UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

MESTRADO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS

ANNANDA OLIVEIRA SANTOS

EFEITOS AGUDOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA

TRANSCUTÂNEA NERVOSA NO SISTEMA NERVOSO

AUTÔNOMO CARDIOVASCULAR DE MULHERES COM

FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ALEATORIZADO

SÃO CRISTÓVÃO / SE

2019

II

ANNANDA OLIVEIRA SANTOS

EFEITOS AGUDOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA

TRANSCUTÂNEA NERVOSA NO SISTEMA NERVOSO

AUTÔNOMO CARDIOVASCULAR DE MULHERES COM

FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ALEATORIZADO

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Ciências

Fisiológicas da Universidade Federal de

Sergipe, como requisito à obtenção do grau

de Mestre em Ciências Fisiológicas.

Orientadora: Profa. Dra. Josimari Melo de Santana

Co-orientador: Prof. Dr. Vitor Ulisses de Melo

SÃO CRISTÓVÃO / SE

2019

III

IV

ANNANDA OLIVEIRA SANTOS

EFEITOS AGUDOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA

TRANSCUTÂNEA NERVOSA NO SISTEMA NERVOSO

AUTÔNOMO CARDIOVASCULAR DE MULHERES COM

FIBROMIALGIA: ENSAIO CLÍNICO ALEATORIZADO

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Ciências

Fisiológicas da Universidade Federal de

Sergipe, como requisito à obtenção do grau

de Mestre em Ciências Fisiológicas.

_____________________________________________________

Profa. Dra. Josimari Melo de Santana

_____________________________________________________

Prof. Dr. Valter Joviniano de Santana Filho

_____________________________________________________

Profa. Dr. Rodrigo Della Méa Plentz

V

A todos aqueles que lutam pela Ciência deste país.

Que se orgulham da nossa nação e contribuem para

a melhoria da qualidade de vida do nosso povo,

com ética, dedicação e amor!

VI

Agradecimentos

É chegado o fim de mais uma etapa na carreira profissional que tenho construído

em minha vida; é chegado o fim de mais uma etapa da minha vida! A alegria de chegar

aqui só pode ser expressa diante da gratidão que nutro por todos aqueles que semearam

comigo os frutos deste manuscrito, ou melhor, os frutos de tudo que foi aprendido e

vivenciado por mim até que chegasse a etapa de construção desta dissertação.

É com imenso amor que agradeço a Deus, meu Senhor, alimento da minha vida,

força esplendorosa que me reenergiza, pela oportunidade de poder ter feito este mestrado

e por ter me capacitado a cada dia para que eu fizesse jus à tarefa que me foi ofertada.

Agradeço, Senhor, por me ajudar a seguir meus objetivos, por amar o que faço e por poder

fazer o que amo. Agradeço por cada ideia, aprendizado, disposição, horas de sono e de

estudo, pela autopercepção da evolução. Muito obrigada por me achar digna da tarefa!

Falando de aptidão e dignidade, jamais poderia esquecer a figura da minha

orientadora Prof. Dra. Joismari Melo de Santana, àquela que me guiou às Ciências

Fisiológicas e que não canso de repetir: que sensibilidade! Ela que sempre diz aos seus

alunos que o principal fator que a fez seguir a carreira acadêmica foi a vocação. Mal sabe

ela o quanto me toca essas palavras. Um exemplo de garra, empoderamento, coerência,

ética e poderio feminino. Mãe de duas crianças e esposa em casa, professora, orientadora,

pesquisadora e gestora na universidade. Remetendo-me ao clichê, palavras não

conseguem descrever o que sinto por você...vai um “sou grata” e um “muito obrigada”

por me acolher como sua pupila!

Seguindo a linha daqueles que me acolheram desde o início desse caminho,

expresso minha gratidão ao meu coorientador Prof. Dr. Vitor Ulisses de Melo, meu

veterano da fisiologia e de laboratório. Uma das primeiras memórias que me vêm à mente

VII

quando lembro dele, foi da sua oferta de ajuda para estudar comigo e sanar quaisquer

dúvidas que viessem a me incomodar o pensamento na realização do processo seletivo.

Foi simples e de muita empatia! Agradeço por estar apto a me guiar quando ainda era

muito imatura para seguir sozinha este processo. Por cada mensagem respondida, cada

pensamento partilhado, cada ensinamento ofertado, por ter estado ao meu lado quando

uma dúvida, ou insegurança, me desafiava a continuidade da caminhada. Por ter dividido

comigo o prazer em fazer pesquisa e estudar o sistema nervoso autônomo, claro! Muito

obrigada por me oferecer sua orientação!

E sobre ter uma casa? Na ciência também se tem essa oportunidade, a minha casa

se chama Laboratório de Pesquisa em Neurociências, o querido LAPENE. O local onde

a gente reúne, conversa, faz experimentos, coletas, surgem ideias, partilhamos emoções

e sentimentos, encontramos os amigos, estreitamos os laços, somos compreendidos e

quando necessário, repreendidos. Afinal, educação vem de berço, e lá é nosso berço

científico. Pra mim, mais que um laboratório, um Lar! Agradeço a vida por fazer parte

dele.

E sobre ter uma família? Se temos um lar é porque foi formada uma família;

Michelly, Genivaldo, André, Suellen, Luiz Augusto, Ivone, Mayara Agripino, Mayara

Alves, Kamilla, Paula Michele, Isabela Azevedo, Fernanda, Leonardo, Felipe, Solano,

Larissa, Ericsson, Akeline, Josi, Vitor...é uma família bem grande e também muito unida!

A cada membro dessa família Lapenense, meu afeto e agradecimento! E tenho outra

família, a minha turma procfisiana; Roberta, Eline, Andreza, Luiz André, João, Daniely,

Maiara, Ivana, Vinícius, Felipe e Genivaldo. Foi muito bom ter conhecido vocês!

Agradeço imensamente ao corpo docente do Programa de Ciências Fisiológicas

da Universidade Federal de Sergipe, assim como ao nosso querido secretário Renivan

Souza, por todo acolhimento e disposição. Também não posso deixar de agradecer a

VIII

Universidade Federal de Sergipe, berço que me acolhe há 7 anos, sempre me desafiando

e proporcionando ensino de qualidade e oportunidade de crescimento.

Às agências de fomento Capes e FAPITEC que me deram oportunidade de seguir

minha carreira com dedicação e bem-estar, assim como ao CNPq por ofertar qualidade

intelectual ao meu programa, universidade e laboratório. Muito obrigada aos gestores

dessas autarquias por permanecerem oportunizando e financiando ciência de qualidade

ao nosso país.

Às voluntárias do grupo de Fibromialgia atendidas pelo LAPENE, muito

obrigada! Sou grata pela partilha, pela chance de conhecê-las, pela oportunidade de fazer

algo pela melhora da qualidade de vida delas e por me mostrarem o mundo pelos seus

olhos. Definitivamente, este manuscrito só se encontra aqui hoje pela contribuição delas,

assim, agradeço profundamente pela troca de experiências e vivências.

Por fim, porém, jamais de menor importância, agradeço aos meus familiares e

amigos, em especial ao meus pais Maria Cilenia do Bomfim Santos e Edvaldo de Oliveira

Santos pela educação de uma vida inteira, pela compreensão das exigências desse

caminho, pelo apoio na minha escolha profissional, pelo silêncio para que eu estude e

acima de tudo por aceitarem que eu seja quem sou. Muito obrigada, amo vocês!

Não poderia esquecer de agradecer a minha banca de qualificação composta pela

Profa. Dra. Fernanda Mendonça e pelos Profs. DRs. Valter Santana Filho e Murilo

Marchioro. Sem dúvidas apenas aprendi com vocês durante a qualificação. Sou grata pela

disponibilidade e considerações! Aos pesquisadores, agradeço por todos aqueles que

plantaram a ciência no florescer da humanidade, que lutaram por reconhecimento,

testaram uma hipótese, descreveram um método, àqueles que semearam e semeiam a

ciência mundial. De geração e geração a vida tem sido descoberta e redescoberta, o

IX

mundo tem se tornado um lugar mais completo e são os cientistas, das mais variadas

áreas, quem fazem isso tudo acontecer. Com muito carinho, agradeço a Ciência!

X

“Nada na vida deve ser temido, apenas compreendido.

Agora é hora de compreender mais para temer menos.”

Marie Curie

XI

RESUMO

Efeitos agudos da estimulação elétrica transcutânea nervosa no sistema nervoso

autônomo cardiovascular de mulheres com fibromialgia: ensaio clínico aleatorizado,

Annanda Oliveira Santos, São Cristóvão, SE, Brasil, 2019.

Introdução: A fibromialgia (FM) é caracterizada pela presença de dor muscular crônica

do tipo não-inflamatória, hiperalgesia e alodinia. Além disso, distúrbios sistêmicos, como

desbalanços autonômicos, estão associados à síndrome. Buscando tratamentos

alternativos para disautonomia, os efeitos das correntes elétricas têm sido testados em

populações saudáveis e patológicas. Os achados literários são positivos, em geral, para a

estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS), no sentindo de melhora da modulação

autonômica cardíaca, no entanto, os efeitos da corrente na FM são incertos. Objetivo:

Avaliar os efeitos de uma única aplicação da TENS no sistema nervoso autônomo

cardiovascular de mulheres com fibromialgia.

Materiais e métodos: Mulheres com FM, idade entre 18 e 60 anos, sedentárias e sem

distúrbios hemodinâmicos graves receberam TENS à altura do gânglio estrelado, durante

30 min, com frequência de 80 Hz, largura de pulso de 150 µs e intensidade sensorial. As

voluntárias foram avaliadas por meio da termografia infravermelha, do teste de estresse

ortostático ativo (TEOA), da eletrocardiografia e das pressões arterial sistólica, diastólica

e média (PAS, PAD e PAM). As análises estatísticas foram realizadas no software

GraphPad Prism® 8.0, com significância para valores de p ˂ 0,05 e média ± erro padrão

da média. A normalidade foi testada por meio do Shapiro-wilk. A análise seguiu dos testes

de ANOVA duas vias, com post hoc de Tukey e do teste T de studant não-pareado.

Também foi feito cálculo de Z-score para detecção de outliers.

Resultados e conclusão: Não houve alterações significativas entre os grupos TENS ativa

e TENS Placebo, em relação às variáveis analisadas, seja do controle central ou

cardiovascular. Estes achados sugerem que a TENS de alta frequência, aplicada na região

do gânglio estrelado, não deve ser usada para modulação da atividade simpato-vagal. No

entanto, não oferece reações adversas agudamente no batimento cardíaco, assegurando

seu uso para fins analgésicos nesta população.

Palavras-chave: Fibromialgia; sistema nervoso autônomo; estimulação elétrica; efeitos

adversos; sistema cardiovascular.

XII

ABSTRACT

Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on autonomic cardiovascular

nervous system of women with fibromyalgia: a randomized controlled trial.

Annanda Oliveira Santos, São Cristóvão, SE, Brazil, 2019.

Background: Fibromyalgia (FM) is characterized by the presence of chronic non-

inflammatory muscular pain, hyperalgesia, and, allodynia. In addition, systemic disorders

such as autonomic imbalances are associated with the syndrome. Seeking alternative

treatments for dysautonomia, effects of electric currents have been tested in healthy

populations. Literary findings are positive for transcutaneous electrical nerve stimulation

(TENS), however, this effects on FM are unclear. Aim: To evaluate the effects of a single

TENS application on the autonomic cardiovascular nervous system of women with

fibromyalgia.

Materials and methods: Women with FM, 18 and 60 age, sedentary and no severe

hemodynamic disorders received TENS at the height of star ganglion, during 30 min,

frequency of 80 Hz, pulse width of 150 μs and sensorial intensity. Volunteers were

evaluated by infrared thermography, active orthostatic stress test (AOST),

electrocardiography, systolic, diastolic, and, mean arterial pressure (SBP, DBP and

MAP). Statistical analyzes were performed in GraphPad Prism® 8.0 software, with

significance for values of p ˂ 0.05 and mean ± standard error of the mean. Normality was

tested using the Shapiro-wilk. The analysis followed two-way ANOVA tests, with Tukey

post hoc and unpaired studant T test. A Z-score calculation was also made for the

detection of outliers.

Results and conclusion: There were no significant changes between the active TENS

and TENS placebo, neither in relation to number of beats nor to the spectral analyzes.

These findings suggest that high frequency TENS, applied in the region of the star

ganglion, should not be used for modulation of sympatho-vagal activity. However, it does

not offer acute adverse reactions to heart rate, ensuring its use for analgesic purposes in

this population.

Keywords: Fibromyalgia; autonomic nervous system; electrical stimulation; adverse

effects; Cardiovascular system.

XIII

LISTA DE FIGURAS

Figura 1.The three Graces ...................................................................................... 5

Figura 2. Modulação da dor ................................................................................... 7

Figura 3. Simplificação da síntese dos principais neurotransmissores envolvidos

na resposta autonômica ...........................................................................................

8

Figura 4. Eixo HPA e resposta sobre o estresse ..................................................... 10

Figura 5. Vias modulatórias da PA batimento-a-batimento ................................... 11

Figura 6. Ilustração de como a TENS atua por meio da teoria de colisão

antidrômica ..............................................................................................................

