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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA OBSERVATÓRIO RH NESC/UFRN

PESQUISA INTEGRANTE DO PLANO DIRETOR 2004/2005 ROREHS/MS/OPAS

Programa Saúde da Família: flexibilidade e precarização no trabalho

Janete Lima de Castro (Coordenadora)

Coord. do Observatório RH NESC/UFRN Dalva Araújo

Prof. do Departamento de Saúde Coletiva da UFRN

Maria das Graças de Amorim Pessoa Técnica da Secreta ria de Saúde de Natal/

Osicleide Bezerra Pesquisadora do Observatório RH NESC/UFRN

Rosana Lúcia Alves de Vilar Prof. do Departamento de Enfermagem da UFRN

Nara Jocelli Medeiros de Oliveira Bolsista do Observatório RH NESC/UFRN

Natal/RN 2006

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1. INTRODUÇÃO

As transformações socioeconômicas em curso no Brasil, nas últimas décadas,

têm tornado cada vez mais evidente a afirmação de um novo modelo de organização do

trabalho, baseado na flexibilidade das relações e na sua progressiva desregulamentação

nas esferas privada e pública. O processo de reestruturação produtiva, conseqüência de

um movimento mais amplo de incorporação de novos arranjos nos planos econômicos e

políticos, tem desenhado a nova face das relações capital/trabalho. No cenário nacional,

esse movimento, denominado por alguns estudiosos como globalização (HELD ;

McGREW, 2001) e por outros como internacionalização ou mundialização do capital1,

toma corpo, mais notadamente, ao longo da década de 1990.

O forte impacto dessas transformações no sistema ocupacional tem incidência

direta na sociedade, por representar uma ameaça ao modelo de sociedade salarial

(CASTEL, 2001) e à inserção no mercado de trabalho formal, mediante a constituição

de vínculos empregatícios com garantias trabalhistas antes conquistadas e, sobretudo,

com estabilidade.

Nos últimos anos, temos assistido à desestruturação do sistema ocupacional

brasileiro, antes mesmo que ele tivesse chegado a alcançar níveis razoáveis de

formalização e consolidação. Após um período de crescimento do mercado de trabalho

urbano no Brasil (dos anos 30 até fins dos anos 70 do século XX), iniciaram-se os

problemas na economia brasileira (anos 1980) que levaram à baixa capacidade de

geração de empregos formais e à estagnação no grau de formalização do mercado de

trabalho. A década seguinte (1990), dando continuidade a esse processo, foi marcada

pelo desemprego e pelo crescimento do trabalho informal.

O contexto apresenta singularidades, dado seu caráter de múltiplas

conseqüências, que se espraiam atingindo todas as esferas da vida política, tecnológica,

econômica, cultural e social (JAMESON, 2001). Todo esse processo sinaliza no sentido

das alterações estruturais vividas no cotidiano dos trabalhadores.

Do ponto de vista político, os Estados nacionais também são atingidos

principalmente no que concerne às suas funções e atuação, o que faz com que assumam

novas atribuições e cumpram, de alguma forma, papel crucial na nova lógica. A

admissão desse novo papel pode ser comprovada observando-se a implementação, pelos

Estados, de ações de ajustes estruturais em termos de desregulamentação, 1 Sobre um debate acerca dos termos e dos “mitos” da globalização, ver: BATISTA JR (1998).

3

reestruturação, incorporação de novos paradigmas produtivos e a flexibilização das leis

do trabalho.

Nos anos de 1990, o papel do Estado nacional, através da intermediação dos

Ministérios e Secretarias reguladoras nas condições de trabalho, perdeu fôlego diante

das ações restritas e pontuais a partir de então, em torno da “qualificação profissional,

do seguro-desemprego, da geração de emprego e renda e da desregulamentação do

mercado de trabalho.” (POCHMANN, 1998, p.157).

Como resultado de um cenário de instabilidade e de mutações, que fazem par

com o novo modelo de organização econômica, instaurado sob bases flexíveis de

funcionamento, são vistas profundas re-configurações no sistema ocupacional e nas

relações de trabalho, produtoras de novos formatos de contratação e novos regimes de

trabalho. Nesse bojo, tem forte relevância um tema caro, que vem se tornando alvo de

preocupações por parte de estudiosos e governantes: a crescente precarização do

trabalho. Por trabalho precarizado, podemos entender, genericamente, a condição

ocupacional exercida sem o devido amparo das normas legais e que não garante

estabilidade, benefícios e segurança ao trabalhador. Mas o tema requer atenção, pois

nem todo vínculo formal, regido pelas leis do trabalho, está isento da precarização – o

trabalho precário não é sinônimo de trabalho informal. Nossa referência primordial para

pensar o tema, no presente estudo, será a ausência de estabilidade e segurança, o que

torna vulneráve l a condição do trabalho.

A precarização das condições de trabalho tem sido assumida como uma

destacada característica dos mercados de trabalho no Brasil, independentemente de suas

configurações regionais, de setores, de ocupações ou profissões. E, além disso, atravessa

as esferas privada e pública, no que diz respeito à produção de bens ou mesmo à

prestação de serviços sociais fundamentais, como a saúde. A precarização pode ser

observada sob diversas formas, compondo realidades de trabalho bastante heterogêneas,

seja nos vínculos temporários, nas contratações terceirizadas, no trabalho não-

assalariado, nas contratações de trabalho informais, na subcontratação, nos trabalhos em

tempo parcial, nos contratos que prevêem pagamento por produção, seja nos vínculos

gerados através de cooperativas, entre muitos outros, quase sempre desprovidos dos

direitos trabalhistas previstos por lei, que incluem férias anuais remuneradas, décimo

terceiro salário, aposentadoria, licenças remuneradas e outros.

