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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE RICARDO VILLAR BARBOSA DE OLIVEIRA PARTO PRÉ-TERMO EM MULHERES COM CONTRAÇÕES UTERINAS E BOLSA AMNIÓTICA ÍNTEGRA: modelo preditivo São Luís 2010
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
RICARDO VILLAR BARBOSA DE OLIVEIRA
PARTO PRÉ-TERMO EM MULHERES COM CONTRAÇÕES UTERINAS E BOLSA
AMNIÓTICA ÍNTEGRA: modelo preditivo
São Luís
2010
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RICARDO VILLAR BARBOSA DE OLIVEIRA
PARTO PRÉ-TERMO EM MULHERES COM CONTRAÇÕES UTERINAS E BOLSA
AMNIÓTICA ÍNTEGRA: modelo preditivo
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Maranhão para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientadora: Profª.Dra.Marília da Glória Martins
São Luís
2010
RICARDO VILLAR BARBOSA DE OLIVEIRA
PARTO PRÉ-TERMO EM MULHERES COM CONTRAÇÕES UTERINAS E BOLSA
AMNIÓTICA ÍNTEGRA: modelo preditivo
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Maranhão para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: ____/____/____
_____________________________________________________________ Profª. Dra. Marília da Glória Martins (orientadora) Doutora em Medicina pelo Departamento de Obstetrícia
da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Prof.ª Adjunta – Disciplina de Obstetrícia – Departamento de Medicina III da Universidade Federal do Maranhão
Chefe do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário - HUUFMA
_____________________________________________________________ Prof. Dr. Cláudio Rodrigues Pires
Doutor em Medicina pelo Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Professor-Diretor do Centro de Treinamento em Ultrassonografia do Estado de São Paulo - CETRUS
_____________________________________________________________ Profª. Dra. Vanda Maria Ferreira Simões
Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo – USP
Prof.ª Adjunta – Disciplina de Semiologia – Departamento de Medicina I da Universidade Federal do Maranhão
Chefe do Serviço de Neonatologia do Hospital Universitário - HUUFMA
_____________________________________________________________ Profª. Dra. Alcione Miranda Santos
Doutora em Engenharia de Produção pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Prof.ª Adjunta – Disciplina de Bioestatística – Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal do Maranhão
À minha mãe, pela vida, pelo amor incondicional e
pela orientação amorosa que sempre dedicou a
mim.
Ao meu pai, que pelo exemplo sempre me guiou.
A Carla, minha esposa e companheira, pela
atenção, paciência e carinho, e compreensão
pelas longas horas de ausência.
Ao meu amado filho, Tiago, pelo estímulo diário
para esta longa caminhada.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por estar presente em todos os momentos de minha vida.
À Universidade Federal do Maranhão pela oportunidade de realização
deste trabalho.
À Professora e orientadora, Doutora Marília da Glória Martins, que me
apoiou em todos os momentos do trabalho. Os incentivos e orientações recebidos
foram essenciais para o meu crescimento acadêmico e pessoal. A minha eterna
gratidão, respeito e admiração.
À Profª. Dra. Alcione Miranda dos Santos pela sua fundamental
orientação na análise estatística deste trabalho. Pela paciência e contagiante
entusiasmo, meu muito obrigado.
À amiga Dra. Lívia Teresa Moreira Rios, pela sua essencial colaboração
na condução deste trabalho, minha profunda gratidão.
Aos colegas de turma, pela convivência saudável e pelo
compartilhamento do saber, que muito contribuíram para o aprimoramento e
engrandecimento de todos nós.
A todos os professores e funcionários do Mestrado em Ciências da
Saúde.
A todos, que de algum modo contribuíram para a realização desta
dissertação.
"Aprender é a única coisa que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e nunca se arrepende"
Leonardo da Vinci
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo foi determinar um modelo preditivo para apoiar a
tomada de decisões relativas ao prognóstico de mulheres sintomáticas com bolsa
amniótica íntegra. Pacientes e Métodos: Realizou-se um estudo observacional,
prospectivo, do tipo coorte no qual foram incluídas 70 mulheres admitidas em nossa
instituição com idade gestacional entre a 22ª a 34ª semana. Ultrassonografia
transvaginal do colo foi realizada uma única vez depois de completado pelo menos
um ciclo de tocólise endovenosa com aferição do comprimento e do eco glandular
endocervical conforme critérios descritos previamente. Os achados
ultrassonográficos não foram utilizados na conduta obstétrica. O desfecho estudado
foi ocorrência de parto pré-termo (<35 semanas). Para inicialmente determinar as
variáveis preditivas com contribuição significativa para a predição do parto pré-termo
foi utilizado o modelo de regressão logística univariado. Para a criação do modelo
preditivo contendo as variáveis selecionadas relacionadas ao parto pré-termo foi
utilizado o modelo multivariado. Após a validação do modelo pelo método bootstrap,
foram calculados acurácia, sensibilidade, especificidade e valores preditivos
positivos e negativos para confirmar a habilidade do modelo em predizer o desfecho.
O nível de significância foi de 5%. As análise preditivas baseada no modelo de
regressão logística foram aferidas em razão de chances e intervalos de confiança
95%. Resultados: A incidência de parto pré-termo foi de 32,80%(23/70). O modelo
preditivo, após a validação interna, apresentou uma acurácia de 87,88%,
sensibilidade de 78,26% e especificidade de 93,02%. Conclusão: O modelo obteve
boa acurácia, com concordância entre o predito e o observado, podendo ser uma
ferramenta útil para o manejo de gestantes sintomáticas com bolsa íntegra.
Palavras-chave: Trabalho de parto pré-termo. Colo uterino. Comprimento cervical.
Ultra-sonografia transvaginal. Modelo logístico
ABSTRACT
Purpose: This study was undertaken to determine a predictive model to support
decisions related to the prognostic of women presenting with preterm labor and intact
membranes. Method: We performed a prospective observational cohort study in
which 45 women admitted to our hospital were included between 22 and 34
weeks´gestation. Transvaginal sonographic evaluation of the cervix was performed
once time in women who had completed a course of parenteral tocolysis. The
following sonographic parameters were obtained: cervical length measurement and
presence of cervical glandular area according to criteria reported previously. Cervical
sonographic findings were not used in diagnosis and management. Outcome variable
was the occurence of preterm delivery (<35 weeks). Using the univariate logistic
regression model, the coefficients of each independent variable were first estimated.
For the construction of the predictive model, a multivariate logistic regression
containing all the selected variables that might be related to preterm delivery was
used as the starting point. After the validation of the model by bootstrap method,
accuracy, sensitivity, specificity and predictive values were used to measure the
association of predicted probabilities and to check the ability of the model to predict
outcome. P values <0.05 were considered to be significant. Predictive analyses were
based on logistic regression models with computation of odds ratio and 95%
confidence intervals. Results: The incidence of preterm delivery was 32,80%(23/70).
The predictive model proposed, after validation, showed accuracy of 87,88%,
sensitivity of 78,26% and specificity of 93,02%. Conclusion: The model presented
good accuracy with correspondence among the predicted and the observed, being
able to become a useful tool in the management of symptomatic women with intact
membranes.
Keywords: Preterm labor. Uterine cervix. Cervical length measurement. Transvaginal
sonography. Logistic model.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Identificação dos orifícios do colo na ultrassonografia
endovaginal. (>) orifício interno do colo e (<) orifício externo
do colo ................................................................................................. 26
Figura 2 – Em caso de afunilamento, medir o colo funcional, porção que
permaneça ocluída............................................................................... 26
Figura 3 – Orifício interno aberto, com sinal do afunilamento presente. A
porção ocluída deve ser mensurada, com o ápice do funil
sendo considerado o início da porção que permanece
fechada e o final, o orifício externo do colo .......................................... 27
Figura 4 – Medida do colo funcional, tomando-se o cuidado para não
incluir as paredes vaginais (→) ............................................................ 27
Figura 5 – Área de glândulas endocervicais ou eco glandular
endocervical que corresponde à invaginação das criptas da
mucosa endocervical em direção ao estroma (setas) .......................... 28
Figura 6 – Curva ROC para o modelo logístico multivariado final ......................... 37
LISTA DE TABELAS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características demográficas e socioeconômicas de gestantes sintomáticas com bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009 .................................................................................................... 32
Tabela 2 – História obstétrica de mulheres em trabalho de parto pré-termo internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009 ................................................................ 33
Tabela 3 – Análise univariada das características demográficas das gestantes sintomáticas com bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009 ........................................................................................ 34
Tabela 4 – Análise univariada das características obstétricas das gestantes sintomáticas com bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009 ........................................................................................ 35
Tabela 5 – Análise univariada das características do colo uterino ao exame ultrassonográfico transvaginal das gestantes sintomáticas com bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009 .................................................................................................... 35
Tabela 6 – Modelo logístico multivariado final ...................................................... 36
Tabela 7 – Os índices diagnósticos e valores de predição do modelo final e do teste de validação ....................................................................... 37
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 11
1.1 Objetivos ........................................................................................................ 15
1.1.1 Geral............................................................................................................. 15
1.1.2 Específicos ................................................................................................... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 16
3 PACIENTES E MÉTODOS ................................................................................ 23
3.1 Delineamento do estudo e população estudada ........................................ 23
3.1.1 Critérios de inclusão ..................................................................................... 23
3.1.2 Critérios de não inclusão .............................................................................. 23
3.2 Instrumentos de coleta de dados ................................................................ 24
3.2.1 Entrevista estruturada .................................................................................. 24
3.2.2 Exame ultrassonográfico .............................................................................. 25
3.3 Variáveis estudadas ...................................................................................... 28
3.3.1 Variavéis demográficas, socioeconômicas e obstétricas.............................. 28
3.3.2 Variáveis cervicais uterinas avaliadas por ultrassonografia transvaginal .... 29
3.3.3 Variável de desfecho .................................................................................... 30
3.4 Análise estatística ......................................................................................... 30
3.5 Procedimentos preliminares ........................................................................ 31
4 RESULTADOS ................................................................................................... 32
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 38
6 CONCLUSÃO .................................................................................................... 42
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 43
APÊNDICES .......................................................................................................... 52
ANEXOS ............................................................................................................... 56
Oliveira, Ricardo Villar Barbosa de
Parto pré-termo em mulheres com contrações uterinas e bolsa amniótica integra: modelo preditivo/ Ricardo Villar Barbosa de Oliveira. ___ São Luís, 2010.
