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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDO EM SAÚDE COLETIVA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
DOUTORADO EM SAÚDE COLETIVA
FERNANDA GUIMARÃES DE ANDRADE
Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo
Braquial – Proposta de Instrumento de Avaliação baseado na Classificação
Internacional de Funcionalidade (CIF)
RIO DE JANEIRO
2015
FERNANDA GUIMARÃES DE ANDRADE
Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo
Braquial – Proposta de Instrumento de Avaliação baseado na Classificação
Internacional de Funcionalidade (CIF)
Tese apresentada ao Programa de Pós- graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
Doutor em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profª Drª Márcia Gomide da Silva Mello
RIO DE JANEIRO
2015
A553 Andrade, Fernanda Guimarães de.
Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial – Proposta de Instrumento de Avaliação baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) / Fernanda Guimarães de Andrade. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2015.
167 f.: il.; 30 cm. Orientadora: Márcia Gomide da Silva Mello. Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2015. Referências: f. 52-56. 1. Plexo braquial - lesões. 2. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. 3. Epidemiologia. I. Mello, Márcia Gomide da Silva. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD 614.3
Dedico este trabalho à minha amada filha Eduarda,
presente mais valioso que já recebi de Deus,
por tornar meus dias mais felizes
e dar sentido à minha existência.
AGRADECIMENTOS
Àquele que meu deu a vida e desde sempre me amou, capacitando-me e fortalecendo os
meus passos, guiando-me com sabedoria na realização dos meus sonhos: Deus. Toda
gratidão, honras e glórias a Ele por mais essa importante conquista!
Ao amor da minha vida, Jorge Alexandre, por me incentivar e compreender, pela parceria,
dedicação e paciência nas horas mais difíceis. E principalmente por todo o amor que dedica
à nossa família! Você é o melhor marido e pai do mundo! Amo você para todo o sempre!
Aos meus queridos pais, Joel e Marinalva, que além de pais dedicados, são também os
avós mais corujas e amorosos do mundo, cuidando da nossa Duda e auxiliando-me em
tudo, principalmente nas orações! Meu amor por vocês é eterno e infinito! Nada seria
suficiente para agradecer tanto carinho e dedicação. Sem vocês seria impossível. Obrigada
por acreditarem nos meus sonhos e vibrarem com minhas conquistas!
Aos meus irmãos, Rafael e Filipe, pelos quais tenho profundo amor e amizade. Obrigada por
serem tios tão maravilhosos, ajudando a cuidar da Duda enquanto estou ausente! Não
imagino a vida sem vocês!
À todos os meus familiares, que estão sempre me incentivando e acreditando em mim! Deus
me deu a melhor família que alguém poderia ter!
À minha querida amiga e colega de profissão, Luciana Castaneda, que não mediu esforços
para me ajudar, dando-me força e incentivo todo tempo, batalhando junto comigo em cada
momento, não me deixando desistir nunca! A realização deste trabalho só foi possível por
sua causa! Nunca cansarei de agradecer!
À minha querida orientadora, Drª Márcia Gomide, por me auxiliar e acolher com tanto
carinho, dedicação e paciência, incentivando-me nos momentos mais difíceis! Obrigada por
me ajudar a crescer não apenas profissionalmente, mas também como ser humano!
Ao Pastor Josué Gomes de Souza, que me ajudou a crescer com seus preciosos
ensinamentos, mostrando-me a importância de fazer tudo com excelência e colocar Jesus
como centro de todas as coisas, para alcançar todo o meu potencial em Cristo! Amo sua
família como se fosse a minha!
Ao meu eterno mestre e também grande amigo, Prof. José Vicente Martins, pelo carinho,
amizade, ensinamentos, incentivo e por acreditar em mim. Seu exemplo me faz querer ser
melhor a cada dia. Agradeço a Deus por ter te colocado na minha vida!
A todos os profissionais do Instituto de Neurologia Deolindo Couto, local onde aprendi a
amar minha profissão, em especial a todos os profissionais do Núcleo de Pesquisa em
Neurociências e Reabilitação, que desenvolvem um belo e importante trabalho com os
pacientes.
A todos os fisioterapeutas que fizeram parte da pesquisa e aos pacientes do Ambulatório de
Plexo Braquial do INDC, pela disponibilidade em participar do estudo.
“A deficiência não está no corpo de quem
tem um distúrbio de qualquer natureza:
está na mente de quem não acredita em si mesmo
e na alma de quem já deixou de sonhar”.
Fernanda Guimarães de Andrade
RESUMO:
INTRODUÇÃO: Uma das principais sequelas relacionadas aos acidentes de
trânsito, especialmente os relacionados a acidentes com motocicleta, é a lesão
traumática do plexo braquial (LTPB). O comprometimento neurológico ocasionado
pela lesão afeta a extremidade superior, levando frequentemente a incapacidades
físicas e psicológicas. A LTPB é uma condição complexa, cuja recuperação
geralmente é lenta e de custo elevado, já que requer muitas vezes cirurgia e
reabilitação. Além disso, é responsável também por queda na renda e produtividade
dos indivíduos, que em sua grande maioria são jovens, justificando dessa forma a
elaboração de ferramentas de avaliação capazes de captar diferentes domínios
afetados nos indivíduos com essa condição. Visando responder às necessidades de
maior conhecimento sobre as consequências das doenças, a Organização Mundial
de Saúde (OMS) desenvolveu a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF). No contexto da população com LTPB, a CIF se
apresenta como uma ferramenta apropriada para classificação da funcionalidade.
Tendo em vista a escassez de instrumentos e a necessidade de avaliar o impacto da
LTPB na funcionalidade do indivíduo, é de grande importância a criação de
instrumentos específicos de avaliação da funcionalidade destes indivíduos. Nesse
sentido, o objetivo do presente estudo é propor um Instrumento de Avaliação da
Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial.
METODOLOGIA: O processo de elaboração do instrumento teve como referência a
linguagem e estrutura utilizada nos domínios de atividade e participação da CIF. A
metodologia de construção do questionário contou com três etapas distintas, que
incluíram revisão sistemática da literatura, consulta aos especialistas sobre a
pertinência do instrumento e aplicação do instrumento piloto em indivíduos com
LTPB. RESULTADOS: Na primeira etapa da pesquisa, a revisão sistemática
verificou que não foram encontrados estudos que utilizassem a CIF como
ferramenta, de modo quantitativo, em populações de indivíduos com LTPB,
evidenciando uma escassez de ferramentas específicas e de dados referentes a
funcionalidade/incapacidade destes indivíduos. Nesta etapa foi elaborada a primeira
versão do instrumento, composta por 43 categorias de atividades e participação e 10
de fatores ambientais. Na segunda etapa, o instrumento foi avaliado por um comitê
composto por 26 fisioterapeutas especialistas de 8 estados brasileiros, utilizando a
metodologia Delphi. Os especialistas avaliaram a pertinência dos itens do
instrumento e puderam sugerir a inclusão ou a exclusão de categorias. Após a
análise do comitê, foram retirados 3 itens e incluídos 5 itens, resultando em um
instrumento final composto por 45 itens de avaliação dos domínios de atividade e
participação e 10 de fatores ambientais. Na terceira etapa, o instrumento resultante
da segunda etapa foi aplicado numa população de 22 pacientes com diagnóstico de
LTPB. Nesta etapa, todos os itens do instrumento proposto foram mantidos, sendo
acrescentada uma categoria de atividade e participação, proposta pelos pacientes.
Sendo assim, após a análise dos dados das três fases do presente estudo, o
instrumento final para avaliação da funcionalidade de indivíduos adultos com LTPB
apresenta 46 categorias referentes a atividades e participação e 10 categorias
relacionadas aos fatores ambientais, totalizando 56 categorias de avaliação da
funcionalidade. CONCLUSÃO: A LTPB configura um importante problema de saúde
pública, afetando em geral adultos jovens, podendo levar a incapacidades
permanentes e acarretando implicações socioeconômicas. A falta de informações
sobre a funcionalidade pode colaborar para que grande parte dos indivíduos com
LTPB fiquem à margem de um gerenciamento adequado de sua condição. O
desenvolvimento de ferramentas específicas apropriadas para avaliar funcionalidade
e incapacidade pode facilitar a prática clínica, beneficiando os indivíduos com LTPB.
A CIF pode constituir uma estrutura útil para classificar o impacto da LTPB nos
indivíduos acometidos. A proposta de criação do Instrumento de Avaliação da
Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial, com
base na linguagem biopsicossocial da CIF, é uma iniciativa inédita que pode
representar impacto no campo da Saúde Coletiva.
Palavras-chave: Funcionalidade. Plexo braquial. Questionários. Epidemiologia.
Classificação Internacional de Funcionalidade.
ABSTRACT:
INTRODUCTION: One of the main consequences related to traffic accidents,
especially those related to accidents with motorcycles, is traumatic brachial plexus
injury (TBPI). Neurological impairment caused by injury affects the upper limb,
frequently leading to physical and psychological disabilities. TBPI is a complex
condition, which recovery is generally slow and expensive, since it often requires
surgery and rehabilitation. Moreover, it is also responsible for decline in income and
productivity of individuals, who mostly are young, thus justifying the development of
assessment tools that capture different domains affected in individuals with this
condition. In order to answer the needs for greater knowledge about the
consequences of diseases, the World Health Organization (WHO) developed the
International Classification of Functioning Disability and Health (ICF). In the context
of population with TBPI, ICF presents itself as a proper tool for classification of
functionality. Given the shortage of instruments and the need to assess the impact of
TBPI in the individual’s functionality, the creation of specific instruments of
assessment of functionality of such individuals is of great importance. In this sense,
the objective of this study is to propose an Instrument of Functionality Assessment of
Adults with Traumatic Brachial Plexus Injury. METODOLOGY: The instrument-
making process had as a reference the language and structure used in the fields of
activity and participation of ICF. The construction of the questionnaire methodology
included three distinct stages, which included a systematic literature review,
consultation with experts on the relevance of the instrument and application of pilot
instrument in individuals with TBPI. RESULTS: In the first stage of the research, the
systematic review found that there are no studies that used ICF as a tool, in a
quantitative manner, in populations of individuals with TBPI, showing a shortage of
specific tools and data concerning the functionality / disability of these individuals. In
that step the first version of the instrument was developed, consisting of 43
categories of activities and participation and 10 categories on environmental factors.
In the second stage, the instrument was assessed by a committee of 26 expert
physiotherapists from 8 Brazilian states, using the Delphi methodology. The experts
evaluated the relevance of the instrument items and they could suggest the inclusion
or exclusion of categories. After the analysis from the committee, they removed 3
items and included 5 items, resulting in a final instrument consisting of 45 items of
assessment of activity domains and participation and 10 items of environmental
factors. In the third stage, the resulting instrument of the second stage was applied to
a population of 22 patients diagnosed with TBPI. At this stage, all the items of the
proposed instrument were kept, and a category of activity and participation, proposed
by patients, was added. Thus, after the data analysis of the three stages of this
study, the final tool for assessing the functionality of adults with TBPI features 46
categories referring to activities and participation and 10 categories related to
environmental factors, totaling 56 categories of functionality assessment.
CONCLUSION: TBPI constitutes a major public health problem, affecting generally
young adults and may lead to permanent disability and socio-economic implications.
The lack of information about the functionality may contribute to most individuals with
TBPI staying on the sidelines of an adequate management of their condition. The
development of appropriate specific tools for assessing functionality and disability
may facilitate clinical practice and benefit individuals with TBPI. ICF may provide a
useful framework to classify the impact of TBPI in affected individuals. The proposal
to create the Instrument of Functionality Assessment of Adults with Traumatic
Brachial Plexus Injury, based on the biopsychosocial language of ICF, is a unique
initiative that could represent impact in the field of Public Health.
Keywords: Functionality. Brachial plexus. Questionnaires. Epidemiology.
International Classification of Functioning.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES (TABELAS, QUADROS E FIGURAS)
Tabela 1: Número de internações por acidentes de transporte no Brasil 16
por região de 2008 a 2013.
Tabela 2: Taxa de mortalidade por acidentes de transporte no Brasil 16
por região de 2008 a 2013.
Tabela 3: Valor total gasto por acidentes de transporte no Brasil por 17
região - 2007 a 2013.
Quadro 1: Quadro de definições da CIF. 23
Quadro 2: Descrição das etapas dos estudos e suas respectivas 29
finalidades.
Tabela 4: Perfil profissional dos especialistas (n=26). 36
Tabela 5: Dados sociodemográficos (n=22). 38
Tabela 6: Prevalência e mediana da limitação à atividade e restrição à 40
participação das categorias de atividade e participação (n=22).
Figura 1: Fluxograma da criação do Instrumento de Avaliação da 42
Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABFO Associação Brasileira de Fisioterapia Oncológica
ABRAFIN Associação Brasileira de Fisioterapia NeuroFuncional
ABRAFITO Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato Ortopédica
CID Classificação Internacional de Doenças
CIDID Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e
Desvantagens
CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
DASH Disability of the Arm, Shoulder and Hand
IESC Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
INDC Instituto de Neurologia Deolindo Couto
LTPB Lesão Traumática de Plexo Braquial
OMS Organização Mundial de Saúde
PB Plexo braquial
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
SUMÁRIO
1. Introdução......................................................................................................15
1.1 Lesão Traumática de Plexo Braquial (LPB) em adultos.............................15
1.1.1 A LPB em adultos e as causas externas de mortalidade e morbidade......................................................................................................15
1.1.2 Modalidades de tratamento..............................................................17
1.1.3 Impacto da LPB na funcionalidade e qualidade de vida...................19
1.2 Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)...................................20
1.2.1 A CIF e sua história...........................................................................20
1.2.2 Taxonomia e aplicabilidade da CIF....................................................22
1.2.3 A CIF aplicada ao campo da saúde funcional em neurologia.............24
2. Justificativa.......................................................................................................26
3. Objetivos...........................................................................................................27
3.1 Geral..........................................................................................................27
3.2 Específicos................................................................................................27
4. Procedimentos Metodológicos.........................................................................28
4.1. Delineamento do estudo e processo de construção do instrumento.............28
4.2. Local da Pesquisa....................................................................................31
4.3. População do estudo...............................................................................31
4.4. Etapas da pesquisa e coleta de dados....................................................32
4.5. Análise dos dados.........................................................................................34
4.6. Aspectos Éticos.......................................................................................34
5. Compilação dos Resultados............................................................................35
6. Discussão.......................................................................................................43
7. Considerações Finais......................................................................................49
8. Conclusões.....................................................................................................50
9. Referências Bibliográficas...............................................................................52
10. Anexos.........................................................................................................57
Anexo 1 - Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com
Lesão Traumática do Plexo Braquial
Anexo 2 – Roteiro de Entrevista sobre Funcionalidade
Anexo 3 – Checklist da CIF
Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Anexo 5 - Questionário Sociodemográfico e Clínico
Anexo 6 - Artigo 1. Utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)
no campo da neurologia: uso e implementação - uma revisão sistemática.
Anexo 7 - Artigo 2. Proposta de Instrumento para Avaliação da Funcionalidade de
Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial baseado na
Classificação Internacional de Funcionalidade - perspectiva dos fisioterapeutas
especialistas.
Anexo 8 - Artigo 3. Incapacidade e Lesão Traumática de Plexo Braquial em adultos -
uma análise auto-referida baseada na Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde.
15
1 INTRODUÇÃO
1.1. Lesão Traumática de Plexo Braquial (LTPB) em Adultos
1.1.1. A LTPB em adultos e as causas externas de mortalidade e morbidade
Os primeiros estudos epidemiológicos sobre os óbitos relacionados ao
trânsito no Brasil datam da década de 1970 e já mostravam uma taxa de mortalidade
alta e crescente (MORAN et al., 2005). Em 2007, os óbitos relacionados ao trânsito
representaram quase 30% de todos os óbitos por causas externas no Brasil. Esses
óbitos envolvem especialmente homens (81,2% dos óbitos em 2007). A proporção é
maior entre os motociclistas (9,8 homens mortos para cada mulher) (BERTELLI &
GHIZONI, 2011). Fatores humanos incluem dirigir sob o efeito de álcool, estresse,
fadiga e sonolência. O último é particularmente comum entre motoristas de táxi,
caminhão, ônibus e ambulância, em razão das longas e exaustivas jornadas de
trabalho (CIARAMITARO et al., 2010).
As lesões resultantes de consumo exacerbado de bebidas alcoólicas são
mais comuns à noite e nos finais de semana; a maior parte dos motoristas
intoxicados eram homens jovens e solteiros (FLORES, 2010). A esses fatores é
necessário acrescentar o excesso de velocidade, a sonolência e a falta de
experiência dos motoristas mais jovens, claramente uma combinação muito perigosa
e por vezes fatal (WHO, 2002).
Os acidentes de trânsito no Brasil têm alto custo pessoal e social: no nível
individual, não apenas a mortalidade é elevada, como também os sobreviventes que
sofreram lesões acabam com sequelas físicas e psicológicas significativas,
particularmente no caso das vítimas jovens. As tabelas 1, 2 e 3 demonstram a
magnitude do problema dos acidentes de transito no panorama da saúde pública no
Brasil, além do impacto econômico dessa causa externa de morbidade e
mortalidade.
16
Tabela 1. Número de internações por acidentes de transporte no Brasil por região de 2008 a 2013.
Região 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Região Norte 3757 5792 7373 7396 8426 10005 42749
Região Nordeste 18589 26295 33964 34882 37474 43805 195009
Região Sudeste 44289 51343 58893 64488 64481 67781 351275
Região Sul 9817 13504 16095 16889 18828 18286 93419
Região Centro-Oeste 6575 10905 12905 13434 13389 13562 70770
Total 83027 107839 129230 137089 142598 153439 753222 Legenda: faixa etária de 15 a 79 anos. Grupos de causas incluídas: Pedestre traumatizado acid transporte, Ciclista traumatizado acid transporte, Motociclista traumatizado acid transp, Ocup triciclo motor traum acid transp, Ocup automóvel traum acid transporte, Ocup caminhonete traum acid transporte, Ocup veíc transp pesado traum acid tran, Ocup ônibus traumatizado acid transport, Outros acid transporte terrestre. Fonte: DATASUS, 2015.
Uma das principais sequelas relacionadas aos acidentes de trânsito,
especialmente os relacionados a acidentes com motocicleta, é a lesão traumática do
plexo braquial (LTPB) (MESQUITA & JORGE, 2007). A LTPB constitui um
comprometimento neurológico que afeta a extremidade superior, levando
frequentemente a incapacidades físicas e psicológicas (REICHENHEIM et al., 2011).
Esta trágica condição afeta comumente adultos jovens, a maioria do gênero
masculino (cerca de 90%), com idade entre 15 e 25 anos, acarretando implicações
socioeconômicas significantes (CARMO et al., 1996). A LTPB representa um evento
grave, que frequentemente leva a incapacidades permanentes; além disso, constitui
uma das inúmeras formas de neuropatias traumáticas. Acidentes com veículos
automotores predominam como a causa da lesão; traumas auto/motociclísticos
Tabela 2. Taxa de mortalidade por acidentes de transporte no Brasil por região de 2008 a 2013.
Região 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Região Norte 2 2,49 2,97 2,64 1,85 2,15 2,35
Região Nordeste 4,5 3,83 3,56 3,15 3,58 3,71 3,65
Região Sudeste 4,42 3,9 3,95 3,64 3,54 3,12 3,71
Região Sul 4,31 3,67 3,95 3,6 3,48 2,97 3,6
Região Centro-Oeste 4,71 3,4 2,98 3,23 2,86 2,96 3,23
Total 4,34 3,73 3,69 3,42 3,38 3,19 3,56 Legenda: faixa etária de 15 a 79 anos. Grupos de causas incluídas: Pedestre traumatizado acid transporte, Ciclista traumatizado acid transporte, Motociclista traumatizado acid transp, Ocup triciclo motor traum acid transp, Ocup automóvel traum acid transporte, Ocup caminhonete traum acid transporte, Ocup veíc transp pesado traum acid tran, Ocup ônibus traumatizado acid transport, Outros acid transporte terrestre. Taxa de mortalidade por 1.000 habitantes. Fonte: DATASUS, 2015.
17
geram mecanismos de tração sobre o pescoço e ombro e representam 80% a 90%
das lesões (YOSHIKAWA & HAYASHI, 2006).
As causas externas de morbimortalidade, tais como violência e acidentes de
trânsito, constituem um problema relevante no campo da saúde pública, tanto nos
países desenvolvidos, como nos países em desenvolvimento (SONGCHAROEN et
al., 2011; CHUANG, 2009). No Brasil, altas taxas de morbidade e mortalidade estão
relacionadas ao trânsito, que em conjunto com os homicídios, representam quase
dois terços dos óbitos devidos a causas externas. Os sobreviventes que sofrem
lesões, especialmente vítimas jovens, podem apresentar comprometimentos
significativos, acarretando altos custos individuais e coletivos. A LTPB tem como
principais causas os acidentes de trânsito, de trabalho ou domésticos (ZYAEI &
SAIED, 2010), podendo levar a incapacidades permanentes, configurando, portanto,
um importante problema de saúde pública (SHIN et al., 2005). Abaixo, a tabela 3
evidencia o impacto econômico dos acidentes de trânsito no Brasil, com custos
crescentes em todas as regiões, sendo mais elevados nas regiões sudeste e
nordeste.
1.1.2. Modalidades de tratamento
Responsável pela inervação sensitiva e motora do membro superior, o plexo
braquial (PB) é formado pelas raízes espinhais de C5 a T1, podendo ter colaboração
de C4 e T2. Estas raízes levam à formação de três troncos nervosos, localizados
entre os músculos escalenos anterior e médio (VENKATRAMANI et al., 2008). A
junção das raízes C5 e C6 formam o tronco superior, a raiz C7 constitui o tronco
médio e as raízes C8 e T1 formam o tronco inferior do PB. Os troncos se bifurcam
em divisões anteriores e posteriores, que formam fascículos de onde se originam os
Tabela 3 . Valor total gasto por acidentes de transporte no Brasil por região de 2007 a 2013.
Região 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Total
Região Norte 204788,08 2870902,94 4913223,27 6782693,09 6884548,48 6672370,25 7485027,48 35.813.553,59
Região Nordeste 1892061,02 20633686,33 28019512,45 35267100,6 36700022,02 42692436,79 44560371,72 209.765.190,93
Região Sudeste 5337355,89 60887570,38 75562704,64 89316393,72 97758115,03 101218617,8 89648782,12 519.729.539,59
Região Sul 1922483,17 15211629,22 21422551,81 26570206,58 28756188,01 31424715,02 26541483,71 151.849.257,52
Região Centro-Oeste 873938,39 7017305,66 12417874,44 14846422,45 16489584,45 17099193,38 15608226,89 84.352.545,66
Total 10.230.626,55 106.621.094,53 142.335.866,61 172.782.816,44 186.588.457,99 199.107.333,25 183.843.891,92 1.001.510.087,29
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
18
nervos terminais (BIJOS & GUEDES, 2008). Os elementos do PB ficam sujeitos a
diversos tipos de lesão por tração ou compressão, devido às características do local
de sua trajetória no segmento cérvico-braquial, desde a região cervical até a axilar
(VENKATRAMANI et al., 2008).
A localização do PB o torna bastante exposto ao trauma, devido à relativa
falta de proteção muscular e óssea e à ampla mobilidade existente na região. A
porção alta do plexo braquial é mais comprometida nos traumas em que ocorre
tração do ombro para baixo (adução), com a cabeça tracionada em sentido oposto.
Os traumas em abdução exagerada, em geral comprometem as raízes inferiores.
Nos diversos tipos de traumas, pode haver estiramentos graves, roturas ou
avulsões, associados ou não a lesões vasculares ou osteoarticulares. Para o
diagnóstico e escolha adequada do tratamento desta complexa condição, o estudo
das lesões do plexo braquial, baseado em sua anatomia, é de extrema importância
(VASCONCELLOS et al., 2007).
As medidas terapêuticas dependem da condição patológica e da localização
da lesão, que pode ser melhor definida com auxílio de estudos de imagem (HILL et
al., 2011). Em adultos, as lesões do PB podem ser classificadas pela localização
anatômica, etiologia ou apresentação clínica. Em geral, as lesões são divididas em
pré e pós-ganglionares, podendo também ser classificadas em supraclaviculares,
retroclaviculares e infraclaviculares (BENGTSON et al., 2008). De acordo com
Vasconcellos e colaboradores, 75% das lesões do PB são supraclaviculares, sendo
comuns avulsões de raízes com lesão pré-ganglionar (VASCONCELLOS et al.,
2007). Há ainda a classificação das lesões em duas categorias: abertas e fechadas,
sendo estas últimas mais comuns.
Nos últimos anos, as reparações nervosas através de técnicas microcirúrgicas
têm sido crescentemente incorporadas às diversas estratégias de tratamento das
lesões de plexo braquial, constituindo uma promissora abordagem nesse tipo de
comprometimento do sistema nervoso periférico. O tratamento cirúrgico pode ser
feito através de neurorrafias diretas, neurólises, enxertos, transferências de 4 nervos
(neurotizações), além de transferências musculares e tendinosas. Entretanto,
segundo Vasconcellos e colaboradores (2007), os enxertos e neurotizações são as
técnicas de escolha que possibilitam os melhores resultados para os pacientes. O
objetivo principal é a restauração da função. Indivíduos com lesões parciais
19
costumam apresentar retorno funcional considerável (CARMO et al., 1996). Algumas
técnicas cirúrgicas buscam estratégias para recuperar principalmente a capacidade
de flexão do cotovelo, abdução e rotação externa do ombro, funções comumente
afetadas nas lesões por avulsão da parte superior do plexo braquial (DODAKUNDI,
2013).
Devido ao fato do indivíduo com LTPB em geral apresentar deficiências nas
funções e estruturas corporais, limitação em suas atividades e restrição na
participação, estratégias de reabilitação através de fisioterapia e terapia ocupacional
também precisam ser incorporadas ao tratamento destes indivíduos. As abordagens
poderão ser realizadas nos períodos pré e pós-operatório e deverão estar de acordo
com os objetivos funcionais propostos, podendo também ser efetuadas nos
indivíduos que não sofrerem intervenção cirúrgica. Os principais objetivos destas
abordagens terapêuticas são a recuperação funcional, o manuseio da dor e a
redução de possíveis complicações secundárias, visando maior independência e
melhor qualidade de vida para o indivíduo (FRANZBLAU et al., 2014).
Quanto à utilização de instrumentos para avaliação de resultados destas
estratégias cirúrgicas e de reabilitação, a maioria das medidas de resultado focaliza
no impacto da lesão nas funções corporais, havendo uma lacuna no que diz respeito
à avaliação das atividades e participação pós LTPB. Por não serem abrangentes,
estes instrumentos acabam não sendo sensíveis para mensurar as modificações
funcionais que ocorrem com o membro superior comprometido, ao longo do tempo.
Os questionários utilizados atualmente não apresentam evidências clinimétricas para
essa população específica. Apenas o DASH (Disability of the Arm, Shoulder and
Hand) e o ABILHAND possuem evidências clinimétricas publicadas, porém tais
evidências não se aplicam à população com LTPB (HILL et al., 2011). Portanto,
elaborar instrumentos específicos com base na linguagem biopsicossocial, para
avaliação da funcionalidade, torna-se necessário e fundamental em termos de
gerenciamento desta população.
1.1.3. Impacto da LTPB na funcionalidade e qualidade de vida
A LTPB é uma condição complexa, cuja recuperação geralmente é lenta e de
custo elevado, já que, além de requerer muitas vezes cirurgia e reabilitação, é
responsável também por queda na renda e produtividade dos indivíduos, que em
20
sua grande maioria é jovem, com média de idade de 25 anos, afetando, portanto,
muitas famílias e a sociedade por décadas (KRETSCHMER et al., 2009). Portanto,
a LTPB pode acarretar problemas não só para o setor de saúde, mas também para
a previdência social. Tendo em vista o grande impacto da LTPB na funcionalidade e
na qualidade de vida dos indivíduos, há necessidade de avaliar de forma
sistemática essa população, mensurando as informações relacionadas aos planos
terapêuticos com uma ferramenta que tenha capacidade de cobrir os diferentes
domínios da funcionalidade. Neste contexto, a Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) pode ser uma estrutura útil para
classificar o impacto na funcionalidade dos indivíduos (CASTANEDA et al., 2014).
1.2. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF)
1.2.1. A CIF e sua história
A necessidade de se conhecer o que acontece com os indivíduos após o
diagnóstico clínico, principalmente em relação à influência de fatores ambientais e
sociais em sua funcionalidade, torna-se cada vez mais importante para a área de
saúde, com o intuito de orientar as políticas de saúde, sociais e econômicas.
Visando responder às necessidades de maior conhecimento sobre as
consequências das doenças, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu,
em 2001, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF) (WHO, 2001), instrumento importante para a avaliação das condições de vida
e para a promoção de políticas de inclusão social (STUCKI, 2005). A CIF constitui
um instrumento adequado para identificar as condições da funcionalidade e do
ambiente, assim como as características pessoais que interferem na qualidade de
vida, permitindo abordar diferentes perspectivas para adequar as condições de
atenção às necessidades dos pacientes (CERNIAUSKAITE et al., 2011).
