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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – CCSA DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL – DESSO MARIA APARECIDA DA SILVA AS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DO (A) ASSISTENTE SOCIAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO DE NATAL/RN NATAL/RN 2016
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – CCSA
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL – DESSO
MARIA APARECIDA DA SILVA
AS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DO (A) ASSISTENTE
SOCIAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO DE
NATAL/RN
NATAL/RN
2016
MARIA APARECIDA DA SILVA
AS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DO (A) ASSISTENTE
SOCIAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NO MUNICÍPIO DE
NATAL/RN
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de
Serviço Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN) como requisito para obtenção do Título de Bacharel em
Serviço Social.
Orientadora: Profª. Drª. Edla Hoffmann
NATAL/RN
2016
Catalogação da Publicação na Fonte.
UFRN / Biblioteca Setorial do CCSA
Silva, Maria Aparecida da.
As competências e atribuições privativas do (a) Assistente Social na
atenção primária à saúde no município de Natal/RN/ Maria Aparecida da
Silva. - Natal, RN, 2016.
98f.
Orientadora: Profa. Dra. . Edla Hoffmann.
Monografia (Graduação em Serviço Social) - Universidade Federal do
Rio Grande do Norte. Centro de Ciências Sociais Aplicadas. Departamento
de Serviço social.
1. Atenção Primária à Saúde – Monografia. 2. Competências Privativas -
Assistente Social – Monografia. 3. Atribuições privativas - Assistente Social
– Monografia. 4. Projeto Ético Político Profissional – Monografia.
Hoffmann, Edla. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III.
Título.
RN/BS/CCSA CDU 364.2:61
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a alguém que foi, e ainda é, no
mínimo, muito importante para mim: minha irmã Rita,
“In Memorian”. Alguém que não teve a oportunidade de
estar comigo nessa caminhada, mas que, se estivesse,
com certeza teria sido minha âncora, como sempre foi.
AGRADECIMENTOS
É difícil agradecer a todas que, de algum modo, contribuíram para a
realização desse sonho e fizeram ou fazem parte da minha vida, por isso,
primeiramente agradeço a todos vocês do fundo do meu coração.
Agradeço também ao mais importante de todos, o qual esteve sempre
comigo, que me deu esperança quando eu achei que não chegaria até aqui,
que nunca me deixou faltar nada, principalmente alegria no coração:
obrigada, meu Deus.
À minha mamusca, minha rainha e meu amor mais sincero: Maria Antônia.
Obrigada por acreditar e torcer sempre pelos meus sonhos, mesmo não
concordando com alguns deles.
Aos meus irmãos (Erismar, Rosinete, Marcelo Manoel e Vitória) por todo
amor que sempre demostraram ter pelos meus sonhos, mesmo esses
parecendo ser meio loucos. Obrigada também por cuidarem sempre de mim.
À Edilene (minha mainha de coração) e Francinildo Gomes que tornaram
possível o sonho de uma menina que a única coisa que tinha na mala era à
força de vontade, e aos quais eu agradecerei todos os dias da minha vida.
À Igreja Batista Emanuel em Frutuoso Gomes por cada uma das orações
feitas em meu auxílio.
Aos meus mestres que me resgataram da alienação e me tornaram um ser
crítico.
À minha orientadora Edla Hoffmann, por cada ensinamento compartilhado,
levarei cada um deles sempre comigo.
A toda banca examinadora, tanto pela disponibilidade de participarem da
defesa desse TCC, quanto pelas contribuições para melhoria e
aperfeiçoamento do mesmo.
À supervisora de campo de estágio Brenda Lee, por todo carinho e dedicação
que sempre mostrou ter por nós, e, principalmente, pela oportunidade
singular de ter me apresentado à prática do fazer profissional.
A todos os sujeitos de pesquisa, pela disponibilidade e compreensão ao se
prontificarem em participar da mesma, sem a participação de vocês este
trabalho não teria sido concluído.
Ao amigo Carlos Eduardo (Dudu) que tornou minhas madrugadas de
produção menos solitárias.
À Ingrid e Segundo Gomes, os irmãos de outra família, confidentes e
cumplices que sempre me apoiaram, inclusive nas minhas loucuras.
A Thallys Nunes (o resmungão) que sempre me levava à superfície da vida
quando eu estava submergindo na loucura acadêmica.
À Magdalena Silva (Dudinha), por quem torço infinitamente e que, mesmo
com toda distância, sempre estará em um lugar especial no meu coração.
A Alisson Lins (Cleitinho) por, em um tempo não muito distante, ter me
ensinado que os sonhos se realizam se lutarmos por eles.
À Márcia Freire, minha amiga de todas as horas (literalmente) que nunca
me deixou na mão e nem perder o juízo. Vou ser para sempre grata a Deus
por ter te colocado na minha vida.
À Wigna Dionilo (a romântica incurável), Rívia Tavares (a mais sincera do
mundo) e Karol Medeiros (minha feminista favorita), as dádivas mais
preciosas que a UFRN me deu e que vou guardar pra vida toda.
Sou grata também a mim mesma, por não ter desistido de acreditar, mesmo
com a maioria desacreditando. Por isso lutar, conquistar, vencer e até
mesmo cair e perder, e o principal, viver é o meu modo de agradecer sempre.
Serei sempre grata a vocês de todo meu coração.
“A saúde é uma questão social, econômica, política e,
acima de tudo, um direito fundamental, estando a
iniquidade, a pobreza, a violência e a injustiça na raiz de
uma saúde precária e da morte de pessoas pobres e
marginalizadas.”
Halfdan Mathler, conferência de Alma-Ata em 1978.
RESUMO
Este trabalho tem por objetivo geral analisar as competências e atribuições privativas do
Assistente Social na Atenção Primária à Saúde (APS), a fim de contribuir para
fortalecimento do projeto profissional e para qualificação do trabalho desenvolvido na
perspectiva da garantia de direitos. Apresenta o problema de pesquisa: Como o/a
Assistente Social que atua na atenção primária à saúde no município de Natal vem
desenvolvendo suas competências e atribuições privativas?. A pesquisa é orientada pelo
método dialético-crítico, de enfoque misto quanti-qualitativa. Apresenta relevância
acadêmica, profissional e social, na medida em que irá subsidiar a formação profissional
de futuros trabalhadores que vão se inserir na saúde e, sobretudo, porque oferecerá,
além da produção do conhecimento sobre a temática, subsídios para a apreensão do
tema na qualificação da atuação do Assistente Social na APS. Isso possibilitará debater
e melhor caracterizar as competências e atribuições privativas desse profissional nesse
nível de atenção à saúde, dando maior visibilidade ao Serviço Social e a sua
contribuição nesse espaço sócio-ocupacional. Os resultados evidenciaram que a atenção
primária em Natal está organizada em serviços de Consultório na Rua, Núcleos de
Apoio à Saúde da Família, Serviço de Atenção Domiciliar, Unidades Básicas de Saúde,
Unidades de Saúde Ampliada e Estratégia de Saúde da Família. É nesse cenário que
estão inseridas os/as nove (09) assistentes sociais que fizeram parte dessa pesquisa, as
quais destacaram como sendo as principais ações de competências profissional: a
orientação; a escuta qualificada; os encaminhamentos e a mediação de direitos. Vale
destacar que nenhumas das profissionais apontaram as ações de promoção e proteção à
saúde que realizam no cotidiano de trabalho, todavia, os Parâmetros para Atuação
Profissional na Saúde enfatiza essas ações como sendo umas das competências do
assiste social na saúde. Ademais, também se apresentam para essas profissionais
demandas que não são da profissão, como: a dispensação de medicamentos; marcação
de consulta e exames; confecção do Cartão SUS; entre outros, o que acaba preconizando
e desfocalizando o real sentido do fazer profissional na atenção básica. Foi possível
perceber ainda que essas profissionais não conseguem diferenciar competências
profissionais de atribuições privativas, confundindo-as simultaneamente e não
informando, de fato, suas as atribuições privativas na APS.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Competências e Atribuições Privativas do
Assistente Social na Atenção Primária à Saúde. Projeto Ético Político Profissional.
ABSTRAC
This paper has as its general objective to analyze the skills and exclusive duties of the
Social Worker in Primary Health Care (PHC) in order to contribute for strengthening of
the professional project and qualification of the work developed in perspective of
securing rights. It presents the research problem: How does the Social Worker who
works in primary health care in Natal develop its skills and exclusive duties? The
research is guided by the dialectical-critical method of quantitative and qualitative
mixed approach. It offers academic, profissional and social relevance, in so far as it will
support the training of future workers who will work in health and, above all, becouse it
offers, besides the production of knowledge on the subject, above all, why offer, besides
the production of knowledge on the subject, subsidies for the understanding of the
theme and the qualification for Social Worker in PHC. It will allow to discuss and
caracterize as best as possible the skills and exclusive duties of the professional at this
level of health care, giving larger visibility to Social Service and to its contribution in
that socio-occupational space. The results showed that primary care in Natal is
organized on the following services: Consultório na Rua, Núcleos de Apoio à Saúde da
Família, Serviço de Atenção Domiciliar, Unidades Básicas de Saúde, Unidades de
Saúde Ampliada e Estratégia de Saúde da Família. It is in this cervices that are inserted
the nine (09) Social Workers who contributed to this research, which quoted the
guidance, the qualified listening, the referrals and the rights of mediation as the main
actions of professional skills. It is important say none of the professionals showed the
promotion and health protection actions that perform in their daily work, however, the
Parameters for Professional Practice in Health emphasize this actions as some of the
competences of social assists in health. In addition, it presents for these professional
some demands which are not of the profession, such as dispense of medicines, arrange
to consults and exams, SUS Card making and others, which defocus the real sense of
professional actions in primary care. It was also possible to realize that these
professionals can not differentiate professional skills of private assignments, mistaking
them simultaneously and not reporting, in fact, their exclusive duties in PHC.
Key-words: Primary Health Care. Skills and Exclusive Duties of the Social Worker in
Primary Health Care. Etic Politic Profissional Project.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Composição Atual das Modalidades de NASF-2012. 41
Tabela 2 Demonstrativo da ESF no Brasil por Região de janeiro de 2012 a
janeiro de janeiro de 2016.
43
Tabela 3 Demonstrativa da ESF PSF no Brasil – Região Nordeste de janeiro
de 2012 a janeiro de 2016.
44
Tabela 4 Distribuição dos serviços de APS em Natal/RN no ano 2014. 48
Tabela 5 Tempo de Trabalho dos/as Profissionais na Atenção Primária à
Saúde.
59
Tabela 6 Tempo de Trabalho dos Profissionais na Unidade. NATAL, RN.
2015
60
Tabela 7 Carga Horária Semanal e o Vínculo Empregatício das
Profissionais na Unidade.
62
LISTA DE SIGLAS
ABEPSS – Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social
ABS – Atenção Básica à Saúde
Aids – Acquired Immune Deficiency (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
AIS – Ações Integradas de Saúde
APS – Atenção Primária à Saúde
CAPs – Caixa de Aposentadoria e Pensão
CE – Código de Ética
CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
CF – Constituição Federal
CFESS – Conselho Federal de Serviço Social
CnaR – Consultório na Rua
DSS – Determinantes Sociais de Saúde
EMAD – Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar
EMAP– Equipes Multiprofissionais de Apoio
EC – Emenda Constitucional
ESF– Estratégia Saúde da Família
FMI – Fundo Monetário Internacional
FPAS – Fundo de Previdência e Assistência Social
IAP – Instituto de Aposentadoria e Pensão
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS – Instituto Nacional de Previdência Social
LOAS – Leia Orgânica da Assistência Social
LOS – Lei Orgânica da Saúde
MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social
NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB – Norma Operacional Básica
ODM – Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan- Americana de Saúde
PAB – Piso Assistencial Básico
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PIB – Produto Interno Bruto
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PNH – Política Nacional de Humanização
PRÓPET-Saúde – Programa de Educação Pelo Trabalho para a Saúde
PSF – Programa Saúde da Família
RAS – Redes de Atenção à Saúde
RH – Recursos humanos
RN – Rio Grande do Norte
SINPAS – Sistema Nacional de Assistência e Previdência Social
SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TCC – Trabalho de Conclusão de Curso
UBA – Unidade Básica Ampliada
UBS – Unidade Básica de Saúde
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância
URSS – União das Repúblicas Socialistas Soviéticas
USF – Unidade de Saúde da Família
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................14
2. PERCURSO HISTÓRICO DE ORGANIZAÇÃO POLÍTICA DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) E SUA
INSTITUCIONALIZAÇÃO NO BRASIL......................................................19
2.1. ORIGEM E DESENVOLVIMENTO DA APS...........................................19
2.2. A TRAJETÓRIA DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL: um
resgate histórico da instituição do SUS.................................................24
2.3.ORGANIZAÇÃO DA APS NO BRASIL.....................................................36
2.4. ORGANIZAÇÃO DA APS NO MUNICÍPIO DE NATAL/RN.................43
3. AS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DO (A)
ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE: particularidades na Atenção Primária
à Saúde em Natal/RN........................................................................................50
3.1 AS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DO (A)
ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE COM DESTAQUE NA APS............50
3.2 COMPETÊNCIAS E AS ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DE
ASSISTENTES SOCIAIS NA APS EM NATAL/RN..................................57
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................79
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................83
APÊNDICES A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO................................................................................................89
APÊNDICE B – FORMULÁRIO PARA ENTREVISTA.............................92
ANEXOS A – PARECER CONSUBSTANCIADO........................................94
15
1. INTRODUÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) versa sobre as competências
e atribuições privativas do (a) assistente social na Atenção Primária à Saúde (APS) no
município de Natal/RN. Tendo em vista, que é nesse primeiro nível de atenção à saúde
onde aparecem as maiores necessidades dos sujeitos, já que a APS se constitui como
porta de entrada no sistema e possibilita a articulação com os demais níveis atenção à
saúde, vindo a ser, assim, local onde pode ser viabilizada a melhoria da garantia do
direito.
A aproximação com a temática relaciona-se a alguns estudos desenvolvidos
nesse nível de atenção à saúde, como: a inserção em atividades de monitoria no
Programa de Educação Pelo Trabalho para a Saúde (PRÓPET-Saúde); a participação
em um projeto de pesquisa denominado “A Atenção Primária e o direito à saúde em
Natal-RN”; e ao desejo de aprofundar o conhecimento a respeito das competências e
atribuições dessa categoria profissional que trabalha na APS.
O interesse pela temática ganha corpo e forma a partir de estudos aprofundados
que tratam a respeito do conceito ampliado de saúde, o qual considera não só as causas
biológicas como determinantes do binômio saúde-doença, mas também causas sociais,
como: alimentação; moradia; saneamento básico; meio ambiente; trabalho; renda;
educação; transporte; lazer e acesso aos bens e serviços essenciais.
A realização dessa análise é de relevância acadêmica, profissional e social, na
medida em que vai subsidiar a formação profissional de futuros trabalhadores que vão
se inserir na saúde. E, sobretudo de oferecer, além da produção do conhecimento sobre
a temática, subsídios para a apreensão do tema na qualificação da atuação do Assistente
Social na APS, para debater e melhor caracterizar as competências e atribuições
privativas desse profissional nesse nível de atenção à saúde, dando maior visibilidade ao
Serviço Social e a sua contribuição nesse espaço sócio-ocupacional. De modo que busca
fornecer elementos para melhorar o atendimento dos usuários dos serviços de saúde na
perspectiva da garantia de direitos.
Este trabalho presenta o problema de pesquisa: como o/a Assistente Social que
atua na Atenção Primária à Saúde no município de Natal vem desenvolvendo suas
competências e atribuições privativas? E como questões norteadoras: quais demandas
têm se apresentado para o/a Assistente Social inserido/a na Atenção Primária à Saúde
em Natal/RN?; como o Assistente Social que atua na Atenção Primária à Saúde em
16
Natal/RN vem desempenhando suas ações profissionais?; que ações desenvolvidas são
de competência do/a Assistente Social da Atenção Primária à Saúde?; quais são as
competências e atribuições privativas do Assistente Social na atenção primária à saúde?.
O trabalho de conclusão de curso tem como objetivo geral: Analisar as
competências e atribuições privativas do Assistente Social na Atenção Primária à Saúde
(APS), a fim de contribuir para fortalecimento do projeto profissional e para
qualificação do trabalho desenvolvido na perspectiva da garantia de direitos.
E por objetivos específicos: Identificar as demandas que tem se apresentado para
o/a Assistente Social da Atenção Primária à Saúde em Natal/RN, a fim de compreender
as suas competências e atribuições privativas nesse nível de atenção à saúde;
Caracterizar as ações desenvolvidas pelos Assistentes Sociais da Atenção Primária à
Saúde a fim de identificar as ações de sua competência ou não. Analisar como o/a
Assistente Social vem desempenhando suas ações para mostrar os limites e os desafios
no exercício profissional na Atenção Primária à Saúde em Natal/RN.
A pesquisa foi submetida ao comitê de ética conforme a resolução 466/12 e teve a
parecer aprovado sobre o número 1.462.437. Nesta perspectiva realizou-se a pesquisa
que tem por objetivo geral analisar as competências e atribuições privativas do
Assistente Social na Atenção Primária à Saúde (APS), a fim de contribuir para
fortalecimento do projeto profissional e para qualificação do trabalho desenvolvido na
perspectiva da garantia de direitos.
Tendo como objetivos específicos: identificar as demandas que tem se
apresentado para o/a Assistente Social da Atenção Primária à Saúde em Natal/RN, a fim
de compreender as suas competências e atribuições privativas nesse nível de atenção à
saúde; caracterizar as ações desenvolvidas pelos Assistentes Sociais da Atenção
Primária à Saúde a fim de identificar as ações de sua competência ou não; e analisar
como o/a Assistente Social vem desempenhando suas ações para mostrar os limites e os
desafios no exercício profissional na Atenção Primária à Saúde em Natal/RN.
A pesquisa orientou-se pelo método dialético-crítico. Optou-se por esse
referencial porque busca a essência dos fenômenos, preocupa-se em desvendar como se
manifestam, indo até a raiz, estabelecendo interconexões, desvendando contradições e
buscando superação (PRATES, 2012).
O método dialético-crítico tem como categorias fundamentais a totalidade, a
historicidade e a contradição, que permeiam todo o estudo e estão interligadas. Assim,
os fenômenos são entendidos como parte integrante de um contexto mais amplo, sendo
17
necessário ir do singular ao genérico, problematizando a realidade, estabelecendo
relações das partes com esse todo, que mutuamente se influenciam (PRATES, 2012).
Como técnica de coleta de dados utilizou-se a entrevista semiestruturada
realizada através da aplicação de formulários contemplando dados quantitativos e
qualitativos com questões abertas e fechadas. A entrevista semiestruturada é aquela que
permite questionamentos por parte do entrevistado também, pois parte de
questionamentos básicos e oferecem amplo campo de interrogativas que vão surgindo a
medida das respostas do informante.
O universo deste estudo, segundo informações da Secretaria Municipal de
Saúde de Natal/RN, é o conjunto de 27 (vinte e sete) profissionais que atuam na
Atenção Primária à Saúde (APS) em Natal/RN, distribuídas na gestão distrital (02), nas
UBAs (14), USF (05), EnaR (03) e NASF (03). A amostra foi do tipo não probabilística
intencional observando recortes importantes como os/as Assistentes Sociais inseridas na
atenção básica, contemplando a representação de todos os espaços representados no
universo. Ficando, a priori, definido por unidade onde estão inseridos /as os/as
Assistentes Sociais: 02 (dois) do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF); 02
(dois) da Equipe de Consultório na Rua (EnaR); 02 (dois) da Unidade Básica Ampliada
(UBA); 02 (dois) da Unidade Saúde da Família (USF); 02 (dois) da Unidade Básica de
Saúde (UBS) e 01 da Gestão Distrital, todas profissionais escolhidas por sorteio
simples, totalizando a quantia prevista de 11assistentes sociais, sujeitos/as de pesquisa.
Todavia, devido à indisponibilidade de uma das profissionais do NASF para o
agendamento da entrevista, apesar das incansáveis tentativas, e também devido à
realocação de uma profissional da USF para outra unidade de serviço, houve uma
redução da amostra dessa pesquisa para um total de 09 (nove) profissionais.
Também realizou-se uma pesquisa documental em materiais que tratem da
organização da política de saúde, e atenção primária à saúde, as redes de atenção à
saúde em Natal, como: a Carteira de Serviços de Atenção Básica de Natal; documentos
institucionais, além de documentos do Ministério da Saúde, portarias, dentre outros.
Para análise de dados utilizou-se a técnica de Análise de Conteúdo, análise
frequencial e temática. Esse tipo de análise consiste “num conjunto de técnicas para
análise da comunicação” contida em documentos e seu objetivo é compreender
criticamente o sentido das comunicações, seu conteúdo manifesto ou latente, os
significados explícitos ou ocultos da comunicação. Esse procedimento pode privilegiar
um ou mais aspectos do processo de análise, no intuito de passar da mera descrição à
18
interpretação do conteúdo das comunicações. (BARDIN, 2004). Assim, trabalha com o
que foi dito e expresso nas entrevistas, a partir de um roteiro para debate devidamente
registrado para, então, analisar o significado dessas mensagens.
A devolução dos dados ao serviço se dará por meio da disponibilização desse
Trabalho de Conclusão Curso (TCC) em formato de PDF. Cabe destacar que foram
retiradas todas e quaisquer informações identificatórias, preservando desta forma o
sigilo, o anonimato e a privacidade do sujeito de pesquisa.
