UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO ......de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA

DENIS WAKED DE BRITO

AVALIAÇÃO DO PERFIL METABÓLICO URINÁRIO RELACIONADO À

NEFROLITÍASE EM PACIENTES SUBMETIDOS À GASTRECTOMIA

VERTICAL: um estudo prospectivo

Recife

2020





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Cirurgia.

Área de concentração: Cirurgia Clínica e Experimental

Orientador: Prof. Dr. Flavio Kreimer

Recife

2020

Catalogação na Fonte

Bibliotecária: Mônica Uchôa, CRB4 1010

B862a Brito, Denis Waked de.

Avaliação do perfil metabólico urinário relacionado à nefrolitíase em pacientes submetidos à gastrectomia vertical: um estudo prospectivo / Denis Waked de Brito. – 2020.

70 f.: il.; tab.; quad.; 30 cm. Orientador: Flávio Kreimer. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco,

CCS. Programa de Pós-Graduação em Cirurgia. Recife, 2020. Inclui referências, apêndices e anexos. 1. Cirurgia bariátrica. 2. Obesidade. 3. Nefrolitíase. 4. Ácido úrico. 5.

Urina. I. Kreimer, Flávio (Orientador). II.Título. 617.91 CDD (20.ed.) UFPE (CCS2020-223)





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências Médicas (CCM) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Cirurgia.

Aprovada em 25/11/2020

BANCA EXAMINADORA

______________________________________________________

Dr. Flavio Kreimer (Presidente da Banca)

Professor Adjunto - Dep. de Cirurgia - CCM – UFPE

______________________________________________________

Dr. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz (Examinador Interno)

Professor Titular - Dep. de Cirurgia - CCM – UFPE

______________________________________________________

Dr. Fábio de Oliveira Vilar (Examinador Externo)

Professor Associado - Dep. de Cirurgia - CCM - UFPE

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, Angela e Morgan, e ao meu irmão, Hogan, pelo incentivo

em todos os passos da minha formação e pelo apoio em todas as minhas escolhas;

À minha esposa, Caroline, pela paciência e suporte incondicionais

durante esta jornada;

Ao meu orientador, prof. Dr. Flavio Kreimer, pela presteza,

disponibilidade e estímulo constantes;

Aos colegas preceptores e residentes dos Serviços de Cirurgia Geral e

de Urologia do Hospital das Clínicas da UFPE;

Aos alunos da Pós-Graduação em Cirurgia, especialmente os mais

próximos: Flávio Arruda (cirurgião plástico), Rodolfo Brilhante (urologista), Adriano

Pereira (cirurgião geral) e Wendell Fernandes (cirurgião vascular);

Aos amigos de longa data, Pablo Viana e David Embiruçu, que

ofereceram suporte matemático e estatístico para construção dessa dissertação;

Aos funcionários e professores do Programa de Pós-Graduação em

Cirurgia, pela dedicação, ética e responsabilidade demonstrados no trato com os

alunos;

A todos os professores e preceptores que fizeram parte da minha

formação profissional e me despertaram o interesse pela carreira acadêmica.

RESUMO

Introdução: A obesidade é uma doença de alta prevalência na atualidade e a cirurgia

bariátrica é uma das formas de tratamento mais eficazes para os casos graves. A

associação entre as cirurgias disabsortivas e o desenvolvimento de nefrolitíase está

bem estabelecida, porém estudos prospectivos abordando pacientes submetidos à

gastrectomia vertical (GV) são escassos. Objetivo: Analisar o perfil bioquímico

urinário relacionado à nefrolitogênese em pacientes obesos submetidos à

gastrectomia vertical no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

Pernambuco. Método: Estudo prospectivo no qual 32 indivíduos foram submetidos

a análise de urina de 24h no período pré-operatório (sete dias antes da cirurgia) e

seis meses após realizarem a GV. As variáveis bioquímicas dosadas foram: volume

urinário, oxalúria, citratúria, uricosúria, calciúria, magnesiúria, creatininúria, pH e

supersaturação de oxalato de cálcio. Resultados: Os pacientes eram

majoritariamente mulheres (26 - 81,2%), com média de idade de 40,6 anos. O índice

de massa corpórea médio pré e pós-operatório foi de 47,1 kg/m2 e 35,5 kg/m2,

respectivamente (p

ABSTRACT

Background: Obesity is a highly prevalent disease today and bariatric surgery is one

of the most effective forms of treatment for severe cases. The association between

disabsorptive surgeries and the development of nephrolithiasis is well established,

but prospective studies addressing patients undergoing sleeve gastrectomy (SG)

are scarce. Purpose: to evaluate the urinary biochemical profile related to the

urolithogenesis processes after SG. Method: Prospective study in which 32

individuals underwent a 24-hour urine analysis preoperatively and six months after

performing a SG. The studied biochemical variables were urinary volume, oxaluria,

citraturia, uricosuria, calciuria, magnesiuria, creatininuria, pH and calcium oxalate

supersaturation. Results: Patients were mainly women (26 - 81,2%), with mean age

of 40.6 years. Mean pre- and postoperative body mass index were 47.1 kg/m2 and

35.5 kg/m2, respectively (p

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Derivação gástrica em Y-de-Roux 20

Figura 2 - Gastrectomia vertical 20

Figura 3 - Amostra 27

Quadro 1 - Variáveis bioquímicas 28

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Classificação da obesidade segundo

a OMS e o CFM

16

Tabela 2 - Classificação da obesidade segundo

a IFSO e SBCBM

17

Tabela 3 - Dados epidemiológicos 33

Tabela 4 - Comorbidades associadas (pré-

operatório)

34

Tabela 5 - IMC pré-operatório 34

Tabela 6 - Peso e IMC 35

Tabela 7 - Bioquímica urinária 36

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CFM Conselho Federal de Medicina

CNS Conselho Nacional de Saúde

COVID-19 Corona Virus Disease 2019

DGYR Derivação Gástrica em Y-de-Roux

DM Diabetes Mellitus

DP Desvio Padrão

GLP-1 Glucagon-Like Peptide 1

GV Gastrectomia Vertical

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HC Hospital das Clínicas

IFSO International Federation for the Surgery of Obesity and

Metabolic Disorders

IMC Índice de Massa Corpórea

MDRD Modification of Diet in Renal Disease

NICE National Institute for Health and Care Excellence

OMS Organização Mundial de Saúde

pH Potencial Hidrogeniônico

SBCBM Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

SCG Serviço de Cirurgia Geral

SS CaOx Supersaturação de Oxalato de Cálcio

TC Tomografia Computadorizada

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

USG Ultrassonografia

VR Valor de Referência

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 12

2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO............................................................ 14

3 OBJETIVOS......................................................................................... 15

3.1 Objetivo Geral...................................................................................... 15

3.2 Objetivos Específicos........................................................................... 15

4 REVISÃO DA LITERATURA............................................................... 16

4.1 Obesidade............................................................................................ 16

4.2 Cirurgia bariátrica................................................................................. 19

4.3 Litíase urinária...................................................................................... 21

5 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................... 25

5.1 Desenho e local do estudo................................................................... 25

5.2 População, tamanho amostral e período de estudo............................ 25

5.3 Critérios de inclusão............................................................................. 25

5.4 Critérios de exclusão............................................................................ 25

5.5 Variáveis............................................................................................... 27

5.6 Procedimentos técnicos....................................................................... 28

5.7 Procedimentos analíticos..................................................................... 29

6 PROCEDIMENTOS ÉTICOS............................................................... 31

6.1 Aprovação pelo comitê de ética........................................................... 31

6.2 Riscos para os indivíduos.................................................................... 31

7 RESULTADOS..................................................................................... 33

8 DISCUSSÃO........................................................................................ 37

9 CONCLUSÃO...................................................................................... 43

REFERÊNCIAS.................................................................................... 44

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO...................................................................................