57 f. Impresso por computador (fotocópia) Orientadora: Marília da Glória Martins Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal
do Maranhão, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2010. 1. Parto pré-termo 2. Colo uterino. 3. Ultrassonografia transvaginal
I. Título CDU 618.4
11
1 INTRODUÇÃO
A prevalência de nascimentos antes de 37 semanas não se modificou ao
longo dos últimos 50 anos, apesar do avanço no conhecimento dos fatores de risco
e dos mecanismos relacionados ao trabalho de parto pré-termo, e da introdução de
políticas públicas e médicas no sentido de reduzi-lo (GOLDENBERG et al.,2008).
A taxa de prematuridade é variável em diferentes países em função das
características populacionais e dos fatores de risco presentes. Na Europa e outros
países desenvolvidos varia de 6-10%. Nos Estados Unidos, elevou-se de 9,5% em
1981 para 12-13% em 2005, contribuindo para uma das maiores taxas em duas
décadas (GOLDENBERG; ROUSE, 1998; ROZENBERG; GILLET; VILLE, 2002;
OWEN, 2003); HAMILTON; MARTIN; VENTURA, 2007; GOLDENBERG et al.,2008).
No Brasil, os nascimentos pré-termo têm se mantido constante nos
últimos anos, com média de 6,6%, variando por região, podendo atingir taxas de até
9% e com tendência à elevação em algumas metrópoles (BRASIL, 2004).
O nascimento pré-termo está associado à aproximadamente 75% da
mortalidade perinatal, a 85% das principais morbidades neonatais e a mais da
metade das morbidades a longo prazo (MCCORMICK,1985; GUYER et al., 1994). A
síndrome do desconforto respiratório ocorre em até 80% dos nascidos entre a 25a e
a 28a semana de gravidez e em 30 a 60% dos que nascem entre a 29a e a 32a
semana (ANDREWS et al.,2000; GIBB et al.,2001). Embora a maioria sobreviva,
apresenta risco aumentado para retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e
complicações respiratórias e gastrointestinais (GOLDENBERG et al.,2008).
Os precursores obstétricos considerados como determinantes da
prematuridade são o nascimento por indicação materna ou fetal, o trabalho de parto
pré-termo com membranas íntegras e a ruptura prematura pré-termo de membranas
(RPPTM). A primeira categoria responde por aproximadamente 25%, a segunda
contribui com 40-45% e a terceira responde por 30-35% dos partos antes de 37
semanas. As duas últimas categorias são responsáveis pela prematuridade
espontânea. (TUCKER et al.,1991; ODIBO et al.,2002; ARIAS; TOMICH,1982;
TUCKER; GOLDENBERG; DAVIS,1991; ODIBO; URAL; MACONES, 2002;
GOLDENBERG et al.,2008). A contribuição de cada grupo para a prematuridade
varia em função da etnia. Em mulheres negras predomina a RPPTM enquanto em
12
mulheres brancas o trabalho de parto pré-termo com membranas íntegras é a
categoria mais prevalente (ANANTH; VINTZILEOS, 2006).
Um mecanismo preciso que explique a instalação espontânea do trabalho
de parto pré-termo não pode ser estabelecido na maioria dos casos. Compreende-se
que o processo deva ser interpretado como uma síndrome multifatorial em que
múltiplos mecanismos excitatórios estão envolvidos. Infecção ou inflamação,
isquemia uteroplacentária ou hemorragia, distensão uterina, efeitos hormonais
sistêmicos ou locais, estresse e processos mediados imunologicamente promovem o
incremento de metrossístoles restritas a pequenas áreas do útero com consequente
dilatação e apagamento do colo. (IAMS, 1997; MARTINS, 2001; ROMERO et
al.,2006).
O diagnóstico do trabalho de parto pré-termo se fundamenta na presença
de contrações uterinas persistentes e modificações cervicais, apagamento e/ou
dilatação, avaliadas pelo toque (GONIK; CREASY, 1986). Porém, a correlação
interobservador, a sensibilidade e o valor preditivo positivo desse método são baixos
(HOLCOMB; SMELTZER, 1991; OWEN, 2003). A acurácia desse método só é maior
nos casos mais avançados (MACONES et al., 1999). Em muitos casos, mulheres
com sintomas sugestivos de trabalho de parto pré-termo não evoluirão para um
parto pré-termo (HONEST et al.,2002; LEITICH, 2005).
Para obter sucesso na desafiadora tarefa de identificar corretamente
mulheres com risco aumentado para o parto pré-termo, diferentes estratégias têm
sido amplamente investigadas. Os índices mais animadores foram obtidos com as
características clínicas, os métodos bioquímicos e pela ultrassonografia transvaginal
do colo uterino (LEITICH, 2005; BITTAR; ZUGAIB, 2009).
Vários estudos epidemiológicos demonstraram de forma consistente a
relação entre várias características demográficas, maternas e obstétricas e o risco
de parto pré-termo (LU; GOLDENBERG, 2000; MARTINS et al., 2004), porém
apresentam limitações (CHANDIRAMANI; SHENNAN, 2006). A relação direta entre
os possíveis fatores de risco e o parto pré-termo espontâneo é muitas vezes difícil
de ser estabelecida. A natureza multifatorial, o fato de muitos nascimentos pré-
termos ocorrerem em mulheres sem fatores de risco clínicos e a ausência de um
modelo animal adequado para testar o parto pré-termo não permitem que esses
fatores preditivos sejam utilizados com sucesso para a predição do parto (MERCER,
13
1996; GOFFINET, 2005; CHANDIRAMANI; SHENNAN, 2006; BITTAR; ZUGAIB,
2009).
Vários marcadores bioquímicos já foram estudados, dentre eles a
fibronectina fetal e a prolactina nas secreções cervicovaginais e as interleucinas 6 e
8 no soro materno. A maioria dos estudos avaliou a utilidade da dosagem da
fibronectina nas secreções cervicovaginais com melhores índices diagnósticos e
valores preditivos, tanto em gestantes assintomáticas como sintomáticas.
Comparada a outros marcadores bioquímicos, demonstrou sensibilidade e valor
preditivo melhores para a predição do parto pré-termo (IAMS et al.,1995;
PEACEMAN et al.,1997; LU; GOLDENBERG, 2000;LOCKWOOD, 2001; ODIBO;
URAL; MACONES,2002; LEITICH, 2005; BITTAR; ZUGAIB,2009).
Em gestantes sintomáticas, o principal benefício do teste da fibronectina
é evitar internações e intervenções desnecessárias, em função do seu elevado valor
preditivo negativo. Por outro lado, o valor preditivo positivo é baixo, inferior a 50%. E
mediante a incerteza e adotando-se o princípio do tratamento para todos,
recomenda-se internação, corticoterapia antenatal e tocólise (BITTAR; ZUGAIB,
2009).
Em função das limitações da avaliação do colo uterino pelo toque e, pelo
fato, de exames seriados não reduzirem a taxa de nascimentos pré-termos, a
visibilização das modificações do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal vem
ganhando importância nos últimos anos como indicador de risco para a
prematuridade espontânea, embora seja incapaz de avaliar o amolecimento, a
posição e a distensibilidade do canal endocervical (ANDERSEN et al., 1990; IAMS et
al., 1991; OKITSU et al., 1992; RAGETH et al., 1997; IAMS et al., 1996;
BERGHELLA et al., 1997; HOESLI et al.,2003; OWEN,2003).
Existe uma correlação inversa entre o comprimento cervical
ultrassonográfico e a ocorrência de parto pré-termo (HOESLI et al.,2003). Nas
gestantes sintomáticas, em função de seu alto valor preditivo negativo contribui para
minimizar possíveis internações (IAMS et al., 1996; IAMS et al., 1997; HOESLI et
al.,2003).
Um ponto de corte abaixo do qual o risco de parto pré-termo torna-se
significativo permanece indefinido, variando em diferentes estudos. Os critérios que
definem resultados anormais são controversos. Diferentes pontos de cortes foram
encontrados e vários critérios foram usados para definir dilatação do orifício interno
14
nos mais diferentes estudos. Limiares entre 18 mm e 30 mm já foram relatados com
sensibilidade e especificidade alcançando valores entre 68% e 100% e entre 44% e
97%, respectivamente (LEITICH et al.;1999;HONEST et al., 2003).
Em função da ausência de um método diagnóstico acurado decorrente da
complexa natureza etiológica do trabalho de parto pré-termo, assume importância a
estratégia de tratar todos, correndo o risco de usar agentes tocolíticos com seus
conhecidos efeitos colaterais, para prolongar o trabalho de parto pré-termo em
mulheres que poderão não evoluir para o parto pré-termo (CHANDIRAMANI;
SHENNAN, 2006).
Alguns estudos já demonstraram que o manejo de determinadas afecções
pode ser melhorado quando se combinam testes diagnósticos e modelos
estatísticos. Esses modelos podem utilizar uma base de dados epidemiológicos e
clínicos, podendo estimar um diagnóstico ou prognóstico, auxiliando na tomada de
decisão mais apropriada em uma determinada situação clínica (SANTOS 2003).