O maior problema gerado pelo trabalho precário é a vulnerabilidade do

vínculo, causadora de grande insegurança no mercado de trabalho, que expõe o

4

trabalhador a uma subcondição, impossibilitando-o de gozar plenamente seus direitos

trabalhistas. Essa insegurança e a instabilidade condizem com a realidade de

organização do trabalho flexível, que atende às necessidades e demandas dos

contratantes de serviços, de acordo com as flutuações do mercado. Na esfera pública,

em áreas como a saúde, as novas modalidades de contratação, que surgiram após a

promulgação da Emenda Constitucional n.19 de 1998 – que passava a permitir a

flexibilização das formas de vínculo na administração pública –, correspondem à

mudança de foco no desempenho do papel do Estado que, naquele momento incluiu a

Saúde pública não como “núcleo estratégico”, mas como função “não exclusiva de

Estado”2.

Esse dado é importante para que tenhamos em mente que o trabalho

precarizado é uma realidade do mercado de trabalho formal ou informal. Vínculos

através de empresas terceirizadas ou contratações temporárias, por exemplo,

representam situações de trabalho quase sempre marcadas pela precarização, mas que,

do ponto de vista jurídico, podem ser legais.

É justamente aí que reside um dos grandes desafios resultantes da precarização:

a flexibilidade, que caracteriza as relações atuais do sistema ocupacional e os novos

formatos de contratação, instaurando-se como um modelador das relações de trabalho e

como uma estratégia para o enfrentamento das transformações de que falamos antes. O

trabalho precarizado é um produto do funcionamento desse sistema e, tal como são

incertas e oscilantes as flutuações na esfera econômica, também inseguros e vulneráveis

são os vínculos de trabalho, mesmo que formais.

Num mesmo setor ocupacional, numa mesma organização, num mesmo

departamento, podem coexistir relações e contratos múltiplos de trabalho, que

segmentam ainda mais os trabalhadores entre si, o que gera a parcelização do trabalho, a

competitividade, a ocupação em jornadas diversas ao longo de um dia, em locais

diferentes. Muitos, imersos no contexto descrito, acabam conjugando simultaneamente

vários vínculos empregatícios, enfrentando longas jornadas através de contratos

inconstantes que, às vezes, não chegam a oferecer nem mesmo a cobertura dos direitos

legais.

2 Conforme Relatório do Seminário Nacional sobre política de desprecarização das relações de trabalho no SUS (2006).

5

Na cidade de Natal3, capital do Rio Grande do Norte, os dados locais de

pesquisas recentes4 revelam que a precarização do trabalho é, senão o principal, pelo

menos um dos maiores desafios a ser enfrentado pelos órgãos públicos.

A População Economicamente Ativa 5 (PEA) da cidade é de cerca de 318.820

pessoas. Deste total, 261.172 pessoas estão ocupadas e cerca de 58.000 estão

desocupadas, ou seja, 18,08%. Nesse universo de mais de 260.000 pessoas ocupadas,

calcula-se que em torno de 115.000 postos de trabalho são precários. O quadro distribui-

se da seguinte forma: 56.000 empregados sem carteira assinada; 3.000 postos não

remunerados; 55.000 postos por conta própria 6.

Na esfera pública, regida por um regime estatuário único para os servidores,

consagrado pela constituição de 1988, o problema da precarização, em tese, não deveria

ser preocupante. Contudo, a flexibilização dos vínculos de trabalho, mesmo nos

serviços sociais públicos, fez com que hoje seja elevado o número de profissionais em

condições de trabalho precário.

Nos últimos anos, o Sistema Único de Saúde (SUS) adotou diversas

modalidades de contrato. De acordo com o Relatório do Seminário Nacional sobre

política de desprecarização das relações de trabalho no SUS (2006), a diversidade de

vínculos inclui “cooperativas, sistemas de bolsas de trabalho, contrato temporário,

pagamento por reconhecimento de dívida, prestação de serviços, etc.”7 No setor, chega a

cerca de 40% da força de trabalho8 o número de pessoas em condições de precarização.

Diante do quadro descrito, tem se tornado urgente criar iniciativas e soluções

para enfrentar o problema e se repensar a forma como grande número de trabalhadores,

de diferentes categorias ocupacionais, comprometidos com a prestação de serviços à

população, tem desempenhado suas funções, expostos a uma subcondição de exercício

da profissão, à instabilidade, à insegurança e à vulnerabilidade.

Nessa perspectiva, este estudo teve como objetivos identificar as modalidades

de contrato e formas de inserção dos profissionais que atuam no Programa Saúde da

3 Um dos municípios investigados pelo atual estudo. 4 Todos os dados referentes à cidade de Natal baseiam-se em dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Censo 2000. Ver Freire, (2005). Sobre a Região metropolitana, ver Ferreira (2002). 5 “A PEA refere-se à população com idade igual ou superior a 10 anos de idade que, na semana de referência da pesquisa, estava ocupada ou procurando emprego.” (FREIRE, 2005, p.14). 6 Apesar de haver postos não necessariamente precários entre os por conta própria, admite-se que sua grande maioria assim possa ser considerada. 7 Relatório do Seminário Nacional sobre política de desprecarização das relações de trabalho no SUS, 2005, p.09. 8 Ibd, p.09.

6

Família (PSF) das Secretarias Municipais de Saúde da Região Metropolitana de Natal;

evidenciar a existência de iniciativas da gestão municipal para superar a situação de

precarização do trabalho e revelar a opinião dos gestores municipais sobre as vantagens

e desvantagens para a gestão do trabalho das modalidades de contratos praticadas pelos

municípios e o porquê da sua existência.

2. O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

O Programa Saúde da Família foi criado em 1994 com o objetivo de contribuir

para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica, em conformidade

com os princípios do Sistema Único de Saúde, imprimindo, assim, uma nova dinâmica

de atuação neste nível de atenção, com definição de responsabilidades entre os serviços

de saúde e a população (BRASIL, 1998).

