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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ODONTOLOGIA VALESKA VIEIRA CAMURÇA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A PESSOAS PORTADORAS DE HIV/AIDS NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE DE FORTALEZA: POLÍTICA DE ATENÇÃO E ATUAÇÃO DO PSF FORTALEZA 2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ODONTOLOGIA
VALESKA VIEIRA CAMURÇA
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A PESSOAS PORTADORAS DE HIV/AIDS NA
REDE PÚBLICA DE SAÚDE DE FORTALEZA: POLÍTICA DE ATE NÇÃO E
ATUAÇÃO DO PSF
FORTALEZA
2008
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VALESKA VIEIRA CAMURÇA
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A PESSOAS PORTADORAS DE HIV/AIDS NA
REDE PÚBLICA DE SAÚDE DE FORTALEZA: POLÍTICA DE ATE NÇÃO E
ATUAÇÃO DO PSF
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Orientadora: Profa. Dra. Maria Eneide Leitão de Almeida
FORTALEZA
2008
C218a Camurça, Valeska Vieira Assistência odontológica a pessoas portadoras de HIV/Aids na rede pública de saúde de Fortaleza: política de atenção e atuação do PSF/ Valeska Vieira Camurça. 2008. 78 f. : il. Orientadora: Profa. Dra. Maria Eneide Leitão de Almeida Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Fortaleza, 2008. 1. Assistência Odontológica Integral. 2. Assistência Odontológica para Doentes Crônicos. 3. HIV. 4. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. 5. Infecções Oportunistas Relacionadas com a Aids. I. Almeida, Maria Eneide Leitão de (orient.). II. Ramos Junior, Alberto Novaes (co-orient.). III. Título. CDD 362.1976
VALESKA VIEIRA CAMURÇA
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A PESSOAS PORTADORAS DE HIV/AIDS NA
REDE PÚBLICA DE SAÚDE DE FORTALEZA: POLÍTICA DE ATE NÇÃO E
ATUAÇÃO DO PSF
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia. Aprovada em 29 / 08 / 2008.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Profa. Dra. Maria Eneide Leitão de Almeida (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará-UFC
___________________________________________
Profa. Dra. Maria Vieira de Lima Saintrain
Universidade de Fortaleza-UFC
___________________________________________
Profa. Dra. Léa Maria Bezerra de Menezes
Universidade Federal do Ceará-UFC
À minha família
AGRADECIMENTOS
A Deus, por estar sempre a meu lado.
Aos meus pais, Juarez e Cleide, por me ensinarem a importância do “aprender” e por todo
o sacrifício empreendido para que eu pudesse estar aqui hoje.
À Prefeitura Municipal de Fortaleza, pela generosa liberação das funções exercidas por
mim como cirurgiã-dentista para freqüentar as aulas teóricas do mestrado.
À minha orientadora, Prof.a Dr.a Maria Eneide Leitão de Almeida, por todo o
empenho, sabedoria, compreensão e pela confiança em mim depositada.
Ao meu Co-orientador Prof. Dr. Alberto Novaes Ramos Jr. pelos ensinamentos,
orientações, motivação e paciência.
À minha irmã, Valquiria Vieira Camurça, pela colaboração em todas as fases da pesquisa
e pelas idéias, reflexões recebidas.
À Prof.a Dr.a Lea Bezerra de Menezes, pelo papel importante que teve na escolha do tema
desta dissertação.
Ao Prof. Sérgio luz, por ser a inspiração da minha vida acadêmica.
Aos colegas do Núcleo de Saúde Bucal - NESBUC, pelo companheirismo e por tudo que
aprendemos juntos.
Aos professores e colegas do mestrado, pelo apoio, críticas e sugestões.
Às bibliotecárias Rosane Maria Costa e Norma de Carvalho Linhares, da Biblioteca de
Ciências da Saúde da UFC, pelas correções bibliográficas.
Aos servidores da Universidade Federal do Ceará, por estarem sempre dispostos a ajudar.
E ao meu amor por toda a compreensão e incentivo.
"O conhecimento nos faz responsáveis." Ernesto Che Guevara
RESUMO
Após duas décadas dos primeiros registros da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) no Brasil, a assistência à saúde de pessoas com HIV/Aids ainda é um desafio. Nesse contexto, discute-se a necessidade de efetivar uma política de atenção integral a essa população, em especial à saúde bucal, sendo que o Programa de Saúde da Família (PSF) representa uma possibilidade potencial de enfrentamento desse problema. Este estudo tem como objetivo caracterizar as estratégias políticas e organizacionais da atenção odontológica a pessoas vivendo com HIV/Aids no Município de Fortaleza, Ceará, e verificar a existência de assistência odontológica na rede básica do Município de Fortaleza a portadores da doença. A metodologia consistiu, primeiramente, em pesquisa qualitativa documental baseada em revisão sistemática da literatura e documentos técnicos do Ministério da Saúde, do Estado do Ceará e do Município de Fortaleza. No segundo momento, optou-se pelo estudo quantitativo, usando como fonte de dados secundários o Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN e, por fim, uma descrição da realidade por meio da aplicação de um questionário a 186 cirurgiões-dentistas (CDs) inseridos no PSF de Fortaleza. A análise baseou-se em estatística descritiva, utilizando tabelas e mapas temáticos para possibilitar uma distribuição espacial da doença em Fortaleza, além da análise documental. Encontrou-se pouca documentação oficial (políticas e diretrizes) relacionada à atenção a saúde bucal de pessoas com HIV/Aids, em especial, na esfera federal, que tem como principal material disponível artigos e manuais, em sua maioria, relacionados à biossegurança e a lesões bucais oportunistas. No nível municipal, encontrou-se a maior parte da documentação oficial. Observou-se que, até 2007, o número de pessoas com HIV/Aids vivas residentes em Fortaleza foi de 3.311 e que essas pessoas residem distribuídas por todo o Município. Constatou-se que mais da metade (58,06%) dos CDs que trabalham no PSF têm conhecimento sobre a presença de pessoas portadoras de HIV/Aids, entretanto, apenas 29,57% confirmaram ter atendido essa demanda na unidade onde trabalham. O atendimento odontológico destinado a esse mesmo público não ocorreu igualmente em todo o município de Fortaleza, sendo concentrado mais em alguns locais, destacando-se a Secretaria Executiva Regional II. Conclui-se que, apesar do Programa Nacional de DST/Aids ser reconhecido internacionalmente, há a necessidade de avançar na discussão sobre a saúde bucal dessa população e que a assistência odontológica a pessoas com HIV/Aids não está consolidada como ação de saúde bucal do PSF, embora já exista uma política municipal direcionada para esse fim, indicando a necessidade de reorganização e reorientação da assistência odontológica a pessoas com HIV/Aids.
Palavras-Chave: Assistência Odontológica Integral. Assistência Odontológica para Doentes Crônicos. HIV. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. Infecções Oportunistas Relacionadas com a Aids.
ABSTRACT
Two decades following the first cases of the Acquired Immunodeficiency Syndrome (Aids) registered in Brazil, health care for individuals living with HIV/Aids is still a significant challenge. Within this context, the need to implement an integrated health policy for this group has been frequently discussed. This is particularly relevant for oral health services, where the Family Health Program (PSF-Programa Saúde da Família) offers a potential tool to address this issue. This study has the objective of examining the political and organizational oral health strategies for people with HIV/Aids in the municipality of Fortaleza, Ceará state, and verifying the extent of oral care services in the municipal basic health structure. The methodology consisted of a qualitative and documentary study based on a systematic review of the literature and technical guidelines issued by the Ministry of Health and the secretariats of the State of Ceará and Municipality of Fortaleza. Additionally, the researchers used a quantitative approach using secondary data from the National Notifiable Diseases Health Information System (SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação). Finally, a snapshot of current conditions was taken by means of a questionnaire applied to 186 dental surgeons (DS) working in the PSF in Fortaleza. Analysis was undertaken using descriptive statistics, in particular tables and thematic maps to display the spatial distribution of the disease in Fortaleza, in addition to the literature review. Relatively little official documentation was found (policies and technical guidelines) relative to the oral health services for people living with HIV/Aids, especially at the federal level which only has articles and manuals available, mostly dealing with biosecurity and opportunistic oral lesions. The majority of official documentation was found at the municipal level. The study showed that until 2007, there were 3,311 people living with HIV/Aids in Fortaleza and that these individuals reside throughout the municipality. It was also determined that over half (58.06%) of the DS working in the PSF are aware of the presence of people with HIV/Aids in their working area, yet only 29.57% affirmed that they had treated members of this group in their health unit. The oral health care offered to this group was not equally distributed in the municipality; rather it was concentrated in a few locations, particularly the Executive Secretariat of Region II. It has been concluded that, despite international recognition given to the Brazilian National STD/Aids Program, it is necessary to move forward the debate on oral health services offered to this population group and that the treatment given to people with HIV/Aids has not been consolidated as a key component of oral health services offered by the PSF. This goes against a municipal policy already in existence directed towards this goal, thereby indicating the need for the reorganization and reorientation of the oral health care available to people with HIV/Aids.
Keywords: Comprehensive Dental Care. Dental Care for Chronically Ill. HIV. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Aids-Related Opportunistic Infections.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Esquema 1 Seqüência metodológica de pesquisa da etapa 1........................................ 36
Mapa 1 Exposição da divisão do Município de Fortaleza, de acordo com as
Secretarias Executivas Regionais (SERs)..................................................
38
Mapa 2 Distribuição dos casos de HIV/Aids, segundo os bairros de Fortaleza, no
período de 1983-2007, Fortaleza, 2008.....................................................
55
Mapa 3 Distribuição dos casos de HIV/Aids, por bairros, Fortaleza, 2007............ 59
Mapa 4 Distribuição espacial dos bairros, segundo o atendimento de pacientes
com HIV/AIDS, Fortaleza, 2007................................................................
62
Quadro 1 Base de dados institucional do Ministério da Saúde, na seção Busca,
com as palavras Aids/HIV e Odontologia/saúde bucal, de acordo com o
assunto, quantidade de documentos e título, Fortaleza, 2008....................
42
Quadro 2 Distribuição numérica de documentos do Ministério da Saúde
relacionado a HIV/Aids e Odontologia, de acordo com o assunto e a
base de dados de busca, Fortaleza, 2008....................................................
43
Quadro 3 Distribuição numérica de documentos do Ministério da Saúde, na seção
Livros, de acordo com o tipo de documento e o assunto (HIV/Aids e
saúde bucal), Fortaleza, 2008.....................................................................
45
Quadro 4 Distribuição numérica de documentos do Ministério da Saúde, na seção
Periódicos, de acordo com o tipo de documento e o assunto (HIV/Aids e
saúde bucal), Fortaleza, 2008.....................................................................
46
Quadro 5 Síntese das metas relacionas a Aids e saúde bucal, de acordo com o
documento e a execução, Fortaleza, 2008..................................................
52
LISTA DE TABELAS
1 Distribuição numérica de Aids em adultos residentes em Fortaleza, de acordo
com o ano de diagnóstico, de 1983 a 2007, Fortaleza, 2008.....................................
53
2 Distribuição numérica de Aids em crianças residentes em Fortaleza, de acordo
com o ano de diagnóstico, de 1986 a 2007, Fortaleza, 2008....................................
54
3 Distribuição numérica e percentual da presença de pessoas vivendo com
HIV/Aids na área de abrangência do PSF de Fortaleza, por SER, Fortaleza,
2007..........................................................................................................................
57
4 Distribuição numérica e percentual do atendimento de pessoas com HIV/Aids na
unidade de saúde, por SER, Fortaleza, 2007............................................................
60
5 Distribuição numérica e percentual de atendimentos a pacientes com HIV/Aids,
por SER, Fortaleza, 2007.........................................................................................
64
6 Número médio, mediana e desvio-padrão de pacientes com HIV/Aids existentes e
atendidos, por SER, Fortaleza, 2007.........................................................................
64
LISTA DE ABREVIATURAS
ACD - Auxiliar de consultório dentário
ACS - Agente comunitário de saúde
Aids - Síndrome da imunodeficiência adquirida
ARV - Anti-retrovirais
CD - Ciurgião-dentista
CDs - Cirurgiões- dentistas
CEO - Centro de Especialidades Odontológicas
CMV - Citomegalovirus
DST - Doença Sexualmente Transmissível
ESF - Estratégia Saúde da Família
ESB - Equipe de Saúde Bucal
GUNA - Gengivite ulcerativa necrotizante aguda
HAART - Terapia anti-retroviral altamente ativa
HIV - Vírus da imunodeficiência humana
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe
MEDLINE - Literatura internacional
MS - Ministério da Saúde
NOAS - Norma Operacional de Assistência à Saúde
PN-DST/Aids - Programa Nacional de DST/Aids
PSF - Programa Saúde da Família
PVHA - Pessoas vivendo com HIV/Aids
SciELO - Biblioteca Eletrônica de Periódicos Científicos Brasileiros
SER - Secretaria Executiva Regional
SESA - Secretaria de Saúde do Estado do Ceará
SIM - Sistema de Informação de Mortalidade
SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SISCEL - Sistema de Informação de Controle de Exames Laboratoriais
SMS - Secretaria Municipal de Saúde (Fortaleza)
SUS - Sistema Único de Saúde
THD - Técnico de higiene dental
UBS - Unidade Básica de Saúde
VD - Visita domiciliar
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 14
2 OBJETIVOS............................................................................................................... 17
2.1 Objetivo geral............................................................................................................. 17
2.2 Objetivos específicos.................................................................................................. 17
3 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................. 18
3.1 O SUS e o PSF............................................................................................................ 18
3.2 A Saúde Bucal no Contexto do PSF.......................................................................... 19
3.3 Tendências da Aids no Cenário Brasileiro............................................................... 21
3.3.1 Feminização................................................................................................................. 22
3.3.2 Juvenilização/Envelhecimento..................................................................................... 23
3.3.3 Pauperização................................................................................................................. 24
3.3.4 Interiorização............................................................................................................ 24
3.4 Atenção Primária em Saúde Bucal e Infecção pelo HIV....................................... 25
3.5 Atenção Primária em Saúde Bucal e a Aids............................................................ 28
3.6 Acesso, Discriminação e o Papel do PSF.................................................................. 30
4 MATERIAL E MÉTODO........................................................................................ 35
4.1 Etapa 1 - Descrição das Políticas Públicas Nacional, Estadual (Ceará) e
Municipal (Fortaleza) de Assistência Odontológica a Pacientes com HIV/Aids..