Um dos modelos estatísticos que vem sendo utilizado como ferramenta
de apoio ao diagnóstico médico é o modelo de regressão logística, bastante utilizado
para identificar os fatores de risco relacionados ao desfecho de interesse
(KLEINBAUM, 1994). Também conhecido como modelo logístico, estabelece uma
relação entre a probabilidade de ocorrência dos resultados de uma variável resposta
binária (desfecho dicotômico) e variável explicativa categórica ou contínua (TU,
1996; HIN; ROGERS; CHANG,1997; DINIZ, 2000).
Para Berghela et al. (2009) até o momento não existe evidência suficiente
para o rastreamento rotineiro em gestantes sintomáticas ou assintomáticas pelo
comprimento cervical ultrassonográfico. Entretanto, embora não havendo uma
associação significativa entre o comprimento cervical ultrassonográfico e a baixa
incidência de nascimento pré-termo em mulheres sintomáticas, novos estudos
devem ser realizados no sentido de definir um protocolo para o manejo dessas
mulheres baseado nos resultados do comprimento cervical ultrassonográfico, que
seja de fácil execução e reprodutível.
Dentro desse contexto, pretende-se desenvolver um modelo preditivo
baseado em dados clínicos e ultrassonográficos capaz de identificar a gestante
sintomática com bolsa íntegra com maior probabilidade de evoluir para o parto pré-
termo a fim de que sirva como instrumento adjuvante à tomada de decisão clínica.
15
1.1 Objetivos
1.1.1 Geral
• Propor um modelo preditivo para apoiar a tomada de decisão relativa
ao manejo de gestantes sintomáticas com bolsa íntegra, usando dados
clínicos e ultrassonográficos.
1.1.2 Específicos
• Identificar fatores relacionados à ocorrência de parto pré-termo na
amostra estudada;
• Mensurar a acurácia e valores preditivos do modelo logístico proposto
para a predição do parto.
16
2 REVISÃO DA LITERATURA
As primeiras tentativas de predizer o parto pré-termo foram realizadas por
Papiernik e Kaminski (1974) e Creasy et al.(1980), através de um sistema de escore
em que fatores socioeconômicos, história obstétrica, hábitos de vida e evolução da
gestação atual eram analisadas e classificavam a gestante em baixo, médio e alto
risco para prematuridade. Porém, a sensibilidade e valor preditivo positivo foram
baixos nos dois estudos.
Na tentativa de determinar se a prematuridade “espontânea” era
antecipada por mudanças cervicais, Papiernik et al. (1986) verificaram a presença
ou ausência de contrações uterinas e realizaram exames de toque vaginal, para
aferir subjetivamente o comprimento, a dilatação do orifício interno do colo e a
expansão do segmento inferior. Concluíram que as mudanças cervicais que
habitualmente precedem o parto a termo ocorrem de maneira semelhante em muitos
casos de parto pré-termo.
Vários estudos epidemiológicos demonstraram de forma consistente a
relação entre várias características demográficas, maternas e obstétricas e o risco
de parto pré-termo. Um dos maiores deles revelou que, em nulíparas, os indicadores
de risco mais relacionados ao parto pré-termo foram o índice de massa corpórea
baixo, o baixo nível socioeconômico e a raça negra. Nas multíparas, observou-se
forte associação com história de parto pré-termo anterior (MERCER, 1996). Após um
parto prematuro espontâneo, o risco de repetição varia de 14 a 22%; é de 28 a 42%
após dois partos prematuros; e de 67% após três partos prematuros (MCMANEMY
et al., 2007).
Dentre os marcadores bioquímicos já estudados, a dosagem da
fibronectina nas secreções cervicovaginais apresentou melhores índices
diagnósticos e valores preditivos tanto em gestantes assintomáticas como
sintomáticas para a predição do parto pré-termo (IAMS et al.,1995; PEACEMAN et
al.,1997; LU; GOLDENBERG, 2000; LOCKWOOD, 2001; ODIBO; URAL;
MACONES,2002; LEITICH, 2005; BITTAR; ZUGAIB, 2009).
Em revisão sistemática, avaliando o teste da fibronectina para predizer o
parto dentro de uma semana em mulheres sintomáticas, Leitich et al. (1999)
identificaram sensibilidade e especificidade médias de 77% (IC 67–88%) e 87% (IC
84–91%), respectivamente. Em função do seu elevado valor preditivo negativo, o
17
principal benefício do teste é evitar internações e intervenções desnecessárias. Por
outro lado, o valor preditivo positivo é mais baixo, inferior a 50%, ou seja, a
probabilidade de parto pré-termo em mulheres com teste positivo é baixa.
O trabalho de parto pré-termo é reconhecido classicamente pela presença
de contrações uterinas persistentes e modificações no colo, como amolecimento,
apagamento e dilatação, por meio de toque vaginal (GONIK; CREASY, 1986). Além
da subjetividade, essa aferição é dificultada pela mudança de posição do colo
durante a gravidez (MICHAELS et al.,1986). A sensibilidade, o valor preditivo
positivo e o coeficiente interobservador do método são baixos (HOLCOMB;
SMELTZER, 1991; OWEN, 2003). Sua acurácia só é maior em estágios mais
avançados quando as medidas preventivas terciárias não surtem o efeito esperado
(MACONES et al., 1999).
Além do toque vaginal e dos métodos bioquímicos, a visibilização direta
do colo uterino é possível pelo exame ultrassonográfico transvaginal. As imagens
ultrassonográficas proporcionaram compreensão do comportamento cervical,
permitiram maior reprodutibilidade e elevaram a acurácia, especialmente no estudo
do segmento inferior uterino (ANDERSEN et al., 1990; IAMS et al., 1994; IAMS,
1997).
Os primeiros estudos ultrassonográficos do colo uterino foram realizados
pela técnica transabdominal (SARTI et al.,1979). Estudos seguintes enfatizaram a
limitação dessa via em função da necessidade de repleção vesical para obtenção de
imagem adequada do colo. Um conteúdo vesical entre 250 a 750 mililitros exerceria
pressão sobre o segmento inferior e o colo, causando alongamento, com
superestimação do comprimento e mascarando uma possível abertura já existente
do orifício interno, além de determinar deslocamento e/ou rotação do útero grávido
(BERNSTINE et al., 1981; BROOK et al., 1981; VAALAMO; KIVIKOSKI, 1983). Outra
importante limitação desta técnica é a angulação do transdutor e a pressão manual
exercida sobre o mesmo, que é transmitida ao colo, e distorcem as imagens
ultrassonográficas (CONFINO et al., 1986).
O advento de transdutores endocavitários permitiu uma avaliação mais
detalhada do colo e padronização técnica, além de esclarecer aspectos biométricos,
morfológicos e dinâmicos do colo na gestação (BROWN et al.,1986; KUSHNIR et al.,
1990; ANDERSEN et al., 1990; IAMS et al., 1991; OKITSU et al., 1992; RAGETH et
al., 1997; BERGHELLA et al., 1997).
18
Andersen et al. (1990) descreveram importantes aspectos técnicos do
exame ultrassonográfico transvaginal, contribuindo para sua padronização. Em seu
estudo sugeriram que a avaliação do colo deveria ser realizada em posição supina
com o quadril abduzido após esvaziamento vesical. O transdutor deveria ser
colocado na vagina, após recobrimento com preservativo estéril não lubrificado, num
plano sagital ao longo do comprimento do canal cervical, orientado habitualmente
em ângulo de aproximadamente 45 graus.
Ao exame ultrassonográfico, o colo tem aspecto de uma estrutura de
tecido mole de comprimento e espessura variáveis. O canal endocervical é
representado por uma linha ecogênica, devido ao muco presente nessa topografia.
As glândulas endocervicais que circundam o canal endocervical apresentam textura
predominantemente sólida hipoecóica. O comprimento cervical representa a
distância entre os orifícios interno e o externo. O primeiro se apresenta com uma
incisura em “V” no ponto em que o canal cervical encontra o canal amniótico,
enquanto o segundo tem aspecto de uma área triangular ecogênica (ANDERSEN et
al., 1990).
Kushnir et al. (1990) estabeleceram as primeiras faixas de normalidade
para o comprimento do colo ao longo da gestação, após avaliarem uma amostra de
166 gestantes, das quais 50 primigestas e 116 multigestas sem intercorrências
médicas, dividindo-as em cinco grupos em função da idade gestacional no momento
do exame. Observaram que o colo atingiu seu maior comprimento entre 20 e 25
semanas com média de 48 mm.
Iams et al. (1996), em estudo multicêntrico com 2915 mulheres, avaliadas
entre 24 e 28 semanas, demonstraram a associação entre o progressivo
encurtamento do comprimento cervical e o aumento do risco relativo para parto pré-
termo. A partir de seus resultados modificaram o conceito de variável categórica
dicotômica, competente ou incompetente, ao sugerirem que a função cervical é uma
variável contínua, ativa em gestações sucessivas, que pode ser diretamente
mensurada pela duração da gestação e indiretamente pelo comprimento do colo.
Diversos estudos confirmaram a associação entre o encurtamento cervical
e o risco aumentado de parto pré-termo na população considerada de alto risco, com
história prévia de abortamento tardio ou parto pré-termo, elegendo como período
adequado para a aferição do comprimento cervical entre 16 a 24 semanas e 25 mm
como ponto de corte mais apropriado, com alto valor preditivo negativo para parto
19
pré-termo (GUZMAN et al., 1999; BERGHELLA et al., 1999; GUZMAN et al., 2001;
ODIBO et al., 2001).