Adotado pelo Ministério da Saúde, o PSF passou a ser desenvolvido pelas

Secretarias Municipais de Saúde, numa perspectiva de mudança das práticas

assistenciais e de reorganização e fortalecimento da rede de serviços básicos

(LEVCOVITZ; GARRIDO, 1996), sua implantação cobre, atualmente, a grande maioria

dos municípios brasileiros e, segundo dados do Ministério da Saúde, em 2005 o

total de Equipes de Saúde da Família implantadas era de 24.600, envolvendo 4.986

municípios, cobrindo 44,4% da população brasileira, o que corresponde a cerca de

78.600.000 de pessoas.

No Estado do Rio Grande do Norte, a implantação do PSF também teve início

em 1994, com a instalação de 18 equipes em quatro municípios, cobrindo 2,4% da

população. De acordo com coordenação estadual do Programa, existem no Estado 804

Equipes de Saúde da Família e 676 Equipes de Saúde Bucal, distribuídas em 166

municípios, cobrindo 86% da população9. O único município não cadastrado no PSF é

de Santana do Seridó, com população de 2.294 habitantes.

As modalidades de contratação praticadas pelas Secretarias Municipais de

Saúde do Estado não diferem dos outros lugares que utilizam mecanismos precários e

informais de vinculação dos profissionais ao programa. Castro, Vilar e Fernandes

(2004), estudando o trabalho dos agentes comunitários de saúde no Rio Grande do

9 Dados referentes a 2005. Fontes: Secretaria Estadual de Saúde. Jornal Tribuna do Norte, publicado em: 7 de maio de 2006.

7

Norte constataram que 59% dos municípios investigados10 utilizavam contratos

informais e 41% lançam mão de contratos temporários11.

Apesar do fortalecimento do processo de municipalização do setor saúde,

ampliar, cada vez mais, a participação dos municípios no mercado de trabalho de saúde,

onde o PSF é responsável por grande parte dos empregos nessa esfera de governo,

Girardi e Carvalho (2003, p.169) alertam que as “inferências com relação ao peso PSF

na economia de emprego formal devem ser matizadas em função dos níveis

acentuadamente elevados de utilização de formas ‘precárias’e informais de vinculação

de profissionais utilizados no programa”.

3. O PERCUSSO METODOLÓGICO

O presente estudo teve como foco de investigação as formas de inserção dos

trabalhadores no PSF no âmbito da Região Metropolitana de Natal.

Os dados foram coletados nos meses de abril e maio de 2006, através de

entrevistas semi-estruturadas realizadas com gestores e assessores das Secretarias de

Saúde dos municípios que integram a Região. As questões abordadas, de forma fechada

e aberta, versaram sobre: dados situacionais do PSF no município; modalidades de

vínculos empregatícios; vantagens e desvantagens dos vínculos; informações sobre os

processos seletivos utilizados; remuneração; carga horária; direitos e vantagens;

percepção dos entrevistados sobre as condições de precarização do trabalho ; e medidas

adotadas pela gestão municipal para superar tal condição.

Foi assegurado o cumprimento dos preceitos éticos contidos na resolução

196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, com a garantia do

anonimato, bem como o compromisso do retorno dos resultados da pesquisa.

Também foram coletados dados de documentos institucionais relacionados ao

tema do estudo, tais como: folhas de pagamento; contratos de trabalho; relatórios das

Conferências Municipais de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde, entre outros.

10 Os municípios investigados foram os da VI Regional de Saúde Pública do Estado e os da Região da Grande Natal. 11 Os contratos informais se referem à prestação de serviço com termo de adesão assinado pelo agente, prefeito e testemunha, e ou aqueles contratos que se efetivam apenas com o lançamento do nome do trabalhador na folha de pagamento, modalidade utilizada pela maior parte dos municípios. Os contratos temporários são equivalentes aos contratos de excepcional interesse público, bolsas de trabalho e aqueles de funções de confiança.

8

A análise e sistematização dos dados quantitativos foram feitas através da

distribuição em freqüências simples, por tipo de variável, organizadas em tabelas. Na

análise qualitativa das entrevistas procurou-se interpretar os significados das respostas,

com base no referencial proposto por Bardin (1977).

Contextualizando o espaço da região estudada, foram identificadas algumas

informações que caracterizam a situação social e de saúde.

4. A REGIÃO METROPOLITANA

Esta região foi criada em janeiro de 1997 e apresenta semelhanças com outras

regiões brasileiras, caracterizadas pela polarização das capitais, crescimento acelerado e

desordenado, alta concentração demográfica, afetando as condições de vida de seus

habitantes. Localiza-se na zona do litoral oriental e mesorregião leste potiguar

constituída por oito municípios: Natal, Ceará-Mirim, Extremoz, Macaíba, Parnamirim,

São Gonçalo do Amarante, São José de Mipibu e Nísia Floresta.

A sua população está estimada em 1.240.734 habitantes, conforme pode ser

observado na tabela 1, concentrando 41,3% da população de todo o Estado. Vale

salientar que a região também concentra 48% do PIB do Estado.

9

Tabela 1 - Distribuição da população – 2005

MUNICÍPIO POPULAÇÃO % REGIÃO % ESTADO

Ceará-Mirim 68.856 5,5 2,3 Extremoz 22.473 1,8 0,7 Macaíba 62.046 5,0 2,1 Natal 778.040 62,7 25,9 Nísia Floresta 22.239 1,8 0,7 Parnamirim 163.144 13,1 5,4 São Gonçalo do Amarante 84.788 6,8 2,8 São José de Mipibu 39.148 3,2 1,3 REGIÃO METROPOLITANA 1.240.734 100,0 41,3 RIO GRANDE DO NORTE 3.003.087 - 100,0 Fonte:IBGE Tabela transcrita: MINEIRO, Fernando. Perfil da Região Metropolitana de Natal. 2005.

Na região, há uma pequena predominância do sexo feminino em relação ao

masculino, predominância esta evidenciada em todos os municípios, exceto Nísia

Floresta, onde a concentração de mulheres é de 48,9%, contrapondo-se ao percentua l de

51,1% dos homens (TAB. 2).

