UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS INFECCIOSAS PRISCILA VENTORIM LISBOA FERREIRA PREVALÊNCIA DAS INFECÇÕES CUTÂNEAS FÚNGICAS EM TRANSPLANTADOS RENAIS ATENDIDOS EM HOSPITAL DA GRANDE VITÓRIA, ES. VITÓRIA 2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM DOENAS INFECCIOSAS
PRISCILA VENTORIM LISBOA FERREIRA
PREVALNCIA DAS INFECES CUTNEAS FNGICAS EM
TRANSPLANTADOS RENAIS ATENDIDOS EM HOSPITAL DA GRANDE
VITRIA, ES.
VITRIA
2013
1
PRISCILA VENTORIM LISBOA FERREIRA
PREVALNCIA DAS INFECES CUTNEAS FNGICAS EM
TRANSPLANTADOS RENAIS ATENDIDOS EM HOSPITAL DA GRANDE
VITRIA, ES.
VITRIA
2013
Dissertao apresentada ao Programa de
Ps-Graduao em Doenas Infecciosas
do Centro de Cincias da Sade da
Universidade Federal do Esprito Santo,
para a obteno do Ttulo de Mestre em
Doenas Infecciosas.
Orientadora: Profa. Dra. Mariceli Lamas
de Araujo
2
Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP)
(Biblioteca Central da Universidade Federal do Esprito Santo, ES, Brasil)
Ferreira, Priscila Ventorim Lisboa, 1983-
F383p Prevalncia das infeces cutneas fngicas em transplantados renais atendidos em hospital da Grande Vitria, ES / Priscila Ventorim Lisboa Ferreira. 2013.
83 f. : il.
Orientadora: Mariceli Lamas de Araujo.
Dissertao (Mestrado em Doenas Infecciosas)
Universidade Federal do Esprito Santo, Centro de Cincias da
Sade.
1. Dermatomicose. 2. Imunossupresso. 3. Dermatologia. 4.
Micoses. 5.Transplante de orgos, tecidos, etc. 6. Rins -
Doenas. I. Araujo, Mariceli Lamas de. II. Universidade Federal
do Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. III. Ttulo.
CDU: 61
3
4
A todos que acreditam que a adversidade pode ser contornada
com f e trabalho.
5
AGRADECIMENTOS
Sempre acreditei que nossos projetos so viabilizados de acordo com nossas
oportunidades. Eu agradeo incessantemente ao Criador, por me oferecer tudo
que fosse necessrio para chegar at aqui.
Aos meus pais, Sinval e Olga, por sempre me ofertar todos os recursos que
acreditavam importantes para que eu fosse uma pessoa ntegra e til ao
Universo. Ao meu irmo Gustavo, pela alegria.
Ao meu amado scio de vida e trabalho, Lo, pelas aulas particulares e torcida
positiva.
minha querida orientadora, Dra. Mariceli, pelo incrvel exemplo de que nvel
de conhecimento e humildade so diretamente proporcionais.
Ao Professor Lauro, por ter me acolhido no ambulatrio de transplantados
renais.
Aos meus colegas da turma PDI 2011, em especial Marisa, pelo
companheirismo e ajuda nas horas mais difceis.
Aos funcionrios do ambulatrio de transplantes renais enfermeira,
recepcionistas, assistente social - pelo belo trabalho realizado e apoio na coleta
de dados.
Aos funcionrios do laboratrio de Micologia da UFES, Simone e Mauro, pelo
trabalho preciso e pelo suporte.
Aos pacientes transplantados renais, que foram para mim muito mais do que
um N. Permitiram-me de forma to gentil a fazer parte do seu universo. Talvez
6
tenham me ensinado, com seus sorrisos e exemplos de superao, muito mais
do que eu a eles.
A todos que ajudaram, mesmo que com pensamentos positivos, na execuo
deste trabalho.
7
Mesmo quando tudo parece desabar,
cabe a mim decidir
entre rir ou chorar,
ir ou ficar,
desistir ou lutar;
porque descobri, no caminho incerto da vida,
que o mais importante o decidir.
Cora Coralina
8
SUMRIO
LISTA DE SIGLAS...................................................................................09
LISTA DE TABELAS 10
LISTA DE FIGURAS 11
RESUMO 12
ABSTRACT 13
1 INTRODUO 14
2 OBJETIVO 16
Geral 16
Especfico 16
3 REVISO BIBLIOGRFICA 17
3.1 Transplante de rgos 17
4 Transplante e afeces cutneas 19
4.1 Dermatoses em geral 19
4.2 Micoses cutneas superficiais 21
4.3 Alteraes iatrognicas 30
5 Esquema de imunossupresso 27
5.1 Medicaes imunossupressoras de manuteno do rgo
Transplantado 30
9
6 Descrio das principais doenas fngicas cutneas 34
6.1 Onicomicoses 35
6.2 Pitirase versicolor 36
6.3 Tineas ou tinhas 37
7 METODOLOGIA 41
8 RESULTADOS 46
9 DISCUSSO 59
10 CONCLUSO 67
11 PERSPECTIVAS 68
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 69
ANEXO 1 77
ANEXO 2 79
ANEXO 3 81
10
LISTA DE SIGLAS
ABTO Associao Brasileira de Transplante de rgos
CsA Ciclosporina
DRC Doena Renal Crnica
RTR Receptor de Transplante renal
Tx Transplante
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Estratificao dos pacientes analisados conforme o gnero ----------46
Tabela 2: Estratificao dos pacientes estudados conforme a raa.-----------46
Tabela 3: Estratificao dos pacientes estudados conforme procedncia.---47
Tabela 4: Diviso dos pacientes em grupos conforme tempo ps transplante-47
Tabela 5: Esquemas imunossupressores utilizados.----------------------------------49
Tabela 6: Medicaes imunossupressoras presentes nos esquemas de
imunossupresso ps transplante.---------------------------------------------------------50
Tabela 7: Frequncia das dermatoses infecciosas de acordo com os grupos de
esquemas imunossupressores.-------------------------------------------------------------51
Tabela 8: Presena de dermatomicose de acordo com esquema
imunossupressor -------------------------------------------------------------------------------52
Tabela 9: Porcentagem de dermatomicoses e de dermatoses infecciosas de
acordo com os grupos de esquemas de imunossupresso----------------------53
Tabela 10: Frequencia das dermatomicoses -------------------------------------------54
Tabela 11: Cruzamento entre micoses com nmero de medicaes e esquema
com prednisona --------------------------------------------------------------------------------54
Tabela 12: Frequncia de dermatomicoses e dermatoses de acordo com o
tempo ps transplante.------------------------------------------------------------------------56
Tabela 13: Cruzamento entre tempo ps-transplante e presena de
dermatomicose ---------------------------------------------------------------------------------57
Tabela 14: Dermatomicoses causadas por leveduras e dermatfitos e
correlao com tempo de transplante e esquema imunossupressor.---------58
12
LISTA DE FIGURAS
Figuras 1 e 2: Onicomicose distrfica total por dermatfito. ----------------------35
Figura 3: Pitirase versicolor em dorso. ------------------------------------------------37
Figura 4: Tinea corporis. -------------------------------------------------------------------39
Figura 5: Comparao das frequncias de dermatomicoses dentre os grupos
utilizando esquemas imunossupressores com e sem corticoides-----------54
Figura 6: Distribuio dos percentuais das dermatoses infecciosas.-------55
13
RESUMO
Introduo: Diversas alteraes cutneas tm sido descritas nos pacientes
transplantados renais, sendo a maior parte delas relativas aos efeitos
imunossupressores diretos ou aos efeitos colaterais das drogas e podem ser
agrupadas em infeces virais, bacterianas e fngicas, leses pr-neoplsicas
e neoplsicas e iatrognicas. Objetivos: 1- Determinar os agentes etiolgicos
e formas clnicas das micoses observadas nos pacientes transplantados renais
estudados. 2- Correlacionar a ocorrncia de micose com esquema
imunossupressor. 3- Avaliar a prevalncia de micoses em relao s
dermatoses bacterianas e virais. Materiais e mtodos: Estudo descritivo tipo
corte transversal, com amostragem por convenincia, que avaliou 82 pacientes
transplantados renais em regime de medicaes imunossupressoras, atendidos
em um hospital da Grande Vitria (ES), nos anos de 2011 e 2012. Aps exame
dermatolgico foram realizados exames micolgicos atravs de microscopia e
cultura, quando necessrios. Resultados: A casustica consistiu, na maioria,
de pacientes do sexo masculino, pardos e com mdia de idade de 49,2 anos. O
esquema imunossupressor mais frequente foi a combinao de Prednisona +
Tacrolimus + Micofenolato sdico (46,3%) e foi o mais relacionado s
dermatomicoses. O percentual de dermatomicoses foi de 28%, sendo 19,5% de
onicomicoses, 6,1% de pitirase versicolor e 2,4% de tineas. Com relao s
dermatoses infecciosas, 7,3% apresentaram verrugas vulgares, 2,4% herpes
simples e o mesmo percentual de 1,22% para molusco contagioso, erisipela e
furunculose. O grupo de pacientes com transplante tardio (entre 3 e 5 anos) foi
o que apresentou maior frequncia de dermatomicoses. Concluses: Os
aspectos clnicos das dermatomicoses foram semelhantes, porm mais
freqentes que aqueles observados na populao em geral. O percentual de
dermatoses infecciosas foi similar ao da populao imunocompetente.
Palavras chave: transplantados renais, micoses superficiais, dermatofitoses.
14
ABSTRACT
Introduction: Several cutaneous changes have been reported in renal transplant
recipients, most of them due to immunosuppressive effects or side effects of the
drugs and can be grouped into viral, bacterial and fungal infections, pre-
neoplastic and neoplastic, and iatrogenic. Objectives: 1 - Determine the
etiologic agents and clinical forms of mycoses observed in renal transplant
recipients studied. 2 - Correlate the occurrence of fungal infection with
immunosuppressive regimen and time of transplantation. 3 - Evaluate the
frequency of bacterial and viral skin diseases. Materials and Methods:
Descriptive cross-sectional study with convenience sampling, which evaluated
82 renal transplant recipients under immunosuppressive medications, treated at
a hospital in Vitria (ES) in the years 2011 and 2012. After dermatological
examination, skin scrapings were performed by light microscopy and
mycological culture. Results: The sample consisted mostly of males and a
mean age of 49.2 years. The most frequent regimen was the combination of
Prednisone + Tacrolimus + Mycophenolate sodium (46.3%) and it was the most
related to dermatomycoses. The frequency of dermatomycoses was 28%, with
19.5% of onychomycosis, 6.1% of pitiryasis versicolor and 2.4% of Tineas. We
also found 7.3% of common warts, 2.4% of herpes simplex and the same
percentage of 1.22% for molluscum contagiosum, erysipelas and furunculosis.