Zilianti et al. (1995) descreveram o sinal do afunilamento utilizando a
técnica transperineal. Observaram que a relação do segmento inferior uterino com o
eixo longitudinal do canal cervical se modifica dinamicamente à proporção que o
apagamento vai se estabelecendo ao longo de semanas, assumindo formato das
letras “T”, “Y,” “V” e “U”. A relação em formato de letra “T” demonstra ausência de
abertura, enquanto as demais traduzem, em diferentes graus, um orifício interno
aberto, com aparência de “funil”, cuja detecção não requer necessariamente a
presença de contração uterina.
Goldenberg et al. (1996) relataram que o valor clínico do sinal do
afunilamento para a predição do parto pré-termo era similar ao comprimento cervical,
com a desvantagem da subjetividade entre inter e intra-observadores. E sua entrada
num modelo preditivo multivariado, através regressão logística, não melhorou o
modelo. Embora estejam associados significativamente ao parto pré-termo, os dois
parâmetros são altamente correlacionados, e sua entrada simultânea num modelo
de regressão logística é inapropriada (TO et al.,2001; GUZMAN et al.,2001; ODIBO
et al., 2001).
Sekiya et al. (1998) descreveram pela primeira vez na literatura a
identificação ultrassonográfica da área de glândulas endocervicais, provavelmente
correspondente à região glandular histológica. Encontraram taxa de detecção da
área de glândulas endocervicais de 100% até 27 semanas, 93% entre 28 e 31
semanas. Após 32 semanas, houve diminuição significativa na sua identificação
ultrassonográfica, 70,2% entre 32 e 35 semanas, 56,7% entre 36 e 39 semanas,
16,7% a partir de 40 semanas, com média geral de 80% de detecção. Na ausência
de visibilização ultrassonográfica da área de glândulas endocervicais havia
significativo encurtamento e elevado índice de maturação cervical. A ausência ou
não identificação ultrassonográfica dessa área traduziria o amadurecimento cervical
ao coincidir com a aferição clínica dessa característica, denotando a proximidade do
parto. Ficou demonstrado seu valor preditivo em gestantes sintomáticas, nas quais a
ausência de sinal morfológico é importante indicador de risco de parto pré-termo
(SEKIYA et al., 1998, FUKAMI et al., 2003; YOSHIMATSU et al., 2002).
Pires et al. (2004) denominaram essa característica em nosso meio como
sinal do eco glandular endocervical (EGE). Na ocasião, avaliaram incluindo 361
20
gestantes da população geral entre 21 e 24 semanas e confirmaram a forte
associação entre a não identificação do sinal do eco glandular endocervical e o
encurtamento cervical. Demonstraram tratar-se de parâmetro útil para a predição do
parto pré-termo espontâneo em gestantes assintomáticas da população geral,
quando associado a comprimento de colo inferior a 20mm.
Nas pacientes sintomáticas, apresentando-se com contrações uterinas
persistentes acompanhadas de mudanças cervicais, a ultrassonografia transvaginal,
ao produzir imagens consistentes do colo em mais de 95% das pacientes, melhorou
a acurácia diagnóstica quando comparada com o toque vaginal utilizado
isoladamente (MURAKAWA et al., 1993; GOMEZ et al., 1994; IAMS et al., 1994;
TIMOR-TRITSCH et al., 1996; CRANE et al., 1997).
Murakawa et al. (1993), em estudo prospectivo, avaliaram 32 pacientes
com idade gestacional entre 25 e 35 semanas, admitidas com sinais e sintomas de
trabalho de parto pré-termo. O comprimento foi a única variável cervical preditiva
aferida. A incidência de parto pré-termo (< 37 semanas) foi de 52,38%. Assumindo
diferentes pontos de corte, 20, 25, 30 e 35 mm, estabeleceram valores preditivos
positivos (VPP) e negativos (VPN). Alcançaram VPP de 100% para um comprimento
cervical inferior a 20 mm e VPN de 100% foi obtido com comprimento cervical igual
ou superior a 30 mm. A sensibilidade do comprimento cervical inferior a 30 mm foi
100% e a especificidade de 71,4%.
Iams et al. (1994), em estudo prospectivo de uma população mista, 48
gestações únicas e 12 gemelares com membranas íntegras, entre 24 e 34 semanas,
após completar um curso de tocólise, realizaram um único exame ultrassonográfico
transvaginal para avaliar o colo. A variável cervical estudada foi o comprimento. O
desfecho estudado foi parto pré-termo antes de 36 semanas. Definiram um
comprimento cervical de 30 mm como melhor valor que combinava sensibilidade de
100% e VPN de 100%. Entretanto a especificidade foi de 44% e o VPP de 55%.
Desta forma, gestantes sintomáticas com comprimento cervical igual ou maior que
30 mm apresentariam baixa probabilidade de parto pré-termo.
Rizzo et al. (1996) destacaram que a avaliação ultrassonográfica isolada
melhora a predição diagnóstica do parto pré-termo ao avaliarem 108 mulheres
admitidas por trabalho de parto pré-termo com membranas íntegras, com idade
gestacional entre 24 e 36 semanas, realizando exame ultrassonográfico transvaginal
na admissão. Obtiveram 47 (43,5%) nascimentos antes de 37 semanas. Adotando
21
20mm como ponto de corte, obtiveram sensibilidade de 68,09%, especificidade de
78,69%, valor preditivo positivo de 71,11% e valor preditivo negativo de 76,19%.
Timor-Tritsch et al. (1996) avaliaram prospectivamente 70 gestantes
sintomáticas, com idade gestacional entre 20 e 35 semanas. O parto pré-termo
ocorreu em 37,25% das mulheres, das quais 54% manifestaram afunilamento.
Concluíram que a presença do sinal do afunilamento e do encurtamento cervical,
isolados ou associados, foram fatores preditivos de TPP, após análise univariada e
multivariada, através de regressão logística. O uso do afunilamento como teste
diagnóstico para a predição do parto pré-termo apresentou sensibilidade de 100%,
especificidade de 74,5%, valor preditivo positivo de 59,4% e valor preditivo negativo
de 100%.
Cetin e Cetin (1997) em estudo prospectivo realizado com 65 mulheres
submetidas à tocólise, cujo exame ultrassonográfico foi realizado antes do toque
vaginal, destacaram a importante contribuição do comprimento cervical igual ou
inferior a 30mm como passo essencial no manejo de mulheres com contrações
persistentes e modificações cervicais ao toque vaginal.
Crane et al. (1997) compararam acurácia da ultrassonografia transvaginal
em relação ao toque vaginal em amostra mista de 162 mulheres, 136 gestações
únicas e 26 gemelares, entre 23 e 33 semanas, admitidas com suspeita clínica de
trabalho de parto pré-termo. O valor de 30mm para o comprimento cervical
combinou sensibilidade de 79%, especificidade de 61%, predição positiva de 50% e
predição negativa de 86%.
Vendittelli et al. (2001), avaliando amostra mista, estudaram 200 mulheres
com gravidezes únicas e gemelares, entre 18 e 36 semanas, em estudo prospectivo
do tipo coorte. Um único exame ultrassonográfico transvaginal foi realizado no
segundo ou terceiro dia de internação. A incidência de parto pré-termo na amostra
com gestação única foi de 50,90%. Empregando o valor de 30mm como ponto de
corte para o comprimento cervical, observaram que 63,50% (127/200) apresentaram
medida de comprimento inferior àquele limiar, das quais 53,54% evoluíram para
parto pré-termo. Nas gestantes com medida do comprimento cervical igual ou
superior a 30mm (73/200), a incidência de recém-nascidos prematuros foi de
17,18%, sendo essa diferença estatisticamente significativa (p<0,0001). A
sensibilidade foi de 83%, a especificidade de 50%, o valor preditivo positivo de 54%
e o valor preditivo negativo de 54%.
22
Tsoi et al. (2003), Fuchs et al. (2004) e Tsoi et al. (2004), em estudo
observacional e prospectivo, em 532 mulheres com contrações uterinas regulares
entre 24 e 36 semanas, verificaram ocorrência do parto dentro de uma semana em
49% daquelas com comprimento cervical inferior a 15 mm e em 1,2% daquelas com
comprimento cervical igual ou superior a 15 mm. Após análise de regressão
logística, o único parâmetro a contribuir de forma significativa para a predição do
parto em uma semana foi a variável comprimento cervical (p<0.0001). Concluíram
que a medida do comprimento cervical ultrassonográfico minimiza a superestimação
diagnóstica observada na prática diária quando se leva em consideração somente o
toque vaginal.
Tsoi et al. (2005) ampliaram a amostra de seus estudos prévios em 84
novos casos, totalizando amostra de 510 mulheres e avaliaram a ocorrência de parto
dentro de 48 horas e dentro de 7 dias após a admissão e ocorrência de parto pré-
termo (<35 semanas). O parto dentro de 48 horas ocorreu em 4,1% da amostra,
dentro de 7 dias em 8,4% e em 14,9% antes de 35 semanas. Após análise de
regressão logística, o comprimento cervical foi único fator preditivo significativo.
Hincz et al. (2002) e Schimitz et al. (2006) propuseram que a
ultrassonografia transvaginal do colo deveria ser utilizada como método de
rastreamento para selecionar mulheres que, na sequencia, deveriam ser submetidas
ao teste da fibronectina. No estudo de Ness et al. (2007), ambos os testes tiveram o
mesmo valor preditivo negativo, mas o comprimento cervical ultrassonográfico
inferior a 20mm foi o único indicador significativo de parto pré-termo.
