UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

MESTRADO EM ODONTOLOGIA

FRANÇOISE PARAHYBA DIAS

ESTUDO DO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ASSOCIADO OU NÃO À CLOREXIDINA

COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL DE DENTES PERMANENTES NECROSADOS

FORTALEZA

2010

  

FRANÇOISE PARAHYBA DIAS

ESTUDO DO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ASSOCIADO OU NÃO À CLOREXIDINA

COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL DE DENTES PERMANENTES NECROSADOS

Dissertação submetida à Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Clínica Odontológica. Orientador: Prof. Dr. José Jeová Siebra Moreira Neto Coorientadora: Prof.a Dr.a Nádia Accioly Pinto Nogueira

FORTALEZA

2010

  

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D532e Dias, Françoise Parahyba Estudo do hidróxido de cálcio associado ou não à clorexidina

como medicação intracanal de dentes permanentes necrosados / Françoise Parahyba Dias. – Fortaleza, 2010.

66 f. Orientador: Prof. Dr. José Jeová Siebra Moreira Neto

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará. Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Fortaleza-Ce, 2010

1. Dentição Permanente 2. Necrose da Polpa Dentária 3.

Hidróxido de Cálcio 4. Clorexidina 5. Microbiologia I. Moreira Neto, José Jeová Siebra (orient.) II. Título

CDD: 617.6342

 

 

 

  

  

Aos meus pais, Aurélio e Teresinha, por todo o

amor, incentivo, exemplo e dedicação, que

muito contribuíram na minha formação.

  

AGRADECIMENTOS

A Deus, pelo dom da vida e da saúde, por estar sempre presente, traçando meu

caminho e ajudando a concretizar meus sonhos.

Aos meus pais, Aurélio e Teresinha, e irmãos, Rochelle, Ingrid e Aurélio Jr., pelo

constante apoio e incentivo a continuar sempre progredindo em minha carreira e,

especialmente, na vida.

À minha avó, Francisca Coelho Parahyba, com quem moro, pela compreensão e

paciência durante os longos períodos de estudo.

Aos meus amigos e namorado, por todas as palavras de carinho, amizade e

compreensão no decorrer deste curso e pelos momentos de descontração que passamos juntos.

Ao meu orientador, Prof. Dr. José Jeová Siebra Moreira Neto, pelas

oportunidades, atenção, dedicação, presteza, pela constante transmissão valiosa de seus

conhecimentos, pelo exemplo de professor íntegro, humilde e, sobretudo, pela tranquilidade

que muito me ajudou. Os meus sinceros agradecimentos!

À Prof.a Dr.a Nádia Accioly Pinto Nogueira, pela grande oportunidade de realizar

a parte experimental desta pesquisa, no Laboratório de Microbiologia, onde fui recebida com

atenção e carinho.

Aos integrantes do CENTRAU, principalmente a Mirela e Denise, por

compartilharmos de novos conhecimentos na área de trauma bucodentário, pela amizade e

solidariedade em me ajudar sempre que necessário, durante este período em que convivemos.

Aos amigos do Mestrado, em especial à Jorgeana, pelo companheirismo e

amizade desenvolvidos ao longo deste curso.

Ao aluno de iniciação científica, Diego, e ao colega de laboratório, Olavo, pela

atenção e dedicação com que me auxiliaram na execução laboratorial deste trabalho.

À Universidade Federal do Ceará, em especial, aos Professores deste Mestrado,

por terem colaborado para que eu concretizasse mais esta etapa de minha profissão.

  

Aos pacientes, responsáveis diretos pela realização desta pesquisa, pela confiança

que me foi depositada a executar seu tratamento.

E a todos os que de alguma maneira foram importantes na execução deste

trabalho.

Muito Obrigada!

  

“Não há ensino sem pesquisa e pesquisa sem

ensino. Esses quefazeres que se encontram um

no corpo do outro. Enquanto ensino, continuo

buscando, reprocurando. Ensino porque busco,

porque indaguei, porque indago e me indago.

Pesquiso para constatar, constatando

intervenho, intervindo educo e me educo.

Pesquiso para conhecer o que ainda não

conheço e comunicar ou anunciar a novidade."

(Paulo Freire)

  

RESUMO

Ciente de que o principal objetivo do tratamento endodôntico consiste na eliminação de microorganismos e evitar a reinfecção dentro do canal radicular, e que as infecções são polimicrobianas e difíceis de serem eliminadas, o preparo biomecânico além de ser primordial para a desinfecção, é incapaz de erradicar todos os microorganismos. Então, utiliza-se da medicação intracanal como coadjuvante ao tratamento, reduzindo a microbiota endodôntica e favorecendo o reparo da lesão periapical. Contudo, esta dissertação é constituída de dois artigos e propõe-se, mediante uma revisão de literatura, apresentar e discutir as medicações intracanais mais utilizadas atualmente na Endodontia – hidróxido de cálcio e clorexidina, e, por meio de uma pesquisa, avaliar o efeito antibacteriano do preparo biomecânico e de uma pasta à base de hidróxido de cálcio associada ou não à clorexidina a 2 %, como medicação intracanal, no tratamento de dentes necrosados após trauma, bem como verificar a presença dos microorganismos Fusobacterium nucleatum e bacilo pigmentado negro no interior do canal radicular desses dentes. De acordo com os critérios de inclusão, a amostra constituiu-se de 14 incisivos necrosados após trauma. As coletas microbiológicas foram adquiridas após a abertura coronária (C1), preparo biomecânico (C2), medicação intracanal (C3) e 72h depois da retirada da medicação (C4). Mediante sorteio, oito pacientes utilizaram como medicação intracanal o hidróxido de cálcio e seis pacientes a pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina a 2 %. As coletas foram realizadas introduzindo sequencialmente três cones de papel absorvente estéril, de diâmetro compatível com o do canal radicular, no interior deste por aproximadamente um minuto e transferidas para um tubo contento um fluido reduzido para transporte e levadas ao laboratório para processamento microbiológico. Os resultados foram avaliados pelos testes Friedman, Conover-Inman e Kruskall-Wallis (p<0.05). Os microorganismos foram encontrados em 100 % dos canais radiculares, das amostras iniciais (C1), enquanto na C2 foram detectados em apenas 3/14 (21.4 %) das amostras, resultando numa redução do número de unidades formadoras de colônias, estatisticamente significante (p<0.001) entre C1 e C2. O mesmo não ocorreu quando comparados C2 com C3, C2 com C4 e C3 com C4, independentemente da medicação. Foi constatada em C1 a predominância de cocos Gram-positivos (8/14) e negativos (9/14), representando 57.1 % e 64.3 %, respectivamente. Na C2 só foram detectados morfotipos bacterianos positivos, num total de 3/14 (21,4 %) de cocos Gram-positivos e 2/14 (14.3 %) de bacilos Gram-positivos. O microorganismo Fusobacterium nucleatum e o bacilo pigmentado negro foram observados em 8/14 (57.1 %) e 3/14 (21.4 %), respectivamente, das amostras iniciais, sendo apenas o primeiro encontrado em 1/6 (16.1 %) amostras, após a utilização do hidróxido de cálcio. Concluiu-se que o preparo biomecânico de dentes necrosados após trauma, utilizando NaOCl a 2.5 %, desempenha seu papel em reduzir significantemente a microbiota dos canais radiculares, porém o hidróxido de cálcio ou a sua associação com clorexidina a 2 % possuem efeito antibacteriano limitado, não sendo capazes de prevenir o recrescimento de bactérias após seu uso como medicação intracanal.

Palavras-chave: Dentição Permanente. Necrose da Polpa Dentária. Hidróxido de Cálcio.

Clorexidina. Microbiologia.

  

ABSTRACT

Aware that the main objective of endodontic treatment is the removal of microorganisms and the prevention of re-infection inside the root canal, and that the infections are polymicrobial and difficult to eliminate, the biomechanical preparation is essential for disinfection, though it is unable to eradicate all microorganisms. The intracanal medication is used as an adjunct to treatment, reducing the endodontic microbiota, and favoring the repair of periapical lesions. However, this dissertation consists of two papers and it is proposed, through a written review, to examine and discuss the intracanal medications most frequently used at present in endodontics - calcium hydroxide and chlorhexidine. Further, through research, to evaluate the antibacterial effect of biomechanical preparation and a calcium hydroxide based paste containing or not 2% chlorhexidine, as intracanal medication in the treatment of necrotic teeth after trauma, as well as to verify the presence of the microorganisms Fusobacterium nucleatum and black-pigmented bacilli inside the root canal of teeth. According to the inclusion criteria, the sample consisted of 14 incisors necrotic after trauma. The microbiological samples were acquired before (S1) and after biomechanical preparation (S2), after intracanal medication (S3) and 72 hours after removal of medication (S4). Selected at random, eight patients used calcium hydroxide as intracanal medication and six patients the calcium hydroxide based paste containing 2% chlorhexidine. The samples were collected sequentially, inserting three sterile absorbent paper cones with a diameter compatible with the root canal, and after a minute the paper points were removed and placed in a tube containing a reduced transport fluid, and sent to the laboratory for microbiological evaluation. The results were analyzed by the Friedman, Conover-Inman and Kruskal-Wallis tests (p <0.05). Microorganisms were found in 100 % of root canals in the initial samples (S1), while in S2 were detected in only 3 out of the 14 samples (21.4 %), resulting in a reduction in the number of colony forming units, a statistically significant result (p <0.001) between S1 and S2. No statistically significant reduction was observed when comparing S2 with S3, S2 with S4, and S3 with S4, regardless of the medication used. It was found that in S1, there was a predominance of Gram-positive cocci - 8 out of 14 (57.1 %) and Gram-negative cocci - 9 out of 14 (64.3 %). In S2 only Gram-positive bacterial morphotypes were detected, in 3 out of 14 samples (21.4 %) of Gram-positive cocci and 2 out of 14 (14.3%) of Gram-positive bacilli. The microorganisms Fusobacterium nucleatum found in 8 of the 14 samples (57.1%) and the black-pigmented bacilli found in 3 of the 14 (21.4%) of the initial samples, and were found in only one out of 6 (16.1%) samples taken after the use of calcium hydroxide. It was concluded that mechanical preparation of necrotic teeth after trauma, using 2.5% NaOCl, plays its role in significantly reducing the microbiota of root canals, but the calcium hydroxide, or the calcium hydroxide based paste containing 2% chlorhexidine, have a limited antibacterial effect, not being able to prevent the re-growth of bacteria after its use as an intracanal medication. Keywords: Denttion Permanent. Dental pulp necrosis. Calcium hydroxide. Chlorhexidine.Microbiology.

