et al., 2014).
Em um estudo prospectivo do Nurses Health Study com 114.281 mulheres
durante 14 anos concluiu que IMC baixo estava associado a baixo risco de
desenvolvimento de diabetes, consequentemente esta relação aumenta a medida que o
IMC se eleva (CABREZIO et al., 2008). É importante pontuar que a distribuição da
gordura também irá influenciar do aumento do risco de diabetes. A gordura visceral, ou
seja, perímetro abdominal elevado também favorece o aparecimento do diabetes por
vários mecanismos. Certamente, o aumento da resistência insulínica ocasionada pela
elação do IMC é a peça chave para grande parte das alterações (CABREZIO et al.,
2008).
O baixo estado inflamatório presente na obesidade provoca a produção de
citocinaspró inflamatórias, como TNF-α, que provoca a supressão da sinalização da
insulina, reduzindo a atividade da PI3K (fosfatidil -inositol 3-cinase), que leva a
diminuição da síntese do transportado da glicose (GLU-4) para a membrana
(FONSECA-ALANIZ et al., 2006). Ocorre também a diminuição da adiponectina, que é
responsável pelo aumento a sensibilidade a insulina (CABREZIO et al., 2008). A
hiperinsulinemia está associada a maior oferta de leptina, hormônio que está em excesso
20
no indivíduo obeso, que será regulada proporcionalmente pelo nível de glicocorticoides,
estrógenos, citocinas inflamatórias (FONSECA-ALANIZet al., 2006).
A macroangiopatia diabética, que são lesões vasculares decorrentes do diabetes,
aumenta consideravelmente a predisposição para o desenvolvimento de lesões
cardiovasculares em indivíduos com diabetes tipo 2, como lesões arteriais coronarianas,
acidentes vasculares cerebrais e insuficiência cardíaca. Este risco torna-se maior quando
outras comorbidades estão associadas tais como hipertensão, dislipidemias e obesidade
(MARTÍM-TIMÓMetal., 2014). Modificações no perfil lipídico e consequente maior
favorecimento de eventos aterogênicos também podem ocorrer devido ao aumento da
resistência insulínica e com isso maior mobilização de ácidos graxos livres do tecido
adiposo (MARTÍM-TIMÓM etal., 2014l).
2.5 Climatério e Menopausa
A secreção estrogênica é regulada pela atividade do FSH (Hormônio Folículo
Estimulante), o qual estimula as células da granulosa localizadas no estroma ovariano a
secretarem este hormônio. O estrogênio é sintetizado sob três formas: -estradiol, estriol
e estrona, dentre eles, -estradiol está em maior concentração durante todo a menacme
até perimenopausa. O estrona é produzida a partir da androstenediona no tecido adiposo
ou fígado. Além das células ovarianas, o estrogênio pode ser sintetizado a partir das
glândulas adrenais, adipócitos, tecido mamário e hepatócitos (DOSHI; AGARWAL,
2013).
A supressão da atividade ovariana é precedida pelo crescimento da atividade
hormonal do FSH e posteriormente do LH (Hormônio Luteilizante). A redução da
produção do estradiol marca esta fase (SAPRE; THAKUR, 2014). A desregulação
hormonal é responsável pelas modificações no ciclo menstrual durante a perimenopausa
(DOSHI; AGARWAL, 2013).
O climatério, que representa a transição fisiológica entre o período reprodutivo
da mulher e o não reprodutivo, está associado a uma grande e intensa transição
hormonal nas mulheres. A atividade ovariana vai sofrendo redução progressiva que
21
culmina na interrupção completa do desenvolvimento folicular e consequentemente,
redução da secreção hormonal (JULLetal., 2014). Didaticamente,está dividido em pré-
menopausa, menopausa e pós-menopausa. A pré-menopausa é o período que antecede a
menopausa e normalmente se inicia no fim da quarta década de vida (BARACHO,
2007).
Durante o climatério, a atividade hormonal sofre modificações e a elevação
gradual da secreção do hormônio folículo estimulante (FSH) caracteriza seu marco
principal (BARACHO, 2007). A perimenopausa é iniciada com a irregularidade no
ciclo menstrual até 12 meses após a última da menstruação, devido a desregulação
hormonal (DOSHI; AGARWAL, 2013). A pós-menopausa é caracterizada após um ano
de amenorreia, sendo o hipoestrogenismo mais acentuado e ainda persistem níveis de
FSH elevados (BARACHO, 2007).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a menopausa é
definida como o período que compreende 12 meses consecutivos em amenorreia, na
ausência de cirurgia ou outra causa. A menopausa é um processo natural do corpo e é
definida como “cessação permanente da atividade folicular ovariana e eventualmente, o
ciclo menstrual” (DOSHI; AGARWAL, 2013). Cerca de 90% das mulheres atinge esta
fase entre 45-55 anos, porém a idade em que o estado menopausalnatural começa difere
a depender do nível de desenvolvimento socioeconômico (COX; LIU, 2014). Estudos
revelam que mulheres que moram em países com grande nível de industrialização
entram na menopausa aos 51 anos, ao contrário em países subdesenvolvidos em que a
média é 48 anos (SAPRE; THAKUR, 2014). Apesar desta variação, evolutivamente, a
idade do egresso à menopausa não sofreu modificações ao longo do tempo (COX; LIU,
2014).
Há ainda a menopausa artificial, que decorre por uso de medicações,
quimioterapia, radioterapia e lesões ovarianas e a menopausa cirúrgica, que é provocada
pela remoção cirúrgica do útero e ovários. Esta última costuma provocar sintomas mais
intensos, devido o rápido declínio da atividade ovariana (COX; LIU, 2014). Outras
causas podem levar a menopausa, entre elas, cirurgias, quimioterapia, causas
iatrogênicas (DOSHI; AGARWAL, 2013).
22
Entre os sintomas da menopausa podemos citar os fogachos, insônia, secura
vaginal, mudanças de humor, atrofia vaginal, osteoporose, doenças cardiovasculares,
sensibilidade mamária (DOSHI; AGARWAL, 2013). Além desses, depressão,
enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico e podem estar presentes em até
80% das mulheres (GRAVENA et al., 2013).
2.5.1 Menopausa e alterações metabólicas
A transição hormonal traz grandes mudanças no metabolismo corporal,
especialmente no sistema cardiovascular. A partir desta fase ocorrem mudanças na
distribuição da gordura corporal, resistência insulínica, aumento da pressão arterial,
disfunção endotelial, inflamação vascular e aumento do colesterol total e
LDL(SHARMA; TANDON; MAHAJAN, 2008; MEIRELES, 2014).
Estudos seccionais relatam a maior propensão a HAS após a menopausa quando
comparada a pré-menopausa. Esta temática ainda é contraditória, devido à presença de
estudos que não encontraram correlação entre a interferência hormonal na variação
pressórica (CANOLLETA; CAGNACCI, 2014). Entretanto, a ação estrogênica feita
pelo 17- estradiol e seus metabólitos naturais podem ainda interferir na atividade dos
fibroblastos e células musculares cardíacas (CERAVOLO et al., 2007).
O hormônio 17- estradiol também atua na redução da atividade do receptor do
RNAm da angiotensina AT1 e da enzima conversora da angiotensina, além de reduzir
os níveis de endotelina. A presença do estrogênio acentua a resposta vasodilatadora pela
ligação aos receptores ETB1, responsáveis por induzir a vasodilatação (MARIC-
BIKANetal., 2014). O 17- estradiol interfere ainda na formação de angiotensina II e na
expressão de receptores para angiotensina II, favorecendo o controle da pressão arterial
(CERAVOLO etal., 2007; MARIC-BIKAN et al., 2014).
De fato, o estrogênio atua como fator cardioprotetor. Estudos apontam a sua
capacidade de inibição da proliferação da camada íntima vascular, aceleração da
reepitelização após injúria vascular, prevenção de ateroma, além de proteção contra
isquemia do miocárdio (TARHOUNI et al., 2013). Além disso, o estrogênio diminui a
chance de ter doenças ateroscleróticas através da estabilização da formação de placas
23
ateromatosas. A formação de vasos colaterais também é reduzida (DOSHI;
AGARWAL, 2013).
Durante a menopausa, ocorre elevação da expressão do receptor de angiotensina,
AT-1, o que favorece ao aumento da vasoconstricção comum na aterosclerose e
elevação de disfunções endoteliais. Outra modificação relevante é a redução da
produção de óxido nítrico, importante vasodilatador e potente inibidor da proliferação
muscular (DOSHI; AGARWAL, 2013; ISSAet al., 2014), já que oestrogênio aumenta a
expressão gênica da NO sintase (NOS), enzima que catalisa a transformação da arginina
em óxido nítrico nas células endoteliais (CERQUEIRA; YOSHIDA, 2002), além de
inibir a regulação negativa da expressão dessa enzima (CERAVOLO et al., 2007).
O estrogênio liga-se a receptores estrogênicos (RE) vasculares que podem ser
classificados em dois subtipos, RE-α e RE- e a partir daí, seus efeitos fisiológicos
podem ser somados. Após difusão através da membrana plasmática, o estrogênio é
capaz de se ligar a fatores de transcrição nuclear ou citosólico, alterando a transcrição
celular (CERAVOLOet al., 2007; MURPHY; STEEBERGEN, 2014). Entre as ações
que podem ser desencadeadas, têm-se o crescimento de células endoteliais feita pela
ativação de fatores de crescimento e, por conseguinte, a ativação da proteína MAP
quinase feitas pelo 17- estradiol (E2) e inibição e crescimento das musculares lisas
vasculares (CERAVOLO et al., 2007; KONGANTI; TEKKUMKARRA, 2014;).
A interação do estrogênio com RE-α presentes nas células endoteliais aumentam
a produção de vasodilatadores como óxido nítrico, prostaciclinas, prostaglandinas E2,
além de aumentarem sua biodisponibilidade (BARBOSA; GUIMARÃES;
SARAIVA,2008; MURPHY; STEEBERGEN, 2014). Sobre o óxido nítrico, o
estrogênio aumenta a expressão gênica de da NO sintase, enzima que catalisa a
transformação da arginina em óxido nítrico nas células endoteliais (CERQUEIRA;
YOSHID, 2002), além de inibir a regulação negativa da expressão da NO sintase
(CERAVOLOet al., 2007).
