UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE … · “Eu sou de uma terra que o povo padece Mas...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA

PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

DOUTORADO EM SAÚDE PÚBLICA

MARTA CRISTHIANY CUNHA PINHEIRO

ECOEPIDEMIOLOGIA DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM ÁREAS DA

TRANSPOSIÇÃO DO RIO SÃO FRANCISCO NO ESTADO DO CEARÁ

FORTALEZA-CE

2017

21




Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia e Vigilância de Doenças Transmissíveis. Orientador: Prof. Dr. Alberto Novaes Ramos Junior. Coorientador: Prof. Dr. Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra.

FORTALEZA

2017




Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia e Vigilância de Doenças Transmissíveis.

Data da aprovação: ____/____/________.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________ Prof. Dr. Alberto Novaes Ramos Júnior (Orientador)

Universidade Federal do Ceará (UFC)

________________________________________________________ Prof. Dr. Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra (Coorientador)


________________________________________________________ Prof.ª Dra. Maria de Fátima Oliveira


________________________________________________________ Prof. Dr. José Mauro Peralta

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

________________________________________________________ Prof. Dr. Naftale Katz

Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)

________________________________________________________ Prof.ª Dra. Regina Helena Saramago Peralta

Universidade Federal Fluminense (UFF)

À Deus, toda honra e toda glória.

Aos meus pais amados Ideuzuila e

Prodamy (in memorian).

À minha irmã adorada Rayanne.

Aos meus filhos amorosos Gabrielly e

Prodamy Neto.

Ao meu companheiro Alcides.

AGRADECIMENTOS

A Deus Todo Poderoso, por Sua infinita misericórdia. Tua destra é que me sustenta.

Ao Prof. Dr. Alberto, por ter aceitado ser meu orientador nesse processo de

doutoramento. Agradeço por todo o apoio, incentivo e principalmente pela paciência.

Obrigada por entender minhas dúvidas e limitações, pelo exemplo de pesquisador e

ativista dedicado às causas sociais. Agradeço pela sensibilidade e compreensão que

teve comigo nos meus piores momentos, em especial na perda de meu amado pai.

Ao Prof. Dr. Fernando, por ter me apresentado a pesquisa científica, abrindo as

portas de seu laboratório. Obrigada por todo o conhecimento dividido comigo

durante praticamente toda a minha vida acadêmica (boa parte da Graduação, o

Mestrado – orientação e agora o Doutorado – coorientação). Agradeço

principalmente por toda a confiança depositada, pelos projetos de pesquisa que me

confiou à elaboração e execução.

Aos professores participantes da Banca Examinadora: Dra. Fátima, Dr. Naftale, Dr.

Peralta e Dra. Regina pelo tempo que dedicaram, colaborando com valiosas

sugestões, para o meu crescimento e na melhoria dessa Tese.

Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da UFC que

mudaram a minha visão de mundo, mostrando que as doenças são frutos de

complexos processos bio-psico-sócio-econômico. Em especial à Dra. Raquel Rigotto

por seu exemplo de sensibilidade com as populações rurais vulneráveis.

À atual equipe do Laboratório de Pesquisa em Parasitologia e Biologia de Moluscos

e a todos que passaram por lá. De alguma forma, nos ajudaram a construir uma

história. Em especial, ao meu amigo José Damião ("Júnior") por sua valiosa ajuda,

apoio, amizade e companhia nos momentos bons e ruins.

Ao Grupo de Pesquisa em Doenças Negligenciadas do Departamento de Saúde

Comunitária/UFC. Em especial ao Anderson por sua valiosa ajuda e as queridas

Adriana, Nágila e Nayla pelo carinho.

Aos meus colegas do Departamento de Análises Clínicas/FFOE/UFC pelo incentivo.

Em especial ao Afrânio, Coelho e Roxyane.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao meu pai (in memorian), por ter me incentivado com toda a admiração que tinha

por cada pequena conquista que eu conseguia alcançar.

À minha mãe, a quem devo absolutamente tudo, sem ela eu jamais teria tido

condições de me dedicar aos estudos e a minha vida profissional.

Ao meu marido, por nunca ter me deixado desacreditar da vida e por me apoiar em

tudo sempre.

Aos meus filhos, pelo amor incondicional e pela compreensão de todo o nosso

tempo de convívio que precisou ser sacrificado para realização desse trabalho.

À minha irmã que sempre foi uma grande incentivadora, exemplo de garra e

determinação.

A toda minha família materna e paterna pelo apoio e incentivo. Em especial aos

meus avós Ataíde, Airton e Francila que olham por mim lá dos céus. E minha avó

Zuleide que me cobre de carinho e me deixa a par das novidades de minha amada

terra natal Umirim, todas as vezes que vou visitá-la.

Aos meus amigos que me acompanharam de perto durante essa jornada, me dando

muito carinho, palavras de incentivo e ombro amigo nos momentos de desespero.

“Eu sou de uma terra que o povo padece

Mas não esmorece e procura vencer.

Da terra querida, que a linda cabocla

De riso na boca zomba no sofrer

Não nego meu sangue, não nego meu nome

Olho para a fome, pergunto o que há?

Eu sou brasileiro, filho do Nordeste,

Sou cabra da Peste, sou do Ceará”.

Patativa do Assaré

RESUMO

A esquistossomose acomete cerca de 240 milhões de pessoas em 78 países. No

Brasil, estima-se 1,5 milhões de infectados, com aproximadamente 25 milhões

residindo em áreas de risco. O Ceará possui taxa média de positividade de 0,57%,

de baixa endemicidade focal. Alguns estados do Nordeste Setentrional passam por

ampla intervenção eco-bio-social gerada pelo Projeto de Integração do Rio São

Francisco (PISF), que estima beneficiar 12 milhões de pessoas em 390 municípios

de Pernambuco, Ceará, Paraíba e Rio Grande do Norte. Este contexto poderá

contribuir não somente para dispersão ou introdução de hospedeiros intermediários

da esquistossomose, como também de outras doenças de transmissão hídrica.

Somado ao aumento de movimentos migratórios oriundos de áreas endêmicas, o

número de focos de transmissão poderá ser ampliado. Objetivou-se descrever a

situação epidemiológica e ambiental da esquistossomose no estado do Ceará, nas

áreas que serão diretamente abrangidas pelo Projeto de Integração do Rio São

Francisco. A tese foi estruturada em dois eixos temáticos. Eixo 1: Estudos

ecológicos, sendo analisadas todas as mortes no Brasil em que a esquistossomose

foi mencionada na declaração de óbito como causa básica ou associada, no período

de 2000 a 2015. Foram calculados coeficientes brutos e suavizados, por município

de residência, período total e distribuídos em quadriênios. Eixo 2: Estudos

transversais para identificação de fatores ambientais e epidemiológicos relacionados

à transmissão. Dentre os 21 municípios do Ceará que serão diretamente afetados

pelo PISF, foram selecionados seis de importância epidemiológica: Aurora, Brejo

Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti; e 33 coleções hídricas dessas

regiões. Foram realizados levantamento malacológico límnico e caracterização dos

padrões físico-químicos e microbiológicos dos corpos d’água pesquisados.

Caramujos Biomphalaria foram submetidos à pesquisa de cercárias de Schistosoma

mansoni e à identificação molecular para diferenciação entre espécies. Os dados

primários de positividade para esquistossomose das populações sentinelas foram

obtidos por meio das técnicas de Kato-Katz e POC-CCA. Foi determinado o nível de

concordância entre as diferentes técnicas de diagnóstico. Os dados espaciais foram

processados para elaboração de mapas temáticos. Foram registrados no Brasil,

nesse período, 11.587 óbitos relacionados à esquistossomose. O coeficiente médio

anual de mortalidade foi de 0,38 mortes/100.000 habitantes. Os coeficientes

apresentaram tendência de declínio a nível nacional no período global. O leste e sul

da Região Nordeste, assim como o norte da Região Sudeste, mantiveram-se como

áreas potenciais de risco de morte. Levantamento malacológico identificou

Biomphalaria sp.; Drepanotrema sp.; Melanoides sp.; Physa sp.; e Pomacea sp.

Todos os municípios apresentaram coleção hídrica com presença de Biomphalaria

sp., sendo identificados Biomphalaria straminea e Biomphalaria kuhniana. Nenhum

escolar foi positivo e a taxa geral de positividade entre os trabalhadores foi 2,88%. A

esquistossomose ainda é uma causa negligenciada de mortalidade no Brasil, com

diferenças regionais consideráveis. Os municípios sob influência do PISF avaliados

representam áreas com potencial para transmissão da esquistossomose. O PISF

pode amplificar a dinâmica de transmissão, sendo importante reforçar ações de

vigilância e controle. São necessárias medidas estruturais que possam reverter

determinantes sociais da doença, evitando disseminação, ocorrência de formas

graves e mortes associadas.

Palavras-chave: Esquistossomose mansoni. Rio São Francisco. Transposição.

Epidemiologia. Controle.

ABSTRACT

The schistosomiasis affects about 240 million people in 78 countries. In Brazil, is

estimated 1,5 million infected, with approximately 25 million living in risk areas Ceará

has a medium positive rate of 0,57%, in low focal endemicity. Some states in the

Northeast go through a broad eco-bio-social intervention created by the São

Francisco's River Integration Project (Projeto de Integração do Rio São Francisco -

PISF), that esteem to benefit 12 million people at 390 counties in Pernambuco,

Ceará, Paraíba and Rio Grande do Norte. This context may contribute not only for

dispersal or introduction of intermediary schistosomiasis host, as well of others water

transmission disease. Added to the rise of migratory movements from endemic

areas, the transmission hubs number may be extended. It is aimed to describe the

schistosomiasis' epidemiological and environmental situation in Ceará, at the areas

that will be directly covered by the São Francisco's River Integration Project. The

thesis was structured at two thematic axes. Axis 1: Ecological studies, being

analyzed all deaths in Brazil that schistosomiasis was mentioned at the death

certificate how basic cause or associated, in the period from 2000 to 2015. Were

calculated gross coefficients and adjusted, per county of residence, total period and

distributed in quadrennium. Axis 2: Transversal studies for identification of ambient

factors and epidemiological related to transmission. Among the 21 county in Ceará

that will be directly affected by PSIF, were selected six of epidemiological

importance: Aurora, Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati, Mauriti, and 33

regions of these water collections. Were realized liminal malacological survey and

characterization of the physical-chemical and microbiological patterns of the water

bodies researched. Biomphalaria snails were submitted to research of Schistosoma

mansoni cercariae and to molecular identification for differentiation between species.

The primary data of positivity for schistosomiasis of sentinels population were

obtained through the Kato-Katz and POC-CCA techniques. The spatial data were

processed for elaboration of thematic maps. Were registered in Brazil, at this period,

11.587 deaths related to schistosomiasis. The mortality annual medium coefficient

was of 0,38 deths/100.000 population. The coefficients presented a decline tendency

on a national level at the global period. The east and south of Northeast region, as

too the north of Southeast Region, remained as death risk potential areas. The

malacological survey has identified Biomphalaria sp., Drepanotrema sp., Melanoides

sp., Physa sp., and Pomacea sp. All the counties presented waters collections with

presence of Biomphalaria sp., being identified Biomphalaria straminea and

Biomphalaria kuhniana. None scholar was positive and the general rate of positivity

among the workers were 2,88%. The schistosomiasis still is a neglected mortality

cause in Brazil, with considerable regional differences. The counties under PSIF

influence evaluated represents areas with potential for schistosomiasis transmission.

The PSIF can amplify the transmission dynamics, being important reinforce actions of

vigilance and control. Structural measures that can reverse the disease's social

determinants are necessary, avoiding dissemination, occurrence of severe forms and

associated deaths.

Key words: Schistosomiasis mansoni. Rio São Francisco. Transposition.

Epidemiology. Control.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Distribuição global dos países onde a esquistossomose humana

é transmitida, por agente etiológico ................................................ 25

Figura 2 - Ciclo de vida de Schistosoma mansoni.......................................... 26

Figura 3 - Distribuição da esquistossomose no mundo .................................. 27

Figura 4 - Número estimado de indivíduos, por país, que necessitavam de

quimioterapia preventiva para esquistossomose anualmente,

2016 ................................................................................................ 29

Figura 5 - Número de indivíduos tratados em todo o mundo, 2016 ................ 30

Figura 6 - Cobertura global de tratamento para a esquistossomose, 2016 .... 30

Figura 7 - Expansão da esquistossomose mansoni no Brasil ........................ 31

Figura 8 - Áreas endêmicas para Schistosoma mansoni no Brasil ................ 33

Figura 9 - Distribuição dos hospedeiros intermediários de S. mansoni no

Brasil ............................................................................................... 34

Figura 10 - Positividade por esquistossomose mansoni no Ceará ................... 36

Figura 11 - Resposta global ao controle de vetores ......................................... 40

Figura 12 - Localização e delimitação institucional do semiárido brasileiro e

das capitais estaduais .................................................................... 48

Figura 13 - A Bacia do Rio São Francisco ........................................................ 49

Figura 14 - Eixos do Projeto de Integração do Rio São Francisco ................... 51

Figura 15 - Projeto Cinturão de Águas do Ceará. Canais e Eixos de

Integração de Bacias no Ceará ...................................................... 53

ARTIGO 1

Tabela 1 - Número de mortes, coeficientes brutos e padronizados por idade

de mortalidade relacionada à esquistossomose (por 100 000

habitantes) estratificada por sexo, faixa etária, raça/cor e Região

de residência no Brasil, 2000-2015 ................................................ 87

Figura 1 - Distribuição espacial dos coeficientes brutos médios anuais (não

suavizadas) de mortalidade relacionada à esquistossomose (por

100.000 habitantes) por município de residência no Brasil, 2000- 90

21

2015 ................................................................................................

Figura 2 - Distribuição espacial dos coeficientes médios anuais de

mortalidade suavizados pelo método Bayesiano (por 100.000

habitantes) por município de residência no Brasil, 2000-2015 ....... 91

Figura 3 - Análise de agrupamento espacial e espaço-temporal de

coeficientes de mortalidade relacionada à esquistossomose (por

100.000 habitantes) por município de residência no Brasil, 2000-

2015 ................................................................................................ 92

Figura 4 - Análise espacial e espaço-temporal de áreas quentes (Getis-Ord

Gi *) dos coeficientes de mortalidade relacionadas à

esquistossomose (por 100.000 habitantes) por município de

residência no Brasil, 2000-2015 ..................................................... 93

ARTIGO 2

Figura 1 - Distribuição espacial dos coeficientes médios de mortalidade

relacionada à esquistossomose (por 100.000 habitantes) por

estados de residência no Brasil, 2000-2015 .................................. 111

Figura 2 - Tendências dos coeficientes ajustados por idade de mortalidade

relacionada à esquistossomose (por 100.000 habitantes) no

Brasil e regiões, 2000-2015 ............................................................ 112

Tabela 1 - Análise por regressão Joinpoint dos coeficientes de mortalidade

relacionada à esquistossomose no Brasil, 2000-2015 ................... 113

Figura 3 - Análise de clusters espacial e espaço-temporal por varredura

espaço-tempo dos coeficientes de mortalidade relacionada à

esquistossomose (por 100.000 habitantes) por município de

residência no Brasil, 2000-2015 ..................................................... 115

Tabela 2 - Clusters espaço-temporais significantes de mortes relacionadas à

esquistossomose, definidas utilizando estatísticas de varredura

espaço-tempo, por município de residência no Brasil, 2000-2015 . 116

22

ARTIGO 3

Tabela 1 - Número de escolares elegíveis e examinados das escolas

selecionadas para participar do estudo, por zona e municípios da

área diretamente afetada pelo PISF no Estado do Ceará .............. 136

Tabela 2 - Dados socioeconômicos e de contato com águas naturais dos

escolares participantes do estudo, por municípios da área

diretamente afetada pelo PISF no Estado do Ceará ...................... 137

Tabela 3 - Resultados das análises físico-químicas das coleções hídricas

estudadas e presença de Biomphalaria sp., por coleção hídrica

de cada município pesquisado na área diretamente afetada pelo

PISF no Estado do Ceará ............................................................... 139

Figura 1 - Distribuição espacial das escolas trabalhadas e das coleções

hídricas onde foram investigadas a presença de Biomphalaria sp.

nos seis municípios pesquisados ................................................... 141

ARTIGO 4

Tabela 1 - Moluscos de água doce (Classe Gastropoda – Cuvier, 1795)

distribuídos por município, na área diretamente afetada pela

Transposição do Rio São Francisco, Estado do Ceará, Brasil,

coletados de fevereiro de 2015 a outubro de 2016 ........................ 159

Tabela 2 - Características ecológicas das coleções hídricas pesquisadas na

área de influência do Projeto de Transposição do Rio São

Francisco no estado do Ceará – Brasil .......................................... 161

Figura 1 - Biomphalaria sp. em coleções hídricas nas áreas de influência do

Projeto de Integração do Rio São Francisco no estado do Ceará -

Brasil ............................................................................................... 164

Figura 2 - Gel de poliacrilamida corado com prata a 6% mostrando os perfis

de restrição, após digestão da região ITS do DNA ribossômico

com DdeI, dos caramujos de referência e dos caramujos

coletados em Brejo Santo-Ceará ................................................... 165

23

ARTIGO 5

Figura 1 - Circuito do projeto de transposição do rio São Francisco – Eixo

Norte, com ênfase no Estado do Ceará e no município de Brejo

Santo .............................................................................................. 177

Figura 2 - Positividade para esquistossomose mansoni em trabalhadores

dos canteiros de obra do Projeto de Integração do Rio São

Francisco no município de Brejo Santo – Ceará, de acordo com

técnicas de Kato-Katz (uma, duas e três lâminas) e teste POC-

CCA ................................................................................................ 182

Tabela 1 - Comparação entre os métodos Kato-Katz e POC-CCA na

detecção de Schistosoma mansoni em amostras obtidas de

trabalhadores dos canteiros de obras do PISF no município de

Brejo Santo – Ceará ....................................................................... 183

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAPC Average Annual Percent Change (Variação Percentual Média Anual)

ACS Agentes Comunitários de Saúde

ADA Área Diretamente Afetada

AID Área de Influência Direta

AII Área de Influência Indireta

APC Annual percent change (Variação Percentual Anual)

APHA American Public Health Association (Associação Americana de Saúde

Pública)

AWWA American Water Works Association (Associação Americana de

Trabalhadores da Água)

CAA Circulating Anodic Antigen (Antígeno Anódico Circulante)

CAC Projeto Cinturão de Águas do Ceará

CCA Circulating Cathodic Antigen (Antígeno Catódico Circulante)

CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centros de Controle e

Prevenção de Doenças)

CID Código Internacional de Doenças

COPROM Coordenação de Promoção e Proteção à Saúde

CPqAM Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães

DALY Disability-Adjusted Life Year (Anos de Vida Ajustados por

Incapacidade)

DATASUS Departamento de Informática do SUS

DNA Deoxyribonucleic Acid (Ácido Desoxirribonucleico)

DNOCS Departamento Nacional de Obras Contra a Seca

https://www.cdc.gov/

DO Declaração de Óbito

DTN Doenças Tropicais Negligenciadas

EA Eixão das Águas

FE Farmácia Escola

FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz

FUNASA Fundação Nacional de Saúde

GBD Global Burden of Disease (Carga Global da Doença)

GPS Global Positioning System (Sistema De Posicionamento Global)

HIV Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Adquirida)

kM Kilometro

IBAMA Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais

Renováveis

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC Intervalo de Confiança

IDHM Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

IEC/MC Informação, Educação, Comunicação e Mobilização Comunitária

IMF Fundo Monetário Internacional

INCRA Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária

INPEG Inquérito Nacional de Prevalência da Esquistossomose e Geo-

helmintoses

ITS Internal Transcribed Spacer (região espaçadora transcrita interna)

LACEN Laboratório Central de Saúde Pública

LISA Local Indicators of Spatial Association (Indicadores locais de

associação espacial)

http://www.healthdata.org/gbd

LPBM Laboratório de Parasitologia e Biologia de Moluscos

mM Milímetro

MS Ministério da Saúde

MW Megawatt

OMS Organização Mundial de Saúde

ONGs Organizações Não-Governamentais

OPG Ovos por Grama de Fezes

PAC Programa de Aceleração do Crescimento

PCDEN Programa de Controle de Doenças Endêmicas

PCE Programa de Controle da Esquistossomose

PCR Polymerase Chain Reaction (Reação em Cadeia da Polimerase)

PECE Programa Especial de Controle da Esquistossomose

PIB Produto Interno Bruto

PISF Projeto de Integração do Rio São Francisco

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

POC-CCA Point-of-care CCA (Ponto de cuidado CCA)

PSF Programa e Saúde da Família

RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism (Polimorfismono

Comprimento do Fragmento de Restrição)

RIMA Relatório de Impacto Ambiental

RMF Região Metropolitana de Fortaleza

RR Riscos Relativos

SCORE Schistosomiasis Consortium for Operational Research and Evaluation

(Consórcio de esquistossomose para pesquisa e avaliação

operacional)

SESA-CE Secretaria de Saúde do Estado do Ceará

SIH Sistema de Informações Hospitalares

SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SISPCE Sistema de Informação do Programa de Vigilância e Controle da

Esquistossomose

SNIS Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento

SRH Secretaria dos Recursos Hídricos

SUCAM Superintendência de Campanhas de Saúde Pública

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TSD Sólidos Totais Dissolvidos

UF Unidade da Federação

UFC Universidade Federal do Ceará

UTM Universal Transversa de Mercator

VPRs Vilas Produtivas Rurais

WEF Water Environment Federation (Federação do Ambiente Aquático)

WHO World Health Organization (Organização Mundial de Saúde)

YLLs Years of Life Lost (Anos de Vida Perdidos)

µL Microlitro

http://www.who.int/

SUMÁRIO

1 APRESENTAÇÃO .................................................................................. 22

2 INTRODUÇÃO .................................................................................. 24

2.1 Aspectos Gerais .................................................................................... 24

2.1.1 Schistosoma mansoni .......................................................................... 25

2.2 Epidemiologia da esquistossomose no mundo ................................. 28

2.3 Situação epidemiológica da esquistossomose no Brasil ................. 31

2.4 Situação epidemiológica da esquistossomose no Ceará ................. 35

2.5 Estratégias globais de prevenção e controle da esquistossomose 37

2.6 Programa de Controle da Esquistossomose no Brasil ..................... 40

2.7 Ações de controle da esquistossomose no Ceará ............................ 43

2.8 Projeto de Integração do Rio São Francisco (PISF) .......................... 47

3 JUSTIFICATIVA ..................................................................................... 55

4 OBJETIVOS ............................................................................................ 59

4.1 Objetivo geral ........................................................................................ 59

4.2 Objetivos específicos ........................................................................... 59

5 MATERIAL E MÉTODOS ....................................................................... 60

5.1 Eixos 1 e 2 .............................................................................................. 60

5.1.1 Desenho do estudo ............................................................................... 60

5.1.2 Área do estudo – Brasil ........................................................................ 60

5.1.3 Base de dados do estudo ..................................................................... 61

5.1.4 Fontes de dados .................................................................................... 61

5.1.5 Processamento e Análise dos dados – Eixo 1 ................................... 62

5.1.6 Processamento e Análise dos dados – Eixo 2 ................................... 64

5.1.7 Aspectos éticos ..................................................................................... 66

5.2 Eixo 3 ...................................................................................................... 66


5.2.2 Área do estudo ...................................................................................... 66

5.2.3 Coleta das amostras de água .............................................................. 68

5.2.4 Análises físico-químicas da água ........................................................ 68

5.2.5 Análises microbiológicas da água ...................................................... 68

5.2.6 Processamento dos dados .................................................................. 69

5.3 Eixo 4 ...................................................................................................... 69


5.3.2 Área do estudo ...................................................................................... 69

5.3.3 Coleta das amostras de caramujos ..................................................... 70

5.3.4 Classificação morfológica .................................................................... 70

5.3.5 Identificação molecular ........................................................................ 71

5.3.6 Pesquisa de cercárias de Schistosoma mansoni .............................. 72

5.3.7 Análises estatísticas e processamento dos dados geoespaciais .... 72

5.4 Eixo 5 ...................................................................................................... 73


5.4.2 Área do estudo ...................................................................................... 73

5.4.3 Populações de estudo .......................................................................... 75

5.4.4 Coleta e Processamento de amostras biológicas em campo ........... 75

5.4.5 Procedimentos laboratoriais ................................................................ 75

5.4.6 Tratamento parasitológico ................................................................... 76

5.4.7 Análises estatísticas ............................................................................. 76

5.5 Aspectos éticos - Eixos 3, 4 e 5 ........................................................... 77

6 RESULTADOS ....................................................................................... 78

6.1 Eixo 1: Padrões epidemiológicos e tendências temporais de

mortalidade relacionadas à esquistossomose no Brasil .................. 78

6.1.1 Artigo 1: Esquistossomose no Brasil: padrões epidemiológicos

de mortalidade, 2000-2015 ................................................................... 78

6.2 Eixo 2: Padrões de presença e distribuição de aglomerados

espaço-temporais de elevado risco para mortalidade relacionada

à esquistossomose no Brasil .............................................................. 103

6.2.1 Artigo 2: Esquistossomose no Brasil: uma análise de dezesseis

anos das tendências de mortalidade e padrões espaciais............... 103

6.3 Eixo 3: Fatores físico-químicos e microbiológicos das coleções

hídricas de importância epidemiológica em áreas de influência do

PISF no Ceará ........................................................................................ 125

6.3.1 Artigo 3: Fatores condicionantes relacionados à

esquistossomose em área diretamente afetada pelo projeto de

transposição de água em grande escala do Rio São Francisco no

Nordeste do Brasil ................................................................................ 125

6.4 Eixo 4: Caracterização da fauna malacológica límnica das

coleções hídricas de importância epidemiológica em áreas de

influência do PISF no Ceará e os padrões espaciais de sua

distribuição ............................................................................................ 150

6.4.1 Artigo 4: Biomphalaria sp. e outros caramujos de água doce em

áreas diretamente afetadas pelo projeto de transposição de água

em grande escala do Rio São Francisco no Nordeste do Brasil ...... 150

6.5 Eixo 5: Schistosoma mansoni em populações sentinelas das

áreas de influência do PISF no Ceará ................................................. 172

6.5.1 Artigo 5: Detecção de esquistossomose em uma área diretamente

afetada pelo projeto de transposição de água em grande escala

do rio São Francisco no Nordeste do Brasil ...................................... 172

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................... 193

REFERÊNCIAS ...................................................................................... 196

APÊNDICE A – PRODUÇÕES TÉCNICO-CIENTÍFICAS AO LONGO

DO DOUTORAMENTO ........................................................................... 213

APÊNDICE B – PARTICIPAÇÃO EM PROJETOS DE PESQUISA E

EM EVENTOS CIENTÍFICOS AO LONGO DO DOUTORAMENTO ...... 216

ANEXO A – PARECER E APROVAÇÃO DO COMITÉ DE ÉTICA EM

PESQUISA DE EMENDA AO PROJETO ORIGINAL ............................ 218

ANEXO B – PARECER E APROVAÇÃO DO COMITÉ DE ÉTICA EM

PESQUISA DO PROJETO ORIGINAL .................................................. 219

ANEXO C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE-

CIDO (TCLE) – ESCOLARES ................................................................ 220

ANEXO D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARE-

CIDO (TCLE) – TRABALHADORES ...................................................... 222

ANEXO E – TERMO DE ASSENTIMENTO ........................................... 224

22

1 APRESENTAÇÃO

A presente tese de doutorado teve como objeto de estudo a

esquistossomose no Estado do Ceará, em cenários de transposição do Rio São

Francisco, quer seja como Bacias Receptoras ou como Bacias de Transferência. As

principais áreas endêmicas no Brasil com transmissão registrada se sobrepõem às

áreas que serão impactadas. A esquistossomose representa uma doença parasitária

de veiculação hídrica com elevada carga de morbimortalidade, com estreita relação

com condições de pobreza e de insalubridade do ambiente, bem como com

aspectos organizacionais dos sistemas de saúde. Apesar dos avanços tecnológicos

alcançados nos últimos anos, com diretrizes internacionais constantemente

atualizadas, e das agendas internacionais reiterando a relevância de seu controle, a

esquistossomose segue mantendo o caráter de doença endêmica negligenciada.

A partir do referencial da epidemiologia crítica no Campo da Saúde

Coletiva, procurou-se integrar diferentes perspectivas epidemiológicas e

operacionais de controle da esquistossomose em áreas no Estado do Ceará que

serão diretamente afetadas por esse grande empreendimento hídrico. Diferentes

técnicas analíticas foram utilizadas para avaliar a mortalidade relacionada à

esquistossomose dentro da perspectiva espaço & tempo, no contexto amplo e

desigual do território nacional. A proposta foi partir de um olhar global no País para

um olhar mais acurado voltado para o Estado do Ceará. Após esta perspectiva mais

ampliada, o recorte geográfico no estado teve como objetivo analisar fatores

ambientais envolvidos na transmissão em áreas afetadas pelas obras do Projeto de

Integração do Rio São Francisco (PISF) com as Bacias Hidrográficas do Nordeste

Setentrional, de forma a estabelecer parâmetros com vistas a acompanhar possíveis

modificações, de forma comparativa.

Para alcançar estas dimensões tão diversas e complexas, a presente tese

foi estruturada em duas etapas principais que traduziam os objetivos específicos

delineados a partir de dados primários ou secundários. Cada etapa buscava

responder a questões delimitadas, abordando de uma forma geral aspectos relativos

às análises de risco e vulnerabilidade para mortalidade da esquistossomose no

Brasil, como também caracterizando fatores potencialmente relacionados à

23

ocorrência da esquistossomose nas áreas que serão impactadas pelo PISF (no

estado do Ceará).

Ao final da Tese estão apresentados artigos resultantes (submetidos,

aprovados e/ou publicados) destas diferentes etapas, com ênfase no espectro tanto

nacional quanto internacional do Campo da Saúde Coletiva.

24

2 INTRODUÇÃO

2.1 Aspectos gerais

A esquistossomose (CID 10: B65) é uma doença infecciosa, adquirida por

meio do contato com água doce contaminada por cercárias (forma larval) de um

parasito multicelular, pertencente à classe Trematoda, família Schistomatidae, e

gênero Schistosoma. Estes vermes apresentam como características principais

serem delgados de coloração leitosa, digenéticos (organismos que completam seu

ciclo evolutivo passando pelo menos por dois hospedeiros), dioicos (animais de

sexos separados), com nítido dimorfismo sexual, onde a fêmea adulta é mais

alongada e encontra-se alojada em uma fenda do corpo do macho – denominada de

canal ginecóforo (BRASIL, 2014a).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2016) as principais

espécies envolvidas na transmissão dessa doença aos seres humanos no mundo

são: Schistosoma haematobium – agente etiológico da esquistossomose urogenital,

comum na África, Oriente Médio e Córsega (França); Schistosoma mansoni – agente

etiológico da esquistossomose intestinal, característico das Américas (Caribe, Brasil,

Venezuela e Suriname), presente também na África e Oriente Médio; Schistosoma

japonicum – agente etiológico da esquistossomose intestinal, encontrado na Ásia

(principalmente na China, Indonésia e Filipinas); Schistosoma mekongi – agente

etiológico da esquistossomose intestinal, encontrado no Sudeste Asiático (vários

distritos do Camboja e da República Democrática Popular do Laos); e Schistosoma

guineensis e Schistosoma intercalatum – agentes etiológicos da esquistossomose

intestinal, encontrados em áreas da floresta tropical na África Central.

Além destes vermes relacionados a seres humanos, outras espécies de

Schistosoma parasitam, principalmente, outros mamíferos e pássaros, causando

geralmente apenas dermatite cercariana na população humana (CDC, 2012).

Cada uma dessas espécies tem uma gama específica de planorbídeos

(caramujos) como hospedeiros intermediários (ex: S. haematobium associa-se ao

gênero Bullinus, S. mansoni está relacionado ao gênero Biomphalaria e S.

japonicum ao gênero Oncomelania). A distribuição espacial da doença é definida

pelos habitats desses caramujos, conforme demonstrado na Figura 1 (COLLEY,

2014).

25

Figura 1 – Distribuição global dos países onde a esquistossomose humana é

transmitida, por agente etiológico.

Fonte: GRYSEELS et al. (2006). Nota: Adaptado de DOUMENGE & MOTT (1984).

2.1.1 Schistosoma mansoni

De todas as espécies de Schistosoma que parasitam o homem, apenas

S. mansoni está presente nas Américas. Desenvolve-se em estádios no hospedeiro

intermediário (moluscos do gênero Biomphalaria) e no hospedeiro definitivo

(homem), conforme ilustrado na Figura 2.

O indivíduo infectado elimina ovos de S. mansoni nas suas fezes que ao

entrarem em contato com água doce não tratada e em condições ambientais ideais

eclodem liberando miracídios (larva ciliada) que nadam e penetram em caramujos

susceptíveis do gênero Biomphalaria. Dentro destes a multiplicação ocorre por meio

de fases assexuadas (esporocisto primário e secundário) e após, cerca de quatro a

sete semanas, darão origem a milhares de cercárias, que são liberadas na água.

Elas penetram ativamente na pele íntegra dos seres humanos, podendo causar

erupções cutâneas (dermatite cercariana) que duram horas ou até uma semana

após a exposição à água contaminada (CDC, 2012). Após a penetração, as

26

cercárias perdem suas caudas bifurcadas e rapidamente transformam-se em

esquistossômulos, que migram pela circulação sanguínea até pontos diversos do

organismo, sendo o fígado o órgão preferencial. Neste local as formas jovens dão

início a organogênese e o sistema reprodutor se diferencia da grande maioria dos

demais trematódeos digenéticos, ocorrendo a formação do canal ginecóforo. Após o

completo amadurecimento sexual, acasalam e migram pela veia porta até o plexo

mesentérico. Nos ramos terminais das vênulas da submucosa intestinal ocorre a

postura dos ovos que, progressivamente, movimentam-se em direção ao lúmen do

intestino grosso (através dos vasos e paredes deste órgão), sendo excretados

juntamente com as fezes do hospedeiro. Essa migração provoca microhemorragias

e áreas de inflamação que juntas são responsáveis pelo aparecimento de diarreia

muco-sanguinolenta e outros distúrbios gastrointestinais (COLLEY, 2014).

Figura 2 – Ciclo de vida de Schistosoma mansoni.

Fonte: Adaptado de dpd.cdc.gov.

O período de transmissibilidade dessa doença inicia-se de quatro a sete

semanas no hospedeiro intermediário, momento em que este começa a eliminar

cercárias e pode durar toda a vida do caramujo infectado, que é de cerca de um ano.

Nos seres humanos, os ovos viáveis começam a ser eliminados a partir de cinco

27

semanas após a infecção e, sem tratamento, podem manter-se por um período de

seis a dez anos, normalmente. Entretanto, já foram relatados casos em que

indivíduos com mais de vinte anos de infecção ainda estavam eliminando ovos

viáveis (BRASIL, 2014b).

A esquistossomose mansoni é classificada em duas fases: aguda e

crônica. As formas agudas podem ser assintomáticas ou sintomáticas. Inicialmente,

pode passar despercebida (maioria das pessoas) ou ser confundida com outras

doenças parasitárias na fase aguda. A doença pode ser sugerida apenas por

alterações encontradas nos exames laboratoriais de rotina como eosinofilia, em

hemograma, e presença de ovos de S. mansoni em exames coproscópicos (SOUSA

et al., 2011). A fase crônica é menos frequentemente diagnosticada, manifestando-

se geralmente com hepatoesplenomegalia e outros sinais de hipertensão portal

(ANDRADE & BINA, 1985).

A dermatite cercariana corresponde à fase de penetração das larvas

(cercarias) através da pele. Esta lesão caracteriza-se por micropápulas eritematosas

e pruriginosas, semelhantes a picadas de inseto e eczema de contato, com duração

de até cinco dias após a infecção. Após 3 a 7 semanas de exposição, a resposta

imune à doença é basicamente via atividade T-helper do tipo 1 (Th1), podendo

ocorrer a síndrome toxêmica que possui sinais e sintomas característicos dessa

fase, porém inespecíficos como: astenia, febre, dor abdominal difusa, diarreia,

calafrios, mialgia, tosse seca e, com menor frequência, dispneia, edema, elevação

de enzimas hepáticas, insuficiência respiratória e pericardite (RIBEIRO DE JESUS et

al., 2004). Estas duas últimas alterações estão associadas à presença de complexos

imunes circulantes, sugerindo que esses sintomas podem ser causados pela

deposição de complexos imunes nos tecidos. Em residentes de áreas endêmicas

geralmente não há manifestações clínicas nessa fase, sendo estes sintomas mais

comumente apresentados por indivíduos de áreas não endêmicas que por ventura

entrem em contato com coleções hídricas naturais contaminadas, principalmente os

viajantes de turismo ecológico (PRATA, 1991; CLERINX & VAN GOMPEL, 2011).

A patogenia da doença não está relacionada aos vermes, mas à reação

do corpo humano aos ovos e substâncias por eles excretadas (GRYSEELS, 2012).

Alguns ovos não conseguem ser eliminados, ficando retidos nas paredes do

intestino, podendo levar à formação de pseudotumores, ou serem carreados pela

corrente sanguínea a diversos órgãos (SOUSA et al., 2011). As reações

28

imunopatológicas, principalmente a reação granulomatosa periovular, induzem um

processo inflamatório contínuo que leva a manifestações como doença intestinal

obstrutiva, inflamação hepatoesplênica e fibrose hepática, que caracterizam a fase

crônica da doença (ANDRADE & PEIXOTO, 1992). A hipertensão portal leva ao

hiperesplenismo e a citopenias, principalmente trombocitopenia e neutropenia

(ROSS et al., 2002).

Essa parasitose causa síndromes clínicas sistêmicas não específicas,

mas incapacitantes, incluindo anemia, desnutrição e prejuízos ao desenvolvimento

infantil, ao metabolismo do ferro, à aptidão física e à função cognitiva (BUSTINDUY

et al., 2011). Ademais, podem ocorrer quadros clínicos inesperados devido à

deposição ectópica dos ovos ou migração dos parasitos para o Sistema Nervoso

Central, com sintomas de compressão espinhal ou encefalopatia (FERRARI et al.,

1993; ROSS et al., 2002).

O padrão de morbidade da doença, representado principalmente pelas

formas mais graves, está associado à intensidade e duração da infecção e à

resposta imune do hospedeiro aos antígenos do parasito, entre outros fatores

(COELHO et al., 1996; SANTOS, SOUZA & ANDRADE, 2000). A carga parasitária,

por sua vez, é influenciada pelo grau de contato com a água, reflexo das condições

socioeconômicas e culturais da população (COURA, CONCEICAO & PEREIRA,

1984; PRATA, 1991).

2.2 Epidemiologia da esquistossomose no mundo

A transmissão da esquistossomose é resultado da interação de fatores

ambientais, climáticos, biológicos, demográficos, econômicos, sociais, culturais e

políticos. As mudanças ecológicas resultantes de alterações nos recursos hídricos

e/ou os movimentos populacionais também são importantes determinantes da

epidemiologia da esquistossomose (BRUUN & AAGAARD-HANSEN, 2008).

A transmissão da esquistossomose é relatada em 78 países do mundo

(Figura 3), afetando quase 240 milhões de pessoas. Mais de 700 milhões vivem em

áreas endêmicas e correm o risco de adquirir a doença, por causa da pobreza,

analfabetismo, condição insalubre de moradia, abastecimento inadequado de água

tratada e insuficiência ou inexistência de esgotamento sanitário (WHO, 2016).

29

Figura 3 – Distribuição da esquistossomose no mundo.

Fonte: WHO (2012).

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2017a), em

2015, aproximadamente 218,8 milhões de pessoas necessitavam de tratamento

para a esquistossomose, em 52 países, dos quais mais de 118,5 milhões eram

crianças em idade escolar (5-14 anos). Foi estabelecida a meta de tratar pelo menos

75% dessas crianças, em todos os países endêmicos, até 2020. O número de

pessoas que receberam quimioterapia preventiva foi de mais de 66,5 milhões

(28,2% de cobertura global), sendo mais de 53 milhões de crianças em idade

escolar (42,2% da meta específica) (Figuras 4, 5 e 6).

Figura 4 – Número estimado de indivíduos, por país, que necessitavam de

quimioterapia preventiva para esquistossomose anualmente, 2016.

Fonte: Adaptado de WHO (2017a).

30

Figura 5 – Número de indivíduos tratados em todo o mundo, 2016.


Figura 6 – Cobertura global de tratamento para a esquistossomose, 2016.


A taxa global de mortalidade por esquistossomose ainda permanece

incerta, sendo difícil de ser estimada em virtude de patologias ocultas, que se

associam à doença, como a insuficiência hepática e renal e o câncer de bexiga

(WHO, 2016). Em relatório recentemente publicado, estimou-se o número global de

mortes por esquistossomose em 10,1 milhões de pessoas. A taxa global de

mortalidade ajustada por idade foi de 0,1/100.000 habitantes, havendo 367,4

milhões de anos de vida perdidos relacionados à esquistossomose (YLLs – Years of

Life Lost) e 5,0 YLLs ajustados por idade. Em comparação com os indicadores

apresentados por esse agravo em 2006, todos apresentaram queda significativa de -

22,1%; -36,9%; -23,9% e -35,3%; respectivamente (GBD, 2016). A faixa etária de

15-29 anos é a mais afetada por anos de vida ajustados por incapacidade (DALY),

em ambos os sexos (WHO, 2017b).

31

2.3 Situação epidemiológica da esquistossomose no Brasil

A entrada da esquistossomose no Brasil deu-se principalmente por meio

do tráfico de escravos, trazidos da costa ocidental da África, e que estavam doentes.

Os africanos, muitos com esquistossomose, chegaram principalmente pelos portos

das cidades de Recife e Salvador para trabalhar nas lavouras de cana de açúcar do

Nordeste brasileiro (restrito inicialmente às áreas mais litorâneas), posteriormente

seguiram fluxos migratórios internos que ocorreram por conta de novos ciclos

econômicos (ciclo do ouro e pedras preciosas; ciclo da criação de gado; ciclo da

borracha e industrialização), conforme evidenciado na Figura 7 (BRASIL, 2014b).