51

APÊNDICE B - FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS.................. 54

APÊNDICE C - PLANILHAS DE DADOS........................................... 55

APÊNDICE D - ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO................... 57

ANEXO A - REPOSIÇÃO DE OLIGOELEMENTOS........................... 69

ANEXO B - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA....... 70

12

1 INTRODUÇÃO

As doenças crônicas e a obesidade surgiram como preocupações de

saúde no século XX, sobretudo devido a mudanças ambientais e no estilo de vida

(1,2).

Algumas estimativas globais recentes da Organização Mundial de Saúde

(OMS) indicam que, em 2016, mais de 1,9 bilhão de adultos apresentavam excesso

de peso, correspondendo a 39% da população. Ainda se estimou que cerca de 650

milhões de adultos (13% da população) eram obesos, evidenciando que a

prevalência global de obesidade quase triplicou nas últimas três décadas (2).

No espectro da síndrome metabólica, a obesidade e comorbidades

relacionadas, tais como doenças cardiovasculares, endócrinas (diabetes mellitus

tipo 2, dislipidemias, síndrome do ovário policístico etc.) (3) e alguns tipos de câncer,

reduzem a expectativa de vida e adicionam custos econômicos aos sistemas de

saúde e aos pacientes (4). A cirurgia bariátrica é reconhecida como o tratamento

mais efetivo para pessoas com obesidade grave, com índice de massa corpórea

(IMC) igual ou maior que 40 kg/m², ou maior que 35 kg/m², caso apresentem

complicações relacionadas à obesidade (5).

A cirurgia bariátrica envolve modificações cirúrgicas da anatomia do trato

gastrointestinal com consequente diminuição do fluxo de nutrientes, que afetam a

biologia do sistema digestório (6,7). Existem diversos tipos de cirurgias bariátricas,

sendo a gastrectomia vertical (GV) – sleeve gástrico – e a derivação gástrica em Y-

de-Roux (DGYR) os mais empregados atualmente (8). Em 2013, a GV ultrapassou

a cirurgia de DGYR como o procedimento bariátrico mais comum nos Estados

Unidos (9).

A partir de 2005 surgiram publicações com pacientes submetidos à

cirurgia bariátrica que, apesar de apontarem para a redução da prevalência de DM,

de hipertensão arterial, de doenças cardiovasculares e de morte, também

evidenciavam o aumento do risco de litíase renal. Isso levantou a hipótese de que

o procedimento poderia ser fator de risco para litogênese, o que tem sido confirmado

em diversos estudos (10). A interação entre nefrolitíase e cirurgia bariátrica tem sido

apontada como um aspecto importante a ser investigado já que as pesquisas em

relação às operações restritivas são escassas (11).

13

A nefrolitíase é uma das condições urológicas mais comuns. De fato,

estimativas recentes colocam a prevalência na população dos Estados Unidos em

10,6% para homens e 7,1% para mulheres; em obesos, a prevalência é ainda maior

(12). Além disso, o risco de desenvolver nefrolitíase, na população geral, vem

aumentando nas últimas décadas (13).

Fatores de risco urinários, como hipercalciúria, hipocitratúria e

hiperoxalúria, combinados ou isolados, estão associados a cálculos de cálcio

(sendo estes o tipo mais comum). Hábitos alimentares e condições clínicas

subjacentes podem influenciar os fatores de risco urinários (14).

O mecanismo da hiperoxalúria nas síndromes disarbsortivas, a exemplo

de alguns tipos de cirurgia bariátrica (15), é bem conhecido e será abordado na

revisão da literatura.

A maioria dos artigos que relacionam litíase urinária e cirurgia bariátrica

avaliou sobretudo os pacientes submetidos à DGYR. Eles comprovam a associação

do DGYR com diversas alterações urinárias que predispõem à nefrolitogênese, tais

como hiperoxalúria, hipocitratúria e diminuição do volume urinário. Entretanto, em

relação aos procedimentos restritivos, como a GV, há relativamente poucos estudos

prospectivos acerca de seus efeitos nos metabólitos urinários e seus resultados são,

por vezes, conflitantes (9).

14

2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM)

aponta que o número de cirurgias bariátricas realizadas no Brasil aumentou 84,73%

ao passar de 34.629 em 2011 para 63.969 em 2018. Comparando-se os anos de

2018 e de 2017, o aumento foi de 4,38%. O Brasil é considerado o segundo país do

mundo em número de cirurgias realizadas (16,17).

O aumento no número de procedimentos realizados está relacionado ao

crescimento da obesidade no Brasil e, também, às novas regras do Conselho

Federal de Medicina (CFM), que ampliaram o número de doenças associadas à

obesidade que podem levar a indicação da cirurgia bariátrica (16).

Esse imenso volume de cirurgias realizadas também se reflete no

surgimento de complicações pós-operatórias. Diversos estudos mostram que pode

haver um aumento da incidência de urolitíase em pacientes submetidos à cirurgia

bariátrica (11,18,19).

Esta relação parece estar bem estabelecida nos casos relativos às

cirurgias disabsortivas (15) ou mistas, pois elas levam a alterações conhecidas no

metabolismo urinário que predispõem a litogênese. Em referência às cirurgias

restritivas, existem poucos estudos prospectivos, cujos resultados por vezes são

controversos (9).

Nos últimos anos houve um grande aumento no número de cirurgias

restritivas, sobretudo a GV, em detrimento da DGYR (9). Esta realidade também se

reflete no Brasil. O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco

(HC/UFPE) é referência no tratamento da obesidade, contando com uma equipe

multidisciplinar completa que acompanha os pacientes a longo prazo, nos períodos

pré e pós-operatórios.

A realização de um estudo prospectivo, avaliando pacientes

submetidos à gastrectomia vertical, possibilita estabelecer se há relação direta ou

indireta deste procedimento com alterações potencialmente litogênicas na

bioquímica urinária. Os resultados são relevantes para a abordagem e para a

condução pós-operatória dos pacientes, visando, futuramente, identificar e intervir

em possíveis fatores envolvidos na formação do cálculo urinário.

15

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Analisar o perfil bioquímico urinário relacionado à nefrolitogênese em

pacientes obesos submetidos à gastrectomia vertical.

3.2 Objetivos específicos

- Quantificar os níveis de oxalúria, citratúria, calciúria, uricosúria,

magnesiúria, creatininúria, saturação de oxalato de cálcio, do pH e do volume

urinário em 24 horas de pacientes obesos em pré-operatório para gastrectomia

vertical;

- Quantificar os níveis de oxalúria, citratúria, calciúria, uricosúria,

magnesiúria, creatininúria, saturação de oxalato de cálcio, do pH e do volume

urinário em 24 horas dos pacientes seis meses após a gastrectomia vertical;

- Correlacionar os achados bioquímicos urinários pré e pós cirúrgicos nos

indivíduos em análise.

16

4 REVISÃO DA LITERATURA

4.1 Obesidade

A prevalência mundial de excesso de peso duplicou desde 1980, a ponto

de quase um terço da população agora ser classificada como com sobrepeso ou

obesidade (20). A obesidade afeta adversamente quase todas as funções

fisiológicas do corpo e compreende uma ameaça significativa à saúde pública (21).

A OMS define obesidade e sobrepeso como acúmulo anormal ou

excessivo de gordura que pode prejudicar a saúde. O IMC é um índice matemático

simples, comumente utilizado para classificar sobrepeso e obesidade em adultos. É

definido como o peso de uma pessoa em quilogramas dividido pelo quadrado da

sua altura em metros (kg/m²) (2). A obesidade é definida como um IMC maior ou

igual a 30 kg/m², e excesso de peso é considerado presente quando o IMC está

entre 25 e 30 kg/m² (1,22).

