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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA PPGASFAR DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INDICADORES DE QUALIDADE DO TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE NO BRASIL BRUNO ANDRADE AMARAL SALVADOR – BA 2018
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PPGASFAR
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INDICADORES DE QUALIDADE DO
TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE NO BRASIL
BRUNO ANDRADE AMARAL
SALVADOR – BA 2018
BRUNO ANDRADE AMARAL
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INDICADORES DE QUALIDADE DO
TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE NO BRASIL
Dissertação apresentada por Bruno Andrade Amaral, ao Programa de Pós-Graduação em Assistência Farmacêutica da Universidade Federal da Bahia, como requisito para obtenção do grau de mestre em Assistência Farmacêutica. Orientador: Profº. Dr. Ademir Evangelista do Vale Co-Orientador: Profº. Dr. Márcio Galvão Guimarães de Oliveira
SALVADOR – BA
2018
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) de acordo com ISBD
Elaborada pela Bibliotecária Luciana Borges de Almeida – CRB-5/1399.
A485 Amaral, Bruno Andrade
Desenvolvimento e validação de indicadores de qualidade do tratamento da artrite reumatoide no Brasil / Bruno Andrade Amaral. – Salvador, 2018.
40 f. Orientador: Prof. Dr. Ademir Evangelista do Vale.
Co-Orientador: Prof. Dr. Marcio Galvão Guimarães de Oliveira. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em
Assistência Farmacêutica, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia, 2018.
1. Artrite reumatóide. 2. Adesão a diretrizes. 3. Guias de prática clinica – Avaliação. 4. Indicadores de qualidade em assistência a saúde. I. Vale, Ademir Evangelista. II. Oliveira, Marcio Galvão Guimarães de. III. Universidade Federal da Bahia. IV. Título. CDU: 616.72-002.77
AGRADECIMENTOS
A Deus pela saúde, força, serenidade e resignação.
À minha amada esposa, pelo amor, paciência, carinho, orientação, simplesmente
pela sua presença.
À minha pequena Alice devido a sua doçura e compreensão (inconsciente) pelas
horas e horas que papai passava de frente ao “compitador”. Você foi sempre a
minha grande motivação.
À minha caçulinha Cissa, que chegou na reta final desta caminhada para dar ainda
mais sentido a todo esforço.
À minha querida mãe, Gracinha, pelas orações e palavras de incentivo.
Ao meu pai, Reinato, que lá de cima abriu todas as minhas portas e guiou meus
passos.
Ao meu orientador, Prof. Ademir Evangelista do Vale, pela tranquilidade e
orientações transmitidas.
Ao meu co-orientador, Prof. Márcio Galvão Guimarães de Oliveira, pelos
ensinamentos e incentivo indispensáveis para realização deste trabalho.
Aos médicos reumatologistas que contribuíram e responderam as perguntas
relativas ao tema proposto para a realização deste estudo, em especial ao Dr
Valderílio Feijó.
Ao Programa de pós-graduação em Saúde Coletiva do Instituto Multidisciplinar da
Universidade Federal da Bahia, pela fantástica acolhida no campus Anísio Texeira
em Vitória da Conquista, em especial aos professores Adriano Maia e Márcio
Vasconcelos.
A todos os mestres que conduziram os componentes curriculares que fizeram parte
dessa vitória, em especial, Profª Lúcia Noblat, Profª Juceni, Profª Danielle Medeiros
e Profª Vanessa Bezerra.
Aos meus colegas do mestrado, Yara, Gláucia, Juliana e Eliane, e a todos os
colegas conquistenses, pelos momentos compartilhados de angústias e
aprendizado.
RESUMO
A Artrite Reumatoide (AR) é uma condição crônica, autoimune, inflamatória e sistêmica de etiologia
desconhecida. A manutenção da AR sob controle requer um tratamento específico com difícil manejo
clinico, sendo imperativo a racionalização do uso das tecnologias e a qualificação da assistência
prestada aos pacientes. O objetivo deste estudo foi desenvolver e realizar a validação de conteúdo de
indicadores de qualidade para o tratamento da AR no Brasil, baseados nas recomendações do
Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas (PCDT). Trata-se de uma pesquisa metodológica, realizada
em duas fases, desenvolvimento e validação, com reumatologistas. Os indicadores de qualidade
foram elaborados com base PCDT para AR no Brasil, e validados via método Delphi. A análise de
dados incluiu o cálculo dos escores médios atribuídos a cada indicador e o intervalo de confiança foi
de 95%. Foram criados 28 indicadores, tendo a primeira fase da validação (1ª rodada) consenso em
33% (9/27) dos indicadores de qualidade. Ao final, 61% (17/28) dos indicadores de qualidade foram
validados. Pode-se concluir que a técnica de consenso Delphi mostrou acordo entre os participantes
e se faz uma ferramenta importante no processo de validação e desenvolvimento de indicadores para
AR, portanto, deve ser uma informação difundida entre os profissionais de saúde.
Palavras-chave: Artrite reumatoide. Adesão a diretrizes. Guia de prática clínica. Indicadores de
qualidade.
ABSTRACT
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, autoimmune, inflammatory, and systemic condition of unknown
etiology. The maintenance of RA under control requires a specific treatment with difficult clinical
management, being imperative the rationalization of the use of the technologies and the qualification
of the assistance given to the patients. The objective of this study was to develop and validate the
content of quality indicators for the treatment of RA in Brazil, based on the recommendations of the
Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines (PCDT). This is a methodological research, carried out in
two phases, development and validation, with rheumatologists. The quality indicators were developed
based on PCDT for AR in Brazil, and validated using the Delphi method. The data analysis included
the calculation of the mean scores assigned to each indicator and the confidence interval was 95%. 28
indicators were created, with the first phase of the validation (1st round) consensus in 33% (9/27) of
the quality indicators. At the end, 61% (17/28) of the quality indicators were validated. It can be
concluded that the Delphi consensus technique showed agreement among the participants and is an
important tool in the validation and development process of indicators for RA, therefore, it should be a
widespread information among health professionals.