Tabela 2 - Distribuição da população por Sexo – 2005

DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR SEXO, 2000

HOMENS MULHERES MUNICÍPIO TOTAL

ABSOLUTO % ABSOLUTO %

Ceará-Mirim 62.424 31.156 49,9% 31.268 50,1

Extremoz 19.572 9.651 49,3 9.921 50,7

Macaíba 54.883 27.300 49,7 27.583 50,3

Natal 712.317 334.355 46,9 377.962 53,1

Nísia Floresta 19.040 9.721 51,1 9.319 48,9

Parnamirim 124.690 60.533 48,5 64.157 51,5 São Gonçalo do Amarante

69.435 34.229 49,3 35.206 50,7

São José de Mipibu 34.912 17.348 49,7 17.564 50,3

TOTAL 1.097.273 524.293 47,8 572.980 52,2 Fonte:IBGE, Censo de 2000.

Com relação aos indicadores sociais, de acordo com a Tabela 3, o maior Índice

de Desenvolvimento Humano (IDH) é do município de Natal, com 0,788, e o menor, de

Ceará-Mirim, com 0,646. A concentração de renda medida pelo coeficiente de GINI é

maior em Natal, seguido de Parnamirim, sendo menor em São Gonçalo do Amarante.

10

Em relação ao Índice de Pobreza e Alfabetização, evidencia-se a pior situação nos

municípios de Ceará-Mirim e Extremoz; entretanto, as diferenças são mais marcantes

quando se compara Natal e Parnamirim com o restante dos municípios.

Tabela 3 - Indicadores Sociais – 2000

MUNICÍPIO IDH-M GINI INDIGÊNCIA

% POBREZA

% ALFABETIZAÇÃO

%

Ceará-Mirim 0,646 0,580 35,0 63,0 73,4

Extremoz 0,694 0,550 25,4 51,3 78,8

Macaíba 0,665 0,570 28,5 56,6 75,5

Natal 0,788 0,640 11,1 28,7 89,9

Nísia Floresta 0,666 0,590 30,2 60,9 74,7

Parnamirim 0,760 0,600 12,9 31,9 87,9

São Gonçalo do Amarante

0,695 0,510 22,5 48,9 79,1

São José de Mipibu 0,671 0,550 30,4 62,0 72,3 Fonte:IBGE Tabela transcrita: MINEIRO, Fernando. Perfil da Região Metropolitana de Natal. 2005.

Outros indicadores, mais diretamente relacionados à saúde, referem-se à

Esperança de Vida ao Nascer e ao Coeficiente de Mortalidade Infantil. Quanto à

longevidade, a variação de esperança de vida ao nascer, entre os municípios, vai dos 65

anos aos 69 anos. Sobre o Coeficiente de Mortalidade Infantil, verificam-se os melhores

resultados em São Gonçalo, Natal e São José, e piores resultados em Ceará-Mirim e

Nísia Floresta (TAB. 4).

Tabela 4 - Indicadores de longevidade e mortalidade infantil – 2000

MUNICÍPIO ESPERANÇA DE

VIDA AO NASCER (ANOS)

MORTALIDADE / 1000 NASCIDOS VIVOS ATÉ 1 ANO

Ceará-Mirim 65,32 48,66

Extremoz 67,67 40,16

Macaíba 66,62 43,96

Natal 68,78 36,53

Nísia Floresta 65,44 48,41

Parnamirim 68,27 38,10

São Gonçalo do Amarante 69,11 35,26

São José de Mipibu 68,59 36,99 Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano, FJP/IPEA/PNUD-ONU Tabela transcrita: MINEIRO, Fernando. Perfil da Região Metropolitana de Natal. 2005.

11

5. RESULTADOS: PRECARIZAÇÃO NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

5.1. Modalidades de contratação

Tabela 5 - Dados situacionais das equipes do Programa Saúde da Família, por município. Região Metropolitana de Natal. Maio 2006

DADOS

SITUACIONAIS NÍSIA

FLORESTA EXTREMOZ SÃO

GONÇALO DO AMARANTE

MACAÍBA CEARÁ- MIRIM PARNAMIRIM

SÃO JOSÉ DE MIPIBU

NATAL

Ano de implantação do PSF 2002 2001 2001 2000 2001 1999 2000 1998

Número de Unidades do PSF 21 5 19 15 25 23 13 34

Número de equipes do PSF 9 5 17 15 21 40 15 106

Cobertura da PSF 100,0 72,5 69,0 60 78,8 74 100,0 46,3

A Tabela 5 evidencia que Natal é o município que tem o maior tempo de

implantação do PSF (8 anos); percebe-se também que é na capital do Estado que se

encontra o menor percentual de cobertura (46,3%) do Programa. Fazendo contraponto a

esta situação, Nísia Floresta, cuja implantação do programa foi em 2002, apresenta

cobertura de 100%. Todavia, faz-se mister destacar a diferença populacional entre estes

dois municípios (TAB.1). Em relação à cobertura dos outros municípios investigados,

constata-se que, apesar das diferenças entre eles, pode-se considerar que os mesmos

apresentam coberturas significativas: São José de Mipibú, com cobertura de 100%;

Parnamirim e Extremoz, acima de 70%; Macaíba e São Gonçalo do Amarante, com

60% e 69%, respectivamente.

Todos os municípios têm na sua composição os profissionais da equipe básica:

médico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem (1 profissional por equipe), ocorrendo

variações nos municípios de Ceará-Mirim, que tem 1 auxiliar de enfermagem para

atender a duas equipes, e Natal, que em cada equipe há 02 auxiliares de enfermagem. O

número de agente comunitário de saúde varia por município e por equipe, apresentando

um número médio de 07 por equipe. Os 08 municípios investigados contam com equipe

de saúde bucal. Em 06 municípios, a proporção é de um dentista e um auxiliar de

consultório dentário por equipe. Nos municípios de Ceará - Mirim e Extremoz, o

dentista e o auxiliar de consultório dentário atendem a duas equipes.