As categorias e subcategorias temáticas ou explicativas da realidade inspiraram
a organização do presente Trabalho de Conclusão de Curso de bacharelado em Serviço
Social em cinco capítulos teórico-analíticos em que o primeiro consiste nesta introdução
e os demais serão apresentados a seguir.
O segundo deles dedica-se à discussão acerca da origem e organização atenção
primária à saúde no mundo, apontando seus principais marcos históricos e sua
influência na organização do sistema de saúde brasileiro, contemplando a forma como
surge o direito à saúde no Brasil e particularidades da organização da política de saúde,
da tradicional prática médico-previdenciária à conformação de uma saúde pública como
produto do movimento de Reforma Sanitária no país. Considera o processo de
institucionalização da seguridade social na Constituição Federal de 1988 e instituição do
Sistema Único de Saúde (SUS), a apresentação das fases históricas da saúde coletiva no
Brasil em seu movimento por constituir-se campo de saberes e práticas e da organização
da atenção básica no Sistema Único de Saúde (SUS), sinalizando as principais medidas
aprovadas no contexto contemporâneo.
Nesse capítulo também se discute a organização da política de saúde e a rede de
atenção primária à saúde no município de Natal/RN. Essa rede, no que se refere à
territorialização, segundo informações da Carteira de Serviços da Atenção Básica de
Natal do ano de 2014, está organizada a partir de cinco distritos sanitários, a saber:
distrito sanitário Sul, Leste, Oeste, Norte I e Norte II. Esses distritos são compostos por
alguns tipos de unidades municipais de saúde, constituídas pelas Unidades Básicas –
UBS, Unidades da Saúde da Família – USF, e Unidades Básicas Ampliadas – UBA.
Essas unidades são responsáveis pela porta de entrada no sistema, e pela articulação
com os demais níveis atenção (NATAL, 2014).
No terceiro capítulo discute-se a centralidade das competências e atribuições do
(a) assistente social na saúde com enfoque na atenção primária, apresentando as
formulações e sínteses como totalizações provisórias mediando-se os aportes teóricos
19
com os dados empíricos da pesquisa e dando visibilidade às competências do (a)
assistente social inserido na atenção primária do município de Natal/ RN.
Por ultimo, as considerações finais apresentam a análise da realidade encontrada
pela pesquisadora, através da construção de formulações e sínteses como totalizações
provisórias em resposta às questões norteadoras do estudo e algumas proposições.
20
2. PERCURSO HISTÓRICO DE ORGANIZAÇÃO POLÍTICA DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) E SUA
INSTITUCIONALIZAÇÃO NO BRASIL
Neste capítulo resgata-se alguns dos principais elementos que marcam a origem
e o desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (APS), no contexto internacional e
sua influência na organização do sistema de saúde brasileiro. O primeiro item deste
capítulo trata do surgimento e das concepções de APS, os primeiros debates e
discussões acerca do tema, seu desenvolvimento e repercussão mundial. No segundo
item será discutida a trajetória da política de saúde no Brasil, destacando as
particularidades da organização da atenção à saúde, os setores de saúde pública, o de
medicina previdenciária, a crise da Previdência Social e as lutas que deram origem ao
Movimento de Reforma Sanitária. O terceiro item aborda os principais avanços
ocorridos com a promulgação da Constituição Federal de 1988 e a criação do Sistema
Único de Saúde (SUS) em 1990, contexto em que se institucionaliza a seguridade social
e em particular a saúde como direito social de responsabilidade do Estado. No quarto
item será apresentada a forma como Atenção Primária à Saúde está organizada no Brasil
bem como os avanços e retrocessos desse serviço de atenção à saúde. Por fim será
abordado a organização da APS no município de Natal/RN, sendo destacado também a
localização de profissionais de Serviço Social na rede de atenção primária do município.
2.1 ORIGEM E DESENVOLVIMENTO DA APS
Historicamente, a ideia de atenção primária foi utilizada como forma de
organização dos sistemas de saúde pela primeira vez na Inglaterra com o chamado
Relatório Dawson, elaborado pelo Ministério de Saúde do Reino Unido em 1920. Esse
documento procura contrapor-se ao modelo de saúde flexineriano1 americano de cunho
curativo, focado na doença e de alta tecnologia, na medida em que propõe, pela primeira
vez, um sistema de saúde em rede, isto é, um modelo de atenção organizado em centros
de saúde primários e secundários, serviços domiciliares, serviços suplementares e
hospitais de ensino, apresentando, entre outros, os conceitos de território e populações
1 Modelo fundamentado no relatório do médico estadunidense Abraham Flexner em1910. Esse modelo
era de cunho curativo, baseado na medicina cientifica e especializada, fundado no reducionismo biológico
e na atenção individual e de alto custo (PAGLIOSA, 2008).
21
adscritas2, porta de entrada, vínculo/ acolhimento, referência e atenção primária como
coordenadora do cuidado (MATTA; MOROSINI, 2009).
Vale salientar que o Relatório Dawson procurava não só organizar o modelo de
atenção à saúde em um sistema de rede, mas também pretendia reduzir os custos na
saúde inglesa. Na medida em que o modelo de atenção à saúde desse país começava a
preocupar suas autoridades devido ao elevado custo, à crescente complexidade da
atenção médica e à baixa resolutividade. Esse documento procurava também que
centros de saúde primários e os serviços domiciliares deveriam resolver, por meio de
médicos com formação em clinica geral, a maior parte dos problemas de saúde. Os
casos que esses profissionais não tivessem condições de resolver nesse nível de atenção
seriam encaminhados para os centros de atenção secundária onde haveria especialistas
de diversas áreas, ou então, para os hospitais, quando houvesse indicação de internação
ou cirurgia (MATTA; MOROSINI, 2009).
O Relatório Dawson influenciou a organização dos sistemas de saúde de todo o
mundo, definindo duas características básicas da Atenção Primária á Saúde (APS): a
regionalização que diz respeito a organização dos serviços de saúde, os quais devem
estar organizados de forma a atender as diversas regiões nacionais, através da sua
distribuição a partir de bases populacionais, bem como devem identificar as
necessidades de saúde de cada região; e a integralidade que fortalece a
indissociabilidade entre ações curativas e preventivas (MATTA; MOROSINI, 2009).
A proposta desse relatório, no entanto, era inerentemente controversa, pois sua
adoção implicaria em que os hospitais filantrópicos – principais responsáveis pela
atenção hospitalar da época –, desaparecessem como sistema autônomo. A ideia de
organizar serviços para a cobertura de grandes territórios desafiava o conceito de
governo local e os custos para a construção e manutenção dos serviços necessários
seriam altos. Não conseguindo chegar a uma proposta final, o relatório foi
“engavetado”, voltando, mais tarde, a servir de base para diversas reorganizações nos
sistemas de saúde em vários países (MATTA; MOROSINI, 2009).
Outro marco histórico da atenção primária à saúde é a Conferência Internacional
sobre Cuidados Primários de Saúde, organizada pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), realizada em 1978 em
2 Um dos termos largamente empregados para descrever a relação serviço-território-população e diz
respeito ao território sob responsabilidade de uma equipe de Saúde. Estando adscrita às áreas, cabe à
equipe ou ao serviço a constituição de um vínculo entre o sistema e essa população, de forma a permitir o
cultivo da responsabilização dessa por parte dos profissionais de saúde (BRASIL, 1997).
22
Alma-Ata, no Cazaquistão, cidade da antiga União das Repúblicas Socialistas
Soviéticas (URSS).
O relatório dessa conferência apresentou, pela primeira vez, o conceito de
cuidados primários de saúde, os quais
são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas,
cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao
alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena
participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada
fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação.
Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a
função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e
econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato
dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde,
pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos
lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de
um continuado processo de assistência à saúde (OMS, 1978, p. 2).
Assim, a declaração de Alma-Ata definiu a atenção primária, apresentando a
organização da APS, a qual se daria levando-se em consideração os principais
problemas de saúde da comunidade e, a partir disso, promover a realização de ações e
serviços que refletissem as condições econômicas e os valores sociais de cada país e de
suas comunidades, variando conforme às necessidades de cada um (ANDRADE, 2012).
Vale salientar que a conferência, além de promover uma discussão sobre a
atenção primária como foco, estabeleceu “a meta de saúde para todos até o ano 2000”, a
qual seria alcançada através dos cuidados primários de saúde. Nesse sentido, a
concepção de atenção primária expressa em Alma-Ata é abrangente, na medida em que
considera atenção primária como função central do sistema de saúde nacional e como
parte do processo mais geral de desenvolvimento social e econômico das comunidades
(GIOVANELLA, 2009).
Todavia, a meta dessa conferência não obteve obtido êxito, isso porque com as
críticas feitas por agências internacionais, sob o argumento de ser muito abrangente e
pouco propositiva, a Alma-Ata foi vista como ampla e idealista e a meta “Saúde para
todos no ano 2000” como inviável. Desse modo, em contexto internacional adverso de
baixo crescimento econômico e maior presença de governos conservadores, deu-se
sequência nos anos seguintes a um conflito entre a concepção de atenção primária à
saúde defendida em Alma-Ata e a concepção restrita de APS, como um programa
focalizado em pessoas de regiões pobres, prevalecendo a última (GIOVANELLA,
2009).
Um reflexo disso pode ser visto um ano depois de Alma-Ata, em 1979, quando a
Fundação Rockefeller promoveu uma conferência de pequeno porte realizada no Centro
23
de Conferência de Bellagio na Itália intitulada “Saúde e população em
desenvolvimento”, com a colaboração de diversas agências internacionais, dentre elas o
Banco Mundial, a Fundação Ford, a agência canadense Centro Internacional para a
Pesquisa e o Desenvolvimento e a estadunidense Agência Internacional para o
Desenvolvimento (GIOVANELLA, 2009 apud CUETO, 2004).
Nessa conferência interpretou-se a concepção de Atenção Primária em Saúde
(APS) da Declaração de Alma-Ata como utópica e foi discutida uma nova perspectiva
de APS: atenção primária à saúde seletiva, como estratégia para o controle de doenças
em países em desenvolvimento e como uma contraproposta a Alma-Ata
(GIOVANELLA, 2009 apud CUETO, 2004).
Após Alma-Ata, o que prevaleceu nos países em desenvolvimento foi a adoção
de uma APS seletiva. Todavia, a discussão da saúde se ampliou, através de experiências
exitosas tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento que anunciaram a
possibilidade de “interpretar e adaptar a APS em diferentes contextos políticos, sociais,
culturais e econômicos” (ANDRADE, 2012, p. 785). Assim, os valores e princípios que
inspiraram a declaração de Alma-Ata foram revisados no ano de 2003 pelos Estados
Membros da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas). Essa revisão propunha
analisar criticamente, no campo teórico e prático, como o conceito de APS pode ser
“renovado”, com o intuito de melhor refletir as necessidades atuais de saúde e o
desenvolvimento da população mundial (ANDRADE, 2012).
Como resultado dessa analise, no ano de 2005, a Opas publicou um documento
cujo o título é, traduzido para o português, “Renovação da Atenção Primária em Saúde
nas Américas”. Este documento revê o legado de Alma Ata nas Américas, defende a
necessidade de se alcançar atenção universal e abrangente, por meio de uma abordagem
integrada e horizontal, para o desenvolvimento dos sistemas de saúde. Pressupondo
contemplar um conjunto de elementos funcionais e estruturais garantidores de cobertura
e acesso universal a serviços aceitáveis à população, que aumentem a equidade, fazendo
do direito ao mais alto nível de saúde a sua principal meta (OPAS/OMS, 2005).
Com isso o documento pretende ser uma referência para todos os países que
buscam fortalecer seus sistemas de atenção em saúde com base na APS que deve ter
como princípios: receptividade, orientação de qualidade, responsabilização
governamental, justiça social, sustentabilidade, participação e intersetorialidade,
trazendo essa atenção a pessoas que vivem em áreas urbanas e rurais,
independentemente de gênero, idade, etnia, nível social ou religião (OPAS/OMS, 2005).
24
Dentre os motivos para adotar uma abordagem renovada da Atenção Primária
em Saúde (APS), destacam-se: o surgimento de novos desafios epidemiológicos; a
necessidade de corrigir os pontos fracos e as inconsistências presentes em algumas das
abordagens amplamente divergentes; o desenvolvimento de novas ferramentas e o
conhecimento de melhores práticas que a Atenção Primária em Saúde (APS) pode
capitalizar de forma a serem mais eficazes (CAMARGO, 2014).
A definição renovada enfoca o sistema de saúde como um todo, incluindo “[...]
os setores público, privado e sem fins lucrativos” (OPAS/OMS, 2005, p. 06). Uma
abordagem renovada da Atenção Primária em Saúde (APS) é vista como condição
essencial para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM),
abordando os determinantes sociais e atingindo o nível mais elevado de saúde para
todos. Os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) contemplam condições sociais em que
as pessoas vivem e trabalham, e essas condições são determinadas diretamente pela
relação capital/trabalho, a qual se expressa na vida dos sujeitos gerando uma tensão
entre aqueles que detêm os meios de produção e os que vendem sua força de trabalho
(OLIVEIRA e SANTO, 2013).
Outra contribuição que ocupa lugar de destaque na discussão da atenção
primária são os estudos da médica e pesquisadora estadunidense Barbara Starfield. A
estudiosa faz uma abordagem para caracterizar a atenção primária abrangente nos países
industrializados, ao encontro da concepção de APS de Alma-Ata, definindo os atributos
essenciais dos serviços de atenção primária na atualidade. Essa produção de
conhecimento trata que a APS é o primeiro contato da assistência continuada, centrada
na pessoa, de forma a satisfazer suas necessidades de saúde, que só refere os casos
muito incomuns para exigir atuação mais especializada (STARFIELD, 2002).
Essa abordagem considera como características específicas da APS: primeiro
contato – que implica acessibilidade e uso do serviço a cada novo problema ou novo
episodio pelo qual as pessoas buscam atenção à saúde; longitudinalidade – que
pressupõe a existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao logo do tempo;
integralidade – que implica que as unidades de atenção primária devem fazer arranjos
para que o usuário receba todos os tipos de serviços de atenção à saúde, mesmo que
alguns não possam ser oferecidos efetivamente dentro delas – e coordenação –
(integração) da atenção requer alguma forma de continuidade, seja por parte dos
profissionais, seja por meio dos prontuários médicos, ou ambos, além do
reconhecimento de problemas de saúde (STARFIELD, 2002, p.62 - 63).
25
Nesse sentido, com base na produção de Starfield (2002), pode-se conceituar a
APS como sendo o nível de atenção à saúde que oferece a entrada no sistema para todas
as novas necessidades e problemas, fornece atenção à pessoa (não à enfermidade) no
decorrer do tempo e em todas as situações de saúde, exceto as incomuns, e coordena ou
integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. Em linhas claras, a
estudiosa compreende a APS como sendo o tipo de atenção à saúde que organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos, tanto básicos quanto especializados, direcionados
para a promoção, manutenção e melhoria da saúde.
Essas características foram difundidas também no Brasil, possibilitando que a
APS contenha características das discussões da base da atenção primária vistas em
Alma-Ata e reiteradas por Starfield. Entretanto, essa não foi a única influência que o
serviço de atenção primária brasileiro recebeu, isso porque a atenção primária seletiva
também influenciou a APS do país, resultando no surgimento de um serviço de atenção
a saúde baseada na “medicina pobre para os pobres”, cuja centralidade situava-se na
racionalidade econômica perseguida pelo Estado (CAMARGO, 2014).
Assim, o inicio da atenção primária brasileira foi marcado por influências de um
serviço focalizado em regiões pobres, não tendo como foco a problematização quanto às
contribuições da APS para com as ações e os serviços no sistema de saúde do país,
como veremos em detalhes nos próximos itens deste capítulo.
2.2 A TRAJETÓRIA DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL: um
resgate histórico da instituição do SUS
Para compreender a configuração da APS no Brasil é importante destacar como
se deu a conformação da politica de saúde brasileira, a qual só passou a ser considerada
como direito contributivo no ano de 1923. Isso ocorre por meio da aprovação da Lei
Elói Chaves, a qual propunha que em cada empresa de Estradas de Ferro existente no
Brasil fosse criada uma Caixa de Aposentadorias e Pensões (CAPs) para os seus
respectivos empregados. Estas tinham a forma de financiamento “tripartite”, uma vez
que eram financiadas pela União, pelas empresas empregadoras e pelos empregados
(FILHO, 2011).
Os ferroviários foram os primeiros a conseguir a organização das Caixas em
suas empresas, isso se deu pelo fato de terem sido os trabalhadores ligados ao setor
urbano do complexo exportador, os primeiros a lutar politicamente por essa conquista.
Em seguida também foram contemplados por esse benefício os estivadores e os
26
marítimos em 1926, deixando de fora os demais trabalhadores até a década de 1930,
período em que surge a medicina previdenciária com a criação dos Institutos de
Aposentadorias e Pensões (IAPs). Com isso pretendia-se aumentar os benefícios das
categorias de assalariados urbanos como forma de “antecipar” as reivindicações desses
profissionais e não lhes garantir uma cobertura mais ampla de direitos trabalhistas
(BRAVO, 2009).
A política de saúde formulada da década 1930 a 1964 era de caráter nacional,
organizada em dois subsetores: o de saúde publica e o de medicina previdenciária. O
subsetor de saúde pública era centralizado nas condições sanitárias mínimas para
populações urbanas e ainda mais precárias para as do campo. Já o subsetor de medicina
previdenciária foi desenvolvido segundo os princípios da seguridade social, isto é,
dependendo de contribuição por parte dos segurados para o acesso ao benefício
(BRAVO, 2009).
Como pode ser visto o setor de medicina previdenciária não atendia todas as
categorias profissionais, mas apenas aquelas que eram essenciais para a indústria
cafeeira – principal responsável pelos grandes lucros econômico da época – como uma
forma de investir para reversão desse modelo agrário para o urbano-industrial, deixando
os demais trabalhadores e os não-contribuintes excluídos do direito à saúde e à mercê da
caridade, fazendo com que a saúde brasileira surgisse como um seguro privado e não
como direito de garantia de todos.
Até o ano de 1964 a medicina previdenciária era fornecida basicamente pelos
serviços próprios dos Institutos, de forma que a assistência médica prestada pelos
institutos aparece como minoritárias e pouco expressivas. Com a implementação do
golpe militar, o Estado interveio utilizando-se de medidas que suavizassem as tensões
sociais, legitimasse o regime e servisse de mecanismo de acumulação do capital. Essa
intervenção se deu por meio do binômio repressão-assistência, o qual ampliava,
burocratizava e modernizava a política assistencial (BRAVO, 2009).
Com essa supervalorização do capital, têm-se um declínio da saúde pública e um
privilegiamento da medicina previdenciária, principalmente após a reestruturação do
setor, em 1966, quando há a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS),
no período do regime autoritário, foi resultado da unificação dos IAPs, passando a
integrar todos os órgãos previdenciários criados desde 1930 (BRAVO, 2009).
A unificação da Previdência Social, com a junção dos IAPs em 1966, aumenta o
papel interventivo do Estado na assistência médica, consolida o componente assistencial
27
hospitalocêntrico, curativista e médico-centrado e elimina os trabalhadores do jogo
político, com sua exclusão na gestão da previdência, ficando-lhes reservado apenas o
papel de financiadores (FILHO, 2011).
O regime ditatorial instalado no país em 1964 não conseguiu ao longo de dez
anos (1964-1974) consolidar sua hegemonia, precisando modificar pouco a pouco sua
relação com a sociedade civil. Isso por que o Estado constituído posteriormente ao
golpe de 1964 aliou-se ao grande capital monopolista e às forças político-econômicas
dominantes mais atrasadas, promovendo uma rápida modernização econômica no país.
Essa busca de uma rápida acumulação financeira possibilitou que esse regime investisse
em “uma economia de produção de bens de consumo duráveis, a beneficiar o capital
estrangeiro e as grandes indústrias nacionais, a privatizar a economia, diminuir
drasticamente os salários e estimular o inchaço do sistema financeiro” (OLIVEIRA,
2011, p.06).
Entretanto, essa modernização na economia, feita sob o interesse do capital
monopolista, resultou em um pesado ônus à sociedade brasileira e acabou por jogar o
país em uma grave crise inflacionária e recessiva que durou toda a década de 1980. A
crise do estado como resultado do chamado “Milagre Econômico3”, como ficou
conhecido esse período de inchaço financeiro, se transformou numa crise política e de
legitimidade do regime político vigente (OLIVEIRA, 2011).
Com isso, cabe destacar que as reformas realizadas nesse período (1964-1974)
na estrutura organizacional não conseguiram reverter a ênfase na saúde previdenciária,
de maneira que os serviços de saúde não respondiam às necessidades da população. O
grande capital na saúde não serviu para melhorar as condições de vida população, mas
serviu para caracterizar a predominância da participação da Previdência Social, através
de ações curativas, comandadas pelo setor privado (BRAVO, 2009).
Essas discussões se aprofundavam no âmbito da saúde e marcavam a década de
1970 com o renascimento dos movimentos sociais, envolvendo a classe trabalhadora,
setores populares, estudantes, intelectuais e profissionais da classe média. Esses
movimentos expressaram na saúde possibilidades de articulações de forças sociais
contrarias as políticas de saúde autoritárias e privatizantes (PAIM, 2007).
3 O milagre econômico foi o período da década de 1970 em que a economia brasileira atingiu altos
índices de crescimento, sendo também marcado pela participação popular através do fortalecimento dos
partidos políticos, dos sindicatos, dos movimentos sociais, das organizações não governamentais, entre
outros, ampliando os canais de participação na sociedade (CARVALHO, 2004; COUTO, 2004).