A ação não genômica do estrogênio sobre o endotélio vascular é responsável
pela ativação de mensageiros celulares como Ca2+
e AMPc, disponibilidade do NOS da
membrana celular para o citoplasma (CERAVOLO et al., 2007). Outros metabólitos
naturais do estradiol como 2-metoxiestradiol e 2-hidroxi-estradiol, podem inibir a
24
síntese de endotelina, importante vasoconstrictor
(KONGANTI;SNYDER,TEKKUMKARRA, 2014).
Elevadas taxas de citocinas inflamatórias e biomarcadoresoxidativos estão
presentes na pós menopausa em taxas mais elevadas quando comparados a pré-
menopausa, o que representa alto nível de estresse oxidativo durante a pós menopausa
(DOSHI; AGARWAL, 2013).
Além disso, o risco de insuficiência coronariana aumenta após a menopausa e o
infarto do miocárdio na menopausa precoce (SOUZA; TEZENI, 2013). Esses fatores de
risco contribuem para o desenvolvimento da síndrome metabólica e resistência
insulínica, consequentemente, maior risco de doenças cardiovasculares (DOSHI;
AGARWAL, 2013).
O estrogênio atua também na secreção e liberação de peptídeos natriuréticos.
Estudos em ratos ooforectomizados têm revelado que baixos níveis estrogênicos estão
relacionados com a redução do número de poros nucleares, redução no tamanho da
eucromatina e da atividade mitocondrial e do complexo de Golgi, ou seja, diminuição
morfométrica dos componentes que participam da atividade secretória dos
cardiomiócitos (SOUZA; TEZENI,2013).
Maffei et al (2001), investigaram a interferência da Terapia de Reposição
Hormonal (TRH) em mulheres pós-menopausa na secreção de peptídeos natriuréticos e
pôde observar elevação dos níveis dos mesmos após 3 meses de reposição hormonal,
resultado também observado em outros estudos (LAM et al., 2011). O autor relata a
ação do estrogênio na expressão genética cardíaca ou pela ativação de mecanismos
mediadores. Esses hormônios atuam no decréscimo da pressão arterial, aumento da
diurese, inibição do sistema nervoso simpático e liberação de aldosterona, angiotensina
II, endotelina, renina e vasopressina (MAFFEIet al., 2001).
A ação cardioprotetora estrogênica está presente também no controle
autonômico cardíaco através da influência na atividade vagal, interferindo na
variabilidade da frequência cardíaca e controle barorreflexo (SOUZA; TEZENI, 2013).
São escassos os estudos epidemiológicos relacionados à obesidade feminina na
Bahia, sobretudo, em mulheres no período pós-menopausa, como também a
identificação dos fatores de risco relacionados com o desenvolvimento da obesidade e
25
de suas complicações, a exemplo dos fatores genéticos. Sendo este um grupo de risco
para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, considera-se que a identificação
precoce de marcadores bioquímicos e moleculares relacionados com a obesidade é
fundamental para traçar políticas de prevenção e para o delineamento de políticas
públicas que possam trabalhar na prevenção da obesidade ou mesmo nas complicações
desencadeadas por ela.
Diante do número crescente de indivíduos com sobrepeso e obesidade em países
em desenvolvimento e principalmente nos grandes centros urbanos, espera-se encontrar
uma prevalência elevada de mulheres com IMC e circunferência abdominal acima do
valor considerado normal na população feminina de Itabuna. Espera-se também que
haja correlação entre a obesidade e a ocorrência de polimorfismo na região promotora
da leptina, devido a sua frequente associação com o fenótipo obeso em estudos já
realizados em diferentes perfis populacionais.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral:
Avaliar marcadores genéticos e bioquímicos relacionados à obesidade em um
grupo de mulheres no climatério.
26
3.2 Objetivos específicos:
Caracterizar o perfil socioepidemiológico e comportamental do grupo avaliado.
Analisar física e antropometricamente o grupo do estudo com as seguintes
variáveis: peso, altura, IMC (índice de massa corpórea), CA (circunferência
abdominal).
Verificar a correlação entre os dados epidemiológicos e IMC, bem como com o
diagnóstico de SM.
Verificar a correlação entre os dados clínicoscom alterações no metabolismo
lipídico e glicídico, através das dosagens de colesterol total, LDL, HDL e
triglicerídios, glicemia.
Avaliar alterações metabólicas associadas ao estado pós-menopausal.
Determinar o polimorfismo na região promotora no gene da leptina (LEP-
2548G/A) e avaliar a correlação desse polimorfismo com IMC e SM.
4MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de corte transversal formado por amostra de conveniência, com
tempo de execução entre janeiro de 2014 a maio de 2015.
27
4.2 Local do estudo
Para a coleta do material sanguíneo e entrevista das participantes foram escolhidos os
Laboratórios de análises clínicas, LIDI, LAP e BIOLAB, localizados no município de Itabuna-
BA. Para a análise dos polimorfismos genéticos, foi utilizado o Laboratório de
Farmacogenômica e Epidemiologia Molecular(LAFEM) da Universidade Estadual de Santa
Cruz (UESC).
4.3População do estudo
A população de estudo foi formada por 335 mulheres com faixa etária entre 45 a
70 anos que estavam na sala de espera dos laboratórios acima citadospara realização dos
seguintes exames: glicemia, colesterol total e frações e triglicérides.Ter IMC entre 18-
35 também foi um dos critérios selecionados para a escolha da população.Foram
excluídas mulheres com doença psiquiátrica, que faziam uso de medicação anti-
obesidade, depressão, bulimia, histórico de histerectomia e ooforectomia, uso de
medicação para controle do colesterol, uso de reposição hormonal.
4.4 Aspectos Éticos
Foi redigido um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), conforme
as normas do Conselho Nacional de Saúde (Apêndice A), explicitadas na Resolução
196/96. Para realização do trabalho, foi encaminhado o projeto ao Comitê de Ética e
Pesquisa em seres humanos da UESC, juntamente com um projeto maior maior intitulado
“Associação de fatores genéticos e ambientais envolvidos no mecanismo da incontinência
urinária em mulheres da região sul da Bahia”, o qualfoi aprovadopelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UESC, sob protocolo 466/2011 (ANEXO 1).
4.5Instrumentos de coleta de dados
4.5.1 Treinamento da equipe
28
Para levantamento dos dados como: aplicação dos questionários e avaliação
antropométrica a equipe foi composta por dois alunos de iniciação científica do curso de
Fisioterapia da União Metropolitana de Educação e Saúde (UNIME) – Itabuna e três
alunos do curso de Biomedicina da UESC - Ilhéus. A equipe recebeu treinamento com
aulas teóricas e práticas abrangendo as técnicas de entrevista e explicação do conteúdo
do questionário, a metodologia proposta para seleção das mulheres e exame físico
(antropométrico e pressórico).
4.5.2 Primeira etapa do estudo: Seleção da amostra e Aplicação do questionário
Foram abordadas as mulheres que estivessem na recepção dos laboratórios
acima citados e que fossem realizar o exame bioquímico para análise de colesterol e
suas frações HDL (Lipoproteína de alta densidade), LDL (Lipoproeteína de Baixa
densidade),VLDL (lipoproteína de densidade muito baixa), colesterol total e glicemia.
As voluntárias encontradas, que estivessem dentro dos critérios de inclusão e que
tivessem aceitado participar do estudo,assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) (Apêndice2) e foram submetidas a entrevista através do
questionário elaborado pela pesquisadora (Apêndice 3) para coleta dos dados
socioeconômicos e hábitos de vida. Foram feitos esclarecimentos de que as mulheres
poderiam se recusar a participar do estudo, parar a entrevista a qualquer momento, não
responder a alguma pergunta do questionário e que os dados obtidos eram sigilosos.
4.5.3 Segunda etapa do estudo: coleta sanguínea e exame físico
Após a aplicação do questionário, as voluntárias eram encaminhadas para a sala
de coleta sanguínea, eos técnicos de cada laboratório realizaram a coletade acordo como
Procedimento Operacional Padrão (POP) de cada laboratório Neste momento, foi
29
coletado mais um tubo de 5mL sangue venoso periférico para posterior separação de
soro sanguíneo, previamente autorizado pela paciente durante a entrevista, o qual foi
encaminhado para o LAFEM para análise do polimorfismo genético. O acesso aos
resultados laboratoriais também foiautorizado pelas voluntárias durante a aplicação dos
questionários.
Para a realização do exame físico, as voluntárias dirigiram-se para uma sala
adaptada paraa mensuração antropométrica (peso, altura, IMC, circunferência
abdominal e cintura) e aferição da pressão arterial.Os parâmetros antropométricos foram
obtidos utilizando métodos padrão. O peso corporal foi medido em uma balança
calibrada, da marca Filizola, com precisão de 0,1 kg, os indivíduos foram pesados
descalços e a altura foi medida com uma trena. O IMC foi calculado como peso corporal
(kg) dividido pela altura ao quadrado (m2) e classificado conforme a 3ª Edição das
Diretrizes Brasileiras de Obesidade da Associação Brasileira para Estudo da Obesidade
e da Síndrome Metabólica (ABESO) (2009-2010) no qual o IMC <18,5 kg/m² foi
classificado como baixo peso, entre 18,5 e 24,9 kg/m² peso normal; ≥25 kg/m²
sobrepeso; entre 25 e 29,9 kg/m² pré-obeso; entre 30 e 34,9 kg/m² obeso I; 35 a 39,9
kg/m² obeso II e ≥40 kg/m² obeso III.
A circunferência da cintura (CC) foi medida no ponto médio entre o último arco
costal e a crista ilíaca, com o indivíduo em pé e no ponto máximo da expiração normal,
sendo considerado o valor igual ou superior a 80 cm em mulheres para risco de
comorbidades (ABESO, 2009).A avaliação cardiovascular (pressão arterial sistólica,
diastólica) foi realizada utilizando o esfigmomanômetro e estetoscópio. A avaliação
seguiu as normas do III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial (1999).
Finalmente, esses indivíduos foram orientados sobre a importância do controle do peso
corporal e dos riscos que a obesidade pode acarretar a saúde.