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Tabela 6 - Número e percentual de profissionais do Programa Saúde da Família, excluindo-se os agentes comunitários de saúde, segundo a forma de vínculo empregatício. Região Metropolitana de Natal. Maio de 2006

FORMA DE VINCULAÇÃO AO PSF Nº %

Regime jurídico único - -

Regime jurídico único mais gratificação 609 52,4

Contrato por tempo determinado 227 19,5

Prestação de serviço - -

Contratação comissionada 265 22,8

Bolsa de trabalho - -

Sem contrato 61 5,2

Total 1162 100,0

A Tabela 6 apresenta o número total de profissionais existentes no PSF nos

oito municípios pesquisados, com exceção dos agentes comunitários de saúde, segundo

o tipo de vínculo. É relevante observar que 52,4% destes profissionais estão vinculados

ao programa através do seu contrato, existente anteriormente, com a Prefeitura (RJU) e

recebendo uma gratificação específica destinada àqueles que atuam no programa.

Contudo, faz-se pertinente observar que esse elevado percentual sofre decisiva

influência do município de Natal, que possui um maior quantitativo de profissionais em

relação aos outros municípios. As contratações por meio de cargos de comissão e

contratos temporários concentram, respectivamente, o segundo e terceiro maior

contingente de profissionais. Dada a importância e a dimensão do PSF nas Secretarias

Municipais de Saúde, esses dados são de grande relevância para a avaliação da política

de emprego em saúde dos respectivos municípios.

Apesar, de em termos numéricos, a modalidade “sem contrato” ser a que

menos concentra profissionais, é importante destacar a existência dessa forma de

“vincular” profissionais nos serviços públicos de saúde, característica extrema da

precarização do emprego no setor. Cumpre frisar que a soma entre os contratos

temporários, contratação comissionada e sem contrato totaliza o percentual de 47,5% do

conjunto dos profissionais, o que demonstra que quase a metade dos profissionais de

nível superior que atua no PSF, na Região Metropolitana de Natal, é vinculada ao

programa de forma instável ou precária.

13

O detalhamento por profissão, incluindo o agente comunitário de saúde, pode

ser vista na Tabela 7, a seguir.

Tabela 7 - Número e percentual de profissionais do PSF, segundo modalidade de vínculo empregatício e categoria profissional. Região Metropolitana da Grande Natal. Maio de 2006

MÉDICO ENFERMEIRO DENTISTA ACD AUX. DE

ENFERMAGEM ACS TOTAL MODALIDADE

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

RJU - - - - - - - - - -

RJU mais gratif icação 84 39,3 108 47,4 102 52,9 97 50,3 218 65,3 - - 609 23,2

Contrato por tempo determinado

60 28,0 48 21,1 34 17,6 36 18,7 49 14,7 202 13,8 429 16,4

Prestação de serviço

- - - - - - 717 49,0 717 27,3

Contratação comissionada 55 25,7 55 24,1 50 25,9 50 25,9 55 16,5 165 11,3 430 16,4

Bolsa de trabalho - - - - - - 89 6,1 89 3,4

Sem contrato 15 7,0 17 7,5 7 3,6 10 5,2 12 3,6 289 19,8 350 13,3

Total 214 100,0 228 100,0 193 100,0 193 100,0 334 100,0 1462 100,0 2624 100,0 Observação: RJU - Regime jurídico único

Os dentistas, entre os profissionais de nível superior, são, em percentual, os

que menos apresentam vínculos precarizados, todavia, somados os contratos

temporários com os comissionados e com os chamados sem contratos, evidencia-se que

quase metade (47,16%) dos profissionais desta categoria é contratada por vínculos

precários. Já entre os médicos, o total de profissionais contratados por meio destas

modalidades chega a 60,75%. Entre os enfermeiros, registra-se o percentual de 52,63%.

Os auxiliares de enfermagem, entre todos os profissionais do PSF, são os que

têm menor número de contratos precários, posto que 65,27% estão contratados através

do Regime Jurídico Único (RJU), recebendo a gratificação do programa. Contudo, é

necessário sublinhar que o percentual de 34,73 de profissionais desta categoria estão

expostos à condição de precarização do emprego.

Em relação aos agentes comunitários de saúde (ACS), percebe-se uma situação

muito particular; nenhum trabalhador possui vínculo formal com a instituição para a

qual trabalha. Os vínculos empregatícios estão distribuídos entre as modalidades de

contrato temporário, prestação de serviços, contratação comissionada, bolsa de trabalho,

14

até a situação de maior vulnerabilidade, os incluídos na condição de sem contrato, o que

significa dizer, contrato oral.

Tabela 8 - Número e percentual de profissionais do Programa Saúde da Família, excluindo-se os agentes comunitários de saúde, segundo vínculo empregatício e município. Região Metropolitana de Natal. Maio de 2006

NÍSIA

FLORESTA EXTREMOZSÂO

GONÇALO DO AMARANTE

MACAÍBA CEARÁ- MIRIM PARNAMIRIM SÃO JOSÉ

DE MIPIMBUNATAL

MODALIDADE

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

RJU - - - - - - - - - - - - - - - -

RJU mais gratificação - - - - 19 23,8 6 8,0 - - - - - - 584 98,2

Contrato por tempo determinado

45 100,0 19 100,0 - - 69 92,0 83 100,0 - - - - 11 1,8

Prestação de serviço - - - - - - - - - - - - - - - -

Contratação comissionada

- - - - - - - - - - 190 100,0 75 100,0 - -

Bolsa de trabalho - - - - - - - - - - - - - - - -

Sem contrato - - - - 61 76,3 - - - - - - - - - -

Total 45 100,0 19 100,0 80 100,0 75 100,0 83 100,0 190 100,0 75 100,0 595 100,0

Observação: RJU: Regime jurídico único

A Tabela 8 demonstra que dos oito municípios investigados, cinco utilizam a

modalidade de contrato temporário, sendo que dois destes também utilizam outras

modalidades. Evidencia-se, portanto, que a forma de contratação temporária predomina

sobre as demais.