28
Enquanto o governo implementava políticas racionalizadoras como forma de
enfrentamento a esses movimentos, foi criado o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde
(Cebes) em 1976. O Cebes surge como veículo de difusão e ampliação do debate em
torno da Saúde e da Democracia e elaboração de contrapropostas às políticas de saúde
autoritárias e privatizantes e contou com a participação de profissionais de saúde,
estudantes, progressistas e outros intelectuais (PAIM, 2007, p. 76).
Paralelo a isso, no ano de 1977 ocorreu à criação do Sistema Nacional de
Assistência e Previdência Social (SINPAS), orientado, coordenado e controlado pelo
Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), e nele, o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS-1978), que se tornou o grande
órgão governamental que prestava assistência médica, por meio de compras dos
serviços médicos e as especialidades do setor privado no país (BRASIL, 1977).
Para financiar o SINPAS também foi criado o Fundo de Previdência e
Assistência Social (FPAS), composto principalmente de fonte de contribuição de
empregados e empregadores sobre a folha de salários. Contudo, ao final da década de
1970 vários fatores afetaram a arrecadação de recursos destinados aos programas
sociais: a conjuntura econômica de crise com desaceleração das taxas de crescimento, e
com consequente influência negativa sobre o nível de desemprego do país, e ainda a
redução da massa de salários (BRASIL, 1977).
Nesse sentido, seria necessário haver uma reorganização da atenção à saúde no
país e reavaliação das condições de seu financiamento. Houve elevação do teto dos
salários de contribuição dos empregados de 15,5 salários-mínimos para 20 salários-
mínimos e aumento das alíquotas de contribuição de trabalhadores autônomos,
facultativos e empregadores (PAIM, 2007).
Portanto, a crise financeira da Previdência Social já não podia ser mais
escondida, e essa estava relacionada não só a questão do desemprego, mas também ao
privilegiamento do setor privado, ao grande capital no complexo industrial e aos altos
índices de morbidade4 e de mortalidade
5 da população que pioravam cada vez mais.
Nesse momento de crise, a efetivação de “projetos sociais” encontrava limites na
politica de contenção dos gastos públicos. De outro modo, as classes populares e os
trabalhadores em particular, diante da recessão e do desemprego, priorizavam as lutas
pela garantia de emprego e contra o arrocho salarial (PAIM, 2007).
4 Refere-se à taxa de portadores de determinada doença em relação à população total de uma determinada
população. 5 Diz respeito ao número de óbitos em relação ao número de habitantes de uma determinada população.
29
Em meio a esse contexto, o inicio da década de década de 1980 sinalizou uma
grande mudança na vida da sociedade brasileira, pois ao mesmo tempo em que o país
vivenciou o processo de democratização política superando o regime ditatorial
instaurado em 1964, experimentou uma profunda e prolongada crise econômica. Essa
modificação na vivência em sociedade, se expressa por meio dos alcances e retrocessos
ocorridos nesse período, pois na medida em que se conquistavam algumas garantias, se
deparavam com os vieses conservadores que retraiam os ganhos da população
(BRAVO, 2009).
No ano de 1983 ocorreu à implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS), as
quais foram um dos primeiros serviços de saúde a dar ênfase na Atenção Primária
(Atenção Básica), e foram reflexos das orientações da Conferência Internacional de
Alma-Ata (1978), na medida em que essa tratava sobre os cuidados primários de saúde,
os quais foram considerados a principal estratégia para a expansão da cobertura dos
serviços e responsabilizaram os países pela saúde de suas respectivas populações, por
meio de medidas sanitárias e sociais (OMS, 1978), visto no item anterior desse estudo.
As AIS possibilitavam a descentralização dos serviços de saúde, na medida em
que alguns recursos previdenciários seriam canalizados para estados e municípios como
forma de estimulo a essas ações. Desse modo, seria viabilizando o acesso a saúde tanto
para os segurados empregados, quanto para outros sujeitos da sociedade que também
precisavam desses serviços, gerando, assim, uma contenção das políticas privatizantes
no interior da Previdência Social (PAIM, 2007).
Entre avanços e retrocessos, a implementação das AIS representaram uma
estratégia importante
[...] no fortalecimento da rede básica ambulatorial, na contratação de recursos
humanos, na articulação com os serviços públicos municipais, na revisão do
papel dos serviços privados e, em alguns casos, na participação da população
na gestão dos serviços (BRASIL, 2007, p. 30).
Todavia ainda se tinha a rede ambulatorial como a “porta de entrada” do sistema,
diferentemente da concepção atual, que a considera como o primeiro contato dos
usuários com os serviços de saúde, se configurando como a estratégia prioritária do
sistema de saúde. Estas acabam por aumentar a complexidade da tarefa de construção de
um novo modelo tecnológico da medicina e da superação da diferenciação e
estigmatização entre os menos favorecidos e os mais favorecidos, ou seja, entre
trabalhadores formalmente inseridos no mercado de trabalho e os deste excluídos
(COHN, 1999).
30
Vale salientar que a inexistência de uma política integrada de saúde, compondo
o modelo altamente excludente do desenvolvimento econômico das últimas décadas no
país, acaba por gerar no setor uma prática acentuadamente diferenciada para os distintos
segmentos da sociedade. Reverter esse processo significa, não “apenas eliminar
privilégios de grupos e pessoas, mas também contemplar a discriminação positiva, a fim
de garantir ‘mais’ direitos a quem tiver ‘mais’ necessidades”, dada a própria
especificidade da saúde, em que doenças iguais não significam doentes com
necessidades iguais (COHN, 1999).
Assim surgiu a ideia de proposta de uma conferência com ampla participação da
sociedade civil, especialmente com protagonismo dos trabalhadores e dos setores
populares. Essa conferência acorreu no ano de 1986, ficando conhecida como 8ª
Conferência Nacional de Saúde (8ª CNS). Essa Conferência é considerada um marco
divisor de águas da política de saúde brasileira, pois propunha uma verdadeira reforma
na saúde, abordando itens como: saúde como direito inerente a cidadania; reformulação
do Sistema Nacional de Saúde; e financiamento do setor (BRASIL, 1986). O que
resultava em “um projeto alternativo ao modelo médico-assistencial, além de quadros
técnico-políticos inseridos nos ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência
Social” (FALEIROS, 2006, p.19).
Como se tem percebido, o percurso feito para se chegar à conquista de uma
saúde como direito de todos os cidadãos brasileiros foi marcado por lutas sociais, sendo
a principal delas a 8ª CNS, configurando-se uma “Constituinte da Saúde”, marcando,
assim, um novo momento na história da saúde brasileira. Desse modo, a consciência do
direito à saúde ia sendo irradiada, progressivamente, para a população que passava a
cobrar a sua garantia e a melhoria dos serviços (PAIM, 2007).
Como resultados dessas lutas, foi criado no ano de 1987 o Sistema Unificado e
Descentralizado de Saúde (SUDS), baseado no princípio de integração entre os serviços
de saúde, sejam públicos ou privados. Este deveria constituir uma rede hierarquizada,
regionalizada garantindo a participação da comunidade nos serviços de saúde (FILHO,
2011), este sistema foi o antecedente mais imediato da criação do SUS.
Dando continuidade às lutas e a efetivação das diretrizes da Reforma Sanitária
em 1988 foi promulgada a Constituição Federal, por meio da qual à saúde tornou- se de
fato um Direito de todos e dever do Estado, garantido através de políticas sociais e
econômicas. Assim, a Reforma Sanitária pode ser compreendida como uma reforma
social, na medida em que foi centrada em elementos, como: a democratização da saúde
31
que implica na elevação da consciência sanitária sobre a saúde e seus determinantes e o
reconhecimento do direito à saúde; a democratização do Estado e seus aparelhos que
assegura a descentralização do processo decisório e o controle social bem como
fomentando a ética e a transparência nos governos; e a democratização da sociedade e
da cultura, alcançando os espaços da organização econômica e da cultura (PAIM, 2007).
A Constituição Federal (1988), no momento de sua aprovação, trazia mudanças
significativas no que diz respeito à proteção social no Brasil na medida em que cita, pela
primeira vez, o termo Seguridade Social como um sistema de proteção social composto
pelo tripé: Previdência, de caráter contributivo; Assistência Social, para os que dela
necessitar; e Saúde, como direito de todos (CAVALHEIRO, 2013).
Assim, estabeleceu-se um sistema de seguridade social que, teoricamente,
manteve o princípio de universalidade e integralidade no âmbito da saúde com Sistema
Único de Saúde (SUS), estabelecendo no Art. 196 da CF que o direito à saúde diz
respeito ao reconhecimento de que todos os cidadãos sem exceção têm as garantias
universais da saúde.
Dessa maneira, por intermédio da CF/88 em seus Artigos 196 ao 200, foram
criadas as diretrizes do SUS, com o objetivo de desenvolver um sistema de saúde para
todos os brasileiros, sem qualquer tipo de discriminação. Todavia, essas conquistas não
se traduzem em ganhos efetivos para os usuários, pois no ano de 1990 “[...] o Brasil se
tornou signatário do acordo firmado com organismos financeiros internacionais, como o
Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (FMI), por meio das orientações
contidas no Consenso de Washington” 6 (COUTO, 2008, p.144).
O Consenso de Washington, cujas propostas se materializaram nas políticas
hegemônicas para América Latina, previu medidas de liberalização da economia, a
realização de reformas estruturais, com o discurso de estimular o crescimento
econômico, a redução da pobreza, a redistribuição de renda e condições sociais. No
entanto, o resultado desse acordo foi o fortalecimento de mecanismos de redução com
gastos públicos, cortes de despesas na área da saúde, assistência social, previdência
social, educação, segurança, entre outros, contrapondo-se, desse modo, às conquistas do
6 “Entendido como conjunto de trabalhos e resultado de reuniões de economistas do FMI, do Bird e do
Tesouro dos Estados Unidos realizadas em Washington D.C. no início dos anos de 1990. Surgiram
recomendações dos países desenvolvidos para que os demais, especialmente aqueles em
desenvolvimento, adotassem medidas de abertura de seus mercados e o Estado Mínimo, isto é, um Estado
com um mínimo de atribuições (privatizando as atividades produtivas) e, portanto, com um mínimo de
despesas como forma de solucionar os problemas relacionados à crise fiscal” (SANDRONI, 2003, p.123).
32
movimento da Reforma Sanitária e da Constituição Federal de 1988 (BATISTA, 1994;
HOFFMANN, 2011).
Nesse contexto foram promulgadas as leis que formam a chamada Lei Orgânica
da Saúde (LOS) (leis 8.080/90\ e 8.142/90). A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990,
trata acerca das condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
organização e funcionamento dos serviços correspondentes, mostrando de forma clara
os objetivos do SUS, suas competências e atribuições, assim como as funções da União,
dos Estados e dos Municípios (BRASIL, 1990a).
A Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos
financeiros na área da saúde. Essas leis concretizam o papel do município como o
principal executor das ações de saúde, caracterizando a ampliação do processo de
descentralização (BRASIL, 1990b).
São essas bases legais que orientam o SUS através de princípios finalísticos e
estratégicos. Os princípios finalísticos dizem respeito a natureza do sistema e são
também conhecidos como princípios doutrinários, sendo eles: a universalidade; a
equidade e a integralidade. A universalidade diz respeito a garantia de atenção à saúde
por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão, isto é, o indivíduo passa a ter direito ao
acesso gratuito a todos os serviços públicos de saúde; a equidade assegura que todo
cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite
do que o sistema puder oferecer, de forma a atender igualmente os iguais e
desigualmente os desiguais e por ultimo, a integralidade, que é o reconhecimento na
prática dos serviços de que cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma
comunidade, que as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde devem ser
indissociáveis e que as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de
complexidade é também indivisível, configurando, assim, um sistema capaz de prestar
assistência integral (BRASIL, 1990).
No que se refere aos princípios estratégicos, também conhecidos como
organizativos, dizem respeito às “diretrizes políticas, organizativas e operacionais,
como: regionalização e hierarquização; resolubilidade; descentralização; participação
dos cidadãos e complementariedade do setor privado” (BRASIL, 1990, p.5).
A regionalização e a hierarquização implicam na capacidade dos serviços em
oferecer, a população de uma determinada região, todas as modalidades de assistência à
saúde. Sendo assim, os serviços de saúde devem estar organizados em níveis de
33
complexidade tecnológica crescente, localizados numa área geográfica delimitada e com
a definição da população a ser atendida. Isto permite que o serviço ofereça uma
determinada população todas as modalidades de assistência, bem como o acesso a todo
tipo de tecnologia disponível (BRASIL, 1990).
Quanto a resolubilidade, essa trata da exigência de que, quando um indivíduo
busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o
serviço correspondente deve estar capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da
sua competência. Está contida nesse princípio a questão da racionalidade, no sentido de
oferecer serviços de acordo com as necessidades, evitando o desperdício dos gastos
públicos, que não deve ser entendida como a racionalização da oferta por meio de cortes
orçamentários (BRASIL, 1990).
No que se refere à descentralização, essa é entendida como uma redistribuição
de poder, das responsabilidades das ações e serviços de saúde entre as várias instâncias
governamentais, assim, o que é abrangência de um município deve ser de
responsabilidade do governo municipal; o que abrange um estado ou uma região
estadual deve estar sob responsabilidade do governo estadual, e, o que for de
abrangência nacional será de responsabilidade federal (BRASIL, 1990). Todavia,
segundo Santos (2013) essa descentralização ainda não alcançou sua virtuosidade, e isso
se deve ao fraco papel da descentralização frente às imensas desigualdades regionais
que continuam existindo nas regiões brasileiras e a falta de arranjos institucionais mais
cooperativos.
Além do que são incertos os recursos financeiros para garantia da saúde, na
medida em que se esperava que a regulamentação da Emenda Constitucional (EC) nº
29, aprovada no ano de 2011, revertesse em melhoria de recursos financeiros para o
SUS, o que não ocorreu. Essa Emenda tratava a respeito das bases de financiamento do
SUS, definindo recursos mínimos dos entes federais para essa área, os quais deveriam
destinar um percentual mínimo para a saúde, ficando definido: 10% por parte da União;
12% por parte dos Estados; e 15% por parte dos municípios. Contudo, no ano seguinte
(2012) a EC 29 sofreu um veto, deixando em aberto a problemática referente ao
financiamento da saúde, por parte da União que ao invés de destinar os 10% de recursos
do seu Produto Interno Bruto (PIB), destinará valor nominal gasto, mais a variação
nominal do PIB do ano anterior, o que de certo modo se apresenta como um grande
gargalo para o SUS, pois os recursos destinados a essa área tem sido aquém da
necessidade (BRASIL, 2000; CONCEIÇÃO, CISLAGHI e TEIXEIRA, 2012). Em
34
contrapartida os Estados e os Municípios mantém o investimento em saúde de acordo
com os percentuais mínimos.
A forma de controle social por meio da participação dos cidadãos no SUS foi
regulamentada pela Lei 8.142/90 e instituiu mecanismos, como: os Conselhos de Saúde,
com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores
de serviço; as conferências de saúde, periódicas, para definir prioridades e linhas de
ação sobre a saúde e a oferta de informações e conhecimentos por parte das instituições
à população, para que essas se posicionem sobre as questões que dizem respeito à sua
saúde (BRASIL, 1990).
Baseado nisso, pode-se constatar que a Lei 8.142/90 faz referência ao
mecanismo de Gestão dos Serviços de Saúde denominado Controle Social, na medida
em que esse diz respeito à participação da população na gestão pública, principalmente,
no que se trata da fiscalização, do monitoramento, do controle das ações da
administração dos serviços públicos; do acompanhamento na elaboração e
efetivação/execução das políticas públicas em cada território; se constitui como um
importante mecanismo de fortalecimento da cidadania, visto que por meio dele é
possível elaborar e tomar decisões que sejam para a coletividade, abrangendo o maior
número de sujeitos possíveis (ROLIM, 2013).
Todavia, conforme Rolim; Cruz e Sampaio (2013) a participação popular e o
controle social nos serviços públicos, não estão efetivados de forma plena na sociedade
brasileira, visto que mesmo com todas as conquistas sociais adquiridas no decorrer dos
anos, parcela da população ainda perdura com a falta de acesso a informação, o que
inviabiliza e contribui para a não concretização do controle social nos espaços públicos.
Tais autores ainda afirmam que um fator determinante para a perpetuação desse
acontecimento é a existência de interesses múltiplos, pois não há o empenho por parte
dos governantes que a população tome conhecimento dos direitos que possuem, pois
caso isso aconteça esta poderá reivindicar o que lhe pertence, e tais posturas não
agradam aqueles que se encontram e muitas vezes permanecem no poder.
Por esta razão, pode-se afirmar que a sociedade civil7, precisamente, a classe
trabalhadora deve lutar para que esse mecanismo de controle aconteça de forma prática,
7 Conforme o pensamento gramsciano, a sociedade civil é formada por duas classes antagônicas (classe
trabalhadora e classe burguesa), as quais disputam entre si a hegemonia do Estado, para que, desse modo,
seus interesses sejam atendidos. Assim, sociedade civil definida por Gramsci significa “a hegemonia
política e cultural de um grupo social sobre toda a sociedade, como conteúdo ético do Estado”.
(SIMIONATTO, 2010, p. 50).
35
que tais determinações saiam das leis e sejam executadas, para que por meio deste
dispositivo a sociedade como um todo possa usufruir das suas conquistas. Sobretudo,
visando os interesses da coletividade, em prol de melhorias das condições de vida no
sentido da garantia da saúde como um direito constitucional e universal, visto que todos
os cidadãos possuem de forma igualitária as garantias proposta na Carta Magna.
Remetendo os princípios estratégicos, por ultimo aponta-se a
complementariedade do setor privado que ocorre quando por insuficiência do setor
público, for necessária a contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três
condições: 1ª - a celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja,
interesse público prevalecendo sobre o particular; 2ª - a instituição privada deverá estar
de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS; e 3ª - a integração dos
serviços privados deverá se dar na mesma lógica organizativa do SUS, em termos de
posição definida na rede regionalizada e hierarquizada dos serviços (BRASIL, 1990,
p.6).
Esse princípio vai sofrer algumas alterações a partir da publicação da aprovação
da Medida Provisória nº 656 que resultou na Lei nº 13.097, aprovada em janeiro de
2015 que, posteriormente se transformou na Emenda Constitucional nº 86. De acordo
com a Emenda empresas e capitais estrangeiros poderão instalar, operar ou explorar
hospitais (inclusive filantrópicos) e clínicas. Também poderão entrar em ações e
pesquisas de planejamento familiar, e serviços de saúde exclusivos para atendimento de
funcionários de empresas. Atualmente, a presença do capital internacional já existe em
outras áreas da saúde, a exemplo dos planos e seguros de saúde, indústria farmacêutica.
A Emenda, além de alterar o texto da Lei n º 8.080/90, que originalmente proíbe os
investimentos estrangeiros no setor, altera também a Constituição Federal de 1988, em
seu artigo nº 199 que trata da iniciativa privada na assistência à saúde (BRASIL, 2015).
Dessa forma, a Lei nº 13.097 além de ser um desrespeito ao texto constitucional
e ao texto da Lei Orgânica da Saúde, também representa o domínio do capital
estrangeiro na saúde brasileira, o que inviabiliza o projeto de um Sistema Único de
Saúde e consequentemente o direito a esse serviço, tornando a saúde um bem
comerciável, ao qual somente quem tem dinheiro tem acesso, podendo representar mais
um passo rumo à privatização e desmonte do SUS. Não foi isso que o povo brasileiro
aspirou em seu texto constitucional de 1988, nem o que aspira hoje, pelo contrario, é
desejo nacional uma saúde pública de qualidade como direito de e para todos (DAVID,
2014).
36
Para tratar da organização do SUS, inicialmente esse foi orientado por quatro
Normas Operacionais Básicas8-NOBs para implementar o sistema de saúde e
regulamentava os repasses financeiros. Dentre essas, chama-se atenção para a NOB-
SUS/96 e que foi implantada somente em 1998, pois essa, além de apontar uma
reordenação do modelo de atenção à saúde, criou o Programa Saúde da Família – PSF
ao estabelecer um acréscimo percentual ao montante do Piso Assistencial Básico –
PAB. De acordo com os critérios relacionados nessa NOB, sempre que estiverem
atuando integradamente à rede municipal, equipes de saúde da família, agentes
comunitários de saúde, ou estratégias similares de garantia da integralidade da
assistência, avaliadas pelo órgão do Ministério da Saúde (SAS/MS) com base em
normas da direção nacional do SUS (BRASIL, 1997).
Cabe destacar que a NOB-SUS/96, instituída instituído em 1998, não foi
primeira forma de prestar cuidados básicos em saúde, prova disso são as ações e
projetos que já existiam anterior a essa NOB, a saber, as Ações Integradas de Saúde
(AIS) de 1983 e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde9 (PACS) de 1991.
Posteriormente, vieram a Norma Operacional de Assistência à Saúde-NOAS 01/200110
,
e a NOAS 01/200211
.
Vale salientar que o destaque feito a essas Normas Operacionais tem relevância
tanto para se entender o percurso evolutivo do SUS, quanto para dar visibilidade às
formas de gestão desse sistema. Contudo, posteriormente essas Normas Operacionais
foram extintas e substituídas pelo Pacto pela Saúde. Esse Pacto foi desenvolvido pelo
Governo Federal por meio de um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado
entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios), oficializado com a
Portaria nº 399/GM de 22 de fevereiro de 2006 (CONASS, 2006).