Figura 7 – Expansão da esquistossomose mansoni no Brasil.

Fonte: BRASIL, 2014b. Nota: Adaptado por Heloisa M. N. Diniz do mapa original publicado em BRASIL, 1998.

Os recursos hídricos indispensáveis ao desenvolvimento agrícola e

demais processos produtivos contribuíram para a propagação da esquistossomose

no país, principalmente quando explorados inadequadamente. Contudo, são os

fluxos migratórios, os contextos de pobreza e os hábitos de vida do ser humano que

32

podem propiciar novos e amplos habitats para os moluscos hospedeiros,

favorecendo, além disso, o contato estreito e frequente da população humana com a

água contaminada, o que culmina com a disseminação da doença (BRASIL, 2008).

O Brasil é o responsável em grande parte pelas elevadas taxas de

detecção de Doenças Tropicais Negligenciadas (DTN) verificadas na América Latina

e abriga a maior parte dos casos de esquistossomose: esquistossomose (96%),

leishmaniose visceral (93%), hanseníase (86%), dengue (40%), leishmaniose

cutânea (39%) e doença de Chagas (25%), dentre outras (HOTEZ e FUJIWARA,

2014).

Dados do Inquérito Nacional de Prevalência da Esquistossomose e Geo-

helmintoses (INPEG), promovido pelo Ministério da Saúde (MS), entre 2011 e 2014,

estimou em cerca de 1,5 milhões de pessoas infectadas por S. mansoni no Brasil.

Os estados com os maiores índices de positividade geral foram Sergipe (8,1%),

Minas Gerais (3,8%), Alagoas (2,3%), Bahia (2,1%), Pernambuco (2,1%) e Rio de

Janeiro (1,6%) (KATZ et al., 2014). Nos últimos anos casos novos da doença

continuam sendo registrados em todas as regiões do Brasil, principalmente em 18

estados da federação e no Distrito Federal. Conforme mostra a Figura 8, as

principais áreas endêmicas situam-se nos estados de Alagoas, Bahia, Espírito

Santo, Minas Gerais e Pernambuco, enquanto as principais áreas focais ainda se

localizam no Ceará, Distrito Federal, Maranhão, Pará, Rio Grande do Norte, Rio de

Janeiro e São Paulo (BRASIL, 2014b).

A proporção de casos positivos para esquistossomose no país foi de

0,99%. Quando esses dados foram estratificados em municípios com população

com mais e com menos de 500.000 habitantes, para áreas endêmicas alcançou-se

0,27 e 3,28% de positividade geral e em áreas não endêmicas, 0,05 e 0,13%,

respectivamente. O Sudeste (2,35) e o Nordeste (1,27) foram as macrorregiões que

apresentaram as maiores taxas de positividades. Os estados que apresentaram as

maiores proporções de positividade nas áreas com população até 500 mil habitantes

estavam localizados em Sergipe (10,67), Pernambuco (3,77), Alagoas (3,35), Minas

Gerais (5,81) e Bahia (2,91). Nos municípios com mais de 500.000 habitantes

chamam atenção aqueles localizados nos estados do Rio de Janeiro (2,80),

Pernambuco (2,48) e Sergipe (2,28). Com a exceção do Espírito Santo (1,02), nos

demais estados a proporção de positividade foi menor que 0,5% (KATZ et al., 2017).

33

Figura 8 – Áreas endêmicas para Schistosoma mansoni no Brasil.

Fonte: SCHOLTE et al., 2014.

Segundo dados do Departamento de Informática do SUS (Sistema Único

de Saúde) – DATASUS, no ano de 2015, foram realizados 709.169 exames para

diagnóstico da esquistossomose em todo o território nacional, por meio do Programa

de Controle da Esquistossomose (PCE). Foram identificados 22.434 infectados,

representando uma positividade de 3,2%. Foram notificados 12.815 casos de

esquistossomose, detectados em áreas não endêmicas no Sistema de Informação

de Agravos de Notificação (SINAN) – esses dados incluem a notificação de formas

graves em áreas endêmicas. A taxa de internações hospitalares relacionadas à

esquistossomose a partir do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) foi de 0,10

internações por 100.000 habitantes, com redução de 78% quando comparado aos

dados de 2006. A taxa bruta de mortalidade relacionada à esquistossomose pelo

Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) foi de 0,22 óbitos por 100.000

habitantes, correspondendo a 459 óbitos nesse referido ano (DATASUS, 2016).

Em 2016, segundo a OMS o número de indivíduos que necessitavam de

quimioterapia preventiva para a esquistossomose anualmente no Brasil estava

estimado em 1.535.838 (0,74% da necessidade global). Apenas 16.054 tratamentos

34

preventivos foram realizados no país correspondendo a uma cobertura nacional de

0,2% e, destes, 3.643 eram crianças em idade escolar (WHO, 2016).

No Brasil existem dez espécies e uma subespécie do gênero

Biomphalaria: B. amazônica (Paraense, 1976), B. glabrata (Say, 1818), B. intermedia

(Paraense & Deslandes, 1962), B. kuhniana (Clessin, 1883), B. occidentalis

(Paraense, 1981), B. oligoza (Paraense, 1974), B. peregrina (Orbigny, 1835), B.

schrammi (Crosse, 1864), B. straminea (Dunker 1848), B. tenagophila (Orbigny,

1835) e B. tenagophila guaibensis (Paraense, 1984). Contudo, somente três destas

espécies são infectadas naturalmente por S. mansoni: B. glabrata, B. tenagophila e

B. straminea. Além disso, B. amazônica, B. peregrina e B. cousini são consideradas

potenciais hospedeiras, pois infectam-se experimentalmente pelo parasita (BRASIL,

2008).

Figura 9 – Distribuição dos hospedeiros intermediários de S. mansoni no Brasil.

Fonte: Adaptado de BRASIL, 2014b.

Na Figura 9 observa-se a distribuição espacial dos principais hospedeiros

intermediários do agente etiológico da esquistossomose mansoni no Brasil. B.

glabrata é a espécie de maior importância epidemiológica, por apresentar altos

níveis de infecção e sua distribuição quase sempre está associada à ocorrência da

esquistossomose. A espécie melhor adaptada a variações climáticas é a B.

straminea, possuindo ampla distribuição no território nacional, sendo registrada em

1.295 municípios distribuídos por 24 estados brasileiros. A transmissão da

esquistossomose nas Regiões Sul e Sudeste do país está relacionada à presença

de B. tenagophila, responsável pela maioria dos casos autóctones de

35

esquistossomose no estado de São Paulo e pelos focos da doença no estado de

Santa Catarina (BRASIL, 2008).

2.4 Situação epidemiológica da esquistossomose no Ceará

Os principais marcos históricos da esquistossomose no Ceará (ALMEIDA,

1999; ALENCAR, ROUQUAYROL & BEZERRA, 1978) foram:

Primeiro relato de casos positivos (2,8%) entre os 141 marinheiros

cearenses estudados por Maciel em 1925 e 1936;

Davis (1934) relatou a presença de S. mansoni em amostras de fígado

colhidas para diagnóstico de febre amarela; tendo encontrado uma positividade de

5,20% para Juazeiro, 2,25 % para Baturité e 0,22% para Fortaleza;

Evandro Chagas foi o primeiro pesquisadoe a realizar levantamento de

casos dessa doença no município do Crato (sul do estado), em 1938;

Alencar (1940 e 1947) foi o pioneiro no Ceará na realização de

diagnóstico por exame parasitológico de fezes, com 12,2% de positividade para o

município de Redenção e 11,7% para Pacoti;

Pará (1946) identificou 0,48% de viscerectomias com presença de S.

mansoni, provenientes dos municípios de Aracoiaba, Barbalha, Baturité, Juazeiro do

Norte, Maranguape, Pacoti e Redenção;

Durante o primeiro inquérito helmintológico escolar do Brasil,

coordenado por Pellon e Teixeira, entre 1947 a 1950, os exames no Ceará foram

realizados no ano de 1948. A positividade geral para o estado foi de

aproximadamente 1%, com casos detectados em 19 municípios, sendo três na

região litorânea, cinco na região das serras, três no Vale do Cariri, um no Sertão do

Cariri, um no Vale do Jaguaribe, dois no Baixo Jaguaribe, um no Médio Jaguaribe e

três no Sertão;

Freitas (1972), a partir de revisão das informações existentes no Brasil,

estimou que a doença afetava 27 municípios, dos quais cinco (Juazeiro do Norte,

Pacatuba, Pacoti, Quixadá e Redenção) apresentavam taxas superiores a 4%.

Nos levantamentos malacológicos iniciais realizados no estado B.

straminea foi a única espécie encontrada. Durante os estudos conduzidos por

36

Alencar (1940 e 1947), examinando-se moluscos em Redenção e Pacoti, encontrou-

se índice de positividade de 17,9% e 14,7% respectivamente. Porém, outros

pesquisadores encontraram índices bem mais baixos de positividade, como 0,25% e

0,08% apresentados por Bezerra, nas mesmas localidades (1955).

Segundo dados do Sistema de Informação do Programa de Vigilância e

Controle da Esquistossomose – SISPCE, a taxa global de positividade para a

doença no estado do Ceará foi de 0,75% em 2015. Foram realizados 15.727 exames

nesse ano, em 18 municípios, onde apenas nove apresentaram casos positivos, com

taxas mais elevadas em Jati (10,40%), Mauriti (8,87%) e Maranguape (2,25%).

Conforme demonstra a Figura 10, as principais áreas endêmicas do estado para

esse agravo são: Região do Cariri, Maciço de Baturité e Serra da Ibiapaba (SESA-

CE, 2016).

Figura 10 – Positividade por esquistossomose mansoni no Ceará.

Fonte: SESA-CE, 2015

No período de 2010 a 2015, a positividade total foi de 0,28%

(488/171.927), distribuída em 26,7% (19/71) dos municípios do Ceará que

realizaram o exame coproscópico. O número médio de ovos encontrados foi de 1 a 4

37

em 90% (441/448) das amostras analisadas e 68% dos casos identificados eram do

sexo masculino (332/448). De 1996 a 2016, o estado registrou 100 óbitos onde a

esquistossomose foi relatada como causa básica de morte, distribuídos em 45

municípios (CEARÁ, 2016).

A Secretaria de Saúde do estado, em colaboração estreita com o grupo

de pesquisa do Laboratório de Parasitologia e Biologia de Moluscos (LPBM) da

Universidade Federal do Ceará (UFC), vêm detectando casos de esquistossomose

entre os trabalhadores dos canteiros de obras da transposição do Rio São Francisco

nos municípios de Brejo Santo (9,1% - 45/352); Mauriti (5,5% – 23/416) e Penaforte

(1,21% – 3/247) desde o ano de 2010 (CEARÁ, 2016).

Todos os 184 municípios do estado apresentam B. straminea, sendo esta

a espécie responsável por manter o ciclo de transmissão local da esquistossomose.

Foram encontrados exemplares liberando cercárias de S. mansoni nos municípios

de Aurora, Baturité, Brejo Santo, Jaguaretama, Mauriti, Missão Velha e Orós. Outros

hospedeiros intermediários do gênero foram detectados, como B. scharammi crosse

em Aracati e Baturité; e B. kuhniana em Baturité e Icó. Entretanto, estes não são

infectados naturalmente pelo parasito e nem atuam na manutenção do ciclo dessa

parasitose (CEARÁ, 2016). Gomes e colaboradores (2011) relataram o encontro de

dois exemplares de B. glabrata no município de Aurora, em área próxima a uma

criação comercial de peixes. Porém, nenhum exemplar dessa espécie foi encontrado

durante amplo inquérito malacológico límnico realizado nesse município por

pesquisadores do LPBM/UFC, onde foram avaliadas 19 coleções hídricas nos

meses de outubro/2011, março/2012 e agosto/2012 (SOUSA et al., 2013).

2.5 Estratégias globais de prevenção e controle da esquistossomose

No início dos anos 2000 a estratégia da OMS para o combate da

esquistossomose visava basicamente o controle da carga de morbidade, porém

alguns países (Brasil, Burkina Faso, Camboja, China, Egito, Marrocos e Uganda)

conseguiram ir além e reduziram a transmissão da doença. Esses países

combinaram o controle de caramujos, por meio do uso de moluscicidas ou pelo

manejo ambiental, com tratamento em larga escala de populações afetadas e

tiveram uma redução no tamanho da área endêmica e/ou na prevalência de

38

infecção. Uma das principais recomendações da OMS era de que entre 5% e 10%

do orçamento do programa de controle fosse reservado para monitoramento e

avaliação, principalmente do indicador da cobertura de tratamento (WHO, 2001). No

período de 2006 a 2010 o número de pessoas tratadas para a esquistossomose

quase triplicou, porém representava apenas 13% dos que necessitavam de

quimioterapia preventiva. Com base nessa experiência positiva de alguns países, a

OMS estabeleceu como meta o controle progressivo da doença, visando a

eliminação da mesma como problema de saúde pública e até a interrupção da sua

transmissão (WHO, 2013).

A frequência de tratamento é determinada pela prevalência de infecção

em crianças em idade escolar. Mesmo que a reinfecção possa ocorrer após o

tratamento, o risco de desenvolver doença grave é diminuído e mesmo revertido

quando o tratamento é iniciado e repetido na infância. Assim, em áreas de alta

transmissão, o tratamento deve ser repetido todos os anos por vários anos. Segundo

diretrizes da OMS, os grupos-alvo para o tratamento são (WHO, 2016):

- crianças em idade escolar de áreas endêmicas;

- adultos considerados sob risco em áreas endêmicas e pessoas com

ocupações envolvendo contato com água contaminada, como pescadores,

agricultores, trabalhadores de áreas irrigadas e mulheres cujas tarefas domésticas

as colocam em contato com água contaminada;

- comunidades inteiras que vivem em áreas altamente endêmicas.

Vários países endêmicos possuem limitações que precisam ser

superadas para alcançar o controle a partir da eliminação da esquistossomose

(WHO, 2013). Os principais fatores identificados foram:

- compromisso político – destinar recursos financeiros adequados ao

programa e melhorar o acesso ao tratamento;

- coordenação do programa – melhorar a coordenação nos países e

implementar a coordenação internacional;

- comunicação – mostrar a importância da esquistossomose como

problema de saúde pública e sensibilizar os gestores e as comunidades afetadas;

- capacidade técnica – reforçar o apoio técnico aos países e definir a

estratégia de quimioterapia preventiva para cada área/país;

39

- monitoramento e avaliação – definir e utilizar indicadores e relatórios

padronizados; melhorar os métodos de monitoramento e avaliação;

- orientação operacional – quanto a ferramentas de diagnóstico

adequado; controle de caramujos e gestão da água; além de atenção à grupos com

maior vulnerabilidade como crianças em idade escolar, pessoas infectadas por HIV,

pacientes com hematúria.

Dados da OMS já demonstraram que esforços contínuos possibilitam

controle de morbidade a partir do tratamento em massa das populações sob risco

em nível nacional. Porém, a eliminação é um desafio muito maior, mais demorado e

que requer uma complexa combinação de fatores, além do tratamento em massa

(controle de caramujos, água, saneamento, mudança de comportamento, etc). O

principal desafio na atualidade é identificar quais combinações são mais efetivas

para o mínimo de dinheiro disponibilizado pelos governos e em um curto espaço de

tempo.

Frente a isso, surge o programa chamado Consórcio de esquistossomose

para pesquisa operacional e avaliação (SCORE - Schistosomiasis Consortium for

Operational Research and Evaluation), financiado pela Fundação Bill e Melinda

Gates. Esse consórcio é formado por mais de 55 pesquisadores que realizam

projetos em 19 países, com a participação de 26 instituições diferentes. O objetivo

principal é desenvolver pesquisas operacionais que norteiem quais as melhores

estratégias de controle devem ser adotadas para o efetivo controle e eliminação da

esquistossomose causada por S. mansoni e S. haematobium (COLLEY, 2014).

Recentemente foi publicado o documento Global Vector Control

Response 2017-2030 (WHO, 2017c), com diretrizes específicas para o controle de

vetores como abordagem fundamental para prevenir doenças e responder a surtos.

Sinalizou como principais diretrizes a implementação de esforços para maior

capacitação técnica dos programas de controle locais; melhoria da infraestrutura

sanitária de áreas em risco; sistemas de monitoramento e vigilância reforçados,

maior envolvimento e mobilização da comunidade. Essas medidas são os alicerces

que permitirão o cumprimento de objetivos específicos nacionais e globais que

visam reduzir a carga e o risco de doenças transmitidas por vetores que afetam os

seres humanos (Figura 11).

40

Figura 11 – Resposta global ao controle de vetores.

OBJETIVOS MARCOS ALVOS

2020 2025 2030

Reduzir a mortalidade por doenças transmitidas por vetores globalmente em relação a 2016

Pelo menos 30% Pelo menos 50% Pelo menos 75%

Reduzir a incidência de casos por doenças transmitidas por vetores globalmente em relação a 2016

Pelo menos 25% Pelo menos 40% Pelo menos 60%

Prevenir epidemias de doenças transmitidas por vetores *

Em todos os países sem

transmissão em 2016

Em todos os países

* Rápida detecção e redução de surtos para evitar propagação além do país.

Fonte: Adaptado de WHO, 2017c.

2.6 Programa de Controle da Esquistossomose no Brasil

O controle governamental da esquistossomose a nível nacional somente

foi implementado em 1975, com a criação do Programa Especial de Controle da

Esquistossomose (PECE), pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública

(SUCAM). O PECE tinha como atividades principais o reconhecimento geográfico de

cada localidade, que incluía: censo completo com levantamento do número de

casas, do número de habitantes (por casa e por localidade) e das condições

sanitárias locais; delimitar essas áreas pela construção de croquis, identificando as

vias de acesso, os limites naturais ou artificiais e as coleções hídricas; realizar

levantamento malacológico e aplicação de moluscicida nas coleções hídricas que

apresentarem maior importância epidemiológica para a comunidade (sendo

realizado em menor escala e de forma irregular); realizar o diagnóstico coproscópico

de portadores dessa doença (foco principal em crianças de 7 a 14 anos de idade) e

aplicar o tratamento específico, geralmente, realizado em massa (MACHADO, 1982).

Durante os anos de 1976 a 1981, foram examinados 333.427 escolares

em 18 estados e a prevalência média foi de 3,7%. Esse programa resultou em mais

de 12 milhões de tratamentos para a doença em todo o país, principalmente na

Região Nordeste, reduzindo o número de portadores, as formas graves e a taxa de

mortalidade da doença (LIMA e COSTA et al., 1993).Dados da Fundação Nacional

de Saúde (FUNASA) mostraram que as taxas de morbimortalidade relacionadas à

41

esquistossomose tiveram uma redução de 50%: de 0,65 para 0,30 óbitos por

100.000 habitantes, no período de 1977 a 1993; enquanto as internações

hospitalares foram de 3 internações por 10.000 em 1989 para 1,5 por 10.000 em

1995 (KATZ, 1998).

Na década de 1990 muitas mudanças aconteceram, e esse programa foi

incluído nas atividades do Programa de Controle de Doenças Endêmicas (PCDEN)

em 1989, a SUCAM foi incorporada à FUNASA em 1991 e em 1999 ocorreu

oficialmente a descentralização das ações de controle e vigilância da

esquistossomose, por meio de convênios com os municípios, inicialmente

aumentando a área de cobertura do programa. Além das medidas de controle que

priorizavam o tratamento e as atividades malacológicas, ainda em 1993 foram

iniciadas obras de saneamento básico nas áreas com prevalência acima de 30%

(COURA e AMARAL, 2004).

O PCE iniciou sua informatização em 1994 a partir da implementação do

Sistema de Informação do Programa de Vigilância e Controle da Esquistossomose –

SISPCE, implantado em julho de 1995, primeiramente em Minas Gerais e nos anos

seguintes foi expandido para os demais estados. Esse sistema era de

responsabilidade da FUNASA, por intermédio dos Distritos Sanitários e

Coordenações Regionais, e posteriormente passou a ser operacionalizado e

gerenciado pelas Secretarias de Saúde de Estados e Municípios. Os formulários de

campo anteriormente utilizados foram adequados ao novo sistema, permitindo o

registro de informações operacionais relativas a inquéritos coproscópicos,

epidemiológicos e de malacologia (FARIAS et al., 2007).

Em 1996, estimou-se que ainda poderiam existir 7,4 milhões de pessoas

com a doença no Brasil (KATZ e PEIXOTO, 2000), sendo a perspectiva de controle

da doença ainda um imenso desafio, pois não foram alcançados os objetivos de

redução da prevalência a níveis inferiores a 25% (em algumas áreas focais);

supressão das formas graves da doença; eliminação das áreas focais e prevenção

da expansão para áreas vulneráveis indenes (AMARAL, 2006).

No final dos anos1990, após a descentralização das ações do PCE e

criação do SUS foi estabelecido que as ações de vigilância e controle deste

programa deveriam ser incluídas na rotina das equipes de Atenção Básica à Saúde.

Os recursos destinados a estas atividades, que antes eram exclusivos do governo

federal, foram redistribuídos e passaram a ser de responsabilidade dos gestores

42

municipais. Apesar da mudança de modelo, os objetivos do programa não foram

alcançados por insuficiência de recursos financeiros e humanos (BRASIL, 2014b).

Após os grandes inquéritos realizados até a década de 1970 apenas

trabalhos isolados se seguiram, dificultando a estimativa do número de pessoas

infectadas a nível nacional e o estabelecimento de novas diretrizes técnicas de

controle principalmente por conta da diversidade geográfica, social, econômica e

cultural do país. Em 2003, Katz e Almeida realizaram uma análise crítica do possível

número de portadores da esquistossomose e apontaram a necessidade da

realização de um inquérito nacional, a fim de mostrar a real situação da doença no

Brasil. Destaca-se a importância de um dimensionamento correto do tamanho

amostral, visando adequada representatividade das populações de todos os estados

do país, visto que a doença não apresenta distribuição regular no território, mas sim

de expressão focal (KATZ e PEIXOTO, 2000). Em 2010, o governo aprovou o

Inquérito Nacional de Prevalência da Esquistossomose e Geo-helmintoses (INPEG),

por sugestão de especialistas, cujo principal objetivo era conhecer a prevalência da

esquistossomose, ascaridíase, tricuríase e ancilostomíase em crianças, em idade

escolar, no âmbito do território nacional.

A esquistossomose passou a ser doença de notificação compulsória nas

áreas não endêmicas em 2014, conforme a Portaria de número 1.271, da Secretaria

de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde, porém recomendava-se que todas

as formas graves, em área endêmica, fossem notificadas. Deveriam ser notificados

também todos os casos de esquistossomose diagnosticados nas áreas indenes e

vulneráveis, bem como nas áreas focais dos estados do Pará, Piauí, Rio de Janeiro,

São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Os

casos notificados deveriam ser investigados a partir da ficha específica de

investigação de caso de esquistossomose, disponibilizada pelo Sistema de

Informação de Agravos de Notificação – SINAN (BRASIL, 2014b).

Atualmente o PCE ainda foca no diagnóstico precoce (pelo método Kato-

Katz, descrito em 1972) e no tratamento de portadores de S. mansoni como

estratégia principal para o controle da doença, realizados por equipes móveis por

meio da busca ativa de casos a partir dos inquéritos coproscópicos domiciliares.

Esta estratégia já mostrou que funciona muito bem na redução da mortalidade, da

morbidade e do número de hospitalizações associados a ela. Porém, é insuficiente

para a redução da prevalência, principalmente em áreas de baixa endemicidade, ou

43

para a eliminação da transmissão de forma duradoura e sustentável. Portanto, é de

extrema importância a integração de suas atividades à Rede de Atenção Básica à

Saúde e a implantação de medidas complementares como educação em saúde,

saneamento ambiental e controle de hospedeiros intermediários, com melhorias

reais das condições de vida da população (ROLLEMBERG et al., 2015).

A ineficiência do PCE nos moldes atuais, mesmo após décadas de sua

implantação, foi muito bem explicada por Katz, ainda em 1986, onde afirmava que

essa abordagem puramente médica no controle da doença estava fadada ao

insucesso, pois a esquistossomose não pode ser entendida como um fenômeno

individual, mas como um fenômeno complexo, que ocorre dentro de contextos

sociais, políticos, econômicos e sanitários (CARDIM, 2011).

2.7 Ações de controle da esquistossomose no Ceará

A esquistossomose vem sendo notificada no Ceará desde 1929, a partir

de trabalhos publicados, sequencialmente por Alencar (1940), Pellon e Teixeira

(1950/53) e Rouquayrol (1964/65), identificando a presença da doença em diversos

municípios do estado, conferindo á endemia o caráter de problema de saúde

pública. A partir de 1976, o Ministério da Saúde organiza o Programa Especial de

Controle da Esquistossomose (PECE), que iniciou o levantamento epidemiológico

sistemático para delimitação das áreas consideradas endêmicas para

esquistossomose nos estados de Alagoas, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Rio

Grande do Norte e Sergipe (MACHADO, 1982). Nos anos de 1977 e 1978, foi

realizado o primeiro inquérito coproscópico no Ceará, onde foram identificados 16

municípios como endêmicos, alguns com percentuais de positividade muito

significativos como: Baturité (31,0%), Pacoti (21,4%), Redenção (16,2%), Aracoiaba

(13,2%), Guaramiranga (10,3%), Palmácia (10,1%) e Pacatuba (10,0%) (SOUSA,

FERNANDES & SILVA, 1995). Essas áreas foram divididas de acordo com a

hidrografia regional: Região hidrográfica I – Pacoti, Choró, Pirangi; Região

hidrográfica II – Rio Curu (com municípios envolvidos em projetos de irrigação do

Departamento Nacional de Obras Contra a Seca-DNOCS) e Região hidrográfica III –

Quixadá e localidades periféricas (com focos alimentados pelos canais de irrigação

que provinham do açude Cedro); Região Hidrográfica IV – municípios da Bacia do

44

Rio Jaguaribe, expandindo-se para os municípios de Barbalha, Crato, Juazeiro do

Norte e Missão Velha (PONTES et al., 1999).

As ações do PECE foram divididas em três etapas: Fase Preparatória

(delineamento das áreas endêmicas – reconhecimento geográfico, levantamento

malacológico, levantamento coproscópico, realização de obras de saneamento

básico e educação sanitária), Fase de Ataque (tratamento em massa da população

de acordo com os índices de prevalência encontrados, tratamento com moluscicidas

das coleções hídricas de importância epidemiológica, acompanhamento de medidas

de melhorias sanitárias e educação sanitária) e Fase de Vigilância (levantamentos

coproscópico periódicos, tratamentos e retratamentos das populações selecionadas,

controle de caramujos nas coleções hídricas de importância epidemiológica,

conservação das obras de melhoria sanitária e manutenção das atividades de

educação sanitária) (PONTES et al., 1999).

No Ceará a Fase Preparatória foi realizada entre 1977 a 1979

integralmente nas Regiões Hidrográficas I e II, a Região Hidrográficas III tendo sido

trabalhada parcialmente (70%) e apenas os municípios de Itapiúna e Mulungu foram

considerados não endêmicos. Na Fase de Ataque, os municípios da Região

Hidrográficas III não foram operacionalizados por insuficiência do número de

servidores nessa área. Em todas as áreas positivas, independente dos níveis de

prevalência, foi realizado o tratamento universal da população de 1 a 70 anos, por

opção da coordenação estadual do programa, sob alegação da existência de

medicamentos em quantidade suficiente. O controle da fauna planorbídea foi

efetuada com a aplicação de Bayluscid® nas coleções hídricas de importância

biológica. A Fase de Vigilância iniciou-se a partir de 1980, onde as reavaliações

coproscópicas foram realizadas a cada semestre até 1982, nas áreas trabalhadas

anteriormente e a partir de 1983 a periodicidade passou a ser anual. No entanto, os

municípios de Aracoiaba e Baturité permaneceram com avaliações semestrais até

1984 por manutenção de altos índices da doença (PONTES et al., 1999).

Quando iniciou o PCE, como parte do Programa de Controle das Doenças

Endêmicas do Nordeste (PCDEN), as ações a serem executadas foram divididas em

três grupos principais considerando-se: objetivos relacionados aos aspectos

processuais do programa de controle, objetivos voltados à obtenção de um impacto

epidemiológico sobre a esquistossomose, realização de ações de Informação,

Educação, Comunicação e Mobilização Comunitária (IEC/MC). No Ceará, técnicos

45

responsáveis pela execução dessas atividades referiram que continuaram adotando

basicamente as diretrizes do PECE. Em 1989, os municípios foram categorizados

em área endêmica (26 municípios) e área com potencial endêmico (16 municípios),

com periodicidade de trabalho bienal e anual, respectivamente. Entre 1989 e 1994,

na Região Hidrográfica I foram trabalhados 70% (1.818/2.597) das localidades

endêmicas, examinando-se em média 65% da população residente, com 21%

(379/1.805) dessas localidades apresentando casos da doença. Na Região

Hidrográfica IV trabalhou-se 87% (1.142/1.313) das localidades, examinando 53%

da população residente e encontrando 39% das localidades positivas. Foi trabalhada

também a Bacia Hidrográfica do Rio Parnaíba, na Região da Serra de Ibiapaba,

onde foram trabalhas 62% das localidades, com 27% delas positivas (PONTES,

1996).

No período de 1997 a 2011, a taxa de positividade era de 0,82% (12.665

portadores de S. mansoni em 1.041.880 exames coproscópico realizados).

Atualmente o PCE atua em 71 municípios de áreas endêmicas, localizadas em três

regiões do estado do Ceará: Cariri, Maciço de Baturité e Serra da Ibiapaba (SESA-

CE, 2011).

No Ceará, após a descentralização das ações do programa de controle, a

realização de lâminas para diagnóstico da esquistossomose passou a ser de

responsabilidade dos técnicos das secretárias estaduais e municipais de saúde, com

apoio de servidores da FUNASA. Porém, grande parte do pessoal da Fundação

sofreu desvio de função, ao ser cedida para prefeituras municipais, situação que foi

agravada com o passar dos anos quando muitos destes profissionais se

aposentaram. Este fato comprometeu de forma significativa a execução das ações

de vigilância, em especial o diagnóstico parasitológico, onde o número de exames

passou de 100.000 anuais para 40.000. Como forma de compensação a

Coordenação de Promoção e Proteção à Saúde – COPROM, responsável pelo PCE

no estado, firmou parceria com o Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN,

desenvolvendo uma rede de diagnóstico com apoio de farmacêuticos-bioquímicos

do LACEN central e regional. O controle de qualidade desses exames tem sido

atualmente realizado pelo serviço de referência do Centro de Pesquisa Aggeu

Magalhães – CPqAM (SESA-CE, 2015).

Além das áreas costumeiras, o programa tem ampliado a vigilância do

agravo por meio de buscas ativas nas áreas não anteriormente trabalhadas, mas

46

que apresentam casos suspeitos e fatores ambientais (coleções hídricas,

insuficiência de saneamento básico e presença do hospedeiro), mas que contribuem

fortemente para transmissão e dispersão de casos. Tal medida de vigilância tem

proporcionado a descoberta de novos focos potencialmente endêmicos no estado

em áreas que não eram trabalhadas pelo programa, a exemplo dos municípios de

Aquiraz (5 casos, no ano de 2013), Itapipoca (21 casos, no ano de 2014) e

Martinópole (12 casos, no ano de 2010) (SESA-CE, 2017).

Em parceria com o Grupo de Pesquisa em Esquistossomose da UFC,

algumas áreas foram trabalhadas em termos de ampliação das ferramentas

diagnósticas e de ações de educação em saúde. No período de 2007 a 2008 foi

desenvolvido projeto de pesquisa na localidade de Caititú de Cima, em Pacoti, onde

foram oferecidos a população exame coproscópico (técnica de Kato-Katz) e

sorológicos (ELISA IgG), com positividade de, respectivamente, 3,8% e 33,8%. Foi

realizado ainda o método de Lutz, detectando 65,2% de positividade para outros

parasitos intestinais (FROTA et al., 2011). No período de 2009 a 2010 foi

desenvolvido projeto de pesquisa na localidade de Planalto do Cajueiro, em

Maranguape, com realização de diagnóstico para esquistossomose por ELISA-IgG

(47,2% reativos), Kato-Katz (8,8% – com leitura de três lâminas e 1,3% – com leitura

de uma lâmina, segundo rotina do PCE), Gradiente salínico (18,0%), Helmintex

(47,1%), PCR (37,5%) (PINHEIRO, 2010; PINHEIRO et al., 2012; CARNEIRO et al.,

2013). Entre 2010 a 2011, nessa mesma área, foram desenvolvidos ainda projetos

de pesquisa envolvendo a presença de marcador de dano à função renal causada

por esquistossomose (HANEMANN et al., 2013) e avaliação de resposta alérgica

entre portadores desse agravo (OLIVEIRA et al., 2014). Na localidade de

Bananeiras, em Capistrano no ano de 2013, foi desenvolvido o primeiro estudo no

Brasil utilizando as novas ferramentas de diagnóstico da esquistossomose por

detecção de antígenos circulantes (CCA e CAA), com positividade respectivamente

de 6,2% e 34,4% (desconsiderando os resultados irresolutos), em contraste com

1,6%de positivos encontrados pelo método de Kato-Katz (SOUSA, 2015).

A partir do ano de 2009 esse grupo de pesquisa, com apoio do PCE

estadual, passa a construir uma “linha de base” dos municípios a serem atingidos

pelo PISF no Ceará, por meio da avaliação do perfil demográfico, dos indicadores

socioeconômicos e ambientais e suas implicações na transmissão da

esquistossomose (GOMES, 2010; GOMES, 2013). A partir do ano de 2013, iniciam-

47

se as atividades de diagnóstico da esquistossomose e ações de educação em saúde

nas áreas a serem diretamente afetadas pelo PISF com risco para esquistossomose

no Ceará, estudo esses que deram origem à presente Tese de Doutorado.

2.8 Projeto de Integração do Rio São Francisco (PISF)

A crise hídrica tem despontado cada vez mais como uma problemática

agravada por um contexto adverso de natureza social, econômica e ambiental no

século XXI (TUNDISI, 2008). Diante disso, nas últimas décadas, a construção de

represas tem sido uma alternativa na gestão e na utilização das águas, de forma a

possibilitar o desenvolvimento econômico e social de muitos países. Porém, essas

intensas ações antrópicas com transformações das paisagens naturais, vêm

ocasionando mudanças de diferentes naturezas no solo, na água, na atmosfera, na

biodiversidade e na população humana, contribuindo para o desenvolvimento e a

disseminação de diversas endemias (TUBAKI et al., 2004; TUNDISI, 2008). Além

disto, têm suscitado grandes debates sobre o acesso às águas, em virtude dos

conflitos gerados por priorização a objetivos relativos ao “desenvolvimento

econômico” em detrimento das populações locais, tradução de desenvolvimento

humano e social (BACCI& PATACA, 2008).

O aumento na prevalência da esquistossomose tem sido observado como

um dos efeitos deletérios à saúde da população, em consequência do aumento no

número de represas em escala mundial. Sem planejamento relativo a estes

impactos, a construção pode criar ambiente ecologicamente favorável à introdução e

dispersão de Schistosoma sp. (GAZIN et al., 2000; MALEK, 1975; ABDEL-WAHAB,

1979; TRAORÉ, 1989). Na medida em que o represamento de água, e a

consequente passagem de um sistema lótico para lêntico, propiciam mudanças

ambientais na qualidade da água, na riqueza da fauna, na densidade de espécies e

em outros aspectos da biodiversidade, acaba por possibilitar condições propícias ao

estabelecimento dos moluscos transmissores da esquistossomose. Além disso, não

menos importante, leva ao aumento do assentamento humano, muitas vezes

precarizado, e do turismo nestes locais (LIMA & BATISTA, 2010; LEME, 2007;

NOGUEIRA; HENRY; JORCIN, 2005).

48

No Brasil, este movimento também tem sido observado. A crescente

demanda de energia, associada à grande disponibilidade de recursos hídricos

favoráveis, estimularam a construção de barragens e hidrelétricas nas últimas

décadas (BRONZATTI; IAROZINSKI NETO, 2008). Já a Região Nordeste do país

possui outro grande agravante que reforça ainda mais a necessidade de um amplo

número de reservatórios: a seca. Essa região tem 1,56 km² (18,2% do território

nacional), com mais de 47 milhões de habitantes (quase 28% da população

brasileira). O semiárido nordestino (Figura 12) caracteriza-se por ser uma região que

possui apenas 3% da disponibilidade de água do país, com precipitações médias

anuais muito irregulares (200 a 700mm por ano), o que provoca grande

irregularidade na distribuição desse recurso natural (BRASIL, 2006). Essa

característica causa uma forte dependência da intervenção do homem sobre a

natureza no sentido de garantir o armazenamento de água para abastecimento

humano e demais usos produtivos (BUAINAIN e GARCIA, 2013).

Figura 12 – Localização e delimitação institucional do semiárido brasileiro e das

capitais estaduais.

Fonte: Adaptado de BUAINAIN & GARCIA, 2013.

A maioria dos rios nordestinos possui regime temporário, permanecendo

secos grande parte do ano. A maior exceção a isso é o Rio São Francisco,

intermitente e com grande aporte hídrico, concentrando 70% dos recursos hídricos

da região. Esse grande rio nordestino que se estende por 2.700km, porém, nasce na

Serra da Canastra, no Estado de Minas Gerais, e somente após centenas de

quilômetros de percurso entra na região Nordeste e desemboca no mar entre

49

Alagoas e Sergipe (Figura13). Outros rios permanentes são encontrados no

Maranhão, no Piauí e na Bahia, com destaque para o Rio Parnaíba. Os rios de

regime temporário são encontrados na porção nordestina que se estende desde o

Ceará até a região setentrional da Bahia. Entre esses, destaca-se o Jaguaribe, no

Ceará, pela sua extensão e potencial de aproveitamento, pois em sua bacia

hidrográfica encontram-se alguns dos maiores reservatórios do Nordeste, como o

Açude Castanhão e o Açude Orós (CIRILO et al., 2003).

Figura 13 – A Bacia do Rio São Francisco.

Fonte: Plano Nascente São Francisco (Brasil, 2016a).

A ideia de utilizar as águas do Rio São Francisco para aplacar os danos e

os limites de desenvolvimento impostos ao Nordeste pela seca, remonta ao Período

Colonial. Segundo historiadores, intelectuais do Império Brasileiro de Dom Pedro II

já idealizavam essa solução, porém, naquela época não existiam recursos

50

tecnológicos suficientes para isso. A ideia vai sendo melhor elaborada e discutida

durante diversos governos (Getúlio Vargas, João Batista Figueiredo, Itamar Franco e

Fernando Henrique Cardoso), até que no primeiro mandato do Presidente Lula são

finalizados estudos e relatórios de impactos ambientas (CAMELO FILHO, 2007).

Sobre fortes protestos de Organizações Não Governamentais (ONGs), de alguns

políticos e até mesmo da Igreja Católica, o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e

dos Recursos Naturais Renováveis (IBAMA) aprova o projeto que posteriormente

ficaria conhecido como “Projeto de Integração do Rio São Francisco com as Bacias

Hidrográficas do Nordeste Setentrional” (AVEIRO, 2014; RUFINO, 2013; CAPPIO,

2008; MOREIRA, 2007), que a partir deste ponto será identificado nesse texto

apenas como PISF.

O PISF é um empreendimento do Governo Federal, sob a

responsabilidade do Ministério da Integração Nacional, dividido em dois eixos: o Eixo

Norte que levará água para os sertões de Pernambuco, Ceará, Paraíba e Rio

Grande do Norte; e o Eixo Leste que beneficiará parte do sertão e das regiões

agrestes de Pernambuco e da Paraíba (Figura14). O objetivo principal é solucionar a

deficiência hídrica dessa região até 2025 por meio da transferência de

aproximadamente 1,4% de água da vazão média do Rio São Francisco por canais

para abastecer açudes e perenizar rios menores. Dessa forma, o acesso à água

seria garantido a cerca de 12 milhões de habitantes em mais de 390 municípios,

entre pequenas, médias e grandes cidades do Nordeste Setentrional (BRASIL,

2005).

Essas pressupostas melhorias na qualidade de vida, prometidas com a

execução dessas obras, deveriam ser sentidas diretamente por mais de 78 mil

habitantes, em 294 comunidades que se localizam às margens dos canais do Eixo

Norte e do Eixo Leste. Dentre estas comunidades rurais a serem beneficiadas 12

são comunidades quilombolas, 23 indígenas e nove assentamentos do Instituto

Nacional de Colonização e Reforma Agrária – INCRA (BRASIL, 2014c). Além disso,

grandes centros urbanos terão reforço no seu abastecimento de água: Campina

Grande, Caruaru, Crato, Juazeiro do Norte, Mossoró e até mesmo Fortaleza, que

também irá se beneficiar da transposição devido a um projeto estadual denominado

Cinturão das Águas, que pretende interligar todas as bacias hidrográficas do Ceará

(BRASIL, 2004a).

51

Figura 14 – Eixos do Projeto de Integração do Rio São Francisco.

Fonte: Editoria de Arte/Folhapress, 2017.

Dentre as ações socioambientais, incluiu-se a previsão de construção de

18 Vilas Produtivas Rurais (VPRs) que se destinam ao reassentamento de

moradores que viviam na área de implantação das estruturas do PISF. Sendo

constituídas por um setor residencial e um setor produtivo, conta com redes de

abastecimento de água, rede de esgoto e energia elétrica, posto de saúde, escola,

estrutura de lazer (campo de futebol e praça) e áreas destinadas ao comércio e à

construção de espaços religiosos. Cada família recebe um setor produtivo, com no

mínimo cinco hectares, sendo um (1) hectare destinado à irrigação. Essa política de

compensação prevê contemplar 848 famílias nos quatros estados abrangidos pela

obra, 16 já foram concluídas e restam duas a serem entregues no Ceará (BRASIL,

2014c). A despeito destas ações, o impacto gerado nas pessoas, suas famílias e

comunidades destes territórios em virtude destas obras e/ou de sua remoção deve

ser considerado (BRASIL, 2004a).