13

Figura 7. Linha do tempo ....................................................................................... 24

Figura 8. Fluxograma do estudo ............................................................................. 25

Figura 9. Balanço autonômico: TENS x placebo ................................................... 29

Figura 10. Pressão arterial: TENS x placebo ......................................................... 30

Figura 11. Grupo TENS. Temperatura e fluxo sanguíneo ..................................... 32

Figura 12. Grupo Placebo. Temperatura e fluxo sanguíneo ................................... 33

Figura 13. Termografia Infravermelha de membros superiores (MMSS): TENS

x placebo .................................................................................................................

34

Figura 14. Termografia Infravermelha de membros inferiores (MMSS): TENS x

placebo ....................................................................................................................

35

XIV

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Caracterização da amostra ...................................................................... 25

Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos ....................................................................... 25

Tabela 3. Uso de medicações por grupo e dose ..................................................... 26

Tabela 4. Variabilidade da frequência cardíaca ..................................................... 33

XV

LISTA DE ABREVIATURAS

AOST Active orthostatic stress test

AP Ântero-posterior

BVLC Bulbo ventro-lateral caudal

BVLR Bulbo ventro-lateral rostral

CAR Colégio americano de reumatologia

DBP Dyastolic blood pressure

FC Frequência cardíaca

FM Fibromialgia

HF Banda de alta frequência

HPA Eixo hipotálamo-pituitária-adrenal

IP Intervalo de pulso

LF Banda de baixa frequência

MBP Medium blood pressure

MMII Membros inferiores

NTS Núcleo do trato solitário

PA* Póstero-anterior

PA Pressão arterial

PAD Pressão arterial diastólica

PAM Pressão arterial media

PAS Pressão arterial sistólica

RR Transmissão batimento a batimento

SBP Systolic blood pressure

SNA Sistema nervoso autônomo

SNAP Sistema nervoso autônomo parassimpático

SNAS Sistema nervoso autônomo simpático

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

TENS Estimulação elétrica transcutânea nervosa

TEOA Teste de estresse ortostático ativo

TG Termografia

VFC Variabilidade da frequência cardíaca

VLF Banda de muito baixa frequência

XVI

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1

2. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................... 4

2.1 Histórico .................................................................................................................. 4

2.2 Fisiopatologia da fibromialgia ................................................................................ 5

2.3 A dor e o sistema nervoso autônomo ...................................................................... 7

2.4 Regulação da pressão arterial................................................................................ 11

2.5 Estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS) .............................................. 12

3. OBJETIVO ................................................................................................................. 14

3.1 Objetivo Geral ....................................................................................................... 14

3.2 Objetivos Específicos ........................................................................................... 14

4. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................... 15

4.1 Aspectos éticos ..................................................................................................... 15

4.2 Delineamento ........................................................................................................ 15

4.3 Critérios de Inclusão e exclusão ........................................................................... 15

4.4 Aleatorização ........................................................................................................ 16

4.5 Mascaramento ....................................................................................................... 16

4.6 Cálculo do tamanho amostral................................................................................ 16

4.7 Avaliação .............................................................................................................. 17

4.7.1 Fibromialgia ....................................................................................................... 17

4.7.2 Sistema Nervoso Autônomo .............................................................................. 17

4.7.3 Avaliação Hemodinâmica .................................................................................. 17

4.8.1 Desfechos primários .......................................................................................... 18

4.8.1.1 Variabilidade da Frequência Cardíaca ............................................................ 18

4.8.1.2 Pressão Arterial ............................................................................................... 19

4.8.2 Desfechos Secundários ...................................................................................... 20

4.8.2.1 Estresse Autonômico ...................................................................................... 20

4.8.2.2 Resposta Cutânea ............................................................................................ 21

4.9 Intervenção ............................................................................................................ 22

4.9.1 Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa ...................................................... 22

4.10 Análise Estatística ............................................................................................... 24

5. RESULTADOS .......................................................................................................... 24

Recrutamento .............................................................................................................. 25

Análise ........................................................................................................................ 25

XVII

Intervenção .................................................................................................................. 25

Alocação ..................................................................................................................... 25

5.1 Efeitos Adversos ................................................................................................... 28

5.2 Termografia .......................................................................................................... 30

5.2.1 Análise qualitativa ............................................................................................. 30

6.0 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 36

7.0 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 43

REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 44

APÊNDICES .................................................................................................................. 52

ANEXOS ........................................................................................................................ 56

1

1. INTRODUÇÃO

De etiologia ainda pouco conhecida, a fibromialgia (FM) possui quadro clínico de

sintomatologia complexa com hiperalgesia e resposta de dor exagerada à pressão –

alodinia (EL-SAWY et al., 2012; LIMA et al., 2015), além de outros acometimentos

como fadiga, distúrbios do sono, depressão, incapacidade funcional e disautonomia

(MARTÍNEZ-LAVÍN et al., 1998; OLIVEIRA et al., 2012; VINCENT et al., 2014).

Dentre os aspectos biológicos singulares à doença, como alterações genéticas e

neuroendócrinas, a desregulação das respostas autonômicas tem sido investigada por ser

um possível agravante da FM, no sentido de se somar alterações cardiovasculares ao

quadro sintomatológico da síndrome, podendo exacerbar a dor (JACOMINI; SILVA,

2007; BRADLEY, 2009; VINCENT et al., 2014).

A disautonomia na FM é caracterizada por predominância da ação do sistema

nervoso autônomo simpático (SNAS), trazendo consequências sistêmicas como

incompetência cronotrópica cardíaca, hipertensão supina, pressão arterial de repouso

elevada, além de envolvimento com episódios de fadiga e alterações do ciclo circadiano

(MARTÍNEZ-LAVÍN et al., 1998; ULAS et al., 2006; JACOMINI; SILVA, 2007; EL-

SAWY et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2012).

Indivíduos fibromiálgicos submetidos a situações de estresse ortostático

apresentam hiporreatividade simpática, o que pode ser consequência de um tônus

simpático de repouso já elevado, causando incapacidade de expressão do sistema frente

ao estresse (JACOMINI; SILVA, 2007). Algumas modalidades de intervenção para uma

possível modulação do sistema nervoso autônomo (SNA) têm sido estudadas, a exemplo

do uso da estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS) na manutenção de

marcadores cardiovasculares como a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), a

reatividade vascular periférica e a sensibilidade de ativação do barorreflexo

(ZAMOTRINSKY; KONDRATIEV; DE JONG, 2001; NG; JONES; CHENG, 2011).

Apesar das evidências clínicas acerca do uso da TENS para analgesia (VANCE et

al., 2012; LIMA et al., 2015; BAI; BAI; YANG, 2017; NETO et al., 2017), o efeito da

corrente nas vias autonômicas ainda é controverso. Centralmente, a TENS tem ação nos

receptores opióidérgicos, serotoninérgicos e colinérgicos, dentre outros, enquanto que,

2

perifericamente, os receptores α2-adrenégicos estão também sujeitos a sua ação

(DESANTANA et al., 2008). Já foi comprovada também redução da resistência vascular

sistêmica associada à redução da concentração de catecolaminas endógenas, epinefrina e

norepinefrina, na corrente sanguínea arterial carotídea após a aplicação da corrente com

intuito de tratar angina pectoris, em humanos (EMANUELSSON et al., 1987;

MANNHEIMER; EMANUELSSON; WAAGSTEIN, 1990). Em tese, a compreensão

desses achados associada ao aumento do fluxo sanguíneo no local de aplicação da

eletroestimulação pode indicar ação inibitória do SNAS pela corrente.

Quanto ao local de aplicação, há relatos de que a estimulação da coluna dorsal, ao

nível do gânglio estrelado, presente na altura da sétima vértebra cervical, provoca redução

da atividade reflexa simpática basal, com redução da pressão arterial (PA) e frequência

cardíaca (FC) e aumento da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), o que pode

significar possível modulação da atividade simpato-vagal (VIEIRA et al., 2012;

GUGLIELMIN, 2013). Já Clancy e cols. (2014) fizeram estimulação auricular vagal por

meio da TENS convencional de 30 Hz, em indivíduos saudáveis e observaram aumento

da atividade parassimpática e redução da atividade simpática cardíaca. Os autores

relataram ainda aumento da VFC, como consequência da maior interação simpato-vagal

provocada pela corrente, porém os voluntários eram saudáveis e não foram submetidos a

testes de estresse autonômicos (CLANCY et al., 2014).

Em estudos clínicos em humanos, os efeitos da TENS no tecido ganglionar

simpático parece ter ação inibitória, com consequente redução da expressão adrenérgica

pós-ganglionar (VIEIRA et al., 2012; GUGLIELMIN, 2013), enquanto que a estimulação

vagal tem ação excitatória (CLANCY et al., 2014), o que pode estar relacionado à

diferenciação das respostas sinápticas ou excitabilidade das membranas celulares dos

receptores locais, já que ambos os sítios operam por meio de receptores colinérgicos

nicotínicos. Esses achados evidenciam respostas distintas no SNAS e no SNAP com o

uso da mesma corrente operando em doses distintas.

Vale frisar que a literatura não apresenta padronização quanto aos parâmetros a

serem utilizados para modulação da atividade simpato-vagal, assim, foi encontrada alta

variação nas frequências de estimulação, com parâmetros entre 2 Hz (JONES et al., 2011)

e 100 Hz (CHU et al., 2013). A mesma variação pode ser percebida quanto à duração de

pulso, intensidade e tempo de aplicação. No entanto, no que se refere a nossa busca

literária, parece haver inclinação para a modulação da VFC por meio da aplicação da

3

TENS convencional e podemos pressupor que essa possa atuar no SNA sem os efeitos

adversos consequentes da administração medicamentosa convencional.

Diante do que foi exposto previamente, podemos hipotetizar que a estimulação

ganglionar cervical por meio da TENS convencional pode reduzir o tônus simpático basal

presente na população fibromiálgica, melhorando a dinâmica cardiovascular. Vale

ressaltar, ainda, que a maioria dos estudos disponíveis na literatura atual que avaliaram o

uso da TENS no SNA cardíaco e que trataram as variações autonômicas como desfechos

primários tiveram suas amostras compostas por indivíduos saudáveis (VIEIRA et al.,

2012; GUGLIELMIN, 2013; CLANCY et al., 2014; MONACO et al., 2017). Portanto,

de acordo com nosso conhecimento e buscas na literatura, não existem ensaios clínicos

com pacientes fibromiálgicos que utilizaram a TENS com o objetivo de tratar a disfunção

autonômica.

4

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Histórico

Apesar do crescimento no número de estudos que visam esclarecer aspectos

críticos da FM, a doença ainda traz confusão aos clínicos, em geral, no sentido de precisão

diagnóstica. Os primeiros critérios diagnósticos considerados padrões-ouro surgiram no

início da década de 1990, diante das pesquisas do The American College of Reumathology

(WOLFE et al., 1990) e foram de grande valia para a distinção da SFM de outras doenças

reumatológicas. No entanto, apesar da notificação diagnóstica datar de 3 décadas corridas,

a doença permaneceu sub-identificada por mais de 1 século (INANICI; YUNUS, 2004).

O início dos relatos clínicos da FM datam de meados do século XVI, entretanto,

o primeiro termo destinado à síndrome só foi proposto no ano de 1904, por Gowers, o

qual batizou o conjunto de manifestações clínicas de Fibrosite (GOWERS, 1904;

INANICI; YUNUS, 2004; BESSET, 2010), todavia, não se fazia ideia dos aspectos

sistêmicos da doença, acreditando-se, inclusive, que as dores musculoesqueléticas fossem

de origem articular. Foi no decorrer do século XX, quando pesquisadores de distintos

campos de estudo começaram a estudar voluntários “fibrosíticos”, que se começou a notar

outros sinais associados ao quadro patológico. Com isso, uma das pesquisas mais

influenciadoras neste aspecto multifatorial foi publicada por Moldofksy e cols, no ano de

1975. Trazendo em seu título o termo adotado na época "fibrositis syndrome", o estudo

mostrava distúrbios consideráveis nas ondas eletroencefalográficas captadas durante as

fases do ciclo sono-vigília, associando ainda essas alterações com distúrbios

serotoninérgicos (MOLDOFSKY et al., 1975; BESSET et al., 2010).

Entendendo melhor a complexidade da então chamada “Fibrosite”, a comunidade

científica adotou outro termo para a síndrome; o que chamamos e classificamos até os

dias atuais, Síndrome da Fibromialgia. Resultante de uma revisão de literatura publicada

no periódico Arthritis & Rheumatology (HENCH, 1976), no ano de 1976, Hench e cols

propuseram o termo como um derivado das 3 (três) condições clínicas mais incidentes:

fibro (tecido fibroso – tendões, fáscias), mio (tecido muscular), algos (dor) e ia (estado

e/ou condição). Este copilado foi bem aceito pelos estudiosos da FM na época e abriu

portas para levantamentos de critérios diagnósticos na década de 1980, trazendo

evidências quanto à ausência de lesões musculares e possíveis mecanismos de

5

sensibilização central (YUNUS et al., 1981, 1989; WOLFE; CATHEY; KLEINHEKSEL,

1984; YUNUS, 1984; BENNETT et al., 1989). Assim, no início da década de 1990, a

Faculdade Americana de Reumatologia, uma das maiores autarquias em âmbito mundial

no assunto, estabeleceu os critérios diagnósticos que seriam adotados por clínicos do

mundo inteiro durante 2 (duas) décadas: presença de dor difusa e generalizada, com início

acima de 3 meses; dor no segmento axial superior e inferior e nos hemídios direito e

esquerdo; presença de dor em 11 dos 18 pontos de tensão, com peso mínimo de 4kg

(WOLFE et al., 1990).

