UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA XIV CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

IZAURIA ZARDO

FERRAMENTA INTEGRADA DE APOIO MATRICIAL – UMA

PROPOSTA PARA O NÚCLEO DE TELESSAÚDE SC

FLORIANÓPOLIS (SC) 2012

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IZAURIA ZARDO

FERRAMENTA INTEGRADA DE APOIO MATRICIAL – UMA

PROPOSTA PARA O NÚCLEO DE TELESSAÚDE SC

Monografia apresentada ao XIV Curso de Especialização em Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Saúde Pública.

Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Otávio Moretti Pires

FLORIANÓPOLIS (SC) 2012

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA XII CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

FERRAMENTA INTEGRADA DE APOIO MATRICIAL – UMA PROPOSTA PARA O NÚCLEO DE TELESSAÚDE SC

IZAURIA ZARDO

Essa monografia foi analisada pelos professores e julgada e aprovada para obtenção do grau

de Especialista em Saúde Pública no Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina

Florianópolis, 19 de abril de 2012.

Profª Dra. Jane Maria de Souza Philippi

Coordenadora do Curso

Prof. Dr. Rodrigo Otávio Moretti Pires Orientador do trabalho

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AGRADECIMENTOS

Gratidão aos meus pais, pelo apoio constante e incondicional. Ao meu companheiro

Igor T Chaves, por todo o suporte e sugestões extremamente valiosas na elaboração deste

trabalho. Ao nosso filho Tales, luz que ilumina essa caminhada e nos traz muita alegria de

viver. Aos meus amigos, todos eles, os antigos e os novos, de várias áreas distintas, que

contribuíram e contribuem para o meu processo de formação.

À equipe de profissionais do Núcleo de Telessaúde SC, especialmente nas pessoas do

coordenador, Luiz Roberto Cutolo, pelas importantes orientações, da Jimeny P. B. Santos,

colega de profissão e amiga de longos anos que viabilizou a oportunidade do estágio extra-

curricular no Núcleo e da Cristiane B. Sobieranski, amiga adquirida durante o estágio que me

acolheu desde o início, contribuindo com o trabalho na forma de empréstimo de material,

incentivo pessoal e incansável presteza e compartilhamento de informações referentes à

história e serviços oferecidos pelo Telessaúde SC.

Ao orientador Rodrigo Moretti, pela acolhida e orientações prestadas. E Finalmente, a

todos que de alguma forma contribuíram para o desenvolvimento deste trabalho, meus

sinceros agradecimentos.

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RESUMO

Trata-se de uma análise comparativa entre os serviços oferecidos pelo Núcleo de

Telessaúde SC e a definição dos serviços constantes nas portarias que regulamentam o

Telessaúde Brasil Redes e o Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica. À luz da Política

Nacional de Educação Permanente, são identificadas as principais lacunas existentes no

suporte prestado pelo Telessaúde SC às Equipes de Saúde da Família. Em seguida, é

elaborada sugestão de reestruturação do fluxo de serviços do Núcleo, pautada na correção das

falhas identificadas e no potencial resolutivo e ordenador da Atenção Primária à Saúde (APS)

no contexto das redes de atenção à saúde.

Palavras-chave: Telessaúde; Educação Permanente; Atenção Primária à Saúde; Redes

de Atenção à Saúde.

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SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO.................................................................................................07

2. OBJETIVOS......................................................................................................11

2.1 OBJETIVO GERAL...................................................................................11

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS....................................................................11

3. PERCURSO METODOLÓGICO...................................................................12

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO......................................................................14

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................22

6. REFERÊNCIAS................................................................................................24

ANEXOS............................................................................................................26

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1.INTRODUÇÃO

A Atenção Primária à Saúde (APS), especialmente no que se refere à Estratégia de

Saúde da Família, é considerada atualmente a principal porta de entrada do usuário no

Sistema Único de Saúde (SUS), além de ordenadora dos serviços de saúde no país. Para que a

mesma possa se consolidar como tal, é necessário o estabelecimento de uma atenção à saúde

qualificada e resolutiva, pautada nos princípios e diretrizes do SUS e subsidiada por redes e

fluxos de apoio, que permitam a troca de saberes entre os diversos profissionais de saúde que

atuam direta ou indiretamente nesse nível de atenção (MENDES, 2011).

Umas das principais estratégias para tornar os serviços de saúde oferecidos pelo SUS

qualificados de acordo com as necessidades loco - regionais, é a Política Nacional de

Educação Permanente em Saúde, que considera dentre outras coisas, a capacidade resolutiva

dos serviços e a articulação entre os três níveis de atenção à saúde, numa perspectiva de rede

de cuidados horizontalizada, em consonância com uma atenção à saúde integral (BRASIL,

2009).