Em 2007 o governo brasileiro criou o Programa de Aceleração do

Crescimento (PAC), que teve como principal objetivo a retomada do planejamento e

execução de grandes obras de infraestrutura social, urbana, logística e energética,

52

visando o desenvolvimento acelerado e sustentável do país. Transporte, energia,

saneamento, habitação e recursos hídricos foram as principais áreas contempladas

pelo montante dos recursos destinados, cerca de R$ 504 bilhões (BRASIL, 2007).

Dentro desse plano de governo e linha de financiamento específica, deu-se início às

obras do PISF que vem gerando desenvolvimento social na Região Nordeste. Em

algumas etapas da obra, chegaram a ser empregados quase 11.500 trabalhadores,

que se revezavam dia e noite nos canteiros e quase 4.000 máquinas foram

utilizadas (AVEIRO, 2014).Este projeto prevê a recuperação de 23 açudes,

construção de 27 reservatórios que irão funcionar como pulmões de água para os

sistemas de abastecimento do agreste, que contam ainda com quatro túneis, 14

aquedutos e nove estações de bombeamento, que fornecerão 6m3 de água por

segundo. Insere-se entre as maiores obras não só do país como do mundo, com

projetos secundários que pretendem criar uma área de 1.142.400 km2 de área

irrigada (equivalente à 160 mil campos de futebol). Há a previsão de uma política de

desenvolvimento regional sustentável associada, e pensada para abranger as

questões multivariadas como as socioambientais e as arqueológicas do semiárido.

Ademais, ainda estão previstas construções de duas pequenas centrais hidrelétricas

junto aos reservatórios de Jati e Atalho, no Ceará, com capacidade para gerar

respectivamente 40MW e 12 MW (BRASIL, 2004a).

O PISF no estado do Ceará encontra um cenário de potencial favorável

para seu desenvolvimento, a despeito dos aspectos relativos a que populações,

instituições ou corporações terão acesso à água (GOMES, 2012). O Estado possui

93% de seu território inserido na região do semiárido nordestino brasileiro, onde

todos os rios são intermitentes e a disponibilidade de recursos hídricos subterrâneos

é limitada. O governo estadual têm implantado obras que visavam melhorar o

acesso a água no território cearense. Em 1993, emergencialmente, foi construído o

Canal do Trabalhador que capta água do Rio Jaguaribe, sendo transportada por

mais de 100km até o Complexo de Açudes Pacoti-Gavião. Atualmente essa água

serve para abastecimento de 27mil habitantes do entorno do canal e irriga 1,5 mil

hectares, atendendo, principalmente, pequenas propriedades com desenvolvimento

de agricultura familiar. Inicialmente essa obra foi pensada para resolver as

constantes irregularidades no abastecimento da capital Fortaleza, porém, o aumento

na demanda da Região Metropolitana levou à necessidade de outras obras de maior

53

porte.Nesta perspectiva, surge o Eixão das Águas (EA) que foi inaugurado em 2009

e substituiu a função desse canal (CEARÁ, 2009).

Figura 15 – Projeto Cinturão de Águas do Ceará. Canais e Eixos de Integração de

Bacias no Ceará.

Fonte: Secretaria dos Recursos Hídricos, Ceará (2010).

O EA é um conjunto de obras que leva águas do Açude Castanhão para a

Região Metropolitana de Fortaleza (RMF) e para o Complexo Industrial e Portuário

do Pecém, contando com 256 km de canais, túneis e adutoras, abastecendo 18

municípios cearenses e beneficiando 4 milhões de cearenses. Com as obras do

PISF, o governo do Ceará, vislumbrou a possibilidade de interligação dessas duas

grandes obras, o EA foi ampliado e passou a ser denominado Projeto Cinturão de

Águas do Ceará – CAC (Figura15), que integrará todas as 12 Bacias Hidrográficas

do estado e distribuirá as águas do Rio São Francisco por cerca de 93% do território

cearense (CEARÁ, 2010).

54

Em território cearense as águas do Rio São Francisco, represadas no

reservatório de Jati (extremo sul do estado do Ceará), irão correr por intermédio dos

canais, desembocando no Açude do Atalho (divisa entre Jati e Brejo Santo). Neste

ponto haverá geração de energia elétrica a partir da previsão de obra de usina

elétrica a ser construída. Essas águas irão novamente escoar por gravidade, nos

canais, até serem lançadas no leito do Rio Salgado (na altura do município de

Aurora), de lá seguirão o fluxo natural até desembocar no Rio Jaguaribe que é

represado pelo Açude Castanhão (entre Jaguaretama e Jaguaribara). Deste ponto

as águas seguem, pelo Canal da Integração para abastecer a grande região

metropolitana de Fortaleza e vão finalizar seu percurso no Complexo Industrial-

Portuário do Pecém no município de São Gonçalo do Amarante (BRASIL, 2005).

O PISF tinha orçamento inicial estimado em R$ 4,5 bilhões, quase R$ 1

bilhão destinado à realização de programas ambientais, representando

aproximadamente 12% do recurso total (BRASIL, 2004a). Por conta de erros em

cálculos estruturais, falhas técnicas na execução de algumas etapas, dentre outros,

os valores gastos com este mega projeto ultrapassaram R$9,5 bilhões, segundo

levantamentos não oficiais. Possivelmente, todos esses custos serão repassados

para os consumidores dessa água, que ainda deverá ser tratada pelas cidades

receptoras (MENEZES, 2015).

O Eixo Leste foi inaugurado em 10 de março de 2017 na cidade de

Monteiro (PB), e em junho de 2017, o levantamento divulgado pelo governo afirmava

que o Eixo Norte tem previsão de entrega e funcionamento para o início de 2018,

estando com quase 95% das obras executadas (BRASIL, 2016b).

55

3 JUSTIFICATIVA

É inquestionável a importância da esquistossomose como problema de

saúde pública, considerando-se a elevada carga de morbimortalidade associada. A

despeito de sua relevância, segue como doença negligenciada, causa e

consequência da pobreza estrutural dos países endêmicos, ampliando os desafios

para o controle. O Brasil tem sido uma área endêmica relevante para o controle

global, em especial na região Nordeste do País. Nesta perspectiva, o Estado do

Ceará insere-se com o desafio de sustentar no século XXI as ações de vigilância e

controle. Além disto, há uma grande responsabilidade para os pesquisadores no

País em termos da geração de evidências que possam contribuir efetivamente para

estas ações, mas também a atenção integral à saúde para as pessoas afetadas, a

partir do desenvolvimento de novos métodos complementares diagnósticos e

preditores da evolução clínica, assim como de opções terapêuticas.

Coutinho e colaboradores, em 1992, afirmavam que a esquistossomose é

uma doença preferencialmente da zona rural e que tem acompanhado a

humanidade há muito tempo, todavia sem ser debelada pelos progressos modernos.

Reconheciam ser o próprio homem o responsável pela manutenção e expansão da

doença, por modificar o espaço geográfico em seu benefício e gerando

desigualdades. Porém, sem tomar os devidos cuidados, fornece novos habitats a

parasitos e cita como exemplo a construção de barragens e as obras de irrigação.

Essas afirmações são, ainda hoje, extremamente atuais, a despeito da

complexificação dos cenários epidemiológicos, políticos e econômicos,

principalmente nos países mais pobres ou naqueles de grande extensão territorial,

como é o caso do Brasil, onde a pobreza ainda persiste.

Os indicadores de prevalência e mortalidade bem como a intensidade

dessa infecção, dentre outros, são influenciados por padrões de contato com a água

(específico de cada população), da imunidade adquirida (respostas individuais) e

dos fatores comportamentais, profissionais, culturais e religiosos locais (GRYSEELS

et al., 2006). O Brasil é um país plural, de dimensões continentais, formado por

várias regiões e microrregiões que diferem muito entre si sob diversos aspectos.

Assim, deve-se pensar em ações de controle para a doença que possam ser

eficazes dentro de cada uma das realidades locais.

56

As obras de engenharia sanitária são seguramente as principais medidas

a serem tomadas para interromper a transmissão da esquistossomose. Elas evitam

a eliminação inadequada dos dejetos e, dessa forma, impedem a propagação da

endemia por meio de esgotos a céu aberto, córregos e rios poluídos (KATZ &

ALMEIDA, 2003). O fornecimento de água tratada à comunidade, principalmente as

rurais, evitam o contato com águas naturais e que as mesmas sejam contaminadas.

No Brasil, o abastecimento de água tratada alcança 83,3% da população, porém

mais de 35 milhões não possuem acesso a este serviço básico, principalmente nas

zonas rurais. O Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento (SNIS)

evidenciou que 50,3% dos brasileiros têm acesso à rede de coleta e 42,7% ao

tratamento de esgoto, porém mais de 100 milhões não dispõem desse serviço

(SNIS, 2015). Além disto, mais de 4 milhões de brasileiros não têm acesso a

banheiros (WHO/UNICEF, 2014).Outra medida fundamental é implementar ações de

informação, educação e comunicação em saúde junto às comunidades que vivem

em áreas endêmicas, buscando empoderamento e mudança de comportamento nas

comunidades (ROLLEMBERG et al., 2015).

Dentro deste cenário de dúvidas e preocupações relativas ao PISF,

despontam questões relativas ao impacto deste complexo de obras na transmissão

de doenças de veiculação hídrica, principalmente a esquistossomose. Sabe-se que

esta doença, assim como seu principal transmissor, B. glabrata, está presente em

quase toda a Bacia do Rio São Francisco, distribuídos em muitos municípios por ele

banhados, desde sua nascente no estado de Minas Gerais até sua foz na divisa dos

estados de Alagoas e Sergipe. Na Bahia vários municípios às margens do rio

principal e seus tributários são endêmicos. Muitas dessas cidades às margens do rio

despejam esgoto sem tratamento em suas águas, o que poderia ocasionar a

transferência dessa água com a presença de hospedeiro intermediário e do agente

etiológico para os reservatórios do projeto (BRASIL, 2004b).

O Ceará é o único estado do Nordeste sem o registro da presença de B.

glabrata, sendo grande o temor que esta espécie estabeleça criadouros nessa

região por intermédio da interligação das águas cearense com as do Rio São

Francisco. Isto poderia contribuir para o aumento na transmissão da doença,

principalmente considerando o grande processo migratório entre as cidades que

recebem os canteiros de obras desse tipo de projeto; a falta de infraestrutura

sanitária e a não sustentabilidade e ineficiência dos serviços de vigilância

57

epidemiológica dessas cidades (BEZERRA, 2016). Estes fatores poderiam estar

associados potencializando os determinantes e condicionantes para a manutenção

da dinâmica de transmissão da esquistossomose já existentes na região sul do

estado: pessoas infectadas; espécie transmissora da doença (B. straminea);

coleções hídricas propícias para a vida dos moluscos e os hábitos da população que

levam ao contato com águas naturais – atividades domésticas (lavagem de roupas e

louças), dessedentação de animais, lazer e atividades produtivas ligadas à irrigação

(ROLLEMBERG et al., 2015). Desta forma, áreas atualmente livres dessa endemia,

apesar da presença de um dos vetores, tornar-se-iam potencialmente endêmicas em

função das modificações ambientais e socioeconômicas proporcionadas pelo PISF.

Sendo real, o agravamento dessa situação levaria ao risco de introdução e

disseminação de B. glabrata, principalmente, devido a sua alta capacidade para

povoar valas, açudes e canais; além do seu amplo limite de tolerância a fatores

físico-químicos da água que permitem sua sobrevivência mesmo em locais com

baixa qualidade da água. A adoção de medidas de controle, particularmente em

projetos onde existirão canais a céu aberto, é fundamental devido ao poder de

proliferação desse vetor nos taludes (BRASIL, 2004b).

Tornando-se imprescindível uma articulação do Setor Saúde, em suas

diversas instâncias, com outros setores relacionados ao uso e à gestão dos recursos

hídricos, visando o estabelecimento de ações no sentido de minimizar esses riscos

de aumento na transmissão da esquistossomose. O fortalecimento do arcabouço

institucional torna-se um fator preponderante para a execução de tais práticas, frente

ao enfraquecimento das estruturas municipais de saúde após o processo de

descentralização. Para tanto, são estratégicos: promoção da sensibilização dos

gestores e principais atores do SUS quanto ao risco de transmissão da

esquistossomose além da capacitação dos mesmos quanto aos critérios técnicos a

serem utilizados no direcionamento dessas ações. Ressalta-se ainda a importância

de se estimular a participação das diversas instâncias do SUS, em especial da

população, e a integração deste com outros setores-chave como os relacionados

aos recursos hídricos e às Secretarias de Educação.

Com base nas informações expostas, este estudo justifica-se ainda pela

relevância da esquistossomose nas áreas de influência da transposição do Rio São

Francisco no estado do Ceará, única região do Nordeste que ainda não possui B.

glabrata estabelecida. Torna-se relevante, portanto, conhecer a malacofauna límnica

58

atual dessas áreas, antes do possível impacto da construção do PISF sobre a

dinâmica populacional dos moluscos vetores da esquistossomose. Como contexto

geral, o conhecimento sobre a carga da morbidade e da mortalidade potencializa a

correta tomada de decisões, em todos os níveis e esferas de gestão, quanto às

ações mais adequadas a serem tomadas para o controle da doença e a alocação

dos recursos necessários. Tornando-se importante, ainda a identificação e o

acompanhamento de populações vulneráveis, que deverão tornar-se sentinelas no

processo de avaliação e acompanhamento de impactos futuros sobre a transmissão

da esquistossomose durante e após a conclusão das obras do PISF.

Assim o estudo destes fatores aqui proposto contribuirá para a vigilância

epidemiológica da transmissão da esquistossomose nessa área, frente às mudanças

antrópicas no espaço, gerando informações úteis para o planejamento dos serviços

de saúde quanto às medidas preventivas e os modelos de intervenção a serem

adotados para o efetivo controle da esquistossomose.

59

4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo geral

Analisar a situação epidemiológica e ecológica da transmissão da

esquistossomose nas áreas que serão abrangidas pelo Eixo Norte do Projeto de

Integração do Rio São Francisco (PISF) com as Bacias do Nordeste Setentrional no

estado do Ceará.

4.2 Objetivos específicos

Caracterizar padrões epidemiológicos e tendências temporais de

mortalidade relacionadas à esquistossomose no Brasil;

Identificar padrões de presença e distribuição de aglomerados espaço-

temporais de elevado risco para mortalidade relacionada à esquistossomose no

Brasil;

Caracterizar os fatores físico-químicos e microbiológicos das coleções

hídricas de importância epidemiológica em áreas de influência do PISF no Ceará;

Caracterizar a fauna malacológica límnica das coleções hídricas de

importância epidemiológica em áreas de influência do PISF no Ceará e os padrões

espaciais de sua distribuição;

Determinar a taxa de positividade da esquistossomose em populações

sentinelas das áreas de influência do PISF no Ceará.

60

5 MATERIAL E MÉTODOS

Buscando facilitar a leitura e compreensão, esta seção da tese é dividida

em cinco eixos temáticos, de acordo com a natureza dos estudos epidemiológicos

empreendidos (estudos com base em dados secundários oficiais do Ministério da

Saúde – Eixos 1 e 2; estudos com base em dados primários – Eixos 3, 4 e 5) e com

os respectivos procedimentos metodológicos empregados. Cada objetivo específico

foi respondido na forma de um artigo científico, conforme apresentado na seção de

Resultados.

5.1 Eixos 1 e 2

5.1.1 Desenho do estudo

Estudo epidemiológico de base populacional nacional, do tipo ecológico

misto, de série temporal e espacial, com abordagens descritiva e analítica, a partir

da utilização de indicadores de mortalidade relacionados à esquistossomose.

5.1.2 Área do estudo - Brasil

A República Federativa do Brasil é constituída por 27 unidades

federativas (26 estados autônomos e o Distrito Federal), divididos em cinco regiões

geográficas (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) totalizando 5.570

municípios, até 2014. É o quinto maior País em extensão territorial do mundo,

ocupando uma área de 8.515.759,090 km² (IBGE, 2016a). Em 2014, a população

estava estimada em aproximadamente 207,6 milhões de habitantes (IBGE, 2016b),

distribuídos em 67 milhões de domicílios particulares permanentes (PNUD, 2013),

sendo 3,9 a média de residentes por domicílio (IBGE, 2014).

O País tem o maior Produto Interno Bruto (PIB) da América Latina e do

Caribe e o nono do mundo, segundo o Fundo Monetário Internacional (IMF, 2016).

Contudo, apresenta uma das maiores disparidades entre ricos e pobres do mundo

(índice de Gini de 0,490 em 2014), com diferenças consideráveis entre as

macrorregiões (Região Sul – 0,442; Região Norte – 0,468; Região Sudeste – 0,478;

61

Região Centro-Oeste – 0,487 e Região Nordeste – 0,501), apesar da melhora que

vem apresentando (PNUD, 2013).

5.1.3 Base de dados do estudo

Foram incluídos todos os óbitos em que a esquistossomose foi inserida

como causa básica ou causa associada da morte e registrados no Brasil, no período

de 2000 a 2015.

As causas de morte relacionadas à esquistossomose foram identificadas

de acordo com a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de

Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10): B65 (esquistossomose

(Bilharziose)).

Causa básica de morte é definida como a doença ou lesão que iniciou a

cadeia de eventos que conduziram à morte ou as circunstâncias do acidente ou

violência que produziram a lesão fatal. Para cada óbito, apenas uma única causa

básica é selecionada entre todas as condições relatadas. Por sua vez, a causa

associada de morte é definida como as causas (imediatas, intermediárias e

contribuintes), exceto a causa básica, que foram determinantes para o óbito (WHO,

2010).

Inicialmente foram obtidos os dados de mortalidade de cada Unidade da

Federação (UF), referentes aos óbitos por esquistossomose (causa básica ou

associada) de indivíduos residentes em cada UF, para cada ano estudado do

período de 2000-2011 e posteriormente de 2012-2015. Procedeu-se, então, a

padronização e consolidação das bases geradas por cada UF, reunindo todas para

gerar um banco nacional. Alguns registros foram ajustados, pois continham mais de

uma causa mortis em uma mesma linha, criando-se novas categorias para utilizar

adequadamente todos os dados.

5.1.4 Fontes de dados

Os dados referentes aos óbitos por local de residência foram obtidos a

partir do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), desenvolvido pelo

Ministério da Saúde (MS) em 1975 e informatizado em 1979. O SIM fornece

informações relevantes e estratégicas que permitem construir indicadores e análises

62

epidemiológicas que possam contribuir para maior eficiência da gestão em saúde. A

Declaração de Óbito (DO) é o documento padronizado que deve ser preenchido pelo

médico para atestar a causa mortis do indivíduo, contendo informações

demográficas e clínicas, referente às causas múltiplas de morte. Os dados do SIM

são de domínio público e foram obtidos a partir do site do Departamento de

Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS):

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sim/dados/cid10_indice.htm

Para o cálculo dos indicadores (neste como também nos demais

objetivos), os dados populacionais utilizados foram obtidos a partir da Fundação

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com base em dados oriundos

dos Censos Demográficos Nacionais de 2000 e 2010; para os anos intercensitários

(2000-2009, 2011), foram utilizadas os dados populacionais estimados por projeção

do IBGE e disponibilizadas a partir do site do DATASUS:

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popuf.def

Para o georreferenciamento das informações e, posteriormente, análise

espacial, foram utilizadas as malhas digitais de regiões, unidades federativas e

municípios brasileiros de 2010, obtidas a partir das bases cartográficas disponíveis

no site do IBGE.

5.1.5 Processamento e Análise dos dados – Eixo 1

Para análise da distribuição espacial e dos padrões espaço-temporais de

mortalidade relacionada à esquistossomose, utilizaram-se como unidades de análise

geográfica os municípios de residência do indivíduo que foi à óbito (n = 5.570).

Foram excluídos os óbitos em que o município de residência era desconhecido.

Procedeu-se ao cálculo dos coeficientes brutos da mortalidade (com seus

respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%)) relacionada à

esquistossomose, dividindo-se o número de mortes relacionadas à esquistossomose

pela população de cada ano, multiplicando por 100.000 (para número de mortes

para cada 100.000 habitantes). Esse calcúlo foi realizado a nível municipal para o

período de 16 anos de estudo, e distribuídos em quadriênios (2000-2003, 2004-

2007, 2008-2011, 2012-2015).

Após cálculo dos coeficientes brutos de mortalidade, realizou-se

estratificação com seguintes variáveis: sexo/gênero, faixa etária, raça/cor e regiões

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sim/dados/cid10_indice.htm


63

de residência. Posteriormente, foram calculados os coeficientes de mortalidade

padronizados por idade pelo método direto, utilizando-se a estrutura etária da

população do Brasil, referente ao censo de 2010 como padrão. Para tanto, foram

empregadas como categorias de idade para padronização: 0-14, 15-29, 30-39, 40-

49, 50-59, 60-69 e ≥70 anos.

Com base nos coeficientes brutos de mortalidade, os Riscos Relativos

(RR) de mortalidade foram estimados para determinar as diferenças entre os grupos

de estudo (sexo, grupos etários, regiões e raça/cor). A significância estatística das

diferenças entre os grupos foi calculada por meio do teste qui-quadrado (χ2).

Para reduzir as variações aleatórias e proporcionar maior estabilidade dos

coeficientes de mortalidade em municípios com populações pequenas e eventos

raros, foram calculados os coeficientes de mortalidade suavizados (por 100.000

habitantes) por meio do método Bayesiano Empírico Local.

Avaliou-se ainda a presença de autocorrelação local utilizando o índice de

Moran I local. O método baseado nas estatísticas LISA (Indicadores Locais de

Associação Espacial) permite verificar quais os municípios em que há aglomeração

de valores que se assemelham. Quatro categorias foram geradas, cada uma

fazendo referência a um quadrante do diagrama de dispersão de Moran. Neste

estudo, o quadrante alto-alto, representou cluster de elevados coeficientes de

mortalidade relacionados à esquistossomose; o quadrante baixo-baixo, cluster de

baixos coeficientes de mortalidade relacionado a esquistossomose; alto-baixo,

indicando municípios com alto coeficiente de mortalidade por esquistossomose

cercados por municípios com baixos coeficientes e baixo-alto, cluster onde se

localizam municípios com baixo coeficiente cercado por municípios com altos

coeficientes de mortalidade por esquistossomose. Os mapas foram construidos

considerando-se os municípios com diferenças estatisticamente significativas (p

<0,05).

Para a análise de dependência espacial foram utilizados os índices G e

Gi* (Gi star) de Getis-Ord, que ao determinar um escore conhecido com Z e o

respectivo valor P, revela aglomeração espacial de valores com significância

estatística. As análises partiram do princípio de que um valor alto do escore Z e

pequeno valor P de um parâmetro indicavam uma aglomeração espacial de valores

elevados. Um baixo escore Z negativo e pequeno valor P indicam um agrupamento

espacial de valores baixos. Estes índices identificaram a presença de agregados de

64

altos valores ou de baixos valores dentro do agregado de municípios. Esta

ferramenta verificou cada característica dentro do contexto de características

vizinhas. Para ser um ponto crítico estatisticamente significativo, um município

deveria ter um valor alto e estar rodeado por outros recursos com valores também

altos. A soma local para uma característica e seus vizinhos foi comparada

proporcionalmente à soma de todas as características. Quando a soma local foi

muito diferente da esperada, e essa diferença foi muito grande para ser o resultado

de uma chance aleatória, obtinha-se uma pontuação Z estatisticamente significativa.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Stata

versão 11.2 (StataCorp LP, CollegeStation, TX, EUA). O software ArcGIS versão 10

(Instituto de Pesquisa de Sistemas Ambientais - ESRI, Redlands, CA, EUA) e o

software TerraView versão 4.2.2 (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE,

São José dos Campos, SP) foram utilizados para análise, cálculo de indicadores de

autocorrelação e construção de mapas temáticos.

5.1.6 Processamento e Análise dos dados – Eixo 2

As análises das tendências de mortalidade foram realizadas por meio de

modelos de regressão Joinpoint (regressão linear segmentada) (KIM et al., 2000). As

tendências temporais foram calculadas utilizando os coeficientes padronizados (sexo

e regiões) e específicos por idade como variáveis dependentes e o ano de

ocorrência do desfecho como variável independente.

Essa análise identifica pontos de inflexão (joinpoints) por meio de um

modelo log-linear em que a direção/magnitude das linhas das tendências muda

significativamente. Possibilita o ajuste de dados de uma série a partir do menor

número possível de joinpoints (zero, ou seja, uma reta sem pontos de inflexão) e

testa se a inclusão de um ou mais joinpoints (até três joinpoints na análise deste

estudo) no modelo é estatisticamente significativa. Assim, este método testa se

vários segmentos de reta (com vários joinpoints) explicam melhor uma tendência no

tempo do que uma reta única. No modelo final, cada joinpoint (se houver algum)

indica uma mudança significativa na queda ou aumento da tendência (KIM et al.,

2000).

A significância estatística foi testada por meio do teste de permutação de

Monte Carlo, que escolhe o melhor segmento para cada modelo. Uma vez que o

65

modelo da regressão é escolhido, foi calculada a variação percentual anual (annual

percent change -APC) (com seu respectivo IC 95%) para cada segmento com a

função de descrever e quantificar a tendência, bem como avaliar se esta tendência é

estatisticamente significativa. Para simplificar a comparação das tendências para os

indicadores com mais de uma inclinação significativa no período, foi calculada

também a variação percentual anual média (average annual percent change -AAPC)

para o período completo. Esta foi estimada como a média geométrica ponderada da

APC, com os pesos iguais ao comprimento de cada intervalo de tempo do

segmento. As tendências foram consideradas estatisticamente significativas quando

a APC e a AAPC apresentaram valores de p <0,05.

Adicionalmente, foi utilizada a estatística Scan espaço-tempo para

identificar clusters espaço-temporais de alto risco para os desfechos relacionados à

esquistossomose (KULLDORF; NAGARWALLA, 1995; KULLDORFF, 1997, 2009).

Para identificação dos clusters espaço-temporais, os dados foram analisados por

meio de estatística de varredura, com o tipo de análise espaço-temporal

retrospectivo, utilizando-se o modelo de distribuição de probabilidade de Poisson.

Para tanto, foram obedecidos os seguintes parâmetros: aglomerados com formato

circular, não ocorrência de sobreposição geográfica ou temporal dos clusters,

tamanho máximo do cluster igual a 20% da população em risco e tamanho máximo

do cluster temporal igual a 50% do período de estudo. O cluster mais importante

(primário) e os clusters secundários foram detectados por meio do teste da razão de

verossimilhança (KULLDORFF, 2009). A significância estatística foi calculada

usando 999 permutações de Monte Carlo, com o objetivo de se alcançar um p valor

de maior validade estatística.

A análise dos dados foi realizada por meio do programa Stata versão 11.2

(StataCorp LP, College Station, TX, EUA). As análises de regressão Joinpoint foram

realizadas utilizando o Joinpoint Regression Program versão 4.0.4 (US National

Câncer Institute, Bethesda, MD, EUA). Os softwares ArcGIS versão 10

(Environmental Systems Research Institute, ESRI, Redlands, CA, EUA) e TerraView

versão 4.2 (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, INPE, São José dos Campos,

SP, Brasil) foram utilizados para entrada, processamento, cálculo de autocorrelação

espacial e construção de mapas temáticos. A estatística Scan foi realizada utilizando

o software SaTScan versão 9.1.1 (Harvard Medical School, Boston e Information

Management Service Inc, Silver Spring, MD, EUA).

66

5.1.7 Aspectos éticos

Este estudo baseou-se exclusivamente em dados de natureza secundária

e as bases de dados utilizadas referem-se ao banco do SIM e do IBGE, com acesso

amplo e gratuito, de domínio público. Estas bases são disponibilizadas com dados

anônimos, não permitindo inferir ou vincular informações relativas à identificação de

indivíduos. Todas as publicações ou apresentações técnico-científicas derivadas

desta pesquisa têm garantia da referência das bases de dados utilizadas, bem como

dos financiadores.

5.2 Eixo 3


Estudo epidemiológico transversal descritivo relativo aos fatores físico-

químicos e microbiológicos das coleções hídricas de importância epidemiológica

para a transmissão da esquistossomose em áreas de influência do PISF no Estado

do Ceará.

5.2.2 Área do estudo

O estudo foi conduzido no período de fevereiro de 2015 a outubro de

2016, em 33 coleções hídricas de importância epidemiológica para a transmissão da

esquistossomose em áreas de influência direta do PISF no Ceará, em municípios

que representam as diferentes etapas no percurso das águas do Rio São Francisco

até sua total mistura com as águas localizadas no Ceará (BRASIL, 2014c):

1) Jati – as águas do Rio São Francisco, captadas na estação de

bombeamento em Cabrobó – Pernambuco, seguirão inicialmente para Jati, onde

serão represadas e a partir daí seguirão por gravidade por intermédio de canais

abertos. Este percurso é conhecido como Meta 1N do PISF e tem 140km. Na

Barragem Jati haverá captação das vazões transportadas do PISF para o Trecho 1

(153,6km) do Cinturão das Águas do Ceará (Jati-Cariús), que interligará as Bacias

do Salgado com o Alto Jaguaribe e o São Francisco, com destino final no Açude

67

Orós. Abastecerá os municípios de Jati, Brejo Santo, Porteiras, Abaiara, Missão

Velha, Barbalha, Crato e Nova Olinda;

2) Brejo Santo – que engloba a Meta 2N (39km), onde as águas

represadas no Reservatório de Jati seguirão pelos canais e passarão por um

conjunto de cinco novas barragens que estão sendo construídas (Porcos,

Canabrava, Cipó, Boi 1 e Boi II), além do Açude Atalho que está sendo ampliado.

Esse açude fica na divisa entre os municípios de Jati e Brejo Santo;

3) Mauriti – os canais do trecho da Meta 3N (81km) atravessarão toda a

extensão desse município, desde a saída do reservatório Boi II (divisa deste com

Brejo Santo) até o reservatório Engenheiro Ávidos, no município de Cajazeiras na

Paraíba. Momento em que o Eixo Norte do PISF deixa as terras cearenses para

voltar novamente no município de Barro. Nesta etapa, existem dois túneis: o Cuncas

II (4km) e o Cuncas I (15 km), considerado o maior túnel para transporte de água da

América Latina.

4) Aurora – as águas do PISF voltam ao Ceará na divisa entre os

municípios de Barro e Aurora, no que é chamado de 2ª Derivação do Eixo Norte do

PISF para o Ceará. Os canais abertos despejarão essas águas no leito do Rio

Salgado, que seguirá seu fluxo natural para desaguar no Rio Jaguaribe (Bacia do

Médio Jaguaribe), chegando ao Açude Castanhão, onde será represada;

5) Jaguaretama – um dos municípios mais antigos e desenvolvidos, que

faz limite com o Açude Castanhão, possui 1/3 da área inundada do açude. Esse

reservatório serviu não só para represar as águas do Rio Jaguaribe, com o intuito de

abastecer a Região Metropolitana de Fortaleza, mas também para perenizar o Rio

Jaguaribe e, atualmente, funcionará como reservatório pulmão para transposição de

águas do rio São Francisco;

6) Jaguaribara – cidade reconstruída para abrigar a comunidade que foi

desalojada das terras que deram lugar ao Açude Castanhão, em 2001, e acolheu

cerca de 3.600 pessoas da área urbana da antiga sede do município. Localiza-se a

apenas 6km dessa grande barragem, abriga os outros 2/3 de área inundada pelo

açude, e sua zona rural é atendida por diversos projetos de irrigação, onde as águas

que abastecem os mesmos, também correm por canais abertos.

68

5.2.3 Coleta das amostras de água

A coleta da água (1 litro) para a análise físico-química foi realizada por

meio de garrafas de polietileno padronizadas e disponibilizadas pela Farmácia

Escola da Universidade Federal do Ceará (FE-UFC). Na coleta para a análise

microbiológica, foi utilizado frasco esterilizado de vidro neutro de forma a possibilitar

uma coleta de aproximadamente 200mL de água.

No ato da coleta avaliou-se a temperatura do ambiente e da água, além

de registrar o horário da coleta.

Após as coletas, as garrafas e os frascos foram identificados (com nome

da localidade, tipo de criadouro, data da coleta, etc.) e mantidos refrigerados

(temperatura de aproximadamente 8ºC). O transporte foi realizado em caixas

térmicas com gelo reutilizável, de forma a evitar variações bruscas de temperatura.

5.2.4 Análises físico-químicas da água

As análises físico-químicas da água foram conduzidas no Laboratório de

Análises Físico-químicas da FE-UFC, seguindo a Portaria do Ministério da Saúde Nº

2914 de 12 de dezembro de 2011 (BRASIL, 2011) e o Standard Methods for the

Examination of Water and Wastewater publicado conjuntamente por American Public

Health Association (APHA), American Water Works Association (AWWA) e Water

Environment Federation (WEF) (APHA, 1998).

Os seguintes parâmetros foram analisados: pH, dureza total, cloretos,

sulfatos, alcalinidade em bicarbonatos, acidez, condutividade, turbidez e Sólidos

Totais Dissolvidos.

5.2.5 Análises microbiológicas da água

A análise microbiológica foi realizada pelo Laboratório de Análises

Microbiológicas da FE-UFC, seguindo também o Standard Methods for the

Examination of Water and Wastewater, publicação conjunta de APHA, AWWA e

WEF (APHA, 1998), utilizando também o Sistema Colilert®.

Verificou-se a presença de Coliformes Totais e Fecais pelo Método do

Substrato Cromogênico (citação), com pesquisa e identificação de Pseudomonas sp.

69

5.2.6 Processamento dos dados

As coordenadas geodésicas, das estações de captura das coleções

hídricas pesquisadas, foram demarcadaspor meiode um receptor GPS (sistema de

posicionamento global) de navegação – modelo Garmin Montana® 650, utilizando o

sistema de projeção UTM.

Um banco de dados foi elaborado com o auxílio do programa Microsoft

Office Excel 2010 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) para organização e

armazenamento dos dados referentes as análises dos parâmetros físico-químicos e

microbiológicos das águas.

Os dados espaciais foram armazenados e analisados no software GIS,

ArcGis 10 (Environmental Systems Research Institute, Redlands, CA, EUA) para

manipulação e vinculação dos atributos descritivos à forma gráfica, bem como para

elaboração de mapas temáticos.

5.3 Eixo 4


Estudo epidemiológico transversal descritivo relativo à fauna malacológica

límnica das coleções hídricas de importância epidemiológica para a transmissão da

esquistossomose em áreas de influência do PISF no Ceará, conduzido no período

de fevereiro de 2015 a outubro de 2016.


Foram selecionadas 33 coleções hídricas, localizadas nos municípios de

Aurora, Brejo Santo, Jati, Jaguaretama, Jaguaribara e Mauriti, todos no estado do

Ceará. Esses municípios estão localizados em área definida pelo Relatório de

Impacto Ambiental como área de influência direta do PISF, e sofrerão (ou estão

sofrendo) transformações ambientais diretas decorrentes do empreendimento. No

estado do Ceará, essa área engloba 21 municípios (BRASIL, 2004a).

70

A seleção dos municípios baseou-se nos seguintes critérios: ter registro

de casos de esquistossomose com base em dados do Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN) e/ou do Sistema de Informação do Programa de

Vigilância e Controle da Esquistossomose (SISPCE); estar em bacias hidrográficas

com características eco-epidemiológicas indicativas de transmissão ou risco

potencial para instalação de focos de esquistossomose e ter histórico de

hospedeiros intermediários positivos para S. mansoni.

5.3.3 Coleta das amostras de caramujos

A coleta dos moluscos foi realizada pela raspagem da vegetação

submersa, das margens e do fundo dos criadouros, utilizando concha de captura. Na

superfície, o material recolhido foi cuidadosamente analisado quanto à presença de

moluscos, observando-se as folhas e os pequenos gravetos onde espécimes jovens

ou pequenos encontravam-se presos. Os moluscos coletados foram acondicionados

em recipiente plástico com identificação do ponto de coleta (nome da localidade, tipo

de criadouro, data da coleta). O material restante na concha de captura foi lavado e

verificado repetidas vezes, até a confirmação da ausência de moluscos, para então

ser desprezado. Essa varredura foi realizada por dois coletadores, em área

demarcada de 30 metros, durante um intervalo de 30 minutos.

Para o transporte, estas amostras foram embaladas em gaze umedecida

com água. A fim de evitar que a gaze perdesse a umidade, estas foram

acondicionadas em sacos plásticos, devidamente identificados. O material foi

colocado em caixas térmicas resistentes e transportado para o Laboratório de

Parasitologia e Biologia de Moluscos (LPMB) da UFC, onde os moluscos foram

mantidos em reservatórios de plástico com água desclorada e alimentados com

alface fresca descontaminada (BRASIL, 2008) até a realização das devidas análises.

5.3.4 Classificação morfológica

Todos os moluscos coletados nos municípios de Aurora, Brejo Santo,

Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti foram classificados com base na

comparação das características externas das conchas (BARBOSA, 1995).

71

5.3.5 Identificação molecular

Realizou-se identificação molecular por meio da técnica de reação em

cadeia da polimerase e análise de polimorfismos por tamanho de fragmentos de

restrição (RFLP-PCR), de um conjunto de 18 exemplares de caramujos do gênero

Biomphalaria coletados exclusivamente no município de Brejo Santo. Esse município

foi escolhido por ser o primeiro, no Estado do Ceará, em que as águas do Rio São

Francisco irão se misturar às águas naturais e onde será construído o maior número

de novos reservatórios do PISF. Esses aspectos são relevantes, pois estão

diretamente relacionados ao aumento da diversidade e da densidade populacional

dos caramujos transmissores da esquistossomose.

Um fragmento da parte mole (base “feet”) do caramujo foi retirado para

extração de DNA e utilização nos estudos moleculares. O restante do corpo foi

acondicionado em frascos contendo o fixador de Haillet-Henry e a concha em

frascos contendo algodão. Essas amostras foram enviadas ao Laboratório de

Helmintologia e Malacologia Médica do Centro de Pesquisas René Rachou,

localizado na Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) em Minas Gerais, onde foi realizada

a identificação molecular desses caramujos.

A extração de DNA foi realizada utilizando o kit Wizard Genomic DNA

Purification® da Promega® (Vidigal et al. 2000). Inicialmente o fragmento foi colocado

em 200µL de solução de lise nuclear e incubado por 12 a 16 horas com 50mg/mL de

proteinase K em banho-maria a 37ºC. Em seguida foram adicionados 80µL de

solução de precipitação proteica. Esse preparado foi submetido ao vórtex e

centrifugado a 13.000rpm por cinco minutos. O sobrenadante contendo ácido

desoxirribonucleico (DNA) foi transferido para outro tubo contendo 200µL de

isopropanol para precipitação do DNA que foi misturado por inversão por 20 minutos

e centrifugado a 13.000rpm por 5 minutos. O DNA foi lavado com 300µl de etanol a

70%. O pellet foi tratado com 25µL de solução de reidratação de DNA por 30

minutos a 37ºC e estocado à -20ºC.

A amplificação da região ITS foi realizada utilizando-se os iniciadores

ETTS1 (5’-TGCTTAAGTTCAGCGGGT-3’) e ETTS2 (5’-

TAACAAGGTTTCCGTAGGTGAA-3’) (Kane & Rollinson 1994) homólogos às

extremidades conservadas 18S e 28S. A PCR, com um volume total de 10 µl,

consiste de 10-20 ng de DNA alvo, tampão (1,5 mM MgCl2, 50 mM KCl, 10mM Tris-

72

HCl, pH 8,5), 200µM de cada dNTP, 1,0U de Taq-DNA polimerase e 6,4pmoles de

cada iniciador. A reação foi coberta com uma gota de óleo mineral e submetida aos

ciclos de amplificação onde a desnaturação inicial foi realizada durante três minutos

a 95ºC, seguida de 33 ciclos: desnaturação a 95°C por 45 segundos, anelamento a

54ºC por 1 minuto e extensão a 72°C por dois minutos, além de uma extensão final a

72ºC por cinco minutos.

Todos os experimentos foram acrescidos de um controle negativo, sem

adição de DNA. Três microlitros do produto de amplificação acrescentado de 3µL de

tampão de amostra foram submetidos à eletroforese em gel de poliacrilamida 6% e

corados pela prata para observação do perfil dos produtos da PCR.

Do produto da PCR, foi separada uma alíquota de 10µL adicionando-se

0,3µL da enzima DdeI juntamente com 1,0µL de seu respectivo tampão, obtendo um

volume final de 11,3µL. Este produto foi deixado por 3,5 horas a uma temperatura de

37ºC. Em seguida foram adicionados 13µL de fenol-clorofórmio (1/1) e,

posteriormente, centrifugado por dois minutos. Após transferir o sobrenadante para

outro tubo, 3µL do produto da digestão acrescentado de 3µL de tampão de amostra

foram submetidos à eletroforese em gel de poliacrilamida a 6% corados por nitrato

de prata. Os perfis obtidos foram comparados com os perfis já descritos por Caldeira

et al. (2016) como característicos da espécie.

5.3.6 Pesquisa de cercárias de Schistosoma mansoni

O exame foi realizado por meio da exposição individualmente dos

moluscos do gênero Biomphalaria à luz artificial (lâmpada de 60 W) a uma distância

de 30 cm por um período de quatro horas, para estimular a eliminação de cercárias

de S. mansoni ou de qualquer outro trematódeo de importância médica ou

veterinária. Após essa etapa a água dos recipientes com caramujos foi analisada em

microscópio estereoscópio. O mesmo experimento foi repetido três vezes no período

de 30 dias.