23
3 PACIENTES E MÉTODOS
3.1 Delineamento do estudo e população estudada
Foi realizado estudo observacional, prospectivo, do tipo coorte com
mulheres internadas para tratamento especializado na Clínica Obstétrica do Serviço
de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do
Maranhão no período de agosto de 2005 a agosto de 2009.
As pacientes admitidas por apresentarem sintomas e sinais clínicos de
trabalho de parto pré-termo que preencheram os critérios de inclusão entraram na
coorte após completarem, no mínimo, o primeiro ciclo de tocólise endovenosa.
3.1.1 Critérios de inclusão
• Gestantes entre 22-34 semanas;
• Gestação única;
• Concepto vivo;
• Sinais e sintomas de trabalho de parto pré-termo.
3.1.2 Critérios de não inclusão
• Dilatação cervical igual ou superior a 3 cm ao toque;
• Parto ocorrido nas primeiras 48 horas de hospitalização;
• Gemelidade;
• Sangramentos vaginais;
• Ruptura prematura pré-termo de membranas;
• Polidramnia;
• Malformação congênita fetal;
• Anomalia mülleriana uterina;
• Circlagem prévia;
• Corioamnionite clínica;
• Restrição de crescimento intra-uterino.
24
Trabalho de parto pré-termo foi definido pela verificação de contrações
uterinas regulares de ao menos duas contrações em período de 10 minutos
concomitante a alterações plásticas do colo uterino em mulheres com bolsa íntegra
(OH; MERENSTEIN, 1997).
3.2 Instrumentos de coleta de dados
3.2.1 Entrevista estruturada
As gestantes selecionadas foram orientadas a respeito dos objetivos do
estudo. Durante breve explanação, enfatizou-se a importância da participação de
cada gestante, além de informá-las sobre os procedimentos habituais para a
realização da pesquisa. Após concordarem em participar, assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido, e foram submetidas à entrevista estruturada
(Apêndice A) com questões abertas e fechadas, acerca de informações sobre
aspectos socioeconômicos, culturais e clínicos, incluindo história obstétrica
pregressa e atual.
Questões com o objetivo de avaliar a condição sócio-econômica e cultural
das pacientes incluíram o nível de escolaridade, a renda familiar e jornada de
trabalho.
A escolaridade materna foi avaliada segundo as diretrizes curriculares do
Conselho Nacional de Educação (CNE), instituídas pela lei de nº 9131 de 24 de
Novembro de 1995. Segundo essas diretrizes, o ensino fica dividido em duas
câmaras: a de ensino básico e de ensino superior. A câmara de ensino básico
compreende a Educação infantil, o Ensino Fundamental, a Educação Especial e o
Ensino Médio e Tecnológico e, a câmara de ensino superior, o Ensino Superior.
Para fins de comparação com outros estudos, convertemos os parâmetros
curriculares atualmente aceitos para número de anos estudados correspondendo,
deste modo, da educação infantil ao ensino fundamental e 1º a 8º série, um total de
11 anos de educação formal.
25
3.2.2 Exame ultrassonográfico
O exame ultrassonográfico foi realizado após a entrevista. A biometria, a
morfologia e a vitalidade fetais foram avaliadas via abdominal. A idade gestacional
foi determinada pela história menstrual, análise de ultrassonografias anteriores
disponíveis, preferencialmente, pela medida do comprimento cabeça-nádega no
primeiro trimestre, e pela biometria corrente. Se houvesse discrepância superior a 10
dias, a idade gestacional ultrassonográfica era anotada.
O colo uterino foi avaliado em um único exame ultrassonográfico
transvaginal, em média 48 horas após a admissão da gestante na enfermaria de alto
risco. Desta forma, buscou-se excluir intencionalmente as gestantes em avançado
trabalho de parto. Os exames foram arquivados em mídia eletrônica para fins de
revisão.
Os exames foram realizados com equipamentos de ultrassonografia
colorido da marca General Eletric modelo Logic 400 Pro e Voluson 730, equipados
com três transdutores multifrequenciais e volumétricos disponíveis na Clínica de
Imagem do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário.
O estudo ultrassonográfico do colo foi realizado via vaginal, após
completo esvaziamento vesical. A paciente era colocada em posição ginecológica,
em decúbito dorsal, com as pernas abduzidas. O transdutor recoberto por
preservativo estéril não lubrificado era introduzido lenta e cuidadosamente até o
fórnice vaginal anterior e mantido no terço externo do canal vaginal, tomando-se o
cuidado necessário para não exercer pressão para alongá-lo. Com magnificação de
75% era obtido um corte sagital do colo, com mucosa endocervical bem evidenciada
ao longo do canal cervical limitada pelos orifícios externo e interno (ANDERSEN,
1990; SONEK et al.; 1990; IAMS et al.; 1996; TO et al.; 2000; TO et al.; 2001;
VAYSSIÈRE et al.; 2002).
Caso o orifício interno estivesse fechado, a medida linear do comprimento
era efetuada desde a área triangular do orifício interno até a incisura em forma de
“V” do orifício externo (Figura 1).
26
Figura 1 – Identificação dos orifícios do colo na ultrassonografia
transvaginal. (>) orifício interno do colo e (<) orifício externo do colo
Quando o orifício interno se encontrava aberto, com afunilamento
presente, a porção ocluída era mensurada, com o ápice do funil sendo considerado
o início da porção que permanecia fechada e o final, o orifício externo (Figuras 2 e
3), tomando-se o cuidado para não incluir as paredes vaginais (Figura 4).
Figura 2 – Em caso de afunilamento, medir o colo funcional, porção que
permanece ocluída
27
Figura 3 – Orifício interno aberto, com sinal do afunilamento presente. A
porção ocluída deve ser mensurada, com o ápice do funil sendo considerado o início da porção que permanece fechada e o final, o orifício externo do colo.
Figura 4 – Medida do colo funcional, tomando-se o cuidado para não
incluir as paredes vaginais (→)
Foram realizadas três medidas, na ausência de mudança cervical
dinâmica, sendo a menor das medidas do comprimento registrada em milímetros.
Caso fosse verificada presença de mudança dinâmica durante o exame, três outras
medidas eram realizadas após sua cessação, com a menor medida aferida anotada.
28
(ANDERSEN, 1990; SONEK et al.; 1990; IAMS et al.; 1996; TO et al.; 2000; TO et
al.; 2001; VAYSSIÈRE et al.; 2002).
Em seguida, a área de glândulas endocervicais ou sinal do eco glandular
endocervical, definido como área de textura sólida isoecóica ou hipoecóica, que
circunda o canal endocervical, foi observado a fim de identificar sua presença ou
ausência (Figura 5).
Figura 5 – Área de glândulas endocervicais ou eco glandular
endocervical que corresponde à invaginação das criptas da mucosa endocervical em direção ao estroma (setas)
O tempo de duração do estudo ultrassonográfico cervical foi de 5 a 7
minutos.
3.3 Variáveis estudadas
3.3.1 Variavéis demográficas, socioeconômicas e obstétricas
Os dados demográficos constam de nome, idade, cor da pele e
procedência. A idade foi registrada em anos de vida. A escolha da variável “cor da
pele” ao invés da variável “raça” se deu em função das dificuldades em se definir
visualmente a última em nossa região, caracterizada por uma forte miscigenação
(ALCHORNE, 2008).
A escolaridade materna foi avaliada segundo o grau de instrução em:
29
nenhum, primeiro grau completo e primeiro grau incompleto, que correspondem a
cerca de oito anos de estudo formal, segundo grau incompleto e segundo grau
completo, que correspondem a cerca de 11 a 14 anos de educação formal e terceiro
grau incompleto e terceiro grau completo, que correspondem a mais de 14 anos de
estudo formal, segundo as diretrizes curriculares do Conselho Nacional de Educação
(CNE), instituídas pela lei de nº 9131 de 24 de Novembro de 1995.
Para avaliar a variável renda familiar, considerou-se o número de salários
mínimos com base no salário vigente à época da inclusão que esteve entre
R$ 300,00 a R$ 465,00.
A jornada de trabalho foi categorizada no número de horas trabalhas
diariamente em 4, 6, 12 ou 14 horas e caso realizasse trabalho doméstico, se tinha
ou não ajuda.
Na avaliação clínica foram anotados os dados referentes a data da última
menstruação, número de gestações, número de partos a termo, número de partos
pré-termos, número de abortos tardios. Os dados referentes a idade gestacional na
primeira ultrassonografia da gestação atual também foram registrados.
3.3.2 Variáveis cervicais uterinas avaliadas por ultrassonografia transvaginal
Foram avaliados o comprimento cervical, em mm, de natureza quantitativa
e, o eco glandular cervical, variável qualitativa dicotômica.
O comprimento do colo uterino foi definido como a distância linear entre
os orifícios interno e externo. Em caso de abertura do orifício interno superior a 5
mm, o comprimento do colo funcional, definido como distância da porção ocluída
residual, era mensurado, sem manobra de compressão fúndica ou suprapúbica. O
ponto de corte do comprimento cervical utilizado foi de 20 mm baseado em estudo
prévio realizado no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão (RIOS, 2006).
O EGE foi dicotomizado em presente quando visibilizado, ou ausente
quando não visibilizado.
30
3.3.3 Variável de desfecho
O desfecho estudado foi a idade gestacional por ocasião do parto. Em
função da maior morbidade observada com a idade gestacional inferior a 35
semanas (MERCER, 2003), e para facilitar a comparação com outros estudos que
também utilizaram esse limiar (GOMEZ et al.,1994; LEITICH et al.,1999; TSOI et
al.,2005; SCHMITZ et al.,2006), o desfecho foi categorizado em parto ocorrido antes
de 35 semanas, e parto com idade gestacional igual ou superior a 35 semanas.