O grau de obesidade é classificado, pela OMS e pelo CFM, de acordo

com a seguinte Tabela:

Tabela 1 – Classificação da obesidade segundo a OMS e o CFM

Classificação IMC (kg/m²)

Sobrepeso 25-29,9

Grau I 30-34,9

Grau II 35-39,9

Grau III >=40

Fonte: Criada pelo autor com adaptação (2,23)

A Federação Internacional para Cirurgia da Obesidade e Desordens

Metabólicas (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic

Disorders – IFSO) (24) e a SBCBM (17) acrescentam, ainda, os termos superobeso

e super-superobeso a esta classificação (Tabela 2).

17

Tabela 2 – Classificação da obesidade segundo a IFSO e SBCBM

Classificação IMC (kg/m²)

Superobeso 50-60

Super-superobeso >60

Fonte: Criada pelo autor com adaptação (17,24)

De acordo com avaliação recente baseada na população dos Estados

Unidos, a incidência de obesidade em adultos atinge 34,9%. Nas últimas quatro

décadas, o IMC médio aumentou em 0,4-0,5kg/m² por década para ambos os sexos

(4). No Brasil, a prevalência de obesidade estimada, em 2018, era de cerca de

19,8% da população adulta (25).

Esta doença representa um grande desafio à saúde, pois aumenta

substancialmente o risco de doenças como DM tipo 2, doença hepática gordurosa,

hipertensão, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, demência,

osteoartrite, apneia obstrutiva do sono e vários cânceres, contribuindo para um

declínio na qualidade e na expectativa de vida (26,27). A obesidade e suas

características associadas também podem levar à menor produtividade laboral,

desemprego e desvantagens sociais (28). As recomendações atuais de saúde se

baseiam no fato de que a causa fundamental da obesidade é um desequilíbrio

energético entre calorias consumidas e calorias gastas. No entanto, no nível

individual, intervenções para perda de peso que visam reduzir a ingestão de calorias

e aumentar o gasto energético frequentemente não são bem-sucedidas a longo

prazo (28).

A obesidade é, sabidamente, uma doença multifatorial. Embora o

consumo de calorias além da capacidade do corpo de gastar energia seja essencial

para armazenar excesso de calorias no tecido adiposo, a obesidade é uma doença

heterogênea onde múltiplos fatores obesogênicos biológicos, ambientais e

comportamentais interagem para gerar um estado de balanço energético positivo.

O meio ambiente é um elemento crucial na etiologia da obesidade. Na maioria dos

casos, uma propensão biológica ao desenvolvimento desta doença requer interação

com fatores ambientais para que a obesidade seja expressa (29).

18

Com exceção dos subtipos de obesidade originários de etiologias

monogênicas ou de fatores que causam redução no gasto de energia, decisões

individuais e estilos de vida são essenciais para precipitar a interação entre fatores

biológicos e ambientais para gerar um estado de obesidade (29).

O tipo de alimentação, com ingestão aumentada de gorduras e de

açúcares, bem como de comidas processadas, resulta no excesso de aporte

calórico. O estilo de vida sedentário associado à falta de atividades físicas regulares,

resultando em um menor gasto energético, tendem a promover o ganho de peso

(30).

Existem diversas formas de tratar o excesso ponderal. Pode-se

estratificar as medidas terapêuticas em não-farmacológicas (mudanças dietéticas,

incremento nas atividades físicas), em farmacológicas e em intervencionistas (30).

As mudanças dietéticas consistem na redução do aporte calórico, na

substituição de refeições e na escolha de estilos de dieta mais saudáveis. Os

guidelines do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Reino Unido,

de 2014, recomendam tratamento farmacológico em associação com dieta

hipocalórica e exercícios físicos regulares, para manutenção da perda de peso.

Drogas de diversas classes já foram usadas para este fim, tais como inibidores da

absorção de gordura, análogos do glucagon-like peptide 1 (GLP-1), supressores do

apetite, entre outros (31).

Apesar das diversas opções disponíveis para tratamento do paciente

obeso, a cirurgia bariátrica ainda é considerada o tratamento mais eficaz devido à

substancial redução de peso que pode durar ao longo do tempo (32,33). Muitos

estudos clínicos demonstraram a superioridade da cirurgia bariátrica em termos de

eficácia e sustentabilidade da perda de peso e na resolução de comorbidades

relacionadas à obesidade quando comparada com intervenções médicas e de estilo

de vida intensivas (5). Além disso, a cirurgia bariátrica não é apenas uma operação

de redução de peso, é também uma intervenção metabólica cujos excelentes

resultados em perda de peso duradoura levam a uma redução significativa das

morbidades relacionadas à doença (34).

19

4.2 Cirurgia bariátrica

A era dos estudos em cirurgia bariátrica teve início com a observação de

que pacientes submetidos à ressecção de intestino delgado, por neoplasias ou

isquemia mesentérica, evoluíam com má absorção e consequente perda ponderal

sustentada. Em 1954, Kremen e colaboradores, em pesquisa com cães,

observaram que, após a ressecção controlada de determinada parte do intestino

delgado, os animais apresentavam falha na absorção de gordura e perda de peso,

a despeito do aporte nutricional ingerido (35,36). A partir dessas observações, deu-

se início ao desenvolvimento da cirurgia bariátrica.

Em 1963, a equipe do Departamento de Medicina e Cirurgia da

Universidade da Califórnia, liderada por Payne e DeWind, publicou um trabalho

sobre resultados cirúrgicos em pacientes obesos submetidos à derivação jejuno-

colônica. Os pacientes apresentaram, de fato, perda de peso substancial, porém

diversas complicações foram relatadas: esteatorreia, diarreia, hipovitaminoses,

desidratação, anemia, colelitíase, nefrolitíase, cirrose hepática, entre outras. Devido

a essas complicações importantes, esse procedimento foi abandonado (35,37). Nos

anos seguintes, os mesmos autores propuseram a derivação jejunoileal, que

também se mostrou com altos índices de complicações pós-operatórias.

Em 1967, Mason reportou o primeiro estudo sobre derivação gástrica em

pacientes obesos (38). Sua ideia foi desenvolvida, modificada e aprimorada no

decorrer dos anos, possibilitando o desenvolvimento da atual DGYR.

Scopinaro e colaboradores, em 1979, reportaram o primeiro

procedimento bariátrico combinado (disabsortivo e restritivo): a derivação

biliopancreática, que associava a derivação jejunoileal a uma gastrectomia

horizontal. Esse procedimento foi modificado por Hess (1988) e por Marceau (1993),

passando a ser realizado através de uma gastrectomia vertical preservando o piloro

(derivação biliopancreática com switch duodenal) (35). Esta variação deu origem à

gastrectomia vertical empregada na atualidade.

No decorrer dos anos, várias outras técnicas foram desenvolvidas, sendo

atualmente a DGYR considerada o “padrão-ouro” (Figura 1). Esta técnica envolve a

diminuição do reservatório gástrico e a transposição de segmento de intestino

delgado, sendo considerada um procedimento misto (disabsortivo e restritivo) (8).

20

Este tipo de cirurgia era o mais realizado nos Estados Unidos até 2013, quando foi

ultrapassado pela GV (9).