35
4.2 Etapa 2 - Dimensionamento do Número de Pessoas Vivendo com Aids no
Município de Fortaleza.............................................................................................
37
4.3 Etapa 3 - Verificação da Existência da Assistência Odontológica na Rede
Básica do Município de Fortaleza a Pessoas Vivendo com HIV/Aids...................
38
4.4 Aspectos Éticos........................................................................................................... 40
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................................... 41
5.1 Etapa 1 - Descrição das Políticas Públicas Nacional, Estadual (Ceará) e
Municipal (Fortaleza) de Assistência Odontológica a Pacientes com HIV/Aids..
41
5.1.1 Ministério da Saúde...................................................................................................... 41
5.1.2 Secretaria Estadual de Saúde do Ceará........................................................................ 48
5.1.3 Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza................................................................ 50
13
5.2 Etapa 2 - Dimensionamento do Número de Pessoas Vivendo com Aids no
Município de Fortaleza.............................................................................................
53
5.3 Etapa 3 - Verificação da Existência da Assistência Odontológica na Rede
Básica do Município de Fortaleza a Pessoas Vivendo com HIV/Aids..................
56
6 CONCLUSÃO.......................................................................................................... 66
REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 67
APÊNDICES.......................................................................................................................... 74
ANEXOS................................................................................................................................ 76
14
1 INTRODUÇÃO
A síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) foi reconhecida como uma nova
entidade clínica em 1981 e o agente etiológico da Aids é o vírus da imunodeficiência humana
(HIV).
O curso clínico da infecção é variável, porém, em sua maioria, o tempo médio entre a
infecção pelo HIV e o desenvolvimento da Aids, na ausência de terapia, é de 10 a 12 anos
(BUSTAMANTE, 2003).
Durante a infecção pelo HIV ocorrem alterações em todos os componentes do sistema
imunológico, destacando-se a disfunção nas células TCD4, causando doenças oportunistas que
são um dos sinais da manifestação da Aids propriamente dita.
A infecção pelo HIV é uma pandemia com casos reportados em praticamente todos os
países. Estima-se que um total de 33,2 milhões de pessoas viviam com o vírus da
imunodeficiência humana (HIV) no mundo em 2007, 16% menos do que o número divulgado em
2006 (39,5 milhões) e essa diferença decorre, em grande parte, das mudanças na metodologia das
pesquisas e não, na real mudança de tendência da pandemia (PROGRAMA CONJUNTO DE
LAS NACIONES UNIDAS SOBRE EL VIH/SIDA, 2007).
No Brasil, até junho de 2007, foram identificados aproximadamente 474.273 mil
casos de síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) consoante o relacionamento de bases de
dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), do Sistema de Controle de
Exames Laboratoriais (SISCEL) e do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) (BRASIL,
2006b; BRASIL, 2007).
A endemia no Brasil configura-se de forma bastante significativa por alcançar as
populações mais vulneráveis (BRASIL, 2006g), com uma tendência de crescimento da curva de
coeficiente de incidência a partir de 2001 no país (LUCENAL et al., 2006).
Em relação à infecção pelo HIV, estimou-se que até dezembro de 2006
aproximadamente 620 mil pessoas viviam com HIV no Brasil (PROGRAMA CONJUNTO DE
LAS NACIONES UNIDAS SOBRE EL VIH/SIDA, 2006). A Aids no País tem características de
uma epidemia concentrada, com prevalência da infecção pelo HIV da ordem de 0,61% entre a
população de 15 a 49 anos, sendo 0,42% entre mulheres e 0,80% entre homens (BRASIL,
2006c).
15
Essa situação torna-se mais complexa quando, segundo o Ministério da Saúde (MS),
dois terços dos brasileiros soropositivos não conhecem seu status sorológico. Desta forma,
conclui-se que o número de infectados é potencialmente bem maior do que os divulgados
(BRASIL, 2004b).
A Aids já foi considerada como doença de elevado potencial de letalidade.
Atualmente, já se admite encará-la como patologia crônica que pode ser controlada por meio do
diagnóstico e tratamento precoce de doenças/agravos oportunistas, bem como da própria infecção
pelo HIV, por meio do diagnóstico precoce da infecção e da utilização de medicamentos que
inibem a replicação desse vírus (BRASIL, 2007).
A sobrevida dos pacientes com Aids aumentou muito, graças à introdução da terapia
anti-retroviral, com distribuição gratuita para toda a rede do SUS, a partir de 1996 (BRASIL,
2008) e à maior qualificação da atenção. Um estudo feito com base no número de pessoas
identificadas com a doença em 2000 apontou que, cinco anos depois de diagnosticadas, 90% das
pessoas com Aids na região Sudeste estavam vivas. Nas outras regiões, os percentuais foram de
78%, no Norte; 80%, no Centro Oeste; 81%, no Nordeste; e 82%, no Sul (BRASIL, 2006b;
BRASIL, 2007).
O aumento da sobrevida, entretanto, enseja maior demanda para os serviços
ambulatoriais, com impactos claros sobre a qualidade da atenção às pessoas vivendo com HIV e
Aids. Esse fato impõe o desafio da elaboração de uma nova política de assistência que proponha
maior integração entre os níveis de atenção à saúde, e que também propicie o exercício da
multidisciplinaridade, resguardando o princípio da integralidade (BRASIL, 2005c).
Hoje, no Brasil, a Aids não pode mais ser ignorada, pois é um problema de grandes
proporções para a sociedade em geral e um inevitável campo de atuação para os profissionais de
saúde.
A introdução do Programa Saúde da Família (PSF) como forma de organização da
atenção primária e a inclusão da saúde bucal nessa estratégia abriu um novo espaço de atuação do
cirurgião-dentista, e o desafio de trabalhar pautado nos princípios do SUS, com universalidade,
integralidade e eqüidade.
Nesse contexto, discute-se a necessidade de efetivar uma política de atenção integral a
essa população, em especial à saúde bucal. A consolidação da saúde bucal na atenção primária à
saúde por meio do PSF representa uma possibilidade potencial de enfrentamento do problema.
16
A atenção à saúde bucal é de enorme importância para a manutenção da saúde geral
do indivíduo, em especial pessoas com um sistema imunológico comprometido, sujeitas a várias
doenças oportunistas na cavidade bucal, como candidose, gengivites e periodontites. Essas
pessoas, obviamente, necessitam de um acompanhamento odontológico adequado, para evitar
complicações desnecessárias.
Em 2006, ocorreu uma reorganização da Rede Assistencial da Estratégia Saúde da
Família (ESF) em Fortaleza e a contratação de 300 equipes, ampliando a cobertura de 15% para
43,44% de ESF. As equipes de saúde bucal também foram ampliadas de 106 em 2004 para 233
equipes em 2006, com um incremento de 119,81% (FORTALEZA, 2007).
Portanto, um momento importante em que foram criadas expectativas de mudança no
campo da saúde do Município, tanto pela população como também pelos profissionais, que
passaram a considerar aspectos e questões no cenário político, mais especificamente nas políticas
de saúde, para a obtenção de informações sobre atenção odontológica a portadores de HIV/Aids.
Para tal, chegou-se aos seguintes questionamentos: 1. Como estão caracterizadas as
estratégias políticas e organizacionais da atenção odontológica a pessoas com HIV/Aids?; 2. Que
documentos existem nas três esferas de governo que orientam ou estão relacionados aos temas
HIV/Aids e Saúde Bucal?; 3. Quantas pessoas com Aids vivem em Fortaleza?; 4. Há atendimento
a pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) em Fortaleza?; Os cirurgiões-dentistas (CDs) têm
conhecimento desses pacientes em suas áreas de abrangência?
Haja vista a abrangência e importância do assunto e a precariedade de informações
sobre essa vertente, a presente pesquisa buscou dimensionar as políticas públicas e a atuação
efetiva dos profissionais do PSF direcionada aos pacientes portadores de HIV/Aids no contexto
da reorganização da atenção básica do Município de Fortaleza.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral Caracterizar as estratégias políticas e organizacionais da atenção odontológica a
pessoas vivendo com HIV/Aids no contexto da reorganização da atenção básica do Município de
Fortaleza, Ceará - Brasil.
2.2 Objetivos Específicos • Descrever as políticas públicas nacional, estadual (Ceará) e municipal (Fortaleza)
de assistência odontológica a pacientes com HIV/Aids;
• Dimensionar o número de pessoas vivendo com Aids no Município de Fortaleza;
• Verificar a existência de assistência odontológica à saúde bucal na rede básica do
município de Fortaleza a pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA), por meio dos profissionais das
equipes de saúde bucal do PSF.
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O SUS e o PSF
A Constituição de 1988 criou o Sistema Único de Saúde (SUS), que reformulou os
serviços e ações de saúde, baseadas nos princípios da universalidade, eqüidade e integralidade. A
saúde, antes extremamente especializada, “medicalizada” e hospitalocêntrica, passa a ser
fundamentada no atendimento integral, voltado especialmente para a prevenção e para a
promoção de saúde, tendo como diretrizes a descentralização, hierarquização e participação
popular (VALENTIM et al., 2007).
A mudança do modelo de atenção desenvolvendo-se lentamente por meio da
municipalização e da implantação da ESF, que tem como objetivo atender aos princípios do SUS,
especialmente os de universalidade de acesso, de integralidade da assistência à saúde e de
resolubilidade, ampliando e qualificando a atenção primária em saúde (TEIXEIRA, 2004).
O PSF é um projeto dinamizador do SUS. Trata-se de uma estratégia que enfatiza as
ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde da população, de forma integral e
contínua, compondo-se de uma equipe multiprofissional responsável por determinada área,
devendo criar vínculos de co-responsabilidade com a população acompanhada, o que facilita a
identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade (BRASIL, 2004a).
A equipe multiprofissional é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro,
um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde (ACS). Outros
profissionais, entretanto, complementam as equipes básicas, como os cirurgiões-dentistas (CD),
atendentes de consultório dentário (ACD) e técnicos de higiene dental (THD) (VALENTIM et
al., 2007).
O PSF tem como finalidade tornar-se a porta de entrada do usuário ao SUS e ampliar
o acesso da população aos serviços de saúde, resolvendo de 80 a 85% da demanda de saúde das
pessoas mediante atenção básica (SANTOS, 2002). Para facilitar esse acesso, as equipes de
Saúde da Família foram instaladas nas unidades básicas de saúde (UBS) de forma regionalizada.
Essa distribuição permite o melhor conhecimento da realidade da população adscrita pela equipe,
19
possibilitando um menor deslocamento do usuário ao acessar os serviços de saúde (BRASIL,
2004a).
Essa reestruturação no modelo de atenção a saúde que o PSF desenvolveu, modificou
a forma de pensar e fazer saúde, tornando mais premente a necessidade de maior ordenação e
integração das ações de doenças sexualmente transmissíveis (DST)/Aids, principalmente no
contexto das ações básicas de saúde (BRASIL, 2003).
3.2 A Saúde Bucal no Contexto do PSF
Em dezembro do ano 2000, por intermédio da Portaria n. 1.444 do Ministério da
Saúde do Brasil (BRASIL, 2000), houve um incentivo para a reorganização da atenção à saúde
bucal prestada à população brasileira, em virtude dos resultados obtidos no levantamento
realizado em 1998 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ao constatar que
19,5% da população jamais havia ido ao dentista, sendo que, nas áreas rurais, esse índice chega a
32%; verificou ainda que, na população que ganhava até um salário mínimo, 36,5% nunca
receberam atendimento odontológico (DITTERICH, 2005; EMMI; BARROSO, 2008).
Assim, o Ministério da Saúde, preocupado com essa realidade e com o objetivo de
reorganizar o modelo de atenção à saúde e ampliar o acesso às ações de saúde bucal, garantindo-
se a atenção integral aos indivíduos e às famílias, introduziu a Equipe de Saúde Bucal (ESB) na
da ESF (BRASIL, 2006a).
Adotando as diretrizes do PSF, a Política Nacional de Saúde Bucal por meio do
Programa Brasil Sorridente, destacou um conjunto de ações nos âmbitos individual e coletivo que
abrangeu a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento e a
reabilitação. No âmbito da assistência, as diretrizes da Política Brasil Sorridente apontaram,
fundamentalmente, para a ampliação e qualificação da atenção básica, possibilitando o acesso a
todas as faixas etárias e a oferta de mais serviços, assegurando atendimentos nos níveis
secundário e terciário, de modo a buscar a integralidade da atenção, além da equidade e
universalização do acesso às ações e serviços públicos de saúde bucal (BRASIL, 2006a).
20
Com base nessa política, a saúde bucal foi entendida como parte integrante e
inseparável da saúde geral do indivíduo e está diretamente relacionada às condições de
alimentação, moradia, trabalho, renda, transporte, lazer, acesso aos serviços de saúde e à
informação e fundamental para qualidade de vida da população (NARVAI, 2001). É necessário,
entretanto, articular a saúde bucal a outras políticas de saúde e demais políticas públicas, de
acordo com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).