8 A NOB 01/91, implementada durante o governo Fernando Collor de Mello (1990 – 1992); a NOB 02/92
não alterou muito a NOB anterior; a NOB 01/93, criada no período do governo Itamar Franco (1992 –
1994) e a NOB 01/96 foi implantada somente em 1998, durante o primeiro mandato de Fernando
Henrique Cardoso. 9 O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (1991) caracteriza-se como um vínculo entre a
comunidade e a equipe que se responsabiliza pela atenção básica à saúde de uma área adscrita, tendo
como objetivo central “[...] contribuir para a redução da mortalidade infantil e mortalidade materna,
principalmente nas regiões Norte e Nordeste, através de extensão de cobertura dos serviços de saúde para
as áreas mais pobres e desvalidas” (VIANA; DAL POZ, 2005, p. 231). 10
Instituída durante o governo Fernando Henrique Cardoso, criando novas formas de gestão: Gestão
Plena de Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena de Sistema Municipal. Ampliam-se as
responsabilidades dos Municípios, cabendo-lhes prestar ações do primeiro nível de atenção no seu próprio
território e garantir o acesso dos usuários aos serviços existentes na região. 11
Também instituída pelo governo Fernando Henrique Cardoso, tem como premissa o comando único do
gestor sobre os prestadores de serviço e “novas funções de gestão, como controle, regulação, avaliação,
que devem ser coerentes com os processos de planejamento, programação e alocação de recursos em
saúde” (CONASS, 2006).
37
O Pacto possui, dentre suas prioridades o compromisso com o SUS e seus
princípios; o fortalecimento do papel dos Estados o fortalecimento da Atenção Primária;
e a luta por mais recursos para área de saúde; valorização da saúde e a necessária
articulação intersetorial (CONASS, 2006). Conforme a portaria citada, esse Pacto
deverá ser revisado anualmente com base nos princípios do SUS, com ênfase nas
necessidades de saúde da população, devendo ter prioridades articuladas e integradas
nos três componentes: Pacto em Defesa do SUS12;
Pacto de Gestão do SUS13
e Pacto
pela Vida que trataremos com detalhes no próximo item, entendendo melhor sua
importância e significado para APS brasileira.
2.3 ORGANIZAÇÃO DA APS NO BRASIL
Como denotado no item anterior, o Pacto Pela Saúde sugere uma retomada em
defesa do SUS e dos seus preceitos da Reforma Sanitária e enfatiza o fortalecimento da
atenção básica, vista como a porta de entrada prioritária do Sistema Único de Saúde. A
partir do Pacto e sua dimensão de Pacto Pela Vida, foi instituída a Política Nacional de
Atenção Básica – PNAB, a qual é responsável pela organização da Atenção Básica no
Brasil e estabelece que os termos ABS (Atenção Básica à Saúde) e APS (Atenção
Primária à Saúde) sejam tidos como equivalentes (BRASIL, 2012a).
Vale salientar que essa dimensão do pacto vem para fortalecer a esse nível de
atenção à saúde e determinar prioridades sanitárias que são revisadas a cada dois anos.
É possível destacar algumas dessas prioridades para o ano de 2006, período em que o
Pacto foi instituído, sendo elas: saúde do idoso; câncer de colo de útero e mama;
redução da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta às
doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose,
malária e influenza; promoção da saúde e o fortalecimento atenção básica (CONASS,
2006).
12
Pacto em Defesa do SUS: busca implementar um projeto permanente de mobilização social, como um
movimento que retoma a Reforma Sanitária, com a finalidade de mostrar a saúde como direito de
cidadania e o SUS como sistema público universal garantidor desses direitos, para tal aponta para a
necessidade do incremento de recursos orçamentários e financeiros, de acordo com as três esferas de
gestão, conforme seus respectivos compromissos (BRASIL, 2011). 13
O Pacto de Gestão do SUS: busca definir a responsabilidade sanitária de cada instância gestora
responsabilidades entre os entes federados, contribuindo para o fortalecimento da gestão compartilhada e
solidária do SUS; reitera a importância do controle social e estabelece diretrizes para a gestão do sistema
com ênfase na descentralização, regionalização, financiamento, planejamento, programação pactuada e
integrada (PPI), regulação, participação social e gestão do trabalho e da educação na saúde (BRASIL,
2011a).
38
Para o biênio 2010 – 2011 as prioridades do Pacto pela Vida foram as seguintes:
atenção à saúde do idoso; controle do câncer de colo de útero e de mama; redução da
mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de respostas às doenças
emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária,
influenza, hepatite e Aids; promoção da saúde; fortalecimento da atenção básica; saúde
do trabalhador; saúde mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de
saúde às pessoas com deficiência; atenção integral às pessoas em situação ou risco de
violência e saúde do homem (BRASIL, 2009). Dentre essas prioridades, o
fortalecimento da Atenção Básica é uma das que estará sempre presente no componente
Pacto pela Vida, razão pela qual foi lançada como prioridade sanitária e foi criada a
PNAB.
No ano de 2011 é criada uma nova regulamentação do SUS, o Decreto nº 7.508,
de 28 de junho de 2011, a partir do qual a PNAB (BRASIL, 2006) sofre novas
alterações e é reeditada a nova PNAB (BRASIL, 2012a). Esse decreto vem para
melhorar tanto a questão da organização das ações do SUS através da regionalização e a
hierarquização, como trazer questões importantes para o planejamento, assistência à
saúde e articulação interfederativa.
Em relação à regionalização, o decreto define as regiões de saúde e o mapa da
saúde. Uma região de saúde é considerada como sendo um espaço geográfico contínuo,
formado por conjuntos de municípios circunvizinhos, demarcado por meio de
identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura
de transportes compartilhados, com o fim de integrar a organização, o planejamento e a
execução de ações e serviços de saúde. Entretanto, para instituir uma região de saúde,
ela precisa conter, no mínimo, ações e serviços de: atenção primária; urgência e
emergência; atenção psicossocial; atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e
vigilância em saúde (BRASIL, 2011a).
Já o mapa de saúde, que também faz parte das ações previstas pelo Decreto,
representa a descrição geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e
serviços de saúde oferecidos pelo SUS e pela iniciativa privada, levando-se em
consideração os investimentos, a capacidade instalada existente e o desempenho
calculado a partir dos indicadores de saúde do sistema (BRASIL, 2011a).
Vale salientar que em relação à hierarquização, o Decreto em seu Artigo 9º ao
definir as portas de entrada, considera os serviços de atenção primária, de atenção de
urgência e emergência, de atenção psicossocial e os serviços especiais de acesso aberto.
39
Assim, se no pacto pela saúde, a atenção primária é a porta de entrada do SUS, o
decreto, vem para ampliar esse acesso à saúde, denominando outras portas de entrada.
Porém a APS permanece como prioritária, desse modo, é respeitada a gravidade de risco
individual e coletiva de acordo com as necessidades de saúde da população e suas
particularidades de atendimento (BRASIL, 2011a).
O Decreto denota que “o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e
serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede
regionalizada e hierarquizada” (BRASIL, 2011a). Sendo assim, a atenção básica deve
contribuir para o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde14
(RAS) que se
instituem em uma ou mais regiões de saúde. Do mesmo modo, deve cumprir funções
essenciais como: ser base, a modalidade de atenção e serviço com o mais alto grau de
descentralização e capilaridade; ser resolutiva, capaz de identificar riscos, necessidades
e demandas de saúde, articulando tecnologias diversificadas de cuidado individual e
coletivo, bem como capacidade de construir vínculos; coordenar o cuidado, elaborar,
acompanhar, gerir projetos terapêuticos, fluxo dos usuários, sendo centro da
comunicação entre diferentes pontos de atenção, articulando as redes de saúde e redes
intersetoriais, sociais, dentre outros; ordenar as redes, sendo responsável pelas
necessidades de saúde da população, organizando os demais pontos de atenção
(BRASIL, 2012a).
Tais redes tem o objetivo de prestar atenção de forma integral, de qualidade e
que seja resolutiva, que atenda às necessidades da população, visando sempre a atual
situação epidemiológica e demográfica do País, a qual vem se dando de forma
acelerada, com predominância das doenças crônicas (BRASIL, 2015). Essas redes são
organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde oferecem uma atenção
contínua e integral a determinada população, coordenada pela APS – prestada no tempo
certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e
segura e com equidade –, com responsabilidades sanitária e econômica pela população
adscrita e gerando valor para essa população (MENDES, 2011).
Após a publicação da Portaria GM/MS n. 4.279/2010 que organiza no SUS as
RAS, foram pactuadas cinco redes temáticas prioritárias para serem implantadas nas
14 As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de
diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de
gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de
30/12/2010).
40
regiões de saúde do país: Rede Cegonha15
, por meio da Portaria n. 1.459 de 24 de junho
de; Rede de Urgência e Emergência16
(RUE), por meio da Portaria GM/MS n. 1.600 de
7 de julho de 2011; Rede de Atenção Psicossocial17
para as pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas (Raps), pela Portaria GM/MS n. 3.088 de 23 de dezembro de 2011; Rede de
Cuidados à Pessoa com Deficiências18
(Viver Sem Limites), Portaria GM/MS n. 793 de
24 de abril de 2012; Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas19
, no
âmbito do Sistema Único de Saúde, Portaria GM/ MS n. 483 de 1o de abril de 2014
(BRASIL, 2015).
Sendo assim, assim, as RAS são arranjos organizativos de ações e serviços de
saúde, de diferentes densidades tecnológicas que buscam garantir a integralidade do
cuidado, possibilitando, na atenção básica, uma profunda transformação do processo de
trabalho das equipes de APS do país e na organização das unidades de atenção primária.
Essas unidades genericamente podem ser de dois modelos: Unidades Básicas de Saúde
(UBS) e as Unidades de Saúde da Família (USF). As UBS são unidades sem equipes de
Estratégia de Saúde da Família (ESF) e que, localizadas em grandes centros urbanos,
devem atender até 18 mil habitantes. As Unidades de Saúde da Família (USF), com
equipes de ESF, devem atender até 12 mil habitantes (BRASIL, 2012a) e suas equipes
são:
responsáveis por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a média recomendada de
3.000, respeitando critérios da equidade para essa definição. Cada equipe deve
ser composta por, no mínimo, médico generalista ou especialista em Saúde da
Família ou médico de Família ou Comunidade, enfermeiro generalista ou
especialista em Saúde da Família, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes
comunitários de saúde, podendo acrescentar a essa composição, como parte da
equipe multiprofissional, os profissionais de saúde bucal: cirurgião dentista
15 A Rede Cegonha consiste em uma rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao
planejamento reprodutivo e atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança
o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis, dentre outros. Visa
atender saúde da mulher e da criança e reduzir mortalidade materna e infantil (BRASIL, 2015). 16
As prioridades dessa rede temática são as linhas de cuidados cardiovasculares, cerebrovasculares e
traumatológicos, e deve ser implementada gradativamente em todo território nacional, respeitando-se
critérios epidemiológicos e a densidade populacional (BRASIL, 2015). 17
Essa rede tem como diretrizes para o seu funcionamento, o respeito aos direitos humanos, garantindo a
autonomia e a liberdade das pessoas; a promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da
saúde; o combate a estigmas e preconceitos; a garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando
cuidado integral e assistência multiprofissional, interdisciplinar, dentre outros. (BRASIL, 2015). 18
Os objetivos dessa rede são ampliar o acesso e qualificar o atendimento às pessoas com deficiência
temporária ou permanente, progressiva, regressiva ou estável, intermitente ou contínua, no âmbito do
SUS. Tem como uma das diretrizes gerais o respeito aos direitos humanos, autonomia, independência e
de liberdade às pessoas com deficiência para fazerem as próprias escolhas (BRASIL, 2015). 19
Essa rede tem por objetivo rede realizar a atenção integral à saúde das pessoas com doenças/condições
crônicas, por meio da realização de ações e serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de
agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde (BRASIL, 2015).
41
generalista ou especialista em Saúde da Família, auxiliar e/ou técnico em saúde
bucal (BRASIL, 2012a, p. 55).
Foram criados também os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) para
dar apoio matricial às equipes da ESF das unidades a qual está vinculado e no mesmo
território. Esses NASFs são constituídos por equipes compostas por profissionais de
diferentes áreas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os
profissionais das equipes de Saúde da Família, das equipes de atenção básica para
populações específicas (Consultórios na Rua, equipes Ribeirinhas e Fluviais etc.) e
Academia da Saúde, compartilhando as práticas e saberes em saúde nos territórios sob
responsabilidade dessas equipes (BRASIL, 2012a).
Cabe destacar que o NASF foi criado no ano de 2008 por intermédio da Portaria
nº 154, de 24 de janeiro desse mesmo ano, a qual apresentou duas definições de
modalidades: NASF 1 que realiza suas atividades vinculado no mínimo a 08 (oito)
equipes de Saúde da Família, e no máximo a 20 (vinte) equipes; e NASF 2 que realiza
suas atividades vinculado no mínimo a 03 (três) equipes de Saúde da Família.
Entretanto, com a publicação da Portaria nº 3.124, de dezembro de 2012, o Ministério
da Saúde criou a terceira modalidade de conformação de equipe: NASF 3,
possibilitando que qualquer município possa implementar equipes de NASF, desde que
tenha ao menos 01 (uma) equipe de Saúde da Família (BRASIL, 2012b).
Nesse sentido, as modalidades de NASF atualmente estão atualmente definidas
conforme expostas na Tabela 1 logo abaixo.
Tabela 1- Composição Atual das Modalidades de NASF-2012.
MODALIDADE Nº DE EQUIPES
VINCULADAS
SOMATÓRIAS DAS CARGAS
HORÁRIAS PROFISSIONAIS
NASF 1 5 a 9 eSF e/ou eAB para
populações específicas (eCR,
eSFR e eSFF);
Mínimo 200 horas semanais; Cada
ocupação deve ter no mínimo 20h e no
máximo 80h de carga horária semanal;
NASF 2 3 a 4 eSF e/ou eAB para
populações específicas (eCR,
eSFR e eSFF);
Mínimo 120 horas semanais; Cada
ocupação deve ter no mínimo 20h e no
máximo 40h de carga horária semanal;
NASF 3 1 a 2 eSF e/ou eAB para
populações específicas (eCR,
eSFR e eSFF).
Mínimo 80 horas semanais; Cada
ocupação deve ter no mínimo 20h e no
máximo 40h de carga horária semanal.
Fonte: Portal do DAB – Departamento de Atenção Básica
dab.saude.gov.br – Acesso em 10.06.2016.
Sistematização do DAB.
Pode-se perceber com isso que nenhum profissional do NASF poderá ter carga
horária semanal menor que 20 horas. Vale salientar que o NASF poderá ser composto
42
pelas seguintes ocupações do Código Brasileiro de Ocupações – CBO: Médico
Acupunturista; Assistente Social; Profissional/Professor da Educação Física;
Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Médico Ginecologista; Médico
Homeopata; Nutricionista; Médico Pediatra; Psicólogo; Médico Psiquiatra; e Terapeuta
Ocupacional; médico Geriatra; Médico Internista (clínica Médica); Médico do
Trabalho; Médico Veterinário, Profissional com formação em Arte e Educação 9arte
educador); e Profissional de Saúde Sanitarista (profissional graduado na área da saúde
com pós-graduação em saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma
dessa áreas). Cabe informar que composição de cada um dos NASF será definida pelos
gestores municipais, seguindo os critérios de prioridade identificados a partir dos dados
epidemiológicos e das necessidades locais e das equipes de saúde que serão apoiadas
(BRASIL, 2012b).
Além do serviço do NASF há também o Serviço de Atenção Domiciliar20
e as
Equipes de Consultório na Rua (CnaR) que, assim como o NASF, também são
vinculados à uma unidade de saúde da família. O serviço de CnaR é formado por
equipes de atenção básica, compostas por profissionais da saúde com o objetivo de
ampliar o acesso das pessoas em situação de rua à rede de atenção e oferecer de maneira
mais oportuna atenção integral à saúde (BRASIL, 2012a).
As equipes dos CnaR podem ter três modalidades: a Modalidade I – 4
Profissionais (2 nível superior) + (2 nível médio); a Modalidade II – 6 Profissionais (3
nível superior) + (3 nível médio); e a Modalidade III – Modalidade II + Profissional
Médico. Poderão compor essas equipes as seguintes profissões constantes do Código
Brasileiro de Ocupações – CBO: Enfermeiro; Psicólogo; Assistente Social, Terapeuta
Ocupacional, Médico, Agente Social, Técnico ou Auxiliar de Enfermagem e Técnico
em Saúde Bucal (BRASIL 2012).
Mesmo com a existência desses serviços de atenção básica, a ESF ainda se
configura como sendo prioritária para organização da atenção básica no âmbito do SUS
em território nacional. Prova disso são os resultados das tabelas 1 e 2 apresentadas a
seguir que revelam a expansão da ESF no Brasil, por região e em cada Estado da região
Nordeste.
20
Destinado a usuários que possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou
impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, que necessitam de cuidados com menor
frequência e menor necessidade de recursos de saúde, e realizar o cuidado compartilhado com as equipes
de atenção domiciliar nos demais casos (BRASIL, 2012a).
43
Tabela 2 - Demonstrativo da ESF no Brasil por Região de janeiro de 2012 a janeiro de 2016.
Região
Número de municípios com ESF
Ano Base
Proporção de Cobertura Populacional Estimada
por ESF
Ano Base
Número de ESF Cadastradas no Sistema
Ano Base
2012 2013 2014 2015 2016 2012 2013 2014 2015 2016 2012 2013 2014 2015 2016
Centro Oeste 2.307 2.400 2.512 2.483 2.777 53,21% 55,86% 56,41% 60,51% 61,16% 2.358 2.493 2.544 2.755 2.828
Nordeste 1.773 1.765 1.793 1.793 1.788 72,72% 71,50% 76,59% 79,49% 80,65% 13.027 13.059 14.024 14.938 15.355
Norte 439 431 435 447 448 51,48% 51,48% 54,42% 61,52% 63,80% 2.631 2.691 2.826 3.251 3.413
Sudeste 1.512 1.524 1.545 1.593 1.598 42,32% 44,01% 45,22% 51,40% 52,35% 10.560 11.052 11.423 13.039 13.434
Sul 1.093 1.103 1.114 1.160 1.107 52,09% 53,77% 56,53% 64,00% 66,42% 4.559 4.761 4.995 5.662 5.999
Brasil 5.278 5.280 5.352 5.458 5.463 53,75% 54,55% 57,16% 62,54% 63,85% 33.135 34.056 35.812 39.645 41.029
Fonte: Portal do DAB – Departamento de Atenção Básica
dab.saude.gov.br – Acesso em 01.06.2016.
Sistematização da pesquisadora.
44
Tabela 3 - Demonstrativa da ESF no Brasil – Região Nordeste de janeiro de 2012 a janeiro de 2016.
Região
Nordeste
Número de municípios com ESF
Ano Base
Proporção de Cobertura Populacional Estimada
por ESF
Ano Base
Número de ESF Cadastradas no Sistema
Ano Base
2012 2013 2014 2015 2016 2012 2013 2014 2015 2016 2012 2013 2014 2015 2016
Alagoas 101 101 102 102 101 72,44% 73,29% 74,35% 75,36% 75,67% 762 787 811 818 839
Bahia 411 412 417 417 417 61,47% 61,65% 66,21% 70,70% 72,07% 2.827 2.841 3.044 3.300 3.402
Ceará 183 182 184 184 184 70,64% 67,22% 75,36% 79,19% 82,18% 1.898 1.885 2.126 2.309 2.444
Maranhão 216 215 217 217 217 78,03% 74,44% 81,01% 84,00% 83,59% 1.820 1.759 1.903 2.014 2.050
Paraíba 220 218 223 223 221 92,95% 91,59% 93,49% 1.372% 94,91% 1.262 1.265 1.304 94,41 1.395
Pernambuco 185 181 185 185 185 68,19% 68,18% 72,70% 75,12% 76,96% 1.898 1.951 2.073 2.164 2.223
Piauí 218 218 223 223 223 96,58% 95,88% 96,11% 96,90% 99,32% 1.126 1.134 1.192 1.288 1.307
Rio Grande do
Norte
165 165
167 167
165 75,24%
73,39% 81,88% 83,87% 82,15%
881 882 968
1.035 1.055
Sergipe 74 73 75 75 75 83,55% 81,39% 87,92% 90,29% 89,83% 553 555 603 638 640
Total 1.773 1.765 1.385 1.385 1.788 72,72% 71,50% 76,59% 79,49% 80,65% 13.027 13.059 14.024 14.938 15.355
Fonte: Portal do DAB – Departamento de Atenção Básica
dab.saude.gov.br – Acesso em 01.06.2016.
Sistematização da pesquisadora.
45
As tabelas apontam dados significativos do ponto de vista da expansão da ESF,
demonstrando que há uma sistemática ampliação em todo o Brasil. Na tabela 2, como
pode ser visto, a região Nordeste, que em 2012 possuía uma proporção de cobertura
populacional estimada por ESF de 72,72%; em 2016 apresenta um índice de 80,65%,
configurando-se como a região com o maior indicador de cobertura da ESF. A Tabela 3
aponta uma trajetória similar no Estado do Rio Grande do Norte, que em 2012 tinha
uma cobertura populacional estimada por ESF de 75,24% e, em 2016, 82,15%. Do
mesmo modo, chama atenção que todos os municípios do RN aderiram a ESF.