3.4 Análise estatística
Para a análise estatística foi utilizado o programa STATA 10.0, adotando-
se um nível de significância de 5%.
Procedeu-se realização de estatística descritiva, apresentada na forma
de tabelas de freqüência, objetivando caracterizar a amostra estudada.
Inicialmente, para identificar quais os fatores estudados estavam
associados ao parto pré-termo foi utilizado o modelo de regressão logística
univariado (HOSMER; LEMESHOW, 1998), cuja variável de interesse foi definida da
seguinte forma:
=termo-pré parto de ocorrência sem0
termo-pré parto de ocorrência1
,
,yi
Seja πi = P(yi =1), com 0< πi <1, a probabilidade da gestante i ter parto
pré-termo. Assim, assumindo que as gestantes são independentes, é natural
modelar yi por uma distribuição de Bernoulli com probabilidade πi (FELLER, 1976).
Assim, a probabilidade πi da gestante i ter parto pré-termo está
relacionada com as variáveis explicativas xi1, xi2 ,..., xip através do seguinte modelo
logístico (HOSMER; LEMESHOW, 1998):
pxx
pii
i βββπ
π +++=−
...101
log , (2)
sendo β 0, β 1
,..., β p parâmetros desconhecidos, devendo, assim, serem estimados.
31
O modelo foi gerado com a manutenção das variáveis com p-valor menor
que 20% na análise univariada e acrescentando variáveis com importância clínica.
Um valor mais liberal de significância foi utilizado para selecionar as variáveis para o
Modelo de Regressão Logística Multivariado (RLM) pela possibilidade de algumas
variáveis preditivas relacionarem-se ao desfecho de forma indireta, através de
correlações com outras variáveis. Algumas variáveis também podem apresentar
uma associação fraca com o desfecho, e o conjunto delas pode possuir um poder
preditivo significativo.
Foram desenvolvidos vários modelos de regressão multivariados,
esperando-se, assim, obter-se uma modelagem parcimoniosa e com boa
generalização.
Uma vez escolhido o modelo final de regressão logística múltipla, utilizou-
se a técnica de bootstrap com 2.000 replicações para validar o modelo (KOHAVI,
1995). Para isto, ajustou-se o modelo em cada amostra bootstrap com o mesmo
número de variáveis. Uma amostra bootstrap é obtida reamostrando-se
aleatoriamente n vezes com reposição as observações da amostra original obtendo-
se 2.000 replicações.
Após a validação do modelo foram calculados a sensibilidade, a
especificidade e a acurácia (número de observações corretamente classificadas),
bem como a curva ROC (Receive Operation Curve), para avaliar a área sob a curva
ROC que corresponde à capacidade preditiva ou poder discriminatório do modelo
(KOHAVI, 1995).
3.5 Aspectos éticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão (Anexo B).
32
4 RESULTADOS
Neste estudo foram incluídas 82 gestantes com contrações uterinas
persistentes e bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de
Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do
Maranhão.
A amostra final foi composta de 70 gestantes, pois 12 mulheres foram
perdidas no seguimento. Quatro não retornaram para parir, outra gestante relatou,
após uma semana de internação, que havia feito uso de medicação abortiva e duas
não pariram até a finalização da coleta de dados.
As características demográficas e socioeconômicas da amostra estudada
são apresentadas na tabela 1.
Tabela 1 – Características demográficas e socioeconômicas de gestantes
sintomáticas com bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009
Variável f %
Cor
Parda 49 70,00
Branca 13 18,57
Preta 8 11,43
Idade (anos)
< 20 23 32,86
20 – 30 37 52,86
> 30 10 14,29
Situação conjugal
Com companheiro 52 74,29
Sem companheiro 18 25,71
Escolaridade
1º grau incompleto 14 20,00
1º grau completo 9 12,86
2º grau incompleto 21 30,00
2º grau completo 22 31,43
3º grau incompleto 4 5,71
Renda familiar (s. mínimos)
< 1 18 25,71
1 a 2 37 52,86
3 a 4 12 17,14
> 5 3 4,29
33
Observou-se predominância de mulheres pardas (49 [70,00%]), com
idade entre 20 e 30 anos (37 [52,86%]), morando com companheiro (52 [74,29%]),
com escolaridade correspondendo ao nível de ensino médio (43 [61,43%]),
totalizando um período de 11 a 14 anos de educação formal, e situação econômica
precária (55 [78,57%]), com renda familiar de até 2 salários mínimos.
A tabela 2 apresenta a história obstétrica das gestantes complicadas por
trabalho de parto pré-termo.
Tabela 2 – História obstétrica de mulheres em trabalho de parto pré-termo internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009
Variável f %
Idade gestacional na admissão (semanas)
< 27 50 71,4
27 – 30 4 5,7
31 – 34 16 22,8 Idade gestacional no parto (semanas)
< 35 23 32,8
≥ 35 47 67,1 Partos pré -termos anteriores
Nenhum 56 80,0
1 8 11,4
2 4 5,7
≥ 3 2 2,8
Paridade
Nulípara 14 20,0
Um ou mais partos 56 80,0
Na internação hospitalar predominaram mulheres com menos de 27
semanas de gestação (50 [71,4%]) com um ou mais partos anteriores (56 [80,0%]),
sem história de parto pré-termo anterior (56 [80,0%]).
Quando se considerou a idade gestacional ao nascer, pré-termo ou a
termo, não se observaram diferenças significativas entre os aspectos clínicos de
cada grupo. Significância estatística foi observada na idade gestacional por ocasião
do parto, já esperada em decorrência do desfecho.
Como dados clínicos foram consideradas as seguintes variáveis
preditivas: idade, cor da pele, grau de escolaridade e renda família, além da idade
34
gestacional no momento do exame de ultrassonografia do colo uterino, paridade e
números de parto pré-termo. Os parâmetros ultrassonográficos do colo uterino
aferidos foram o comprimento e o eco glandular endocervical.
Com relação às características socioeconômicas e demográficas, o grau
de instrução foi a variável independente relacionada ao parto pré-termo com
significância estatística: primeiro grau completo (IC 95%=0,00-0,96) e segundo grau
completo (IC 95%=0,05-0,94).
Tabela 3 – Análise univariada das características demográficas das gestantes sintomáticas com bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009
Parto < 35sem. Parto ≥ 35sem.
Variáveis agrupadas N % N % p
Idade (anos)
< 20 7 30,43 16 69,57 -
20 – 30 11 29,73 26 70,27 0,95
> 30 5 50,00 5 50,00 0,28
Cor
Parda 17 34,69 32 65,31 - Branca 4 30,77 9 69,23 0,79 Preta 2 25,00 6 75,00 0,59
Grau de instru ção
Sem instrução 0 0 0 0
1° grau incompleto 1 11,11 8 88,89 - 1° grau completo 5 22,73 17 77,27 0,04 2° grau incompleto 1 25,00 3 75,00 0,27 2° grau completo 5 22,73 17 77,27 0,04 3°grau incompleto
1 25,00 3 75,00 0,27
Renda familiar (salário mínino)
< 1 7 38,89 11 61,11 - 1 a 2 12 32,43 25 67,57 0,63 3 a 4 3 25,00 9 75,00 0,43 ≥ 5 1 33,33 2 66,67 0,85
As variáveis obstétricas são demonstradas na tabela 4. A idade
gestacional entre 31 e 35 semanas, no momento do exame ultrassonográfico
cervical, demonstrou associação significativa com parto pré-termo (IC 95%=0,09-
1,44).
35
Tabela 4 – Análise univariada das características obstétricas das gestantes sintomáticas com bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009
Variável Parto < 35 semanas Parto ≥ 35 semanas
p N % N %
Número de parto pré-termos
Nenhum 19 33,93 37 66,07 - 1 3 37,50 5 62,50 0,84 2 0 0 4 100,00
≥3 1 50,00 1 50,00 0,64 IG no exame (sem)
<27 5 45,45 6 54,55 - 27 – 31 8 50,00 8 50,00 0,81 31 – 35 10 23,26 33 76,74 0,15
Paridade Nulípara 5 35,71 9 64,29 - Um ou mais partos 18 32,14 38 67,86 0,79
Tabela 5 – Análise univariada das características do colo uterino ao exame ultrassonográfico transvaginal das gestantes sintomáticas com bolsa íntegra internadas na Clínica Obstétrica do Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Universitário da Universidade Federal no período de 2005 a 2009
Variável Parto < 35 semanas Parto ≥ 35
semanas p N % N %
Comprimento cervical <20mm 0,001 Presente 18 54,55 15 45,45 Ausente 5 13,51 32 86,49
Eco Glandular Endocervical 0,15
Presente 9 25,00 27 75,00 Ausente 14 41,18 20 58,82
Quanto às variáveis ultrassonográficas, o comprimento cervical inferior a
20mm (IC 95%=2,39-24,62) e a ausência do eco glandular endocervical (IC
95%=0,17-1,31), apresentaram associação ao parto pré-termo, na análise
univariada.
As variáveis estatisticamente significantes na análise univariada (p-
valor<0,20) e as variáveis com relevância clínica e epidemiológica permaneceram no
modelo logístico multivariado. Definiu-se como modelo final aquele que incluía as
variáveis apresentadas na tabela 6.