Há algumas décadas, começou a ser construído o conceito de Família das
classificações da OMS. Este conceito decorre da percepção que apenas uma
classificação não teria capacidade de cobrir todas as possibilidades que se
relacionam ao processo saúde-doença. Questões sobre estados referentes às
consequências das doenças deveriam ser coletados, quantificados e avaliados. A
21
concretização dessa família de classificações se dá a partir de uma nova abordagem
em relação às estatísticas de saúde (SAMPAIO & LUZ, 2009).
Em 1980, a OMS elaborou uma classificação para descrever as
consequências das condições adversas de saúde ou doenças, denominada
Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (CIDID).
Esta classificação tinha como referencial teórico a incapacidade, dividida em três
dimensões, operacionalizadas como consequência de uma doença ou lesão em uma
sequência linear. As consequências das doenças se manifestavam como
danos/lesões no nível corporal, que eram definidas como anormalidades corporais
ou de estruturas orgânicas e funções (impairments/deficiências); incapacidade,
definida como restrição da habilidade pessoal para realizar tarefas básicas
(disability/incapacidade); e desvantagem experimentada ao desempenhar um papel
social (handicap/ desvantagem). A concepção de um modelo de relação causal
linear no qual o dano a uma estrutura ou função corporal leva a uma incapacidade e
esta a determina como uma desvantagem para a realização dos papéis sociais
começou a sofrer críticas e questionamentos. Dentre os questionamentos, estava a
progressão fixa de uma sequência de eventos baseada em acometimentos clínicos
(BUCHALLA & LAURENTI, 2010).
Diante da necessidade de adequação do modelo, diversos centros
colaboradores da OMS, em conjunto com organizações governamentais e não
governamentais, incluindo grupos de pessoas portadoras de necessidades
especiais, se engajaram para revisar a CIDID (JETTE, 2006). Em 2001, a OMS
aprovou a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF). A CIF é um sistema de classificação que descreve a funcionalidade e
incapacidade relacionada às condições de saúde, refletindo uma nova filosofia que
deixa de focalizar apenas as consequências da doença para destacar também a
funcionalidade como um componente da saúde. O modelo teórico da CIF avança em
relação à CIDID à medida que classifica a saúde pela perspectiva biológica,
individual e social em uma relação multidirecional (RATY et al., 2009).
1.2.2. Taxonomia e aplicabilidade da CIF
A produção de Classificações Internacionais de Saúde pela OMS visa a
utilização de uma linguagem comum para a descrição de problemas ou intervenções
22
em saúde, facilitando assim, o levantamento, análise e interpretação de dados, e
permitindo a comparação de informações sobre populações ao longo do tempo entre
regiões e países (CIEZA et al., 2009). A CIF faz parte da Família de Classificações
da OMS, juntamente à CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde, 10ª Revisão). A CID-10 fornece um modelo
baseado na etiologia, anatomia e causas externas das lesões, constituindo um
instrumento útil para o monitoramento das diferentes causas de morbidade e
mortalidade em indivíduos e populações (OPAS, 2003).
Sendo assim, a OMS considera que a CIF e a CID-10 são classificações
distintas, porém complementares, já que a funcionalidade e a incapacidade não são
meramente uma consequência da doença, mas estão intimamente relacionadas aos
aspectos sociais e ao contexto ambiental onde as pessoas vivem (FARIAS &
BUCHALLA, 2005). A CIF possibilita uma nova forma para pensar a deficiência e a
incapacidade, considerando-as não apenas uma consequência do binômio saúde-
doença, mas um resultado da interação entre percepções culturais, atitudes em
relação à deficiência, disponibilidade de serviços e legislação, ambiente físico e
social.
A CIF é um sistema de classificação que descreve a funcionalidade e a
incapacidade relacionadas às condições de saúde, refletindo uma nova filosofia que
desloca o foco apenas das consequências da doença para destacar, também, a
funcionalidade como um componente da saúde (WHO, 2005). Sendo assim, é
estruturada em um sistema alfanumérico, onde o primeiro nível de classificação é
codificado com uma letra que se refere a um componente. A letra b se refere a
funções corporais, a letra s a estruturas corporais, a letra d a atividades e
participação e letra e aos fatores ambientais (JETTE, 2006).
23
Quadro 1. Quadro de definições da CIF
Componente Definição
Funções do Corpo (b) Funções fisiológicas
Estruturas do Corpo (s) Estruturas anatômicas
Atividade (d) Execução de uma tarefa ou ação
Participação (d) Envolvimento de um indivíduo em uma situação
real
Fatores Ambientais (e) Ambiente físico, social e de atitudes em que a
pessoa vive
Fatores Pessoais (não
passíveis de classificação)
Histórico particular da vida e do estilo de vida de
um indivíduo
Deficiência Problemas nas funções e/ou estruturas do corpo
Incapacidade Termo genérico ("chapéu") para deficiências,
limitações de atividade e restrições na
participação. Ele indica os aspectos negativos
da interação entre um indivíduo (com uma
condição de saúde) e seus fatores contextuais
(ambientais e pessoais).
Fonte: Adaptado de OPAS/OMS, 2003.
A informação é organizada em duas partes com dois componentes cada. A
parte 1 (Funcionalidade e Incapacidade) consiste dos domínios de Funções do corpo
(b) e Estruturas do corpo (s) e Atividades & Participação (d). Já a parte 2 (Fatores
Contextuais) é formada pelos Fatores Ambientais (e) e pelos Fatores Pessoais (não
passíveis de classificação até o momento). A descrição da funcionalidade envolve a
presença de um qualificador (que funciona com uma escala genérica de 0 a 4, onde
0 é nenhuma deficiência e 4 uma deficiência completa). Os qualificadores
demonstram a magnitude da deficiência, limitação, restrição, barreiras ou
facilitadores das condições de saúde (WHO, 2001).
24
1.2.3. A CIF aplicada ao campo da saúde funcional em Neurologia
Em um contexto histórico, as intervenções em reabilitação neurológica vêm
sendo guiadas por um modelo médico, que se baseia na saúde como a ausência de
doenças (KUIJER et al., 2006), focalizando a avaliação e terapêutica no tratamento
dos sinais e sintomas. Porém, atualmente os modelos em reabilitação consideram a
saúde em um domínio mais amplo e sujeito a inferências e interferências diretas e
indiretas de fatores sociais, psicológicos e ambientais (STUCKI et al., 2007). A
adequação de um modelo teórico mais adequado e específico para a atuação dos
profissionais que compõem a equipe multidisciplinar de reabilitação, possibilitaria
melhor compreensão da experimentação do estado de saúde que o processo de
doença acarreta, partindo não só da instalação do quadro patológico, mas também
das suas consequências na funcionalidade e incapacidade, fenômenos multifatoriais
e complexos (GOLJAR et al., 2011).
Devido as consequências de longo prazo da doença, o foco em medidas de
mensuração funcional, acesso a informações de qualidade de vida e satisfação do
paciente no campo da reabilitação neurológica são atualmente bem justificadas na
literatura. Os conceitos de estado de saúde, estado funcional, bem estar, qualidade
de vida e qualidade de vida relacionada à saúde, muitas vezes são aplicados de
maneira indistinta em pesquisas de resultados, o que dificulta o entendimento,
interpretação e comparação dos resultados (GOLJAR et al., 2011).
Enquanto a incapacidade se refere às limitações e restrições relacionadas a
um problema de saúde, a qualidade de vida diz respeito a como o indivíduo se sente
em relação a essas limitações e restrições. Um grande número de instrumentos
concorrentes relacionados a condições específicas e genéricas foram desenvolvidos
ao longo das últimas décadas e novas versões de velhos instrumentos continuam a
aparecer na literatura. Por isso, tem se tornado difícil para os investigadores e
pesquisadores clínicos selecionar o instrumento mais apropriado, pois com tanta
variedade a comparação e interpretação dos resultados com diferentes estudos são
complexas. Para direcionar essas mudanças uma ferramenta de referência para o
entendimento de tais fenômenos é de extrema importância. Com a CIF, uma nova
compreensão conceitual relacionada a medidas de desfecho está emergindo
(STARROST et al., 2008).
25
A CIF pode ser aplicada no campo da neurologia, através de instrumentos de
acesso as informações de funcionalidade-incapacidade, por meio de questionários,
entrevistas, avaliação clássica, desde que sejam mantidas as propriedades
taxonômicas da classificação, no entanto os autores pontuam a dificuldade de
utilização da classificação como ferramenta de mensuração, atribuindo à
ambiguidade dos qualificadores e a vasta gama de códigos da classificação (GEYH
et al., 2007).
A classificação contém mais de 1400 categorias, dentre domínios de saúde e
relacionados à saúde; assim, com o objetivo de adequar e facilitar o uso dessa
ferramenta, a OMS desenvolveu o Checklist, um documento derivado da
classificação original, que consiste da seleção de 125 categorias das 1464 presentes
no documento original. Além disso, estão sendo desenvolvidos formulários,
denominados core sets (listas resumidas), instrumentos que possibilitam mensurar
limitações de funcionalidade relacionadas a condições específicas de saúde
(EWERT et al., 2004). Em relação à LTPB, ainda não há um core set ou lista
resumida que contemple esta condição e, embora exista um grande interesse em
adoção ao modelo da CIF, nenhum estudo até o momento utilizou o modelo da CIF
aplicado à condição específica de LPB.
Os objetivos da elaboração de listas resumidas se relacionam a seleção de
categorias específicas para uma determinada condição de saúde que possam ser
utilizadas como um ponto de partida para o acesso e documentação de
funcionalidade e estado de saúde em estudos clínicos e para melhorar o processo
de comunicação dentro das equipes multidisciplinares (JELSMA, 2009). Além do
estudo Delphi também faz parte do processo de elaboração dos Core Sets uma
revisão sistemática (GEYH et al., 2004; BROCKOW et al., 2004; WOLFF et al.,
2004) sobre as medidas de resultados utilizadas nos ensaios clínicos randomizados,
o que representa o ponto de vista de pesquisadores realizando estudos, e uma
coleção de dados empíricos, utilizando uma lista resumida (Checklist) representando
a perspectiva dos pacientes submetidos à internação ou reabilitação ambulatorial
(GEYH et al., 2004). Com base nestes estudos preliminares, uma determinada
quantidade de categorias relevantes da CIF é identificada para condições
específicas de saúde.
26
2 JUSTIFICATIVA
O reconhecimento da importância de avaliar sistematicamente sintomas e
limitações da funcionalidade é crescente. Dentro do contexto da população com
LTPB, a CIF constitui ferramenta apropriada para classificação da funcionalidade
desses indivíduos. Tendo em vista a escassez de instrumentos e a necessidade de
avaliar o impacto da LTPB na funcionalidade do indivíduo, é de grande importância a
criação de instrumentos específicos de avaliação da funcionalidade de indivíduos
com LTPB.
Além disso, por se tratar de uma condição que pode resultar em incapacidade
severa, impondo ao indivíduo uma série de limitações e restrições que interferem
diretamente em sua qualidade de vida, a LTPB constitui um problema de grande
magnitude no panorama da saúde coletiva, com importante impacto econômico e
social. A escassez de dados nacionais e internacionais em relação às lesões de
plexo braquial coloca esta condição muitas vezes à margem das medidas de
prevenção e de políticas públicas de saúde.
A elaboração de um instrumento específico de avaliação da funcionalidade de
indivíduos adultos com lesão traumática do plexo braquial, que permita verificar o
impacto desta condição de saúde nas atividades e participação do indivíduo, além
da influência dos fatores ambientais sobre sua funcionalidade, é uma iniciativa
inédita que pode ter relevância no campo da saúde coletiva.
27
3 OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Propor um instrumento de avaliação da funcionalidade de indivíduos adultos
com lesão traumática de plexo braquial, referente ao impacto da LTPB nas
atividades e participação do indivíduo e à influência dos fatores ambientais sobre a
funcionalidade.
3.2. Objetivos específicos
a) Identificar se a temática da LTPB é contemplada em estudos utilizando a
CIF e de que maneira o campo da neurologia vem fazendo uso da CIF
como ferramenta.
b) Identificar a perspectiva dos fisioterapeutas especialistas sobre o
instrumento proposto e a relevância deste no cenário de indivíduos com
LTPB.
c) Identificar a análise auto-referida de indivíduos adultos com LTPB sobre
sua funcionalidade, relacionada aos domínios de atividade e participação.
d) Identificar a diferença entre os qualificadores de capacidade e
desempenho para os domínios relacionados a atividades e participação.
e) Identificar o papel dos fatores ambientais na condição de saúde de
indivíduos adultos com LTPB.
28
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
4.1. Delineamento do estudo e processo de construção do instrumento
O processo de elaboração do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de
Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial (ANEXO 1), foi baseado
numa metodologia composta por etapas que integram os dados recolhidos de
estudos preliminares, a opinião de especialistas e a perspectiva dos pacientes. O
desenvolvimento do instrumento constou de três etapas, conforme descrito no
quadro 2.
Na primeira etapa, realizou-se uma revisão sistemática sobre a utilização e
implementação da CIF no campo da neurologia, onde foram incluídos estudos
descritivos ou analíticos que utilizaram a CIF como ferramenta de modo quantitativo.
Esta revisão teve o intuito de verificar como a CIF vem se disseminando no campo
da neurologia e se a classificação vem sendo aplicada à condição específica de
LTPB. Além disso, ainda na primeira etapa foram realizadas revisão de literatura e
entrevistas com grupos de pacientes adultos com LTPB, para verificar os principais
aspectos da funcionalidade e incapacidade que podem estar comprometidos nestes
indivíduos, identificando assim as categorias relevantes da CIF para compor o
instrumento. Para as entrevistas com os pacientes, foi elaborado um Roteiro de
Entrevista sobre Funcionalidade (ANEXO 2), com perguntas abertas sobre as
principais dificuldades encontradas por estes indivíduos.
Assim, o instrumento foi elaborado inicialmente com as categorias
identificadas na literatura e relatadas nas entrevistas iniciais feitas com os pacientes.
O checklist da CIF (ANEXO 3) foi utilizado como base, de onde foram retiradas
categorias dos domínios de atividade, participação e fatores ambientais
consideradas relevantes pela pesquisadora para indivíduos adultos com LTPB,
sendo acrescentadas outras categorias dos capítulos 4, 5, 6, 7, 8 e 9 de atividades e
participação, consideradas importantes na opinião da pesquisadora e relatadas
pelos pacientes, que não constavam no Checklist.
A segunda etapa trata sobre a opinião de especialistas na criação e análise
do instrumento, de acordo com a perspectiva destes profissionais experientes no
atendimento a indivíduos com LTPB, através de um levantamento de informações
por correspondência eletrônica, utilizando a metodologia Delphi, para representar a
29
visão dos especialistas. A técnica Delphi, ou Delphi exercício, baseia-se no princípio
de que as previsões de um grupo estruturado de especialistas são mais precisas do
que as previsões de grupos ou indivíduos não-estruturados. Trata-se de um
processo de comunicação estruturado, com 4 características chave: anonimato,
interação com feedback controlado, grupo de resposta estatística e expertise
(LINSTONE 1975; GOODMAN, 1987).
A terceira etapa consistiu em um estudo observacional do tipo transversal
aplicado a indivíduos com LTPB, utilizando o instrumento proposto, para promover
uma análise auto-referida sobre a incapacidade nesta população após a lesão de
plexo, representando a perspectiva dos pacientes.
Quadro 2. Descrição das etapas dos estudos e suas respectivas finalidades
Etapa Finalidade
1. Revisão sistemática da literatura;
Entrevistas com grupos de pacientes com
LTPB.
Identificar se a temática da LTPB é
contemplada em estudos utilizando a CIF
e de que maneira o campo da neurologia
vem fazendo uso da CIF como
ferramenta.
Identificar categorias relevantes para
compor o instrumento.
2. Exercício Delphi (especialistas). Identificar a perspectiva dos especialistas
sobre o instrumento proposto e a
relevância desse instrumento no cenário
de indivíduos adultos com LTPB.
3.Estudo observacional transversal
(pacientes com LTPB).
Verificar a análise auto-referida sobre a
funcionalidade relacionada aos domínios
de atividade, participação e fatores
ambientais em indivíduos com LTPB,
utilizando o instrumento proposto como
ferramenta de avaliação.
O Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com
Lesão Traumática de Plexo Braquial, foi construído baseado na linguagem
30
biopsicossocial, composto por uma seleção de categorias dos domínios de atividade
e participação, referentes aos capítulos 4 (mobilidade), 5 (auto cuidados), 6 (vida
doméstica), 7 (interações e relacionamentos interpessoais), 8 (áreas principais da
vida) e 9 (vida comunitária, social e cívica), além de categorias dos domínios de
fatores ambientais, referentes aos capítulos 1 (produtos e tecnologia), 3 (apoio e
relacionamentos) e 5 (serviços, sistemas e políticas) da CIF.
Duas partes compõem o instrumento. A parte I refere-se a atividades e
participação e busca avaliar o desempenho dos indivíduos nas atividades diárias
relacionadas ao membro superior (questionando o grau de dificuldade na realização
da tarefa, independente de qual membro superior o indivíduo utiliza e de como
realiza a atividade, ou seja, com ou sem facilitação, compensando pela utilização de
outras partes do corpo, de forma adaptada, alterando a dominância manual, etc),
assim como a capacidade para realizar a tarefa (questionando o grau de dificuldade
na realização da tarefa utilizando o membro superior afetado, em ambiente neutro,
sem facilitação).
Cada categoria de atividade e participação é apresentada juntamente à sua
descrição, que foi transformada em pergunta para que o indivíduo possa indicar se
apresenta ou não dificuldade naquela tarefa, qualificando a dificuldade como: 0 =
Nenhuma; 1= Leve; 2= Moderada; 3= Grave; 4= Completa. Exemplo: d4300 -
Levantar objetos: Você tem dificuldade para levantar um objeto, para movê-lo de um
nível mais baixo para um nível mais alto, como por exemplo, levantar um copo da
mesa? As atividades que não se aplicam ao indivíduo poderão ser classificadas
como NA – não-aplicável.
Esta parte objetiva comparar o desempenho do indivíduo com a capacidade
do mesmo, assim como identificar seu grau de funcionalidade evolutivamente, a
cada avaliação. São 46 perguntas sobre atividade e participação, com pontuação
mínima 0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar
um máximo de 184 pontos. Quanto menor a pontuação final, maior o grau de
funcionalidade do indivíduo e quanto mais próximo a 184 pontos, maior o grau de
incapacidade. As tarefas identificadas como NA (não-aplicável), devem receber
pontuação 0 (zero).
O indivíduo pode apresentar menor pontuação no desempenho e maior
pontuação na capacidade, indicando que não consegue ou apresenta grande
31
dificuldade para realizar as tarefas com o membro superior afetado, porém é capaz
de realizá-las de outras maneiras (de forma adaptada, com facilitação do ambiente,
compensando pela utilização de outras partes do corpo, alterando a dominância
manual, etc).
A parte II do instrumento busca avaliar a influência dos fatores ambientais
sobre a funcionalidade. As categorias referentes aos fatores ambientais, também
são apresentadas com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o
indivíduo possa qualificar o quanto a categoria é facilitadora, de acordo com a
seguinte analogia: 0= Nada; +1= Muito Pouco; +2= Médio; +3= Bastante; +4=
Completamente. São 10 perguntas sobre fatores ambientais, com pontuação mínima
0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um
máximo de 40 pontos. Quanto menor a pontuação final, menor a facilitação do
ambiente e quanto mais próxima de 40 pontos, maior a facilitação do ambiente sobre
a funcionalidade do indivíduo. Os fatores ambientais identificados como NA (não-
aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).
O instrumento não é auto-aplicável, devendo ser lido para o paciente.
Nenhum paciente participante da pesquisa apresentou dificuldade no entendimento
das perguntas.
4.2. Local da Pesquisa
Esta investigação surgiu inicialmente como uma das propostas de uma Linha
de Pesquisa em Lesão de Plexo Braquial do Núcleo de Pesquisa em Neurociências
e Reabilitação, do Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC), da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Brasil, que abrange vários outros projetos
relacionados a esta área. O local foi escolhido por apresentar uma amostra
significativa de pacientes com LTPB e por ser considerado um centro de referência
no tratamento e pesquisa desta condição específica.
4.3. População do estudo
A pesquisa contou com a participação de dois grupos: fisioterapeutas
especialistas e pacientes adultos com LTPB.
32
Inicialmente, o Comitê de Especialistas foi composto por 31 profissionais que
fizeram contato via correspondência eletrônica e foram contactados por meio da
plataforma SurveyMonkey. No entanto, 5 profissionais foram excluídos por
declararem falta de experiência no atendimento a pacientes com LPB e/ou falta de
conhecimentos relacionados à CIF. Desta forma, participaram da pesquisa 26
especialistas de 8 estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia, Goiás,
Brasília, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), com experiência no
atendimento a pacientes com LPB e conhecimento sobre a CIF, cadastrados em
Associações de Fisioterapia, que foram selecionadas por apresentarem profissionais
com esse perfil. As entidades selecionadas foram: Associação Brasileira de
Fisioterapia NeuroFuncional (ABRAFIN), Associação Brasileira de Fisioterapia
Oncológica (ABFO) e Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato Ortopédica
(ABRAFITO).
Também fizeram parte da pesquisa inicialmente 25 pacientes com diagnóstico
de LTPB, o que corresponde a todo o universo de pacientes em acompanhamento
fisioterapêutico no INDC/UFRJ no período de junho de 2013 a junho de 2014. Três
pacientes foram excluídos por abandonar o tratamento, portanto a pesquisa foi
realizada com 22 pacientes, contatados pessoalmente pela pesquisadora e que
preenchiam os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico confirmado de LPB;
indivíduos acima de 18 anos de idade. Os critérios de exclusão foram: transtornos
psiquiátricos; déficits cognitivos; outras desordens e quadros clínicos associados.
Os indivíduos supracitados foram avaliados pelos neurologistas responsáveis
pelo ambulatório do INDC e diagnosticados segundo os critérios vigentes.
4.4. Etapas da pesquisa e coleta de dados
1. Para formação do Comitê de Especialistas e coletas de dados, inicialmente as
associações foram contatadas e foi feita uma chamada eletrônica aos profissionais
cadastrados nas mesmas, solicitando aos interessados em participar do estudo que
entrassem em contato com a pesquisadora via correspondência eletrônica. Os
especialistas que retornaram a esse primeiro contato foram contatados por meio da
plataforma SurveyMonkey e convidados a compor um Comitê de Especialistas para
avaliar a proposta de criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de
Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial.
33
A participação dos especialistas constou de duas fases. Na primeira fase, os
31 especialistas receberam uma correspondência eletrônica onde foram
apresentados os objetivos da pesquisa e esclarecida a metodologia proposta. Após
assinar o aceite eletrônico para a participação na pesquisa, os especialistas
responderam a um breve questionário sociodemográfico e de informações sobre
experiência profissional, para atestar o perfil solicitado para a pesquisa. Em relação
às variáveis sociodemográficas e informações profissionais, foram coletados dados
referentes a idade, gênero, formação profissional, titulação máxima, tempo de
atuação profissional, área de atuação, experiência no atendimento a pacientes com
LTPB e conhecimentos relacionados à CIF.
Após isto, era apresentada uma seleção de categorias dos domínios de
atividade e participação e fatores ambientais da CIF, para os especialistas julgarem
se as mesmas eram pertinentes com relação à LTPB, indicando sua concordância
ou discordância quanto à inclusão de cada categoria no instrumento, assinalando
SIM (a categoria é pertinente e deverá permanecer no instrumento) ou NÃO (a
categoria não é pertinente e deverá ser retirada do instrumento). Os especialistas
também podiam acrescentar quaisquer categorias que considerassem pertinentes /
relevantes e tiveram duas semanas para responder a esta etapa.
Foram excluídos cinco profissionais que não atestaram sua experiência no
atendimento a indivíduos com LTPB e/ou conhecimento sobre a CIF e que não
responderam à pesquisa no prazo solicitado. Os pesquisadores principais, por
consenso, avaliaram as respostas do Comitê de Especialistas e fizeram as
alterações que consideraram pertinentes no instrumento.
Na segunda fase, novo contato foi feito através da plataforma SurveyMonkey
e os especialistas receberam as categorias resultantes da primeira fase, devendo
novamente assinalar se concordavam ou discordavam com a inclusão das
categorias no instrumento proposto, tendo duas semanas para responder a esta
fase. Todos os vinte e seis especialistas que compuseram o comitê responderam no
prazo solicitado, não havendo nenhuma exclusão.
2. Para a coleta de dados dos vinte e dois pacientes participantes, foram realizados
encontros agendados pela pesquisadora, no ambulatório do INDC, com os seguintes
objetivos: 1) Apresentação da proposta da pesquisa e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE - ANEXO 4); 2) Aplicação do Questionário
34
Sociodemográfico e Clínico, estruturado pela pesquisadora principal (ANEXO 5); 3)
Aplicação do Roteiro de Entrevista sobre Funcionalidade, elaborado pela
pesquisadora principal (ANEXO 2), com perguntas abertas sobre as principais
dificuldades encontradas por estes indivíduos; 4) Aplicação do Instrumento de
Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo
Braquial (ANEXO 1). Os encontros ocorreram em uma sala específica, somente com
a presença da pesquisadora e tiveram duração média de sessenta minutos. Todos
os instrumentos foram lidos e anotados pela pesquisadora, com a mesma entonação
de voz para não haver nenhum tipo de direcionamento das respostas.
4.5. Análise dos dados
Para análise dos estudos observacional transversal (pacientes) e Delphi
(especialistas), foi realizado um estudo descritivo da população alvo, utilizando as
medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas e
distribuição de frequência para as categóricas.
4.6. Aspectos Éticos
Este estudo foi delineado considerando as regulamentações descritas na
resolução CNS 466/2012 e foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC/UFRJ) sob o número 289.237 e do
Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), sob o número 008/11.
Todos os sujeitos participantes (comitê de especialistas e pacientes) foram
esclarecidos quanto aos objetivos do estudo e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
35
5 COMPILAÇÃO DOS RESULTADOS
Os resultados do presente estudo serão apresentados em três artigos
distintos que estão disponíveis na íntegra como anexo do documento. Segue abaixo
uma síntese dos resultados encontrados.
Considerando a elucidação de como a temática da avaliação da
funcionalidade em indivíduos com LTPB vem sendo abordada na literatura, a
primeira etapa da pesquisa visou realizar uma revisão sistemática tendo como
pergunta norteadora como a temática da LTPB é contemplada em estudos utilizando
a CIF. Verificou-se que, embora haja um crescente interesse e disseminação do uso
da CIF no campo da Neurologia, não foram encontrados estudos que utilizassem a
CIF como ferramenta, de modo quantitativo, em populações de indivíduos com
LTPB. Também não foram encontrados estudos que utilizassem o checklist ou
demais instrumentos baseados na CIF, nem proposta de desenvolvimento de core
set (listas resumidas) para a população adulta com lesão de plexo braquial. Estes
resultados estão dispostos no artigo 1 (ANEXO 6).
Esta primeira etapa foi fundamental para avaliar a relevância da elaboração
de uma ferramenta específica para a população de indivíduos com lesão de plexo
braquial, pois a revisão sistemática da literatura evidenciou que há uma grande
escassez de dados referentes aos aspectos de funcionalidade e incapacidade,
assim como de ferramentas específicas aplicadas a estes indivíduos, principalmente
para avaliar atividades, participação e fatores ambientais em indivíduos com LTPB.
Ainda na primeira etapa, foram realizadas entrevistas com grupos de
pacientes com LTPB, para identificar categorias relevantes para compor o instrumento.
Após a conclusão da primeira etapa, a primeira versão do instrumento foi elaborada
pela pesquisadora. O instrumento foi composto por 43 categorias de atividades e
participação e 10 categorias referentes aos fatores ambientais, identificadas na
literatura e relatadas nas entrevistas iniciais feitas com os pacientes. Na segunda
etapa da pesquisa, todas as categorias do instrumento proposto foram analisadas
por um Comitê de Especialistas com o intuito de verificar a pertinência e
aplicabilidade do instrumento piloto desenvolvido. O comitê foi composto por 26
profissionais de 8 estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia, Goiás, Brasília,
Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), que atestaram experiência no
atendimento a pacientes com LTPB e conhecimento sobre a CIF, cadastrados em
36
Associações de Fisioterapia que foram selecionadas por apresentarem profissionais
com esse perfil.
A análise descritiva das variáveis relacionadas ao perfil profissional dos
especialistas está disposta na tabela 4.
Tabela 4. Perfil profissional dos especialistas (n=26)
Titulação Acadêmica F Freq. %
Doutor 9 34.62
Mestre 7 26.92
Especialista 8 30.77
Graduado 2 7.69
Área de Experiência Profissional
Fisioterapia Neurológica 21 80.77
Fisioterapia Traumato-ortopédica 5 19.23
Nesta segunda etapa, 37 das 43 categorias de atividade e participação (86%),
obtiveram aprovação de mais de 80% dos especialistas. As demais categorias foram
analisadas e aceitas ou excluídas por consenso entre os pesquisadores, levando em
consideração a opinião dos especialistas e os motivos pelos quais sugeriram retirá-
las. Todas as opiniões foram analisadas e, ao final, foram retiradas do instrumento
as seguintes categorias: d4500 – andar distâncias curtas; d5404 – escolher roupa
apropriada; d570 – cuidar da própria saúde. As demais categorias não foram
retiradas do instrumento, após análise dos pesquisadores, por serem consideradas
relevantes na funcionalidade de indivíduos com LTPB, sendo mantidas para verificar
a importância delas para os pacientes na terceira etapa da pesquisa.
