UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR

FACULDADE DE FARMCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

MESTRADO EM ENFERMAGEM

FRANCIMARY DE ALENCAR CAMPOS

CONSTRUO E VALIDAO DE PROTOCOLO DE TERAPIA DE NUTRIO

ENTERAL

FORTALEZA

2013

FRANCIMARY DE ALENCAR CAMPOS

CONSTRUO E VALIDAO DE PROTOCOLO DE TERAPIA DE NUTRIO

ENTERAL

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps-Graduao em Enfermagem

da Faculdade de Farmcia, Odontologia e

Enfermagem da Universidade Federal do

Cear, como requisito parcial para obteno do

ttulo de Mestre em Enfermagem.

rea de Concentrao: Enfermagem na

Promoo da Sade.

Linha de Pesquisa: Enfermagem no Processo

de Cuidar na Promoo da Sade.

Orientadora: Prof. Dr. Joselany fio Caetano

FORTALEZA

2013

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao Universidade Federal do Cear

Biblioteca de Cincias da Sade

C212c Campos, Francimary de Alencar.

Construo e validao de protocolo de terapia de nutrio enteral/ Francimary de Alencar

Campos. 2013.

102 f. : il.

Dissertao (Mestrado) - Universidade Federal do Cear. Faculdade de Farmcia,

Odontologia e Enfermagem. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Fortaleza, 2013.

rea de concentrao: Enfermagem na promoo da sade.

Orientao: Prof. Dr. Joselany fio Caetano.

1. Nutrio Enteral. 2. Estudos de Validao. 3. Pesquisa em Enfermagem. I. Ttulo.

CDD 610.73

FRANCIMARY DE ALENCAR CAMPOS

CONSTRUO E VALIDAO DE PROTOCOLO DE TERAPIA DE NUTRIO

ENTERAL

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da

Faculdade de Farmcia, Odontologia e

Enfermagem da Universidade Federal do Cear,

como requisito parcial para obteno do ttulo de

Mestre em Enfermagem. rea de Concentrao:

Enfermagem na Promoo da Sade.

Aprovada em 05/02/2013

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________

Prof. Dr. Joselany fio Caetano (Orientadora)

Universidade Federal do Cear (UFC)

________________________________________________

Prof. Dr. Viviane Martins da Silva

Universidade Federal do Cear (UFC)

________________________________________________

Prof. Dr. Paulo Csar de Almeida

Universidade Estadual do Cear (UECE)

________________________________________________

Prof. Dr. Mria Lavinas Conceio Santos

Universidade Federal do Cear (UFC)

Dedico este trabalho a Deus, minha famlia e

aqueles que me incentivaram e confiaram no

meu potencial. O que fiz, foi tambm por

vocs!

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela minha vida, pelo seu amor e pela fora para vencer os desafios.

A Nossa Senhora, por estar ao meu lado todos os dias e guiando minhas decises.

minha me, Maria Francisca, a quem agradeo pelas fervorosas oraes.

Ao meu filho, Renato Gabriel, que a cada dia mostra como maravilhoso ser me.

Ao presente de Deus em minha vida, pela alegria, entusiasmo, incentivo, e por acreditar em

mim. Enfim por todo o amor... A recproca verdadeira!

minha orientadora, Prof. Dr. Joselany fio Caetano, pela pacincia e contribuio neste

estudo.

minha turma de Mestrado, pela convivncia, aprendizado e amizades construdas. Em

especial a Juliana Aires, Huana Caroline, Gabrielle Fvaro e Aline Tomaz, pelas alegrias

somadas, dificuldades vividas e conhecimento e experincia multiplicados.

Ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Cear, corpo

docente e funcionrios, pela acolhida e oportunidade de desenvolver esta pesquisa.

Aos docentes Prof. Viviane Martins da Silva, Prof. Paulo Csar de Almeida, Prof. Mria

Lavinas Conceio Santos pelas contribuies ao estudo e por aceitarem participar da banca

de defesa.

Aos alunos da graduao, que permitem o aprendizado constante no campo de estgio.

s colegas da Ps-Graduao em Enfermagem, em especial: Alzete Lima, Jane Gomes, Isis

Aguiar e Viviane Penaforte, pela fora e ateno que me deram nesta jornada.

Aos especialistas que participaram da validao do estudo, pela disponibilidade,

conhecimentos e contribuio ao desenvolvimento da dissertao.

s bibliotecrias Norma Linhares e Maria Naires Alves, pela disponibilidade e presteza.

Diretora de Enfermagem do Instituto Dr. Jos Frota, Mnica Dantas Sampaio Resende, que

me incentivou e apoiou para realizao deste projeto.

Ao paciente, principal fonte de pesquisa e aprendizado.

Tudo posso Naquele que me

fortalece!

(Filipenses 4:13)

RESUMO

Este estudo trata da construo e validao de um protocolo de terapia de nutrio enteral para

pacientes adultos em uso de sonda enteral. um estudo metodolgico, em que, na sua

primeira fase, realizou-se a reviso integrativa da literatura a respeito da atuao do

enfermeiro frente a um paciente adulto com indicao de terapia de nutrio enteral. Para

tanto, se procedeu busca de estudos em bases de dados nacionais e internacionais, onde

foram selecionados 36 estudos que atenderam aos critrios de incluso, nas bases de dados

SCIELO, LILACS, LEYES, MEDLINE, CINAHL e BDTD, aps o cruzamento dos

descritores controlados: nutrio enteral, alimentao enteral e terapia nutricional, e suas

tradues em ingls e espanhol. A leitura e a sntese dos estudos apontaram para quatro linhas

de atuao relacionadas TNE que orientaram na operacionalizao da construo do

protocolo. A coleta de dados com os especialistas aconteceu no perodo de junho a setembro

de 2012, sendo usado um formulrio contendo dados referentes aos especialistas e dados

avaliativos do protocolo. O estudo respeitou os preceitos ticos e recebeu a aprovao do

Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear sob Protocolo de nmero

05/12. A primeira verso do instrumento foi composta de duas sees. A primeira composta

de 20 itens distribudos em seis domnios e se refere ao critrio de indicao da TNE, qual

tipo de sonda: oro ou nasoenteral, e ao procedimento da sua insero, como deve ser a

administrao de dieta e medicamentos. A segunda seo possui sete domnios com 12 itens

que ilustram as situaes em que pode ocorrer a interrupo da dieta. O protocolo foi avaliado

por meio de cinco itens, que correspondiam a cinco nveis de respostas possveis dispostas em

uma escala de Likert variando de 1 a 5, sendo considerados: 1- inadequado e 5- totalmente

adequado. Procedeu-se anlise terica do protocolo, submetendo-se avaliao de 15

especialistas. Aps os testes estatsticos (coeficiente de Cronbach e ndice de Validade de

Contedo) e as alteraes decorrentes das sugestes dos especialistas, obteve-se a segunda

verso do protocolo formada por duas sees com 21 itens na primeira seo, distribudos nos

seis domnios, e 12 itens na segunda seo, distribudos em seis domnios, e tambm com

remodulao dos itens aps anlise criteriosa das sugestes. Conclui-se, portanto, que foi

possvel construir um protocolo de TNE e que o mesmo envolve e representa o contedo do

constructo que se pretende, pois o coeficiente de correlao intraclasse foi =0,83. Pode-se

concluir que a verso final do protocolo vlida para usar na prtica hospitalar.

Palavras chave: Nutrio Enteral. Estudos de Validao. Pesquisa Metodolgica em

Enfermagem.

ABSTRACT

This study deals with the construction and validation of a protocol for enteral nutrition

therapy for adult patients on enteral tube use. This is a methodological study, which in its first

phase was held on integrative literature review concerning the nursing procedures related to

enteral nutrition therapy (ENT). For that a search of studies was undertaken in national and

international databases, where we selected 36 studies that met the inclusion criteria, the

databases SCIELO, LILACS, LEYES, MEDLINE, CINAHL and BDTD after matching the

controlled descriptors enteral nutrition, enteral feeding and nutritional therapy and their

translations in english and spanish. Reading and synthesis of studies pointed to four lines of

conduct relating to the ENT operationalization that guided the construction of the protocol

and yielding the first version. Data collection took place with experts in the period June-

September 2012, being used a form containing data for experts and evaluative data protocol.

The study complied with the ethical guidelines and was approved by the research ethics

committee of the Universidade Federal do Cear under protocol number 05/ 12. The first

version of the instrument consisted of two sessions, where the first is composed of 20 items

divided into six domains and refers to the indication criteria of ENT, which type of probe: oro

or nasoenteral and the procedure for their entry, as should be the administration of

medications and diet. The second session has 7 domains with 12 items and refers to situations

where interruption of the diet may occur. The protocol was evaluated in its appearance and its

contents through five items in which each accounted for five levels of possible answers

arranged in a Likert scale ranging from 1 to 5, being considered: 1 inappropriate and 5 totally

appropriate. The protocol items were assessed dichotomously, where one represented without

considerations and two with suggestions and recommendations. After statistical tests

(Cronbach coefficient and Content Validity Index) and changes arising from the experts

gave the second version of the protocol consists of two sessions consisting of 21 items

distributed in the 6 domains in the first session in and 12 items in the second session

distributed in the 6 domains, where there was the refurbishment of items after careful analysis

of the suggestions. It is concluded, therefore, that it was possible to construct a TNE protocol

and that it engages and represents the desired construct contents due to Cronbach's

coefficient and good coefficient of correlation interclass.

Key words: Enteral Nutrition. Validation Studies, Nursing Methodology Research.