A GV tornou-se um dos procedimentos bariátricos mais populares do

mundo. É uma operação que consiste na retirada da grande curvatura do estômago,

deixando um reservatório tubular com capacidade de 150-200mL (Figura 2). A GV

é um procedimento tecnicamente menos complexo, com curva de aprendizado curta

e com perda de peso efetiva, com menor risco de complicações (39). A ausência de

anastomose digestiva simplifica a técnica cirúrgica, reduzindo as complicações

relacionadas à anastomose, como fístula, estenose e úlcera marginal. Além disso,

o respeito pela continuidade digestiva preserva as funções do piloro, que regula o

esvaziamento gástrico, e do duodeno, onde o cálcio, as vitaminas do complexo B e

o ferro são absorvidos (40).

Figura 1 – Derivação gástrica em Y-de-Roux

Fonte: Miras e Le Roux (41)

Figura 2 – Gastrectomia vertical

Fonte: Miras e Le Roux (41)

21

Sabe-se que a GV apresenta melhores resultados do que os

procedimentos puramente restritivos. Isso ocorre pois este tipo de cirurgia promove

modificação na motilidade gastrointestinal, alterações hormonais, alterações nos

sais biliares e na microbiota intestinal. A GV provoca um aumento na velocidade de

esvaziamento gástrico e do trânsito intestinal, ocasionando um aumento pós-

prandial de GLP-1 e peptídeo YY (moléculas sacietogênicas). Ocorre também a

diminuição dos níveis séricos de grelina, substância orexígena produzida pelas

células oxínticas do fundo gástrico (42). Fica claro, portanto, que a GV não é uma

técnica puramente restritiva, sendo responsável por inúmeras alterações

metabólicas orgânicas não apenas relacionadas à diminuição da capacidade do

estômago.

O desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas e a crescente

população de pacientes com obesidade mórbida promoveram a rápida

popularização da cirurgia bariátrica (39).

No Brasil, o CFM autoriza o emprego da cirurgia bariátrica em pacientes

com IMC>35kg/m² ou para controle metabólico em pacientes com comorbidades

específicas e IMC entre 30-35kg/m² (16,23).

4.3 Litíase urinária

A litíase urinária é um problema global (43) e sua incidência e prevalência

vêm crescendo constantemente em todo o mundo (44). É descrita desde a

antiguidade, sendo atualmente uma das doenças urológicas mais comuns.

A doença calculosa urinária ocorre com mais frequência em homens,

mas há evidências que a diferença entre os gêneros está diminuindo. É mais comum

em caucasianos e tem pico de incidência entre a quarta e sexta décadas de vida. A

distribuição geográfica tende a acompanhar os fatores de risco ambientais, tendo

maior prevalência em locais de clima quente e seco ou áreas tropicais (43,45).

O processo físico-químico de formação de cálculos decorre de uma

sequência de eventos que ocorrem após a filtração glomerular, quando a urina se

torna supersaturada de sais formadores de cálculo, havendo precipitação e

formação de cristais. Esses cristais podem fluir com a urina ou ficar retidos no rim,

22

promovendo agregação de novos componentes, levando a formação do cálculo

(46).

Existem diversos subtipos de cálculos urinários, sendo os de oxalato de

cálcio e fosfato de cálcio os mais frequentes. Dentre os não cálcicos, os mais

comuns são os de ácido úrico, estruvita e cistina (43,47).

O excesso de substâncias que estimulam a cristalização e a redução de

inibidores promove principalmente a produção e a retenção de cristais nos túbulos

renais. Eles se formam quando as concentrações dos íons, assim como os solutos,

como o hidrogênio, o sódio e o ácido úrico, estão presentes no filtrado em

quantidades superiores às normais. Essa condição é conhecida como

supersaturação e os íons supersaturados têm maior probabilidade de sair da

solução e cristalizar (47). Os fatores de risco para a supersaturação incluem

desidratação, dieta rica em gorduras e proteína animal, alta ingestão de sal e

obesidade (43).

A associação entre obesidade e síndrome metabólica com a

nefrolitogênese já foi extensamente investigada, apesar de que o mecanismo exato

ainda não foi completamente elucidado (48,49). Sabe-se que a obesidade é um fator

de risco independente para nefrolitíase (50). Em pacientes obesos, a prevalência

de litíase renal pode atingir cerca de 12% (12). Alguns estudos de bioquímica

urinária de pacientes obesos evidenciam alterações potencialmente litogênicas, tais

como hipercalciúria, hipocitratúria, volume urinário reduzido, hiperoxalúria,

hiperuricosúria e redução do pH (51,52).

A obesidade também influencia a composição dos cálculos. Apesar do

oxalato de cálcio ainda compor a maioria dos cálculos, à medida que o IMC

aumenta, a proporção de cálculos de ácido úrico também se eleva (12). A produção

excessiva de ácido úrico pelo tecido adiposo, através da via da xantina-

oxidoredutase, associada a acidificação urinária provocada pela resistência

insulínica justificam o maior risco de formação de cálculos de ácido úrico (53,54).

O citrato é o principal íon inibidor da agregação de cristais. Atua como

inibidor da formação de cálculos de cálcio reduzindo a disponibilidade de cálcio

iônico, diminuindo sua interação com o oxalato; atua também inibindo diretamente

a precipitação espontânea do oxalato de cálcio (55,56).

O estado ácido-base desempenha papel significativo na excreção de

citrato, uma vez que a acidose leva ao aumento da utilização do citrato mitocondrial.

23

A diminuição do citrato intracelular facilita a reabsorção do citrato renal e a

diminuição da excreção urinária. Assumindo uma produção de urina de 2 litros com

pH urinário e potássio sérico normais, o nível “ideal” de excreção de citrato urinário

é de 640 mg/dia em indivíduos saudáveis, enquanto hipocitratúria é definida como

excreção de citrato de menos de 320 mg por dia (19,57). O magnésio também atua

como inibidor da formação de cálculos de cálcio (58), porém com menor efeito do

que o citrato.

Desde meados dos anos 2000 publicações têm evidenciado o aumento

da incidência de nefrolitíase em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (59). Com

o reconhecimento do surgimento de nefrolitíase nessa população, estudos

buscaram investigar suas causas e fatores de risco. Além de a obesidade por si só

ser um fator de risco conhecido para nefrolitíase, alguns tipos de cirurgia bariátrica,

em especial as disabsortivas, têm sido associados a uma maior incidência de

cálculo urinário no pós-operatório (9,15,51,60–62).

A hiperoxalúria é fator característico após procedimento bariátrico

disabsortivo e mantém-se mesmo com o uso de dieta restrita em oxalato nos

operados. Diversos estudos têm mostrado a hiperoxalúria como um fator litogênico

determinante, sendo essa a anormalidade mais significante após operação do tipo

disabsortiva (63–65). As evidências têm indicado que o acúmulo de oxalato de

cálcio pode ser causado por mecanismo já conhecido no qual ocorre má absorção

de gorduras, deixando mais oxalato livre na luz intestinal para a absorção na luz

colônica (66,67). Outro mecanismo proposto é a alteração na flora bacteriana

colônica após a cirurgia bariátrica, que poderia aumentar a absorção de oxalato no

intestino (11,61,68).

Os estudos que abordaram preponderantemente pacientes submetidos

a cirurgias mistas ou disabsortivas conseguiram estabelecer relações causais entre

a cirurgia e o surgimento de alterações metabólicas urinárias. Espino-Grosso e

Canales (9), em estudo de revisão publicado em 2017, evidenciaram alterações

bioquímicas e metabólicas em pacientes submetidos à DGYR, a saber: maiores

níveis de oxalato urinário, aumento da supersaturação de oxalato de cálcio (SS

CaOx), menores volumes de urina e hipocitratúria na análise da urina de 24 horas,

identificando pacientes com maior risco de desenvolvimento de urolitíase.

Em relação às operações restritivas, os estudos são conflitantes.

Algumas publicações definem que a GV poderia aumentar o risco de nefrolitíase por

24

diminuir o volume urinário (9,61); outros, porém, sugerem que este procedimento

poderia diminuir o risco de litíase, pelo fato de não provocar hiperoxalúria, associado

a perda ponderal (53).