Com relação às 10 categorias referentes aos fatores ambientais, 8 delas
obtiveram aprovação de 100% dos especialistas. A categoria e1101 –
medicamentos, obteve parecer desfavorável por cerca de 35% dos especialistas,
porém foi mantida para análise na terceira etapa, para verificar a opinião dos
pacientes.
O Comitê de Especialistas teve liberdade para propor categorias que
considerassem relevantes, de acordo com sua experiência profissional com
pacientes vítimas de LTPB. As categorias correr - d4552, relações sexuais - d7702,
trabalho remunerado - d850, jogar - d9200 e praticar esportes - d9201, foram
37
sugeridas por alguns especialistas e analisadas por todo o comitê, que deveria
concordar ou discordar com a inclusão destas categorias no instrumento, na
segunda fase desta segunda etapa da pesquisa. Todas as cinco categorias
sugeridas para inclusão obtiveram mais de 90% de aprovação por parte dos
especialistas e foram acrescentadas ao instrumento.
Como resultado da segunda etapa da pesquisa, obtivemos um instrumento
composto por 45 categorias referentes a atividades e participação e 10 categorias
relacionadas aos fatores ambientais, totalizando 55 categorias. O artigo 2 (ANEXO
7) descreve e detalha esses dados da segunda etapa da pesquisa, discutindo a
análise de inclusão e exclusão de categorias por parte dos especialistas.
Na terceira etapa da pesquisa, o instrumento resultante da segunda etapa foi
aplicado numa população de 22 pacientes com diagnóstico de LTPB em
acompanhamento fisioterapêutico no INDC/UFRJ, no período de junho de 2013 a
junho de 2014, o que corresponde a todo o universo de pacientes atendidos no local,
neste período. Essa etapa visou captar de que forma o instrumento é percebido
pelos indivíduos com LTPB, tendo em vista que as informações autoreferidas sobre
atividades e participação são um indicador preditivo da funcionalidade/incapacidade.
A análise descritiva da população encontra-se disposta na tabela 5. Observa-
se um predomínio de indivíduos do sexo masculino (77,3%). Em relação a
lateralidade da lesão, houve um padrão homogêneo de distribuição. A faixa etária
onde ocorreu a maior prevalência de lesões foi a de 30 a 39 anos. A maior parte dos
indivíduos (45,4%) tinha menos de um ano de lesão e cerca de 70% não era casado.
Mais de 80% dos indivíduos estavam desempregados ou de licença laboral. Em
relação a escolaridade, 50% haviam cursado o ensino médio.
38
Tabela 5. Dados sociodemográficos (n=22)
Sexo F fr%
Feminino 5 22.7
Masculino 17 77.3
Lateralidade da Lesão
Direita 9 40.9
Esquerda 13 59.1
Idade
18 - 29 anos 8 36.4
30 -39 anos 9 40.9
40 - 59 anos 5 22.7
Tempo de lesão
menos de 1 ano 10 45.4
1 a 2 anos 8 36.4
2 a 3 anos 2 9.1
3 a 5 anos 2 9.1
Estado civil
Casado 7 31.8
Não casado 15 68.2
Ocupação
Com trabalho 3 13.6
Desempregado 9 40.9
Afastado do trabalho 9 40.9
Estudante 1 4.5
Escolaridade
Ensino fundamental 7 31.8
Ensino médio 11 50
Ensino superior 4 18.2
A aplicação do questionário nesta terceira etapa da pesquisa permitiu verificar
a prevalência da limitação à atividade e restrição à participação, relacionada tanto ao
desempenho quanto à capacidade, além da extensão da limitação/restrição através
da utilização de qualificadores de capacidade e desempenho, na população
estudada.
Verificou-se que, com relação ao desempenho, a categoria com a maior
prevalência de limitação/restrição foi d9201 – Praticar esportes (95,5% dos
pacientes), seguido de d850 - Trabalho remunerado (90,9%), d4552 - Correr
(90,9%), d640 - Realização de tarefas domésticas (77,3%), d650 - Cuidar dos
objetos da casa (77,3%), d9200 - Jogar (72,7%), d630 - Preparação de refeições
(68,2%) e d4303 - Carregar nos ombros, quadris e costas (68,2%).
39
Já com relação à capacidade, muitas categorias apresentaram
limitação/restrição para grande parte da população. Das 45 categorias de
atividade/participação presentes no instrumentoq, 29 representam limitação/restrição
para mais de 85% da população estudada. Duas categorias foram relatadas como
limitadas/restritas por 100% da população: d4302 - Carregar nos braços e d4454 -
Atirar. Outras treze categorias apresentaram-se como limitação/restrição para mais
de 95% da população. São elas: d4300 - Levantar objetos; d4301 - Carregar nas
mãos; d4303 - Carregar nos ombros, quadris e costas; d4304 - Carregar na cabeça;
d4452 - Alcançar; d4453 - Girar ou torcer as mãos ou os braços; d4455 - Apanhar;
d4552 - Correr; d5201 - Cuidado dos dentes; d5202 - Cuidado com os pelos; d5403 -
Tirar o calçado; d550 - Comer e d9201 – Praticar esportes. Sete categorias
representaram limitação/restrição para pelo menos 90% da população: d4400 –
Pegar; d4401 – Agarrar; d4402 – Manipular; d4403 – Soltar; d5200 – Cuidado da
pele; d560 – Beber; d850 – Trabalho remunerado. Outras sete categorias
apresentaram-se como limitação/restrição para mais de 85% da população: d4305 –
Abaixar objetos; d4450 – Puxar; d4451 – Empurrar; d5203 – Cuidado com as unhas;
d5400 – Vestir-se; d5401 – Despir-se; d5402 – Calçar.
A extensão da incapacidade foi analisada pela mediana dos qualificadores de
capacidade e desempenho. Quanto à capacidade, em 31 categorias das 45
presentes no instrumento a dificuldade foi relatada como uma dificuldade completa
(mediana 4). Porém, a análise do qualificador de desempenho demonstrou que em
28 categorias a dificuldade foi relatada como nenhuma (mediana 0); em apenas 2
categorias (d9201 - Praticar esportes e d850 - Trabalho remunerado) a dificuldade
foi tida como completa.
Também foi possível analisar, na terceira etapa da pesquisa, a influência dos
fatores ambientais, através da prevalência como facilitadores e da mediana da
extensão da facilitação. As categorias que tiveram a maior prevalência de facilitação
da condição de saúde foram: e310 - Família imediata, e320 - Amigos, e355 -
Profissionais de saúde e e580 - Serviços, sistemas e políticas de saúde, com 95,4%
de prevalência cada. A categoria que foi tida como uma facilitadora completa foi
e310 - Família imediata, que apresentou mediana de valor 4.
Ao final da terceira etapa da pesquisa, todas as 45 categorias de atividades e
participação e as 10 categorias de fatores ambientais presentes no instrumento na
40
segunda etapa, foram mantidas. Durante a terceira etapa, alguns pacientes
sugeriram a inclusão da categoria d345 – Escrever mensagens, que não havia sido
contemplada no instrumento nas duas etapas anteriores. Esta categoria foi aplicada
a toda a população de pacientes do estudo, obtendo o seguinte resultado: 100% da
população relatou esta atividade como limitada com relação à capacidade, com
mediana 4, ou seja, para toda a população estudada a dificuldade na realização
desta tarefa tende a ser completa, ou seja, os pacientes não conseguem executar
esta atividade com o membro superior afetado pela LTPB. Cerca de 36% dos
pacientes relatou dificuldade no desempenho desta tarefa. Estes dados foram
considerados extremamente relevantes e a referida categoria foi incluída no
instrumento.
Os resultados da prevalência e a extensão da limitação à atividade e restrição
à participação em relação aos qualificadores de capacidade e desempenho na
população estudada podem ser observados na tabela 6.
Tabela 6. Prevalência e mediana da limitação à atividade e restrição à participação das categorias de atividade e participação (n=22)
Categoria da CIF
Descrição da categoria
Prevalência da limitação à atividade e restrição a
participação (desempenho) (%)
Prevalência da limitação à atividade e restrição a
participação (capacidade) (%)
Qualificador de
desempenho (mediana - 0 a
4)
Qualificador de
capacidade (mediana - 0
a 4)
d345 Escrever mensagens 36,4 100,0 0 4
d4300 Levantar objetos 27,3 95,5 0 4
d4301 Carregar nas mãos 13,6 95,5 0 4
d4302 Carregar nos braços 36,4 100,0 0 4
d4303 Carregar nos ombros, quadris e costas
68,2 95,5 2 4
d4304 Carregar na cabeça 54,5 95,5 1,5 4
d4305 Abaixar objetos 31,8 86,4 0 4
d4400 Pegar 0,0 90,9 0 4
d4401 Agarrar 0,0 90,9 0 4
d4402 Manipular 0,0 90,9 0 4
d4403 Soltar 0,0 90,9 0 4
d4450 Puxar 4,5 86,4 0 4
d4451 Empurrar 9,1 86,4 0 4
d4452 Alcançar 4,5 95,5 0 4
d4453 Girar ou torcer as mãos ou os braços
9,1 95,5 0 4
d4454 Atirar 13,6 100,0 0 4
41
d4455 Apanhar 13,6 95,5 0 4
d4501 Andar distâncias longas 13,6 13,6 0 0
d4502 Andar sobre superfícies diferentes
13,6 13,6 0 0
d4503 Andar desviando-se de obstáculos
4,5 4,5 0 0
d4552 Correr 90,9 95,5 2 2
d465 Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento
9,1 4,5 0 0
d470 Utilização de transporte 50,0 50,0 1 0,5
d475 Dirigir 45,5 40,9 0,5 0
d510 Lavar-se 40,9 63,6 0 3
d5200 Cuidado da pele 22,7 90,9 0 4
d5201 Cuidado dos dentes 31,8 95,5 0 4
d5202 Cuidado com os pelos 31,8 95,5 0 4
d5203 Cuidado com as unhas 54,5 86,4 1 4
d5204 Cuidado com as unhas dos pés
54,5 77,3 1 4
d530 Cuidado com os processos relacionados a excreção
27,3 81,8 0 4
d5400 Vestir-se 36,4 86,4 0 4
d5401 Despir-se 40,9 86,4 0 4
d5402 Calçar 50,0 86,4 1 4
d5403 Tirar o calçado 18,2 95,5 0 4
d550 Comer 54,5 95,5 1,5 4
d560 Beber 27,3 90,9 0 4
d620 Aquisição de bens e serviços 27,3 63,6 0 2
d630 Preparação de refeições 68,2 81,8 2 4
d640 Realização de tarefas domésticas
77,3 63,6 2 3
d650 Cuidar dos objetos da casa 77,3 59,1 2 2
d660 Ajudar os outros 54,5 45,5 1 0
d7702 Relações sexuais 50,0 50,0 0,5 0,5
d850 Trabalho remunerado 90,9 90,9 4 4
d9200 Jogar 72,7 72,7 1,5 1,5
d9201 Praticar esportes 95,5 95,4 4 4
Assim, o instrumento final foi composto de 46 categorias referentes a
atividades e participação e 10 categorias relacionadas aos fatores ambientais,
totalizando 56 categorias. A análise autoreferida dos pacientes sobre sua
funcionalidade e a perspectiva deles sobre o instrumento estão detalhadas no artigo
3 (ANEXO 8).
42
A figura 1 resume o resultado das três etapas de criação do Instrumento de
Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo
Braquial.
FIGURA 1. Fluxograma da Criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial.
43
6 DISCUSSÃO
A gravidade da LTPB varia, já que o comprometimento das funções e
estruturas corporais, assim como as limitações/restrições nas
atividades/participação, são bastante heterogêneos (GIUFFRE et al., 2010). Trata-se
de uma condição complexa, de recuperação lenta, que pode resultar em
incapacidade para retornar às atividades de vida diária, trabalho e lazer, realizadas
anteriormente à lesão, além de pior qualidade de vida, insatisfação com o uso do
membro superior e problemas psicossociais, podendo causar dificuldades para o
indivíduo viver em sociedade (WELLINGTON, 2010; FRANZBLAU & CHUANG,
2015).
O tratamento apresenta um alto custo, visto que muitas vezes requer cirurgia
e a reabilitação em geral necessita de um longo período de tempo (meses ou anos),
somado ao fato de que o indivíduo pode ter queda na renda e produtividade após a
LTPB (HILL et al., 2015). As cirurgias reconstrutivas e a reabilitação tem avançado
e objetivam a melhora da utilização do membro afetado. Na maioria das vezes, a
finalidade das técnicas cirúrgicas é a reparação do nervo para restauração da
função motora. O foco do tratamento, de forma geral, tem sido a melhora nas
funções corporais, como por exemplo aumento da força muscular em músculos
isolados e da amplitude de movimento das articulações (VAN MEETEREN et al,
2007). Porém, não há evidências de que o aumento dessas variáveis se traduza em
maior capacidade para utilizar o membro superior na execução de tarefas complexas
(MICHIELSEN et al., 2009).
Visto que os indivíduos determinam o sucesso de uma intervenção com base
no impacto causado em suas atividades e participação, o desenvolvimento de
instrumentos que possibilitem monitorar os resultados das intervenções em termos
de funcionalidade, de forma mais abrangente, torna-se urgente e fundamental. A CIF
pode constituir uma estrutura útil para classificar o impacto da LTPB nos indivíduos
acometidos (WHO, 2001). No entanto, a avaliação da funcionalidade nesta
população demonstra-se precária até o momento. Em nossa revisão sistemática,
não encontramos estudos que utilizassem instrumentos baseados na CIF como
ferramentas de modo quantitativo, em populações de indivíduos com LTPB.
Duijnisveld e colaboradores (2013), publicaram uma proposta de processo de
44
desenvolvimento de core set para pacientes com Paralisia Braquial Obstétrica, mas
não encontramos propostas para indivíduos adultos com LTPB.
A avaliação da funcionalidade é o ponto inicial na orientação dos objetivos do
processo de reabilitação (RAUCH; CIEZA; STUCKI, 2008). A CIF é o mais recente e
abrangente modelo de funcionalidade e incapacidade (STUCKI et al., 2008). A
funcionalidade humana é compreendida na CIF como uma interação das funções e
estruturas, atividades individuais e participação social, dentro da experiência
humana relacionada à saúde. Já a incapacidade relaciona-se às deficiências no
nível corporal, limitação nas atividades e restrição na participação (STUCKI, 2005).
Sabe-se que a redução na funcionalidade de um indivíduo pode resultar não apenas
de deficiências nas funções e estruturas corporais, conforme propõe o modelo da
interação dos conceitos da CIF (CERNIAUSKAITE et al., 2011). Porém, a maioria
das avaliações de resultados após LTPB encontradas na literatura apresenta ênfase
nas funções corporais, tornando a avaliação da funcionalidade incompleta.
O desenvolvimento de ferramentas apropriadas para avaliar funcionalidade e
incapacidade pode facilitar a prática clínica, beneficiando os indivíduos com LTPB.
Entretanto, as medidas de resultado existentes na atualidade deixam a desejar com
relação a esses aspectos e parecem não refletir com precisão o uso diário do
membro superior após LTPB. Uma série de atividades podem apresentar-se
limitadas após LTPB, porém raramente são avaliadas e podem estar sub-
representadas nos questionários existentes (HILL et al., 2015). Além disso, as
evidências clinimétricas desses questionários são escassas, conforme demonstrado
em revisão sistemática por Hill e colaboradores, que encontraram que, dos
questionários utilizados para avaliação de atividade do membro superior de
indivíduos com LTPB, apenas o DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) e
o ABILHAND possuem evidências clinimétricas publicadas, porém nenhum destes
dois instrumentos possui evidências de avaliação clinimétrica para a população com
LTPB. O DASH possui publicações relacionadas à síndrome do túnel do carpo
(HUDAK et al., 1996; BEATON et al., 2001; ABERG et al., 2007; GAY et al., 2003;
KOTSIS & CHUNG, 2005) e o ABILHAND foi avaliado em indivíduos com artrite
reumatoide (PENTA et al., 1998), indivíduos adultos vítimas de acidente vascular
encefálico (PENTA et al., 2001), esclerose sistêmica (VANTHUYNE et al., 2009),
45
amputação unilateral de membro superior (BURGER et al., 2009), além da versão
para pediatria (ABILHAND-kids) (ARNOULD et al., 2003).
O objetivo do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos
Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial é apresentar-se como uma
ferramenta abrangente e atual de avaliação da funcionalidade, específica para a
população com LTPB, com base na linguagem biopsicossocial da CIF. Contendo
categorias de atividade e participação referentes a aspectos importantes (tais como
mobilidade, auto cuidados, vida doméstica, interações e relacionamentos
interpessoais, áreas principais da vida e vida comunitária, social e cívica), além de
categorias dos domínios de fatores ambientais (referentes a produtos e tecnologia,
apoio e relacionamentos e serviços, sistemas e políticas), o instrumento proposto
neste estudo engloba amplamente esses aspectos da funcionalidade, abordando-os
de acordo com a perspectiva do indivíduo, em seu próprio ambiente.
A metodologia adotada, com base na opinião de fisioterapeutas especialistas
e sob a perspectiva de indivíduos com LTPB, possibilitou a elaboração de um
instrumento que reflete as principais dificuldades encontradas sob o ponto de vista
de profissionais e pacientes, o que o torna uma ferramenta útil para descrição
abrangente do estágio da funcionalidade, podendo ser determinante em termos de
gerenciamento desta população. A oportunidade dada aos especialistas e pacientes
de acrescentar categorias que não constavam na versão inicial do instrumento
garantiu uma construção conjunta, mantendo uma visão holística.
O grau de incapacidade dos indivíduos após LTPB é muito variável. Dois
indivíduos com o mesmo tipo de lesão podem apresentar-se diferentes em termos
de funcionalidade. Na prática clínica observa-se que, enquanto alguns apresentam-
se gravemente incapacitados, outros recuperam quase plenamente o uso do
membro superior. Alguns recuperam as funções do braço, apresentando dificuldade
na utilização da mão; outros são capazes de utilizar a mão, porém não conseguem
mover o braço (HILL et al, 2015). Além disso, a execução de tarefas pelo membro
superior é algo complexo, que exige controle de seu posicionamento e de múltiplas
articulações em diversos graus de liberdade (VAN MEETEREN et al, 2007), além de
ser influenciada por fatores como a dominância manual (KIMMERLE et al., 2003;
KILBREATH & HEARD, 2005). Como a recuperação em geral é lenta, os indivíduos
com LTPB podem adaptar-se à sua lesão ao longo do tempo, utilizando maneiras
46
compensatórias para realizar as atividades diárias, tais como executá-las com o
membro superior não afetado, transferir a dominância manual ou compensar pela
utilização de outras partes do corpo (EGGERS & MENNEN, 2001).
Desta forma, ao avaliar a funcionalidade do indivíduo após LTPB, muitas
vezes ocorre aumento na pontuação relacionada ao desempenho, que se refere à
execução da tarefa independente de qual membro superior o indivíduo utiliza e de
como realiza a atividade, ou seja, com ou sem facilitação, estratégias ou
compensações. Assim, o indivíduo com LTPB pode apresentar evolução favorável
com relação ao desempenho, já que tem a habilidade de compensar ou adaptar a
execução das tarefas, sem que haja necessariamente melhora neurológica e
recuperação das funções e estruturas corporais do membro superior afetado (HILL
et al., 2015). No entanto, apesar da melhora no desempenho, a capacidade (que
trata da execução da tarefa em ambiente neutro, sem facilitação) pode permanecer
profundamente limitada, já que o indivíduo pode não conseguir utilizar o membro
superior comprometido pela LTPB. A maioria dos instrumentos (inclusive DASH e
ABILHAND) avalia apenas o desempenho do indivíduo e, portanto, podem não ser
sensíveis para mensurar as modificações funcionais que ocorrem com o membro
superior comprometido, ao longo do tempo. O instrumento proposto neste estudo
busca avaliar tanto o desempenho quanto a capacidade e talvez este seja um
diferencial relevante no cenário de cuidados aos indivíduos com LTPB, já que a
avaliação da capacidade possibilita verificar as reais mudanças nas atividades do
membro superior afetado. Modificações importantes resultantes da intervenção
cirúrgica e da reabilitação podem não ser identificadas quando se avalia apenas o
desempenho.
Tem sido comum a utilização de medidas multidimensionais para avaliar o
impacto após LTPB, sendo DASH o questionário mais utilizado (HUDAK et al., 1996;
PACKHAM & MACDERMID, 2013), contendo itens que avaliam sintomas como dor e
sono, por exemplo. Porém, o aumento na pontuação não permite que se tenha
certeza de que a mudança foi decorrente do manejo terapêutico, já que pode ter sido
decorrente de fatores que não estão diretamente ligados à melhora neurológica no
membro superior afetado (HILL et al, 2015). Portanto, há necessidade de elaboração
de instrumentos específicos que reflitam as alterações ocorridas no membro superior
afetado. O Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com
47
Lesão Traumática de Plexo Braquial pretende auxiliar na avaliação de resultados
das abordagens terapêuticas utilizadas, já que permite verificar as consequências
destas abordagens na capacidade do indivíduo em utilizar o membro superior
afetado.
A aplicação do instrumento na população com LTPB estudada permitiu fazer
a comparação entre desempenho e capacidade destes indivíduos. O resultado desta
análise mostrou que, embora a maior parte dos pacientes consiga realizar a maioria
das tarefas de alguma forma, demonstrando excelente desempenho nessas
atividades, uma grande parcela deles não apresenta capacidade de realizar essas
tarefas com o membro superior afetado. Observamos que das 46 atividades
propostas no instrumento, 32 apresentaram mediana de qualificador de capacidade
igual a 4, ou seja, os indivíduos tendem a ter dificuldade completa para realizar a
maioria das tarefas utilizando o membro superior afetado, significando que não
conseguem executá-las com este membro. Enquanto isso, a mediana de qualificador
de desempenho foi zero para 29 atividades, significando que a dificuldade para
desempenhar estas tarefas tende a ser nenhuma; ou seja, embora a capacidade
esteja extremamente limitada, os pacientes apresentam um bom desempenho,
conseguindo executar as atividades de alguma forma. Essa discrepância entre
desempenho e capacidade na população estudada é um dado importante, que
aponta para a influência de fatores contextuais (pessoais e ambientais) na
realização das atividades e corrobora com o que observamos na população com
LTPB no dia-a-dia da prática clínica: os indivíduos encontram-se altamente limitados
na execução de atividades diárias com o membro superior afetado, porém
demonstram grande habilidade para adaptar ou compensar a realização dessas
tarefas.
O instrumento permitiu observar que indivíduos com LTPB podem não
conseguir realizar algumas tarefas, nem com o membro superior afetado, nem de
forma adaptada. Foi o que aconteceu com as categorias d850 - trabalho remunerado
e d9201 – praticar esportes. Outras categorias também se revelaram de difícil
desempenho, como d4552 – Correr, limitada para mais de 90% da população
estudada, com dificuldade moderada. Consideramos esses dados relevantes para a
saúde coletiva, pois podem estar envolvidos nessa questão fatores contextuais
ambientais, tais como estigma e preconceito.
48
As 10 categorias referentes aos fatores ambientais presentes no instrumento,
se propõem a verificar a influência e o impacto de fatores como medicamentos,
produtos e tecnologia, família, amigos, etc., sobre a funcionalidade, de acordo com a
perspectiva do indivíduo, em seu próprio ambiente. Os fatores ambientais compõem
o ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e conduzem sua vida
(WHO, 2001). A CIF preconiza que a experiência humana com relação à
funcionalidade e incapacidade não está relacionada apenas às condições de saúde,
mas ocorrem também no contexto de fatores ambientais facilitadores e barreiras
(STUCKI; CIEZA; MELVIN, 2007). Estes devem ser codificados sob a perspectiva da
pessoa cuja situação está sendo descrita (WHO, 2001), pois um fator ambiental que
é facilitador para um indivíduo, pode ser uma barreira para outro, depende do
contexto de vida de cada um.
Ao verificar o impacto dos fatores ambientais sobre a funcionalidade do
indivíduo com LTPB, observamos que os medicamentos são facilitadores para parte
da população (cerca de 40%), porém a facilitação é pequena, tendendo a nenhuma
(mediana de extensão da facilitação de valor zero). Esse achado foi interessante,
pois corrobora com o vemos muitas vezes na prática clínica. A dor neuropática é
uma realidade na vida de muitos pacientes com LTPB, de difícil gerenciamento e,
apesar da importância da medicação, a resposta ao tratamento medicamentoso
muitas vezes é limitada. Para esta população específica, fatores como família,
amigos, profissionais de saúde e serviços, sistemas e políticas de saúde foram
considerados bastante ou completamente facilitadores pela quase totalidade da
população. Talvez seja importante uma maior orientação da família e amigos dos
indivíduos com LTPB com relação às limitações, restrições e expectativas,
conscientizando-os de sua importância na vida dessas pessoas, assim como a
capacitação dos profissionais e aprimoramento dos serviços, sistemas e políticas de
saúde, para melhor atendimento desta população. Sabe-se que os efeitos que os
fatores ambientais têm sobre a vida das pessoas com condições de saúde são
variados e complexos (WHO, 2001). Espera-se que esta interação seja melhor
compreendida em pesquisas futuras.
49
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Durante a elaboração do instrumento, entendemos que o mesmo deveria
apresentar algumas características que viabilizassem sua utilização, tais como ser
de fácil aplicação e pontuação. E, além disso, precisaria conter itens abrangentes
relacionados não somente às atividades que envolvem diretamente o braço e a mão,
como também atividades que podem apresentar maior dificuldade na sua realização
após LTPB, por conta de deficiências e limitações do membro superior afetado, tais
como andar distâncias longas e correr, por exemplo.
A proposta de uma ferramenta de avaliação da funcionalidade cujas
perguntas foram elaboradas a partir da descrição exata das categorias da CIF, é
algo atual, que pode colaborar para maior divulgação e conhecimento sobre a
classificação. A elaboração de ferramentas específicas pode facilitar a comunicação
dentro de uma equipe multidisciplinar, além de proporcionar a identificação de
diferentes estágios de funcionalidade, possibilitando traçar estratégias em conjunto
com o paciente, de acordo com o nível de funcionalidade, em determinado ponto do
tempo (RAUCH; CIEZA; STUCKI, 2008). A falta de um conhecimento abrangente
sobre a funcionalidade humana, aliada à escassez de ferramentas específicas, pode
colaborar para que grande parte dos pacientes com LTPB fiquem à margem de um
gerenciamento adequado de sua condição. Além disso, há falta de notificação dos
casos e da criação de uma rede de proteção no SUS. Talvez haja necessidade de
maior capacitação de profissionais aptos ao atendimento desta população, para
maior eficácia dos programas de tratamento, já que esta é uma condição de saúde
complexa e muitas vezes difícil de gerenciar.
O Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com
Lesão Traumática de Plexo Braquial é um instrumento quali-quantitativo, que pode
se tornar uma ferramenta importante no cenário de cuidados aos pacientes com
LTPB, porém ainda precisa ter suas propriedades clinimétricas avaliadas e necessita
ser aplicado a maior número de indivíduos com LTPB, para que possa ser validado e
amplamente utilizado.
50
8 CONCLUSÕES
As conclusões foram divididas em específicas e geral. As conclusões
específicas são pertinentes aos artigos e neles apresentadas. A conclusão geral
apresentada a seguir, é relativa à tese como um todo.
A avaliação sistematizada das limitações da funcionalidade tem importância
crescente na atualidade e, no caso da LTPB, pode ser determinante na recuperação
e promoção da saúde desses indivíduos, aumentando sua satisfação e melhorando
sua qualidade de vida. Por isso, a elaboração de medidas de resultado viáveis e
específicas para a população com LTPB é necessária e urgente. A LTPB constitui
um problema de grande magnitude no campo da Saúde Coletiva, afetando em geral
adultos jovens, ocasionando comprometimentos neurológicos que podem levar a
incapacidades físicas, psicológicas e sociais. O indivíduo com LTPB pode ter sua
funcionalidade afetada de forma variável, no entanto tem sido difícil avaliar o impacto
da LTPB, pois atualmente não há um instrumento padronizado que avalie a
funcionalidade desses indivíduos de forma abrangente, o que pode deixa-los à
margem das medidas de prevenção e de políticas públicas de saúde.
Medidas de resultados têm sido cada vez mais utilizadas, porém costumam
focalizar nas mudanças relacionadas às funções corporais, após LTPB.
Questionários que avaliam atividades segundo a CIF, dificilmente são utilizados. A
utilização de questionários de acordo com a perspectiva dos pacientes tem sido
considerada de extrema importância. Entretanto, até o momento não foram
encontradas ferramentas específicas para LTPB, na linguagem biopsicossocial e
que alinhem a perspectiva de especialistas e pacientes.
O Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com
Lesão Traumática de Plexo Braquial tem a proposta de apresentar-se como uma
ferramenta específica para a população com LTPB, que permite compreender a
funcionalidade desses indivíduos de forma mais abrangente, com base na
linguagem biopsicossocial da CIF, tendo sido elaborado sob a perspectiva conjunta
de profissionais e pacientes. O instrumento permite abordar diversos aspectos da
funcionalidade, avaliando o impacto da LTPB nas atividades e participação, assim
como a influência dos fatores ambientais, sob a perspectiva do indivíduo e em seu
próprio ambiente. Sendo assim, possibilita descrever os diferentes estágios de
funcionalidade, verificando as limitações e restrições dos indivíduos em determinado
51
ponto do tempo, identificando as mudanças ocorridas e fornecendo ainda
informações sobre o impacto positivo ou negativo dos fatores ambientais.
Assim, compreendemos que a criação do instrumento proposto é uma
iniciativa inédita, que utiliza uma linguagem mundial, podendo representar impacto
tanto com relação ao gerenciamento clínico do indivíduo com LTPB, quanto de
forma mais abrangente no campo da Saúde Coletiva, beneficiando esta população,
podendo ser útil nos seguintes aspectos: 1) Facilitar o raciocínio clínico e permitir
escolhas terapêuticas apropriadas; 2) Identificar as reais necessidades dos
indivíduos para determinar os objetivos do tratamento e orientar os planos de
intervenção; 3) Avaliar os resultados das abordagens terapêuticas utilizadas; 4)
Facilitar a comunicação entre os membros da equipe; 5) Auxiliar a padronização da
avaliação; 6) Colaborar para a elaboração de programas de tratamento e
desenvolvimento de estratégias; 7) Fortalecer a prática baseada em evidências; 8)
Contribuir para estruturação e aprimoramento de serviços específicos; 9) Verificar a
necessidade de recursos para melhorar aspectos específicos da funcionalidade
destes indivíduos; 10) Contribuir com as políticas públicas de saúde, auxiliando nas
medidas de promoção, proteção e recuperação da saúde.
52
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57
10 ANEXOS
58
ANEXO 1
59
Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão
Traumática do Plexo Braquial
Considerações e instruções
Este instrumento foi elaborado na linguagem biopsicossocial, para avaliação da
funcionalidade na população de indivíduos adultos com lesão do plexo braquial.
É composto por uma seleção de categorias dos domínios de atividade e participação,
referentes aos capítulos 4 (mobilidade), 5 (auto cuidados), 6 (vida doméstica), 7 (interações e
relacionamentos interpessoais), 8 (áreas principais da vida) e 9 (vida comunitária, social e
cívica), além de categorias dos domínios de fatores ambientais, referentes aos capítulos 1
(produtos e tecnologia), 3 (apoio e relacionamentos) e 5 (serviços, sistemas e políticas) da CIF
(Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde).
Ao total, o instrumento apresenta 56 categorias (46 referentes a atividades e
participação e 10 referentes a fatores ambientais). Cada categoria de atividade e participação é
apresentada juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o
indivíduo possa indicar se apresenta ou não dificuldade naquela tarefa, qualificando a
dificuldade como: (0) - Nenhuma; (1) Leve; (2) Moderada; (3) Grave; (4) Completa. As
atividades que não se aplicam ao indivíduo poderão ser classificadas como NA – não-
aplicável. Quanto às categorias referentes aos fatores ambientais, também são apresentadas
juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o indivíduo possa
qualificar o quanto a categoria é facilitadora, de acordo com a seguinte analogia: (0) Nada;
(+1) Muito Pouco; (+2) Médio; (+3)Bastante; (+4).
Este instrumento é dividido em duas partes:
PARTE I – ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO:
A parte I do instrumento busca avaliar o desempenho dos indivíduos nas atividades
diárias relacionadas ao membro superior, assim como a capacidade para realizar a tarefa. Para
cada pergunta sobre atividades e participação, indique como o individuo qualifica o seu
desempenho (questionando o grau de dificuldade na realização das tarefas, independente de
qual membro superior o indivíduo utiliza e de como realiza a atividade, ou seja, com ou sem
facilitação, compensando pela utilização de outras partes do corpo, de forma adaptada,
60
alterando a dominância manual, etc), assim como sua capacidade (questionando o grau de
dificuldade na realização da tarefa utilizando o membro superior afetado, em ambiente neutro,
sem facilitação).
O questionário objetiva comparar o desempenho do indivíduo com a capacidade do
mesmo, assim como identificar o grau de funcionalidade do indivíduo evolutivamente, a cada
avaliação. São 46 perguntas sobre atividade e participação, com pontuação mínima 0 (zero) e
máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um máximo de 184 pontos.
Quanto menor a pontuação final, maior o grau de funcionalidade do indivíduo e quanto mais
próximo a 184 pontos, maior o grau de incapacidade. As tarefas identificadas como NA (não-
aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).
O indivíduo pode apresentar menor pontuação no desempenho e maior pontuação na
capacidade, indicando que consegue realizar as tarefas de forma adaptada ou com facilitação,
apesar de não conseguir ou apresentar grande dificuldade para realizá-las com o membro
superior afetado.
PARTE II – FATORES AMBIENTAIS:
A parte II do instrumento busca avaliar a influência dos fatores ambientais sobre a
funcionalidade. As categorias referentes aos fatores ambientais, também são apresentadas
juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o indivíduo possa
qualificar o quanto a categoria é facilitadora. Para cada pergunta sobre fatores ambientais,
indique o quanto o indivíduo considera a categoria facilitadora, de acordo com a seguinte
analogia: 0= Nada; +1= Muito Pouco; +2= Médio; +3= Bastante; +4= Completamente.
São 10 perguntas sobre fatores ambientais, com pontuação mínima 0 (zero) e máxima
4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um máximo de 40 pontos. Quanto
menor a pontuação final, menor a facilitação do ambiente e quanto mais próxima de 40
pontos, maior a facilitação do ambiente sobre a funcionalidade do indivíduo. Os fatores
ambientais identificados como NA (não-aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).
61
Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com
Lesão do Plexo Braquial
Nome:_________________________________________________ Data: ___/___/___
Membro superior afetado: ( )direito ( )esquerdo
Lateralidade: ( ) destro ( ) sinistro
PARTE I – ATIVIDADES E PARTICIPAÇÃO
Nº do código Descrição do código Analogias para
escolha do
qualificador
Qualif.
Desem-
penho
Qualif.
Capaci-
dade
Não
Aplicá-
vel
d345
Escrever
mensagens
Você tem dificuldade de produzir
mensagens que são transmitidas
por meio da linguagem escrita,
como por exemplo, escrever uma
carta para um amigo?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d430
Levantar e
carregar
objetos
Levantar um objeto ou mover algo
de um lugar para outro, como
levantar uma xícara ou carregar
uma criança de um local para
outro.
d4300 Levantar objetos
Você tem dificuldade para levantar
um objeto para movê-lo de um nível
mais baixo para um nível mais alto,
como por exemplo, levantar um
copo da mesa?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4301 Carregar nas mãos
Você tem dificuldade para pegar ou
transportar um objeto de um lugar
para outro utilizando as mãos, como
por exemplo, carregar um copo ou
uma mala?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4302 Carregar nos braços
Você tem dificuldade para pegar ou
transportar um objeto de um lugar
para outro utilizando os braços e as
mãos, como por exemplo, carregar
uma criança?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
62
d4303 Carregar nos ombros,
quadris e costas Você tem
dificuldade para pegar ou transportar
um objeto de um lugar para outro
usando os ombros, quadris ou costas,
ou vários desses membros juntos,
como por exemplo, carregar um
grande pacote?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa 4
= Completa
d
c NA
d4304 Carregar na cabeça
Você tem dificuldade para pegar ou
transportar um objeto de um lugar
para outro usando a cabeça, como
por exemplo, carregar um recipiente
de água na cabeça?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4305 Abaixar objetos
Você tem dificuldade de utilizar as
mãos, braços ou outras partes do
corpo para colocar um objeto em
uma superfície ou lugar, como por
exemplo, colocar um recipiente de
água no chão?
00 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d440
Uso fino da
mão
Realizar as ações coordenadas de
manusear objetos, levantá-los,
manipulá-los e soltá-los utilizando
as mãos, dedos e polegar, como
necessário para pegar moedas de
uma mesa ou girar um botão ou
maçaneta.
d4400 Pegar
Você tem dificuldade para levantar
ou erguer um pequeno objeto com as
mãos e dedos, como por exemplo,
levantar um lápis?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4401 Agarrar
Você tem dificuldade para utilizar
uma ou ambas as mãos para agarrar
e segurar algo, como por exemplo,
agarrar uma ferramenta ou uma
maçaneta de porta?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4402 Manipular
Você tem dificuldade para usar os
dedos e as mãos para controlar,
dirigir ou guiar algum objeto, como
por exemplo, manusear moedas ou
outros pequenos objetos?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
63
d4403 Soltar
Você tem dificuldade para usar os
dedos e as mãos para soltar ou largar
algum objeto de maneira que ele
caia ou mude de posição, como por
exemplo, deixar cair uma peça de
roupa?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d445
Uso da mão e
do braço
Realizar as ações coordenadas
necessárias para mover objetos ou
manipulá-los utilizando as mãos e
os braços, como virar maçanetas
de portas ou jogar ou apanhar um
objeto.
d4450 Puxar
Você tem dificuldade para usar os
dedos, as mãos e os braços para
aproximar um objeto, ou movê-lo de
um lugar para outro, como por
exemplo, fechar uma porta?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4451 Empurrar
Você tem dificuldade para usar os
dedos, as mãos e os braços para
mover algo para longe, ou para
movê-lo de um lugar para outro,
como por exemplo, empurrar um
animal para longe?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4452 Alcançar
Você tem dificuldade para usar as
mãos e os braços para se esticar e
tocar ou agarrar algo, como por
exemplo, estender os braços por
cima de uma mesa ou carteira para
pegar um livro?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4453 Girar ou torcer as mãos ou
os braços Você tem dificuldade
para usar os dedos, as mãos e os
braços para girar, virar ou dobrar um
objeto, como por exemplo,
necessário no uso de ferramentas ou
utensílios?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4454 Atirar
Você tem dificuldade para usar os dedos,
as mãos e os braços para levantar algo e
jogá-lo com alguma força através do ar,
como por exemplo, arremessar uma
bola?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
64
d4455 Apanhar
Você tem dificuldade para usar os
dedos, as mãos e os braços para
agarrar um objeto em movimento
para pará-lo ou segurá-lo, como por
exemplo, apanhar uma bola?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d450
Andar
Mover-se sobre uma superfície a
pé, passo a passo, de maneira que
um pé esteja sempre no solo, como
passear, caminhar lentamente,
andar para a frente, para trás ou
para o lado.
d4501 Andar distâncias longas
Você tem dificuldade para andar
mais de 1 km, como através de um
vilarejo ou cidade, entre cidades ou
em espaços abertos?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4502 Andar sobre superfícies
diferentes Você tem
dificuldade para andar sobre
superfícies inclinadas, irregulares ou
móveis, como sobre grama,
pedregulho, gelo ou neve, ou entrar
em um navio, trem ou outro veículo?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d4503 Andar contornando
obstáculos Você tem
dificuldade para andar da maneira
necessária para evitar objetos
móveis e fixos, pessoas, animais e
veículos, como andar em um
supermercado ou loja, ao redor ou
através do tráfego ou em espaços
com muita gente?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d455
Deslocar-se
Mover todo o corpo de um lugar
para outro por meios que não
andando, como escalar uma rocha
ou correr por uma rua, saltar,
correr em disparada, pular, dar
salto mortal ou correr evitando
obstáculos.
d4552 Correr
Você tem dificuldade para mover-se
com passos rápidos de maneira que
os dois pés possam estar
simultaneamente fora do chão?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d465
Deslocar-se
utilizando
algum tipo de
equipamento
Você tem dificuldade para mover todo
o corpo de um lugar para o outro
sobre qualquer superfície ou espaço
utilizando dispositivos específicos ou
equipamentos como patins, esquis,
cadeira-de-rodas ou andador?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
65
d470
Utilização de
transporte
Você tem dificuldade para usar
transporte movido por pessoas,
transporte motorizado ou
transporte público?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d475
Dirigir
Você tem dificuldade para dirigir
transporte com tração humana,
veículos motorizados, veículos com
tração animal ou montar animais?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
NA
d510
Lavar-se
Você tem dificuldade para lavar
partes do corpo, todo o corpo e
secar-se?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d520
Cuidado das
partes do
corpo
Cuidar de partes do corpo como
pele, face, dentes, couro cabeludo,
unhas e genitais, que requerem
mais do que lavar e secar.
d5200 Cuidado da pele
Você tem dificuldade para cuidar da
textura e hidratação da própria pele,
como remover calosidades e utilizar
loções hidratantes ou cosméticos?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d5201 Cuidado dos dentes
Você tem dificuldade para cuidar da
higiene dental, como escovar os
dentes, passar fio dental e cuidar de
próteses ou de aparelhos de correção
dos dentes?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d5202 Cuidado com os pelos
Você tem dificuldade para cuidar do
cabelo e da barba, como pentear,
modelar, barbear-se ou aparar?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d5203 Cuidado com as unhas
Você tem dificuldade para limpar,
cortar ou pintar as unhas das mãos?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
66
d5204 Cuidados com as unhas dos
pés
Você tem dificuldade para limpar,
cortar ou pintar as unhas dos pés?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d530
Cuidados
relacionados
aos processos
de excreção
Você tem dificuldade para
manipular a roupa antes e depois
de urinar ou defecar e de limpar-
se após?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d540
Vestir-se
Realizar as ações coordenadas e
tarefas de vestir e tirar as roupas e
os sapatos em sequência e de
acordo com as condições
climáticas e sociais, como vestir,
ajustar e tirar camisas, blusas,
calças, roupas íntimas, sáris,
quimonos, meias, chapéus, luvas,
casacos, botas, sandálias e
chinelos.
d5400 Vestir-se
Você tem dificuldade para realizar
as tarefas coordenadas de vestir
roupas em várias partes do corpo,
como vestir a roupa pela cabeça,
braços e ombros, e nas metades
inferior e superior do corpo; vestir
luvas e chapéus?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d5401 Despir-se
Você tem dificuldade para realizar
as tarefas coordenadas de despir a
roupa de várias partes do corpo,
como puxar a roupa pela cabeça,
braços e ombros, e das metades
inferior e superior do corpo, tirar
luvas e chapéus?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d5402 Calçar
Você tem dificuldade para realizar
as tarefas coordenadas de vestir
meias e calçados?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
67
d5403 Tirar o calçado
Você tem dificuldade para executar
as tarefas coordenadas de descalçar
meias e calçados?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d550
Comer
Você tem dificuldade para
executar as tarefas e ações
coordenadas de comer o alimento
servido, levá-lo à boca e consumi-
lo de maneira culturalmente
aceitável, cortar ou partir o
alimento em pedaços, abrir
garrafas e latas, utilizar utensílios,
atividades relacionadas com
refeições, banquetes e jantares?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d560
Beber
Você tem dificuldade para pegar a
bebida, levá-la à boca e consumir
a bebida de maneira
culturalmente aceitável, misturar,
mexer e verter líquidos para
beber, abrir garrafas e latas,
beber através de um canudo ou
beber água corrente da torneira
ou de uma fonte e amamentar?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d620
Aquisição de
bens e serviços
Você tem dificuldade para
comprar e armazenar as
necessidades diárias, como
alimentos, bebidas, roupas e
materiais de limpeza?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d c NA
d630
Preparação de
refeições
Você tem dificuldade para
preparar refeições simples e
complexas?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d640
Realização de
tarefas
domésticas
Você tem dificuldade para lavar e
secar roupas, limpar a cozinha e
os utensílios, limpar a casa,
utilizar aparelhos domésticos,
armazenar as necessidades diárias
e remover o lixo?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
68
d650
Cuidar dos
objetos da casa
Você tem dificuldade para fazer
ou consertar roupas, manter a
habitação, móveis e aparelhos
domésticos, manter veículos,
manter dispositivos de auxílio,
cuidar das plantas (internas e
externas) e animais?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d660
Ajudar os
outros
Você tem dificuldade para ajudar
os outros no cuidado pessoal,
movimento, comunicação, relações
interpessoais, nutrição e
manutenção da saúde?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d770
Relações
íntimas
Criar e manter relações
românticas ou íntimas entre
indivíduos, como marido e
mulher, amantes ou parceiros
sexuais.
d7702 Relações sexuais
Você tem dificuldade para criar e
manter uma relação de natureza
sexual, com um cônjuge ou outro
parceiro?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d850
Trabalho
remunerado
Você tem dificuldade em
conseguir um emprego e realizar
as tarefas decorrentes do
trabalho?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
d920
Recreação e
lazer
Participar de qualquer forma de
jogo, atividade recreativa ou de
lazer, como jogo ou esportes
informais ou organizados.
d9200 Jogar
Você tem dificuldade de participar
de jogos com regras ou jogos não
estruturados ou não organizados e
recreação espontânea, como jogar
xadrez ou cartas ou brincadeiras de
criança?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
69
d9201 Praticar esportes
Você tem dificuldade de participar
de jogos ou eventos competitivos de
atletismo, organizados informal ou
formalmente, sozinho ou em grupo,
como por exemplo, boliche,
ginástica ou futebol?
0 = Nenhuma
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Grave
4 = Completa
d
c NA
PONTUAÇÃO TOTAL: - DESEMPENHO: _____ pontos
- CAPACIDADE: _____ pontos
70
PARTE II – FATORES AMBIENTAIS
Nº do Código Descrição do código Analogias para
escolha do
qualificador
Qualificador Não Aplic.
e110
Produtos ou
substâncias para
consumo pessoal
Substância natural ou feita
pelo homem, colhida,
processada ou manufatura-
da para ser ingerida
e1101 Medicamentos
O quanto os remédios que
você toma facilitam sua
condição de saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
e115
Produtos e
tecnologia para uso
pessoal na vida
diária
O quanto os aparelhos ou
equipamentos que você
utiliza (ex: órteses) facilitam
sua vida diária?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
e310
Família imediata
O quanto o apoio da sua
família facilita sua condição
de saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
e320
Amigos
O quanto o apoio dos seus
amigos facilita sua condição
de saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
e325
Conhecidos,
companheiros,
colegas, vizinhos e
membros da
comunidade
O quanto o apoio dos seus
vizinhos e colegas facilita
sua condição de saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
71
PONTUAÇÃO TOTAL PARA FATORES AMBIENTAIS: _______ pontos
e340
Cuidadores e
assistentes pessoais
O quanto o apoio de quem
cuida de você facilita sua
condição de saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
e355
Profissionais de
saúde
O quanto o apoio dos
profissionais de saúde
facilita sua condição de
saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
e540
Serviços, sistemas e
políticas de
transporte
O quanto o serviço de
transporte facilita sua
condição de saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
e570
Serviços, sistemas e
políticas de
previdência social
O quanto a cobertura de
previdência social facilita
sua condição de saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
e580
Serviços, sistemas e
políticas de saúde
O quanto a sua cobertura de
saúde facilita sua condição
de saúde?
0 = Nada
+ 1 = Muito Pouco
+ 2 = Médio
+ 3 = Bastante
+ 4 = Completamente
NA
72
ANEXO 2
73
Roteiro de entrevista sobre funcionalidade – Elaborado pelo pesquisador
1. Cite as maiores dificuldades encontradas por você em relação à sua doença.
2. Sabemos que a Lesão do Plexo Braquial pode acarretar alterações físicas, dificuldades na
realização de tarefas do dia-a-dia e restrições na participação da vida social. Em qual destas
três áreas você encontra maior dificuldade?
(1) Alterações físicas (ex. dor, diminuição de força, diminuição de sensibilidade, bloqueios
articulares, encurtamentos musculares, etc.)
(2) Dificuldades na realização de tarefas do dia-a-dia
(3) Problemas para participar da vida social
(4) Todas
3. Quais os fatores externos que você julga contribuírem de forma negativa para as dificuldades
relatadas acima?
(1) Preconceito
(2) Falta de políticas públicas
(3) Dificuldades financeiras
(4) Falta de apoio dos familiares
(5) Dificuldades de moradia
(6) Dificuldades de transporte
(7) Outros
4. Quais os fatores externos que você julga contribuírem de forma positiva no seu tratamento,
melhorando sua qualidade de vida?
(1) Apoio familiar
(2) Condições financeiras satisfatórias
(3) Profissionais de saúde
(4) Medicação
(5) Órteses e facilitadores de tarefas
(6) Políticas públicas
(7) Outros
74
ANEXO 3
75
CHECKLIST DA CIF
Versão 2.1a, Formulário Clínico
para a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
Esta é uma checklist das categorias principais da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da
OrganizaçãoMundial de Saúde. A checklist da CIF é uma ferramenta prática para extrair e registrar informação sobre a funcionalidade e a
incapacidade de um indivíduo. Esta informação pode ser resumida para registros de casos (por exemplo, na prática clínica ou em serviço
social). A lista pode ser usadacom a CIF ou com a versão reduzida da CIF.
H 1. Ao completar esta checklist, use toda a informação disponível. Por favor, assinale o que será utilizado:
[1] registros escritos [2] respondente primário [3] outros informantes [4] observação direta
Se a informação médica e sobre o diagnóstico não estiver disponível, sugere-se completar o apêndice 1: Resumo das Informações de Saúde
(p 9-10) que pode ser completado pelo respondente.
H 2. Data __ __ /__ __ / __ __ H 3. Caso ID _ _, __ __ __, __ H 4. Participante N. __ __, __ __, __ __,
Dia Mês Ano nº do caso 1ª ou 2ª Avaliação Local
Participante_______________________________________________________________________________
A. INFORMAÇÃO DEMOGRÁFICA
A.1 NOME (opcional) Nome ____________________ SOBRENOME______________________________
A.2 SEXO (1) [ ] Feminino (2) [ ] Masculino
A.3 DATA DE NASCIMENTO _ _/_ _/_ _ (dia/mês/ano)
A.4 ENDEREÇO (opcional)
A.5 ANOS DE EDUCAÇÃO FORMAL _ _
A.6 ESTADO MATRIMONIAL ATUAL: (Assinale somente o mais compatível)
(1) Nunca foi casado [ ] (4) Divorciado [ ]
(2) Atualmente casado [ ] (5) Viúvo [ ]
(3) separado [ ] (6) Coabitação [ ] (concubinato)
A.7 OCUPAÇÃO ATUAL (Selecione a única melhor opção)
(1) Emprego assalariado [ ] (6) Aposentado [ ]
(2) Trabalha por conta própria (autônomo) [ ] (7) Desempregado (razão de saúde) [ ]
(3) Não assalariado, voluntário/caridade [ ] (8) Desempregado (outra razão) [ ]
(4) Estudante [ ] (9) Outro [ ]
(5) Prendas domésticas/Dona de casa [ ] (por favor especifique) ____________
A.8 DIAGNÓSTICO MÉDICO das Condições Principais de Saúde, se possível dê Códigos da CID.
1. Não existe nenhuma Condição Médica
2. .…………………….. código da CID: __. __. __.__. __
3. .…………………….. código da CID: __. __. __.__. __
4. …………………….. código da CID: __. __. __.__. __
1. Existe uma Condição de Saúde (doença, distúrbio, lesão), porém sua natureza ou diagnóstico não são conhecidos
76
Checklist da CIF © Organização Mundial de Saúde, Setembro 2003. Página 1
77
78
ANEXO 4
79
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva–
IESC / UFRJ.
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o CEP / IESC – Telefone: (21) 2598-9328 .
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA: Título do Projeto: Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão
Traumática de Plexo Braquial – Proposta de Instrumento de Avaliação baseado na Classificação
Internacional de Funcionalidade (CIF)
Pesquisador Responsável : FERNANDA GUIMARÃES DE ANDRADE Telefone para contato
(inclusive ligações a cobrar): (21) 2617-0703 Orientadora: Profª. Drª. Márcia Gomide -
Telefone para contato: (21) 2598-9274
Esta pesquisa tem como objetivo identificar características da funcionalidade dos indivíduos com Lesão
do Plexo Braquial devido a trauma e propor um instrumento de avaliação específico. O estudo visa conhecer
quais as principais limitações que a doença acarreta, de acordo com a opinião dos próprios pacientes. Assim,
será possível propor a elaboração de um documento com os principais aspectos da doença, importantes para os
pacientes com lesão de plexo. Inicialmente, serão realizadas entrevistas agendadas, no Instituto de Neurologia
Deolindo Couto, pela pesquisadora. Os pacientes deverão responder a questionários específicos, elaborados e
escolhidos de acordo com a finalidade da pesquisa, que serão aplicados individualmente a cada participante.
Serão dois encontros com duração média de 90 minutos. Após a coleta de dados, estes serão analisados e os
resultados apresentados a cada participante.
É importante ressaltar que ao aceitar participar da pesquisa o participante irá contribuir para o desenvolvimento do conhecimento geral e específico a respeito da mesma. Todas as informações colhidas serão cuidadosamente guardadas, garantindo o sigilo e a privacidade dos entrevistados. Em qualquer divulgação dos dados da pesquisa, não será possível revelar o nome dos participantes. O participante tem a garantia de liberdade de desistir de participar da pesquisa e de retirar o consentimento a qualquer momento.
______________________________ ________________________________
Fernanda Guimarães de Andrade Profª Drª Márcia Gomide
Eu, _____________________________________, RG_______________,CPF_______________, n.º de
prontuário___________, n.º de matrícula__________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo
Funcionalidade em Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial – Proposta de
Instrumento de Avaliação baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), como sujeito.
Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador ______________________________ sobre a
pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à
qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento.
Local __________________________________________________Data: ______/ ______/ _____
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: __________________________________________
80
ANEXO 5
81
Questionário Sócio-demográfico e Clínico - Elaborado pelo Pesquisador
Data: _____/ _____/ _____ Nº do Questionário: _________
Nº Prontuário:__________________
RG:___________________________
Nome:__________________________________________________________
I – PERFIL SÓCIO-DEMOGRÁFICO
1. Sexo: (1) masculino (2) feminino
2. Idade: (1) 18-29 anos
(2) 30-39 anos
(3) 40-59 anos
(4) 60-79 anos
(5) mais de 80 anos
3. Estado Civil: (1) casado (2) não casado (3) viúvo
4. Tem filhos? (1 ) sim (2 ) não Quantos?___________
5. Escolaridade:
( 1 ) analfabeto
( 2 ) ensino fund incompleto
( 3 ) ensino fund completo
( 4 ) ensino médio incompleto
( 5 ) ensino médio completo
( 6 ) ensino superior incompleto
82
( 7 ) ensino superior completo
6. Profissão: ________________________________________
7. Ocupação: ( ) com trabalho atual ( ) desempregado ( ) aposentado ( ) do lar
8. Renda Familiar: ________________ 9. Pessoas no lar:___________
10. Sua moradia possui:
Saneamento Básico ( )Sim ( ) Não
Segurança ( ) Sim ( ) Não
Pavimentação ( )Sim ( ) Não
II – DADOS CLÍNICOS
1. Diagnóstico Clínico: _________________________________________________________
2. Há quanto tempo você apresenta sintomas relacionados à doença?
(1) < 1 ano
(2) 1 a 2 anos
(3) 2 a 3 anos
(4) 3 a 5 anos
(5) mais de 5 anos
3. Você apresenta alguma outra doença? ( )sim ( )Não
Qual?________________________________________________________________
4. Marque se você possui alguma das doenças abaixo:
HAS ( ) DM ( ) Cardiopatia ( )
83
ANEXO 6
84
Artigo 1
TÍTULO: UTILIZAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE
FUNCIONALIDADE (CIF) NO CAMPO DA NEUROLOGIA: USO E
IMPLEMENTAÇÃO - UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Title: Use of the International Classification of Functioning (ICF) in the Neurology
field: use and implementation - a systematic review
Fernanda Guimarães¹, Luciana Castaneda ², Márcia Gomide3
¹ Doutoranda em Saúde Coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro – RJ, Brasil. Professora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro – IFRJ, Rio de Janeiro – RJ, Brasil. Pesquisadora do Setor de Fisioterapia NeuroFuncional do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro – RJ, Brasil. ² Doutoranda em Saúde Pública e Meio Ambiente pela ENSP - Fundação Oswaldo
Cruz, Rio de Janeiro – RJ, Brasil.
Professora do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro – IFRJ, Rio de Janeiro – RJ, Brasil.
³ Doutora em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ, RJ, Brasil. Professora Associada
IESC e FM- DPM/ UFRJ.
85
Resumo: A falta de uma terminologia comum é apontada como um entrave na elaboração e descrição dos processos terapêuticos no campo da neurologia. A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) é uma ferramenta com grande capacidade de melhorar o fluxo de comunicação entre os profissionais da equipe multidisciplinar. Embora haja um crescente número de estudos relacionados à aplicação e disseminação da CIF, não está bem elucidado como a classificação vem sendo utilizada e difundida no campo da Neurologia. Objetivo: Verificar a aplicação e utilização da CIF no campo da Neurologia. Metodologia: A revisão foi realizada nas bases de dados PubMed e LILACS. Foram incluídos manuscritos em português, inglês e espanhol, estudos descritivos ou analiticos que utilizaram a CIF como ferramenta de modo quantitativo em pacientes neurológicos. Os resumos aceitos para leitura na íntegra passaram por uma ferramenta de avaliação da qualidade. Resultados: Foram incluidos 32 artigos que atenderam os critérios de inclusão e tiveram pontuação maior que 12 na escala de avaliação da qualidade. Cerca de 80% dos estudos eram do tipo descritivo. Houve um predomínio de utilização do checklist como ferramenta de avaliação de desfechos. Mais de 60% dos estudos incluídos utilizaram os qualificadores da CIF em sua forma original. Conclusão: Embora haja uma crescente disseminação da CIF no campo da Neurologia, a metodologia de utilização da classificação se apresentou de modo bastante heterogêneo. Aspectos como clareza na metodologia de aplicação da CIF na área clínica e utilização dos qualificadores parecem ser ainda desafios.