Keywords: Rheumatoid arthritis. Adherence to guidelines. Guide to clinical practice. Quality
indicators.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES Anti-inflamatórios não esteroides
AR Artrite Reumatoide
ASHP American Society of Health-System Pharmacists (Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde)
CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS
EULAR European League Against Rheumatism (Liga europeia de reumatologista)
FR Fator Reumatoide
GPC Guias de prática clínica
HLA Antígeno leucocitário humano
IQ Indicadores de qualidade
LES Lúpus eritematoso sistêmico
MHC Complexo de histocompatibilidade maior
MMCD Medicamentos Modificadores do curso da doença
MN Média das notas
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial da Saúde
PCDT Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
SAS Secretaria de Atenção a Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1. REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................................................. 10
1.1. ARTRITE REUMATOIDE .................................................................................................................. 10
1.2. DESENVOLVIMENTO E IMPORTÂNCIA DAS DIRETRIZES CLÍNICAS ................................................ 11
1.3. ADESÃO ÀS DIRETRIZES CLÍNICAS ................................................................................................. 12
1.4. INDICADORES DE QUALIDADE ....................................................................................................... 14
1.5. VALIDAÇÃO DOS INDICADRES DE QUALIDADE.............................................................................. 15
2. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS .......................................................................................................... 15
3. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................................. 16
4. RESULTADOS ................................................................................................................................. 19
5. DISCUSSÃO .................................................................................................................................... 25
6. CONCLUSÕES ................................................................................................................................. 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................................. 28
APÊNDICE A – FERRAMENTA PARA EXTRAÇÃO DE INDICADORES DE QUALIDADE DE PCDTs .............. 33
ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP ....................................................................................... 34
10
1. REVISÃO DA LITERATURA
1.1. ARTRITE REUMATOIDE
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença autoimune, inflamatória, sistêmica,
crônica e de etiologia desconhecida, caracterizada pela presença de sinovite
periférica e diversas manifestações extra-articulares1; 2.
A prevalência de AR é de aproximadamente 0,5 a 1% na população em geral3.
No Brasil essa prevalência é de 0,46%, podendo variar de 0,2% a 1,0%4. A AR está
entre as maiores causas de deficiência física, incorrendo em custos sociais e é
considerada uma das principais causas da perda de produtividade entre
trabalhadores5; 6. É uma doença progressiva e de difícil manejo, necessitando da
implementação efetiva de tratamento não medicamentoso, bem como os
medicamentos disponíveis6. Isto é especialmente importante pois pela limitação de
alternativas terapêuticas disponíveis e, por se tratar de população clinicamente
vulnerável, caso ocorra falhas nas linhas de tratamento mais avançadas, as
alternativas para controle ficam limitadas, tornando-se imperativa a necessidade de
implementar mudanças na abordagem terapêutica dessa população5; 7; 8.
A etiologia da AR ainda é desconhecida, pois possui patogênese complexa e
multifatorial, envolvendo elementos imunológicos, hormonais e ambientais, que
agem de forma conjunta e em indivíduos com susceptibilidade genética9. É uma
doença predominantemente feminina, e estudos têm associado fatores menstruais,
hormonais e reprodutivos, como de risco para o desenvolvimento da doença3.
Segundo Spector e colaboradores (1990)10, a nuliparidade foi considerada um fator
de risco para a AR, enquanto que a gravidez e o uso de contraceptivos orais
revelaram um efeito protetor. Jorgensen e colaboradores (1996)11 reforçam o achado
referente ao efeito protetor dos contraceptivos orais.
Os fatores genéticos também estão associados ao desencadeamento da AR.
Estes são responsáveis por 60% de susceptibilidade à doença e sua expressão12.
De acordo com Sangha (2000)3, os parentes de primeiro grau de indivíduos com
doença associada à presença de Fator Reumatoide (FR) apresentaram, cerca de
quatro vezes, com AR severa. Além disso, aproximadamente, 10% de pacientes
com AR possui um parente de primeiro grau afetado. Sabe-se ainda que dos genes
11
do antígeno leucocitário humano (HLA), presente no complexo de
histocompatibilidade maior (MHC), cerca de 70% dos pacientes com AR expressam
HLA-DR413. Além desses já citados, fatores ambientais podem estar envolvidos no
surgimento da AR. Dentre eles podemos mencionar o tabagismo, stress e
deficiência de vitamina D11; 14; 15.
Com relação ao tratamento, são poucos os estudos que avaliaram a importância
do tratamento não medicamentoso, porém, acredita-se que tenha papel importante
na melhora clínica e funcional dos pacientes16. Esta terapia requer educação e
orientação do paciente e de sua família e inclui terapia ocupacional, exercícios
físicos, fisioterapia, apoio psicossocial e cirurgias16. Já o tratamento medicamentoso
inclui o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINES), glicocorticoides,
medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) - sintéticos e biológicos -
e imunossupressores16; 17; 18.
1.2. DESENVOLVIMENTO E IMPORTÂNCIA DAS DIRETRIZES CLÍNICAS
Os Guias de Prática Clínica (GPC) são definidos como declarações
sistematicamente desenvolvidas para ajudar o médico assistente e paciente nas
decisões sobre cuidados de saúde mais adequados em circunstâncias clínicas
específicas19. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)20 as diretrizes
clínicas podem ser classificadas como diretrizes de consulta rápida, diretrizes
padrão, diretrizes completas, diretrizes compiladas, diretrizes elaborados em
colaboração com outras organizações e produtos de informação que não são
considerados diretrizes20.
Considerando a importância das diretrizes clínicas terem uma metodologia
explícita e sistemática, a OMS publicou um manual para desenvolvimento de
diretrizes clínicas20. Entre as orientações descritas neste manual, estão as de que os
GPCs devem ter seu impacto avaliado em relação a diferentes parâmetros, como
disseminação do guia, alterações no desempenho profissional, mudanças em
resultados clínicos, consequências econômicas, mudanças no conhecimento e na
compreensão do problema20. Além disso, o monitoramento e a avaliação do impacto
12
do guia podem ser efetuados considerando a visão dos pacientes, dos profissionais
e das organizações21.
É fundamental que se tenha uma maior padronização e consistência no
desenvolvimento de diretrizes, e a que seja feita a reflexão se tal desenvolvimento é
realizado com extensa participação de todos os envolvidos no cuidado ou é
conduzido de forma independente por sociedades médicas e outras organizações19.
No Brasil, a lei federal nº 12.401/201122 além de definir o escopo dos Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs), institui a Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), órgão assessor ao Ministério da
Saúde, responsável pela constituição e alteração dos protocolos clínicos, dentre
outras atribuições. Para realização deste trabalho, a CONITEC utiliza o método
GRADE, garantindo assim, a qualidade das evidências e a força das
recomendações, pois este método baseia-se na formulação das perguntas que o
protocolo responderá; seleção dos desfechos; determinação da importância relativa
dos desfechos; identificação das evidências existentes para cada pergunta;
avaliação da qualidade das evidências; e determinação da direção e magnitude das
recomendações23; 24.