Entende-se por Educação Permanente a capacidade que o trabalhador tem de refletir

sobre a sua própria rotina de trabalho. Por meio da problematização das situações enfrentadas,

o trabalhador experimenta o processo de aprendizagem em serviço, na medida em que são

consideradas as experiências e conhecimentos de todos os atores envolvidos. Segundo Davini

(2009), a Educação Permanente em Saúde pretende uma re-significação do processo de

trabalho que envolva a análise reflexiva dos problemas da prática e a valorização do contexto

no qual os profissionais estão inseridos. Para tanto, é necessário que se supere o modelo de

Educação Continuada, centrado na transmissão de conhecimentos atualizados, mas distantes

dos problemas concretos enfrentados nos serviços e com abrangência unidisciplinar. O

enfoque da Educação Permanente pressupõe que o conhecimento seja construído em equipe,

de forma contínua, a partir das dúvidas e questionamentos das práticas vigentes e à luz dos

problemas contextuais.

Nesse sentido, a evolução das tecnologias da informação e da Educação à Distância

(EaD), podem representar uma importante alternativa para as Equipes de Saúde da Família, na

medida em que permitem a disseminação do conhecimento e intercâmbio de experiências de

forma contínua, rápida e menos onerosa do que as formas presenciais. Esse modo de fazer

EaD aplicado à Educação Permanente em Saúde, permite uma flexibilidade e abertura do

acesso ao conhecimento e à informação, supera problemas de distância e acesso à

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bibliografias, favorece a circulação de dados e o desenvolvimento de debates potencialmente

transformadores do status quo (DAVINI, 2009).

Foi com base nesses pressupostos que em 2007 criou-se o Programa Nacional de

Telessaúde, objetivando desenvolver ações de apoio assistencial e de Educação Permanente

para as Equipes de Saúde da Família, com vistas à integração entre as equipes e os centros

universitários de referência e à educação para o trabalho numa perspectiva problematizadora,

que resultasse na mudança das práticas em saúde e melhoria da qualidade e resolubilidade da

APS. A estratégia do Programa Nacional de Telessaúde, previa a implantação de uma infra-

estrutura de informática e telecomunicação que promovesse o desenvolvimento contínuo e a

distância dos profissionais das Equipes de Saúde da Família, através da utilização de

multimeios (biblioteca virtual, videoconferências, canais públicos de televisão, vídeo

streaming e chats). Além disso, a estruturação de um sistema de consultoria e segunda

opinião educacional entre especialistas em Medicina de Família e Comunidade e preceptores

de Saúde da Família, profissionais da Atenção Primária e Instituições de Ensino Superior, que

priorizasse a segunda opinião realizada pelos profissionais mais experientes na área, com a

possibilidade de atuação dos demais especialistas (TELESSAÚDE BRASIL, 2012).

Inicialmente a implantação do Programa Nacional de Telessaúde se deu por meio de

um projeto piloto, no qual foram criados nove Núcleos de Telessaúde, situados nos estados do

Amazonas, Ceará, Pernambuco, Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa

Catarina e Rio Grande do Sul (TELESSAÚDE BRASIL, 2012).

No estado de Santa Catarina, o projeto se desenvolveu em parceria com HU/UFSC,

Secretaria de Estado da Saúde, Escola de Saúde Pública do Estado e Conselho de Secretários

Municipais de Saúde (COSEMS), tendo como principal objetivo contribuir para a

qualificação profissional e auxiliar nos procedimentos assistenciais da rede de Atenção

Primária à Saúde. Para isso foram criados e disponibilizados para as Equipes de Saúde da

Família, serviços de Segunda Opinião Formativa (suporte a dúvidas clínicas) e de ensino a

distância (capacitações e disponibilização de material de aprendizagem multimídia) (

TELESSAÚDE SC, 2012).

Atualmente, o Núcleo de Telessaúde do estado de Santa Catarina (Telessaúde SC)

oferece quatro serviços de Educação Permanente à distância para as Equipes de Saúde da

Família. São eles:

- Segunda Opinião Formativa: ferramenta assíncrona de apoio à tomada de decisão

profissional, estruturada na forma de perguntas e respostas, na qual o profissional de saúde

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envia a dúvida e obtém uma resposta baseada nas melhores evidências científicas disponíveis

no momento, num prazo de até 72h úteis.

- Teleconsultoria sobre processo de trabalho: serviço de apoio síncrono e assíncrono realizado

à distância de forma individualizada por equipe, por temática e com horário previamente

agendado, no qual ocorre interação entre teleconsultor e profissionais das Equipes de Saúde

da Família.

- Webconferências: palestras virtuais sobre temas pautados nas necessidades das Equipes de

Saúde da Família, que acontecem de forma síncrona, com possibilidade de interação entre o

palestrante e os profissionais das Equipes de Saúde da Família.

- Cursos à distância: cursos que abordam temas de maior interesse para as Equipes de Saúde

da Família, normalmente com curto período de duração e com possibilidade de interação

síncrona e assíncrona.