The group of patients with late transplant (between 3 and 5 years) showed the
highest frequency of dermatomycoses. Conclusions: The clinical aspects of
dermatomycoses was similar but it was more frequent than that observed in the
general population. The percentage of cutaneous infections was similar to that
of immunocompetent population.
Keywords: renal transplant recipients, superficial mycoses, dermatophyte.
15
1 INTRODUO
Na atualidade, o mundo est enfrentando uma epidemia da doena renal
crnica. O transplante renal o tratamento de eleio na fase final da doena
renal crnica (DRC). O transplantado renal representa uma classe especial de
pacientes. Em primeiro lugar, por fazer uso constante de medicaes
imunossupressoras que podem facilitar o aparecimento de enfermidades
especficas. Por assegurar a maior sobrevida do receptor e do enxerto, custa
de um estado constante de imunossupresso. O transplante predispe o
organismo a uma resposta imune diminuida e aos efeitos colaterais das
medicaes imunossupressoras. A pele um espelho de alteraes
multissistmicas, j que reflete a melhora das caractersticas do estado
urmico e o surgimento das alteraes consequentes ao uso das drogas
imunossupressoras. Neste cenrio, torna-se constante a busca por um
imunossupressor capaz de induzir uma boa patncia do enxerto com efeitos
colaterais mnimos (GUPTA, 2001)
Inmeras alteraes cutneas tm sido descritas nos pacientes transplantados
renais, sendo a maior parte delas relativas aos efeitos imunossupressores
diretos ou aos efeitos colaterais das drogas, podendo ser agrupadas em
infeces virais, bacterianas e fngicas, leses pr-neoplsicas e neoplsicas,
iatrognicas e miscelnea (BENCINI et al. 1983).
Estudos recentes em alguns pases foram realizados com objetivo de
determinar o percentual de doenas infecciosas fngicas em imunossuprimidos
transplantados renais. De acordo com estudo realizado em 102 receptores de
transplante renal, a causa mais comum de infeco cutnea foi fngica,
16
ocorrendo em frequncias entre 7 a 75%, o que constitui uma taxa mais
elevada do que a que foi encontrada na populao em geral (63,7%). Nesse
estudo, o tratamento com ciclosporina e a terapia com azatioprina foram
identificados como fatores de risco independentes para doena fngica
superficial (GULEC et al. 2003).
O levantamento bibliogrfico de estudos sobre manifestaes cutneas em
transplantados renais resultou num banco de dados na sua maioria composto
por publicaes de pases de clima temperado, estimulando a realizao deste
trabalho, pela necessidade de percentuais de dermatomicoses em um pas de
clima tropical.
17
2 OBJETIVOS
Geral:
Realizar o levantamento da ocorrncia de dermatoses em uma srie de
pacientes transplantados renais, com nfase nas dermatomicoses.
Especficos:
Estabelecer a etiologia e frequncia das dermatomicoses no grupo de
pacientes estudados.
Correlacionar a ocorrncia de infeces cutneas fngicas com o tempo
de transplante e tipo de terapia imunossupressora.
Avaliar a frequncia de outras dermatoses infecciosas e no infecciosas.
Comparar a freqncia de dermatomicoses com dermatoses virais e
bacterianas.
18
3 REVISO BIBLIOGRFICA
3.1 TRANSPLANTES DE RGOS
Transplante de rgos a oferta de um novo rgo saudvel, atravs da
transferncia do rgo de um doador para o corpo do receptor, sendo uma das
alternativas de tratamento da Doena Renal Crnica (DRC). Segundo
BAVINCK et al. (1996), o primeiro relato de transplante aparece nos
manuscritos chineses que datam do terceiro sculo a.C., quando um cirurgio
chamado Pien Chiao refere ter realizado um transplante combinado de
estmago e corao. Uma das histrias mais famosas de transplante ocorreu
na Idade Mdia, no sculo III, e diz respeito a um nobre que freqentava a
igreja onde Cosme e Damio, santos patronos da medicina, faziam pregaes.
Aparentemente o homem que havia contrado uma gangrena em uma das
pernas foi salvo pelo transplante do rgo recebido de um escravo mouro que
acabara de morrer, permanecendo desta forma com uma perna branca e outra
negra. Este fato foi retratado por vrios artistas sendo uma delas a pintura do
espanhol Alonso de Sedano intitulada Cosme e Damio, datada do sculo
XV/XVI que se encontra no acervo do Museu do Prado, em Madri.
Os primeiros transplantes renais foram realizados no incio do sculo XX, de
forma experimental em ces. Porm na maioria dos casos os rins eram
rejeitados em torno de cinco a sete dias. O primeiro transplante renal humano
com sucesso foi realizado por Joseph Murray em Boston em 1954 e o
pioneirismo de seu trabalho rendeu-lhe um Prmio Nobel em 1992. O doador e
o receptor eram gmeos idnticos e o sucesso foi grandemente garantido pelo
fato de ambos terem compatibilidade gentica (BAVINCK et al. 1996).
19
O desenvolvimento e aplicao de transplantes no tratamento de doenas
terminais de alguns rgos constituem um dos maiores xitos na histria da
medicina, que em poucas dcadas evoluiu de um procedimento arriscado para
uma teraputica eficaz (BARBARA et al.1996).
Com o passar do tempo, a taxa de sobrevida ao final do primeiro ano de
transplante foi elevando, devido aos avanos na compreenso dos processos
de rejeio, na melhoria dos mtodos de preservao dos rgos e do cuidado
ao paciente, alm do desenvolvimento de novas drogas imunossupressoras e
das tcnicas cirrgicas (ALMYROUDIS et al. 2006)
O transplante renal foi o processo de tratamento de eleio e definitivo para
melhorar a DRC estdio 5. No entanto, at o incio da dcada de 80 sua
evoluo freqentemente era pouco segura em decorrncia de graves
complicaes cirrgicas e clnicas. Em razo da rejeio, principal causa de
morbimortalidade para os transplantados, fazendo com que estes pacientes
retornassem ao tratamento dialtico e lista de espera para transplantes, seja
de doador vivo ou cadver (THARAYIL et al. 2003). Com o advento da
ciclosporina, um imunossupressor eficiente, e seu uso clnico, na dcada de 80,
houve melhora na sobrevida do enxerto no primeiro ano (90%) alavancando a
realizao de transplantes e de pesquisa nesta rea. (CHAN et al. 2001).
No Brasil, a prevalncia de pacientes renais crnicos em dilise est
progressivamente aumentando, tendo passado de 100 para cada milho de
pessoas (pmp) em 1987 para 150 pmp em 1993, e para 214 pmp em 1997.
Segundo estatsticas da Associao Brasileira de Transplantes de rgos, no
primeiro semestre de 2012, o estado do Esprito Santo ocupou o primeiro lugar
20
em nmero de cirurgias por milho de pessoas, dentre os estados brasileiros
(ABTO, 2013).
Para a maioria dos pacientes renais crnicos, o transplante oferece a melhor
oportunidade de reabilitao, e melhor qualidade de vida. Pacientes receptores
de transplante renal (RTR) cujas cirurgias foram bem-sucedidas so
usualmente capazes de retornar a uma vida normal (ALMYROUDIS et al.
2006).
Entretanto, este aumento de prevalncia de DRC no foi acompanhado por
aumento semelhante no nmero de transplantes realizados nem nas aes de
preveno e diagnstico precoce de DRC, de tal forma que o nmero de
pacientes aguardando transplantes aumenta de forma significativa ano a ano
(ABTO, 2013).
4 TRANSPLANTE E AFECES CUTNEAS
4.1 DERMATOSES EM GERAL
Desde o final da dcada de 1990, a sobrevida do enxerto a curto prazo
aumentou significativamente, graas melhoria dos agentes anti-rejeio, tais
como o micofenolato de mofetil, tacrolimus e sirolimus, bem como o aumento
do uso de timoglobulina. Com a melhora dos esquemas imunossupressores,
taxas de sobrevida do enxerto em mais de 90% tm sido relatados, no entanto,
as taxas de infeco fngica tambm aumentaram (THARAYIL et al. 2003).
Dentre os fatores de predisposio para infeco fngica esto: a utilizao de
agentes imunossupressores e antibiticos de largo espectro; cateteres
permanentes; aumento do nmero de procedimentos cirrgicos; perturbaes
21
da mucosa intestinal ou vesical; hiperglicemia; infeco com citomegalovrus e
doena heptica crnica. Colonizao por espcies de Candida tambm um
importante fator de risco para a infeco fngica. H relatos de colonizao
com espcies de Candida em at 45% dos receptores de rins. Outros fatores
de risco como diabetes e dilise pr-transplante prolongada tambm
influenciam no desenvolvimento de infeces fngicas sistmicas
(NAMPOORY et al. 1996).
As infeces fngicas so responsveis por 5% de todas as infeces em
receptores de transplante renal (ABOTT et al. 2001). Infeces causadas por
fungos endmicos geograficamente limitados so pouco frequentes. Espcies
de Aspergillus, Mucorales, Candida e Cryptococcus neoformans so os fungos
oportunistas que causam a maioria das infeces. Candidase a infeco
fngica mais frequente (47% dos casos), porm com baixas taxas de
mortalidade. A aspergilose ocorre tanto como uma infeco primria ou
secundria (EINOLLAHI et al. 2008). A frequncia de aspergilose invasiva em
receptores de transplante renal varia entre 0,5% e 2,2%, com uma alta taxa de
letalidade, de at 88% (ERGIN et al .2003). A terceira infeco fngica mais
comum, em receptores de transplante de rgos slidos a criptococose. A
incidncia global de criptococose em pacientes transplantados de rgos
slidos de aproximadamente 2,8% e varia de 0,3% a 5% (HUSAIN et al.
2001).
Dentre os fatores de risco para mucormicose, esto o transplante renal,
insuficincia renal, diabetes, e uso prvio de voriconazol ou caspofungina. Em
receptores de enxerto renal, a criptococose uma condio extremamente
22
rara, com incidncia variando entre 0,2% e 1,2%, porm com alta taxa de
mortalidade (SINGH et al. 2009).