No ano de 1992 a SFM foi reconhecida pela organização mundial da saúde (OMS)

e teve seus critérios revisados no século XXI (WOLFE et al., 2010, 2011), adequando os

requisitos à adição de escalas com sintomas cognitivos e psicossomáticos, relato do

paciente e retirada do ponto de corte de 11 dos 18 pontos de tensão, além de permitir

associação com outros processos patológicos instaurados.

2.2 Fisiopatologia da fibromialgia

O mecanismo de ação específico responsável pelo surgimento da FM ainda não

foi descoberto. Evidências quanto à dificuldade de entrada e permanência em sono REM,

redução dos níveis séricos de serotonina, aumento da concentração de substância P,

redução dos limiares cutâneos sensitivos e profundos, aumento da somação medular de

vias ascendentes dolorosas (paleoespinotalâmica e neoespinotalâmica), sensibilização de

Figura 1. The three graces. Representação

dos pontos de FM. A famosa representação dos

18 pontos de tensão da FM, trazida nos critérios

de 1990. Nela há uma intertextualidade da

famosa pintura de Baron Jean Baptiste Renault,

1973, evidenciando ainda a prevalência da FM

no sexo feminino. Fonte: (WOLFE et al.,

1990).

6

nociceptores periféricos e centrais, alterações do barorreflexo, aumento da descarga

adrenérgica cardíaca e aumento da frequência de disparos do sistema nervoso entérico,

demonstram a complexidade da FM, assim como a dificuldade em se determinar sua

causa (MOLDOFSKY et al., 1975; MARTÍNEZ-LAVÍN et al., 1998; INANICI;

YUNUS, 2004; JACOMINI; SILVA, 2007; EL-SAWY et al., 2012; OLIVEIRA et al.,

2012; VINCENT et al., 2014; SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016).

Apesar da diversidade de informações que caracterizam a FM, algumas

correlações fisiológicas podem ser feitas, dentre elas, uma das mais discutidas atualmente

envolve a ação da substância P pelas fibras C. Muito se discute acerca do chamado “wind

up”, o qual demostra que a substância P, neuromodulador produzido nas fibras nervosas

do tipo C, não-mielinizadas tem sua liberação aumentada quando essas fibras são

estimuladas (STAUD et al., 2001). Os estímulos nociceptivos provocam abertura das

vesículas das fibras C, fazendo com que a susbtância P seja liberada em um grupo

específico de neurônios do corno posterior da medula, que passam a responder com

potenciais lentos, prolongados e com somação temporal (efeito cumulativo)

caracterizando o fenômeno de wind up, prolongando a dor e sensibilizando os tratos

ascendentes da dor (MARCELO RIBERTO; THAÍS RODRIGUES PATO, ; STAUD,

2006).

O nervo periférico possui tanto fibras A-delta, quanto A-beta e C específicas ao

input de informações ao corno dorsal da medula. Apesar das primeiras possuíram

diâmetro maior e presença de bainha mielina, são as fibras lentas (C) responsáveis pela

permanência do estímulo na raiz dorsal medular, caracterizando a somação temporal, por

meio da concentração constante de substância P na sinapse com o interneurônio STAUD

et al., 2001; ROCHA et al. 2007.). A via sensorial emerge pelos tratos espinorreticular,

paleoespinotalâmico e neoespinotalâmico, alcançando os neurônios de primeira ordem do

córtex. A inibição ocorre, principalmente, por meio da via opioidérgica central, presente

na substância cinzenta periaquedutal, operada pelos receptores µ, ƍ e ǩ, descendendo pela

porção rostroventral medial bulbar e modulando a informação sensitiva na sinapse do

interneurônio presente no corno dorsal medula r(OSSIPOV; MORIMURA; PORRECA,

2014) . Quando as vias ascendentes oferecem mais inputs que a via descente, ocorre

sensibilização central, com somação temporal, caracterizando o wind up (STAUD et al.,

2001). Vale ressaltar que, apesar de ser um fenômeno fisiológico, teoriza-se que este

7

Figura 2. Modulação da dor. Ilustração de um estímulo externo, na região palmar, ocasionando

ativação de terminações nervosas livres, levando ao efeito de wind up e somação temporal. A figura

demonstra também as interações entre as vias ascendentes e descendentes da dor. Fonte:

dortemtratamento.com.br

esteja mais atuante na FM (PRICE et al., 2002). A figura 2 demonstra o mecanismo aqui

disposto.

2.3 A dor e o sistema nervoso autônomo

O SNA, dividido em seus componentes simpático e parassimpático, tem

importante papel nas funções centrais e somáticas nos seres humanos (MCCORRY,

2007). Apesar da nomenclatura “autônomo” e da sua eminente associação com as funções

viscerais, os neurotransmissores / neuro-hormônios deste sistema influenciam e são

8

influenciados por diversas funções imunológicas, metabólicas, centrais, dentre outras. As

monoaminas bioendógenas, também chamadas catecolaminas (epinefrina) e

(norepinefrina), juntamente aos receptores colinérgicos muscarínicos e nicotínicos e dos

receptores adrenérgicos α e β controlam os sistemas viscerais do corpo humano, fazendo

uma manutenção momento-a-momento dos órgãos inervados por ambas as fibras do

SNA, no entanto, há ampla discussão literária acerca da ação das catecolaminas, com

ênfase à norepinefrina, no SNC (MCCORRY, 2007; BANKENAHALLY; KROVVIDI,

2016; GUARINO et al., 2017).

Apesar da neuropatia das fibras C despontar como o principal causador da

sensibilização central na FM, atuando na facilitação da dor, não são somente os níveis de

substância P (MARCELO RIBERTO; THAÍS RODRIGUES PATO, 2004) e da

Figura 3. Simplificação da síntese dos principais neurotransmissores envolvidos na resposta

autonômica. A acetilcolina, responsável pelas respostas colinérgicas tem sua formação por

meio das aminas, enquanto esta origina substrato para a formação de serotonina e dos grupos

catecol das catecolaminas. As catecolaminas darão origem à dopamina, por meio do precursor

tirosina, e parte dessa dopamina será convertida em norepinefrina e da norepinefrina em

epinefrina. Fonte: https://www3.ufpe.br/dbioq/portalbq04/metabolismo_de_aminoacidos.htm

9

ocorrência da sensibilização de neurônios de primeira ordem, como os opioidérgicos

centrais e do sistema límbico, que o quadro sintomatológico da dor na FM se origina.

Existem evidências significativas de que a ocorrência da facilitação para a somação

temporal, com redução da modulação condicionada da dor na FM pode ser resultado da

diminuição das atividades serotoninérgica e noradrenérgica endógena. Essa afirmação é

comprovada devido os níveis do principal metabolito da norepinefrina, 3-metoxi-4-

hidroxifenetileno, serem mais baixos no líquido cefalorraquidiano de fibromialgícos

(SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016).

Devido a associação fisiológica entre a formação de serotonina e norepinefrina no

SNC, a redução desses neurotransmissores costuma ser concomitantes uma a outra. A

melhor evidência de que baixos níveis desses neurotransmissores está envolvido na

patogênese da FM vem de ensaios clínicos em que quase qualquer intervenção que

simultaneamente aumente tanto níveis de serotonina quanto de norepinefrina

(medicações tricíclicos, duloxetina, milnaciprana, tramadol) (MORET; BRILEY, 2006;

CLAUW, 2014; SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016) é eficaz no tratamento da FM e

condições álgicas, mesmo não tendo associação direta com os núcleos da dor. Entretanto,

a eficácia dessa alça de retroalimentação pode ser explicada devido ao conjunto de

estruturas responsáveis pela inibição da dor, o qual tem como principais

neurotransmissores atuantes a serotonina e a noradrenalina, ao nível do tronco encefálico

(MENSE, S, 2000), contudo esse mecanismo também parece ser ativado por estado

motivacional, o que faz associação com os casos de depressão e ansiedade na FM

(GODFREY, 1996; MORET; BRILEY, 2006).

Outra característica importante que influencia os níveis de dor na FM são as

alterações do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) (SLUKA KA; CLAUWN DJ,

2016), o qual modula a produção e secreção dos hormônios epinefrina e norepinefrina

pelas células cromafins, presentes no córtex adrenal. Neste sistema, o hipotálamo projeta

vias aferentes para o bulbo ventro medial (VLM), projetando, por sua vez, fibras

descendentes para os vasos sanguíneos, coração e para o trato gastrointestinal, modulando

o funcionamento do SNA, enquanto que a glândula pituitária modula a atividade da

adrenal, por meio da resposta aferente de vias ascendentes do coração, vasos sanguíneos

e trato intestinal para o núcleo do trato solitário (NTS) e do VLM e, consequentemente,

para o hipotálamo e para a pituitária (GOSHEN; YIRMIYA, 2009). Fechando assim a

10

alça de retroalimentação e evidenciando que alterações das concentrações das

monoaminas bioendógenas podem culminar em desbalanço autonômico sistêmico.

Assim, a FM se caracteriza por estímulos nociceptivos periféricos e centrais, que

ocasionarão alterações de centros de controle autonômico, demonstrando a interligação

entre os sistemas. Nesse contexto, o aumento da concentração dos substratos das

moaminas bioendógenas no líquido cefalorraquidiano, o que as classifica uma alça de

retroalimentação negativa em relação a sensações dolorosas. Mostrando que os estímulos

nociceptivos seriam capazes inicialmente de produzir a sensação desagradável da dor,

mas posteriormente estimulariam estas vias descendentes, atuando assim como

moduladores da facilitação e somação no neurônios de primeira ordem (MARCELO

RIBERTO; THAÍS RODRIGUES PATO, 2006). Enquanto respostas mantidas do

estresse no SNC culmina em alterações fisiológicas nos inputs e outputs ao eixo HPA e à

região bulbar resultando em alterações autonômicas persistentes.

Figura 4. Eixo HPA e resposta sobre o

estresse. Fatores psicoemocionais ou

presença de constantes cascatas

nociceptivas ao SNC causam respostas

nos centros moduladores do SNA. E esta

é exacerbada quando da presença de

alterações imunológicas no sangue,

influenciando no SNAS e SNAP. Na

figura, a representação da citocina pró-

inflamatória IL-1, exacerbando a

resposta do eixo HPA sobre a glândula

adrenal e VLM, influenciando direta e

indiretamente a cascata de formação e

atuação das catecolaminas endógenas.

Fonte: Adaptado de Juruena et al., 2004.

Estresse fisiológico

Hipotálamo

Estresse imunológico

Pituitária

Nervo

vago

Coração

TGI

Vasculatura

11

2.4 Regulação da pressão arterial

Os barroreceptores são mecanorreceptores sensíveis a alterações da distensão das

paredes dos vasos aórticos e carotídeos e atuam de maneira rápida por meio das vias

autonômicas neurais (KOUGIAS et al., 2010). O aumento da resistência vascular

periférica, ou alteração da pré-carga no átrio direito, leva a uma cascata de alterações

hemodinâmicas, que acarretam na redução do débito cardíaco (MARTELLI, 2013). O

menor volume sanguíneo reduz a distensão da parede vascular aórtica, por meio da

redução do enchimento do ventrículo esquerdo e, pela característica elástica da parede da

artéria, a redução do enchimento do vaso são de característica de excitação sublimiar à

despolarização dos barorreceptores, ao ponto de decair a frequência de disparos dos

mesmos para o tronco encefálico.

O aumento do tônus simpático pode levar a redução da atividade parassimpática,

vice-versa, por meio dos núcleos ambíguo e dorsal motor do vago, os quais emitem fibras

de ação parassimpática que reduzem o trabalho da bomba cardíaca (RAVEN;

CHAPLEAU, 2014). Sem a ação desses núcleos há a predominância da atividade

Figura 5. Vias modulatórias da PA batimento-a-batimento. Em azul, vias ascendentes, em

vermelho, descentes. Em preto, via descendente bulbar rostro-ventro lateral. Fonte:

afisiologiaresumida.blogspot.com/2016/03/barorreceptores-na-regulacao-da-pressao.html

12

simpática; Corroborando o aumento do tônus simpático dar-se-á a redução da excitação

de feixes neuronais do bulbo ventro-lateral caudal (BVLC) que inibem, por meio de ação

GABAérgica, a porção bulbar rostral ou bulbo ventro-lateral rostral (BVLR), fazendo

com que feixes de neurônios cardioexcitatórios aumentem a atividade cardíaca

((WUSTMANN et al., 2009; HEUSSER et al., 2010; KOUGIAS et al., 2010)).

2.5 Estimulação elétrica transcutânea nervosa (TENS)

A TENS é uma corrente de cunho analgésico, de baixa frequência, apolarizada,

operada a amperagem. O uso da corrente se baseia na dose, a qual é estimada pela

combinação de quatro fatores: frequência (Hz), largura de pulso (μs), intensidade (mA)

e tempo (minutos) (JOHNSON, 2007; JOHNSON et al., 2017). Além disso, a área dos

eletrodos pode ter influência sobre a magnitude do estímulo, no entanto esta ainda é uma

informação controversa na literatura. O que é bem sabido são os efeitos da TENS na

magnitude das vias inibitórias da dor (SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016), no entanto,

devido as várias teorias que foram levantadas com relação a corrente, muito se discute

sua ação na antinocicepção, influenciando a facilitação da dor, principalmente por meio

das respostas de dinorfinas na porção dorsal medular e a inibição da dor, por meio da

ativação da via opioidérgica central (SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016).