De acordo com a PORTARIA Nº 2.546, DE 27 DE OUTUBRO DE 2011, que

redefine e amplia o Programa Telessaúde Brasil, o qual passa a ser denominado Programa

Nacional Telessaúde Brasil Redes (Telessaúde Brasil Redes) e a PORTARIA Nº 2.554, DE

28 DE OUTUBRO DE 2011, que institui no Programa de Requalificação de Unidades

Básicas de Saúde, o Componente de Informatização e Telessaúde Brasil Redes na Atenção

Básica, integrado ao Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, os serviços são

caracterizados da seguinte forma:

I - Teleconsultoria: consulta registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e gestores da área de saúde, por meio de instrumentos de telecomunicação bidirecional, com o fim de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao processo de trabalho, podendo ser de dois tipos: a) síncrona - teleconsultoria realizada em tempo real, geralmente por chat, web ou videoconferência; ou b) assíncrona - teleconsultoria realizada por meio de mensagens off-line; II - Telediagnóstico: serviço autônomo que utiliza as tecnologias da informação e comunicação para realizar serviços de apoio ao diagnóstico através de distância e temporal; III - Segunda Opinião Formativa: resposta sistematizada, construída com base em revisão bibliográfica, nas melhores evidências científicas e clínicas e no papel ordenador da atenção básica à saúde, a perguntas originadas das teleconsultorias, e selecionadas a partir de critérios de relevância e pertinência em relação às diretrizes do SUS; e IV - Tele-educação: conferências, aulas e cursos, ministrados por meio da utilização das tecnologias de informação e comunicação (BRASIL, 2012, p.01).

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Este trabalho pretende fazer uma análise comparativa entre os serviços oferecidos pelo

Núcleo de Telessaúde SC, especialmente os serviços de Teleconsultoria e Segunda Opinião

Formativa, e as Portarias Nº 2.546, de 27 de outubro de 2011 (Telessaúde Brasil Redes) e Nº

2.554 , de 28 de outubro de 2011 (Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica) , no âmbito da

Política Nacional de Educação Permanente, investigando as potencialidades dos mesmos para

a melhoria da qualidade e resolubilidade da APS.

Posteriormente, elaborar uma proposta de reorganização desses serviços, baseada nas

referidas portarias, que contemple a criação de novos fluxos para os serviços em questão e a

implementação gradual de uma Ferramenta Integrada de Apoio Matricial à distância para as

Equipes de Saúde da Família do estado. Entendendo-se por Apoio Matricial, o arranjo

organizacional e metodológico para a gestão do trabalho em saúde que objetiva a ampliação

das possibilidades de realizar-se clínica ampliada e integração de saberes entre as distintas

especialidades e profissões (CAMPOS & DOMITTI, 2007).

Essa Ferramenta visa a priori, potencializar a resolubilidade da APS, qualificando e

otimizando recursos humanos para o fortalecimento de uma rede de atenção à saúde na qual a

atenção primária seja efetivamente ordenadora do cuidado.

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2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Desenvolver uma proposta para o fluxo de atendimento do serviço de Teleconsultoria

e Segunda Opinião Formativa do Núcleo de Telessaúde SC, que contemple a Portaria Nº

2.546, de 27 de outubro de 2011 (Telessaúde Brasil Redes) e a Portaria Nº 2.554, de 28 de

outubro de 2011 (Telessaúde Brasil Redes na Atenção Básica), no que se refere à ampliação

da qualidade e resolubilidade da APS, com o apoio de uma ferramenta matricial à distância.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Comparar os serviços oferecidos pelo Núcleo de Telessaúde SC à luz das portarias Nº 2.546,

de 27 de outubro de 2011 e Nº 2.554, de 28 de outubro de 2011;

- Identificar as principais lacunas encontradas na comparação entre os serviços oferecidos e os

serviços previstos nas portarias referidas;

- Desenvolver proposta de fluxo de serviços que integre Teleconsultoria e Segunda Opinião

Formativa, contemplando demandas clínicas;

- Incluir a proposta na pauta de planejamento anual do Núcleo de Telessaúde SC para

discussão e validação;

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3. PERCURSO METODOLÓGICO

A aproximação com o Núcleo de Telessaúde SC se deu por meio de um estágio não-

obrigatório com duração de aproximadamente seis meses, durante o curso de Especialização

em Saúde Pública, da Universidade Federal de Santa Catarina, no qual o plano de trabalho

era:

Acompanhar a coordenação do serviço de Segunda Opinião Formativa, em atividades de organização de processos/fluxos de recebimento e devolução das perguntas de Segunda Opinião Formativa; elaboração de estratégias de divulgação do serviço de Segunda Opinião Formativa; acompanhamento e monitoramento do trabalho do regulador e consultores da Segunda Opinião Formativa; contato com as equipes de monitoramento, desenvolvimento do portal e comunicação para definição de estratégias de implementação do serviço (PROGRAMA DE ATIVIDADES DE ESTÁGIO – PAE, p.01). [Anexo I]

A partir daí, iniciou-se o processo de investigação da realidade vivenciada, que

culminou com o desenvolvimento desse trabalho, cuja abordagem assume o caráter de

pesquisa qualitativa do tipo pesquisa-ação.

A pesquisa qualitativa considera a relação dinâmica existente entre o sujeito e o

mundo real, na qual a intersubjetividade de ambos é indissociável e não pode ser traduzida em

números. A interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados são básicas nesse

processo e não há a utilização de métodos estatísticos. O ambiente natural é a fonte direta para

coleta de dados e o pesquisador tende a analisar os dados indutivamente. Na pesquisa-ação, os

pesquisadores e participantes representativos da situação estão envolvidos de modo

participativo ou colaborativo no desenvolvimento da investigação (SILVA & MENESES,

2001).