Os dados mostram que dos 09 (nove) Estados que compõe a região Nordeste, o
Rio Grande do Norte está entre os 06 (seis) com maior proporção de cobertura
populacional estimada por ESF, ficando atrás apenas do Ceará (82,18%); Maranhão
(83,59%); Paraíba (94,91%); Piauí (99,32%) e Sergipe (89,83%). Esse fato pode ser
entendido como algo positivo no que se refere a expansão e, consequentemente, a
valorização da atenção primária no Estado Norte-rio-grandense. Por outro lado, desde
sua criação o PSF/ESF depende da adesão e vontade política dos gestores municipais,
impulsionadas pela NOB 96 que condiciona o repasse de recursos por parte do
Ministério da Saúde, através de incentivos financeiros para tal.
Vale salientar que, apesar de toda essa expansão da ESF no território nacional, o
que se constata na realidade é que esses serviços de atenção primária têm sido
direcionados a população mais empobrecida do país, reafirmando, assim, a concepção
seletiva de APS, desse primeiro nível de atenção à saúde e, de certa forma, contrariando
o principio da universalidade e da integralidade na saúde, na medida em que a atenção
primária tem sido focalizada e desarticulada dos demais níveis de atenção.
O intuito de demostrar a forma prioritária de organização da APS no Brasil e na
região Nordeste, através das Unidades de Saúde da Família com suas respectivas
equipes foi para compreender que essa também é uma realidade presente no município
de Natal/RN, que será apresentado em detalhes no próximo item desse capítulo.
2.4 ORGANIZAÇÃO DA APS NO MUNICÍPIO DE NATAL/RN
Para entender a organização da atenção primária à saúde em Natal/RN exige, em
primeiro lugar, conhecer a rede de serviços de APS de acordo com a Carteira de
Serviços da Atenção Básica do ano de 2014 desse município. Segundo estimativas de
2015 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o município de Natal
possui uma população estimada de 869.954 pessoas. Em 2014, essa população era de
46
862.044 habitantes, distribuída em 36 bairros, numa cidade totalmente urbana.
Entretanto, isso não significa uma ocupação populacional distribuída em todo o
território e muito menos a garantia de infraestrutura urbana - dentre elas a de saúde - a
todos os lugares (NATAL, 2014).
Deste modo, para fins de planejamento da Secretaria Municipal de Saúde, o
território natalense é dividido em cinco distritos sanitários, são eles: Leste, Oeste, Sul,
Norte I e Norte II. Os distritos obedecem, na maioria das vezes, os limites das regiões
quatro regiões administrativas, como é o caso do distrito Leste que abriga somente os
bairros dessa região. O distrito sanitário Oeste também corresponde aos bairros da sua
região administrativa, com exceção do bairro Planalto que está incluso no distrito Sul. O
distrito Norte I abarca os bairros de Redinha, Pajuçara e Lagoa Azul, e o Norte II abriga
os bairros de Salinas, Igapó, Potengi e Nossa Senhora da Apresentação (NATAL, 2014).
Nesses distritos encontram-se distribuídas as unidades e equipes prestadoras de
serviços de atenção primária à saúde, como: a Unidade Básica de Saúde (UBS); a
Unidade de Saúde da Família (USF); a Unidade de Saúde Ampliada (UBA); as Equipes
de Consultório na Rua (EnaR); os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e o
Serviço de Atenção Domiciliar.
A Unidade Básica de Saúde (UBS) é uma unidade de atendimento que se
caracteriza por ser a porta de entrada do usuário no sistema de saúde e desenvolve ações
no âmbito individual e coletivo, abrangendo a promoção da saúde, a prevenção de
agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, podendo
trabalhar com as seguintes modalidades de atenção à saúde: Unidades de Saúde com e
sem Estratégia Saúde da Família, Unidades Básicas Ampliadas, os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (NASF) e o Serviço de Atenção Domiciliar (NATAL, 2014).
O trabalho nas unidades com Estratégia Saúde da Família é desenvolvido por
equipes que respondem pelas famílias de um território delimitado; o trabalho nas
unidades Sem Estratégia de Saúde da Família é desenvolvido por vários profissionais e
o atendimento da população se dá por demanda espontânea21
ou programada22
(NATAL, 2014).
21
Demanda espontânea é o nome dado para qualquer atendimento não programado na Unidade de Saúde.
Representa uma necessidade momentânea do usuário. Pode ser uma informação, um agendamento de
consulta, uma urgência ou uma emergência (INOJOSA, 2005). 22
Demanda programada é aquela que é agendada previamente, ou seja toda demanda gerada de ação
previa a consulta (FRIEDERICH; PIERANTONE, 2006).
47
A Unidade Básica Ampliada é destinada à prestação de atendimento em atenção
básica e integral à saúde, de forma programada ou não, e a assistência médica deve ser
permanente e prestada por médico especialista ou generalista, podendo dispor de
urgência/emergência (NATAL, 2014).
Os NASFs tratam de núcleos voltados para fortalecimento das Equipes de Saúde
da Família e para retaguarda assistencial no âmbito da atenção primária. As equipes de
profissionais que compõem esses núcleos são definidas pelo gestor municipal, em Natal
corresponde a modalidade NASF 1, a partir do seguinte elenco de profissões:
Psiquiatra, Pediatra, Psicólogo, Nutricionista, Profissional de Educação Física,
Farmacêutico, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo e Assistente Social (NATAL, 2014).
A Equipe de Consultório na Rua (CnaR) é voltada para população em situação de
rua, tendo como objetivo ampliar o acesso da população em situação de rua à rede de
atenção e ofertar ações e serviços de saúde de forma integral e oportuna a esta
população. O acesso se dá por busca ativa, por demanda espontânea da população ou
por encaminhamento de outros pontos da rede de atenção à saúde (NATAL, 2014).
No município de Natal existe apenas três esquipes de CnaR, que corresponde a
modalidade I e cada uma delas é composta por: um psicólogo; um assistente social; um
terapeuta ocupacional; e um técnico de enfermagem.
Por fim, o Serviço de Atenção Domiciliar, o qual é substitutivo ou complementar
à internação hospitalar ou ao atendimento ambulatorial, responsável pelo gerenciamento
e operacionalização das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e
Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP). A Atenção Domiciliar tem como
objetivo a reorganização do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado
domiciliar na atenção básica, ambulatorial e hospitalar, com vistas à redução da
demanda por atendimento hospitalar e/ou redução do período de permanência de
usuários internados, a humanização da atenção, a desinstitucionalização e a ampliação
da autonomia dos usuários (NATAL, 2014).
No processo de análise territorial da saúde foi definida uma metodologia para
circunscrição das áreas de abrangência dessas unidades que incluem o conceito de risco
e vulnerabilidade como critérios de cobertura assistencial, para que assim seja possível a
definição das áreas a ser cobertas de uma forma que atingisse a população mais
vulnerável (NATAL, 2014).
48
A tabela 3 apresenta dados do ano de 201423
mostrando a organização desses
serviços primários no município de Natal/RN. Aponta ainda o índice de cobertura da
APS no município nesse mesmo período, como também a lotação dos (as) profissionais
de Serviço Social inserido na APS de cada distrito.
Tabela 4 - Distribuição dos serviços de APS em Natal/RN no ano 2014.
DISTRITOS
SANITÁRIOS
TIPOS UNIDADES E EQUIPES DE
ATENÇÃO PRIMÁRIA
População
Coberta/
População
Descoberta/
ASSISTENTES
SOCIAIS UBS USF UBA EnaR NASF ESF ESF
NORTE I – 10 01 – 01 113 850
(77%)
33 430
(23%)
01
NORTE II – 08 02 – 01 113 850
63%
65 956
(37%)
–
LESTE 04 04 01 – – 44 850
(37%)
75 457
(63%)
04
OESTE 02 13 – 01 01 158 700
(69%)
72 373
(31%)
07
SUL 07 01 01 01 – 20 700
(12%)
154 762
(88%)
15
TOTAL 13 36 05 02 03 451.950*
(53%)
401.978*
(47%)
27
Fonte: NES / SIAB / Agosto 2014/ Carteira de Serviços de Atenção Básica de Natal 2014.
*Esse índice corresponde apenas a população coberta e a população descoberta pelo serviço de ESF, já que essa é
a única informação apresentada pela Carteira de Serviços de Atenção Básica de Natal/RN de 2014 e não foi
possível acessar informação precisa acerca da cobertura dos demais serviços.
Conforme os dados apresentados, pouco menos da metade de população do
município de Natal (47%) encontra-se sem cobertura pela ESF, isso sem contar a
população descoberta pelos demais serviços de APS (UBS, UBA, EnaR, NAFs e SAD),
o que torna esse índice de 53% da cobertura da ESF como extremamente preocupante,
na medida em que não se sabe qual o total da população descoberta por cada serviço.
Desse modo, pode-se afirmar que ainda é muito significativo o número da população
descoberta pelos serviços de APS em Natal, fato que pode representar uma oferta de
serviço de atenção primária em desconformidade com os princípios da Política de
Atenção Básica (BRASIL, 2012a). Visto que, esse nível de atenção à saúde ainda não
funciona como o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e o
23
O ano de 2014 é o período com informações mais atualizas acerca desses serviços de APS do
município de Natal.
49
centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde para grande parte da população
natalense, ao contrário, tem limitado o acesso à população.
A tabela também mostra a distribuição dos/as assistentes sociais inseridos/as nesse
primeiro nível de atenção à saúde, apontando um menor número desses profissionais
inseridos nos distritos Norte I (01) e Norte II (00) que são distritos em estado de maior
vulnerabilidade, de população em situação de risco sanitários e sociais, tendo em vista
ser da região com menor poder aquisitivo e maior situação de pobreza, se comparadas
com as demais regiões; onde há a escassez de bens e serviços públicos como
saneamento e coleta de lixo regular o que deixa a região mais vulnerável a situações de
riscos sanitários e sociais, isso é, mais suscetível ao adoecimento. Ao mesmo tempo tem
maior índice de população descoberta pela ESF, em distritos em que a ESF praticamente
se constitui como o principal serviço de APS no território (HOFFMANN, TETÉO e
FREIRE, 2015).
Além disso, essa distribuição de profissionais do Serviço Social também está em
desacordo com a PNAB, na medida em que essa tem entre seus fundamentos e diretrizes
o desenvolvimento de ações e serviços de saúde a partir das necessidades específicas de
cada território, enfatizando que a atenção básica se constitui como um nível
descentralizado e que tem como foco os condicionantes e os determinantes da saúde do
meio em que está inserida, devendo ainda considerar as particularidades de cada usuário
e/ou família de cada região e/ou território para ser resolutiva (BRASIL, 2012a). Desse
modo, além de realçar o principio da equidade, essa política também enfatiza a
indispensabilidade da oferta de ações e serviços de cuidados primários resolutivos, que
atendam as necessidades de sua população e que esteja ao alcance das mesmas.
Nesse sentido, o fazer profissional nesses distritos se faz de extrema importância,
visto que a realidade social vivenciada por essa população deve expressar diversas
formas de violação de direitos. Sendo assim, o assistente social, inserido nesses
serviços, possui algumas competências especificas, no sentido de socializar informações
para democratizar o acesso às ações e serviços de saúde, como as demais políticas
sociais; prestar orientações a indivíduos, famílias e comunidades; esclarecer a
população sobre os seus direitos; contribuir para a garantia dos benefícios sociais,
articular a saúde com as demais políticas sociais, entre outras (CFESS, 2010).
Contudo, as/os profissionais de Serviço Social, inseridas na saúde,
particularmente na APS, concentram-se no Distrito Sul, aquele que representa uma
50
população a priori com mais elevado poder aquisitivo e melhor acesso aos bens e
serviços públicos do município.
Cabe destacar que as/os profissionais assistentes sociais estão distribuídas na rede
de atenção primária em Natal, de acordo com os distritos: Norte I, inserida na equipe do
NASF da África (01); Norte II, embora tenha NASF em Santarém, a equipe está
incompleta, faltando assistente social; Leste, inseridas na UBA de Mãe Luíza (03) e na
UBS de São João (01); Oeste, inseridas nas UBAs de Felipe Camarão (02) e Quintas
(04) e no NASF de Nazaré; Sul, inseridas nas UBS de Mirassol (02), Jequi (01),
Candelária (01), Nova Descoberta (1), Cidade Satélite (01) e Pirangi (01), na UBA de
Cidade Satélite (06) e na Sede do Distrito (02).
Assim, o fazer profissional na atenção primária é fundamental e apresentar de
forma detalhada quais são as competências e atribuições privativas do (a) assistente
social nesse nível de atenção à saúde, com enfoque no município de Natal/RN, coloca-
se como uma meta a ser atingida no próximo capítulo deste trabalho.
51
3. AS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DO (A)
ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE: particularidades na Atenção Primária
à Saúde em Natal/RN
Nesse capitulo trataremos acerca das competências e atribuições privativas do (s)
Assistente Social na saúde, destacando na APS e no município de Natal/RN.
Inicialmente será feita uma abordagem de quais sejam as competências e atribuições
privativas do (a) profissional de Serviço Social que atua na área da saúde dando
visibilidade a Atenção Primária à Saúde (APS). Esse capítulo também trata da análise
de dados com base nas informações coletadas nas entrevistas com uma amostra de 09
(nove) assistentes sociais da rede de atenção básica do município de Natal/RN, para
que, assim, sejam problematizados as dificuldades, os desafios e as contradições
vivenciadas por esses/as profissionais inseridos/as na APS desse município. Esse
capítulo ainda discute o procedimento de investigação dessa pesquisa e os resultados
obtidos com a mesma.
3.1 AS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DO (A)
ASSISTENTE SOCIAL NA SAÚDE COM DESTAQUE NA APS
Para compreensão acerca das competências e atribuições do (a) profissional de
Serviço Social inserido na APS, se faz necessário compreender que a concepção da
atenção primária, desenvolvida a partir dos princípios do SUS, principalmente a
universalidade, a descentralização, a integralidade e a participação, vêm proporcionar
ao/a Assistente Social não só uma ênfase de suas demandas profissionais na área da
saúde, mas também possibilitou o reconhecimento de que o conceito ampliado de saúde,
contido no Art.3º da Constituição Federal de 1988, considera não só os determinantes
biológicos da doença, mas também os determinantes sociais, e sem essa compreensão
tal conceito estará incompleto.
Nesse sentido, o novo conceito de saúde dá relevância à influência dos
determinantes sociais como sendo fatores condicionantes do processo saúde-doença.
Desse modo, ao pensar a saúde para além da doença, passa-se a ser percebido que as
condições gerais econômicas, culturais e ambientais de uma sociedade influenciam
diretamente na saúde (OLIVEIRA e SANTO, 2013).
Portanto, os Determinantes Sociais de Saúde (DSS) são condições sociais em
que as pessoas vivem e trabalham, e essas condições são determinadas diretamente pela
52
relação capital/trabalho, a qual se expressa na vida dos sujeitos gerando uma tensão
entre aqueles que detêm os meios de produção e os que vendem sua força de trabalho.
Essa separação, gerada pelo modo de produção capitalista, produz as desigualdades
sociais e suas expressões da Questão Social24
(OLIVEIRA e SANTO, 2013).
Os DSS estão diretamente relacionados com as expressões da questão social, na
medida essa última expressa o conjunto das desigualdades sociais geradas pelo modo de
produção capitalista e os determinantes sociais apontam tanto para as características do
contexto social que afetam a saúde, quanto para a maneira com que as condições sociais
traduzem esse impacto na saúde. Portanto, a condição social de uma pessoa influencia e
determina o ambiente de moradia, de trabalho e a saúde (OLIVEIRA e SANTO, 2013,
p. 9).
O enfrentamento da questão social pelo Estado evidencia o papel das políticas
sociais e indica como as mesmas traduzem a correlação de forças entre o Estado e as
demandas da classe trabalhadora. É nesta disputa que se move o trabalho profissional do
assistente social, já que a questão social se constitui, como matéria de trabalho dessa
categoria profissional. Esse conceito traz um lugar diferenciado para o/a Assistente
Social na área da saúde, posto que o objetivo da profissão, que atua nessa área, passa
pela compreensão dos determinantes sociais, econômicos e culturais que interferem no
processo saúde-doença e na busca de estratégias político-institucionais para o
enfrentamento dessas questões (CFESS, 2010; CFESS, 2012).
Sendo assim, o/a assistente social tem lugar reconhecido na saúde, pelo viés dos
Determinantes Sociais de Saúde (DSS), que estão relacionados com expressões da
questão social. A resolução do Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) N.º 383/99,
legitima e caracteriza o/a Assistente Social como profissional da saúde, e também a
resolução do Conselho Nacional de Saúde Nº 287/98, na medida em que relaciona 14
(quatorze) categorias profissionais de saúde de nível superior, destacando o/a Assistente
Social com um dos profissionais de saúde.
24
“A questão social diz respeito ao conjunto das expressões das desigualdades sociais engendradas na
sociedade capitalista madura, impensáveis sem a intermediação do Estado. Tem sua gênese no caráter
coletivo da produção, contraposto à apropriação privada da própria atividade humana — o trabalho -, das
condições necessárias à sua realização, assim como de seus frutos. É indissociável da emergência do
"trabalhador livre" que depende da venda de sua força de trabalho com meio de satisfação de suas
necessidades vitais. A questão social expressa, portanto, desigualdades econômicas, políticas e culturais
das classes sociais, mediatizadas por disparidades nas relações de gênero, características étnico-raciais e
formações regionais, colocando em causa amplos segmentos da sociedade civil no acesso aos bens da
civilização” (CFESS, 2012).
53
Nesse sentido, a esse profissional, na área da saúde compete realizar o trabalho
orientado pelo Projeto Ético-Político da profissão em consonância com os princípios do
Projeto Reforma Sanitária, os quais asseguram que o Estado deve atuar em função da
sociedade, pautando-se na concepção de Estado democrático e de direito, responsável
pelas políticas sociais e, por conseguinte, pela saúde.
O projeto profissional do Serviço Social materializa-se em diferentes dimensões
da profissão: nos seus instrumentos legais; nas expressões e manifestações coletivas da
categoria; nas articulações com outras entidades de Serviço Social; no trabalho
desenvolvido nos diferentes espaços sócioocupacionais; no ensino universitário. Quanto
à dimensão de regulamentação legal, o projeto profissional se materializa no Código de
Ética Profissional de 1986 e as reformulações de 1993 que reafirmam o compromisso
ético-político profissional com a classe trabalhadora; na Lei de Regulamentação da
Profissão de 1993 que orienta sobre área25
e matéria26
de Serviço Social, suas
competências e atribuições privativas; e nas Diretrizes Curriculares de 1996
(CAMARGO, 2009).
Outrossim, compete ao assistente social, inserido na área da saúde, a
operacionalização do seu projeto profissional através da formulação de “[...] estratégias
que busquem reforçar ou criar experiências nos serviços de saúde que efetivem o direito
social à saúde” (BRAVO; MATOS, 2006, p. 17-18). Tal movimento deve ocorrer de
forma articulada com as demais categorias profissionais de saúde (BRASIL, 1998) que
atuam na defesa da saúde enquanto direito social de responsabilidade do Estado, do
modelo de Reforma Sanitária como proposta político-democrática orientadora para o
desenvolvimento do processo de trabalho em saúde e do Sistema Único de Saúde (SUS)
como estratégia privilegiada de organização dessa política (CAMARGO, 2009).
Nesta luta, cabe aos/as Assistentes Sociais buscar estratégias que possibilitem a
efetivação do direito à saúde, prestando serviços diretos à população, sejam eles no
âmbito da gestão, planejamento, mobilização ou participação social. Para que assim,
possam compreender a saúde, a assistência social, a educação, etc. como um conjunto
articulado que envolve condições objetivas e subjetivas, e que precisam ser vistas como
prioridades, pois só mediante a isso, que será possível entender a situação vivenciada
pelos sujeitos e será possível intervir na realidade social destes (BRAVO, 2009).
25
Corresponde ao “[...] campo delimitado ou âmbito de atuação do assistente social” (IAMAMOTO,
2002, p. 18). 26
Diz respeito ao objeto sobre o qual exerce a força de um sujeito (IAMAMOTO, 2002).
54
O/a Assistente Social inserido/a na área da saúde tem por desafio articular, com
os demais profissionais, estratégias que tenham como fim reforçar ou criar experiências
que efetive o direito social à saúde. Essa área vem apresentando como demandas para o
Serviço Social questões como: a democratização do acesso às unidades e aos serviços
de saúde; as estratégias de aproximação das unidades de saúde com a realidade; o
trabalho interdisciplinar; a ênfase nas abordagens grupais; o acesso democrático às
informações; o e estímulo à participação popular (CFESS, 2010).
Para exercer essas e outras ações o/a profissional de Serviço Social é orientado
por competências e atribuições privativas, as quais são norteadas pela Lei de
Regulamentação da Profissão nº 8662/93. Essa Lei reconhece em seu Artigo 4º, como
competências profissionais as qualificações profissionais para prestar serviços
independentemente de serem, também, atribuídas aos profissionais de outras categorias,
a saber: encaminhar providências e prestar orientação social a indivíduos, grupos e à
população; orientar indivíduos e grupos de diferentes segmentos sociais no sentido de
identificar recursos e de fazer uso dos mesmos no atendimento e na defesa de seus
direitos; planejar, organizar e administrar benefícios e serviços sociais; planejar,
executar e avaliar pesquisas que possam contribuir para a análise da realidade social e
para subsidiar ações profissionais, entre outra (BRASIL, 1993).