Dentre as principais vantagens de utilização do método GRADE, estão: a
separação clara entre a qualidade das evidências e a força das recomendações;
critérios explícitos para avaliar a qualidade das evidências; consideração dos valores
e preferências dos pacientes, transparência para ir das evidências à
recomendação23; 24.
1.3. ADESÃO ÀS DIRETRIZES CLÍNICAS
Com relação a adesão às diretrizes clínicas, uma revisão sistemática
desenvolvida por Farquhar e colaboradores (2002)25 analisou a conduta dos
médicos em relação aos GPC. Foram incluídos 30 estudos, totalizando 11.611
respostas. Os profissionais de saúde relataram elevada satisfação com diretrizes de
prática clínica e uma perspectiva de melhora na qualidade do serviço prestado,
porém, relataram preocupações sobre a viabilidade das diretrizes, o seu papel na
redução de custos e seu potencial para aumentar as demandas judiciais.
13
No campo da reumatologia, foi realizado o International Recommendation
Implementation Study (IRIS) incluindo 132 reumatologistas de 14 países. Os
participantes passavam por um programa educacional focado nas diretrizes EULAR
para tratamento da AR. Posteriormente eles cadastravam de cinco a 10 pacientes
em um banco de dados on-line para realizar o monitoramento da atividade da
doença durante dois anos. O resultado demonstrou que 98% dos participantes
concordavam que deveria introduzir a terapia com MMCDs o mais cedo possível
após o diagnóstico em todos os pacientes e 96% concordavam que o metotrexato
deveria ser a primeira escolha. Porém, quando analisada a conduta com os
pacientes cadastrados no banco de dados estas recomendações foram cumprida em
apenas 67% e 60% respectivamente, fato que demonstra uma baixa adesão às
diretrizes preconizadas26.
Outro estudo americano avaliou a qualidade dos cuidados médicos no lúpus
eritematoso sistêmico (LES) de início na infância, concluindo que os indicadores de
qualidade não eram atingidos de forma consistente, tanto nos EUA, quanto em
outros países, incluindo o Brasil27.
Já em um estudo realizado por Oderda e colaboradores (2014)28, quando
comparada a adesão dos reumatologistas e médicos da atenção primária às
diretrizes do Colégio Americano de Reumatologia para o tratamento de pacientes
com gota, pode-se concluir que a adesão é maior entre os reumatologistas que os
médicos da atenção primária, porém a adesão global poderia ser melhorada pelas
duas especialidades.
Mesmo com doenças mais prevalentes como a hipertensão arterial, a adesão
dos profissionais de saúde e pacientes é considerada ainda insatisfatória, apesar
destas já serem extensamente utilizadas e divulgadas na prática clínica, acarretando
resultados aquém daqueles esperados com base nas melhores evidências
científicas disponíveis29.
No Brasil, o guia clínico para AR foi publicado pelo Ministério da Saúde em 2015,
através da publicação da portaria SAS/MS nº 99630, sendo atualizado pela portaria
conjunta número 1531. Este protocolo é uma importante ferramenta clínica e
gerencial para racionalizar o diagnóstico e garantir um tratamento integral dos
portadores desta patologia30; 32. No entanto, diversos estudos têm mostrado que o
14
processo de implantação de diretrizes clínicas não tem se revertido em uma melhora
da qualidade do tratamento em doenças crônicas28. Assim, além da divulgação e
capacitação das equipes envolvidas no manejo clínico dos pacientes, é necessário o
estabelecimento de indicadores de qualidade para aferir a adesão dos profissionais
às condutas descritas nas diretrizes estabelecidas26; 28.
1.4. INDICADORES DE QUALIDADE
A aferição da qualidade da assistência médica vem se tornando cada vez mais
importante33. Para avaliar a adesão às diretrizes clínicas é importante que se tenha
disponíveis indicadores de qualidade do cuidado para possibilitar a quantificação de
tal adesão às orientações preconizadas, melhorando a qualidade do controle das
doenças34.
Segundo Helgeland (1995), os Indicadores de qualidade (IQs) são declarações
oficiais de níveis mínimos aceitáveis de desempenho/resultado, níveis excelentes de
desempenho/resultado, ou a gama de desempenho ou resultado aceitável35.
Um conjunto de indicador de qualidade pode ser usado para avaliar a qualidade
do monitoramento da doença, o desempenho dos médicos na prática clínica diária,
determinando onde há espaço para melhorias, podendo incluir áreas que vão desde
o diagnóstico até estratégias de prevenção de agravos34; 36.
Na reumatologia, diversos estudos desenvolveram indicadores de qualidade pelo
mundo. Em um estudo realizado por Yazdany J (2009), foram extraídos 20
potenciais IQ a partir de uma revisão sistemática da literatura de diretrizes clínicas
para tratamento do LES. Após realização de duas rodadas de painéis de
especialistas foram definidos IQ que abrangem áreas de diagnóstico, estratégias
gerais de prevenção (por exemplo, vacinas, aconselhamento para evitar exposição
ao sol, triagem para a doença cardiovascular), a prevenção da osteoporose,
monitoramento de toxicidade de medicamentos, doença renal, e saúde reprodutiva37.
Já com espondiloartrite axial, um estudo revelou uma baixa taxa de adesão às
medidas de resultados recomendadas. No entanto, sugere que uma reunião
consensual envolvendo reumatologistas experientes pode ser relevante para
melhorar a implementação de tais recomendações38.
15
Com intuito de promover tal consenso entre os pares, uma técnica de painel de
especialista amplamente utilizada é o método Delphi39. Stoffer e colaboradores
desenvolveram padrões para o cuidado focados no paciente portador de osteoartrite
baseados em seis guidelines de países europeus, utilizando-se da técnica Delphi40.
Barber e colaboradores desenvolveram IQ cardiovasculares para portadores de
artrite reumatoide, usando também o método Delphi, chegando a 11 indicadores no
final do processo41.
Em relação a AR, apenas um número limitado de conjuntos de indicadores de
qualidades estão disponíveis na literatura. Estes incluem principalmente os
indicadores de processo, com desenvolvimento metodologicamente abaixo do ideal
em todos os casos. Isto leva a uma necessidade de desenvolvimento de indicadores
que possam demonstrar os demais aspectos da qualidade de cuidados de saúde,
incluindo estrutura, processo e resultados42.