Durante a realização das atividades propostas no estágio, observou-se empiricamente o

contexto no qual se desenvolviam os serviços oferecidos pelo Núcleo, bem como a forma

como eram estruturados e disponibilizados para as Equipes de Saúde da Família. Em seguida,

procedeu-se uma análise comparativa entre os serviços oferecidos e a caracterização dos

serviços apresentada nas portarias Nº 2.546, DE 27 DE OUTUBRO DE 2011 e Nº 2.554, DE

28 DE OUTUBRO DE 2011, na qual se percebeu uma deficiência de suporte às demandas

clínicas por meio de teleconsultorias síncronas e assíncronas, que pudessem gerar demandas

de Segunda Opinião Formativa para as questões mais relevantes. Notou-se então a

necessidade de reorganização dos serviços oferecidos, que possibilitasse o estabelecimento de

novos fluxos de apoio síncrono e assíncrono às Equipes de Saúde da Família, contemplando

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além de temas pertinentes ao processo de trabalho, também aspectos relacionados às

demandas clínicas provenientes do cotidiano de trabalho das equipes.

Para suprir essa necessidade, foi desenvolvida a proposta de uma Ferramenta Integrada

de Apoio Matricial, a qual possibilitaria interação síncrona e assíncrona à distância, entre

profissionais da Estratégia de Saúde da Família e especialistas do nível secundário de atenção

à saúde, de referência para cada município, moderada por teleconsultores especialistas em

APS, com o objetivo principal de contribuir na resolubilidade e qualificação do atendimento

realizado pelas Equipes de Saúde da Família.

A proposta foi apresentada em reunião de planejamento anual do Núcleo de

Telessaúde SC e pré-validada para implantação gradual, como projeto piloto, em município a

ser escolhido de acordo com a disponibilidade e interesse dos gestores.

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4. RESULTADOS E DISCUSSÃO O Núcleo de Telessaúde SC tem como missão “Oferecer apoio aos profissionais de

saúde da família de Santa Catarina por meio da educação permanente à distância, orientado

pelos princípios do SUS, a fim de destacar o protagonismo das equipes no fortalecimento da

Atenção Primária à Saúde”. Conforme descrito anteriormente, dispõe de quatro principais

serviços organizados de forma síncrona e/ou assíncrona para os profissionais que atuam na

Estratégia de Saúde da Família do estado. São eles: Cursos à distância, Webconferências,

Teleconsultoria sobre processo de trabalho e Segunda Opinião Formativa.

Os cursos têm sido oferecidos esporadicamente, de acordo com as necessidades locais

de cada município, com curta duração (cerca de um ou dois meses). Acontecem de forma

mista, onde ocorrem encontros síncronos e assíncronos, nos quais o teleconsultor interage e

problematiza as questões propostas pelo curso com a equipe de Saúde da Família em tempo

real, por meio de ferramenta com capacidade de transmissão bidirecional para imagem e som,

e também se utiliza de uma plataforma de materiais, disponível num espaço restrito do portal,

para dar suporte teórico às discussões e interagir por e-mail. Este serviço se caracteriza como

Tele-educação, segundo as portarias Nº 2.546, de 27 de outubro de 2011 e Nº 2.554 , de 28

de outubro de 2011, que regem os Núcleos de Telessaúde do país.

As webconferências têm ocorrido semanalmente, com duração de aproximadamente

uma hora e larga abrangência, pois são transmitidas para múltiplos pontos conectados de

forma síncrona. Costumam ser oferecidas em horário fixo e seus temas são definidos

mensalmente com base nas principais demandas identificadas nos municípios pelos

teleconsultores do Núcleo, através da Teleconsultoria sobre processo de trabalho e Segunda

Opinião Formativa. A divulgação dos temas, palestrantes e horário se dá principalmente por

meio do informativo mensal, enviado por e-mail para todas as equipes de Saúde da Família

cadastradas no Telessaúde SC e pelo portal do Núcleo na internet. O acesso à sala virtual para

participação das webconferências é livre, sendo necessário apenas acessar o portal do

Telessaúde SC e entrar em “Sala Virtual” no horário pré-estabelecido. Durante a apresentação

da webconferência ocorre interação entre os profissionais da ESF e o palestrante através de

um chat, onde são esclarecidas dúvidas e discutidas questões relativas ao tema

apresentado.Todas as webconferências são gravadas e posteriormente editadas e

disponibilizadas em áudio e vídeo no acervo de Web’s, no acesso restrito do portal, para

visualizações futuras. Conforme as portarias referidas, este serviço pode ser caracterizado

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como Tele-educação, durante o momento em que ocorre exposição do tema; e

Teleconsultoria, no momento de interação entre palestrante e profissionais da ESF.