RESUMEN

Este estudio trata de la construccin y validacin de un protocolo de terapia de nutricin

enteral para pacientes adultos en uso de sonda enteral. Se trata de un estudio metodolgico, en

el que en la primera fase se realiz la revisin integradora de la literatura a respecto de las

conductas de enfermera relacionadas a la terapia de nutricin enteral (TNE). Para ello se

procedi a buscar estudios en bases de datos nacionales e internacionales, siendo

seleccionados 36 estudios que respondieron a los criterios de inclusin, en las bases de datos

SCIELO, LILACS, LEYES, MEDLINE, CINAHL y BDTD despus de cruzar los

descriptores controlados, nutricin enteral, alimentacin enteral y terapia nutricional y sus

traducciones en ingls y espaol. La lectura y la sntesis de los estudios indicaron cuatro

lneas de conductas relacionadas a la TNE que orientaron en la operacionalizacin de la

construccin del protocolo, originando la primera versin. La recoleccin de datos con los

especialistas se hizo de junio a septiembre de 2012, siendo usado un formulario conteniendo

datos referentes a los especialistas y datos evaluadores del protocolo. El estudio respet los

principios ticos y recibi la aprobacin del comit de tica en investigacin de la

Universidad Federal de Cear con protocolo nmero 05/ 12. La primera versin del

instrumento fue composta de dos sesiones, estando la primera composta de 20 artculos

divididos en seis dominios refirindose al criterio de indicacin de la TNE, que tipo de sonda:

oro o naso-enteral y el procedimiento de su insercin, como debe ser la administracin de

dieta y medicamentos. La segunda sesin posee 7 dominios con 12 artculos que ilustran las

situaciones en que puede ocurrir la interrupcin de la dieta. El protocolo fue evaluado por

medio de cinco tems en que cada uno corresponda a cinco niveles de respuestas posibles

dispuestas en una escala de Likert variando de 1 a 5, siendo considerado: 1 inadecuado y 5

totalmente adecuado. Se procedi al anlisis terico del protocolo, sometindose a la

evaluacin de 15 especialistas. Despus de los test estadsticos (coeficiente de Cronbach e

ndice de Validad de Contenido) y las alteraciones consiguientes de los especialistas se

obtuvo la segunda versin del protocolo formada por dos sesiones consistentes en 21 artculos

distribuidos en 6 dominios en la primera sesin y 12 artculos distribuidos en 6 dominios en la

segunda sesin y tambin con remodelacin de los tems despus de un anlisis riguroso de

las sugestiones. Se concluye, por tanto, que fue posible construir un protocolo de TNE y que

el mismo abarca y representa el contenido del constructo que pretende debido al buen valor de

su coeficiente de correlacin inter-clases.

Palabras clave: Nutricin Enteral. Los Estudios de Validacin, Investigacin en Enfermera

Metodologa.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Etapas para a construo do protocolo....................................................... 39

Figura 2 Fluxograma geral da busca conforme a base de dados e artigos

encontrados conforme temticas.................................................................

50

Figura 3 Protocolo de Terapia de Nutrio Enteral................................................... 75

Figura 4 Protocolo de terapia de nutrio aps as sugestes e recomendaes dos

especialistas.................................................................................................

85

Quadro 1 Classificao dos estudos conforme a proposta de Stetler (1998).............. 37

Quadro 2 Adaptao do sistema de pontuao de especialistas do modelo de

validao de contedo de Fehring (1994)...................................................

46

Quadro 3 Classificao da confiabilidade a partir do coeficiente de Cronbach...... 48

Quadro 4 Disposio dos artigos conforme ttulo, autor, publicao/ Base de

dados, objetivo, desenho metodolgico, nvel de evidncia e

consideraes..............................................................................................

52

Quadro 5 Coeficiente de correlao interclasses........................................................ 78

Quadro 6 Resumo dos itens avaliados pelos especialistas, problemas identificados

e respectivas mudanas sugeridas, conforme a avaliao do protocolo.....

80

Quadro 7 Itens a serem includos conforme a recomendao dos especialistas......... 81

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuio do grupo de especialistas segundo sexo, faixa etria,

profisso, qualificao profissional e tempo de experincia, publicao

em peridico e participao em grupo de pesquisa. Fortaleza, CE, 2012.....

76

Tabela 2 Distribuio do nmero de especialistas participantes de estudo, segundo

o modelo adaptado de pontuao de Ferhing. Fortaleza, CE, 2012..............

77

Tabela 3 Distribuio da concordncia entre os pares de especialistas em relao

aos itens do protocolo. Fortaleza- CE, 2012.................................................

79

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

BIC Bomba de Infuso Contnua

BVS Biblioteca Virtual em Sade

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

ECR Ensaio Clnico Randomizado

EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional

IBRANUTRI Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional

IVC ndice de Validade de Contedo

NE Nutrio Enteral

NPSA National Patient Safety Agency

NPT Nutrio Parenteral Total

PBE Prtica Baseada em Evidncias

pH Potencial Hidrogeninico

RDC Resoluo da Diretoria Colegiada

SBNPE Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral

SNE Sonda Nasoenteral

SNG Sonda Nasogstrica

TNE Terapia de Nutrio Enteral

TOT Tubo Orotraqueal

TQT Traquestomo

UTI Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO

1 INTRODUO.................................................................................................. 14

2 OBJETIVOS....................................................................................................... 22

3 ASPECTOS CONCEITUAIS E TCNICOS.................................................. 23

3.1 Terapia de nutrio enteral............................................................................... 23

3.2 Administrao da dieta por sonda enteral....................................................... 26

3.3 Administrao de medicamentos por meio de sondas.................................... 26

3.4 Complicaes relacionadas terapia nutricional enteral............................... 28

3.4.1 Quadro diarreico................................................................................................. 29

3.4.2 Resduo gstrico................................................................................................... 31

3.4.3 Interrupo da dieta para procedimentos e exames........................................... 32

3.4.4 Obstruo da sonda............................................................................................. 32

3.5 Papel da enfermagem na terapia de nutrio enteral..................................... 34

4 PROCEDIMENTOS TERICOS METODOLGICOS.............................. 36

4.1 Referencial metodolgico................................................................................... 36

4.2 Materiais e mtodos........................................................................................... 39

4.2.1 Tipo de estudo...................................................................................................... 39

4.2.2 Reviso Integrativa.............................................................................................. 40

4.2.3 Construo do protocolo..................................................................................... 42

4.2.4 Validao............................................................................................................. 44

4.3 Seleo da amostra............................................................................................. 45

4.4 Instrumento de coleta de dados........................................................................ 47

4.5 Tratamento estatstico........................................................................................ 48

4.6 Aspectos ticos do estudo................................................................................... 49

5 RESULTADOS E DISCUSSO....................................................................... 50

5.1 Resultados da reviso integrativa..................................................................... 50

5.2 Discusso dos resultados da reviso integrativa.............................................. 61

5.3 Resultados da validao por especialistas........................................................ 76

6 CONCLUSES.................................................................................................. 86

REFERNCIAS................................................................................................. 89

APNDICES....................................................................................................... 95

ANEXO................................................................................................................ 103

13

1 INTRODUO

A impossibilidade de fornecer nutrientes necessrios para atender s exigncias

corporais uma preocupao sria em pacientes hospitalizados, principalmente pessoas com

doenas crnicas, ferimentos traumticos, idosos e pacientes internados em Unidade de

Terapia Intensiva (UTI), que so especialmente vulnerveis s complicaes decorrentes da

desnutrio, pois eles podem apresentar limitao da ingesta hdrica, instabilidade

hemodinmica e diminuio da absoro de drogas e nutrientes. Alm desses fatores, a pouca

ateno dos profissionais de sade na avaliao nutricional e a monitorao ineficaz da

aceitao da dieta podem contribuir para alteraes no estado nutricional (BENFENATTI,

2008; CASTRO; FREITAS; ZABAN, 2009).

Essa inadequao nutricional no perodo de hospitalizao resulta no

comprometimento no estado de sade do paciente e pode influenciar na sua recuperao, alm

de promover complicaes que so entre duas e vinte vezes maiores, quando comparadas aos

enfermos nutridos. Pacientes com risco nutricional podem apresentar reduo da imunidade e,

consequentemente, maior risco para infeces, retardo no processo de cicatrizao, alm da

resposta teraputica ser mais onerosa e representar aumento nos custos hospitalares, pois

eles podem permanecer hospitalizados durante um perodo de tempo 50% maior do que os

pacientes saudveis (CORREIA; CAMPOS, 2003; BENFEENATTI, 2008).

O ndice de pacientes hospitalizados que no se alimentam suficientemente para

atender suas necessidades calrico-proteicas elevado devido aos mais variados fatores,

como a doena de base, dor, nuseas, vmitos, ansiedade, inapetncia, disfasia, depresso,

incapacidade funcional, tratamentos agressivos como cirurgias, radio e quimioterapia, e at

mesmo pelo fato de estarem em um ambiente hospitalar, pois a internao constitui momentos

de dor, medo, angstia e insegurana.

Waitzberg, Baxter e Carnevalli (2004) consideram que existe um conjunto de

situaes encontradas no cenrio hospitalar que contribuem para piora do estado nutricional,

destacando: o peso e a altura que no so aferidos na admisso hospitalar, logo a desnutrio

no identificada, e a no observao da aceitao de alimentos por parte dos pacientes;

intervenes cirrgicas em pacientes desnutridos sem a instituio de uma terapia nutricional,

e uso prolongado de hidratao venosa associada ao jejum, que nessa condio resulta na

atrofia da mucosa intestinal. Todos esses fatores se refletem na ausncia do rastreamento e

triagem nutricional dos pacientes em regime hospitalar.

14

A Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE), preocupada em

investigar o estado nutricional e o ndice de desnutrio hospitalar no Brasil, realizou um

estudo epidemiolgico transversal, o Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional

(IBRANUTRI), que foi um estudo multicntrico feito em hospitais da rede pblica do pas,

atingindo 12 estados e o Distrito Federal, envolvendo 4000 pacientes hospitalizados. Esse

estudo mostra o desconhecimento e o descaso da equipe de sade com relao ao grau de

nutrio, pois 81,2% dos pacientes internados no tinham qualquer referncia nos pronturios

sobre seu estado nutricional, apesar de 75% dos pacientes estarem a menos de 50 metros de

uma balana de peso corpreo (WAITZBERG, 2000).

De acordo com Correia, Caiaffa e Waitzberg (1998), o percentual de pacientes

desnutridos em regime hospitalar no pas era de 48,1%, quando foi realizado o inqurito e, as

taxas de desnutrio variavam de acordo com as instituies e conforme a regio estudada;

nos estados do Norte e Nordeste a mdia de pacientes desnutridos era alta, com desnutrio

moderada, 43,8% e 20,1% com desnutrio grave, perfazendo um total de 63,9%. Essas taxas

mostraram ter referncia direta no tempo mdio de permanncia hospitalar, pois os pacientes

desnutridos permaneciam em torno de 13 dias, enquanto que os eutrficos ficavam em mdia

seis dias.