Vrios agentes causadores da infeco fngica invasiva foram identificados.
Uma anlise dos pronturios de 850 pacientes transplantados renais entre
1977 e 2000 por GUPTA, 2001, mostrou que as infeces fngicas sistmicas
foram documentadas em 83 pacientes (9,8%). Nestes indivduos, as infeces
fngicas foram identificadas como se segue: a candidase em 25 pacientes
(2,8%), a aspergilose em 20 (2,3%), mucormicose em 17 (2,0%), criptococose
em 16 (1,9%), e fungos que incluam Feohifomicose em 3 pacientes e
histoplasmose em 2. A maioria das infeces fngicas ocorre nos primeiros 6
meses aps o transplante, devido utilizao de numerosos
imunossupressores.
O tempo mdio para o incio da infeco tambm associado a agentes
causadores. Pappas e cols relataram que os tempos mdios para o
aparecimento de candidase, aspergilose e criptococose aps o transplante,
foram 103, 184 e 575 dias respectivamente (PAPPAS et al., 2010).
4.2 MICOSES CUTNEAS SUPERFICIAIS
A defesa contra microrganismos invasores uma srie complexa de interaes
cooperativas que envolvem a barreira tegumentar, os componentes da
imunidade humoral (imunoglobulinas sricas e sistema complemento), a
imunidade celular (linfcitos e macrfagos) e os neutrfilos. Os receptores de
transplante de rgos tm maior vulnerabilidade aos agentes infecciosos
porque seus mecanismos de defesa so alterados por diferentes vias e em
vrios graus de gravidade e extenso. Essas alteraes resultam em reduo
23
do nmero e funcionalidade dos neutrfilos, desarranjo e supresso da
imunidade humoral e celular, empobrecimento do poder de opsonizao e
perda da funo reticuloendotelial (SERODY SHEA, 1997).
As alteraes dermatolgicas dentre os pacientes dialisados e transplantados
j foram motivo de diversos estudos. Nos ltimos anos, entretanto, grandes
progressos foram alcanados nas duas modalidades teraputicas, os quais
podem ter modificado tanto o tipo de alterao dermatolgica associada a
estas duas condies, quanto sua intensidade ou frequncia. (ALIMAGHAM et
al. 2005).
Desordens dermatolgicas associadas a transplante renal so uma
consequncia dos medicamentos imunossupressores, bem como a condio
de imunossupresso produzida (ZAMANIAN FARSHCHIAN, 2007).
Quando a IRCT conduz a um transplante renal, algumas patologias reversveis
da pele, como prurido e xerose tendem a melhorar, mas uma maior tendncia
para desenvolver malignidades torna-se proeminente (AVERMAETE
BACHARACH-BUHLES, 2002).
De acordo com estudo realizado em 102 receptores de transplante renal, a
causa mais comum de infeco cutnea foi fngica, ocorrendo em frequncias
entre 7 e 75%, sendo a pitirase versicolor a mais comum, com frequncia de
48%, o que constitui uma taxa mais elevada do que a encontrada na populao
em geral. Em 65 (63,7%) dos seus 102 pacientes havia candidase cutnea-
oral, dermatofitose, ou pitirase versicolor. Nesse estudo, o tratamento com
24
ciclosporina e a terapia com azatioprina foram identificados como fatores de
risco independentes para doena fngica superficial (GULEC et al. 2003).
De acordo com estudo italiano, dentre 105 receptores de transplante renal, 100
(95,2%) apresentavam manifestao dermatolgica no momento do exame,
sendo 55% com iatrogenias, 74% com leses infecciosas (35,5% virais, 49,5%
fngicas e 14,9% bacterianas), 12% pr-neoplsicas e neoplsicas (BENCINI
et al. 1983).
Estudo americano de reviso sobre as manifestaes cutneas de
imunossupresso na populao de RTR, com N=120, encontrou 68,3% com
algum tipo de infeco fngica, 50% com um nico quadro de infeco fngica
e 18,3% com duas ou mais manifestaes. No sub-grupo de tempo ps-
transplante menor que 12 meses, a frequncia de infeco fngica foi de 56,3%
em 32 casos; no grupo com 12 a 60 meses, a frequncia foi de 75,7% dentre
70 casos (ABEL, 1989).
Um estudo com 14 pacientes transplantados renais em uso de
imunossupresso demonstrou presena de infeces fngicas em 87,7% dos
pacientes, virais em 28,6% e bacterianas em 21,4%. Manifestaes alrgicas
tiveram prevalncia de 7,1%, pr-tumorais de 7,1%, vasculares de 14,3% e
tumorais de 14,3%. As iatrognicas no diferiram daquelas descritas na
literatura mundial, sendo, principalmente, relacionadas aos esteroides. As
leses cutneas tenderam a ser mais atpicas e rebeldes teraputica quando
os pacientes apresentavam dficit funcional renal, independente da dosagem
das drogas imunodepressoras (MAMERI et al. 1989)
25
Outro estudo, com 120 pacientes seguidos, encontrou 100% de casos com
manifestaes dermatolgicas ps-transplante renal. A dermatose viral mais
frequente foi a verruga vulgar, a fngica mais frequente foi pitirase versicolor.
No houve uma infeco bacteriana predominante. Dentre as leses pr-
neoplsicas, destacou-se a ceratose actnica. Nas neoplsicas, o carcinoma
basocelular, carcinoma espinocelular, doena de Bowen, ceratose seborreica
maligna bowenoide e sarcoma de Kaposi foram as leses encontradas. Das
iatrognicas, as principais manifestaes foram hipertricose, Cushing e acne
(SARAY et al. 2004).
De acordo com outro estudo realizado no Chile com 91 pacientes em 2009,
62% dos pacientes transplantados renais apresentavam doenas cutneas. A
mais frequente foi onicomicose (58%), seguida de verruga vulgar (25%),
dermatofitose (10%) e pitirase versicolor (6%) (SANDOVAL et al. 2009).
Com relao s alteraes ungueais, o transplante renal tem se mostrado
capaz de reduzir a frequncia da hemorragia subungueal e unhas meio-a-meio.
Por outro lado, em um estudo com 116 pacientes, leuconquia foi mais
frequente nos transplantados renais (SARAY et al. 2004).
4.3 ALTERAES CUTNEAS IATROGNICAS
Em uma reviso da literatura sobre doenas de pele em receptores de
transplante renal, baseada nos resultados de cinco anos de acompanhamento
de 285 pacientes, constatou-se que infeces humanas por HPV e tumores
malignos da pele so significativamente mais freqentes em receptores de
transplante renal do que em indivduos imunocompetentes, alm de trazer um
pior prognstico nesse grupo de pacientes (BARBARA et al. 1996).
26
Carcinomas de pele so os tumores mais observados em pacientes
transplantados. Muitos fatores desempenham um papel importante na sua
patognese, tais como: influncias genticas, ambiental e iatrognica. O cncer
de pele no melanoma cada vez mais reconhecido como uma complicao
de imunossupresso a longo prazo, em receptores de transplante renal e
fatores que contribuem para estes pacientes incluem no s a
imunossupresso global, mas a mutagnese induzida por radiao ultravioleta,
mas tambm a presena de infeco por HPV, incluindo a epidermodisplasia
verruciforme (LEIGH et al. 1995).
Na populao RTR, o cncer de pele aparece em idade mais precoce, alm do
comportamento de forma mais agressiva, e freqentemente aparece em vrios
locais (CASABONNE et al. 2009).
Hiperplasia gengival, hipertricose, acne e fentipo cushingide so
manifestaes clnicas relacionadas com a maior parte dos esquemas
imunossupressores (ALANGADEN et al. 2006), achados tambm encontrados
por SecKin, em 1998, quando avaliou 80 transplantados renais, sendo as
leses relacionadas com as drogas imunossupressoras presentes em 97% dos
seus pacientes, com a frequncia de 40% para hiperplasia gengival, 76% para
hipertricose, e 36% para acne.
Outra alterao comum encontrada nos receptores de transplante renal foram
as verrugas planas, de ocorrncia mais frequente em reas fotoexpostas e,
geralmente, mltiplas. De acordo com publicaes para a avaliao de
frequncia de verrugas em receptores de transplante renal, quanto maior o
tempo de imunossupresso, maior a prevalncia de verrugas (RUDLINGER et
27
al. 1986). De 189 receptores de rim com enxerto funcionante com mais de
cinco anos, 92% apresentavam verrugas (DYALL-SMITH et al. 1991). Alguns
indivduos imunossuprimidos tm um aumento da incidncia de ambas as
verrugas virais e tumores de pele no melanoma, fato que levou sugesto de
que o HPV pode desempenhar um papel patognico (HARWOOD et al. 2000).
Em estudo realizado em 1995, a avaliao de leses cutneas em
transplantados renais foi comparada a um grupo de pacientes em dilise. No
grupo dos transplantados, o tempo de transplante foi maior nos pacientes com
dermatoses virais, em suporte ao conceito de que o tempo de
imunossupresso um determinante dessas infeces. As leses malignas e
pr-malignas tiveram frequncia relativamente baixa e semelhante nos dois
grupos. O estudo confirmou os inmeros relatos, que mostram a alta incidncia
de manifestaes cutneas em pacientes renais, bem como uma srie de
achados peculiares associados ao tipo de tratamento de cada populao
estudada (ISSA, 1995).
28
5 ESQUEMAS DE IMUNOSSUPRESSO
Os alvos principais na maioria dos esquemas imunossupressores so os
linfcitos T. Esta imunossupresso pode ser alcanada por trs diferentes vias:
desvio do trfego, depleo ou bloqueio de suas vias de resposta. (HALLORAN
2004).
A imunossupresso de manuteno geralmente conseguida atravs da
combinao de dois ou mais medicamentos a partir de diferentes classes de
frmacos. Isso aumenta a eficcia do regime alvejando componentes
exclusivos da resposta imune. Os objetivos da fase de imunossupresso de
manuteno so para evitar episdios de rejeio aguda e aumentar a longo
prazo a sobrevida do enxerto. A seleo cuidadosa de medicamentos contra a
rejeio, alm de ajuste de dosagem so necessrias para compensar o risco
de rejeio e o risco de toxicidade. Alguns dos eventos adversos mais notrios
ps-transplante (por exemplo, infeco, malignidade) esto associados com o
estado de imunossupresso; por conseguinte, essencial que o grau de
imunossupresso seja gradualmente reduzido na ausncia de episdios de
rejeio (LUAN et al. 2009).