1.5. VALIDAÇÃO DOS INDICADORES DE QUALIDADE
Em 1963, Dalkey e Helmer43 introduziram o conceito de iteração entre experts
com feedback controlado como ferramenta para obtenção de consenso sobre
determinado tema, e este conjunto de procedimentos recebeu o nome “Delphi”.
Desta forma, este método é extensamente utilizado para validação de conteúdo de
indicadores de qualidade8; 40; 44; 45.
A validação de conteúdo mede o quanto uma medida incorpora e reflete o
domínio do fenômeno sob estudo, em termos de representatividade ou relevância
dos itens46; 47. O Índice de Validade de Conteúdo (Content Validity Index - CVI):
Avalia a concordância dos experts quanto à representatividade do indicador em
relação ao conteúdo estudado. Por este método, os itens e o instrumento como um
todo, são considerados válidos, se obtiverem um CVI de 0,80.
2. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
A AR é uma doença com importantes impactos sociais e econômicos, possui um
manejo clínico de grande complexidade e uma diversidade de alternativas
terapêuticas disponíveis, tornando imperativo o estabelecimento de Indicadores de
qualidade que possam contribuir na eficiência do tratamento. Estes indicadores
16
poderão ser utilizados por médicos que assistem os pacientes, por gestores do SUS
para aferir a adesão às diretrizes, e até mesmo por usuários portadores de AR.
Portanto, o objetivo deste estudo foi desenvolver e realizar a validação de
conteúdo de indicadores de qualidade para o tratamento da AR no Brasil,
fundamentados nas recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
da AR.
3. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa metodológica, realizada em duas fases
(desenvolvimento e validação), realizada com reumatologistas do Brasil.
Para este estudo, os indicadores de qualidade foram elaborados com base no
Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas - PCDT/MS para AR no Brasil, publicado
no ano de 201530, considerando as recomendações de tratamento medicamentoso e
não medicamentoso, que visam a promoção da saúde, prevenção de outros agravos
e monitoramento de efetividade e segurança da farmacoterapia.
Para elaboração dos indicadores de qualidade realizou-se uma minuciosa análise
do PCDT/MS. Um pesquisador extraiu as recomendações sobre tratamentos
(medicamentoso ou não), elaborou os indicadores (usando o Apêndice 1) e outro
pesquisador revisou cada um deles quanto a aplicabilidade e clareza, para então
serem validados via técnica Delphi39.
A técnica Delphi é uma maneira de obter uma visão coletiva dos indivíduos sobre
questões onde há pouca ou nenhuma evidência definitiva e onde a opinião dos
pares é importante. É um exercício com questionário interativo, embasado em um
feedback contínuo dos resultados para os membros que compõe o grupo de
especialistas, mantendo-os anônimos. O desenho da técnica evita a dinâmica de
grupo, muitas vezes improdutivas, em que os participantes estão face a face,
podendo ser seduzidos ou intimidados por outros, entretanto permite que os
participantes reavaliem seus pontos de vista à luz das respostas do grupo como um
todo39; 48.
Para a seleção dos reumatologistas participantes desta pesquisa, foi realizado
um levantamento dos profissionais que exerciam suas funções de especialistas no
17
Brasil através da Plataforma Lattes, fazendo a busca pelo assunto “reumatologista”.
Foi observada a produção de artigos científicos descritos na Plataforma Lattes,
sendo considerada o mínimo de cinco artigos nos últimos cinco anos. A escolha dos
especialistas também levou em consideração a distribuição por região do país, além
da presença de vínculos com universidades e hospitais universitários.
Inicialmente, foi enviada uma carta convite por correio eletrônico para cada
participante explicando os objetivos do estudo e da técnica de consenso a ser
utilizada. A confidencialidade dos participantes se manteve durante todas as fases
de desenvolvimento do trabalho, sobretudo entre os próprios envolvidos. Todos
declararam isenção de conflito de interesse na área de medicamentos.
Em atenção às Resoluções 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de
Saúde, todos os peritos envolvidos na validação dos indicadores foram informados a
respeito dos objetivos da pesquisa, dos riscos e benefícios envolvidos, a ausência
de quaisquer compensações financeiras, sobre a possibilidade de desligar-se a
qualquer instante, sem prejuízos, além da garantia de total anonimato. Essas
informações estavam no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e a
aceitação em participar foi dada de maneira virtual, através do aceite realizado no
aplicativo de coleta utilizado pelos especialistas.
Para realização das rodadas do método Delphi, foi utilizado o aplicativo
KoBoToolbox® que é uma plataforma livre e de código aberto para coleta de dados,
desenvolvidos por pesquisadores com o apoio da Iniciativa Harvard Humanitarian
dentre outros apoiadores. Foi enviada a versão eletrônica dos indicadores
previamente elaborados (Delphi - Rodada 1), através de um link do Kobo, por correio
eletrônico para cada um dos 14 especialistas que responderam ao convite inicial. O
julgamento da pertinência dos indicadores descritos no formulário eletrônico
considerou a escala Likert de cinco pontos: 1.Eu discordo plenamente; 2. Eu
discordo parcialmente; 3. Indiferente; 4. Eu concordo parcialmente; ou 5. Concordo
plenamente.
Foi definido o valor “4,0” como ponto de corte da média das respostas para cada
indicador para considerá-lo validado, considerando intervalos de confiança de 95%
(limite inferior do IC ≥ 4,0), ou seja, o ponto de corte definido representou 80% da
18
nota, de acordo com os reumatologistas - Índice de Validade de Conteúdo46,47. A
definição de se utilizar o intervalo de confiança foi para tornar a analise ainda mais
rigorosa. Em casos de respostas de 1 a 4, foi aberta a possibilidade de comentários
solicitando adaptação do texto do indicador. Após a finalização da Rodada 1, os
comentários foram considerados para uma nova redação dos indicadores, quando
foi iniciada a Rodada 2. Finalizada esta segunda etapa, foi realizada a análise das
respostas, seguindo o mesmo ponto de corte estabelecido.
Foi dado para cada participante a oportunidade de rever ou confirmar (Delphi -
Rodada 2) a sua posição anterior enviada na rodada 1. Caso a pontuação de um
indicador que havia sido validado na rodada 1 alcançasse média inferior a 4,0 na
rodada 2, devido a adição de comentários feitos na rodada 1, o conteúdo original
seria mantido, conforme figura 1.