Diante desse contexto, a desnutrio uma realidade em pacientes hospitalizados,

com prevalncia variando entre 30% e 65% em diferentes estudos, e pode estar presente no

momento da admisso hospitalar ou desenvolver-se no decorrer da internao

(WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001; KUMBIER et al., 2005).

O estudo de Logan e Hildebrandt (2003) relatou que 40% dos pacientes so

desnutridos quando ingressam no hospital, e que 75% desses pacientes perdem peso quando

internados por mais de uma semana, resultando na taxa de mortalidade maior do que aquela

esperada em pacientes adequadamente nutridos.

Diante dessa problemtica, desde o sculo XIX, estudiosos vm aperfeioando

tcnicas de nutrio artificial, com o objetivo de prolongar a vida, prevenir a perda de peso e a

desnutrio (HERMANN; CRUZ, 2008). Quando o trato gastrintestinal est em

funcionamento, a Nutrio Enteral (NE) uma forma de recuperar ou, em casos de danos

repentinos, proporcionar um estado nutricional timo.

A prtica de administrao de nutrientes originou-se na era antiga com os

egpcios, os quais utilizavam os enemas para preservar a sade geral; frmulas enterais

especializadas s apareceram em 1930 e a primeira frmula enteral comercial foi introduzida

no mercado em 1942 (TIRAPEGUI, 2006).

15

Por conseguinte, a Terapia de Nutrio Enteral (TNE) tem sido considerada

sempre que possvel como mtodo de escolha para pacientes internados que no apresentam

condies de se alimentar por via oral. E, quando iniciada mais precocemente, favorece a

recuperao do estado de sade, atravs da preservao do estado nutricional, com a

manuteno do peso corporal e da massa muscular (FUJINO; NOGUEIRA, 2007;

ARAUNJES et al., 2008). Assim, cada vez mais a nutrio enteral tem sido utilizada por

trazer benefcios para os pacientes, e, com o crescimento das indstrias, as formulaes

dietticas esto cada vez mais especializadas e de fcil preparo, o que contribuiu muito para

este crescente uso da terapia nutricional enteral em pacientes hospitalizados com o passar dos

anos.

Assim, visando garantir qualidade na utilizao da dieta enteral, em julho 2000 a

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) aprovou um regulamento tcnico

fixando requisitos mnimos a serem exigidos para a TNE, por meio da Resoluo RDC 63,

definindo a nutrio enteral como:

... alimento para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio definida ou estimada, especialmente

formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou no,

utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao

oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em

regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos

tecidos, rgos ou sistemas (ANVISA, 2000, p.2).

Atualmente, a ANVISA regulamenta a formao de Equipe Multidisciplinar de

Terapia Nutricional (EMTN), obrigatria nos hospitais brasileiros. Essa regulamentao

regida pelas Portarias 272/1998 (Regulamento Tcnico de Terapia de Nutrio Parenteral) e

337/2000 (Regulamento Tcnico de Terapia de Nutrio Enteral). Assim, fazem parte das

atribuies da EMTN: definir metas tcnico-administrativas, realizar triagem e vigilncia

nutricional, avaliar o estado nutricional, indicar terapia nutricional e metablica, assegurar

condies timas de indicao, prescrio, preparao, armazenamento, transporte,

administrao e controle dessa terapia; educar e capacitar a equipe; criar protocolos, analisar o

custo e o benefcio e traar metas operacionais (BRASIL, 1998; ANVISA, 2000).

Uma das atribuies da equipe multidisciplinar de terapia nutricional a

construo de protocolos, entendidos aqui como um conjunto de dados que permitem

direcionar o trabalho e registrar oficialmente os cuidados executados na resoluo ou

preveno de um problema (ATAKA; OLIVEIRA, 2007).

16

O conceito e a importncia do termo padronizao tm sido relatados desde a

Revoluo Industrial, com o processo de substituio da fora humana pela fora da mquina,

sendo que a padronizao dos processos de fabricao tinha o objetivo de se obter produtos

mais uniformes, com aumento de produo e qualidade do servio. A palavra padro tem

como significado aquilo que serve de base ou norma para a avaliao e est relacionada aos

resultados que se deseja alcanar. Na rea da sade, equivale aos padres de cuidado, que se

relacionam com os direitos do cliente de receber assistncia de enfermagem de acordo com as

suas necessidades (GUERRERO; BECCARIA; TREVIZAN, 2008).

A padronizao atravs de protocolos considerada como uma ferramenta de

gerenciamento nos dias atuais, pois o caminho mais seguro para a produtividade e

competitividade, constituindo uma das bases do gerenciamento moderno. Na prtica

assistencial, os protocolos so importantes porque avaliam a eficcia e a segurana das

intervenes e geram resultados cientificamente vlidos, replicveis e generalizveis, de

maneira a reduzir custos e melhorar a qualidade da assistncia, pois auxiliam no tratamento de

doenas, na investigao e identificao de problemas (CURCIO; LIMA; TORRES, 2009).

Destarte, a criao de protocolos de enfermagem imprescindvel para a execuo

das aes nas quais ela est envolvida, pois sua utilizao no cuidado permite integrar a teoria

e a prtica, desencorajando aes ritualsticas, sendo uma soluo para associar os achados em

pesquisa prtica assistencial (ATAKA; OLIVEIRA, 2007).

Os enfermeiros bem capacitados propiciam racionalizao de rotinas,

pradonizao e mais segurana na realizao dos procedimentos, participao efetiva no

planejamento e liberao de mais tempo para interagir com o paciente, da a necessidade de

acompanhar as novas tendncias e participar da construo de alternativas que respondam aos

desafios de melhorar a oferta de qualidade dos servios prestados. Alm disso, o enfermeiro

dever exercer o papel de produtor, implementador e controlador das aes assistenciais de

enfermagem (GUERRERO; BECCARIA; TREVIZAN, 2008).

Corroborando com esse pensamento, Caliri (2002) afirma que o aprimoramento

da prtica assistencial ocorre quando se utiliza o conhecimento cientfico na tentativa de

excluso de uma prtica isolada, envolta por experincias clnicas assistemticas e

fundamentadas em opinies e tradies, colaborando, assim, para uniformizao e

padronizao da assistncia.

O protocolo de enfermagem definido como um documento que descreve

detalhadamente uma prtica de enfermagem subsidiada por resultados de pesquisas, obtidos

por meio de metodologia de reviso, promovendo o desenvolvimento de estudos que

17

contribuam para a prtica clnica, constituindo-se em um momento importante para o

crescimento da enfermagem (LOBIONDO-WOOD; HARBER, 2001).

Quando se investiga a prtica assistencial de enfermagem direcionada para o

cuidado e sua interligao com a construo de protocolos, observa-se que o cuidar pode ser

entendido como um processo que envolve e desenvolve aes, atitudes e comportamentos que

se fundamentam no conhecimento cientfico, tcnico, pessoal, cultural, social, econmico,

poltico e psicoespiritual, buscando a promoo, manuteno e ou recuperao da sade.

Assim, o cuidado de enfermagem consiste na essncia da profisso e pertence a duas esferas

distintas: uma objetiva, que se refere ao desenvolvimento de tcnicas e procedimentos, e uma

subjetiva, que se baseia em sensibilidade, criatividade e intuio (ROCHA et al., 2008).

Torna-se, neste momento, fundamental a correlao da construo de protocolos

com o cuidado de enfermagem. Nesse contexto, o protocolo pode ser descrito como uma

forma de ao, um modo de fazer, que se encontra estruturado em uma srie de passos ou

normas que o definem ou o orientam para a realizao do cuidado. Alm disso, para sua

construo, buscam-se conhecimentos estruturados (baseados em evidncias cientficas) e

para sua utilizao necessita-se do estabelecimento de relaes para que as preconizadas por

ele sejam compreendidas e aceitas por aqueles que iro utiliz-lo (NIETSCHE et al., 2005).

Correlacionar as condutas de enfermagem relacionadas terapia de nutrio

enteral referendadas com resultados de pesquisas motivou na investigao sobre a temtica;

pois o perodo de trabalho em unidade de terapia intensiva de um hospital pblico, como

enfermeira, proporcionou o primeiro contato com pacientes que necessitavam de suporte

enteral. E permitiu observar a pouca ateno dada ao suporte nutricional desses pacientes,

resultado talvez das polticas atuais de alimentao hospitalar e tambm da escassez de

informao sobre nutrio durante a graduao, o que pode gerar desinteresse e

desconhecimento por essa rea, provavelmente acarretando aumento da possibilidade de

complicaes durante a terapia nutricional.

Historicamente, no Brasil, os cursos superiores responsveis pela formao de

enfermeiros, mdicos e farmacuticos do pouca importncia ao estado nutricional dos

doentes e sua relao direta com a evoluo clnica. Contudo, faz-se necessrio que os centros

formadores de profissionais da sade se preocupem em incentivar a pesquisa, para alicerar a

qualidade da assistncia prestada aos pacientes em uso da terapia nutricional (BENFENATTI,

2008).

Esse fato foi comprovado pelos resultados obtidos pelo IBRANUTRI, que

confirmaram uma situao preocupante, pois, aps 25 anos de existncia da terapia

18

nutricional, ela usada de maneira incipiente, embora seja recomendada a iniciativa de

pesquisas sobre a temtica (BENFENATTI,2008).

Cabe ressaltar que muitas condutas realizadas esto fundamentadas em

experincia emprica, baseadas no senso comum e na experincia profissional. Esses

processos de deciso valorizam as crenas do profissional sobre o que ele acha melhor para o

seu paciente, deixando o conhecimento cientfico em segundo plano. Dessa maneira, vrios

profissionais podem ter opinies e experincias diferentes para situaes clnicas semelhantes,

e o que apresenta resultado positivo para um paciente pode no ser adequado para outro.

Observa-se ainda na prtica a inexperincia em introduzir sonda enteral, com

vrias dvidas e desconhecimento no seu manuseio, assim como quais testes realizar para

verificar o seu posicionamento, quais medicamentos podem ser administrados e sua interao

com a alimentao; se melhor administrar dieta contnua ou intermitente, e que cuidado se

deve ter para prevenir infeco associada ao uso da terapia de nutrio enteral.