5.3.7 Análises estatísticas e processamento dos dados geoespaciais



73

armazenamento dos dados referentes aos caramujos coletados nas coleções

hídricas pesquisadas.


hídricas pesquisadas, foram demarcadas por meio de um receptor GPS (sistema de


sistema de projeção Universal Transversa de Mercator (UTM).

Os dados espaciais foram armazenados e analisados no software ArcGis

9.3 (Environmental Systems Research Institute, Redlands, CA, EUA) para

manipulação e vinculação dos atributos descritivos, bem como para elaboração de

mapas temáticos.

5.4 Eixo 5


Estudo epidemiológico transversal descritivo com utilização de diferentes

métodos de diagnóstico para identificação da presença de S. mansoni em

populações humanas sentinelas (escolares e trabalhadores dos canteiros de obras

do PISF) em área de influência do PISF no Ceará.


Estudo conduzido no período de fevereiro de 2015 a outubro de 2016, nos

municípios de Aurora, Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti, no

Estado do Ceará. Estes municípios estão localizados numa área definida pelo RIMA

como de influência direta, a qual sofrerá transformações diretas decorrentes do

empreendiemnto.

O município de Aurora estende-se por 889,9km² e possui 24.470

habitantes, segundo último censo realizado no ano de 2012. Situado a 259 metros

de altitude e a 361km de Fortaleza, Aurora tem as seguintes coordenadas

geográficas: Latitude: 6° 56' 4'' Sul, Longitude: 38° 57' 51'' Oeste.

O município de Brejo Santo estende-se por 663,4km² e possui 46.207


74

de altitude e a 422km de Fortaleza, Brejo Santo tem as seguintes coordenadas


O município de Jaguaretama estende-se por 1.759,7km² e possui 17.839


de altitude e a 212km de Fortaleza, Jaguaretama tem as seguintes coordenadas


O município de Jaguaribara estende-se por 668,7km² e possui 10.652

habitantes, segundo último censo realizado no ano de 2012. Situado a 97 metros de

altitude e a 217km de Fortaleza, Jaguaribara tem as seguintes coordenadas


O município de Mauriti estende-se por 1.079km² e possui 44.836


de altitude e a 410km de Fortaleza, Mauriti tem as seguintes coordenadas


O município de Jati estende-se por 361,1km² e possui 7.647 habitantes,

segundo último censo realizado no ano de 2012. Situado a 421 metros de altitude e

a 445km de Fortaleza, Jati tem as seguintes coordenadas geográficas: Latitude: 7°

41' 33'' Sul, Longitude: 39° 0' 30'' Oeste.

5.4.3 Populações de estudo

Escolares

O estudo foi realizado em escolares de 7 a 14 anos de idade em escolas

da rede municipal dessas cidades. Levou-se em consideração para o cálculo

amostral: prevalência geral da doença no estado do Ceará de 5% (valor

extrapolado), margem de erro de 5% e nível de confiança de 95%, o que originou

uma amostragem aleatória simples mínima de 72, 73, 72, 70, 69 e 73 alunos para os

municípios de Aurora, Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti,

respectivamente.

Para seleção das escolas tomou-se como base a área diretamente

afetada (ADA), definida no Relatório de Impacto Ambiental (RIMA) como uma faixa

com 5 km de largura para cada lado das estruturas a serem construídas no PISF

75

(BRASIL, 2004b). Para melhor representatividade, foram incluídas pelo menos uma

escola da zona urbana, de cada município.

Trabalhadores do canteiro

No período de execução desse estudo, existiam canteiros de obras

localizados nos municípios de Brejo Santo, Jati, Mauriti e Penaforte. Foram

selecionados os canteiros de obras localizados no município de Brejo Santo por

apresentarem o maior número de trabalhadores. Para a realização das abordagens

a estes indivíduos, contamos com participação da Secretaria Estadual de Saúde do

Ceará, Secretaria Municipal de Saúde de Brejo Santo e empresa envolvida nas

obras do PISF. Ressalta-se a complexidade operacional desta avaliação dentro dos

canteiros de obra considerando-se os sensíveis aspectos trabalhistas e econômicos

envolvidos.

5.4.4 Coleta e Processamento de amostras biológicas em campo

Durante a abordagem, os participantes do estudo receberam dois

coletores de plástico e instruções para coletar amostras de fezes e urina, sendo

convidados a devolver os recipientes com as amostras já no dia seguinte.

Foram confeccionadas três lâminas de cada amostra de fezes segundo o

método Kato-Katz (KATZ; CHAVES; PELLEGRINO et al., 1972) utilizando-se o kit

Helm-Test® (Bio-Manguinhos/Fiocruz, RJ, Brasil). Do frasco coletor de urina foi

retirada uma alíquota de 5mL e armazenada em criotubos devidamente

identificados, para posterior análise pelo método de detecção de antígenos

catódicos circulantes (CCA). As alíquotas foram acondicionadas à temperatura de -

20°C até serem transportadas para Fortaleza, para o Laboratório de Parasitologia e

Biologia de Moluscos (LPBM) localizado na Universidade Federal do Ceará, onde

foram armazenadas à temperatura de -80°C.

5.4.5 Procedimentos laboratoriais

Realizou-se a leitura das três lâminas prepararas pelo método Kato-Katz,

contabilizando-se todos os ovos encontrados. A intensidade da infecção foi

76

calculada determinando o número médio de ovos de S. mansoni encontrados nas

três lâminas e multiplicando por 24 para obter número de ovos por grama de fezes

(OPG).

Foi realizado o POC-CCA (Rapid Medical Diagnostics®, Pretoria, África do

Sul), em uma versão anterior ao teste comercializado atualmente. O teste foi

realizado a temperatura ambiente, seguindo as instruções do fabricante.

Resumidamente, retirou-se uma alíquota de urina do microtubo com auxílio da

pipeta plástica (do kit) e transferiu-se duas gotas para o poço circular do dispositivo

teste e, após 20 minutos, foi realizada a leitura. Dessa forma, os testes válidos

(banda controle visualizada) foram classificados como positivos, traços (banda teste

fraca) ou negativos. Os testes inválidos (banda controle não visualizada) foram

repetidos usando a mesma amostra de urina.

5.4.6 Tratamento parasitológico

Após a realização dos exames todas as pessoas que apresentarem

resultados positivos para esquistossomose foram tratados com Praziquantel® 60

mg/kg/DU se crianças ou 50mg/kg/DU se adultos). Esse medicamento foi

disponibilizado pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, sendo que a

prescrição e administração foram supervisionadas pelos profissionais médicos das

Unidades Básicas de Saúde dos municípios, no caso dos escolares, e pela equipe

de saúde contratada que presta serviço nos canteiros de obras, no caso dos

trabalhadores do PISF.

5.4.7 Análises estatísticas

Os dados foram inseridos no Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA)

e analisados usando GraphPad Prism versão 5.0 (GraphPad, San Diego, CA, EUA).

A co-positividade e a co-negatividade foram calculadas com base na

combinação dos resultados do teste Kato-Katz (3 lâminas) + POC-CCA (Positivo +

Traço) e analisadas em tabelas 2 × 2. Foram calculados os intervalos de confiança

de 95% (IC) para cada uma das diferentes abordagens avaliadas. O teste de

McNemar foi utilizado para comparar as taxas de positividade obtidas pelas

diferentes técnicas. O nível de concordância entre diferentes técnicas de diagnóstico

foi determinado pelo coeficiente Kappa. De acordo com Landis e Koch (1977), a

77

concordância é considerada fraca quando menor que 0,20; fraca entre 0,21-0,40,

moderado entre 0,41-0,60, bom entre 0,61-0,80 e excelente, quando maior que 0,81.

Um nível de significância de 5% foi adotado para todos os procedimentos

inferenciais.

5.5 Aspectos éticos - Eixos 3, 4 e 5

A pesquisa foi realizada seguindo os princípios da Resolução 466/2012

do Conselho Nacional de Saúde (autonomia, não maleficência, beneficência, justiça

e equidade). Para a realização dos eixos temáticos 3, 4 e 5 deste estudo, o projeto

foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (COMEPE) da

Universidade Federal do Ceará (UFC), por meio do ofício nº 04/14, emitido em 20 de

março de 2014 (ANEXO A). Esta autorização trata-se de uma emenda ao projeto

anterior intitulado “A esquistossomose mansoni e o risco de dispersão nos

municípios do estado do Ceará, envolvidos no projeto de integração de bacias do

Nordeste Setentrional”, iniciado por nosso grupo de pesquisa ainda em 2011

(ANEXO B).

Todos os indivíduos selecionados na amostra das populações sentinelas

receberam orientações verbalmente sobre o projeto e os procedimentos aos quais

seriam submetidos e foram convidados a participar do estudo, sendo solicitada a

assinatura do TCLE (ANEXO C) por parte do participante ou de seu responsável

legal, em caso de menores entre 14 e 17 anos, confirmando suas participações pela

assinatura do Termo de Assentimento (ANEXO D).

O presente estudo não traz nenhum risco maior para os sujeitos da

pesquisa, além de incomodo decorrente do preenchimento de cadastros e, por

ventura, algum constrangimento na coleta e entrega dos materiais biológicos.

Quanto à confidencialidade dos dados, os arquivos físicos (cadastros e termos) e

eletrônicos do projeto (banco de dados, resultados brutos) estão salvaguardados

com segurança. O único documento que contém a identificação das pessoas

incluídas no estudo são os termos, os quais estão em local separado dos outros

documentos, que contêm apenas um código identificando esses indivíduos.

78

6 RESULTADOS

6.1 Eixo 1: Padrões epidemiológicos e tendências temporais de mortalidade

relacionadas à esquistossomose no Brasil

6.1.1 Artigo 1: Esquistossomose no Brasil: padrões epidemiológicos de

mortalidade, 2000-2015

Marta Cristhiany Cunha Pinheiro1,2,*, Anderson Fuentes Ferreira1, Reagan Nzundu

Boigny1, Mauricélia da Silveira Lima1, Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra2,3,4,

Francisco Rogerlândio Martins-Melo5, José Damião da Silva Filho2, Mariana Silva

Sousa2,3, Alberto Novaes Ramos Junior1

1Universidade Federal do Ceará-UFC, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-

Graduação em Saúde Pública, Fortaleza, CE, Brasil

2Universidade Federal do Ceará-UFC, Departamento de Análises Clínicas e

Toxicológicas, Laboratório de Pesquisa em Parasitologia e Biologia de Moluscos,

Fortaleza, CE, Brasil


Graduação em Ciências Médicas, Fortaleza, CE, Brasil


Graduação em Patologia, Fortaleza, CE, Brasil

5Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará-IFCE,

Departamentode Medicina Clínica, Caucaia, Ceara, Brasil

Autor correspondente: Marta Cristhiany Cunha Pinheiro (e-mail:

[email protected])

Universidade Federal do Ceará, Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas,

Rua Professor Costa Mendes, 1210, Rodolfo Teófilo, 60430140 - Fortaleza, CE -

Brasil, Telefone: +55 85 3366- 8242; Fax: +55 85 3266- 8206.

79

RESUMO

OBJETIVO: Analisamos a distribuição dos padrões espaciotemporais da mortalidade

relacionada à esquistossomose no Brasil de 2000 a 2015.

MÉTODOS: Realizamos um estudo de base populacional nacional – com base nos

dados oficiais de mortalidade do Sistema Brasileiro de Informação sobre

Mortalidade. Incluímos todas as mortes ocorridas no Brasil, nas quais a

esquistossomose foi mencionada no atestado de óbito como causa de morte básica

ou associada (causas múltiplas de morte). Utilizamos os municípios de residência

como unidade de análise geográfica e os coeficientes médios de mortalidade (por

100.000 habitantes) por quadriênios foram suavizados pelo método Bayesiano

Empírico Local.

RESULTADOS: Ao longo do período de estudo de 16 anos, 17.374.134 mortes

foram registradas no Brasil. A esquistossomose foi mencionada em 11.587 óbitos,

em 8.216 (70,91%) como causa básica e em 3.371 (29,09%) como causa associada.

O coeficiente médio de mortalidade de 0,38 mortes / 100.000 habitantes (intervalo

de confiança [IC] 95%: 0,35-0,41). Sexo / Gênero Masculino (RR: 1,14; IC 95% 0,99

- 1,32), aqueles com idade ≥ 70 anos (RR: 72,13; CI 95% 46,63 - 111,59) e

residentes na região Nordeste (RR: 11,35; IC 95% 6,24-20,63) tiveram os maiores

riscos relativos relacionados à esquistossomose. Foram identificados municípios

com altos coeficientes de mortalidade (> 1,0 óbito / 100.000 habitantes) em todas as

regiões. O Índice de Moran Global mostrou autocorrelação espacial positiva

significativa nos quatro períodos de tempo. Em todos os períodos, clusters de

municípios identificados de acordo com a análise LISA, bem como a análise de

pontos críticos (Getis-Ord Gi *) indicaram a região leste e sul da região Nordeste e o

norte da região Sudeste como áreas de alto risco.

CONCLUSÕES: A esquistossomose persiste como importante causa de óbito no

Brasil especialmente em áreas com elevada prevalência da doença, como parte das

regiões Nordeste e Sudeste. Reforça-se a necessidade de desenvolvimento de

ações de vigilância em saúde e controle nestas áreas, com atenção à população

masculina e de idosos.

Palavras-Chave: Esquistossomose. Epidemiologia. Mortalidade. Estudos de Séries

Temporais. Análise Espacial.

80

ABSTRACT

OBJECTIVE: We analyze the epidemiological profile and the spatiotemporal patterns

of schistosomiasis-related mortality in Brazil from 2000 to 2015.

METHODS: We performed a nationwide study population-based on official mortality

data obtained from the Brazilian Mortality Information System. We included all deaths

in Brazil in which schistosomiasis was mentioned on the death certificate as an

underlying or associated cause of death (multiple causes of death). We used

municipalities of residence as the geographical unit of analysis and the mortality

means rates (per 100.000 inhabitants) were distributed in quadrennium and

smoothed by the local empirical bayesian method.

RESULTS: Over the 16-year study period, 17.374.134 deaths were recorded in

Brazil. Schistosomiasis was mentioned in 11,587 deaths, including in 8,216 (70.91%)

as an underlying cause and in 3,371 (29.09%) as an associated cause Average

annual mortality rate were, 38 deaths/100.000 inhabitants (CI 95%: 0.35 a 0.41).

Males (OR: 1.14; CI 95% 0.99 – 1.32), those aged ≥70 years (OR: 72.13; CI 95%

46.63 – 111.59), and residents in the Northeast region (OR: 11.35; CI 95% 6.24-

20.63) had the highest schistosomiasis-related relative risks. There were

municipalities with high mortality rates (> 1.0 deaths / 100,000 inhabitants) in all

regions of the country. The Global Moran’s Index showed significant positive spatial

autocorrelation over the four time periods: 2000-2003 (0,185; p = 0,000), 2004-2007

(0,228; p = 0,000), 2008-2011 (0,229; p = 0,000) e 2012-2015 (0,214; p = 0,000).

Throughout all periods, clusters of municipalities identified according to the analysis

LISA, as well as the analysis of hotspots (Getis-Ord Gi *) indicated the eastern and

southern of the Northeast region, and the north of the Southeast region as high risk

areas.

CONCLUSIONS: Schistosomiasis was not still eliminated in Brazil, remaining with

significant morbidity and mortality rates in the main endemic areas.

Keywords: Schistosomiasis. Epidemiology. Mortality. Temporal-series Studies.

Spatial Analysis.

81

INTRODUÇÃO

Entre as doenças parasitárias que afetam os seres humanos, a

esquistossomose é de grande importância porque é a terceira doença tropical mais

devastadora em termos de morbidade, bem como sua importância e repercussão

socioeconômica. A taxa global de mortalidade por esquistossomose permanece

incerta, sendo difícil de estimar devido a patologias ocultas associadas,

especialmente insuficiência hepática e renal e câncer de bexiga (WHO, 2016).

A esquistossomose está intimamente associada à pobreza, saneamento

deficiente, falta de água tratada e baixas condições socioeconômicas, sendo uma

das doenças parasitárias mais comuns em áreas tropicais e subtropicais. A carga

global de doença relacionada à esquistossomose é subestimada, bem como suas

sequelas crônicas, com duração por toda vida, o impacto na saúde e no

desempenho humano, em suas múltiplas dimensões (MIGUEL & KREMER, 2004;

KING, 2010).

Os benefícios iniciais do programa de controle da esquistossomose

permanecem incertos, uma vez que as reinfecções de baixo nível são recorrentes e

perpetuam os impactos negativos da doença em áreas endêmicas. Permanecendo

como um problema de saúde pública global, mesmo que seu controle e eliminação

tenham sido inseridos nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio desde 2001. No

entanto, algumas questões continuam não resolvidas, como áreas de alto risco, com

taxas de mortalidade consideráveis, exigindo a aplicação de novas ferramentas de

pesquisa e estratégias de controle integrado (KING et al., 2006; UTZINGER et al.,

2011).

No Brasil, a única espécie transmissora encontrada é o Schistosoma

mansoni cujos hospedeiros intermediários são caramujos do gênero Biomphalaria. A

real prevalência da doença ainda é desconhecida, mas de acordo com os dados

preliminares do Inquérito Nacional de Prevalência de Esquistossomose e

Geohelmintoses (INPEG), realizado pelo Ministério da Saúde, estima-se que pelo

menos 1% da população brasileira tem esquistossomose, as regiões Nordeste e

Sudeste apresentam as maiores taxas de positividade, respectivamente 1,27% e

2,35% (KATZ et al., 2017).

82

No entanto, a esquistossomose está emergindo em áreas onde estão

sendo desenvolvidas importantes obras de gerenciamento de recursos hídricos

(STEINMANN et al., 2006).

As taxas de mortalidade, prevalência e intensidade desta infecção, entre

outros, são influenciadas por fatores sócio-ecológicos predominantes, destacando o

comportamento humano (por exemplo, padrões de contatos de água contaminada e

defecação em áreas abertas) e características ecológicas (por exemplo, habitar

próximo a coleções hídricas em que proliferam caramujos hospedeiros

intermediários) (GRYSEELS et al., 2006; UTZINGER et al., 2011). O Brasil se torna

um caso especial devido à sua extensão territorial e as intensas desigualdades

socioeconômicas entre as várias regiões que compõem a realidade tão plural desse

país. Os longos períodos de seca no Nordeste brasileiro, bem como infraestrutura

inadequada de água e saneamento, são os principais responsáveis por este território

ser o mais pobre do país, com grandes problemas sociais e as maiores taxas de

esquistossomose no país (LEAL NETO et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2013;

ROLLEMBERG et al., 2015).

Estudos recentes indicam que as doenças tropicais negligenciadas foram

responsáveis como causa básica de 76.827 mortes, das quase 12.500.000 mortes

em geral ocorridas no período de 2000 a 2011, das quais 58.928 foram devidas à

doença de Chagas, seguidas de 6.319 mortes relacionadas à esquistossomose e

3.466 para a leishmaniose. Esses dados são um alerta grave ao sistema de

vigilância epidemiológica do país, que desprezam essas doenças e atualmente

superestimam as arboviroses, deslocando recursos e equipes de campo para seu

controle, em detrimento das outras doenças. Apesar dos amplos relatos da mídia

sobre as contínuas epidemias de dengue no Brasil nas últimas décadas,

representaram apenas 4% das mortes causadas por DTNs em 12 anos (MARTINS-

MELO et al., 2012a; 2014; 2016).

É necessária uma melhor avaliação da carga de mortalidade por

esquistossomose no país, gerando informações úteis para o planejamento dos

serviços de saúde e definindo os locais onde as ações de controle devem ser

intensificadas. Além de permitir o monitoramento e avaliação de impactos futuros

sobre a esquistossomose, após a implementação dessas novas estratégias. Dessa

forma, o objetivo deste estudo é analisar o padrão de distribuição espaço-temporal

da mortalidade relacionada à esquistossomose no Brasil de 2000 a 2015.

83

MÉTODOS

Área de estudo

O Brasil tem uma extensão territorial de 8,5 milhões de km² com uma

população estimada de 207,6 milhões de habitantes. O Brasil está dividido em 5

macrorregiões (Centro-Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste e Sul), 27 Unidades

Federativas (26 estados e Distrito Federal) e 5.570 municípios (IBGE, 2016a; IBGE,

2016b).

Desenho do estudo e população

Estudo ecológico de base populacional, com abordagem espacial, em que

foram incluídos todos os óbitos ocorridos no Brasil entre 2000 a 2015. Foram

consideradas todas as declarações de óbito em que a esquistossomose estava

mencionada como causa básica ou associada de morte (chamadas causas múltiplas

de morte).

As causas de morte relacionadas à esquistossomose foram identificadas

de acordo com a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de

Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10): B65 (esquistossomose

(Bilharziose)).

Fontes de dados

Os dados de mortalidade do Brasil foram obtidos a partir do Sistema

Nacional de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde. Esses

dados são de domínio público e estão disponíveis gratuitamente no site do

Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS),

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10br.def.

O SIM contém dados referentes a todas as declarações de óbitos

preenchidas por profissionais médicos. Nessa declaração as causas básicas e

associadas de morte devem constar, além de variáveis demográficas como

sexo/gênero, idade, raça/cor, nível educacional, estado civil, local de residência ou

de ocorrência da morte. Uma vez preenchida, cabe às secretarias municipais e

estaduais de saúde a entrada desses dados no sistema.

Os dados populacionais foram obtidos no IBGE, disponíveis em

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popuf.def, com base nos

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10br.def


84

Censos Demográficos Nacionais (2000 e 2010) e nas estimativas populacionais para

os anos intercensitários (2001–2009 e 2011–2015).

Análises estatísticas

Para a caracterização epidemiológica do período de estudo – 2000 a

2015, calculou-se o percentual pelo total de óbitos e taxa bruta, com seu respectivo

IC, para os óbitos gerais, assim como para as características sociodemograficas

como sexo (masculino e feminino), faixa etária (<15, 15-19, 30-39, 40-49, 50-59, 60-

69 e ≥70), regiões de residência (norte, nordeste, sudeste, sul e centro-oeste) e

raça/cor (branca, preta, amarela, parda e indígena).

Para análise da distribuição espacial e dos padrões espaço-temporais de

mortalidade relacionada à esquistossomose, utilizou-se como unidade de análise

geográfica os municípios de residência (n = 5.570, divisão territorial de 2013). Foram

excluídos os óbitos em que o município de residência era desconhecido. Procedeu-

se ao cálculo dos coeficientes médios de mortalidade relacionada à

esquistossomose (por 100.000 habitantes) no nível municipal para o período de 16

anos de estudo, distribuídos em quadriênios (2000–2003, 2004–2007, 2008–2011, e

2012–2015).

Para reduzir as variações aleatórias e proporcionar maior estabilidade dos

coeficientes de mortalidade em municípios com populações pequenas e eventos

raros, calcularam-se os coeficientes de mortalidade suavizados (por 100.000

habitantes) por meio do método Bayesiano Empírico Local.

Avaliou-se ainda a presença de autocorrelação global e local utilizando o

índice de Moran I local. O método baseado nas estatísticas LISA (Local Indicators of

Spatial Association – Indicadores Locais de Associação Espacial) expressou quais

os munícipios em que há aglomeração de valores que se assemelham. Quatro

categorias foram geradas, cada uma fazendo referência a um quadrante do

diagrama de dispersão de Moran. Neste estudo, o quadrante alto-alto, representou

cluster de elevados coeficientes de mortalidade relacionados à esquistossomose; o

quadrante baixo-baixo, cluster de baixos coeficientes de mortalidade relacionada à

esquistossomose; alto-baixo, indicando municípios com alto coeficiente de

mortalidade por esquistossomose cercados por municípios com baixos coeficientes

e baixo-alto, onde se localizam municípios com baixo coeficiente cercado por

municípios com altos coeficientes de mortalidade por esquistossomose. Os mapas

85

foram utilizados considerando municípios com diferenças estatisticamente

significativas (p <0,05).

Para a análise de dependência espacial foram utilizados os índices G e

Gi* (Gi star) de Getis-Ord, que ao determinar um escore conhecido com Z e o

respectivo valor P, revela aglomeração espacial de valores com significância

estatística. As análises partiram do princípio de que um valor alto do escore Z e

pequeno valor P de um parâmetro indicava uma aglomeração espacial de valores

elevados. Um baixo escore Z negativo e pequeno valor P indica um agrupamento

espacial de valores baixos. Esses índices identificaram a presença de agregados de

altos valores ou de baixos valores dentro do agregado de municípios.

Essa ferramenta verificou cada característica dentro do contexto de

características vizinhas. Para ser um ponto crítico estatisticamente significativo, um

município deveria ter um valor alto e estar rodeado por outros recursos com valores

também altos. A soma local para uma característica e seus vizinhos foi comparada

proporcionalmente à soma de todas as características. Quando a soma local foi

muito diferente da esperada, e essa diferença foi muito grande para ser o resultado

de uma chance aleatória, obtinha-se uma pontuação Z estatisticamente significativa

(ARCGIS E, 2010).

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Stata

versão 11.2 (StataCorp LP, CollegeStation, TX, EUA). O software ArcGIS versão 10

(Instituto de Pesquisa de Sistemas Ambientais – ESRI, Redlands, CA, EUA) e o

software TerraView versão 4.2.2 (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais – INPE,

São José dos Campos, SP) foram utilizados para análise, cálculo de indicadores de

autocorrelação e construção de mapas temáticos.

Aspectos éticos

A análise baseou-se exclusivamente em dados anônimos de natureza

secundária, que são disponíveis publicamente e sem possibilidade de identificação

dos indivíduos.

86

RESULTADOS

No período de 16 anos do estudo, foram registrados 17.374.134 óbitos no

Brasil. A esquistossomose foi identificada em 11.587 declarações (mortalidade

proporcional: 0,07%), 8.216 (70,91%) como causa básica de óbito e 3.371 (29,09%)

como causa associada. O número médio anual de mortes relacionadas à

esquistossomose foi de 724,2 óbitos (IC 95%: 723,4-725,0; desvio padrão: 42,0).

Características epidemiológicas

O coeficiente médio anual de mortalidade relacionada à esquistossomose

foi de 0,38 mortes/100.000 habitantes (IC 95%: 0,35-0,41). O sexo masculino deteve

54,1% dos óbitos por esquistossomose, com coeficiente de mortalidade de 0,42

mortes/100.000 habitantes. O risco relativo revelou-se maior e estatisticamente

significativo quando a pessoa acometida pela esquistossomose tinha idade entre:

50-59 anos (RR: 20,03; IC 95% 12,79-31,37), 60-69 anos (RR: 39,93; IC 95% 25,63-

62,20) e 70 anos ou mais (RR: 72,13; IC 95% 46,63-111,59).

A região do País que mostrou maior coeficiente de mortalidade por

esquistossomose foi a região Nordeste (RR: 11,35; IC 95% 6,24-20,63)

centralizando 64,0% dos óbitos, enquanto o Sudeste (RR: 3,65; IC 95% 1,99-6,68)

respondeu por 33,2% dos óbitos.

Avaliados os coeficientes de mortalidade estratificados por raça/cor,

observamos que a raça/cor parda (52,4% [5.416/10.345]; coeficiente 0,50/100.000

mil habitantes) apresenta o maior coeficiente de mortalidade relacionada a

esquistossomose, porém o Risco Relativo resultante é fraco (1,28). Embora tenha

verificado risco relativo estatisticamente significativo nas raças/cor indígena (RR:

0,03; IC 95% 0,00-0,23) e branca (RR: 0,71; IC 95% 0,53-0,96), esses valores

expressam proteção para o desfecho, mesmo a raça/cor branca representando

aproximadamente 35% dos óbitos por esquistossomose no Brasil durante o período

estudado.

Os demais números de mortes, os coeficientes de mortalidade

relacionada à esquistossomose (por 100 000 habitantes) e seus respectivos riscos

relativos estratificados por sexo, faixa etária, raça/cor e Região de residência do

indivíduo que foi a óbito estão descritos na Tabela 1.

87

Tabela 1 – Número de mortes, coeficientes brutos e padronizados por idade de mortalidade relacionada à esquistossomose (por

100 000 habitantes) estratificada por sexo, faixa etária, raça/cor e Região de residência no Brasil, 2000-2015.

Variáveis Mortes Coeficiente de mortalidadea Risco Relativo

(RR) IC 95% - RR P-valor

N % Coeficiente IC 95%

Total de óbitos relacionados à esquistossomose 11.587 100,0 0,38 0,35-0,41

Sexo/Gênero

Feminíno 5.321 45,9 0,37 0,33-0,40 Ref - -

Masculino 6.266 54,1 0,42 0,38-0,46 1,14 0,99-1,32 0,0764

Faixa etária (anos)

<15 46 0,4 0,01 0,00-0,01 0,14 0,04-0,46 < 0,0013

15-29 383 3,3 0,04 0,02-0,06 Ref - -

30-39 711 6,1 0,15 0,11-0,20 3,58 2,15-5,97 < 0,0001

40-49 1.357 11,7 0,37 0,29-0,44 8,57 5,37-13,69 < 0,0001

50-59 2.317 20,0 0,86 0,72-1,00 20,03 12,79-31,37 < 0,0001

60-69 2.865 24,7 1,71 1,46-1,96 39,93 25,63-62,20 < 0,0001

≥70 3.908 33,7 3,09 2,70-3,48 72,13 46,63-111,59 < 0,0001

Região de residência

Centro-Oeste 180 1,6 0,08 0,03-0,13 Ref - -

Nordeste 7.263 64,0 0,91 0,83-0,99 11,35 6,24-20,63 < 0,0001

Norte 62 0,5 0,03 0,00-0,05 0,32 0,10-1,01 0,0516

Sudeste 3.771 33,2 0,29 0,26-0,33 3,65 1,99-6,68 < 0,0001

Sul 75 0,7 0,03 0,01-0,04 0,32 0,12-0,82 0,0178

Não informado 236 - - - - - -

88

Variáveis Mortes Coeficiente de mortalidadea Risco Relativo

(RR) IC 95% - RR P-valor

N % Coeficiente IC 95%

Raça/cor

Amarela (Asiático-descendente)

35 0,3 0,12 0,00-0,29 0,32 0,08-1,30 0,1117

Branca (Caucasiano) 4.046 39,1 0,28 0,24-0,31 0,71 0,53-0,96 0,0264

Indígena (Ameríndio) 21 0,2 0,01 0,00-0,04 0,03 0,00-0,23 < 0,0007

Parda (Raça Mista/ Pardo Brasileiro)

5.416 52,4 0,50 0,45-0,54 1,28 0,96-1,71 0,0972

Preta (Afro-Brasileiro / Afro-descendente)

827 8,0 0,39 0,28-0,49 Ref - -

Não informado 1.242 - - - - - -

IC: interval de confiança; RR: risco relativo; -: não calculado.

aCoeficiente médio anual (por 100.000 habitantes), calculado utilizando a média do número de óbitos relacionados à esquistossomose no período de 16 anos como numerador e o tamanho da população no meio do período de estudo como denominador. Os dados populacionais sobre raça/cor foram provenientes dos Censos Demográficos de 2000 e 2010. O tamanho da populaçãode indivíduos por raça/cor no período foi calculado como a média da população raça/cor estimada no PNAD.

89

Distribuição espacial e clusters de alto risco

No período de estudo de 16 anos, 46,6% (1.377/5.570) dos municípios do

Brasil registraram pelo menos um óbito relacionado à esquistossomose. As Figuras

1 e 2 revelam a distribuição espacial dos coeficientes médios anuais e suavizados,

respectivamente. Os maiores coeficientes médios anuais de mortalidade,

estratificados por quadriênios, foram 2000-2003 (25,84 mortes/100.000 habitantes

[mediana: 0,33; desvio padrão: 1,50]) e 2008-2011 (24,28 mortes/100.000 habitantes

[mediana: 0,34; desvio padrão: 1,41]). Os maiores coeficientes de mortalidade

suavizados foram observados nos mesmos quadriênios: 2000-2003 (9,33

mortes/100.000 habitantes [mediana: 0,26; desvio padrão: 0,78]) e 2008-2011 (9,99

mortes/100.000 habitantes [mediana: 0,29; desvio padrão: 0,83]).

Foram identificados municípios com altos coeficientes de mortalidade

relacionados à esquistossomose (>1,0 óbito/100.000 habitantes) em todas as

regiões do Brasil. O método Bayesiano gerou coeficientes de mortalidade corrigidos

mais estáveis (Figura 2).

Para todos os óbitos relacionados à esquistossomose, o índice de Moran I

global apresentou autocorrelação espacial positiva significativa nos quatro períodos

de tempo: 2000-2003 (0,185; p = 0,000), 2004-2007 (0,228; p<0,001), 2008-2011

(0,229; p<0,001) e 2012-2015 (0,214; p<0,0001), evidenciando a existência de

dependência espacial entre os coeficientes dos municípios com padrões

semelhantes. A Figura 3 apresenta os clusters de municípios identificados de acordo

com a análise LISA para os coeficientes de mortalidade nos quatro períodos de

tempo. Ao longo de todos os períodos, identificou-se um grupo de municípios de alto

risco de mortalidade situado nas regiões leste e sul da região Nordeste, assim como

o norte da região Sudeste.

A análise de hotspots (Getis-Ord Gi *) dos coeficientes de mortalidade

relacionada à esquistossomose apresentou significância estatística de aglomerado

espacial em todos os períodos de tempo: 2000-2003 (0.263; p<0,001), 2004-2007

(0.263; p<0,001), 2008-2011 (0.269; p<0,001) e 2012-2015 (0.246; p<0,001). As

regiões leste e sul da região Nordeste, assim como o norte da região Sudeste,

mantém-se como áreas de maior risco (Figura 4).

90

Figura 1 – Distribuição espacial dos coeficientes brutos médios anuais (não

suavizadas) de mortalidade relacionada à esquistossomose (por 100.000 habitantes)

por município de residência no Brasil, 2000-2015.

Fonte: Elaborada pelos autores.

91

Figura 2 – Distribuição espacial dos coeficientes médios anuais de mortalidade

suavizados pelo método Bayesiano (por 100.000 habitantes) por município de

residência no Brasil, 2000-2015.


92

Figura 3 – Análise de agrupamento espacial e espaço-temporal de coeficientes de

mortalidade relacionada à esquistossomose (por 100.000 habitantes) por município

de residência no Brasil, 2000-2015.


93

Figura 4 – Análise espacial e espaço-temporal de áreas quentes (Getis-Ord Gi *) dos

coeficientes de mortalidade relacionadas à esquistossomose (por 100.000

habitantes) por município de residência no Brasil, 2000-2015.


94

DISCUSSÃO

O coeficiente médio anual de mortalidade relacionada à esquistossomose

(0,38 mortes/100.000 habitantes), calculado com base nos anos de 2000 a 2015, é

consistente com o valor encontrado por um estudo semelhante que avaliou o

período de 2000 a 2011 (0,39 mortes/100.000 habitantes) (MARTINS-MELO et al.,

2014), porém com diferenças nas análises metodológicas. Mesmo após alguns anos

de ações do Programa de Controle da Esquistossomose, sob novas recomendações

da Organização Mundial de Saúde – Strategic Plan 2012-2020 (WHO, 2013), ainda

não foi possível observar efeitos significativos sobre a redução da mortalidade

relacionada à doença no Brasil. Porém, é importante lembrar que o país segue

cumprindo parcialmente uma das principais diretrizes da WHO, o tratamento

preventivo em áreas de risco. Segundo relatório dessa organização, em 2012, o

Brasil possuía 1.485.112 crianças em idade escolar necessitando de tratamento

preventivo e o número de pessoas efetivamente tratadas, relatada pelo programa de

controle nacional, foi de apenas 27.178 (1,83%). Os dados apresentados para 2016

trazem um cenário ainda mais crítico, com a necessidade de realização de

1.535.838 quimioterapias preventivas e somente 16.054 (0,20%) tratamentos

efetivamente realizados (WHO, 2017a).

A média anual de mortes relacionadas à esquistossomose no período

estudado (724,19 óbitos por ano) pode estar ainda subestimada, se considerarmos

que em alguns óbitos a causa básica, assim como as causas associadas de morte

apontadas nas certidões podem ter sido codificadas como hemorragia digestiva,

hipertensão portal, varizes esogageanas, enquanto que a própria esquistossomose

não tenha sido apontada em nenhum momento.

Vale ressaltar que o componente de mortalidade somado aos anos de

vida ajustados por incapacidade (disability-adjusted life-year – DALY) para

esquistossomose está associado a significativos impactos econômicos e sociais, por

afetar principalmente a população masculina, provedores do orçamento doméstico

na maioria dos lares no Brasil, onde 59.5% dos domicílios são chefiados por homens

e que respondem por 59,1% da renda familiar (IBGE, 2016c).

A mortalidade relacionada à esquistossomose apresentou taxas

progressivamente maiores com o aumento da idade, provavelmente devido às taxas

de exposição no passado, à história natural da doença, bem como às características

95

imunológicas, fisiológicas e comorbidades frequentes, como as doenças crônicas

nessa faixa etária (AMARAL et al., 2006). Os menores coeficientes de mortalidade

em grupos etários mais jovens (<15 anos) podem ser atribuídas, em parte ao fato de

que o público-alvo das ações governamentais de controle dessa doença são

crianças em idade escolar, principalmente de Escolas de Ensino Fundamental em

áreas com alta prevalência (FERREIRA & TABOSA E SILVA, 2007). No entanto, a

manutenção dessas taxas de mortalidade, independente da faixa etária, apontam

para fragilidades nas principais ações do PCE como a falta de opções diagnósticas

mais modernas e sensíveis (principalmente em áreas de baixa endemicidade)

disponíveis para a utilização na rotina das equipes de saúde local e o

direcionamento seletivo das estratégias de tratamento quimioterápico (crianças em

idade escolar, principalmente de 7 a 14 anos) (NASCIMENTO E OLIVEIRA, 2014).

Áreas de vulnerabilidade social das regiões Nordeste e Sudeste do Brasil

são as que concentram a maior parcela da população de raça/cor parda (38% e

34%, respectivamente), de analfabetos com idade superior a 10 anos (54,6% e

23,3%, respectivamente) e da população com rendimento mensal domiciliar até 01

(um) salário mínimo (R$ 788 = U$ 225), respectivamente, 48,8 % e 27,3% (IBGE,

2016c). Esses são indicadores socioeconômicos que podem estar influenciando às

altas taxas de mortalidade para esquistossomose nessas duas regiões destacadas

nesse estudo. Uma grande parcela da população da região Nordeste ainda vive em

condições inadequadas de moradia. Em 2015, 20,3% dos nordestinos moravam em

residências sem acesso à água tratada e 57,1% não tinham o esgotamento sanitário

de suas residências ligado à rede coletora (IBGE, 2016c).

Ainda em relação ao diagnóstico, em áreas de alta endemicidade, o fator

que pode contribuir para maior taxa de mortalidade, principalmente entre os adultos,

é o diagnóstico tardio já em uma fase avançada da doença. Nas áreas de baixa

endemicidade, o maior problema reside no método complementar diagnóstico

utilizado de rotina pelo programa de controle nacional tendo em vista a sua baixa

sensibilidade (PINHEIRO et al., 2012). Além deste aspecto, insere-se a existência de

fatores confundidores para o diagnóstico clínico, como as doenças parasitárias que

guardam certas semelhanças na sintomatologia, como o aumento do fígado (ex.

doença de Chagas e leishmaniose visceral), principalmente na região Nordeste onde

essas parasitoses apresentam elevada endemicidade (BADARÓ et al., 1986), a

necessidade de maior atenção ao diagnóstico diferencial, a demora ou a não

96

realização do diagnóstico laboratorial, a fragilidade da Rede de Atenção Básica à

Saúde (que direciona seus esforços para o combate a outras doenças, como

dengue), podem levar à negligência e demora na garantia de acesso ao tratamento

adequado.

Em relação ao tratamento específico ofertado aos casos de

esquistossomose, devem-se avaliar dois aspectos: a) o PCE não realiza

sistematicamente a investigação de cura após a realização do tratamento, o que

gera incerteza da eliminação de vermes adultos, podendo ocorrer apenas redução

significativa da carga parasitária. Por outro lado, uma baixa postura de ovos pode

ser mantida por esses parasitos remanescentes, possibilitando a continuidade do

comprometimento de órgãos e tecidos (WU, HALIM; 2000), e b) mesmo que o

tratamento tenha sido completamente eficaz, esse indivíduo pode ter sido

diagnosticado e tratado tardiamente, já se encontrando em fase avançada da

doença. Portanto, como o tratamento quimioterápico disponível atualmente apenas

elimina os vermes adultos, não é capaz de interromper o curso natural da doença

relacionada à formação dos granulomas ao redor dos ovos do parasitao e nem

reverter as complicações já existentes na fase crônica da doença, como

hepatoesplenomegalia ou dano renal (HANEMANN et al., 2013).

As análises espaciais indicam clusters com maior impacto de mortalidade

relacionada à esquistossomose no leste e sul da Região Nordeste e no norte da

Região Sudeste. Esses locais remetem-se a áreas de maior vulnerabilidade social e

se sobrepõem às áreas que mantiveram altas taxas de positividade para a doença e

as mais altas cargas parasitárias (acima de 400 ovos por grama de fezes) ao longo

dos anos desse estudo (DATASUS, 2016), demonstrando ineficiência relativa do

PCE. Existe forte fluxo migratório de pessoas naturais da região Nordeste, oriundos

de áreas pobres e sem condições de emprego e renda, para a Região Sudeste, nas

periferias dos centros urbanos a procura de melhores condições de vida. Porém,

estas áreas eram por vezes mais insalubres do que seus locais de origem, e muitos

desses migrantes vinham de áreas altamente endêmicas para a esquistossomose, o

que acabou por tornar esses espaços áreas potenciais de transmissão da doença

(KLOOS et al, 2008).