A saúde bucal, no contexto do PSF, representa grande avanço para a saúde da
população, por outro lado, sobreveio o desafio de modificar o paradigma da prática odontológica
predominante, baseada no modelo cirúrgico-restaurador, inserindo uma nova forma de trabalho
baseada na promoção da saúde. Dessa forma, surgiu a perspectiva de criar vínculos de co-
responsabilidade, desenvolver ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde dos
indivíduos e a coletividade, de forma contínua e integral, do recém-nascido ao idoso, sadios ou
doentes (EMMI; BARROSO, 2008). Portanto, o PSF criou a possibilidade de estabelecer
conexões entre conhecimentos específicos de cada profissão a fim de propor práticas mais
integrais (CAMARGO-BORGES; JAPUR, 2005).
A atuação da ESB não deve se limitar exclusivamente ao campo biológico ou ao
trabalho técnico–odontológico. Além de suas funções específicas, a equipe deve interagir com
profissionais de outras áreas, de forma a ampliar seu conhecimento, permitindo a abordagem do
indivíduo como um todo, atenta ao contexto socioeconômico e cultural no qual se insere. A troca
de saberes e o respeito mútuo às diferentes percepções devem acontecer permanentemente entre
todos os profissionais de saúde para possibilitar que aspectos da saúde bucal também sejam
devidamente apropriados e se tornem objeto das suas práticas. A ESB deve ser - e se sentir - parte
da equipe multiprofissional em unidades de saúde de qualquer nível de atenção (BRASIL,
2004a).
As mudanças na prestação dos serviços odontológicos provocadas pela inserção da
saúde bucal no PSF fundamentam-se em linhas estratégicas de ação contidas nas Normas
Operacionais de Assistência a Saúde (NOAS), que definem um conjunto de atividades
prioritárias. Entre as atividades inventariadas por esse documento, devem ser abrangidas todas as
fases de vida da população, necessidades de saúde, doenças crônicas não transmissíveis, como
hipertensão e diabetes, e transmissíveis, como tuberculose e as DSTs, incluindo a Aids (BRASIL,
2005a; BRASIL, 2004a).
21
Evidencia-se, pois, a necessidade de potencializar a capacidade de enfrentar os
desafios que a epidemia da Aids impõe à saúde pública e à saúde bucal especificamente, entre
eles a garantia dos direitos de cidadania e de qualidade de vida para as pessoas que vivem com
HIV/Aids. (BRASIL, 2003).
Sabe-se que a melhor forma de enfrentar o desafio que a epidemia da Aids imprime à
saúde coletiva é mediante uma visão integral do ser humano, permitindo implementar planos e
ações voltadas para a promoção e proteção da saúde de forma efetiva, respondendo as reais
necessidades dessa população.
Por intermédio do plano estratégico do programa de Aids, pode-se aprimorar o
processo de consolidação do SUS, concretizando o conceito de integralidade e aperfeiçoando a
inserção do tema Aids e doenças sexualmente transmissíveis neste sistema de saúde (BRASIL,
2004b). A efetivação das diretrizes do SUS por meio do PSF já se encontra em andamento, e
impõe-se a necessidade da reconstrução da atenção odontológica interligada a essas diretrizes
(BRASIL, 2006a).
3.3 Tendências da AIDS no Cenário Brasileiro
Como resultado das profundas desigualdades da sociedade brasileira, a propagação da
infecção pelo HIV no País revela uma epidemia de múltiplas dimensões que, ao longo do tempo,
passa por transformações significativas em seu perfil epidemiológico.
Historicamente, as ações de prevenção às DST/Aids são voltadas para as populações
mais vulneráveis. Hoje, com a expansão, heterossexualização, feminização, pauperização,
interiorização e aumento da incidência em jovens e na população mais velha, surge a questão de
como levar à população, não identificada como um grupo específico, as informações, cuidados e
assistência necessários para a prevenção das DST/Aids (BRASIL, 2005d; BRASIL, 2007),
destacando-se, assim, a importância do PSF.
22
3.3.1 Feminização
A epidemia de Aids é hoje um grande problema de saúde pública no Brasil e, embora
até a atualidade haja muito mais casos notificados em indivíduos do sexo masculino, a velocidade
de crescimento da epidemia é, como em outros países, muito maior entre as mulheres do que
entre os homens (BRASIL, 2007; RODRIGUES JUNIOR; CASTILLO, 2004; SANTOS et al.,
2002).
A partir de 1998 houve inversão da razão de sexo dos casos de Aids em jovens de 13 a
19 anos, tendo como referência a totalidade dos casos do Brasil em que o sexo masculino
predomina. Em 2005, esse indicador atingiu o valor de 0,6:1 (H:M), ou seja, 6 homens para cada
10 mulheres, representando uma coeficiente de incidência de 1,7/100.000 habitantes e
2,8/100.000 habitantes, respectivamente. Em jovens de 20 a 24 anos, a inversão da razão de sexo
não foi observada, porém são bastante semelhantes. O coeficiente de incidência, nessa faixa
etária, foi de 15,7/100.000 habitantes entre homens e 15,3/100.000 habitantes em mulheres no
ano de 2005. Até junho de 2007, relacionado a todas as faixas etárias, observou-se que a razão de
sexo (H:M) no Brasil vem diminuindo ao longo da série histórica, passando de 15 homens para
cada uma mulher (15,1:1) em 1986 para 15 homens para cada 10 mulheres(1,5:1) (BRASIL,
2006b; BRASIL, 2007).
Ao verificar a evolução da epidemia no sexo feminino, no Estado de São Paulo,
observaram-se três fases em termos de maior risco para a infecção pelo HIV. A primeira fase foi
até 1986, quando a transmissão pela via sexual era a mais importante, sendo, naquele momento,
as parcerias com homens bissexuais e transfundidos as mais freqüentes. A segunda fase, de 1987
a 1990, foi marcada pela prevalência de casos relacionados ao uso de drogas injetáveis; e a
terceira fase, de 1991 até o presente, a prática heterossexual voltou a ser a principal situação de
risco entre os casos de Aids em mulheres, destacando-se a parceria sexual com homens usuários
de drogas injetáveis (SANTOS et al., 2002).
No Ceará, entre os homens, observa-se uma tendência de estabilização da doença.
Neste grupo populacional, foi registrado um coeficiente de incidência de 10,6 casos por cem mil
habitantes do sexo masculino em 2005. A razão entre os casos masculinos e femininos é de 19
23
casos masculinos para cada 10 femininos (1,9:1), confirmando o crescimento da epidemia em
mulheres (CEARÁ, 2006).
Entre todas as mulheres notificadas com Aids no Estado São Paulo, com categoria de
exposição heterossexual, a proporção de mulheres heterossexuais com parceiros usuários de
drogas foi de 31,7%, desde o início da epidemia até dezembro de 2001. (SANTOS et al., 2002).
O aumento do número de casos em mulheres traz como conseqüência um maior número de casos
em crianças pela transmissão materno-infantil.
Estes são os fatos relacionados à dinâmica da epidemia e suas conseqüências sobre a saúde de indivíduos e populações atingidas. A mudança no perfil epidemiológico da Aids tem, conseqüentemente, impacto sobre as formas de lidar com a epidemia. A incidência em mulheres, casadas e mães de crianças possivelmente infectadas, trazem novos desafios para a prática dos profissionais e para a organização dos serviços de saúde. Isto significa que os novos fatos da Aids, sobre os quais existe um relativo consenso científico, impõem uma reorganização da práxis médica e das ações de Saúde Pública (ZANCAN, 1999, p. 92).
3.3.2 Juvenilização/Envelhecimento
A Aids aparece em todas as faixas etárias, sendo mais prevalente no adulto jovem.
Entre os jovens de 13 a 19 anos, considerando-se o período de 1982 a 2006, o número de casos
vem crescendo desde o início da epidemia, enquanto o número de óbitos se mantém estável desde
2000. Na faixa etária de 20 a 24 anos, percebe-se tendência de crescimento no número de casos e
de leve decréscimo na quantidade de óbitos desde 1999 (BRASIL, 2007).
Com relação à incidência segundo sexo e faixas etárias observa-se que tanto para o
sexo masculino quanto para o feminino os maiores coeficientes se encontram nas faixas etárias de
adulto jovem (20 a 49 anos) em todas as regiões do Brasil. Além disso, evidencia-se um
crescimento na faixa etária dos 50 a 59 anos, entre 1994 e 2005 (BRASIL, 2008).
No Ceará, os mais acometidos foram os jovens de 20 a 39 anos, representando 70%
dos casos. O coeficiente de incidência na faixa etária de 40 a 59 anos de idade vem aumentando
nos últimos anos, passando de 6,1 casos por cem mil habitantes dessa faixa de idade para 15,3 em
2005. A tendência de crescimento da epidemia para pessoas de 50 anos e mais tem também sido
observada no Brasil (BRASIL, 2006c).
24
3.3.3 Pauperização
Ainda que com restrições, utiliza-se a escolaridade como indicador da situação
socioeconômica, visto que os instrumentos de notificação/investigação epidemiológica não
trazem muitas informações acerca de variáveis socioeconômicas com exceção do grau de
instrução. O fenômeno de pauperização é caracterizado pelo aumento da proporção de casos de
Aids em indivíduos com baixa escolaridade. Houve expressiva mudança no perfil da escolaridade
dos casos notificados entre adultos e adolescentes.
Analisando-se a escolaridade como variável indicadora da condição socioeconômica
dos casos de Aids, observa-se que a epidemia de Aids no Brasil iniciou-se na população de maior
condição socioeconômica, em indivíduos de mais de 8 anos de escolaridade. Entre os homens, já
no início da década de 1990, observaram-se redução nos coeficientes de incidência para aqueles
com maior grau de escolaridade e crescimento importante entre aqueles de menos de oito anos de
estudo (BRASIL, 2005c; RODRIGUES JUNIOR; CASTILLO, 2004).
No Brasil, é observada a expansão da doença para os indivíduos de menor
escolaridade (BRASIL, 2006c). E, no Ceará, percebe-se a mesma tendência (CEARÁ, 2006).
Em São Paulo, observa-se que, desde o início dos anos 1990, a proporção de pessoas
com primeiro grau completo e incompleto cresce entre os casos masculinos notificados, período
este que corresponde à explosão dos casos transmitidos pelo uso de drogas injetáveis,
sabidamente relacionada com uma parcela menos privilegiada, do ponto de vista socioeconômico,
da população (SANTOS et al., 2002).
3.3.4 Interiorização
O monitoramento da epidemia mostra ainda tendência de interiorização. Na década de
1980, a epidemia era restrita aos centros metropolitanos. Na presente década, 70% dos
municípios brasileiros já tiveram pelo menos um caso de Aids registrado. Nos grandes centros
urbanos, mais precocemente atingidos pela epidemia, observa-se desaceleração do crescimento,
25
enquanto nos municípios menores, de menos de 200 mil habitantes, observa-se maior velocidade
de crescimento, evidenciando que nesses municípios a epidemia ainda está em fase de expansão
(BRASIL, 2005c; RODRIGUES JUNIOR; CASTILLO, 2004).
Há progressiva expansão da epidemia do litoral sudeste para as regiões Nordeste,
Centro-Oeste e Norte, considerando-se a distribuição espacial dos municípios com pelo menos
um caso de Aids registrado, para a população de jovens de 13 a 24 anos, para os períodos de 1980
a 2007 (BRASIL, 2007).
Considerando as regiões do País, entre 1980 e 2007, 289.074 casos foram
identificados na região Sudeste, 89.250 na região Sul, 53.089 no Nordeste, 26.757 no Centro-
Oeste e 16.103 na região Norte. Ainda com relação às regiões do Brasil, os coeficientes de
incidência (por 100.000 hab.) para o ano de 2005, é de 8,6 no Sul, 8,2 no Sudeste, 5,2 no Norte,
4,9 no Centro-Oeste e 4,3 no Nordeste (BRASIL, 2006b; BRASIL, 2007).
A região Norte apresenta maior crescimento no número de casos de Aids (39,6%). O
número passou de 1.459 notificações, em 2002, para 2.037, em 2006. No Nordeste, o número
passou de 4.590, em 2002, para 5.189, em 2006 (aumento de 13%) (BRASIL, 2006b; BRASIL,
2007).
Sobre a interiorização da Aids no Ceará, apenas 5% dos municípios registravam casos,
anualmente, até ao final da década de 1980, passando para mais de 60% dos municípios a partir de
1998. Em 2006, 92% dos municípios tiveram casos novos de Aids, configurando a interiorização da
doença (CEARÁ, 2006).
3.4 Atenção Primária em Saúde Bucal e Infecção pelo HIV
A infecção pelo HIV e a ocorrência da Aids é, na atualidade, um dos maiores desafios
postos à saúde pública, principalmente no que diz respeito à universalidade do acesso e à
equidade.
Após a infecção pelo HIV, a doença se manifesta em diferentes estádios evolutivos,
seja do ponto de vista clínico quanto imunológico, desde a ausência de sinais e sintomas até a
26
ocorrência das doenças/agravos oportunistas clássicos que podem levar à morte (VALENTIM,
2003).
O período de ausência de sintomas pode variar de meses a anos, podendo a pessoa
permanecer sem sintomas por muitos anos, principalmente com a utilização precoce de
medicamentos anti-retrovirais (SMELTZER et al., 2002).
De fato, a Aids representa o terceiro e último estádio da infecção. Nessa fase, ocorrem
o estabelecimento e o desenvolvimento concreto do vírus no organismo humano, caracterizado
pelas doenças/agravos oportunistas. Quando as infecções oportunistas ocorrem ou quando os
níveis de linfócitos T CD4+ alcançam determinado nível (abaixo de 200-350 celulas/mm3 de
sangue), diz-se que esta pessoa está com a Aids. (BATISTA; GOMES, 2000).
Assim a abordagem clínica para pessoas infectadas com HIV em estádios iniciais e
com Aids já manifesta é diferente: na primeira situação, o CD deve ter maior preocupação com a
prevenção primária de infecções e na Aids o enfoque é mais direcionado para doenças/agravos
oportunistas, no que se refere ao seu diagnóstico e tratamento precoces, não se devendo esquecer
os problemas de saúde bucal mais prevalentes na população em geral neste paciente.