Para aumentar a representatividade dos IQs, na rodada 1, foi permitido que o
especialista sugerisse até dois novos indicadores. Estes possíveis novos indicadores
foram agrupados por similaridade e apresentados na rodada 2, não havendo
Indicador de Qualidade (IQ)
Média das notas (MN) ≥ 4,0 (IC 95%)
IQ previamente Validado
IQ reapresentado com possíveis alterações
sugeridas
MN ≥ 4,0 (IC 95%)
IQ Validado (com nova redação)
MN < 4,0 (IC 95%)
IQ Validado (com redação antiga)
Média das notas (MN) < 4,0 (IC 95%)
IQ inicilamente rejeitado
Adequação da redação conforme sugestões ou
exclusão do IQ
MN ≥ 4,0 (IC 95%)
IQ Validado
MN< 4,0 (IC 95%)
IQ rejeitado
Baseado no PCDT
Rodada 1
Rodada 2
Figura 1 - Diagrama de validação dos IQs utilizando o método Delphi modificado
MN = Média das Notas / IQ = Indicador de qualidade / IC = Intervalo de Confiança
19
possibilidade de reavaliação, caso não alcance a nota de corte, considerando o IC
95%.
A análise de dados incluiu o cálculo dos escores médios atribuídos a cada
indicador e o intervalo de confiança de 95%. A análise foi realizada usando o
software STATA versão 15.0.
4. RESULTADOS
Foram convidados 22 reumatologistas a participarem da pesquisa, 14 aceitaram
participar através de confirmação via e-mail e oito profissionais participaram
efetivamente da coleta dos dados (Gráfico 1).
Gráfico 1- Número de Reumatologistas participantes da pesquisa, divididos por região do Brasil.
A tabela 1 demonstra que foram elaborados 28 IQs, sendo que o último deles, foi
elaborado por um dos participantes ao final da rodada 1. Com relação à
classificação dos IQs, 24 eram relativos ao tratamento medicamentoso, três se
referiam ao tratamento não medicamentoso (IQ105, IQ106, IQ115) e em um caso
não foi possível atribuir esta classificação, pois se referia à importância da utilização
das evidências científicas na prática clínica (IQ100).
Na primeira fase da validação (1ª rodada), foi obtido consenso em 33% (9/27)
dos indicadores de qualidade (Tabela 1). Os indicadores com códigos IQ106 e
IQ116 foram validados com nota máxima por todos os especialistas, e os
indicadores IQ107, IQ108, IQ109 e IQ115 obtiveram apenas uma nota 4,0 dentre os
oito votos.
2 2 3
5
10
2
0
3 4
5
1 0
2 1
4
0
2
4
6
8
10
12
CENTRO-O NORTE SUL NORDESTE SUDESTE
CONVIDADOS (n = 22)
ACEITARAMPARTICIPAR (n = 14)
EFETIVAMENTEPARTICIPARAM (n = 08)
20
Dos 27 indicadores apresentados na 1ª rodada, oito tiveram sugestões de
alteração de sua redação. Quando reapresentados na 2ª rodada, dois indicadores
que já haviam sido validados, continuaram dentro do ponto de corte (IQ109 e IQ115)
– prevalecendo então a nova redação. Outros dois indicadores (IQ101 e IQ125)
apresentaram médias abaixo de 4,0 na 1ª rodada, tendo um aumento da média para
acima do ponto de corte, porém o IC 95% não permitiu sua validação. Os
indicadores IQ103 e IQ112 apresentavam inicialmente médias acima do ponto de
corte, porém, a nova redação proposta pelos especialistas, não propiciou um limite
inferior do IC 95% acima de 4,0. Já os indicadores IQ100 e IQ105 foram validados
na 2ª rodada após a mudança da redação.
Além destes dois IQs validados, a rodada 2 permitiu o consenso de mais seis
indicadores, representando 29% (8/28) do total. Destes seis IQs que não tiveram
mudança na redação, cinco já tinham média acima de 4,0 na primeira fase, havendo
o deslocamento do limite inferior do IC para acima do ponto de corte (IQ110 [limite
inferior do IC95% 4,63], IQ114 [limite inferior do IC95% 4,43], IQ120 [limite inferior do
IC95% 4,27], IQ123 [limite inferior do IC95% 4,13] e IQ126 [limite inferior do IC95%
4,63]), e apenas um indicador tinha média inferior a 4,0 e foi reclassificado para
validado na segunda fase (IQ102 [limite inferior do IC95% 4,13]).
A redação final dos indicadores validados e aprovados pelos reumatologistas
participantes desta pesquisa estão apresentados na Tabela 2. Foram validados 61%
(17/28) dos indicadores de qualidade elaborados através deste estudo.
A definição por considerar o limite inferior do IC como ponto de corte tornou o
critério mais rigoroso, assim os IC 101, 104, 112, 117, 121 e 124 poderiam ser
aprovados, caso considerado apenas a média acima de 4,0, aumentando assim a
porcentagem de aprovação para 82% (23/28).
21
Tabela 1 – Médias da primeira e segunda fase da validação de conteúdo dos Indicadores de qualidade, por meio da técnica Delphi modificada.
Cód IQ
Descrição do Indicador de Qualidade Média
Rodada 1 IC (95%)
Rodada 1 Comentários apresentados na 1ª rodada
Delphi Média
Rodada 2 IC (95%)
Rodada 2 Status
100 O tratamento e o acompanhamento adequados de pacientes com AR devem seguir as práticas embasadas em evidências descritas no PCDT do Ministério da Saúde.
3,88 3,01-4,75 Não creio que o uso global do PCDT de 2015
seja um bom indicador de qualidade, mas apenas alguns itens. // Falta atualização
4,63 4,27-4,99 Aprovado 2ª
Rodada
101
Em casos de doença reumatoide do pulmão e a vasculite reumatoide deve-se usar pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa, prednisona por via oral, azatioprina por via oral, ciclosporina por via oral ou ciclofosfamida intravenosa, podendo haver associações.
3,88 3,01-4,75 Incluir biológicos 4,25 3,53-4,97 Reprovado
102
Em casos de doença reumatoide do pulmão e a vasculite reumatoide na fase de manutenção deve-se realizar redução gradual do glicocorticoide, com o objetivo de manter a doença controlada apenas com azatioprina, ciclosporina ou ciclofosfamida de manutenção.