  

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

EDTA Ácido etilenodiaminotetracético

BPN Bacilo pigmentado negro

CIV Cimento de ionômero de vidro

CHX Clorexidina

RTF Fluido reduzido para transporte

º C Grau Celsius

Ca(OH)2 Hidróxido de cálcio

NaOCl Hipoclorito de sódio

H Horas

BHI Infusão de cérebro e coração

Ltda Limitada

® Marca registrada

< Menor do que

µl Microlitro

Ml Mililitro

Mm Milímetro

Min Minuto

nº Número

% Porcentagem

P Significância

PBS Solução de fosfato salino

CFU Unidades formadoras de colônias

UFC Universidade Federal do Ceará

  

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO GERAL .............................................................................. 12

2 PROPOSIÇÃO GERAL ............................................................................... 16

2.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 16

3 CAPÍTULOS ................................................................................................ 17

4 CAPÍTULO 1 ................................................................................................. 18

5 CAPÍTULO 2 ................................................................................................. 39

6 CONCLUSÃO GERAL ................................................................................ 54

REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 55

APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ...... 60

APÊNDICE B: FICHA CLÍNICA ................................................................................. 62

ANEXO: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UFC

(COMEPE) ....................................................................................................................... 66

12  

 

1 INTRODUÇÃO GERAL

O traumatismo dentário acomete considerável parcela da população, podendo

ainda estar associado a fraturas ósseas, injúrias aos tecidos moles e de sustentação, lesões da

face e outras partes do corpo. Destaca-se como um grave problema de saúde pública,

ocasionando dor, perda de função, comprometimento estético e problemas psicológicos

(ANDREASEN; ANDREASEN, 2001; MOREIRA NETO; GONDIM, 2007; OZ; HAYTAC;

TOROGLU, 2006).

Por ser uma situação de urgência odontológica, impõe ao profissional um

atendimento rápido, porém minucioso. Apesar da presteza no primeiro atendimento, na

maioria das vezes, é necessário o acompanhamento do paciente por longo período.

Na presença de um trauma dental, a polpa pode responder com uma variedade de

eventos, como manter sua vitalidade, sofrer necrose asséptica ou metamorfose cálcica. Os

quais estão relacionados com a presença ou não de dentina exposta, invasão bacteriana, seja

através dos túbulos dentinários, contaminação originada da saliva ou via anacorese, e

rompimento do feixe vasculonervoso (ANDREASEN; ANDREASEN, 2001; CONSOLARO;

CONSOLARO; SANT’ANA, 2007).

Segundo De Deus (1992), alguns traumas, como luxação e avulsão, acarretam

diminuição e interrupção do fluxo sanguíneo para o tecido pulpar, provocando uma necrose

por coagulação, caracterizada por uma isquemia tecidual decorrente da falta de oxigênio, em

razão de uma falha da circulação de sangue no tecido pulpar. Após necrose por coagulação,

pode haver invasão secundária do tecido pulpar isquêmico por bactérias, ocasionando uma

necrose gangrenosa. Em casos de fraturas coronárias com exposição pulpar, verifica-se uma

invasão direta de bactérias e de seus subprodutos ao tecido pulpar, ocasionando necrose por

liquefação.

Ante a significativa ocorrência de necroses pulpares oriundas de traumatismos,

observa-se com frequência a presença de lesões crônicas no periápice decorrentes do

conteúdo microbiano e tóxico da cavidade pulpar necrosada. Assim, como a invasão

bacteriana da polpa resulta em necrose pulpar e infecção, constituindo uma reação de defesa

do hospedeiro aos tecidos periapicais que previne a disseminação dos patógenos além do

canal radicular, o tratamento endodôntico atua no controle da infecção, permitindo a saúde do

tecido perirradicular (ESTRELA; ESTRELA, 2004; FACHIN; NUNES; MENDES, 2006;

MANZUR et al., 2007).

13  

 

Diversos estudos relatam que os microorganismos isolados de infecções

endodônticas primárias são predominantemente anaeróbios estritos (CARNEIRO;

DOURADO; ALVES, 2005; FERRARI; CAI; BOMBANA, 2005; LOPES; SIQUEIRA

JUNIOR, 1999; SIQUEIRA JUNIOR; UZEDA, 1997; GOMES et al., 2004; LEONARDO et

al., 2004; SIQUEIRA JUNIOR; GUIMARÃES-PINTO; RÔÇAS, 2007; KVIST et al., 2004),

em virtude das condições ecológicas no interior dos canais radiculares, como a

disponibilidade nutricional, a tensão de oxigênio, o pH, a interação bacteriana, a

desintegração do tecido pulpar e os fluidos teciduais (FERRARI; CAI; BOMBANA, 2005).

De acordo com Estrela et al. (1998) e Olsen e Dahlén (2004), a baixa tensão de

oxigênio, o suplemento nutricional e a baixa defesa do hospedeiro após a necrose pulpar

beneficiam interações microbianas e podem conduzir à predominância das seguintes espécies:

Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas e

Fusobacterium. Segundo Damaa (2002) e Sundqvist (1994), Fusobacterium nucleatum é a

espécie mais frequentemente isolada dos canais radiculares de dentes com lesão periapical e

câmara pulpar intacta, em decorrência do seu grande potencial patogênico.

Portanto, como os microrganismos e seus produtos são considerados os agentes

etiológicos primários da necrose pulpar e das lesões periapicais, sua eliminação é um dos

passos mais importantes da terapia endodôntica. A maioria destes microrganismos pode ser

removida do interior dos canais radiculares, com o preparo químico-mecânico, que promove a

limpeza e modelagem desses canais. Isto nem sempre, entretanto, é alcançado na prática da

clínica, por causa das complexidades anatômicas de muitos canais radiculares e das

consequentes limitações ao acesso de agentes terapêuticos (MANZUR et al., 2007;

CARNEIRO; DOURADO; ALVES, 2005; FERRARI; BOMBANA, 2005; DAMAA, 2002;

SOARES et al., 2005).

Por esta razão, as alterações na microflora endodôntica após procedimentos

rotineiros de preparo do canal radicular são constantemente analisadas (DAMAA, 2002).

Embora normalmente se observe uma redução significativa no número de microrganismos

entre a amostra inicial e aquela realizada ao término do preparo, há relatos de espécies mais

resistentes ao preparo biomecânico do que outras e que estão envolvidas no fracasso de

terapias endodônticas (GONDIM, 2010; SOUSA, 2008). Portanto, a medicação intracanal

pode ser um valioso complemento de desinfecção do sistema de canais radiculares necróticos,

reduzindo a microbiota endodôntica e, por conseguinte, favorecendo o reparo tecidual

periapical (FACHIN; NUNES; MENDES, 2006; SIQUEIRA JÚNIOR; UZEDA, 1997;

QUIDUTE; AGUIAR, 2003; FERREIRA, 1999).

14  

 

A escolha de um curativo de demora deve ser criteriosa, pois os antissépticos

capazes de controlar a infecção podem, também, causar irritação ou destruição dos tecidos

vivos (SOARES; GOLDBERG, 2001).

Um dos medicamentos intracanais mais utilizado é o hidróxido de cálcio (DOTTO

et al., 2006; BASRANI; LEMONIE, 2005). Tem ação antisséptica e suas propriedades

antibacterianas são atribuídas ao seu alto pH e a sua habilidade de destruir a membrana

citoplasmática, desnaturar as enzimas e proteínas bacterianas e causar dano ao DNA

bacteriano (FACHIN; NUNES; MENDES, 2006; MANZUR et al., 2007; SHAKED;

PERETZ; ASHKENAZI, 2008; SIQUEIRA JÚNIOR; LOPES, 1999). Sua eficácia é limitada,

pois, quando colocado no interior do sistema radicular, seu pH inicial é tamponado pela

dentina, por produtos ácidos bacterianos e pela concentração de CO2, consequentemente,

algumas bactérias conseguem sobreviver (MANZUR et al., 2007; SIQUEIRA JÚNIOR;

LOPES, 1999). Além disso, o hidróxido de cálcio parece não ser eficaz sobre todas as

bactérias e, objetivando aumentar seu poder bactericida, diferentes compostos são associados

a ele, dentre os quais, mais recentemente, se destaca a clorexidina (MANZUR et al., 2007;

SIQUEIRA JÚNIOR; UZEDA, 1997; DELGADO et al., 2010; ERCAN et al., 2007; SIREN

et al., 2004; NAGESHWAR; KIDIYOOR; HEGDE, 2004; BASRANI; GHANEM;

TJÄDRHANE, 2004).

A clorexidina é um antisséptico muito estudado e utilizado na Periodontia devido

à sua eficácia no controle de placa bacteriana (FACHIN; NUNES; MENDES, 2006). Na

Endodontia, alguns estudos mais recentes indicam esse agente para a irrigação de canais

radiculares durante o preparo químico-mecânico (SIQUEIRA JUNIOR; PAIVA; RÔÇAS,

2007; SEN; TURK, 2009; WANG et al., 2007). Além do mais, a clorexidina como medicação

intracanal pode apresentar algumas vantagens sobre as outras opções de tratamento, pois,

além de ser bactericida e bacteriostática, possui a capacidade de adsorção às superfícies e,

também, alta substantividade (FACHIN; NUNES; MENDES, 2006; SEN; TURK, 2009;

PAQUETTE et al., 2007; BEVILACQUA; HABITANTE; CRUZ, 2004).

A associação do hidróxido de cálcio com a clorexidina foi proposta como curativo

de demora em dentes com necrose pulpar decorrente de a clorexidina ter ação antimicrobiana

imediata, amplo espectro antimicrobiano sobre bactérias Gram-positivas, Gram-negativas,

aeróbios e anaeróbios facultativos, leveduras e fungos, bem como por apresentar baixa

toxicidade (MANZUR et al., 2007; SIREN et al., 2004). Relatos mostram que a clorexidina

apresenta maior capacidade em eliminar o Enterococcus faecalis do que o hidróxido de cálcio

(QUIDUTE; AGUIAR, 2003; ERCAN et al., 2007; SIREN et al., 2004; ESTRELA;

15  

 

ESTRELA; PÉCORA, 2003). Silva et al. (2004), entretanto, revelam resultados

insatisfatórios para a clorexidina, principalmente quanto à incapacidade de inativar o LPS

liberado pelas bactérias Gram-negativas.

A atividade antibacteriana da associação de hidróxido de cálcio com a clorexidina

como medicação intracanal mostra-se similar ou superior à ação exercida pelo hidróxido de

cálcio puro (MANZUR et al., 2007; ERCAN et al., 2007; SIREN et al., 2004).

Em face da carência de literatura que avalie exclusivamente microbiota de dentes

necrosados após trauma, e por ainda não existir um consenso sobre qual a concentração ideal

de clorexidina para que seja utilizada como curativo de demora nesses casos, justificam-se

pesquisas com o intuito de conhecer as espécies bacterianas predominantes deste tipo de

infecção endodôntica e a susceptibilidade desses microorganismos aos curativos de demora

frequentemente utilizados, uma vez que são imprescindíveis no sucesso do tratamento

endodôntico.

16  

 

2 PROPOSIÇÃO GERAL

Este trabalho possui como objetivos, os a seguir delineados.