Isto ocorre, uma vez que o portador do HIV passa grande período nas fases
assintomáticas, em grande parte das vezes sem reconhecer o seu status sorológico. Nesse período,
essa população tem os mesmos problemas bucais da população geral (inclusive relacionado ao
acesso), porém com a replicação do vírus, mesmo na fase assintomática, pode apresentar lesões
orais e o CD tem um importante papel no acompanhamento e tratamento dessas situações
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1995). Ao longo da evolução da doença, além do
manejo específico referente à saúde bucal, o CD pode contribuir no sentido de estimular e
aconselhar a realização do teste anti-HIV para a população em geral e para aquelas pessoas com
maior vulnerabilidade. Deve ainda contribuir para o aumento da adesão à terapia anti-retroviral e
das doenças/agravos oportunistas.
As manifestações orais causadas pela infecção pelo HIV são bastante amplas e
dependentes de fatores relacionados ao comprometimento imunológico, ao uso de anti-retrovirais
e de outros medicamentos (por exemplo, para manejo e profilaxias de doenças/agravos
oportunistas), higiene oral, entre outros (MARCENES et al., 1998).
A candidose oral é, sem dúvida, a manifestação clínica mais comum em portadores do
HIV. Em estudo realizado em 2002, verificou-se que a candidose oral e a leucoplasia pilosa estão
27
entre as lesões mais freqüentes associadas à presença do HIV (RAMÍREZ-AMADOR et al.,
2002). Segundo Shirlaw et al. (2002), a candidose ocorre em 50% dos indivíduos infectados pelo
HIV e em 90% daqueles com Aids.
Silva et al. (2002) também concordam que a candidose é a manifestaçäo oral mais
predominante em crianças infectadas pelo HIV; gengivite eritematosa, herpes simples, rash em
mucosas e leucoplasia pilosa são doenças clinicamente observadas em crianças portadoras do
HIV, observando-se que o sarcoma de Kaposi pode ser verificado apenas em casos de Aids
manifesta. Com a introdução da terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART), entretanto, a
freqüência de casos de sarcoma de Kaposi reduziu-se progresivamente (BRASIL, 2007).
Em estudo feito por Ramírez et al. (1992), confirma-se o já exposto: que a
porcentagem de pacientes com lesões bucais aumenta significativamente com o estádio clínico
da infecção. As mais freqüentes são leucoplasia pilosa e candidose eritematosa. A candidose
pseudomembranosa e a queilite descamativa aparecem mais em pacientes com Aids quando
comparados com pacientes assintomáticos.
Da mesma forma, o tratamento com antiretrovirais (ARV) também modifica a reação
dos organismos à doença e, conseqüentemente, sua progressão. Outro estudo objetivando
verificar a prevalência de manifestações orais em pessoas portadoras do HIV examinou 570
adultos, comparando-se um grupo que não usava inibidor de protease e um grupo que dele fazia
uso. A prevalência das lesões diminuiu do primeiro grupo para o segundo, de 47,6% para 37,5%,
com variação no tipo da lesão (PATTON et al., 2000).
Paralelamente aos processos oportunistas, os portadores do HIV ainda podem
apresentar diminuição do fluxo salivar, resultando em aumento do índice de cárie, de problemas
periodontais e de mucosites. A xerostomia também pode ser potencializada pelo efeito colateral
dos anti-retrovirais ou em virtude da própria infecção pelo HIV (PATTON, 2003).
Os cuidados clínicos gerais com a saúde bucal dos HIV positivos são os mesmos
daqueles a serem trabalhados com a população não infectada. Todos os procedimentos clínicos de
rotina poderão ser realizados pelo CD, mesmo na atenção primária à saúde. O fato de haver maior
possibilidade de eventos clínicos nesses pacientes em fases mais avançadas da infecção apenas
enfatiza a noção de que deve haver um acompanhamento mais próximo do CD, podendo-se
considerar como um grupo prioritário já relatado nas linhas estratégicas de ação contidas nas
28
Normas Operacionais de Assistência a Saúde (NOAS) que definem um conjunto de atividades
prioritárias.
Nesta perspectiva, destaca-se a atuação do CD, atuando na promoção da saúde
(inserindo questões como o autocuidado) e na proteção específica a eventos (como cárie e doença
periodontal), bem como no diagnóstico e tratamentos precoces da infecção pelo HIV e das
doenças/agravos oportunistas, bem como na reabilitação oral.
A atuação do CD na atenção básica, em articulação com os demais profissionais da
equipe do PSF, pode e deve ser direcionada para todos os estádios da infecção pelo HIV,
qualificando a atenção em saúde e ampliando a abordagem de maneira sistêmica em direção à
integralidade do cuidado. Esta atuação deve ocorrer em nível da família inserida em um território
predefinido. O objetivo é contribuir para o conhecimento, aceitação da doença e adaptação dos
hábitos cotidianos à nova realidade/desafio, no intuito de concorrer para a melhoria da qualidade
de vida dessas pessoas.
3.5 Atenção Primaria em Saúde Bucal e a Aids
Como discutido anteriormente, a Aids é caracterizada por intensa imunossupressão
do hospedeiro, causada pelo HIV, deixando o organismo da pessoa infectada suscetível a
múltiplas infecções virais, bacterianas e micóticas, manifestando-se por vários sinais clínicos e
sintomas (CAVASSANI et al., 2002; SOCARRAS FERRER et al., 2004).
Os cuidados de saúde bucal a pessoas com Aids no transcorrer da doença
proporcionam melhora na saúde geral e qualidade de vida dessas pessoas, porquanto que as
lesões relacionadas a Aids aumentam em quantidade e gravidade ao longo do tempo e necessitam
de cuidados constantemente (BELO HORIZONTE, 2006).
Há um vasto número de problemas de saúde bucal relacionados a pessoas que vivem
com Aids, abrangendo cerca de 40 lesões, que algumas vezes podem aparecer como primeira
manifestação da doença (MONIACI et al., 1990; NAZANIN et al., 2001).
As manifestações bucais relacionadas à Aids dividem-se em três grupos, baseados na
intensidade com que se apresentam nesta associação. No grupo I, aparecem lesões orais
29
comumente associadas com infecção pelo HIV (discutidas anteriormente), como, por exemplo,
candidose, leucoplasia pilosa, gengivite úlcero-necrosante aguda (GUNA) e sarcoma de Kaposi.
O grupo II consiste de ulcerações atípicas, doenças de glândulas salivares, infecções virais por
citomegalovírus (CMV) e vírus herpes, papilomavírus e vírus varicela-zoster, menos comuns de
ocorrerem. E o grupo III abrange lesões possivelmente associadas à infecção pelo HIV, como
exemplo, osteomielite, distúrbios neurológicos, sinusite, carcinoma epidermóide, dentre outros
(AXELL et al., 1991).
Souza et al. (2000) analisaram l00 pacientes infectados pelo HIV ou com Aids em
Natal (Rio Grande do Norte) no período de l996-1997 (no tempo em que a HAART ainda não
estava consolidada) quanto à presença de manifestações orais nestes pacientes. Entre as
manifestações orais mais freqüentes, foram observadas a candidose (homens - 79,7%; mulheres -
80,7%), gengivite e periodontite (homens - 79,7%; mulheres - 73,0%), leucoplasia pilosa
(homens - 6,7%; mulheres - 3,8%), herpes labial (homens - 5,4%; mulheres - 7,6%) e sarcoma de
Kaposi (homens - 6,7%) (SOUZA et al., 2000).
Em outro estudo sobre manifestações orais em 396 pacientes com Aids, pôde-se
perceber em ordem decrescente as seguintes lesões: doença periodonta,l em 78,3% dos casos,
candidose, em 65,7%, leucoplasia, em 16,2%, herpes simples, em 5,3%, sarcoma de kaposi, em
2,3%, ulcera aftosa recorrente, em 1,0%, líquen plano, em 0,5%, linfoma não Hodgkin, em 0,3%,
lesões decorrentes de tuberculose, em 0,25%, e úlceras de etiologia desconhecida, em 0,3% dos
casos. Foi observado, também, que há um predomínio dessas lesões em pacientes com linfócitos
T CD4+ abaixo de 200/mm3, ou seja, com Aids (CEBALLOS-SALOBREÑA et al., 1996).
Pacientes com Aids, especialmente os que apresentam contagem de células T CD4+
abaixo de 300 células/mm3, têm formas especialmente graves de doença periodontal
(AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 2000).
Em decorrência da grande prevalência de lesões bucais nesta população, fica evidente
a necessidade de acompanhamento odontológico no decorrer da vida desses pacientes para
atingir os objetivos do programa de DST/Aids, que primordialmente enfatiza o desenvolvimento
de uma vida mais saudável a essa população, além de buscar enfatizar a promoção da saúde,
garantia de direitos humanos e respostas especificas para atenção de outras DSTs (BRASIL,
2005c). A atenção primária possui papel fundamental neste sentido, articulando-se com os
serviços de referência em unidades de atenção secundária e terciária.
30
Assim, a equipe de saúde bucal inserida no PSF tem papel definitivo no
acompanhamento e tratamento destas pessoas sob sua responsabilidade.
3.6 Acesso, Discriminação e o Papel do PSF
A prestação de serviços de saúde bucal no Brasil, historicamente, caracterizava-se por
acessibilidade limitada, com grande parte da assistência reservada à faixa etária escolar e ações
restritas a atividades curativas e mutiladoras (BRASIL, 2006f). Não havia uma política nacional
para o setor. Nos últimos anos, com a concepção do SUS, algumas experiências ampliaram o
acesso e desenvolviam ações de promoção e prevenção, destacando-se a inserção da saúde bucal
no PSF.
Verifica-se que o acesso da população de forma geral sempre foi um desafio, não
sendo diferente para pessoas com HIV/Aids, que seguramente apresentam maiores restrições,
principalmente na atenção primária. Apesar da luta pela igualdade e pela dignidade do portador
do vírus HIV e do doente de Aids, ainda se observam manifestações de discriminação e
preconceito (SENNA et al., 2005).
A discriminação é extremamente prejudicial para a epidemia da Aids e ao
desenvolvimento dos programas de prevenção e controle da doença. Muitas pessoas, em virtude
da estigmatização da Aids, preferem não procurar auxílio nos serviços de saúde e acabam se
afastando dos programas sociais criados para esse fim.
O preconceito tem efeito totalmente negativo, no que diz respeito ao controle da Aids
e à qualidade de vida do portador do HIV/Aids (OLIVEIRA, 2004). Deve-se salientar o fato de
que o desenvolvimento do HIV no organismo humano é variável e depende de diversos fatores
(FERREIRA, 1999). Em relação ao convívio social, significa dizer que o portador do vírus jamais
deve ser discriminado, isso porque o estado psicológico e emocional é fator de enorme relevância
para o combate ao desenvolvimento da doença (VALENTIM, 2003).
A OMS, desde 1988, considera que:
31
Os odontólogos têm a obrigação humana e profissional de tratar e atender as pessoas infectadas com o HIV. Deste modo, a classe odontológica pode, conjuntamente com outros trabalhadores de saúde, psicólogos, assistentes sociais, etc., apoiar os infectados e enfermos. A Aids e seus problemas relacionados não desaparecerão em um futuro próximo. É a hora dos odontólogos aceitarem desempenhar suas funções para combater e prevenir a enfermidade, especialmente nos países onde a infecção por HIV representa um problema de saúde pública muito sério (OMS, 1988, p. 39).
Desta forma, a atuação do CD na atenção primária à saúde é considerada estratégica.
O PSF tem como pressuposto básico o trabalho em equipe, composta de vários profissionais, com
o objetivo de realizar uma intervenção, em uma população territorialmente adscrita.
De modo mais específico, o termo interdisciplinaridade pressupõe um trabalho
coordenado e com objetivo comum, partilhado por vários ramos do saber, de forma integrada e
convergente, o que logo nos remete ao conceito de trabalho em equipe multidisciplinar, base da
atuação no PSF (SANTOS; CUTOLO, 2004). Infelizmente, porém, na maioria dos casos, a lógica
da composição de equipes multidisciplinares é de um grupo desconectado e ineficiente. O
trabalho multidisciplinar pode tornar os resultados da atuação em equipe mais eficiente e
ampliam o campo de ação de todos os profissionais.
Entre os serviços prestados pelo PSF, está a visita domiciliar (VD), uma atividade de
assistência à saúde exercida junto ao indivíduo, à família e à comunidade. Consoante Costa
(1977), a visita domiciliar como atividade dirigida à família enseja um tipo de atividade voltado à
solução de problemas nas situações da vida real, no ambiente familiar. É uma atividade
caracterizada fundamentalmente pela interação de indivíduos, e aí a comunicação assume
importância decisiva.
A interação família e profissional permite maior confiança para expor os mais
variados problemas, permitindo ao profissional de saúde uma compreensão maior sobre a
problemática social e de saúde no interior do ambiente familiar (SOUZA et al., 2004), podendo
atuar de forma mais adequada, visto que o profissional fica mais consciente da realidade em que
vive a pessoa, podendo dispensar uma atenção mais completa a este.
Os benefícios da VD são claros, e esse é mais um campo de ação do CD no PSF, e
importante também na assistência a pacientes, tanto com HIV como com a Aids já manifesta.
Na atenção ao paciente infectado pelo HIV, pode verificar e acompanhar “o estilo de
vida”, hábitos, relação com a sociedade e família, atuando tanto por meio da Educação em Saúde
como na adequação da assistência individualizada, podendo esclarecer questões importantes
32
como a possibilidade do desenvolvimento de xerostomia que contribui para um maior
aparecimento de cáries e assim sugerir um programa de higiene domiciliar baseado nas condições
de vida, podendo também ajudar a equipe no aceite da infecção etc.