Diferente do que é atualmente preconizado pela Organização Mundial da

Saúde (OMS) para controle da esquistossomose, dados do Ministério da Saúde

brasileiro indicam que houve redução no número de exames realizados no país. O

97

número de exames realizados em 2015 (709.169) foi 48,8% inferior ao número de

exames realizados em 2010 (1.385.929) e 65,5% inferior ao que foi realizado em

2005 (2.055.523), considerando-se todas as regiões (DATASUS, 2016). Esse fato é

preocupante à medida que fragiliza o efetivo controle da doença, pois a redução da

oferta de diagnóstico à população, principalmente em áreas endêmicas, potencializa

a evolução para fases crônicas, com desfechos potencialmente mais graves,

inclusive a morte.

Ressalta-se ainda que a região Nordeste do País passa por uma ampla

intervenção eco-bio-social gerada pelo Projeto de Integração do Rio São Francisco

(PISF). Este projeto pode potencialmente contribuir para dispersão ou introdução de

hospedeiros intermediários de S. mansoni em áreas não anteriormente afetadas.

Essas obras estimam beneficiar 12 milhões de pessoas em 390 municípios dos

estados nordestinos mais afetados pelos períodos de seca: Ceará, Pernambuco,

Paraíba e Rio Grande do Norte (BRASIL, 2014c). Ademais, estas áreas têm

apresentado intensos movimentos migratórios, principalmente de trabalhadores da

construção civil migrantes e suas famílias (SILVA FILHO et al, 2017).

Alguns pesquisadores têm alertado para o risco do aumento de

transmissão da esquistossomose nessas áreas a serem diretamente impactadas

pelo PISF, indicando inclusive a presença de vetores apresentando formas larvais

de S. mansoni e escolares positivos (FAVRE et al, 2016), além de trabalhadores

positivos nos canteiros de obras do PISF (SILVA FILHO et al, 2017). Dados da

Secretaria de Saúde do Governo do Estado do Ceará registraram trabalhadores

positivos nos canteiros dos municípios de Penaforte com 1,21% (3/247) de

positividade, Mauriti com 5,5% (23/416) e Brejo Santo com 9,1% (45/432) (SESA-

CE, 2016).

Desse modo, outro fator a ser considerado é o controle da transmissão da

doença que perpassa necessariamente pelo controle vetorial, visto que o agente

etiológico da esquistossomose desenvolve parte do seu ciclo de vida em caramujos

de água doce. Em 2017, a WHO publicou The Global Vector Control Response

2017-2030 com diretrizes específicas que visam o controle de vetores como uma

abordagem fundamental para prevenir doenças e responder a surtos. Ressalta-se a

necessidade de se implementar esforços para maior capacidade técnica dos

programas de controle, garantia de infraestrutura melhorada, sistemas de

monitoramento e vigilância reforçados além de maior envolvimento e mobilização da

98

comunidade. Essas medidas são os alicerces que permitirão o cumprimento de

objetivos específicos nacionais e globais que visam reduzir a carga e o risco de

doenças causadas por vetores, além de contribuir para o alcance dos Objetivos do

Milênio de Desenvolvimento Sustentável e Cobertura de Saúde Universal.

O presente estudo apresenta algumas limitações. A utilização de dados

secundários de mortalidade pode apresentar inconsistências na quantidade e

qualidade da informação ao longo do tempo e entre as regiões geográficas

(AMARAL et al., 2006; MARTINS-MELO et al., 2012a; 2014). As mortes podem ter

sido subestimadas, apesar do progresso alcançado durante o período de

observação em termos de cobertura de SIM e a qualidade da informação sobre

causas de morte. A cobertura (a proporção de óbitos relatados e estimados) também

pode ter apresentado variação entre as regiões do Brasil, com menor cobertura nas

regiões Norte e Nordeste (MARTINS-MELO et al., 2012a, 2012b, 2014). A causa

básica do óbito pode ter sido codificada como uma complicação ou agravamento

associado à esquistossomose (tal como sangramento gastrointestinal, hipertensão

portal e varizes esofágicas) (NASCIMENTO E OLIVEIRA, 2014; MARTINS-MELO et

al., 2014). Desta forma, a média anual de mortes relacionadas à esquistossomose

no período estudado (724,19 óbitos por ano) pode estar ainda subestimada, se

considerarmos que em muitos casos outras patologias, como insuficiência hepática

e renal, aparecem como causa básica de morte nas declarações de óbitos, onde

essas na realidade são complicações da doença de base, mas acabam por

mascarar a taxa real de mortalidade por esquistossomose. Houve ainda um

considerável número de variáveis com informações incompletas, especialmente nas

variáveis raça/cor, portanto, as respectivas análises e interpretações devem ser

avaliadas com cautela (MARTINS-MELO et al., 2012a; 2014). Apesar dessas

limitações, os resultados deste estudo são altamente consistentes e representativos,

visto que foram analisadas todas as declarações de óbitos registradas no Brasil,

durante um período total de 16 anos (2000–2015).

O presente estudo apresenta consistente análise da mortalidade por

esquistossomose no Brasil. Mesmo após 40 anos de criação do PCE, a doença

ainda persiste com elevada carga de morbimortalidade. A doença persiste como

importante causa de óbito no Brasil especialmente em áreas com elevada

prevalência, em parte das regiões Nordeste e Sudeste. Reforça-se a necessidade de

99

desenvolvimento de ações de vigilância em saúde e controle nestas áreas, com

atenção à população masculina e de idosos.

Novas diretrizes são necessárias, a fim de contribuir para a solução de

problemas históricos relativamente negligenciados como a baixa sensibilidade do

método diagnóstico para utilização na rotina do PCE no país, a implantação do

tratamento preventivo para crianças em idade escolar que moram em áreas de risco,

o fortalecimento das ações de Educação em Saúde a nível comunitário e, sobretudo,

os investimentos em saneamento básico, principalmente nos municípios/localidades

mais afetadas pela doença.

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103

6.2 Eixo 2: Padrões de presença e distribuição de aglomerados espaço-

temporais de elevado risco para mortalidade relacionada à esquistossomose

no Brasil

6.2.1 Artigo 2: Esquistossomose no Brasil: uma análise de dezesseis anos das

tendências de mortalidade e padrões espaciais

Marta Cristhiany Cunha Pinheiro1,2,*, Anderson Fuentes Ferreira1, Mauricélia da

Silveira Lima1, Reagan Nzundu Boigny1, Francisco Rogerlândio Martins-Melo3, José

Damião da Silva Filho2, Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra2,4,5, Alberto

Novaes Ramos Jr1






3Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará-IFCE,

Departamentode Medicina Clínica, Caucaia, Ceara, Brasil






[email protected])




104

RESUMO

INTRODUÇÃO: As informações sobre os óbitos por esquistossomose constituem

elementos importantes para o monitoramento das tendências de mudanças nos

padrões de distribuição em grupos populacionais e áreas geográficas.

OBJETIVO: Avaliar os óbitos relacionados à esquistossomose no Brasil, no período

de 2000 a 2015, quanto as tendências temporais, os agrupamentos espaciais e

espaçotemporais de alto risco da mortalidade relacionada à esquistossomose.

MÉTODOS: Foram incluídas todas as mortes no Brasil entre 2000 e 2015, nas quais

a esquistossomose foi mencionada em atestados de óbito, como causas múltiplas

de morte. Os dados de mortalidade foram obtidos a partir de certificados de óbito,

conforme disponível no Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM do

Ministério da Saúde. A análise da tendência temporal das taxas de mortalidade

ajustadas por idade foi realizada usando modelos de regressão Joinpoint,

fornecendo a variação percentual anual (APC) e IC 95% em taxas de mortalidade

ajustadas por idade.

RESULTADOS: A esquistossomose foi identificada em 8.216 (70,91%) como causa

básica e 3.371 (29,09%) como causa de morte associada. A taxa geral de

mortalidade bruta relacionada à esquistossomose no período de 16 anos foi de 0,38

mortes / 100 000 habitantes (IC 95%: 0,35-0,41) e a taxa ajustada à idade foi de

0,39 mortes / 100 000 habitantes. As taxas de mortalidade apresentaram uma

diminuição significativa a nível nacional (APC: -1,2%; IC 95%: -1,8 a -0,5) ao longo

do período de 16 anos. Havia padrões diferentes entre as regiões com uma

diminuição das taxas ajustadas por idade em todas as regiões, tendo o Sul com

significância estatística. A análise espaçotemporal de varredura demonstrou a

presença de três clusters significativos.

CONCLUSÃO: O estudo demonstrou que mesmo diante de um declínio observado

da mortalidade por esquistossomose no Brasil, as medidas instituídas com foco na

diminuição da morbimortalidade não vêm sendo suficientes para a eliminação da

doença e diminuição significativa dos óbitos.

Palavras-Chave: Esquistossomose. Análise Espacial. Epidemiologia. Mortalidade.

Estudos de Séries Temporais. Brasil.

105

ABSTRACT

INTRODUCTION: Information on deaths from schistosomiasis are important

elements for monitoring trends in changes in distribution patterns in population

groups and geographic areas

OBJECTIVE: Evaluate the deaths related to schistosomiasis in Brasil, on the period

from 2000 to 2015, ass well the time trend, the spatial and spatio-temporal groupings

of high risk of mortality related to schistosomiasis.

METHODS: Were included all the deaths in Brazil between 2000 and 2015, in wich

schistosomiasis were mentioned at death certificate as multiples causes death. The

mortality data were obtained from the Mortality Information System - SIM of the

Health Ministery. The analysis of the time trend of age-adjusted mortality rate was

realized using the Joinpoint regression model. The Joinpoint analysis of the point

provides the annual percentage variation (APC) and 95% CI in the mortality rates

adjusted by age.

RESULTS: The schistosomiasis was identified in 8216 (70.91%) as underlying cause

and 3.371 (29.09%) as associated death cause. The general gross mortality rate

related to schistosomiasis in the period of 16 years was 0.38 deaths / 100,000 people

(IC 95%: 0.35-0.41) and the age adjusted taxe was 0.39 deaths / 100,000 people.

The mortality rates presented a significant decrease in the national level (APC: -

1.2%; 95% CI: -1.8 to -0.5) over the 16 years period. There were different patterns

among the regions, having South with statistic significance. The sweep

spatiotemporal analyze demonstrated the presence of three significant clusters.

CONCLUSION: The study demonstrated that even against the observed mortality

decline for schistosomiasis in Brazil, the measures taken with focus on the mortality

diminution has not been enough for the diseases elimination and significant

diminution of the deaths.

Keywords: Schistosomiasis. Spatial Analysis. Epidemiology. Mortality. Temporal-

series Studies. Brazil.

106

INTRODUÇÃO

A esquistossomose mansoni é uma das doenças de veiculação hídrica de

maior prevalência no mundo, no Brasil é causada pelo parasita Schistosoma

mansoni. A Organização Mundial de Saúde avalia que a esquistossomose afeta 240

milhões de pessoas e representa ameaça para mais de 700 milhões de indivíduos

que vivem em áreas de risco (WHO, 2016). Atualmente o Brasil conta com

aproximadamente 207,6 milhões de habitantes, segundo pesquisa realizada pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2016a) e calcula-se que cerca

de 1,5 milhões de pessoas residem em locais de risco que possibilitam contrair a

doença (KATZ et al., 2014). As regiões Nordeste e Sudeste são as mais atingidas,

de acordo com relatório da vigilância da esquistossomose mansoni, a doença é

encontrada em todas as regiões do país (BRASIL, 2014).

Sua transmissão está associada à utilização de águas contaminadas para

o exercício da agricultura, trabalho doméstico e lazer. A doença é mais incidente em

regiões sem saneamento ou com saneamento básico impróprio, representando risco

à saúde das populações rurais e das periferias urbanas dos países em

desenvolvimento; e está associada à pobreza e ao baixo desenvolvimento

econômico. A ampla distribuição geográfica dos hospedeiros intermediários da

esquistossomose (caramujos do gênero Biomphalaria), em quase todo o território

nacional, é um dos responsáveis por existirem casos de transmissão da doença,

assim como de óbitos em todas as regiões do país (BRASIL, 2008; KATZ;

PEIXOTO, 2000).

No Brasil, a dimensão geográfica, a grande diversidade de situações

ecológicas, a diveridade socioeconômica e cultural, em conjunto, colaboram para a

disseminação dessa doença. Portanto, a esquistossomose continua preocupando os

responsáveis pela saúde do país e pesquisadores no sentido de buscar novas

diretrizes que se adaptem às condições e realidades locais, buscando não só a

redução da morbimortalidade como também interromper o ciclo de transmissão do

parasito e sua eliminação como problema de saúde pública (KATZ, ALMEIDA,

2003).

As informações sobre os óbitos por esquistossomose constituem

elementos importantes para o monitoramento das tendências de mudanças nos

padrões de distribuição em grupos populacionais e áreas geográficas, assim como

107

verificar o impacto de intervenções das políticas públicas voltadas para o controle

desse agravo (SANTO, 2007). Além disso, conhecer os fatores etiológicos

relacionados aos grupos populacionais que estão sujeitos a maior risco de morte por

esquistossomose, são procedimentos de baixo custo que permitem direcionamento

dos processos de planejamento, gestão e avaliação dos programas de controle

(RESENDES, SOUZA-SANTOS, BARBOSA, 2005; MARTINS-MELO, 2011).

Esse estudo foi delineado com o objetivo de avaliar como os óbitos

relacionados à esquistossomose no Brasil, no período de 2000 a 2015, distribuíram-

se de forma temporal, definindo os agrupamentos espaciais e espaçotemporais de

alto risco.

MÉTODOS

Desenho do estudo e população

O Brasil é o maior país da América do Sul, com 8,5 milhões de km²

dividido em 27 Unidades Federativas (1 Distrito Federal, 26 Estados), distribuídos

em cinco regiões geográficas oficiais (Centro-Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste e

Sul). E a população está estimada em cerca de 207,6 milhões de habitantes em

2016 (IBGE, 2016a; IBGE, 2016b).

Nesse estudo nacional, analisamos as tendências temporais, os

agrupamentos espaciais e espaço-temporais de alto risco de mortalidade

relacionada à esquistossomose.

Foram incluídas todas as mortes no Brasil entre 2000 e 2015, nas quais a

esquistossomose foi mencionada no atestado de óbito, como causa básica ou como

causas associadas (causas múltiplas de morte). Selecionamos os códigos da

esquistossomose usando a Décima Revisão da Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) para

codificar causas de morte (WHO, 2010). Foram incluídas todas as mortes com

código do grupo B65 "Esquistossomose (bilharziose)": B65.0 "Esquistossomose

devida ao Schistosoma haematobium (esquistossomose urinária)"; B65.1

"Esquistossomose devida Schistosoma mansoni (esquistossomose intestinal)";

B65.2 "Esquistossomose devida Schistosoma japonicum"; B65.3 "Dermatite

108

cercariana"; B65.8 "Outras esquistossomoses", B65.9 "Esquistossomose, não

especificada".

Fontes de dados

Os dados de mortalidade foram obtidos a partir de certidões de óbito,

disponível no Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM do Ministério da

Saúde. As certidões de óbito incluem informações sobre sexo/gênero, nível de

escolaridade, raça/cor, estado civil, data de falecimento, local de residência, local de

ocorrência da morte e causas de morte. Os dados são de domínio público. Os

detalhes sobre o download e o processamento dos conjuntos de dados foram

descritos anteriormente em detalhes (WHO, 2010; MARTINS-MELO et al., 2012a;

2015; 2016).

Os dados de recenseamento foram obtidos do Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE) -

utilizamos informações exatas de 2000 e 2010 (anos de censos demográficos no

Brasil) e estimativas para os anos inter-censitários (2001 – 2009 e 2011 – 2015).

Tendências temporais

A análise das tendências temporais das taxas de mortalidade ajustadas

por idade foi realizada usando modelos de regressão Joinpoint (KIM et al., 2000). A

análise da junção dos pontos de inflexão (joinpoints) encontra a linha de melhor

ajuste no período de estudo usando um algoritmo que testa se uma linha multi-

segmentada é, de fato, um ajuste significativamente melhor, uma linha direta ou

menos segmentada.

Esta análise identificou joinpoints que indicam uma mudança

estatisticamente significativa na tendência com a melhor linha de ajuste para cada

segmento. O modelo de regressão joinpoints se encaixa em uma série de linhas

retas unidas em uma escala de registro através de um método log-linear que

determina a direção ou a significância estatística pelo teste de permutação de Monte

Carlo (KIM et al., 2000).

A análise começou com 0 joinpoint, que representa uma linha reta sem

joinpoint, e testa se a inclusão de um até o máximo de três joinpoints no modelo foi

estatisticamente significante. As análises de joinpoints fornecem a variação

percentual anual (annual percent change – APC) e IC 95% em taxas de mortalidade

109

ajustadas por idade, identificando pontos onde uma mudança estatisticamente

significante na tendência ou séries temporais na inclinação linear para cada

segmento (KIM et al., 2000).

Para simplificar a comparação das tendências para os indicadores de

mortalidade com mais de uma inclinação, também calculamos a variação percentual

média anual (average annual percent change – AAPC) durante todo o período. Isso

foi estimado como a média ponderada geométrica da APC, com os pesos refletindo

o comprimento de cada segmento de intervalo de tempo (KIM et al., 2000). As

tendências temporais foram consideradas estatisticamente significativas quando a

APC e a AAPC apresentaram p <0,05, testando a hipótese de que a tendência das

taxas de mortalidade relacionadas à esquistossomose não está aumentando nem

diminui.

Nós também analisamos as mortes relacionadas à esquistossomose por

variáveis extraídas dos atestados de óbito incluindo sexo/gênero (masculino,

feminino), faixa etária (0-14, 15-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e ≥ 70), raça/cor

(branca - caucasiano, preta - afro-brasileiro/afro-descendente, amarela -

descendente asiático, parda/castanha - raça mista/pardo brasileiro e indígena -

ameríndios) e local de residência (regiões geográficas) como variáveis dependentes

e o ano da morte como uma variável independente.

Análise de clusters espaço-temporais

Utilizamos as estatísticas de varredura espaço-temporal retrospectivas de

Kulldorff para identificar clusters espaço-temporais de alto risco (CLIFF & ORD,

1981; KULLDORFF & NAGARWALLA; 1995; KULLDORFF, 1997). Como os eventos

individuais em análise (mortes) são contáveis e considerados raros, utilizamos o

modelo probabilístico discreto de Poisson. Definimos as seguintes condições:

aglomerados com formato circular, não ocorrência de sobreposição geográfica ou

temporal dos clusters, tamanho máximo do cluster igual a 20% da população em

risco e tamanho máximo do cluster temporal igual a 50% do período de estudo. O

cluster mais importante (primário) e os clusters secundários foram detectados por

meio do teste da razão de verossimilhança (KULLDORFF, 2009). Calculamos a

significância estatística usando 99.999 simulações de Monte Carlo.

Após a análise espaço-temporal, foram considerados clusters

estatisticamente significativos à presença de três ou mais municípios como vizinhos.

110

Também realizamos a análise de Joinpoint para cada cluster significativo

identificado na análise espaço-temporal usando como variáveis dependentes:

sexo/gênero, faixa etária e raça/cor.

As análises de regressão Joinpoint foram baseadas no uso do programa

Joinpoint Regression 4.0.4 (US National Cancer Institute, Bethesda, MD, EUA). A

estatística Scanfoi realizada usando o software SaTScan versão 9.1.1 (Harvard

Medical School, Boston e Information Management Service Inc, Silver Spring, MD,

EUA). Outras análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Stata

versão 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, EUA).

Aspectos éticos

A análise baseou-se exclusivamente em dados anônimos de natureza

secundária, disponíveis publicamente, sem possibilidade de identificação das

pessoas atingidas.

RESULTADOS

Identificamos 11.587 / 17.374.134 (mortalidade proporcional: 0,07% [IC

95%: 0,065-0,068]) certidões de óbito que mencionaram a esquistossomose como

causa básica ou associada de morte. A esquistossomose foi identificada em 8.216

(70,91%) como causa básica e 3.371 (29,09%) como causa de morte associada. A

taxa geral de mortalidade bruta relacionada à esquistossomose no período de 16

anos foi de 0,38 mortes / 100 000 habitantes (IC 95%: 0,35-0,41) e a taxa ajustada à

idade foi de 0,39 mortes / 100 000 habitantes.

Análises de tendências temporais

A Figura 1 apresenta a distribuição espacial dos coeficientes médios de

mortalidade relacionadas à esquistossomose (por 100.000 habitantes) por estados

de residência, dos indíviduos que evoluíram para esse desfecho, no período de

2000-2015.

A Figura 2 apresenta as tendências temporais os coeficientes de

mortalidade ajustados por idade por mortes relacionadas à esquistossomose, com

diferenças entre regiões.

111

Figura 1 – Distribuição espacial dos coeficientes médios de mortalidade relacionada

à esquistossomose (por 100.000 habitantes) por estados de residência no Brasil,

2000-2015.


Os coeficientes de mortalidade apresentaram uma diminuição significativa

a nível nacional (APC: -1,2%; IC 95%: -1,8 a -0,5) ao longo do período de 16 anos

(Tabela 1). Foram encontrados padrões diferentes entre as regiões (Figura 2; Tabela

1) com uma diminuição dos coeficientes ajustados por idade em todas as regiões,

com significância estatística na Região Sul.

112

Figura 2 – Tendências dos coeficientes ajustados por idade de mortalidade

relacionada à esquistossomose (por 100.000 habitantes) no Brasil e regiões, 2000-

2015.


A mortalidade ajustada por idade foi maior em homens (APC: -1,7%; IC

95%: -2,6 a -0,9) do que em mulheres, mas ambos os sexos/gênero mostram uma

diminuição estatisticamente significante em todo o período. Uma diminuição

significativa foi verificada na faixa etária entre <15 a 69 anos; Por outro lado, as

idades acima de 70 anos apresentaram uma tendência de diminuição ao longo do

tempo sem significância. A raça/cor amarela apresentou diminuição significativa

(APC: -12,2%; IC: -17,9 a -6,1) no período de estudo. A raça/cor indígena teve um

aumento significativo (APC: 7,8; IC 95%: 1,4 a 14,6).

113

Tabela 1 – Análise por regressão Joinpoint dos coeficientes de mortalidade

relacionada à esquistossomose no Brasil, 2000-2015.

Indicador/

Variáveis

Tendências Período inteiro

Período APC IC 95% AAPC IC 95%

Brasil – Total 2000-2015 -1,2* -1,8 to -0,5 -1,2* -1,8 to -0,5

Sexo/Gênero

Feminino 2000-2015 -0,4 -1,1 to 0,3 -0,4 -1,1 to 0,3

Masculino 2000-2015 -1,7* -2,6 to -0,9 -1,7* -2,6 to -0,9

Faixa etária 1 (years)

<15 2000-2015 -7,7* -12,6 to -

2,6 -7,7* -12,6 to -2,6

15-29 2000-2015 -9,6* -12 to -7,1 -9,6* -12 to -7,1

30-39 2000-2015 -6,5* -8,5 to -4,5 -6,5* -8,5 to -4,5

40-49 2000-2015 -6,4* -7,9 to -4,9 -6,4* -7,9 to -4,9

50-59 2000-2015 -4,2* -5,6 to -2,9 -4,2* -5,6 to -2,9

60-69 2000-2015 -2,6* -3,5 to -1,7 -2,6* -3,5 to -1,7

≥70 2000-2015 -0,4 -1,5 to 0,8 -0,4 -1,5 to 0,8

Raça/cor

Amarela (Asiático-descendente)

2000-2015 -12,2* -17,9 to -

6,1 -12,2* -17,9 to -6,1

Branca (Caucasiano) 2000-2015 -0,9 -1,8 to 0,0 -0,9 -1,8 to 0,0

Indigena (Ameríndio) 2000-2015 7,8* 1,4 to 14,6 7,8* 1,4 to 14,6

Parda (Raça Mista/ Pardo Brasileiro)

2000-2007 3,4* 0,1 to 6,8 -0,1 -1,2 to 1,1

2007-2015 -2,6* -4,8 to -0,2

Preta (Afro-Brasileiro / Afro-descendente)

2000-2015 0,3 -1,3 to 1,9 0,3 -1,3 to 1,9

Region of residence

Centro-Oeste 2000-2015 -2,5 -5,2 to 0,4 -2,5 -5,2 to 0,4

Nordeste 2000-2015 -0,3 -1,5 to 0,9 -0,3 -1,5 to 0,9

Norte 2000-2015 -5,2 -10,2 to 0,0 -5,2 -10,2 to 0,0

Sudeste 2000-2015 -0,7 -1,4 to 0,0 -0,7 -1,4 to 0,0

Sul 2000-2015 -5,2* -9,7 to -0,6 -5,2* -9,7 to -0,6

114

Indicador/

Variáveis

Tendências Período inteiro

Período APC IC 95% AAPC IC 95%

Cluster

Áreas não cluster 2000-2015 -3,5* -6,4 to -0,5 -3,5* -6,4 to -0,5

Todas as áreas do cluster 2000-2015 -0,4 -1,4 to 0,7 -0,4 -1,4 to 0,7

Cluster 1 2000-2015 -1,4 -3,2 to 0,4 -1,4 -3,2 to 0,4

Cluster 2 2000-2015 3,5* 2,6 to 4,5 3,5* 2,6 to 4,5

Cluster 3 2000-2015 -2,3* -3,2 to -1,3 -2,3* -3,2 to -1,3

APC: annual percent change (alteração percentual anual); AAPC: average annual percent change (alteração percentual média anual); 95% IC: 95% intervalos de confiança. * Significância diferente de 0 (p <0,05).

Análise de clusters espaço-temporais

As análises espaço-temporais de varredura identificaram três clusters

espaço-temporais significativos de alto risco para mortes relacionadas à

esquistossomose (Figura 3, Tabela 2). O cluster mais importante (cluster primário)

ocorreu no início do período de estudo, de 2000 a 2009, e incluiu 180 municípios

distribuídos nos estados de Alagoas, Pernambuco e Paraíba. O coeficiente anual de

mortalidade bruto foi de 3,80 mortes / 100 000 habitantes e o RR foi de 13,09. O

segundo cluster mais significativo foi identificado no período 2008-2015, com um

coeficiente anual de 0,70 mortes por 100 000 habitantes e risco relativo de 2,09.

Este cluster incluiu 674 municípios localizados nos estados da Bahia (Nordeste),

Minas Gerais e Espírito Santo (Sudeste) (Figura 3; Tabela 2). O terceiro cluster

secundário estava localizado apenas no estado de São Paulo (Região Sudeste). O

coeficiente anual de mortalidade bruto e o RR desse cluster secundário foram 0,50

mortes / 100,000 habitantes e 1,40 respectivamente (Tabela 2).

Análise de tendências do tempo em clusters

Uma análise agrupada das três áreas de clusters identificadas mostra

uma tendência de estabilização / queda, ao longo de todo o período, mas sem

significância estatística (AAPC: -0.4; IC 95%: -1.4 a 0.7). Por outro lado, uma análise

das áreas não pertencentes a clusters indicam tendência de redução (AAPC: -3,5; IC

95%: -6,4 a -0,5) de 2000 a 2015 (Tabela 1).

115

O cluster primário (regiões Nordeste) mostra tendências de tempo

decrescente em todos os períodos, mas sem significância estatística. O segundo

cluster mais significativo (Regiões Sudeste e Nordeste) apresentou em todo o

período uma tendência de aumento (AAPC: 3,5; IC 95%: 2,6 a 4,5). O terceiro

cluster mais importante (região Sudeste) apresentou em todo o período uma

tendência decrescente (AAPC: -2,3; IC 95% -3,2 a -1,3).

Figura 3 – Análise de clusters espacial e espaço-temporal por varredura espaço-

tempo dos coeficientes de mortalidade relacionada à esquistossomose (por 100.000

habitantes) por município de residência no Brasil, 2000-2015.


116

Tabela 2 – Clusters espaço-temporais significantes de mortes relacionadas à esquistossomose, definidas utilizando estatísticas de

varredura espaço-tempo, por município de residência no Brasil, 2000-2015.

Cluster Período

de tempo

Número de municípios

Estados Região Raio (Km)

Número de

mortes

Número esperado

de mortes

Coeficiente de

mortalidade anual *

RR LLR P-valor

1 2002 a 2009

180 Alagoas,

Pernambuco, Paraíba

Nordeste 167,53 2721 267,08 3,8 13,09 4156,674 < 0,00001

2 2008 a 2015

674 Bahia, Minas

Gerais, Espirito Santo

Nordeste, Sudeste

481,48 1119 564,7 0,7 2,09 225,4829 < 0,00001

3 2000 a 2007

30 São Paulo Sudeste 38,26 760 553,5 0,5 1,4 36,45404 < 0,00001

RR: risco relativo para o cluster em comparação com o resto do país; LLR: razão logs de verossimilhança.

* Coeficientes de mortalidade relacionadas à esquistossomose (por 100.000 habitantes) durante o tempo do período do cluster.

117

DISCUSSÃO

O presente estudo, baseado em dados populacionais, englobando o

Brasil, traz uma visão abrangente da magnitude da mortalidade relacionada à

esquistossomose em um período de 16 anos. Apresenta as tendências temporais e

define os agrupamentos espaciais e espaço-temporais de alto risco. Já descrito nos

resultados.

No presente estudo adotou-se a metodologia do estudo de causas

múltiplas de morte, justificando-se que a utilização apenas da causa básica de morte

relacionada à esquistossomose pode levar a sub-registros desses dados, pois

sequelas e complicações da doença de base levam a casos graves da doença, que

muitas vezes podem evoluir para o óbito e constarão nas declarações de óbito como

causas múltiplas de morte. Assim, com o objetivo de otimizar a mensuração da

carga de mortalidade por esquistossomose foram consideradas todas as condições

pré-existentes relacionadas aos acontecimentos patológicos que levaram

diretamente à morte ou que contribuíram para esse desfecho (MARTINS-MELO,

2011).

Nossos dados mostram uma tendência decrescente não significante da

mortalidade por esquistossomose no Brasil, ao longo do período de 16 anos, porém

apresentando padrões diferenciados entre as regiões. Houve padrões diferentes

entre as regiões com uma diminuição dos coeficientes padronizados por idade em

todas as regiões, a região apresentou um decréscimo estatisticamente significativo.

A redução no coeficiente de mortalidade apresentado, a nível nacional, no período

total do estudo, pode ser reflexo da melhoria das condições socioeconômicas e de

investimentos realizados em obras de infraestrutura sanitária ao longo desse

período. Entre 2000 e 2015 houve um aumento significativo a nível nacional na

cobertura da rede de coleta e tratamento de esgoto em 69,8% (de 34,8% para

59,1%), enquanto que o serviço de abastecimento de água tratada apresentou

aumento em apenas 6,8% (79,96% para 85,4%). Na última década, entre 2005 e

2015, a Região Sul foi a segunda que apresentou a maior ampliação do serviço de

esgotamento sanitário, com aumento de 88,80% (passou de 25,9% para 48,9%).

Ficando atrás apenas da Região Norte que passou de 4% para 13,6%, com aumento

de 240%, porém com baixíssima cobertura nessa área (IBGE, 2006; 2016c). Outros

fatores a serem destacados é a maior oferta de serviços de saúde e a melhoria na

118

qualidade da assistência médica prestada, principalmente às populações

socialmente desfavorecidas, desde a implantação do Sistema Único de Saúde. A

cobertura de serviços de saúde como os prestados por Agentes Comunitários de

Saúde (ACS) e Programa e Saúde da Família (PSF) aumentaram de 34,39% e

9,2%, respectivamente no ano 2000, para 66,35% e 62,54%, respectivamente no

ano de 2015 (BRASIL, 2017).

A mortalidade ajustada por idade foi maior no sexo masculino, no entanto,

ambos os sexos mostram uma diminuição estatisticamente significativa em todo o

período. Uma diminuição significativa foi verificada no grupo etário entre <15 a 69

anos; Por outro lado, as idades até 70 anos apresentaram uma tendência de

diminuição ao longo do tempo sem significância estatística. As raças/cor amarela e

indígena apresentaram diminuição e aumento, respectivamente, significativos Os

tratamentos em massa realizados sucessivamente pelo PCE durante as últimas

décadas, sobretudo em crianças em idade escolar e em populações de risco nas

áreas endêmicas, refletiram na redução da mortalidade relacionada à

esquistossomose, principalmente nos grupos etários mais jovens. O que acaba por

deslocar a ocorrência de formas hepatoesplênica para os grupos etários mais

idosos, além do próprio caráter crônico da doença e do aumento na carga de

comorbidades em idosos (BARBOSA, GONÇALVES & MELO, 1995; RESENDES,

SOUZA-SANTOS, BARBOSA, 2005). Essa estratégia tem se mostrado uma

importante ferramenta de controle da morbimortalidade dessa parasitose, sendo

necessária sua manutenção dentro das ações de controle da doença, porém gera

elevados custos para o governo, sendo um dos fatores que impulsionam a pesquisa

em busca de formas mais eficazes de controle de morbimortalidade, como o

desenvolvimento de vacinas (BERGQUIST et al., 2002).

A análise espaçotemporal de varredura demonstrou a presença de três

clusters significativos. O primeiro cluster localizado na região Nordeste - incluiu 180

municípios distribuídos nos estados de Alagoas, Pernambuco e Paraíba, o mesmo

apresentou tendências temporais decrescente em todos os períodos, mas sem

apresentar significância estatística. No entanto, o segundo cluster, significativo

estatisticamente (regiões Nordeste e Sudeste - incluiu 674 municípios localizados

nos estados da Bahia, Minas Gerais e Espírito Santo), apresentou em todo o período

uma tendência de aumento e o terceiro cluster mais importante do grupo (região

Sudeste, englobando municípios do estado de São Paulo) apresentou tendência

119

decrescente. A permanência de altos coeficientes de mortalidade por

esquistossomose na Região Nordeste é condizente com os dados de prevalência da

doença apresentados por essa região, que concentra áreas altamente endêmicas

(MARTINS-MELO et al., 2016). O aglomerado que apresentou o mais elevado risco

de morte relacionada a essa parasitose situa-se, principalmente, na Zona da Mata

do litoral nordestino. Essas áreas reúnem condições ecológicas (temperatura,

índices pluviométricos baixos, uso da terra e ampla distribuição dos vetores) e de

organização do espaço, que associados a vulnerabilidade social e domiciliar

propiciam intensa transmissão (CARVALHO et al., 1998; BARBOSA, et al. 2000;

RESENDES, SOUZA-SANTOS & BARBOSA, 2005). Essas condições somam-se

ainda aos hábitos culturais relacionados principalmente a contatos constantes com

águas infestadas com cercárias (por necessidade de trabalho ou por falta de opção

de lazer), tornando o controle da doença ainda mais difícil. Havendo, assim, a

necessidade de ampliação de investimentos em infraestrutura hídrica e sanitária,

visando à melhoria das condições de vida de uma forma geral para que sejam

alcançados índices mais expressivos de redução de morbimortalidade por

esquistossomose nessas áreas. É importante lembrar ainda que uma importante

parcela da população residente em área endêmica pode não ter sido tratada em

nenhum momento, uma vez que o tratamento em massa é recomendado pelo PCE

apenas quando altas taxas de prevalência são identificadas por amostragem em

escolares de 7 a 14 anos. Assim, a não realização de inquéritos coproscópicos de

rotina adequados à realidade local pode subestimar a prevalência da doença e a

recomendação de tratamento não alcançará muitos adultos com chance de

desenvolver formas graves de esquistossomose, podendo evoluir para o óbito

(PORDEUS et al., 2008). Outro fator a destacar, é que essa região passa por uma

ampla intervenção eco-bio-social gerada pelo Projeto de Integração do Rio São

Francisco (PISF), que pode contribuir para dispersão ou introdução de hospedeiros

intermediários do Schistosoma mansoni em áreas não anteriormente afetadas, o que

pode interferir na distribuição espaçotemporal da esquistossomose à longo prazo.

O segundo maior aglomerado identificado em termos de risco localiza-se

na parte sul do sertão nordestino que faz limite com o norte de Minas Gerais e divide

também com este estado, características em comum como o clima semiárido, com

baixos índices pluviométricos e baixos indicadores sociais (CARMO & BARRETO,

1994). Observa-se que ao se comparar com os dados do cluster descrito acima, o

120

mesmo apresenta melhores condições socioeconômicas e maior cobertura de

distribuição de água potável intradomiciliar, que associado a tratamentos seguidos

das populações de risco, levou a redução na prevalência e na carga da doença

(VASCONCELOS et al., 2009). Porém novos focos e casos agudos da doença

continuam sendo descritos, gerados principalmente pela expansão do turismo

ecológico e de aventura que atraem muitos adeptos para essa região por suas

muitas belezas naturais (ENK, AMORIM & SCHALL, 2003; GAZZINELLI & KLOOS,

2007; VIDAL et al., 2011).

O terceiro aglomerado está restrito a uma área focal no estado de São

Paulo, provavelmente relacionada à coincidência de zonas intensamente

colonizadas por vetores da esquistossomose (B. glabrata e B. tenagophila), que se

sobrepõem aos municípios dos vales dos rios Paraíba do Sul e Ribeira de Iguape,

da Baixada Santista, Grande São Paulo e Campinas, regiões com elevados níveis

de poluição e urbanização. Cenário ideal para a formação e preservação de focos

endêmicos (TELES, 2005). A introdução da esquistossomose na Região Sudeste

deu- se por nordestinos migrantes que muitas vezes evoluíam para formas graves

da doença com desfecho final de morte, principalmente, pela baixa cobertura de

tratamento quimioterápico dessa parcela marginalizada da população. A partir da

introdução da diretriz de tratamento em larga escala pelo programa, da crescente

atenção por parte das autoridades de saúde, da melhoria gradual da salubridade

ambiental associada a um progresso social e econômico dessa população;

ocorreram melhorias no padrão de vida que apontaram para uma menor prevalência

e menores taxas de mortalidade (TELES, FERREIRA & CARVALHO, 2014). O

presente estudo apresenta algumas limitações. A utilização des dados secundários

de mortalidade, apesar da evolução do SIM nos últimos anos - com aumento na

cobertura e notificação dos óbitos, ainda podem ocorrer a problemas de

subnotificação, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, Contudo, os dados

analisados mostraram-se consistentes, permitindo a caracterização do panorama

geral da mortalidade por esquistossomose no Brasil e nas regiões de maior risco.

Em conclusão, o estudo demonstrou que mesmo diante de um declínio

observado da mortalidade por esquistossomose no Brasil, as medidas instituídas

com foco na diminuição da morbimortalidade não vêm sendo suficientes para a

eliminação da doença e diminuição significativa dos óbitos. Grupos populacionais de

alto risco foram identificados, com diferenças regionais consistentes.

121

O reconhecimento de que a prevalência e o estabelecimento de novos

focos de transmissão continuam em expansão, devido a fatores que tornam mais

difícil o controle da doença, como a migração populacional, condições sanitárias

inseguras e a ocorrência de novos focos devem ser levados em consideração na

instituição de políticas públicas para o controle da doença nas regiões brasileiras.

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125

6.3 Eixo 3: Fatores físico-químicos e microbiológicos das coleções hídricas de

importância epidemiológica em áreas de influência do PISF no Ceará

6.3.1 Artigo 3: Fatores condicionantes relacionados à esquistossomose em

área diretamente afetada pelo projeto de transposição de água em grande

escala do Rio São Francisco no Nordeste do Brasil

Marta Cristhiany Cunha Pinheiro1,2, José Damião da Silva Filho1, Issis Maria

Nogueira de Castro1,3, Mariana Silva Sousa1,4, Alberto Novaes Ramos Júnior2,

Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra1,3,4











[email protected])




126

RESUMO

INTRODUÇÃO: As alterações ambientais decorrentes de construções hídricas

afetam as características das águas gerando graves impactos ecológicos como a

perda de biodiversidade, alterações na densidade de espécies, dentre elas as

transmissoras da esquistossomose mansoni.

OBJETIVO: Determinar a presença de S. mansoni em escolares além do perfil sócio-

econômico dessa população sentinela, bem como determinar a ocorrência de

Biomphalaria sp. e as características físico-químicas das águas de coleções hídricas

próximas às construções do Projeto de Integração do Rio São Francisco no estado

do Ceará.

MÉTODOS: Estudo epidemiológico conduzido no período de fevereiro de 2015 a

outubro de 2016 baseado no diagnóstico para esquistossomose de escolares de 7 a

14 anos por meio do método Kato-katz, mapeamento da ocorrência de Biomphalaria

sp. e caracterização físico-química de águas superficiais em municípios cearenses

atingidos pela transposição do rio São Francisco.

RESULTADOS: 50,50% dos escolares são do sexo feminino. 57,95% (350/604) dos

escolares possuem renda familiar menor que um salário mínimo. Apenas 35,1%

(212/604) dos escolares consomem água da rede pública. Apenas 15,56% (94/604)

relataram o destino do esgoto ligado à rede pública. O motivo de contato com águas

naturais mais relatado foi tomar banho e/ou higiene pessoal, seguido de lavar louça

e lavar roupa. Em nenhuma das 1.812 lâminas (3 lâminas/escolar) foi evidenciada a

presença de ovos de S. mansoni mesmo após releitura interlaboratorial. Em um total

de 33 coleções hídricas foi coletada água, destas em 69,70% (23/33) foi evidenciado

presença de Biomphalaria sp.

CONCLUSÕES: As características físico-químicas das coleções hídricas dos seis

municípios onde foi evidenciada a presença de Biomphalaria sp. variaram bastante

mostrando a capacidade deste caramujo se adaptar a diversos ambientes hídricos

mostrando que são necessárias realizações de medidas de controle e preventivas

para evitar a expansão da doença.

Palavras-Chave: Biomphalaria. Qualidade da água. Esquistossomose mansoni.

Epidemiologia. Recursos Hídricos. Vigilância.

127

ABSTRACT

BACKGROUND: The environmental’s alterations resulting from water constructions

affect the waters’ characteristics generating serious ecological impacts like the

biodiversity loss, alterations at thr species density, among them the schistosomiasis

mansoni transmitters.

OBJECTIVE: Determinate the S. mansoni presence in school children beyond this

sentinels population’s socioeconomic profile, as well as determinate the Biomphalaria

sp.’s occurrence and the waters’ physicochemical characteristics of water collections

near by the São Francisco’s River Integration Project constructions at the Ceará

state.