Palavras-chave: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; Neurologia;
Literatura de Revisão como assunto; Prática Clínica Baseada em Evidências.
Abstract: The lack of a common terminology is seen as an obstacle in the development and
description of therapeutic processes in neurology field. The International Classification of Functioning
(ICF) is a tool with potential to improve the flow of communication among the multidisciplinary team
professionals. Although there is a growing number of studies related to the application and
dissemination of the ICF, it’s not well elucidated how the classification has been used and
disseminated in the Neurology field. Objective: Check the application and use of ICF in the field of
Neurology. Methodology: The revision was performed in the PubMed and LILACS databases.
Manuscripts in Portuguese, English and Spanish, descriptive or analytical studies that used ICF as a
tool in a quantitative approach in neurological patients were included. Abstracts accepted for the
second step of the review were evaluated with a scale of evaluation of quality. Results: 32 articles met
the inclusion criteria and scored higher than 12 on the scale of evaluation of quality. About 80% of the
studies were descriptive. There was a predominance of using the checklist as a tool for evaluation of
outcomes. It was observed that over 60% of the included studies used the ICF qualifiers in their
original form. Conclusion: Although there is an increasing spread of ICF in the Neurology field, the use
form of ICF presented itself heterogeneously in the studies included. Aspects such as clarity in the
methodology of application of ICF and use of qualifiers still present themselves as a challenge.
Key-words: International Classification of Functioning, Disability and Health; Neurology; Review
Literature as Topic, Evidence-Based Practice.
86
INTRODUÇÃO
Diversas condições neurológicas podem resultar em incapacidade severa,
impondo ao indivíduo uma série de limitações e restrições que interferem
diretamente em sua qualidade de vida. Os fatores contextuais (ambientais e
pessoais) podem exercer influência direta nesse quadro. Comum a esses indivíduos
é a necessidade de tratamento e reabilitação (1), que precisam ser gerenciados
através de uma abordagem interdisciplinar abrangente.
A prestação de cuidados ideal requer um entendimento comum sobre
funcionalidade, que é compartilhada por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
demais profissionais de saúde e pacientes (2). Todos os profissionais devem ser
capazes de se comunicar de forma clara dentro de uma equipe ou serviço, a fim de
proporcionar intervenções apropriadas, melhorando a eficiência e eficácia dos seus
cuidados. Apesar de trabalharem em conjunto, esses profissionais podem utilizar
diferentes terminologias para descrever as necessidades dos pacientes,
intervenções e objetivos. A falta de uma terminologia comum pode constituir uma
barreira para a comunicação ideal da equipe. Nesse contexto, a Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), é apontada como uma
ferramenta fundamental, no sentido de facilitar a comunicação entre os profissionais,
já que favorece uma linguagem unificada e padronizada para descrever os
componentes de saúde (3).
No ano de 2001, a Organização Mundial de Saúde publicou a Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) (4). A CIF é uma
classificação que propõe retratar os aspectos de funcionalidade, incapacidade e
saúde dos indivíduos e populações (5). Além disso, a ferramenta adquire um caráter
87
multidisciplinar, com possibilidade de aplicação em diversas áreas e setores,
incluindo a área de reabilitação (6). O termo que a CIF utiliza como modelo é a
funcionalidade, que é representada pelos componentes de funções e estruturas do
corpo, atividade e participação social. A funcionalidade é representada em seu
aspecto positivo e a incapacidade em seu aspecto negativo (7). De acordo com o
modelo da CIF, a incapacidade resulta da interação entre uma determinada
deficiência apresentada pelo indivíduo, a limitação de suas atividades e a restrição
na participação social, e dos fatores ambientais que podem atuar como facilitadores
ou barreiras para o desempenho dessas atividades e da participação (8).
A relevância da CIF na prática da reabilitação neurológica se dá pelo fato da
ferramenta ter um espectro de cobertura abrangente e permitir um novo olhar sobre
a incapacidade e a funcionalidade. No entanto, sua utilização na prática clínica
visando a geração de dados epidemiológicos sobre os quadros de morbidade requer
a utilização de listas resumidas ou de ferramentas adaptadas que possuam maior
capacidade de reprodutibilidade em cenários clínicos. Nesse sentido, Starrost et al
(9) ressaltam a importância de operacionalização das categorias da CIF no intuito de
proporcionar maior reprodutibilidade a classificação.
Em uma recente revisão sistemática, Cerniauskaite et al (10) apontaram que a
criação da CIF contribuiu para o desenvolvimento de pesquisas sobre
funcionalidade/incapacidade em distintos contextos, incluindo o campo da prática
clínica e da reabilitação. A difusão de pesquisas relacionadas à CIF e seu uso em
uma grande variedade de campos e revistas científicas é uma prova de que uma
mudança cultural e uma nova conceituação de funcionalidade e incapacidade estão
acontecendo.
88
No entanto, até o presente momento, não está claro na literatura como a
classificação vem sendo utilizada e difundida no campo da Neurologia, por exemplo:
se os artigos tratam da CIF de forma conceitual, ou se promovendo a ligação das
categorias com ítens de escalas de avaliação validadas, ou propondo o
desenvolvimento de core sets ou se os estudos vem aplicando a CIF como
ferramenta em populações de pacientes neurológicos e em que tipos de pacientes
(crianças ou adultos com patologias diversas). A metodologia de aplicação da CIF
não está claramente definida, por ex: se vem sendo utilizada através de checklist,
categorias, questionários ou core sets; além da forma de utilização dos
qualificadores (se vem sendo utilizados de forma original ou adaptada).
Dessa forma o presente estudo pretende verificar de que forma tem se dado a
aplicação, abordagem e utilização da CIF especificamente no campo da neurologia.
O objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão sistemática sobre a utilização
e implementação da classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e
saúde em Neurologia e verificar quais as dificuldades metodológicas de aplicação e
utilização da CIF como ferramenta para quantificar os fenômenos de funcionalidade
e incapacidade.
METODOLOGIA
Este estudo caracteriza-se como uma revisão sistemática sobre a
utilização da CIF no campo da Neurologia. Para a identificação dos estudos, foi
realizada a busca de artigos publicados entre 2001 e 2013, nas bases de dados
PubMed (U.S. National Library of Medicine/National Institutes of Health, disponível
em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), SciELO (Scientific Electronic Library
Online, disponível em http:// www.scielo.org) e LILACS (Literatura Latino-Americana
89
e do Caribe em Ciências da Saúde, disponível em http://lilacs.bvsalud.org). Os
seguintes descritores foram utilizados: Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, CIF, Neurologia, Neurorreabilitação, Lesões
Neurológicas, Doenças Neurológicas, Doenças Neurodegenerativas e seus
correspondentes em inglês e espanhol. As buscas foram realizadas durante os
meses de junho e julho de 2013.
O fluxograma abaixo descreve e resume as buscas nas bases eletrônicas
utilizadas (figura 1).
FIGURA 1. Resumo das buscas nas bases eletrônicas PubMed, LILACS e SciELO e total de artigos incluídos na revisão sistemática.
Para a busca nas bases LILACS e SciELO, os descritores “Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde” e “CIF” foram utilizados de
forma isolada, assim como combinados aos descritores: Neurologia,
Neurorreabilitação, Lesões Neurológicas, Doenças Neurológicas e Doenças
90
Neurodegenerativas, separadamente, com seus correspondentes em espanhol. Esta
busca obteve os seguintes resultados: 102 artigos encontrados utilizando-se o
descritor “CIF”; 2 artigos encontrados na combinação “CIF e Neurologia”, sendo um
deles já encontrado na busca com o descritor “CIF” e por isso contabilizamos 103
artigos encontrados. Nas demais combinações utilizadas na referida base, não
foram encontrados artigos, tanto na pesquisa em português, quanto em espanhol.
As mesmas combinações foram utilizadas para a busca na base de dados
PubMed, utilizando-se os descritores correspondentes em inglês, com os seguintes
resultados: “ICF” e “ICF and Neurology” = 138 artigos; “International Classification of
Functioning and Neurology” = 56 artigos; “ICF and Neurorehabilitation” = 32 artigos;
“International Classification of Functioning and Neurorehabilitation” = 23 artigos; “ICF
and Neurological Injuries” = 06 artigos; “International Classification of Functioning
and Neurological Injuries” = 10 artigos; “ICF and Neurological Diseases” = 63 artigos;
“International Classification of Functioning and Neurological Diseases” = 64 artigos;
“International Classification of Functioning and Neurodegenerative Diseases” = 38
Artigos; “International Classification of Functioning and Neurodegenerative Diseases”
= 54 artigos. Ao total, foram encontrados 484 artigos, porém em cada combinação
de descritores foram identificados artigos duplicados, já encontrados em outras
combinações; estes artigos foram utilizados, porém suas duplicações não foram
contabilizadas. Sendo assim, o resultado final foi de 282 artigos encontrados na
base de dados PubMed.
Foram incluídos na pesquisa, artigos com desenho de estudo analítico ou
descritivo em que a CIF foi aplicada de forma quantitativa em pacientes
neurológicos. Os critérios de exclusão foram: a) artigos qualitativos, contextuais,
91
revisões sistemáticas ou comentários; b) artigos que não utilizaram a CIF como
ferramenta; c) artigos em que a amostra não foi composta somente por pacientes
neurológicos; d) artigos que não estavam escritos em Inglês, Espanhol ou
Português; e) artigos em que a sigla CIF não significava Classificação Internacional
de Funcionalidade; f) artigos que tratavam sobre a Classificação Internacional de
Doenças e g) dissertações e teses.
A leitura e análise dos títulos e dos resumos encontrados na busca foram feitas
por dois revisores, de forma independente, aplicando os critérios de inclusão e
exclusão definidos. As discordâncias foram analisadas pelos autores buscando um
consenso.
Com relação à busca na base de dados PubMed, dos 282 artigos encontrados,
231 foram rejeitados pela leitura do resumo e 51 aceitos na primeira rodada para
leitura na íntegra. A concordância interobservador calculada pelo Kappa foi de 0.69
(IC 95%: 0.57 – 0.81). As razões de exclusão dos artigos estão dispostas na tabela
1.
92
Tabela 1. Razões de exclusão dos 231 artigos rejeitados pela leitura do resumo, do total de 282 artigos encontrados na busca na base de dados PubMed.
Os artigos elegíveis para a segunda rodada (n=51), foram lidos na íntegra e foi
aplicado o checklist adaptado do Strengthening the Reporting of studies in
Epidemiology (STROBE) (11), uma iniciativa internacional que engloba
recomendações para melhorar a qualidade da descrição de estudos epidemiológicos
e contém 15 critérios necessários a esses estudos. O Checklist adaptado se baseou
em uma metodologia previamente utilizada em outro estudo de revisão sistemática
sobre a CIF (12). Para ser incluído na revisão, o artigo analisado precisava
apresentar no mínimo 12 pontos no STROBE. Após a leitura na íntegra, 27 artigos
foram rejeitados (razões de exclusão dispostas na tabela 2). Os 24 artigos que
93
preencheram no mínimo 12 dos 15 critérios do STROBE foram incluídos na revisão
sistemática para análise e discussão.
Tabela 2. Razões de exclusão dos 27 artigos rejeitados após leitura na íntegra de um total de 51 artigos encontrados na busca na base de dados PubMed.
Com relação à busca nas bases de dados LILACS e SciELO, dos 103 artigos
encontrados, 89 foram rejeitados pela leitura do resumo e 14 elegíveis na primeira
rodada para leitura na íntegra. A concordância interobservador calculada pelo Kappa
foi de 0.63 (0.52 – 0.77). As razões de exclusão dos artigos estão dispostas na
tabela 3.
94
Tabela 3. Razões de exclusão dos 89 artigos rejeitados pela leitura do resumo, do total de 103 artigos encontrados na busca nas bases de dados LILACS e SciELO.
Os artigos elegíveis para a segunda rodada (n=14) foram lidos na íntegra e
também foi aplicado o checklist adaptado STROBE. Após a leitura na íntegra, 6
artigos foram rejeitados (razões de exclusão dispostas na tabela 4). Os 8 artigos que
preencheram no mínimo 12 dos 15 critérios do STROBE foram incluídos na revisão
sistemática para análise e discussão.
95
Tabela 4. Razões de exclusão dos 6 artigos rejeitados após leitura na íntegra de um total de 14 artigos encontrados na busca na base de dados LILACS e SciELO.
A análise estatística descritiva foi realizada por meio de medidas de
frequência absoluta e frequência relativa percentual. O grau de concordância entre
os dois revisores que fizeram a análise dos resumos na primeira etapa foi calculado
pelo Coeficiente de Kappa simples e do intervalo de confiança (95%). O software
utilizado foi o SPSS (Versão 21.0).
RESULTADOS
Esta revisão sistemática incluiu 32 artigos que preencheram os critérios de
elegibilidade. Com relação ao desenho do estudo, 27 (84,4%) foram do tipo
descritivo transversal e 5 (15,6%) do tipo analítico, sendo que destes, 3 tratavam de
estudos de coorte prospectiva. Todos os artigos eram da área de Neurologia, porém
8 (25%) eram relacionados à Neuropediatria (população composta por crianças) e o
restante (75%) foi feito com população de pacientes neurológicos adultos. O quadro
1 resume as características gerais dos estudos revisados.
96
Autor,
Ano
Desenho de estudo
Objetivo Geral População do estudo
Tamanho da
amostra
Metodologia
de utilização
da CIF
(Categorias
avulsas, Core
Set, Checklist,
Questionários
construídos a
partir da CIF –
ex: WHO-DAS
II e SALSA)
Forma de utilização
dos Qualifica-
dores (Original
ou adaptado)
Instru-mentos
adicionais
Raggi et al,
201113
(Itália)
Descritivo Transversal
Descrever o perfil funcional de pacientes
com a doença de Parkinson, e as
relações entre as deficiências nas
funções corporais, limitações nas
atividades e fatores ambientais, utilizando-
se a Classificação Internacional da de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
Pacientes com
diagnóstico de Doença de
Parkinson
96 Checklist Original Hoehn and
Yahr
Raggi et al,
201014
(Itália)
Descritivo Transversal
Descrever a funcionalidade e a incapacidade de
pacientes com Doença de Parkinson de
acordo com a CIF.
Pacientes com
diagnóstico de Doença de
Parkinson
96 Checklist e
WHO-DAS II Adaptado
Hoehn and Yahr
Leonardi et al,
201015
(Itália)
Descritivo Transversal
Descrever a funcionalidade e a incapacidade de pacientes com
enxaqueca de acordo com a CIF.
Pacientes com
enxaqueca 102
Checklist e WHO-DAS II
Adaptado MIDAS
Raggi et al,
201016
(Itália)
Descritivo Transversal
Descrever o perfil funcional de pacientes com enxaqueca, e as
relações entre sintomas, atividades e
fatores ambientais, utilizando a CIF.
Pacientes com
enxaqueca 413 Checklist Original MIDAS
Leonardi et al,
200917
(Itália)
Descritivo Transversal
Descrever a funcionalidade e a
saúde dos pacientes com Miastenia Gravis e identificar quais são
os problemas mais comuns encontrados por eles, utilizando a
CIF.
Pacientes com
Miastenia Gravis
102 Checklist Original ----------------
------------
Holper et al,
201018
(Suíça)
Descritivo Transversal
Explorar se é possível descrever,
com base na CIF, aspectos relevantes da funcionalidade e
incapacidade e fatores ambientais para pacientes com
Esclerose Múltipla.
Pacientes com
diagnóstico de Esclerose
Múltipla
205 Checklist Original BDI II; SCQ
Quadro 1: Descrição dos resultados dos estudos selecionados (n=32).
97
Leonardi et al,
200919
(Itália)
Descritivo Transversal
Relatar e comparar as características funcionais de
pacientes com enxaqueca, Miastenia Gravis e Doença de
Parkinson com a CIF.
Pacientes com
enxaqueca, Miastenia Gravis e
Doença de Parkinson
300 Checklist Original ----------------
----------
Meucci et al,
200920
(Itália)
Descritivo Transversal
Descrever a gama completa de
perfis funcionais de crianças com
Síndrome de Tourette, definir a
funcionalidade e as dificuldades na
participação social.
Crianças com Síndrome de
Tourette 10
Checklists CIF-CJ e WHO-DAS
II Original
Escala de Comportam
ento Adaptativo
de Vineland;
Questioná-rios
Kidscreen – qualidade
de vida
Ajovalasit et al, 2009
21
(Itália)
Descritivo Transversal
Destacar a importância dos
fatores ambientais para reduzir a incapacidade e demonstrar a
complexa condição de vida, especialmente em termos de inclusão
social e participação, de crianças e
adolescentes afetados pelo tumor cerebral.
Crianças e adolescentes com tumores
cerebrais
29 Checklists CIF-
CJ Original
Questioná-rios
KIDSCREEN; Avaliação Vineland
Laxe et al,
201122
(Alema-nha)
Descritivo Transversal
Descrever a funcionalidade e a
saúde de indivíduos com Traumatismo Crânio-Encefálico, com base na CIF.
Pacientes com
Traumatismo Crânio-
Encefálico
103 Checklist Original
GCS; Level of Cognitive Functioning
Scale; GOAT;
WHOQoL; EQ- 5D;
SCQ
Aiachini et al,
201023
(Itália)
Descritivo Transversal
Descrever a funcionalidade e a
saúde de indivíduos com Traumatismo
Crânio-Encefálico e identificar os
problemas mais comuns, utilizando a
CIF.
Pacientes com
Traumatismo Crânio-
Encefálico
261 Checklist Original CRF;
WHOQoL; SCQ
Montirosso et al, 2009
24
(Itália)
Descritivo Transversal
Avaliar a funcionalidade de
crianças com Síndrome da
Hipoventilação Central Congênita, utilizando a
CIF-CJ.
Crianças com diagnóstico
clínico e genético de
Síndrome da Hipoventila-ção Central Congênita
26 Checklists CIF-
CJ Adaptado
----------------------------
Montirosso et al, 2009
25
(Itália)
Descritivo Transversal
Examinar a funcionalidade de
pacientes com Hemiplegia Alternante
da Infância.
Crianças com diagnóstico
de Hemiplegia
Alternante da Infância
25 Checklists CIF-
CJ Adaptado
----------------------------
Quadro 1: (Continuação).
98
Mariamalia
Battaglia et al,
200426
(Itália)
Analítico
Avaliar a aplicabilidade e confiabilidade da CIF
na descrição de incapacidades em crianças e associar
com instrumentos de avaliação bem estabelecidos.
Crianças com diversos tipos
e graus de incapacida-des(cogniti-
vas, motoras e complexas)
40 Checklist Original WISC-R; WAIS-R;
GMFM; FIM
Cerniauskaite et
al, 2012
27
(Itália)
Descritivo Transversal
Utilizar a CIF para descrever a
funcionalidade de pessoas com
epilepsia.
Pacientes adultos com
epilepsia 49 Checklist Original
----------------------------
Ng & F. Khan, 2012
28
(Austrá-lia)
Descritivo Transversal
Comparar incapacidade relatada por pacientes de três
condições neurológicas crônicas.
Pacientes com
diagnóstico de Esclerose
Lateral Amiotrófica, Síndrome de Guillain-Barré e Esclerose
Múltipla
222 Checklist Adaptado ALSFRS-R
Khan & J. F.
Pallant, 2007
29
(Austrá-lia)
Descritivo Transversal
Usar a CIF para descrever
incapacidades relatadas por
pacientes com Esclerose Múltipla e
identificar fatores ambientais relevantes.
Pessoas com diagnóstico
de Esclerose Múltipla
101 Checklist Adaptado EDSS; KFS
Grill et al,
200530
(Alemanha)
Descritivo Transversal
Descrever a funcionalidade e a saúde de pacientes
com condições neurológicas no início da reabilitação pós-
aguda e identificar os problemas mais
comuns utilizando a CIF.
Pessoas com condições
neurológicas necessitando de cuidados no início da reabilitação pós-aguda
292 Categorias Adaptado FIM
C. Boldt et al,
200531
(Alema-nha e Suíça)
Descritivo Transversal
Determinar se a CIF abrange as metas de
intervenções da enfermagem e
identificar as áreas de funcionalidade,
incapacidade e saúde mais relevantes para
prática de enfermagem de
pacientes neurológicos no início da
reabilitação pós-aguda.
Pacientes com
condições neurológicas necessitando
de reabilitação pós-aguda
290 Categorias Não
informado ----------------
----------
Cieza et al,
201332
(Alema-nha)
Analítico Coorte
Identificar um conjunto de dificuldades
psicossociais ou deficiências, que estão
associados a mudanças de curto
prazo nos resultados da saúde em
distúrbios cerebrais heterogêneos,
utilizando a CIF.
Pacientes com
desordem bipolar,
depressão, cefaléia,
esclerose múltipla,
Doença de Parkinson, AVE e TCE
741 Checklist e WHODAS II
Original
SF-36; Escala de
Avaliação de Mania; BDI-II;
MIDAS; EDSS; Escala
Hoehn and Yahr; Escala Rankin; FIM
Quadro 1: (Continuação).
99
Quintas et al,
201233
(Itália)
Analítico Coorte
Demonstrar que o diagnóstico Acidente
Vascular Cerebral sozinho não explica
diferenças e variações na funcionalidade e incapacidade dos
pacientes.
Pacientes adultos com diagnóstico de Acidente
Vascular Cerebral
111 Core set Adaptado ----------------
----------
Raggi et al,
201034
(Itália)
Analítico Coorte
Avaliar a responsividade da
WHO-DASII na detecção de
mudanças de curta duração após o
fornecimento de uma tecnologia assistiva,
importante para definir a sua utilidade na
realização de atividades diárias.
Pacientes adultos com diagnóstico de doença neurológica incluídas no
capítulo VI da CID-10
(Doenças do Sistema Nervoso)
10 WHO-DAS II Não
informado ----------------
----------
M. Kierkegaard et al, 2009
35
(Suécia)
Descritivo Transversal
Descrever e analisar a percepção de
funcionalidade, incapacidade e fatores
ambientais facilitadores ou
barreiras em adultos com Distrofia
Miotônica Tipo I, utilizando a CIF.
Homens e mulheres com
Distrofia Miotônica
Tipo I
70 Checklist Original MIRS
R. Muò et al,
200536
(Itália)
Descritivo Transversal
Descrever incapacidade
associada à demência em pacientes com
Doença de Alzheimer, utilizando a CIF.
Pacientes com Doença de Alzheimer em diferentes
estágios
26 Categorias Original MMSE; GDS
Lucena EMF et
al37
(Brasil)
Descritivo Transversal
Descrever e analisar os componentes Atividade e Parti-
cipação da CIF entre os usuários com
Acidente Vascular Encefálico, adscritos na área de cobertura
das Equipes de Saúde da Família do
município de João Pessoa e suas
associações com a acessibilidade à
reabilitação.
Indivíduos adultos
acometidos por Acidente
Vascular Encefálico
140 Core set Adaptado ----------------
----------
Santos Tb et al
38
(Brasil)
Analítico
Explorar os efeitos de uma intervenção fisioterapêutica
baseada na Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva em
sujeitos com Doença de Parkinson.
Indivíduos com
diagnóstico de Doença de
Parkinson
4 Categorias Original UPDRS; SF-36; SAPO
Robles García et al
39
(México)
Descritivo Transversal
Descrever a funcionalidade,
incapacidade e saúde de pacientes
institucionalizados por transtornos mentais
graves.
Indivíduos com
transtornos mentais
institucionali-zados
205 Checklist Original EEAG e PHVC
Quadro 1: (Continuação).
100
Ikehara E et al
40
(Brasil)
Descritivo Transversal
Verificar o grau de incapacidades da
OMS (GI-OMS) e a limitação de atividades avaliada pela escala
SALSA pós-alta medicamentosa dos
pacientes que tiveram Hanseníase.
Pessoas que foram
tratadas para Hanseníase
54 Salsa Original
GI-OMS
Vall et
al41
(Brasil)
Descritivo Transversal
Avaliar a funcionalidade de
pacientes com Lesão Medular Traumática.
Adultos com Lesão
Medular 109 Categorias Adaptado
---------------------------
Brasilei-ro IC et
al42
(Brasil)
Descritivo Transversal
Descrever as características dos
fatores ambientais que interferem na vida
cotidiana de um grupo de crianças com
Paralisia Cerebral atendidas em um
núcleo de tratamento e estimulação precoce
utilizando a CIF.
Crianças com Paralisia Cerebral
32 Categorias Original ----------------
-----------
Brasilei-ro IC et
al43
(Brasil)
Descritivo Transversal
Caracterizar as atividades e
participação de um grupo de crianças com Paralisia Cerebral em
acompanhamento fisioterapêutico em um núcleo de tratamento e estimulação precoce, em Fortaleza Ceará,
por meio da CIF.
Crianças com Paralisia Cerebral
140 Categorias Original ----------------
----------
Brasilei-ro IC et
al44
(Brasil)
Descritivo Transversal
Descrever as alterações funcionais corpóreas de crianças com Paralisia Cerebral atendidas em
um núcleo de tratamento e
estimulação precoce na cidade de Fortaleza,
Ceará, utilizando a CIF
Crianças com Paralisia Cerebral
32 Categorias Original ----------------
----------
Legenda: MIDAS: Questionário de Avaliação da Incapacidade por Enxaqueca; BDI II: Inventário de Depressão de Beck II; SCQ: Questionário de Comorbidade Auto-administrado; GCS: Escala de Coma de Glasgow; GOAT: Teste de Amnésia e Orientação de Galveston; WHOQoL: Instrumento de Avaliação de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde; EQ-5D: Instrumento de Qualidade de Vida com 5 dimensões do Grupo EuroQoL; CRF: Formulário de Relato de Caso; WISC-R: Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças –Revisada; WAIS-R: Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos –Revisada; GMFM: Medida da Função Motora Grossa; FIM: Medida de Independência Funcional; ALSFRS-R: Escala de Avaliação Funcional da Esclerose Lateral Amiotrófica; EDSS: Escala Expandida do Estado de Incapacidade; KFS: Sistema Funcional de Kurtzke; SF-36: Questionário Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida SF-36; MIRS: Escala de Avaliação de Deficiência Muscular; MMSE: Mini-exame do Estado Mental; GDS: Escala de Depressão Geriátrica; UPDRS: Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson; SAPO: software de avaliação postural; EEAG: Escala de Avaliação Global de Atividade; PHVC: Perfil de Habilidades da Vida Cotidiana; GI-OMS: Grau de Incapacidade da Organização Mundial da Saúde.
Quadro 1: (Continuação).
101
Em relação à metodologia de utilização da CIF, 62,5% usaram o checklist,
sendo que destes, 20% utilizaram os checklists baseados na idade utilizando a CIF
versão crianças e jovens (checklists CIF-CJ). Vinte e cinco por cento dos artigos
utilizaram as categorias da CIF, em 18,75% dos estudos foram aplicados
questionários construídos a partir da CIF, como WHO-DAS II (WHO Disability
Assessment Schedule II) e SALSA (Screening of Activity Limitation and Safety
Awareness) e 6,2% dos artigos utilizaram os core-sets. Estes resultados estão
ilustrados na figura 2.
Figura 2. Frequência da metodologia de utilização da CIF nos artigos inclusos na
revisão sistemática (n=32).
Os qualificadores foram utilizados em sua forma original (0= nenhum
problema; 1= problema leve; 2= problema moderado; 3= problema grave; 4=
problema completo; 8= não especificado; 9= não aplicável) por 62,5% dos estudos.
Em 31,2% dos estudos, os qualificadores foram utilizados de forma adaptada (a
escala original foi categorizada de forma diferente
– ex: forma dicotômica, classificando a deficiência como presente ou ausente) e em
62,5%
25,0%
18,7%
6,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Checklist Categorias Questionários Core-set
Fre
qu
ên
cia
rela
tiva
pe
rce
ntu
al
Metodologia da CIF utilizada nos artigos
102
6,2% a forma de utilização dos qualificadores não foi informada (figura 3). A maioria
dos artigos (59,4%) utilizou instrumentos adicionais para classificação da
funcionalidade e incapacidade.
Figura 3. Frequência da forma de utilização dos qualificadores nos artigos inclusos
na revisão sistemática (n=32).
DISCUSSÃO
A utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade tem sido
apontada na literatura como uma ferramenta com aplicabilidade em distintas áreas
de conhecimento (45). No campo da Neurologia, as vantagens de aplicabilidade da
CIF podem se traduzir na perspectiva de unificação da linguagem terapêutica,
melhoria do fluxo de informações pela equipe multidisciplinar, possibilidade de
abordagens terapêuticas individualizadas, além de uma concepção ampliada do
processo saúde-doença.