Várias teorias acerca do mecanismo da corrente já foram trazidas à literatura, a

primeira sendo a conhecida “teoria das comportas da dor” (MELZACK; WALL, 1965),

na qual a TENS formaria uma rede de sinal subcutâneo que superior a localização das

fibras lentras (C), fazendo com que o sinal doloroso persistente dessas fibras de menor

calibre não estimulassem o corno dorsal medular (JOHNSON et al., 2017). Apesar de

aceita por décadas, essa teoria sempre levantou indagações, como o porquê da analgesia,

ou, neste caso, a antinocicepção permanecer após a retirada da corrente elétrica. Assim,

nem a velocidade dos impulsos, nem a seletividade das fibras sensitivas pareciam ser as

únicas respostas para a redução da dor. Com o evoluir das pesquisas foi descoberto que

a TENS também tem ação sobre a via opioidérgica central, levando até à elucidação dos

tipos de receptores específicos a cada frequência (RESENDE MA; GONÇALVES HH;

SABINO GS, 2006). Assim, foi aceito que a corrente tem ação sobre os receptores

opioidérgicos periféricos e centrais (DESANTANA et al., 2008).

13

Em contramão à gênese da corrente quanto ao seu papel sobre o mecanismo da

dor, outros autores buscam entender o papel da corrente sobre outros sistemas, a exemplo

do SNA (EMANUELSSON et al., 1987; CHAN et al., 2012; GUGLIELMIN, 2013;

CLANCY et al., 2014; CAMPOS et al., 2016). Fazendo um apanhado do que já foi

exposto até aqui, se fatores psicoemocionais, como o estresse e a ansiedade, associados

ao quadro de dor e exacerbação das respostas imunológicas periféricas, tipicamente

presentes na FM, alteram direta e indiretamente as respostas autonômicas periféricas e

centrais, a TENS pode, de alguma forma atuar sobre o funcionamento autonômico, devido

sua ação antinociceptiva e analgésica.

Colisão antidrômica

Ativação

antidrômica

do axônio

pela TENS.

Figura 6. Ilustração de como a TENS atua por meio da teoria de colisão antidrômica. Nela os

inputs ao SNC são inibidos pelos outputs da corrente ao local da lesão, fazendo com que se evite

sensibilização periférica. Ao mesmo tempo, o estímulo nociceptivo não é direcionando ao corno

dorsal medular, o que evita o fenômeno de wind up. Fonte: http://docplayer.com.br/18237002-

Universidade-federal-de-sao-carlos.html

14

3. OBJETIVO

3.1 Objetivo Geral

Avaliar os efeitos de uma única aplicação da TENS no sistema nervoso autônomo

de mulheres com fibromialgia.

3.2 Objetivos Específicos

- Analisar alterações da pressão arterial antes e após a intervenção.

- Analisar variabilidade a da frequência cardíaca antes, durante e após a estimulação.

- Detectar efeitos colaterais quanto aos batimentos durante e imediatamente após a

corrente.

- Analisar a resposta vascular cutânea.

15

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Aspectos éticos

Esta pesquisa seguiu as Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos do

Conselho Nacional de Saúde (Resolução 466/12), e foi aprovada pelo Comitê de Ética

em Pesquisa em Seres Humanos do Centro Universitário Estácio de Sergipe, respondendo

pelo CAAE 88588418.3.0000.8079 e tendo a Universidade Federal de Sergipe (UFS)

como instituição proponente (ANEXO 1). A apresentação deste protocolo foi realizada

frente à plataforma registro brasileiro de ensaios clínicos (REBEC).

4.2 Delineamento

Trata-se de um estudo do tipo ensaio clínico aleatorizado, duplamente encoberto,

controlado por placebo. A amostra foi composta por mulheres com diagnóstico clínico de

FM, que atenderam aos critérios de inclusão deste estudo e que aceitaram participar do

experimento por meio da leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) (ANEXO 2). O lócus de pesquisa foi o Laboratório de Pesquisa em

Neurociências (LAPENE), localizado no prédio da Clínica Escola de Fisioterapia e

Fonoaudiologia do Campus de São Cristóvão da UFS.

4.3 Critérios de Inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão foram mulheres com FM avaliadas de acordo com os

critérios classificatórios do Colégio Americano de Reumatologia (CAR) (WOLFE et al.,

1990, 2010) (ANEXO 3), com idade entre 18 e 60 anos, sedentárias, não infartadas e sem

histórico de intervenções cardíacas que pudessem interferir nos resultados deste estudo.

Os critérios de exclusão foram doenças neurológicas e reumatológicas associadas ao

quadro de FM, ou qualquer outra característica que impedisse a manutenção da

eletroestimulação, como intolerância à corrente, alergia aos eletrodos, ou a outro material

de contato com a pele, presença de marcapasso cardíaco, gravidez e quaisquer

contraindicações absolutas à TENS.

16

4.4 Aleatorização

As voluntárias foram distribuídas de maneira aleatória e homogênea por meio de

envelopes opacos e lacrados para os grupos experimental e placebo, numa proporção de

1:1. A avaliação e a intervenção foram realizadas pelo avaliador 1, no mesmo lócus de

pesquisa (LAPENE). Após a coleta de dados, o avaliador 2 foi o responsável pela análise

estatística. Foi vedado contato do avaliador 2 com as participantes em todo o tempo de

pesquisa, ou com o avaliador 1 durante a intervenção, a fim de que se mantivesse sigilo

de alocação da amostra. A imagem contendo o fluxograma do estudo está presente na

sessão de resultados deste documento.

4.5 Mascaramento

As participantes receberam instruções do avaliador 1 acerca do procedimento a

ser realizado, com imparcialidade quanto à sensação cutânea e efeitos da corrente,

conferindo abordagem neutra. Assim que a voluntária adentrava a sala, um dos envelopes

era selecionado pelo avaliador 1 e somente aberto após a avaliação, para a aplicação da

corrente. Respeitando a proporção de 1:1, os envelopes foram selecionados apenas nos

sujeitos ímpares. Foi assegurado, ainda, que apenas o avaliador 1 soubesse o grupo de

alocação dos indivíduos e este foi previamente treinado para não revelar à participante

em qual grupo fora alocada. Ao fim das coletas, o avaliador 2 recebeu os dados de cada

grupo, porém, com mascaramento quanto à sua categoria. Ressaltamos que o

mascaramento foi feito pelo mesmo método e mesmo avaliador durante todo o período

de coleta do estudo e para toda a amostra, evitando-se, assim, viéses de performance,

cegamento ou alocação (LUNDH; GØTZSCHE, 2008).

4.6 Cálculo do tamanho amostral

O tamanho da amostra foi determinado com base no piloto deste estudo,

compreendendo uma amostra de nove participantes com FM, em que se utilizou a TENS

de alta frequência, de acordo com o protocolo descrito neste manuscrito. Foi utilizado o

software PEPI-for-Windows (WinPEPI) (Abramson © 2011; licensee BioMed Central

Ltd, Versão 3.85) (JOSEPH H ABRAMSON, 2011), no domínio Sample Size, em

comparação de dois grupos (raio B:A=1), utilizando o desvio padrão (DP), DP grupo A=

0,86; DP grupo B= 1,19, da variável de interação simpato-vagal LF/HF, assumindo uma

17

diferença de dois pontos na média para geração de mínima diferença estatisticamente

aceita. O domínio α foi de 5%, assumindo uma significância de 0,05 e o domínio β de

90%, assumindo um poder de teste de 0,9. A amostra requerida foi de 12 sujeitos (6 no

grupo A e 6 no grupo B), com uma precisão esperada de, aproximadamente, 95% de

intervalo de confiança (IC) para diferença de médias (D) = D - 1,238 para D + 1,238. A

fim de que fossem evitadas perdas amostrais consideráveis, o recrutamento foi feito com

objetivo de atingir 15% a 20% sobre o n necessário para o teste de hipótese (MENEZES

et al., 2018).

4.7 Avaliação

4.7.1 Fibromialgia

As participantes passaram pela triagem, na qual foi preenchida uma ficha com as

informações pessoais e características gerais do quadro fibromiálgico, como presença de

dor, fadiga, sono, ciclo menstrual e medicamentos utilizados (APÊNDICE 1). Foi feita

também avaliação física, com averiguação do limiar de dor por pressão dos pontos de

tensão por meio de algômetro digital (Impac®, São Paulo, SP, Brasil), de acordo com as

recomendações do CAR (WOLFE et al., 2010) (ANEXO 2).

4.7.2 Sistema Nervoso Autônomo

A avaliação autonômica compreendeu o Teste de Estresse Ortostático Ativo

(TEOA), a resposta cutânea simpática foi avaliada por meio de termografia infravermelha

(FLIR Systems®, Inc. Wilsonville, OR, EUA), a análise da VFC foi feita com uso de um

aparelho de registro da FC batimento - a - batimento (Polar Systems®, São Paulo, SP,

Brasil). A coleta de dados dos procedimentos foi feita antes e após a eletroestimulação,

com exceção do traçado do cardiofrequencímetro, que foi registrado durante todo o

procedimento.

4.7.3 Avaliação Hemodinâmica

A aferição da pressão arterial, foram utilizados estetoscópio (Premium®, Duque

de Caxias, RJ, Brasil) e esfigmomanômetro (Premium®, Duque de Caxias, RJ, Brasil). A

ausculta foi feita pelo mesmo examinador, em todos os pontos de coleta do procedimento

(basal, após o TEOA 1, 5 minutos após o estresse, ao fim da corrente, após o TEOA 2 e

5 minutos após o estresse). Todos os pontos de aferição foram pensados com o intuito de

averiguar alterações significativas da PA, assim como manter a segurança das pacientes.

18

4.8 Procedimentos

4.8.1 Desfechos primários

4.8.1.1 Variabilidade da Frequência Cardíaca

A FC foi monitorada durante todo o tempo de coleta, desde a realização do TEOA

pré-intervenção, até a repetição do teste no período pós-intervenção. Uma cinta de tecido

elástico e ajustável foi usada para posicionar o sensor de captação dos intervalos de pulso

(IP) ao nível do processo xifoide do osso esterno de cada voluntária. Logo após, o monitor

foi sincronizado ao sensor, em modo de transmissão RR, e os registros foram salvos na

memória do aparelho (GILES; DRAPER; NEIL, 2016). Após coleta, os dados da

transmissão foram arquivados no computador para tabulação e análise. Foi utilizado o

software CardioSeries (Versão 2.4, Ribeirão Preto, SP, Brasil) para a determinação dos

espectros, de acordo com a frequência (densidade), do traçado das séries batimento - a -

batimento (OLIVEIRA et al., 2012).

Para análise dos segmentos espectrais, os dados foram previamente inspecionados

e selecionados de acordo com batimentos consecutivos normais (batimento-a-batimento)

(“TASK FORCE”, 1996; OLIVEIRA et al., 2012), por meio do software Excel

(Microsoft®, versão 365, 2018). Segmentos estacionários foram mantidos para a análise

e possíveis batimentos ectópicos retirados da tabulação, por não serem lidos pelo

software, inviabilizando a análise. Intervalos de 5 (cinco) min, selecionados de acordo

com o ponto de análise da transmissão, foram utilizados para comparação das sequências

espectrais (“TASK FORCE”, 1996). Dando-se seguimento, os dados foram divididos em

sequências de meia sobreposição, com 512 pontos (51,2 s) (OLIVEIRA et al., 2012; DE

MELO et al., 2016). Uma janela de 400 a 1.200 pontos de espectro foi utilizada com o

intuito de cobrir flutuações do sinal. Os dados foram submetidos à janela de Hanning e o

espectro de cada segmento foi calculado por meio da transformada rápida de Fourier

(SOARES, AHG; 2016, ; DE MELO et al., 2016).

A transmissão RR, ou seja, o tempo entre cada ciclo cardíaco, da despolarização

atrial à repolarização ventricular, apresenta três bandas espectrais compreendidas em

domínios de frequência distintos (“TASK FORCE”, 1996). Muito baixa frequência (VLF:

<0,02 Hz), baixa frequência (LF: 0,2 - 0,75 Hz) e alta frequência (HF: 0,75 – 3,0 Hz). Os

valores resultantes das densidades espectrais podem ser expostos de maneira absoluta

(abs) ou em unidades normalizadas (nu), assim, devido as unidades normalizadas

19

apresentaram um padrão quanto às associações de outros sistemas sobre as bandas, todos

os valores serão expressos neste manuscrito em unidades normalizadas (un) (DE MELO

et al., 2016).

Os domínios LF e HF são obtidos por meio da divisão da potência do respectivo

domínio, seja LF ou HF, pela potência total menos a potência do domínio VLF. A VLF

do RR representa fatores humorais que influenciam a FC, mais precisamente os

mecanismos lentos de controle do batimento; o domínio HF indica a modulação

parassimpática cardíaca mais o componente respiratório. Já o domínio LF é geralmente

aceito como índice da modulação simpática, porém também é influenciado,

minimamente, pelo domínio parassimpático, enquanto a razão LF/HF representa o

equilíbrio simpato-vagal. (MALLIANI et al., 1991; OLIVEIRA et al., 2012; DE MELO

et al., 2016; DRAGHICI; TAYLOR, 2016). Não houve análises de VLF neste protocolo,

apesar de o software cardioseries disponibilizar os valores, devido a capitação da

transmissão ter sido durante a intervenção, fazendo com que os mecanismos de controle

da VLF não estivessem totalmente atuantes.