2.1 Objetivo Geral

Estudar o hidróxido de cálcio e a clorexidina como medicação intracanal e avaliar

o efeito antibacteriano do preparo químico-mecânico e da pasta à base de hidróxido de cálcio

associado ou não à clorexidina a 2 %, no tratamento de incisivos superiores necrosados após

trauma.

17  

 

3 CAPÍTULOS

Esta dissertação baseia-se no Artigo 46 do Regimento do Programa de Pós-

Graduação em Odontologia da Universidade do Ceará, que regulamenta o formato alternativo

para dissertações de mestrado e teses de doutorado, e permite a inserção de artigos científicos

de autoria e coautoria do candidato. Por serem pesquisas envolvendo seres humanos, ou parte

deles, o projeto de pesquisa deste trabalho foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, obtendo aprovação (ANEXO A), uma vez que

obedece aos ditames da Res. Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, MS/Brasil. Assim

sendo, esta dissertação é composta por dois capítulos, contendo dois artigos submetidos à

publicação ou em fase de redação, conforme descrito na seqüência.

CAPÍTULO 1: “Avaliação do efeito antibacteriano da medicação intracanal à base de

hidróxido de cálcio associado ou não à clorexidina a 2 % no tratamento de dentes

permanentes necrosados após trauma.” Este artigo será submetido à publicação no periódico

Dental Traumatology.

CAPÍTULO 2: “Hidróxido de cálcio e clorexidina como medicações intracanal.” Este artigo

será submetido à publicação no periódico Perspectives in Oral Science.

18  

 

4 CAPÍTULO 1

AVALIAÇÃO DO EFEITO ANTIBACTERIANO DA MEDICAÇÃO INTRACANAL À

BASE DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ASSOCIADO OU NÃO À CLOREXIDINA A 2 %

NO TRATAMENTO DE DENTES NECROSADOS APÓS TRAUMA.

Palavras - chaves: Dentição permanente. Necrose da polpa dentária. Hidróxido de cálcio.

Clorexidina. Microbiologia.

Françoise Parahyba Dias1, Mirela Andrade Campos1, Nádia Accioly Pinto Nogueira2, Diego

Victor Pinto de Oliveira1, Paulo Cesár Almeida3, José Jeová Siebra Moreira Neto1

1Departamento de Clínica Odontológica, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem,

Universidade Federal do Ceará, Brasil.

2Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Odontologia e

Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Brasil.

3Departamento de Saúde Pública, Universidade Estadual do Ceará.

Endereço para correspondência:

Françoise Parahyba Dias

Rua Pereira Filgueiras, 2133, Meireles

CEP: 60.160-150 – Fortaleza – Ceará – Brasil

Tel. 55 85 32616386

e-mail: francoisedias@yahoo.com.br

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RESUMO

OBJETIVOS. Avaliar, por meio de cultura bacteriológica, o efeito antibacteriano do preparo biomecânico e de uma pasta à base de hidróxido de cálcio associado ou não à clorexidina a 2 %, como medicação intracanal, no tratamento de dentes necrosados após trauma, bem como verificar a presença dos microorganismos Fusobacterium nucleatum e bacilo pigmentado negro no interior do canal radicular desses dentes. MATERIAIS E MÉTODOS. A amostra constituiu-se de 14 incisivos necrosados após trauma. As coletas microbiológicas foram adquiridas após abertura coronária (C1), preparo biomecânico (C2), medicação intracanal (C3) e 72 horas depois da retirada da medicação (C4). Mediante sorteio, oito pacientes utilizaram como medicação intracanal o hidróxido de cálcio e seis a pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina a 2 %. As coletas foram realizadas por meio de cones de papel absorvente, transferidas para um tubo contendo um fluido reduzido para transporte e levadas ao laboratório para processamento microbiológico. RESULTADOS. Na C1, os microorganismos foram encontrados em 100 % dos canais radiculares, enquanto na C2 foram detectados em apenas 3/14 (21.4 %) das amostras, resultando numa redução do número de unidades formadoras de colônias estatisticamente significante (p<0.001) entre C1 e C2. O mesmo não ocorreu quando comparadas C2 com C3, C2 com C4 e C3 com C4, independentemente da medicação. Foi constatada, em C1, a predominância de cocos Gram-positivos (8/14) e Gram-negativos (9/14), representando 57.1 % e 64.3 %, respectivamente. Na C2 só foram detectados morfotipos bacterianos Gram-positivos, num total de 3/14 (21,4 %) de cocos Gram-positivos e 2/14 (14.3 %) de bacilos Gram-positivos. O microorganismo Fusobacterium nucleatum e o bacilo pigmentado negro foram observados em 8/14 (57.1 %) e 3/14 (21.4 %), respectivamente, das amostras iniciais sendo apenas o primeiro encontrado em 1/6 (16.1 %) amostras, após a utilização do hidróxido de cálcio. CONCLUSÃO. O preparo biomecânico de dentes necrosados após trauma, utilizando NaOCl a 2.5 %, desempenha seu papel em reduzir significantemente a microbiota dos canais radiculares, porém o hidróxido de cálcio ou a sua associação com clorexidina a 2 % possuem efeito antibacteriano limitado, não sendo capazes de prevenir o recrescimento de bactérias após seu uso como medicação intracanal. O hidróxido de cálcio apresenta, entretanto, outras características além da atividade antibacteriana, sendo especialmente indicado para os casos de dentes com trauma, haja vista as reabsorções radiculares. Assim, são recomendados estudos mais complexos, e com uma amostra maior, sobre a eficácia antibacteriana das medicações intracanais.

20  

 

ABSTRACT

OBJECTIVES. To evaluate, with the use of bacterial culture, the antibacterial effect of biomechanical treatment, and a calcium hydroxide based paste containing or not 2% chlorhexidine as intracanal medication in the treatment of necrotic teeth after trauma, as well as to verify the presence of the micro-organisms Fusobacterium nucleatum and black-pigmented bacilli in the root canal of such teeth. MATERIALS AND METHODS. The sample consisted of 14 incisors which had become necrotic after trauma. The microbiological samples were acquired as follows: before (S1) and after biomechanical preparation (S2), after intracanal medication (S3) and 72 hours after removal of medication (S4). Selected at random, eight patients were treated with calcium hydroxide as an intracanal medication, and six were treated with a calcium hydroxide based paste, containing 2% chlorhexidine. The samples were collected using absorbent paper cones and transferred to a tube containing a reduced transport fluid, and sent to the laboratory for microbiological evaluation. RESULTS. In S1, the microorganisms were found in 100% of root canals, while in S2 they were detected in only 3 out of the 14 samples (21.4%), resulting in a statistically significant reduction (p <0.001) of the number of colony forming units between S1 and S2. No statistically significant reduction was observed when comparing S2 with S3, S2 with S4, and S3 with S4, regardless of the medication. It was found that in S1, there was a predominance of Gram-positive cocci in 8 out of the 14 samples (57.1%) and Gram-negative cocci in 9 out of the 14 (64.3 %). In S2 only Gram-positive bacterial morphotypes were detected in 3 out of 14 (21.4 %) of Gram-positive cocci, and 2 out of 14 (14.3%) of Gram-positive bacilli. The microorganisms Fusobacterium nucleatum and the black-pigmented bacilli were found in 8 out of 14 (57.1%) and 3 out of 14 (21.4%) respectively, and only 1 of the 6 (16.1%) of those using calcium hydroxide. CONCLUSION. Biomechanical preparation of necrotic teeth after trauma, using 2.5% NaOCl, plays its role in reducing significantly the microbiota of root canals, but calcium hydroxide alone, or in combination with 2 % chlorhexidine has limited antibacterial effect, not being able to prevent re-growth of bacteria after its use as an intracanal medication. Calcium hydroxide has, however, other characteristics besides the antibacterial activity and is especially suited for cases of teeth with trauma, on the treatment of the root resorption. Further studies on the antibacterial efficacy of intracanal medications, with a larger sample, are therefore recommended.

21  

 

INTRODUÇÃO

Em razão da grande ocorrência de necrose pulpar provinda de traumatismos e

infecção, deparam-se, normalmente, lesões crônicas no periápice oriundas do conteúdo

microbiano e tóxico da cavidade pulpar necrosada (1). Para tanto, o tratamento endodôntico

atua no intuito de eliminar ou reduzir a bactéria intracanal (2).

A desinfecção dos canais é atribuída a procedimentos mecânicos, mediante a

preparação do canal, usando-se instrumentos manuais e/ou rotatórios, e químicos, envolvendo

agentes antimicrobianos durante e após a instrumentação. Este preparo biomecânico pode

reduzir significantemente o número de microrganismos no sistema de canais radiculares, mas

não erradicá-los por completo (2, 3).

Para obter melhor prognóstico do controle microbiano, utiliza-se a medicação

intracanal (2).

O hidróxido de cálcio é amplamante empregado como curativo de demora em

virtude de sua ação antisséptica e propriedades de estimular e/ou criar condições favoráveis ao

reparo tecidual atribuídas ao seu pH (2). Em consequência da sua elevada ação higroscópica,

contribui com maior atividade anti-inflamatória (1). Seu efeito, contudo, é limitado sobre

algumas bactérias, que, para melhorar sua ação bactericida, diversos compostos têm sido

associados a ele, dentre os quais, mais recentemente, se destaca a clorexidina (4, 5, 6, 7, 8, 9,

10).

A clorexidina é indicada como solução irrigadora dos canais radiculares que

poderia substituir o hipoclorito de sódio, NaOCl (1, 2, 11, 12). Em geral, estudos in vitro

sugerem que a clorexidina e o NaOCl têm efeitos antibacterianos parecidos quando utilizados

em concentrações similares (13). Ela é, porém, pouco eficiente na dissolução de tecidos

orgânicos, que representa a principal vantagem do NaOCl sobre esta (14, 15). Apresenta,

contudo, outras vantagens quando utilizada como medicação intracanal, como seu efeito

bactericida e bacteriostático, possuir capacidade de adsorção às superfícies e ter alta

substantividade (1, 2, 14, 16).

A associação do hidróxido de cálcio com a clorexidina foi proposta como curativo

de demora em dentes com necrose pulpar em razão de a clorexidina ter ação antimicrobiana

imediata, amplo espectro antimicrobiano sobre bactérias Gram-positivas, Gram-negativas,

aeróbios e anaeróbios facultativos, leveduras e fungos, e por apresentar baixa toxicidade (4,

5). Relatos mostram que a clorexidina apresenta maior capacidade em eliminar o

22  

 

Enterococcus faecalis do que o hidróxido de cálcio (4, 7, 8). Silva et al. (6) revelam, todavia,

resultados insatisfatórios para a clorexidina, principalmente quanto à incapacidade de inativar

o LPS liberado pelas bactérias Gram-negativas.