No atendimento a pacientes com Aids, o CD pode utilizar a visita em casos de
pacientes com dificuldades de locomoção ou com necessidade de acompanhamento constante de
infecções oportunistas.
Apesar de todos os argumentos anteriores, um fator importante relacionado à conduta
do CD diante de um portador de HIV na sua prática profissional é sua formação acadêmica. No
currículo tradicional, há uma excessiva atenção na atuação especializada por parte do
profissional, não enfatizando questões importantes, como biossegurança, atenção humanizada,
ética. Muitos profissionais oferecem obstáculos no atendimento por preconceito ou
desinformação.
Um processo de sensibilização e de educação permanentes é necessário. Esse
mecanismo de atualização é importante para o desenvolvimento de uma prática mais livre de
preconceitos e fundamentada em técnicas que não tragam riscos a pacientes e profissionais,
tornando a atendimento melhor e mais humanizado à população.
Um dos argumentos expostos para a não-assistência é a questão da biossegurança. A
Aids provocou verdadeira revolução na área de saúde, por intermédio de mudanças repentinas
nos procedimentos de controle de infecção que anos de educação não haviam até então
conseguido (GERBERT et al., 1988). No caso dos profissionais de Odontologia, estes nem
sempre estiveram conscientes ou interessados nos passos necessários para eliminar ou diminuir
os riscos para os pacientes e para si próprios (RODRIGUES et al., 2005).
A epidemia da Aids trouxe também alguns desafios importantes para o setor da
odontologia. O primeiro deles foi o de obrigar esse setor a traçar um desenho mais preciso a
respeito das práticas de prevenção e a adoção de condutas mais adequadas relativas às medidas de
biossegurança e para reduzir o risco de infecção cruzada dentro do consultório odontológico
(RODRIGUES et al., 2005).
Algumas vezes, a questão da biossegurança é usada para disfarçar a discriminação a
PVHA, embora, vários estudos tenham concluído que a infecção por HIV é um problema menor
para a equipe odontológica do que a infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) por exemplo
(COTTONE; MOLINARI, 1989). Na verdade, os profissionais de saúde devem aplicar medidas
33
de precaução padronizadas e considerar todos os pacientes como potencialmente infectados,
sendo que os procedimentos de biossegurança devem ser adotados como rotina em todo e
qualquer atendimento, indiscriminadamente.
Por fim, é importante se reconhecer que a existência da discriminação é fator
importante na geração das desigualdades sociais em saúde. Com relação à discriminação social
ocorrente nos serviços de saúde, talvez se tenha no Programa Nacional de DST/Aids, o (PN-
DST/Aids), uma experiência de sucesso. O compromisso da sociedade brasileira com a
universalidade do acesso ao tratamento da Aids é reconhecer os direitos de todas as pessoas com
Aids, uma doença marcada pela estigmatização e discriminação, e representa uma atitude contra
qualquer tipo de discriminação (CAMARGO JUNIOR, 2007).
O início deste século consolida o Programa Brasileiro de Controle do HIV e Aids,
reconhecido internacionalmente. Suas características de integração entre prevenção e assistência,
a incorporação da perspectiva de direitos civis e a universalidade, tanto mostram a importância do
SUS como as conquistas da sociedade na evolução dinâmica das respostas e esse desafio. Neste
sentido, o PN-DST/Aids é resultado de várias estratégias interdependentes que co-evoluíram
durante os últimos anos (BRASIL, 2006f).
De fato, como expresso pela Organização Mundial de Saúde:
As pessoas infectadas com o vírus HIV devem ser atendidas nas Unidades Básicas de Saúde sem discriminação. Não há necessidade de centros especiais de atendimento odontológico, excetuando-se os casos em que o paciente apresenta a doença em fase avançada, com dificuldade de locomoção ou de acesso ao consultório. Nestes casos, justificam-se profissionais especializados nos hospitais ou Centros de Referência (WHO, 1993, p. 27).
Acredita-se que a maioria dos procedimentos odontológicos restauradores pode ser
executada nesses pacientes por generalistas e, na necessidade de encaminhamento para
especialistas, os critérios devem ser os mesmos utilizados para quaisquer outros pacientes
(GREENSPAN; GREENSPAN, 1991).
Nessa perspectiva, é necessário articular uma política de atenção à saúde bucal
interligada com a conformação do SUS, que, segundo seus princípios constitucionais, edifica-se
na universalização do acesso, na integralidade, na eqüidade e no controle social (BRASIL,
2006a).
34
Ademais, é premente a necessidade de ampliar a capacidade de enfrentamento em
relação à epidemia da Aids, garantindo os direitos de cidadania e vida saudável às PVHA
(BRASIL, 2003).
35
4 MATERIAL E MÉTODO
O estudo caracterizou-se por ter um delineamento de corte transversal, descritivo,
estruturado em três etapas descritas a seguir.
4.1 Etapa 1 - Descrição das Políticas Públicas Nacional, Estadual (Ceará) e Municipal
(Fortaleza) de Assistência Odontológica a Pacientes com HIV/Aids
Na primeira etapa da pesquisa, optou-se por fazer uma pesquisa do tipo análise
documental baseada em revisão de documentos. Esta fase do estudo foi estruturada pela busca
ativa de informações documentais de instituições federais, estaduais e municipais, por meio dos
sites oficiais do Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria Municipal de
Saúde; além de documentos colhidos diretamente nas secretarias do Estado e Município, tendo a
pesquisa institucional como objetivo principal e de artigos científicos da produção científica
indexada nas principais bases de dados (LILACS, MEDLINE, SCIELO), de forma
complementar.
Buscou-se realizar a pesquisa bibliográfica utilizando como fonte de dados portarias,
manuais técnicos, legislações específicas, documentos oficiais, relatórios da gestão e artigos
científicos. Foram observados aspectos relativos às áreas de saúde bucal e HIV/Aids.
A coleta e a catalogação dos documentos foram realizadas da seguinte forma:
primeiramente, dividiu-se o assunto nas três esferas de governo (federal, estadual e municipal) e
no segundo momento, agruparam-se as informações obtidas segundo o esquema delineado na
seqüência.
36
Esquema 1 - Seqüência metodológica de pesquisa da etapa 1 Fonte: Elaboração própria
A pesquisa documental é constituída pelo exame de materiais que ainda não
receberam um tratamento analítico ou que podem ser reexaminados com vistas a uma
interpretação nova ou complementar, podendo oferecer base útil para outros estudos, dirigindo a
37
investigação por enfoques direcionados (NEVES, 1996). Dessa forma, a presente fase
metodológica possibilitou embasar e orientar os objetos do estudo em foco.
Utilizou-se como critério de inclusão na pesquisa complementar de artigos científicos
a busca por artigos completos e resumos indexados nas bases de dados citadas (últimos 10 anos)
em Português, Espanhol e Inglês.
A coleta de dados foi realizada nos meses de fevereiro e março de 2007 e atualizada
nos meses de fevereiro e março de 2008.
A análise dos dados baseou-se na quantificação dos documentos encontrados nas três
esferas governamentais, organizados de acordo com a área de busca e, quando possível, sua
categorização por assuntos tratados.
4.2 Etapa 2 - Dimensionamento do Número de Pessoas Vivendo com Aids no Município de
Fortaleza
O dimensionamento do número de pessoas vivendo com Aids em Fortaleza foi
realizado utilizando-se dados secundários, consultados no sistema de notificação oficial de saúde
- SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). O acesso a estes dados foi
autorizado pela Coordenação Municipal de Saúde.
A coleta de dados abrangeu desde o primeiro caso de Aids em Fortaleza, em 1983, até
dezembro de 2007, incluindo as pessoas que estavam vivas e registradas nas bases de dados
pesquisadas até a data final da coleta. A análise foi baseada em estatística descritiva, utilizando
tabelas e mapas temáticos para possibilitar uma distribuição espacial da doença em Fortaleza.
Em 1997, o Município de Fortaleza foi dividido em 114 bairros, agrupados
administrativamente em seis secretarias executivas regionais (SER, regiões formadas por bairros
circunvizinhos que apresentam semelhanças em termos de necessidades e problemas. Essa
divisão será usada em vários momentos nas análises dos dados realizadas ao longo da discussão.
38
Mapa 1 – Exposição da divisão do Município de Fortaleza, de acordo com as Secretarias Executivas Regionais (SERs) Fonte: Cartografia digital: PMF/SEINF/Equipe de Geoprocessamento
4.3 Etapa 3 - Verificação da Existência da Assistência Odontológica na Rede Básica do
Município de Fortaleza a Pessoas Vivendo com HIV/Aids.
A terceira etapa do estudo foi caracterizada pela observação direta de uma
determinada população em única oportunidade, sendo utilizado um questionário de fácil
aplicação e de baixo custo.
Com o objetivo de verificar a efetiva existência de assistência odontológica a pessoas
com HIV/Aids na atenção básica de Fortaleza, foram abordados todos os cirurgiões-dentistas
39
inseridos no PSF desse Município admitidos no último concurso público na rede primária de
atenção no ano de 2006, e que atuavam diretamente no Programa no momento da coleta de
dados, excluindo-se aqueles que apresentaram desvio de função (em cargos da gestão) ou
afastados de suas atividades (em licença médica ou realizando cursos).
Para operacionalizar a coleta de dados, foi utilizado um questionário estruturado,
aplicado pela própria pesquisadora aos cirurgiões-dentistas do PSF (Apêndice A).
Foi realizada pesquisa-piloto para adequação do questionário. O instrumento foi
aplicado a 10 cirurgiões-dentistas em 5 Unidades de Saúde da Secretaria Executiva Regional IV
(SER IV) e as dúvidas apontadas pelos sujeitos da pesquisa foram analisadas, permitindo a
reformulação de uma das perguntas do questionário para melhor compreensão do mesmo.
Durante a coleta de dados, antes da aplicação do instrumento, foram esclarecidos os
objetivos da pesquisa e a forma de preenchimento das perguntas propostas. Após a assinatura de
um termo de consentimento, foram entregues os questionários aos participantes, sendo permitido
o esclarecimento de dúvidas apenas com relação aos objetivos da pesquisa, para evitar
interferência nas respostas.
Como estratégia para abordar os sujeitos da pesquisa, optou-se por participar de
encontros de capacitação nas seis secretarias executivas regionais (SERs), momento em que eram
convocados todos os cirurgiões-dentistas de cada secretaria regional. O questionário foi composto
de perguntas relacionadas ao conhecimento do CD sobre a presença de pessoas com HIV/Aids na
sua área de abrangência e ao atendimento desses pacientes. Ao todo, foram necessárias seis
reuniões, uma em cada SER de Fortaleza para obtenção de todos os dados da pesquisa.
Essa etapa do estudo foi realizada entre os meses de setembro e novembro de 2007,
decorrido, pelo menos, um ano da inserção desses profissionais no PSF, período considerado
suficiente para a estruturação e organização da equipe, permitindo uma avaliação com um
mínimo de viés na análise, haja vista que a equipe já deverá se encontrar em pleno
funcionamento.
Os dados coletados foram submetidos à analise descritiva das principais variáveis. A
descrição dos resultados incluiu: medidas de tendência central, tabelas e mapas de distribuição
espacial para a exposição dos dados encontrados.
40
4.4 Aspectos Éticos Com a finalidade de observar os princípios éticos que norteiam a pesquisa envolvendo
seres humanos, foram considerados nesta pesquisa os aspectos éticos preconizados pelo Conselho
Nacional de Saúde, de acordo com a Resolução 196/96, que incorpora referências básicas de
pesquisa in anima nobilí, configurados em autonomia, não-maleficência, beneficência e justiça.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do
Ceará, aprovado com o número de protocolo 35/07 (Anexo A), sendo solicitada a assinatura de
consentimento livre esclarecido por todos os participantes da investigação (Apêndice B). Os
resultados e recomendações da pesquisa serão disponibilizados ao Estado e ao Município
estudado no sentido de servir de subsídios para a formulação de políticas e estratégias.
41
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Etapa 1 - Descrição das Políticas Públicas Nacional, Estadual (Ceará) e Municipal
(Fortaleza) de Assistência Odontológica a Pacientes com HIV/Aids
5.1.1 Ministério da Saúde
• Seção Biblioteca Virtual em Saúde
A coleta de dados teve inicio pelo exame do sítio do Ministério da Saúde, na seção
da Biblioteca Virtual em Saúde (http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/home.html). Na sub-seção
“Busca”. Usando as palavras Aids e odontologia foram encontrados os seguintes resultados:
Bases de Dados Institucionais (14)
Coleção de Publicações - Biblioteca MS (5)
Coleção de Vídeos - Biblioteca MS (0)
Coleção de Cartazes - Biblioteca MS (0)
Coleção de Folders - Biblioteca MS (1)
Coleções de Periódicos - Biblioteca MS (0)
Publicações Institucionais em Texto Completo (1)
Glossário Eletrônico do MS (0)
Coleção Nacional das Fontes de Informação do SUS (Coleciona SUS) (7)
Bases de Dados Científicas (396)
]Literatura Latino- Americana e do Caribe - LILACS (128)
Biblioteca Eletrônica de Periódicos Científicos Brasileiros – SciELO (11)
Literatura Internacional - MEDLINE (257)
42
Na base de dados institucionais, foram localizados alguns documentos repetidos, por
isso estão especificados no quadro 3 apenas os documentos originais.
O quadro a seguir destaca os títulos dos materiais encontrados e relaciona com os
assuntos abordados e número de documentos sobre HIV/Aids e Odontologia/Saúde Bucal.