4.8.1.2 Pressão Arterial

A PA foi aferida em cinco momentos nos períodos pré e pós-intervenção: 5 (cinco)

minutos após a TG 1, no TEOA 1 (durante a ortostase), imediatamente antes da TENS,

imediatamente após a TENS e durante o TEOA 2 (durante a ortostase). O método de

aferição foi o ausculatório de korotkoff, tendo a artéria braquial como ponto de asculta.

Para isso, uma braçadeira rígida e inflável, pregada a velcro, foi posicionada

confortavelmente, com a seta indicativa na região anterior mediana do braço, acima da

articulação do cotovelo e à altura do coração. Após assegurar o posicionamento correto

da braçadeira, o diafragma do estetoscópio foi posicionado exatamente acima da

articulação do cotovelo, na linha anterior mediana do braço, com a prega de fixação feita

pelos dedos indicador e médio, em formato de “V”; foi assegurado que nunca se fixasse

o diafragma do estetoscópio com o dedo polegar (OGEDEGBE; PICKERING, 2010;

MYERS, 2014; VISCHER; BURKARD, 2017).

A fim de que se atingisse amplo espectro de variação, no sentindo da PAS, com

a válvula da pera fechada, a braçadeira era insuflada até que se atingisse 240 mmHg. Foi

vedado uso de roupas de manga e a braçadeira sempre foi posicionada sobre a pele, nunca

20

com tecidos interpostos. A técnica de aferição por ausciloscopia é tida como padrão-ouro,

dentre as técnicas não-invasivas ambulatoriais (OGEDEGBE; PICKERING, 2010;

VISCHER; BURKARD, 2017), desde que seja sequenciada correta e padronizadamente,

além da capacidade de ausculta do examinador necessitar ser segura. Para este protocolo,

um único examinador treinado, com experiência no método de ausciloscopia em âmbito

ambulatorial, realizou todas as aferições arteriais, nos cinco pontos de aferição e em todas

as participantes.

4.8.2 Desfechos Secundários

4.8.2.1 Estresse Autonômico

O TEOA foi realizado duas vezes durante o experimento, nos períodos pré e pós

intervenção, partindo-se do repouso, com a participante em sedestação, monitorizada por

meio do Polar para registro da FC, tendo os dados da pressão arterial coletados

previamente. Foi solicitado que a participante partisse para a ortostase e, assim,

permanecesse por 1 (um) minuto, a fim de que o avaliador pudesse registrar a FC após o

estímulo de mudança de posicionamento (RIBEIRO et al., 2004). A escolha de iniciar

com a participante em sedestação respeitou o pressuposto que fosse evitada hipotensão

ortostática brusca, podendo inviabilizar a manutenção do protocolo (JACOMINI; SILVA,

2007). A presença de hipotensão supina, em diferentes graus de inclinação do tronco, na

FM e a média de idade da amostra estudada, também foram fatores de suma importância

para a escolha deste protocolo de estresse autonômico.

O TEOA visou testar a resposta autonômica cardíaca, de acordo com a relação dos

intervalos RR entre o 15o e o 30o segundos de ortostase (relação 30:15). Para a relação

30:15, são considerados normais valores de batimentos >1,04 e anormal <1,00. Também

foi considerada normal a queda da pressão sistólica <10 mmHg e anormal >30 mmHg em

populações saudáveis (CASTRO; NÓBREGA; ARAÚJO, 1992). Outros métodos de

estresses autonômicos pesquisados não se foram indicados para este protocolo devido as

repercussões no barorreflexo, podendo levar a alterações hemodinâmicas negativas, a

exemplo da prancha de Tilt. Além disso, outros testes, como as variações dos testes de

pressão ao frio, alterariam a temperatura local, ocasionando respostas de impedância

cutânea, não somente locais, mas sistêmicas, fato que responde contrariamente a outro

21

instrumento deste estudo, a termografia por sinal infravermelho (AMMER, 2008;

BRUSSELMANS et al., 2015).

4.8.2.2 Resposta Cutânea

As participantes de ambos os grupos tiveram imagens termográficas de seu corpo

computadas antes de qualquer procedimento proposto nesta pesquisa e após a

eletroestimulação. A termografia foi realizada em ambiente fechado, tranquilo e

silencioso, com claridade mínima possível, fundo fotográfico padronizado na cor branca,

umidade relativa do ar de 50%, medida por meio do Termohigrômetro digital (JProlab®,

São José dos Pinhais, PR, Brasil), temperatura ambiente de 21o, emissividade de 0,98,

distância de 4 metros entre a voluntária e a câmera, de maneira similar para toda a

amostra.

As participantes foram aclimatadas durante 30 min em sala adaptada, com

temperatura controlada e membros expostos. A aquisição das imagens foi realizada antes

e após 30 min da TENS, seguindo os planos frontal, dorsal e látero-lateral. O software

Flir Tools 5.13 foi utilizado para a adequação e comparação das imagens. A

homogeneidade dos pontos de aquecimento cutâneos foi avaliada por meio do software

FLIR Tools, 2016 (FLIR Systems®, Inc. Wilsonville, OR, EUA), em toda a extensão do

corpo, analisando a resposta cutânea simpática sistêmica (AMMER, 2008;

FERNÁNDEZ-CUEVAS et al., 2015).

Para análise qualitativa, independente da configuração do termógrafo (M420bx)

no momento do disparo, as imagens foram re-padronizadas no software Flir Tools 5.13,

com uma emissividade de 0,98, temperatura de reflexão de 22°C, temperatura atmosférica

de 21°C, humidade de 50%, temperatura óptica externa de 20°C, transparência da óptica

externa de 1,00, janela de temperatura entre 22°C e 32°C e foi mantida distância do alvo

de 4 m, respeitando o filtro Raibow HC.

O método de aquisição foi fixo com tripé, com o aparelho oferecendo uma

resolução de 320 x 240 pixels para o modo de disparo Ultramax, o qual captura e processa

várias imagens e as sobrepõem em uma, gerando uma resolução de 640 x 480 pixels. A

lente do aparelho foi de 18 mm e a mínima distância focal de 0,4 m, o que explica a

distância de 4 m utilizada neste protocolo para avaliação das voluntárias. O sensor da

22

câmera é composto por um detector de micobolômetro não resfriado, em matriz de plano

focal e faixa espectral de 7,5-13 micrômetros (UMA; MUNIRAJ; SATHYA, 2019).

Nestas especificações de aquisição de imagens termográficas, a mínima diferença

clinicamente aceita identificável é de mudanças na temperatura local de 0,05oC, com

comparação entre os hemídios (UEMATSU et al., 1988a, 1988b). Para análise

quantitativa, foi determinada a área de interesse em formato radial (redondo), com

distância entre eixos de 99,96 r diâmetros e comparação das médias do número total de

pixels das áreas de interesse pré-determinadas. De acordo com a análise qualitativa das

imagens, a localização dos pontos de interesse obedeceu a região central mediana de cada

membro neste protocolo. Enfatizamos, ainda, que a determinação do tamanho das áreas

de interesse também foi selecionada diante dos resultados da análise qualitativa.

4.9 Intervenção

4.9.1 Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa

Foi utilizado um aparelho de bancada de TENS convencional (IBRAMED®,

Amparo, São Paulo, Brasil), operando a alta frequência (80 Hz), em uma única aplicação.

Seguindo o protocolo de Vieira e cols. (2012), no dorso superior, na região à altura das

eferências do gânglio simpático cérvico-torácico (estrelado) foram acoplados quatro

eletrodos autoadesivos, descartáveis, de formato quadrado e bordas arredondadas,

medindo 5 cm x 5 cm cada (Carci® Ind Com Ap Cir Ort EIRELI, São Paulo, SP, Brasil),

distribuídos em dois canais combinados de maneira paralela e horizontal, colocados

lateralmente aos corpos vertebrais de C7 (canal 1) e T4 (canal 2) (VIEIRA et al., 2012).

Antes da aplicação dos eletrodos a pele era higienizada com álcool etílico a 70% de

concentração, a fim de que se retirasse quaisquer resíduos que alterassem a impedância

cutânea.

O grupo TENS recebeu uma corrente de 80 Hz, com largura de pulso de 150 µs e

a intensidade foi selecionada de acordo com o nível sensorial máximo suportado, sem a

presença de dor ou de contração muscular (CIPRIANO et al., 2008; DESANTANA et al.,

2008; VIEIRA et al., 2012). A intensidade, em ambos os canais, partia de 0 mA e foi

elevada até que se assegurasse que o maior estímulo suportado estivesse sendo aplicado,

sendo obrigatoriamente o mesmo para os canais 1 e 2, porém, sem contração motora,

23

respeitando o estímulo sensorial. Nenhum dos parâmetros de eletroestimulação foram

alterados após o ponto máximo de amperagem, a não ser o tempo de recepção da dose

entre os grupos.

Os sujeitos do grupo placebo receberam as mesmas informações e orientações do

grupo TENS, porém, a corrente foi cessada em um tempo de 45 s (RAKEL et al., 2010).

Ambos os grupos, TENS e placebo receberam a intervenção durante 30 minutos. Foi

assegurado que o aparelho estivesse devidamente calibrado, segundo inspeção técnica,

com todos os canais funcionantes e obedecendo aos parâmetros usados. Antes da

utilização os eletrodos estavam lacrados e eram inspecionados a fim de que se assegurasse

integridade dos fios. Um esboço do protocolo do estudo está presente na figura 6.

Entrevista

Avaliação física

FC + Termografia

PA

TEOA

PA Aleatorização

TENS + VFC

30 min

PLACEBO + VFC

45s

FC + Termografia

PA

TEOA

PA

Amostra

Figura 7. Linha do tempo do experimento.

24

4.10 Análise Estatística

Todos os dados colhidos foram colocados em planilhas do Microsoft® Office

Excel, 2018. As análises estatísticas foram realizadas no software Graphpad Prism 8.0

(San Diego, CA, EUA), com valores de p considerados significantes quando menores do

que 0,05. Os dados foram apresentados como média ± erro padrão da média. O teste de

Shapiro Wilk foi utilizado para checar a normalidade dos dados, com apresentação de

distribuição normal de todas as variáveis deste estudo. Para aos dados autonômicos

espectrais, RR, PAD, PAS e PAM, foi utilizado o teste de variação ANOVA de duas vias

para análise da significância dos dados e o post-hoc de Tukey para múltiplas

comparações. Os dados termográficos referentes à média de pixels dos pontos de interesse

tiveram comparação do antes e depois intergrupo, sendo utilizado o teste T não-pareado

para análise da significância.

5. RESULTADOS

Um total de 26 (vinte e seis) mulheres com FM foram consideradas aptas para a

triagem, com elegibilidade de protocolo e análise de 14 (Grupo TENS=8; Grupo

Placebo=6). O fluxograma do estudo, seguindo as regras do Consort, 2010 (“Consort -

The CONSORT Flow Diagram” ), encontra-se na figura 1.

Atenta-se para o fato de duas voluntárias do grupo placebo necessitaram ter suas

análises retiradas da proposta por serem identificadas como outliers durante a análise

estatística. Após avaliação dos seguimentos estacionários de todas as voluntárias,

percebemos um padrão nessas duas, o que provavelmente foi resultante do uso de β-

bloqueadores (atenolol©), já que não era padrão de nenhuma outra voluntária. Este fato

fez com permitíssemos o uso de qualquer fármaco, menos àqueles que tinha influência

sobre receptores B, sejam das classes 1, 2 ou 3.

As características da amostra se encontram descritas na Tabela 1, enquanto a

tabela 2 mostra os dados referentes aos procedimentos cirúrgicos sofridos pelas

voluntárias dos grupos TENS e Placebo. Nota-se, na tabela 1 o número de mulheres

menopausadas, assim como a idade mais avançada ao qual foi determinado o diagnóstico

de fibromialgia. Além disso, na tabela 2 o número de cirurgias de histerectomias se

mostrava elevado, enquanto. apenas uma voluntária de cada grupo não foi submetida a

nenhum procedimento cirúrgico.

25

Excluídas (n=10)

Idade (n=3)

Comprometimento cardiovascular (n=2)

Ausência de FM (n=1)

Outras razões (n=4)

TENS (n= 8)

Placebo (n= 8)

Alocação

Intervenção

Aleatorizadas (n=16)

Recrutamento

Placebo (n=8)

Descontinuidade da

intervenção (n= 0)

TENS (n=8)

Descontinuidade da

intervenção (n= 0)

Análise

Placebo (n=6)

Impossibilidade de análise

(n= 2)

Placebo (n=8)

Descontinuidade da

intervenção (n= 0)

Elegíveis para avaliação (n=26)

p

Figura 8. Fluxograma do estudo.

Em razão de não ter sido realizado washout medicamentoso, levando-se em

consideração princípios éticos de pesquisa, a descrição do uso de fármacos, de acordo com

o grupo de alocação, está presente na Tabela 3.

Os dados das análises intergrupo referentes às séries de IP e PA estão representados

nas figuras 3 e 4, respectivamente.

