UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE...
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SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL - SUD
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA
DISCIPLINA: TOCOGINECOLOGIA I
ALUNOS: GLADSON DA SILVA BRAZ HÉLIO LIMA DA MOTA JÚNIOR RODRIGO GARCIA OLIVEIRA
INTRODUÇÃO
CONCEITO: a SUD é uma síndrome caracterizada por um desvio menstrual para mais, devido à alteração dos mecanismos de controle da menstruação, com exclusão da gravidez e das doenças orgânicas;
Componentes da síndrome Componente positivo: é a alteração dos mecanismos de controle
situados em algum ponto do eixo hipotálamo-hipófise-ovário; Componente negativo: ausência de gravidez ou doenças
orgânicas da genitália; Há uma exceção: em caso de leiomioma, por ser muito comum
(20%), é possível admitir a coexistência do leiomioma com SUD e tratar somente o processo funcional.
Os fatores etiopatogênicos do SUD são múltiplos e cada etiologia ou fisiopatologia tem seu tratamento específico para aumentar as chances de cura e diminuir a incidência de recidivas;
EPIDEMIOLOGIA
Adolescentes e mulheres na perimenopausa são particularmente vulneráveis.
Cerca de 20% dos indivíduos afetados estão na faixa etária de adolescentes, e 50% apresentam 40-50 anos.
Nos EUA representa de 5 a 10% de todos os atendimentos ambulatoriais
MORBIMORTALIDADE
Geralmente o prognóstico é bom Episódios repetitivos podem aumentar o risco
de anemia ferropriva Fluxo pode ser abundante o suficiente para
exigir a hospitalização para controle de fluidos, transfusão, ou terapia hormonal por via intravenosa
Estimulação crônica do revestimento endometrial pode aumentar o risco de hiperplasia e carcinoma endometrial em 1-2% das pacientes
Pode haver também infertilidade relacionada ao SUD
CLASSIFICAÇÃO
1. Período de evolução genital: Adolescência: é o período muito sujeito aos desvios
menstruais. O primeiro ciclo quase sempre é anovulatório, é comum ocorrência de dismenorréia. É um período marcado por irregularidades menstruais;
Menacme: a exclusão de neoplasia benigna, infecções pélvicas e complicações da gravidez é fundamental. É comum no puerpério e acontece mais em multíparas;
Climatério: incide em cerca de 60 a 70% dos casos, a maioria na pré-menopausa. Fundamental afastar doença orgânica. Na pós-menopausa 505 dos casos estão associados com hiperplasia endometrial;
CLASSIFICAÇÃO
2. Estado da função ovariana: Ovulatória:
Sem disfunção lútea Fase folicular curta: proio ou polimenorréia Fase folicular longa Hemorragia do meio do ciclo: queda excessiva do
estrógeno Com disfunção lútea
Fase lútea persistente: associada à hipermenorréia ou hipermenorragia (cerca de 10 a 20% dos casos de SUD têm como causa fase lútea persistente);
Fase lútea insuficiente: progesterona abaixo de 8 ng/ml Anovulatória: ação persistente do estrógeno
Caracteriza-se por ciclo de intervalo prolongado e hipermenorragia
ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
Fatores axiais neurais: relacionados a deficiência de GnRH e com o controle da secreção de prolactina. Disfunções límbicas:estresses, conflitos
intrapsíquicos; Disritmia cortical: epilepsias; Disfunções hipotalâmicas:
Síndrome da imaturidade axial: imaturidade do eixo H-H-O;
Síndrome da ovários policísticos: resistência insulínica e hiperandrogênismo;
Síndrome puerperal: estado hipogonadotrópico (aumento dos esteroides na gravidez, inibição de GnRH e PRL inibindo as gonadotrofinas);
ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
Fatores axiais hipofisários: Hiperprolactinemia funcional: é
secundário a evento neural; Prolactinoma;
Fatores axiais ovarianos: Insuficiência ovariana
Fatores extra-axiais: doenças crônicas
ETIOPATOGENIA DA DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
Fatores extra-axiais: doenças crônicas insuficiências hepáticas
(hiperestrogenismo); insuficiência renal crônicas; DM; Hiper e hipotireoidismo; Obesidade; Iatrogenia medicamentosa; Idiopática (eventos emocionais);
DIAGNÓSTICO
De exclusão; Deve-se:
comprovar a ausência de gravidez ou doença orgânica;
comprovar a alteração dos mecanismos de controle da menstruação;
DIAGNÓSTICO
O exame físico deve ser completo e avaliar: A obesidade (IMC) Os sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo,
acne) Alargamento da tireóide ou manifestações de
hipertireoidismo ou hipotireoidismo Galactorréia (pode sugerir hiperprolactinemia) Deficiências do campo visual (levantar a
suspeita de lesão / intracraniana pituitária) Equimose, púrpura (sinais de hemorragia) Sinais de anemia ou perda crônica de sangue
DIAGNÓSTICO
Será provisório a medida que não for comprovada doença orgânica pélvica pelos exames: Curetagem; C.O. e colposcopia; USG pélvica e transvaginal; Histeroscopia; Laparoscopia;
DIAGNÓSTICO
Excluir as causas iatrogênicas de hemorragia, incluindo hemorragia secundária a corticoterapia, contracepção hormonal, terapia de reposição hormonal, ou outros tratamentos hormonais
Excluir SOP. Essas pacientes geralmente apresentam ciclos irregulares e / ou infertilidade, hirsutismo, com ou sem hiperinsulinemia e obesidade.