A Teleconsultoria sobre processo de trabalho vem acontecendo de forma síncrona e

assíncrona, na medida em que o teleconsultor interage virtualmente em tempo real, através de

chat e voz, com a equipe de Saúde da Família e também envia materiais e orientações por e-

mail. Tem abrangência menor que a webconferência por ser disponibilizada ponto a ponto, ou

seja, cada teleconsultor atende uma ou no máximo cinco equipes por encontro. Esse serviço

objetiva fornecer suporte à organização do processo de trabalho das equipes de Saúde da

Família, através da inserção virtual síncrona do teleconsultor nas reuniões de equipe. Para

tanto é utilizada a metodologia problematizadora, que permite a discussão a partir de questões

identificadas pela própria equipe como problemas a serem superados. O teleconsultor facilita

a discussão e aponta caminhos para a melhoria do processo de trabalho, respaldado pela teoria

e pelas experiências bem-sucedidas existentes dentro da temática. Este serviço está

caracterizado como Teleconsultoria síncrona e assíncrona sobre questões relativas ao processo

de trabalho, conforme definição das portarias referidas anteriormente.

A Segunda Opinião Formativa está estruturada na forma de envio de perguntas pelos

profissionais das equipes de Saúde da Família, regulação das perguntas para os

teleconsultores e elaboração das respostas com base nas melhores evidências científicas

disponíveis no momento, num prazo de até 72h úteis. As principais demandas atendidas são

clínicas, envolvendo casos de usuários acompanhados nas Unidades de Saúde ou questões

genéricas de âmbito clínico. Além disso, são atendidas em menor quantidade, questões

relacionadas ao processo de trabalho das equipes. As perguntas mais relevantes, oriundas do

contexto de trabalho de cada equipe de Saúde da Família com suas respectivas respostas, são

periodicamente reformuladas de modo a preservar dados sigilosos e enviadas a uma

plataforma pública do Telessaúde Brasil, alimentando juntamente com os outros Núcleos do

país, um banco de dados de perguntas e respostas da Atenção Primária, que poderá ser

consultado a qualquer momento por qualquer profissional de saúde. Abaixo segue um

exemplo de pergunta e resposta de Segunda Opinião Formativa, disponível no portal do

Telessaúde Brasil:

Qual o tratamento de primeira linha para hipertensão?

No tratamento da hipertensão os diuréticos em baixa dose continuam sendo a terapia de primeira linha .(1) O estudo ALLHAT foi um ensaio clínico multicêntrico, randomizado e duplo-cego realizado em 2002 que analisou se houve redução de eventos

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cardiovasculares em hipertensos de alto risco em uso de: tiazídico, inibidores da enzima conversora de angiotensina(ECA), bloqueadores do canal de cálcio ou alfa bloqueador. Os seus resultados mostraram que os diuréticos são mais custo efetivos na prevenção de doenças cardiovasculares em hipertensos de alto risco que as outras drogas.(2) A reanalise dos dados do estudo ALLHAT confirmou que nem bloqueadores de receptor angiotensina, nem inibidores da ECA, nem bloqueadores do canal de cálcio são mais efetivos que diurético tiazidico como terapia inicial para reduzir risco cardiovascular e renal em hipertensos de alto risco. Tiazidicos são superiores a bloqueadores de canal de cálcio na prevenção de insuficiência cardíaca fatal e não fatal.(2) Bibliografia selecionada: 1- Wright JT Jr, Probstfield JL, Cushman WC, Pressel SL, Cutler JA, Davis BR, Einhorn PT, Rahman M, Whelton PK, Ford CE, Haywood LJ, Margolis KL, Oparil S, Black HR, Alderman MH; ALLHAT Collaborative Research Group. ALLHAT findings revisited in the context of subsequent analyses, other trials, and meta-analyses. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):832-42. 2- Moon DT. Thiazide Diuretics Remain First-Line Treatment for Hypertension. Am Fam Physician. 2009 Oct 15;80(8): 882. 3- Grossman E, Messerli FH, Neutel JM. Angiotensin II receptor blockers: equal or preferred substitutes for ACE inhibitors? Arch Intern Med. 2000 Jul 10;160(13):1905-11. Categoria da Evidência: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. (Grau A) Profissional solicitante: Médico Descritores DeCS: Hipertensão; Diuréticos; Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina Teleconsultor: Equipe Telessaúde SC (TELESSAÚDE BRASIL, 2012).

Um dos principais objetivos dessa ferramenta é qualificar os atendimentos da APS,

favorecendo a resolubilidade desse nível de atenção. Além disso, juntamente com o serviço de

Teleconsultoria sobre processo de trabalho, serve como um indicador das principais

necessidades de educação permanente das equipes de Saúde da Família, para os temas

abordados nas webconferências.

Segundo as portarias que regem o Telessaúde Brasil Redes e o Telessaúde Brasil

Redes na Atenção Básica, o serviço de Segunda Opinião Formativa deve apresentar uma

resposta sistematizada construída com base em revisão bibliográfica, nas melhores evidências

científicas e clínicas e no papel ordenador da atenção básica à saúde, para perguntas

originadas das teleconsultorias e selecionadas de acordo com critérios de relevância. No

entanto, o serviço não opera desta forma no Núcleo de Telessaúde SC, pois as perguntas

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respondidas neste serviço não são oriundas das teleconsultorias ou com pré-seleção de

relevância. Atualmente, recebe perguntas enviadas diretamente pelos profissionais solicitantes

à plataforma de Segunda Opinião Formativa, sem crivo ou relação com as teleconsultorias, as

quais não trabalham as demandas clínicas. Esta, em nossa avaliação, é a principal lacuna

existente entre os serviços oferecidos e a proposta de serviços estabelecida pelas portarias de

referência.