METHODS: Epidemiological study conducted on the period from 2015's february to

2016's october based on the diagnostic for schistosomiasis of school children from 7

to 14 years old by the Kato-katz method, maping the Biomphalaria sp’s occurrence

and the superficial water’s physicochemical characterization at Ceara’s counties

hitten by São Francisco’s river transposition.

FINDINGS: 50.50% of the school children are female. 57.95% (350/604) of the

shcool children have familiar rent of less than one minimum salary. Only 35.1%

(212/604) of the school children consume water from the public network. Only

15.56% (94/604) reported the sewer’s destiny connected to the public network. The

motive for contact with natural waters most reported was taking baths and / or

personal hygiene, followed by washing dishes and wash clothes. In none of the 1812

sheet (3 sheet/school child) was evidenced the presence of S. mansoni’s eggs after

interlaboratory re-reading. In a total of 33 water collections were collected water, of

these in 69,70% (23/33) was evidenced the presence of Biomphalaria sp.

CONCLUSIONS: The water collections physicochemical characteristics of the

counties where was evidenced the presence of Biomphalaria sp. varied a lot showing

that are necessary the realization of control measures and preventive to avoid the

disease expansion.

Key words: Biomphalaria. Water quality. Schistosomiasis mansoni. Epidemiology.

Water Resources. Surveillance.

128

INTRODUÇÃO

A crise hídrica vem sendo agravada, no século XXI, nos contextos social,

econômico e ambiental. Frente a isso, a construção de represas tem sido uma

alternativa na gestão e utilização das águas, possibilitando o desenvolvimento

econômico e social de muitos países (TUNDISI, 2008). Porém, a implantação de

grandes projetos hídricos é responsável por importantes alterações ambientais,

econômicas e socioculturais, que envolvem os mais dissonantes aspectos da

dinâmica regional, interferindo no cotidiano das populações e modificando seus

modos de subsistência, sobretudo no tocante às condições de saúde e à qualidade

de vida (SILVEIRA, 2016).

As alterações ambientais decorrentes de construções hídricas afetam as

características das águas causando eutrofização, alterando o padrão hidrológico e a

dinâmica ecológica dos rios e das bacias. Dessa forma, geram graves impactos

ecológicos como a perda de biodiversidade, alterações na densidade de espécies,

bem como a ocorrência de efeitos tóxicos (FERNANDEZ et al., 2014).

No contexto água e saúde humana, é fundamental a percepção de que

esses projetos hídricos podem favorecer o surgimento de doenças, até o momento,

não endêmicas nessas regiões e/ou o aumento destas em áreas de baixa

endemicidade (TUNDISI, 2008). Embora avanços substanciais nas ciências

biomédicas e medidas de saúde pública tenham facilitado o controle de muitas

doenças infecciosas, o panorama das questões de saúde humana e ecossistema

tornou-se cada vez mais abrangente, com a proliferação de vetores e a expansão

geográfica de doenças emergentes e reemergentes (BARCELLOS et al., 2009).

Neste cenário, há o aumento na incidência de doenças que afetam

principalmente populações que vivem na pobreza, com saneamento básico

inadequado, carência de água potável e com deficiências no acesso a cuidados

médicos. Dentre as quais destaca-se a esquistossomose, uma doença de veiculação

hídrica que provoca número expressivo de formas graves e óbitos anualmente,

caracterizando-se como um importante problema de saúde pública no país (BRASIL,

2014).

O aumento do número de represas em escala mundial acarretou um

aumento na prevalência da esquistossomose; fato frequentemente observado, como

na represa de Aswan, no Egito; Selingue, em Mali; Três Gargantas, na China; e

129

Kossou, na Costa do Marfim (MALEK, 1975; ABDEL-WAHAB et al., 1979; TRAORÉ,

1989; ZHENG et al., 2002; N’GORAN et al., 1997).

Diante disso, a transposição do Rio São Francisco no Nordeste do Brasil

fomenta grandes preocupações no contexto da saúde pública, por envolver uma

extensa porção territorial de quatro estados brasileiros, os quais possuem diferentes

índices de prevalência e carga parasitária da esquistossomose, além de ampla

distribuição dos hospedeiros intermediários do Schistosoma mansoni.

O Projeto de Integração do Rio São Francisco (PISF) garantirá a

segurança hídrica, em 2025, a cerca de 12 milhões de habitantes de 390 municípios

do Agreste e do Sertão dos estados de Pernambuco, Ceará, Paraíba e Rio Grande

do Norte, com abastecimento de grandes áreas urbanas e indústrias, perímetros de

irrigação e usos difusos, traduzidos numa possibilidade de geração de emprego,

produtividade e renda, além da melhoria na qualidade de vida das populações

residentes nas áreas assistidas (CASTRO 2011, BRASIL 2004a).

O projeto é um empreendimento de infra-estrutura hídrica composto por

dois sistemas independentes de obras hidráulicas, denominados de Eixo Norte

(Pernambuco, Ceará, Paraíba e Rio Grande do Norte) e Eixo Leste (Pernambuco e

Paraíba), que englobam canais, estações de bombeamento de água, pequenos

reservatórios intermediários e usinas hidrelétricas de auto-suprimento do projeto

(CASTRO, 2011). Esta apresenta três recortes espaciais na área de influência do

projeto: Área Diretamente Afetada (ADA), Área de Influência Direta (AID) e Área de

Influência Indireta (AII) (BRASIL, 2004b).

O represamento da água e consequente passagem de um sistema lótico

para lêntico, além das mudanças ambientais já citadas, poderão contribuir para a

expansão de habitat propício para os moluscos transmissores da esquistossomose

(Biomphalaria spp). Além disso, não menos importante, pode levar a um aumento do

assentamento humano e do turismo nesses locais (LIMA & BATISTA, 2010; LEME,

2007).

As densidades populacionais desses caramujos são influenciadas por um

conjunto de diversos fatores bióticos e abióticos. Porém, apesar da versatilidade

para a sobrevivência sobre amplos limites de parâmetros límnicos relacionados à

qualidade da água (pH, turbidez e dureza das águas, dentre outros), e sob diferentes

fluxos hídricos e oscilações pluviométricas, as mudanças nessas características

podem favorecer ou inibir a atividade reprodutiva das espécies (TELES &

130

CARVALHO, 2008). Em consonância a pesquisa malacológica, a determinação

inicial desses parâmetros de qualidade das águas dessas coleções hídricas são

importantes ferramentas na prática de vigilância em saúde (BRASIL, 2008; SILVA et

al., 2006).

Somado a essas investigações, faz-se necessário o diagnóstico da

esquistossomose em crianças em idade escolar, funcionando como um indicador

adequado da prevalência local, sendo esta uma população sentinela para o

monitoramento do progresso dos programas de controle (COULIBALY et al., 2013).

Para estabelecer uma base de dados que servirão de subsídios para

futuras comparações subsequentes à conclusão dessas obras, o presente estudo

tem como objetivos determinar a presença de S. mansoni em escolares e determinar

o perfil sócio-econômico dessa população sentinela, bem como determinar a

ocorrência de Biomphalaria sp. e as características físico-químicas das águas de

coleções hídricas próximas às construções dos canais do PISF no estado do Ceará.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Estudo epidemiológico de fatores relacionados à transmissão da

esquistossomose mansoni em municípios do estado do Ceará atingidos pela

transposição do rio São Francisco, sendo realizado: diagnóstico para

esquistossomose em escolares de 07 a 14 anos; mapeamento da ocorrência de

Biomphalaria sp. nas principais coleções hídricas de importância epidemiológica e

caracterização fisico-química e microbiológica dessas águas superficiais.

Área de estudo

Estudo conduzido no período de fevereiro de 2015 a outubro de 2016, nos

municípios cearenses de Jati, Brejo Santo, Mauriti, Aurora, Jaguaribara e

Jaguaretama. Esses municípios estão localizados em área diretamente afetada

(ADA) do Projeto de Transposição do Rio São Francisco (PISF), definida pelo

Relatório de Impacto Ambiental (RIMA), a qual sofrerá transformações ambientais

131

decorrentes diretamente da construção desse empreendimento. No estado do

Ceará, essa área engloba 21 municípios (BRASIL, 2004b).

Devido a limitações operacionais e financeiras, a seleção dos municípios

baseou-se nos seguintes critérios: história de esquistossomose com base em dados

do Sistema de Informação de Agravos de Notificáveis (SINAN) e/ou Sistema de

Informação do Programa de Controle da Esquistossomose (SISPCE); presença de

bacias hidrográficas com características eco-epidemiológicas indicativas de

transmissão ou risco potencial de instalação de focos de esquistossomose; história

da presença de hospedeiros intermediários positivos para S. mansoni;

consentimento e contrapartida das Secretarias Municipais de Saúde e de Educação

para realização da pesquisa.

O município de Jati estende-se por 361,1km² e possui 7.647 habitantes,

segundo último censo realizado no ano de 2012. Situado a 421 metros de altitude e

a 445km de Fortaleza, Jati tem as seguintes coordenadas geográficas: Latitude: 7°

41' 33'' Sul, Longitude: 39° 0' 30'' Oeste.

O município de Brejo Santo estende-se por 663,4km² e possui 46.207


de altitude e a 422km de Fortaleza, Brejo Santo tem as seguintes coordenadas


O município de Mauriti estende-se por 1.079km² e possui 44.836


de altitude e a 410km de Fortaleza, Mauriti tem as seguintes coordenadas


O município de Aurora estende-se por 889,9km² e possui 24.470


de altitude e a 361km de Fortaleza, Aurora tem as seguintes coordenadas


O município de Jaguaretama estende-se por 1.759,7km² e possui 17.839


de altitude e a 212km de Fortaleza, Jaguaretama tem as seguintes coordenadas


O município de Jaguaribara estende-se por 668,7km² e possui 10.652

habitantes, segundo último censo realizado no ano de 2012. Situado a 97 metros de

132

altitude e a 217km de Fortaleza, Jaguaribara tem as seguintes coordenadas


População de estudo

Escolares

Tamanho da amostra:

Para seleção das escolas tomou-se como base a área diretamente

afetada (ADA), definida no Relatório de Impacto Ambiental (RIMA) como uma faixa

com 5 km de largura para cada lado das estruturas a serem construídas no PISF

(BRASIL, 2004b). Para melhor representatividade, buscou-se selecionar escolas da

zona urbana e da zona rural, de cada município. Na Tabela 1 são apresentadas as

escolas selecionadas, o número de escolares recrutados e a quantidade que

participou efetivamente do diagnóstico parasitológico para esquistossomose

mansoni.

O estudo foi realizado em escolares de 7 a 14 anos de idade em escolas

da rede municipal dessas cidades, inseridas no perímetro da ADA (estabelecido pelo

RIMA). Levou-se em consideração para o cálculo amostral: prevalência geral da

doença no estado do Ceará de 5% (valor extrapolado), margem de erro de 5% e

nível de confiança de 95%, população de escolares da ADA de cada município, o

que originou uma amostragem aleatória simples mínima de 72, 73, 72, 70, 69 e 73

alunos para os municípios de Aurora, Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e

Mauriti, respectivamente.

Coleta e processamento do material biológico:

Os escolares, após entrega dos questionários sóciodemográfico

preenchido previamente pelos pais, receberam coletores de plástico e instruções

para coletar amostras de fezes, sendo convidados a devolver os recipientes com as

amostras no dia seguinte.

Foram confeccionadas três lâminas (L1, L2 e L3) da amostra de fezes de

cada escolar, segundo o método Kato-Katz (KATZ et al., 1972), utilizando-se o kit

Helm-Test® (Bio-Manguinhos/Fiocruz, RJ, Brasil).

133

Após 12 horas, as lâminas de cada individuo foram embaladas,

identificadas, sendo acondicionadas em caixas e transportadas para o Laboratório

de Parasitologia e Biologia de Moluscos (LPBM) da Universidade Federal do Ceará

(UFC), onde ficaram armazenadas à temperatura ambiente, em caixas

colecionadoras de lâminas, devidamente identificadas e com adição de material

absorvente de umidade (sílica).

Caramujos

Coleta e classificação dos moluscos

Foi realizado um mapeamento das coleções hídricas de importância

epidemiológica e a identificação dos criadouros dentro da área diretamente afetada

pelo PISF nos seis municípios do estudo, com auxílio dos Agentes de Endemias das

Secretarias Municipais de Saúde.

As coordenadas geodésicas das estações de captura das coleções

hídricas foram demarcadas através de um receptor GPS (sistema de posicionamento

global) de navegação - modelo Garmin Montana® 650, utilizando o sistema de

projeção UTM.

A coleta dos moluscos foi realizada através de raspagem da vegetação


superfície, o material recolhido foi cuidadosamente analisado à procura dos

moluscos, observando-se as folhas e os pequenos gravetos, onde os espécimes

jovens ou pequenos encontravam-se presos. Os moluscos coletados foram

acondicionados em recipiente plástico com identificação do ponto de coleta (nome

da localidade, tipo de criadouro, data da coleta, etc.). O material restante na concha

de captura foi lavado e verificado repetidas vezes, até a confirmação da ausência de

moluscos, para então ser desprezado. Essa varredura foi realizada por dois

coletadores, numa área demarcada (30 metros), durante um intervalo de 30 minutos.

Para o transporte, estes foram embalados em gaze umedecida com água.

A fim de evitar que a gaze perdesse a umidade, estas foram acondicionadas em

sacos plásticos selados, devidamente identificados. O material foi colocado em

caixas térmicas resistentes e transportado para o LPBM-UFC, onde os moluscos

foram mantidos adequadamente para as devidas análises (Brasil, 2008).

Todos os moluscos coletados nos municípios foram classificados com

base na comparação das características externas das conchas (BARBOSA, 1995).

134

Classificação dos caramujos


Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti foram classificados com base na

comparação das características externas das conchas, segundo Barbosa (1995).

Água

Coleta das amostras de água

As estações de coleta de águas superficiais foram pré-selecionados em

consonância com as coletas malacológicas, levando em consideração a facilidade

de acesso e a disponibilidade de água. No ato da coleta foram mensuradas as

temperaturas do ambiente e da água, além de registrar o horário da coleta.

A coleta da água (01 litro) para a análise físico-química foi realizada por

meio de garrafas de polietileno padronizadas e disponibilizadas pela Farmácia

Escola da Universidade Federal do Ceará (FE-UFC).

Após as coletas, as garrafas foram identificadas (com nome da localidade,

tipo de criadouro, data da coleta, etc.) e mantidos refrigerados (temperatura de

aproximadamente 8ºC). O transporte foi realizado em caixas térmicas com gelo

reutilizável, de forma a evitar variações bruscas de temperatura.

Análises físico-químicas da água

Foram conduzidas no Laboratório de Análises Físico-químicas da FE-

UFC, segundo a Portaria do Ministério da Saúde Nº 2914 de 12 de dezembro de

2011 (Brasil, 2011) e Standard Methods for the Examination of Water and

Wastewater publicação da American Public Health Association (APHA), American

Water Works Association (AWWA) e Water Environment Federation (APHA, 1998).

Os seguintes parâmetros foram analisados: pH, dureza total, cloretos,

sulfatos, alcalinidade em bicarbonatos, acidez, condutividade, turbidez, e Sólidos

Totais Dissolvidos (TSD).

Aspectos éticos

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em

Humanos da Universidade Federal do Ceará (COMEPE nº 254/11 - Ofício nº 14/16).

135

Todos os participantes e pais/responsáveis legais foram informadas sobre

seus direitos assegurados na Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde

e receberam os devidos esclarecimentos da pesquisa, do caráter participativo, e a

garantia de que não haverá divulgação de nomes ou de qualquer outra informação

que ponha em risco a sua privacidade. A concordância em participar foi comprovada

através da assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido pelos

responsáveis legais dos escolares e com a assinatura do termo de assentimento por

parte dos escolares acima de 12 anos de idade.

Análises estatísticas e dados geoespaciais



armazenamento dos dados referentes aos escolares, às coleções hídricas

pesquisadas e caramujos do gênero Biomphalaria coletados.





RESULTADOS

Foram entregues coletores a 893 crianças, cujos pais autorizaram a

participação no estudo. Destas, 604 (67,63%) trouxeram amostra de fezes em

quantidade e qualidade suficiente para confecção de três lâminas pelo método Kato-

Katz. Na Tabela 1 tem-se a distribuição das turmas investigadas.

Das 604 amostras analisadas, totalizando 1.812 lâminas, não foi

evidenciada a presença de ovos de S. mansoni. Sabendo do erro de leitura ser uma

potencial falha em métodos que envolvem microscopia, que dependem da qualidade

do treinamento e da experiência dos técnicos de laboratório, foi realizado releitura

interlaboratorial. Porém, os resultados mantiveram-se inalterados.

136

Tabela 1 – Número de escolares elegíveis e examinados das escolas selecionadas

para participar do estudo, por zona e municípios da área diretamente afetada pelo

PISF no Estado do Ceará.

EEI - Escola de Ensino Infantil e Fundamental / EEF - Escola de Ensino Fundamental (*) - Refere-se ao Nº de EEF na área diretamente (ADA) do PISF, segundo mapa da Secretaria de Recursos Hídricos do Ceará

Como demonstrado na Tabela 2, mais da metade (57,95%; 350/604) dos

escolares possuem uma renda familiar menor que um salário mínimo – valor de

referência BRL 788.00 (USD 269.52) em 2015. Quanto à origem de água para

consumo, apenas 35,1% (212/604) dos escolares relataram ter origem da rede

pública. Em relação ao destino do esgoto, apenas 15,56% (94/604) relatou ter o

esgoto ligado à rede pública. O contato com aguas naturais foi relatado por 57,12%

(345/604) dos escolares, sendo a principal finalidade tomar banho e/ou higiene

pessoal, seguida de lavar louça e lavar roupa.

MUNICÍPIO Nº DE

ESCOLAS* ESCOLAS

SELECIONADAS

ZONA DA

ESCOLA

NÚMERO DE ESCOLARES

ELEGÍVEIS EXAMINADOS

Aurora 3

EEIF Romão Sabiá Urbana 124 82

EEIF Vicente Rodrigues dos

Santos Rural 52 20

Brejo Santo 4

EEF Maria Leite de Araújo

Rural 75 58

EEF Clotildes Moreira Tavares

Urbana 64 51

Jaguaretama 7 EEIF São José Urbana 46 30

EEF Cláudio Oliveira

Rural 90 58

Jaguaribara 3

EEF Fenelon Bezerra

Rural 58 39

EEF Onze de agosto

Rural 54 49

Jati 3

EEF Profa Maria Nubia Vieira Novais

Urbana 123 68

EEF Antônia Maria da Conceição

Rural 30 24

Mauriti 22

EEF Humberto Bezerra

Urbana 54 40

Centro Educacional de Mauriti

Urbana 59 37

EEF Edson Olegário de

Santana Rural 64 48

TOTAL 42 893 604

137

Tabela 2 – Dados socioeconômicos e de contato com águas naturais dos escolares participantes do estudo, por municípios da

área diretamente afetada pelo PISF no Estado do Ceará.

AURORA BREJO SANTO JAGUARETAMA JAGUARIBARA JATI MAURITI TOTAL

Sexo

Feminino 54 60 36 43 52 60 305 Masculino 48 49 52 45 40 65 299

Renda familiar

<01 salário 61 68 55 41 45 80 350 01 - 03 salário 29 27 27 29 21 21 154 03 - 05 salário 0 0 0 0 3 1 4

>05 salário 0 1 0 0 1 1 3 NI 12 13 6 18 22 22 93

Ajuda do governo

Sim 81 91 74 55 67 102 470 Não 15 9 7 20 12 10 73 NI 6 9 7 13 13 13 61

Destino do esgoto

Ligado à rede 21 12 14 3 27 17 94 Direto na rua 39 20 7 0 4 39 109

Canal 2 1 4 0 0 0 7 Fossa vedada 27 51 49 67 43 34 271

Fossa não vedada 3 7 1 2 3 10 26 NI 10 18 13 16 15 25 97

Destino do lixo

Caminhão do lixo 59 34 41 4 42 56 236 Queima 35 66 38 65 38 41 283

Joga no rio 0 0 0 0 0 0 0 Céu aberto 2 0 1 2 0 8 13

Enterra 0 0 0 2 0 4 6 NI 6 9 8 15 12 16 66

Origem da água

CAGECE 59 8 40 15 53 37 212 Cisterna 6 9 35 23 10 7 90

Poço 22 71 1 0 15 56 165

138

AURORA BREJO SANTO JAGUARETAMA JAGUARIBARA JATI MAURITI TOTAL

Origem da água

Vizinho 4 1 1 9 0 5 20 Rio 0 2 0 2 0 0 4

Outro 2 2 1 22 1 1 29 NI 9 16 10 17 13 19 84

Contato com água

Sim 52 83 46 53 45 66 345 Não 43 13 33 18 35 45 187 NI 7 13 9 17 12 14 72

Tipos de contato

Buscar água 16 11 20 4 7 19 77 Lavar louça 27 62 30 45 29 52 245 Lavar roupa 29 52 26 34 29 48 218

Tomar banho/higiene

pessoal 40 88 45 65 49 54 341

Nadar (lazer) 25 17 9 17 27 9 104 Pescar 15 13 5 10 17 6 66

Atravessar 10 9 4 9 14 4 50 Regar horta 9 38 10 23 8 10 98 Trabalho na

lavoura 12 4 3 6 7 22 54

Retirar areia 4 7 0 0 3 5 19 Outros 0 1 21 0 1 4 27

NI: não informado.

139

Tabela 3 – Resultados das análises físico-químicas das coleções hídricas estudadas e presença de Biomphalaria sp., por coleção

hídrica de cada município pesquisado na área diretamente afetada pelo PISF no Estado do Ceará. M

un

icíp

io

Ponto de coleta

Bio

mp

hala

ria

sp

.

Acid

ez

Alc

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Clo

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Su

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s

Tem

p. ág

ua

d

Tem

p.

am

bie

nte

d

Tu

rbid

ez

Au

rora

Aç. Cachoeiras 0 71 35,58 165,5 43,81 8,12 70 4,05 31 38 2,8

Aç. Mofumbo 56 0 119 35,58 264 115,54 7,93 112 8,46 28 33 4,96

Açude Solidade 13 1 36 35,58 113,6 47,81 7,14 18 24,28 30 31 13,4

Açude Tipi 44 2 78 35,58 188 55,78 7,1 80 12,24 28 28,5 4,41

Açude Tipi de Baixo

14 1 144 35,58 243 87,65 7,05 103 8,09 28 30 3,06

Barr. Passagem das Pedras

46 1 116 71,17 375 91,63 7,48 160 9,2 28 37 4,08

Rio Salgado 431 3 138 71,17 518 123,5 7,51 219 9,2 31 37 3,38

Sangradouro do Aç. Cachoeiras

21 1 81 35,58 184 63,74 7,12 78 13,61 34,5 39,5 10

Bre

jo S

an

to Açude Atalho 4 88 73,22 385 155,38 7,95 164 22,44 28 29 25

Açude Cipó 44 0 771 235,95 1104 691,41 8,6 651 32,37 5,59

Riacho Cana Brava

2 71 43,93 186 75,7 8,1 79 12,13 30,5 32,5 8,82

Riacho Pinheira 4 5 140,9 43,93 448 175,3 7,26 192 12,51 31 34 3,61

Riacho Porcos 51 4 57 73,22 519 211,15 7,41 220 16,55 27 31 6,28

Riacho Torrões 42 3 130,9 87,87 500 167,33 7,6 214 9,56 28 32 3,14

Jag

uare

tam

a Açude Alegre 78 0 322,08 348,42 845 63,23 7,7 355 3,68 28 32 3,83

Aç. Castanhão (Sítio Angico)

48 1,03 246,44 88,97 404 83,66 8,3 172 21,7 33 37 28,2

Açude Genésio Bezerra

0 117,12 1026,9 3,35 510 8,8 1428 0,226 33 42 21,8

Barr. Santa Bárbara

12 141,52 4,35 9,34 268,74 6,4 >1000 96,74 26 38 35,5

140

Mu

nic

ípio

Ponto de

coleta

Bio

mp

hala

ria

sp

.

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p.

am

bie

nte

d

TD

Sc

Tu

rbid

ez

Su

lfato

s

Jag

uari

bara

Aç. Castanhão (cidade antiga)

19 6 292,8 110,03 397 47,42 7,3 28 30,5 167 19,8 28,32

Aç. Castanhão (Comportas)

23 0 141,52 73,22 366 91,63 9 29 36 156 1,35 6,62

Canal Curupati Irrigação (Ponte)

14 0 0 142,35 83,66 7,5 31 34,5 1,97 20,97

Canal da Integração (Piscinão)

150 0 165,92 56,56 230 71,13 7,4 28,5 35,3 98 0 4,78

Curupati-Peixe 06 0 251,32 73,22 394 97,47 8,5 28 32 168 0 4,05

Rio Jaguaribe 06 0 263,52 73,35 327 55,33 7,5 31 36 138 0 6,25

Jati

Aç. Carnaúbas 11 1 79 36,07 230 82,87 8,35 97 27,1 25,38

Açude Atalho 2 60 91,53 513 175,3 8,21 32 37 217 21,2 0,06

Riacho Poço da Barra

43 0 184,8 180,1 886 223,1 8,54 29 35 373 3,16 11,03

Riacho Porcos 70 1 210 144,08 863 197,33 7,3 25 28 365 28,3 22,81

Mau

riti

Açude Pastora 4 60 29,29 122,34 47,81 7,35 31 35 53 50 68,78

Aç. Quixabinha 2 117 73,22 384 171,31 8,66 30 33 164 18,1 20,6

Barragem Bom Sucesso

2 80 102,51 178,7 75,7 8,46 32 35 77 27,9 22,44

Barr. Palestina 28 6 100,5 29,29 247 99,6 7,16 27 32 106 50 64,74

Barragem São Miguel

16 5 27 117,16 629 151,39 7,27 25 30 270 27,4 43,77

Legenda: a = mg de CaCO3/l; b = µS/cm; c = mg/l; d = UT; Aç. = Açude; Barr. = Barragem.

141

A Tabela 3 apresenta os resultados das análises físico-químicas das 33

coleções hídricas investigadas, além da quantidade de exemplares do gênero

Biomphalaria coletados. Foram avaliados os seguintes números de coleções

hídricas em cada município: Aurora – oito coleções hídricas; Brejo Santo e

Jaguaribara – seis; Mauriti – cinco; Jaguaretama e Jati - quatro coleções hídricas.

Todos os municípios apresentaram alguma coleção hídrica com presença

de transmissor da esquistossomose. Em um total de 33 coleções hídricas

pesquisadas, em 69,70% (23/33) foi evidenciado presença de Biomphalaria sp

(Figura 1).

Figura 1 – Distribuição espacial das escolas trabalhadas e das coleções hídricas

onde foram investigadas a presença de Biomphalaria sp. nos seis municípios

pesquisados.


142

DISCUSSÃO

Trata-se de um estudo que buscou integrar uma população sentinela de 7

a 14 anos, a distribuição e as características físico-químicas dos hábitats de

caramujos do gênero Biomphalaria, em áreas que serão diretamente afetadas pela

maior obra de engenharia hídrica do Brasil.

No contexto brasileiro, historicamente, a avaliação do impacto de projetos

hídricos em relação à esquistossomose tem se limitado aos estudos sobre a

introdução de hospedeiros intermediários (FERNANDEZ, et al., 2014; REZENDE et

al., 2009; THIENGO; SANTOS; FERNANDEZ, 2005). Por exemplo, no estudo

realizado na região da Usina de Serra da Mesa, Estado de Goiás, no qual foram

descritas alterações na malacofauna, com destaque na disseminação do

Biomphalaria straminea. O levantamento malacológico nessa área teve início em

1996, meses antes do fechamento do rio para o enchimento do reservatório, e

prosseguiu até 2004, em oito municípios de seu entorno (Barro Alto, Campinaçu,

Campinorte, Colinas do Sul, Minaçu, Niquelândia, Santa Rita do Novo Destino e

Uruaçu). Tal estudo permitiu registrar quando e como surgiram as primeiras

populações de B. straminea no reservatório construido para abastecer a usina, nas

enseadas formadas, bem como em fazendas às margens do reservatório

(THIENGO, SANTOS & FERNANDEZ, 2005). Assim, também realizamos um

levantamento prévio quanto a presença de transmissores da esquistossomose nas

coleções hídricas de importância epidemiológica no estado do Ceará, antes da

entrada das águas do Rio São Francisco nesse território.

O fato de não termos evidenciado nenhum escolar positivo através do

método de Kato-Katz nas áreas trabalhadas é condinzente com um dos poucos

estudos realizados com esse objetivo, onde Favre et al (2016), entre abril de 2011 e

junho de 2012, realizaram a pesquisa da presença de S. mansoni em 4.770

escolares de municípios dos quatro estados abrangidos pelo PISF. Demonstrando

seis crianças (0.13%) positivas pelo método Kato-Katz (duas lâminas): uma em

Terra Nova-PE, três em Sousa-PB e duas em Jucurutu-RN. Esses achados reforçam

a necessidade de acompanhar crianças em idade escolar como um grupo sentinela

ou de referência para estimar a situação da esquistossomose nas comunidades,

planejar estratégias de controle e avaliar o impacto dessas obras e das medidas de

controle implementadas.

143

Nas últimas décadas, o PCE se baseou principalmente em busca ativa de

casos por meio da realização de diagnóstico coproscópico, programas de tratamento

de base populacional em áreas endêmicas e vigilância e controle de hospedeiros

intermediários de S. mansoni (caramujos do gênero Biomphalaria). Como

consequência das ações de controle e da melhoria relativa das condições gerais de

vida em áreas endêmicas, a carga de morbimortalidade da esquistossomose foi

reduzida, não significando, entretanto, eliminação (BRASIL, 2014).

No caso deste nosso estudo, a não evidência de casos de S. mansoni é

consistente com a história epidemiológica da área de estudo, mas pode subestimar

a extensão real da doença devido a limitação do método de Kato-Katz em áreas de

baixa prevalência.

Diferentemente do que é preconizado pela OMS, buscou-se padronizar,

nesta e em outras pesquisas conduzidas pelo grupo, a utilização de três lâminas de

uma única amostra de fezes, a fim de melhorar a sensibilidade do método. Mesmo

com essa alternativa para melhorar o desempenho do método, em áreas de baixa

prevalência (<10%) ou de indivíduos com baixa carga parasitária (<100OPG), a

associação e a utilização de outras técnicas (parasitológicas, imunológicas e

moleculares) se fazem necessárias a fim de evitar a ocorrência de casos falso-

negativos e o não estabelecimento da prevalência real da região (CAVALCANTI et

al., 2013; PINHEIRO et al., 2012). Uma alternativa é a detecção de antígenos

circulantes (CCA), que vêm demonstrando resultados satisfatórios para o

diagnóstico oportuno, oferecendo estratégias complementares promissoras ao

exame parasitológico tradicional (SIQUEIRA et al., 2016; COLLEY et al., 2013).

Esse estudo foi realizado baseado na importância de pesquisar a situação

epidemiológica da esquistossomose nas fases anteriores ao funcionamento do

empreendimento, de forma a permitir uma precoce identificação de casos positivos,

tratamento, prevenção e monitoramento da instalação de novos focos (BERHE et al.,

2004).

Por muito tempo a esquistossomose foi considerada uma endemia rural.

Contudo, é crescente a urbanização da doença. Essa expansão é decorrente da

migração, além do aumento da população a nível local e muitas dessas pessoas

vêm a residir em áreas sem condições básicas de saneamento, onde existem cursos

naturais de água propicias para a presença de criadouros naturais dos planorbídeos

144

envolvidos no ciclo de transmissão da doença (KLOSS et al., 2010; GUIMARÃES &

TAVARES-NETO, 2006).

Neste estudo observou-se também o quão diversificado podem ser as

características físico-químicas de ambientes propícios à ocupação de caramujos do

gênero Biomphalaria. No Ceará, o B. straminea, é o hospedeiro intermediário

responsável pela transmissão da esquistossomose. É encontrado nos 184

municípios, sendo Baturité, Orós, Missão Velha, Mauriti, Jaguaretama, Aurora e

Brejo Santo os que apresentaram caramujos eliminando cercárias (SESA-CE, 2016).

Além disso, em pesquisa realizada por Gomes (2012), foi evidenciado no açude do

Atalho (Brejo Santo) a presença de B. straminea positivo para cercária do S.

mansoni; este reservatório terá um papel fundamental no fluxo e no armazenamento

de águas da transposição em nosso estado. Dessa forma, pode-se compreender

que a prevalência da infecção seja reflexo de um contexto que coincide com os

aspectos comportamentais e de exposição ao S. mansoni (MELO et al, 2011).

Os achados do presente estudo são epidemiologicamente importantes,

por apresentarem todos os elementos necessários para a transmissão da

esquistossomose principalmente se levarmos em conta os cenários demonstrados

por alguns autores, em que o aumento do número de represas em escala mundial

tem possibilitado aumento da prevalência da esquistossomose (BARAKAT, 2013;

McMANUS et al., 2010; ZHU et al., 2008; STEINMANN et al., 2006; N’GORAN et al.,

1997), como foi observado em um estudo realizado na Costa do Marfim. As

barragens de Kossou e de Taabo estão em operação desde década de 1970, e

proporcionaram aumento na prevalência e na intensidade da esquistossomose.

N’GORAN et al. (1997) compararam a prevalência para S. haematobium em 1992

com a prevalência antes da construção da barragem. Analisando 548 amostras de

urina de escolares de cinco aldeias, observou-se um aumento acentuado na

prevalência geral de S. haematobium, de 14% para 53% em torno do Lago Kossou e

de 0% para 73% em torno do Lago Taabo.

Algo bastante praticado no âmbito do estado do Ceará é a Carcinicultura

e a Piscicultura. Há décadas, a literatura destaca que as construções de criadores

de peixes afetam as características da água superficial levando ao aumento da

prevalência de esquistossomose. Algo, como ocorreu na África subsaariana

(DESCHIENS, 1972), em Camarões (RIPERT et al. 1982) e no sul do Gana

(THOMAS, 1965). Isso remete atenção nas áreas abrangidas pelo PISF, visto que

145

nosso estado é o maior produtor de camarão e criador de peixes em cativeiro do

Brasil, e muitos desses criadores estão próximos à região do açúde Castanhão e à

bacia do Jaguaribe, regiões diretamente afetadas pela transposição (G1-CEARÁ,

2013; DDN, 2012).

Certamente, o PISF trará mudanças no equilíbrio do ecossistema e de

sua biodiversidade. A grande questão que nos leva ao estudo dessa problemática é

ser o estado do Ceará historicamente conhecido como região de baixa

endemicidade. Com o projeto em operação, isso poderá possibilitar a introdução de

novas espécies que poderão causar mudanças na diversidade nativa (TEODORO et

al. 2011). Essas novas espécies poderão ser vetores mais eficientes para S.

mansoni (Biomphalaria glabrata), ou mesmo a entrada de um maior quantitativo de

Biomphalaria straminea (nativa no Ceará), ambas as espécies presentes em

diversas partes da Bacia do Rio São Francisco (GUIMARÃES et al., 2009).

Por fim, este estudo reafirma a complexidade e a urgência de se discutir e

propor, no âmbito de uma abordagem intersetorial, uma relação estreita entre as

áreas da saúde, do meio ambiente e do desenvolvimento, com vistas a possibilitar

elaboração de políticas de saúde que incorporem questões alusivas à

sustentabilidade ecológica e social.

Identificar os impactos de grandes empreendimentos à saúde humana,

como é o caso do PISF, que visa garantir seguridade hídrica a mais de 12 milhões

de pessoas, é complexo e se impõe como um grande desafio.

A partir do diagnóstico situacional da esquistossomose na região

estudada, entende-se a necessidade de uma nova ótica sobre as questões

socioambientais decorrentes das modificações do território.

Por fim, apesar da não evidência de casos positivos na população

estudada, a dinâmica de transmissão da esquistossomose persiste nessa região,

podendo sofrer influência com a chegada das águas do Rio São Francisco. Dessa

forma, são necessários investimentos nas ações de vigilância, em especial, com

utilização de técnicas mais sensíveis e adequadas a essa realidade, além da

realização de estudos sistemáticos sobre o impacto do maior projeto hídrico em

construção no Brasil em toda a área de influência, antes, durante e após a sua

construção.

146

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https://doi.org/10.1016/S1473-3099%2806%2970521-7

https://doi.org/10.1016/S1473-3099%2806%2970521-7

150

6.4 Eixo 4: Caracterização da fauna malacológica límnica das coleções hídricas

de importância epidemiológica em áreas de influência do PISF no Ceará e os

padrões espaciais de sua distribuição

6.4.1 Artigo 4: Biomphalaria sp. e outros caramujos de água doce em áreas

diretamente afetadas pelo projeto de transposição de água em grande escala

do Rio São Francisco no Nordeste do Brasil

Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra1,2,3, Marta Cristhiany Cunha Pinheiro1,4,

José Damião da Silva Filho1, Roberta Lima Caldeira5, Albeniza Barbosa Cavalcante6,

Issis Maria Nogueira de Castro2, Mariana Silva Sousa3, Alberto Novaes Ramos

Júnior4










5Fundação Oswaldo Cruz-Fiocruz, Instituto René Rachou, Grupo de Pesquisa em

Helmintologia e Malacologia Médica, Belo Horizonte, MG, Brasil

6Governo do Estado do Ceará, Secretaria de Recursos Hídricos, Fortaleza, CE,

Brasil


[email protected])




151

RESUMO

INTRODUÇÃO: A ampla intervenção eco-bio-social gerada pelo Projeto de

Integração do Rio São Francisco (PISF) pode contribuir para dispersão ou

introdução de hospedeiros intermediários da esquistossomose em áreas sem

registro prévio. O aumento de movimentos migratórios com a implantação deste

projeto pode ampliar o número de focos existentes.

OBJECTIVE: Caracterizar a malacofauna límnica e sua distribuição ao longo de

bacias hidrográficas envolvidas no PISF no estado do Ceará.

MÉTODOS: Estudo transversal a partir da coleta de moluscos de 33 coleções

hídricas, dos municípios cearenses de Aurora, Brejo Santo, Jaguaretama,

Jaguaribara, Jati e Mauriti. As coordenadas geodésicas foram mapeadas por GPS.

Foi realizada identificação morfológica de todos os moluscos coletados. Os

caramujos do gênero Biomphalaria foram submetidos à pesquisa de cercárias de

Schistosoma mansoni e a identificação molecular (apenas moluscos do Brejo Santo-

CE) para diferenciação entre as espécies.

RESULTADOS: Foram encontrados Biomphalaria sp.; Drepanotrema sp.;

Melanoides sp.; Physa sp. e Pomacea sp. Observou-se que Pomacea sp. (75,8%) e

Biomphalaria sp. (72,7%) foram as espécies mais prevalentes. Os pontos de coleta

com maior diversidade foram Riacho dos Porcos e Riacho Poço da Barra, ambos no

município de Jati. Todos os municípios apresentaram alguma coleção hídrica com

presença de Biomphalaria sp., com média de 32 caramujos (variando entre 4 e 78) e

alta densidade populacional na estrutura inicial do Canal da Integração (n=150),

localizado no município de Jaguaretama, e no Rio Salgado (n=450), em Aurora.

Foram identificados molecularmente Biomphalaria straminea (Riacho dos Porcos) e

Biomphalaria kuhniana nos açudes Boi 1 e Cipó (Brejo Santo).

CONCLUSÕES: Os municípios sob influência do PISF avaliados representam áreas

com potencial para transmissão da esquistossomose. É necessário intensificar

ações de controle e vigilância em saúde nestas áreas.

Palavras-chave: Mollusca. Biomphalaria. Biologia Molecular. Esquistossomose

mansoni. Epidemiologia. Recursos Hídricos.

152

ABSTRACT

BACKGROUND: The wide eco-bio-social intervention generated by the San

Francisco River Integration Project (PISF) may contribute to the dispersion or

introduction of schistosomiasis intermediate hosts in areas without prior recording.

The increase in migratory movements with the implementation of this project can

increase the number of existing foci.

OBJECTIVE: To characterize the limnic malacofauna and its distribution along

watersheds involved in the PISF in the state of Ceará.

METHODS: Cross - sectional study based on the collection of mollusks from 33

water bodies, from Aurora, Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti,

municipalities in the state of Ceará. The geodetic coordinates were mapped by GPS.

The morphological identification of all collected mollusks was carried out. The snails

of the genus Biomphalaria were analyzed for the presence of Schistosoma mansoni

cercariae and the molecular identification (only mollusks from Brejo Santo-CE) for

differentiation between species.

FINDINGS: The following species were found: Biomphalaria sp.; Drepanotrema sp.;

Melanoides sp.; Physa sp.; and Pomacea sp. It was observed that Pomacea sp.

(75.8%) and Biomphalaria sp. (72.7%) were the most prevalent species. The most

diversified collection points were Porcos Stream and Poço da Barra Stream, both

located in the municipality of Jati. All municipalities had some water collections with

Biomphalaria sp., with an average of 32 snails (ranging from 4 to 78) and high

population density in the initial structure of the Integration Channel (n = 150), located

in the municipality of Jaguaretama, and in Salgado River (n = 450), in Aurora.

Biomphalaria straminea (Porcos Stream) and Biomphalaria kuhniana were identified

in the Boi 1 and Cipó reservoirs (Brejo Santo).

CONCLUSIONS: The evaluated municipalities under the PISF influence represent

areas with potential for schistosomiasis transmission. It is necessary to intensify

control actions and health surveillance in these areas.

Key words: Mollusca. Biomphalaria. Molecular biology. Schistosomiasis mansoni.

Epidemiology. Water resources.

153

INTRODUÇÃO

A esquistossomose mansoni é uma doença crônica causada por

Schistosoma mansoni (Sambon, 1907). No Brasil, estima-se que cerca de 1,5

milhões de pessoas vivem em áreas sob o risco de transmissão da doença (BRASIL,

2014a). Os estados das regiões Nordeste e Sudeste são os mais afetados sendo

que a ocorrência está diretamente ligada à presença dos moluscos transmissores.