Merecem destaque as situações de São Gonçalo, municíp io que apresenta uma

concentração de 76,3% dos profissionais na modalidade sem contrato; dos municípios

de Nísia Floresta, Extremoz e Ceará-Mirim que têm 100% dos profissionais vinculados

por contratos temporários; e dos municípios de Parnamirim e São José, que têm 100%

dos profissionais com contratação comissionada. No município de Macaíba, 92,0% dos

profissionais que atuam no PSF, sãocontratados por tempo determinado.

5.2 Opiniões dos gestores de saúde relativas às modalidades de contratação

existentes nos municípios

Na Região Metropolitana de Natal, apenas a modalidade “contrato por tempo

determinado” foi referida, pelos gestores, como um novo vínculo adotado nos últimos

anos. Sete dos oito municípios que compõem a Região metropolitana mantiveram as

15

modalidades já existentes, ou seja, não alteraram a estrutura de contratação que já vinha

sendo praticada por gestões anteriores.

Vários motivos foram citados pelos gestores para justificar a manutenção das

modalidades pré-existentes. De uma maneira geral, foram apresentados os seguintes

argumentos:

? Afirmou-se que a decisão, quanto à implantação de novas modalidades,

caberia ao setor jurídico da prefeitura e não à própria Secretaria

Municipal de Saúde. Esta afirmação aponta abstenção no sentido de se

resolver ou propor estratégias para o enfrentamento da precarização dos

vínculos (mesmo que grande parte dos gestores tenha considerado que as

formas de contratação em vigor eram precárias).

? Um segundo argumento baseia-se na possibilidade de se manter os

vínculos já existentes e se dispor, ao mesmo tempo, da opção para

renovar ou não os contratos, a depender das necessidades da instituição.

Esta percepção tem uma relação direta com o que chamamos, mais à

frente, de “vantagens”, que os gestores identificam em relação às

facilidades de um sistema de modalidades de contratação com caráter

flexível.

? O terceiro motivo diz respeito às dificuldades, apontadas pelos gestores,

no sentido de “enxergar caminhos para implantar outras modalidades”.

Este seria, talvez, um dos grandes desafios inerentes ao problema da

precarização do trabalho, qual seja, o de se criar estratégias para o

enfrentamento do problema e efetivá- las. Alguns gestores chegam a

incorporar o tema na pauta das preocupações institucionais, contudo, não

conseguem obter sucesso na criação de soluções exeqüíveis.

? De acordo com a opinião de alguns gestores, optou-se por manter os

vínculos já existentes, dado que empreender alterações, através da

adoção de novas modalidades, implicaria danos ao trabalho que vinha

sendo realizado, o que causaria a descontinuidade dos serviços.

? Argumentou-se ainda que a manutenção das modalidades já existentes

teria consonância com a atual política administrativa de gerenciamento

dos Recursos Humanos.

16

? O aumento dos custos com a implantação de novas modalidades também

chegou a ser mencionado. Este motivo foi ressaltado como a principal

causa da desistência de um dos gestores pela adoção de novos vínculos.

? Alegou-se ainda que a instituição postava-se aguardando as decisões do

Ministério da Saúde.

5.3 Vantagens e desvantagens das modalidades adotadas na Região Metropolitana de Natal

Na Região Metropolitana de Natal, detectamos a existência de seis tipos de

vínculo com os profissionais que compõem as equipes do PSF, quais sejam: Regime

Jurídico Único com gratificação; contrato por tempo determinado; contratação

comissionada; sem contrato; prestação de serviços, e bolsa de trabalho. Os gestores

apontaram vantagens e/ou desvantagens relativas às quatro primeiras modalidades. As

duas últimas, prestação de serviços e bolsa de trabalho, não foram comentadas.

? Regime Jurídico Único com gratificação:

Neste tipo de vínculo se encontram profissionais concursados, regidos por um

estatuto único que define e regulamenta o trabalho dos servidores públicos. Os

profissionais, que se encontram nesta categoria, recebem, além do salário-base, uma

gratificação que incide sobre a remuneração total dos profissionais que atuam no PSF.

Neste caso, os recursos federais, repassados através das gratificações, funcionariam

como incentivos. Para os gestores, esse regime de contratação possibilita a criação de

vínculos com a comunidade dado seu caráter de estabilidade. Segundo eles, a segurança

e permanência dos trabalhadores da saúde nos quadros de pessoal das Secretarias

Municipais refletem positivamente para o profissional, que, neste caso, não está

submetido à instabilidade e efemeridade que caracterizam os demais tipos de vínculos e

ainda tem garantida a cobertura de todos os direitos trabalhistas legais. Além disso, uma

outra vantagem apontada é o fato de que tal modalidade permite o planejamento do

trabalho de atendimento à saúde a longo prazo, e uma maior organização dos serviços

prestados.

As desvantagens, no que diz respeito a essa modalidade, inscrevem-se no campo

da gerência dos profissionais. Os gestores afirmaram que sentem dificuldade de fixá- los

e comprometê-los com a causa institucional. Além disso, a solidez do vínculo cria

17

entraves às Secretarias, quando o profissional não atende às expectativas ou não

desempenham bem as atividades que lhe são determinadas. Uma outra dificuldade diz

respeito à aposentadoria, uma vez que o salário-base é menor que a remuneração total,

já que nesta última está acrescida, como informamos antes, as gratificações. Assim as

Secretarias acabam por não oferecer segurança da remuneração total, como base para o

cálculo da aposentadoria, dado que o que conta para este fim é o salário-base. Além

disso, a própria gratificação possui caráter de instabilidade.