A Lei trata ainda das atribuições privativas, dispostas em seu Artigo 5º, as quais
também são competências, porém exclusivas, decorrentes, especificamente, da
formação profissional, como: planejar, organizar e administrar programas e projetos em
unidade de Serviço Social; realizar vistorias, perícias técnicas, laudos periciais,
informações e pareceres sobre a matéria de Serviço Social; assumir, no magistério de
Serviço Social, tanto a nível de graduação quanto pós-graduação, disciplinas e funções
que exijam conhecimentos próprios e adquiridos em curso de formação regular;
treinamento, avaliação e supervisão direta de estagiários de Serviço Social; dirigir e
coordenar unidades de ensino e cursos de serviço social, de graduação e pós-graduação;
e etc. (BRASIL, 1993.
Denota-se ainda que as demandas colocadas ao trabalho profissional, além de
estarem explicitadas na Lei de Regulamentação da Profissão, são ainda revisadas nas
Diretrizes Curriculares, aprovadas pela ABEPSS (1996) que pressupõe uma profunda
avaliação do processo de formação profissional face às exigências da
contemporaneidade (ABEPSS, 1996).
55
Nessa perspectiva, as competências proporcionam que o Assistente Social, no
âmbito da saúde, faça uso contínuo de atividades que se fundamentem nas dimensões
Teórico-Metodológica, Técnico-Operativa e Ético-Política, do Projeto Ético Político
Profissional, as quais se configuram como parte do instrumental de trabalho desse
profissional e, por isso, devem estar sempre sob seu domínio.
A dimensão Teórico-Metodológica trata das teorias estudadas na formação desse
profissional, que dão a base conceitual e o qualifica para o conhecimento da realidade
social, política, econômica e cultural. Para isso, faz-se necessário um intenso rigor
teórico e metodológico, que lhe permita enxergar a dinâmica da sociedade para além
dos fenômenos aparentes, buscando apreender sua essência, seu movimento e as
probabilidades de construção de novas possibilidades de trabalho (IAMAMOTO, 2004).
A dimensão é Técnico-Operativa está apoiada no conjunto de instrumentos que
são acionamos na prática como, por exemplo, as visitas domiciliares, as entrevistas
sociais, as reuniões, etc. os quais permitem o desenvolvimento da profissão. Isso
implica que o/a profissional deve conhecer, se apropriar, e, sobretudo, criar um conjunto
de habilidades técnicas que permitam ao mesmo tempo desenvolver essas práticas
profissionais junto a população usuária e as instituições contratantes. Garantindo, assim,
uma inserção qualificada no mercado de trabalho, que responda às demandas colocadas
tanto pelos empregadores, quanto pelos objetivos estabelecidos pelos profissionais e
pela dinâmica da realidade social (IAMAMOTO, 2004).
A dimensão Ético-Política se apoia nos instrumentos legais e políticos que são
utilizamos no trabalho, como o Código de Ética Profissional (CFESS nº 273/1993), a
Lei de Regulamentação dessa profissão (Lei nº 8662/93) e outros aportes jurídicos
legais, a saber: a Constituição Federal de 1988, o Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA), o Estatuto do Idoso, o Sistema único de Saúde (SUS), a Lei Orgânica da
Assistência Social (LOAS - Lei nº 8742/1993), os Códigos em geral, as Portarias, as
Resoluções, etc. os quais possibilitam alternativas de atuação frente às questões que
surgem na realidade social. Assim, é fundamental que o profissional tenha um
posicionamento politico frente às questões que aparecem na realidade social, para que
possa ter clareza de qual é a direção social do seu Projeto ético Político e os valores do
mesmo.
Tal projeto expressa valores que foram situados entre os princípios fundamentais
do Código de Ética (CE), sendo eles: liberdade como valor ético central; direitos
humanos; cidadania; democracia; equidade e justiça social; respeito à diversidade;
56
garantia do pluralismo; projeto profissional vinculado ao processo de construção de uma
nova ordem societária; articulação com os movimentos sociais; compromisso com a
qualidade dos serviços prestados; e exercício do serviço social sem ser discriminado,
nem discriminar (CFESS, 1993). Tais princípios representam o alicerce do conjunto de
direitos e deveres estabelecidos para a profissão, configurando-se como o fundamento
da concepção do Projeto ético-Político adotado pelo código.
Desse modo, o profissional de Serviço Social deve estar sempre apropriado de
seus direitos e deveres frente às demandas que surgem em seu cotidiano de trabalho,
para que possa atuar de forma fundamentada em suas dimensões orientadoras, passando
a ter propriedade de suas competências e atribuições privativas (CFESS, 2010).
Entretanto, deve-se sempre estar ciente que esse profissional se insere no mercado de
trabalho como trabalhador assalariado e, muitas vezes, atuando sob condições
precarizadas de trabalho e com relativa autonomia, fatores que limitam a intervenção
profissional de forma mais eficaz, limitando sua capacidade de inserção criativa e
propositiva, no conjunto das relações sociais e no mercado de trabalho.
O profissional que atua nessa área precisa exercer suas competências e
atribuições de acordo com as orientações dos Parâmetros para Atuação de Assistente
Social na Saúde (CFESS, 2010), visto que, os mesmos são condizentes com a afirmação
do Projeto Ético-Político profissional e da Reforma Sanitária, apontando demandas
diferenciadas para o/a assistente social. Possibilitando a realização de ações sustentadas
no conhecimento da realidade dos sujeitos para os quais são destinadas, na definição dos
objetivos, na escolha de abordagens e dos instrumentos apropriados às abordagens
definidas. Vale salientar que esses parâmetros, além de trazerem as competências e
atribuições do assistente social, problematizam a realidade e o cotidiano de trabalho
desse profissional inserido nessa área de atuação, apontando os principais limites e
desafios enfrentados por essa categoria.
Os parâmetros apontam ainda que as ações profissionais desenvolvidas na área
da saúde são divididas em quatro grandes eixos: atendimento direto aos usuários;
mobilização, participação e controle social; investigação, planejamento e gestão;
assessoria, qualificação e formação profissional (CFESS, 2010).
Nesse sentido, os Parâmetros para Atuação de Assistente Social na Saúde traz
que o atendimento direto aos usuários ocorre em diversos níveis de atenção a saúde, da
básica aos serviços de alta complexidade, por meio de atendimento individual ou grupal.
As ações predominantes são de caráter socioassistencial, interdisciplinar e
57
socioeducativas, intrinsecamente articuladas e respaldadas por investigações, como
forma de viabilizar a eficácia do atendimento aos usuários (CFESS, 2010).
No que se refere à mobilização, participação e controle social, esse eixo envolve
a realização de ações que viabilizem contribuir para organização, mobilização e
participação da comunidade, trabalhadores de saúde e movimentos sociais em defesa da
garantia do direito à saúde, em espaços democráticos de controle social, como:
conselhos, conferências e fóruns de saúde. Além da participação e mobilização da
comunidade, o/a Assistente Social deve se voltar para a viabilização da gestão
democrática na instituição de saúde, que pode ocorrer por meio da criação de espaços –
como conselhos e gestores – que propiciem a participação dos trabalhadores de saúde na
gestão. Dentre os espaços de articulação dos usuários e a gestão pública de saúde,
destaca-se a “ouvidoria”, cujo objetivo é a melhoria da qualidade dos serviços de saúde
(CFESS, 2010).
Quanto à investigação, planejamento e gestão, esse eixo envolve a inserção da
população e dos trabalhadores de saúde nas estratégias da política de saúde, como forma
de fomentar a participação e defesa dos direitos sociais destes indivíduos. Nesse sentido,
o eixo contempla um conjunto de ações – desenvolvidas em equipe e de forma
intersetorial – para o fortalecimento da gestão democrática e participativa. A atuação
do/a Assistente Social tem sido ampliada gradativamente nas áreas de planejamento,
gestão e coordenação de equipes, programas e projetos, em decorrência da
descentralização das políticas sociais. Esta prática, assim como nos demais campos de
atuação do profissional, deve ser respaldada por estudos e pesquisas que viabilizem a
análise da realidade e do perfil dos usuários (CFESS, 2010).
Por ultimo, o eixo que trata da assessoria, qualificação e formação profissional, o
qual, se refere a melhoria dos serviços de saúde, por meio do aprimoramento e/ou
capacitação profissional englobando: trabalhadores da saúde, gestores, conselheiros e
representantes da comunidade, além de estudantes da área da saúde. As ações
desenvolvidas neste eixo englobam a equipe de Serviço Social e de saúde, de modo que
as qualifique para a realização de um trabalho interdisciplinar (CFESS, 2010).
Os eixos de atuação apresentados englobam ações a serem desenvolvidas pelos
Assistentes Sociais em todos os níveis de atenção à saúde, sendo essas ações norteadas
pelos fundamentos teórico-metodológicos, ético-político e técnico-operativo,
indissociáveis entre si.
58
A partir disso, pode-se identificar que o/a Assistente Social, inserido/a no
primeiro nível de atenção à saúde, ao articular-se com os demais profissionais dessa
área, tem por desafio desenvolver estratégias que tenham como fim reforçar ou criar
experiências que efetive o direito social à saúde. Respondendo, desse modo, de maneira
simultânea, as demandas profissionais, por meio da mediação, do conhecimento de
direitos sociais e políticas, na busca do alcance da intersetorialidade, encaminhando os
usuários para as demais políticas, a fim de garantir o atendimento das necessidades em
saúde, para além da dor e do sofrimento e do processo de adoecimento.
Desse modo, é a atenção primária que o usuário procura primeiro, muitas vezes
trazendo varias necessidades além da saúde, o que possibilita identificar a determinação
social da saúde, pois é onde se constitui o atendimento direto no local em que as pessoas
vivem. Possibilitando ao/a assistente social o desafio de compreender a dinâmica da
sociedade e do Estado e suas determinações no âmbito profissional, pois a ênfase do
Serviço Social é ver a sociedade como um todo e como intervir.
Assim, percebe-se que o/a Assistente Social inserido na APS possui
competências e atribuições privativas desse nível de atenção à saúde e, analisar como
esse/a profissional vem desenvolvendo-as na APS em Natal/RN se faz de fundamental
importância para realização desse trabalho, que será discutido na sequência desse
capítulo.
3.2 COMPETÊNCIAS E AS ATRIBUIÇÕES PRIVATIVAS DE
ASSISTENTES SOCIAIS NA APS EM NATAL/RN
Neste item será apresentado a análise e a interpretação dos dados quantitativos
da pesquisa, realizada com 09 (nove) profissionais que protagonizaram esse processo
investigativo, que foram assistentes sociais inseridas no serviço de atenção básica do
município de Natal/RN. A exposição desses dados se dará por meio de tabelas, as quais
inicialmente apresentam a caracterização dos/as 09 (nove) sujeitos de pesquisa
entrevistados apontando: tempo de trabalho; carga horária semanal; e vínculo
empregatício. Visto que são as condições de trabalho que interferem no desempenho
profissional, na medida em que esses sujeitos são trabalhadores assalariados e
dependem de recursos disponibilizados pelo empregador para exercerem suas funções.
Posteriormente, os dados qualitativos serão expostos por meio das categorias,
procurando articular as interpretações e o referencial teórico do estudo a fim de
responder aos objetivos da pesquisa.
59
A seguir será apresentada uma tabela contendo informações acerca do tempo de
trabalho das assistentes Sociais na atenção primária, para identificar a experiência
dessas profissionais na APS.
Tabela 5 – Tempo de Trabalho dos/as Profissionais na Atenção Primária à Saúde.
SUJEITO DE
PESQUISA
UNIDADE TEMPO DE TRABALHO
AS A, 2016 USF Mais de 15 (quinze) anos
AS B, 2016 UBS 24 (vinte e quatro) anos
AS C, 2016 UBS 11 (onze) anos.
AS D, 2016 UBA (MISTA) 06 (seis) anos
AS E, 2016 USF (CnaR). 02 (dois) anos.
AS F, 2016 USF (CnaR). 02 (dois anos)
AS G, 2016 NASF 17 (dezessete)
AS H, 2016 UBA (MISTA) 27 anos e 5 meses.
AS I, 2016 Sede do Distrito
Sanitário Oeste
Não soube informar
Total: 09 (nove) sujeitos de pesquisa
Fonte: elaboração da autora.
Nesse sentido, foi possível perceber que das 09 (nove) profissionais
entrevistadas 05 (cinco) possuem mais de 10 (dez) anos de tempo de trabalho na saúde;
03 (três) possuem entre 06 (seis) anos e 02 (dois) anos de trabalho nessa área e 01 (uma)
não informar. Cabe destacar que a maioria (08) dessas assistentes sociais possuem
outras experiências profissionais para além da APS, como: em empresa privada; em
policlínicas; na Política de Assistência Social (Centro de Referência da Assistência
Social – CRAS e Secretaria Municipal de Trabalho e Assistência Social – SEMTAS);
na Secretaria Municipal de Saúde – SMS; na Secretaria Estadual de Saúde Pública –
SESAP; Hospitais; Pronto Socorro; Maternidade; Serviço de Atenção Domiciliar e
Policlínica.
Tais experiências contribuem para apropriação da saúde em seus níveis
crescentes de complexidade, ao mesmo tempo, para articulação da saúde com políticas
60
intersetoriais, com ênfase na política de assistência social na garantia da proteção social
nessa área, pelo conhecimento da rede socioassistencial27
.
Sendo essa uma das competências profissionais na atuação de assistentes sociais
na saúde, no sentido de estimular a intersetorialidade, tendo sempre em vista a
realização de ações que fortaleçam a articulação entre as políticas de seguridade social,
superando a fragmentação dos serviços e do atendimento frente às necessidades sociais
(BRASIL, 2010).
A próxima tabela mostra o tempo de trabalho das profissionais entrevistas na
unidade de saúde em que atuam, fato que permitirá a execução de uma análise entre
essa experiência profissional na unidade e sua relação com os usuários.
Tabela 6 – Tempo de Trabalho dos Profissionais na Unidade.
SUJEITO DE
PESQUISA
TIPO DE UNIDADE TEMPO DE
TRABALHO
AS A, 2016 USF 08 (oito) anos.
AS B, 2016 UBS 24 (vinte e quatro) anos
AS C, 2016 UBS 11 (onze) anos.
AS D, 2016 UBA (MISTA) 06 (seis) anos
AS E, 2016 UFS (CnaR). 02 (dois) anos.
AS F, 2016 UFS (CnaR). 02 anos
AS G, 2016 NASF 06 (seis) anos
AS H, 2016 UBA (MISTA) 22 (vinte e dois) anos
AS I, 2016 Sede do Distrito
Sanitário Oeste
01 ano (como diretora do
distrito).
Total: 09 (nove) sujeitos de pesquisa.
Fonte: elaboração da autora.
27
Os serviços socioassistenciais no SUAS são organizados segundo as seguintes referências: vigilância
social, que se refere à produção, sistematização de informações, indicadores e índices territorializados das
situações de vulnerabilidade e risco pessoal e social que incidem sobre famílias/pessoas; proteção social,
que diz a segurança de sobrevivência ou de rendimento e de autonomia (através de benefícios continuados
e eventuais), a segurança de convívio ou vivência familiar (através de ações, cuidados e serviços que
restabeleçam vínculos pessoais, familiares e de vizinhança, de segmento social); e segurança de acolhida
(através de ações, cuidados, serviços e projetos operados em rede com unidade de porta de entrada
destinada a proteger e recuperar as situações de abandono e isolamento de crianças, adolescentes, jovens,
adultos e idosos); e defesa social e institucional, que é a proteção básica e a especial devem ser
organizadas de forma a garantir aos seus usuários o acesso ao conhecimento dos direitos (BRASIL,
2005).
61
Os resultados apresentados aqui mostram que essas profissionais possuem na sua
maioria larga experiência na atenção básica, na medida em que (06) dessas têm entre 06
(seis) a 11 (onze) anos de trabalho na unidade; 02 (duas) com mais de 20 anos; 02
(duas) com 02 (dois) anos e uma com 01(um) ano.
Nesse sentido, os dados da pesquisa apresentados nas tabelas 05 e 06, acerca da
experiência desses sujeitos no exercício da profissão, mostram que essas assistentes
sociais possuem experiências na área da saúde. Esse resultado pode ser um fator
relevante no cotiando de trabalho dessas profissionais tanto no trabalho em equipe e na
gestão, como no atendimento ao usuário. Na medida em que essas já conhecem a rede
de serviços e como funciona o trabalho na atenção básica, além da apropriação das
particularidades e mudanças ocorridas na política e nesse nível de atenção. Esse dado
revela que essa experiência pode contribuir para facilitar o planejamento e o
desenvolvimento das ações e serviços, que venham ao encontro da apreensão da
realidade e na melhoria dos serviços prestados direcionados a indivíduos, famílias e
comunidades.
Outro aspecto que cabe destacar diz respeito aos vínculos construídos ao longo
dessa experiência profissional da maioria, tanto em relação à equipe, como aos usuários
que acessam os serviços. A construção de vínculos, mais do que uma simples adscrição
a um serviço ou a inscrição formal a um programa, significa o estabelecimento de uma
relação contínua no tempo, pessoal, intransferível e calorosa, resultando no encontro de
subjetividades. Desse modo, o vínculo é uma necessidade insubstituível, de modo que
esse funcione como referência e relação de confiança, algo como o rosto do "sistema"
de saúde para o usuário (CECÍLIO, 2009).
Esse resultado indica que a maioria dos/as profissionais tem maior
possibilidades de apreender a realidade social dos usuários atendidos na APS, pois a
princípio conhecem as possibilidades e os limites de intervenção no território em que
estão inseridos/as. Fato que contribui para identificar as determinações sociais que os/as
usuários estão expostos, pois é na unidade de atenção primária que se estabelece o
atendimento direto, mais próximo de onde as pessoas vivem. Visto que, a atenção básica
é o primeiro contato, onde o usuário traz suas varias necessidades de saúde e sociais.
Proporcionando a esse profissional uma compreensão ampla da dinâmica da sociedade e
do Estado e suas determinações no âmbito profissional, possibilitando ainda o
estabelecimento do vínculo com os usuários desse serviço, o qual amplia a eficácia das
62
ações desenvolvidas e favorece a sua participação na prestação dos atendimentos
(CAMPOS, 1997).
A tabela 7 apresenta dados referentes à carga horária semanal dos 09 (nove)
sujeitos de pesquisa entrevistados e o vínculo empregatício de cada um desses
Tabela 7 – Carga Horária Semanal e o Vínculo Empregatício das Profissionais na Unidade.
SUJEITO DE
PESQUISA
TIPO DE UNIDADE CARGA
HORÁRIA
SEMANAL
VINCULO
EMPREGATÍCIO
AS A, 2016 USF 40h Concursada
AS B, 2016 UBS 40h Estatutária
AS C, 2016 UBS 30h Estatutária
AS D, 2016 UBA (MISTA) 30h Concursada
AS E, 2016 USF (CnaR). 30h Contratada
AS F, 2016 USF (CnaR). 40h Contratada
AS G, 2016 NASF 40h Concursada
AS H, 2016 UBA (MISTA) 40h Concursada
AS I, 2016 Sede do Distrito
Sanitário Oeste
40h Concursada
Total: 09 (nove) sujeitos de pesquisa
Fonte: elaboração da autora.
A carga horária de trabalho apresentou variação entre 30 (trinta) e 40 (quarenta)
horas semanais, tendo sido constatada que essa variação não possui relação com o
vínculo empregatício, na medida em que há profissionais que possuem o mesmo
vínculo, e que um trabalha 30 (trinta) e outro 40 (quarenta) horas semanais. Entres as 03
profissionais entrevistadas que alegaram trabalhar 30h, 01 (uma) não informou o motivo
dessa carga horária, mas, entre as outras 02 (duas), uma relatou ser devido ao tipo de
serviço (CnaR) que atua, essa afirmação está fundamentada na PNAB, a qual afirma que
“as equipes dos Consultórios na Rua deverão cumprir a carga horária mínima semanal
de 30 horas” (BRASIL, 2012a, p. 62), todavia, outra profissional que trabalha nesse
mesmo serviço alegou possuir uma carga horária de 40 horas semanais, mas não
apontou o motivo dessa.
63
Ainda outra profissional, que trabalha na unidade Mista, ao explicar sua carga
horária de 30 horas semanais, informou: “Eu passei para o concurso de 30 (trinta) horas
então, eu tenho no mínimo 10 (dez) e no máximo 10 (dez) plantões mensais que é escala
de plantão, saída e folga [...]” (AS D, 2016). Essa afirmação está de acordo com Lei no
8.662, de 07 de junho de 1993 que dispõe sobre a duração do trabalho do assistente
social e estipula, no Art. 5º que a duração do trabalho desse profissional é de 30 (trinta)
horas semanais sem redução do salário (BRASIL, 2010).
Desse modo, percebe-se que 06 (seis) das 09 (nove) profissionais entrevistas
trabalham sob a carga horária de 40 (quarenta) horas semanais, estando, com isso, em
desconformidade com a lei e ainda desrespeitando as lutas dessa categoria, na medida
em que a conquista das 30 (trinta) horas semanais sem redução de salário para
assistentes sociais deve ser compreendida no conjunto das lutas da classe trabalhadora,
porque contribui para a garantia de melhores condições de trabalho e se insere na luta
pelo direito ao trabalho com qualidade para todos/as.
O vínculo empregatício de 05 (cinco) das 09 (nove) profissionais é concursado,
02 (duas) são contratadas e outras 02 (duas) possuem o vínculo de estatuário. Cabe
destacar que as assistentes sociais com vínculo empregatício de estatutárias são também
profissionais concursadas, só que seu vínculo é Estadual e não municipal, dito de outro
modo, essas profissionais são funcionárias do Estado que estão cedidas por esse ao
município.