Os hospedeiros intermediários são moluscos das espécies Biomphalaria glabrata

(Say, 1818), Biomphalaria straminea (Dunker, 1848) e Biomphalaria tenagophila

(Orbigny, 1835).

No período de 2001 a 2009 a taxa de incidência média para o país foi de

22,63 casos por 100 mil habitantes, com maior proporção nas Regiões Nordeste,

Centro-Oeste e no norte do estado de Minas Gerais. Ressalta-se que a Região

Nordeste é caracterizada por seu padrão sustentado de endemicidade para

esquistossomose (TEIXEIRA et al., 2014).

A crescente dispersão de hospedeiros intermediários, e,

consecutivamente, da esquistossomose, tem na execução de projetos que envolvem

recursos hídricos, um determinante em áreas de maior vulnerabilidade social (VAN

DEN BROECK et al., 2015, STEINMANN et al., 2006). A maior obra de infraestrutura

hídrica do Brasil, cujo objetivo é garantir a segurança hídrica no Nordeste

Setentrional do país, remete-se à transposição de águas do maior rio dessa região:

o Rio São Francisco (BRASIL, 2004).

O empreendimento é conduzido pelo Ministério da Integração Nacional

(MI), denominado oficialmente como Projeto de Integração do Rio São Francisco

(PISF). As construções tiveram início em 2007, sendo divididas em dois eixos (Norte

e Leste) e engloba 477km de canais, 27 reservatórios, 13 aquedutos, 9 estações de

bombeamento, 9 subestações de 230kW, 270km de linhas de transmissão em alta

tensão e quatro túneis, incluindo o maior túnel para transporte de água da América

Latina – o Cuncas I, que possui 15km de extensão. Essas obras almejam beneficiar

12 milhões de pessoas em 390 municípios dos estados nordestinos mais afetados

pelos períodos de seca: Pernambuco, Ceará, Paraíba e Rio Grande do Norte

(BRASIL, 2014b). Entretanto, existem conflitos já identificados a partir das famílias

afetadas em todos os estados, principalmente no Ceará e Pernambuco. De fato, o

projeto de transposição das águas do São Francisco agudiza conflitos ambientais

154

envolvendo populações vulneráveis radicadas no território afetado, que reivindicam

o acesso e uso da água (SILVA et al., 2015).

Estas áreas apresentam intensos movimentos migratórios, gerados

principalmente por modelos político-econômicos que não priorizam as populações

mais pobres que migram em busca de melhores condições de vida. Esse importante

fator, associado à ampla distribuição de hospedeiros intermediários da

esquistossomose e às condições precárias de engenharia sanitária na maioria dos

municípios, leva ao surgimento de novos focos da esquistossomose (KLOOS et al.,

2010; COURA & AMARAL 2004).

Além disto, estes projetos podem contribuir já ao longo do seu

desenvolvimento para a dispersão de doenças de veiculação hídrica em áreas não

anteriormente afetadas em virtude de trabalhadores da construção civil migrantes e

suas famílias. Dados da Secretaria de Saúde do Governo do Estado do Ceará

indicam uma realidade preocupante, com registro de trabalhadores positivos para a

esquistossomose nos canteiros de obras do PISF no município de Penaforte com

1,21% (3/247) de positividade, Mauriti com 5,5% (23/416) e Brejo Santo com 9,1%

(45/432) (CEARÁ, 2016).

Ressalta-se que dos 184 municípios existentes no estado do Ceará, 71

(38,5%) são áreas endêmicas e o Programa de Controle da Esquistossomose (PCE)

desenvolve ações sistemáticas de vigilância e controle desde 1977. No entanto, no

período de 2010 a 2015, apenas 22,5% (16/71) destes municípios realizaram

pesquisa malacológica e sete evidenciaram caramujos B. stramine a eliminando

cercárias de S. mansoni. E entre os municípios que demonstraram transmissão ativa

da esquistossomose inserem-se Brejo Santo e Aurora, áreas de influência direta da

transposição do Rio São Francisco (CEARÁ, 2016).

Para além da carga de morbidade, a esquistossomose é considerada uma

causa negligenciada de morte no Brasil. Estudo de base populacional no período de

2000 a 2011, que avaliou todos os óbitos nos quais a esquistossomose foi

mencionada como causa básica de morte ou associada (múltiplas causas de morte),

indicou taxa de mortalidade média anual ajustada à idade de 0,49 mortes/100.000

habitantes e taxa de mortalidade proporcional de 0,070%. As áreas de maior risco e

impacto da mortalidade também estão localizadas na região Nordeste do país,

principalmente nos estados de Alagoas, Pernambuco e Sergipe (MARTINS-MELO et

al., 2014; 2015).

155

É fundamental conhecer e monitorar a espacialização e a dinâmica

populacional de caramujos, tanto em nível de diversidade, quanto de densidade,

nestas áreas afetadas pelo PISF no estado do Ceará, com vistas a prevenir ou

minimizar os possíveis impactos sobre os padrões de distribuição dos hospedeiros

intermediários e, consecutivamente, sobre a ocorrência de casos da

esquistossomose.

Nesse estudo buscamos conhecer a malacofauna límnica e sua

distribuição, ao longo das principais bacias hidrográficas envolvidas no Projeto de

Integração do Rio São Francisco no Ceará, bem como pesquisar larvas de S.

mansoni nos caramujos do gênero Biomphalaria.

MÉTODOS

Estudo epidemiológico descritivo da fauna malacológica límnica,

conduzido no Estado do Ceará, entre fevereiro de 2015 a outubro de 2016, nos

municípios de Aurora, Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti. Esses

municípios estão localizados em área definida pelo Relatório de Impacto Ambiental

como área de influência direta do PISF, e sofrerão transformações ambientais

diretas decorrentes do empreendimento. No estado do Ceará, essa área engloba 21

municípios (BRASIL, 2004).

A seleção de municípios baseou-se nos seguintes critérios: ter registro de

casos de esquistossomose com base em dados do Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN) e/ou do Sistema de Informação do Programa de

Vigilância e Controle da Esquistossomose (SISPCE); estar em bacias hidrográficas

com características eco-epidemiológicas indicativas de transmissão ou risco

potencial de instalação de focos de esquistossomose e ter histórico de hospedeiros

intermediários positivos para S. mansoni.

Foi realizado mapeamento das coleções hídricas de importância

epidemiológica, nas quais foram selecionados 33 pontos de coleta de exemplares da

malacofauna límnica, dentro da área diretamente afetada pelo PISF nos seis

municípios do estudo (Tabela 1). Essas coleções hídricas foram classificadas de

acordo com algumas características ecológicas e comparadas quanto à presença de

tipos e quantidade de caramujos encontrados (Tabela 2).

156


hídricas pesquisadas, foram demarcadaspor meio de um receptor GPS (sistema de


sistema de projeção UTM.

População de caramujos

A coleta dos moluscos foi realizada pela raspagem da vegetação


superfície, o material recolhido foi cuidadosamente analisado quanto à presença de

moluscos, observando-se as folhas e os pequenos gravetos onde espécimes jovens

ou pequenos encontravam-se presos. Os moluscos coletados foram acondicionados

em recipiente plástico com identificação do ponto de coleta (nome da localidade, tipo

de criadouro, data da coleta). O material restante na concha de captura foi lavado e

verificado repetidas vezes, até a confirmação da ausência de moluscos, para então

ser desprezado. Essa varredura foi realizada por dois técnicos, em área demarcada

de 30 metros, durante um intervalo de 30 minutos.

Para o transporte, os moluscos foram embalados em gaze umedecida

com água. A fim de evitar que a gaze perdesse a umidade, estas foram

acondicionadas em sacos plásticos, devidamente identificados. O material foi

colocado em caixas térmicas resistentes e transportado para o Laboratório de em

Parasitologia e Biologia de Moluscos localizado na Universidade Federal do Ceará

(LPMB-UFC), onde os moluscos foram mantidos em reservatórios de plástico com

água desclorada e alimentados com alface fresca descontaminada (Brasil, 2008) até

a realização das devidas análises.

Pesquisa de cercárias de Schistosoma mansoni

O exame foi realizado por meio da exposição individual dos moluscos do

gênero Biomphalaria à luz artificial (lâmpada de 60 W) a uma distância de 30 cm por

um período de 4 horas, para estimular a eliminação de cercárias de S. mansoni ou

de qualquer outro trematódeo de importância médica ou veterinária. Após essa

etapa a água dos recipientes com caramujos foi analisada em microscópio

estereoscópio. O mesmo experimento foi repetido três vezes no período de 30 dias.

157

Classificação Morfológica


Mauriti, Jaguaretama, Jaguaribara e Jati foram classificados com base na

comparação das características externas das conchas (BARBOSA, 1995).

Identificaçao Molecular

Alguns exemplares do município de Brejo Santo-CE, foram selecionados

para identificação molecular, no Laboratório de Referência Nacional em

Esquistossomose do Instituto René Rachou/Fiocruz-MG. Foi realizada a extração do

DNA com kit Wizard Genomic DNA Purification® da Promega®. O DNA foi submetido

à reação em cadeia da polimerase e subsequente análise do polimorfismo de

tamanho de fragmentos de restrição (PCR-RFLP), direcionada para a região

espaçadora transcrita interna do gene do RNA ribossomal (ITS-rDNA), e clivada com

a enzima DdeI, conforme descrito previamente por Caldeira et al (2016). Esse

município foi escolhido por ser o primeiro, no Estado do Ceará, em que as águas do

Rio São Francisco irão se misturar às águas naturais e onde será construído o maior

número de novos reservatórios do PISF. Esses fatores estão diretamente

relacionados ao aumento da diversidade e da densidade populacional dos

caramujos transmissores da esquistossomose.

Análise estatística e dados geoespaciais



armazenamento dos dados referentes às coleções hídricas pesquisadas e

caramujos coletados.





Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal do Ceará (nº 254/11).

158

RESULTADOS

Foram encontrados moluscos de água doce de cinco gêneros, todos

pertencentes à Classe Gastropoda (Cuvier, 1795): Biomphalaria (Preston, 1910);

Drepanotrema (Crosse & P. Fischer, 1880); Melanoides (Olivier, 1804); Physa

(Draparnaud, 1801) e Pomacea (Perry, 1810). Durante o levantamento malacológico

límnico foram coletados alguns espécimes de caramujos anfíbios do gênero

Omalonyx (d´Orbigny, 1837) em quase todas as coleções hídricas visitadas no

município de Jati, com exceção do Açude Atalho. Algumas espécies da Classe

Bivalvia (Linnaeus, 1758) foram encontradas em grandes quantidades no Rio

Jaguaribe e nos grandes reservatórios dos municípios de Jaguaretama e

Jaguaribara, principalmente no Açude Castanhão, porém, não serão detalhadas

neste estudo.

A Tabela 1 apresenta a distribuição das espécies de moluscos de água

doce encontradas por município. As espécies Pomacea sp. e Biomphalaria sp. foram

mais frequentes ao longo das bacias hidrográficas estudadas; presentes,

respectivamente, em 25 (75,8%) e 24 (72,7%) pontos de coleta. As espécies Physa

sp. (9; 27,3%) e Drepanotrema sp. (6; 18,2%) tiveram menor distribuição espacial.

Porém, os caramujos exóticos da Família Thiaridae apresentaram uma distribuição

importante, alcançando 23 (69,7%) coleções hídricas. Os pontos de coleta com

maior diversidade de espécies de moluscos foram: Riacho dos Porcos e Riacho

Poço da Barra, ambos no município de Jati; seguidos do Reservatório Alegre, no

município de Jaguaretama; das estruturas hídricas que abastecem o projeto de

irrigação e de piscicultura Curupati, no município de Jaguaretama; e do Açude

Castanhão, que cobre parte dos municípios de Jaguaretama e Jaguaribara. Por

outro lado, houve coleções hídricas com ausência de molusco: Riacho Cana Brava,

no município de Brejo Santo e Barragem, Bom Sucesso, no município de Mauriti.

As características ecológicas (Tabela 2) mais comuns a todas as coleções

pesquisadas foram: presença de coliformes totais (91,7%), presença de coliformes

fecais (72,7%), ambientes artificiais (72,7%), não-sombreados (72,7%),

ecossistemas lóticos (69,7%), de áreas peridomiciliar (62,5%). Os pontos de coleta

com maior diversidade de moluscos estavam em área peridomiciliar (87,5%) e

apresentaram coliformes totais (100%) e coliformes fecais (87,5%).

159

Tabela1 – Moluscos de água doce (Classe Gastropoda – Cuvier, 1795) distribuídos por município, na área diretamente afetada

pela Transposição do Rio São Francisco, Estado do Ceará, Brasil, coletados de fevereiro de 2015 a outubro de 2016.

Municípios Ponto de coleta Ampullariidae Planorbidae Physidae Thiaridae

Pomacea sp. Biomphalaria sp. Drepanotrema sp. Physa sp. Melanoides sp.

Aurora

Açude Cachoeiras X X

Açude Mofumbo X ++ X

Açude Solidade X +

Açude Tipi X + X X

Açude Tipi de Baixo X + X

Barragem Passagem de Pedras X + X

Rio Salgado X ++++ X

Sangradouro do Aç. Cachoeiras X +

Brejo Santo

Açude Atalho X X

Açude Cipó +

Riacho Cana Brava

Riacho dos Porcos X ++ X

Riacho dos Torrões X + X

Riacho Pinheira +

Jaguaretama

Açude Castanhão X + X X*

Açude Alegre X ++ X X

Açude Genésio Bezerra X

Barragem Santa Bárbara X*

Jaguaribara

Açude Castanhão (Cidade antiga)

X + X X*

Açude Castanhão (Comportas) X + X X

Canal de Irrigação Curupati (Ponte)

X + X

Canal de Irrigação Curupati-Peixe

X + X X

Canal da Integração (Piscinão) ++++ X

Rio Jaguaribe X + X

160

Municípios Ponto de coleta Ampullariidae Planorbidae Physidae Thiaridae

Pomacea sp. Biomphalaria sp. Drepanotrema sp. Physa sp. Melanoides sp.

Jati

Açude Atalho X X*

Açude Carnaúbas X + X

Riacho dos Porcos X ++ X X X

Riacho Poço da Barra X + X X X

Mauriti

Açude Pastora X X

Açude Quixabinha X X*

Barragem Bom Sucesso

Barragem Palestina X + X X

Barragem São Miguel + X Legenda: x = ocorrência; * = grandes quantidades; quantidade de espécimes coletados: + = 1-49; ++ = 50-99; +++ = 100-149; ++++ => 150.

161

Tabela 2 – Características ecológicas das coleções hídricas pesquisadas na área de influência do Projeto de Transposição do Rio

São Francisco no estado do Ceará – Brasil.

Municípios Ponto de coleta Correnteza Tipo de área Coliformes Cobertura Ambiente

Lênt. Lótic. Isolada Peridom Fecais Totais Somb Ñ-somb Artific. Natural

Aurora

Açude Cachoeiras X X X* X X X

Açude Mofumbo X X X* X X X

Açude Solidade X X X* X X

Açude Tipi X X X* X X X

Açude Tipi de Baixo X X X* X X X

Barragem Passagem de Pedras X X X* X X X

Rio Salgado X X X* X X X

Sangradourodo Açude Cachoeiras X X X X

Brejo Santo

Açude Atalho X X X* X X X

Açude Cipó X X X X

Riacho Cana Brava X X X* X X

Riacho dos Porcos X X X* X X

Riacho dos Torrões X X X* X X X

Riacho Pinheira X X X* X X

Jaguaretama

Açude Alegre X X X X X X

Açude Castanhão X X X X X

Açude Genésio Bezerra X X X X X X

Barragem Santa Bárbara X X X X X X

Jaguaribara

Açude Castanhão (Cidade antiga) X X X X X X

Açude Castanhão (Comportas) X X X X X X

Canal da Integração (Piscinão) X X X X X

Canal de Irrigação Curupati (Ponte) X X X X X X

Canal de Irrigação Curupati-Peixe X X X X X X

Rio Jaguaribe X X X X X X

Açude Atalho X X X* X X X

Açude Carnaúbas X X X* X X

Riacho dos Porcos X X X* X X X

Riacho Poço da Barra X X X* X X X

162

Municípios Ponto de coleta Correnteza Tipo de área Coliformes Cobertura Ambiente

Lênt. Lótic. Isolada Peridom Fecais Totais Somb Ñ-somb Artific. Natural

Mauriti

Açude Pastora X X X* X X X

Açude Quixabinha X X X* X X X

Barragem Bom Sucesso X X X* X X X

Barragem Palestina X X X* X X X

Barragem São Miguel X X X* X X X Legenda: x = ocorrência; quantidade de espécimes coletados: + = 1-49; ++ = 50-99; +++ = 100-149; ++++ => 150; * ocorrência de Pseudomonas sp.

163

A Figura 1 demonstra os locais nos quais houve presença da espécie de

importância médica - Biomphalaria sp., e a quantidade proporcional encontrada

entre as coleções. Todos os municípios apresentaram alguma coleção hídrica com

presença dessa espécie. A média de exemplares Biomphalaria sp. coletada foi de 32

caramujos (variando entre 4 e 78), excetuando-se dois pontos de coleta que

apresentaram alta densidade populacional para essa espécie, como descritos a

seguir. O ponto onde foi encontrada a maior quantidade de Biomphalaria sp. (450

exemplares coletados) foi o Rio Salgado, no município de Aurora. O outro local foi a

estrutura inicial do Canal da Integração, conhecido como Piscinão (150 Biomphalaria

sp. coletados), no município de Jaguaribara.

Todos os exemplares de Biomphalaria sp. coletados foram analisados e

nenhum foi encontrado eliminando as formas larvais de S. mansoni ou de quaisquer

outros trematódeos.

Uma amostra de Biomphalaria sp. coletadas no município de Brejo Santo

foi submetida à identificação molecular para diferenciação, e duas espécies foram

identificadas (Figura 2). B. straminea, espécie transmissora natural de Schistosoma

mansoni, foi identificada no Riacho dos Porcos (100% dos 6 exemplares analisados

deste ponto de coleta). Já Biomphalaria kuhniana (Clessin, 1883), espécie não

suscetível a S. mansoni foi encontrada nos açudes Boi 1 e Cipó (100% dos 6

exemplares analisados de cada um desses pontos de coleta).

164

Figura 1 – Biomphalaria sp. em coleções hídricas nas áreas de influência do Projeto

de Integração do Rio São Francisco no estado do Ceará - Brasil.


165

Figura 2 – Gel de poliacrilamida corado com prata a 6% mostrando os perfis de

restrição, após digestão da região ITS do DNA ribossômico com DdeI, dos

caramujos de referência e dos caramujos coletados em Brejo Santo-Ceará.

Legenda - Linha 1: marcador de tamanho molecular phiX 174. Linhas 2 e 22: Biomphalaria kuhniana de Tucuruí/Pará. Linhas 3 e 23: Biomphalaria straminea de Monte Carmelo/Minas Gerais. Linhas 4 a 9: caramujos coletados de Riacho dos Porcos – Brejo Santo/Ceará. Linhas 10 a 15: caramujos coletados de Açude Boi 1 – Brejo Santo/Ceará. Linhas 16 a 21: caramujos coletados de Cipó – Brejo Santo/Ceará. Fonte: Elaborada pelos autores.

DISCUSSÃO

O presente estudo traz as primeiras evidências integrando diferentes

componentes da complexa dinâmica de transmissão da esquistossomose em áreas

de influência do PISF no Estado do Ceará. Amplia o conhecimento a respeito da

diversidade da malacofauna límnica assim como sua distribuição. Além disso, traça

um panorama atual da distribuição dos caramujos do gênero Biomphalaria –

transmissores da esquistossomose mansoni – em áreas que serão diretamente

afetadas pela maior obra de engenharia hídrica do Brasil (o Projeto de Integração do

Rio São Francisco às Bacias Hidrográficas do Nordeste Setentrional). Por fim,

reforça o caráter de endemicidade para a doença nos municípios estudados e o

potencial de ampliação de sua dinâmica de transmissão.

A biodiversidade e o padrão de distribuição das espécies de caramujos

nos municípios analisados são descontínuos, mesmo sendo um espaço micro-

geográfico. Os habitats antropogênicos (coleções hídricas com presença de

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

166

coliformes totais, fecais e proximidade de áreas peridomiciliares) foram os que

apresentaram maior diversidade e densidade populacional de caramujos,

principalmente em relação ao gênero Biomphalaria, que sabidamente apresenta

preleção por ambiente com riqueza de matéria orgânica (ABÍLIO et al., 2006). O

clima é outro fator preponderante para isso, sendo o Nordeste Setentrional a região

brasileira que mais sofre com secas periódicas intensas, estimulando os caramujos a

desenvolverem características biológicas específicas para se adaptar a esses

habitats sujeitos a perturbações hidrológicas – ciclos de cheia-seca (TUAN, 2009).

Biomphalaria straminea é a espécie que apresenta as mais baixas taxas

de infecção natural por S. mansoni, porém apresenta elevada capacidade de resistir

à dessecação, sendo um dos fatores que explicam a ampla distribuição geográfica

desses caramujos no Nordeste brasileiro (BARBOSA, SILVA & BARBOSA, 1996).

No estado do Ceará esta é a única espécie nativa que está envolvida na

transmissão de S. mansoni. Porém, o PISF trará mudanças no equilíbrio desse

ecossistema e de sua biodiversidade considerando-se a possibilidade de introdução

de novas espécies (ex: B. glabrata - vetor mais competente da esquistossomose)

que poderão causar diminuição ou até extinção de outras espécies; mudanças na

diversidade genética das comunidades nativas (ex: entrada de um maior quantitativo

de B. straminea), com diminuição ou aumento, principalmente por hibridização

(TEODORO et al., 2011). Ambas as espécies citadas estão presentes em diversas

partes da Bacia do Rio São Francisco (GUIMARÃES et al., 2009). Essa problemática

tornou-se realidade em outras partes do mundo (VAN DEN BROECK et al., 2015,

STEINMANN et al., 2006) e, também, no Brasil (FERNANDEZet al., 2014;

REZENDE et al., 2009 e THIENGO, SANTOS & FERNANDEZ, 2005).

Os pontos de coleta que apresentaram quantidades elevadas de

Biomphalaria sp. são ambientes com grande aporte hídrico, e as obras do PISF

visam exatamente a perenização das bacias hidrográficas receptoras, com

manutenção de um elevado volume de água nos açudes e demais ambientes

aquáticos. A potencial influência direta do PISF na densidade populacional dos

planorbídeos, remete-se à presença de novos reservatórios, o que possibilita maior

acúmulo de matéria orgânica pela redução da velocidade do fluxo das águas

(REZENDE et al., 2009) e propicia a formação de novos criadouros (FAVRE et al.,

2016). Existe, ainda, o risco de dispersão desses caramujos por todos os municípios

por onde essas águas irão circular, podendo chegar até a Região Metropolitana de

167

Fortaleza, que em sua periferia apresenta condições propícias para a instalação de

focos de transmissão dessa doença. Além disso, os movimentos migratórios,

gerados por essas mudanças, podem contribuir com o estabelecimento do ciclo de

transmissão, algo que foi demonstrado por nosso grupo de pesquisa nessa região,

onde foram identificados trabalhadores do PISF já infectados por S. mansoni (SILVA

FILHO et al., 2017).

No âmbito de seu funcionamento, o PISF viabilizará o fornecimento de

água para vários fins, como abastecimento humano, irrigação, dessedentação de

animais, o que potencializa ainda mais a vulnerabilidade da área abrangida por esse

empreendimento (BRASIL, 2004). A abundância de água poderá intensificar velhos

costumes nordestinos, como o banho e a lavagem de roupas e utensílios domésticos

em águas naturais (KLOOS et al., 2008), podendo ainda se tornar um atrativo

turístico para a prática de pesca e de lazer, como já mostrado em outros locais (ENK

et al., 2010).

As áreas afetadas pelo PISF no Ceará são epidemiologicamente

importantes por apresentarem todos os elementos necessários para a transmissão

da doença. Nossos achados evidenciaram uma ampla distribuição de caramujos do

gênero Biomphalaria em todos os municípios pesquisados, porém nenhum dos

exemplares analisados apresentou formas larvais do parasito transmissor dessa

doença. Contudo, o PCE no Estado do Ceará (2016) já havia identificado

anteriormente caramujos dessa espécie eliminando cercárias em Aurora, Brejo

Santo e Mauriti, além de ter demonstrado a existência de trabalhadores do PISF

com ovos viáveis do parasito em suas fezes; no canteiro de obras em Brejo Santo

foram identificados 45 casos (9,1% – 45/432) e 23 casos em Mauriti (5,5% –

23/416). Esse cenário é agravado pela vulnerabilidade social desses municípios, que

apresentam baixos índices de educação, economia de subsistência, baixa cobertura

de atenção à saúde e condições insuficientes de saneamento básico. De fato, as

taxas de pobreza são fatores preocupantes nesses municípios, em que a quantidade

média da população que vive em condições de pobreza chega a 41,4% (média para

os 6 municípios pesquisados), enquanto a média nacional é de 15,2%. O porcentual

da população em domicílios que dispõe de coleta e tratamento de esgoto é de

28,6%, considerando-se a média dos 6 municípios pesquisados, enquanto a média

nacional é de 59,1% (PNUD, 2013). As obras de tratamento dessas águas naturais

(do PISF) para o abastecimento doméstico, assim como do esgotamento sanitário

168

ficarão a cargo das prefeituras locais, que atualmente não dispõem de recursos

financeiros para a realização de obras desse porte.

Uma limitação do estudo foi o fato de a identificação molecular ter sido

realizada em apenas 3 coleções hídricas (18 exemplares, 6 em cada ponto de

coleta) de um dos seis municípios pesquisados. Esse resultado parcial mostrou que

2 pontos possuíam apenas B. kuhniana, enquanto o último ponto possuía apenas B.

straminea. Alguns questionamentos persistem, por conta da amostra estudada: A

população de B. kuhniana seria maior do que a de B. straminea no estado do

Ceará? Se for, este é um dos fatores que poderiam explicar a baixa prevalência da

doença em nosso estado, mesmo com todos os fatores de risco presentes para a

manutenção de altos índices de transmissão? Ocorreria deslocamento competitivo

entre essas duas espécies? Vale lembrar que o estado do Ceara é o único estado

da Região Nordeste que não tem a presença de B. glabrata, principal hospedeiro da

esquistossomose mansoni no país.

Os municípios sob influência do PISF avaliados representam áreas com

potencial para transmissão da esquistossomose em diferentes pontos do PISF. Este

cenário epidemiológico descrito reforça a complexidade e a urgência de discutir e

propor, no âmbito de uma abordagem intersetorial, uma relação estreita entre as

áreas da saúde, do meio ambiente e do desenvolvimento social para propiciar a

elaboração de ações e medidas efetivas de controle e prevenção, visto que essa

região dispõe de todas as condições necessárias para a transmissão da

esquistossomose. Nesse contexto, são necessários estudos malacológicos

adicionais que contribuam para o monitoramento dos caramujos vetores da

esquistossomose, e para o conhecimento mais abrangente sobre os tipos de

moluscos de água doce dessa região, e de como essas espécies serão impactadas

por essa grande obra de engenharia hídrica. Ressalta-se ainda o fortalecimento das

ações de promoção e educação em saúde pública, que preconize modificações

positivas nos fatores de risco visando prevenir a transmissão e a ocorrência dessa

doença.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Laboratório de Referência de Esquistossomose

do Instituto Rene Rachou – FIOCRUZ-MG (em particular a Amanda Domingues de

169

Araújo por suporte técnico), às Secretarias de Saúde dos municípios de Aurora,

Brejo Santo, Jaguaretama, Jaguaribara, Jati e Mauriti e Secretaria de Saúde do

Governo Estadual do Ceará pelo suporte técnico e logístico.

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https://doi.org/10.1016/S1473-3099%2806%2970521-7

172

6.5 Eixo 5: Schistosoma mansoni em populações sentinelas das áreas de

influência do PISF no Ceará.

6.5.1 Artigo 5: Detecção de esquistossomose em uma área diretamente afetada

pelo projeto de transposição de água em grande escala do rio São Francisco

no Nordeste do Brasil

José Damião da Silva Filho1,2, Marta Cristhiany Cunha Pinheiro1,3, Mariana Silva

Sousa1,4, Vivian da Silva Gomes5, Issis Maria Nogueira de Castro1,2, Alberto Novaes

Ramos Júnior3e Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra1,2,4










5Governo do Estado do Ceará, Secretaria de Saúde,Núcleo de Controle de Vetores,


Autor correspondente: PhD. Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra (e-mail:

[email protected])




173

RESUMO

INTRODUÇÃO: O desenvolvimento do Projeto de Integração do Rio São Francisco

(PISF) no estado do Ceará tem gerado mudanças ambientais e socioeconômicas

com riscos potenciais à saúde pública.

OBJETIVO: Determinar a presença de Schistosoma mansoni em escolares de 7 a 14

anos e trabalhadores do canteiro de obras em área sob influência direta do PISF no

município de Brejo Santo-CE, de forma a subsidiar ferramentas para prevenção e

controle dessa patologia.

MÉTODOS: Estudo transversal com utilização de diferentes métodos para

identificação da presença de S. mansoni: ovos pelo método parasitológico Kato-Katz

em amostras de fezes (3 lâminas para cada amostra) e antígeno catódico circulante

de Schistosoma mansoni pelo teste rápido imunocromatrográfico POC-CCA em

urina.

RESULTADOS: No geral, as taxas de positividade para S. mansoni foram de 1,90%

(2/106) entre escolares e de 2,88% (4/138) entre trabalhadores. Dois (1,44%)

trabalhadores foram positivos pelo Kato-Katz e 3 (2,16%) pelo POC-CCA. Nenhuma

criança teve evidência de ovos de S. mansoni pelo Kato-Katz; pelo POC-CCA

(1,90%) foram positivas. Se os traços fossem considerados negativos na análise

implicaria em taxas de positividade de 0,95% e 0,72% para escolares e

trabalhadores, respectivamente.

CONCLUSÕES: Reconheceu-se a transmissão ativa da esquistossomose nessa

região abrangida pelo PISF, reforçando a necessidade de fortalecer ações de

vigilância e controle, além de ações estruturais de saneamento para reverter os

determinantes sociais da doença.

Palavras-chave: Transposição do Rio São Francisco. Diagnóstico. Schistosoma

mansoni. Escolares. Trabalhadores. Epidemiologia.

174

ABSTRACT

INTRODUCTION: The development of the São Francisco River Integration Project

[Projeto de Integração do Rio São Francisco (PISF)] in the State of Ceará, Brazil,

has resulted in environmental and socioeconomic changes with potential risks to

public health.

OBJECTIVE: To determine the presence of Schistosoma mansoni infections in

schoolchildren (aged 7-14 years) and workers from the construction site in an area

under the direct influence of the PISF in the municipality of Brejo Santo-CE, to aid in

the prevention and control of schistosomiasis.

METHODS: We conducted a cross-sectional study using two S. mansoni-detection

methods: detection of S. mansoni eggs by the Kato-Katz parasitological method in

stool samples (assessed in triplicate for each sample) and S. mansoni circulating

cathodic antigen by the point-of-care immunochromatographic rapid test POC-CCA

in urine.

RESULTS: In general, the positivity rates for S. mansoni detection were 1.9% (2/106)

among schoolchildren and 2.9% (4/138) among workers. No child had evidence of S.

mansoni eggs in their stools; 1.9% tested positive by the POC-CCA method. Among

workers, two (1.4%) tested positive by the Kato-Katz test and three (2.2%) by the

POC-CCA test. If the POC-CCA test results that were scored as traces were

considered negative, then the positivity rates dropped to 0.9% and 0.7% for

schoolchildren and workers, respectively.

CONCLUSIONS: The active transmission of schistosomiasis in a region covered by

the PISF was recognized, reinforcing the necessity to consolidate surveillance and

control actions, as well as structural sanitation measures to reverse the social

determinants of the disease.

Key-words: São Francisco River transposition. Diagnosis. Schistosomiasis.

Schoolchildren. Workers. Epidemiology.

175

INTRODUÇÃO

A esquistossomose é um problema de saúde pública persistente, com

uma carga global de 3 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade

(Disability-Adjusted Life Year – DALYs), afetando mais de 240 milhões de pessoas.

Estima-se que quase um bilhão de pessoas ao redor do mundo esteja sob risco

(GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators, 2015; WHO, 2016; HOTEZ et al., 2014).

No Brasil, estima-se que existam 1,5 milhões de pessoas infectadas com

base no Inquérito Nacional de Prevalência da Esquistossomose e Geo-helmintoses

(2011-2014), com cerca de 25 milhões de pessoas residindo em áreas de risco

(KATZ et al., 2014). Há registros de transmissão da doença em todas as suas

regiões, atingindo 18 estados e o Distrito Federal (BRASIL, 2014a). A mortalidade

por esquistossomose foi a segunda entre as doenças tropicais negligenciadas

(DTNs) no país durante um período de 12 anos (2000-2011), com média anual

superior a 700 mortes (MARTINS-MELO et al., 2016).

No Ceará, o Programa de Controle da Esquistossomose (PCE) tem sido

desenvolvido desde 1977, alcançando 71 dos 184 (38,5%) municípios do Estado.

Ainda é detectada de forma rotineira, principalmente, em municípios de três regiões

do estado do Ceará: Cariri, Maciço do Baturité e Serra da Ibiapaba. No período de

2010 a 2015, foram realizados 171.927 exames parasitológicos diretos, em 0,28%

(488/171.927) detectaram-se casos de infecção por S. mansoni, distribuídos em

26,7% (19/71) dos municípios avaliados (CEARÁ, 2016).

Complexos fatores determinam sua ocorrência e dificultam o efetivo

controle da esquistossomose no país. Inserem-se, nesta perspectiva, a pobreza e as

precárias condições sanitárias, além de processos migratórios, combinadas com a

ampla distribuição geográfica de hospedeiros intermediários, favorecendo a

persistência e o estabelecimento de novos focos no Brasil (BRASIL, 2014a).

Além destas, contribuem as modificações introduzidas pelo ser humano

nos ecossistemas e biomas, como a construção de barragens e hidrelétricas,

intervenções estas para atender necessidades econômicas, como a crescente

demanda energética, abastecimento de água e produção de alimentos. Estes

projetos hídricos podem criar ambientes ecologicamente favoráveis à introdução e

dispersão de Schistosoma mansoni por meio do estabelecimento de novos

criadouros de caramujos hospedeiros intermediários desse parasito naturalmente

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405673115300854

176

localizados na região ou introduzidos de outras regiões endêmicas (REZENDE et al.,

2009; DIAKITÉ et al., 2017).

O Projeto de Integração do Rio São Francisco (PISF) com as Bacias

Hidrográficas do Nordeste Setentrional insere-se nesta perspectiva. O objetivo

principal é aumentar a disponibilidade hídrica e, consequentemente, contribuir para o

desenvolvimento socioeconômico da região. Essa região possui apenas 3% da

disponibilidade de água do país e abriga 28% da população brasileira,

constantemente exposta à escassez e má distribuição das chuvas (BRASIL, 2014b).

Este projeto estruturante prevê a construção de mais de 700km de canais,

distribuídos em dois grandes eixos: o Eixo Norte que levará água para os sertões de

Pernambuco, Ceará, Paraíba e Rio Grande do Norte; e o Eixo Leste que beneficiará

parte do Sertão e região Agreste de Pernambuco e da Paraíba. As obras incluem

recuperação de 23 açudes, construção de 27 novos reservatórios, além de nove

estações de bombeamento, quatro túneis e 14 aquedutos. Estima-se que em 2025

haverá garantia de segurança hídrica a cerca de 12 milhões de habitantes em mais

de 390 cidades (BRASIL, 2004a; CASTRO, 2011).

A infecção por S. mansoni tem sido registrada ao longo do Rio São

Francisco, apresentando altas taxas de infecção e de mortalidade, principalmente

nos estados de Pernambuco, Alagoas e Sergipe (FAVRE et al., 2016; MARTINS-

MELO et al., 2015). Somado a isso, há populações de hospedeiro intermediários da

esquistossomose em todos os estados que constituem a região, sendo Biomphalaria

glabrata e Biomphalaria straminea os responsáveis pela transmissão.

O presente estudo parte da linha tênue entre saúde, ambiente e

desenvolvimento e da importância de estimar riscos relativos à dinâmica de

transmissão da esquistossomose em áreas sob influência da transposição de águas

do rio São Francisco. Para tanto, objetivou-se determinar a presença de S. mansoni

em crianças em idade escolar bem como em trabalhadores do canteiro de obras de

município pertencente à área de influência direta do PISF no estado do Ceará,

utilizando metodologias de diagnóstico parasitológico e imunológica. Reforça-se, a

partir daí a relevância do planejamento e da realização de ações específicas em

razão das alterações que possam afetar direta ou indiretamente o ambiente e a

qualidade de vida da população.

177

MÉTODOS

Área de estudo e população

Estudo conduzido no período de 2015 a 2016 no município de Brejo

Santo (Latitude: 7º 29' 36"; Longitude: 38º 59' 07"), situado na Mesorregião Sul do

Estado do Ceará, localizado a 502Km do município de Fortaleza (capital), com área

de 661,96 km² (Figura 1). O município possui uma população residente estimada em

2016 de 45.193 habitantes, com densidade demográfica de mais de 68

habitantes/km² (IBGE, 2017).

Figura 1 – Circuito do projeto de transposição do rio São Francisco – Eixo Norte,

com ênfase no Estado do Ceará e no município de Brejo Santo.

Legenda: PISF = Projeto de Integração do Rio São Francisco. Fonte: Adaptado de http://atlas.srh.ce.gov.br/.

178

Dos quatro municípios do Estado onde estão instalados canteiros de

obras do PISF, Brejo Santo é o município que possui o maior produto interno bruto

(PIB - R$ 11.260,12 em 2014) (IBGE, 2017). Sua economia está baseada

principalmente na construção civil e no comércio. Essas características tornam essa

área atrativa para absorção de mão de obra. Essa situação tem sido um fator

condicionante para o fluxo migratório de trabalhadores e, nos últimos anos, Brejo

Santo absorveu força de trabalho de diversos municípios cearenses e de outros

Estados. O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) para 2010 foi de

0,647, entretanto, 59,7% dos domicílios contavam com esgotamento sanitário

adequado neste mesmo ano (PNUD, 2013).

Escolares

Segundo o Censo Demográfico de 2010 - Educação, a população de

crianças de 7 a 14 anos em Brejo Santo era de 4.097 alunos, distribuídos em 37

escolas municipais das áreas urbanas e rurais (IBGE, 2012). Levou-se em

consideração para o cálculo amostral: prevalência geral da doença no estado do

Ceará de 5% (valor extrapolado), margem de erro de 5% e nível de confiança de

95%, o que originou uma amostra estimada inicial mínima de 72 alunos.

Para seleção das escolas tomou-se como base o que o Relatório de

Impacto Ambiental (RIMA) definiu como área diretamente afetada: faixa com 5 km de

largura para cada lado das estruturas a serem construídas no PISF (BRASIL,

2004b). Dessa forma, identificou-se somente uma escola da zona rural em

funcionamento, as demais tinham sido destruídas pelas obras da transposição. Para

melhor representatividade, optou-se por selecionar adicionalmente uma escola da

zona urbana. Assim, dos 149 indivíduos elegíveis, 128 concordaram em participar do

estudo e seus responsáveis legais assinaram um formulário de consentimento e

preencheram questionário com informações socioeconômicas. Destes, 106 (2,6% do

total de estudantes do município) efetivamente participaram do estudo, entregando

as duas amostras biológicas em quantidade e qualidade adequadas para a

realização dos exames.

Trabalhadores do canteiro de obras

Dos 500 trabalhadores alocados no canteiro de Brejo Santo no período,

138 (27,6%) foram incluídos mediante a assinatura do termo de consentimento e

179

entrega das duas amostras biológicas em quantidade e qualidade adequadas para a

realização dos exames. Todo este processo foi conduzido com participação da

Secretaria Estadual de Saúde do Ceará, Secretaria Municipal de Saúde de Brejo

Santo, empresa envolvida nas obras do PISF e da Universidade Federal do Ceará.

Ressalta-se a complexidade operacional desta avaliação dentro dos canteiros de

obra considerando-se os aspectos trabalhistas e econômicos envolvidos.

Coleta e Processamento de amostras biológicas em campo

Os participantes receberam dois coletores de plástico e instruções para

coletar amostras de fezes e urina, sendo convidados a devolver os recipientes com

as amostras no dia seguinte.

Foram confeccionadas três lâminas de cada amostra de fezes segundo o

método Kato-Katz (KATZ; CHAVES; PELLEGRINO et al., 1972) utilizando-se o kit

Helm-Test® (Bio-Manguinhos/Fiocruz, RJ, Brasil). Do frasco coletor de urina foi

retirada uma alíquota de 5mL e armazenada em criotubos devidamente

identificados, para posterior análise pelo método de detecção de antígenos

catódicos circulantes (CCA). As alíquotas foram acondicionadas à temperatura de -

20°C até serem transportadas para Fortaleza, para o Laboratório de Parasitologia e

Biologia de Moluscos (LPBM) localizado na Universidade Federal do Ceará, onde

foram armazenadas à temperatura de -80°C.

Procedimentos laboratoriais

Realizou-se a leitura das três lâminas prepararas pelo método Kato-Katz,

contabilizando todos os ovos encontrados. A intensidade da infecção foi calculada

determinando o número médio de ovos de S. mansoni encontrados nas três lâminas

e multiplicando por 24 para obter número de ovos por grama de fezes (OPG).

Foi realizado o POC-CCA (Rapid Medical Diagnostics®, Pretoria, África do

Sul), em uma versão anterior ao teste comercializado atualmente. O teste foi

realizado a temperatura ambiente, seguindo as instruções do fabricante.