DIAGNÓSTICO
Excluir defeitos enzimáticos adrenais, hiperprolactinemia, doenças da tireóide, ou outros distúrbios metabólicos que também podem provocar sangramento anovulatório.
Recomenda-se também realizar exame de Papanicolau e screening para DST’s
DIAGNÓSTICO
Quando a consulta for: Fora do período de sangramento:
Curva térmica por três ciclos: normal quando for bifásica e anormal quando for monofásica (insuficiência ou persistência da fase lútea);
Dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo, 22º ao 24º dias, num ciclo de 28 dias;
No período do sangramento: Biopsia endometrial aspirativa + citologia
para casos de alto risco de CA; Histeroscopia com biópsia;
DIAGNÓSTICO
Sangramento repetitivos, deve-se também: Dosar PRL, FSH e LH; Perfil androgênico: testosterona e
androstenediona (SOP); USG pélvica e transvaginal para avaliar: Ovários: policísticos, cisto folicular ou de corpo
lúteo e tumores sólidos; Útero: miomas e adenomiose;
Histeroscopia; Histerossonografia de contraste; Laparoscopia;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Discrasias sanguíneas; Vulvovaginites; Pólipo cervical; Pólipo endometrial; Aborto; CA de endométrio; Endometriose; DIP; Tumor ovariano;
TRATAMENTO
A terapia instituída vai depender da intensidade do sangramento, do diagnóstico e de suas repercussões clínicas.
TRATAMENTO
Tratamento Não Hormonal Tratamento Hormonal Tratamento Cirúrgico
TRATAMENTO
Tratamento Não Hormonal AINES Antifibrinoliticos
TRATAMENTO
AINES Reduzem o sangramento uterino por
inibir a produção de prostaglandinas endometriais.
Estes medicamentos representam uma boa opção terapêutica para as pacientes que apresentam ciclos ovulatórios com sangramento importante.
Reduzem o sangramento em torno de 30% a 50%.
TRATAMENTO
Antifibrinoliticos Inibem os ativadores de
plasminogênio. O principal fator limitante ao seu
uso é o receio de um aumento da atividade trombótica.
O ácido trenxenâmico reduz pela metade o sangramento menstrual.
TRATAMENTO
Tratamento Hormonal
Progestágenos Anticoncepcional Oral Estrogênios DIU com Levonorgestrel Androgênios Agonistas de GnRH
TRATAMENTO
Progestágenos Formam uma camada endometrial
compacta e permitem descamação universal.
Essa terapia pode ser usada nas pacientes anovulatórias, com ciclos irregulares.
TRATAMENTO
Anticoncepcionais orais Pílulas anticoncepcionais orais suprimem o
desenvolvimento do endométrio, restabelecem padrões de sangramento, reduzem o fluxo menstrual e diminuem o risco de anemia por deficiência de ferro.
Anticoncepcionais orais podem ser usados efetivamente em um regime cíclico ou contínuo para controlar o sangramento disfuncional.
O sangramento geralmente é controlado nas primeiras 24 horas.
TRATAMENTO
Estrogênio
Sangramento uterino prolongado sugere atrofia do endométrio. Neste cenário, é improvável que um progestágeno controle a hemorragia
O estrógeno sozinho irá induzir o crescimento do endométrio rapidamente. Altas doses de estrogênio são necessárias
É interessante iniciar terapia com progestágeno logo após o início da terapia com estrogênio para evitar um episódio subsequente devido ao tratamento prolongado com estrogênio
TRATAMENTO
Androgênios Danazol
Alteram o tecido endometrial, tornando-o inativo e atrófico.