4.6Análise bioquímica
30
Os seguintes indicadores bioquímicos analisados no soro sanguíneo, foram:
colesterol total (valor de referência (VR):< 200 mg∕dl); triglicérides (VR:< 150 mg∕dl);
HDL(valor de risco para doença coronariana < 50mg∕dl); LDL (VR<150mg ∕dl);
Glicemia de jejum(VR: 70-99mg∕dl). Os valores de referência utilizados seguiram os
estabelecidos pela International Diabetes Federation (IDF) (SANTOS, CHRANK,
KUPFER, 2009).
Os dados metodológicos empregados, de acordo com os laboratórios que
constituíram os locais de estudo, foram: (1) Laboratório LIDI:colorimetria enzimática
de ponto final (endpoint), usando o analisador automático CS-240 da Labtest; (2)
Laboratório BIOLAB e LAP: colorimetria enzimática de ponto final (endpoint), usando
o analisador automático BT Lyzer 150.
4.7 Análise genética
O tubo com 5mL de sangue periférico foi encaminhado para o Laboratório de
Farmacogenômica e Epidemiologia Molecular (LAFEM) da UESC e sua análise seguiu
os procedimentos listados abaixo.
4.7.1 Processamento e armazenamento da amostra de sangue:
As amostra de sangue periférico foram centrifugadas a 1500 rpm por 10
minutos, descartado o plasma e separado o buffycoat em 2 alíquotas de 200 µL. O
armazenamento foi realizado a 4ºC.
4.7.2Extração e quantificação do DNA:
Para a extração de DNA foi utilizado o kit de extração da
InvitrogenPureLinkGenomic DNA Mini Kit, de acordo com as recomendações do
fabricante. Resumidamente, foi pipetado 20 µL da proteinase K no fundo de microtubos
de 1,5 mLestéreis, previamente identificados. Em seguida, foi pipetado 20 µL de RNase
e uma alíquota de 200 µL do buffycoat. Adicionou-se 200 µL do
PureLinkGenomicLysis/Binding Buffer e o microtubo foi colocado no vortex por 15
31
segundos, seguido por uma incubação em banho-maria a 55ºC por 10 minutos.
Posteriormente, foi adicionado 200 µL de Etanol 96-100%, seguido de
agitação/homogeneização no vortex por 15 segundos. Procedeu-se, então, a
transferência para a coluna (Genomic Spin Columns) fornecida pelo fabricante e
centrifugação a 8000 rpm por 1 minuto, descartando posteriormente o centrifugado. Em
seguida, foi adicionado 500 µL do tampão de
lavagem W1 e realizada centrifugação a 8000 rpm por 1 minuto, e depois adicionado
500 µL do tampão de lavagem W2, com nova centrifugação a 13000 rpm por 4 minutos.
Por fim, a coluna D foi transferida para um tubo estéril e adicionado 30 µL de tampão
de eluição fornecido pelo fabricante e realizada centrifugação a 13000 rpm por 2
minutos. O DNA extraído foi armazenado a -20ºC e quantificado pelo aparelho
NanoDrop 2000.
4.7.3 PCR para o gene da leptina:
Os primers para avaliação do polimorfismo LEP-2548G/A, as concentrações dos
reagentes utilizados, bem como as condições de ciclagem estão apresentadas nas
Tabelas 2, 3 e 4.
Tabela 2. Sequências do primer e tamanho do fragmento gerado na PCR para o gene da
leptina.
Polimorfismo
Sequência
Fragmento
(pb)
LEP-G2548A
F: 5’-TTCCTGTAATTTTCCCGTGAG-3`
R: 5’- AAAGCAAAGACAGGCATAAAAA-3`
242
32
Tabela 3. Concentrações dos reagentes utilizadas nas PCRs.
Leptina
Reagentes [ ]/reação Vol/reação
Buffer
PCR (tampão) 1x 2.5 µL
MgCl2 2.5mM 1.25 µL
DNTPs 0,25mM 2.5 µL
Primer F/Lep 10 pmol 2.5 µL
Primer R Lep 10 pmol 2.5 µL
Taq Gold 1.5 U 0.3 µL
H2O DEPC 12,45 µL
VOL MIX 24 µl
DNA 100 ng 1 µl
VOLUME
FINAL 25 µl
Tabela 4. Condições de ciclagemdaPCR para avaliação do polimorfismoLEP-G2548A.
Etapas
Temperatura
(ºC)
Tempo
Nº de
Ciclos
Desnaturaçãoinicial 95 ºC 5 min. 1
Desnaturação
94 ºC
1 min
Anelamento
57 ºC
1 min 40
Extensão 72 ºC 1min.
72 ºC 5 min. 1
33
4.7.4 Eletroforese em Gel de Agarose:
A eletroforese foi realizada utilizando-se 3 µL do amplicon com 2 µL de azul de
bromofenol e 3 µL do corante Red (GelRedNucleicAcidBiotium) em gel de agarose a 2
% para o gene da Leptina. Para o controle negativo, o amplicon foi substituído por 3 L
de água destilada e para o controle positivo, 3 L de uma amostra conhecida. Foi
utilizado o tampão TBE (Tris-Ácido Bórico-EDTA) e corrente elétrica de 100 V/150
mA por aproximadamente 50 minutos. Foi utilizado também um marcador de peso
molecular de 100 pb para identificar o tamanho do fragmento amplificado. A
visualização pós-eletroforese foi realizada em transluminador sob luz UV e fotografado
por um fotodocumentador.
4.7.5 Determinação dos polimorfismos por
RestrictionFragmentLengthPolymorphism(RFLP)
A técnica de RestrictionFragmentLengthPolymorphism (RFLP) ou polimorfismo
do comprimento dos fragmentos de restrição é baseadana clivagem de fragmentos de
DNAem sítios específicos gerando perfis de restrição de vários tamanhos que são
separados e analisados por eletroforese em gel de agarose. Na presença de
polimorfismos ou mutações, o corte enzimático ocorrerá. O método tem 100% de
especificidade, caso a enzima apropriada seja utilizada e tem baixo custo (HIRATA;
TAVARES; HIRATA, 2006).Esta técnica foi escolhida para o estudo do polimorfismo
do gene da leptina LEP-G2548A.
Após confirmado a amplificação, os produtos da PCR foram submetidos à
digestão com a enzima de restrição HhaI, para os genes da leptina.Para o estudo do
polimorfismo -G2548A na região promotora do gene da leptina (LEP-G2548A), foi
utilizado 10 U da enzima e 10L do produto da PCR e a reação foi incubada por 2 horas
e 30 minutos. A presença do alelo variante G implica em corte enzimático. O genótipo
GG foi então visualizado pela presença das bandas de 181 e 61pb, enquanto que o alelo
A, na ausência de corte, gera apenas um fragmento maior de 242pb. O heterozigoto foi
avaliado pela presença dos três padrões de banda: 242pb,181pb e 61pb. Todos os
34
produtos foram visualizados em gel de agarose a 2%, corados com gel Red e visualizado
sob UV.
4.8Análise estatística
Foi utilizado o programa SPSS 20.0. Foi feito o teste Kolmogorov-Smirnovcomo
teste de normalidade dos dados quantitativos. A Comparação de média foi feita usando
o teste t independente e o teste Mann-Whitney. Teste de associação e chance de risco foi
feito usando a análise regressão logística multivariada. As análises das frequências alélicas
de cada locusem cada amostra foram estimadas por contagem direta, utilizando-se o programa
Genepop(RAYMOND; ROUSSET, 1995).Para a associação alélica foi empregado o
Haploview. Todo p valor abaixo de 0,05 foi considerado significativo.
35
5 RESULTADOSE DISCUSSÃO
O estudo foi realizado no período de Janeiro de 2014 a Maio de 2015, sendo
analisadas 325 mulheres que encaixavam no perfil de inclusão do trabalho e aceitaram
participar do estudo. Porém, foram analisados os resultados de apenas 121
mulheres,pois recebemos apenas os dados bioquímicos deste grupo menor. Para fins
didáticos, os resultados foram divididos para melhor entendimento e análise dos dados.
Dados epidemiológicos
5.1 Características socioeconômicas da amostragem
Observamos que a média de idade foi de 56 anos (desvio-padrão = 7,78), com a
maioria das pacientes selecionadas para o estudo não ultrapassando os 65 anos. A idade
mínima encontrada foi de 44 e a máxima de 72 anos. De fato, dados
epidemiológicostêm mostrado um aumento na esperança de vida da população feminina
no país, principalmente quando comparada à masculina (RASEAM, 2015). No estudo,
foi encontrada maior frequênciada faixa etária acima de 50 anos (entre 50 a 60 anos),
mostrando sintonia com os valores nacionais.
Quando analisada a escolaridade, grande parte do grupo conseguiu completar o
ensino médio (aproximadamente 61%) e 25,62 % tinha ensino superior completo. A
renda mensal familiar de quase 76% das participantes ficou entre 2 a 4 salários mínimos
(R$ 724,00, valor do salário mínimo entre 2014 e 2015). Quanto a etnia, a maioria das
mulheres se autodenominou parda (64,46%) (tabela 5).De acordo com o Censo
demográfico de 2010, considerando o critério raça/etnia, foi verificado que no nordeste,
69% das mulheres se consideraram pardas e 17,1% negras (IBGE, 2011). Observa-se
com isso, uma proximidade dos resultados encontrados referente à etnia no último censo
e os dados encontrados neste trabalho.
36
Tabela 5. Características socioeconômicas das mulheres estudadas.
Variável Classe N (%)
Idade Até 65 anos 96 (82,05)
66 anos ou mais 21 (17,95)
Escolaridade Analfabeta 2 (1,65)
9 anos 44 (36,36)
≥a 9anos* 44 (36,36)
Superior completo 31 (25,62)
Renda Até 1Sm 1 (0,84)
Até 2Sm 48 (40,34)
Até 4Sm 42 (35,29)
Mais que 5Sm 23 (19,33)
Não declarada 5 (4,20)
Etnia Branca 18 (14,88)
Parda 78 (64,46)
Negra 9 (15,70)
Indígena 6 (4,96)
* Ensino médio completo ou superior incompleto; Sm – salários mínimos.