Esse dado revela que a maioria (0728
) dessas profissionais possui uma boa
condição de trabalho no que diz respeito à estabilidade no emprego. Entretanto, o
trabalho se torna precarizado devido ao número insuficiente de profissionais visto a
intensa demanda, a falta de infraestrutura das Unidades de Saúde, bem como a
dificuldade de mobilidade urbana dos usuários aos serviços de saúde.
[...] a gente usa telefone da gente, porque aqui não há telefone, então a
gente usa o da gente mesmo, até pra ligar para o paciente vir buscar
consulta é do telefone da gente, entendeu?! Eu já fui várias vezes com
enfermeira lá no Santa Celeste levar uma criança que estava com
suspeita de maus tratos, pra levar para o pediatra de lá (AS A, 2016).
[...] nesses 27 anos que eu trabalho na saúde pública, você sabe o que é
participar de um treinamento, a gente receber apostila, orientação, de
como fazer o trabalho, pra esse trabalho fluir com a população, e a
28
Visto que as profissionais que possuem o vínculo de estatutária (02) também são concursadas e, por
essa razão, também possuem estabilidade no emprego.
64
gente chega depois nas unidades de saúde que a gente trabalha e não
poder aplicar?! Porque falta praticamente tudo. Então, a Secretaria de
Saúde cobra da gente uma coisa que eles não dão como a gente
trabalhar (AS H, 2016).
Essa precarização do trabalho profissional configura-se em um limite rígido para
a efetivação do fazer profissional, na medida em que pode ser compreendido como um
dos resultados “[...] da ausência de condições que possibilitem uma análise de realidade,
que permita pensar/projetar e realizar o trabalho profissional [...]” (VASCONCELOS,
2003, p. 104).
Com relação ao vínculo empregatício temporário, identificou-se que esse se
configura como um dos pontos mais vulneráveis na prestação do serviço, na medida em
que essa rotatividade de profissionais acaba permitindo que esses sujeitos não consigam
firmar um vínculo adequado com o serviço e, consequemente, com os usuários daquele
serviço, pois o vínculo afetivo entre usuários e equipe depende do vínculo efetivo nos
serviços, como afirmou uma das entrevistadas:
[...] porque a parte ruim de ser contratada é que quando a gente está
conseguindo ganhar a confiança deles, aí vai e sai, aí vêm outros que
precisam começar tudo do zero, por que é muito difícil ganhar a
confiança e construir um vínculo com uma pessoa em situação de rua
[...] (AS F, 2016).
Sendo assim, além da quebra de vínculo com o usuário, a rotatividade de
profissionais também causa a descontinuidade de projetos e programas, que, por falta de
profissionais ou pela substituição desses, são extintos ou interrompidos por longos
períodos, o que leva à dificuldade de adesão a algum tratamento indicado, por falta de
identificação e até mesmo confiança dos usuários com o trabalho que está sendo
desenvolvido.
Outro dado indicado pela tabela 07 é que as duas profissionais com vínculo
temporário são ambas integrantes das equipes de CnaR (AS E, 2016 e AS F, 2016). A
população em situação de rua desafia, muitas vezes, a capacidade de aceitação e
convivência, isso ocorre porque essa população vivencia os mais diversos processos de
exclusão e de violação de direitos, é uma população cansada de ser tratada de maneira
fria e tecnicista. Desse modo, estabelecer vínculos com esses sujeitos se torna um
desafio para toda a equipe, quando a população em situação de rua percebe o cuidado
para consigo, eles vão dando a equipe multiprofissional a capacidade de compreender
sem julgar e o respeito, que estabelece limites, pois quando se tem pressa, como em
65
situações de saúde e aderência ao tratamento, é a resposta que humaniza e vincula que
pode oferecer as melhores conquistas, como se pode perceber na fala a seguir:
[...] a gente vai logo naquela coisa do conhecimento, se apresentando,
respeitosamente perguntando se eles querem ser atendidos, olhe a gente
tem um serviço tal, se vocês precisarem a gente tá aqui. A gente não
chega no sentido de obriga-los, de dizer assim: a gente tem um
serviço, vocês são a nossa população atendida então me diga o que você
tá precisando, né [...] eu acho que é um grande diferencial desse
serviço e que a equipe ganhou muito com isso ao longo do tempo, é
porque a gente sempre referencia pela unidade básica. Se eles quiserem
nos encontrar, eles sabem onde nos encontram, então eles chegam
aqui também. Tem dias que a gente tá aqui tem três ou quatro
esperando a gente, então eles também vêm a nossa procura aqui pela
unidade (AS F, 2016).
Desse modo, os vínculos são inclusivos, importantes saber esperar o tempo do
outro, perceber os pequenos passos que possibilitam o acesso, não é de forma
imediatista nem tratando as pessoas como “coisas” para contabilizar êxitos, números e
metas às respostas obtidas. Mas, para tanto, o vínculo exige perseverança, permanência
e estabilidade que gera confiança por parte dessa população para com a equipe, o que
não tem acontecido de forma efetiva, posto que esses profissionais são contratados
temporariamente, rompendo com vínculo ente os sujeitos envolvidos, fragmentando o
serviço e o atendimento e reiniciando um novo processo de vínculo para ser rompido
mais adiante.
Além disso, essa quebra de vínculo também está em desacordo com Política
Nacional de Atenção Básica, pois essa determina que o serviço de saúde possui como
uma de suas funções centrais a proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculação,
responsabilização e resolutividade como sendo fundamentais para a efetivação da
atenção básica como contato e porta de entrada preferencial da rede de atenção
(BRASIL, 2012a).
No que se refere às competências e atribuições privativas desenvolvidas pelo/as
profissionais na APS, cabe destacar que independente de serem realizadas na saúde e/ou
demais políticas sociais, nos mais diversos espaços sócio-ocupacionais, são orientadas e
norteadas por direitos e deveres constantes no Código de Ética Profissional e na Lei de
Regulamentação da Profissão, que devem ser observados e respeitados, tanto pelos
profissionais quanto pelas instituições empregadoras (CFESS, 2010).
66
Tratar acerca das competências e atribuições dos (as) assistentes Sociais
significa, antes de tudo, aclarar que estas estão dispostas Art. 4º e 5º da Lei de
Regulamentação da Profissão (1993) (BRASIL, 1993), componente da dimensão dos
instrumentos legais do projeto ético-político profissional do Serviço Social. Referem-se
às “[...] funções privativas do assistente social, isto é, suas prerrogativas exclusivas”
(IAMAMOTO, 2002, p. 37). Sendo assim, as competência profissional compreende a
“[...] capacidade para apreciar ou dar resolutividade a determinado assunto, não sendo
exclusivas de uma única especialidade profissional, mas a ela concernentes em função
da capacitação dos sujeitos profissionais” (IAMAMOTO, 2002, p. 16).
Nesse contexto emergiram categorias fundamentais para compreensão da realidade e
alcance dos objetivos desta pesquisa, a saber: particularidades das unidades; rotina
de trabalho; equipamentos sociais de apoio; equipamentos sociais de apoio; limites
e desafios; demandas; principais ações desenvolvidas; educação permanente;
trabalho em equipe; contribuições profissionais; e as competências e atribuições da
categoria na APS.
No que se refere particularidade das unidades pesquisadas, destaca-se que
tanto as UBS quanto as USF e UBA trabalham com demanda espontânea e programada.
Contudo, o CnaR trabalha com busca ativa, visto que, como atendem população em
situação de rua, a equipe multiprofissional precisa se deslocar da unidade e ir até esses
usuários. Já o NASF a ênfase é no trabalho em equipe, realizando apoio matricial29
as
equipes de referência da ESF.
Vale salientar que a rotina de trabalho das profissionais que fizeram parte
dessa amostra está muito relacionada com as particularidades de cada tipo de unidade
em que elas estão inseridas.
[...] Então, como lhe falei, na parte especializada, a gente fica de plantão
para servir pras demandas que vier surgindo e assim, não é algo que a gente
possa ter definido; existe o que não é demanda nossa, mas acaba sendo feito
por... acho que é cultura, cultura institucional e não é só local não, como
por exemplo a questão da regulação; a regulação é um atributo médico, até
porque você vai tratar de questões de doença que a gente não estudou, mas
muitos acreditam que é nossa função [...] (AS D, 2016).
[...] Você vai pra rua e lá você vai ver o que é que você vai atender; lá você
vai ver o que vai surgir para você. Então pode surgir uma questão de urgência
naquele momento o pode surgir uma questão mais simples, cuidado primário,
29
O apoio matricial em saúde trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em
sistemas hierarquizados e objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais
encarregados da atenção a problemas de saúde (CAMPOS e DOMITTI, 2007).
67
um acolhimento, uma orientação. Então o trabalho do consultório na rua é
extremamente dinâmico e imprevisível, né? [...] (AS E, 2016).
[...] Aqui há aqueles casos mais complexos, como discutir casos nas
reuniões, indo a visitas, caso seja necessário, com o respectivo
acompanhamento, sobretudo nos casos de violência ou negligência nos
cuidados a idosos e nos casos de saúde mental. Também há na rotina de
trabalho questões relativas ao processo de trabalho, agenda, acolhimento,
acessibilidade, essas coisas (AS G, 2016).
Como é possível perceber nas falas acima são relatos sobre a rotina de trabalho
de três profissionais diferentes sendo, respectivamente, uma do serviço da UBA, outra
do serviço de CnaR e ainda outra do NASF. Também pode ser identificado que no
cotidiano de trabalho ainda são postos para o assistente social a realização de atividades
que não são de sua competência profissional, como identificado na primeira fala.
O profissional do Serviço Social por muitas vezes enfrenta dificuldades de
compreensão, por parte da equipe de saúde, das suas atribuições e competências no
cotidiano de trabalho imposta nas unidades de saúde e determinadas pelas pressões com
relação à demanda e à fragmentação do trabalho que ainda pertinente. Todavia, essas
dificuldades devem estimular a realização de reuniões e debates entre a equipe
multiprofissional para o esclarecimento de suas competências e atribuições no serviço
em está inserido e o estabelecimento de rotinas e planos de trabalho (CFESS, 2010).
Os principais equipamentos sociais de apoio destacados nas falas foram:
igrejas; CRAS; CREAS e academia do idoso; também pareceram poucas vezes (02) a
Secretaria Municipal do Trabalho e Assistência Social (SEMTAS) e Albergue. Cabe
ressaltar que, conforme a PNAB, esses equipamentos sociais de apoio fazem parte do
processo de trabalho das equipes de atenção básica funcionando como uma das
características do serviço, a qual “busca desenvolver ações intersetoriais, integrando
projetos e redes de apoio social voltados para o desenvolvimento de uma atenção
integral” (BRASIL, 2012a, p. 41).
Desse modo, esses equipamentos são instrumentos da rede de serviços que
dizem respeito tanto a saúde como a educação, cultura esporte, lazer, segurança e
assistência social, buscando, basicamente, fortalecer a população local, minimizar os
problemas sociais existentes e ser um local de articulação de políticas sociais,
proporcionando a base necessária para o planejamento de ações políticas concernentes a
cada uma dessas áreas.
Em se tratando dos determinantes sociais de saúde, notou-se que a hipertensão
e a diabetes foram enfatizados em todas as falas, revelando-se como os principais
68
problemas de saúde. No caso das profissionais que trabalham no serviço de CnaR,
percebeu-se que os principais determinantes sociais da saúde da população em situação
de rua estão relacionados a tuberculose, drogadição, DST e alguns casos de saúde
mental.
“[...] e os determinantes sociais de saúde eu posso dizer que aqui tem uma
população com muita doença crônica, hipertensão, diabetes, inclusive temos
um grupo de apoio à prevenção da diabetes; alguns casos de saúde mental
também são determinantes sociais de saúde [...]” (AS G, 2016).
Como já mencionado anteriormente, os determinantes sociais estão relacionados
às condições em que as pessoas vivem e trabalham, nesse sentido a saúde não pode ser
vista independente dos fatores e interesses econômicos. É impossível falar nesses
fatores sem mencionar a discussão acerca das desigualdades e iniquidades sociais, a
qual indissociável do modo de produção da sociedade capitalista e seu processo de
acumulação.
Neste contexto Iamamoto (2008) argumenta que o “desenvolvimento desigual”,
ou seja, a desigualdade entre o desenvolvimento econômico e o desenvolvimento social,
como também entre a expansão das forças produtivas e as relações sociais que se
desencadeiam na formação capitalista têm tido, como consequência, a reprodução
ampliada da riqueza em face do aumento das desigualdades sociais. Segundo a autora,
isso tem contribuído para elevar a pobreza relativa à concentração do capital, excluindo
parcelas significativas da sociedade do usufruto das conquistas sociais do trabalho, onde
a produção é cada vez mais coletivizada enquanto que sua apropriação se dá de forma
privado, produzindo, desse modo, as desigualdades sociais e suas múltiplas expressões
da questão social (IAMAMOTO, 2008).
No que concerne aos limites e desafios foi possível perceber que a maioria (06)
das profissionais destacou a falta de Recursos Humanos (RH) e de infraestrutura das
unidades como sendo o principal dificultador no cotidiano de trabalho dessas
profissionais, as quais, em alguns casos, não possuem nem mesmo uma sala para
realizar o atendimento aos usuários. Esse fato pode resultar na falta privacidade tanto no
momento do profissional realizar a entrevista social, quando do usuário em se sentir à
vontade para responder as indagações do profissional.
[...] Mas assim, tem muito essa questão do espaço para atender a pessoa.
Porque como a gente não tem uma sala exclusiva, aí fica atendendo na da
nutricionista. Mas é aquela coisa, a sala não é minha, aí a preferência é dela. Se
chegar alguém que queira conversar algo mais sigiloso comigo eu levo pra sala
dela, aí se ela tiver usando eu espero. Mas quando eu estou usando ela também
respeita, entende!? Espera eu terminar sem interromper e tudo. Porque como a
69
gente não tem muitas salas temos que dividir e somos conscientes disso (AS C,
2016).
O Código de Ética do Assistente Social traz em seu Capítulo V o sigilo
profissional como sendo mais que um direito, mas como um dever dessa categoria
profissional, o qual deve estar inserido na relação ética com os usuários. A falta de uma
sala pode ser visto como limite para atuação profissional porque priva o usuário não só
da falta de sigilo profissional, mas também o impedindo de compartilhar suas
experiências de vida sem nenhum tipo de constrangimento, limitando ainda o
profissional de realizar uma abordagem mais ampla acerca da história de cada sujeito.
A Resolução do CFESS nº 493/2006 de 21 de agosto de 2006, que dispõe sobre
as condições éticas e técnicas do exercício profissional do assistente social, também
trata sobre a condição essencial, portanto obrigatória, da existência de espaço físico para
a realização e execução de qualquer atendimento ao usuário do Serviço Social, dispondo
em seu Art. 2º: O local de atendimento destinado ao assistente social deve ser dotado de
espaço suficiente, para abordagens individuais ou coletivas, conforme as
características dos serviços prestados, e deve possuir e garantir as seguintes
características físicas: a- iluminação adequada ao trabalho diurno e noturno,
conforme a organização institucional; b- recursos que garantam a privacidade
do usuário naquilo que for revelado durante o processo de intervenção
profissional; c- ventilação adequada a atendimentos breves ou demorados e
com portas fechadas d- espaço adequado para colocação de arquivos para a
adequada guarda de material técnico de caráter reservado (CFESS, 2006, p.02).
Assim, o espaço físico para a realização das suas atividades profissionais é
importante tanto para a realização de um atendimento adequado ao usuário, quanto para
o assistente social manter o material técnico utilizado e produzido no atendimento
guardado de forma reservada e sigilosa, sendo seu uso e acesso restrito a esse
profissional.
Outras questões que também apareceram como sendo um limitador da atuação
profissional esta relacionada às dificuldades enfrentadas na rede de serviços que, muitas
vezes, torna a mediação com os demais serviços um pouco burocrática, o que afeta mais
diretamente a população em situação de rua, como pode ser percebido na fala a seguir:
[...] Limites são com relação ao trabalho de mediação de acesso a rede, isso é
um limite, por que, por exemplo, eu vou levar um paciente, se ele não tiver
documentação eu não consigo. São algumas barreiras de acesso que são
trazidas para as pessoas, pros usuários, pros paciente que muitas vezes nós
temos um limite para a garantia desses direitos, e a gente tem uma grande
dificuldade porque muitos deles não têm documentação. Se você chega pra ele
fazer o Bolsa Família ele já não pode, se você chega pra ele fazer um negócio
ele já não chega, se ele tem que fazer uma demanda especializada ele não tem
documentação (AS E, 2016).
A rede de atenção à saúde é um caminho que introduz novas práticas, novos
instrumentos de gestão, de forma integrada, eficiente e efetiva. Todavia ainda é
necessária uma ação mais ousada, efetiva, coesa, para transformar a atenção básica
(entendida como cuidados básicos de saúde) em Atenção Primária à Saúde (atenção
complexa e a porta preferencial do cidadão no sistema de saúde) de qualidade,
70
resolutiva e como facilitadora do acesso a todos os serviços fornecidos pela rede de
saúde (BRASIL, 2015).
A falta de autonomia também apareceu em algumas falas (03) como um limite
para atuação profissional.
Eu só cumpro ordem! Se chegar uma pessoa aqui e não tiver mais ficha, eu não
posso acrescentar mais uma ficha por mais que ela esteja muito doente, por
exemplo. Eu não tenho autonomia para exercer muitas das minhas atribuições,
isso eu posso afirmar e isso me limita no atendimento ao paciente (AS B,
2016).
O Código de Ética (CE) profissional, no que se refere aos direitos dos assistentes
sociais, o artigo 2º assegura ampla autonomia no exercício da profissão, não sendo o
assistente social obrigado a prestar serviços profissionais incompatíveis com as suas
atribuições, cargos ou funções (CFESS, 1993). A autonomia do exercício profissional é
condição que permite esse possa fazer escolhas de acordo com os princípios e normas
do Código de Ética da profissão, realizando um trabalho com qualidade, competência
ética e teórica. Todavia, sabe-se que a garantia da autonomia não estar livre de
dificuldades, até porque as relações de poder na maioria das vezes impedem que ela seja
desempenhada de forma integral, porém, a busca pela autonomia é condição ética que
deve ser buscada e construída diariamente, envolvendo competência, embasamento
teórico habilidade, atitude, firmeza e determinação nas escolhas (BARROCO, 2012).
As principais demandas apresentadas para essas profissionais no cotidiano de
trabalho, muitas vezes, não se configuram como sendo demandas da profissão, como: a
dispensação de medicamentos; a marcação de consulta e exames; a confecção do cartão
SUS; dispensação de medicamentos; entre outros. A realização dessas demandas muitas
vezes é feita de forma consciente de que não compete ao serviço, mas eles e outros
profissionais realizam esse tipo de atividade devido à falta de Recursos Humanos.
Com isso, percebe-se que demandas que não são da profissão ainda têm se
apresentado para esses profissionais gerando, muitas vezes, uma dificuldade na atuação
profissional, visto que o tempo gasto na realização de atividades que não da profissão
reduz o tempo que seria usado com demandas que são realmente profissionais. Frente a
essas condições de trabalho, cabe ao profissional de Serviço Social papel de negociar
com a equipe, ou até mesmo com os empregadores, formas de responder a essas
demandas de maneira que não interferia naquelas que realmente são responsabilidade
profissional, como forma de dar visibilidade ao fazer profissional na unidade e agregar
valor à equipe.
71
Essas demandas estão em desacordo com o Projeto da Reforma Sanitária, o qual
apresenta como demandas para o assistente social que trabalha na saúde, as seguintes
questões: democratização do acesso às unidades e aos serviços de saúde; estratégias de
aproximação das unidades de saúde com a realidade; trabalho interdisciplinar; ênfase
nas abordagens grupais; acesso democrático às informações e estímulo à participação
popular (CFESS, 2010).
Entretanto, também foram apresentadas demandas que são da competência
profissional:
[...] às vezes é denuncia mesmo de familiar com familiar, assim, à nível
de Serviço Social, às vezes é maus tratos, às vezes é denuncia de
dinheiro que tem uns irmão que quer outros que não quer, aí quem sofre
é o paciente [...] (AS A, 2016).
Referente essa à notificação de denuncia, os Parâmetros para Atuação
Profissional na Saúde destaca essa ação como sendo uma das articulações dos
assistentes sociais na equipe de saúde. Sendo assim, cabe a esse profissional, junto à
equipe, realizar a denuncia, frente a uma situação constatada e/ou suspeita de violência,
às autoridades competentes, bem como verificar as providências cabíveis, considerando
sua autonomia e o parecer social do assistente social (CFESS, 2010).
Outra demanda que também foi bastante pertinente nas falas diz respeito a
questão do acolhimento:
Bom, para o consultório na rua na realidade a principal demanda é
acolhimento, a maior demanda que a gente tem minimamente é acolher
aquela pessoa e escutar o que ela tem, pode ser que não seja demanda
de saúde, mas é do serviço social, né?! [...] (AS E, 2016).
Frente a essa afirmativa, vale salientar que segundo a Política Nacional de
Humanização (PNH) o acolhimento é de responsabilidade de todos os profissionais que
compõe na equipe, sendo construído de forma coletiva, tendo como objetivo a
construção de relações de confiança, compromisso e vínculo entre as equipes/serviços,
trabalhador/equipes e usuário com sua rede socioafetiva (BRASIL, 2013).