Embora seja difícil inserir esta modalidade, que é sinônimo de gozo legal dos

direitos trabalhistas e de estabilidade, no debate, sobre precarização do trabalho12, é

importante ressaltar que, no quadro atual, os profissionais vinculados às Secretarias

Municipais de Saúde, através do RJU são os mais resguardados das conseqüênc ias da

precarização do trabalho, no que se refere à estabilidade no emprego, todavia, estão

submetidos à mesma instabilidade dos demais profissionais em relação à insegurança da

forma de remuneração praticada pelo Programa.

? Contrato por tempo determinado:

Esta modalidade chegou a ser apontada como uma alternativa menos danosa

que a terceirização. Os problemas derivados do RJU, apontados como desvantagens, são

solucionados aqui através do contrato por tempo determinado. Essa modalidade

permite, de acordo com a percepção dos gestores, o desligamento dos profissionais que

não cumprem e não atendem às expectativas e exigências institucionais. A flexibilidade

do vínculo também facilita a substituição de profissionais quando há solicitação.

Quando o contrato tem a participação de outras esferas de governo, os gestores afirmam

a possibilidade de repartir responsabilidades.

No campo das desvantagens, um dos principais problemas identificados pelos

gestores é a rotatividade dos profissionais, principalmente dos médicos, o que gera a

descontinuidade dos serviços prestados à população e impede a criação de vínculos

entre as equipes do PSF e a sociedade. Os profissionais, de todas as categorias, por sua

vez, que são fixados de forma temporária nos quadros da instituição, manifestam

insatisfação com a instabilidade e efemeridade do contrato. De tal forma, voltam-se 12 Poderíamos considerar, por exemplo, que mesmo alguns profissionais cujo vínculo de trabalho é RJU, podem se encontrar submetidos à precarização do trabalho em função de longas jornadas realmente trabalhadas, de condições de trabalho inadequadas, etc. Neste caso, estaríamos adotando um conceito mais amplo de precarização que engloba outros determinantes. Para esta pesquisa, seria possível escalonar níveis de precarização, de tal forma, o RJU representa o vínculo menos exposto.

18

exercendo pressões junto às Secretarias. Um outro sério problema, de ordem financeira,

é que a maioria dos municípios não dispõe de meios para prover o que o Ministério da

Saúde não cobre, a exemplo do décimo terceiro salário e das férias remuneradas.

? Contratação comissionada:

Para esta modalidade, foram apontadas apenas vantagens, as quais se

assemelham àquelas citadas para o caso do contrato temporário. De acordo com a visão

dos gestores, a contratação comissionada possibilita autonomia para o desligamento dos

profissionais, quando necessário. Além disso, é possível não haver descontinuidade dos

trabalhos desenvolvidos nas comunidades, já que o contrato não prevê data de término.

? Sem contrato:

A total ausência de qualquer tipo de contrato também pode apresentar

vantagens, de acordo com alguns gestores. A principal é a economia pelo enxugamento

dos custos, no que diz respeito aos gastos com os encargos sociais. Neste caso, a

decisão sobre baratear ou encarecer os custos com profissionais caberia ao município,

que teria autonomia para decidir se paga ou não tais encargos, com a contratação de

pessoal.

Apenas uma desvantagem foi apontada, e esta não diz respeito à Secretaria

propriamente, mas aos profissionais: a ausência total de estabilidade. Outras não foram

citadas, mas podem facilmente ser identificadas: vulnerabilidade, instabilidade,

insegurança, ausência das normas legais que beneficiam o trabalhador da saúde. Tais

características também podem ser estendidas às modalidades “prestação de serviços” e

“bolsa de trabalho”.

5.4 Formas de admissão e instrumentos de seleção utilizados

Foram identificadas, nas Secretarias de Saúde, várias formas de admissão do

profissional ao PSF, como, por exemplo: seleção entre os profissionais vinculados ao

SUS, que atuam em qualquer esfera de governo ; seleção entre os quadros da instituição

contratante; seleção para os agentes comunitários de saúde (aberta ao público com

critérios definidos, de acordo com o Ministério da Saúde); indicação seguida de seleção

e inserção do indicado sem processo seletivo.

19

Tabela 9 - Número e percentual de municípios segundo instrumentos adotados para ingresso de profissionais no Programa Saúde da Família. Região Metropolitana de Natal. Maio de 2006

MÉDICO ENFERMEIRO DENTISTA ACD AUX.

ENFERMAGEM ACS MODALIDADE

Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

Prova escrita 2 25,0 2 25,0 2 25,0 1 12,5 2 25,0 8 100,0

Entrevista com o profissional 5 62,5 5 62,5 5 62,5 4 50,0 5 62,5 7 87,5

Análise de Currículo 6 75,0 7 87,5 7 87,5 5 62,5 7 87,5 - -

A prova escrita e a entrevista são os instrumentos mais utilizados para seleção

de todas as categorias, inclusive para o agente comunitário de saúde. Já a análise de

currículo não é utilizada para este agente.

5.5 Salários e acordos em relação à jornada de trabalho

Tabela 10 - Salário médio dos trabalhadores integrantes das equipes do Programa

Saúde da Família, com carga horária contratual de 40 horas. Região Metropolitana de Natal. Maio de 2006

SALÁRIO

CATEGORIA PROFISSIONAL MÉDIA MÍNIMO MÁXIMO

Médico 3.819,74 2.812,50 5.310,00

Enfermeiro 2.217,11 1.650,00 2.950,00

Dentista 2.173,48 1.700,00 2.950,00

ACD 546,99 350,00 940,63

Auxiliar de enfermagem 561,75 360,00 940,63

ACS 370,00 300,00 470,00 Nota: Não foram incluídas nos cálculos as gratificações de produtividade e deslocamento Foram considerados os salários brutos

Na tabela 10, observa-se que a categoria médica é detentora dos maiores

salários (média de R$ 3.819,74). As categorias de enfermeiro e de dentista possuem

salários mais ou menos semelhantes. O mesmo ocorre entre os auxiliares de consultório

dentário e de enfermagem.