Dessa forma, a experincia profissional e a aproximao com os pacientes, aliados

aos conhecimentos cientficos adquiridos motivaram a realizao desta pesquisa sobre

protocolos de enfermagem na terapia enteral, uma vez que o cuidado de enfermagem ao

cliente em terapia enteral no possui uma sistematizao desenvolvida como protocolo na

rede hospitalar. Alm disso, a responsabilidade desse planejamento fica atrelada aos esforos

individuais de enfermeiros. Entretanto, vrios fatores limitam a administrao plena de NE,

tais como interrupes para cuidados de enfermagem e de fisioterapia, estase gstrica, piora

clnica, jejum para procedimentos e obstruo ou deslocamento da sonda nasoentrica

(TEIXEIRA; CARUSO; SORIANO, 2006).

Assim, a administrao inadequada de nutrientes resulta em baixo aporte calrico

aos pacientes crticos, portanto, a adoo de protocolos e a participao efetiva da EMTN tm

o potencial de detectar e minimizar os fatores envolvidos com a administrao inadequada,

visando aperfeioar o aporte nutricional nesses pacientes.

Heyland et al. (2010) cita em seu estudo trs protocolos de TNE; no primeiro foi

investigado se o paciente recebia a oferta de protenas e calorias prescritas. O segundo

analisou vrias condutas implementadas para administrar a TNE, e o terceiro analisou a oferta

nutricional em pacientes em uso de ventilao mecnica, uso de sedao e analgesia e

controle glicmico. Nos locais onde eram utilizados protocolos foi evidenciado que eles

recebiam a oferta nutricional prevista e essa oferta era precoce. Essas condutas geraram

reduo do tempo de internamento e diminuio dos ndices de complicaes.

19

Foi ressaltado nos estudos que os protocolos devem ser construdos observando as

particularidades da realidade hospitalar onde eles vo ser utilizados, e tambm os recursos

humanos e materiais para sua aplicabilidade (BENFENATTI, 2008; ROS; McNEIL;

BENNETT, 2009; DE SETA et al., 2010).

Observa-se, nos locais onde havia protocolos, que ocorreu a oferta adequada de

nutrientes com melhora ou manuteno do estado nutricional. O uso de protocolos citado

nos estudos como marco diferencial no cuidado prestado ao paciente em uso de TNE, estes

protocolos associados educao continuada e participao da equipe multidisciplinar

demonstram que a oferta nutricional atinge as metas propostas (DOBSON; SCOTT, 2007;

ROBERTS, 2007; ROS; McNEIL; BENNETT, 2009; HEYLAND et al., 2010; OLIVEIRA et

al., 2010).

Para isso, no Brasil a terapia de nutrio regulamentada por instituies

vinculadas ao Ministrio da Sade, que preconizam a formao de uma equipe

multidisciplinar de terapia nutrio (EMTN), que um grupo composto por mdico,

nutricionista, enfermeiro e farmacutico, com treinamento especfico para essa atividade, com

o estabelecimento de diretrizes gerais e protocolos de conduta imprescindveis para a

assistncia ao paciente em uso de TNE. Mas o estudo de De Seta et al. (2010) observou que,

embora exista regulamentao no Brasil quanto TNE, ela no devidamente cumprida, o

que compromete a qualidade da assistncia prestada (ANVISA, 2000; DOBSON; SCOTT,

2007; BENFENATTI, 2008; NOZAKI; PERALTA, 2009; DE SETA et al., 2010).

Nesse contexto, surgiu o interesse em investigar: Qual a atuao do enfermeiro

frente a um paciente com indicao de terapia de nutrio enteral? Quais inovaes no

cuidado em terapia de nutrio enteral vm sendo desenvolvidos pelos enfermeiros? Que

reas necessitam de novas investigaes? Quais os delineamentos de pesquisa mais

frequentes? A construo de um protocolo com base nas evidncias levantadas pode

representar e assegurar a assistncia de enfermagem? Assim, decidiu-se buscar na literatura o

conhecimento cientfico e construir um protocolo de enfermagem para terapia enteral, e

consequentemente contribuir para a criao de uma prtica de enfermagem cientfica e

atualizada sobre o tema.

As respostas a essas questes devero colaborar para a atuao efetiva dos

enfermeiros que prestam assistncia na terapia de nutrio enteral, com o objetivo de fornecer

uma base cientfica para as aes de enfermagem. Devero ainda contribuir para a sntese do

conhecimento produzido at o momento, tornando-se de grande valia para os profissionais

que prestam cuidados aos pacientes em uso de alimentao enteral, alm de fornecer subsdios

20

para futuros pesquisadores. Pois necessrio investigar, explicitar o corpo de conhecimentos

cientficos produzidos, assim como identificar as prioridades de pesquisa, para fornecer

respaldo e direcionamento cientfico s aes de enfermagem em terapia enteral.

21

2 OBJETIVOS

Neste estudo realizou-se uma reviso integrativa sobre os cuidados de

enfermagem desenvolvidos na terapia de nutrio enteral, e posteriormente construiu-se um

protocolo de terapia de nutrio enteral seguido da validao aparente e de contedo do

mesmo, com os objetivos abaixo discriminados.

Identificar na literatura as evidncias disponveis sobre as condutas de

enfermagem implementadas durante a terapia de nutrio enteral;

Construir um protocolo de terapia de nutrio enteral atravs do conhecimento

na rea da Enfermagem;

Validar protocolo de terapia de nutrio enteral.

22

3 ASPECTOS CONCEITUAIS E TCNICOS

A terapia de nutrio enteral uma prtica usual no cenrio hospitalar e

domiciliar. considerada como um mtodo excelente para fornecer nutrientes, alm de

apresentar um baixo custo se comparado a outras formas de administrao de alimentos, como

a nutrio parenteral. A adeso a essa terapia tambm decorre do aprimoramento na

formulao dos nutrientes, bem como das tcnicas utilizadas para sua administrao e da

qualidade do material empregado. Apesar dos seus benefcios, ela no est isenta de

complicaes durante sua utilizao, sendo fundamental o aprofundamento do conhecimento

a respeito desta temtica.

3.1 Terapia de nutrio enteral

Por definio, enteral significa dentro ou atravs do trato gastrintestinal. Na

prtica, a nutrio enteral o fornecimento de alimentao lquida ou de nutrientes atravs de

solues nutritivas com frmulas quimicamente definidas, por infuso direta no estmago ou

no intestino delgado atravs de sondas (TEIXEIRA NETO, 2003).

A terapia de nutrio enteral (TNE) compreende um conjunto de procedimentos

teraputicos para a manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente, por meio da

ingesto controlada de nutrientes pela via enteral, visando oferta adequada de protenas,

minerais, vitaminas e gua aos pacientes, que, por algum motivo, no possam atingir sua

necessidade nutricional pela via oral convencional. Ela tem ganhado uma considervel

popularidade nos ltimos anos, sendo denominada como cuidado padro de tratamento em

pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alimentao ou como complementao

dessa via. considerada a via mais fisiolgica, pois promove a manuteno da integridade da

mucosa intestinal, previne a translocao bacteriana, est associada reduo das taxas de

complicaes infecciosas e se apresenta como economicamente vivel para as instituies

(CASTRO; FREITAS; ZABAN, 2009).

As situaes clnicas ilustradas na literatura como indicativas do uso da TNE so:

leses do sistema nervoso central, traumas, caquexia, cncer de boca, queimaduras superiores

a 30% da extenso corporal ou de 3 grau, deglutio comprometida, fstula digestiva,

anormalidades metablicas, m absoro, pancreatite com motilidade gstrica preservada,

anorexia, infeco grave, coma ou estado convulsional, neuropatias, traumas abdominais e

crnio enceflicos (BROTHERTON; JUDD, 2007).

23

Uma vez que o paciente tenha sido avaliado como candidato nutrio enteral,

deve-se selecionar a sonda e a via de acesso apropriada. A seleo do acesso enteral depende

de: previso da durao da alimentao enteral, grau de risco de aspirao ou deslocamento da

sonda, presena ou no de digesto e absoro normais, previso de interveno cirrgica e

aspectos que interferem na administrao, como viscosidade e volume da frmula

(UNAMUNO; MARCHINI, 2002).

Os parmetros utilizados para a avaliao da eficcia da nutrio enteral so os

mesmos que definem sua indicao: avaliao nutricional antropomtrica e bioqumica,

avaliao subjetiva global, exames bioqumicos e hematolgicos, testes de funo heptica e

renal, e balano nitrogenado (MIRANDA; OLIVEIRA, 2005; DE SETA et al., 2010).

A adequao de uma frmula de alimentao para cada paciente deve ser avaliada

com base nas caractersticas do estado funcional do trato gastrintestinal do paciente:

capacidade de digesto e absoro do paciente e necessidades metablicas especficas, e das

caractersticas fsicas da frmula: osmolalidade, teor de fibras, densidade calrica e

viscosidade, proporo de macronutrientes. As frmulas enterais so geralmente classificadas

com base na composio proteica ou de todos componentes. Os macronutrientes so

protenas, carboidratos e lipdeos, e os micronutrientes so vitaminas, minerais e eletrlitos

(ARAUNJES et al., 2008).

A sonda pode ser inserida por via nasal, oral, por insero percutnea ou

laparotomia, sendo que sua poro distal pode estar localizada no estmago, duodeno ou

jejuno. A insero por via oral aconselhada quando no existe a possibilidade da passagem

pela narina e deve ter pequena permanncia, sendo usada tambm em prematuros que

respiram exclusivamente pelo nariz (WILLIAMS; LESLIE, 2005). O suporte nutricional

enteral pode ser ofertado por sondas introduzidas pela via nasogstrica, nasoduodenal ou

nasojejunal, para terapia em curto prazo (trs a quatro semanas), ou, ento, por procedimentos

cirrgicos gastrostomias ou jejunostomias, como a endoscopia percutnea, para alimentao

em longo prazo (perodo superior a quatro semanas) Observa-se que esses perodos de uso da

sonda podem ser prolongados na prtica clnica, dependendo das condies de manuseio e dos

cuidados com a sonda (UNAMUNO; MARCHINI, 2002; TEIXEIRA NETO, 2003;

TIRAPEGUI, 2006).