26

TENS (n=8)

Placebo (n=6)

Amostra (n=14)

Idade (anos) 48,66 ± 12,81 50,0 ± 7,14 49,33 ± 0,54

Altura (cm) 158,83 ± 5,43 158,37 ± 5,22 158,60 ± 0,18

Peso (kg) 67,62 ± 12,96 66,13 ± 8,96 66,87 ± 0,60

IMC (kg m2) 34,40 ± 23,03 26,17 ± 3,02 30,29 ± 3,35

Tabagismo* (0) (0) (0)

Etilismo* (0) (0) (0)

Outras características

Menopausadas* (4) (3) (7)

Tempo de diagnóstico 39,66 ± 11,73 43,37 ± 7,43 41,52 ± 1,51

Dados expressos em média ± DP. *Dados expostos categoricamente (número de usuários

tabagistas, etilistas e menopausadas por grupo de alocação).

Tabela 2. Procedimentos cirúrgicos. TENS (n=8)

Placebo (n=6)

Amostra (n=14)

Apendicite (1) (0) (1)

Hérnia umbilical (0) (1) (1)

Salpingectomia (5) (1) (6)

Ooforectomia (0) (1) (1)

Histerectomia (2) (2) (4)

Mastectomia (Madden) (0) (1) (1)

Sling vesical (bexiga) (0) (1) (1)

Cesariana (1) (2) (3)

Hérnia de disco (0) (1) (1)

Consolidação óssea (parafusos) (1) (0) (1)

Nenhuma (1) (1) (2)

Dados expostos categoricamente (número de cirurgias por grupo de alocação). Apenas 2 (duas)

voluntárias não sofreram procedimentos cirúrgicos, em uma proporção intergrupo de 1:1.

Tabela 1. Caracterização da amostra.

27

Tabela 3. Uso de medicações por grupo e dose.

TENS (n=8)

Placebo (n=6)

Dose

Ciclobenzaprina (0) (1) 5 mg/dia

Selene (0) (1) 2,35 mg/dia

Cloridrato de duloxetina (Cymbi) (1) (1) 30 mg/dia

Pregabalina (0) (1) 75 mg/dia

Hidroxicloraquina (reuquinol) (0) (2) 200 mg/dia

Losartana (0) (2) 50 mg/dia

Hidroclorotiazida (0) (1) 50 mg/dia

Metformina (2) (1) 850 mg/dia

Sinvastatina (1) (1) 20 mg/dia

Bensilato de alondipino (Alodipin) (0) (1) 5 mg/dia

Cloridrato de duloxetina (Velija) (0) (1) 60 mg/dia

Anastrazol (0) (1) 1 mg/dia

Idapamida (Natrilix) (1) (0) 1,5 mg/dia

Duloxetina (1) (0) 60 mg/dia

Medroxiprogesterona/estradiol

(Cyclofémina)** (1) (0) 25 mg/trimestral

Donaren (1) (0) 150 mg/dia

Insulina (1) (0) 2x/dia

Fluoxetina (1) (0) 20 mg/dia

Ibuprofeno* (1) (0) 600 mg/dia

Clonazepam (1) (0) 2 mg/dia

Dorflex* (1) (0) 30 mg/dia

Dados expostos categoricamente (número de usuários de cada fármaco por grupo de alocação).

*Fármacos utilizados somente em picos de dor. **Medicação injetável (via intramuscular).

Nenhuma participante relatou fazer uso contínuo de ervas medicinais, no entanto, uma delas faz

uso dos seguintes alopáticos: Arpica, Ignatia e Bryonia.

28

Os dados autonômicos, referentes à VFC e os hemodinâmicos, referente à PA,

estão organizados da mesma forma, no eixo das abscissas, para que se houvesse melhor

compreensão. O basal representa os 5 (cinco) minutos anteriores ao primeiro teste de

estresse autonômico, descrito como Teste de estresse ortostático 1; o TEO1 representa os

seguimentos estacionários dos 5 (cinco) minutos a partir da ortostase, no caso da figura

8, enquanto que para a figura 9 é tido como as PAs em ortostase do 30º segundo, como

descrito anteriormente nos métodos do estudo, quanto à relação 30:15.

Seguindo o eixo temos o “final”, que representa os 5 (cinco) minutos finais da

TENS, para a figura 8, e as PAs no 30º minuto de eletroestimulação, fosse TENS, ou

placebo. Logo após a eletroestimulação era feito o segundo teste de estresse autonômico

e a análise, seja da variabilidade, ou hemodinâmica se deu da mesma maneira do TEOA1.

Descrevendo mais precisamente os gráficos, as análises autonômicas seguiram,

no domínio da frequência do HF, LF e da relação LF/HF, normalizados, enquanto, o

domínio do tempo traz a média dos intervalos RR ratio e o RMSSD. Acrescentamos ainda

que, devido ao tempo de protocolo a análise do VLF seria inapropriada, pois nem todos

os mecanismos que interferem nesta banda de frequência estariam atuantes.

5.1 Efeitos Adversos

Além disso, uma tabela (4) com os valores exatos está exposta mais a frente, a fim

de que se aprimore a compreensão dos gráficos. Nela, além dos valores normalizados,

também encontramos os valores de HF absoluto. A tabela 4 mostra as comparações

intergrupo dos domínios da frequência e tempo. Não houve diferenças significativas entre

os grupos TENS e placebo, mostrando que a dose de corrente não foi superior ao placebo

e que não causou alterações negativas, seja com aumento do LF e/ou redução do HF. em

relação ao controle como visto no DT, comprovando ausência de efeito agudo de picos

hipertensivos ou bradicárdicos.

29

Figura 9. Balanço autonômico: TENS x placebo. LF (nu): baixa frequência normalizada; HF (nu):

alta frequência normalizada; RR ratio: total de intervalos RR; RMSSD: desvio padrão da média de

intervalos RR sucessivos. Usado teste de ANOVA duas vias, seguido do post-hoc de Tukey

(p<0,05).

B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2

-1 0 0

0

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

RM

SS

D

P L A C E B O

T E N S

B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2

4 0

6 0

8 0

1 0 0L

F (

nu

)

B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

HF

(n

u)

B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2

0

2

4

6

8

1 0

LF

/HF

B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2

7 0 0

7 5 0

8 0 0

8 5 0

9 0 0

9 5 0

RR

ra

tio

B a s a l T E O A 1 F in a l T E O A 2

0

2 0

4 0

6 0

RM

SS

D

30

Figura 10. Pressão arterial: TENS x placebo. PAM: pressão arterial média; PAS: pressão arterial

sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Gráficos em média ± EPM, usado teste de ANOVA duas

vias, seguido do post-hoc de Tukey (p<0,05).

5.2 Termografia

5.2.1 Análise qualitativa

Foi analisado um total de 112 imagens termográficas, tendo os planos frontal e dorsal

como escolha, devido a qualidade das imagens. Do total, 83% das imagens apresentaram redução de

temperatura à altura da região mediana posterior de tríceps sural, 57% atingindo região poplítea e

72% região tibial anterior. Além disso, foi avaliado todo perímetro do antebraço esquerdo, para tal,

houve redução de 29% na temperatura cutânea. Em geral, os tons dessas áreas partiram do branco e

vermelho (maiores temperaturas) para amarelo e verde (menores temperaturas). As figuras 10 e 11

representam os principais achados da análise.

B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2

-1 0 0

0

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

RM

SS

D

P L A C E B O

T E N S

T E O A 1 B a s a l F in a l T E O A 2

7 0

8 0

9 0

1 0 0

1 1 0

PA

M (

mm

Hg

)

B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2

1 0 0

1 2 0

1 4 0

1 6 0

PA

S (

mm

Hg

)

B a s a l T E O A1 F in a l T E O A2

7 0

7 5

8 0

8 5

9 0

9 5

1 0 0

PA

D (

mm

Hg

)

31

Ta

bel

a 4

. V

aria

bil

idad

e da

freq

uên

cia

Car

día

ca.

Dad

os

expre

ssos

em m

édia

± S

D.

Val

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de

tem

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imen

tos:

TE

NS

x P

lace

bo.

FD

:

do

mín

io d

a fr

equ

ênci

a; H

F: al

ta f

requ

ênci

a; L

F: b

aixa

freq

uên

cia;

LF

/HF

: eq

uil

íbri

o s

impat

o-vag

al; T

D: dom

ínio

do tem

po; R

MS

SD

: des

vio

pad

rão d

a m

édia

do n

úm

ero t

ota

l de

bat

imen

tos;

TE

OA

: te

ste

de

estr

esse

ort

ost

átic

o a

tivo. S

ignif

icân

cia

test

ada

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o t

este

AN

OV

A

de

du

as v

ias,

seg

uid

o d

o p

ost

-hoc

de

Tukey

. P

< 0

,05.

TENS

(n=8

)PL

ACEB

O (n

=6)

Basa

lTE

OA 1

Fina

lTE

OA 2

Basa

lTE

OA 1

Fina

lTE

OA 2

FD

HF

ms2

Hz-

138

7,54

± 1

56,9

232

9,45

± 2

33,4

444

3,20

± 2

64,6

145

3, 9

3 ±

214,

3317

5,59

± 8

0,64

175,

06 ±

76,

1338

6,02

± 1

37,1

623

1,13

± 1

45,1

4

LF

nu64

,25

± 19

,85

65,2

5 ±

17,5

169

,87

± 16

,27

68,7

5 ±

11,5

472

,33

± 8,

1578

,5 ±

10,

4873

,16

± 10

,42

68 ±

19,

23

HF

nu38

,25

± 17

,34

34,7

5 ±

17,5

130

,12

± 16

,27

31,2

5 ±

11,5

427

,66

± 8,

1521

,5 ±

10,

4826

,83

± 10

,42

32 ±

19,

23

LF/

HF3,

42 ±

2,7

54,

22 ±

4,2

86,

14 ±

6,7

53,

91 ±

2,4

63,

80 ±

2,6

133

,91

± 1,

653,

29 ±

1,2

03,

61 ±

2,4

1

TD

RR

mea

n82

0,17

± 8

0, 6

580

4,18

± 9

0,71

799,

54 ±

79,

2176

7,14

± 7

1,59

811,

17 ±

59,

9880

7,73

± 7

5,39

832

,48

± 73

,25

800,

38 ±

57,

29

RM

SSD

44,4

0 ±

28,4

2 3

6,27

± 1

3,19

40

,67

± 22

,69

47,8

3 ±

9,95

43,

27 ±

9,6

2 28

,16

± 5,

49

38,4

6 ±

9,13

54,2

8 ±

32,7

1

32

Figura 11. Grupo TENS. Temperatura e fluxo sanguíneo da porção anterior da região tibial e

anterior de braço e antebraço esquerdos, posterior distal de coxa e médio-distal de tríceps sural

(comparação entre-hemídeos). As setas indicam as regiões que apresentaram visualmente maiores

mudanças de temperatura. Os valores de Sp 1 e Sp 2 representam a temperatura nos pontos centrais

das imegens. El1 representam as áreas de interesse, as quais são expressos valores máximos e

mínimos de temperatura, seguindo da média de temperatura representada pelos pixels na área.

Pré Pós

33

Figura 12. Grupo Placebo Temperatura e fluxo sanguíneo da porção anterior da região tibial e anterior de braço

e antebraço esquerdos, posterior distal de coxa e médio-distal de tríceps sural (comparação entre-hemídeos). Os

valores de Sp 1 e Sp 2 representam a temperatura nos pontos centrais das imagens. El1 representam as áreas de

interesse, as quais são expressos valores máximos e mínimos de temperatura, seguindo da média de temperatura

representada pelos pixels na área.

A análise quantitativa, referente à média das áreas de interesse, encontram-se à frente.

Tratando-se a termografia como um exame de imagem, padronizamos sua nomenclatura, no eixo das

abscissas, como os exames de radiografia, os quais P/A, representa a visão anterior e A/P a visão

posterior de um seguimento corporal. No eixo das ordenadas seguimos com a média da temperatura

das áreas analiasadas.

Pré Pós

34

Figura 13. Termografia Infravermelha de membros superiores (MMSS): TENS x placebo. E:

esquerda; D: direita; P/A: póstero-anterior; A/P: ântero-posterior. Gráficos expressos em

média ± EPM, usado teste T-pareado (p<0,05).

P r é P /A P ó s P /A

0

1 0

2 0

3 0

4 0

P E R N A D

Te

mp

era

tura

(°C

)

P r é P /A P ó s P /A

0

1 0

2 0

3 0

4 0

P E R N A E

Te

mp

era

tura

(°C

)

P r é A/P P ó s A/P

0

1 0

2 0

3 0

4 0

P E R N A D

Te

mp

era

tura

(°C

)

P r é A/P P ó s A/P

0

1 0

2 0

3 0

4 0

P E R N A E

Te

mp

era

tura

(°C

)

P r é P /A P ó s P /A

0

1 0

2 0

3 0

4 0

C O X A D

Te

mp

era

tura

(°C

)

P L A C E B O

T E N S

P r é P /A P ó s P /A

0

1 0

2 0

3 0

4 0

Te

mp

era

tura

(°C

)

C O X A E

35

Figura 14. Termografia infravermelha de membros inferiores (MMII): TENS x

placebo. E: esquerda; D: direita; P/A: póstero-anterior; A/P: ântero-posterior. Gráficos

expressos em média ± EPM, usado teste T-pareado (p<0,05).