3,88 3,01-4,75
4,50 4,13-4,87 Aprovado 2ª
Rodada
103 Em casos de artrite reumatoide juvenil - ARJ (artrite idiopática juvenil - AIJ) deve iniciar o tratamento com AINEs, sendo o naproxeno o preferencial. Em casos de falha ao tratamento com AINEs, deve-se introduzir metotrexato.
4,25 3,93-4,57 Eu não diria que o naproxeno é o principal, pois há outras evidências para outros AINES na AIJ // Fazer protocolo específico para ARJ
3,75 2,94-4,56
104
Em casos de artrite reumatoide juvenil - ARJ (artrite idiopática juvenil - AIJ) após tentativa com metotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina, leflunomida, azatioprina, ciclosporina, ou glicocorticoide (sistêmico ou intra-articular), caso persista a artrite, após 3 a 6 meses de tratamento, deve-se iniciar medicamento modificador do curso da doença (MMCD) biológico.
3,75 2,72-4,78
4,25 3,53-4,97
105 Foi prescrito o tratamento não medicamentoso que inclui educação do paciente e de sua família, terapia ocupacional, exercícios, fisioterapia, apoio psicossocial e cirurgia (quando indicada).
4,38 3,40-5,36
Eu diria: a prescrição de orientações e tratamentos não medicamentoso deve
sempre ser prescrita e enfatizada, etc.. // Foi abordado o tratamento não
medicamentoso...
5,00 5,00-5,00 Aprovado 2ª
Rodada
106 Antes do início do tratamento com glicocorticoides e medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) - sintéticos e biológicos - e imunossupressores deve-se confirmar ausência de Tuberculose.
5,00 5,00-5,00
5,00 5,00-5,00 Aprovado 1ª
Rodada
107 A administração de MMCD sintético deve ser iniciada no momento do diagnóstico de AR, sendo que o metotrexato é o medicamento padrão.
4,88 4,63-5,13
5,00 5,00-5,00 Aprovado 1ª
Rodada
108 Todos os pacientes em uso de Metotrexato devem utilizar Ácido Fólico (5 a 10mg/semana).
4,88 4,63-5,13
4,88 4,63-5,13 Aprovado 1ª
Rodada
109 Pacientes tratados com MMCD biológicos devem ser monitorados com relação ao aparecimento de infecções graves.
4,88 4,63-5,13 Infecções, incluindo não graves. 5,00 5,00-5,00 Aprovado 1ª
Rodada
22
(mudou texto)
110 A suplementação com cálcio e vitamina D deve ser utilizada no caso de uso de glicocorticoide por mais de 3 meses.
4,25 3,29-5,21 Deve ser usado desde o inicio 4,88 4,63-5,13 Aprovado 2ª
Rodada
111 A suplementação com bisfosfonados (ex. Alendronato) deve ser utilizada nos pacientes com fatores de risco para fraturas em uso de glicocorticoide por mais de 3 meses.
4,50 4,13-4,87
4,50 4,13-4,87 Aprovado 1ª
Rodada
112 Em casos de associação de glicocorticoide e AINE, recomenda-se o uso de inibidor de bomba de próton (por exemplo, omeprazol) para proteção gástrica.
4,13 3,44-4,82 Se tiver fator de risco ou clínica de dispepsia 4,38 3,86-4,90
113 Em pacientes com insuficiência renal moderada a grave ou doença cardiovascular estabelecida, não se deve usar AINE.
4,50 3,76-5,24
4,25 3,53-4,97
114 Os MMCD possuem superioridade terapêutica e menos eventos adversos de longo prazo em relação à azatioprina e ciclosporina, portanto o uso destas duas alternativas é bastante limitado na AR, restringindo-se a formas extra-articulares.
4,63 3,89-5,37
4,75 4,43-5,07 Aprovado 2ª
Rodada
115 Imunização deve ser recomendada conforme o Programa Nacional de Imunizações, havendo restrição quanto ao uso de vacinas com agentes vivos nos pacientes em terapia imunomoduladora.
4,88 4,63-5,13 Restrição relativa pois deve ser considerada
caso a caso 4,63 4,27-4,99
Aprovado 1ª Rodada
(mudou texto)
116 O metotrexato e leflunomida são contraindicados de forma absoluta na gestação e amamentação (categoria X).
5,00 5,00-5,00
5,00 5,00-5,00 Aprovado 1ª
Rodada
117 Abatacepte, rituximabe e tocilizumabe devem ser evitados na gestação e amamentação (categoria C).
4,38 3,40-5,36
4,38 3,64-5,12
118 A prednisona ou prednisolona (até 0,3 mg/Kg/dia, por via oral) e AINE (ibuprofeno ou naproxeno) podem ser prescritos para controle sintomático, optando-se pelo uso da menor dose pelo menor tempo possível, em qualquer etapa de tratamento.
4,75 4,43-5,07
5,00 5,00-5,00 Aprovado 1ª
Rodada
119
Em caso de falhas de monoterapia com MMCD sintético, as associações de MMCD sintéticos devem ser: metotrexato com hidroxicloroquina, metotrexato com sulfassalazina, metotrexato com hidroxicloroquina e sulfassalazina (terapia tríplice) e metotrexato com leflunomida.
4,63 4,27-4,99 A cloroquina embora faça parte do arsenal das MMCD tem eficácia inferior a todas as
outras 4,75 4,43-5,07
Aprovado 1ª Rodada
120 O uso de MMCD biológicos na primeira etapa de tratamento medicamentoso de AR não é recomendado.
4,38 3,64-5,12
4,63 4,27-4,99 Aprovado 2ª
Rodada
121
O início de MMCD biológicos, os quais devem ser utilizados em associação a um MMCD sintético (metotrexato, sulfassalazina ou leflunomida) deve se dar após 6 meses com pelo menos dois esquemas diferentes com MMCDs sintéticos, com persistente atividade de doença moderada ou alta conforme um ICAD.
4,00 3,09-4,91
4,13 3,44-4,82
122 O primeiro MMCD biológico a ser utilizado deve ser da classe dos anti-TNF alfa (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte ou adalimumabe).
2,88 1,74-4,02 Atualmente há evidências de que pode iniciar
outros biológicos com mecanismo de ação diferente dos inibidores de TNF-alfa
2,50 1,39-3,61
23
123 Para os casos de contraindicação absoluta a todos os anti-TNF, recomenda-se a utilização de abatacepte ou tocilizumabe como primeiro MMCD biológico.