A escolha do local onde ficar a sonda vai depender da doena, presena da

motilidade gstrica, do risco de aspirao pulmonar e durao da TNE. O estmago o local

mais utilizado devido ao seu tamanho, e pode receber diversos tipos de dieta e medicamentos,

porm existe maior risco de aspirao. O duodeno indicado para pacientes com pancreatite,

24

gastroparesia, refluxo esofgico severo e alto volume de resduo gstrico com o risco de

aspirao. O jejuno no local conveniente para grandes volumes de dieta, pois pode

ocasionar diarreia, nem deve ser utilizado para aspirao de resduo devido ao risco de

migrao de microorganismos patognicos (WILLIAMS; LESLIE, 2005; ROBERTS, 2007;

BOURGAULT et al., 2007).

A sondagem nasogstrica refere-se insero de uma sonda plstica flexvel

atravs da nasofaringe at o estmago (aproximadamente 90 cm), empregada mais

frequentemente para drenagem ou lavagem gstrica. Utiliza-se o conceito sondagem

orogstrica quando a sonda for inserida pela orofaringe (UNAMUNO; MARCHINI, 2002;

TEIXEIRA NETO, 2003).

Existem no mercado diversos tipos de sondas, ressaltando-se a distino entre as

sondas utilizadas para infundir nutrientes e aquelas usadas para drenagem de secrees

digestivas. As sondas podem ser fabricadas de poliuretano ou silicone, j que no sofrem

alterao fsica na presena do potencial hidrogeninico (pH) cido e conservam a

flexibilidade, maleabilidade e durabilidade. A utilizao desses materiais evita os efeitos

colaterais, que ocorriam frequentemente, com o uso das antigas sondas calibrosas de polivinil,

como, por exemplo, aspirao pulmonar, irritao nasofarngea e refluxo gastresofgico

(UNAMUNO; MARCHINI, 2002).

A sonda nasoentrica um tubo de silicone ou poliuretano com 104 a 115 cm de

comprimento com paredes finas e flexveis. Em sua extremidade distal existem orifcios por

onde a dieta escoa, alm de uma ponta de mercrio ou tungstnio que funciona como um

pequeno peso para facilitar o posicionamento da sonda no trato gastrintestinal

(UNAMUNO; MARCHINI, 2002; BORK, 2005).

Para a instalao das sondas nasogstrica ou nasoentrica importante que o

paciente esteja em jejum alimentar de pelo menos 4 h, pois a presena de alimentos no

estmago reduz os movimentos gstricos que so importantes para o posicionamento e

previnem a ocorrncia de nuseas e vmitos (UNAMUNO; MARCHINI, 2002).

A localizao da sonda pode ser confirmada por visualizao radiogrfica e

tambm pela tcnica do diferencial do pH. O exame radiolgico considerado o mais acurado

para visualizar a posio da sonda. A verificao do posicionamento da sonda deve ser feita

sempre que se for administrar dietas e medicamentos (WILLIAMS; LESLIE, 2005;

BOURGAULT et al., 2007).

25

3.2 Administrao da dieta por sonda enteral

Quanto infuso da dieta, ela pode ser contnua ou intermitente; a contnua mais

recomendada, pois previne a lcera de estresse, alm de ser o mtodo mais vantajoso em

relao infuso intermitente; j que o esvaziamento gstrico favorecido na infuso

contnua (ROBERTS, 2007; HITCHINGS; BEST; STEED, 2010).

Na infuso contnua, a dieta deve ser oferecida em gotejamento lento e contnuo

ou, preferencialmente, em bomba de infuso contnua (BIC); pode ser utilizada quando

houver dificuldade de esvaziamento gstrico, presena de distenso abdominal, risco de

aspirao e para prevenir a diarreia. Tem como desvantagens o aumento do custo devido o

uso da BIC, aumento da possibilidade de obstruo da sonda, alm da necessidade de

interrupo da dieta caso seja preciso administrar medicamentos pela sonda.

A dieta por infuso intermitente caracteriza-se pela administrao gravitacional ou

em bolus, que pode ser feita em seringas ou em bombas de infuso. vantajosa quando h

necessidade de administrao de medicamentos pela sonda e pode ser realizada nos intervalos

da dieta. Apresenta como desvantagens a maior incidncia de diarreia e pneumonia aspirativa,

assim como a possibilidade de deslocamento da sonda, em relao infuso contnua

(ROBERTS, 2007; HITCHINGS; BEST; STEED, 2010).

recomendado iniciar a infuso da dieta com a velocidade de 25 mlh para

possibilitar o desenvolvimento gradual da tolerncia ao volume e osmolalidade da frmula,

devendo ser aumentada a vazo a cada quatro horas at atingir entre 80 -125 mlh, que

considerada a vazo eficaz para induzir o ganho de peso sem causar clicas abdominais e

diarreia (BOURGAULT et al., 2007).

A questo da pausa na administrao da dieta citada por Roberts (2007),

afirmando que ela deve ser de quatro horas para que o estmago retorne ao pH cido e previna

a translocao bacteriana e gastrenterites; minimizando o risco de infeco nosocomial por

ascenso bacteriana.

3.3 Administrao de medicamentos por meio de sondas

Para a realizao adequada da administrao de medicamentos, atravs de sondas

digestivas, necessrio o conhecimento das caractersticas das diferentes formas

farmacuticas orais disponveis no mercado, assim como da possibilidade ou no da sua

utilizao e da tcnica correta para a manipulao. A triturao de formas slidas, antes da sua

26

administrao, pode apresentar vrios inconvenientes, principalmente quando isso comporta

alterao da farmacocintica e ao farmacolgica do medicamento. Vale destacar que

algumas formas farmacuticas so inadequadas para administrao por sondas (MOTA et al.,

2010).

Outro aspecto relevante relacionado absoro de drogas administradas por sonda

diz respeito poro do trato gastrointestinal (estmago ou intestino) onde o frmaco tem sua

maior absoro, verificando-se, assim, se a posio da sonda contribui ou prejudica sua

absoro. Leses no trato gastrointestinal podem acontecer pelas caractersticas fsico-

qumicas da formulao triturada e dissolvida. Condies de pH e osmolalidade devem ser

consideradas para cada frmaco. Solues bsicas devem ser administradas com cautela em

sondas enterais e solues cidas no estmago (MOTA et al., 2010).

As drogas podem ser ofertadas na forma lquida, em comprimidos ou cpsulas.

Sua absoro pode ocorrer no estmago ou no intestino. Conforme a literatura, o local certo

para a absoro das drogas o estmago, pois ele promove a desintegrao e a dissoluo dos

medicamentos. Se os medicamentos forem para o duodeno, podem ter pouco benefcio para o

paciente, sendo citados como exemplo os anticidos que neutralizam a acidez do estmago e

as drogas como opioides, antidepressivo e beta bloqueadores, que, se forem absorvidas no

jejuno, podem potencializar sua ao. Os antifngicos tambm devem ser absorvidos no

estmago, pois necessitam da acidez do estmago para seu deslocamento no trato

gastrointestinal (WILLIAMS; LESLIE, 2005).

As solues lquidas so vantajosas, porque apresentam rpida absoro e

diminuem o risco de obstruo da sonda, sendo os elixires e suspenses as de melhor

absoro. A utilizao do sorbitol nas solues lquidas pode causar diarreia, nuseas ou

intolerncia gstrica, por isso recomenda-se diluir o medicamento com 10 a 30 ml de gua.

Com relao aos comprimidos e s cpsulas, importante que eles sejam triturados at se

tornarem p e diludos com 10 a 15 ml de gua, porm ressalta-se que a triturao pode

acarretar alterao na farmacocintica da droga. A droga com revestimento entrico

inapropriada para administrao por sonda, pois ela no deve ser quebrada, e essa

recomendao tambm se aplica s drogas efervescentes e s medicaes citotxicas, porque

seus aerossis so prejudiciais sade (WILLIAMS; LESLIE, 2005; HITCHINGS; BEST;

STEED, 2010).

Mota et al. (2010) fala a respeito da triturao de medicamentos para

administrao por sonda, onde deve-se ter ateno quanto modificao na

biodisponibilidade do medicamento e certo nmero de interaes podero ocorrer a partir da.

27

necessrio conhecer e respeitar cada teraputica e seu modo de administrao. De acordo

com os mesmos autores, existem formas farmacuticas slidas orais que no devem ser

trituradas, como aquelas que possuem: revestimento gstrico e/ou entrico, liberao

controlada, administrao sublingual, revestimento com sabor desagradvel ou agressivo,

frmaco sensvel luz ou umidade, potencial carcinognico; e tambm os comprimidos

efervescentes e cpsulas gelatinosas com lquido no interior.

O material utilizado para triturao do frmaco pode interferir em sua

composio. Corroborando com essa afirmao Mota et al. (2010) dizem que o pilo de metal,

madeira ou plstico ainda o material mais utilizado para triturar as formas slidas prescritas,

entretanto, interaes de componentes da formulao farmacutica prescrita com o material

do pilo e interaes medicamentosas, pela falta de lavagem do pilo entre a triturao de

uma formulao e outra, devem ser evitadas.

Estudos afirmam que a interao entre drogas e alimentao pode resultar em

incompatibilidade, diminuio na absoro do frmaco, obstruo da sonda ou potencializar o

risco de contaminao; sendo recomendado no se administrar medicamentos juntamente com

dietas; os medicamentos devem ser dados separadamente, com a lavagem da sonda antes e

aps cada medicao, pois a lavagem permite a permeabilidade da sonda. Os volumes de gua

sugeridos para a lavagem variam de 10 a 30 ml, e 60 a 100 ml para diluio. Caso ocorra a

administrao de mais de um medicamento no mesmo horrio, intercalar com 10 ml de gua

entre cada medicao, e as sondas devem ser lavadas com gua antes e aps cada

medicamento (WILLIAMS; LESLIE, 2005; ROBERTS, 2007; IDIZINGA; JONG; BEMT,

2009).

3.4 Complicaes relacionadas terapia nutricional enteral

Durante a TNE podem ocorrer diversas situaes que interferem na oferta

nutricional planejada, que incluem desde o jejum para procedimentos at a intolerncia, em

que podem aparecer nuseas, vmitos, distenso abdominal, diarreia, elevao do resduo

gstrico ou obstruo da sonda. Outras complicaes citadas na literatura so: a

hiperglicemia, isquemia mesentrica e a constipao (FUJINO; NOGUEIRA, 2007).

A taxa glicmica maior ou igual a 200mgdl considerada complicao

metablica, que pode causar resistncia medicamentosa e desequilbrio cido-base. Para

prevenir a hiperglicemia devem administrar dietas isentas de sacarose e com monitorao

diria dos nveis glicmicos (CASTRO; FREITAS; ZABAN, 2009).