Quadro 1 - Base de dados institucional do Ministério da Saúde, na seção Busca, com as palavras Aids/HIV e Odontologia/saúde bucal, de acordo com o assunto, quantidade de documentos e título, Fortaleza, 2008 Assunto Número
Palavras de
busca
Título
Aids e
Odontologia
Normas técnicas para controle da Aids e outras
infecções virais na prática odontológica
Controle de infecção no consultório odontológico
2
Aids e Odontologia
Controle de infecções e a prática odontológica em
tempos de Aids: manual de condutas
Aids e Odontologia
Moléstias infecto-contagiosas em Odontologia:
Aids - saúde bucal
Doenças infecto-contagiosas
2
Aids e Odontologia
Hepatites, Aids e herpes na prática odontológica
Aids e
Odontologia
Manifestações bucais de doenças infecciosas em
pacientes HIV positivos ou com Aids
Manifestações bucais de PVHA
2 Aids e Saúde
Bucal Aids: manual sobre manifestacões bucais e
controle de infeccão
Papel do CD
1
Aids e Odontologia
Aids - Aspectos gerais e papel do cirurgião-
dentista frente à doença
Aids e Odontologia
Manual de Aids em Odontologia: programa
municipal DST/Aids (Santos- SP)
Aids e Odontologia
Aids e Odontologia
Aspectos gerais
3
HIV e saúde
bucal
O paciente infectado pelo HIV e sua saúde bucal
Total 10 Todas ----------------------------------------------- Fonte: elaboração própria
43
Destaca-se a presença de apenas um documento que pode indicar um direcionamento
do Governo Federal com relação à proposta de atenção a saúde bucal de PVHA para o País, por
meio de um exemplo municipal (Manual de Aids em Odontologia: programa municipal
DST/Aids, Santos- SP), embora não indique definitivamente uma estratégia de atuação do CD
padronizada em todo o País. Observa-se, também, maior número de documentos relacionados a
aspectos técnicos (controle de infecção no consultório, doenças infecto-contagiosas e
manifestações bucais de PVHA) e apenas um documento fazendo referência ao papel do CD ante
a epidemia da Aids.
Na base de dados científica, utilizando as palavras Aids e Odontologia, o resultado
encontrado está exposto no quadro 2, que descreve os assuntos mais abordados em artigos
inseridos de acordo com a base de dados da literatura científica.
Quadro 2 - Distribuição numérica de documentos do Ministério da Saúde relacionado a HIV/Aids e Odontologia, de acordo com o assunto e a base de dados de busca, Fortaleza, 2008
LILACS
SCIELO
MEDLINE
Total de documentos encontrados
128 11 257
Documentos enquadrados nos critérios de inclusão
68
7
116
Documentos relacionados a lesões bucais a PVHA
19
3
17
Documentos relacionados a biossegurança e acidentes de trabalho
12
1
25
Atendimento odontológico a PVHA
8 1 23
Conhecimento do CD sobre AIDS
6 1 0
Aspectos éticos e legais em Odontologia
4
0 7
Aspectos epidemiológicos
4 1 0
Atitude do CD em relação a AIDS
0 0 22
Outros assuntos 15
0 18
Fonte: Elaboração própria
44
Observou-se que na base de dados LILACS a maior parte dos documentos refere-se a
aspectos técnicos (lesões bucais de PVHA, biossegurança e acidentes de trabalho) e na base de
dados MEDLINE destaca-se o tema biossegurança, no entanto, também, há grande quantidade de
artigos sobre atendimento odontológico a PVHA e atitude do CD em relação a Aids, enfatizando
a importância dada, nessa base de dados, aos aspectos humanos da atenção a PVHA. É
importante ressaltar a dificuldade de classificação dos artigos em temas, visto que vários deles se
encaixariam em mais de um dos assuntos.
• Pacto pela Saúde
O Pacto pela Saúde 2006 é um documento com base nos princípios constitucionais do
SUS, que define prioridades articuladas e integradas em três componentes: Pacto pela Vida, Pacto
em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS.
O Pacto pela Vida fixa um compromisso entre os gestores do SUS em torno de
prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. A
definição de prioridades deve ser estabelecida por metas nacionais, estaduais, regionais ou
municipais.
São seis as prioridades no Pacto pela Vida: Saúde do idoso; Controle do câncer de
colo de útero e de mama; Redução da mortalidade infantil e materna; Fortalecimento da
capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase,
tuberculose, malária e influenza; Promoção da Saúde; Fortalecimento da Atenção Básica
(BRASIL, 2006d). Não foi incluído nada sobre Aids ou saúde bucal nas prioridades do pacto.
Link Editora
• Seção livros
Continuou-se a pesquisa no link Editora do sítio do Ministério da Saúde na seção
Livros (http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/s00a.htm).
45
A pesquisa foi baseada na relação dos títulos com o assunto desejado, Aids e saúde
bucal. Descreveu-se o material encontrado de forma a tornar os resultados da pesquisa bastante
claros.
O quadro refere-se ao número de documentos encontrados nessa seção, de acordo com
o assunto e o tipo de documento.
Quadro 3 - Distribuição numérica de documentos do Ministério da Saúde, na seção Livros, de acordo com o tipo de documento e o assunto (HIV/Aids e saúde bucal), Fortaleza, 2008 Documentos
sobre HIV/AIDS Documentos sobre Saúde Bucal
Documentos sobre HIV/AIDS e Saúde Bucal
Comunicação e Educação em Saúde
2 0 0
Normas e Manuais Técnicos
6 1 0
Textos Básicos de Saúde 0
0 0
Projetos, Programas e Relatórios
3 2 0
Reuniões e Conferência 3
0 0
Legislação de Saúde 0
0 0
Fonte: Elaboração própria
No material pesquisado, destaca-se maior número de resultados sobre HIV/Aids com
6 publicações relacionadas ao tema na seção Normas e Manuais Técnicos, porém não se
encontrou nenhum resultado relacionando os temas Aids e saúde bucal.
• Seção Periódicos
Na seção periódicos do mesmo sítio
(http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/periodicos/is.htm), foram encontrados os seguintes
resultados:
No volume 26, n.º 2 (2006) e volume 27, n.º 1 (2007) nada foi encontrado em relação
aos temas pesquisados;
46
Nos volumes 26 - n.º 4; 26 - n.º 3; 26 - n.º 1; 25 - n.º 4; 25 - n.º 3; 25 - n.º 1, foram
encontrados alguns resumos relacionados aos temas HIV/Aids ou saúde bucal, porém nada sobre
saúde bucal de PVHA.
• Seção Impressos
Na seção Impressos do sítio
(http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/impressos/impressos.htm), localizou-se o material
descrito no quadro 4.
O quadro destaca o número de documentos encontrados nessa seção, de acordo com o
assunto e o tipo de documento.
Quadro 4 - Distribuição numérica de documentos do Ministério da Saúde, na seção Periódicos, de acordo com o tipo de documento e o assunto (HIV/Aids e saúde bucal), Fortaleza, 2008 Documentos sobre
HIV/AIDS Documentos sobre saúde bucal
Documentos sobre HIV/AIDS e Saúde Bucal
Cartazes 2
0 0
Folders 5
1 0
Folhetos 4
0 0
Fonte: Elaboração própria
Conforme o quadro 4, foi encontrado maior número de documentos relacionados ao
tema HIV/Aids, destacando a presença de 5 folders sobre o assunto e nenhuma publicação
incluindo os temas HIV/Aids e saúde bucal.
Pode-se verificar um número razoável de documentos relacionando os temas
HIV/Aids e saúde Bucal que, em sua maioria, constam de documentos técnicos e científicos
sobre o atendimento a pacientes com Aids: biossegurança, controle de infecção cruzada,
manifestações bucais da Aids e atendimento a PVHA.
Não foi localizado, no entanto, nenhum documento (portarias, legislações especificas,
relatórios da gestão) contendo diretrizes ou a política de saúde bucal para portadores de HIV/Aids
que pudessem direcionar a assistência odontológica a esse grupo no plano nacional.
Posteriormente, se encontrou apenas um documento contendo a programação da PN-DST/Aids, o
47
Plano de Ações e Metas (PAM), discutindo a saúde bucal de PVHA que será apresentado adiante,
pois, embora se trate de um documento da política nacional, observa-se apenas metas para
estados e municípios.
Link Programa Nacional de DST AIDS
• Seção Vivendo com HIV e Aids
Percorreu-se o sítio do Programa Nacional de DST/Aids, na secção Vivendo com HIV
e Aids. Em todas as subseções nada foi encontrado a respeito de assistência odontológica a
PVHA. Apenas na subseção Direitos das pessoas vivendo com HIV/Aids, observou-se a
Declaração dos direitos fundamentais da pessoa portadora do vírus da Aids, de 1989, que se
transcreve a seguir: “- Todo portador do vírus da Aids tem direito à assistência e ao tratamento,
dados sem qualquer restrição, garantindo sua melhor qualidade de vida”. Conclui-se que inclui a
assistência odontológica.
• Seção Área Técnica
Na seção Área Técnica subsecção Eventos, encontrou-se como único resultado a
Oficina de monitoramento & avaliação dos cursos de saúde bucal. 22/03/06 a 23/03/06. Local:
Brasília – DF.
Na subseção Educação em Saúde, encontrou-se a realização de curso: III módulo do
curso de extensão para profissionais de Odontologia em DST/HIV/Aids. 22/05/06 a 26/05/06,
realizado em Brasília-DF, com o objetivo de capacitar CDs da rede pública de saúde para
atuarem como facilitador-instrutores nas ações de educação permanente em DST/HIV/Aids nos
estados.
48
• Seção Documentos e Publicações
Na seção Documentos e Publicações, subseção Busca por Documentos, encontrou-se
o seguinte resultado:
Resultados de busca por: saúde bucal
Em páginas do sítio: 3 resultado(s) foram encontrados. - Oficina sobre Aids e Saúde
Bucal prepara profissionais. Maringá. I, II, III; respectivamente nas datas 05/05/06, 05/06/06,
05/07/06. Em arquivos (ex: DOC, PDF): 53 resultado(s)
Resultados de busca por: Odontologia.
Em páginas do sítio: 1 resultado. Manual de Odontologia. Em arquivos (ex: DOC,
PDF): 36 resultado(s).
5.1.2 Secretaria Estadual de Saúde do Ceará
Continou-se a pesquisa, examinando o sítio da Secretaria de Saúde do Estado do
Ceará -SESA. http://www.saude.ce.gov.br/internet/.
• Seção Informes em Saúde
No sítio da SESA, achou-se na seção Informações em Saúde, subseção Publicações, 4
documentos relacionados a HIV/Aids na subsecção Boletins/Informes:
(http://www.saude.ce.gov.br/internet/publicacoes/informestecnicos/boletim_aids_dez_2006.pdf),
porém, nenhum dos documentos encontrados fazia menção a saúde bucal ou atendimento
odontológico a PVHA. Nas subseções Notas técnicas, Informes técnicos, Indicadores dados
básicos, Outros indicadores e Publicações, nada foi encontrado sobre Aids ou saúde bucal.
49
• Seção Redes de Serviço
Na seção Redes de Serviço, a subseção Escola de Saúde Pública apresenta o sítio da
Escola de Saúde Pública (http://www.esp.ce.gov.br/index). Examinou-se a página encontrada e,
na seção Pesquisa, não encontramos nada sobre Aids ou saúde bucal em nenhuma das subseções,
incluindo a seção Cadernos ESP. Na seção Acontece na ESP, subseção Eventos, encontrou-se o
agendamento de um evento relacionado ao assunto, embora não estivesse explicitando o tema da
reunião.
• Secção Editais
Localizou-se também na seção Editais do sítio um Edital de Seleção em 2007 para
Projetos Comunitários de organizações governamentais e de outras organizações da sociedade
civil que atuam na prevenção das DST/HIV/Aids e na assistência a seus portadores.
Programa Nacional de DST/AIDS-Ce
O Plano de Ações e Metas (PAM)
(http://pam.aids.gov.br/pam/2005/default2005.asp) é o documento oficial de programação da
Política Nacional de DST/Aids, elaborado anualmente e contendo a programação física e
financeira de ações para aquele ano. No Ceará, existe o PAM estadual e os PAMs dos Municípios
de Caucaia, Maracanaú, Crato, Fortaleza e Sobral.
No PAM 2006 do Estado, foi previsto e efetivado curso de capacitação para atenção a
PVHA para dentistas em vários municípios cearenses (BRASIL, 2006e). No PAM 2007 Estadual,
não se identificou nenhuma meta ou ação relacionada à assistência odontológica desse grupo,
embora tenha acontecido uma extensão da meta do PAM 2006 em 2007 com o início da
realização de cursos de capacitação para atenção a PVHA no Centro de Especialidades
Odontológicas – CEO Centro, em virtude da dificuldade sentida de encaminhar estes pacientes
para serviços especializados, embora tal ação não tenha sido documentada como meta ou
proposta de atuação (BRASIL, 2007b).
50
Observou-se a ausência de documentos relacionando os temas HIV/Aids e Saúde
Bucal nos sítios oficiais da SESA e outros relacionados. Detectou-se, porém, uma programação
da Política Estadual direcionada ao assunto, embora considerada limitada ou insuficiente, pois
não apresenta documentos que direcionem a atenção odontológica a PVHA, apenas relata a
realização de curso de capacitação para atendimento odontológico a esse grupo.
Destacam-se a importância e a necessidade de documentos oficiais que possam
orientar a atenção odontológica a esse grupo, como forma de estabelecer uma política de atuação
direcionada e permanente no que se refere à saúde bucal de PVHA.
5.1.3 Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza
Percorreu-se todo o sítio da Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza - SMS
http://www.saudefortaleza.ce.gov.br/sms_v2/sus_publicacoes.asp e em nenhuma das seções se
encontrou qualquer material direcionado a saúde bucal de PVHA. Evidenciou-se duas seções que
apresentavam grande número de documentos sobre HIV/Aids ou Odontologia, porém nenhum
relacionando os dois assuntos.
• Seção Rede de Atenção Primária
Na seção Rede de Atenção Primária, foi encontrado, na subseção sobre DST/Aids, a
abordagem de assuntos relacionados a prevenção, diagnóstico e assistência; transmissão vertical;
apoio técnico e financeiro; direitos reservados aos portadores de HIV/Aids etc, porém nada foi
encontrado abordando assistência odontológica ou saúde bucal. Na seção Saúde Bucal nada foi
identificado relacionado à PVHA.