A atividade antibacteriana da associação de hidróxido de cálcio com a clorexidina

como medicação intracanal se mostra similar ou superior à ação exercida pelo hidróxido de

cálcio puro (4, 5, 7, 12).

Com efeito, este estudo objetivou avaliar o efeito antibacteriano do preparo

biomecânico e da medicação intracanal com hidróxido de cálcio associado ou não à

clorexidina a 2 % no tratamento de dentes necrosados após trauma, bem como verificar a

presença dos microorganismos Fusobacterium nucleatum e bacilo pigmentado negro (BPN)

no interior do canal radicular desses dentes.

Hipótese nula – não existe diferença quanto à ação antibacteriana do hidróxido de

cálcio associado ou não a clorexidina 2% quando utilizados como curativos de demora. 

MATERIAIS E MÉTODOS

Este trabalho compõe um estudo experimental, aleatório e controlado, consistindo

de procedimentos clínicos e laboratoriais.

Seleção dos Pacientes

Foram selecionados para este estudo 14 pacientes, que se apresentaram ao Centro

de Trauma Bucodentário da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, da

Universidade Federal do Ceará (UFC) com, no mínimo, um incisivo superior permanente

necrosado em decorrência de trauma, durante o período de junho de 2009 a junho de 2010. O

dente foi considerado necrosado quando se observou alteração de cor coronária, associada à

presença de infecção, seja por fístula, lesão periapical e/ ou reabsorção radicular interna ou

externa.

Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos, presumivelmente

saudáveis, não submetidos a antibioticoterapia nos três meses antecedentes ao tratamento,

com confirmação do diagnóstico de necrose pulpar do dente traumatizado por intermédio de

exames clínico e radiográfico, e que apresentavam os canais radiculares intactos, ou seja, não

foram submetidos a nenhuma intervenção.

23  

 

Os pacientes que, no decorrer do tratamento, fizeram uso de antibiótico, perderam

o selamento coronário temporário entre as sessões do tratamento ou desistiram da pesquisa

foram retirados do estudo.

Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFC

(COMEPE), com o protocolo número 176/09, e todos os pais/responsáveis e pacientes

selecionados foram esclarecidos quanto à pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido.

Procedimentos clínicos

Todos os procedimentos clínicos de coleta do material clínico foram executados

por um só examinador, sendo iniciados após um período de treinamento com intuito de

adequação da técnica.

Os procedimentos de coleta foram baseados no estudo realizado por Manzur et al.

(5), com algumas modificações no tocante à solução irrigadora utilizada, que neste estudo foi

o hipoclorito de sódio a 2.5 % e foi utilizado apenas 1 ml de RTF (fluido reduzido para

transporte).

1ª. Sessão

Inicialmente, foi realizada a antissepsia intraoral com digluconato de clorexidina

0.12 % (Periogard® - Colgate – Palmolive) mediante a realização de bochecho por um

minuto, anestesia local com cloridrato de lidocaína a 2 % com 1:100000 de adrenalina,

seguido pelo isolamento absoluto do campo operatório e antissepsia deste com uma mecha de

algodão embebida em digluconato de clorexidina a 2 % (Clorhexidinas - FGM). Pontas

diamantadas esféricas em alta rotação, com abundante refrigeração, e brocas de Batt em baixa

rotação foram utilizadas para realizar o acesso cirúrgico e o preparo das paredes cavitárias,

respectivamente. Depois do acesso, foi colocada uma pelota de algodão estéril na embocadura

do canal e repetiu-se a desinfecção do campo operatório com clorexidina 2 %, não permitindo

o contato do produto com a câmara pulpar do dente.

Imediatamente após esses procedimentos, realizou-se a primeira coleta (C1) dos

microorganismos existentes no canal radicular do incisivo superior permanente necrosado

pós-trauma. Esta foi efetuada com o auxílio de pontas de papel absorvente, cujo diâmetro era

visualmente compatível com o diâmetro dos canais radiculares, as quais foram introduzidas

24  

 

no interior deste até 1mm aquém do limite do ápice radicular. As pontas de papel absorvente

foram introduzidas numa sequência de três pontas e permaneceram no interior do canal por

aproximadamente um minuto, sendo então removidas e colocadas em um tubo do tipo

“eppendorf”, contendo 01 ml de RTF. As amostras foram transportadas, após o término do

procedimento, para o Laboratório de Microbiologia da UFC.

Os cones de papel absorvente (Dentisply Maillefer®) estavam estéreis e foram

levados para o interior do canal radicular com o auxílio de uma pinça estéril, que foi flambada

na ponta no momento da inserção e retirada do cone de papel do canal radicular.

Após a primeira coleta, o preparo biomecânico dos canais radiculares foi iniciado,

mediante a adoção da técnica de neutralização progressiva, com a utilização de limas do tipo

Kerr, e de irrigação com hipoclorito de sódio a 2.5 % (Cloro Rio®). A odontometria foi

estabelecida por intermédio da radiografia, considerando o limite de trabalho a 1 mm aquém

do ápice, e a instrumentação foi realizada até esse limite, utilizando-se uma sequência de sete

limas K-files, sendo a primeira aquela compatível ao diâmetro anatômico do canal, e com a

irrigação de 2 ml de hipoclorito de sódio a 2.5 % entre cada instrumentação. Foi realizado o

desbridamento foraminal.

Os canais foram secos com ajuda de pontas de papel absorvente estéril e, com

auxílio de uma lima K-file, colocou-se EDTA (ácido etilenodiaminotetracético Odahcan-

Herpo Produtos Dentários Ltda-Rio de Janeiro-RJ) por três minutos no interior do canal

radicular, sendo em seguida irrigado com 2 ml da solução salina fisiológica. Então, efetuou-se

a segunda coleta microbiológica (C2), semelhante à C1. Subsequentemente, o canal radicular

foi preenchido completamente com uma medicação intracanal, que se constituiu de uma pasta

à base de hidróxido de cálcio em veículo viscoso, polietilenoglicol, (Calen® - S.S.White

Artigos Dentários Ltda-Rio de Janeiro-RJ) ou de uma pasta contendo a associação de

hidróxido de cálcio e digluconato de clorexidina a 2 % com veículo viscoso semelhante ao da

Calen®, tendo sua consistência preestabelecida em laboratório de manipulação (Fórmula &

Ação). O preenchimento completo do conduto radicular foi confirmado por exame

radiográfico. Protegeu-se a embocadura do canal com uma pelota de algodão estéril e a

câmara pulpar foi vedada com um cimento de ionômero de vidro, CIV, ativado quimicamente

(Vidrion R – S.S.White Artigos Dentários Ltda-Rio de Janeiro-RJ).

Os pacientes foram divididos por meio de sorteio, em grupos, de acordo com a

medicação intracanal. Grupo A – hidróxido de cálcio, que constituiu o total de oito pacientes,

grupo-controle, e o Grupo B – associação da clorexidina a 2 % com hidróxido de cálcio,

totalizando seis pacientes, grupo experimental.

25  

 

2ª. Sessão

O curativo de demora permaneceu no interior do canal por 30 dias e foi removido

nesta sessão com o auxílio de uma lima k-file e de irrigação com solução salina fisiológica.

Neste momento, foi realizada a terceira coleta (C3), similar às anteriores. O canal foi secado e

selado com o CVI autoativado.

3ª. Sessão

Nesta, foi realizada a quarta coleta (C4) depois de 72h durante as quais o canal

radicular permaneceu vazio. Finalmente, os canais foram obturados definitivamente com

gutapercha e um cimento à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26®), e foi feita a restauração

do dente com resina composta.

Processamento das amostras

Os tubos “eppendorfs” contendo as amostras foram levados a um agitador durante

dois minutos para homogeneização do inóculo. Após este procedimento, a amostra foi diluída

seriadamente em tubos de diluição de 10-3 a 10-5, sendo distribuídas uniformemente da menos

diluída para a mais diluída. Cada tubo de diluição continha 900 µl de PBS (tampão de fosfato

salino), onde foram acrescentados 100 µl do inóculo ao primeiro tubo de diluição, e os tubos

subsequentes receberam 1/10 do número de bactérias presentes no tubo anterior (17).

Posteriormente, as amostras dos tubos foram transferidas para placas de Petri, em triplicata,

onde foram semeadas.

O meio de cultura utilizado foi o BHI ágar (infusão de cérebro e coração)

acrescido a cisteína, um agente redutor, suplementado com hemina e menadione e sangue de

carneiro, a fim de promover o crescimento das espécies anaeróbias.

O sistema utilizado para o cultivo das bactérias anaeróbias foi a técnica com jarra

de anaerobiose. O princípio desta jarra é a remoção do oxigênio da câmara pela reação com o

hidrogênio adicionado ao sistema, na presença do catalisador. As condições anaeróbias foram

produzidas por um gerador de atmosfera com teor reduzido de oxigênio e aumentado de gás

carbônico (ANAEROBAC, Probac do Brasil, Produtos Bacteriológicos Ltda.). As placas

foram então colocadas na jarra juntamente com o catalisador e o gerador de anaerobiose, a

qual foi levada à estufa e incubada a 37 ºC por sete dias.

26  

 

Após abertura da jarra, as colônias bacterianas foram examinadas e suas

características macroscópicas analisadas, a “olho nu”, quanto a: tamanho, coloração, forma,

elevação, densidade e consistência. Em seguida, foi realizada a coloração de Gram e

contagem do número de colônias (CFU – unidades formadoras de colônias) segundo o

cálculo: número de colônias na placa x índice de diluição da amostra = número de bactérias /

ml.

A identificação do F. nucleatum e BPN foi feita mediante as características

patognomônicas visualizadas nas placas e da coloração de Gram.

Análise estatística

Todos os dados coletados foram computadorizados, utilizando-se os programas

Excel 7.0 e SPSS 11.5 para o Windows. Os testes Friedman e o Conover-Inman foram

utilizados para determinar as diferenças das proporções de amostras com crescimento

bacteriano (amostras positivas) em cada coleta. Para compará-las dentro de cada grupo de

medicação, foram realizados os testes Kruskall-Wallis e Conover. Foram consideradas como

significantes as análises com p<0.05.

RESULTADOS

O total de 14 dentes (incisivos permanentes superiores, necrosados por trauma) foi

analisado neste estudo. Como mostra a tabela 1, os microorganismos foram encontrados em

100 % dos canais radiculares, com média de 2.3 x 105 CFU. Após o preparo biomecânico

(C2), os microorganismos foram detectados em apenas 3/14 (21.4 %) das amostras, numa

média de 4.7 x 102, resultando, então, numa redução do número de CFU estatisticamente

significante (p<0.001) entre C1 e C2.

Após a utilização do hidróxido de cálcio, Ca(OH)2, como medicação intracanal

por um mês, não houve diferença estatisticamente significante quando se comparam C2 com

C3, C2 com C4 e C3 com C4. Uma redução do número de CFU foi observada, contudo, entre

as amostra C1 com C3 (p=0.003) e C1 com C4 (p=0.003).