28

A isquemia mesentrica pode ocorrer em casos de hipoperfuso sangunea,

especialmente no contexto de sepse, trauma, choque e insuficincia de sistemas em pacientes

crticos. Fujino e Nogueira (2007) ilustram como condies que podem influenciar o

peristaltismo: a mecnica ventilatria, a sedao, o uso de alguns antibiticos e outras drogas.

A constipao atribuda condio clnica do paciente ou ao tratamento

medicamentoso de que ele faz uso. O estudo de Azevedo et al. (2009) confere sua incidncia

limitao ao leito, uso de sedativos e opioides, bloqueadores neuromusculares, drogas

vasopressoras, mediadores inflamatrios, choque, desidratao e distrbios eletrolticos, entre

outros. O incio precoce da nutrio enteral reflete em baixa incidncia de constipao em

pacientes crticos.

Araunjes et al. (2008) tambm aponta que a administrao da dieta enteral

dificultada por fatores diretamente relacionados terapia intensiva: instabilidade

hemodinmica ou interrupo para jejuns a fim de realizar procedimentos e exames. Ocorrem

igualmente problemas mecnicos com a sonda, como a obstruo, posicionamento

inadequado e a demora na repassagem. O estudo de Hermann e Cruz (2008) cita como

procedimentos de enfermagem mais mencionados para preveno das complicaes

relacionadas com a TNE: verificar o gotejamento da dieta (43,7%), verificar a posio da

sonda (37,5%), verificar a estase gstrica (31,2%) e manter a cabeceira elevada (25%).

Diante das evidncias citadas na literatura por Fujino e Nogueira (2007), Araunjes

et al. (2008) e Castro, Freitas e Zaban (2009), considera-se como principais situaes que

ocasionam a interrupo da dieta enteral: obstruo da sonda enteral, quadro diarreico, jejum

para procedimentos ou exames e a elevao do resduo gstrico. Sendo oportuna a reviso

dessas situaes para subsidiar a construo do protocolo de terapia de nutrio enteral.

3.4.1 Quadro diarreico

O quadro diarreico a complicao de maior frequncia em pacientes submetidos

TNE, porm sua incidncia varia de acordo com o conceito utilizado para definio da

consistncia e da frequncia de evacuaes que se caracterizam como diarreia. Kumbier et al.

(2009) considerou em seu estudo que diarreia seria a eliminao de fezes lquidas ou

semilquidas pelo menos trs vezes ao dia ou quantidades maiores ou iguais a 500 ml de fezes

por dois dias consecutivos.

Frequentemente a nutrio enteral responsabilizada pela ocorrncia da diarreia,

no entanto, na maioria das vezes, no a dieta que causa a diarreia; visto que as dietas

29

utilizadas so isomolares e compostas por nutrientes de fcil digestibilidade (KUMBIER et

al., 2009). As consequncias do quadro diarreico so infeces; problemas na pele como a

lcera por presso; perda de eletrlitos; e a elevao dos custos hospitalares. A incidncia do

quadro diarreico pode estar associada contaminao da dieta, que pode ocorrer por fatores

endgenos ou por fatores exgenos.

A contaminao exgena diz respeito a no se utilizar ingredientes estreis para a

confeco da dieta, sistemas de infuso com falhas e no utilizao de tcnicas asspticas no

manuseio dos equipamentos (WILLIAMS; LESLIE, 2005). So consideradas causas da

contaminao exgena da dieta: uso de equipamento inapropriado, limpeza ineficaz,

reutilizao de seringas, higienizao precria das mos, manuteno inadequada da sonda.

Os sintomas da contaminao da dieta podem ser: diarreia, pneumonia, infeco

do trato urinrio, septicemia e infeco por enterococos (WILLIAMS; LESLIE, 2005; BEST,

2008). No estudo de Castro, Freitas e Zarban (2009) encontrou-se Escherichia coli e

coliformes fecais na anlise de amostra de dieta enteral. So recomendados na literatura:

substituio da frmula, caso seja comprovado que h contaminao; utilizao de bomba de

infuso com controle rigoroso da velocidade da infuso da dieta, principalmente em sondas

com posicionamento ps-pilrico (KUMBIER et al., 2009).

Outra recomendao pausar a dieta por quatro horas para restaurar o pH, pois a

sua elevao favorece a proliferao das bactrias, porm existem estudos que recomendam a

pausa por oito horas em pacientes de UTI, pois reduz a prevalncia de pneumonia de 54%

para 12% (BEST, 2008). Quanto ao intervalo de tempo entre o preparo e administrao da

dieta no existem estudos que determinem o tempo ideal, mas o tempo acima de quatro horas

contraindicado, devido exposio prolongada temperatura ambiente (WILLIAMS;

LESLIE, 2005).

A contaminao endgena pode ocorrer pelo movimento retrgrado dos

microorganismos presentes na prpria flora intestinal. A colonizao bacteriana pode ocorrer

quando se vai conferir o resduo gstrico ou aspirar o contedo para verificar a posio da

sonda; isso acontece devido colonizao do lmen da sonda, ascendendo bactrias do trato

gastrintestinal para a dieta.

Alguns autores consideram que o fio-guia da sonda pode contribuir para a

colonizao do lmen da sonda com bactrias prprias da flora intestinal do paciente, quando

se faz sua retirada, o que pode contaminar a poro distal da sonda. Assim, a lavagem da

sonda recomendada aps a aspirao do resduo, antes e aps a administrao de

30

medicamentos e dieta, bem como as seringas utilizadas devem ser acondicionadas e mantidas

secas aps sua utilizao (ROBERTS, 2007; BEST, 2008; HERMANN; CRUZ, 2008).

Para evitar o risco de infeco enfatiza-se a lavagem rigorosa das mos quando se

manipular a sonda e a dieta. Havendo a recomendao do uso de sistemas de infuso

fechados, luvas descartveis, utilizao de soluo alcolica para limpar as conexes da sonda

com o equipo e com o frasco de dieta, trocar equipo e frasco de dieta a cada 24 horas. Deve-se

tambm observar o rtulo do frasco de alimentao; que deve conter o nome do paciente,

volume da dieta, velocidade de infuso, hora e data em que foi preparada (ANVISA, 2000;

UNAMUNO; MARCHINI, 2002; WILLIAMS; LESLIE, 2005; BEST, 2008). A Portaria

1428/1993 considera que deve ser realizada a higienizao das mos, bem como que no

permitido operacionalizar a dieta com joias nas mos ou braos (BRASIL, 1993).

3.4.2 Resduo gstrico

O resduo gstrico elevado contribui para o risco de aspirao e pode ocorrer em

pacientes com injrias cerebrais, utilizao de tubo endotraqueal (TOT) ou em decbito

dorsal. recomendada a suspenso da dieta quando o resduo gstrico estiver entre 200 e 250

ml. Devendo se realizar a conferncia do volume de resduo a cada hora, aps o primeiro

episdio com a lavagem da sonda, para prevenir obstruo. Pode-se usar uma seringa de 50 a

60 ml para aspirar o resduo a fim de evitar que os orifcios da sonda colabem

(BOURGAULT et al., 2007; CASTRO; FREITAS; ZABAN, 2009).

recomendado o uso de procinticos (metoclopramida) para promover a

motilidade gstrica e ajudar a reduzir o resduo gstrico. O uso da eritromicina no indicado,

pois aumenta a resistncia bacteriana (BOURGAULT et al., 2007; CASTRO; FREITAS;

ZABAN, 2009).

A pneumonia aspirativa considerada a complicao de maior gravidade e

potencialmente fatal, e pode ser consequncia do refluxo ou do posicionamento incorreto da

sonda (HERMANN; CRUZ, 2008).

Para evitar a aspirao, deve-se posicionar a cabeceira elevada e manter o paciente

nessa posio at 30 minutos aps a administrao da dieta. A cabeceira elevada entre 30o

a

45o reduz o risco de aspirao, principalmente em pacientes em uso de ventilao mecnica;

reduzindo, assim, o risco de pneumonia associada a essa modalidade ventilatria. A cabeceira

acima de 45o

pode ocasionar injrias na pele do paciente (UNAMUNO; MARCHINI, 2002;

BOURGAULT et al., 2007).

31

As sondas de fino calibre no prejudicam a capacidade de contrao esfincteriana,

diminuindo o risco de refluxo gstrico e um consequente risco de pneumonia aspirativa,

principalmente em pacientes inconscientes ou com reflexos diminudos (UNAMUNO;

MARCHINI, 2002).

3.4.3 Interrupo da dieta para procedimentos e exames

O estudo de Teixeira, Caruso e Soriano (2006) aponta como a segunda principal

causa de interrupo da dieta o jejum para procedimentos (extubao, traqueostomia e

repassagem da sonda), em 21% dos casos. Os principais fatores que impediram a adequada

administrao da NE foram: as interrupes de rotina relacionadas ao paciente (40,6%),

como, por exemplo, pausas para administrao de medicamentos por sonda e pausas para

banho, curativos, mobilizao no leito; embora no tenha sido possvel quantificar essas

pausas, j que no existem registros especficos para anotao em fichas de controle.

Teixeira, Caruso e Soriano (2006) descreveram em seu estudo que o intervalo de

jejum para procedimentos como extubao e exames preconizados por alguns autores varia

em torno de quatro horas, e, nas situaes que requerem o transporte do paciente, este pode

ser realizado com a infuso da dieta enteral desde que a cabeceira seja mantida elevada

(TEIXEIRA; CARUSO; SORIANO, 2006, HERMANN; CRUZ, 2008).

Outra estratgia citada na literatura a fim de minimizar a perda do aporte calrico

resultante da interrupo da dieta realizar de forma sistematizada e articulada o treinamento

dos profissionais atravs do uso de protocolos que abordem essas situaes, pois, ao se adotar

medidas como a criao de protocolos de terapia nutricional, as complicaes que interferem

no fornecimento da dieta podem ser prevenidas e minimizadas (WILLIAMS; LESLIE, 2005;

TEIXEIRA; CARUSO; SORIANO, 2006; ROBERTS, 2007; BEST, 2008; HERMANN;

CRUZ, 2008).