Quando analisadas variáveis socioeconômicas e o IMC, pode-se verificar que
não houve associação entre nível socioeconômico ou escolaridade com IMC (tabela 6) e
Síndrome Metabólica (Tabela 7). Entretanto, muitos estudos apontam que baixa
escolaridade é um fator de risco para IMC acima de 25 e para o diagnóstico de
Síndrome Metabólica (CHOI et al., 2012; PEREIRA-LANCHA; CAMPOS-FERRAZ;
LANCHA,2012; REPETTO; RIZZOLLI; BONATTO, 2003). Em uma revisão
sistemática, Djalalinea e colaboradores (2015) encontraram associação entre fatores
socioeconômicos e obesidade/sobrepeso na população iraniana. Covariáveis como:
gênero (feminino), escolaridade (baixo grau de instrução), idade (grupos etários
maiores) e localização geográfica (zona urbana) foram associados com a obesidade.
Em outro estudo transversal de base populacional realizado na cidade de Belo
Horizonte (MG), Velasquez-Melendeze colaboradores(2004) também observaram
resultados semelhantes na população, sendo que apenas a faixa etária e o estado marital
se comportaram como variáveis independentes. Ainda neste estudo, observou-se
interação significativa entre gênero e escolaridade. Com isso, ser do gênero feminino e
ter baixa escolaridade (≤ 8 anos de estudo) aumentavam a chance de ter obesidade.
37
Tabela 6. Variáveis socioeconômicas e IMC elevado.
IMC
25 ≥25
N (%) N (%) p-value OR IC
Idade até 65 anos 30 (75,00) 66 (85,71) 0,16 0,50 0,19 1,31
66 ou mais 10 (25,00) 11 (14,29)
Escolaridade < 9 anos 15 (37,50) 29 (35,80) 0,77
> 9 anos 14 (35,00) 30 (37,04)
Superior completo 11 (27,50) 20 (24,69)
Analfabeto 0 (0,00) 2 (2,47)
Renda até 1 Sm 0 (0,00) 1 (1,27) 0,52
até 2 S 14 (35,00) 34 (43,04)
até 4 Sm 18 (45,00) 24 (30,38)
Maior que 5Sm 6 (15,00) 17 (21,52)
Não declarada 2 (5,00) 3 (3,80)
Etnia Branca 6 (15,00) 12 (14,81) 1,00 1,00 0,14 7,10
Parda 26 (65,00) 52 (64,20) 1,00 1,00 0,17 5,82
Negra 6 (15,00) 13 (16,05) 0,94 0,92 0,13 6,51
Indígena 2 (5,00) 4 (4,94)
Sm: salário mínimo.
Ainda sobre as variáveis socioeconômicas, uma análise dos dados obtidos a
partir de 11.961 mulheres entre 20 a 49 anos coletados pela Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde (PNDS) de 2006, Ferreira e Benício (2015) constataram maior
prevalência da obesidade com o aumento da faixa etária, baixa escolaridade e menor
poder aquisitivo (p 0,001). Leitão e Martins (2012) avaliaram a prevalência de
síndrome metabólica (SM) em usuários da unidade básica de saúde (UBS) do município
de São Paulo e também encontraram correlação entre SM e aumento a faixa etária, sexo
feminino, baixa escolaridade e não brancos. Esta associação estatisticamente
significante não foi encontrada no nosso estudo (Tabela 7).
A literatura refere que a escolaridade atua como um fator protetor para o
desenvolvimento tanto da obesidade quando da SM. De acordo com estes estudos, a
associação é feita em grande parte devido à população de maior nível socioeconômico
ter maior grau de esclarecimento quanto às possíveis comorbidades associadasa
obesidade, como pela fácil acesso a alimentos com valor nutricional melhor
(FONSECA et al., 2006; FERREIRA; BENÍCIO, 2015).
38
Outro estudo realizado na população chinesa entre 2002 e 2010, com intuito de
avaliar as variáveis sociodemográficas associadas à obesidade, encontrou aumento no
valor da circunferência abdominal para todas as subdivisões de escolaridade no gênero
feminino. No entanto, o mesmo estudo atribui esta característica ao rápido crescimento
socioeconômico da população, o que certamente irá interferir no perfil epidemiológico
da amostra (LAO et al.,2015).
Tabela 7. Variáveis socioeconômicas e Síndrome Metabólica a partir dos
critérios da IDF.
SindMetIDF
Não Sim
N (%) N (%) p-value OR IC
Idade até 65 anos 42 (75,00) 54 (88,52) 0,06 0,39 0,14 1,05
66 ou mais 14 (25,00) 7 (11,48)
Escolaridade < 9 anos 22 (38,60) 22 (34,38) 1,00 1,00 0,06 17,02
> 9 anos 17 (29,82) 27 (42,19) 0,75 0,63 0,04 10,75
Superior completo 17 (29,82) 14 (21,88) 0,89 1,21 0,07 21,22
Analfabeto 1 (1,75) 1 (1,56)
Renda até 1 Sm 0 (0,00) 1 (1,61) 0,76
até 2 Sm 23 (40,35) 25 (40,32)
até 4 Sm 19 (33,33) 23 (37,10)
Maior que 5Sm 13 (22,81) 10 (16,13)
Não declarada 2 (3,51) 3 (4,84)
Etnia Branca 10 (17,54) 8 (12,50) 0,25 0,25 0,02 2,59
Parda 34 (59,65) 44 (68,75) 0,10 0,16 0,02 1,39
Negra 8 (14,04) 11 (17,19) 0,11 0,15 0,01 1,50
Indígena 5 (8,77) 1 (1,56)
Sm: salário mínimo.
5.2 Características comportamentais.
Para a análise das características comportamentais foram utilizados os seguintes
critérios: estar ou não na pós-menopausa, ser tabagista, fazer uso de anti hipertensivo,
praticar atividade física, ter ou não dificuldade para emagrecer e cuidados com a
alimentação. Quanto à fase do climatério que estas mulheres estavam, observou-se uma
39
alta taxa já na pós-menopausa (aproximadamente 58%). Quando questionadas sobre a
prática de atividade física, a maioria revelou ser sedentária (58,68%), pois não
realizavam qualquer atividade física. Dentre as que praticavam algum tipo de atividade
física: duas (4%) declararam praticar apenas uma vez por semana; nove (18%)
praticavam duas vezes por semana; dezenove (38%) praticavam três vezes por semana;
e vinte (40%) afirmou praticar exercícios diariamente.
Mesmo sendo a maioria sedentária, uma grande porcentagem delas afirmou não
ter dificuldade para emagrecer (53,72%) e não fazem qualquer tipo de dieta para
emagrecimento (71,07%). A maioria também afirmou ter um hábito de vida alimentar
balanceado (aproximadamente 70%), sem muitas calorias diárias (tabela 8). Ainda de
forma generalizada, um percentual de 90,91% não fuma e 55,37% declararam não ser
hipertensas (tabela 8).Vale ressaltar que as variáveis, atividade física e
alimentação,foram autodeclaradas. Com isso, o termo alimentação balanceada pode não
refletir exatamente o hábito alimentar da voluntária.
Tabela 8. Dados referentes às características comportamentais e hábitos de vida das
mulheres avaliadas.
Variável Classe N (%)
Pós-menopausa Não 51 (42,15)
Sim 70 (57,85)
Atividade física Não 71 (58,68)
Sim 50 (41,32)
Fumante Não 110 (90,91)
Sim 11 (9,09)
Hipertensão Não 67 (55,37)
Sim 54 (44,63)
Medicação para Hipertensão Não 70 (58,33)
Sim 50 (41,67)
Dificuldade de emagrecer Não 65 (53,72)
Sim 56 (46,28)
Faz alguma dieta Não 86 (71,07)
Sim 35 (28,93)
Pouco calórica 23 (19,66)
Tipo de alimentação Balanceada 82 (70,09)
Muito calórica 12 (10,26)
N= numero total de indivíduos, % = valor em porcentagem.
40
Foi observado que 58% das mulheres entrevistadas que estava na pós menopausa
obtiveram IMC acima de 25, indicando a presença de sobrepeso e/ou obesidade neste
grupo (Tabela 9). Apesar deste dado não ter apresentado valor estatístico significante,
alguns estudos relatam que a pós menopausa desencadeia uma série de modificações
fisiológicas que favorecem ao aumento de peso, especialmente a obesidade visceral
(JESMIN et al., 2013; RODRIGUEZ-CANO et al., 2015).
Quando avaliado ter dificuldade para emagrecer, aproximadamente 62% das
voluntárias que tinham IMC acima de 25 referiram ter algum tipo de dificuldade (p
0,001) (Tabela 9). Esta dificuldade pode ser justificada pela mudança metabólica que
ocorre tanto decorrente do envelhecimento cronológico quanto do decréscimo
hormonal, especialmente do estrogênio, importante regulador da deposição de gordura
corporal (JESMINet al., 2013). Outra correlação relevante, também encontrada na
tabela 9, foi entre mulheres que eram hipertensas e que estavam com
sobrepeso/obesidade (p 0,002). A literatura aponta esta relação estreita entre estas
duas variantes pelo fato do tecido adiposo ser capaz de interferir no sistema renina-
angiotensina, como também no sistema nervoso simpático (BARROSO; ABREU;
FRANCISCHETT, 2002).
Apesar da população ser em sua maioria sedentária e ter IMC elevado, não
houve correlação estatística entre essas duas variáveis (p=0,20) (tabela 9).Entretanto, a
literatura afirma que ambos podem estar associados, aumentando o risco de
complicações metabólicas. Neste sentido, pessoas sedentárias são mais propensas a
terem sobrepeso e/ou obesidade, o que pode levar a um quadro de dislipidemias e
resistência insulínica (CARLUCI et al., 2013).
Dabroska e colaboradores (2015), num estudo com 400 mulheres com idade
entre 45 a 55 anos, avaliando a interferência da atividade física no IMC no período
menopausal, pôde constatar que o IMC estava inversamente relacionado à intensidade
da atividade física. Além disso, na perimenopausa havia menor nível de atividade física.
Os autores reforçam a importância da atividade como mecanismo protetor para doenças
cardiovasculares, cujo risco está aumentado durante esta fase nesse estudo, pois 3 em 4
mulheres na menopausa estão com sobrepeso ou obesas.Um dos benefícios do exercício
físico se deve ao aumento do consumo energético dos grupos musculares, o contribui
41
para reduzir os níveis de triglicérides, LDL e elevar o HDL, consequentemente
interferindo no risco do desenvolvimento de dislipidemias (OLIVEIRA et al., 2008).