Um dos pilares mais importantes para um transplante renal bem sucedido o
esquema imunossupressor eficiente. As medicaes com esta finalidade so
utilizadas tanto na induo (imunossupresso intensa pr e ps o transplante)
quanto na manuteno da imunossupresso ou at na reverso de um
processo de rejeio. A premissa comum para terapias imunossupressoras de
transplante de rim a utilizao de mltiplos agentes para trabalhar em
diferentes alvos imunolgicos. O uso de um regime de mltiplos frmacos
29
permite atividade farmacolgica em vrios passos-chave na replicao de
clulas T e doses mais baixas de cada agente individual, produzindo assim
menos toxicidades relacionadas com a droga. Em geral, h trs fases de
imunossupresso clnica: terapia de induo, terapia de manuteno, e o
tratamento de um estabelecido episdio de rejeio aguda (LODHI et al.
2011).
Avanos alcanados nas tcnicas cirrgicas em paralelo com melhorias no
conhecimento dos mecanismos imunolgicos de mediao contra a rejeio do
enxerto permitiram que o primeiro transplante de rim realizado de um gmeo
para o outro, por Joseph E. Murray e seus colegas no Peter Bent Brigham
Hospital, em 1954, em Boston, fosse bem sucedido. Murray utilizou a
azatioprina, uma droga imunossupressora previamente testada em ces, o que
permitiu que o receptor do transplante pudesse sobreviver um ano aps a
cirurgia. Mesmo assim, foi um grande avano na medicina, demonstrando que
era possvel a realizao de transplantes de rgos com sucesso em humanos,
mas ainda era necessrio resolver o problema de rejeio entre doadores no
aparentados; desde ento, diversos tratamentos farmacolgicos foram
desenvolvidos (KLINTMALM RUIZ 2012).
Os efeitos imunossupressores da ciclosporina A (CsA) foram descobertos em
1972 na Sua. Alguns ensaios para comparar a CsA contra azatioprina e
esterides foram desenvolvidos e os resultados promissores levaram
aprovao clnica para a utilizao da CsA em transplantes humanos, em 1980.
A introduo da CsA contribuiu substancialmente para a melhoria da auto-
enxerto e sobrevida do paciente (RIVELLI et al. 2007).
30
A imunossupresso ps-transplante dividida em duas etapas, a terapia
imunossupressora de induo e a fase de manuteno. Episdios de rejeio
aguda ocorrem mais comumente no incio do perodo ps-transplante e so
raros alm dos trs meses aps o transplante com regimes mais
imunossupressores. Isto foi conseguido em grande parte por meio do uso de
terapia de induo durante o perodo peritransplante. O termo terapia de
induo refere-se a agentes potentes dados durante o perodo inicial aps o
transplante que no so contnuos a longo prazo. O agente de induo
basiliximab um anticorpo monoclonal quimrico murino/humano (IgG1k)
especfico contra a cadeia alfa do receptor de interleucina-2 (antgeno CD25),
que se encontra presente na superfcie dos linfcitos-T em resposta
estimulao antignica. Basiliximab liga-se especificamente ao antgeno CD25
em linfcitos-T ativados, os quais contm receptores de interleucina-2 de
elevada afinidade, inibindo, assim, a ligao da interleucina-2, sinal para a
proliferao das clulas-T. Outros agentes indutores utilizados freqentemente
incluem a imunoglobulina de coelho antitimcitos humanos (timoglobulina), um
anticorpo policlonal de linfcitos. Cita-se, ainda, a introduo recente de
alemtuzumab, um anticorpo monoclonal humano que especfico para CD52 e
esgota clulas T, linfcitos B e moncitos (HANAWAY et al. 2011).
Normalmente, um desses agentes de induo tambm combinado com um
curso curto de corticosteride ou a utilizao de corticosterides a longo prazo,
bem como a introduo de um regime de manuteno (SALVADORI
BERTONI, 2012).
31
Tendo em conta as vantagens e desvantagens de todos os agentes disponveis
e os vrios regimes diferentes, ainda no h protocolo rgido. A timoglobulina
o agente mais comumente usado e muito potente, enquanto que basiliximab
menos potente, mas oferece menos complicaes. A escolha do regime
depende de uma avaliao dos riscos de rejeio e complicaes de uma
maior imunossupresso (BESTARD et al. 2012).
A imunossupresso de manuteno pode ser melhor alcanada com uma
abordagem combinada, embora existam alguns esquemas com inibidor de
calcineurina em monoterapia. A terapia de combinao tem como objetivo
reduzir os efeitos secundrios de um nico frmaco, mantendo a
imunossupresso adequada. Isto conseguido atravs da combinao com
um corticosteroide, um inibidor de calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus), e
um agente anti-proliferativo, tais como azatioprina ou micofenolato. Diversos
fatores como o grau de incompatibilidade do antgeno leucocitrio humano,
grupo tnico destinatrio, transplantes anteriores, e histria de rejeio aguda
pregressa determinam a escolha e dosagem de agentes especficos de
manuteno, com base no risco de rejeio aguda ou toxicidade (HALLORAN,
2004).
5.1 MEDICAES IMUNOSSUPRESSORAS DE MANUTENO DO
RGO TRANSPLANTADO
Azatioprina
A azatioprina foi desenvolvida na dcada de 1960 e funciona como um anti-
metablito para diminuir e sntese de DNA e RNA dos linfcitos. Um
mecanismo mais recentemente identificado de ao a inibio da sinalizao
32
intracelular aps a ativao da via CD28. Os efeitos colaterais da azatioprina
incluem leucopenia, trombocitopenia, perturbaes gastrointestinais, hepatite,
colestase e alopecia. H necessidade de exames sricos com avaliao do
leucograma, para rastreio da mielossupresso, efeito colateral potencialmente
fatal (SALVADORI BERTONI, 2012).
Corticosterides
Os corticosterides tm sido o principal agente teraputico durante a induo e
manuteno da imunossupresso. O mecanismo de ao envolve a inibio de
uma gama de citocinas, incluindo IL-1 e IL-6 por macrfagos, assim como
todos os estgios de ativao de linfcitos-T. Os corticosterides so tambm
muito eficazes quando utilizados em doses elevadas para o tratamento de
episdios de rejeio aguda. As complicaes a longo prazo associadas com o
uso de corticosterides esto bem documentadas e incluem a hipertenso,
diabetes mellitus, catarata, osteoporose, hiperlipidemia e infeces. Com o
aumento da perda de transplante relacionada com a mortalidade cardiovascular
e complicaes infecciosas fatais, est sendo cada vez mais utilizado o
esquema de imunossupresso livre de corticoides, fato possibilitado com a
melhora progressiva da potncia dos outros medicamentos
imunossupressores. Apesar de menores taxas de efeitos colaterais, os
esquemas livres de corticoides possuem maiores ndices de rejeio aguda ao
rgo transplantado (SCHACKE et al. 2002)
Inibidores da calcineurina
Ciclosporina
33
Introduzida na dcada de 80, a ciclosporina se liga molcula intracelular
ciclofilina e o complexo inibe a calcineurina fosfatase. Isto, por sua vez, impede
a desfosforilao do fator nuclear de linfcitos T ativados com a consequente
inibio da sntese de IL-2. A citocina IL-2 fundamental na conduo da
proliferao de linfcitos-T. Na introduo da ciclosporina, uma taxa de
sobrevivncia de aloenxertos renais elevou de aproximadamente 60% para
taxas entre 80% e 90%. A ciclosporina est associada com nefrotoxicidade,
devido vasoconstrio causando isquemia e os efeitos txicos diretos nas
clulas epiteliais tubulares renais, o que tem impulsionado tentativas para
encontrar drogas alternativas (COLOMBO AMMIRATI, 2011).
Tacrolimus
O tacrolimus um macroldeo relacionado estruturalmente com o antibitico
eritromicina. um imunossupressor mais potente que a ciclosporina, com
algumas publicaes sugerindo melhora da sobrevida do enxerto, porm s
custas de taxas mais elevadas de efeitos colaterais, como sintomas
neurolgicos, incluindo tremor e parestesia. Como mencionado acima, o
tacrolimus nefrotxico, mas est associado a uma menor incidncia de
hipertenso e hiperlipidemia que a ciclosporina. Este fato importante, pois a
doena cardiovascular a causa mais comum de morte prematura no receptor
de transplante renal (HALLORAN, 2004).
Micofenolato
O cido micofenlico inibe a enzima desidrogenase inosina monofosfato e
diminui a proliferao de linfcitos T e B. O micofenolato uma terapia
34
adjuvante mais potente usado junto com ciclosporina do que com azatioprina
(BESTARD et al. 2012).
Os mecanismos de ao e efeitos colaterais dessas medicaes so
apresentados no Quadro 1.
Quadro 1: Principais medicaes imunossupressoras, mecanismos de ao e
efeitos colaterais.
Medicao Mecanismo de ao Principais efeitos
colaterais
Corticosterides Bloqueio da transcrio
de genes de citocinas, IL-
1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6,
TNF- e INF
Hipertenso
Intolerncia glicose
Dislipidemia
Osteoporose
Ciclosporina Inibe produo de IL-2,
estmulo da produo de
TGF-
Nefrotoxicidade
Hipertenso
Intolerncia glicose
Dislipidemia
Tacrolimus Inibe produo de IL-2 Nefrotoxicidade
Hipertenso
Dislipidemia
Intolerncia glicose
Azatioprina Inibe a sntese de purinas Mielossupresso
35
e bloqueia a sntese de
DNA e RNA. Inibe a
sinalizao de CD28+
Micofenolato mofetil Bloqueio de novo da via
de sntese das purinas
(seletivamente para
linfcitos) e bloqueio da
glicosilao
Diarreia e sintomas
gastrointestinais
Mielossupresso
Sirulimus/Everolimus Bloqueio da progresso
do ciclo de clulas IL-2
induzidas
Dislipidemia
Trombocitopenia
lceras orais
Cicatrizao lenta de
leses cutneas
Belatacept Bloqueia a coestimulao
de CD28+
Desordem
linfoproliferativa ps
transplante em pacientes
sem contato prvio com
Ebstein-Barr vrus
6 DESCRIO DAS PRINCIPAIS DOENAS FNGICAS CUTNEAS
As micoses so doenas provocadas por fungos, dividindo-se em superficiais e
profundas. As superficiais acometem a epiderme e seus anexos, afetando, s
vezes, a derme e, mais raramente, outros rgos internos. Caracterizam-se por
no induzir anticorpos sricos, provocar inflamao local banal e, podem ser
transmitidas por contato direto. J as profundas invadem a derme e, em
algumas ocasies, hipoderme e vsceras. Produzem reao inflamatria
granulomatosa, h presena de anticorpos, sendo desconhecido seu contgio
homem a homem (RAMOS-E-SILVA, 2000).