36
Tabela 6 – Modelo logístico multivariado final
Variável Parto < 35 semanas Parto ≥ 35 semanas
p N % N %
Idade (anos) < 20 7 30,43 16 69,57 - 20 – 30 11 29,73 26 70,27 0,51 ≥30 5 50,00 5 50,00 0,10
Cor Preta 2 25,00 6 75,00 - Branca 4 30,77 9 69,23 0,30 Parda 17 34,69 32 65,31 0,67
Escolaridade Sem instrução 0 0 0 0 1° grau incompleto 1 11,11 8 88,89 - 1° grau completo 5 22,73 17 77,27 0,05 2° grau incompleto 1 25,00 3 75,00 0,81 2° grau completo 5 22,73 17 77,27 0,10 3° grau incompleto 1 25,00 3 75,00 0,18
Renda familiar (salário mínino)
< 1 7 38,89 11 61,11 - 1 a 2 12 32,43 25 67,57 0,73 3 a 4 3 25,00 9 75,00 0,17 > 5 1 33,33 2 66,67 0,81
Paridade Nulípara 5 35,71 9 64,29 - Um ou mais partos 18 32,14 38 67,86 0,93
Número de partos pré-termos
Nenhum 19 33,93 37 66,07 - 1 3 37,50 5 62,50 0,27 2 0 0 4 100,00 ≥3 1 50,00 1 50,00 0,70
IG no exame (semanas)
<27 5 45,45 6 54,55 - 27 – 31 8 50,00 8 50,00 0,36 31 – 35 10 23,26 33 76,74 0,03
Comprimento cervical <20mm
Presente 18 54,55 15 45,45 0,007 Ausente 5 13,51 32 86,49 -
Eco Glandular Endocervical
Presente 9 25,00 27 75,00 0,68 Ausente 14 41,18 20 58,82 -
O modelo preditivo aqui proposto apresentou uma acurácia de 87,88%,
sensibilidade de 78,26 e especificidade de 93,02%. E os resultados pós-teste de
85,71% (valor preditivo positivo) e 88.89% (valor preditivo negativo). A validação do
37
modelo foi realizada com a aplicação do método bootstrap, que apresentou índices
diagnósticos compatíveis com o modelo proposto, com exceção da sensibilidade.
Tabela 7 – Os índices diagnósticos e valores de predição do modelo final e do teste de validação
Modelo Final
%
Método Booststrap
% Valor de p
Acurácia 87,88 84,85 0,48
Sensibilidade 78,26 65,22 0,02
Especificidade 93,02 95,35 0,36
Valor Preditivo positivo 85,71 88,24 0,93
Valor preditivo negativo 88,89 83,67 0,24
A figura 6 representa a curva ROC do modelo final, com área sob a curva
de 0,9050, mostrando que o modelo possui um bom poder discriminatório. A área
sob a curva ROC do modelo bootstrap corresponde à mesma do modelo
multivariado final.
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Sen
sitiv
ity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.001 - Specificity
Area under ROC curve = 0.9050
Figura 6 – Curva ROC para o modelo logístico multivariado final
38
5 DISCUSSÃO
A identificação precoce da gestante potencialmente de risco para
prematuridade espontânea tem sido o foco principal dos métodos propedêuticos. Um
diagnóstico correto e precoce do trabalho de parto pré-termo é necessário, a fim de
que medidas preventivas sejam instituídas na tentativa de prolongar a gestação
(CORREA, 2000).
Entretanto, sua detecção precoce é difícil porque os sinais e sintomas
iniciais são discretos e podem ocorrer em gestações normais (REZENDE, 2005).
Na prática clínica a acurácia do diagnóstico do trabalho de parto pré-
termo só é maior em estágios mais avançados quando as medidas preventivas
terciárias não surtem o efeito esperado (MACONES et al., 1999). Por outro lado,
algumas gestantes com sinais e sintomas sugestivos de TPP não evoluirão para
parto pré-termo (HONEST et al.,2002; LEITICH, 2005).
Nesse contexto, desenha-se um problema multivariado em que se tem um
conjunto de variáveis independentes para predizer uma variável dependente, parto
pré-termo. A modelagem matemática pode ser aplicada para o estudo dessas
complexas relações entre variáveis. A regressão logística multivariada pode ser
usada para descrevê-las e estabelece uma relação entre a probabilidade de
ocorrência dos resultados de uma variável resposta binária (desfecho dicotômico) e
variável explicativa categórica ou contínua (KLEINBAUM, 1994; TU, 1996; HIN et
al.,1997; DINIZ, 2000).
Nosso modelo estatístico utilizando variáveis socioeconômicas,
obstétricas e ultrassonográficas em gestantes sintomáticas com bolsa íntegra,
apresentou acurácia de 87,88%, com sensibilidade 78,26%, especificidade de
93,02%, e valores de predição positiva de 85,71% e negativa de 88,89%.
O modelo foi gerado com a manutenção das variáveis com p-valor menor
que 20% no modelo de regressão univariado e acrescentando-se variáveis com
importância clínica. Desta forma, um total de nove variáveis foram incluídas no
modelo multivariado.
Embora as variáveis preditivas idade materna, cor, renda familiar, número
de partos pré-termo anterior e paridade não tenham preenchido os critérios de
entrada do modelo multivariado (p-valor<0,20), sua entrada deveu-se ao fato de se
tratarem de características de fácil aferição na admissão da gestante sem ônus
39
adicional ou transtorno ao modelo logístico.
O modelo proposto lançou mão de variáveis socioeconômicas e
obstétricas que são facilmente identificadas durante o atendimento, de baixo custo e
de conhecimento rotineiro do pré-natalista. Acrescentaram-se duas variáveis
ultrassonográficas, que embora não sendo de baixo custo, são de fácil acesso, em
função da disponibilidade de equipamentos de ultrassonografia em serviços de
obstetrícia.
Embora alguns trabalhos ressaltem que o parto pré-termo ocorre em
menos de 15% das mulheres sintomáticas com membranas íntegras (TSOI et al.,
2003), em nossa casuística, a incidência de parto pré-termo foi de 32,8% que
também foi descrita por Gomez et al. (1994) e Timor-Tritsch et al. (1996) que
incluíram mulheres entre 20 e 35 semanas em suas amostras. Crane et al. (1997)
com uma amostra mista, gestações únicas e gemelares, obteve incidência
semelhante. Murakawa et al. (1993), Rizzo et al. (1996), Cetin e Cetin (1997) e Rios
et al. (2006) apresentaram maior ocorrência de parto pré-termo por considerar como
desfecho parto antes de 37 semanas.
Em função da forte miscigenação em nossa região, o parto pré-termo
predominou em mulheres pardas, com baixo nível socioeconômico, em
concordância com outros estudos que demonstraram que a cor negra e a situação
econômica precária são fatores preditivos associados ao parto pré-termo (MERCER,
1996; MOUTQUIN, 2003; GOLDENBERG et al.,1996; BERKOWITZ et al., 1998;
MATTISON et al., 2001; GOLDENBERG et al., 2008).
Para Kramer et al. (2001) fatores socioeconômicos podem não ser um
determinante independente de parto pré-termo, mas, em vez disso, é uma
conseqüência direta do estresse psicossocial disparado por essa condição de vida.
E embora a condição socioeconômica esteja associada ao parto pré-termo, é difícil
isolar fatores de risco específicos (GOFFINET, 2005) conforme demonstrado por
Papiernik e Kaminski (1974) e Creasy et al. (1980) que, ao estabelecerem um
sistema de escore incluindo fatores preditivos do tipo socioeconômicos, história
obstétrica, hábitos de vida e evolução da gestação atual para avaliar o risco para
prematuridade, obtiveram sensibilidade e valor preditivo positivo baixos
(BERKOWITZ et al., 1998; MATTISON et al., 2001; KRAMER; GOULET; LYDON,
2001; GOFFINET, 2005; MOUTQUIN, 2003; GOLDENBERG et al., 1996;
GOLDENBERG et al., 2008).
40
Parto pré-termo anterior é um fator de risco para pré-termo na gestação
atual já destacado em vários estudos realizados em gestantes assintomáticas
(MERCER, 1996). Após um parto pré-termo espontâneo, o risco de repetição varia
de 14 a 22%. Eleva-se para 28 a 42% após dois partos pré-termos, podendo
alcançar 67% após três partos prematuros (MCMANEMY et al., 2007). Em nosso
estudo, não observamos essa associação provavelmente por se tratar de amostra
constituída de mulheres sintomáticas.
O comprimento cervical ultrassonográfico associou-se significativamente
ao parto pré-temo na análise univariada e multivariada em nosso estudo. Elegemos
o valor de 20mm como ponte de corte, mesmo limiar adotado por Iams et al. (1996),
Rios et al. (2006) e Ness et al. (2007). Entretanto, outros estudos como os de Iams
et al.(1994), Rageth et al.(1997), Crane et al.(1997) não utilizaram esse critério por
priorizarem um valor preditivo negativo alto, elevando o ponto de corte.
Em nosso estudo, não foram incluídas gestantes que pariram nas
primeiras 24-48 horas de hospitalização, em conformidade com a maioria dos
estudos realizados em gestantes sintomáticas que exclui os casos com avançado
trabalho de parto pré-termo. Com essa abordagem objetivou-se identificar os casos
duvidosos ou em fases mais iniciais, cujos achados cervicais ultrassonográficos
poderiam ser proveitosos, sendo um diferencial na redução da taxa de falso-positivo
(CRANE et al., 1997; GOMEZ et al., 1994; ROZENBERG et al., 1997; RIZZO et
al.,1996).
Na maioria dos estudos realizados em gestantes sintomáticas, a
avaliação ultrassonográfica do colo uterino foi efetivada antes da medicação
tocolítica (MURAKAWA et al., 1993; RIZZO et al., 1996; TIMOR-TRITSCH et al.,
1996; RAGETH et al., 1997; CETIN; CETIN, 1997; TSOI et al., 2003, FUCHS et al.,
2004; TSOI et al., 2005). Optou-se por realizar o exame ultrassonográfico do colo
depois de completado, no mínimo, o primeiro ciclo de tocólise, metodologia também
utilizada em outros estudos (GOMEZ et al.,1994; IAMS et al., 1994), já que, em
estudo pareado, aferindo o colo antes e depois da tocólise, Rozenberg et al. (2004)
demonstraram que não existe diferença estatisticamente significativa ao aferir-se o
comprimento cervical ultrassonográfico.