Resumidamente, retirou-se uma alíquota de urina do microtubo com auxílio da

pipeta plástica (do kit) e transferiu-se duas gotas para o poço circular do dispositivo

teste e, após 20 minutos, foi realizada a leitura. Dessa forma, os testes válidos

(banda controle visualizada) foram classificados como positivos, traços (banda teste

180

fraca) ou negativos. Os testes inválidos (banda controle não visualizada) foram

repetidos usando a mesma amostra de urina.

Análises estatísticas


Office Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) e para as análises foi

utilizado o programa GraphPad Prism versão 5.0 (GraphPad, San Diego, CA, USA).

A co-positividade e a co-negatividade foram calculadas com base na combinação

dos resultados do teste Kato-Katz (3 lâminas) + POC-CCA (Positivo + Traço) e

analisadas em tabelas 2 × 2. Foram calculados os intervalos de confiança de 95%

(IC) para cada uma das diferentesabordagens avaliadas. O teste de McNemar foi

utilizado para comparar as taxas de positividade obtidas pelas diferentes técnicas. O

nível de concordância entre diferentes técnicas de diagnóstico foi determinado pelo

coeficiente Kappa. De acordo com Landis e Koch (1977), a concordância é

considerada fraca quando menor que 0,20; fraca entre 0,21-0,40, moderado entre

0,41-0,60, bom entre 0,61-0,80 e excelente, quando maior que 0,81. Um nível de

significância de 5% foi adotado para todos os procedimentos inferenciais.


hídricas pesquisadas, foram demarcadaspor meiode um receptor GPS (sistema de


sistema de projeção Universal Transversa de Mercator (UTM).

Os dados espaciais foram armazenados e analisados no software ArcGis

10 (Environmental Systems Research Institute, Redlands, CA, EUA) para

manipulação e vinculação dos atributos descritivos, bem como para elaboração de

mapas temáticos.

Aspectos éticos

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em

Humanos da Universidade Federal do Ceará (COMEPE nº 254/11 - Ofício nº 14/16).

Todos os participantes (escolares e trabalhadores) e pais/responsáveis legais foram

informadas sobre seus direitos assegurados na Resolução nº 466/12 do Conselho

Nacional de Saúde e receberam os devidos esclarecimentos da pesquisa.

181

RESULTADOS

Escolares

Dos 106 escolares, a maioria era do sexo feminino (54,7%), natural do

próprio município de Brejo Santo (60,4%) e com renda familiar mensal menor que 1

salário mínimo (69,8%) – valor de referência BRL 788.00 (USD 269.52) em 2015.

Pelo método Kato-Katz, das 106 amostras de escolares analisadas (318

lâminas), em nenhuma foi evidenciada a presença de ovos de S. mansoni. No teste

POC-CCA foi identificada uma (0,95%) amostra positiva, um (0,95%) traço e 104

(98,1%) negativas.

Um dos dois casos positivos era natural do próprio município de Brejo

Santo (autóctone), e o outro escolar era natural do município de Santa Maria da Boa

Vista, Pernambuco.

Trabalhadores do Canteiro de obras

Todos os 138 trabalhadores eram do sexo masculino, com idade média

de 40 anos (variando de 24 a 68 anos de idade). No método Kato-Katz, dois (1,4%)

foram positivos, sendo que um indivíduo (individuo A) tinha as três lâminas positivas

(L1, L2 e L3), e o outro (indivíduo B) apenas a L3 foi positiva. A média de ovos

(considerando as três lâminas) foi de 5,33 para o indivíduo A (OPG=128) –

moderada carga parasitária – e de 0,33 para o indivíduo B (OPG=8) – baixa carga

parasitária.

Das amostras de urina testadas com o POC-CCA, uma (0,7%) foi positiva

(P), duas (1,4%) foram traços (T) e 135 (97,8%) negativas (N). Em geral, um total de

quatro indivíduos foram positivos por positividade de ovo e / ou CCA, resultando em

taxa de positividade de 2,9% (Figura 2).

A co-positividade foi de 50,0% considerando ou não traço como positivo.

Já a co-negatividade foi de 98,1%, considerando traço como positivo e de 100%

considerando traço como negativo. A concordância entre a técnica parasitológica e o

teste POC-CCA foi fraca, (= 0.39), quando considerado traço como positivo. Por

outro lado, a concordância foi boa, (= 0,66), quando considerado traço como

negativo.

https://outlook.live.com/owa/?path=/mail/inbox/rp

182

Figura 2 – Positividade para esquistossomose mansoni em trabalhadores dos

canteiros de obra do Projeto de Integração do Rio São Francisco no município de

Brejo Santo – Ceará, de acordo com técnicas de Kato-Katz (uma, duas e três

lâminas) e teste POC-CCA.

Legenda - POC-CCA: ponto-de-cuidado do antígeno catódico circulante; t-: traço-negativo; t+: traço-positivo. Fonte: Elaborada pelos autores.

A Tabela 1 mostra a concordância entre as abordagens de diagnóstico e

combinação de Kato-Katz (3 lâminas) e POC-CCA (t+). Houve melhores níveis de

concordância para o Kato-Katz com três lâminas (k=0.6581; IC= 0.1887-1) e para o

POC-CCA (P+T) (k=0.8524; IC= 0.5644-1). Estes métodos indicaram,

respectivamente, taxas de co-positividade 50% e 75%. Ambas as taxas de co-

negatividade foram de 100%.

183

Tabela1 – Comparação entre os métodos Kato-Katz e POC-CCA na detecção de

Schistosoma mansoni em amostras obtidas de trabalhadores dos canteiros de obras

do PISF no município de Brejo Santo – Ceará.

Kato-Katz (3 lâminas) + POC-CCA (t+)

Positivo Negativo Total Kappa IC95%

Kato Katz positivo (1 lâmina)

1 0 1 0.39 0-0.93

Kato Katz negativo 3 134 137

Kato Katz positivo (2 lâminas)

1 0 1 0.39 0-0.93


Kato Katz positivo (3 lâminas)

2 0 2 0.66 0.22-1.00


POC-CCA (t-) 1 0 1 0.39 0-0.93

POC-CCA negativo 3 134 137

POC-CCA (t+) 3 0 3 0.85 0.57-1.00

POC-CCA negativo 1 134 135

POC-CCA: ponto-de-cuidado do antígeno catódico circulante; PISF: Projeto de Integração do Rio

São Francisco; t−: traço-negativo; t+: traço-positivo; IC95%: intervalo de confiança 95%.

DISCUSSÃO

Trata-se do primeiro estudo integrando a análise da população de

escolares e trabalhadores do canteiro de obras do PISF, que associado aos dados

do PCE local, sinaliza a dinâmica de transmissão ativa da esquistossomose em área

de influência do PISF no Ceará. O padrão de baixa endemicidade prévio à

transposição das águas pode ser amplificado pela influência das águas do Rio São

Francisco. A utilização de técnicas mais sensíveis de diagnóstico como o POC-CCA

mostrou-se operacional e adequada a essa realidade, agregando valor às técnicas

parasitológicas tradicionalmente utilizadas.

A implantação de grandes empreendimentos invariavelmente acarreta

importantes alterações ambientais, econômicas e socioculturais, que envolvem os

mais dissonantes aspectos da dinâmica regional, interferindo no cotidiano das

184

populações e modificando seus modos de subsistência, sobretudo no tocante às

condições de saúde e à qualidade de vida (SILVEIRA, 2016).

Os benefícios econômicos e sociais aliados à melhoria global da

qualidade de vida que serão proporcionados pelo PISF são inquestionáveis. No

entanto, este amplo projeto de intervenção hídrica também poderá gerar grandes

impactos ambientais que podem repercutir no desenvolvimento e na disseminação

de doenças (TUBAKI et al., 2004). Além disso, os movimentos migratórios, gerados

por essas mudanças, podem contribuir tanto na dispersão de doenças existentes

nas áreas de origem dos migrantes, como também no aumento de doenças

existentes nas áreas receptoras (BARBOSA et al., 2010; THIENGO, SANTOS &

FERNANDEZ, 2005; WHO, 2001).

Nesse cenário, nós evidenciamos nesse período pré-transposição a

presença da infecção por S. mansoni entre os escolares de 7 a 14 anos e entre os

trabalhadores do canteiro de obras do Projeto de Integração do Rio São Francisco

(PISF) do município de Brejo Santo no estado do Ceará.

No contexto brasileiro, atualmente, a avaliação do impacto de projetos

hídricos em relação à esquistossomose tem se limitado aos estudos sobre a

introdução de hospedeiros intermediários (FERNANDEZ, et al., 2014; REZENDE et

al., 2009; THIENGO, SANTOS & FERNANDEZ, 2005), sendo escassas as

pesquisas que enfatizem a presença do S. mansoni nas populações de residentes e

flutuantes, em especial na fase de construção das obras. Um dos poucos estudos, a

exemplo deste, foi realizado na região do Rio Itabapoana, divisa dos estados do Rio

de Janeiro e do Espírito Santo, no qual na triagem pré-admissional para a

construção da Usina Hidrelétrica do Rosal foram identificados 13 trabalhadores,

oriundos de área endêmica, infectados por S. mansoni (CERJ, 1992).

Estudo realizado por Favre et al. (2016) entre abril de 2011 e junho de

2012 com 4.770 escolares em municípios dos quatro estados abrangidos pelo PISF,

onde seis crianças (0.13%) foram positivas pelo método Kato-Katz (duas laminas):

uma em Terra Nova-PE, três em Sousa-PB e duas em Jucurutu-RN. Esses achados

corroboram com o presente estudo, visto que apesar de baixas positividades

encontradas nesses municípios, a evidencia de escolares positivos denota a

presença do S. mansoni nessa população, que pode funcionar como população

sentinela para o monitoramento do progresso dos programas de controle

(COULIBALY et al., 2013).

185

Nas últimas décadas, o PCE baseou-se principalmente em busca ativa de

casos por meio da realização de diagnóstico coproscópico, programas de tratamento

de base populacional em áreas endêmicas, vigilância e controle de hospedeiros

intermediários de S. mansoni (caramujos do gênero Biomphalaria). Como

consequência das ações de controle e da melhoria relativa de condições gerais de

vida em áreas endêmicas, a carga de morbimortalidade da esquistossomose foi

reduzida, não significando, entretanto, eliminação (BRASIL, 2014a).

Por muito tempo a esquistossomose foi considerada uma endemia rural.

Contudo, a urbanização da doença tem sido crescente. Essa expansão é decorrente

da migração, além do aumento da população a nível local e muitas dessas pessoas

vêm a residir em áreas sem condições básicas de saneamento, onde existem cursos

naturais de água com características adequadas para a presença de criadouros

naturais dos planorbídeos envolvidos no ciclo de transmissão da doença (KLOOS et

al., 2010; GUIMARÃES & TAVARES-NETO, 2006).

Os achados do presente estudo reforçam as questões levantadas por

alguns autores, em que o aumento do número de represas em escala mundial tem

possibilitado aumento da prevalência da esquistossomose, como foi observado com

a construção da represa de Aswan, no Egito (BARAKAT, 2013; STEINMANN et al.,

2006), da represa Três Gargantas na China (ZHU et al., 2008; McMANUS et al.,

2010) e da represa Kossou, na Costa do Marfim (N’GORAN et al., 1997). Esse

contexto demonstra a importância do diagnóstico nas fases anteriores ao

funcionamento do empreendimento, de forma a permitir uma precoce identificação

de casos positivos e tratamento para prevenção e monitoramento da instalação de

novos focos (BERHE et al., 2004).

Vale ressaltar que os canteiros de obras do PISF chegaram a

aproximadamente 10 mil profissionais contratados nos estados envolvidos (BRASIL,

2016). O presente estudo considera apenas em parte a realidade de um dos

canteiros de obra do PISF no Ceará, provavelmente subestimando a real amplitude

da situação da esquistossomose nessa população.

Houve um aumento na taxa de positividade dos trabalhadores pelo

método Kato-Katz, com o aumento do número de lâminas lidas para cada indivíduo,

corroborando com a literatura, em que outros estudos vêm mostrando que o

aumento do número de lâminas examinadas, proporciona um aumento na taxa de

positividade e consequente aumento na prevalência para S. mansoni (PINHEIRO et

186

al., 2012). De fato, a leitura de apenas uma lâmina ou duas lâminas, como é

rotineiramente realizada em programas de controle de esquistossomose mansoni

(WHO, 2002), teria detectado apenas um indivíduo positivo.

Diferentemente do que é recomendado pela WHO, buscou-se padronizar

nesta e em outras pesquisas conduzidas pelo grupo a utilização de três lâminas de

uma única amostra de fezes, a fim de melhorar a sensibilidade do método. Outra

alternativa para melhorar o desempenho deste método é a utilização de diferentes

amostras da mesma pessoa com múltiplas lâminas, porém, em estudos

epidemiológicos, exames repetidos são inviáveis economicamente, com praticidade

diminuída (ENK et al., 2008; UTZINGER et al., 2000).

Os ensaios para detecção de antígenos circulantes vêm demonstrando

resultados satisfatórios para o diagnóstico oportuno, oferecendo estratégias

complementares promissoras ao exame parasitológico tradicional (SIQUEIRA et al.,

2016; COLLEY et al., 2013). Nesse estudo, a taxa de positividade determinada pelo

POC-CCA foi superior à determinada pela técnica de Kato-Katz mesmo com três

lâminas. Entre os escolares a taxa passou de 0% pelo método Kato-Katz para 1,9%

pelo teste rápido. Já entre os trabalhadores do canteiro de obras, a taxa, também, foi

superior, passando de 1,4% para 2,2%, quando os resultados traços foram

considerados positivos. A concordância entre a técnica imunológica e a

parasitológica foi melhor quando considerado o traço como negativo, como descrito

em outro lugar (COULIBALY et al., 2013).

O POC-CCA apresenta algumas vantagens adicionais em relação às

técnicas parasitológicas tradicionais: por utilizar como amostra biológica a urina,

permite maior adesão ao diagnóstico por ser menos constrangedor às pessoas

avaliadas; além da facilidade na execução da técnica e praticidade dos kits, sendo

aplicável a testagem em grandes populações. No entanto, a interpretação dos

resultados dos testes POC-CCA requer estudos adicionais, pois a distinção entre

leituras positivas e traços é subjetiva e requer padronização dos limiares a serem

usados para a interpretação visual dos resultados.

De qualquer forma, apesar das limitações acima mencionadas e de

algumas divergências entre as metodologias empregadas, a combinação mostrou-se

uma estratégia diagnóstica efetiva para obter melhor estimativa da taxa de infecção

por S. mansoni nesta área, que historicamente possui baixa endemicidade.

187

Ressalta-se que a OMS delineou um plano global para integrar o acesso

à água, saneamento e serviços de higiene com quatro outras intervenções de saúde

pública para acelerar o progresso global de controle de DTNs até 2020, no qual a

esquistossomose está como uma das prioridades (WHO, 2012). Juntamente com os

Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), abrem-se espaços estratégicos

em agendas globais e nacionais para o desenvolvimento de ações integradas de

controle (ONU, 2015).

Apesar da baixa positividade encontrada na área de estudo, a dinâmica

de transmissão da esquistossomose persiste nessa região, podendo sofrer influência

com a chegada das águas do Rio São Francisco. São necessários investimentos

nas ações de vigilância em especial com utilização de técnicas mais sensíveis e

adequadas a essa realidade, além da realização de estudos sistemáticos sobre o

impacto do maior projeto hídrico em construção no Brasil em toda a área de

influência, antes, durante e após a construção.

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7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir do estudo ecológico inserido nesta tese foi possível reconhecer ao

longo dos 16 anos avaliados (2000-2015) a relevância da esquistossomose no Brasil

a partir dos padrões de distribuição espacial, temporal e espaço-temporal da

mortalidade relacionada. Mesmo com a tendência geral de redução no coeficiente de

mortalidade médio nacional, a doença permanece como um problema de saúde

pública significativo que necessita de maior priorização por parte das autoridades de

saúde do País.

A análise dos coeficientes de mortalidade reconheceu níveis mais

expressivos em grupos de maior idade. E, entre crianças e adolescentes, o

coeficiente foi menor, sendo provavelmente um reflexo da recomendação em

períodos mais recentes de focarlizar no diagnóstico e tratamento de crianças em

idade escolar. Ainda por meio destas análises, outro grupo que apresentou elevados

coeficientes de mortalidade e com certa estabilidade com o passar do tempo foram

os indivíduos de raça/cor parda, fato possivelmente ligado à condições inadequadas

de moradia, com baixa cobertura dos serviços de abastecimento de água tratada e

da rede de coleta e tratamento de esgoto, traduzindo contextos de vulnerabilidade

individual e social.

As análises de clusters permitiram observar uma tendência temporal de

aumento no risco de morte por esquistossomose em municípios localizados em

áreas altamente endêmicas no litoral da Região Nordeste, que ainda mantêm

territórios com índices significativos de morbimortalidade desse agravo. Essas áreas

reúnem condições ecológicas e de organização do espaço favoráveis a manutenção

da transmissão da doença, que associados à vulnerabilidade social e individual

amplificam os riscos de transmissão. Essas condições somam-se ainda aos hábitos

culturais relacionados principalmente a contatos constantes com águas

contaminadas com cercárias (por necessidade de trabalho ou por falta de opção de

lazer), tornando o controle da doença ainda mais difícil.

Nesse cenário insere-se a maior obra de engenharia hídrica do país, o

PISF, que tem o potencial de possibilitar a ampliação das áreas de risco de

transmissão da doença. A partir do estudo de áreas de importância epidemiológica

no estado do Ceará foi possível identificar a presença de fatores determinantes e

condicionantes para a ocorrência da doença, como a existência de coleções hídricas

194

altamente povoadas por caramujos vetores de Schistosoma mansoni, além da

presença de indivíduos positivos entre as populações sentinelas avaliadas. Outro

ponto importante a ser destacado é a intensa migração humana nessa região, por

conta da abertura de postos de trabalhos em função das obras da transposição com

presença de migrantes originários de diferentes áreas endêmicas para a

esquistossomose no País.

Este cenário epidemiológico descrito reforça a complexidade dos

determinantes sociais da doesnçae a urgência de discutir, no âmbito de uma

perspectiva intersetorial, a estreita relação entre saúde, meio ambiente, trabalho e

desenvolvimento social e humano. Remete-se, portanto, à elaboração de ações e

medidas efetivas de controle e prevenção da instalação de novos focos, visto que

essa região dispõe de condições necessárias para a amplificação da dinâmica de

transmissão da esquistossomose. Nesse contexto, são necessários estudos

malacológicos adicionais que contribuam para o monitoramento de caramujos

vetores da esquistossomose, e para o conhecimento mais abrangente sobre os tipos

de moluscos de água doce dessa região, e de como essas espécies serão

impactadas por essa grande obra de engenharia hídrica. Ações de saneamento

ambiental devem ser necessariamente realizadas nas coleções hídricas que

receberão as águas da transposição, a fim de evitar que estas sejam contaminadas

antes mesmo da utilização pela população deste território.

Ressalta-se ainda a necessidade de fortalecimento das ações de

promoção e educação em saúde pública, que preconizem modificações positivas

nos fatores determinantes junto a populações mais vulneráveis, visando a

conscientização e o envolvimento das comunidades afetadas pelo PISF. É

necessário o empoderamento por parte desses indivíduos em termos das

informações sobre os riscos aos quais estão (e estarão) expostos, para que se

organizem e cobrem das autoridades governamentais maiores investimentos em

infraestrutura nessas áreas com diferentes graus de endemicidade, visando a

melhoria das condições de vida de uma forma geral com vistas a reduzir a

morbimortalidade por esquistossomose.

A fim de fortalecer o programa de controle da esquistossomose nas áreas

diretamente afetadas pelo PISF, é necessário o estabelecimento de diretrizes

específicas para esses locais, como a implantação de ferramentas diagnósticas mais

sensíveis, intensificação na realização desses diagnósticos com aumento na

195

periodicidade e ampliação da população a ser investigada e, consecutivamente,

tratada. É imprescindível que os atores-chave locais (Vigilância Ambiental, Vigilância

Epidemiológica, Vigilância em Saúde do Trabalhador, Vigilância Sanitária, Agentes

de Combate à Endemias, Agentes Comunitários de Saúde, Equipes de Saúde da

Família, Equipe de Saúde da Atenção Básica, Gestores em Saúde, entre outros)

sejam sensibilizados e habilitados para a execução de investigação, controle,

prevenção e monitoramento de possíveis ocorrências da doença.

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WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Control of Neglected Tropical Diseases (DTN). Distribution of schistosomiasis, worldwide, 2012. Disponível em: <http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Schistosomiasis_2012.png>. Acesso em: 15 nov. 2016. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global vector control response 2017–2030: A strategic approach to tackle vector-borne diseases. Geneva:

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212

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Disponível em: <http://www.who.int/neglected_diseases/preventive_chemotherapy/sch/en/index.html>. Acesso em: 20 ago. 2017. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Report of the WHO informal consultation on schistosomiasis in low transmission areas: control strategies and criteria for elimination. London: WHO, 2001, p. 51 Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66904/1/WHO_CDS_CPE_SIP_2001.1.pdf?ua=1>. Acesso em: 28 jan. 2016. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Schistosomiasis: Progress Report 2001-2011, Strategic Plan 2012-2020. Geneva: WHO, 2013. 74p. Disponível em:

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http://www.who.int/iris/handle/10665/78074

213

APÊNDICE A – PRODUÇÕES TÉCNICO-CIENTÍFICAS AO LONGO DO

DOUTORAMENTO

Artigos Publicados (em negrito, vinculados ao objeto desta tese)

SILVA FILHO, J. D. ; PINHEIRO, M. C. C.; CASTRO, I. M. N.; SOUSA, M. S.; GOMES, V. S.; RAMOS JUNIOR, A. N.; BEZERRA, F. S. M. Detection of schistosomiasis in an area directly affected by the São Francisco River large-scale water transposition project in the Northeast of Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 50, p. 658-665, 2017.

MARTINS-MELO, F. R.; PINHEIRO, M. C. C.; RAMOS JUNIOR, A. N.; ALENCAR, C. H.; BEZERRA, F. S. M.; HEUKELBACH, J. Spatiotemporal Patterns of Schistosomiasis-Related Deaths, Brazil, 2000 2011. Emerging Infectious Diseases (Online), v. 21, p. 1, 2015.

MARTINS-MELO, F. R.; PINHEIRO, M. C. C.; RAMOS JR, A. N.; ALENCAR, C. H.; BEZERRA, F. S. M.; HEUKELBACH, J. Trends in schistosomiasis-related mortality in Brazil, 2000-2011. International Journal for Parasitology, v. 44, p. 1055-1062, 2014.

OLIVEIRA, S. M.; BEZERRA, F. S. M.; CARNEIRO, T. R.; PINHEIRO, M. C. C.; QUEIROZ, J. A. N. Association between allergic responses and Schistosoma mansoni infection in residents in a low-endemic setting in Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (Impresso), v. 47, p. 770-774, 2014.

Artigos Submetidos (em negrito, vinculados ao objeto desta tese)

Bezerra, F. S. M.; Leal, J.K.; Sousa, M. S.; Pinheiro, M. C. C.; Ramos Jr., A. N.; Silva-Moraes, V.; Katz, N. Evaluation of Point-of-Care Circulating Cathodic Antigen test (POC-CCA) for detection of Schistosoma mansoni infection in a low endemic area in the northeast of Brazil. Acta Tropica. 2017.

Sousa, M. S.; Pinheiro, M. C. C.; Ramos Júnior, A. N.; Silva-Filho, J. D.; Bezerra, F. S. M. Epidemiology and predictors of occurrence of Schistosoma mansoni infection in a low-endemicity area in Northeast Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2017.

Resumos expandidos publicados em anais de congressos

OLIVEIRA, J. V. S.; SOUZA, Y. N.; PINHEIRO, M. C. C.; SOUSA, M. S.; VALENTIM, J. T.; BEZERRA, F. S. M. Desenvolvimento de atividade educacional em área endêmica para esquistossomose no município de Capistrano - CE. In: V Seminário Internacional em Promoção da Saúde, 2014, Fortaleza. V Seminário Internacional em Promoção da Saúde, 2014.

http://lattes.cnpq.br/0043206414513005




214

Resumos publicados em anais de congressos

PINHEIRO, M. C. C.; CASTRO, I. M. N.; SILVA FILHO, J. D.; SOUSA, M. S.; CAVALCANTE, C. R. O.; FONSECA, S. G. C.; BEZERRA, F. S. M.;RAMOS JUNIOR, A. N. Transposição do Rio São Francisco no Estado do Ceará: caracterização da malacofauna límnica e análises da qualidade das águas em áreas diretamente afetadas. XXV Encontro Brasileiro de Malacologia e III Simposio Latino Americano de Jovens Taxonomistas. Mossoró-RN. 2017.

PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; BOIGNY, R. N.; FERREIRA, A. F.; BEZERRA, F. S. M.; RAMOS JUNIOR, A. N. Schistosoma mansoni mortality in São Francisco River Integration Project Areas. XXV Congresso Brasileiro de Parasitologia, Búzios - Rio de Janeiro. 2017.

SOUSA, M. S.; PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; FRANCO, T. A.; RAMOS JUNIOR, A. N.; BEZERRA, F. S. M. Epidemiological characteristics and predictors of occurrence of Schistosoma mansoni infection in a low endemic area in Northeast of Brazil. XXV Congresso Brasileiro de Parasitologia, Búzios - Rio de Janeiro. 2017.

SOUSA, M. S.; PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; SOUZA, Y. N.; RAMOS JUNIOR, A. N.; BEZERRA, F. S. M. Evaluation of urine Point-Of-Care circulating cathodic antigen test (POC-CCA) for detection of Schistosoma mansoni infection before and after treatment in a low endemic area in Northeast of Brazil. XXV Congresso Brasileiro de Parasitologia, Búzios - Rio de Janeiro. 2017.

PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; SOUSA, M. S.; CASTRO, I. M. N.; GOMES, V. S.; BEZERRA, F. S. M.; RAMOS JUNIOR, A. N. Ações de controle da esquistossomose em municípios cearenses envolvidos na integração do Rio São Francisco. In: 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2016, Maceio. 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2016.

SILVA FILHO, J. D.; SOUSA, M. S.; CASTRO, I. M. N.; PINHEIRO, M. C. C.; GOMES, V. S.; FRANCO, T. A.; ALVES, T. M.; BEZERRA, F. S. M. Prevalência do Schistosoma mansoni em trabalhadores dos canteiros de obras do Projeto de Integração do Rio São Francisco no Estado do Ceará. In: 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2016, Maceio. 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2016.

BEZERRA, F. S. M.; LEAL, J. K. F.; PINHEIRO, M. C. C.; SOUSA, M. S.; VALENTIM, J. T.; SOUZA, Y. N.; SANTOS, M. S. Detecção de antígeno catódico circulante (CCA) de Schistosoma mansoni na urina de moradores de área de baixa endemicidade para a esquistossomose no Nordeste do Brasil. In: 51º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical - MEDTROP, 2015, Fortaleza. Anais MEDTROP 2015 - 51° Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2015. v. 1. p. 1-1.














215

SOUSA, M. S.; PERALTA, R. H. S.; PERALTA, J. M.; PINHEIRO, M. C. C.; OLIVEIRA, J. V. S.; BEZERRA, F. S. M. Reação em cadeia da polimerase em tempo real e teste imunocromatográfico no diagnóstico da infecção por Schistosoma mansoni em uma área de baixa endemicidade. In: 51º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical - MEDTROP, 2015, Fortaleza. ANAIS MEDTROP 2015 - 51º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical - MEDTROP, 2015. v. 1. p. 1-1.

PINHEIRO, M. C. C.; SILVA FILHO, J. D.; SOUSA, M. S.; CASTRO, I. M. N.; OLIVEIRA, C. L. C. G.; BEZERRA, F. S. M.; RAMOS JUNIOR, A. N. Presença de transmissores da esquistossomose mansoni e análise das águas em coleções hídricas de áreas de influência direta da transposição do Rio São Francisco no estado do Ceará. In: 51° Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2015, Fortaleza. ANAIS MEDTROP 2015 - 51° Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2015. v. 1. p. 1-1.

SOUSA, M. S.; PERALTA, R. H. S.; PERALTA, J. M.; PINHEIRO, M. C. C.; OLIVEIRA, J. V. S.; SILVA FILHO, J. D.; SOUZA, Y. N.; BEZERRA, F. S. M. Schistosoma mansoni infection diagnosis in a low endemic area in Northeast Brazil using four different methods. In: 14° Simpósio Internacional sobre Esquistossomose, 2015, Salvador. Anais do 14° Simpósio Internacional sobre Esquistossomose, 2015. v. 1. p. 1-1.

VALENTIM, J. T.; SANTOS, M. S.; SOUSA, M. S.; PINHEIRO, M. C. C.; BEZERRA, F. S. M. Reavaliação da prevalência da esquistossomose mansoni, através do teste imunocromatográfico POC-CCA, em uma área de baixa endemicidade no Estado do Ceará. In: XXXIV Encontro de Iniciação Científica - Encontros Universitários da UFC, 2015, Fortaleza. XXXIV Encontro de Iniciação Científica - Encontros Universitários da UFC, 2015.

PINHEIRO, M. C. C.; OLIVEIRA, J. V. S.; SOUZA, Y. N.; SOUSA, M. S.; RAMOS JUNIOR, A. N.; BEZERRA, F. S. M. Educational activity in Schistosomiasis mansoni in an endemic area of Ceara. In: THE NETWORK, 2014, Fortaleza. THE NETWORK, 2014.










216

APÊNDICE B – PARTICIPAÇÃO EM PROJETOS DE PESQUISA E EM EVENTOS

CIENTÍFICOS AO LONGO DO DOUTORAMENTO

Atuação como pesquisador em projetos (em negrito, vinculados ao objeto desta tese)

Avaliação do CAA UCP-LF no Diagnóstico e Eficácia do Tratamento da Esquistossomose Mansoni através da Detecção do Antígeno Anódico Circulante na Urina e no Soro de Indivíduos Residentes em Área de Baixa Endemicidade, no Estado do Ceará, Brasil

Teste Imunocromatográfico para Diagnóstico e Avaliação do Tratamento da Esquistossomose Mansoni através da Detecção de Antígeno Catódico Circulante (CCA) na Urina de Indivíduos Residentes em Área de Baixa Endemicidade, no Estado do Ceará, Brasil

Vigilância e Controle da Esquistossomose Mansoni em Áreas de Transposição do Rio São Francisco no Estado do Ceará

Participação em eventos técnicos-científicos

Semana da Saúde UFC 2017. Tenda das Doenças Tropicais Negligenciadas. 2017. (Encontro).

Curso Revisão Sistemática Cochrane do Registro do Título á Publicaçãp. 2016. (Outra)

X Encontro de Pesquisa e Pós-Graduação - Encontros Universitários da UFC. Qualidade da água e fauna malacológica em áreas diretamente afetadas pelo projeto de transposição do Rio São Francisco no estado do ceará. 2017. (Encontro).

IX Encontro de Pesquisa e Pós-Graduação - Encontros Universitários da UFC. Controle da esquistossomose em municípios cearenses envolvidos na integração do Rio São Francisco. 2016. (Encontro).

VIII Encontro de Pesquisa e Pós-Graduação - Encontros Universitários da UFC. Avaliação das estratégias de vigilância, prevenção e controle da esquistossomose nos municípios diretamente afetados pelas obras da transposição do Rio São Francisco no estado do Ceará. 2015. (Encontro).

VII Encontro de Pesquisa e Pós-Graduação - Encontros Universitários da UFC. Transposição do Rio São Francisco e transmissão da esquistossomose no estado do Ceará: análise de potencialidades. 2014. (Encontro).

XXXI The Network - TUFH Educational Meeting. Educational activity in schistosomiasis mansoni endemic area. 2014. (Congresso).

http://sysprppg.ufc.br/eu/2017/Resumos/wrappers/MostrarResumo.php?cpf=01412317770&cod=001




217

Artes Cênicas

SOUZA, Y. N.; SOUSA, M. S.; PINHEIRO, M. C. C.; BEZERRA, F. S. M. Desvendando a Xistose!. Jaguaretama-CE. 2015. Teatral.

Organização de eventos, congressos, exposições e feiras

PINHEIRO, M. C. C.; OLIVEIRA, M. F.; SILVA FILHO, J. D.; COSTA, A. C.; MELGACO, F. M.; RAMOS JUNIOR, A. N. I Simpósio Cearense em Doença de Chagas. 2015.

Entrevistas, mesas redondas, programas e comentários na mídia

FERNANDO, S. M. B.; PERALTA, J. M.; CAVALCANTI, M. G.; PINHEIRO, M. C. C. Esquistossomose. 2016. (Mesa redonda - 52º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Maceio, 2016).





218

ANEXO A – PARECER E APROVAÇÃO DO COMITÉ DE ÉTICA EM PESQUISA

DE EMENDA AO PROJETO ORIGINAL

219

ANEXO B – PARECER E APROVAÇÃO DO COMITÉ DE ÉTICA EM PESQUISA

DO PROJETO ORIGINAL

220

ANEXO C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) –

ESCOLARES

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS

RESPONSÁVEIS PELOS ESCOLARES

Seu filho está sendo convidado a participar da pesquisa “A

Esquistossomose mansoni e o risco de dispersão nos municípios do Estado do

Ceará, envolvidos no projeto de interligação de bacias do Nordeste Setentrional.”

Que está sendo coordenada pelo Prof. Dr. Fernando Schemelzer Moraes Bezerra.

Para que seu filho possa participar é necessário que você leia este documento com

atenção. Ele pode conter palavras que você não entenda. Por favor, peça ao

responsável pelo estudo para explicar claramente qualquer palavra que você não

entenda.

A participação de seu filho é muito importante, porém, não é obrigatória.

Sua recusa não trará nenhum prejuízo para você ou para seu filho em relação ao

pesquisador ou com a instituição e mesmo assinando este documento, você terá a

liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase desta pesquisa.

O objetivo da pesquisa é determinar o risco de dispersão da

esquistossomose nos municípios envolvidos no projeto de interligação de bacias do

Nordeste setentrional com o Rio São Francisco através dos exames de fezes em

escolares de 07 a 14 anos.

“Estou sendo informado que a escola em que meu filho estuda, bem como

sua sala de aula foi sorteada para participar da pesquisa, minha participação

consiste, exclusivamente, em entregar aos agentes do estudo uma amostra de fezes

do meu filho para a pesquisa de ovos do verme que causa a esquistossomose,

permitir a coleta de uma amostra de sangue do meu filho e responder a um

questionário sobre minhas condições econômicas, sociais e sobre a

esquistossomose”.

“Estou sendo informado que com a retirada da amostra de sangue, de

meu filho, podem ocorrer um pouco de dor, devido à picada da agulha, inchaço e

aparecimento de manchas roxas no braço, que passam logo. Mas há coisas boas

que podem acontecer como descobrir a doença antes mesmo dela aparecer. Assim,

221

esse estudo ajudará a tratar a doença o mais cedo possível, diminuindo as chances

de desenvolver as complicações que ela causa. Além de ajudar na melhoria das

ações do governo para a prevenção e controle desta doença”.

“A identidade de meu filho será mantida em sigilo bem como o resultado

dos exames de fezes e sangue que serão entregues no final do inquérito. Caso o

exame do meu filho seja positivo, ele será encaminhado para tratamento médico

gratuito para as verminoses (s) detectadas, junto ao Sistema Único de Saúde”.

Após os detalhamentos informo que eu

___________________________________________________________________

concordo com este termo e que é de minha livre e espontânea vontade a decisão

que tomo, neste momento, de permitir a participação de meu filho neste estudo e

que recebi uma cópia deste documento.

_________________________-CE, ____de _________de 2014.

___________________________________________________________

Assinatura do declarante (Pai ou Responsável)

___________________________________________________________

Assinatura do pesquisador

Qualquer esclarecimento, entrar em contato com o pesquisador Fernando

Schemelzer de Moraes Bezerra pelo telefone: (85) 33668242 ou dirigir-se ao

Laboratório de Pesquisa em Parasitologia e Biologia de Moluscos do Departamento

de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade Federal do Ceará - Rua

Capitão Francisco Pedro, 1210 – Rodolfo Teófilo.

Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa,

entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFC – Rua Cel.

Nunes de Melo,1127, Rodolfo Teófilo; fone: 3366-8344 – E-mail: [email protected]

222

ANEXO D – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) –

TRABALHADORES

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TRABALHADORES

DOS CANTEIROS DE OBRAS INSTALADOS NO CEARÁ

O Sr(a) está sendo convidado a participar do estudo “A Esquistossomose

mansoni e o risco de dispersão nos municípios do Estado do Ceará, envolvidos no

projeto de interligação de bacias do Nordeste Setentrional”. Queremos saber qual a

situação da Esquistossomose mansoni nos trabalhadores dos canteiros de obras do

Projeto de Integração do Rio São Francisco instalados no Estado do Ceará e se

você tem está doença.

Você não precisa participar da pesquisa se não quiser, é um direito seu.

Não terá nenhum problema se desistir. Se você concordar em participar da

pesquisa, irá fornecer informações básicas como nome completo, data de

nascimento e telefone para contato. Você terá que realizar uma coleta de sangue e

entregar uma amostra de fezes e de urina para que se façam exames nesses

materiais e poder avaliar se você tem ou não esta parasitose.

Com a retirada de sangue podem ocorrer um pouco de dor, devido à

picada da agulha, inchaço e aparecimento de manchas roxas no braço, que passam

logo. Mas há coisas boas que podem acontecer como descobrir a doença antes

mesmo dela aparecer. Assim, esse estudo ajudará a tratar a doença o mais cedo

possível, diminuindo as chances de desenvolver as complicações que ela causa.

Ninguém saberá que você está participando da pesquisa, não falaremos a

outras pessoas, nem daremos a estranhos as informações que você nos der. Os

resultados da pesquisa vão ser publicados, mas sem identificar os resultados de

cada participante da pesquisa. Se você tiver alguma dúvida, você pode me

perguntar ou perguntar ao pesquisador Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra.

Eu escrevi os telefones na parte de baixo desse texto.

Eu________________________________________________________

aceito participar da pesquisa “A Esquistossomose mansoni e o risco de dispersão

nos municípios do Estado do Ceará, envolvidos no projeto de interligação de bacias

do Nordeste Setentrional”, que tem como objetivo principal saber qual a situação da

Esquistossomose nos canteiros de obras. Entendi as coisas ruins e as coisas boas

223

que podem acontecer. Entendi que posso dizer “sim” e participar, mas que, a

qualquer momento, posso dizer “não” e desistir, pois não vai ter nenhum problema

para mim. Os pesquisadores tiraram minhas dúvidas e conversaram com os meus

responsáveis. Recebi uma cópia deste termo de assentimento e li e concordo em

participar da pesquisa.

Após eu ____________________________________________________

ter lido o presente consentimento livre e esclarecido e compreendido seus termos, o

Sr.(a) deverá assiná-lo em duas vias, fornecendo uma delas para o pesquisador e

ficando com a outra.

_________________________-CE, ____de _________de 2015.

___________________________________________________________

Assinatura do participante

___________________________________________________________





de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade Federal do Ceará.



Nunes de Melo,1127, Rodolfo Teófilo; fone: 3366-8344 – E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

224

ANEXO E – TERMO DE ASSENTIMENTO

TERMO DE ASSENTIMENTO

Você está sendo convidado para participar da pesquisa “A

Esquistossomose mansoni e o risco de dispersão nos municípios do Estado do

Ceará, envolvidos no projeto de interligação de bacias do Nordeste Setentrional”.

Seus pais permitiram que você participasse. Queremos saber qual a situação da

Esquistossomose em seu município e se você tem esta doença.

Você não precisa participar da pesquisa se não quiser, é um direito seu.

Não terá nenhum problema se desistir. Se você concordar em participar da

pesquisa, irá responder, com a ajuda dos seus pais, perguntas sobre a

Esquistossomose e dados sobre a casa onde moram e sobre a renda da família.

Você terá que realizar uma coleta de sangue após as entrevistas e entregar fezes

para que se façam exames nesses materiais também, para poder fazer o exame e

ver se está doente ou não.

Com a retirada de sangue podem ocorrer um pouco de dor, devido à

picada da agulha, inchaço e aparecimento de manchas roxas no braço, que passam

logo. Mas há coisas boas que podem acontecer como descobrir a doença antes

mesmo dela aparecer. Assim, esse estudo ajudará a tratar a doença o mais cedo

possível, diminuindo as chances de desenvolver as complicações que ela causa.

Ninguém saberá que você está participando da pesquisa, não falaremos a

outras pessoas, nem daremos a estranhos as informações que você nos der. Os

resultados da pesquisa vão ser publicados, mas sem identificar as crianças que

participaram da pesquisa. Se você tiver alguma dúvida, você pode me perguntar ou

perguntar ao pesquisador Fernando Schemelzer de Moraes Bezerra. Eu escrevi os

telefones na parte de baixo desse texto.

Eu________________________________________________________

aceito participar da pesquisa “A Esquistossomose mansoni e o risco de dispersão

nos municípios do Estado do Ceará, envolvidos no projeto de interligação de bacias

do Nordeste Setentrional”, que tem como objetivo principal saber qual a situação da

Esquistossomose nos moradores da localidade onde eu moro e avaliar as ações do

programa de controle da esquistossomose em meu município. Entendi as coisas

ruins e as coisas boas que podem acontecer. Entendi que posso dizer “sim” e

225

participar, mas que, a qualquer momento, posso dizer “não” e desistir, pois não vai

ter nenhum problema para mim. Os pesquisadores tiraram minhas dúvidas e

conversaram com os meus responsáveis. Recebi uma cópia deste termo de

assentimento e li e concordo em participar da pesquisa.

_________________________-CE, ____de _________de 2014.

___________________________________________________________

Assinatura do menor

___________________________________________________________





de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade Federal do Ceará - Rua

Capitão Francisco Pedro, 1210 – Rodolfo Teófilo.



Nunes de Melo, 1127, Rodolfo Teófilo; fone: 3366-8344 – E-mail: [email protected]

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