Tabela 9. Fatores de risco comportamentais e IMC elevado.
IMC
Menor que 25
Maior igual que
25
N (%) N (%)
p-
value OR IC
PósMenopausa Não 17 (42,50) 34 (41,98) 0,96 1,03 0,29 3,68
Sim 23 (57,50) 47 (58,02)
AtividadeFísica Não 21 (52,50) 50 (61,73) 0,20 0,48 0,15 1,5
Sim 19 (47,50) 31 (38,27)
Fumante Não 35 (87,50) 75 (92,59) 0,15 0,22 0,03 1,685
Sim 5 (12,50) 6 (7,41)
Hipertensão Não 29 (72,50) 38 (46,91) 0,002 8,1 2,15 30,56
Sim 11 (27,50) 43 (53,09)
MedicaçãoParaHipertensão Não 28 (70,00) 42 (52,50) 0,08 2,11 0,94 4,73
Sim 12 (30,00) 38 (47,50)
DificuldadeDeEmagrecer Não 34 (85,00) 31 (38,27) <0,001 20,12 5,08 79,63
Sim 6 (15,00) 50 (61,73)
FazAlgumaDieta Não 27 (67,50) 59 (72,84) 0,09 0,34 0,09 1,20
Sim 13 (32,50) 22 (27,16)
TipoDeAlimentação Muito calórica 1 (2,56) 11 (14,10) 0,12 0,17 0,02 1,57
Balanceada 30 (76,92) 52 (66,67) 0,87 1,08 0,41 2,85
Pouco calórica 8 (20,51) 15 (19,23)
As mesmas variáveis foram submetidas à análise com o objetivo de avaliar a
associação das variáveis comportamentais avaliadas e o diagnóstico de síndrome
metabólica, porém foi observado que o valor de p foi acima de 0,005 para todas as
variáveis (Tabela 10). Sabe-se que a associação entre SM e menopausa é controversa,
devido a alguns trabalhos referirem que as alterações presentes na SM são decorrentes
de mudanças do próprio envelhecimento, e não apenas pelo declínio hormonal
(FIGUEIREDO NETO et al., 2009; GELLATTI et al., 2013). Contudo, há uma forte
tendência para relacionar a SM com a menopausa, visto que as modificações presentes
42
para o diagnóstico da SM podem ser decorrentes das consequências advindas da baixa
hormonal (STEFANSKA; BERGMANN; SYPNIEWSKA, 2015).
Tabela 10. Fatores de risco comportamentais e síndrome metabólica.
Síndrome metabólica
Não Sim
N (%) N (%)
p-
value OR IC
PósMenopausa Não 27 (47,37) 24 (37,50) 0,89 0,93 0,33 2,61
Sim 30 (52,63) 40 (62,50)
AtividadeFísica Não 30 (52,63) 41 (64,06) 0,71 0,83 0,32 2,18
Sim 27 (47,37) 23 (35,94)
Fumante Não 54 (94,74) 56 (87,50) 0,16 3,37 0,62 18,27
Sim 3 (5,26) 8 (12,50)
Hipertensão Não 40 (70,18) 27 (42,19) 0,79 1,29 0,19 8,93
Sim 17 (29,82) 37 (57,81)
MedicaçãoParaHipertensão Não 42 (73,68) 28 (44,44) 0,17 4,03 0,56 29,3
Sim 15 (26,32) 35 (55,56)
DificuldadeDeEmagrecer Não 34 (59,65) 31 (48,44) 0,48 1,41 0,54 3,67
Sim 23 (40,35) 33 (51,56)
FazAlgumaDieta Não 40 (70,18) 46 (71,88) 0,81 1,13 0,41 3,15
Sim 17 (29,82) 18 (28,13)
TipoDeAlimentação Muito calórica 3 (5,56) 9 (14,29) 0,05 0,08 0,007 1,04
Balanceada 40 (74,07) 42 (66,67) 0,85 0,89 0,28 2,83
Pouco calórica 11 (20,37) 12 (19,05)
5.3 Dados antropométricos e laboratoriais
Os dados antropométricos e laboratoriais das mulheres entrevistadas estão
expostos na tabela 11. A partir do cálculo do IMC, foi verificado que aproximadamente
67% das voluntárias apresentaram IMC ≥ 25, sendo que destas, 46 (38,02%) estavam
com sobrepeso, 24 (19,83%) com obesidade grau I, 6 (4,96%) obesidade grau II e 4
(3,31%) obesidade grau III.Foi verificado, portanto, que a maioria das voluntárias
estava acima do peso e que o biótipo corporal referente ao sobrepeso e obesidade foram
os mais prevalentes, indo de acordo com os resultados de muitos trabalhos (CARDOSO
et al., 2014; STACHOWIA; PERTYNSKI; PERTYNSKI-MARCZEWSKA, 2015).
43
Na análise do perfil lipídico, 26 (21,49%) apresentaram o valor de LDL acima
de 150 mg/dL, que é o valor de referência de acordo com a segundo a V Diretriz
Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CARDIOLOGIA., 2013). Além disso, 95 mulheres (78,51%) apresentaram valores
abaixo do VR, com valor mínimo de 18,60 mg/dL e máximo de 269 mg/dL. Para a
dosagem do HDL, 67 (55,37%) voluntárias tiveram o valor acima de 50 mg/dL e 54
(44,63%) abaixo do valor de referência, tendo mínimo de 27mg/dL e máximo de 124
mg/dL. A dosagem do colesterol total revelou que 62 mulheres (51,24%) estavam com
valor acima dos valores de referência (>200 mg/dL) e dentro dos valores limítrofes
(200-239 mg/dL), tendo a média (204,5 mg/dL) e mediana (201 mg/dL). Entretanto,
estes valores já podem ser considerados fator de risco para o diagnóstico de Hipertensão
Arterial Sistêmica, de acordo com o “Guidelines de 2013 das Sociedades Europeias de
Hipertensão e Cardiologia” (SOCIEDADE PORTUGUESA DE HIPERTENSÃO, ).
Na análise dos níveis de triglicérides, 35 voluntárias tiveram valor acima de
150mg/dL (28,93%), já para 86 mulheres (71,07%) foram encontrados valores abaixo
do valor de referência, com média e mediana de 130,79 mg/dL e 117 mg/dL,
respectivamente.
Variações acima do valor da glicemia em jejum também sinalizam risco em
potencial para o diabetes mellitus e doenças cardiovasculares. Constatou-se uma
prevalência de 36,36% mulheres com valores acima de 100 mg/dL de glicemia em
jejum, sendo a média de 104,17mg/dL e mediana de 95 mg/dL. Entretanto, foi
observado um valor máximo de 271 mg/dL, identificando-se mulheres com valores de
glicemia sugestivo de tolerância a glicose diminuída e diabetes mellitus.
Outra medida avaliada, também, presente na tabela 11, foi a circunferência da
cintura, mensurada no ponto médio entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, “dado
antropométrico mais representativo da gordura intra-abdominal”, segundo a Sociedade
Brasileira de Cardiologia (2005). Para este dado, foi verificado que 69,42% das
mulheres estudadas apresentaram valor acima de 80 cm, que é o valor recomendado
pela International Diabetes Federation(IDF), com média e mediana de 87,77cm e 89
cm, respectivamente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005). Na
avaliação da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), 92
44
mulheres (76,03%) tiveram valores dentro da normalidade (120/80 mmHg), e os valores
PAS e PAD médio de 124,83/82,07 e mediana de 120/80 mmHg, os quais estão abaixo
dos valores limítrofes estabelecidos pela Sociedade Portuguesa de Hipertensão (2014) e
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).
Tabela 11. Dados clínicos e laboratoriais.
Variável Classe N (%) Média Mediana DP
Peso(Kg) 69,94 69 14,87
Altura(m) 1,58 1,58 0,06
IMC 25 40 (33,06) 27,92 27,24 5,61
25 81 (66,94)
Subdivisão Eutróficas 41 (33,88)
Sobrepeso 46 (38,02)
Obesidade
grau I
24 (19,83)
Obesidade
grau II
6 (4,96)
Obesidade
grau III
4 (3,31)
CA(cm) ≤ 80 37 (30,58)
80 84 (69,42) 87,77 89 13,15
SM Não 57 (47,11)
Sim 64 (52,89)
PA (mmHg) ≤130/85 92 (76,03) 124,63/82,07 120/80 14,72/9,99
130/85 29 (23,97)
LDL (mg/dL) 150 95 (78,51) 126,09 126,60 38,09
150 26
HDL (mg/dL) 50 67 (55,37) 52,88 52 13,72
50 54
TG (mg/dL) 150 86 (71,07) 130,79 117 59,49
150 35 (28,93)
Colesterol (mg/dL)
200 59 48,76 204,05 201 41,53
200 62 51,24
Glicemia
(mg/dL)
70-99 77 (63,64) 104,17 95 32,53
100 44 (36,36)
SM: síndrome metabólica, IMC: índice de massa corporal, CA: circunferência abdominal, PA: pressão
arterial, LDL: lipoproteínas de baixa densidade, TG: triglicerídeos.
Ainda sobre a tabela 11, de acordo com os critérios estabelecidos pela IDF, cerca
de 53% da amostra estudada teve diagnóstico de síndrome metabólica (SM), portanto
apresentavam fatores de risco como obesidade abdominal (CA 80cm) e níveis acima
do valor de referencia de glicemia de jejum (100mg/dL), triglicerídeo (150mg/dL),
HDL 50mg/dL) e pressão arterial sistêmica (130/85mmHg) (SOCIEDADE
45
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005). Considerando os critérios determinados
pela OMS, os quais classificam como SM ter Relação Cintura Quadril (RCQ) IMC
30kgm2, ter diabetes ou intolerância glicêmica, TG 100mg/dL ou HDL 39mg/dL, PA
≥140/90mmHg e excreção urinária de albumina 20mcg, além da relação albumina
creatinina (HUANG, 2009). A partir desta classificação, teríamos aproximadamente
27,27% das mulheres com diagnóstico de síndrome metabólica.