4,00 3,09-4,91
4,50 4,13-4,87 Aprovado 2ª
Rodada
124
Após pelo menos 6 meses de terapia com MMCD biológico (exceto o certolizumabe pegol, por 3 meses) e atividade de doença moderada ou alta conforme um ICAD, pode ser realizada a substituição por um novo MMCD biológico. Para falha PRIMÁRIA a um anti-TNF, recomenda-se a utilização de um MMCD biológico de outra classe (abatacepte, tocilizumabe ou rituximabe).
3,88 2,80-4,96
4,00 3,09-4,91
125
Após pelo menos 6 meses de terapia com MMCD biológico (exceto o certolizumabe pegol, por 3 meses) e atividade de doença moderada ou alta conforme um ICAD, pode ser realizada a substituição por um novo MMCD biológico. Para falha SECUNDÁRIA a um anti-TNF, recomenda-se a troca por um segundo anti-TNF (preferencialmente Golimumabe) ou por abatacepte, rituximabe ou tocilizumabe.
3,63 2,65-4,61 Há dados para troca por qualquer um. Por
que golimumabe? 4,13 3,44-4,82
126 Em casos de falha terapêutica, após realizadas as trocas preconizadas pelo PCDT/MS (2015), pode-se realizar outras trocas entre MMCD biológicos, na tentativa de se obter, se não a remissão, pelo menos a baixa atividade da doença.
4,63 3,89-5,37
4,88 4,63-5,13 Aprovado 2ª
Rodada
127 No caso de presença de vírus C a melhor terapia biológica é usar etanercepte. --- --- Sugerido na Rodada 1 3,38 2,47-4,29
24
Tabela 2 – Indicadores de qualidade para o tratamento da Artrite Reumatoide validados e aprovados
Cód IQ Redação final dos Indicadores de qualidade validados
100 O tratamento e o acompanhamento adequados de pacientes com AR devem seguir as práticas embasadas em evidências descritas no PCDT do Ministério da Saúde, desde que esteja atualizado (a cada 2 anos).
102 Em casos de doença reumatoide do pulmão e a vasculite reumatoide na fase de manutenção deve-se realizar redução gradual do glicocorticoide, com o objetivo de manter a doença controlada apenas com azatioprina, ciclosporina ou ciclofosfamida de manutenção.
105 A prescrição de orientações e tratamentos não medicamentosos deve ser sempre prescrita e enfatizada, incluindo educação do paciente e de sua família, terapia ocupacional, exercícios, fisioterapia, apoio psicossocial e cirurgia (quando indicada).
106 Antes do início do tratamento com glicocorticoides e medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) - sintéticos e biológicos - e imunossupressores deve-se confirmar ausência de Tuberculose.
107 A administração de MMCD sintético deve ser iniciada no momento do diagnóstico de AR, sendo que o metotrexato é o medicamento padrão.
108 Todos os pacientes em uso de Metotrexato devem utilizar Ácido Fólico (5 a 10mg/semana).
109 Pacientes tratados com MMCD biológicos devem ser monitorados com relação ao aparecimento de infecções graves ou não.
110 A suplementação com cálcio e vitamina D deve ser utilizada no caso de uso de glicocorticoide por mais de 3 meses.
111 A suplementação com bisfosfonados (ex. Alendronato) deve ser utilizada nos pacientes com fatores de risco para fraturas em uso de glicocorticoide por mais de 3 meses.
114 Os MMCD possuem superioridade terapêutica e menos eventos adversos de longo prazo em relação à azatioprina e ciclosporina, portanto o uso destas duas alternativas é bastante limitado na AR, restringindo-se a formas extra-articulares.
115 Imunização deve ser recomendada conforme o Programa Nacional de Imunizações, havendo restrição relativa quanto ao uso de vacinas com agentes vivos nos pacientes em terapia imunomoduladora.
116 O metotrexato e leflunomida são contraindicados de forma absoluta na gestação e amamentação (categoria X).
118 A prednisona ou prednisolona (até 0,3 mg/Kg/dia, por via oral) e AINE (ibuprofeno ou naproxeno) podem ser prescritos para controle sintomático, optando-se pelo uso da menor dose pelo menor tempo possível, em qualquer etapa de tratamento.
119 Em caso de falhas de monoterapia com MMCD sintético, as associações de MMCD sintéticos devem ser: metotrexato com hidroxicloroquina, metotrexato com sulfassalazina, metotrexato com hidroxicloroquina e sulfassalazina (terapia tríplice) e metotrexato com leflunomida.
120 O uso de MMCD biológicos na primeira etapa de tratamento medicamentoso de AR não é recomendado.
123 Para os casos de contraindicação absoluta a todos os anti-TNF, recomenda-se a utilização de abatacepte ou tocilizumabe como primeiro MMCD biológico.
126 Em casos de falha terapêutica, após realizadas as trocas preconizadas pelo PCDT/MS (2015), pode-se realizar outras trocas entre MMCD biológicos, na tentativa de se obter, se não a remissão, pelo menos a baixa atividade da doença.
25
5. DISCUSSÃO
O presente trabalho utilizou a técnica de painel de especialistas Delphi para
validação de conteúdo de indicadores de qualidade para o tratamento da AR no
Brasil. Segundo Schneider et al em 201649, o método Delphi é uma técnica baseada
em consenso que fornece um método sistemático de coleta de dados, agregando
julgamentos de um grupo de especialistas em diversas interações. Além disso, este
método tem sido utilizado extensamente para planejamento de programas e
desenvolvimento de prioridades de pesquisas em diversas áreas da saúde.
Sabe-se que a padronização da conduta terapêutica se faz necessária para
aumento da resolutividade dos sistemas de saúde, neste contexto, os indicadores de
qualidade permitem a aferição dos padrões preconizados38. Em um estudo que
avaliou os determinantes que podem influenciar nas decisões dos pacientes e dos
reumatologistas para otimizar os cuidados, os autores utilizaram uma pesquisa de
Escala de Diferença Máxima para 106 reumatologistas e 213 pacientes com AR. A
pesquisa incluiu 58 fatores relacionados à decisão de aumentar o atendimento na
AR. Os resultados mostraram que os fatores que influenciam a decisão de
intensificar os cuidados diferem entre os reumatologistas e os pacientes50. Sendo
assim, uma melhor comunicação entre pacientes e seus médicos e padronização da
conduta, podem melhorar o planejamento do tratamento em pacientes com AR com
a doença ativa.