36
6.1 ONICOMICOSES
Onicomicose uma das dermatoses mais freqentes, com uma prevalncia
variando de 7 a 10 %, sendo responsvel por 15 a 40 % das alteraes
ungueais. Trata-se de uma infeco ungueal causada classicamente por
dermatfitos, leveduras e fungos filamentosos no-dermatfitos. So
classificadas clinicamente em onicomicose subungueal distal, onicomicose
superficial branca, onicomicose proximal subungueal e onicomicose distrfica
total (RAMOS-E-SILVA, 2000).
O diagnstico essencialmente clnico (Figuras 1 e 2), sendo confirmado
atravs do exame micolgico direto positivo e cultura para fungos (RAMOS-E-
SILVA, 2000).
O tratamento pode ser tpico ou sistmico, de acordo com o nmero de unhas
acometidas e grau de acometimento ungueal (se ultrapassa 50% da lmina
ungueal). As drogas utilizadas na terapia tpica das onicomicoses so:
amorlfina 5% esmalte, ciclopirox 8% esmalte e tioconazol soluo 28%. Para
tratamento sistmico, as drogas mais utilizadas em nosso meio so a
Griseofulvina, Terbinafina, Itraconazol e Fluconazol (ZAITZ et al. 2010).
Figuras 1 e 2: Onicomicose distrfica total por dermatfito (Fonte: RAMOS-E-SILVA,
2000).
37
6.2 PITIRASE VERSICOLOR
A pitirase versicolor causada por fungos do gnero Malassezia,
anteriormente conhecida como Pityrosporum ovale. universal, acometendo
qualquer raa e sexo, sendo, no entanto, mais comum no adulto. Ocorre em
especial em regies de clima quente e mido. A Malassezia spp. pode estar na
pele ou no cabelo sem provocar leses que, quando presentes, se
caracterizam por manchas hipocrmicas, eritematosas ou acastanhadas, da o
nome 'versicolor' (Figura 3). Essas mculas so confluentes, tm contornos
geogrficos, apresentam escamas furfurceas e, em geral, no se
acompanham de prurido. Afetam em especial o dorso e os braos e as
recidivas so freqentes. O diagnstico feito pelo exame direto do raspado da
leso, clarificado pelo hidrxido de potssio, no qual so observados grupos de
esporos entrelaados por pequenas hifas. Com a lmpada de Wood, as leses
mostram cor amarelo-ouro. Para seu tratamento so utilizadas medicaes
tpicas e orais. Entre as tpicas, destacam-se a soluo de hipossulfito de
sdio, a de iodo com cido saliclico, o sulfeto de selnio e vrias drogas
antifngicas tpicas, como o cetoconazol, o clotrimazol, entre outras, devendo
ser utilizadas por tempo prolongado (at seis meses). J dentre as medicaes
orais esto o cetoconazol, o itraconazol e a terbinafina (HAY, 2011)
38
.
6.3 TINHAS OU TINEAS
As tinhas so dermatofitoses superficiais causadas pelos fungos dermatfitos.
Os fungos dermatfitos caracterizam-se por apresentar duas fases evolutivas,
a assexuada, na qual pode ser parasita, e a sexuada, quando saprbio no
meio ambiente. Na fase parasitria, os gneros so denominados de
Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. As principais espcies do
gnero Trichophyton so o T. rubrum, muito resistente aos tratamentos e
causador da maioria dos quadros clnicos; o T. schoenleinii que, em geral,
poupa as dobras naturais; o T. tonsurans, que poupa barba e pregas dos ps e
mos; e o T. interdigitale. Entre os fungos do gnero Microsporum, destacam-
se o M. audouinii, com predileo pelo couro cabeludo; o M. canis, que
acomete predominantemente os cabelos e a pele glabra; e o M. gypseum, que
afeta o couro cabeludo e o tronco. No gnero Epidermophyton, o E. floccosum
prefere dobras e ps, podendo acometer unhas e tronco, mas nunca os
Figura 3: Pitirase versicolor em dorso. Fonte: Dermis, 2013
39
cabelos e a barba. Conforme seu habitat, os dermatfitos so divididos em
antropoflicos, bem-adaptados ao homem, com pouca ou nenhuma reao
inflamatria; os zooflicos, com predileo por animais, que, quando acometem
o homem, apresentam reao inflamatria de mdia intensidade; e os
geoflicos que, pela exuberncia da inflamao que produzem no homem, tm
tendncia cura espontnea. As manifestaes clnicas dessas micoses
superficiais dependem da hipersensibilidade retardada, mediada por linfcitos
CD4, que pode ser avaliada pelo teste intradrmico de tricofitina, embora este
esteja em desuso. importante ressaltar que existe um fator fungisttico
natural; fator esse que impede a penetrao no organismo para reas mais
profundas da pele e para outros rgos. As mucosas nunca so atingidas pelos
dermatfitos (ZAITZ et al. 2010).
Os dermatfitos provocam diferentes formas clnicas, sendo as mais
freqentes:
1. Tinea capitis: nesse quadro, os cabelos so invadidos e lesados, partindo o
acometimento da poro prxima raiz, provocando, por isso, tonsura. Com
freqncia essa rea de tonsura apresenta-se eritematosa e descamativa. A
tinha tricoftica, causada por fungos do gnero Trichophyton, manifesta-se por
pequenas e mltiplas reas de alopcia (tonsuras), geralmente parciais, e os
plos, quando observados ao microscpio, mostram esporos do fungo em seu
interior, sendo, portanto, essa forma conhecida como endotrix. J a tinha
microsprica, cujo agente etiolgico so fungos do gnero Microsporum,
caracteriza-se por poucas e grandes reas de tonsura. Para esse gnero, ao
exame direto do plo acometido, seus esporos aparecem por fora dele, sendo
40
por isso chamado de ectotrix. H outro tipo de tinha capitis muito menos
freqente, a tinha favosa, provocada pelo T. schoenleinii. Causa alopcia
definitiva, e suas leses aparecem como formaes amareladas, resultantes da
massa necrtica que se forma pelo aglomerado de miclio e esporos do fungo,
clulas, sebo e exsudato, o que chamado de god fvico (SAMPAIO, 2008).
2. Tinea corporis: esse tipo de dermatofitose tem localizao preferencial nos
braos, face e pescoo e, em geral, vem acompanhado de prurido. Causa
leses eritematodescamativas, circinadas, isoladas ou confluentes (Figura 4),
de crescimento centrfugo, podendo-se observar vesculas ou pstulas em sua
borda (SAMPAIO, 2008).
Figura 4: tinea corporis. Fonte: Dermis, 2013.
41
3. Tinea cruris ou dermatofitose marginada: tem seu incio a partir da prega
inguinal, podendo atingir coxas, perneo, ndegas e regio pubiana. A leso
eritematodescamativa com bordas ntidas e muito prurido (SAMPAIO, 2008).
4. Tinea pedis: existem trs quadros clnicos de dermatofitose dos ps:
a. eczematide: caracterizada por vesculas plantares e digitais.
b. intertriginosa: afeta as pregas interdigitais, em especial, dos terceiros e
quartos espaos, provocando fissuras e macerao. freqente sua
associao com infeco bacteriana.
c. crnica: provoca leses eritematodescamativas em toda regio plantar,
acompanhadas de discreta ou nenhuma inflamao (SAMPAIO, 2008).
5. Tinea imbricata: essa forma clnica, cuja etiologia o dermatfito T.
concentricum, ocorre principalmente em certas regies da Polinsia, sendo, no
Brasil, encontrada no pantanal mato-grossense e na Amaznia. Suas leses
caracterizam-se pela formao de crculos concntricos de descamao que
atingem grandes reas do corpo (SAMPAIO, 2008).
Dermatoftides: so quadros hiperrgicos agudos ou subagudos, de tendncia
simetria e recidiva em portador de dermatofitose, que ocorrem por
disseminao hematognica de dermatfitos ou seus produtos. Provocam, em
geral, alteraes de aspecto disidrosiforme. So leses desabitadas com foco
de Tinea distncia (RAMOS-E-SILVA, 2000).
O diagnstico das dermatofitoses feito pelo exame direto do raspado das
leses, quando so observadas hifas septadas e artrocondeos. Esses fungos
crescem na cultura no meio de gar Sabouraud, e cada espcie tem
42
caractersticas prprias. A luz de Wood pode auxiliar no diagnstico etiolgico,
j que a tinha favosa e a microsprica mostram colorao esverdeada, e a
tricoftica, no (RAMOS-E-SILVA, 2000).
Para o tratamento das dermatofitoses provocadas por fungos zooflicos e
geoflicos suficiente tratamento tpico na maioria dos casos, como
formulaes com iodo, cido saliclico e cido benzico ou mesmo antifngicos,
como o miconazol, tolnaftato, clotrimazol, oxiconazol ou cetoconazol, pois a
reao inflamatria intensa presena do fungo auxilia bastante na cura. J as
dermatofitoses antropoflicas, ou seja, aquelas causadas por fungos mais bem
adaptados ao homem, so bastante resistentes s medicaes. Em geral,
exigem tratamento oral, associado ou no a um dos tpicos mencionados
anteriormente. Entre as medicaes orais utilizadas esto a griseofulvina, o
cetoconazol, o fluconazol, a terbinafina e o itraconazol. Ressalta-se a grande
utilidade destas duas ltimas medicaes, pelos seus discretos efeitos
adversos, alm da possibilidade de ser prescrita no esquema conhecido como
pulsoterapia, por meio do qual se administram doses de 400mg por dia, em
duas tomadas s refeies, durante sete dias. O paciente descansa por trs
semanas e repete esse ciclo por trs meses, para onicomicose das mos, ou
por seis meses, para a dos ps. Esse esquema promove a cura de casos
resistentes a outros tratamentos, com menor custo e tempo de terapia (ZAITZ
et al. 2010).