Mirheydar et al. (69), em estudo retrospectivo publicado em 2013,

identificaram uma incidência muito baixa de nefrolitíase em pacientes submetidos a

procedimentos restritivos. Para Espino-Grosso e Canales (9), cirurgias restritivas

não parecem aumentar o risco de formação de cálculo, apesar de diminuírem o

volume urinário em 24h, que é um fator de risco potencial para litogênese. Como

nenhum segmento de intestino é “excluído” nos procedimentos restritivos, não há

nenhum componente disabsortivo; portanto, a hiperoxalúria entérica seria

inesperada (70).

A escassez de estudos prospectivos avaliando exclusivamente pacientes

obesos submetidos a GV é evidente na literatura científica, o que demonstra a

relevância deste trabalho.

25

5 MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 Desenho e local de estudo

Estudo prospectivo e longitudinal realizado com os pacientes vinculados

ao Serviço de Cirurgia Geral (SCG) do Hospital das Clínicas da Universidade

Federal de Pernambuco.

5.2 População, tamanho amostral e período de estudo

Toda a população de pacientes submetidos a Gastrectomia Vertical

neste Hospital entre julho de 2018 e março de 2020 foi triada para participar da

pesquisa. Neste intervalo de tempo ocorreram 51 gastrectomias verticais. Dez

indivíduos não obedeceram aos critérios de inclusão/exclusão. Desta população,

quarenta e um pacientes foram submetidos à coleta inicial. Destes, dois (4,8%)

foram excluídos por terem apresentado complicações cirúrgicas graves no pós-

operatório (fístulas complexas) – Figura 3. Sete (17%) perderam seguimento e não

realizaram a segunda coleta.

Trinta e dois participantes fizeram o acompanhamento ambulatorial

completo e foram submetidos a nova análise da bioquímica urinária de 24 horas. O

tempo médio entre a cirurgia e a segunda coleta foi de aproximadamente 185 dias.

5.3 Critérios de inclusão

- Pacientes com indicação de cirurgia bariátrica, em programação de

realização de gastrectomia vertical;

- Idade >=18 anos e =< 60 anos.

5.4 Critérios de exclusão

- Taxa de filtração glomerular pré-operatória < 60ml/min/1,73m² pela

MDRD (estudo Modification of Diet in Renal Disease);

26

- Uso de fármacos com potencial de alterar o metabolismo urinário

(diuréticos, probenecida, citrato de potássio);

- Antecedente ou diagnóstico atual de nefrolitíase.

27

Figura 3 – Amostra

(*) Pacientes que não retornaram para realizar a segunda coleta urinária

(**) Complicação cirúrgica grave no pós-operatório, com necessidade de reoperação.

Fonte: Elaborada pelo autor

5.5 Variáveis

Foram avaliadas as seguintes variáveis sócio-demográficas: sexo, idade

e cor (por autodeterminação). O peso, o IMC e comorbidades associadas também

foram analisados.

As variáveis bioquímicas estudadas foram (Quadro 1):

28

Quadro 1 – Variáveis bioquímicas

Método de Aferição Valor de Referência

Uricosúria Enzimático - uricase 250 a 750mg/24h

Oxalúria Enzimático 4 a 44mg/24h

Volume urinário Aferição simples 800 a 2500ml/24h

Calciúria Colorimétrico

29

refrigerador até ser analisado em laboratório. Enfatizou-se aos indivíduos a correta

técnica e os procedimentos de coleta para evitar amostras inadequadas e

subcoletadas, bem como a coleta excessiva.

O material foi enviado para o laboratório de análises químicas, onde

foram quantificadas as seguintes variáveis: volume urinário, oxalúria, citratúria,

uricosúria, creatininúria, calciúria, magnesiúria e pH. Todas as amostras foram

analisadas em um único laboratório privado. A supersaturação do oxalato de cálcio

foi calculada pelo índice de Tiselius (77,78).

O tempo entre a primeira coleta e a intervenção cirúrgica foi de 07 dias.

Esse prazo foi adotado pois, no protocolo de Cirurgia Bariátrica adotado pelo SCG

do HC/UFPE, os pacientes iniciam dieta líquida exclusiva nos cinco dias que

antecedem a operação (very low calorie diet). Desse modo, realizamos a coleta da

urina de 24 horas no menor período possível entre a realização do exame e a

cirurgia, de forma que os resultados não sofressem as interferências da dieta líquida

total.

Os pacientes foram submetidos à gastrectomia vertical

videolaparoscópica pela equipe cirúrgica SCG do HC/UFPE e acompanhados

ambulatorialmente.

A segunda coleta foi realizada 6 meses após a cirurgia (média de 185

dias). Nos primeiros seis meses pós-operatórios a perda de peso e as mudanças

metabólicas no organismo ocorrem de forma mais acentuada (15), sendo, por isso,

o intervalo escolhido para a segunda avaliação.

Salienta-se que todos os indivíduos estudados fizeram reposição padrão

de oligoelementos (anexo A), sob acompanhamento da equipe de Nutrição do

HC/UFPE, como parte protocolar do programa de Cirurgia Bariátrica.

5.7 Procedimentos analíticos

As informações dos pacientes foram coletadas através de formulário

específico e um banco de dados foi construído utilizando o programa Microsoft Excel

2010. Foram utilizados os Softwares SPSS 13.0 (Statistical Package for the Social

Sciences) para Windows e o Excel 2010 para tratamento estatístico; todos os testes

foram aplicados com 95% de confiança.

30

Os resultados estão apresentados em forma de Tabela com suas

respectivas frequências absoluta e relativa, e as variáveis numéricas estão

representadas pelas medidas de tendência central e pelas medidas de dispersão.

Foi utilizado o teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov para

variáveis quantitativas. Para análise entre os grupos pareados, foi utilizado o teste

T de Student pareado (para distribuição normal) e o teste de Wilcoxon (para

distribuição não-Gaussiana).

31

6 PROCEDIMENTOS ÉTICOS

6.1 Aprovação pelo comitê de ética

O presente estudo foi elaborado respeitando o preconizado pelas

Resoluções 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), foi

submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFPE em Junho de 2018 (Certificado

de Apresentação de Apreciação Ética: 90653918.6.0000.5208) e foi aprovado para

início em 20 de Julho de 2018 (anexo B).

A participação na pesquisa foi condicionada à compreensão e à

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico (apêndice B).

6.2 Riscos para os indivíduos

A coleta da urina de 24h é um exame inócuo, não provocando nenhum

risco para a saúde do paciente. A realização da pesquisa não interferiu de modo

algum no tempo de espera para realização do procedimento cirúrgico. Todos os

passos da pesquisa foram explicados detalhadamente aos participantes. Pode ter

ocorrido algum incômodo ou desconforto durante a realização do questionário e da

coleta do exame. Para minimizar este desconforto, o pesquisador assegura que

estes procedimentos foram realizados em local reservado e que o indivíduo teve

liberdade para não responder questões com as quais não se sentisse

confortável. Para minimizar o receio do sujeito da pesquisa em relação à coleta, foi

explicado que se tratava de um procedimento simples, no qual toda a urina

produzida pelo próprio paciente (micção espontânea) num período de 24 horas seria

armazenada em recipiente específico fornecido pelo pesquisador e posteriormente

analisada em laboratório.