Para o NCEP, 48,76% das entrevistadas estavam com síndrome metabólica a
partir dos critérios, como CA88cm, glicose plasmática de 110md/dL, TG 150mg/dL,
HDL 40mg/dL e PA 130/85mmHg (ALEXANDER et al., 2003). As diferenças
percentuais em relação ao diagnóstico de SM encontradas entre os três órgãos
regulamentadores podem ser justificadas pela maior sensibilidade da IDF quanto aos
valores dos marcadores analisados, sendo o ponto de corte dos demais um pouco mais
elevado. Isso contribui para que o percentual de mulheres com diagnóstico de SM feito
a partir dos parâmetros da IDF seja maior.
As variáveis laboratoriais foram correlacionadas ao índice de massa corpórea e
com a presença ou não de síndrome metabólica.Não foi verificada associação entre
HDL, LDL, triglicérides, colesterol total e pressão arterial com o IMC acima ou igual a
25 (tabela 14). Entretanto, de forma distinta, observou-se associação entre
circunferência abdominal com o IMC. Pode-se observar ainda, que apresentar IMC
maior ou igual a 25 eleva a chance de aproximadamente 11 vezes de ter circunferência
abdominal maior ou igual a 80 centímetros, o que é um dado importante na
caracterização da obesidade e da síndrome metabólica.
46
Tabela 12. Associação entre dosagens laboratoriais e IMC.
IMC
< 25 ≥ 25
VR (mg/dL) N (%) N (%) p-value OR IC
HDL ≥ 50 25 (62,50) 42 (51,85) 0,69 1,24 0,44 3,46
< 50 15 (37,50) 39 (48,15)
LDL < 150 32 (80,00) 63 (77,78) 0,13 2,71 0,75 9,79
≥ 150 8 (20,00) 18 (22,22)
Triglicérides < 150 30 (75,00) 56 (69,14) 0,53 0,67 0,20 2,31
≥150 10 (25,00) 25 (30,86)
Colesterol < 200 16 (40,00) 43 (53,09) 0,31 0,58 0,20 1,67
≥ 200 24 (60,00) 38 (46,91)
Glicemia < 100 30 (75,00) 47 (58,02) 0,21 2,00 0,67 5,95
≥ 100 10 (25,00) 34 (41,98)
CA_IDF < 80 cm 26 (65,00) 11 (13,58) < 0,001 10,55 3,91 28,44
≥ 80 cm 14 (35,00) 70 (86,42)
PA ≤ 130/85 mmHg 36 (90,00) 56 (69,14) 0,07 3,30 0,91 12,01
130/85 mmHg 4 (10,00) 25 (30,86)
VR: valor de referência, CA – circunferência abdominal; PA – pressão arterial; IDF- International Diabetes
Federation.
A definição de síndrome metabólica leva em consideração ter alterações clínicas
nas dosagens de triglicérides, HDL e glicemia. Desse modo, é justo analisar as
principais dosagens laboratoriais e relacioná-las com síndrome metabólica. De fato, as
três dosagens que a IDF considera para a síndrome metabólica apresentaram expressiva
associação com a síndrome (p-value< 0,001). A circunferência abdominal maior ou
igual a 80 centímetros, que também é uns dos requisitos padronizados pela IDF para a
síndrome, não chegou a apresentar significância estatística de associação, apesar do
valor de p ser relativamente próximo a isso (p-value = 0,07). Outras dosagens como
LDL, colesterol total e pressão arterial também não demonstraram associação
significativa em nosso estudo para a síndrome metabólica (tabela 13).
Ainda na tabela 13, não foi possível calcular a razão de chance e seu intervalo de
confiança para triglicérides, pois uma das frequências da tabela contingência é igual à
zero, impossibilitando a realização do mesmo. Mas podemos observar pelo teste Exato
de Fisher, que houve associação expressiva entre triglicérides e síndrome metabólica.
47
Tabela 13. Associação entre dosagens laboratoriais e síndrome metabólica.
Síndrome Metabólica
Não Sim
N (%) N (%) p-value OR IC
HDL ≥ 50 46 (80,70) 21 (32,81) <0,001 13,10 4,51 38,05
< 50 11 (19,30) 43 (67,19)
LDL < 150 45 (78,95) 50 (78,13) 0,97 0,97 0,25 3,81
≥ 150 12 (21,05) 14 (21,88)
TG < 150 57 (100,00) 29 (45,31) <0,001*
≥150 0 (0,00) 35 (54,69)
Colesterol < 200 29 (50,88) 30 (46,88) 0,12 2,42 0,79 7,41
≥ 200 28 (49,12) 34 (53,13)
Glicose < 100 49 (85,96) 28 (43,75) < 0,001 8,70 2,95 25,66
≥ 100 8 (14,04) 36 (56,25)
CA_IDF < 80 cm 25 (43,86) 12 (18,75) 0,07 2,75 0,93 8,10
≥ 80 cm 32 (56,14) 52 (81,25)
PA ≤ 130/85 mmHg 46 (80,70) 46 (71,88) 0,09 2,67 0,84 8,49
130/85 mmHg 11 (19,30) 18 (28,13)
CA – circunferência abdominal; IDF- International Diabetes Federation; PA – pressão arterial; TG- Triglicerídeos*
Teste Exato de Fisher.
No presente trabalho, foi observada associação entre variáveis glicemia em
jejum, HDL e TG com a síndrome metabólica. Alguns autores têm proposto que a
redução de níveis séricos de HDL, presente em estado de resistência insulínica, é uma
consequência da hipertrigliceridemia pós prandial, que pode ser justificado pela resposta
lipêmica mais lenta em período em indivíduos com tolerância a glicose (SCHAAN;
PORTAL, 2004; PEREIRA, 2011). Este mecanismo seria explicado pela maior
exposição à camada íntima vascular à oxidação das lipoproteínas ricas em triglicérides,
aumento do estresse oxidativo e lesão endotelial (SCHAAN; PORTAL, 2004;
CESARETTI; JUNIOR KOHLMANN, 2006).
É comumente observado que com o advento da menopausa, a mulher adquire um
perfil lipídico mais aterogênico, apresentando elevação de níveis plasmáticos de LDL e
redução de HDL (DANTAS et al., 1999). Como evidenciado acima, houve correlação
estatística entre níveis baixos de HDL, elevados de TG e o diagnóstico de SM, o que
48
aumenta o risco destas mulheres terem algum tipo de alteração cardiovascular
futuramente.
WILSON, ABBOT e CASTELLI (1988) já na década de 80 observaram um
risco relativo de óbito crescente à medida que aumentava os valores de IMC. Os autores
concluíram que ter IMC entre 27 e 29 Kg/m2 aumentava o risco de óbito em 1,6 vezes,
apontaram também que IMC acima de 25 Kg/m2 tende a ter forte associação com
baixos valores de HDL, além de haver maior chance de ter SM em indivíduos obesos.
Ademais, estudos mostram que níveis séricos de HDL são preditores independentes e
relacionados à incidência de doenças cardiovasculares (GORDON; SCOTT; LEVINE,
1997; LEANÇA et al., 2010).
Outro importante marcador para determinação de riscos cardiovasculares é o
nível glicêmico. Estudos mostram que a presença de diabetes mellitus pode dobrar o
risco de desenvolvimento de doença cardiovascular em homens e este risco entre as
mulheres pode ser três vezes maior (SCHAAN; PORTAL, 2004; SIQUEIRA; PITTITO;
FERREIRA, 2007). Já está bem documentado a existência da relação direta entre
hiperglicemia crônica e as complicações micro e macrovasculares, especialmente no
que tange às lesões irreversíveis celulares desencadeadas pela formação de metabólitos
bioquímicos inter e intracelulares (CHACRA; ALVARENGA, 2008). Portanto, a
monitorização dos níveis glicêmicos é fundamental para que se tomem medidas
preventivas ou curativas.
A tabela 14 mostra os dados referentesao perfil das mulheres com IMC elevado
e a fase do climatério. A partir desta tabela, foi verificado que estar na menopausa não
significou ser fator de risco para alterações no perfil lipídico ou mesmo antropométrico.
Em um estudo com 84 mulheres brasileiras na pós menopausa também não foi
encontrada correlação estatística entre ter dislipidemia e estar na pós-menopausa, sendo
encontrada apenas correlação entre sobrepeso/obesidade e pós-menopausa (OLIVEIRA,
CERDA, GEVINGIR, 2008).Contudo, a literatura afirma a possível influencia do
estado menopausal sobre a elevação no LDL, TG e decréscimo no HDL, com isso,
maior risco de desenvolvimento de DCV (CIFIKOVA; KRAJCOVIECHOVÁ, 2015).
De Lorenziet al (2005) em um estudo com 611 mulheres entre 45 e 60 anos
atendidas no Ambulatório de Atenção ao Climatério da Universidade de Caxias do Sul,
49
analisaram a prevalência de sobrepeso e obesidade neste grupo, sendo observado que a
prevalência de sobrepeso e obesidade foi influenciada pela idade e não apenas pelo
estado menopausal. Os autores reforçam que este fato pode ser explicado pela ingesta de
alimentos com valor calórico superior ao necessário para manutenção do metabolismo
corporal, que tende a reduzir com o envelhecimento, somado a maior tendência ao
sedentarismo nesta fase. Contudo, a forte correlação entre hipoestrogenismo e a
obesidade está embasada na sua interferência na distribuição da gordura corporal, ou
seja, na obesidade visceral, comum após a menopausa (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CARDIOLOGIA, 2001). Com isso, o maior acúmulo de gordura na região
abdominal aumenta o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, além do
aumento da resistência insulínica, o que explica uma maior tendência ao
desenvolvimento de diabetes tipo 2 (BJÖRNTORP, 1996). Esta associação pode ser
atribuída aos resultados encontrados no nosso estudo, principalmente pelo elevado
percentual de mulheres com o IMC acima de 25, além de termos encontrado valores da
medida da circunferência abdominal acima do de referencia em boa parte do grupo.