7 METODOLOGIA
7.1 Tipo de estudo
43
Estudo observacional descritivo transversal.
7.2 Populao estudada e local de estudo
Critrios de seleo da amostra
Amostragem por convenincia.
Critrios de incluso: pacientes transplantados renais, em regime de
medicaes imunossupressoras, maiores de 18 anos, que concordaram
com o termo de consentimento informado e decidiram participar da
pesquisa.
Critrios de excluso: pacientes com leses cutneas suspeitas que no
podem por algum motivo realizar exame confirmatrio histopatolgico ou
micolgico direto; amostras de pacientes insuficientes ou extraviadas.
Aspectos ticos
Os pacientes foram informados sobre os objetivos do estudo e convidados a
participar de forma voluntria, aps assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (Anexo 2). Esse projeto de pesquisa foi submetido avaliao do
Comit de tica em Pesquisa do Centro de Cincias da Sade da Universidade
Federal do Esprito Santo e aprovado em maro de 2006 (Anexo 3) e pelo
Centro de Transplantes do Hospital Meridional.
Foram includos neste estudo pacientes transplantados renais, em regime de
medicaes imunossupressoras, atendidos no Ambulatrio da Clnica do Rim,
do Centro de transplantes do Hospital Meridional de Cariacica (ES), nos anos
de 2011 e 2012. Todos os pacientes com critrio de incluso no estudo foram
44
convidados a assinar um termo de consentimento informado especfico e foi
preenchida uma ficha especfica com dados scio-demogrficos, clnicos,
exames recentes e medicaes em uso na poca da avaliao (Anexo 1).
Os pacientes foram examinados em consultrio anexo ao consultrio do
nefrologista, por dermatologista, em busca de leses clinicamente compatveis
com dermatomicoses.
No diagnstico clnico da dermatofitose observa-se leso eritmato-
descamativa, circinada e pruriginosa, sendo classificadas em corporal, crural,
inguinal, do p. Quando afetam a unha, so tambm denominadas de
onicomicoses. Estas apresentam-se clinicamente com oniclises com
hiperceratose subungueal, eventualmente proximal no leito ungueal. O
intertrigo com candidase traduz-se clinicamente por leses em dobras midas,
eritematosas, por vezes com manifestaes satlites. A pitirase versicolor
produz leses hipocrmicas ou acastanhadas, por vezes eritematosas,
perifoliculares, descamativas e com teste de Zileri positivo na maior parte dos
casos.
Aps o exame clnico, quando necessrio, o material foi colhido destes
pacientes e transportado at o laboratrio em recipientes estreis, dentro de
embalagem que oferece proteo contra luz, umidade e calor.
Estudo micolgico
Material de pacientes com leses de dermatomicoses superficiais foram
submetidos a exame microscpico direto e cultura, realizado no laboratrio de
Micologia clnica do Departamento de Patologia/UFES.
45
O exame micolgico requer treinamento de pessoal especializado.
necessria a limpeza prvia do stio de coleta com lcool etlico e o
instrumental deve ser previamente esterilizado. As amostras clnicas foram
coletadas atravs da raspagem das leses com lmina de vidro estril ou corte
de fragmento ungueal com cortador de unha descontaminado.
A quantidade de material deve ser adequada e a escolha do local da coleta
varia de acordo com a forma clnica de onicomicose: distal e lateral (transio
unha sadia-alterada); superficial branca (lmina ungueal); proximal subungueal
(leito ungueal proximal); distrfica total (leito ungueal por curetagem);
onicomicose por Candida (prega ungueal); oniclise (subungueal proximal). O
exame micolgico direto realizado aps a clarificao das escamas com
soluo aquosa de hidrxido de potssio.
A cultura realizada em meio de gar Sabouraud com cloranfenicol e em meio
com cloranfenicol e cicloheximida (actidione), conhecidos com o nome
comercial de Mycosel ou Mycobiotic. Para identificao da espcie do fungo,
utilizada a tcnica de microcultivo em lmina. Alm da coleta e processamento
corretos do material, podemos utilizar algumas tcnicas para ampliar a preciso
do diagnstico etiolgico. Quando possvel, as coletas devem ser realizadas
em diferentes ocasies, com intervalo de uma semana. Quando so isolados
fungos filamentosos no-dermatfitos, devem ser realizadas culturas repetidas
(no mnimo trs), sendo o material coletado em diferentes ocasies.
importante salientar que na coleta do material o paciente deve estar sem uso
de antifngico tpico h uma semana ou antifngico sistmico h dois meses.
46
O exame direto foi realizado atravs da visualizao microscpica de escamas
de pele, bipsia ou de unha, aps tratamento com hidrxido de potssio a 20%.
As culturas foram realizadas nos meios mencionados, em duplicata. Estes
permaneceram incubados na temperatura ambiente por at 15 dias. A
identificao dos fungos foi atravs de caractersticas morfolgicas
(observadas em microcultivo) e, quando necessrio, de provas bioqumicas.
Pacientes com doenas cutneas foram encaminhados ao Ambulatrio de
Dermatologia do Hospital das Clnicas para tratamento.
Anlise estatstica
O banco de dados foi montado no programa EXCEL verso 14.3.6, e foram
realizadas medidas de frequncia absoluta para as variveis forma clnica, de
acordo com esquema imunossupressor e tempo ps transplante.
Foi realizado teste no-paramtrico de Mann-Whitney (comparao do tempo
ps transplante e presena de micoses) e teste de Fisher (cruzamento entre
variveis categricas).
47
8 RESULTADOS
Foram avaliados 82 pacientes transplantados renais atendidos no Ambulatrio
de Nefrologia do Hospital Meridional, no perodo de maro de 2011 a dezembro
de 2012. Destes, 24 (29,2%) apresentaram dermatomicoses, sendo as unhas
as superfcies mais acometidas.
Gnero
De acordo com a amostra avaliada, a maioria foi composta por homens
(60,9%), conforme Tabela 1.
Tabela 1: Estratificao dos pacientes analisados conforme o gnero.
Masculino 50 60,9%
Feminino 32 39%
Idade
A idade dos pacientes avaliados variou entre 29 a 75 anos, sendo a mdia de
49,2 anos.
Raa
Foi observado que a maioria dos pacientes (74,3%) era composta por pardos,
de acordo com a Tabela 2.
Tabela 2: Estratificao dos pacientes estudados conforme a raa.
Pardos 61 74,3%
Brancos 16 19,5%
Negros 5 6,1%
48
Procedncia
De acordo com a Tabela 3, a procedncia dos pacientes foi de cidades do
estado do Esprito Santo, Bahia, Minas Gerais e Rio de Janeiro, sendo que a
maioria dos pacientes (81,7%) era procedente do Esprito Santo.
Tabela 3: Estratificao dos pacientes estudados conforme procedncia.
Esprito Santo 81,7%
Bahia 7,3%
Minas Gerais 7,3%
Rio de Janeiro 3,6%
Tempo ps transplante
O tempo ps transplante variou de 1 ms a 24,9 anos, sendo a mdia de 6,65
anos. O grupo com maior nmero de pacientes foi o correspondente ao tempo
ps transplante entre 5 e 10 anos (31,71% dos pacientes), conforme Tabela 4.
Tabela 4: Diviso dos pacientes em grupos conforme tempo ps transplante.
Tempo ps transplante N %
Tx < 1 ano 11 13,4%
1 ano Tx < 3 anos 21 25,6%
3 anos Tx < 5 anos 9 10,9%
5 anos Tx < 10 anos 26 31,7%
Tx 10 anos 15 18,3%
Comorbidades
As principais comorbidades encontradas foram a hipertenso arterial e o
diabetes, correspondendo a 76 casos (92,7%) e 17 casos (20,7%),
49
respectivamente. A associao das duas doenas foi encontrada em 14
pacientes (17,1%)
Dentre os exames laboratoriais avaliados, 8 pacientes (9,7%) apresentavam
descompensao da glicemia srica de jejum (glicose acima de 125). Apenas
um paciente (1,2%) apresentava leucopenia (Leuccitos abaixo de 3300).
Medicaes Imunossupressoras
Com relao ao esquema imunossupressor, encontram-se abaixo os
esquemas utilizados. Foram enumerados os esquemas de 1 a 15, em ordem
decrescente de frequncia, conforme Tabelas 5 e 6.
O esquema imunossupressor mais frequente foi a combinao de Prednisona +
Tacrolimus + Micofenolato sdico (46,3%), seguida pelas combinaes
Prednisona + Azatioprina (10,9%) e Prednisona + Azatioprina + Tacrolimus
(10,9%).
50
Tabela 5: Esquemas imunossupressores utilizados.
Esquema Drogas Nmero de casos Percentagem
1 Prednisona +
Micofenolato sdico +
Tacrolimus
38 46,3%
2 Prednisona +
Azatioprina
9 10,9%
3 Prednisona +
Azatioprina +
Tacrolimus
9 10,9%
4 Prednisona +
Micofenolato sdico
8 9,7%
5 Prednisona +
Azatioprina +
Micofenolato sdico
4 4,9%
6 Prednisona +
Ciclosporina +
Micofenolato sdico
3 3,7%
7 Micofenolato sdico +
Tacrolimus
3 3,7%
8 Ciclosporina +
Micofenolato sdico
1 1,2%
9 Metilprednisolona
endovenosa
1 1,2%
10 Prednisona +
Azatioprina +
Ciclosporina
1 1,2%
11 Ciclosporina +
Tacrolimus
1 1,2%
12 Sirulimus + Tacrolimus 1 1,2%
13 Sirulimus +
Micofenolato sdico
1 1,2%
14 Azatioprina +
Micofenolato sdico
1 1,2%
15 Prednisona +
Micofenolato Mofetil
1 1,2%
51
Tabela 6: Medicaes imunossupressoras presentes nos esquemas de
imunossupresso ps transplante.
Na tabela 7, foram listadas as dermatoses (excluindo dermatomicoses) e
dermatomicoses encontradas no grupo de 82 pacientes avaliados, de acordo
com os esquemas imunossupressores; na tabela 8, a presena de
dermatomicose de acordo com o grupo imunossupressor.
Drogas N
Prednisona 74 (90,2%)
Micofenolato sdico 59 (71,9%)
Tacrolimus 52 (63,4%)
Azatioprina 23 (28%)
Ciclosporina 7 (8,5%)
Sirulimus 2 (2,4%)
Metilprednisolona 1 (1,2%)
Micofenolato mofetil 1 (1,2%)
52
Tabela 7: Frequncia das dermatoses e dermatomicoses de acordo com os
esquemas de imunossupresso.