Trata-se de estudo com material biológico, sendo assegurado pelo

pesquisador que as amostras não foram utilizadas para novas pesquisas sem

autorização dos participantes. A manipulação e o descarte dos materiais biológicos

foram feitos por profissionais habilitados do próprio laboratório, segundo as normas

da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Todas as informações desta pesquisa são confidenciais e serão

divulgadas apenas em eventos ou em publicações científicas, não havendo

32

identificação dos voluntários, a não ser entre os responsáveis pelo estudo, sendo

assegurado o sigilo sobre a sua participação. Os dados coletados nesta pesquisa

(dados de exames clínico e laboratorial) ficaram armazenados em computador

pessoal do pesquisador e em pastas de arquivo físico, garantindo a não violação e

integridade dos documentos.

33

7 RESULTADOS

Para fins de análise, foram considerados somente os indivíduos

acompanhados durante todo o seguimento, ou seja, os 32 pacientes que realizaram

as coletas pré e pós-operatórias.

A amostra foi composta predominantemente por mulheres (81,2%). A

idade média foi de 40,6 anos; a cor predominante, por autodesignação, foi a branca

(75%) (Tabela 3).

Tabela 3 – Dados epidemiológicos

Variáveis N %

Sexo

Masculino 6 18,8

Feminino 26 81,2

Cor

Branco 24 75,0

Pardo 7 21,9

Negro 1 3,1

Média ± DP Mínimo – Máximo

Idade (anos) 40,63 ± 9,77 23,00 – 59,00


34

Em relação às comorbidades associadas, a hipertensão arterial sistêmica

(HAS) foi a mais prevalente, seguida do DM tipo 2 (Tabela 4).

Tabela 4 – Comorbidades associadas (pré-operatório)

Comorbidades n %

HAS 15 46,8

DM tipo 2 7 21,8

Dislipidemia 8 25

Sem comorbidades 6 18,7


Quanto ao grau de obesidade avaliado pelo IMC, no pré-operatório, a

maioria dos pacientes enquadrava-se como grau III ou superior (84,4%) (Tabela 5).

Tabela 5 – IMC pré-operatório

IMC (Kg/m²) n %

Grau II 5 15,6

Grau III 19 59,4

Superobeso 5 15,6

Super-superobeso 3 9,4

Total 32 100


35

Comparando-se o IMC e o peso absoluto dos indivíduos nas análises pré

e pós-operatórias, identificou-se diminuição estatisticamente significante (Tabela 6).

Tabela 6 - Peso e IMC

Coleta de dados

Variáveis Pré Pós p-valor

Média ± DP Média ± DP

Peso (kg) 123,14 ± 23,56 92,09 ± 16,93 < 0,001 *

IMC 47,07 ± 8,34 35,49 ± 6,11 < 0,001 *

(*) Teste t Student Pareado


Em análise comparativa em relação à bioquímica urinária, identificamos

variações em diversos parâmetros analisados, com significância estatística, a saber

(Tabela 7):

- Diminuição do volume urinário;

- Aumento da supersaturação de oxalato de cálcio;

- Diminuição da excreção de ácido úrico.

36

Tabela 7- Bioquímica urinária

Coleta de dados

Variáveis Pré Pós p-valor

Média ± DP Média ± DP

Volume (ml) 2242,50 ± 798,26 1240,94 ± 352,39 < 0,001 *

Volume/peso (ml/kg) 18,58 ± 6,92 13,92 ± 4,65 < 0,001 *

Supersaturação de

Oxalato de cálcio (***) 0,11 ± 0,10 0,24 ± 0,18 < 0,001 *

Ácido úrico (mg) 482,34 ± 195,80 434,75 ± 158,38 0,027 *

Citrato (mg) 366,59 ± 282,74 368,66 ± 253,97 0,849 *

Magnésio (mg) 51,25 ± 26,35 52,34 ± 20,68 0,708 *

Cálcio (mg) 84,53 ± 62,69 82,03 ± 49,57 0,505 *

Creatinina (mg) 1302,61 ± 498,37 1299,53 ± 320,91 0,953 *

pH 5,86 ± 0,60 6,02 ± 0,52 0,229 **

Oxalato (mg) 7,23 ± 4,00 8,32 ± 2,94 0,140 *

(*) Teste t Student Pareado (**) Teste de Wilcoxon

(***) A supersaturação de oxalato de cálcio foi obtida através de cálculo matemático, utilizando a

fórmula de Tiselius: SS CaOx = 1,9 x Cálcio0,84 x Oxalato x Citrato-0,22 x Magnésio-0,12 x Volume-1,03


37

8 DISCUSSÃO

Sabe-se que o desenvolvimento de urolitíase em indivíduos submetidos

a cirurgias bariátricas ocorre geralmente após o primeiro ou o segundo ano

(18,59,60,63), sendo o intervalo médio entre a cirurgia e o diagnóstico de litíase de

1,5 a 3,6 anos (18). No entanto, as alterações metabólicas urinárias surgem

precocemente (50), desde o 2° mês a até pelo menos o 6° mês pós-operatório,

conforme publicação de Agrawall e colaboradores (2014). Em nossa casuística,

amostras de urina de 24 horas foram coletadas no pré-operatório e seis meses após

a GV.

Apesar de alguns estudos descreverem alterações urinárias

potencialmente litogênicas em obesos (51,52), na nossa análise pré-operatória

todos os indivíduos apresentaram pH, excreção de oxalato, cálcio, ácido úrico e

supersaturação de oxalato de cálcio dentro dos limites da normalidade. Em estudo

realizado por Deng (73), em 2017, a bioquímica urinária de 560 adultos (com peso

normal, obesos ou com sobrepeso) sem urolitíase, foi avaliada. Sua análise

comparativa também não encontrou alterações significantes das variáveis entre os

grupos.

Interessante ressaltar que, apesar de a população obesa ter uma

predisposição ao desenvolvimento de cálculos de ácido úrico – conforme analisado

em revisão sistemática publicada por Santos (11) - a média de excreção dessa

substância na análise pré-operatória foi de 482,34 mg/24h, dentro da faixa de

normalidade.

Outro ponto importante a se avaliar é que a média dos níveis de citrato

urinário, no pré-operatório, foi de 366,59 mg/24h; apesar de estar compreendida na

faixa de normalidade (320-1240 mg/24h), estava abaixo do nível “ideal”

(640mg/24h) para prevenção de urolitíase (57). A média da citratúria pré-operatória,

em nosso estudo, se assemelha com a de pacientes obesos sem nefrolitíase de

outros estudos (73). A dosagem pré-operatória de magnésio, outra substância

inibidora da litogênese, mostrou-se abaixo do limite de normalidade (51,25 mg/24h)

– VR 70-120mg/24h.

Alguns autores levantaram a hipótese de que procedimentos não

disabsortivos poderiam aumentar o risco de urolitíase devido à redução do volume

urinário (61). Outros apontam em direção oposta, ao sugerir que esses

38

procedimentos não aumentariam o risco de formação de cálculos, pois não levam à

hiperoxalúria, consequência de cirurgias de má absorção (53). Chen et al.

encontraram, em um estudo retrospectivo com 85 pacientes acompanhados por

26,8 meses após a GV, que a incidência de urolitíase nesses indivíduos era muito

baixa: apenas 5,25 por 1.000 pessoas-ano (80). Esses autores, entretanto, não

estudaram o perfil bioquímico urinário de suas amostras. Apesar da avaliação da

incidência de litíase não ter sido objetivo do nosso estudo, salienta-se que, durante

o período em que foi realizado o seguimento dos participantes, nenhum deles

desenvolveu quadro de cólica nefrética.

Quanto à análise pós-operatória, observamos algumas características

que podem contribuir para a formação de cálculos urinários, como redução

importante do volume urinário (tanto em valores absolutos como ajustados ao peso

corporal) e aumento da supersaturação de oxalato de cálcio (SS CaOx). No entanto,

também identificamos uma redução na excreção urinária de ácido úrico, o que

poderia reduzir a incidência de cálculos dessa natureza.