Tabela 14. Dados antropométricos e laboratoriais e diferentes fases do climatério.
posMenopausa
Não Sim
Variável VR (mg/dL) N % N % p-value OR IC
HDL ≥ 50 27 (52,94) 40 (57,14) 0,350 0,669 0,288 1,554
< 50 24 (47,06) 30 (42,86)
LDL < 150 42 (82,35) 53 (75,71) 0,123 2,283 0,8 6,52
≥ 150 9 (17,65) 17 (24,29)
TG < 150 38 (74,51) 48 (68,57) 0,402 1,516 0,573 4,01
≥150 13 (25,49) 22 (31,43)
Colesterol < 200 22 (43,14) 37 (52,86) 0,071 0,441 0,181 1,072
≥ 200 29 (56,86) 33 (47,14)
Glicemia < 100 34 (66,67) 43 (61,43) 0,751 1,143 0,501 2,604
≥ 100 17 (33,33) 27 (38,57)
CAIDF < 80 cm 19 (37,25) 18 (25,71) 0,369 1,477 0,631 3,461
≥ 80 cm 32 (62,75) 52 (74,29)
PA ≤ 130/85 mmHg 42 (82,35) 50 (71,43) 0,251 1,737 0,677 4,455
130/85 mmHg 9 (17,65) 20 (28,57)
VR: valor de referência CA IDF: Circunferência abdominal proposta pela IDF; PA: pressão arterial
50
Estudo feito por Gutiérrez, Rodrigo, Alguacilet al(2015) avaliaram o risco
cardiovascular em 805 mulheres obesas e não obesas durante a transição da menopausa,
observando uma relação proporcional e crescente entre idade/obesidade, PAS/PAD,
glicemia e colesterol total, na população obesa,acima do valor de referência,exceto para
os níveis séricos de colesterol total, que estavam dentro do valor limítrofe.
Embora a definição e classificação de síndrome metabólica feita pela IDF
(International Diabetes Federation) não leve em conta o índice de massa corpórea
(IMC),sabe-se que o IMC e CA são importantes indicadores antropométricos. Ter IMC
acima de 30 Kg/m2 não implica necessariamente em CA acima do valor de referência
(VR=80 cm/IDF), sendo essencial a investigação desta associação. A partir dos dados
coletados, pôde-se observar que houve associação entre tais variáveis no presente
estudo, ou seja, segundo a razão de chance (OR – oddsratio) quem tem o IMC igual ou
superior do que 25 tem aproximadamente 3 vezes a chance que apresentar a síndrome
metabólica, enquanto que o teste exato de Fisher mostrou associação significativa (p-
value = 0,02 – tabela 15).
Tabela 15. Associação entre o índice de massa corpórea (IMC) e síndrome metabólica.
IMC
< 25 ≥ 25
N (%) N (%) p-value OR IC
Síndrome
Metabólica
Não 25 (62,50) 32 (39,51) 0,02 2,55 1,17 5,57
Sim 15 (37,50) 49 (60,49)
Oddsratio: OR, IC: intervalo de confiança.
Antes da realização do teste de comparação de médias foi feito o teste de
normalidade Kolmogorov-Smirnov para estabelecer qual teste de comparação seria mais
adequado para essas análises: paramétricos ou não-paramétricos.
As variáveis quantitativas que foram testadas foram: IMC, HDL, LDL,
colesterol total, trigicerídeos, VLDL, glicose, peso altura, pressão arterial sistólica e
pressão arterial diastólica. Todas as variáveis mostraram uma distribuição normal,
exceto a glicose, pressão sistólica e diastólica. As variáveis cuja distribuição apresenta-
51
se dentro da normalidade foram analisadas via teste t de Studant para amostras
independentes (paramétrico), enquanto as demais foram analisadas usando o teste de
Mann-Whitney (não-paramétrico).
Como observado nas análises anteriores, dividimos as participantes de acordo
com seu valor de IMC (abaixo de 25 e acima ou igual a 25). Com esse parâmetro,
podemos comparar médias de dosagens séricas de interesse para a obesidade. Tomando
ciência da tabela 16, pode-se observar que a circunferência abdominal é em média
maior em pacientes com IMC maior ou igual a 25.
Em relação às dosagens laboratoriais, níveis de HDL apresentam-se reduzidas
significativamente no grupo com IMC maior ou igual a 25 (tabela 16).Vale ressaltar
mais uma vez que s alterações hormonais que ocorrem durante a menopausa favorecem
ao desequilíbrio lipídico caracterizado pela elevação de LDL e declínio de HDL,
causando consequências negativas sobre a saúde da mulher, especialmente pelo
aumento do risco de doenças cardiovasculares, principalmente pela diminuição do efeito
antiaterogênico do HDL (STACHOWIAK; PERTYNSKI; PERTYNSKI-
MARCZEWSKA, 2015).
Em resumo, a partir da análise acima, pode-se concluir que estar no sobrepeso já
pode favorecer o aumento do perímetro abdominal e consequentemente, obesidade
visceral. Os valores médios da pressão sistólica e diastólica também se mostraram
elevadas no grupo com IMC maior ou igual a 25. As demais comparações presentes na
tabela 16 não apresentaram qualquer diferença estatística.
52
Tabela 16. Comparação entre médias de dosagens laboratoriais em categorias de IMC
diferentes.
IMC
<25 ≥ 25
Média Média p-value
HDL 5
56,83 50,93 0,026
LDL 1
130,98 123,68 0,324
Colesterol 2
210,63 200,80 0,222
VLDL 2
25,23 27,20 0,380
TG 1
129,43 131,47 0,885
Glicose 1
100,03 106,22 0,326
CA_IDF 7
78,50 92,35 < 0,001
Peso 5
55,49 77,08 < 0,001
Altura 1
1,57 1,59 0,080
PA diast 79,50 83,33 0,038
A sist 1
120,00 126,91 0,007
CA – circunferência abdominal; IDF- International Diabetes Federation; PA dias – pressão arterial diastólica;PAsist –
pressão arterial sitólica ; TG- Triglicerídeos.
Como realizado para o IMC, comparou-se as dosagens laboratoriais e medidas
antropométricas em relação à síndrome metabólica. Foi possível verificar que em
relação à síndrome, as dosagens e medidas se mostraram mais diferentes entre esses
grupos (tabela 17). Podemos observar que o HDL tem uma diferença em média mais
expressiva, quando comparados os grupos de síndrome metabólica, obtendo o grupo
positivo para síndrome uma menor média de HDL sérico. O VLDL e as triglicérides
também obtiveram diferenças significativas, tendo médias elevadas o grupo positivo
para a síndrome (tabela 16).
Diferente das comparações em relação ao índice de massa corpórea, a glicemia
tem diferença estatística significativa na síndrome metabólica. Pode-se verificar que a
taxa de glicose sanguínea é mais elevada quando a síndrome metabólica está
caracterizada na amostra (tabela 17), o que demonstra ser uma variável importante na
caracterização da SM, como estudos citados anteriormente.
53
Tabela 17. Comparação entre médias de dosagens laboratoriais, segundo a presença ou
não se síndrome metabólica.
Síndrome Metabólica
Não Sim
Média Média
p-value
HDL 60,44 46,14 < 0,001
LDL 120,19 131,5 0,108
Colesterol 198,33 209,4 0,154
VLDL 20,83 31,65 < 0,001
TG 96,04 161,5 < 0,001
Glicose 94,37 112,1 0,001
CA_IDF 83,61 91,47 0,001
Peso 64,01 75,23 < 0,001
Altura 1,58 1,59 0,443
PA diast 79,65 84,22 0,007
PA sist. 121,05 127,1 0,011
CA – circunferência abdominal; IDF- International Diabetes Federation; PA dias – pressão arterial
diastólica;PAsist – pressão arterial sitólica ; TG- Triglicerídeos
Estima-se que 20 a 25% da população adulta em países desenvolvidos tenha o
diagnóstico de síndrome metabólica. Na mulher, aprevalência da SM aumenta
progressivamente após a menopausa e tende adecrescer 14 anos após o declínio da
função ovariana (STEFANSKA; BERGMANN; SYPNIEWSKA,2015). Através da
análise entre a comparação das médias, houve associação entre ter HDL baixo, VLDL
elevado, TG elevado, CA acima de 80 cm e hiperglicemia. Vale ressaltar que ter três
destes critérios são suficientes para diagnosticar a SM e no presente estudo, a associação
foi real. Como descrito anteriormente, a hiperinsulinemia é o fator determinante para
alterar o metabolismo lipídico, o que indica que no grupo analisado existe predisposição
entre essas mulheres a ter SM, diabetes, DCV e risco de morbidade.
54
5.4 Dados da análise do polimorfismo avaliado na região promotora do gene
da leptina.
O estudo da frequência alélica da leptina é de suma importância na investigação
da interferência genética na determinação da obesidade. O presente trabalho avaliou a
distribuição genotípica e alélica da população obesa e não obesa, não encontrando
associação estatisticamente significante tanto para os genótipos homo e heterozigotos
quanto na frequência alélica.
O alvo das análises genéticas é o marcador LEP-G2548A, da região promotora
do gene da leptina.A distribuição genotípica da amostra em geral foi: GG, 39 mulheres
(37,86%); GA, 55 mulheres (53,40%); AA, 9 mulheres (8,74%). Foi possível calcular
então o Equilíbrio de Hardy-Weinberg (EHW) via qui-quadrado, constatando-se que a
amostragem do estudo está no EHW (p-value = 0,18).A frequência alélica para o alelo
G foi igual a 0,62, enquanto que para o alelo A foi igual a 0,38. Dessa forma, obtivemos
uma heterozigozidade esperada de 0,47. A tabela 18 mostra o estudo de associação
alélica com o IMC e síndrome metabólica.
Tabela 18. Dados da associação entre alelos A e G do gene LEP-G2548Ae IMC, e
síndrome metabólica.
IMC
<25 ≥ 25
Alelos N (% N %) χ² p-value
G 38 (54,29) 90 66,18) 2,78 0,096
A 32 (45,71) 46 (33,82)
Síndrome Metabólica
Não Sim
Alelos N (%) N (%) χ² p-value
G 57 (60,64) 71 (63,39) 0,17 0,685
A 37
(39,36) 41 (36,61)
55
A tabela 19 demonstra os resultados de associação genotípica com o índice de
massa corpórea, usando análises de regressão logística. Inicialmente, feita com os três
genótipos separadamente e em seguida agrupando heterozigotos de duas formas. Não
foi observada associação estatística significativa entre genótipos e o IMC, qualquer que
fosse a análise. Da mesma forma, o estudo de associação genotípica foi feito entre
genótipos e síndrome metabólica. Também não foi observada qualquer associação
nestas análises (tabela 20).