3.4.4 Obstruo da sonda

A obstruo da sonda pode ocorrer em funo de uma variedade de circunstncias,

incluindo a administrao de medicamentos triturados ou na forma lquida, incompatibilidade

de frmulas de nutrio e sucos gstricos, incompatibilidade frmaco-frmaco e frmaco-

alimento (IDIZINGA; JONG; BEMT, 2009).

32

Outros fatores relacionados com a obstruo incluem a formulao da alimentao

(alto contedo de protenas, uso de molculas de casena inteiras como fonte de protena, alta

viscosidade, baixo pH), o regime de administrao (intermitente ou contnuo) e o tamanho da

sonda enteral. Sondas que esto localizadas no estmago, no qual o contedo est em pH mais

baixo, mostram mais razes de ocluso do que as que esto localizadas em jejuno ou duodeno

(BROTHERTON; JUDD, 2007).

Dessa forma, a obstruo de sondas enterais pode ser evitada utilizando-se

formulaes apropriadas (formas lquidas de preferncia); comprimidos totalmente triturados;

tcnicas corretas de lavagem aps a alimentao e administrao de frmacos; evitando-se

interaes alimento-medicamento, considerando-se o tamanho da sonda (sondas de pequeno

calibre so mais fceis de obstruir) (IDIZINGA; JONG; BENT, 2009) e consultando-se o

servio de farmcia ou a literatura quando houver qualquer dvida sobre o medicamento e

sobre possveis formas farmacuticas alternativas.

A primeira interveno em casos de ocluso da sonda a irrigao da mesma. O

mtodo mais usado para a desobstruo a lavagem com gua. Mas tambm podem ser

utilizados outros lquidos como Coca-ColaR, Pepsi

R ou Sprite

R; pois o cido contido na

frmula desses produtos pode favorecer a quebra do cogulo de protena presente na dieta,

porm deve-se ter um cuidado, pois lquidos muito cidos podem contribuir ainda mais para a

ocluso das sondas devido desnaturao das protenas das frmulas enterais. Encontram-se

na literatura tambm a utilizao de gua morna e a pancrealipase (ViokaseR) associada ao

bicarbonato de sdio. O fio-guia no dever ser introduzido na sonda na tentativa de

desobstru-la, porque poder perfur-la e lesar a mucosa digestiva (UNAMUNO;

MARCHINI, 2002; WILLIAMS; LESLIE, 2005; BOURGAULT et al., 2007). Caso seja

usada a protena enzimtica (pancrealipase), deve-se dissolver em 5 ml de gua e manter a

sonda fechada por cinco minutos, e posteriormente lavar a sonda at que ocorra a

desobstruo (BOURGAULT et al., 2007).

Encontra-se na literatura a recomendao de massagear a sonda entre o polegar e

o indicador, pois pode ajudar a quebra de fragmentos de dieta ou medicaes. Medicamentos

como o lansoprazol aumentam a possibilidade de obstruo devido ao tamanho de suas

partculas (WILLIAMS; LESLIE, 2005).

So recomendaes da literatura para evitar a obstruo da sonda: lavagem da

sonda com gua a cada 4 horas, em caso de dieta em infuso contnua; lavagem da sonda a

cada dieta; antes e depois da administrao de drogas; e aps a verificao de resduo gstrico

(WILLIAMS; LESLIE, 2005; BOURGAULT et al., 2007). Deve-se evitar a lavagem da

33

sonda em flush com volume acima de 30 ml, pois pode ocorrer o rompimento dos orifcios

da sonda; principalmente naquelas com menor lmen. A obstruo tambm pode ocorrer

devido lavagem inadequada com gua ou pela ausncia desse procedimento (WILLIAMS;

LESLIE, 2005).

Quando a sonda nasogstrica ou nasoduodenal obstruda no pode ser irrigada

com xito, ela deve ser substituda, o que acarreta aumento no custo assistencial, desconforto

para o paciente e risco de trauma da mucosa, alm de exposio adicional radiao para

controle de seu posicionamento.

As bombas de infuso com alarme so de grande valor, porque permitem o

controle do fluxo da dieta, mas acusam problemas como: obstruo, presena de ar no

sistema, trmino da dieta ou bateria descarregada (UNAMUNO; MARCHINI, 2002).

3.5 Papel da enfermagem na terapia de nutrio enteral

A terapia de nutrio enteral (TNE) uma atividade amplamente executada pela

enfermagem e est fundamentada pela Resoluo n 277/2003, do Conselho Federal de

Enfermagem (COFEN), que determina a competncia do enfermeiro na TNE relacionada com

as funes administrativas, assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo junto equipe

de enfermagem, privativamente, o acesso ao trato gastrointestinal: sonda com fio-guia

introdutor e transpilrica (COFEN, 2003). Como tambm est respaldada pela Resoluo da

Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA) n 63/2000, onde de competncia do enfermeiro

prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nvel hospitalar, ambulatorial e

domiciliar. Esses cuidados englobam a manuteno da via de administrao e a conservao

da dieta at a completa administrao (ANVISA, 2000).

Observa-se que o papel da enfermagem nesse contexto, embora legitimado pelos

rgos governamentais, como o COFEN e a ANVISA, ainda no evidenciado atravs de

estudos ou publicaes de enfermeiros abordando a temtica, principalmente a nvel nacional.

Percebe-se que os cuidados de enfermagem exigidos na prtica assistencial ficam limitados s

instituies de sade, e no so divulgados para a comunidade cientfica, mesmo com o

surgimento de especializaes na rea como a de Enfermagem em Terapia Nutricional.

Hermann e Cruz (2008) realizaram um estudo a respeito das atividades

desempenhadas pela enfermagem na terapia de nutrio enteral em pacientes hospitalizados

que evidenciaram a existncia de lacunas importantes na comunicao com o paciente e em

aes elementares para a preveno de complicaes associadas a essa teraputica, bem como

34

um descompasso entre o conhecimento referido e a prtica. Os autores tambm assumem a

importncia de que na prtica, em curto prazo, sejam elaborados e observados protocolos

especficos, alm do reconhecimento de sua importncia para o sucesso teraputico e

preveno de agravos.

A insero do enfermeiro nas atividades relacionadas terapia de nutrio reflete

diretamente no estado nutricional dos pacientes, atravs do rastreamento dos pacientes que

apresentem risco nutricional ou se encontrem em estado de desnutrio, pelo

acompanhamento dirio e registro das atividades implementadas, pois essas aes servem de

parmetro quanto eficcia dos cuidados prestados e tambm fornecem subsdios para

pesquisa.

Corroborando com essa afirmao, Santos e Abreu (2005) dizem que a

desnutrio hospitalar vem sendo indicada como a maior responsvel pelos altos ndices de

morbimortalidade em pacientes internados, alm de ser a causa de vrias complicaes

clnicas e elevar os custos das instituies de sade. A equipe multidisciplinar que presta a

assistncia est envolvida diretamente nesse processo, sendo de grande importncia que o

enfermeiro saiba identificar um paciente desnutrido e tambm as complicaes que a

desnutrio hospitalar pode causar.

Assim, o interesse pelo desenvolvimento de estudos que evidenciem a atuao da

enfermagem na terapia de nutrio enteral necessrio, pois os conhecimentos tcnicos

influenciam na teraputica para o cliente. Com isso, o profissional enfermeiro sente-se

impulsionado a ampliar seus conhecimentos para romper paradigmas existentes na lacuna

entre a prtica e a pesquisa, contribuindo para o xito profissional.

35

4 PROCEDIMENTOS TERICOS METODOLGICOS

Para alcanar os objetivos propostos no estudo, foi utilizado o modelo proposto

por Stetler (1998) e, a partir deste, construdo o protocolo de terapia de nutrio enteral e sua

posterior validao. Esse referencial permite sintetizar o conhecimento a respeito de uma

determinada temtica, possibilitando o desenvolvimento de polticas, protocolos ou

procedimentos.

A escolha do referencial de Stetler para este estudo justifica-se, pois ele responde

da melhor forma o questionamento quanto assistncia de enfermagem ao paciente em uso de

terapia de nutrio enteral, e possibilitando a criao de um protocolo a partir dos achados da

pesquisa.

4.1 Referencial metodolgico

Na enfermagem norte-americana, a utilizao de resultados de pesquisa tornou-se

uma realidade nos anos de 1970, com a formulao de vrios modelos metodolgicos para

sistematizao de resultados de pesquisa na prtica assistencial (CALIRI, 2002). Dentre esses

modelos destaca-se o de Stetler (1998), que um modelo alternativo de prtica baseada em

evidncias (PBE) e prope diferentes fontes de evidncias na prtica, e os achados das

pesquisas tornam-se provas para se tomar uma deciso.

Segundo Caliri (2002), o modelo de Stetler (1998) focaliza a transformao da

prtica, onde o enfermeiro busca e implementa o conhecimento cientfico na assistncia,

atravs de seu empenho pessoal ou da sua participao em pesquisas.

Esse modelo preconiza a realizao de seis fases, quais sejam: estabelecimento

dos propsitos de reviso de literatura (reviso integrativa); anlise crtica dos estudos;

avaliao comparativa; deciso e implementao dos resultados na assistncia; formulao de

protocolos com a finalidade de instrumentalizar o enfermeiro para as atividades de assistncia,

gerncia e educao; e, por fim, validao do instrumento construdo (STLETER, 1998).

Na primeira fase, os propsitos so definidos e especificados como uma questo

de pesquisa, e, para o levantamento dos dados que norteia a reviso integrativa da literatura,

palavras-chave relacionadas ao tema so utilizadas, a fim de identificar os estudos relevantes

(BEZERRA, 2007).

36

A segunda fase proposta no modelo de Stetler (1998) refere-se anlise crtica

dos estudos, com o objetivo de aceitar ou refutar os resultados apresentados (CALIRI, 2002).

Uma estratgia recomendada por Stetler (1998), para nortear a anlise crtica, a classificao

dos estudos segundo a qualidade das evidncias geradas, ou seja, a fora da evidncia. Para o

estabelecimento da fora da evidncia adotam-se seis nveis decrescentes, considerando-se o

tipo de metodologia empregada e o rigor na conduo da investigao, conforme o Quadro 1.

Quadro 1 Classificao dos estudos conforme a proposta de Stetler (1998)

Nvel I Estudos de metanlise de mltiplos estudos controlados.

Nvel II Estudo experimental individual.