Sekyia et al. (1998) demonstraram a possibilidade de detecção
ultrassonográfica da área de glândulas endocervicais, provável região glandular
histológica, destacando que sua não identificação ultrassonográfica traduziria o
41
amadurecimento cervical. Durante esse processo há acúmulo de conteúdo aquoso
no tecido conjuntivo e modificações bioquímicas que ocasionam um desarranjo das
invaginações da mucosa cervical no interior do estroma, conferindo à camada
glandular invaginada ecogenicidade semelhante ao tecido estromal adjacente,
embora sejam regiões histologicamente diferentes. Portanto, a não identificação
ultrassonográfica do EGE é decorrente da ausência de impedância acústica entre a
camada de glândulas endocervicais e o tecido adjacente estromal (FUKAMI et al.,
2003; RIOS, 2006).
Em nosso estudo não observamos em análise univarivada a associação
entre a ausência do EGE e parto pré-termo em discordância com outros autores
(YOSHIMATSU et al., 2002; RIOS, 2006). Acreditamos que o advento de novos
programas de refinamento da imagem como a composição de imagem e a imagem
harmônica possibilitaram melhor visibilização do EGE.
Considerando-se o perfil socioeconômico, obstétrico e ultrassonográfico,
o modelo obtido neste estudo obteve especificidade de 93,02%, demonstrando
tratar-se de ferramenta útil no manejo da gestante sintomática com bolsa íntegra. A
partir do cálculo da probabilidade de parto pré-termo para determinada paciente,
pode-se selecionar aquela que apresenta baixa probabilidade de parto pré-termo e
assim não submetê-la a exposição dos efeitos indesejados da tocólise, além de
diminuir o custo hospitalar de sua internação.
42
6 CONCLUSÃO
Neste estudo observacional prospectivo do tipo coorte efetivado com o
objetivo de propor um modelo preditivo para apoiar a tomada de decisão relativa ao
manejo de gestantes sintomáticas com bolsa íntegra, usando dados clínicos e
ultrassonográficos concluímos que:
• o modelo preditivo proposto é constituído de variáveis de fácil acesso ao
pré-natalista: idade, cor da pele, grau de instrução, renda familiar,
paridade, número de partos pré-termos anteriores, idade gestacional na
ocasião do exame ultrassonográfico, comprimento do colo uterino e sinal
do eco glandular endocervical;
• o modelo proposto obteve acurácia com 87,88% de concordância entre o
predito e o observado, podendo ser uma ferramenta útil para a otimização
do manejo de pacientes sintomáticas.
43
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52
APÊNDICES
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Apêndice A – Questionário aplicado junto às gestantes
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Mestrando: Ricardo Villar Barbosa de Oliveira Orientadora: Profa. Dra. Marília da Glória Martins
PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS
Nº Prontuário: Data da Internação: Data da Inclusão:
1. IDENTIFICAÇÃO
1.1) Nome:
1.2) Data Nascimento: 1.3) Idade:
1.4) Endereço 1.5) Bairro 1.6) Cidade
1.7) Telefone: 1.8) Celular:
1.9) Cor: Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) 1.10) Situação conjugal:
c/ companheiro ( ) s/ companheiro( )
2. SITUAÇÃO ECONÔMICA E CULTURAL
2.1) Grau de Instrução :
( ) Sem instrução ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo
( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo
( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo
2.2) Renda familiar ( ) < 1 salário mínimo ( ) 3 a 4 salários mínimos
( ) 1 a 2 salários mínimos ( ) ≥ a 5 salários mínimos
2.3) Jornada de trabalho: Do lar:
( ) 4 horas ( ) Não
( ) 6 horas ( ) Sim
( ) 12 horas ( ) Com ajuda
( ) 14 horas ( ) Sem ajuda
2.4) Uso de cigarros? ( ) Sim ( ) Não Quantidade:
2.5) Uso de bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não
3. HISTÓRIA OBSTÉTRICA PREGRESSA
3.1) Número de Gestações: 3.2) Número de Partos:
3.3) Número de Partos a Termo: 3.4) Número de Partos Pré -termo:
3.5) Nascidos Vivos a Termo: 3.6) Nascidos Mortos a Termo:
3.7) Nascidos Vivos Pré -termo: 3.8) Nascidos Mortos Pré -termo:
3.9) Nº de Abortos Espontâneos Precoces: 3.10) Nº de Abortos Espontâneos Tardios:
3.11) Nº de abortos Provocados Precoces: 3.12) Nº de abortos Provocados Tardios:
4. HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL/EXAME FÍSICO
4.1) Data da última menstruação: 4.2) Idade Gestacional na 1ª US:
4.3) Data Provável do Par to: 4.4) Idade Gestacional na Internação:
4.5) Dilatação do colo: 4.6) Apagamento:
4.7 Contração uterina: Amolecimento:
( ) 1 em 10 minutos ( ) ≥ 2 em 10 minutos
54
5. TERAPÊUTICA ADJUVANTE
5.1) Uso de drogas
5.1) Corticosteróides ( ) Sim Número de ciclos: ( ) Não
5.2) Beta-agonista ( ) Sim Período em horas: ( ) Não
5.3) Indometacina ( ) Sim ( ) Não
5.4) Antibiótico ( ) Sim ( ) Não
5.5) Outras drogas ( ) Sim ( ) Não
5.2) Reação adversa ( ) Sim ( ) Não
6. AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO COLO 6.1) Data da realização: Tempo decorrido após internação: hs
6.1.1) Idade Gestacional: 6.1.2) Medida do Comprimento do Colo:
6.1.3) Abertura do OIC (afunilamento) ( ) Sim ______mm. ( ) Não
6.1.4) Tipo de abertura ( ) Y ( ) V ( ) U
6.1.5) Comprimento do colo funcional:
6.1.6) Eco Glandular endocervical? ( ) Sim ( ) Não
6.1.7) Mudança dinâmica ( ) Sim ( ) Não
7. DADOS REFERENTES AO PARTO
7.1) Parto: dia às h
7.2) Alta hospitalar dia:
7.3) Tempo decorrido entre internação / parto: dias
7.4) Tipo de parto : ( ) normal ( ) cesáreo
7.5) Indicação do parto cesáreo:
7.6) Idade gestacional ao nascer:
55
Apêndice B – Termo de consentimento livre e esclarecido
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO M ARANHÃO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE MATERNO INFANTIL
SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA PRÉ-NATAL ESPECIALIZADO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Estas informações estão sendo fornecidas para você participar voluntariamente deste estudo cujo título é: “Modelo preditivo para parto pré-termo em gestantes com contrações uterinas e bolsa íntegra”, ou seja, vamos estudar a região do útero que permanece fechada na maior parte da gestação, só abrindo lentamente nos últimos dois meses quando o já parto se aproxima.
1. Você está internada porque tem possibilidade do seu neném nascer prematuro e isso traz muita preocupação e dúvidas sobre seu futuro, pois ele poderá ficar internado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-Neonatal) por um certo período;
2. O objetivo deste estudo é pesquisar se a ultrassonografia do colo uterino pode servir para avaliar essa possibilidade de haver ou não um parto prematuro em grávidas internadas com contrações como você. Desejamos saber como está o colo do útero;
3. Durante a sua internação, faremos uma única ultrassonografia transvaginal do colo do útero de no máximo cinco minutos. O aparelho usado para o exame é conhecido como sonda, e é o mesmo que foi usado para fazer o exame nos três primeiros meses da gravidez, protegido por uma camisinha e introduzido com cuidado;
4. Este exame não trará riscos nem desconfortos para você ou para seu neném e somente no final do estudo poderemos concluir sobre a existência de algum benefício para vocês;
5. Não existem disponível até o momento no Hospital outros procedimentos que possam ser considerados mais vantajosos para o seu caso;
6. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O investigador é a Dr. Ricardo Villar Barbosa de Oliveira, que pode ser encontrada no Hospital Universitário Materno Infantil, Setor de Ultrassonografia, às segundas e às quartas-feiras a partir das 14h ou ainda nos telefones 9971-6339 e 3235-0647. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Hospital Universitário Presidente Dutra;
7. Você terá garantida a sua liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e você pode deixar de participar de estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
8. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhuma participante. Também será garantido o seu direito de ser informada sobre os resultados parciais das pesquisas;
9. Não haverá despesas pessoais para você nenhuma fase da pesquisa. Também não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, será absorvida pelo orçamento da pesquisa;
10. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelo procedimento ou tratamento proposto neste estudo (nexo causal comprovado, ou seja, ficar provado que o dano foi em decorrência do exame), a participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas;
11. Assumo o compromisso de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa. Declaro que fui devidamente informada por carta e oralmente a respeito do estudo e decidi participar do projeto de Pesquisa do Dr. Ricardo Villar Barbosa de Oliveira, sobre “Modelo preditivo para parto pré-termo em gestantes com contrações uterinas e bolsa íntegra”, após ser esclarecida pela mesma, sobre o objetivo da pesquisa e como será realizada. Ficaram claros para mim quais os objetivos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimento permanentes. Minha participação será isenta de despesas e terei garantia do tratamento hospitalar quando necessário. Após esclarecimento de minhas dúvidas, a minha assinatura logo abaixo expressa a decisão de participar desta pesquisa.
_______________________________________________________ Data ____/____/____
Assinatura da paciente ou representante legal Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
Assinatura da responsável pelo estudo
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ANEXOS
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ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Presidente Dutra
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Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
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