P r é P /A P ó s P /A

0

1 0

2 0

3 0

4 0

A N T E B R A Ç O E

Te

mp

era

tu

ra

(°C

)

C O N T

T E N S

P r é A/P P ó s A/P

0

1 0

2 0

3 0

4 0

B R A Ç O ET

em

pe

ra

tura

(°C

)

P r é P /A P ó s P /A

0

1 0

2 0

3 0

4 0

B R A Ç O E

Te

mp

era

tura

(°C

)

P r é A/P P ó s A/P

0

1 0

2 0

3 0

4 0

A N T E B R A Ç O E

Te

mp

era

tura

(°C

)

P r é P /A P ó s P /A

0

1 0

2 0

3 0

4 0

A N T E B R A Ç O D

Te

mp

era

tura

(°C

)

P r é A/P P ó s A/P

0

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3 0

4 0

A N T E B R A Ç O E

Te

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(°C

)

36

6.0 DISCUSSÃO

Apesar do montante de pesquisas voltadas ao entendimento fisiopatológico da FM

(CHONG; NG, 2009; SMITH; BARKIN, 2010; SMITH; HARRIS; CLAUW, 2011;

JAHAN et al., 2012; SLUKA KA; CLAUWN DJ, 2016), ainda é difícil descrever os

efeitos moleculares e sistêmicos desta síndrome; fato que leva à dificuldade de discutir

seus mecanismos fisiológicos. Talvez, um dos maiores empecilhos em se propor

hipóteses intervencionistas para um grupo fibromiálgico seja a singularidade da FM, ou

ainda, o não conhecimento da doença. Este fato permite a replicabilidade de métodos e/ou

protocolos, mas não de dados, como exposto nos desfechos e resultados desta pesquisa.

Dados não-publicados do nosso laboratório (SANTOS AO et al., 2018), em

populações saudáveis, mostram efeitos favoráveis ao aumento da VFC, principalmente

no que tange à banda HF, tanto para TENS de baixa frequência, quanto para a de alta

frequência. Este dado foi resultado de uma revisão sistemática de ensaios clínicos

(número de registro PROSPERO: 42016048387), com geração de metadados. As

metanálises (MA) foram geradas de acordo com a dose: TENS baixa frequência e TENS

alta frequência, com ponto de corte de 50 Hz no parâmetro intensidade. Para ambas as

análises foram colhidos os desfechos LF, HF e LF/HF e foi comprovado alto poder de

evidência para o domínio HF, em ambas intensidades. Este resultado corroborou nosso

levantamento literário, o qual mostrava efeitos favoráveis ao uso da TENS para

modulação simpato-vagal (MANNHEIMER; EMANUELSSON; WAAGSTEIN, 1990;

VIEIRA et al., 2012; NGAI; JONES, 2013; MONACO et al., 2017; NARDI et al., 2017).

É importante citar o papel da HF na interação simpato-vagal, principalmente nos

casos de disautonomia. O organismo humano, em suas funções autonômicas, é por

natureza de expressividade do SNAS, tendo o SNAP como modulador do tônus simpático

(“TASK FORCE", 1996). A banda HF representa, portanto, a modulação parassimpática

sobre as aferências simpáticas, no coração, e é esta modulação quem permite a variação

37

de expressividade tônica entre as bandas HF e LF, levando à principal variável do domínio

da frequência, a relação LF/HF.

A disautonomia é uma condição na qual há “desbalanço” simpato-vagal, podendo

ser de origem primária ou secundária a um padrão patológico (ULAS et al., 2006;

JACOMINI; SILVA, 2007), ou seja, infere-se que haja aumento da LF/HF, seja por

aumento da expressividade de uma da banda LF, ou redução da HF. No caso da FM, o

mecanismo citado é comparável ao da hipertensão cardíaca essencial, diante do aumento

da expressividade da banda simpática, no entanto, ainda não é claro se esse fenômeno

está ligado à redução do tônus reflexo vagal e essa pode ser uma das teorias para que a

TENS não tenha atuado sobre o domínio HF na população deste ensaio clínico, o que

impediu a modulação autonômica cardíaca, contrariamente a indivíduos saudáveis,

refutando nossa hipótese.

Outro ponto importante a se discutir é a dose de eletroestimulação. Como citado

anteriormente neste documento, há uma alta variação na literatura científica quanto aos

parâmetros utilizados, assim como a associação entre eles e, por ser um tema cercado de

tantas divergências, os resultados costumam ser pouco comparáveis, no que tange à

validade externa destes, abrindo espaço para distintas hipóteses.

Stein e cols. (2011) estudaram os efeitos da TENS de alta e baixa frequência, 100

Hz/200 µs e 10 Hz/200 µs, respectivamente, durante 30 min, em voluntários saudáveis.

Os dados do estudo corroboraram os nossos no sentido da oscilação autonômica, o que

aponta alteração dos domínios espectrais frente à eletroestimulação. Semelhante aos

nossos resultados, também não houve diferenças da VFC em nenhuma das frequências

estudadas, quando do valor total do número de batimentos (RR ratio). Entretanto, os

autores relataram redução da banda LF após administração da TENS de baixa frequência,

38

enquanto o oposto ocorreu após a TENS de alta frequência, relacionando o padrão deste

à modulação parassimpática, e aquele à simpática.

Além disso, a TENS de alta frequência mostrou aumento da interação LF/HF

(STEIN et al., 2011). Dois pontos podem ser apontados como resultantes da nossa

diferença de resultados: amperagem e sítio de estimulação. Diferentemente do nosso

protocolo, os autores adaptaram a intensidade a cada 5 min e aplicaram a corrente entre

os segmentos vertebrais T1 e L2. Nossa opção em manter a amperagem da corrente fixa

se deu em detrimento de não se saber sobre os efeitos da TENS na região e população

estudada, assim, caso alterássemos a intensidade da corrente, ampliaríamos as variáveis

do estudo, podendo causar um efeito intensidade-dependente, mas sem conhecimento da

magnitude de efeito da intensidade fixa.

De acordo com nosso conhecimento, não existem na literatura estudos que

buscaram investigar os efeitos da TENS na FM, no que se refere à modulação autonômica.

Seguindo o raciocínio de nos manter em conformidade com um protocolo previamente

testado e publicado na literatura (VIEIRA et al., 2012), que mimetizasse a aplicação da

TENS em seu padrão-ouro de uso clínico (analgesia) (DESANTANA et al., 2008;

RAKEL et al., 2010; VANCE et al., 2012), optamos por não modular a intensidade

durante a aplicação da corrente. Já fora registrado no campo científico de experimentação

pré-clínica, que o nível de analgesia gerado pela corrente é intensidade-dependente

(LIMA et al., 2015), já que há acomodação do estímulo de acordo com o tempo de

eletroestimulação. Além do objetivo geral do nosso estudo não visar analgesia, se

tivéssemos adotado um protocolo de modulação da intensidade da corrente, não

poderíamos assegurar se a modulação autonômica cardíaca seria intensidade-dependente,

ou não. Assim, diante da falta de pesquisas semelhantes a nossa na literatura atual,

39

optamos por não modificar a dose de estímulo durante a aplicação de TENS, assim

evitaríamos um possível viés de atrito.

A escolha pela TENS de alta frequência se deu em razão de determinados efeitos

fisiológicos já sabidos acerca da corrente (DESANTANA et al., 2008). Contudo, esses

efeitos diferem de acordo com os parâmetros de estimulação. Resende e cols. (2006)

pesquisaram o efeito da TENS sobre a via opioidérgica central (receptores μ, δ e κ),

localizada na região conhecida como substância cinzenta periaquedutal (SCP), a fim de

descobrir se havia diferenças quanto a seletividade de receptores e se a corrente poderia

competir pelos sítios de ligação frente a determinados fármacos

analgésicos/opioidérgicos.

Em um estudo pré-clinico com ratos tolerantes a morfina, substância hipoalgésica

seletiva a receptor μ, estimulados a frequências de 130 Hz/130 µs e 10 Hz/130 µs, foi

verificado que apenas no grupo de animais que receberam doses de alta frequência

ocorreram os efeitos hipoalgésicos da corrente. Este resultado esclareceu a literatura

acerca dos efeitos do uso da TENS frente à tolerância medicamentosa gerada por

opioidérgicos, expondo tanto a competitividade pelo receptor μ, quanto a vunerabilidade

à dessensibilização do receptor (RESENDE MA; GONÇALVES HH; SABINO GS,

2006).

È importante ressaltar o alto número de estudos que testaram o efeito da TENS

na FM (LÖFGREN; NORRBRINK, 2009; CARBONARIO et al., 2013; DAILEY et al.,

2013; LAURETTI; CHUBACI; MATTOS, 2013; NOEHREN et al., 2015). No entanto,

uma revisão sistemática publicada no ano de 2017, classificou os achados literários sobre

o uso da TENS em adultos com FM como de “evidência muito baixa” (Very-low-quality)

(JOHNSON et al., 2017), o que significa evidência incerta, ou falta de evidência, na

40

classificação do The Grading of Recommendations Assessment, Development and

Evaluation (GRADE) (HAO et al., 2017).

Entretanto, sabendo-se que a TENS tem propriedades hipoalgésicas e que a FM é

uma síndrome dolorosa crônica, é lúcido averiguar se essa “baixa evidência” não está

ligada à dessensibilização da via opioidérgica central, já que muitos dos fármacos

disponíveis no mercado são seletivos ao receptor μ e os níveis de dor relatados por

indivíduos com FM serem altos e de caráter constante. Com isso, talvez haja tolerância

ao receptor μ em determinados pacientes e isso poderia vir a se tornar um viés em nosso

protocolo, afinal não se sabe se a redução da inibição da dor, via bulbo rostroventromedial

(DESANTANA et al., 2009), pode influenciar nas aferências simpáticas ao gânglio

cérvico-torácico.

Outro desfecho, a temperatura cutânea, mostrou-se eficaz quanto à análise

qualitativa, mas não à quantitativa e, devido o grau de complexidade na interpretação de

dados na literatura, defendemos que a temperatura cutânea é um excelente instrumento

para a análise da resposta cutânea vascular, principalmente se em ambiente controlado,

como no nosso protocolo, no entanto, o empecilho se deu na determinação das áreas de

interesse a serem estudadas, e isso é inerente ao nosso protocolo, pois não existem na

literatura estudos que determinem áreas ideais para análise, quando se trata de

eletroestimulação.

O mais indicado era que se fizesse uma análise qualitativa, devidamente

padronizada e encoberta/cega para que se determinasse como se procederia a análise das

médias; e assim foi feito. Portanto, reafirmamos a importância da termografia para análise

qualitativa, no nosso protocolo, como um instrumento de confiabilidade intra-avaliador,

e não de graus de temperatura testado, o que, contudo, mostra uma limitação referente à

validade externa dos dados aqui apresentados.

41

Vale ressaltar que esta lacuna científica quanto a interação das vias da coluna

bulbar rostroventrolateral e rostroventromedial é de grande necessidade de ser elucidada,

a fim de que possamos, futuramente, trazer desfechos concretos à prática clínica. Nossa

hipótese sugeria que a TENS pudesse atuar como terapia multimodal no tratamento dos

transtornos autonômicos típicos da FM, no entanto, não foram identificadas alterações do

número de intervalos RR suficientes a causar significância estatística. Tal fato suscita

várias possibilidades, a exemplo de mecanismos centrais que reduzam o efeito da

corrente, como sensibilidade de receptores, ou alteração de limiares de membrana celular,

o que influenciaria na frequência de disparo tanto dos neurônios descendentes

simpatoexcitatórios, quanto dos neurônios ascendentes simpatoinibitórios. São teorias

válidas para futuras pesquisas científicas.

Ainda assim, esta pesquisa é de natureza fisiológica, no entanto, seus resultados

foram pensados para o enriquecimento da prática clínica, dessa forma, uma possível

limitação do nosso estudo confere a não possibilidade de retirada e washout

medicamentoso. Como mostrado na tabela 4, presente na sessão de resultados, o uso de

fármacos na FM é consideravelmente grande, portanto, diversos acometimentos

metabólico-funcionais podem ser gerados em detrimento de anos de ingesta

medicamentosa exacerbada, principalmente em relação aos órgãos de metabolização

farmacológica (sistemas hepáticos e renal), o que pode reduzir tanto a qualidade, quanto

o tempo de vida desses indivíduos. Este raciocínio mostra a eminente necessidade de

pesquisas de terapias que não venham a trazer efeitos adversos aos seus usuários.

Um achado importante do nosso estudo faz apologia a tudo já discutido aqui: se a

TENS é uma corrente com propriedades analgésicas, operando em diferentes doses, não

competitiva a receptor µ opioidérgico, quando usada em alta frequência, e a FM é uma

síndrome caracterizada por dor crônica, com picos de crises álgicas, é excelente que se

42

possa usar uma terapia que não apresente efeitos adversos ao sistema cardiovascular , o

que se sustenta baseado em nossos resultados. No entanto, pontamos ainda o número de

aplicações, para se identificar efeito cumulativo e, neste caso, recomendaríamos que fosse

incluso o desfecho VLF na análise espectral.

Em suma, nós comprovamos que a TENS de alta frequência, aplicada de maneira

aguda, não traz efeitos adversos ao sistema cardiovascular. Enfatizamos, ainda, a

importância de pesquisar efeitos positivos e negativos (adversos) das terapias usadas na

prática clínica, pois semelhante determinados fármacos, as correntes analgésicas também

podem causar reações adversas, seja em curto ou em longo prazo, afinal,

comprovadamente essas terapias têm ação fisiológica, portanto, podem ser danosas tanto

quanto qualquer fármaco, administrado por distintas vias. Logo, a segurança das nossas

terapias é um fator que deve ser considerado em pesquisas científicas.