Tabela 19. Estudo de associação entre os genótipos do gene LEP-G2548A e o IMC.
IMC
Menor do que 25 Maior ou igual a 25
Genótipos N (%) N (%) p-value OR IC
GG 12 (34,29) 27 (39,71) 0,10 4,50 0,96 21,07
GA 17 (48,57) 38 (55,88)
4,47 0,99 20,02
AA 6 (17,14) 3 (4,41)
GG 12 (34,29) 27 (39,71) 0,67 0,79 0,34 1,85
GA ou AA 23 (65,71) 41 (60,29)
GG ou GA 29 (82,86) 65 (95,59) 0,06 0,22 0,05 0,95
AA 6 (17,14) 3 (4,41)
Tabela 20. Dados referentes à associação entre genótipos do gene LEP-G2548Ae
síndrome metabólica.
Síndrome metabólica
Não Sim
Genótipos N (%) N (%) p-value OR IC
GG 16 (34,04) 23 (41,07) 0,38 0,35 0,08 1,60
GA 25 (53,19) 30 (53,57)
0,42 0,09 1,84
AA 6 (12,77) 3 (5,36)
GG 16 (34,04) 23 (41,07) 0,54 0,74 0,33 1,66
GA ou AA 31 (65,96) 33 (58,93)
GG ou GA 41 (87,23) 53 (94,64) 0,29 0,39 0,09 1,64
AA 6 (12,77) 3 (5,36)
56
Nesse trabalho, o genótipo GG ou GA esteve presente em 95,59% das mulheres
com IMC acima 25, embora o valor do p não tenha sido significativo, porém próximo
do valor de corte. Apesar do genótipo GG ou GA ter sido o mais frequente, estudos que
avaliam polimorfimos na região -2548G/A têm encontrado associação entre ter o alelo
mutante, consequentemente o genótipo AA, com o desenvolvimento da obesidade,
níveis elevados de leptina, PA elevada e fator de risco independente para diabetes tipo 2
(SHINTANI et al., 2002;YIANNAKOURIS et al., 2003; REN et al., 2004 ALI et al.,
2009; DASGUPTA et al., 2014; MESHIKANI et al., 2016).
Poucos trabalhos referem à associação do alelo selvagem com o acúmulo de
massa adiposa, aumento da circunferência abdominal e elevação dos níveis de leptina
(MAMMÉS et al, 2000; HINUY et al., 2008; ENNS; TAYLOR; ZAHADKA, 2011;
ELBAZ et al., 2015).
Supõe-se que alguns fatores relacionados ao polimorfismo LEP-G2548A da
leptina, como gênero, tamanho da amostra e interações com polimorfismo do seu
receptor possam interferir na determinação do fenótipo obeso e que merecem ser
investigados, já que nem todos estudos em que o polimorfismo é estudado apresentam
correlação estatística com o risco de desenvolver obesidade (LUCANTONIet al., 2000;
HINUY et al., 2008). A presença deste polimorfismo tende a interferir na concentração
sérica da leptina, o que segundo alguns estudos, aumenta a probabilidade do
desenvolvimento de síndrome metabólica ou mesmo o seu agravo (PORRECA et al.,
2006; LAYA, 2008; SANDE-LEE; VELOSO, 2012). Este efeito pode ser agravado
pelas modificações metabólicas que tendem a aparecer após a menopausa (CORREIA;
HAYNES, 2004; FENCKI et al., 2006).
O desenvolvimento da obesidade é de caráter multifatorial, tendo interferência
de uma complexa interação de genes, de fatores ambientais e estilo de vida. Entre os
fatores genéticos, o estudo de polimorfismos nos genes da leptina parece influenciar no
aparecimento do fenótipo obeso. Contudo este mecanismo ainda não está totalmente
claro, visto a possibilidade da interação de outros fatores no desencadeamento desta
predisposição, já que a obesidade é de origem poligênica.
57
Apesar do presente estudo não ter encontrado correlação entre o polimorfismo
na região promotora LEP-2548G/Acom o fenótipo obeso e SM, sabe-se que outros
determinantes podem interferir na presença deste polimorfismo, sendo um deles a etnia.
A população brasileira apresenta grande miscigenação e heterogeneidade étnica, o que
influencia na variação alélica e genotípica. Possivelmente, este fator pode ter
influenciado na característica da amostra e, consequentemente na expressão gênica.
Outro fator importante se deve ao tamanho amostral final reduzido, que pode
desfavorecer a análise estatística. Portanto, mais estudos são necessários com a
finalidade de explicar o efeito das interações gênicas no ganho de massa corporal,
especialmente a atividade de polimorfismos de único nucleotídeo em mulheres no
climatério.
58
6 CONCLUSÃO
A População do presente estudo foi composta predominantemente por mulheres
com faixa etária abaixo de 65 anos, de etnia autodeclarada parda em sua maioria,
com renda familiar e grau de escolaridade intermediário.
Quanto às características comportamentais, o grupo pesquisado era
predominantemente composto por mulheres sedentárias, mas relatando hábitos
alimentares saudáveis.
Não foi observada associação estatística entre características sócio epidemiológicas
e IMC e SM.
Apesar da predominância entre as mulheres do IMC acima de 25, houve correlação
apenas entre sobrepeso/obesidade e circunferência abdominal acima de 80 cm, a
partir dos resultados da análise laboratorial. Contudo, quando feito à mesma
correlação com a síndrome metabólica, alguns marcadores bioquímicos estavam
associados.
Estar ou não na pós menopausa não foi capaz de interferir no perfil bioquímico da
população estudada.
Não foi observada associação estatística significativa entre o polimorfismo LEP-
G2548A e o IMC e SM das mulheres entrevistadas
59
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78
ANEXO1
Anexo A- Parecer consbstanciado de Aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Estadual de Santa Cruz – UESC.
79
APÊNDICE1
80
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Dados de identificação
Titulo do projeto: Associação de marcadores genéticos e bioquímicos relacionados à obesidade
em um grupo de mulheres no climatério.
Pesquisador Responsável: Cristiane Alves de Carvalho Orientadora: Sandra Gadelha
Instituição em que pertence o Pesquisador Responsável: Universidade Estadual de Santa Cruz
Telefone para contato: (73) 8841-4530 Idade _____anos
Nome do voluntário:
Convidamos a senhora a participar como voluntária de uma pesquisa que se destina a avaliar a
associação de modificações genéticas (polimorfismos de nucleotídeos únicos) e laboratoriais em mulheres
obesas e não obesas que estejam no período do climatério, cujo título já foi citado anteriormente. Este
estudo será realizado com a aplicação da entrevista, medida da pressão arterial, circunferência abdominal
e IMC (relação peso/altura), que será feita por um estudante da área de saúde devidamente identificado.
Na entrevista, serão coletados dados relacionados aos hábitos de vida, idade e história social. A qualquer
momento as participantes da pesquisa poderão solicitar esclarecimentos quanto à mesma e se desejarem
poderão ainda, solicitar a retirada do seu questionário, sem nenhum tipo de problema.
A segunda parte do estudo será feita pela análise das modificações genéticas e bioquímicas
identificadas pelo exame laboratorial. Para isto, solicitamos a autorização da senhora para realizar a coleta
de mais um tubo de sangue durante a coleta sanguínea (5mL) e o acesso aos resultados do exame
laboratoriais de HDL, LDL, colesterol total, triglicérides e glicemia.
É importante ressaltar que a identificação dos participantes será mantida em sigilo pelos
pesquisadores, garantindo privacidade dos dados.
A assinatura deste termo, pelo participante da pesquisa ou pelo representante legal, reflete que leram e
entenderam o que foi informado acima.
Agradecemos a colaboração,
___________________
Cristiane Carvalho
Pesquisadora
81
Eu,__________________________________________________________________________,
declaro ter sido informada e concordo em participar, como voluntária, do projeto de pesquisa acima
descrito.
Itabuna, ______de _____________de 2014
___________________________________________
Assinatura da voluntária
APÊNDICE 2
Associação de marcadores genéticos e bioquímicos relacionados à obesidade em um grupo
de mulheres no climatério
QUESTIONÁRIO
Dada:___/_____/______Pesquisador:_________________________________Local: LIDILAP
82
Nome:_______________________________________________________________________Dada de
nascimento________Profissão:________________Natural de:_______________
Reside em:________________________ Tel:_______________
Grau de escolaridade: Grau de instrução (IBEP) Analfabeto / Primário
incompleto Analfabeto /
Até 3a. Série Fundamental
Primário completo /
Ginasial incompleto Até 4a
Série Fundamental
Ginasial completo /
Colegial incompleto
Fundamental completo
Colegial completo /
Superior incompleto
Médio completo
Superior completo Superior completo
Renda familiar (IBGE-2012) : 1 a 2 SM 2 a 4 SM 4 a 10 SM 10 a 20 SM
Acima de 20 SM * SM (salários mínimos)
Etnia auto declarada: Branca Negra Parda indígena Amarela
A senhora usa alguma medicação para reposição hormonal Sim Não
A senhora pratica alguma atividade física Sim Não
Se sim, qual a frequência 1 x semana 2 x semana 3 x semana
Diariamente
A senhora tem pressão alta Sim Não
Faz uso de alguma medicação para o controle da pressão alta Sim Não
A senhora fuma Sim Não
Faz uso de alguma medicação para controle do colesterol Sim Não
A senhora tem dificuldade para emagrecer Sim Não
A senhora faz algum tipo de dieta Sim Não
Como é sua alimentação Muito calórica balanceada Pouco calórica
Retirou o útero ou ovários Sim Não
EXAME FÍSICO
PA:_______ mmHgPeso: _____Kg Altura: ________m IMC:________
Circunferência abdominal: ________________cmCintura_______________cm
83
Critérios de inclusão: apresentarIMC entre 18-35, apresentar idade cronológica entre 45
e 70 anos, estar no período pós-menopausa, nunca ter usado medicação anti-obesidade.
Critérios de exclusão: doença psiquiátrica, estar usando medicação anti-obesidade,
depressão, bulimia, não aceitação ao estudo e fazer uso de reposição hormonal.