Quando empregada, como medicação intracanal, a associação de Ca(OH)2 com

clorexidina, CHX, a 2 %, também não foi obtida uma redução estatisticamente significante

27  

 

quando se cotejam C2 com C3, C2 com C4 e C3 com C4; mas, constatada entre C1 e C3

(p=0.001) e entre C1 e C4 (p<0.001).

Tabela 1. Número total de unidades formadoras de colônias (CFU) determinado

nas amostras coletadas de 14 dentes necrosados após trauma.

Caso Medicação utilizada Amostra inicial (C1)

Após preparo biomecânico

(C2)

Após medicação

(C3)

3 dias após (C4)

1 Ca(OH)2 6.0 x 104 0 3.0 x 104 3.0 x 103 2 Ca(OH)2 + CHX 2% 1.3 x 106 0 6.0 x 103 0 3 Ca(OH)2 4.3 x 104 0 3.0 x 103 0 4 Ca(OH)2 6.0 x 103 0 3.0 x 102 2.0 x 103 5 Ca(OH)2 + CHX 2% 9.6 x 105 3.0 x 102 0 0 6 Ca(OH)2 + CHX 2% 3.0 x 103 0 0 2.0 x 103 7 Ca(OH)2 3.2 x 105 6.0 x 103 0 0 8 Ca(OH)2 + CHX 2% 2.9 x 105 0 0 0 9 Ca(OH)2 6.0 x 104 0 0 1.0 x 103 10 Ca(OH)2 3.0 x 104 0 0 11 Ca(OH)2 + CHX 2% 3.0 x 104 0 3.0 x 103 0 12 Ca(OH)2 3.0 x 104 0 1.3 x 103 13 Ca(OH)2 + CHX 2% 1.0 x 105 0 3.0 x103 14 Ca(OH)2 4.8 x 104 3.0 x 102 0 Média 2.3 x 105 4.7 x 102 3.8 x 103 7.7 x 102

A concentração bacteriana em cada estágio de tratamento está representada na

tabela 2. Elevada concentração bacteriana foi encontrada em todas as amostras C1. A média

total das CFU em C1 foi 2.3 x 105 (mediana 5.4 x 104), em C2 foi 4.7 x 102 (mediana 0), C3

foi de 3.8 x 103 (mediana 1.5 x 102) e C4 foi 7.7 x 102 (mediana 0). As quantidades das

amostras de C2, C3 e C4 foram significantemente menor (p<0.05) quando comparadas a C1.

O mesmo padrão e igual significância foram observados em cada grupo de medicamentos.

Tabela 2. Média (± desvio-padrão) das quantidades de CFUs das amostras do

canal radicular obtidas antes (C1) e depois da instrumentação (C2), exatamente após a

retirada da medicação intracanal (C3) e 72h com canal vazio após a medicação (C4).*

Medicação C1 (±SD) C2 (±SD) C3 (±SD) C4 (±SD) Ca(OH)2 7.5 x 104 (±1.0 x 105) 7.9 x102 (±2.1 x 103) 5.5 x 103 (±1.2 x 104) 1.0 x 103 (±1.1 x 103)

Ca(OH)2+2%CHX 4.4 x 105 (±5.4 x 105) 5.0 x10 (±1,2 x 102) 2.0 x 103 (±2.4 x 103) 4.0 x 102 (±8,9 x 102)

Total 2.3 x 105 (±3.9 x 105) 4.7 x102 (±1.6 x 103) 3.8 x 103 (±8.5 x 103) 7.7 x 102 (±1.1 x 103)

*SD, standard deviation; n = 8 para a medicação Ca(OH)2 e n = 6 para a medicação Ca(OH)2 associado a 2% CHX.

28  

 

A tabela 3 mostra a distribuição dos morfotipos bacterianos nas amostras iniciais e

a sua redução após preparo químico-mecânico. Foi constatada a predominância de cocos

Gram-positivos (8/14) e Gram-negativos (9/14), representando 57.1 % e 64.3 % das amostras

iniciais, respectivamente. Na C2 só foram detectados morfotipos bacterianos positivos, num

total de 3/14 (21.4 %) de cocos Gram-positivos e 2/14 (14.3 %) de bacilos Gram-positivos.

Tabela 3. Porcentagem de morfotipos bacterianos identificados nos 14 dentes com

necrose pulpar após trauma.

Caso Amostra

inicial (C1)

% (n)

Após preparo

biomecânico (C2)

% (n)

Cocos Gram-positivos 57.1(8) 21.4(3)

Cocos Gram-negativos 64,3(9)

Bacilos Gram-positivos 28.6(4) 14.3(2)

Bacilos Gram-negativos 35.7(5)

Fusobacterium nucleatum 57.1(8)

Bacilo pigmentado negro 21.4(3)

Nº de amostras positivas 100.0(14) 21.4(3)

Nos gráficos 1 e 2, podem ser visualizadas as distribuições de cocos e bacilos

Gram-positivos e negativos, Fusobacterium nucleatum e BPN das diferentes coletas,

dependendo da medicação intracanal utilizada.

Gráfico 1. Morfotipos bacterianos identificados em oito dentes necrosados por

trauma tratados com Ca(OH)2, como medicação intracanal.

012345678

C1 C2 C3 C4

Cocos Gram‐positivos

Cocos Gram‐negativos

Bacilos Gram‐positivos

Bacilos Gram‐negativos

Fusobacterium nucleatum

Bacilo pigmentado negro

C1, C2, C3 e C4 correspondem às amostras após: abertura inicial, preparo

biomecânico, medicação intracanal e 72h sem a medicação, respectivamente.

29  

 

Gráfico 2. Morfotipos bacterianos identificados em seis dentes necrosados por

trauma tratados com Ca(OH)2 associado a CHX 2 %, como medicação intracanal.

0

1

2

3

4

5

6

C1 C2 C3 C4

Cocos Gram‐positivos

Cocos Gram‐negativos

Bacilos Gram‐positivos

Bacilos Gram‐negativos

Fusobacterium nucleatum

Bacilo pigmentado negro

C1, C2, C3 e C4 correspondem às amostras após: abertura inicial, preparo biomecânico, medicação intracanal e 72h sem a medicação, respectivamente.

O microorganismo Fusobacterium nucleatum e o BPN foram observados em 8/14

(57.1 %) e 3/14 (21.4 %), respectivamente, das amostras iniciais, sendo apenas o primeiro

encontrado em 1/6 (16.1 %) amostras, após a utilização do Ca(OH)2, como ilustrado na

tabelas 4 e 5.

Tabela 4. Porcentagem de morfotipos bacterianos identificados em oito dentes

com necrose pulpar após trauma, usando Ca(OH)2. Em C3, o número total de dentes reduziu

para seis, porquanto dois pacientes não fizeram esta coleta, e em C4 um paciente não retornou

a tempo para realizá-la, totalizando em sete dentes.

Caso C1(n=8)

% (n)

C2 (n=8)

% (n)

C3 (n=6)

% (n)

C4 (n=7)

% (n)

Cocos Gram-positivos 50.0(4) 25.0(2) 33.3(2) 42.8(3)

Cocos Gram-negativos 75.0(6) 28.5(2)

Bacilos Gram-positivos 12.5(1) 12.5(1) 16.7(1) 14.3(1)

Bacilos Gram-negativos 50.0(4) 14.3 (1)

Fusobacterium nucleatum 75.0(6) 16.7(1)

Bacilo pigmentado negro 37.0(3)

Nº de amostras positivas 100.0(8) 25.0(2) 50.0(3) 57.1(4)

C1, C2, C3 e C4 correspondem às amostras após: abertura inicial, preparo biomecânico, medicação intracanal e 72h sem a medicação, respectivamente.

30  

 

Tabela 5. Porcentagem de morfotipos bacterianos identificados em seis dentes

com necrose pulpar após trauma, com o emprego da medicação intracanal da associação da

pasta de Ca(OH)2 com clorexidina a 2 %. Em C4, um paciente não retornou a tempo para

realizar esta coleta, totalizando em cinco dentes.

Caso C1(n=6)

% (n)

C2 (n=6)

% (n)

C3 (n=6)

% (n)

C4 (n=5)

% (n)

Cocos Gram-positivos 66,7(4) 16.7(1)

Cocos Gram-negativos 50.0(3) 33.3(2)

Bacilos Gram-positivos 50.0(3) 16.7(1) 33.3(2)

Bacilos Gram-negativos 16.7(1) 20.0(1)

Fusobacterium nucleatum 33.3(2)

Bacilo pigmentado negro

Nº de amostras positivas 100.0(6) 16.7(1) 50.0(3) 20.0(1)

C1, C2, C3 e C4 correspondem às amostras após: abertura inicial, preparo biomecânico, medicação intracanal e 72h sem a medicação, respectivamente.

DISCUSSÃO

Muitas técnicas para adquirir a amostra bacteriana dos canais radiculares são

descritas. Ørstavik et al.(1991 apud 5) usaram escavadores para obter raspas de dentina das

paredes dos canais para assegurar a eliminação bacteriana dentro dos túbulos dentinários.

Manzur et al. (5) e Paquette et al. (16) adquiriram as amostras por aspiração do canal após

inserção de veículo de transporte, sugerindo que esse método coletava mais bactérias do que

com cones de papel. Na maioria dos estudos in vivo (2, 5, 12, 16, 18-25), porém, as amostras

do canal radicular foram coletadas com cones de papel, assim como neste estudo. Apesar de

várias espécies bacterianas terem sido visualizadas, é importante lembrar que este não é um

método que viabiliza encontrar toda a microbiota (5, 12, 21, 25).

É bem estabelecido o fato que cerca de 40 – 55 % das bactérias endodônticas

ainda não foram cultivadas por técnicas de cultura padronizadas (25). Portanto, a presença de

algumas bactérias poderia ter sido ignorada nas amostras deste ensaio. Como consequência, é

perfeitamente possível que o número de casos com culturas positivas poderia ter sido bem

maior, e que os casos que mostram culturas negativas realmente eram corretos ou

apresentavam bactérias que não conseguiram sobreviver aos meios de cultura, sob certas

31  

 

condições laboratoriais. Mesmo ciente das limitações do método, a cultura foi utilizada

porque ainda é um dos métodos mais confiáveis para detectar bactérias viáveis, além de

proporcionar uma correlação entre culturas negativas e o sucesso do tratamento (21, 25).

O estudo ora relatado encontrou a presença de bactérias em 100 % das amostras

iniciais. Resultados semelhantes foram expressos em diversos trabalhos, em que constataram

a presença de bactérias, variando de 92 % a 100 % (5, 12, 18, 19, 21, 22, 25, 26), o que

justifica a importância do tratamento endodôntico, em casos de necrose pulpar e infecção,

com o intuito de controlar a invasão bacteriana da polpa, para prevenir a disseminação de

patógenos além do canal radicular e promover a cicatrização dos tecidos perirradiculares (5,

18, 20, 21, 24, 26).