É importante evidenciar as contribuições para futuras pesquisas clínicas e que se

enquadrem com este perfil de protocolo. Assim, é de suma importância assumir vieses e

limitações, pois isso guiará outros autores na continuidade do método científico.

Enfatizamos que esse estudo seguiu as normas e recomendações do Consort Statement

Updated Guidelines for Reporting Parallel Group Randomised Trials 2010, seguindo

recomendações quanto a escrita e desenvolvimento referentes a ensaios clínicos, podendo

ser conferidas de acordo com o este guideline. Além disso, o protocolo foi desenhado e

desenvolvido para atingir baixo risco de viés em todos os scores da ferramenta de rigor

metodológico da Colaboração Cochrane, gerando assim aplicabilidade externa dos dados.

43

7.0 CONCLUSÃO

A TENS de alta frequência, operando a 80 Hz, não é recomendada como terapia

multimodal no tratamento e/ou controle cardíaco em pacientes com FM. Em

contrapartida, as oscilações autonômicas ao longo do protocolo entre os grupos TENS e

placebo não causaram picos hipertensivos ou bradicárdicos, o que comprova que a

corrente não causa efeitos adversos no sistema cardiovascular, mesmo que usada sobre

um gânglio adrenérgico. Assim, refuta-se o uso da TENS para modulação simpato-vagal

e assegura-se seu uso para fins analgésicos no que compete ao funcionamento

cardiovascular.

44

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52

APÊNDICES

APÊNDICE 1. Ficha de Avaliação

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS

LABORATÓRIO DE PESQUISA EM NEUROCIÊNCIAS

FICHA DE AVALIAÇÃO PROJETO FIBROMIALGIA E DISAUTONOMIA

Data da Avaliação: ___/___/_____

Avaliador:____________________________________________

Nome:__________________________________________________________________Sexo: ( ) M ( ) F

Endereço:____________________________________________________________________________

_____ N°:______.Cidade:___________________________________ Estado:_____

CEP:______________________

Telefone: ( ) ________________ Profissão:______________________

Ocupação:_____________________

Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade em que recebeu o diagnóstico de

Fibromialgia:______________

Idade:_____ Estado civil: ___________________

Nacionalidade:____________________ Naturalidade:________________

Escolaridade:_________________

Peso: _______ Altura:______ IMC:_______ Estado Civil:__________________

Cor:_______________

Menopausada: ( ) S N( ) Data do último ciclo menstrual: ___/___/_____

Gestações: S ( ) N ( ) quantas?______ Abortos: S ( ) N ( ) quantos?______

Tabagismo: S ( ) N ( ) OBS:_____________________ Etilismo: S ( ) N ( )

OBS:__________________________

-Já fez alguma cirurgia?

_____________________________________________________________________

- Qual o método contraceptivo utilizado?

_______________________________________________________

- Há quanto tempo utiliza o método?_____________________________________________________

HDA:_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________

Patologias clínicas associadas:

( ) Cardiovasculares ( ) Metabólicas ( ) Endócrinas ( ) Neurais ( ) Articulares

Outras:_________________________

Especificações:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________

53

Medicações:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- Costuma sentir tonturas ao se levantar? S ( ) N ( )

Frequência:_____________________________________

- Sente palpitações em repouso? S ( ) N ( )

Frequência:___________________________________________

- Apresenta dificuldade para conciliar o sono? S ( ) N ( )

Frequência:_______________________________

- Quantas horas por noite costuma dormir? S ( ) N ( )

Frequência:_________________________________

Medicações:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- Costuma sentir tonturas ao se levantar? S ( ) N ( )

Frequência:_____________________________________

- Sente palpitações em repouso? S ( ) N ( )

Frequência:___________________________________________

- Apresenta dificuldade para conciliar o sono? S ( ) N ( )

Frequência:_______________________________

- Quantas horas por noite costuma dormir? S ( ) N ( )

Frequência:_________________________________

- Já fez ou faz acompanhamento nutricional? S ( ) N ( ) Sentiu melhora dos sintomas (dor, fadiga,

tontura, palpitações, alterações do sono)? S ( ) N ( )

OBS:_________________________________________________

- Já praticou atividade física regularmente? S ( ) N ( ) Sentiu melhora dos sintomas (dor, fadiga,

tontura, palpitações, alterações do sono)? S ( ) N ( )

OBS:_________________________________________________

- O ciclo menstrual é(era) regular? S ( ) N ( )

OBS:_______________________________________________

- Costuma(va) sentir cólicas menstruais? S ( ) N ( )

Frequência:_____________________________________

- Sente(ia) piora dos sintomas (dor, fadiga, tontura, palpitações, alterações do sono) antes ou durante

o período menstrual? S ( ) N ( )

OBS:____________________________________________________________

- Possui quadro depressivo? S ( ) N ( ) Sente piora dos sintomas (dor, fadiga, tontura, palpitações,

alterações do sono) associado ao quadro? S ( ) N ( )

OBS:___________________________________________________

- Em uma escala de 1 a 10 qual o nível de fadiga neste momento:_______

- Em uma escala de 1 a 10 qual o nível de dor neste momento:_______

54

- Em uma escala de 1 a 10 quanto os sintomas da disautonomia lhe incomoda:_______

AVALIAÇÃO FÍSICA: TENDER POINTS

ÍNDICE DE DOR GENERALIZADA - Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias

TOTAL DE ÁREAS DOLOROSAS: ____________________

ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS

Marque a intensidade dos sintomas, conforme você está se sentindo nos últimos 7 dias

FADIGA (Cansaço ao executar atividades)

0

1

2

3

SONO NÃO REPARADOR (acordar cansado)

0

1

2

3

ÁREAS SIM NÃO ÁREAS SIM NÃO

MANDÍBULA E MANDÍBULA D

OMBBRO E OMBBRO D

BRAÇO E BRAÇO D

ANTEBRAÇO E ANTEBRAÇO D

QUADRIL E QUADRIL D

COXA E COXA D

PERNA E PERNA D

CERVICAL E CERVICAL D

TÓRAX E TÓRAX D

ABDÔMEN E ABDÔMEN D

OBS:______________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

55

SINTOMAS COGNITIVOS

(dificuldade de memorização, concentração, etc.)

0

1

2

3

SINTOMAS SOMÁTICOS

(dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular, dor nas juntas, etc.)

0

1

2

3

56

ANEXOS

ANEXO 1. Parecer consubstanciado de comprovação ética

FACULDADE ESTÁCIO DE SERGIPE - ESTÁCIO FASE

Endereço: Rua Teixeira, de Freitas, 10

Bairro: SALGADO FILHO CEP: 49.020-490

UF: SE

Telefone:

Município:

(79)3246-8123

ARACAJU

E-mail: pesquisaestaciofase@estacio.br

Página 1 de 03

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa: Análise do Efeito da Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa no Sistema Nervoso Autônomo cardiovascular de pacientes com fibromialgia: um estudo aleatorizado.

Pesquisador: ANNANDA OLIVEIRA SANTOS

Área Temática:

Versão: 2

CAAE: 88588418.3.0000.8079

Instituição Proponente: Faculdade Estácio de Sergipe

Patrocinador Principal: FUNDACAO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

DADOS DO PARECER

Número do Parecer: 2.721.357

Apresentação do Projeto:

O projeto testará a aplicação de TENS nas variáveis autonômicas cardiovasculares de mulheres com

fibromialgia.

Objetivo da Pesquisa:

Avaliar os efeitos de uma única aplicação da TENS no sistema nervoso autônomo em mulheres com

fibromialgia.

•Avaliar a presença de disfunção autonômica;

•Verificar as alterações da pressão arterial antes e após a intervenção;

•Verificar o comportamento da frequência cardíaca antes, durante e após a estimulação;

•Analisar a resposta vascular cutânea.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Não há relatos na literatura de efeitos colaterais e/ou maléficos ao paciente devido ao uso da corrente.

Porém, caso ocorra episódios de náuseas, tonturas, aumento exacerbado da pressão arterial etc, em

presença da corrente, ou por fatores secundários, os cuidados devidos de pronto atendimento serão

tomados (SAMU).

Melhora da qualidade de vida de fibromiálgicos; Redução de custos aos sistemas de saúde;

57

58

59

ANEXO 2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ____________________________________________, abaixo-assinado, autorizo a

Prof. Dra. Josimari Melo de Santana, e sua orientanda Annanda Oliveira Santos, a

desenvolver a pesquisa abaixo descrita:

1-Título: Efeito da Estimulação Elétrica Transcutânea Nervosa sobre o Sistema

Nervoso Autônomo cardiovascular de mulheres com fibromialgia: um estudo

randomizado.

2-Objetivo: Avaliar o efeito de uma única aplicação de TENS nas variáveis autonômicas

cardiovasculares de mulheres com fibromialgia que aceitaram participar desta pesquisa.

3-Descrição dos procedimentos. As voluntárias serão aleatoriamente incluídas em um dos

dois grupos de estudo: Grupo Controle ou Grupo Experimental. Ambos os grupos serão

igualmente compostos por mulheres com fibromialgia e cada voluntária será avaliada e

logo após submetida a uma aplicação de TENS (a depender do grupo que pertença).

4-Desconfortos e riscos esperados: pode ocorrer falta de ar, tontura, aumento do trabalho

respiratório e cansaço. Fui devidamente informada dos riscos acima descritos e de

qualquer risco não descrito, não previsível, porém que possa ocorrer em virtude da

pesquisa, sendo de inteira responsabilidade dos pesquisadores.

5-Benefícios esperados: melhora da resposta do sistema cardiovascular diante dos testes,

após a aplicação da TENS.

6-Informações: os participantes têm a garantia de que receberão respostas a qualquer

pergunta e esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos assuntos relacionados à

pesquisa. Também o pesquisador supracitado assume o compromisso de fornecer

informações atualizadas obtidas durante a realização do estudo.

7-Retirada do consentimento: o voluntário tem a liberdade de retirar seu consentimento a

qualquer momento e deixar de participar do estudo, não acarretando nenhum dano ao

voluntário.

8-Aspecto Legal: elaborado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de

pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo à Resolução nº 196, de 10 de outubro de

1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde - Brasília – DF.

9-Confiabilidade: os voluntários terão direito à privacidade. A identidade do participante

não será divulgada. Porém, os voluntários assinarão o termo de consentimento para que

os resultados obtidos possam ser apresentados em congressos e publicações.

10-Quanto à indenização: não há danos previsíveis decorrentes da pesquisa, mesmo assim

fica prevista indenização, caso se faça necessária.

ATENÇÃO: a participação em qualquer tipo de pesquisa é voluntária. Em caso de dúvidas

quanto aos seus direitos, não hesite em solicitar esclarecimentos a cobrar através do

telefone do pesquisador (79) 999126 3178.

60

Aracaju, _____de _____de 20__.

______________________________________________________________________

ASSINATURA DO VOLUNTÁRIO

_____________________________________________________________________

ASSINATURA DO PESQUISADOR

61

ANEXO 3. Normas do Colégio Americano de Reumatologia (CAR)

- Critérios de 1990 do CAR para a classificação da fibromialgia

A. História de dor difusa.

Para ser considerada difusa devem existir os seguintes parâmetros: dor do lado esquerdo

do corpo, dor do lado direito do corpo, dor acima da linha de cintura e dor abaixo da linha

de cintura. É necessária a presença concomitante de dor em esqueleto axial (coluna

cervical, ou torácica anterior, ou dorsal ou lombar). Nesta definição, a dor em nádega ou

ombro é considerada como dor para cada lado envolvido. A dor deve estar presente por

pelo menos 3 meses. A dor lombar é considerada como dor em segmento inferior.

B. Presença de dor em pelo menos 11 dos 18 tender points, à palpação digital aplicando-

se uma força de aproximadamente 4 kg.

Para se considerar um tender point como “positivo”, o paciente deve declarar que a

palpação tenha sido dolorosa.

Somente na presença de ambos os critérios o paciente poderá ser classificado como

portador de fibromialgia. A dor difusa precisa estar presente por pelo menos três meses.

A presença de um distúrbio clínico secundário não exclui o diagnóstico de fibromialgia.

(Wolfe et al.,1990).

62

- Critérios preliminares de fibromialgia elaborados pelo CAR em 2010

ÍNDICE DE DOR GENERALIZADA

Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias

TOTAL DE ÁREAS DOLOROSAS: ____________________

ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS

Marque a intensidade dos sintomas, conforme você está se sentindo nos últimos 7 dias

FADIGA

(Cansaço ao executar atividades)

0

1

2

3

SONO NÃO REPARADOR

(acordar cansado)

0

1

2

3

SINTOMAS COGNITIVOS

(dificuldade de memorização, concentração, etc.)

0

1

2

3

SINTOMAS SOMÁTICOS

(dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular, dor nas juntas, etc.)

0

1

2

3

ÁREAS SIM NÃO ÁREAS SIM NÃO

MANDÍBULA E MANDÍBULA D

OMBBRO E OMBBRO D

BRAÇO E BRAÇO D

ANTEBRAÇO E ANTEBRAÇO D

QUADRIL E QUADRIL D

COXA E COXA D

PERNA E PERNA D

CERVICAL E CERVICAL D

TÓRAX E TÓRAX D

ABDÔMEN E ABDÔMEN D