Esquema
Imunossupressor
Dermatoses (no
dermatomicoses)
Dermato-
micoses
1-Pred + MicS +
Tacro
28 41,8% 15 60% 38
2- Pred + Aza 12 17,9% 2 8% 9
3- Pred + Aza +
Tacro
6 8,9% 1 4% 9
4- Pred + MicS 8 11,9% 1 4% 8
5- Pred + MicS +
Ciclo
4 5,9% 1 4% 4
6- Pred + Aza +
MicS
0 0 1 4% 3
7- MicS + Tacro 3 4,5% 0 0 3
8- Ciclo + MicS 0 0 2 8% 1
9- MetilP 2 2,9% 0 0 1
10- Pred + Aza +
Ciclo
1 1,4% 0 0 1
11- Ciclo + Tacro 1 1,4% 0 0 1
12- Sir + Tacro 0 0 1 4% 1
13- Sir + MicS 0 0 0 0 1
14- Aza + MicS 2 2,9% 0 0 1
15- Pred + MicM 0 0 1 4% 1
TOTAL de
dermatoses e
dermatomicoses
67 100% 25 100% 82
TOTAL DE
PACIENTES
53
Tabela 8: Presena de dermatomicose de acordo com esquema
imunossupressor.
Esquema
Micose
Sim No
n % n %
Prednisona + Micofenolato sdico + Tacrolimus 16 64,00 23 38,60
Prednisona + Azatioprina 2 8,00 7 12,28
Prednisona + Azatioprina + Tacrolimus 1 4,00 8 14,04
Prednisona + Micofenolato sdico 1 4,00 7 12,28
Prednisona + Azatioprina + Micofenolato sdico 1 4,00 3 5,26
Prednisona + Ciclosporina + Micofenolato sdico 1 4,00 2 3,51
Micofenolato sdico + Tacrolimus - - 3 5,26
Ciclosporina + Micofenolato sdico 1 4,00 - -
Metilprednisolona endovenosa - - 1 1,75
Prednisona + Azatioprina + Ciclosporina - - 1 1,75
Ciclosporina + Tacrolimus - - 1 1,75
Sirulimus + Tacrolimus 1 4,00 - -
Sirulimus + Micofenolato sdico - - 1 1,75
Azatioprina + Micofenolato sdico - - 1 1,75
Prednisona + Micofenolato Mofetil 1 4,00 - -
Total 25 100,00 58 100,00
Para efeitos de comparao, os esquemas de imunossupresso foram
divididos em grupos numerados de 1 a 3. O grupo 1 representa apenas o
esquema 1; o grupo 2 os esquemas 2, 3 e 4 e o grupo 3, os esquemas 5 ao 15.
Na Tabela 9, foram mostradas as frequncias de dermatoses e
dermatomicoses de acordo com os grupos de imunossupresso. No grupo 1
correspondeu maior freqncia de dermatoses.
54
Tabela 9: Frequncia das dermatoses infecciosas de acordo com os grupos de
esquemas imunossupressores.
Grupos Dermatoses infecciosas N
1
(esquema 1)
38 pacientes
Intertrigo por Candida spp.
Verrugas virais
Tinea pedis
Pitirase versicolor
Molusco contagioso
Onicomicose
Erisipela
1
3
1
3
1
10
1
Sub-total: 20 (55,5%)
2
(esquema 2 + 3
+4)
26 pacientes
Verrugas virais
Tinea mannum
Onicomicose
2
1
3
Sub-total: 6 (16,7%)
3
(esquema 5 a
15)
18 pacientes
P. versicolor
Onicomicose
Herpes vrus
Verrugas virais
Furunculose
Intertrigo fngico em virilha
2
3
2
1
1
1
Sub-total: 10 (27,8%)
Total 36 (100%)
No geral, as dermatomicoses mais frequentes esto listadas na Tabela 10.
55
Tabela 10: Frequncia das dermatomicoses.
Dermatomicoses N %
Onicomicose 16 64%
Pitirase versicolor 5 20%
Intertrigo fngico 2 8%
Tinhas 2 8%
Total 25 100%
Observa-se menor freqncia de dermatomicoses no grupo com esquema sem
corticoide, conforme Tabela 11.
Tabela 11: Cruzamento entre micose com nmero de medicaes e esquema
com Prednisona.
Variveis Micose
p-valor Sim No
Nmero de medicaes
0,255 Duas 6 (24,0%) 21 (36,8%)
Trs 19 (76,0%) 36 (63,2%)
Esquema com Prednisona
1,000* Sim 23 (92,0%) 51 (89,5%)
No 2 (8,0%) 6 (10,5%)
TOTAL 25 (100,0%) 57 (100,0%) -
* Teste exato de Fisher
56
Figura 6: Distribuio dos percentuais das dermatoses infecciosas.
As frequncias de dermatomicoses e dermatoses foram estratificadas de
acordo com o tempo ps transplante, sendo que o grupo de pacientes com
transplante tardio (entre 3 e 5 anos) foi o que apresentou maior frequncia de
dermatomicoses. O grupo de pacientes com tempo de transplante superior a 10
anos foi o que apresentou maior frequncia de dermatoses no
dermatomicoses, conforme Tabela 12. Foi realizado teste no paramtrico para
avaliar se o tempo ps-transplante aumentava a presena de dermatomicoses,
porm, no se observa diferena estatisticamente significante do tempo ps
transplante entre a presena ou no de dermatomicose (Tabela 13).
Dermatoses infecciosas (no dermatomicoses)
Verrugas virais
Herpes simples
Furunculose
Molusco contagioso
Erisipela
57
Tabela 12: Frequncia de dermatomicoses e dermatoses de acordo com o
tempo ps transplante.
Tempo ps
transplante
N N pacientes com
Dermatomicoses
N de pacientes
com
Dermatoses no
dermatomicoses
Tx < 1 ano 11 0 6 (54,5%)
1 ano Tx < 3
anos
21 5 (23,8%), sendo
onicomicose:3
tinha pedis: 1
p. versicolor: 1
15 (71,4%)
3 anos Tx < 5
anos
9 6 (66,7%), sendo
onicomicose: 4
p. versicolor: 1
intertrigo: 1
5 (55,5%)
5 anos Tx <
10 anos
26 9 (34,6%), sendo
onicomicose: 7
p. versicolor: 2
* 1 paciente
apresentou
onicomicose + p.
versicolor
13 (50%)
Tx 10 anos 15 5 (33,3%), sendo
onicomicose: 2
tinha da mo:1
p. versicolor: 1
intertrigo: 1
11 (73,3%)
58
Tabela 13: Cruzamento entre tempo ps-transplante e presena de
dermatomicose.
Varivel Micose Mediana Mdia Desvio-
padro p-valor
Tempo ps-
transplante
Sim (n=25) 66 85,04 67,91
0,257
No (n=57) 39 77,58 78,58
*teste no-paramtrico de Mann-Whitney
Nos casos com exame micolgico positivo, foi avaliada a ocorrncia de
infeces cutneas por leveduras e dermatfitos em relao ao tempo de
transplante e esquema imunossupressor , conforme Tabela 14.
59
Tabela 14: Dermatomicoses causadas por leveduras e dermatfitos e
associao com tempo de transplante e esquema imunossupressor.
Fungos Leveduras (6 casos) Dermatfitos (15
casos)
Total
Tempo de transplante
< 1 ano 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
1 Tx
60
9 DISCUSSO
O estudo consistiu na avaliao dos pacientes transplantados renais atendidos
no ambulatrio de Nefrologia do Hospital Meridional, tratando-se de
amostragem por convenincia. Durante consulta mdica com o nefrologista, o
paciente era convidado a passar pelo exame dermatolgico ao final do
atendimento. O maior tempo de permanncia no ambulatrio para avaliao
dermatolgica foi um fator de desistncia para alguns pacientes, principamente
os que aguardavam o transporte dos municpios de origem.
Devido procedncia da maioria dos pacientes ser de cidades do interior do
estado do Esprito Santo, quando no de outros estados (Minas Gerais, Bahia
e Rio de Janeiro), houve certa dificuldade em manter seguimento de alguns
casos, pois, quando necessrio, na necessidade de coleta de novo exame
micolgico, o paciente muitas vezes no pode comparecer nova consulta.
Dos 82 casos, o percentual de dermatomicoses foi de 29,2%, sendo 64% de
onicomicoses, 20% de pitirase versicolor, 8% de tinhas e 8% de intertrigo
fngico. No foi possvel atribuir a topografia das leses a alguma atividade
laborativa (por uso de equipamentos de proteo individual ou uniformes
especficos), j que os transplantados obtm aposentadoria devido a doena
crnica.
O esquema imunossupressor mais frequente foi a combinao de Prednisona +
Tacrolimus + Micofenolato sdico (46,3%), sendo que 90,2% estavam em uso
de prednisona, 71,9% de micofenolato sdico e 63,4% em uso de tacrolimus.
61
Os pacientes em uso da combinao imunossupressora Prednisona +
Tacrolimus + Micofenolato sdico apresentavam, em 60,5% dos casos, pelo
menos uma dermatose infecciosa, enquanto que o percentual de
dermatomicoses foi de 25% entre os pacientes que utilizaram esquemas sem
prednisona. O percentual de dermatomicoses foi um pouco menor dentre os
que no utilizavam prednisona, embora a dose utilizada na manuteno seja
mais baixa, em mdia 2,5 a 10 mg/dia.
Dentre os pacientes que utilizaram 3 drogas imunossupressoras, o percentual
de dermatomicoses foi de 29,1%, um pouco maior do que o grupo que utilizou
duas drogas.
A frequncia de dermatofitoses relatada na populao, de acordo com estudos
prvios, considerada varivel, o que dificulta a comparao com os
resultados encontrados com os pacientes transplantados renais. Ameen (2010)
descreve uma frequncia de micoses cutneas em pacientes
imunocompetentes em torno de 20-25%. Mazon et al. 1997 referem que 10 a
15% da populao ter algum tipo de dermatomicose ao longo da vida. Com
isso, a frequncia encontrada dentre os transplantados renais avaliados neste
estudo foi um pouco maior do que a encontrada na populao
imunocompetente.
Considerando as micoses ungueais, a prevalncia na populao geral de 7 a
10% de onicomicoses, a prevalncia foi considerada maior do que a da
populao geral (AZULAY, 2004).