Não oferecem vantagem real sobre os outros regimes e podem causar sinais de masculinização irreversíveis na paciente
Raramente são utilizados para essa indicação hoje em dia
TRATAMENTO
Agonistas de GnRH Suprimem esteroidogênese ovariana,
por diminuição dos níveis de LH e FSH Os efeitos colaterias pós-menopausa,
como o aumento do risco de osteoporose, bem como o alto custo, limitam o seu uso.
TRATAMENTO
DIU com Levonorgestrel Indicado para mulheres que não toleram
bem os progestágenos sistêmicos ou tem contra-indicação a agentes que contém estrogênio
Controla o endométrio através de uma liberação local de levonorgestrel, evitando elevados níveis sistêmicos
TRATAMENTO CLÍNICO
Se o sangramento for de pequena quantidade pode-se usar AINES ( piroxicam 20mg 2x/dia ou ác. Mefenâmico 500mg, 3x/dia) + medroxiprogesterona 10mg, VO, nos ultimos 10 dias;
Se sangramento for de grande quantidade: Estrógenos conjugados: 20mg, EV, 4/4 ou 6/6 h; Pílula anticoncepcional combinada: 1 com, VO, 8/8h por 7
dias; Noretindrona 2mg + etinil-estradiol 10 microgramas, 3
com/dia , por 20 dias; Noretindrona 20 a 30 mg ,VO, por 20 dias;
Tratamento de manutenção: ACO ou medroxiprogesterona , 10mg, a partir do 15º dia do ciclo, por 10 dias;
TRATAMENTO CLÍNICO
Sangramentos recorrentes: Outros medicamentos que atuem mais
intensamente no endométrio e no sistema neuroendócrino: danazol (esteróide de ação androgênica); gestriona; análogos do GnRH: goserelina; DIU com levonogestrel
TRATAMENTO COMPLEMENTAR
Repouso; Transfusão de sangue fresco; Dieta adequada; Suspensão de medicamentos com
psicotrópicos; Avaliação emocional; Tratamentos específicos;
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Disritmia cortical: ao neurologista + terapia hormonal com progestágenos ou raloxifeno
Disfunção límbica: avaliação emocional; SOP: medroxiprogesterona ou progesterona
micronizada e clomifeno para infertilidade; Síndrome da imaturidade axial: progestágenos
( amadurecem o eixo), por pelo menos, 4 a 6 meses.
Medroxiprogesterona; Progesterona micronizada; Clomifeno para infertilidade; ACO caso a gravidez seja indesejada;
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Síndrome puerperal: semelhante a imaturidade axial
Hiperprolactinemia: Não tumoral: bromocriptina ou carbegolina;
Tumores hipofisários: bromocriptina ou cirurgia;
Insuficiência folicular: progestágenos; Insuficiência crônica hepática e renal:
estrógenos conjugados + progestágenos por mais de 6 meses;
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
Disfunções do córtex supra-renal: dexametasona
Disfunções tireoidianas: geralmente ligado ao hipotereoidismo, portanto, usar tireoxina;
Desvios nutricionais: dieta + tratamento hormonal;
Causa medicamentosa: suspender o medicamento;
SUD idiopática: mesmo modo da síndrome da imaturidade axial;
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Curetagem cirúrgica: responsável por 40 a 60% de curas;
Ablação endometrial via histeroscopia;
Ressecção em cunha dos ovários: SOP aumentados de volume e SUD recidivante;
Histerectomia: preferencialmente em pacientes climatéricas;
PROGNÓSTICO
Mais reservado para pacientes cujos sintomas começaram na menarca;
30 a 60 % das pacientes normalizam os sintomas após 1 a 2 anos do início do quadro;
Há maior risco de câncer de endométrio antes dos 35 anos de idade;
A incidência de infertilidade é maior que na população em geral;
Na menacme o prognóstico da forma ovulatória é melhor do que da forma anovulatória, devido esta representar maior grau de comprometimento do eixo;
No climatério o prognóstico é menos favorável graças a maior incidência de problemas orgânicos e de hiperplasia endometrial. Pacientes com SUD nesse período estão mais sujeitas ao câncer de endométrio no pós-menopausa.
BIBLIOGRAFIA
Halbe, Hans Wolgang. Sangramento uterino disfuncional. In: Halbe, Hans Wolgang. Roca, 2000, 1448.
http://emedicine.medscape.com/article/257007-overview