A falta de um serviço de Teleconsultoria síncrona para demandas clínicas no Núcleo

de Telessaúde SC se constitui como uma falha do suporte oferecido à ESF, uma vez que

prioriza ações como as de planejamento e organização, em detrimento da atividade clínica. A

APS, para ser resolutiva, reconhecida e ter legitimidade, não pode ser um lugar onde se faz

apenas promoção e prevenção no nível coletivo (embora sejam ações altamente necessárias),

nem tampouco pode se restringir a realização de consultas e procedimentos clínicos (por mais

que se constituam como ações imprescindíveis). Essas dicotomias e rivalidades entre

individual e coletivo, clínica e saúde pública, prevenção e cura, doença e saúde, demanda

espontânea e agenda programada, efetivamente, não contribuem para a melhoria da vida real

das pessoas e, algumas vezes, até ajudam a piorar ( BRASIL, 2011).

Segundo o caderno de atenção básica que trata do Acolhimento à Demanda

Espontânea, um dos desafios para a consolidação do SUS é existirem não apenas serviços de

saúde em quantidade adequada, mas que esses serviços sejam articulados de forma

complementar, numa perspectiva de redes de atenção, e que tenham a capacidade de

responder as necessidades de todos e de cada um, de maneira única, integral, equânime e

compartilhada (BRASIL, 2011).

Para Gérvas (2011) , alguns dos maiores erros que ocorrem na APS do Brasil são: a

falta de desenvolvimento tecnológico, gerencial e científico da ESF; a ênfase numa “visão

preventiva” que acarreta o escasso desenvolvimento da atividade clínica curativa

(descumprindo com o princípio da integralidade); e o encaminhamento excessivo aos

especialistas e aos serviços de urgência (com as consequentes listas de espera) por uma

organização em que praticamente todos os profissionais fazem menos do que poderiam. Entre

os maiores acertos, o mesmo estudo aponta, entre outros, o desenvolvimento da rede de

Telessaúde.

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Como sugestão para superação dos principais problemas apontados, destaca-se o

desenvolvimento de:

a) uma Atenção Primária centrada no paciente e na comunidade, universal,

integral (preventiva, curativa e reabilitadora), descentralizada e com participação popular;

b) uma Atenção Primária forte e resolutiva, muito acessível, com profissionais polivalentes capazes de responder nesse nível a 90% das necessidades da população;

c) uma Atenção Primária com o médico da família como primeiro contato médico, de maneira equilibrada com uma Equipe funcional capacitada e dotada de tecnologia adequada;

d) um SUS em que todos os especialistas (inclusive pediatras, ginecologistas e clínicos gerais) trabalhem como consultores dos médicos da família, de forma que estes coordenem de forma efetiva os serviços (com independência do local e momento em que sejam prestados); e

e) um SUS em que a Atenção Primária seja de país desenvolvido (bem dotado de tecnologia e ciência), e filtro para o nível especializado. (GÉRVAS & FERNÁNDEZ, 2011, p.07)

Das sugestões indicadas, vale ressaltar os itens b e d, que trazem primeiro, a

necessidade de que a APS consiga resolver cerca de 90% dos problemas de saúde da

população; e segundo, que os especialistas do nível secundário de atenção sejam consultores

dos médicos de família, de modo a permitir que estes sejam ordenadores do cuidado. É

importante lembrar, que essa consultoria pode perfeitamente acontecer à distância, por isso a

necessidade de que as Unidades de Saúde sejam dotadas de tecnologia adequada. Essas

constatações vão ao encontro da proposta deste trabalho, que visa à implementação de uma

Ferramenta Integrada de Apoio Matricial que possibilite a troca de informações e experiências

entre profissionais da ESF, especialistas em APS e especialistas da atenção secundária,

fomentando o papel ordenador da APS , em consonância com as Redes de Atenção à Saúde

(MENDES, 2011). Além disso, traz a perspectiva de que essa interação poderá acontecer à

distância, de forma síncrona e assíncrona, por meio dos instrumentos de Teleconsultoria e

Segunda Opinião Formativa, que em conjunto constituem a ferramenta proposta e descrita a

seguir.

Para a implementação dessa ferramenta, será necessário um sistema computacional

que comporte: canal de comunicação bidirecional do tipo chat, síncrono e assíncrono;

possibilidade de registro da interação; avaliação formal da interação e encaminhamento

interno da questão para pesquisa em base de dados e posterior resposta; elaboração de

relatórios detalhados, conforme a necessidade.