• Seção Pesquisa de Notícias, Artigos e Dicas
Examinou-se a seção de pesquisa on-line de Notícias, Artigos e Dicas da Prefeitura
Municipal de Fortaleza.
http://www.saudefortaleza.ce.gov.br/sms_v2/Noticias_Resposta.asp?textdado=aids+&submit=Pe
51
squisar. Todas as matérias publicadas nos últimos anos no sítio da Prefeitura Municipal de
Fortaleza foram observadas e não se encontrou nenhum resultado direcionado aos temas Aids e
Odontologia.
Percebe-se a presença de matérias importantes na pesquisa realizada com as palavras
Aids, HIV, saúde bucal, como o fórum de HIV/Aids na atenção básica, a divulgação do perfil
epidemiológico do HIV/Aids em Fortaleza, incentivo à realização de projetos relacionas a
HIV/Aids pela Prefeitura de Fortaleza e realização de levantamento epidemiológico em saúde
bucal. Não foram, no entanto, encontrados registros na pesquisa realizada com as palavras Aids e
Odontologia; Aids e saúde bucal; HIV e saúde bucal.
Programa Nacional de DST/AIDS-Fortaleza
No Plano de Ações e Metas (PAM) de Fortaleza, documento oficial da PN-
DST/Aids, estavam previstas três ações relacionadas a saúde bucal de PVHA em 2006. O PAM
2007 tem única ação relacionada a atenção a saúde bucal desse grupo.
Pesquisa de Campo na Instituição
Na pesquisa direta na Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza- SMS encontrou-se
um documento intitulado “Política de saúde bucal para uma Fortaleza Bela “, especificando,
dentre outros assuntos, a política de saúde bucal para a atenção a PVHA.
O quadro a seguir descreve as metas de saúde bucal para a atenção a PVHA em
Fortaleza, de acordo com o documento em que foi encontrado (PAM e Política de Saúde Bucal),
e a execução da ação.
52
Quadro 5 - Síntese das metas relacionas a Aids e saúde bucal, de acordo com o documento e a execução, Fortaleza, 2008 Metas Saúde Bucal/AIDS
Execução
Estruturar duas unidades básicas de saúde para a assistência odontológica a PVHA
Não realizado
Sensibilização de todos os profissionais de saúde bucal da rede municipal de saúde
Não realizado
PAM 2006 Cursos de atualização em assistência odontológica PVHA Não realizado
PAM 2007
Capacitar profissionais para atendimento odontológico a PVHA
Em realização
Estruturação e organização das unidades de saúde do município para a efetivação da assistência odontológica integral aos portadores de HIV/Aids
Em realização
Sensibilização e qualificação dos trabalhadores de saúde bucal para assistência odontológica a PVHA, garantindo condições de trabalho e biossegurança
Em realização
Instituir protocolo de prevenção e tratamento de acidentes ocupacionais
Em realização
Publicar manual técnico sobre normas de biossegurança Não realizado Realizar seminário sobre DST/Aids em odontologia Não realizado Organizar curso de atualização em assistência odontológica em DST/AIDS
Não realizado
Política de saúde
bucal para uma
Fortaleza Bela
Participar de articulação de rede solidária as PVHA no município
Não realizado
Fonte: Elaboração própria
Os documentos encontrados são instrumentos importantes para a melhoria da
qualidade de vida de pessoas com HIV/Aids e um avanço na discussão relativa à atenção e
assistência à saúde bucal de pessoas portadoras do HIV para o Município de Fortaleza.
No documento “Política de Saúde Bucal para uma Fortaleza Bela”, notou-se um
avanço importante na percepção da necessidade de universalização do acesso prestado a PVHA
em Fortaleza, indicado pela meta de estruturação de todas as unidades de saúde do Município
(FORTALEZA, 2005), que, no PAM de 2006, era da estruturação de apenas duas unidades de
saúde. Percebe-se também a preocupação da Prefeitura em garantir assistência odontológica de
qualidade a esse grupo, verificado por meio da proposição de uma política de sensibilização e
capacitação dos trabalhadores de saúde bucal, da rede municipal, nos dois documentos.
Destaca-se, porém, a necessidade de superar os obstáculos que se impõem ao processo
de concretização dos objetivos propostos, visto que, em sua maioria, as metas ainda estão em fase
inicial de realização.
53
5.2 Etapa 2 - Dimensionamento do Número de Pessoas Vivendo com Aids no Município de
Fortaleza
Os dados a seguir referem-se ao número de adultos residentes em Fortaleza,
notificados com Aids, por meio do SINAN.
Tabela 1 - Distribuição numérica de Aids em adultos residentes em Fortaleza, de acordo com o
ano de diagnóstico, de 1983 a 2007, Fortaleza, 2008
Ano do Diagnóstico Vivo 1983 0 1985 0 1986 0 1987 0 1988 2 1989 1 1990 8 1991 13 1992 30 1993 32 1994 41 1995 85 1996 120 1997 186 1998 227 1999 237 2000 227 2001 242 2002 279 2003 298 2004 364 2005 331 2006 296 2007 223 Total 3242
Fonte: Adaptado de SMS/CEVEPI/SINAN
Observou-se a tendência de crescimento ao longo dos anos, com o pico de
crescimento no ano de 2004 e, a partir de então, se inicia uma tendência de declínio. Contudo,
destaca-se o grande número de pessoas vivas notificadas com Aids residentes em Fortaleza.
54
Tal fato é ainda mais grave, ao considerar o fato de que dois terços das pessoas não
sabem seu status sorológico, podendo significar que o número de infectados seja virtualmente
maior do que os casos notificados (BRASIL, 2004b).
A tabela seguinte mostra o número de crianças residentes em Fortaleza, notificadas
com Aids.
Tabela 2 - Distribuição numérica de Aids em crianças residentes em Fortaleza, de acordo com o
ano de diagnóstico, de 1986 a 2007, Fortaleza, 2008.
Ano do diagnóstico Vivo 1986 0 1988 0 1989 0 1990 0 1991 0 1992 0 1993 0 1994 0 1995 2 1996 5 1997 6 1998 4 1999 8 2000 1 2001 5 2002 7 2003 6 2004 8 2005 7 2006 3 2007 6 Total 69
Fonte: Adaptado de SMS/CEVEPI/SINAN
Verifica-se que, até meados dos anos 1990, não havia casos de Aids registrados em
crianças e, a partir de então, ao longo do período de estudo, observou-se uma oscilação do
número de eventos, que poderia ser maior, se o Ministério da Saúde não trabalhasse intensamente
no controle da transmissão vertical da doença.
O total de pessoas diagnosticadas com Aids residentes em Fortaleza e vivas até o ano
de 2007 é de 3.311. Esse número é considerado significativo e reforça a necessidade de
55
atendimento universal e integral a essas pessoas, o que inclui a assistência odontológica, entre
outros.
A seguir, observa-se a distribuição espacial dos casos de Aids de pessoas residentes
em Fortaleza.
Mapa 2 - Distribuição dos casos de HIV/Aids, segundo dados do SINAN, por bairros de Fortaleza, no período de 1983-2007, Fortaleza, 2008 Fonte: Adaptado de SMS/CEVEPI/SINAN
56
No mapa 2, de forma geral, vê-se que a doença está distribuída por todo o município
de Fortaleza, e uma menor concentração de casos de Aids é visualizada na SER VI.
Vale ressaltar que os dados componentes deste mapa se referem ao momento em que
foi realizado o diagnóstico da doença, ou seja, indicam o local de residência na ocasião da
notificação.
A disposição geográfica é importante para a confirmação de que os casos de Aids
estão distribuídos em toda a Cidade, mesmo sabendo-se que as pessoas mudam dos seus locais de
residência, havendo, portanto, deslocamento destas de um bairro para outro em Fortaleza.
Destaca-se os seguintes bairros com maior concentração de pessoas com Aids: de
Messejana (133), Centro (127), Aldeota (102), Barra do Ceará (82), Antônio Bezerra (73), José
Walter (71) e Edson Queiroz (65) com uma maior concentração de pessoas com Aids.
A dispersão de casos de Aids no Município de Fortaleza indica a necessidade da
organização de atendimento odontológico dos serviços de saúde, de forma ampla, em todos os
bairros da cidade.
5.3 Etapa 3 - Verificação da Existência da Assistência Odontológica na Rede Básica do
Município de Fortaleza a Pessoas Vivendo com HIV/Aids.
Participaram da pesquisa 186 cirurgiões-dentistas, de um total de 230, (FORTALEZA,
2007, p. 52), todos funcionários da Prefeitura de Fortaleza, inseridos no PSF, a partir de agosto de
2006, por meio de concurso público.
Os CDs que participaram da pesquisa foram questionados sobre o conhecimento da
presença de pessoas com HIV/Aids na sua área de abrangência, como mostra a tabela 3.
57
Tabela 3 - Distribuição numérica e percentual de pessoas vivendo com HIV/Aids na área de
abrangência do PSF de Fortaleza, por SER, segundo conhecimento dos CDs, Fortaleza, 2007
NÃO HÁ HÁ NÃO SABE SER
N° CDs n % n % n %
I 25 1 4,00 18 72,00 6 24,00
II 27 1 3,70 14 51,85 12 44,44
III 38 5 13,16 21 55,26 12 31,58
IV 21 3 14,29 14 66,67 4 19,05
V 32 2 6,25 19 59,38 11 34,38
VI 43 7 16,28 22 51,16 14 32,56
TOTAL 186 19 10,22 108 58,06 59 31,72
Fonte: Dados da pesquisa
Pode-se observar que, de forma geral, mais da metade dos CDs têm conhecimento
sobre a presença de pessoas portadoras de HIV/Aids (58,06%), sendo que 10,22% disseram não
haver pacientes infectados com HIV na sua área de atuação e 31,72% relataram que não sabiam
responder.
Considera-se esse dado positivo em relação ao cuidado a PVHA, visto que a maioria
dos CDs pesquisados têm conhecimento sobre a existência de portadores de HIV/Aids, podendo
indicar interesse em relação ao assunto, e isto representaria o primeiro passo no desenvolvimento
da uma política de atuação em saúde bucal a essas pessoas.
Percebe-se, também, que a SER I apresenta o maior número de CDs com
conhecimento sobre a presença de pacientes com HIV/Aids (72%), seguida da SER IV (66,67%),
sendo que a SER VI mostrou o menor número de CDs com o conhecimento sobre a presença
desses pacientes (51,16%).
A Política Nacional de Atenção Básica define o PSF como estratégia para
reorganização da atenção básica e tem como um dos princípios gerais desenvolver atividades de
acordo com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional e
tendo como foco a família e a comunidade (BRASIL, 2006d).
58
São características do processo de trabalho da Saúde da Família:
Manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para análise situacional de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território; Valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito (BRASIL, 2006d, p. 26).
Isso significa que os profissionais de saúde do PSF devem conhecer sua área de
abrangência e realizar o planejamento das atividades para uma atuação mais eficaz, como ocorre
com os casos de tuberculose, hanseníase, gestantes e recém-nascidos, e assim também deve
acontecer com os casos de Aids, trabalhando no intuito de desenvolver vínculo para que essas
pessoas se sintam à vontade para expor sua condição, permitindo melhor programação para esse
grupo.
Segundo os princípios do PSF, a equipe, incluindo o CD, deve ter conhecimento sobre
a população adscrita a sua área, saber as principais enfermidades, problemas e potencialidades
para um trabalho mais eficaz.
Um ponto a ser discutido é a falta de ACS em várias equipes de PSF em Fortaleza, o
que dificulta o conhecimento de casos de HIV/Aids na comunidade. Há, porém, formas de
minimizar esse problema, por meio de entrevistas com informantes-chave, a realização de
planejamento participativo, entre outras.
Pode-se analisar ainda, de outra forma, a idéia de que o percentual de CDs que disse
não saber da existência de pessoas com HIV/Aids na suas áreas de abrangência (31,72%) é
elevado, ao se considerar o modelo de atenção intencionado pelo PSF (de forma ideal), porém
esse fato pode ser explicado, levando-se em consideração o modelo de atenção “hegemônico” em
que a saúde bucal se inseriu até recentemente, centrado em técnicas e procedimentos,
extremamente especializada, descontextualizado das necessidades e problemas de saúde das
pessoas e que “anula a dimensão da integralidade, subjugando a clínica a baixa interação com o
usuário, bem como menor autonomia dos mesmos” (BRASIL, 2005b, p. 100).
Observa-se a seguir o mapa com a localização geográfica dos casos de HIV/Aids no
Município de Fortaleza, de acordo com os CDs do PSF que afirmaram haver PVHA em suas
áreas de abrangência.
59
Mapa 3 - Distribuição dos casos de HIV/Aids, por bairros, segundo o conhecimento do CD Fortaleza, 2007 Fonte: Dados da pesquisa
O mapa 3 destaca-se por apresentar uma distribuição dos casos de HIV/Aids, segundo
os CDs é concentrada em alguns pontos da Cidade, em sua maioria, bairros considerados
“pobres”.
Inclusive na SER II, considerada região nobre da Cidade, os locais onde aparecem
pessoas com HIV/Aids também coincidem com as regiões pobres dessa Secretaria Regional,
60
podendo ser explicado pelo fato de que pessoas com uma condição socioeconômica mais
privilegiadas procuram atendimento particular para satisfação de suas necessidades de saúde.
Destaca-se o bairro da Parangaba com a maior concentração de casos de HIV/Aids em
Fortaleza, segundo os CDs. Provavelmente por estar localizado nessa região um grupo de ajuda a
PVHA, que pode ter levado os CDs a informar as pessoas que freqüentam esse grupo como
residentes na área de abrangência do bairro Parangaba.