Observamos uma diminuição importante no IMC (média 47,07 para 35,49

kg/m² - p

39

normalidade (VR 250-750mg/24h). Este achado torna-se relevante quando

consideramos que a hiperuricosúria desempenha papel importante na litogênese

em obesos – este resultado sugere que a GV e a perda ponderal resultante podem

ser um fator protetor contra a gênese de cálculos de ácido úrico.

Não encontramos suporte teórico que justifique a diminuição da

uricosúria secundária ao procedimento cirúrgico propriamente dito, sendo esperada

sua redução tanto após cirurgias restritivas quanto mistas (60). É possível que esta

redução seja decorrente da perda ponderal e da diminuição do tecido adiposo (54),

não necessariamente relacionada à técnica cirúrgica empregada per se.

A SS CaOx é um dos mais importantes parâmetros para se avaliar a

probabilidade de precipitação deste sal na urina, desencadeando o processo de

formação do cálculo. É importante ressaltar que houve um aumento relevante desta

variável (0,11 para 0,24), com significância estatística (p

40

Em consonância com a literatura, identificamos uma mínima variação nos

níveis de oxalato (7,23 x 8,32 mg/24h) – VR 4 – 44mg/24h, porém sem significância

estatística. De acordo com Lieske e colaboradores (81), a hiperoxalúria se

desenvolve em cerca de metade dos indivíduos após cirurgias mistas (como a

DGYR), mas não ocorre após procedimentos restritivos, como a GV. De fato, a

hiperoxalúria não tem suporte fisiológico ou anatômico neste tipo de cirurgia, pois

não há exclusão de segmento intestinal que promova o mecanismo clássico de

aumento da saponificação do cálcio no intestino, resultando em uma maior absorção

de oxalato e consequente incremento de sua excreção urinária (70).

O citrato e o magnésio urinários, que são importantes inibidores da

litogênese, apresentaram mínima variação na avaliação comparativa. Os níveis de

citrato aumentaram para uma média de 368,66 mg/24h (p=0,849), porém ainda se

mantiveram abaixo do nível “ideal”. A dosagem de magnésio também apresentou

um incremento para uma média de 52,34 mg/24h (sem significância estatística),

permanecendo abaixo do limite da normalidade.

Estudos referentes a cirurgias restritivas não observaram variação

significativa na quantificação dessas substâncias (70,81). Em relação à DGYR, é

comum a ocorrência da diminuição da citratúria e da magnesiúria (9,18,19). Em

artigo de revisão publicado em 2017, Canales identificou consistente redução da

excreção de citrato após cirurgias disabsortivas (9).

A dosagem de cálcio urinário, após o sexto mês pós-operatório,

apresentou uma discreta diminuição (82,03 mg/24h), sem significância estatística,

dentro da faixa de normalidade (VR

41

a apresentar níveis de pH urinário mais baixos (11,51,72). Na nossa investigação,

porém, não encontramos essa característica. As mensurações pré e pós-

operatórias foram semelhantes, dentro dos limites da normalidade (5,86 - 6,02) e

sem variações estatisticamente significantes.

A dosagem de creatinina teve por objetivo apenas avaliar a confiabilidade

da coleta da urina de 24h, Estudos sugerem que duas coletas sucessivas de urina

de 24 horas podem produzir resultados mais confiáveis; porém, isso exigiria um grau

muito maior de adesão do paciente, além de majorar substancialmente os custos

(75). Desse modo, optamos pela realização de apenas uma coleta pré e outra pós-

cirurgia. Conforme proposto por Leslie e colaboradores (75), para estimar a

confiabilidade da coleta utilizamos a mensuração da creatinina total de 24 horas na

amostra. A excreção normal total de creatinina na urina de 24 horas é de 955 mg a

2936 mg em homens (13 a 29 mg/kg de peso corporal por 24 horas) e de 601 mg a

1689 mg em mulheres (9 a 26 mg/kg de peso corporal por 24 horas). A creatinina

total insuficiente para um teste de urina de 24 horas traduziria a possibilidade de

uma coleta inadequada (76), excluindo a amostra do estudo. Não houve variação

significante na comparação entre a creatininúria pré e pós-operatória.

É importante mencionar alguns fatores limitantes deste estudo. O número

de participantes estava diretamente condicionado à quantidade de cirurgias

realizadas no período estabelecido. Falta de insumos e outros problemas logísticos

inerentes aos hospitais públicos limitaram a realização dos procedimentos. Parte do

período programado para as coletas e cirurgias coincidiu com a pandemia de

COVID-19, limitando a progressão do estudo. Sete (17%) dos 41 indivíduos

inicialmente selecionados perderam seguimento. Esta perda é compreensível em

estudos de coorte. Em publicação recente sobre fatores preditivos da perda de

acompanhamento ambulatorial de pacientes bariátricos do HC/UFPE, Belo e

colaboradores identificaram perda de seguimento de cerca de 23% dos indivíduos

num período de um ano pós-cirurgia (82). Não houve um controle estrito sobre a

dieta dos indivíduos, o que pode eventualmente ter resultado em alterações na

excreção de metabólitos.

Há de se considerar também que, apesar de a tomografia

computadorizada (TC) apresentar maior sensibilidade para litíase do que a

avaliação ecográfica, não utilizamos este exame nesta pesquisa. Utilizamos a

42

ultrassonografia (USG), realizada pelo Serviço de Radiologia do HC/UFPE, como

screening para nefrolitíase. Vários estudos acerca da avaliação metabólica urinária

em pacientes obesos, como o de Valezi (72) e o de Deng (73), também usaram a

USG como triagem para nefrolitíase. A TC não faz parte da rotina pré-operatória

para cirurgia bariátrica em pacientes assintomáticos do ponto de vista urológico. A

realização deste exame traria diversos inconvenientes, destacando-se a exposição

à radiação ionizante (em obesos, a dose de radiação utilizada é maior do que a

população com peso normal (74)), o custo e a própria dificuldade técnica para

realização de TC em pacientes com IMC elevado (limitação mecânica do aparelho).

O tomógrafo disponível no HC/UFPE – Toshiba Aquila CXL® – suporta pacientes

de até 150kg, de modo que sua utilização implicaria na redução da amostra

estudada.

Diante do exposto, pode-se inferir que a gastrectomia vertical promove

alterações metabólicas que podem interferir no mecanismo litogênico urinário.

Essas mudanças são muito menores do que as promovidas pelas cirurgias mistas

ou disabsortivas, principalmente por não promover a hiperoxalúria, conforme

amplamente exposto na literatura. A realização de estudos com maior tempo de

seguimento será útil para corroborar esses achados; a avaliação do

desenvolvimento ou não de cálculos urinários também é um desfecho importante

que necessita, porém, de um seguimento mais prolongado.

43

9 CONCLUSÃO

A gastrectomia vertical promove alterações no metabolismo urinário

relacionadas à nefrolitogênese. Os indivíduos analisados apresentaram redução do

volume urinário, aumento da supersaturação de oxalato de cálcio (abaixo do limiar

de precipitação) e redução da uricosúria. Este procedimento não altera

significativamente a excreção urinária de cálcio, oxalato, citrato e magnésio, bem

como o pH da urina.

44

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51

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Convidamos o (a) Sr. (a) para participar como voluntário (a) da pesquisa “Avaliação

dos fatores metabólicos urinários relacionados à nefrolitíase em pacientes

submetidos à gastrectomia vertical”, que está sob a responsabilidade do

pesquisador Denis Waked de Brito, residente na Avenida Beira Rio, número 330,

Bairro Ilha do Retiro, Recife – Pernambuco, CEP 50750-400, telefone 81-

988521055, e-mail [email protected]. Esta pesquisa está sob a orientação do

Prof. Dr. Flávio Kreimer, e-mail [email protected].