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A proposta é utilizar determinado período da carga horária dos profissionais de saúde

do nível secundário de atenção, de referência para cada município, para esclarecimento de

dúvidas e discussão de casos com os profissionais da ESF, por meio dessa ferramenta, de

modo síncrono e assíncrono. A moderação do contato entre os profissionais dos dois níveis de

atenção se dará pela disponibilidade em maior período de tempo, de teleconsultores

especialistas em APS, que poderão ser inicialmente Médicos de Família e Comunidade e

enfermeiros especialistas em Saúde da Família.

O fluxo se daria da seguinte forma: cada especialista da atenção secundária fecharia

um horário de sua agenda de consultas, conforme pactuação entre gestores e Núcleo,

colocando-se à disposição na Ferramenta Integrada de Apoio Matricial para discutir questões

suscitadas pelos profissionais que atuam na ESF, com intuito de apoiar as condutas realizadas

nas Unidades de Saúde e evitar encaminhamentos desnecessários ao nível secundário de

atenção.

Paralelamente, também estariam disponíveis em maior período de tempo, de forma

síncrona e assíncrona, Médico de Família e Comunidade e enfermeiro especialista em Saúde

da Família com experiência na área, para esclarecimento de dúvidas e direcionamento das

questões mais relevantes à plataforma de Segunda Opinião Formativa, para pesquisa em

banco de dados e resposta em até 72h úteis, ou encaminhamento da dúvida para especialista

da atenção secundária, para ser respondida como teleconsultoria assíncrona em até 48h úteis.

Os especialistas em APS atuariam como teleconsultores e reguladores do serviço.

Cada atendimento seria contabilizado como uma Teleconsultoria que abordaria

questões clínicas pertinentes ao cotidiano de trabalho das Equipes de Saúde da Família, no

contexto da APS. Para cada atendimento, seria disponibilizado um breve questionário no

final, como forma de avaliação da eficiência do serviço e satisfação do profissional

solicitante. O questionário ficaria registrado juntamente com o histórico da Teleconsultoria,

podendo ambos serem recuperados a qualquer tempo, por meio de relatórios específicos. Para

as respostas elaboradas na plataforma de Segunda Opinião Formativa, seria utilizado o mesmo

questionário de avaliação [Anexo II].

A figura abaixo é uma representação esquemática da integração dos serviços,

conforme a proposta apresentada.

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Fluxograma - Ferramenta Integrada de Apoio Matricial

Teleconsultoria (síncrona e assíncrona)

Avaliação daTeleconsultoria

Segunda Opinião Formativa

(resposta baseada em evidências)

Respostasatisfatória

Resolução da dúvida

Resolução da dúvida

Resposta insuficiente (questão relevante)

Encaminhamento do

usuário

Avaliação da resposta

Este Fluxograma simplificado pretende nortear as atividades propostas para suprir a

lacuna existente no Núcleo de Telessaúde SC, com relação à falta de suporte de

Teleconsultoria para as demandas clínicas, a exemplo de outros núcleos de Telessaúde do

país, que dispõem de serviços de teleconsultoria síncrona e assíncrona para questões dessa

natureza, com ótimos resultados.

Como é o caso do Centro de Telessaúde Hospital das Clínicas de Minas Gerais, que

realiza teleconsultorias nas áreas de clínica médica, pediatria, ginecologia/obstetrícia,

dermatologia, enfermagem, odontologia, farmácia, fisioterapia, psicologia, nutrição e

fonoaudiologia, além de dispor do apoio de outros especialistas da medicina e enfermagem.

Apontando como resultado: entre os profissionais que utilizaram o serviço até fevereiro de

2012 e responderam a pesquisa de satisfação, 84% das teleconsultorias evitaram

encaminhamento de usuários a outro nível de atenção à saúde (TELESSAÚDE HOSPITAL

DAS CLÍNICAS – UFMG, 2012).

O reconhecimento da necessidade de se prestar apoio às Equipes de Saúde da Família

não somente nas questões envolvendo processo de trabalho, nas ações educativas e

preventivistas mas também nas demandas clínicas, parece apontar para um importante avanço

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na construção de uma rede de Telessaúde pautada na integralidade do cuidado (GÉRVAS &

FERNÁNDEZ, 2011).

A Ferramenta exposta neste trabalho foi apresentada em oficina de planejamento

anual do Núcleo de Telessaúde SC, onde foi brevemente discutida e pré-validada para análise

da viabilidade de implementação.

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5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir do que foi exposto, torna-se importante considerar a necessidade de

readequação dos serviços oferecidos pelo Núcleo de Telessaúde SC, para que o suporte

prestado à ESF se torne mais abrangente e eficaz.

A limitação do apoio às questões clínicas, identificadas neste trabalho, demonstra a

priorização pelo Núcleo, do processo de trabalho das Equipes, em detrimento da atenção

curativa e resolutiva da APS. No entanto, não cumpre adequadamente o seu papel uma Equipe

de Saúde da Família que tem seu processo de trabalho bem organizado, mas encaminha

grande parte dos casos atendidos na Unidade de Saúde para a atenção especializada, por falta

de subsídio técnico.