Diante dos resultados encontrados neste estudo, pode-se observar que na 1ª
rodada houve uma validação de 33% dos indicadores apresentados. No entanto,
quando as colaborações dos especialistas foram consideradas no texto, a taxa de
validação aumentou para 61%. Da mesma forma, em estudo de Noblat et al (2006)48
ao utilizar a técnica Delphi para examinar o conteúdo e processo de validação dos
critérios propostos pela Sociedade Americana de Farmacêuticos do Sistema de
Saúde (ASHP) para uso de amicacina em ambientes hospitalares, obtiveram
também diversas colaborações importantes durante o processo das rodadas. A
exemplo, revisão da definição e critérios de infecção nosocomial, inclusão da
localização topográfica da infecção, especificação da razão da escolha terapêutica,
e questões de controle de qualidade do laboratório de microbiologia. Sendo assim,
26
estas sugestões que são permitidas por esta técnica, reforçam a importância do
gerenciamento das interações entre os especialistas, indicando sua precisão e
extrapolando a possibilidade de utilização para avaliação da qualidade do tratamento
da AR no Brasil.
Outra vantagem oferecida pela técnica é a possibilidade de criação de novos
indicadores por parte dos especialistas. No presente estudo, foi sugerido um
indicador ainda na primeira rodada, aumentando a confiabilidade e a capacidade dos
indicadores representarem bem o protocolo em estudo, isso foi uma oportunidade,
pois provavelmente esses especialistas não se encontrariam para discutir sobre
isso.
Com relação a não validação de 39% dos indicadores elaborados para este
estudo, a dificuldade de entendimento dos mesmos e/ou a discordância dos
especialistas às recomendações presentes no PCDT pode ter influenciado neste
resultado, além da própria dinâmica das evidências científicas que se atualizam
constantemente. A concordância com as recomendações clínicas presentes no
PCDT influencia positivamente na validação do indicador por parte do especialista.
Ao contrário disto, existe a possibilidade que um indicador estivesse representando
bem o PCDT, porém, não foi validado devido a discordância do especialista com o
preconizado pelo protocolo. Cabe ressaltar que confiabilidade e concordância não
são propriedades fixas dos instrumentos de medida, mas sim, o produto da interação
entre o instrumento/ferramenta, os sujeitos/objetos e o contexto da avaliação51.
Os indicadores foram classificados como relativos à terapia medicamentosa e
não-medicamentosa. Os resultados mostraram um baixo percentual (11%) de
indicadores relativos a tratamentos não farmacológicos, isso pode ser explicado por
se tratar de uma doença com sintomas agudos, como dor e rigidez muscular, que de
fato comprometem as atividades de vida diária dos pacientes52, estimulando assim a
prescrição de medicamentos que normalmente apresentam um controle dos
sintomas de forma mais rápida. Além disso, há uma escassez de evidências que
respalde a prescrição de medidas não farmacológicas16; 53.
A segurança da farmacoterapia é um tópico que merece atenção no seguimento
clínico dos portadores da AR, evidenciado pelo alto número (41%) de indicadores
validados com este foco, inclusive necessitando de medicamentos coadjuvantes
27
como Ácido Fólico, Carbonato de Cálcio, Vitamina D e Alendronato de sódio para
minimizar os efeitos indesejados, além da prevenção de infecções54. Dentre estes
indicadores, dois foram validados por unanimidade entre os especialistas, um se
refere à confirmação de ausência de Tuberculose antes do início do tratamento
medicamentoso e o outro à contraindicação de forma absoluta na gestação e
amamentação do metotrexato e leflunomida.
Com relação à consciência da necessidade de atualização dos Guias de práticas
clínica, foi observado que o indicador (IQ 100) que cita a imposição de seguir as
evidências clínicas como conduta padronizada para tratamento da AR, só foi
aprovado após a adição da expressão “desde que esteja atualizado (a cada 2 anos)”
ao final da redação do referido indicador. Esta conduta está de acordo com as
recomendações presentes na Lei Federal que regulamenta os PCDTs no Brasil55.
Finalmente, pode-se considerar a não aceitação aos convites realizados para
todos os reumatologistas como limitação deste trabalho, podendo ser explicada pelo
desinteresse em participar de pesquisas de opinião, a sobrecarga de trabalho, ou
até mesmo o fato da pesquisa envolver um protocolo desenvolvido pelo MS. Faz-se
importante mencionar que após a finalização das rodadas Delphi, foi publicada pelo
MS uma atualização do PCDT para AR31, entretanto as novas recomendações
poderiam impactar apenas nos indicadores IQ123 e IQ126 não invalidando os
achados deste estudo.
A presente investigação, incentiva também o desenvolvimento de novos estudos,
que podem avaliar a concordância dos especialistas às evidências utilizadas na
elaboração dos PCDTs, a qualidade das recomendações produzidas e as
características de disseminação e implementação das diretrizes.
6. CONCLUSÕES
A técnica de consenso Delphi mostrou acordo entre os participantes deste estudo
na maioria dos indicadores avaliados. Diante disto, acredita-se que estes
indicadores podem ser úteis para outros pesquisadores e na prática clínica, com o
objetivo de reduzir os números de erros de omissão em relação às prescrições e
aumento da eficiência dos tratamentos instituídos.
28
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54 MOTAA L.M.H, E. A. Safe use of biological therapies for the treatment of rheumatoid
arthritis and spondyloarthritides. 55: 281-309 p. 2015. 55 BRASIL. DECRETO Nº 7.508, DE 28 DE JUNHO DE 2011. Regulamenta a Lei n
o 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. SAÚDE, M. D. 2011.
33
APÊNDICE A – FERRAMENTA PARA EXTRAÇÃO DE INDICADORES DE QUALIDADE DE PCDTs
01. Número do Indicador (sequencial): * Padrão numérico com
três dígitos
02. Descrição do Indicador de Qualidade:
03. Objetivo do IQ:
04. População alvo:
05. Tipo de Tratamento: Medicamentoso Não-medicamentoso
06. Capítulo/Tópico que consta a recomendação:
07. Referências que embasam a recomendação:
08. Responsável pela elaboração
09. Média e IC da 1ª rodada Delphi
10. Observações apresentadas na 1ª rodada Delphi
11. Média e IC da 2ª rodada Delphi
12. Descrição Final
13. Indicador foi Aprovado? Sim Não
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ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP
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