Diversos artigos relatam que a instrumentação mecânica concomitante à irrigação

dos canais radiculares com hipoclorito de sódio reduz consideravelmente a carga bacteriana

dos canais radiculares, numa proporção de 47 % a 89 % (3, 16, 18, 20, 22, 27-31). Assim, este

fato é confirmado por esta pesquisa, porquanto, após o preparo químico-mecânico, utilizando

como irrigante o hipoclorito de sódio a 2.5 %, apenas três de 14 amostras (21.4 %)

demonstraram crescimento em ágar. A larga extensão de amostras positivas reportadas pode

ser atribuída às variações dos protocolos de desinfecção, dos métodos de amostragem e das

diversas concentrações de hipoclorito de sódio, variando de 1.25 % a 2.5 % e diferentes

soluções irrigadoras (5, 28).

Apesar de o preparo químico-mecânico reduzir significantemente a concentração

bacteriana dentro do canal, em 78.6 %, não se conseguiu eliminá-la por completo do

complexo radicular, sendo recomendada a medicação intracanal por pelo menos uma semana,

com o intuito de aumentar a eliminação bacteriana (5, 12, 32). Nesta pesquisa, com o emprego

da medicação intracanal, não se observou redução significante das colônias quando

comparadas ao término da primeira sessão de tratamento, uma vez que, depois da utilização

do Ca(OH)2, por um mês, houve um crescimento em três das seis amostras (C3 = 50 %), pois

dois pacientes não fizeram a 3ª coleta. Dados similares foram encontrados nos trabalhos de

McGurkin et al.(3), Manzur et al. (5), Vianna et al. (18), Siqueira et al. (25), Shuping et

al.(29), Sathorn et al. (33) e Travassos et al. (34), ao exprimirem que o Ca(OH)2 possui uma

eficácia limitada na eliminação de algumas bactérias no canal radicular de dentes humanos.

Somente um estudo apresentou a completa eliminação de bactérias após a aplicação de

Ca(OH)2 por uma semana (30).

Muitos mecanismos são sugeridos para explicar as limitações do Ca(OH)2, como:

a capacidade-tampão da dentina, neutralização da medicação por bactérias e seus produtos,

32  

 

localização de bactérias em locais inacessíveis do canal, uso da medicação por um curto

tempo, bactérias resistentes ao medicamento ou alterações no gene bacteriano que lhes

permite sobreviver em mudanças ambientais (5, 35).

Quanto à utilização de associação do Ca(OH)2 com a clorexidina a 2 %, também

foi observado o crescimento de três das seis amostras (50 %). Resultados inconclusivos foram

descritos quanto à eficácia desses medicamentos quando testados in vitro (5, 12). Em um

estudo in vitro, porém, foi demonstrado que a ação da pasta à base de Ca(OH)2 com

clorexidina foi significantemente mais eficaz do que o Ca(OH)2, com solução salina, na

eliminação do Enterococcus faecalis (8). Estudos in vivo de dentes com necrose e periodontite

apical não obtiveram diferença significante na eficácia da combinação entre as medicações e o

Ca(OH)2 sozinho, chegando a resultados similares ao deste trabalho (2, 5, 18, 24).

Exclusivamente um estudo utilizando uma pasta de Ca(OH)2 com 0.12 % de digluconaco de

clorexidina, como medicação intracanal, e preparo químico-mecânico, com 0.12 % de

clorexidina como irrigante, teve uma redução estatisticamente significante do número de

bactérias, mas que, baseado na pequena amostra (13 dentes com periodontite apical crônica),

estes autores sugerem a necessidade de adicionar outros desinfetantes ao Ca(OH)2 para

melhorar a atividade antimicrobiana no canal e estudos clínicos com amostras maiores são

necessários para validar este assunto (12).

Vale ressalvar o fato de que, neste estudo, a eficácia da medicação intracanal foi

verificada logo após sua remoção (C3) e 72h depois (C4), uma vez que Soares et al. (20)

exprimem que nesse período os microorganismos remanescentes no canal principal e no

sistema de ramificações proliferam e recolonizam nas paredes do canal radicular, sendo

capazes de atingir níveis numéricos equivalentes encontrados antes do tratamento

endodôntico. Por conseguinte, nessas condições, as amostras obtidas dos canais representam

as condições microbiológicas reais encontradas através do sistema de canais radiculares (20).

Não foi verificada, porém, diferença estatística entre C3 e C4 nesta pesquisa, concluindo-se

não ser necessário deixar o canal vazio, que aumentaria, assim, o número de retornos do

paciente ao consultório, tornando o tratamento mais demorado, além dos riscos de ele faltar às

consultas ou ocorrer contaminação do canal pela perda/falha no selamento provisório.

Sendo, também, justificado por Peters et al. (28), através de uma rápida

multiplicação das bactérias que sobreviveram, no sistema de canais radiculares, após o

preparo biomecânico quando os canais são deixados vazios, sugerindo que condições dentro

de canais vazios favorecem a proliferação bacteriana.

33  

 

Foi identificada a presença do microorganismo F. nucleatum em 57.1 % dos

casos, similarmente aos trabalhos de Sousa (22), Siqueira et al. (25) e Sundqvist e Sweden

(36), nos quais informam ser um microorganismo altamente prevalente em dentes com lesão

periapical e câmara pulpar intacta. Outros autores, no entanto, acharam menor prevalência,

por volta de 12 % (23, 28). O fato de na amostra C3 ter sido identificado o F. nucleatum e na

amostra C2 ele não ter sido identificado indica uma falha na amostra ou a presença de um

número baixo de bactérias que não seja sensível ao método de cultura, isto também foi

constatado na pesquisa de Sousa (22) e Siqueira et al. (25). Um estudo in vitro demonstrou

que o F. nucleatum pode ser resistente a medicação com hidróxido de cálcio (SIQUEIRA &

UZEDA, 1996, apud 25).

Os BPN foram identificados somente em 21.4 % das amostras iniciais, tendo sua

total redução após o preparo biomecânico e a medicação intracanal, contrariando os achados

de Silva et al.(37) e Pazelli et al. (38) que apresentaram maior prevalência, em média de 30 e

35.5 %, respectivamente. Deve-se considerar, no entanto, que esses autores examinaram

dentes com lesões de cárie, enquanto, neste estudo, o motivo da necrose pulpar foi

exclusivamente como resultado de traumatismo dentário, podendo ser uma possível

justificativa para esse achado. No trabalho de Sousa (22), em dentes decíduos necrosados por

trauma, foram encontrados, também, em 11.1 % das amostras iniciais, zerando após irrigação

com hipoclorito de sódio a 0.5 % e sendo deparados após a utilização do Ca(OH)2 em 5.5 %

dos casos.

Muitas espécies, de cocos e bacilos, Gram-negativas foram encontradas em C1, ao

passo que não foram visualizadas em nenhuma das amostras de C2. Estes achados são

condizentes aos de Siqueira Júnior et al. (12), Ferrari et al. (21) e Siqueira et al. (25), ao

admitirem que espécies Gram-positivas são mais resistentes ao preparo biomecânico,

possivelmente por vários fatores, como: estrutura da parede celular, metabolismo dos seus

subprodutos e resistência a alguns medicamentos. De Paz (39) ainda justifica que essas

possuem a capacidade de modificar suas demandas nutricionais em períodos de inanição,

limitando a quantidade de nutrientes ingeridos e armazenando a energia utilizada no

metabolismo, possibilitando-lhes sobreviver por longos períodos; algumas espécies são

alcalinorresistentes, podendo sobreviver no interior do canal mesmo após a utilização do

Ca(OH)2 como medicação intracanal; espécies podem se adaptar a ambientes alcalinos com a

manutenção de uma homeostasia entre pH intra e extracelular; e algumas espécies podem

formar biofilmes, protegendo-se; estando, portanto, em acordo com as pesquisa de Siqueira

Júnior et al. (12), Vianna et al. (18), Chu et al. (19), Ferrari et al. (21), Sousa (22), Gomes et

34  

 

al. (23), Siqueira et al. (25) e De Paz (39) que também obtiveram, em sua maioria, as espécies

Gram-positivas.

É importante salientar que culturas negativas não indicam que o canal esteja livre

de bactérias, pois estas podem estar em regiões inacessíveis aos procedimentos de coleta, o

meio de cultura pode ter baixa sensibilidade ou o seu crescimento pode ser inviável em

condições laboratoriais; e que o preparo biomecânico, de dentes necrosados após trauma,

utilizando NaOCl a 2.5 % como irrigante, desempenha seu papel em reduzir

significantemente a microbiota habitante dos canais radiculares destes dentes, porém o

hidróxido de cálcio ou a sua associação com clorexidina a 2 % possuem efeito limitado, não

sendo capazes de prevenir o recrescimento de bactérias após seu uso como medicação

intracanal. Vale salientar, entretanto, que o hidróxido de cálcio apresenta outras características

além da atividade antibacteriana, sendo especialmente indicado para os casos de dentes com

trauma, haja vista as reabsorções radiculares. Assim, são recomendados estudos mais

complexos, e com uma amostragem maior, sobre a eficácia antibacteriana das medicações

intracanais.

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39  

 

5 CAPÍTULO 2

HIDRÓXIDO DE CÁLCIO E CLOREXIDINA COMO MEDICAÇÕES INTRACANAL

CALCIUM HYDROXIDE AND CHLORHEXIDINE AS INTRACANAL MEDICAMENTS

Françoise Parahyba DIAS1, Mirela Andrade CAMPOS1, Denise Lins de SOUSA2, José Jeová

Siebra MOREIRA NETO3

1Mestranda em Clínica Odontológica da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem,

Universidade Federal do Ceará, Brasil.

2Doutoranda em Clínica Odontológica da Faculdade de Farmácia, Odontologia e

Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Brasil.

3Doutor em Odontopediatria pela Universidade Estadual Paulista, Professor Adjunto do

Departamento de Clínica Odontológica da Faculdade de Farmácia, Odontologia e

Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Brasil.

Endereço para correspondência:

Françoise Parahyba Dias

Rua Pereira Filgueiras, 2133, Meireles

CEP: 60.160-150 – Fortaleza – Ceará – Brasil

Tel. 55 85 32616386

e-mail: francoisedias@yahoo.com.br

40  

 

RESUMO

Um dos maiores entraves da endodontia atual consiste em promover a completa limpeza e sanificação do sistema de canais radiculares, uma vez que a presença de microrganismos é fator primordial para instalação e manutenção das principais patologias pulpares e periapicais. O preparo biomecânicoé o principal agente redutor dos microorganismos do interior do canal radicular, no entanto, na maioria das vezes, é necessário empregar a medicação intracanal, para potencializar o processo de sanificação. Cientes disso, muitos estudos tentam demonstrar a eficiência antimicrobiana de variadas substâncias utilizadas como medicação intracanal. Neste ensaio serão apresentadas e discutidas as medicações intracanais mais utilizadas atualmente na Endodontia – hidróxido de cálcio e clorexidina. Pode-se perceber, contudo, que a literatura ainda se mostra controversa quanto ao tema, necessitando que mais pesquisas sejam desenvolvidas no intuito de se descobrir uma medicação que combine a eficiência na eliminação dos microrganismos remanescentes do preparo biomecânico e a biocompatibilidade. Palavras-chave: Medicação intracanal. Hidróxido de cálcio. Clorexidina.