Para que a ESF exerça seu papel de ordenadora do cuidado, precisa dispor de

mecanismos de apoio que possibilitem a troca de saberes entre os diversos profissionais que

compõem a rede de atenção à saúde. Nesse sentido, o Programa Telessaúde pode ser um

importante aliado, na medida em que se propõem a realizar educação permanente à distância,

por meio de ferramentas síncronas e assíncronas, que facilitam a comunicação entre os três

níveis de atenção à saúde.

Essa integração de saberes pode ser realizada pelos Núcleos de Telessaúde, utilizando

recursos humanos dos próprios municípios ou regiões de saúde, num fluxo de matriciamento e

coresponsabilização do cuidado entre profissionais da APS e especialistas da atenção

secundária à saúde.

Vale lembrar, entretanto, que a interação direta entre especialistas da atenção

secundária e profissionais generalistas pode levar, por vezes, a condutas mais

intervencionistas e consequentemente com um maior potencial iatrogênico do cuidado na

APS, como coloca Bárbara Starfield na obra citada em nossas referências. O que poderia ser

corrigido com a disponibilização em maior carga horária de especialistas em Saúde da Família

para o suporte matricial síncrono e assíncrono.

Já se tem exemplos de Núcleos que utilizam o apoio de especialistas da atenção

secundária contratados com recursos próprios para efetuar o matriciamento à distância com as

Equipes de Saúde da Família. Nossa proposta é otimizar os recursos humanos disponíveis em

cada município, através da interação on-line em tempo real ou de forma assíncrona entre os

profissionais da rede de atenção à saúde, favorecendo a troca de informações e experiências, a

coresponsabilização do cuidado, a resolubilidade, a qualificação da APS e por fim, o seu

papel estruturador do SUS.

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Resta o desafio da implementação dessa proposta como projeto piloto, em município a

ser escolhido, para posterior avaliação dos resultados e na medida do possível, correção das

falhas e expansão da ideia.

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6. REFERÊNCIAS

BRASIL. Acolhimento à demanda espontânea. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília, 2011. 56 p. : il. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume I) Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_CAP_28.pdf BRASIL. Lei nº 8.080 de 19 de Setembro de 1990. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/lei8080.pdf (acesso em 17/02/2012) BRASIL. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Série B. Textos Básicos de Saúde. Série Pactos pela Saúde, v. 9. Brasília, 2009. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_educacao_permanente_saude.pdf (acesso em 17/02/2012)

CAMPOS, G W S; DOMITTI, A C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Caderno de Saúde Pública, vol.23, n.2. Rio de Janeiro, Fev. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-11X2007000200016 FILHO, E D C. Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. v.3, n. 11, 2007. Disponível em: http://www.rbmfc.org.br/index.php/rbmfc/article/view/227/180 GÉRVAS, J ; FERNÁNDEZ, M P. Resumo técnico para políticos, gestores e profissionais sanitários com responsabilidades em organização e docência (ESF). “Team CESCA”, Madrid (Espanha); Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), 2011. Disponível em: http://new.paho.org/bra/apsredes/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=33&Itemid=65 MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Brasília, 2011. 549 p.: il. Disponível em: http://new.paho.org/bra/apsredes/index.php?option=com_content&view=article&id=408:lancamento-as-redes-de-atencao-a-saude-de-eugenio-vilaca-mendes-&catid=3:noticias&Itemid=42 SILVA, E. L. da; MENESES, E. M. Metodologia da Pesquisa e Elaboração de Dissertação. 3a Ed, UFSC , Florianópolis, 2001. Disponível em: http://projetos.inf.ufsc.br/arquivos/Metodologia%20da%20Pesquisa%203a%20edicao.pdf STARFIELD, B. Atenção primária – Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. UNESCO, Ministério da Saúde. Brasília, 2002. 726p. Disponível em: http://www.rededepesquisaaps.org.br/UserFiles/File/biblioteca/livro_barbara.pdf

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TELESSAÚDE BRASIL. Portal do Programa Telessaúde Brasil. Disponível em: http://www.telessaudebrasil.org.br/php/level.php?lang=pt&component=42&item=1 (Acesso em 19/02/2012) TELESSAÚDE BRASIL REDES. Portal do Programa Telessaúde Brasil Redes. Disponível em: http://programa.telessaudebrasil.org.br (Acesso em 16/03/2012) TELESSAÚDE HOSPITAL DAS CLÍNICAS – Portal do Centro de Telessaúde Hospital das Clínicas – UFMG. Disponível em: http://www.telessaude.hc.ufmg.br. (Acesso em: 16/03/2012) TELESSAÚDE SC. Portal de Telessaúde e Telemedicina do Estado de Santa Catarina. Disponível em: http://Telessaúde.sc.gov.br (Acesso em: 19/02/2012)

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ANEXOS Anexo I: PROGRAMA DE ATIVIDADES DE ESTÁGIO – PAE

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Anexo II: QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DA TELECONSULTORIA E SEGUNDA OPINIÃO FORMATIVA Essa resposta: 1) Evitou encaminhamento para um especialista? ( ) sim ( ) não ( ) não se aplica 2) Foi satisfatória? ( ) sim ( ) não ( ) parcialmente 3) Deixe sua opinião/comentário: [campo aberto]