De forma geral, o número de casos notificados é bem maior do que o exposto pelos
CDs. Isso pode ser ocasionado pelo fato de as pessoas com HIV/Aids não precisarem falar de sua
soropositividade em momento algum.
Os profissionais foram questionados sobre o atendimento de pacientes HIV/Aids na
unidade de saúde onde trabalham atualmente. Admite-se que, quando um paciente portador do
vírus da Aids revela sua condição ao profissional, já se estabeleceu uma relação de confiança
entre ambos, que é um ponto importante a ser alcançado no trabalho do CD no PSF.
Tabela 4 - Distribuição numérica e percentual do atendimento de pessoas com HIV/Aids na
unidade de saúde, por SER, Fortaleza, 2007.
NÃO ATENDEU ATENDEU NÃO SABE SER
N°
PROFISIONAIS n % n % n %
I 25 15 60,00 8 32,00 2 8,00
II 27 10 37,04 13 48,15 4 14,81
III 38 23 60,53 10 26,32 5 13,16
IV 21 12 57,14 9 42,86 0 0,00
V 32 24 75,00 5 15,63 3 9,38
VI 43 30 69,77 10 23,26 3 6,98
TOTAL 186 114 61,29 55 29,57 17 9,14
Fonte: Dados da pesquisa
Observa-se, em Fortaleza, que 29,57% dos CDs atenderam pacientes com HIV/Aids
na unidade onde trabalham, sabendo que estavam atendendo paciente infectado por HIV.
61
Esse número é considerado pequeno, visto que 58,06% dos CDs sabem da existência
de pessoas com HIV/Aids em suas áreas de abrangência e que estas pessoas estão sob
responsabilidade sanitária da equipe de PSF.
Ao considerar a manutenção da saúde bucal como componente importante, capaz de
influenciar o comportamento da doença, o quadro apresentado sugere preocupação no sentido de
possibilitar a inclusão do atendimento a esse grupo na agenda do PSF.
Esse fato é ressaltado por Smeltzer et al. (2002), quando afirmam que a velocidade de
replicação do HIV vai depender do estado de saúde do hospedeiro e que a reprodução do vírus
pode ser acelerada na presença de infecção ou quando o sistema imunológico está ativado.
Um ponto a ser enfatizado é que a SER II apresenta o maior número de CDs que
atenderam pacientes infectados na unidade onde trabalham (48,15%). Destaca-se negativamente a
SER V onde apenas 15,63% dos dentistas atenderam HIV/Aids, seguida da SER VI, com
23,26%.
Em uma pesquisa realizada em Natal- RN, os CDs foram questionados com a seguinte
pergunta: Você atenderia um paciente que estivesse, comprovadamente, com o vírus HIV ou com
Aids?
Evidenciaram-se os seguintes resultados: 68% dos profissionais afirmaram que
atenderiam a pacientes soropositivos para o HIV, ao mesmo tempo em que 29% relataram não
atender a paciente com Aids, por não se sentirem preparados e três responderam que não sabiam
se prestariam o atendimento (RODRIGUES et al., 2005).
Nesse estudo, a maior parte dos CDs disse que atenderiam pacientes com HIV/Aids.
Já no presente ensaio, apenas 29,57% dos CDs já atenderam pessoas com Aids nas suas unidades
de trabalho em Fortaleza.
Um questionamento a ser feito é que existe grande distância entre a teoria e prática.
Não necessariamente os dentistas que disseram que atenderiam pacientes com HIV/Aids já o
fizeram alguma vez na rede pública, ou realmente o fariam, em caso de se depararem com a
situação.
O próprio autor e seus colaboradores, Rodrigues et al. (2005), que também
trabalharam com as representações sociais, constataram muitas contradições entre o “dizer” e o
“fazer”, no discurso retórico.
62
Estudo realizado por Senna et al. (2005), em Belo Horizonte, com CDs da rede
publica de saúde, mostrou uma proporção para disposição em atender pacientes com HIV/Aids de
55,0% e encontrou associação entre maior disposição para o atendimento e ter tido experiência
prévia com pacientes HIV/Aids.
No mapa a seguir, estão destacados os bairros onde houve atendimento odontológico a
PVHA em Fortaleza.
Mapa 4 - Distribuição espacial dos bairros, segundo o atendimento de pacientes com HIV/Aids, Fortaleza, 2007 Fonte: Dados da pesquisa
SER I
SER III
SER IV
SER II
SER VI
SER IV
63
Verificou-se, no mapa 4, que a distribuição dos atendimentos é diferente dos locais
onde existem pessoas com HIV/Aids, segundo o mapa 2. Observou-se, ainda, no mapa 4, uma
concentração de atendimentos odontológicos em alguns poucos locais da Cidade, destacando-se a
SER II.
Comparando-se o mapa 4 com o mapa 3 (pág. 56), observa-se que a distribuição do
atendimento odontológico a PVHA também foi diferente, pois há vários locais onde os CDs
disseram haver pessoas com HIV/Aids, porém não houve, em contrapartida, atendimento
odontológico a esse grupo. Destacam-se as Secretarias Regionais V e VI, que apresentam poucos
locais com atendimento odontológico, porém se nota a presença de pessoas com HIV/Aids de
conhecimento dos dentistas nessas regiões.
Segundo verificado na pesquisa documental, existe uma política municipal
direcionando a atenção odontológica a portadores de HIV, que, entre outras ações, previu o
atendimento odontológico em todas as unidades de saúde de Fortaleza. Sua efetivação, porém,
ainda está em estádio inicial o que explica a manutenção da disposição desigual desse
atendimento pela Cidade, conforme verificado nesse estudo.
As equipes de Saúde da Família instaladas nas UBS se dispõem de forma
regionalizada, segundo diretrizes do SUS. Essa disposição facilita o conhecimento da realidade
da população adscrita e permite melhor acesso da população aos serviços de saúde (BRASIL,
2004a).
Destaca-se, com efeito, a importância de desenvolver no Município em Fortaleza uma
rede de atendimento odontológico em todas as unidades de saúde para assistência a PVHA, pois,
à medida que o paciente com o vírus HIV tem que se deslocar de seu bairro de moradia para
outras áreas, além de dificultar o acesso dessas pessoas ao atendimento, também está sendo
vetado o direito de igualdade em relação à população em geral, que não precisa se deslocar para
conseguir atendimento odontológico.
Outro aspecto importante é que a forma de organização da assistência odontológica
aos portadores de HIV, sendo centralizada em um serviço de referência, tem se mostrado
insuficiente para atender esta demanda (SENNA et al., 2005).
A tabela a seguir mostra o número de atendimentos a PVHA dividido por SER.
64
Tabela 5 - Distribuição numérica e percentual de atendimentos odontológicos a pacientes com HIV/Aids, por SER, Fortaleza, 2007
1 e 2 3 e 4 ≥ 5 NÃO SABEM TOTAL SER
n % n % n % n % n %
I 7 17,07 1 33,33 0 0,00 0 0,00 8 14,55
II 12 29,27 0 0,00 1 50,00 0 0,00 13 23,64
III 4 9,76 0 0,00 0 0,00 6 33,33 10 18,18
IV 6 14,63 1 33,33 0 0,00 2 11,11 9 16,36
V 4 9,76 0 0,00 1 50,00 1 5,56 5 9,09
VI 8 19,51 1 33,33 0 0,00 9 50,00 10 18,18
TOTAL 41 100,00 3 100,00 2 100,00 18 100,00 55 100,00
Fonte: Dados da pesquisa
Observou-se que a maioria dos CDs que prestaram atendimento (41) atendeu de 1 a 2
pessoas com HIV/Aids. Apenas 3 cirurgões-dentistas atenderam de 3 a 4 pacientes e 2 atenderam
mais do que 5 PVHA, sendo um da SER II e outro da SER V.
Essa questão é interessante: a maioria dos CDs que afirmou haver atendido pessoas
com HIV/Aids, em pelo menos um ano, só o fez de 1 a 2 pessoas. Nota-se que apenas para dois
profissionais essa experiência foi mais ampla.
A tabela seguinte mostra a média, a mediana e o desvio-padrão dos pacientes
existentes e atendidos nas unidades de saúde de Fortaleza, segundo os CDs do PSF.
Tabela 6 - Número médio, mediana e desvio-padrão de pacientes com HIV/Aids existentes e atendidos, por SER, Fortaleza, 2007
PACIENTES EXISTENTES PACIENTES ATENDIDOS SER
Mediana md Média
x Desvio
Padrão dp Mediana md Média
x Desvio
Padrão dp I 1,5 2,25 1,58 2,0 1,75 1,03
II 2,0 2,00 0,57 1,0 1,76 1,09
III 2,0 2,20 0,83 2,0 1,75 0,50
IV 2,0 12,20 30,92 1,0 1,42 0,78
V 1,0 2,00 1,41 1,0 2,40 3,13
VI 2,0 2,00 0,75 1,0 1,55 0,72
TOTAL 2,0 4,44 14,97 1,0 1,73 1,27
Fonte: Dados da pesquisa
65
Observa-se que a média de pacientes existentes em Fortaleza por equipe de saúde da
família é de 4,44 pessoas, porém, com um desvio-padrão muito alto, que indica uma variabilidade
muito grande dos dados. Isso aconteceu pelo fato de um CD ter informado que existem 100
pessoas com HIV/Aids em sua área de abrangência. A mediana indica o valor central da
distribuição, bem menor do que a média para Fortaleza (2,0). Percebe-se que o número de PVHA
em Fortaleza de conhecimento de cada CD varia em torno de 2 pessoas por equipe.
A média de pessoas com HIV/Aids atendidas em Fortaleza pelos CDs do PSF é 1,73 e
o desvio-padrão é de 1,27, indicando que os dados não variaram muito, e a mediana é de 1,0.
Assim, pode-se dizer que o conhecimento dos CDs é reduzido em relação à quantidade total de
casos de Aids (2,0) e que, de forma geral, os dentistas atenderam metade dos pacientes de seu
conhecimento (1,0).
66
6 CONCLUSÃO Na dimensão federal de governo, não foi encontrada documentação oficial (políticas e
diretrizes) que direcionasse a atenção odontológica a PVHA. A maior parte do material
encontrado foi de artigos e manuais técnicos que, em sua maioria, estão relacionados a
biossegurança e lesões bucais oportunistas.
Na esfera municipal foi apresentada a maior quantidade de documentos oficiais
relacionados a saúde bucal de PVHA, evidenciando a existência de uma política municipal
abordando o problema.
No Município de Fortaleza, a assistência odontológica a PVHA é reduzida, visto que o
número de atendimentos odontológicos realizados é pequeno, se comparado ao número de
pessoas com HIV/Aids, mesmo após um ano da ampliação do PSF de Fortaleza.
As PVHA residem de forma distribuída por todas as regiões da Capital do Ceará,
porém o atendimento odontológico destinado a esse mesmo público não ocorreu igualmente em
todo o Município, sendo concentrado mais em alguns locais, destacando-se a SER II.
Conclui-se que, apesar de o PN-DST/Aids ser reconhecido internacionalmente, há a
necessidade de avançar na discussão sobre a saúde bucal dessa população.
Evidencia-se o desafio de concretizar os princípios da universalidade, integralidade e
eqüidade do SUS, no que diz respeito à atenção as PVHA, implantando uma rede de assistência a
pessoas com HIV/Aids efetiva e em todas as unidades de saúde de Fortaleza, no Ceará e no
Brasil.
Recomenda-se pôr em prática, de forma rápida, as diretrizes já estabelecidas e o
desenvolvimento de uma discussão mais ampla nos três níveis de governo em relação à atenção
odontológica desse grupo.
67
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74
APÊNDICE A
Questionário aplicado ao dentista da equipe de PSF
� Unidade de saúde:______________________________
� Há pessoas com HIV/AIDS (de conhecimento da equipe) na sua área de abrangência?
( )Sim ( )Não ( )Não sei
Quantos?___________________
� Já atendeu paciente com HIV/AIDS em Fortaleza? (na sua unidade atual)
( )Sim ( )Não ( ) Não sei
Quantos?___________________
75
APÊNDICE B
Termo de consentimento livre e esclarecido
Meu nome é Valeska Vieira Camurça e estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada:
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA A PESSOAS PORTADORAS DE HIV/AIDS NA REDE
PÚBLICA DE SAÚDE DE FORTALEZA: POLITICA DE ATENÇÃO E ATUAÇÃO DO PSF, sob
a orientação da Prof.a Dr.a Maria Eneide Leitão. Referido estudo tem como objetivos descrever as
políticas públicas nacional, estadual e municipal de assistência odontológica a pacientes com HIV/AIDS;
dimensionar o número de pessoas vivendo com AIDS no Município de Fortaleza; e verificar a existência
de atenção à saúde bucal na rede básica do Município de Fortaleza a pessoas vivendo com HIV/AIDS.
Assim, solicito permissão para inclui-lo(a) no estudo. Sua participação ocorrerá por meio de
uma entrevista realizada para o preenchimento de um questionário. Informo que a pesquisa não lhe
acarretará nenhum risco e que as informações obtidas no estudo servirão para o aprimoramento da atenção
à saúde bucal dispensada a esse grupo.Asseguro-lhe, também, que sua identificação será mantida em
segredo e as informações obtidas serão usadas para fins científicos.
Eu, ___________________________________________, RG____________________,
declaro que tomei conhecimento do estudo acima mencionado, tendo sido devidamente esclarecido(a) de
sua finalidade e das condições de minha participação, assim como dos aspectos legais, concordo em
particular.
Fortaleza-CE,___________________________
Estou à disposição para qualquer esclarecimento posterior. Pesquisador:Valeska
Endereço:Av. Francisco Sá, 3572 Tel:32363607 Tel. Do Comitê de Ética:34527880
_______________________________ _______________________________
Assinatura do pesquisador Assinatura do participante da pesquisa
_______________________________ Testemunha
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ANEXO A
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