Nvel III Estudo quaseexperimental, controlado e no aleatorizado, com grupos

pr e ps-teste.

Nvel IV Estudo no experimental, como pesquisa correlacional descritiva e

qualitativa, ou estudo de caso.

Nvel V Relato de caso ou dados obtidos sistematicamente, de qualidade

verificvel ou dados de programas de avaliao.

Nvel VI Consensos, regulamentos e legislaes.

Fonte: Autoria prpria

Nessa classificao, a evidncia mais forte deriva-se de uma reviso sistemtica

ou metanlise de ensaio clnico randomizado (ECR) bem delineado. O ECR considerado o

melhor desenho de pesquisa para avaliar a eficcia de intervenes de sade (STETLER,

1998).

A terceira fase proposta pelo modelo em questo refere-se avaliao

comparativa dos resultados com a prtica clnica (CALIRI, 2002). Essa fase muito

importante, pois todas as caractersticas dos estudos podem influenciar nos achados, sendo

necessria a anlise rigorosa para que o objetivo da reviso seja alcanado.

Na quarta fase, ocorre o processo de deciso sobre a possibilidade de utilizar o

conhecimento. Assim, tal deciso diz respeito a usar, considerar seu uso, esperar para

usar ou rejeitar ou no usar (STETLER, 1998; CALIRI, 2002). Nesse contexto, usar

refere-se a colocar o conhecimento em uso, sem que haja a necessidade de se fazer novos

estudos (STETLER, 1998; CALIRI, 2002).

Quanto ao considerar seu uso, equivale ao emprego do conhecimento aps a

realizao das observaes pessoais que consideram a eficcia da medida (STETLER, 1998;

37

CALIRI, 2002). Para esses autores, o termo esperar para usar importante, desde que

outras pesquisas sejam feitas para tentar solucionar os conflitos existentes e para demonstrar

que no h risco na sua utilizao.

Ao se empregar o termo rejeitar ou no usar, deve-se considerar o risco da

insero dos resultados na prtica, devido aos custos, falta de resultados consistentes ou

suficientemente fortes, ou ainda adequao prtica atual (STETLER, 1998; CALIRI,

2002).

A quinta fase diz respeito formulao de generalizaes lgicas que

racionalmente formam ou reformulam os resultados em termos de informaes relevantes e de

aes a serem aplicadas (CALIRI, 2002). Nessa fase, h a formulao de protocolos, ou seja,

um guia contendo os passos de um procedimento descrito de forma detalhada, que direciona a

seleo de intervenes ou fornece argumentos persuasivos sobre um posicionamento ou um

problema (STETLER, 1998).

Na sexta fase ocorre a validao do protocolo formulado na fase anterior, ou seja,

se ele atende ao que se prope: atravs da utilizao de condutas de enfermagem embasadas

nos melhores nveis de evidncias e que estejam prontas para uso ou pode ser considerado seu

uso (CALIRI, 2002).

Stetler (1998) recomenda a utilizao mecanismos para que ocorra a validao,

assim, no presente estudo, utilizou-se a avaliao com especialistas na temtica.

Para favorecer a compreenso do referencial a ser utilizado, confeccionou-se uma

figura explicativa, onde se adaptaram os propsitos do estudo com relao proposta de

Stetler. (Figura 1)

38

Figura 1 Etapas para a construo do protocolo

1- Elaborao da questo de pesquisa 2- Anlise crtica dos estudos 3- Avaliao comparativa

Aceita

Rejeita Rejeita

4- Processo de deciso 5- Formulao do protocolo 6- Validao

Fonte: Adaptao de Steller (1998)

4.2 Materiais e mtodos

4.2.1 Tipo de estudo

Trata-se de uma pesquisa metodolgica. Esse tipo de estudo tem como propsito

as investigaes de mtodos de obteno, organizao e anlise dos dados, elaborao,

validao e avaliao dos instrumentos e tcnicas de pesquisa. Ressalta-se, ainda que a meta

desse tipo de estudo a elaborao de um instrumento confivel que possa ser utilizado

posteriormente por outros pesquisadores (LOBIONDO-WOOD; HARBER, 2001).

No presente estudo realizaram-se as seis fases do referencial de Stetler (1998)

descritas anteriormente e, para facilitar a compreenso, optou-se em dividi-lo em trs etapas:

Questo Norteadora:

Qual a atuao do

enfermeiro frente a um

paciente com indicao

de terapia de nutrio

enteral (TNE)?

Critrios de incluso

ou excluso dos

estudos. Nveis de

evidncia.

Recusa o estudo que no

contempla os objetivos

da pesquisa

Validao do protocolo

atravs avaliao com os

especialistas.

Os estudos respondem

questo norteadora e mostram

evidncias importantes

exequveis na prtica.

Construo do protocolo de

TNE, atravs da seleo das

condutas com as evidncias,

que podem ser pronto para uso

ou se pode ser considerado seu

uso. Detalhando os seus

componentes e as condutas a

serem realizadas

Apresentao dos estudos

selecionados e correlao se

as condutas encontradas

podem ser elencadas em:

Pronta para uso ou

Considerar seu uso

39

1) Reviso integrativa (englobando as fases do referencial 1 a 4); 2) Construo do protocolo,

corespondendo s fases 5; e 3) Validao, que se refere fase 6.

4.2.2 Reviso integrativa

- Item 1: Questo norteadora

Vale ressaltar que reviso integrativa definida como uma reviso de pesquisas j

realizadas e que so resumidas por meio de uma extrao geral das concluses de muitos

estudos, cujo objetivo apresentar o estgio atual do conhecimento sobre aquele tpico

especfico ou lanar luzes sobre assuntos ainda no selecionados (URSI; GALVO, 2006;

BEZERRA, 2007).

Assim, a questo norteadora do estudo : Qual a atuao do enfermeiro frente a

um paciente com indicao de terapia de nutrio enteral (TNE)?

- Item 2: Anlise crtica dos estudos

A partir dessa questo, ocorreu a busca por estudos na plataforma da Biblioteca

Virtual em Sade (BVS), que uma rede de gesto da informao, intercmbio de

conhecimento e evidncia cientfica em sade, e que se estabelece por meio da cooperao

entre instituies e profissionais na produo, intermediao e uso das fontes de informao

cientfica em sade, em acesso aberto e universal na Web. As bases: Scientific Eletronic

Library on line (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

(LILACS) e a Legislao Bsica de Sade da America Latina e Caribe (LEYES) foram

acessadas pela BVS.

Outras bases de dados selecionadas foram a Pubmed, servio da U.S National

Library of Medicine, que contm a base de dados Medical Literature Analysis and Retrieval

System Online (MEDLINE), acessada diretamente pelo portal da Pubmed; e a Cumulative

Index to Nursing and Alied Health Literature (CINAHL), que foi acessada pelo portal

EBSCOhost. Os estudos que no estiveram disponveis nas bases de dados foram acessados

atravs do Portal Capes e pelo acervo da Biblioteca do Campus da Sade da Universidade

Federal do Cear. No portal Capes tambm foram acessadas teses e dissertaes que

respondiam a questo norteadora do estudo, atravs da Biblioteca Digital de Teses e

Dissertaes (BDTD).

40

As estratgias de busca foram adaptadas para cada base, considerando as

peculiaridades de cada uma, mantendo sempre a questo da pesquisa da reviso integrativa e

os critrios de incluso e excluso.

Os critrios de incluso para a presente reviso integrativa foram: estudos na

ntegra que abordem as intervenes de enfermagem relacionadas TNE em pacientes adultos

em uso de sonda naso ou oroenteral e indexados nas bases de dados supracitadas, no perodo

de 2007 a 2011; publicados nos idiomas portugus, ingls ou espanhol. Estudos que

utilizaram as seguintes metodologias de pesquisa: revises sistemticas, revises integrativas,

pesquisa experimental, pesquisa quase experimental e estudos descritivos comparativos,

segundo os nveis de classificao de evidncias estabelecidos por Stetler (1998).

Para se estabelecer adequadamente os critrios de incluso e excluso, realizou-se

a leitura do ttulo e resumo dos estudos. Quando surgiram dvidas sobre a pertinncia do

estudo, acessou-se o texto completo e realizou-se uma leitura flutuante para o emprego dos

critrios de incluso e excluso.

Para excluso dos estudos, os critrios foram: aqueles que se repetiram em duas

ou mais bases de dados, estudos com enfoque em intervenes cirrgicas, que abordavam a

confeco de ostomia para administrao da dieta e aqueles que no seu desenho metodolgico

no obedeciam aos critrios de evidncia de Stetler (1998).

Os critrios para seleo dos estudos so importantes, pois sua representatividade

o indicador crtico de generalizao das concluses, confiabilidade e fidedignidade dos

resultados (BEZERRA, 2007). Critrios bem definidos minimizam possveis vieses, facilitam

a busca bibliogrfica e tornam possvel a reproduo do estudo em outros momentos; para

isso, importante o detalhamento desta etapa, com critrios de amostragem claramente

definidos, para no interferir na validade do estudo. O ideal seria a incluso de todos os

estudos, no entanto, esse procedimento nem sempre possvel, e a melhor opo, nessas

situaes, definir critrios claros de incluso e excluso (OTRENTI, 2011).

Para a busca dos estudos, nas bases de dados selecionadas, utilizamos os

descritores controlados em Cincias da Sade (DeCS) e suas combinaes na lngua

portuguesa e inglesa: ("Enteral Nutrition" or "Nutricin Enteral" or "Nutrio Enteral" or

"Alimentao por Tubo" or "Alimentao Enteral" or "Alimentao Forada") and ("Nutrition

Therapy" or "Terapia Nutricional" or "Terapia Nutricional Mdica"). Os descritores foram

associados com operador boleano or. importante ressaltar que no foi utilizado o descritor

Enfermagem or Nursing or Enfermera, pois ao se coloc-lo na busca a amostra ficava

reduzida, invalidando o critrio de representatividade da amostra.

41

O descritor controlado parte de um vocabulrio estruturado e organizado para

facilitar o acesso informao. Esses vocabulrios so usados como uma espcie de filtro

entre a linguagem utilizada pelo autor e a terminologia da rea (POLIT; BECK, 2011).

- Item 3: Avaliao comparativa

Aps a seleo dos estudos foi realizada a avaliao comparativa, que

corresponde terceira fase do referencial, observando se os estudos respondem