Embora a CIF venha sendo apontada como uma classificação promissora no
campo da Saúde Funcional, alguns aspectos necessitam de maior clareza e
discussão. Essa discussão é apontada em uma recente revisão sobre a
62,5%
31,2%
6,2%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Original Adaptada Não informada
Fre
qu
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cia
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ntu
al
Forma de utilização dos qualificadores da CIF
103
disseminação da CIF nas revistas científicas nacionais. Os autores pontuam que em
alguns trabalhos, a metodologia de aplicação da CIF não pode ser claramente
definida e atribuem esse achado a uma possível dificuldade de aplicação clínica do
instrumento (46). Nas buscas realizadas para elaboração deste trabalho, notamos
grande quantidade de artigos que tratavam sobre a CIF de forma conceitual, artigos
que utilizavam a linguagem ou destacavam a importância da CIF no cenário atual,
bem como artigos que faziam ligação de categorias da CIF com itens de escalas de
avaliação validadas, além de artigos que propuseram o desenvolvimento de core
sets; porém, como demonstram nossos resultados, poucos estudos aplicaram a CIF
como ferramenta em populações de pacientes, reforçando que pode sim haver
dificuldades na aplicação do instrumento. Também podemos destacar a falta de
padronização na utilização dos qualificadores, um ponto a ser desenvolvido pelos
futuros estudos. Em nossos resultados, encontramos uma grande heterogeneidade,
tanto na metodologia de utilização da ferramenta como na forma de utilização dos
qualificadores. Outro achado do nosso estudo, que se alinha aos resultados
encontrados por Castaneda & Castro (46), é o predomínio de artigos com desenho
de estudo do tipo transversal. Nos nossos achados, os desenhos descritivos
transversais correspondem a mais de 80% dos estudos incluídos na revisão.
Possíveis causas de dificuldade de aplicação da CIF nos estudos no campo
da neurologia podem estar relacionadas a dificuldade de operacionalização das
categorias da CIF, considerando o fato que se trata de uma classificação e não de
uma avaliação. Nesse sentido, a CIF propõe o que avaliar e não como avaliar. A
falta de padronização dos qualificadores parece estar relacionada com o fato dos
qualificadores não apresentarem grande heterogeneidade quando se trata de
analises estatísticas e por esse fato alguns estudos preferem utilizar uma forma
104
adaptada do mesmo. A forma adaptada que na maior parte dos estudos aparece
com a utilização dicotômica dos qualificadores apresenta um comportamento
estatístico mais homogêneo comparado com a forma original uma vez que utiliza
medidas do tipo proporção ao invés de medidas como média e desvio-padrão. O
predomínio de utilização dos estudos transversais pode estar referido aos propósitos
dos estudos que muitas vezes objetivam traçar o perfil funcional dos pacientes
neurológicos utilizando a abordagem da CIF, pode também estar ligado ao fato que
a condução e elaboração de estudos transversais se apresenta como uma
alternativa mais rápida e menos custosa do que os estudos com intervenção.
O fato de 25% dos estudos serem relacionados à área de Pediatria se
apresenta como um resultado bastante interessante. A versão da CIF para crianças
e jovens (CIF – CJ) (47) não é a mesma da versão para os adultos e foi publicada
alguns anos depois da versão para adultos. Nesse sentido, seria cabível imaginar
que um pequeno número de publicações relacionadas à Neuropediatria seria
encontrada. A discussão dos fatores ambientais assume uma grande relevância no
campo da funcionalidade e incapacidade na área da Pediatria e a utilização da CIF
nesse cenário representa uma grande mudança de paradigma na abordagem dos
quadros de deficiência/incapacidade.
Observamos uma pequena participação de estudos que utilizaram as
ferramentas do core set como metodologia de aplicação da CIF. A construção dos
core sets se baseia em uma proposição de que a classificação em seu formato
original é muito longa e inviável para utilização na prática. Nesse cenário, Ustun et al
(48) pontuam que, embora existam documentos resumidos oficiais da CIF, como o
checklist e o WHODAS, que apresentam boa capacidade de aplicação, estes podem
105
não ser muito sensíveis a cenários específicos no ambiente clínico das
especialidades. Este requisito motivou o desenvolvimento dos core sets.
Em relação a diferenciação dos componentes de atividade e participação nos
estudos incluídos na revisão podemos observar que dado que os domínios
associados com a atividade e participação são apresentados como uma lista única e
neutra com várias opções de classificação, não é de estranhar que surjam
questionamentos no que diz respeito à validade de separá-los em dimensões
distintas. O domínio de participação pode representar categorias mais complexas
dos comportamentos de vida e o domínio atividades parece representar tarefas
relativamente mais simples, relacionadas ao comprometimento dos domínios de
função e estrutura do corpo, realizado isoladamente a nível individual e menos
dependente de influência ambiental.
McIntyre & Tempest (49) publicaram um trabalho discutindo aspectos
positivos e negativos sobre o desenvolvimento e a disseminação da utilização dos
core sets. Ressaltam como positivo o fato dos core sets facilitarem o raciocínio
clinico, a seleção adequada de medidas de desfecho, além de fortalecerem a prática
clínica baseada em evidências. Por outro lado, os autores destacam que os core
sets retornam ao modelo biomédico predominante da abordagem da funcionalidade
e incapacidade. Modelo este que era proposto pela antiga Classificação
Internacional de Deficiência, Incapacidade e Desvantagem (50) e foi amplamente
discutido e debatido como não sendo suficiente para cobrir os diferentes domínios
biológicos, psicológicos e sociais que compõe o quadro epidemiológico atual. A
solução para a equação acima disposta pode ser respondida através da
disseminação da CIF nos diferentes cenários da reabilitação neurológica e na
106
geração de novas evidências cientificas que sustentem ou refutem as teorias acima
apontadas.
CONCLUSÃO
Os resultados encontrados no presente estudo demonstram que a CIF
apresenta uma eminente capacidade de aplicabilidade no campo da Neurologia.
Distintas populações de estudo foram abordadas pelos 32 artigos incluídos na
revisão sistemática. No entanto, em relação à forma de utilização da CIF e aplicação
dos qualificadores, verificamos uma escassez de homogeneidade, que se traduz em
dificuldades metodológicas de aplicação e utilização da CIF como ferramenta para
quantificar os fenômenos de funcionalidade e incapacidade. E por fim, o predomínio
de estudos descritivos traduz uma inserção bastante discreta da CIF nos estudos
epidemiológicos no campo da Neurologia.
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112
ANEXO 7
113
ARTIGO 2
Proposta de Instrumento para Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos
Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial baseado na Classificação
Internacional de Funcionalidade - Perspectiva dos Fisioterapeutas
Especialistas. GOMIDE, Márcia & ANDRADE, Fernanda Guimarães
Instituição:
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC / Universidade Federal do Rio de
Janeiro- UFRJ.
Resumo: As lesões traumáticas do plexo braquial (LTPB) podem levar a incapacidades permanentes, acarretando implicações socioeconômicas, configurando um importante problema de saúde pública. A LTPB é uma condição complexa, cuja recuperação geralmente é lenta e de custo elevado, ocasionando impactos na autossuficiência econômica tanto dos indivíduos que sofrem o agravo, como também em suas famílias, já que o tratamento envolve não só procedimentos cirúrgicos como também reabilitação. A necessidade de avaliar os desfechos relacionados à incapacidade nessa população justifica a utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) como ferramenta. O objetivo do estudo é verificar a opinião de especialistas na criação e análise do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial, uma ferramenta de avaliação que considera os aspectos de atividade e participação e os fatores ambientais. Foi realizado um estudo utilizando a metodologia Delphi. Para formação do Comitê de Especialistas, foram contatadas associações de fisioterapia e foi feita uma chamada eletrônica de participação aos profissionais cadastrados. Foram propostas duas rodadas de avaliação do instrumento proposto. Os profissionais na primeira rodada puderam sugerir a inclusão ou a exclusão dos itens do instrumento e na segunda rodada puderam opinar sobre a pertinência ou não dos itens sugeridos para inclusão. Fizeram parte do estudo 26 fisioterapeutas especialistas, de 8 estados brasileiros. As áreas de atuação dos profissionais foram as de neurologia e traumato-ortopedia. Na primeira rodada, o instrumento proposto apresentava 53 itens de avaliação. Após a análise dos resultados dessa etapa, foram retirados 3 itens e incluídos 5 itens. Após a segunda rodada de avaliação, o instrumento final contou com 55 itens de avaliação dos domínios de atividade e participação e fatores ambientais. Os resultados encontrados demonstram que na opinião dos especialistas sobre o tema, o instrumento proposto pelo estudo apresenta pertinência no que tange a avaliação da funcionalidade / incapacidade em indivíduos com LTPB.
Palavras-chave: questionários, plexo braquial, morbidade, epidemiologia,
classificação internacional de funcionalidade.
114
Abstract: Traumatic Brachial Plexus Injury (TBPI) may lead to permanent disabilities, resulting in socio-economic implications, setting a major public health problem. TBPI is a complex condition, which recovery is generally slow and expensive, causing impacts on both economic self-sufficiency of individuals who suffer injury as well as their families, since treatment not only involves surgical procedures, but also rehabilitation. The need to assess the disability-related outcomes in this population justifies the use of International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) as a tool. The study aims to check the opinion of experts in the creation and analysis of the Instrument of Functionality Assessment of Adults with Traumatic Brachial Plexus Injury, an assessment tool that considers aspects of activity and participation and environmental factors. A study was conducted using Delphi methodology. For formation of the Expert Committee, physical therapy associations were contacted and an electronic call of participation to registered professionals was made. Two rounds of assessment of the proposed instrument were proposed. In the first round, professionals could suggest the inclusion or exclusion of items of the instrument and in the second round they could give their opinion on the relevance or not of the items suggested for inclusion. Study participants were 26 expert physiotherapists from 8 states from Brazil. The areas of professional activity were neurology and orthopedics. In the first round, the proposed instrument featured 53 items of assessment; after analysis of the results of this stage, 3 items were removed and 5 items were included. After the second round of assessment, the final instrument had 55 items of assessment of activity, participation and environmental factors domains. The results show that, in the opinion of experts on the subject, the instrument proposed by the study has relevance when it comes to assessing the functioning / disability in individuals with TBPI.
Keywords: questionnaire; brachial plexus; morbidity; epidemiology; International
Classification of Functioning.
115
Introdução
A lesão traumática do plexo braquial (LTPB) constitui um comprometimento
neurológico que afeta a extremidade superior do corpo, levando frequentemente a
incapacidades físicas e psicológicas1. Esta trágica condição acomete comumente
adultos jovens, a maioria do gênero masculino, com idade entre 15 e 25 anos.
Acidentes com veículos automotores predominam no Brasil como a causa da lesão;
traumas auto/motociclísticos geram mecanismos de tração sobre o pescoço e
ombro, e representam 80% a 90% das lesões2. As LTPB podem levar a
incapacidades permanentes, acarretando implicações socioeconômicas
significantes, configurando, portanto, um problema de grande magnitude no
panorama da saúde coletiva3.
A LTPB é uma condição complexa, cuja recuperação geralmente é lenta e de
custo elevado, já que, além de requerer muitas vezes cirurgia e reabilitação, é
responsável também por queda na renda e produtividade dos indivíduos, que em
sua grande maioria é jovem, com média de idade de 25 anos, afetando, portanto,
muitas famílias e a sociedade por décadas3. Tendo em vista o grande impacto da
LTPB na funcionalidade dos indivíduos, há necessidade de avaliar de forma
sistemática essa população. Neste contexto, a Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) pode ser uma estrutura útil para
classificar o impacto na funcionalidade dos indivíduos4,5.
Visando responder às necessidades de maior conhecimento sobre as
consequências das doenças, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu,
em 2001, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
(CIF), instrumento importante para a avaliação das condições de vida e para a
116
promoção de políticas de inclusão social6. A produção de Classificações
Internacionais de Saúde pela OMS visa a utilização de uma linguagem comum para
a descrição de problemas ou intervenções em saúde, facilitando assim, o
levantamento, análise e interpretação de dados, e permitindo a comparação de
informações sobre populações ao longo do tempo entre regiões e países7.
A CIF trouxe, portanto, uma mudança de paradigmas para a comunidade
científica, através do modelo integrativo biopsicossocial, que é um modelo
abrangente de funcionalidade, contrastando com a tradicional perspectiva
biomédica8, já que considera a funcionalidade como uma experiência humana que
resulta da interação entre a condição de saúde, funções e estruturas corporais,
atividades, participação social e fatores contextuais (pessoais e ambientais)9. Da
mesma forma, a incapacidade deve ser vista como uma experiência que pode
compreender deficiências no nível corporal, limitação nas atividades e restrição na
participação, na interação com a condição de saúde e os fatores contextuais10.
Com o objetivo de adequar e facilitar o uso da classificação, que contém mais
de 1400 categorias, a OMS desenvolveu o checklist, um documento que consiste da
seleção de 125 categorias das 1464 presentes na classificação original. Além disso,
estão sendo desenvolvidos formulários, denominados core sets, instrumentos que
possibilitam mensurar limitações de funcionalidade relacionadas a condições
específicas de saúde11. Para melhor aproveitamento da CIF, há necessidade de
desenvolvimento de ferramentas baseadas na linguagem biopsicossocial, que
permitam descrever o nível de funcionalidade, facilitando o raciocínio clínico e
permitindo escolhas apropriadas de medidas de resultados. Isto possibilitará traçar
estratégias de acordo com as limitações e restrições experimentadas pelo indivíduo
117
em determinado ponto do tempo, considerando o impacto dos fatores contextuais,
além de facilitar a compreensão e comunicação dentro de uma equipe
multidisciplinar12.
Com relação à LTPB, há uma escassez de dados nacionais e internacionais
referentes à funcionalidade, colocando esta população muitas vezes à margem das
medidas de saúde pública. Apesar da necessidade de utilização de medidas de
resultado abrangentes após LTPB, a maioria dos instrumentos focaliza no impacto
da lesão nas funções corporais. Há uma lacuna no que tange à avaliação das
atividades e participação pós LTPB. Além disso, os questionários utilizados
atualmente não apresentam evidências clinimétricas para essa população
específica13.
Tendo em vista este cenário e a necessidade de avaliar o impacto da LTPB
na funcionalidade do indivíduo, foi criado o Instrumento de Avaliação da
Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial, um
instrumento quali-quantitavo baseado na linguagem biopsicossocial, composto por
uma seleção de categorias dos domínios de atividade e participação, referentes aos
capítulos 4 (mobilidade), 5 (auto cuidados), 6 (vida doméstica), 7 (interações e
relacionamentos interpessoais), 8 (áreas principais da vida) e 9 (vida comunitária,
social e cívica), além de categorias dos domínios de fatores ambientais, referentes
aos capítulos 1 (produtos e tecnologia), 3 (apoio e relacionamentos) e 5 (serviços,
sistemas e políticas) da CIF.
O desenvolvimento do instrumento foi baseado numa metodologia composta
por etapas que integram os dados recolhidos de estudos preliminares, a opinião de
especialistas e a perspectiva dos pacientes. O presente estudo constitui a segunda
118
etapa e trata sobre a opinião de especialistas com relação à pertinência e análise do
instrumento de acordo com a perspectiva destes profissionais experientes no
atendimento a indivíduos com LTPB.
Metodologia
Processo de elaboração do instrumento
O processo de criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de
Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial constou de três etapas,
conforme descrito no quadro 1.
Quadro 1. Descrição das etapas dos estudos e suas respectivas finalidades.
Etapa Finalidade
1. Revisão sistemática da literatura;
Entrevistas com grupos de pacientes com
LTPB.
Identificar se a temática da LTPB é
contemplada em estudos utilizando a CIF e
de que maneira o campo da neurologia vem
fazendo uso da CIF como ferramenta.
Identificar categorias relevantes para compor
o instrumento.
2. Exercício Delphi (especialistas). Identificar a perspectiva dos especialistas
sobre o instrumento proposto e a relevância
desse instrumento no cenário de indivíduos
adultos com LTPB.
3. Estudo observacional transversal
(pacientes com LTPB).
Verificar a análise auto-referida sobre a
funcionalidade relacionada aos domínios de
atividade, participação e fatores ambientais
em indivíduos com LTPB, utilizando o
instrumento proposto como ferramenta de
avaliação.
Na primeira etapa, foi feita uma revisão sistemática sobre a utilização e
implementação da CIF no campo da Neurologia, sendo incluídos estudos descritivos
ou analíticos que utilizaram a CIF como ferramenta de modo quantitativo. Esta
revisão teve o intuito de verificar como a CIF vem se disseminando no campo da
119
neurologia e se a classificação vem sendo aplicada à condição específica de LTPB.
Além disso, ainda na primeira etapa, foram realizadas revisão de literatura e
entrevistas com grupos de pacientes, para verificar os principais aspectos da
funcionalidade e incapacidade que podem estar comprometidos em indivíduos com
LTPB, identificando assim as categorias relevantes da CIF para compor o
instrumento. Para as entrevistas sobre funcionalidade com os pacientes, foi
elaborado um Roteiro de Entrevista sobre Funcionalidade, composto por perguntas
abertas abordando as principais dificuldades encontradas por estes indivíduos.
Assim, o instrumento foi elaborado inicialmente com as categorias
identificadas na literatura e relatadas nas entrevistas iniciais feitas com os pacientes.
O checklist da CIF foi utilizado como base, de onde foram retiradas categorias dos
domínios de atividade, participação e fatores ambientais consideradas relevantes
pela pesquisadora para indivíduos adultos com LTPB, sendo acrescentadas outras
categorias dos capítulos 4, 5, 6, 7, 8 e 9 de atividades e participação, consideradas
importantes na opinião da pesquisadora e relatadas pelos pacientes, que não
constavam no checklist.
Cada categoria de atividade e participação é apresentada juntamente com
sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o indivíduo possa indicar
se apresenta ou não dificuldade naquela tarefa, qualificando a dificuldade como: 0 =
Nenhuma; 1= Leve; 2= Moderada; 3= Grave; 4= Completa. Exemplo: d4300 -
Levantar objetos: Você tem dificuldade para levantar um objeto, para movê-lo
de um nível mais baixo para um nível mais alto, como por exemplo, levantar
um copo da mesa? As atividades que não se aplicam ao indivíduo poderão ser
classificadas como NA – não-aplicável.
120
Quanto às categorias referentes aos fatores ambientais, também são
apresentadas juntamente à sua descrição, que foi transformada em pergunta para
que o indivíduo possa qualificar o quanto a categoria é facilitadora, de acordo com a
seguinte analogia: 0= Nada; +1= Muito Pouco; +2= Médio; +3= Bastante; +4=
Completamente.
O instrumento é composto por duas partes. A parte I refere-se a atividades e
participação e busca avaliar o desempenho dos indivíduos nas atividades diárias
relacionadas ao membro superior (questionando o grau de dificuldade na realização
da tarefa, independente de qual membro superior o indivíduo utiliza e de como
realiza a atividade, ou seja, com ou sem facilitação, compensando pela utilização de
outras partes do corpo, de forma adaptada, alterando a dominância manual, etc),
assim como a capacidade para realizar a tarefa (questionando o grau de dificuldade
na realização da tarefa utilizando o membro superior afetado, em ambiente neutro,
sem facilitação).
Esta parte objetiva comparar o desempenho do indivíduo com a capacidade
do mesmo, assim como identificar seu grau de funcionalidade evolutivamente, a
cada avaliação. Inicialmente foram propostas 43 perguntas sobre atividade e
participação, com pontuação mínima 0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada
pergunta, podendo portanto totalizar um máximo de 172 pontos. Quanto menor a
pontuação final, maior o grau de funcionalidade do indivíduo e quanto mais próximo
a 172 pontos, maior o grau de incapacidade. As tarefas identificadas como NA (não-
aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).
O indivíduo pode apresentar menor pontuação no desempenho e maior
pontuação na capacidade, indicando que não consegue ou apresenta grande
121
dificuldade para realizar as tarefas com o membro superior afetado, porém é capaz
de realizá-las de outras maneiras (de forma adaptada, com facilitação do ambiente,
compensando pela utilização de outras partes do corpo, alterando a dominância
manual, etc).
A parte II do instrumento busca avaliar a influência dos fatores ambientais
sobre a funcionalidade. São dez perguntas sobre fatores ambientais, com pontuação
mínima 0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar
um máximo de 40 pontos. Quanto menor a pontuação final, menor a facilitação do
ambiente e quanto mais próxima de 40 pontos, maior a facilitação do ambiente sobre
a funcionalidade do indivíduo. Os fatores ambientais identificados como NA (não-
aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).
Desenho do estudo e seleção dos participantes
Esta segunda etapa trata sobre a opinião de especialistas na criação e
análise do instrumento, através de um levantamento de informações por
correspondência eletrônica, utilizando a metodologia Delphi. A técnica Delphi, ou
Delphi exercício, é um processo de comunicação estruturado com 4
características chave: anonimato, interação com feedback controlado, grupo de
resposta estatística e expertise14-15.
Para formação do Comitê de Especialistas e coletas de dados, inicialmente
algumas associações de fisioterapia foram contatadas e foi feita uma chamada
eletrônica aos profissionais cadastrados nas mesmas, solicitando aos interessados
em participar do estudo que entrassem em contato com a pesquisadora via
correspondência eletrônica. As entidades selecionadas foram: Associação Brasileira
de Fisioterapia NeuroFuncional (ABRAFIN), Associação Brasileira de Fisioterapia
122
Oncológica (ABFO) e Associação Brasileira de Fisioterapia Traumato Ortopédica
(ABRAFITO), escolhidas por apresentarem profissionais cadastrados com o perfil
necessário para a pesquisa.
Os especialistas que retornaram a esse primeiro contato foram contatados por
meio da plataforma SurveyMonkey e convidados a compor um Comitê de
Especialistas para avaliar a proposta de criação do Instrumento de Avaliação da
Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial.
A participação dos especialistas constou de duas fases. Na primeira fase, eles
receberam uma correspondência eletrônica onde foram apresentados os objetivos
da pesquisa e esclarecida a metodologia proposta. Após assinar o aceite eletrônico
para a participação na pesquisa, os especialistas responderam a um breve
questionário sociodemográfico e de informações sobre experiência profissional, para
atestar o perfil solicitado para a pesquisa. Em relação às variáveis
sociodemográficas e informações profissionais, foram coletados dados referentes à
idade, gênero, formação profissional, titulação máxima, tempo de atuação
profissional, área de atuação, experiência no atendimento a pacientes com LTPB e
conhecimentos relacionados à CIF.
Após isto, era apresentada uma seleção de categorias dos domínios de
atividade e participação e fatores ambientais da CIF, para os especialistas julgarem
se as mesmas eram pertinentes com relação à LTPB, indicando sua concordância
ou discordância quanto à inclusão de cada categoria no instrumento, assinalando
SIM (a categoria é pertinente e deverá permanecer no instrumento) ou NÃO (a
categoria não é pertinente e deverá ser retirada do instrumento). Os especialistas
123
também podiam acrescentar quaisquer categorias que considerassem pertinentes /
relevantes e tiveram duas semanas para responder a esta fase.
Foram excluídos profissionais que não atestaram sua experiência no
atendimento a indivíduos com LTPB e/ou conhecimento sobre a CIF e que não
responderam à pesquisa no prazo solicitado. Os pesquisadores principais, por
consenso, avaliaram as respostas do Comitê de Especialistas e fizeram as
alterações que consideraram pertinentes no instrumento.
Na segunda fase, novo contato foi feito através da plataforma SurveyMonkey
e os especialistas receberam as categorias resultantes da primeira fase, devendo
assinalar se concordavam ou discordavam com a inclusão das categorias no
instrumento proposto, tendo duas semanas para responder a esta fase. Todos os
especialistas responderam no prazo solicitado, não havendo nenhuma exclusão.
Análise dos dados
Foi realizado um estudo descritivo da população alvo, utilizando as medidas
de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas e distribuição de
frequência para as categóricas.
Aspectos éticos
Este estudo foi delineado considerando as regulamentações descritas na
resolução CNS 466/2012 e foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC/UFRJ) sob o número 289.237 e do
Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), sob o número 008/11. Todos
os sujeitos participantes (Comitê de especialistas e pacientes) foram esclarecidos
124
quanto aos objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Resultados
Inicialmente, o Comitê de Especialistas foi composto por 31 profissionais que
fizeram contato via correspondência eletrônica e foram contactados por meio da
plataforma SurveyMonkey. No entanto, 5 profissionais foram excluídos por
declararem falta de experiência no atendimento a pacientes com LTPB e/ou falta de
conhecimentos relacionados à CIF. Desta forma, participaram da pesquisa 26
especialistas, de 8 estados brasileiros (Rio de Janeiro, São Paulo, Bahia, Goiás,
Brasília, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), com experiência no
atendimento a pacientes com LTPB e conhecimento sobre a CIF. A análise
descritiva das variáveis relacionadas ao perfil profissional dos especialistas está
disposta na tabela 1. Todos os profissionais atestaram experiência no atendimento a
pacientes com LTPB e conhecimento sobre CIF.
Tabela 1. Perfil profissional dos especialistas (n=26).
Titulação Acadêmica F Freq. %
Doutor 9 34.62 Mestre 7 26.92 Especialista 8 30.77 Graduado 2 7.69
Área de Experiência Profissional
Fisioterapia Neurológica 21 80.77 Fisioterapia Traumato-ortopédica 5 19.23
A seguir, a tabela 2 apresenta as categorias dos domínios de atividade e
participação, selecionadas para compor o instrumento na primeira fase da pesquisa
e a opinião dos especialistas.
125
Tabela 2. Categorias dos domínios de atividade e participação da CIF propostas na primeira etapa da pesquisa e a opinião do Comitê de Especialistas. Categorias da CIF propostas (Atividades e participação - parte I do instrumento – primeira etapa da pesquisa)
Opinião Favorável dos Especialistas (SIM, a categoria é pertinente e deverá compor o instrumento)
Opinião Desfavorável dos Especialistas (NÃO, a categoria deve ser retirada do instrumento)
d4300 Levantar objetos
100% 0,0%
d4301 Carregar nas mãos
92,31% 7,69%
d4302 Carregar nos braços
96,15% 3,85%
d4303 Carregar nos ombros, quadris e costas
88,46% 11.54%
d4304 Carregar na cabeça
53,85% 43,15%
d4305 Abaixar objetos
96,15% 3,85%
d4400 Pegar 100% 0,0%
d4401 Agarrar
100% 0,0%
d4402 Manipular 100% 0,0%
d4403 Soltar 92,31% 7,69%
d4450 Puxar 100% 0,0%
d4451 Empurrar 96,15% 3,85%
d4452 Alcançar 100% 0,0%
d4453 Girar ou torcer as mãos ou os braços 92,31% 7,69%
d4454 Atirar 100% 0,0%
d4455 Apanhar 100% 0,0%
d4500 Andar distâncias curtas 50% 50%%
d4501 Andar distâncias longas 57,69% 42,31%
d4502 Andar sobre superfícies diferentes
80,77%
19,23%
d4503 Andar contornando obstáculos 73,08% 26,92%
d465 Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento
84,62% 15,38%
d470 Utilização de transporte 96,15% 3,85%
d475 Dirigir 96,15% 3,85%
d510 Lavar-se 100% 0,0%
d5200 Cuidado da pele 96,15% 3,85%
d5201 Cuidado dos dentes 100% 0,0%
d5202 Cuidado com os pelos 100% 0,0%
d5203 Cuidado com as unhas 100% 0,0%
d5204 Cuidados com as unhas dos pés 96,15% 3,85%
d530 Cuidados relacionados aos processos de excreção
100% 0,0%
d5400 Vestir-se 100% 0,0%
d5401 Despir-se 100% 0,0%
d5402 Calçar 100% 0,0%
126
d5403 Tirar o calçado 100% 0,0%
d5404 Escolha de roupa apropriada 50% 50%
d550 Comer 96,15% 3,85%
d560 Beber 96,15% 3,85%
d570 Cuidar da própria saúde 69,23% 30,77%
d620 Aquisição de bens e serviços 80,77% 19,23%
d630 Preparação de refeições 96,15% 3,85%
d640 Realização de tarefas domésticas 96,15% 3,85%
d650 Cuidar dos objetos da casa 96,15% 3,85%
d660 Ajudar os outros 88,46% 11,54%
Inicialmente, o instrumento foi composto por 43 categorias de atividade e
participação sugeridas nesta pesquisa, em sua primeira etapa. Observa-se na tabela
2 que 37 categorias (86%) obtiveram mais de 80% de aprovação por parte dos
especialistas. As demais categorias foram analisadas e aceitas ou excluídas por
consenso entre os pesquisadores, levando em consideração a opinião dos
especialistas e os motivos pelos quais sugeriram retirá-las. A maioria dos
especialistas que não concordou com a inserção de alguma categoria, sugeriu que
deveria haver modificação de sua descrição. Porém, este argumento não foi aceito,
já que a intenção do instrumento é reproduzir fielmente o texto conforme descrito na
CIF. Alguns consideraram a categoria desnecessária ou não condizente com a
realidade da maioria da população. Outros acreditavam que não havia correlação da
LTPB com determinada categoria, ou que a categoria era similar às demais já
propostas, ou ainda que a atividade não era comumente afetada após LTPB. Todas
as opiniões foram analisadas e, ao final, foram retiradas do instrumento as seguintes
categorias: d4500 – andar distâncias curtas; d5404 – escolher roupa apropriada;
d570 – cuidar da própria saúde.