Todas as suas dúvidas podem ser esclarecidas com o responsável por esta

pesquisa. Apenas quando todos os esclarecimentos forem dados e você concorde

com a realização do estudo, pedimos que rubrique as folhas e assine ao final deste

documento, que está em duas vias. Uma via lhe será entregue e a outra ficará com

o pesquisador responsável.

Você estará livre para decidir participar ou recusar-se. Caso não aceite participar,

não haverá nenhum problema, desistir é um direito seu, bem como será possível

retirar o consentimento em qualquer fase da pesquisa, também sem nenhuma

penalidade.

INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:

Esta pesquisa tem por objetivo a avaliação de alterações na urina de pacientes

submetidos à cirurgia bariátrica, que possam predispor a formação de “pedras no

rim” (cálculo urinário). Os resultados poderão ser importantes na abordagem e

condução pós-operatória dos pacientes, visando a identificar e intervir em possíveis

fatores envolvidos na formação do cálculo urinário. Serão coletadas amostras de

urina antes da realização da cirurgia e nova coleta 6 (seis) meses após a cirurgia.

As coletas serão realizadas no próprio Hospital das Clínicas; a primeira durante o

internamento para cirurgia e a segunda durante consulta ambulatorial pós cirúrgica

(ambulatório de Cirurgia Geral). A coleta é um procedimento simples, no qual toda

a urina produzida pelo próprio paciente num período de um dia (24 horas) deverá

ser armazenada em recipiente fornecido pelo pesquisador e analisada pelo

laboratório. A coleta da urina de 24h é um exame inofensivo, não provocando

nenhum risco para a saúde do paciente. A realização da pesquisa não irá interferir

mailto:[email protected]

52

de modo algum no tempo de espera para realização do procedimento cirúrgico.

Todos os passos da pesquisa serão explicados detalhadamente aos

participantes. Pode ocorrer algum incômodo ou desconforto durante a realização do

questionário e a coleta do exame. Para minimizar este desconforto, o pesquisador

assegura que estes procedimentos serão realizados em local reservado e que o

indivíduo terá liberdade para não responder questões com as quais não se sinta

confortável. Para minimizar o receio do sujeito da pesquisa em relação à

coleta, será explicado que este é um procedimento simples, no qual toda a urina

produzida pelo próprio paciente (micção espontânea) num período de 24 horas

deverá ser armazenada em recipiente específico fornecido pelo pesquisador e

posteriormente analisado em laboratório. O acompanhamento pós-operatório será

ambulatorial, não havendo necessidade de nova internação para coleta dos

exames. Trata-se de estudo com material biológico, sendo assegurado pelo

pesquisador que as amostras não serão utilizadas para novas pesquisas sem

autorização dos participantes. A manipulação e o descarte dos materiais biológicos

serão feitos por profissionais habilitados do próprio laboratório do Hospital das

Clínicas, segundo as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Todas as

informações desta pesquisa serão confidenciais e serão divulgadas apenas em

eventos ou publicações científicas, não havendo identificação dos voluntários, a não

ser entre os responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre a sua

participação. Os dados coletados nesta pesquisa (dados de exames clínico e

laboratorial) ficarão armazenados em computador pessoal do pesquisador e em

pastas de arquivo físico, garantindo a não violação e integridade dos documentos.

Nada lhe será pago e nem será cobrado para participar desta pesquisa, pois a

aceitação é voluntária, mas fica também garantida a indenização em casos de

danos, comprovadamente decorrentes da participação na pesquisa, conforme

decisão judicial ou extrajudicial. Se houver necessidade, as despesas para a sua

participação serão assumidas pelos pesquisadores (ressarcimento de transporte e

alimentação).

Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, você poderá

consultar o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UFPE no

endereço: (Avenida da Engenharia s/n – 1º Andar, sala 4 - Cidade Universitária,

Recife-PE, CEP: 50740-600, Tel.: (81) 2126.8588 – e-mail: [email protected]).

53

___________________________________________________

Denis Waked de Brito - Pesquisador

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO VOLUNTÁRIO (A)

Eu, _____________________________________, CPF _________________,

abaixo assinado, após a leitura (ou a escuta da leitura) deste documento e de ter

tido a oportunidade de conversar e ter esclarecido as minhas dúvidas com o

pesquisador responsável, concordo em participar do estudo “Avaliação dos fatores

metabólicos urinários relacionados à nefrolitíase em pacientes submetidos à

gastrectomia vertical” como voluntário (a). Fui devidamente informado (a) e

esclarecido (a) pelo(a) pesquisador (a) sobre a pesquisa, os procedimentos nela

envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha

participação. Foi-me garantido que posso retirar o meu consentimento a qualquer

momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção do meu

tratamento ou acompanhamento.

Local e data __________________

Assinatura do participante: __________________________

Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a

pesquisa

e o aceite do voluntário em participar. (02 testemunhas não ligadas à equipe de

pesquisadores):

Nome: Nome:

Assinatura: Assinatura:

54

APÊNDICE B - FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS

Formulário para registro de dados referente à pesquisa intitulada “AVALIAÇÃO DOS FATORES

METABÓLICOS URINÁRIOS RELACIONADOS A NEFROLITÍASE EM PACIENTES SUBMETIDOS

A GASTRECTOMIA VERTICAL”

1) Nome completo:

2) Número do Prontuário: RG: CPF:

3) Nome da mãe:

4) Data de nascimento:

5) Idade:

6) Sexo:

7) Cor:

8) Peso: pré- pós-

9) Altura:

10) IMC: pré- pós-

11) Endereço:

12) Telefone fixo: ( )

13) Telefone celular: ( )

14) Data da cirurgia: / /

15) Comorbidades: ( )Hipertensão ( )Diabetes ( )Outras:________

Medicações em uso:

16) Clearance de Creatinina (MDRD):

17) Dados laboratoriais urinários:

Pré-operatório ( / / ) Pós-operatório ( / / )

Oxalato de cálcio

Supersaturação de oxalato

Citrato

Magnésio

Cálcio

Creatinina

Ácido úrico

pH

Volume

__________________________

Responsável pelo preenchimento

55

APÊNDICE C - PLANILHAS DE DADOS

57

APÊNDICE D - ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

Urolithiasis and sleeve gastrectomy: a prospective assessment of urinary

biochemical variables

Denis W. Brito1, Fernando Santa-Cruz2, Maria-Améllia R. Aquino2, Wagner A.

Nascimento3, Álvaro A. B. Ferraz3, Flávio Kreimer3

1Urology Division, Hospital das Clínicas at Federal University of Pernambuco

(HC/UFPE), Recife, PE, Brazil

2Medical school, Federal University of Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brazil

3General Surgery Division, Hospital das Clínicas at Federal University of

Pernambuco (HC/UFPE), Recife, PE, Brazil

Abstract

Objective: Evaluate urinary biochemical alterations related to urolithogenesis

processes after sleeve gastrectomy (SG).

Methods: Prospective study with 32 individuals without previous diagnosis of

urolithiasis who underwent SG. 24-hour urine test was collected seven days prior to

surgery and at the 6-month follow-up consultation. The studied variables were urine

volume, urinary pH, oxalate, calcium, uric acid, citrate, magnesium, creatinine and

calcium oxalate supersaturation (CaOx SS).

Results: Patients were mainly women (81.2%), with mean age of 40.6 years. Mean

pre- and postoperative BMI were 47.1 ± 8.3 Kg/m2 and 35.5 ± 6.1 Kg/m2, respectively

(p

58

Conclusion: SG lead to important alterations in the urinary metabolism

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