O percentual de infeces fngicas descritas nos transplantados renais
tambm varivel conforme estudos prvios, sendo maiores que aquelas
62
encontradas em nosso estudo. Bencini et al., em 1983, avaliando
transplantados renais, observaram que a frequncia de infeces fngicas foi
de 49,5%. Estudo realizado por Abel, em 1989, demonstrou prevalncia de
68,3%. Estudo realizado por Mameri et al, em 1989, revelou 87,7% de
dermatomicoses.
Com a evoluo nos esquemas imunossupressores e surgimento de novas
drogas, novos estudos foram publicados. Estudo que avaliou transplantados
renais, realizado por Gulec et al, em 2003, demonstrou uma frequncia de
pitirase versicolor (dermatomicose mais comumente encontrada) de 48% -
frequncia maior do que a do nosso estudo, porm, estes autores concluiram
que os RTR no tinham fator de risco aumentado para dermatofitoses. J as
frequncias encontradas por Sandoval et al, em 2009, foram de onicomicose
em 58% dos casos, tinhas em 10% e pitirase versicolor em 6% - um percentual
menor do que observado no nosso estudo.
Segundo estudo de Dicle et al, em 2009, avaliando os registros mdicos de 401
pacientes acompanhados pela Central de Transplantes em Universidade na
Turquia, 220 (54,9%) tiveram alguma infeco da pele. Do total de 280
infeces em indivduos identificados, 180 (64,3%) eram de etiologia fngica,
77 (27,5%) viral, e 23 (8,2%) foram bacterianas. Pitirase versicolor estava
presente em 95 pacientes (23,7%), infeco por vrus do papiloma humano, em
44 (11%), onicomicose em 23 (5,7%). A durao da imunossupresso
prolongada aumentou significativamente a prevalncia das infeces da pele, e
o intervalo significativo para o desenvolvimento de infeces fngicas, aps o
transplante foi mais cedo para infeces fngicas do que para as infeces
virais ou bacterianas.
63
Estudo realizado com 100 pacientes transplantados renais em 2009, por
Ghaninejad et al, identificou infeces cutneas em 83% dos pacientes e a
maioria destas foi infeces virais (65%), especialmente de vrus do papiloma
humano (HPV), em 40% dos pacientes. Do total, 56 pacientes foram afetados
por pelo menos um tipo de infeco fngica superficial. Pitirase versicolor foi
detectada entre o primeiro e o terceiro ano de transplante em 35% dos casos;
candidase (34%) foi a micose mais freqente no primeiro ms aps o
transplante.
Um total de 302 pacientes transplantados renais foi avaliado no estudo caso-
controle de Bakr et al., de 2011, que encontraram em 191 casos (63,25%)
algum tipo de infeco da pele. Foliculite (10,3%), pitirase versicolor (30,1%),
dermatofitose (19,5%) e onicomicose (7,6%) foram significativamente mais
comuns em transplantados, em comparao com indivduos controle.
Khosravi et al., em 2011, avaliaram 178 transplantados renais, sendo que 31
(25%) tinham a pele normal. As leses iatrognicas foram mais frequentes
(70%), seguidas por leses infecciosas (57%), e leses cutneas no
infecciosas foram exibidas por 26% dos pacientes, enquanto que as leses
fngicas foram mais prevalentes (58,7%).
George et al, em 2009, realizaram estudo com 365 RTR. Infeces fngicas
profundas eram relativamente raras (1,5%). Pitirase versicolor e candidase
foram vistas nos pacientes com tempo ps-transplante mais curto (inferior a 2
anos), enquanto infeces por dermatfitos so comuns em pacientes com
maior tempo ps-transplante. Entre as infeces fngicas, dermatofitoses
64
representavam apenas 10% do total de leses da pele, um percentual menor
do que os outros estudos.
Selvi et al, em 1999, encontraram dermatofitose em 42% dos 100 pacientes
transplantados renais selecionados, dos quais 17% tiveram a infeco por mais
de um ano. Tinea cruris e Tinea corporis foram os tipos clnicos comuns
observados. Tinea unguium foi observada como onicomicose branca
subungueal proximal em 3% dos pacientes.
Dufrechou et al, em 2011, avaliaram 100 transplantados com idades entre os
21 e 77 anos, com um total de 104 dermatoses, sendo que 68% dos pacientes
tiveram pelo menos uma manifestao cutnea. As dermatoses infecciosas
foram encontradas em 27,9% dos casos.
Ao avaliar as dermatoses encontradas com relao ao tempo ps-transplante,
observou-se o maior percentual de dermatomicoses no grupo compreendido
entre 3 e 5 anos ps-transplante, com 66,6% de dermatomicoses. Este fato
pode ser explicado pela dosagem de imunossupressores ser estabilizada at
os primeiros anos de transplante, com posterior reduo da dose
imunossupressora. De acordo com estudo de Abel, 1989, a maior frequncia
de dermatomicoses foi no perodo pos operatrio de 12 a 60 meses, com a
frequncia de 75,7%.
Em estudo realizado com 100 pacientes transplantados renais em 2009, por
Ghaninejad et al, pitirase versicolor foi detectada entre o primeiro e o terceiro
ano de transplante em 35% dos casos; candidase (34%) foi a micose mais
freqente no primeiro ms aps o transplante.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dufrechou%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22099799
65
Estudo de George et al, em 2009, encontrou pitirase versicolor e candidase
nos pacientes com tempo ps-transplante mais curto (inferior a 2 anos),
enquanto infeces por dermatfitos mais comuns em pacientes com maior
tempo ps-transplante (superior a 2 anos).
Estudo realizado por Vettorato et al, em 2003, concluiu que a ocorrncia das
dermatoses infecciosas nos pacientes transplantados renais aumenta
progressivamente conforme o tempo transcorrido a partir do transplante.
Considerando as dermatoses infecciosas no fngicas, observamos a
presena de verrugas virais em 7,3% dos pacientes, dado similar populao
geral (LETO et al. 2011). Alm disso, foi encontrado no nosso estudo o
percentual de 2,4% de leses cutneas de herpes simples, e a mesma taxa de
1,22% para molusco contagioso, erisipela e furunculose.
Do ponto de vista clnico, as dermatomicoses encontradas no diferiam
clinicamente das encontradas nos imunocompetentes. Porm, Virgili et al, em
2002, em estudo avaliando receptores de transplante de rgos slidos,
consideraram que os quadros clnicos podem ser variados, com leses
podendo ser, em muitas vezes, inespecficas ou ambguas. Awasthi et al, em
2005, tambm concluram que a forma clnica das micoses cutneas em
transplantados renais pode mimetizar outras doenas cutneas, a partir do
relato de uma Tinea capitis simulando tumor cutneo.
Outro grupo de dermatose esperada no grupo transplantado renal, porm no
encontrada neste estudo, o grupo das micoses subcutneas. Estudos prvios
com transplantados renais demonstram a frequncia aumentada de micoses
subcutneas. Um estudo envolvendo 774 transplantados renais, realizado por
66
Caroti et al, em 2010, avaliou transplantados renais entre 1991 a 2009,
identificando ndulos subcutneos em 7 pacientes, sendo que um caso foi por
Trichophyton rubrum. George et al, em 2009, encontraram prevalncia de
1,5%. Talvez um estudo com maior nmero de pacientes fosse necessrio para
investigar a prevalncia das micoses subcutneas na regio da Grande Vitria.
Esta frequncia aumentada de micoses subcutneas dentre os transplantados
renais atenta para a possibilidade de uma micose superficial ser um precursor
para uma micose profunda, da a importncia da avaliao de leses cutneas
para preveno de possveis infeces disseminadas. Alm disso, medidas
profilticas para evitar a contaminao por fungos podem ser realizadas
durante a internao, e os pacientes devem receber informaes de modo a
evitar a contaminao, no s durante o primeiro perodo aps o transplante,
quando altas doses de drogas imunossupressoras so dadas, mas tambm
mais tarde, quando um estilo de vida normal retomado (VIRGILI et al. 2002).
Outro fato relevante foi o grande nmero de pacientes em uso de antifngicos
tpicos (prescrito por algum mdico ou uso por conta prpria), algumas vezes
utilizados cronicamente. Os antifngicos utilizados foram os azlicos tpicos e
shampoos anticaspa (com piritionato de zinco em concentraes de 1 a 1,5%).
Este fato contribuiu para o nmero aumentado de dermatoses presentes
clinicamente, porm, com micolgico direto positivo e cultura negativa. O
seguimento de alguns destes casos foi prejudicado devido procedncia
destes ser de cidades distantes ou at de outros estados.
No geral, o resultado de nosso estudo reflete um bom nvel de sade dos
pacientes, decorrente de um bom nvel de higiene associado a um bom
67
seguimento ps-transplante, com ao eficaz das medicaes
imunossupressoras.
Com os novos esquemas de imunossupresso com doses cada vez menores
de corticoides e at mesmo esquemas livres de corticide - espera-se que o
percentual de dermatofitoses diminua ao longo dos anos.
68
10 CONCLUSO
A grande melhoria nos esquemas de imunossupresso tem aumentado
a sobrevida dos pacientes transplantados renais, com isso, h maior
tempo de seguimento destes pacientes, sendo possvel observao de
doenas fngicas, oportunsticas ou no.
Neste estudo observamos uma frequncia de dermatomicoses um
pouco maior que na populao imunocompetente, dado que alerta o
seguimento clnico destes pacientes, atentando para exame fsico do
tegumento.
Este percentual encontrado foi inferior aos estudos realizados em outros
grupos de transplantados renais, refletindo uma melhora na qualidade
de vida dos pacientes, a partir de esquemas imunossupressores mais
eficientes.
A necessidade de estudos futuros torna-se importante a fim de
comparar o percentual de dermatomicoses dos novos esquemas
imunossupressores com os atuais, alm do seguimento de tempo maior
desse grupo.
69
11 PERSPECTIVAS
Espera-se que o melhor conhecimento do percentual das micoses superficiais
que acometem indivduos transplantados renais permita melhor abordagem e
tratamento de tais leses por estarem mais associadas a risco de complicaes
para esse grupo de pacientes.
70
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABEL E. Cutaneous manifestations of immunosuppression inorgan transplant
recipients. J Am Acad Detmatol 1989;21:167-79
ABBOTT KC, HYPOLITE I, POROPATICH RK, et al. Hospitalizations for fungal
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