127
A tabela 3 apresenta as dez categorias referentes ao domínio de fatores
ambientais, selecionadas para compor o instrumento na primeira fase da pesquisa e
a opinião dos especialistas.
Tabela 3. Categorias do domínio de fatores ambientais da CIF propostas na primeira etapa da pesquisa e a opinião do Comitê de Especialistas. Categorias da CIF propostas (Fatores Ambientais - parte II do instrumento – primeira etapa da pesquisa)
Opinião Favorável dos Especialistas (SIM, a categoria é pertinente e deverá compor o instrumento)
Opinião Desfavorável dos Especialistas (NÃO, a categoria deve ser retirada do instrumento)
e1101 Medicamentos
65,38% 34,62%
e115 Produtos e tecnologia para uso pessoal na vida diária
100% 0,0%
e310 Família imediata
100% 0,0%
e320 Amigos
100% 0,0%
e325 Conhecidos, companheiros, colegas, vizinhos e membros da comunidade
100% 0,0%
e340 Cuidadores e assistentes pessoais
100% 0,0%
e355 Profissionais de saúde
100% 0,0%
e540 Serviços, sistemas e políticas de transporte
92,31% 7,69%
e570 Serviços, sistemas e políticas de previdência social
100% 0,0%
e580 Serviços, sistemas e políticas de saúde
100% 0,0%
Conforme demonstra a tabela 3, a categoria e1101 (medicamentos), não
recebeu parecer favorável de 34,62% dos especialistas. Alguns desses especialistas
não consideraram a categoria relevante, um deles achou que a pergunta poderia
gerar confusão com medicamentos não relacionados à LTPB e outros disseram que
a categoria não está diretamente relacionada à LTPB, ou que não interfere. A
128
pergunta referente à categoria e540 (serviços, sistemas e políticas de transporte)
estava incompleta, segundo 2 especialistas (7,69%), e teve sua descrição
modificada.
A pesquisa proporcionou ao Comitê de Especialistas, liberdade para propor
categorias que considerassem relevantes, de acordo com sua experiência
profissional com pacientes vítimas de LTPB. Algumas categorias sugeridas foram
aceitas para possível inclusão no instrumento, após análise do Comitê de
Especialistas, na segunda fase da pesquisa. Foram elas: correr (d4552), relações
sexuais (d7702), trabalho remunerado (d850), jogar (d9200) e praticar esportes
(d9201).
Sendo assim, na segunda fase da pesquisa, estas cinco categorias sugeridas
por alguns especialistas foram enviadas a todo Comitê de Especialistas, que
novamente deveria concordar ou discordar com sua inclusão no instrumento. Os
resultados encontram-se dispostos na tabela 4.
Tabela 4. Categorias da CIF propostas por especialistas para inclusão no instrumento e a opinião do Comitê de Especialistas na segunda etapa da pesquisa. Categorias da CIF propostas (Atividades e participação - segunda etapa da pesquisa)
Opinião Favorável dos Especialistas (SIM, a categoria é pertinente e deverá compor o instrumento)
Opinião Desfavorável dos Especialistas (NÃO, a categoria deve ser retirada do instrumento)
d4552 Correr
96,15% 3,85%
d7702 Relações sexuais
92,31% 7,69%
d850 Trabalho remunerado
100% 0,0%
d9200 Jogar
96,15% 3,85%
d9201 Praticar esportes
96,15% 3,85%
129
Nesta segunda fase da pesquisa, todas as categorias sugeridas tiveram mais
de 90% de aprovação por parte dos especialistas, conforme demonstra a tabela 4.
Com relação à categoria d4552 (correr), um especialista discordou da de sua
inclusão no instrumento, considerando que não há correlação da categoria com
LTPB. A categoria d7702 (relações sexuais) foi apontada por um especialista como
não relevante; trabalho remunerado (d850) foi apontado como relevante por 100%
dos especialistas; já a categoria d9200 (jogar) não foi considerada relevante por um
dos especialistas; a categoria d9201 (praticar esportes) também não foi considerada
relevante por um especialista e recebeu sugestão de modificação de sua descrição
por outro, exatamente como está na CIF, já que a descrição havia sido abreviada. A
alteração foi feita pelos pesquisadores.
Como resultado da segunda etapa da pesquisa, obtivemos um instrumento
composto por 45 categorias referentes a atividades e participação e 10 categorias do
domínio fatores ambientais, totalizando 55 categorias. Três categorias foram
retiradas do instrumento (d4500 – andar distâncias curtas, d5404 – escolher roupa
apropriada e d570 – cuidar da própria saúde) e cinco categorias foram incluídas
(d4552 – correr, d7702 - relações sexuais, d850 - trabalho remunerado, d9200 -
jogar e d9201 – praticar esportes).
O instrumento apresenta 45 perguntas sobre atividade e participação, com
pontuação mínima 0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo
portanto totalizar um máximo de 180 pontos. Quanto menor a pontuação final, maior
o grau de funcionalidade do indivíduo e quanto mais próximo a 180 pontos, maior o
grau de incapacidade. São dez perguntas sobre fatores ambientais, com pontuação
mínima 0 (zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar
130
um máximo de 40 pontos. Quanto menor a pontuação final, menor a facilitação do
ambiente e quanto mais próxima de 40 pontos, maior a facilitação do ambiente sobre
a funcionalidade do indivíduo. As tarefas e os fatores ambientais identificados como
NA (não-aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).
Após aplicação deste instrumento em estudo observacional transversal com
população de indivíduos que apresentam LTPB (terceira etapa da pesquisa), será
apresentada a versão final do instrumento, resultante das três etapas.
A figura 1 resume o resultado das duas primeiras etapas de criação do
Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão
Traumática de Plexo Braquial.
FIGURA 1. Fluxograma da Criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial: resultado das duas primeiras etapas.
131
Discussão
A lesão traumática de plexo braquial é uma condição complexa, na qual
podemos constantemente observar que dois indivíduos com o mesmo tipo de lesão
podem apresentar diferentes graus de incapacidade. No entanto, a funcionalidade
tem sido precariamente avaliada nesta população de indivíduos16. Na revisão
sistemática elaborada na primeira etapa da pesquisa, não foram encontrados
estudos que utilizassem a CIF, o checklist ou demais instrumentos baseados na CIF,
como ferramentas, de modo quantitativo, em populações de indivíduos com LTPB.
As atividades relacionadas ao membro superior, por exemplo, raramente são
avaliadas após LTPB. Há uma escassez de evidências clinimétricas nos
questionários que buscam avaliar atividades para esta população de indivíduos,
conforme demonstrado por Hill e colaboradores13, que publicaram uma revisão
sistemática que teve por objetivo identificar questionários relacionados ao membro
superior que avaliam o componente de atividade após LTPB em adultos e avaliar as
propriedades clinimétricas destes questionários. Na referida revisão, apenas 13%
dos artigos encontrados avaliavam atividade. Cerca de 80% avaliava função
corporal. Foram identificados 29 questionários, utilizados em populações de
indivíduos com LTPB, que avaliaram atividade (segundo a CIF) de membro superior;
destes, 20 questionários apresentavam mais de 50% de sua pontuação total
relacionada à avaliação de atividade do membro superior. Porém, em 18
questionários as evidências clinimétricas não foram identificadas em nenhuma
população. Apenas 2 questionários que apresentavam mais de 50% de sua
pontuação referente a avaliação de atividades de membro superior, possuíam
evidências clinimétricas publicadas: DASH (Disability of the Arm, Shoulder and
Hand) e ABILHAND. Algumas publicações evidenciam as propriedades clinimétricas
132
do DASH aplicado a indivíduos com lesão nervosa periférica, como síndrome do
túnel do carpo17,18,19,20,21. O ABILHAND foi avaliado originalmente em indivíduos com
artrite reumatoide22 e posteriormente em indivíduos adultos vítimas de acidente
vascular encefálico23, esclerose sistêmica24, amputação unilateral de membro
superior25, além da versão para pediatria26 (ABILHAND-kids), mas não apresenta
nenhuma evidência em lesão nervosa periférica. Apesar de serem utilizados para
avaliação de atividade do membro superior após LTPB, nem DASH, nem ABILHAND
possuem evidências de avaliação clinimétrica para população com LTPB.
O presente estudo para proposta do Instrumento de Avaliação da
Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial teve
por objetivo elaborar uma ferramenta para avaliar a funcionalidade desta população
de forma mais abrangente, específica e atual, com base na linguagem
biopsicossocial, já que as avaliações de resultados após LTPB encontradas na
literatura, em geral apresentam foco nas funções corporais, o que torna a avaliação
da funcionalidade incompleta, visto que o modelo da interação dos conceitos da CIF
propõe que a redução na funcionalidade de um indivíduo pode resultar não apenas
de deficiências nas funções e estruturas corporais27. Além disso, a melhora nas
funções corporais pode não refletir na capacidade para realização de tarefas diárias.
Com apenas 54% de sua composição referente à atividade, o DASH pode não ser
suficiente para indicar melhora na atividade do membro superior13. No instrumento
por nós proposto, para cada pergunta o indivíduo deve responder se consegue ou
não realizar a atividade, independente de qual membro superior utiliza e de que
forma ou com que método realiza (desempenho), além de responder sobre o grau
de dificuldade para realizar a tarefa se necessitasse utilizar o membro superior
afetado (capacidade).
133
Acreditamos que o fato de avaliar desempenho e capacidade seja um
diferencial vantajoso do instrumento proposto, já que na maioria dos instrumentos
(inclusive DASH e ABILHAND), apenas o desempenho do indivíduo é avaliado, visto
que ele deve responder se consegue executar a atividade, independentemente da
forma como executa e do membro superior utilizado. Como consequência, estes
instrumentos acabam não sendo sensíveis para mensurar as modificações
funcionais que ocorrem com o membro superior comprometido, ao longo do tempo.
Ao avaliar a capacidade, o instrumento proposto neste estudo busca refletir as reais
mudanças nas atividades do membro superior afetado.
Construir o instrumento com base na opinião de fisioterapeutas especialistas
de diversas partes do Brasil possibilitou verificar a perspectiva de profissionais de
diferentes contextos geográficos e epidemiológicos. Durante a pesquisa, pudemos
perceber também grande dificuldade de encontrar um maior número de profissionais
com experiência no atendimento a pacientes com LTPB. Muitos fisioterapeutas
clínicos e pesquisadores convidados declararam não possuir experiência no
atendimento a esta população específica, por isso acreditamos que um instrumento
mais específico para avaliação da funcionalidade destes indivíduos poderá auxiliar
os profissionais na padronização da avaliação, desenvolvimento de estratégias,
tomadas de decisão, elaboração de programas de tratamento e estruturação de
serviços específicos. Apesar da constante atividade científica na difusão da CIF27,
pudemos perceber também que, apesar de crescente, o número de profissionais
com conhecimento relativo à CIF ainda parece escasso. Propor um questionário
cujos itens foram elaborados a partir da descrição exata das categorias da CIF,
transformando-as em perguntas, além de ser uma proposta atual, pode colaborar
para maior divulgação e conhecimento sobre a classificação. Levantamos a hipótese
134
de que talvez grande parte dos pacientes com LTPB fiquem à margem de um
gerenciamento adequado de sua condição, havendo necessidade de maior
capacitação de profissionais aptos ao atendimento desta população, para maior
eficácia dos programas de tratamento, já que esta é uma condição de saúde
complexa e muitas vezes difícil de gerenciar.
O instrumento foi elaborado de forma abrangente, contendo categorias
relacionadas não somente às atividades que envolvem diretamente o braço e a mão,
mas também outras atividades que podem ser prejudicadas após LTPB, como por
exemplo, categorias relacionadas ao andar, que contemplam aspectos relacionados
à funcionalidade de membros inferiores.
Em relação às categorias excluídas após a consulta aos especialistas, a
categoria d4500 – andar distâncias curtas, proposta no modelo inicial, foi retirada
porque, em geral, não é uma atividade comprometida em indivíduos com LTPB,
segundo consenso entre pesquisadores e especialistas. Embora haja influência dos
membros superiores na marcha, em distâncias curtas não há muita exigência do
sistema de controle postural e de equilíbrio. Porém, as demais categorias
relacionadas ao andar, como por exemplo d4501 – Andar distâncias longas, d4502 -
Andar sobre superfícies diferentes e d4503 - Andar contornando obstáculos, apesar
de reprovadas por parte dos especialistas, não foram retiradas porque a LTPB pode
sim comprometer essas atividades, como relatado por muitos pacientes. Há relatos
dos indivíduos com LTPB sobre dificuldades relacionadas ao equilíbrio, postura, dor
e sensação de peso, que influenciam na realização das tarefas supracitadas.
Portanto, estas categorias foram mantidas para serem pesquisadas na terceira
135
etapa da pesquisa, que trata da análise auto-referida dos pacientes, para então
chegar a um consenso final.
As categorias d5404 – escolher roupa apropriada e d570 – cuidar da própria
saúde, foram retiradas por consenso entre pesquisadores e especialistas, devido ao
fato destas tarefas estarem mais relacionadas a funções cognitivas, não
comprometidas em indivíduos com LTPB. As demais categorias não foram retiradas
do instrumento, após análise dos pesquisadores, por serem consideradas relevantes
na funcionalidade de indivíduos com LTPB. Por exemplo, a categoria d4304 –
carregar na cabeça, foi reprovada por cerca de 43% dos especialistas, que alegaram
que esta tarefa não é a realidade da maioria da população. No entanto, a categoria
foi mantida para ser analisada na terceira etapa da pesquisa, visto que o instrumento
tem a intenção de abranger toda a população e sabemos que esta é uma tarefa
executada por parte da população brasileira.
Com relação à parte II do instrumento, referente aos fatores ambientais, foi
alto o índice de concordância entre os especialistas. A categoria e1101 –
medicamentos, apesar de obter parecer desfavorável por cerca de 35% dos
especialistas, não foi retirada do instrumento, por tratar-se de um fator ambiental
importante, no consenso entre os pesquisadores e demais especialistas, já que
muitos pacientes desenvolvem dor, em especial dor neuropática e necessitam
utilizar medicamentos, o que influencia na sua funcionalidade.
A oportunidade dada ao Comitê de Especialistas de sugerir outras categorias
que considerassem relevantes segundo sua experiência profissional, foi de extrema
importância para que o instrumento proposto pudesse ser elaborado de forma
abrangente, mantendo uma visão holística. Alguns especialistas sugeriram
136
categorias relacionadas a funções e estruturas corporais (tais como dor e força
muscular da extremidade superior), que não foram incluídas, já que o instrumento
trata apenas de atividade, participação e fatores ambientais. As demais categorias
sugeridas foram incluídas na segunda fase desta etapa da pesquisa e todas foram
aceitas por mais de 90% dos especialistas. Com relação à categoria d4552 - correr,
um especialista apontou que é possível correr mesmo com lesão total do plexo.
Porém, o instrumento interroga se há dificuldade nesta atividade, que os
pesquisadores consideram de grande relevância em termos de funcionalidade para
estes indivíduos, pois apesar de possível, observamos na prática e através de
relatos dos pacientes, que correr muitas vezes é inviável ou difícil, em grande parte
devido a fatores como dor, sensação de peso do membro e instabilidade postural.
Todas as categorias sugeridas foram mantidas e serão avaliadas segundo a
perspectiva dos pacientes, na terceira etapa da pesquisa.
Hill e colaboradores16 publicaram estudo em 2015, que indagou se as
medidas de resultado atuais existentes refletem com precisão o uso diário do
membro superior após LTPB. O estudo objetivou identificar a gama de atividades
limitadas após LTPB e correlacioná-las com medidas de resultados existentes
relatadas pelos pacientes, identificadas a partir da literatura. As atividades
identificadas foram correlacionadas com o Core Set de Condições da Mão
(Comprehensive ICF Core Set Hand Conditions – CCS-HC). Constatou-se nesse
estudo que indivíduos adultos com lesão traumática do plexo braquial apresentam
uma série de atividades limitadas após a lesão, que encontram-se sub-
representadas em medidas de resultados atualmente utilizadas. Os autores sugerem
que as atividades relatadas no estudo poderiam ser utilizadas no desenvolvimento
de um novo questionário para indivíduos com LTPB. De 29 categorias referentes a
137
atividades presentes no CCS-HC, 25 foram contempladas no instrumento proposto
no presente estudo e de 9 categorias referentes a participação, 5 foram
contempladas. Porém, o instrumento ainda precisa ter suas propriedades
clinimétricas avaliadas e necessita ser aplicado a maior número de indivíduos com
LTPB, para que possa ser validado e amplamente utilizado.
O Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com
Lesão Traumática de Plexo Braquial apresenta categorias de atividade e
participação referentes a aspectos importantes, tais como mobilidade, auto
cuidados, vida doméstica, interações e relacionamentos interpessoais, áreas
principais da vida e vida comunitária, social e cívica, além de categorias dos
domínios de fatores ambientais, referentes a produtos e tecnologia, apoio e
relacionamentos e serviços, sistemas e políticas, podendo constituir uma ferramenta
útil para descrição abrangente do estágio da funcionalidade.
Conclusão
O reconhecimento da importância de avaliar sistematicamente sintomas e
limitações da funcionalidade é crescente. Há necessidade de elaboração de
medidas de resultado viáveis e específicas para a população com LTPB.
Atualmente, não há nenhum instrumento padronizado para avaliar o impacto da
LTPB na funcionalidade destes indivíduos de forma abrangente. A escassez de
dados referentes à funcionalidade de indivíduos com LTPB coloca esta condição,
que representa um problema de grande magnitude no panorama da saúde coletiva,
à margem das medidas de prevenção e de políticas públicas de saúde. Dentro deste
contexto, a proposta de criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de
Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial, com base na
138
linguagem biopsicossocial da CIF e sob a perspectiva de fisioterapeutas
especialistas, é uma iniciativa inédita e de extrema importância no campo da saúde
coletiva, podendo ser determinante no gerenciamento do tratamento, facilitando o
raciocínio clínico e permitindo escolhas terapêuticas apropriadas para esta
população de indivíduos.
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141
ANEXO 8
142
ARTIGO 3
Avaliação do desempenho e da capacidade em pacientes com Lesão
Traumática de Plexo Braquial - uma análise baseada na Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.
GOMIDE, Márcia & ANDRADE, Fernanda Guimarães
Instituição:
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC / Universidade Federal do Rio de
Janeiro- UFRJ.
Resumo: A lesão traumática do plexo braquial (LTPB) constitui uma das inúmeras formas de neuropatias traumáticas que têm como principais causas os acidentes de trânsito, de trabalho ou domésticos, representando um evento grave, que frequentemente leva a incapacidades permanentes. Visto que a LTPB é uma condição que pode resultar em incapacidade severa, impondo ao indivíduo uma série de limitações e restrições que interferem diretamente em sua qualidade de vida, torna-se necessário avaliar o impacto da lesão em uma perspectiva que não somente a biológica. Nesse sentido, a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) pode ser uma ferramenta útil na investigação das dimensões biopsicossociais afetadas em decorrência da lesão. O objetivo do presente trabalho é verificar a prevalência de incapacidades em indivíduos com LTPB, utilizando um instrumento de coleta baseado nos domínios de atividade e participação e fatores ambientais da CIF. Foi realizado um estudo observacional do tipo transversal. A amostra foi composta por pacientes que frequentavam um serviço de referência em atendimento para LTPB. O instrumento de coleta de dados é composto por categorias relacionadas a atividades e participação e fatores ambientais baseado nos domínios propostos pela CIF. Fizeram parte do estudo 22 indivíduos. Mais de 70% da população foi do sexo masculino e mais de 80% estavam afastados da função laboral ou desempregados. Mais de 90% da população estudada apresentou limitação às atividades e restrição à participação nos itens relacionados a praticar esportes, correr e trabalho remunerado. Já em relação aos fatores ambientais facilitadores, o apoio dos profissionais de saúde, apoio da família imediata e apoio dos amigos foram relatados por mais de 95% da população como fatores facilitadores à condição de saúde. O instrumento de avaliação da funcionalidade proposto e testado nessa população, pode ser fundamental no cenário de cuidados dos indivíduos com LTPB, visto que possibilita avaliar tanto o desempenho, quanto a capacidade dos indivíduos, permitindo mensurar não apenas o que o indivíduo é capaz de fazer, mas também as reais modificações no membro superior afetado, ao longo do tempo.
Palavras-chave: plexo braquial, questionários, coleta de dados, estudos transversais, classificação internacional de funcionalidade.
143
Abstract: Traumatic Brachial Plexus Injury (TBPI) is one of many forms of traumatic neuropathies that have traffic, work or home accidents as their main causes, representing a serious event, which often leads to permanent disabilities. Since TBPI is a condition that may result in severe disability, imposing on the individual a number of limitations and restrictions which directly interfere in their life quality, it is necessary to assess the impact of the injury in a perspective which is not only biological. In that sense, the International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) may be a useful tool on the investigation of the affected biopsychosocial dimensions as a result of injury. The objective of this paper is to verify the prevalence of disabilities in individuals with TBPI, using a collection instrument based on the activity, participation and environmental factors domains of ICF. An observational cross-sectional study was conducted. The sample was composed by patients attending a well-known service for treatment of TBPI. The data collection instrument is made of categories related to activities, participation and environmental factors based on the domains proposed by ICF. Study participants were 22 individuals. More than 70% of the population were men and more than 80% were away from work or unemployed. More than 90% of the population from the study presented limitation in the activities and restriction in the participation on the items related to sports practice, running and paid work. In relation to facilitators environmental factors, the support of health professionals, immediate family support and support from friends were reported by more than 95% of the population as facilitators factors to health condition. The functionality assessment instrument which was proposed and used in this population may be fundamental to the TBPI care, since it allows the assessment of both the performance and the capacity of individuals, allowing the measuring of not only what the individual is able to do, but the real modifications on the affected upper limb over time.
Keywords: brachial plexus; questionnaires; data collection; cross-sectional studies; International Classification of Functioning.
144
Introdução
As causas externas de morbimortalidade, tais como violência e acidentes de
trânsito, constituem um problema relevante no campo da saúde pública, tanto nos
países desenvolvidos, como nos países em desenvolvimento1-2. No Brasil, altas
taxas de morbidade e mortalidade estão relacionadas ao trânsito, que em conjunto
com os homicídios, representam quase dois terços dos óbitos devidos a causas
externas. Os sobreviventes que sofrem lesões, especialmente vítimas jovens,
podem apresentar comprometimentos significativos, acarretando altos custos
individuais e coletivos3. A lesão traumática do plexo braquial (LTPB) constitui uma
das inúmeras formas de neuropatias traumáticas que têm como principais causas os
acidentes de trânsito, de trabalho ou domésticos, representando um evento grave,
que frequentemente leva a incapacidades permanentes4, configurando, portanto, um
importante problema de saúde pública e apresentando um enorme impacto nos
quadros de funcionalidade, incapacidade e qualidade de vida dos indivíduos que
experimentam essa condição de saúde.
A OMS vem desenvolvendo modelos para compreensão e classificação dos
fenômenos de funcionalidade, incapacidade e deficiência15. Com a aprovação da
CIF pela 54ª Assembléia Mundial de Saúde, a OMS forneceu pela primeira vez uma
classificação globalmente aceita, que fornece uma linguagem universal para
descrição da funcionalidade, constituindo o mais recente e abrangente modelo de
classificação da funcionalidade e incapacidade5,7.
A CIF faz parte da Família de Classificações da OMS, juntamente com a CID-
10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde, 10ª Revisão). A CID-10 fornece um modelo baseado na etiologia, anatomia e
causas externas das lesões, constituindo um instrumento útil para o monitoramento
145
das diferentes causas de morbidade e mortalidade em indivíduos e populações8.
Sendo assim, a OMS considera que a CIF e a CID-10 são classificações distintas,
porém complementares, já que a funcionalidade e a incapacidade não são
meramente uma conseqüência da doença, mas estão intimamente relacionadas aos
aspectos sociais e ao contexto ambiental onde as pessoas vivem9.
A informação da CIF é organizada em duas partes, com dois componentes
cada. Parte 1 (Funcionalidade e Deficiência) consiste nos domínios das funções do
corpo (b) e Estruturas do Corpo (s) e Atividades e Participação (d). Parte 2 (Fatores
contextuais) é formada por fatores ambientais (e) e pelos fatores pessoais (não
sujeitos a classificação até o momento). A descrição da funcionalidade envolve a
presença de um qualificador (que é executado numa escala geral de 0 a 4, onde 0
significa nenhuma dificuldade e 4 é uma dificuldade completa)10.
Visto que a LTPB é uma condição que pode resultar em incapacidade severa,
impondo ao indivíduo uma série de limitações e restrições que interferem
diretamente em sua qualidade de vida, torna-se necessário avaliar o impacto da
lesão nas atividades, dentro do ambiente do indivíduo e na perspectiva dele. Até o
momento, não se conhece quais as melhores medidas para avaliar a atividade na
perspectiva do paciente. Avaliações mais abrangentes sobre atividades e
participação após LTPB, podem ser determinantes, por exemplo, num programa de
tratamento, sendo de grande relevância para esses indivíduos, melhorando a
qualidade de vida nesta população que é tão difícil de gerenciar11.
Em recente revisão sistemática, Hill e colaboradores12 verificaram que apesar
da necessidade de utilização de medidas de resultado após LTPB, as atividades do
membro superior raramente são avaliadas nesta população de indivíduos, havendo
146
ainda uma escassez de evidências clinimétricas nos questionários utilizados para
avaliar atividades após LTPB. Há um grande volume na literatura de avaliações de
resultados após LTPB com foco principalmente no impacto da lesão nas funções
corporais, porém não há atualmente nenhum método padronizado para avaliar esses
indivíduos de forma mais abrangente. A CIF pode se apresentar como uma estrutura
útil para classificar o impacto da lesão.
Considerando que até o momento não consta na literatura nenhum
instrumento específico para avaliação de indivíduos com LTPB baseado na
linguagem biopsicossocial da CIF, o objetivo do presente trabalho foi verificar a
análise auto-referida de indivíduos com LTPB sobre a funcionalidade, aplicando o
Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão
Traumática de Plexo Braquial, elaborado nas duas primeiras etapas da pesquisa
pelos pesquisadores, em conjunto com um Comitê de Especialistas. Esse
instrumento quali-quantitativo é composto por uma seleção de categorias dos
domínios de atividade e participação, referentes aos capítulos 4 (mobilidade), 5 (auto
cuidados), 6 (vida doméstica), 7 (interações e relacionamentos interpessoais), 8
(áreas principais da vida) e 9 (vida comunitária, social e cívica), além de categorias
dos domínios de fatores ambientais, referentes aos capítulos 1 (produtos e
tecnologia), 3 (apoio e relacionamentos) e 5 (serviços, sistemas e políticas) da CIF.
O processo de elaboração do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de
Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial constou de três etapas,
conforme descrito no quadro 1. O desenvolvimento do instrumento foi baseado
numa metodologia composta por etapas que integram os dados recolhidos de
estudos preliminares, a opinião de especialistas e a perspectiva dos pacientes. O
147
presente estudo constitui a terceira etapa do processo de construção do instrumento
piloto e objetiva verificar a percepção de indivíduos com LTPB em relação aos itens
presentes no instrumento.
Quadro 1. Descrição das etapas dos estudos e suas respectivas finalidades.
Etapa Finalidade
1. Revisão sistemática da literatura;
Entrevistas com grupos focais de
pacientes com LTPB.
Identificar se a temática da LTPB é
contemplada em estudos utilizando a CIF
e de que maneira o campo da neurologia
vem fazendo uso da CIF como ferramenta.
Identificar categorias relevantes para
compor o instrumento.
2. Exercício Delphi (especialistas). Identificar a perspectiva dos especialistas
sobre o instrumento proposto e a
relevância desse instrumento no cenário
de indivíduos adultos com LTPB.
3.Estudo observacional transversal
(pacientes com LTPB).
Verificar a análise auto-referida sobre a
funcionalidade relacionada aos domínios
de atividade, participação e fatores
ambientais em indivíduos com LTPB,
utilizando o instrumento proposto como
ferramenta de avaliação.
METODOLOGIA
Processo de elaboração do instrumento.
Na primeira etapa de criação do instrumento, foi feita uma revisão sistemática
sobre a utilização e implementação da CIF no campo da neurologia, com o intuito de
verificar como a CIF vem se disseminando no campo da neurologia e se a
classificação vem sendo aplicada à condição específica de LTPB. Nesta revisão
foram incluídos estudos descritivos ou analiticos que utilizaram a CIF como
148
ferramenta de modo quantitativo. Para verificar os principais aspectos da
funcionalidade e incapacidade que podem estar comprometidos em indivíduos com
LTPB e identificar as categorias relevantes da CIF para compor o instrumento, foram
realizadas revisão de literatura e entrevistas com grupos de pacientes. Um Roteiro
de Entrevista sobre Funcionalidade foi elaborado, com perguntas abertas sobre as
principais dificuldades encontradas por estes indivíduos.