41  

 

ABSTRACT

One of the biggest challenges in endodontics today is to promote the complete cleaning and sanitization of the root canal system, since the presence of microorganisms is the primary factor for pathogenesis and progression of pulp and periapical diseases. The biomechanical preparation is the main reducing agent of the microorganisms inside the root canal. However, in most cases, it is necessary to employ an intracanal dressing, to optimize the sanitization process. Aware of this, many studies have demonstrated the effectiveness of various antimicrobial substances used as intracanal medication.This trial investigates and discusses the intracanal medications used most frequently in endodontics at present - calcium hydroxide and chlorhexidine. It should be noted, however, that the findings are still inconclusive on the subject, requiring more research to be undertaken in order to find a medication that combines efficiency in removing the microorganisms remaining after biomechanical preparation with biocompatibility. Keywords: Intracanal medication. Calcium hydroxide. Chlorhexidine.

42  

 

INTRODUÇÃO

Com o desenvolvimento das técnicas de isolamento e cultivo de bactérias

anaeróbias estritas, com início na década de 1970, pôde-se perceber o quão íntima se tornou a

relação entre a Endodontia e a Microbiologia.1 Assim, o sucesso do tratamento endodôntico

de dentes com necrose pulpar associada a lesões periapicais está direcionado para a

eliminação dos microrganismos do canal radicular.2,3

Para se alcançar esse feito, a combinação da instrumentação mecânica com as

soluções irrigadoras é preconizada, visando, além de reduzir ou eliminar as bactérias do

sistema de canais radiculares, a remover ou dissolver os restos orgânicos e inorgânicos,

remover a smear layer e manter a permeabilidade dentinária.2

Sabe-se, no entanto, que alguns microrganismos podem se localizar em sítios

inacessíveis ao preparo químico-mecânico, crescendo e se multiplicando no interior do canal

radicular.2,4-8

Como não existe uma maneira inteiramente previsível para garantir a completa

eliminação bacteriana dos canais, faz-se necessária a utilização de um agente antimicrobiano

capaz de erradicar ou destruir qualquer remanescente de bactéria.2

Para tanto, utiliza-se a medicação intracanal, como coadjuvante do tratamento no

combate à infecção, e sua manutenção contribui para o processo de sanificação dos canais

radiculares. Isto porque elimina ou destroi as bactérias remanescentes ao preparo

biomecânico, reduzindo a inflamação perirradicular e, portanto, diminuindo a dor, ajudando a

eliminar o exsudato apical, evidentemente quando este existe, prevenindo ou interrompendo a

reabsorção radicular e acautelando-se contra a reinfecção do sistema de canais radiculares,

agindo como barreira química e física em casos de quebra no selamento das restaurações.7

43  

 

Deve possuir a capacidade de neutralizar os bioprodutos bacterianos com um mínimo de

agressão aos tecidos periapicais, além de ser reabsorvida facilmente, quando extravasada para

além do ápice radicular, havendo, também, de ser de fácil remoção.9

Várias medicações já foram empregadas com este intuito, porém poucas são

utilizadas, podendo-se citar os antibióticos, cânfora (isoladamente ou em combinação),

eugenol, furacin, glicocorticosteróides, hidróxido de cálcio, paramonoclorofenol canforado,

tricresolformalina e clorexidina.10 Na escolha de qual medicação intracanal utilizar, porém,

deve-se observar, dentre outros critérios, as características deste material quanto ao seu

potencial antimicrobiano, sua biocompatibilidade e seu estímulo ao reparo tecidual pós-

tratamento dos canais radiculares. 7,9,11,12

Em razão disso, muitos estudos tentam demonstrar a eficiência antimicrobiana de

variadas substâncias utilizadas como medicação intracanal.2,13,14 Este escrito tem como

objetivo realizar uma revisão da literatura das medicações intracanais mais utilizadas

atualmente na Endodontia - hidróxido de cálcio e clorexidina.

REVISÃO DE LITERATURA

Hidróxido de cálcio

O hidróxido de cálcio, Ca(OH)2, é utilizado extensivamente em Odontologia

desde 19202 e hoje é crescentemente indicado como medicação intracanal em

Endodontia.2,10,13-18. Diversos estudos avaliam o seu potencial antimicrobiano contra espécies

bacterianas tipicamente encontradas nas infecções do endodonto7,13-15,19-24 e sua indicação

para o tratamento de dentes com necrose pulpar associada a lesões periapicais está

fundamentada na sua ação antimicrobiana, reparadora, anti-inflamatória e higroscópica.3,25

44  

 

Sua atividade antibacteriana decorre da liberação e difusão de íons hidroxila

(OH), levando a uma elevada alcalinidade do ambiente, letal à sobrevivência de muitos

microorganismos, por danificar sua membrana citoplasmática,23,26 inibir enzimas, como a

endotoxina bacteriana, LPS,27 e inibir o processo de replicação, além de alterar o metabolismo

celular.2,23,28

Quanto às suas propriedades físicas, pode atuar como uma barreira física,

impedindo a penetração de bactérias no sistema de canais radiculares. Somando-se a isso, seu

total preenchimento no interior do canal radicular pode causar a morte de microorganismos

em virtude da retenção de substratos para seu crescimento, bem como por limitar o espaço

para sua multiplicação.2,23,28

No tocante às propriedades biológicas, o hidróxido de cálcio é um material

biocompatível, em consequência da sua baixa solubilidade em água e difusão limitada; possui

capacidade de estimular a cicatrização dos tecidos duros periapicais ao redor dos dentes com

canais infectados mediante ativação da enzima fosfatase alcalina, indutora da formação de

tecido ósseo;26 inibe a reabsorção radicular; e estimula a cicatrização periapical após trauma.

2,23,28

Apesar de suas qualidades, o hidróxido de cálcio possui eficácia limitada, quando

utilizado em curto prazo para a desinfecção dos túbulos dentinários, em decorrência de alguns

fatores, como: quando colocado no interior do sistema radicular, seu pH inicial é tamponado

pela dentina, por produtos ácidos bacterianos e pela concentração de CO2, consequentemente,

algumas bactérias conseguem sobreviver;7,23 variedade do potencial alcalino de formulações

diferentes; densos biofilmes bacterianos localizados dentro dos túbulos dentinários podem

proteger as bactérias localizadas mais profundamente; tecido necrosado em ramificações e

irregularidades podem proteger as bactérias da ação do hidróxido de cálcio; capacidade do

Enterococos faecalis de se colonizar no interior dos túbulos dentinários, mesmo na presença

45  

 

dos íons hidroxila; e o hidróxido de cálcio promove a adesão de bactérias ao colágeno

(principal componente orgânico da dentina), que aumenta a extensão da invasão nos túbulos e,

assim, a resistência bacteriana.2

Por parecer não ser eficaz sobre todas as bactérias, e objetivando aumentar seu

poder bactericida, diferentes compostos são associados a ele, dentre os quais, destaca-se a

clorexidina.7,21,24,29-32

Clorexidina

A clorexidina (CXH) é indicada em terapias endodônticas em várias

concentrações como solução irrigadora e medicação intracanal. É também prescrita, em

associação com outras substâncias, para aumentar a ação antimicrobiana das medicações

intracanais tradicionalmente utilizadas, bem assim para eliminar os microorganimos

associados a infecções persistentes e insucesso de tratamentos.33

Esta substância é pouco solúvel em água, por isso é quase sempre preparada com

sal de digluconato para aumentar sua solubilidade em água e melhorar sua estabilidade.17,33,34

Tem ampla atividade antimicrobiana contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas,

bactérias aeróbias e anaeróbias facultativas, leveduras, dermatófitos e alguns vírus lipofílicos,

contudo, ela não destrói os esporos bacterianos e as micobactérias.34

Quanto à sua substantividade, a CHX tem uma atividade antimicrobiana que ajuda

a eliminar as bactérias residuais deixadas nos canais radiculares e nos túbulos dentinários,

além de prevenir a reinfecção dos canais radiculares por um considerável período, antes e

após a obturação,3,25,34 uma vez que tem a capacidade de se ligar à mucosa oral, superfície

dentária, hidroxiapatita, proteínas salivares e polpa dentária.17,34

46  

 

A CHX apresenta boa atividade antifúngica contra Candida albicans34,35 e seu

efeito antiviral é restrito a vírus encapsulados, não tendo atividade antiviral efetiva.34

É normalmente usada em concentrações variando entre 0.12 a 2 %, apresentando

um nível muito baixo de toxicidade, tanto para uso local quanto sistêmico.17,34 Não tem

nenhum efeito adverso quando usada como irrigante subgengival, ou seja, não é toxica sobre

os tecidos gengivais.17,36

Não obstante, a CHX apresenta algumas desvantagens, como: não ter capacidade

para dissolver tecidos orgânicos, como ocorre se for utilizado o hipoclorito de sódio

(NaOCl),11 e a solução de CHX não é capaz de remover a smear layer.37 Inexiste, todavia, um

consenso entre o efeito antimicrobiano da CHX e do NaOCl possivelmente pelas diferenças

de metodologia, indicadores biológicos, concentrações e intervalo de tempo da análise.3,34,38

Como solução irrigante, a CHX apresenta padrão-ouro no tratamento antisséptico

em geral, em virtude da sua alta capacidade bactericida, inibir atividades glicosídicas e

proteolíticas, reduzir a atividade da metaloproteinase em muitas bactérias orais, ser eficiente

no tratamento de infecções orais e não provocar resistência microbiana.34,36 Ela não influencia

no selamento dos canais, podendo ser usada como irrigação final, e, ainda, conservar seu

efeito antimicrobiano por pelo menos 12 semanas em canais obturados.34

O contato do NaOCl com a clorexidina, no entanto, pode produzir um precipitado,

laranja-amarronzado, contendo paracloroanilina, que é um produto de degradação da

clorexidina, com potencial tóxico e carcinogênico.34 Para prevenir a formação desse

precipitado, pode-se utilizar, após o NaOCl e antes da irrigação com CHX, água destilada ou

álcool.39

Como medicação intracanal, é relatado na literatura o fato de que a CHX é eficaz

contra microorganismos resistentes.40-42 Pode prevenir a colonização de microorganismos,

mesmo depois de ser retirada do canal radicular, em decorrência da sua liberação gradual, e a

47  

 

sua atividade antimicrobiana pode ser mantida durante um período de 48 horas a sete dias.42 É

benéfica no tratamento de reabsorção inflamatória, porém ela não é efetiva como barreira

intracanal, pois se difunde através dos túbulos dentinários e deixa o canal vazio.34

A adição de clorexidina ao Ca(OH)2 melhora as propriedades antimicrobianas do

Ca(OH)2, mas pode, ao mesmo tempo, reduzir a atividade antimicrobiana da CHX, pois o pH

eficaz para CHX é de 5.5 a 7 e, quando alto, pode levar a sua precipitação. 41 O pH médio da

mistura de CHX e Ca(OH)2 é de 12.7. A eficácia do Ca(OH)2 diminui significativamente após

48 h, enquanto a atividade antimicrobiana da CHX contra Porphiromonas gingivalis e

Prevotella intermedia permanece por mais de 72 h.43

DISCUSSÃO

É consenso na literatura a noção de que o sucesso do tratamento endodôntico está

diretamente relacionado à eliminação ou redução dos microrganismos existentes no interior

do sistema de canais radiculares.2,3 Este, entretanto, se extingue quando se trata do uso de uma

medicação intracanal entre as sessões do tratamento e principalmente de qual medicação

utilizar.