A jornada de trabalho dos profissionais no programa, referida pelo gestor, é de

40 horas semanais. Indagados se havia acordos entre a gestão e os profissionais para

diminuição da carga horária, como mecanismos de compensação salarial, os gestores

disseram não existir; entretanto, três dos gestores municipais informaram saberem que

os profissionais não cumprem a carga horária para a qual foram contratados.

20

5.6 Situações que caracterizam os vínculos precários, segundo a opinião do gestor Municipal de Saúde

A percepção da maioria dos gestores entrevistados denota o reconhecimento da

precarização nas formas de contratos praticadas pelas instituições das quais eles são

titulares. Questionados sobre os elementos que caracterizam tal situação, apontaram:

inexistência da estabilidade; não garantia de todos os direitos trabalhistas; inexistência

de concurso público; e inexistência de contrato assinado. De acordo com esses gestores,

esta situação gera rotatividade entre os profissionais, falta de compromisso dos mesmos

com a população adscrita e resistência para participar de treinamentos oferecidos.

Contudo, é importante frisar que dois gestores entrevistados afirmaram não visualizar

existência de precarização nas formas contratuais das equipes do PSF.

5.8 Iniciativas de desprecarização adotadas pelos municípios

Uma outra questão investigada diz respeito às medidas ou iniciativas de

desprecarização utilizadas pelos municípios. Neste sentido, ficou evidente, por parte de

todos os municípios, a preocupação com a problemática. Em quatro Secretarias

(Municípios de Nísia Floresta, São José, Ceará Mirim, Parnamirim), algumas dessas

medidas estão em fase de discussão. A Secretaria de Saúde de Natal está discutindo a

situação dos agentes comunitários de saúde e a Secretaria de Saúde de São Gonçalo do

Amarante estuda a opção de viabilizar a contratação dos profissionais por meio das

Organizações Sociais de Interesse Público (OSCIP). Em duas das secretarias

investigadas, os gestores declararam ainda não existir iniciativas efetivas nesta direção.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

(2006), desprecarizar significa “garantir os direitos sociais e previdenciários para todos

os trabalhadores – nas formas direta ou indireta – além de democratizar as relações de

trabalho”. O enfrentamento da problemática, contudo, a fim de minorar os danos

causados para o trabalhador em saúde e para a própria população, que é atendida por

profissionais que quase sempre estão em constante rotatividade, esbarra em obstáculos

de caráter macrossocial, ou seja, encontra dificuldades de realização diante dos

determinantes estruturais, os quais relacionam as esferas política e econômica. Dentre

os vários problemas, destacamos, o limite orçamentário /financeiro e legal dos

21

municípios, uma vez que a regularização dos vínculos de trabalho precarizados

pressupõe gastos com a contratação legal, a concessão de direitos, o que causa

necessariamente o incremento dos gastos com pessoal. Um segundo problema,

comumente apontado nos debates, é a ausência de comprometimento de outras esferas

de governo com a questão. De tal forma, alega-se que a responsabilidade tem recaído

somente sobre os municípios. Este problema relaciona-se diretamente com o processo

de descentralização das políticas públicas, em curso, desde fins da década de 1980.

Ao longo da década de 1990, o processo de municipalização gerou mudanças

profundas nas estruturas das relações de trabalho. A partir de então, passou a ser

responsabilidade dos municípios contratar e gerir profissionais que foram se vinculando

de maneiras múltiplas aos diversos programas criados através das políticas públicas de

saúde. Para se ter uma idéia dessa mudança de foco, considere-se que, na década de

1980, a esfera municipal respondia por cerca de 16,2 % dos empregos públicos de saúde

e, em 2003, esse número foi para 66, 3% (IBGE,1980-2003).

A precarização do trabalho certamente diz respeito a todas as instâncias de

governo e a todos os agentes que lidam diretamente com a gestão dos Recursos

Humanos, seja nas esferas pública ou privada, ou em quaisquer outros setores. O tema

não tem caráter localizado; suas conseqüências atingem a mola mestra fundamental de

sustentação da sociedade, que é o trabalhador, esteja ele inserido em qualquer tipo de

ocupação.

O trabalho precário, que caracteriza diversas modalidades de vinculação

adotadas nos mercados de trabalho da atualidade, responde às demandas de um contexto

de relações flexíveis e incertas. De tal forma, faz parte do universo dos profissionais

qualificados ou não, homens ou mulheres, jovens ou não. Na Região Metropolitana de

Natal, a exemplo do que ocorre nacionalmente, desde os profissionais médicos,

dentistas, enfermeiros, auxiliares, até os agentes de saúde, grande parte está submetida

às modalidades de vinculação precárias. Daí o papel fundamental dos atores e

instituições que atuam diretamente com a questão.

Na medida em que o modelo flexível de gestão e regulação do trabalho se

instaura e se generaliza nas instâncias administrativas, muitos aderem, quase sempre,

sem que haja maiores debates ou reflexões acerca das conseqüências para os

profissionais e, consequentemente, para a sociedade, de maneira geral, que recebe os

serviços de uma força de trabalho sujeita às oscilações, instabilidades e

descontinuidades geradas pelos vínculos de trabalho precários.

22

Apesar de nas agendas de alguns secretários municipais de saúde já se fazerem

presentes as preocupações com os vínculos precários de trabalho, o fato é que a

flexibilização desses vínculos tem representado uma tendência nos últimos anos,

revelando a existência da precarização de forma marcante no SUS. Imerso neste

contexto, destacamos, neste estudo, o PSF que surgiu como uma estratégia de

atendimento à população, enfocada na promoção da saúde, com assento nos princípios

de integralidade, universalidade e eqüidade. O grande embaraço dessa situação, que está

posto para os gestores, acaba sendo a necessidade de gerir os recursos humanos e os

recursos financeiros, preservando os interesses públicos de funcionamento dos serviços

de saúde.

REFERÊNCIAS

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23

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