Portanto, na primeira etapa o instrumento foi elaborado com as categorias
identificadas na literatura e relatadas nas entrevistas iniciais feitas com os pacientes.
As categorias dos domínios de atividade, participação e fatores ambientais
presentes no checklist da CIF, consideradas relevantes pela pesquisadora e
relatadas pelos pacientes, também foram utilizadas, acrescentando-se ainda outras
categorias dos capítulos 4, 5, 6, 7, 8 e 9 de atividades e participação, que não
constavam no checklist.
O Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com
Lesão Traumática de Plexo Braquial é composto por duas partes. A parte I refere-se
a atividades e participação e busca avaliar o desempenho dos indivíduos nas
atividades diárias relacionadas ao membro superior (questionando o grau de
dificuldade na realização da tarefa, independente de qual membro superior o
indivíduo utiliza e de como realiza a atividade, com ou sem facilitação), assim como
a capacidade para realizar a tarefa (questionando o grau de dificuldade na
realização da tarefa utilizando o membro superior afetado, em ambiente neutro, sem
facilitação). Esta parte objetiva comparar o desempenho do indivíduo com a
capacidade do mesmo, assim como identificar seu grau de funcionalidade
149
evolutivamente, a cada avaliação. A parte II do instrumento busca avaliar a
influência dos fatores ambientais sobre a funcionalidade.
Na parte I, cada categoria de atividade e participação é apresentada
juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta para que o
indivíduo possa indicar se apresenta ou não dificuldade naquela tarefa, qualificando
a dificuldade como: 0 = Nenhuma; 1= Leve; 2= Moderada; 3= Grave; 4= Completa.
As atividades que não se aplicam ao indivíduo poderão ser classificadas como NA –
não-aplicável. Na parte II, as categorias referentes aos fatores ambientais, também
são apresentadas juntamente com sua descrição, que foi transformada em pergunta
para que o indivíduo possa qualificar o quanto a categoria é facilitadora, de acordo
com a seguinte analogia: 0= Nada; +1= Muito Pouco; +2= Médio; +3= Bastante; +4=
Completamente.
O instrumento elaborado na primeira etapa da pesquisa foi composto por 43
categorias de atividades e participação e 10 categorias referentes aos fatores
ambientais. Após a segunda etapa, que tratou sobre a opinião de especialistas na
criação e análise do instrumento através da metodologia Delphi, três categorias de
atividades e participação foram retiradas (d4500 – andar distâncias curtas, d5404 –
escolher roupa apropriada e d570 – cuidar da própria saúde) e cinco categorias
foram incluídas (d4552 – correr, d7702 - relações sexuais, d850 - trabalho
remunerado, d9200 - jogar e d9201 – praticar esportes), resultando num instrumento
composto por 45 categorias referentes a atividades e participação e 10 categorias do
domínio fatores ambientais, totalizando 55 categorias. Este instrumento, resultante
das duas primeiras etapas da pesquisa, foi utilizado no presente estudo, que
constitui a terceira etapa, sendo aplicado como ferramenta de avaliação para
150
verificar a análise auto referida sobre a funcionalidade em indivíduos com LTPB. A
figura 1 ilustra o resultado das duas primeiras etapas da pesquisa.
FIGURA 1. Fluxograma da Criação do Instrumento de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial: resultado das duas primeiras etapas.
As 45 categorias de atividade e participação apresentam pontuação mínima 0
(zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um
máximo de 180 pontos. Quanto menor a pontuação final, maior o grau de
funcionalidade do indivíduo e quanto mais próximo a 180 pontos, maior o grau de
incapacidade. As tarefas identificadas como NA (não-aplicável), devem receber
pontuação 0 (zero). O indivíduo pode apresentar menor pontuação no desempenho
e maior pontuação na capacidade, indicando que não consegue ou apresenta
grande dificuldade para realizar as tarefas com o membro superior afetado, porém é
151
capaz de realizá-las de outras maneiras (de forma adaptada, com facilitação do
ambiente, compensando pela utilização de outras partes do corpo, alterando a
dominância manual, etc).
As 10 perguntas sobre fatores ambientais apresentam pontuação mínima 0
(zero) e máxima 4 (quatro) para cada pergunta, podendo portanto totalizar um
máximo de 40 pontos. Quanto menor a pontuação final, menor a facilitação do
ambiente e quanto mais próxima de 40 pontos, maior a facilitação do ambiente sobre
a funcionalidade do indivíduo. Os fatores ambientais identificados como NA (não-
aplicável), devem receber pontuação 0 (zero).
Desenho do estudo, seleção dos participantes e coleta de dados
Trata-se de estudo observacional do tipo transversal. Os critérios de inclusão
foram: ter diagnóstico confirmado de LTPB pelos neurologistas responsáveis pelo
ambulatório do INDC segundo os critérios vigentes, indivíduos acima de 18 anos de
idade. Os critérios de exclusão foram: transtornos psiquiátricos, déficits cognitivos,
outras desordens e quadros clínicos associados.
Para a coleta de dados dos pacientes, foram realizados encontros agendados
pela pesquisadora, no ambulatório do INDC, com os seguintes objetivos: 1)
Apresentação da proposta da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido; 2) Aplicação do Questionário Sócio demográfico e Clínico,
estruturado pela pesquisadora; 3) Aplicação do Roteiro de Entrevista sobre
Funcionalidade, elaborado pela pesquisadora, com perguntas abertas sobre as
principais dificuldades encontradas por estes indivíduos; 4) Aplicação do Instrumento
de Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de
Plexo Braquial. Os encontros ocorreram em uma sala específica, somente com a
152
presença da pesquisadora e tiveram duração média de sessenta minutos. Todos os
instrumentos foram lidos e anotados pela pesquisadora, com a mesma entonação de
voz para não haver nenhum tipo de direcionamento das respostas.
Análise estatística
Para a análise estatística do estudo transversal, foi realizado um estudo
descritivo da população alvo, utilizando as medidas de tendência central e de
dispersão para as variáveis contínuas e distribuição de frequência para as
categóricas.
Aspectos éticos
Este estudo foi delineado considerando as regulamentações descritas na
resolução CNS 466/2012 e foi autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC/UFRJ) sob o número 289.237 e do
Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC/UFRJ), sob o número 008/11. Todos
os sujeitos participantes (comitê de especialistas e pacientes) foram esclarecidos
quanto aos objetivos do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Resultados
A população alvo foi composta por inicialmente por 25 pacientes com
diagnóstico de LTPB, o que corresponde a todo o universo de pacientes em
acompanhamento fisioterapêutico no INDC/UFRJ no período de junho de 2013 a
junho de 2014. Três pacientes foram excluídos por abandonar o tratamento, portanto
a pesquisa foi realizada com 22 pacientes. Nenhum paciente participante da
pesquisa apresentou dificuldade no entendimento das perguntas. A análise
descritiva da população encontra-se disposta na tabela 1. Observa-se um
153
predomínio de indivíduos do sexo masculino (77,3%). Em relação a lateralidade da
lesão, houve um padrão homogêneo de distribuição. A faixa etária onde ocorreu a
maior prevalência de lesões foi a de 30 a 39 anos. A maior parte dos indivíduos
(45,4%) tinha menos de um ano de lesão e cerca de 70% não era casado. Mais de
80% dos indivíduos estavam desempregados ou de licença laboral. Em relação a
escolaridade, 50% haviam cursado o ensino médio.
Tabela 1. Dados sociodemograficos (n=22)
Sexo F freq%
Feminino 5 22.7
Masculino 17 77.3
Lateralidade da Lesão
Direita 9 40.9
Esquerda 13 59.1
Idade
18 - 29 anos 8 36.4
30 -39 anos 9 40.9
40 - 59 anos 5 22.7
Tempo de lesão
menos de 1 ano 10 45.4
1 a 2 anos 8 36.4
2 a 3 anos 2 9.1
3 a 5 anos 2 9.1
Estado civil
Casado 7 31.8
Não casado 15 68.2
Ocupação
Com trabalho 3 13.6
Desempregado 9 40.9
Afastado do trabalho 9 40.9
Estudante 1 4.5
Escolaridade
Ensino fundamental 7 31.8
Ensino médio 11 50
Ensino superior 4 18.2
154
A tabela 2 apresenta os resultados da prevalência e a extensão da limitação à
atividade e restrição à participação em relação aos qualificadores de capacidade e
desempenho na população estudada.
Tabela 2. Prevalência e mediana da limitação à atividade e restrição a participação das categorias de atividade e participação (n=22).
Categoria da CIF
Descrição da categoria
Prevalência da limitação à atividade e restrição a
participação (desempenho) (%)
Prevalência da limitação à atividade e restrição a
participação (capacidade) (%)
Qualificador de
desempenho (mediana - 0 a
4)
Qualificador de
capacidade (mediana - 0
a 4)
d4300 Levantar objetos 27,3 95,5 0 4
d4301 Carregar nas mãos 13,6 95,5 0 4
d4302 Carregar nos braços 36,4 100,0 0 4
d4303 Carregar nos ombros, quadris e costas
68,2 95,5 2 4
d4304 Carregar na cabeça 54,5 95,5 1,5 4
d4305 Abaixar objetos 31,8 86,4 0 4
d4400 Pegar 0,0 90,9 0 4
d4401 Agarrar 0,0 90,9 0 4
d4402 Manipular 0,0 90,9 0 4
d4403 Soltar 0,0 90,9 0 4
d4450 Puxar 4,5 86,4 0 4
d4451 Empurrar 9,1 86,4 0 4
d4452 Alcançar 4,5 95,5 0 4
d4453 Girar ou torcer as mãos ou os braços
9,1 95,5 0 4
d4454 Atirar 13,6 100,0 0 4
d4455 Apanhar 13,6 95,5 0 4
d4501 Andar distâncias longas 13,6 13,6 0 0
d4502 Andar sobre superfícies diferentes
13,6 13,6 0 0
d4503 Andar desviando-se de obstáculos
4,5 4,5 0 0
d4552 Correr 90,9 95,5 2 2
d465 Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento
9,1 4,5 0 0
d470 Utilização de transporte 50,0 50,0 1 0,5
d475 Dirigir 45,5 40,9 0,5 0
d510 Lavar-se 40,9 63,6 0 3
d5200 Cuidado da pele 22,7 90,9 0 4
d5201 Cuidado dos dentes 31,8 95,5 0 4
d5202 Cuidado com os pelos 31,8 95,5 0 4
d5203 Cuidado com as unhas 54,5 86,4 1 4
155
d5204 Cuidado com as unhas dos pés
54,5 77,3 1 4
d530 Cuidado com os processos relacionados a excreção
27,3 81,8 0 4
d5400 Vestir-se 36,4 86,4 0 4
d5401 Despir-se 40,9 86,4 0 4
d5402 Calçar 50,0 86,4 1 4
d5403 Tirar o calçado 18,2 95,5 0 4
d550 Comer 54,5 95,5 1,5 4
d560 Beber 27,3 90,9 0 4
d620 Aquisição de bens e serviços 27,3 63,6 0 2
d630 Preparação de refeições 68,2 81,8 2 4
d640 Realização de tarefas domésticas
77,3 63,6 2 3
d650 Cuidar dos objetos da casa 77,3 59,1 2 2
d660 Ajudar os outros 54,5 45,5 1 0
d7702 Relações sexuais 50,0 50,0 0,5 0,5
d850 Trabalho remunerado 90,9 90,9 4 4
d9200 Jogar 72,7 72,7 1,5 1,5
d9201 Praticar esportes 95,5 95,4 4 4
O desempenho refere-se ao grau de dificuldade na realização da tarefa,
independente de qual membro superior o indivíduo utiliza e de como realiza a
atividade (com ou sem facilitação, compensando pela utilização de outras partes do
corpo, de forma adaptada, alterando a dominância manual, etc). Em relação ao
desempenho, a categoria com a maior prevalência de limitação/restrição foi d9201 –
Praticar esportes (95,5%), seguido de d850 - Trabalho remunerado (90,9%), d4552 -
Correr (90,9%), d640 - Realização de tarefas domésticas (77,3%), d650 - Cuidar dos
objetos da casa (77,3%), d9200 - Jogar (72,7%), d630 - Preparação de refeições
(68,2%) e d4303 - Carregar nos ombros, quadris e costas (68,2%), conforme
destacado na figura 2.
156
FIGURA 2. Prevalência da limitação à atividade e restrição à participação relacionadas ao desempenho.
A capacidade refere-se ao grau de dificuldade para realizar a tarefa utilizando
o membro superior afetado, em ambiente neutro, sem facilitação. Com relação à
157
capacidade, muitas categorias apresentaram limitação/restrição para grande parte
da população. Duas categorias encontram-se limitadas/restritas para 100% da
população: d4302 - Carregar nos braços e d4454 - Atirar. Outras treze categorias
apresentaram-se como limitação/restrição para mais de 95% da população. São
elas: d4300 - Levantar objetos; d4301 - Carregar nas mãos; d4303 - Carregar nos
ombros, quadris e costas; d4304 - Carregar na cabeça; d4452 - Alcançar; d4453 -
Girar ou torcer as mãos ou os braços; d4455 - Apanhar; d4552 - Correr; d5201 -
Cuidado dos dentes; d5202 - Cuidado com os pelos; d5403 - Tirar o calçado; d550 -
Comer e d9201 – Praticar esportes. Sete categorias representaram
limitação/restrição para pelo menos 90% da população: d4400 – Pegar; d4401 –
Agarrar; d4402 – Manipular; d4403 – Soltar; d5200 – Cuidado da pele; d560 –
Beber; d850 – Trabalho remunerado. Outras sete categorias apresentaram-se como
limitação/restrição para mais de 85% da população: d4305 – Abaixar objetos; d4450
– Puxar; d4451 – Empurrar; d5203 – Cuidado com as unhas; d5400 – Vestir-se;
d5401 – Despir-se; d5402 – Calçar. Portanto, com relação à capacidade, das 45
categorias de atividade/participação presentes no instrumento, 29 representam
limitação/restrição para mais de 85% da população estudada.
Analisando a extensão da incapacidade pela mediana dos qualificadores de
capacidade na tabela 2, observa-se que em 31 categorias das 45 presentes no
instrumento a dificuldade foi relatada como uma dificuldade completa (mediana 4).
Ao passo que na análise do qualificador de desempenho, em 28 categorias a
dificuldade foi relatada como nenhuma (mediana 0). Somente em 2 categorias
(d9201 - Praticar esportes e d850 - Trabalho remunerado) a dificuldade foi tida como
completa.
158
Os fatores ambientais, com seus respectivos valores de prevalência como
facilitador e mediana da extensão da facilitação, são apresentados na tabela 3. As
categorias que tiveram a maior prevalência de facilitação da condição de saúde
foram: e310 - Família imediata, e320 - Amigos, e355 - Profissionais de saúde e e580
- Serviços, sistemas e políticas de saúde, com 95,4% de prevalência cada. A
categoria que foi tida como uma facilitadora completa foi e310 - Família imediata,
que apresentou mediana de valor 4.
Tabela 3. Prevalência e mediana das categorias dos fatores ambientais como facilitadoras para a condição de saúde (n=22).
Categoria da CIF
Descrição da categoria Prevalência da categoria como facilitadora (%)
Qualificador - facilitador (mediana-
0 a 4)
e1101 Medicamentos 40,9 0
e115 Produtos e tecnologia para uso pessoal na vida diária 59,1 2
e310 Família imediata 95,4 4
e320 Amigos 95,4 3
e325 Pessoas em posição de autoridade 59,1 1
e340 Cuidadores e assistentes pessoais 59,1 2
e355 Profissionais de saúde 95,4 3
e540 Serviços, sistemas e políticas de transporte 77,3 2
e570 Serviços, sistemas e políticas de previdência social 72,7 2
e580 Serviços, sistemas e políticas de saúde. 95,4 3
Nesta terceira etapa da pesquisa, alguns pacientes sugeriram a inclusão da
categoria d345 – Escrever mensagens. Essa categoria não havia sido contemplada
no instrumento nas duas etapas anteriores e sua inclusão no instrumento final será
investigada após ser aplicada à toda a população de pacientes do estudo, para
verificar a prevalência de limitação/restrição desta atividade/participação e a
extensão da incapacidade pela mediana dos qualificadores de capacidade e
desempenho.
159
Discussão
Este estudo aborda questões relacionadas à incapacidade em
indivíduos após LTPB, segundo a perspectiva dos mesmos. Questionários são cada
vez mais utilizados clinicamente como medidas de avaliação de resultados segundo
a perspectiva dos pacientes; porém, conforme demonstrado em revisão sistemática
por Hill e colaboradores12, é difícil avaliar o impacto da LTPB, pois não há um
instrumento que avalie a funcionalidade desses indivíduos de forma abrangente, já
que a maioria dos questionários tem foco nas funções corporais. Instrumentos que
avaliam atividades conforme definido pela CIF raramente são utilizados para verificar
a utilização do membro superior pela população com LTPB. Além disso, há uma
escassez de evidências clinimétricas desses instrumentos. Apenas o DASH
(Disability of the Arm, Shoulder and Hand) e o ABILHAND possuem evidências
clinimétricas publicadas, porém, apesar de serem utilizados para avaliação de
atividade do membro superior após LTPB, nenhum destes dois questionários possui
evidências de avaliação clinimétrica para população com LTPB.
Com relação ao perfil epidemiológico, nosso estudo demonstrou predomínio
de homens sobre mulheres, sendo a maioria adultos jovens, estando estes dados
consistentes com a literatura1,13,14. Também chama a atenção a grande quantidade
de indivíduos desempregados ou de licença laboral (mais de 80%), o que demonstra
que, após LTPB, o indivíduo pode apresentar dificuldade para conseguir um
emprego e realizar tarefas decorrentes do trabalho, já que cerca de 90% da
população estudada relatou dificuldade nesta atividade/participação, tanto com
relação ao desempenho, quanto com relação à capacidade, ambos com qualificador
4 (dificuldade completa).
160
A LTPB pode afetar grande quantidade de atividades de vida diária, conforme
demonstrado em estudo15 recente que buscou identificar as atividades limitadas
segundo a perspectiva de pacientes adultos e especialistas, verificando se estas
atividades estão refletidas nas medidas de resultado utilizadas atualmente. Um
grande número de atividades limitadas foi identificado neste estudo, correspondendo
a todos os domínios do Core Set de Condições da Mão (Comprehensive ICF Core
Set Hand Conditions – CCS-HC). O instrumento proposto em nosso estudo
apresenta 25 das 29 categorias referentes a atividades presentes no CCS-HC e 5
das 9 categorias referentes à participação, sugerindo que nosso instrumento
contempla os ítens importantes relacionados às atividades manuais. Apenas 4
categorias de atividade do CCS-HC não foram contempladas em nosso instrumento:
d170 – Escrever (categoria não colocada no instrumento por se tratar do capítulo de
aprendizagem e aplicação do conhecimento), d3600 – Utilização de dispositivos de
comunicação, d410 – Mudar a posição básica do corpo e d420 – Auto transferências
(estas três últimas categorias podem ser afetadas após LTPB, sendo interessante
investigar e sugerir sua inclusão no instrumento em estudos futuros). Da categoria
d455, contemplamos apenas o código d4552 – Correr, podendo ser interessante
contemplar as demais categorias, como nadar, por exemplo.
Algumas categorias presentes no Instrumento de Avaliação da
Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo Braquial na
primeira etapa da pesquisa foram reprovadas por parte dos especialistas na
segunda etapa, porém permaneceram no instrumento para serem avaliadas nesta
terceira etapa, segundo a perspectiva dos pacientes. Este foi o caso por exemplo, da
categoria d4304 – Carregar na cabeça, reprovada por 43,15% dos especialistas,
porém relatada como de difícil desempenho para 54,5% dos pacientes, com
161
dificuldade entre leve e moderada (mediana 1,5). Com relação à capacidade para
realização desta tarefa, 95,5% dos pacientes relatou dificuldade, sendo a mediana
do qualificador de capacidade igual a 4, indicando que se trata de uma dificuldade
completa, ou seja, os pacientes estudados não conseguem realizar esta atividade.
Por esse motivo e por se tratar de atividade relevante para parte da população, a
categoria foi mantida. As categorias d4501 – Andar distâncias longas, d4502 - Andar
sobre superfícies diferentes e d4503 - Andar contornando obstáculos, também
permaneceram no instrumento para análise auto referida dos pacientes nesta
terceira etapa da pesquisa e encontrou-se que uma pequena parcela da população
estudada (13,6%) relatou dificuldade para andar distâncias longas e andar sobre
superfícies diferentes e apenas 4,5% encontrou dificuldades para andar contornando
obstáculos, tanto com relação ao desempenho, quanto com relação à capacidade.
Mesmo assim, as categorias serão mantidas no instrumento final, por tratar-se de
limitação/restrição para parte da população.
Nesta terceira etapa também foram investigadas as 5 categorias sugeridas
pelo Comitê de Especialistas, incluídas no instrumento na segunda etapa da
pesquisa, a fim de verificar a perspectiva dos pacientes com relação às mesmas. Em
todas elas (d4552 – correr, d7702 - relações sexuais, d850 - trabalho remunerado,
d9200 - jogar e d9201 – praticar esportes), foi alta a prevalência de
limitação/restrição, tanto com relação ao desempenho, quanto com relação à
capacidade. Chamou-nos à atenção a categoria d4552 – Correr, limitada para mais
de 90% da população estudada, com mediana de qualificador 2 (dificuldade
moderada). Observamos na prática e através de relatos dos pacientes, que apesar
de possível, correr muitas vezes é inviável ou difícil, em grande parte devido a
fatores como dor, sensação de peso do membro e instabilidade postural, o que foi
162
corroborado pelas respostas dos pacientes nesta etapa. Também foi interessante
observar que mais de 90% da população estudada apresentou dificuldades tanto no
desempenho, quanto na capacidade, para trabalhar e praticar esportes, ambos com
relatos de dificuldade completa (mediana do qualificador = 4). Ou seja, os indivíduos
não conseguem utilizar o membro afetado para executar as atividades laborais e
praticar esportes, assim como não conseguem realizar essas atividades de forma
adaptada. Estes são dados relevantes para a saúde coletiva, pois podem estar
envolvidos nessa questão outros fatores contextuais ambientais, tais como estigma
e preconceito. Isto pode ter contribuído para o fato de mais de 80% da população
declarar-se desempregada ou em licença laboral. O mesmo pode acontecer também
com relação à prática de esportes.
O fato do nosso instrumento apresentar numa mesma proposta a
possibilidade de mensurar o desempenho e a capacidade, e não apenas o
desempenho, como ocorre com os demais instrumentos utilizados na atualidade
para avaliar indivíduos, se destaca como uma proposta com grande aplicabilidade e
relevância no cenário de cuidados aos indivíduos com LTPB. Em termos de
funcionalidade, é muito importante avaliar o desempenho, ou seja, a execução da
tarefa independentemente de como é realizada. Porém, apenas a avaliação do
desempenho pode não ser sensível para mensurar as modificações funcionais nas
atividades realizadas pelo membro superior afetado ao longo do tempo, visto que o
indivíduo tem a capacidade de compensar ou adaptar a execução das tarefas. Sabe-
se que a recuperação destes indivíduos é lenta, podendo levar meses ou anos, e
com isso eles podem cada vez mais utilizar maneiras compensatórias para realizar
as atividades diárias12. Vários fatores influenciam a execução de atividades pelo
membro superior, dentre elas, a dominância manual. Além disso, algumas atividades
163
requerem habilidade unimanual e outras, bimanual16,17. Na LTPB, os indivíduos
podem adaptar-se à sua lesão ao longo do tempo, realizando as tarefas com o
membro superior não afetado, transferindo a dominância manual ou compensando
pela utilização de outras partes do corpo18. Por este motivo, pode haver aumento na
pontuação relacionada ao desempenho do indivíduo, sem que haja necessariamente
melhora neurológica e recuperação das funções e estruturas corporais do membro
superior afetado15.
Atualmente, as técnicas cirúrgicas têm avançado e, de forma geral, focalizam
na reparação do nervo para restaurar a função motora11,19,20. O objetivo maior do
tratamento cirúrgico e da reabilitação consiste na melhora da utilização do membro
afetado. Porém, não há evidências suficientes para predizer se a melhora nas
funções corporais (tais como força muscular e mobilidade articular), resulta em maior
capacidade de utilizar o membro para a realização de tarefas no dia-a-dia12,15. Sabe-
se que as tarefas executadas pelo membro superior são complexas, exigindo
controle de seu posicionamento e de múltiplas articulações em diversos graus de
liberdade possíveis21,22. Portanto, o aumento da força muscular de músculos
isolados e consequente melhora da mobilidade de articulações individuais,
proporcionados pelas cirurgias reconstrutivas19,20, podem não ser suficientes para
aumentar a capacidade para execução de tarefas diárias12,15. As evidências sobre a
relação entre essas variáveis são escassas. Ao avaliar a capacidade, o instrumento
proposto neste estudo busca refletir as reais mudanças nas atividades do membro
superior afetado, já que mudanças importantes resultantes da intervenção cirúrgica
e da reabilitação podem não ser identificadas quando se avalia apenas o
desempenho. No entanto, uma possível limitação do presente estudo é o número
relativamente pequeno de adultos com LTPB estudados. Outras pesquisas se fazem
164
necessárias para avaliação da funcionalidade e da incapacidade de indivíduos com
LTPB.
Ao analisar e comparar os resultados do desempenho e da
capacidade, verificamos que a população com LTPB estudada apresenta dificuldade
completa na capacidade de realizar a maior parte das tarefas propostas com o
membro superior afetado, mas apesar disso não apresenta dificuldade no
desempenho dessas tarefas no dia-a-dia. Observamos que, enquanto a maior parte
das atividades presentes no instrumento apresenta bom desempenho para a maioria
da população, com relação à capacidade cerca de 65% dessas atividades (29
categorias em 45) encontram-se limitadas para mais de 85% da população
estudada. Ou seja, a maior parte dos pacientes avaliados demonstrou excelente
desempenho na realização da maioria das tarefas, embora apresentem dificuldade
na execução de grande parte dessas atividades utilizando o membro superior
afetado. Nossa hipótese para justificar essa discrepância entre desempenho e
capacidade na população estudada, é de que esses indivíduos foram habilidosos
para compensar ou adaptar a execução das tarefas, conforme explanado
anteriormente.
Observamos também que 31 das 45 categorias de atividade/participação
presentes no instrumento apresentaram mediana de qualificador de capacidade
igual a 4, ou seja, para a maioria das tarefas, a dificuldade para realização utilizando
o membro superior afetado tende a ser completa, o que significa que o indivíduo não
consegue executá-las. Já com relação ao desempenho, 28 categorias obtiveram
mediana de qualificador zero, o que significa que a dificuldade para desempenhá-las
tende a ser nenhuma. Apenas 2 categorias apresentaram dificuldade completa
165
(mediana 4) em relação ao desempenho: d850 - trabalho remunerado e d9201 -
praticar esportes.
Ao verificar o impacto dos fatores ambientais sobre a funcionalidade do
indivíduo com LTPB, observamos que apesar dos medicamentos terem sido
considerados facilitadores para cerca de 40% da população, a mediana da
facilitação para a população como um todo é zero, ou seja, tende a nenhuma
facilitação. Parte da população com LTPB apresenta dor neuropática, de tratamento
difícil de gerenciar, e apesar da importância da medicação, a resposta aos
medicamentos costuma ser limitada. Verificamos também que família, amigos,
profissionais de saúde e serviços, sistemas e políticas de saúde foram considerados
facilitadores por cerca de 95% da população, facilitando bastante (mediana 3) ou
completamente (mediana 4). Com esses dados, sugerimos a importância de
orientação e conscientização da família e amigos do indivíduo com LTPB, bem como
a capacitação dos profissionais e aprimoramento dos serviços, sistemas e políticas
de saúde, afim de melhor atender a esta população de características tão peculiares
e complexas.
Conclusão
A LTPB é uma condição complexa, de recuperação lenta e gravidade variável,
que pode afetar a funcionalidade do indivíduo de forma bastante heterogênea e
resultar em incapacidade para retornar às atividades realizadas anteriormente à
lesão. A elaboração de instrumentos específicos para avaliação da funcionalidade,
com base na linguagem biopsicossocial, sob a perspectiva desses indivíduos, em
seu próprio ambiente, pode ser determinante em termos de gerenciamento desta
166
população. Grande quantidade de medidas de resultados após LTPB focaliza em
variáveis relacionadas a funções corporais, porém isso pode não refletir em aumento
da capacidade para realização de tarefas. Dentro desse contexto, o Instrumento de
Avaliação da Funcionalidade de Indivíduos Adultos com Lesão Traumática de Plexo
Braquial pode ser fundamental no cenário de cuidados dos indivíduos com LTPB,
visto que possibilita avaliar tanto o desempenho, quanto a capacidade dos
indivíduos na realização de tarefas diárias, permitindo mensurar não apenas o que o
indivíduo é capaz de fazer, mas também as reais modificações no membro superior
afetado, ao longo do tempo. Portanto, esta é uma iniciativa inédita que pode
representar impacto no campo da saúde coletiva, visto que se propõe a auxiliar no
gerenciamento do tratamento e aprimoramento dos serviços, beneficiando os
indivíduos, aumentando sua satisfação e melhorando sua qualidade de vida.
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