Vários estudos relatam a ação de algumas medicações intracanais na desinfecção

do sistema de canais radiculares, como o hidróxido de cálcio,15,18,20,24 a clorexidina24 e a

associação destas7,29,32.

O hidróxido de cálcio apresenta-se como um material rotineiramente utilizado na

prática endodôntica como medicação intracanal em razão das suas propriedades.23,26,27 Apesar

de alguns estudos terem relatado que o hidróxido de cálcio apresenta um espectro de ação

limitado, principalmente contra bactérias Gram-positivas,14,44,45 alguns autores, porém, ainda

48  

 

consideram o hidróxido de cálcio como a melhor medicação para ser utilizada no interior do

canal radicular.10

O digluconato de clorexidina é estudado como alternativa para as medicações

intracanais em virtude das suas propriedades antibacterianas, alterando o equilíbrio osmótico

da parede celular,44,45 bem como em associação com o hidróxido de cálcio.7,32

Delgado et al.32 observaram que tanto o hidróxido de cálcio quanto a clorexidina têm

efeito antibacteriano contra E. feacalis, porém a clorexidina tem uma atividade antibacteriana

superior à do hidróxido de cálcio e este, quando combinado à clorexidina, possui efeito

similar ao da clorexidina utilizada isoladamente. Tervit et al.46 demonstraram, entretanto, que

o hidróxido de cálcio possui efeito similar ao da clorexidina.

Já Manzur et al.7 observaram, após o uso do hidróxido de cálcio, da clorexidina e da

combinação destes como medicação intracanal, uma redução do número de colônias

bacterianas em 24 %, 46 % e 99 %, respectivamente, demonstrando maior efetividade destas

substâncias quando aplicadas em associação. Valera et al.47 reforçam esse achado,

enfatizando que a associação do hidróxido de cálcio à clorexidina é capaz de manter o canal

radicular livre daqueles microrganismos remanescentes, como o E. faecalis, após cuidadoso

preparo químco-mecânico.

De Souza-Filho et al.48 relataram que tanto o hidróxido de cálcio quanto a clorexidina

possuem efeito antibacteriano, no entanto, este efeito foi maior para a clorexidina utilizada

isoladamente, seguida da associação desta com o hidróxido de cálcio.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento endodôntico pode ser uma tarefa difícil em relação à complexa

anatomia do canal radicular e habilidade dos microrganismos para sobreviver sob condições

49  

 

adversas e ganhar resistência.

Observa-se, então, que a literatura ainda se mostra controversa quanto ao tema,

necessitando que mais pesquisas sejam desenvolvidas no intuito de se descobrir uma

medicação que combine a eficiência na eliminação dos microrganismos remanescentes do

preparo químico-mecânico e a biocompatibilidade.

REFERÊNCIAS

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54  

 

6 CONCLUSÃO GERAL

• O Tratamento endodôntico de dentes permanentes necrosados após trauma promove

uma mudança quantitativa e qualitativa da microbiota residente nos canais radiculares, tendo

uma redução do número de microorganismos ao final do tratamento.

• O preparo biomecânico reduz significantemente o número de microorganismos dos

canais de dentes necrosados por trauma.

• Os microorganismos F. nucleatum e BPN foram encontrados no interior do canal

radicular de dentes necrosados após trauma, sendo o primeiro isolado mais frequentemente, e

apresentaram redução significante após preparo biomecânico, bem como após medicação

intracanal.

• Não foi encontrada diferença significante entre o hidróxido de cálcio e sua associação

com clorexidina a 2 %, como medicação intracanal.

55  

 

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60  

 

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Estamos desenvolvendo uma pesquisa chamada “Avaliação do efeito antibacteriano

da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio associado ou não à clorexidina a 2 %

no tratamento de dentes necrosados após trauma”. Com esta, pretendemos melhorar o

tratamento do canal de dentes traumatizados. Assim, gostaríamos de contar com a sua

participação, permitindo o tratamento do canal referente ao dente traumatizado que se

encontra necrosado – morto (após confirmação por exames clínicos e radiográficos) e que,

durante o tratamento, sejam coletadas amostras das bactérias presentes no interior do canal do

dente.

As amostras serão coletadas colocando pontas de papel absorvente dentro do

canal e retiradas após um minuto, sem causar qualquer desconforto. Essas coletas apenas

serão feitas quatro vezes: a primeira e a segunda serão realizadas no primeiro dia de

tratamento, a terceira coleta será após trinta dias e a quarta dois dias após a segunda visita à

clínica (fim do tratamento). Depois de concluído o tratamento, haverá seu retorno (com 30,

90, 180 e depois anualmente) à clínica de Odontopediatria, na Faculdade de Farmácia,

Odontologia e Enfermagem, da Universidade Federal do Ceará, local onde todos os

procedimentos clínicos serão feitos, para a realização de exames de acompanhamento.

Informamos que a pesquisa não lhe trará nenhum risco e que poderá desistir de ela

participar no momento em que decidir, sem que isso lhe acarrete quaisquer penalidades.

Caso também o paciente ou responsável não autorize a coleta das amostras, o

tratamento do canal será devidamente realizado, excluindo-se a fase da coleta.

Ressalta-se que a participação na pesquisa é voluntária, não acarretando nenhuma

remuneração e/ ou indenização ao paciente.

Este documento será impresso em duas vias, uma das quais ficará com o paciente

ou responsável e a outra com o profissional responsável pela pesquisa.

Se necessário, pode entrar em contato com:

Dra. Françoise Dias - Tel.: (85) 32616386 / 91172267

Dra. Mirela Andrade Campos – Tel.: (85) 32523624 / 88276450

Comitê de Ética em Pesquisa da UFC – Tel.: (85) 3366-8338

61  

 

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DECLARAÇÃO DO PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELO PARTICPANTE

Tendo compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação

no mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades,

dos riscos e dos benefícios que a minha participação implicam, concordo em dele participar e

para isso eu DOU O MEU CONSENTIMENTO, SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO

FORÇADO OU OBRIGADO.

Fortaleza, _______ de _______________________ de 20____.

Assinatura ou digital do voluntário

_____________________________________

Assinatura ou digital do responsável legal

Testemunha

Nome e assinatura do (s) responsável (eis)

pelo estudo

____________________________________

Nome do profissional que aplicou o TCLE

DADOS DO VOLUNTÁRIO Nome: _____________________________________________________________________

Endereço: __________________________________________________________________

Telefone: ___________________________________________________________________

62  

 

APÊNDICE B

Universidade Federal do Ceará

Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem

Centro de Traumatismo Bucodentário

FICHA CLÍNICA

Nome: _________________________________________________________ ( ) F ( ) M

Responsável: ________________________________________________________________

Endereço: __________________________________________________________________

Telefone: _________________________________ Data de nascimento: ____/____/_______

História médica

1- Está sob cuidados médicos? ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, por quê? ___________________________________________________

2- Possui alguma dessas alterações sistêmicas? ( ) anemia ( ) diabetes ( ) leucemia

( ) alterações hormonais ( ) hepatite ou outro problema de fígado ( ) hemofilia

( ) distúrbio renal ( ) alteração cardíaca ( ) epilepsia, desmaio ou convulsão

( ) outros: _________________________________________________________________

3- Toma algum medicamento diariamente? ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, qual? (quais?) _______________________________________________

4- Quando foi a última vez que utilizou um antibiótico? ______________________________

5- Tem alergia a alguma substância ou medicamento? ( ) Sim ( ) Não

63  

 

Em caso afirmativo, qual? (quais?) _______________________________________________

6- Lesões dentárias anteriores ( ) Sim ( ) Não. Quando?___________________________

7- Dentes lesados _________________ Tratamentos realizados ________________________

8- Lesão dentária atual ____/____/______ Hora ____: ____

9- Onde ____________________________________________________________________

10- Como ___________________________________________________________________

11- Tipo de trauma? ( ) Luxação ( ) Deslocamento lateral ( ) Extrusão

( ) Intrusão ( ) Fratura coronária ( ) Fratura radicular

12- Teve cefaleia ou tem agora? ( ) Sim ( ) Não

13- Teve náusea ou tem agora? ( ) Sim ( ) Não

14- Ficou inconsciente? ( ) Sim ( ) Não

15- Pode lembrar-se do que aconteceu antes, durante e após o trauma? ( ) Sim ( ) Não

16- Teve visão dupla ou limitação no globo ocular? ( ) Sim ( ) Não

17- Há sinais de fratura no esqueleto facial? ( ) Sim ( ) Não

18- Houve sangramento nasal ou do conduto auditivo? ( ) Sim ( ) Não

19- Existe sensibilidade dentária ao frio ou durante a respiração? ( ) Sim ( ) Não

20- Existe alteração na oclusão? ( ) Sim ( ) Não

Outras observações ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fortaleza, ______, de _______________________ de 20____

Assinatura ou digital do voluntário

Assinatura ou digital do responsável

Nome e assinatura do (s) responsável (eis)

pelo estudo

64  

 

Exame clínico e radiográfico

Realizado em: ____ / ____/ _______

Dente

Presença de fístula ( ) Sim ( ) Não

Lesão periapical ( ) Sim ( ) Não

Reabsorção radicular interna ( ) Sim ( ) Não

Reabsorção radicular externa ( ) Sim ( ) Não

Alteração de cor ( ) Sim ( ) Não

Mobilidade ( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Sim ( ) Não

Sensibilidade ( ) Sim ( ) Não

Endodontia

Odontometria

Solução irrigadora

Instrumentação

Medicação intracanal

Obturação

Coleta microbiológica

Data Observações

1ª coleta: / /

2ª coleta: / /

3ª coleta: / /

4ª coleta: / /

Observações durante o tratamento

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

65  

 

Conduta clínica

Data Procedimentos realizados

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66  

 

ANEXO