Assim, frente ao conhecimento das principais demandas desenvolvidas pelas
profissionais da amostra, cabe destacar que o exercício profissional do assistente social
não deve desconsiderar as dimensões subjetivas vividas pelo usuário, devendo essas ser
analisadas à luz das condições de vida e trabalho, ou seja, a partir dos determinantes e
condicionantes do processo saúde-doença. Desse modo, é de competência dessas
72
profissionais, frente às demandas que se apresentam no cotidiano de trabalho, investigar
e identificar os Determinantes Sociais de Saúde (DSS) (CFESS, 2010), com vistas a
devolver ações de enfrentamento as expressões da questão social e “a aproximação
profissional com os usuários é uma das condições que permite impulsionar ações
inovadoras no sentido de reconhecer e atender as reais necessidades dos segmentos
subalternos” (CFESS, 2010, p.69).
Frente as principais demandas apresentadas no cotidiano de trabalho das 09
(nove) assistentes sociais entrevistadas, elas destacaram as principais ações
desenvolvidas para o enfrentamento dessas necessidades.
[...] como é plantão e a gente está pronto para o que vem, é porta aberta,
então pode ser que tenha um turno/período ou plantão que não venha
demanda para gente, mas quando a demanda vier, você tem que dá
resposta, tem que ser o elo, tem que instruir aquele usuário de como é
todo procedimento, dos seus direitos, de onde ele pode ir e, se
necessário, outras políticas, encaminhar e encaminhar com a certeza
qual o local que deve ir, horário e como deve proceder e se ele tem
direito àquilo ou não, muitas vezes até para ele argumentar para
onde for (AS F, 2016).
[...] é escutar, é o acolhimento, é o desdobramento de acolher as
demandas que são trazidas, você garantir direitos, você mediar
acesso, então isso é a grande coisa que o serviço social faz é essa
mediação de acesso, fazer com que as pessoas tenham garantia dos
direitos delas; seja direito de saúde, seja direito a assistência social (AS
E, 2016).
Desse modo, ao analisar as falas acima, pode-se identificar a orientação, a
escuta qualificada, os encaminhamentos e a mediação de direitos como sendo as
principais ações desenvolvidas, pois essas ações foram as que sempre estavam presente
em uma e em outra fala, mas sempre na fala de todos os sujeitos (09). Sendo assim,
percebe-se que as ações que vem sendo desenvolvidas por essas profissionais na APS
do município de Natal/RN estão em conformidade com Parâmetros para Atuação do
Assistente Social na Política de Saúde, configurando-se como algumas das
competências profissionais.
Contudo, ao examinar todas as falas, percebeu-se que essas profissionais não
apontaram os tipos de ações de promoção e proteção da saúde que elas realizam ou
participam em seu cotidiano de trabalho. Desse modo, não se pode afirmar que essas
profissionais realmente não realizem essas ações, entretanto cabe destacar a os
Parâmetros para Atuação Profissional na Saúde enfatiza que o assistente social deve
73
participar no desenvolvimento de ações socioeducativas, com vistas à promoção da
saúde e prevenção de doenças por meio de: grupos; campanhas preventivas;
desenvolvendo atividades nas salas de espera; e elaboração e divulgação de materiais
que facilitem o conhecimento e o acesso dos usuários aos serviços oferecidos pelas
unidades de saúde e aos direitos sociais em geral (CFESS, 2010).
Referente ao processo de educação permanente, que se configura como o
processo de qualificação profissional e tem por objetivo a melhoria da qualidade dos
serviços prestados aos usuários (CFESS, 2010), identificou-se que 02 (duas) das 09
(nove) profissionais entrevistadas apresentam uma forma restrita de suas atualizações
acerca nas discussões acerca da atenção primária:
[...] na verdade eu nem me atualizo mais (risos)... Já estou perto de me
aposentar, sabe mulher, na verdade já era pra ter me aposentado, mas
está demorando, aí nem me interesso mais por essas coisas, porque
também já vou sair. (AS B, 2016).
A gente se atualiza assim, no trabalho, naquele dia a dia; naquela
demanda, na procura, a gente se envolve mais assim, no nosso trabalho
em si; no dia a dia a gente vai aprendendo, no cotidiano (AS C, 2016).
O entendimento acerca do modo de atualização que essas profissionais
apresentaram também é divergente do estipulado na Politica Nacional de Atenção
Básica (PNAB), a qual define educação permanente como sendo:
[...] um processo pedagógico que complete desde a atualização de
conhecimentos e habilidades até o aprendizado que parte dos problemas
e desafios enfrentados no processo de trabalho, envolvendo práticas que
possam ser definidas por múltiplos fatores (conhecimento, valores,
relações de poder, planejamento e organização do trabalho etc.) e que
consideram elementos que façam sentido para os atores envolvidos
(aprendizagem significativa) (BRASIL, 2012a, p. 39).
Desse modo, percebe-se que o processo de educação permanente é de extrema
importância para possibilitar ao profissional a construção de estratégias
contextualizadas, as quais venham a promover o diálogo entre as politicas gerais e a
apreensão da singularidade dos lugares e das pessoas, estimulando experiências
inovadoras na gestão do cuidado em saúde e dos serviços de saúde, articulados com as
requisições dos processos de trabalho que o/a assistente social se insere.
É importante destacar também que a acomodação no final da carreira, mesmo
que o profissional tenha vasta experiência e conhecimentos, não exime profissionais do
comprometimento ético, visto que as atividades de qualificação profissional visam ao
74
aprimoramento profissional, tendo como objetivo a melhoria da qualidade dos serviços
prestados aos usuários (CFESS, 2010). Assim, é possível perceber a fundamental
importância da atualização, ainda mais tratando-se dos serviços de saúde que estão
frequentemente passando mudanças tanto em suas bases legais, quanto em estratégias
para atualização dos serviços de saúde.
Referente ao trabalho em equipe, 01 (uma) das profissionais relatou que esse
não existe na unidade em que ela atua:
Esse tempo todinho nunca se teve o trabalho em equipe. Nesses 27 anos
que eu vou fazer em dezembro, dificilmente aparecia uma psicóloga,
uma dentista, uma nutricionista, para participar de trabalho em grupo
[...] se a enfermeira precisar de mim ela me procura, se a ginecologista
precisar de mim ela me procura, mas isso de forma individual (AS H,
2016).
É possível perceber por meio dessa fala que ainda há, nos serviços de saúde,
características do modelo de assistência médica individual e curativa, que revelam o
caráter passivo das unidades de saúde na organização dos processos de trabalho, indo de
embate aos princípios da Reforma Sanitária, os quais exigem praticas sociais e
democráticas que legitimem o acesso e garantam a qualidade do serviço. Contudo, o
que se percebe é o caráter passivo dessa profissional, à espera de demandas, submissa e
subalterna ao movimento da unidade de saúde, resultando “numa recepção passiva das
demandas explícitas dirigidas ao Serviço Social, o que determina a qualidade,
quantidade, caráter, tipo e direção do trabalho realizado pelos assistentes sociais”
(VASCONCELOS, 2009, p.05).
O trabalho em equipe merece ser refletido e as atribuições do profissional de
Serviço Social precisam ficar especificadas e divulgadas para os demais profissionais,
preservando-se, desse modo, a interdisciplinaridade como perspectiva de trabalho a ser
defendida na saúde. Além disso, o assistente social que participa do trabalho em equipe
tem a possibilidade de fazer observações e interpretações dos determinantes e
condicionantes de saúde do usuário e uma competência também distinta para o
encaminhamento das ações, que o diferencia e dos demais trabalhadores que atuam na
saúde (CFESS, 2010).
A grande maioria (08) destacou a existência do trabalho em equipe na unidade e
a importância dele para o serviço:
Aqui já existe o trabalho em equipe [...] claro que existe essas falhas na
comunicação, esses ruídos, mas cada qual tem sua especificidade, mas
necessariamente precisa do outro, muitas vezes é preciso que sentem
75
juntos e quando não sentam juntos para atender determinada demanda,
as vezes, dá errado [...] (AS D, 2016)
Eu acho que é muito harmônico, né, a gente discute muito os casos, a
gente trabalha com cooperação, a gente tem uma ótima relação
interpessoal, a gente se respeita, respeita a opinião dos outros,
independentemente de vir de categorias diferentes, mas se outro
profissional achar que aquilo é melhor para o paciente, então vai ser
colocado em questão (AS E, 2016).
Perante todas as dificuldades da organização dos processos de trabalhos e
demandas intensas, trabalho em equipe se apresenta como um desafio a ser enfrentado
por essas profissionais, na medida em que o trabalho profissional merece ser refletido
entre a equipe e as atribuições do assistente social precisam ficar especificadas e
divulgadas para os demais profissionais, resguardando-se, assim, a interdisciplinaridade
como perspectiva de trabalho a ser defendida na saúde (CFESS, 2010).
Referente às contribuições do Serviço Social para a melhoria da atenção
primária, percebeu-se nas falas, que 04 (quatro) das 09 (nove) profissionais
entrevistadas apontaram a orientação à população como forma de contribuir na melhoria
desse serviço:
A gente contribui assim, orientando, dizendo as falhas das quais a
gente não pode atender, seja por falta de insumo, seja por falha do
serviço daqui [...] (AS C, 2016).
Bom, esclarecer a população sobre os direitos que eles têm de um
bom atendimento à saúde pública aqui ou em qualquer parte de Natal
[...] (AS H, 2016).
Nesse sentido, é certo afirmar que, segundo a Lei de Regulamentação da
Profissão em seu Art. 4º, é competência profissional, orientar indivíduos e grupos de
diferentes segmentos sociais, visando sempre identificar recursos e fazer uso dos
mesmos no atendimento e na defesa de seus direitos (BRASIL, 1993). Essa orientação
direta aos usuários possibilita ainda a realização de ações socioassistenciais, ações de
articulação interdisciplinar e as ações socioeducativas, as quais não ocorrem de forma
isolada, mas integram o processo coletivo do trabalho em saúde, sendo complementares
e indissociáveis (CFESS, 2010).
Entretanto, as contribuições do assistente social que atua na atenção primária não
se limitam só a orientação social, mas ocorre de forma muito mais ampla. Referente a
isso pode-se apontar algumas contribuições dessas profissionais para atenção básica
tendo como base os quatros eixos de atuação profissional na saúde:
76
Atendimento direto atendimento direto aos usuários: acolhimento; orientação;
visita domiciliar; enfatizar os determinantes sociais de saúde; atividades em
grupos de promoção à saúde (CFESS, 2010);
Mobilização, participação e controle social: estimular e viabilizar a participação
dos usuários na luta por melhores condições de saúde; contribuir para o
fortalecimento da participação social dos trabalhadores de saúde nas unidades e
demais espaços coletivos; participar da ouvidoria da unidade; participar dos
conselhos de saúde; estimular a educação permanente dos conselheiros de saúde;
estimular a criação e/ou fortalecer os espaços coletivos de participação dos
usuários nas instituições de saúde (CFESS, 2010);
Investigação, planejamento e gestão: participar da gestão das unidades de saúde;
elaborar o perfil e as demandas da população usuária; realizar estudos e
investigações com relação aos determinantes sociais da saúde;
Assessoria, qualificação e formação profissional: formular estratégias coletivas
para a política de saúde da instituição; participar de cursos, congressos,
seminários, encontros de pesquisas (CFESS, 2010).
As outras 05 (cinco) profissionais apontaram contribuições diferentes do (a)
assistente social na APS, mas sempre trazendo elementos referentes à orientação do
usuário de forma que esse se reconhecesse como sujeito de direitos. Outro ponto
bastante pertinente com relação contribuição desses profissionais diz respeito à
articulação de estratégias para garantia dos direitos sociais, de forma a contribuir para
garantia do atendimento às necessidades de saúde apresentadas pelo usuário para além
da dor e do sofrimento e do processo de adoecimento:
Eu acho que na questão da luta pelo acesso de forma realmente integral
desse usuário em tudo que ele precisar em toda a rede; um acesso
realmente de qualidade e acolhedor e esclarecendo todos os seus
diretos; e eu acho que o grande papel do assistente social, seja aqui ou
em qualquer outro lugar, é o de articulador, tem que ser um bom
articulador de estratégias, porque só assim é que a gente consegue fazer
a mediação de direitos (AS G, 2016).
[...] o Serviço Social ele está num meio termo que ele consegue
contribuir com o empoderamento daquele usuário, para aquele usuário
entender que o SUS é um direito, é dever dos trabalhadores que estão ali
atender bem, com isonomia e não, favor, uma benesse [...] (AS D,
2016).
Quando foram questionados sobre as competências e as atribuições privativas
do assistente social na APS, foi possível perceber que há falta de clareza por parte de
77
todas (09) as profissionais em relação a essa questão. Uma dessas profissionais destaca
questões que não eram competências nem tampouco atribuições privativas, e outra
admite que falta clareza do próprio profissional em analisar o que é de sua competência.
A competência é atender o paciente. Fazer as indicações que o caso
requer para solucionar o problema dele. Mas nem sempre é assim,
porque as dificuldades nós temos. Falta de contato que não depende
da gente. Aqui todo mundo um ajuda o outro (AS C, 2016).
Assim, eu sei que essas atribuições faz parte do nosso código de ética,
mas de vez em quando os profissionais acham que podem realizar as
demandas que são competências do assistente social, porém, eu
acho que falta mais clareza do próprio profissional de analisar e ver
que aquilo não é de sua competência e encaminhar para um
profissional habilitado (AS I, 2016).
Como pode ser visto essas profissionais – por mais que tenham sido indagadas
mais uma vez acerca de quais seriam as competências e atribuições profissionais na
APS – apresentaram respostas confusas, não destacando nenhuma coisa nem outra,
revelando uma fragilidade na apropriação desses conceitos, a qual, consequentemente, é
muitas vezes refletida na atuação profissional. É essencial que o assistente social tenha
clareza acerca de suas atribuições e competências, pois, isso possibilita que esse
profissional estabeleça ações e estratégias prioritárias a partir das demandas que se
apresentam em seu cotidiano de trabalho, tanto pelos usuários, quanto de dados
epidemiológicos e da disponibilidade da equipe de saúde para ações conjuntas (CFESS,
2010).
Essa falta de clareza na definição das competências e atribuições profissionais
foi percebida não só na fragilidade da apropriação desses conceitos, mas também na
confusão que essas profissionais fazem no momento de distinguirem competência
profissional de atribuição privativa e vice-versa:
As competências são o histórico socioeconômico da população, a
desmistificação do processo saúde-doença, a questão da Previdência
Social, a questão do Auxílio-Doença. As atribuições privativas são
os encaminhamentos, notificações de acidente de trabalho, essas
coisas (AS F, 2016).
Privativa é mais a questão das orientações de direitos e
encaminhamentos a programas sociais. Com relação às
competências, são elas mais gerais, tentando trabalhar nas articulações,
sejam elas sociais ou não, sempre na perspectiva de melhoria do
atendimento ao usuário, coordenando e articulando com unidades e
secretarias (AS G, 2016).
78
Essas assistentes sociais não conseguem diferenciar competências profissionais
de atribuições privativas, confundindo-as simultaneamente, pois, como pode ser
percebido, elas elencam como sendo atribuições privativas as ações que, na verdade, são
competências da profissão. Essa confusão configura-se como uma fragilidade do fazer
profissional, na medida em que “profissionais não têm clareza dos seus objetivos
profissionais, não definem planos de atividade e têm dificuldade para relacionar
atividades com objetivos” (CFESS, 2012, p 28).
Desse modo, à luz dos resultados encontrados ao final dessa pesquisa, pode-se
constatar que o assistente social inserido na atenção primária do município de Natal/RN
possui uma apropriação fragilizada do que venha a ser de fato suas competências e
atribuições privativas nesse nível de atenção à saúde.
Sendo assim, se faz de extrema relevância destacar, com base nos resultados
encontrados na produção teórica do Serviço Social, as competências e atribuições
privativas do assistente social na atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS),
sendo elas:
Como competências profissionais: proposição e execução de ações de
mobilização, participação e controle social; desenvolvimento de atividades
administrativas; promoção da saúde, educação em saúde, ações socioeducativas,
grupos comunitários e prevenção de agravos; acolhimento e escuta qualificada
de usuários; orientação individual, grupal e de segmentos sociais quanto à
identificação e utilização dos recursos no atendimento e na defesa de direitos
sociais; realização de encaminhamento de providências; planejamento,
organização, elaboração, implementação, execução, coordenação, gestão e
avaliação de planos, programas, projetos e políticas sociais no âmbito de atuação
do Serviço Social com participação da sociedade civil; planejamento,
organização e administração de Serviços Sociais e de Unidade de Serviço
Social; realização de estudos socioeconômicos com os usuários para fins de
benefícios e serviços sociais; prestação de assessoria e consultoria a movimentos
sociais; visita domiciliar; internação domiciliar; reunião com a comunidade e
com a equipe de profissionais (CFESS, 2010).
Como atribuição privativa: coordenar, elaborar, executar, supervisionar e avaliar
estudos, pesquisas, planos, programas e projetos na área de Serviço Social;
planejar, organizar e administrar programas e projetos em Unidade de Serviço
Social; realizar informações e pareceres sobre a matéria de Serviço Social;
79
treinamento, avaliação e supervisão direta de estagiários de Serviço Social;
coordenar seminários, encontros, congressos e eventos assemelhados sobre
assuntos de Serviço Social; dirigir serviços técnicos de Serviço Social em
entidades públicas ou privadas; ocupar cargos e funções de direção e
fiscalização da gestão financeira em órgãos e entidades representativas da
categoria profissional.
Assim, conforme essa análise dos dados às demais informações apresentadas,
pode-se depreender que, a inserção do assistente social como profissional inserido no
âmbito da atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS), faz com que essa
categoria profissional participe da produção de ações com direção social e voltadas ao
atendimento das necessidades sociais de saúde, convergente entre o processo saúde-
doença e as expressões da questão social.
80
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este Trabalho de Conclusão de Curso buscou analisar as competências e
atribuições privativas do Assistente Social na Atenção Primária à Saúde (APS), a fim de
contribuir para fortalecimento projeto profissional e para qualificação do trabalho
desenvolvido na perspectiva da garantia de direitos.
Deste modo, ao discorrer no segundo capitulo sobre o percurso histórico de
organização política da Atenção Primária à Saúde (APS) e sua institucionalização no
Brasil, foi intento enfatizar a importância dos marcos histórico da APS no mundo e suas
influências na organização da saúde brasileira. Fato que pode ser comprovado com as
influências das orientações da Conferência Internacional de Alma-Ata (1978) na
implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS), as quais foram um dos primeiros
serviços de saúde a dar ênfase na Atenção Primária (Atenção Básica) no Brasil, embora
representassem uma estratégia no fortalecimento da rede básica ambulatorial.
Nesse sentido, a concepção de atenção primária expressa em Alma-Ata é
abrangente, na medida em que considera atenção primária como função central do
sistema de saúde nacional e como parte do processo mais geral de desenvolvimento
social e econômico das comunidades.
Entretanto, essa não foi a única influência que o serviço de atenção primária
brasileiro recebeu, isso porque a atenção primária seletiva também influenciou a APS
do país, resultando no surgimento de um serviço de atenção a saúde baseada na
“medicina pobre para os pobres”.
Esse segundo capítulo também teve por fim enfatizar a importância do
percurso histórico da saúde no Brasil, enfatizando todos os avanços da política de saúde
brasileira, principalmente no que se refere à Constituição Federal de 1988,
reconhecendo que a saúde é resultante das condições de alimentação, habitação,
educação, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso
e posse da terra e acesso a serviços de saúde. Prevê que a saúde é direito de todo
cidadão e que esta deve ser garantida mediante o desenvolvimento de políticas públicas
econômicas e sociais, que visem à redução dos riscos de doenças e outros agravos, de
forma que o acesso aos serviços de saúde deve ser de caráter universal e igualitário.
Outra questão abordada nesse capítulo é a exposição da organização da atenção
primária no Brasil, de modo a apresentar as conquistas, as quais tiveram início com as
81
Ações Integradas de Saúde (AIS) de 1983 e o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) de 1991. Posteriormente, vieram as Normas Operacionais de Assistência
à Saúde-NOAS 01/2001, e a NOAS 01/2002. Mas, uma dos maiores avanços adquiridos
na APS brasileira foi a institucionalização da NOB-SUS/96 que além de apontar uma
reordenação do modelo de atenção à saúde, criou o Programa Saúde da Família – PSF
ao estabelecer um acréscimo percentual ao montante do Piso Assistencial Básico –
PAB.
Posteriormente, essas Normas Operacionais foram extintas e substituídas pelo
Pacto pela Saúde. O Pacto Pela Saúde sugere uma retomada em defesa do SUS e dos
seus preceitos da Reforma Sanitária e enfatiza o fortalecimento da atenção básica, vista
como a porta de entrada prioritária do Sistema Único de Saúde. A partir do Pacto e sua
dimensão de Pacto Pela Vida, foi instituída a Política Nacional de Atenção Básica –
PNAB. Desse modo estava instituída a PNAB, a qual, por intermédio de uma nova
regulamentação do SUS, o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, sofre novas
alterações e é reeditada a nova PNAB.
Com a apropriação desse desenvolvimento da política de atenção primária
brasileira, foi possível perceber ainda, por meio de uma pesquisa realizada no site do
Ministério da Saúde, a expansão da Estratégia de Saúde da Família no território
nacional nos últimos 05 (cinco), visto que essa é a estratégia prioritária para organização
da atenção básica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Essa sistemática
ampliação em todo o Brasil dessa estratégia pode ser um indicador da valorização da
atenção primária no país. Entretanto, vale salientar que o que se constata na realidade é
que esses serviços de atenção primária ainda tem grande influência da atenção primária
seletiva, contrariando o principio da universalidade e da integralidade na saúde, na
medida em que a atenção primária tem sido focalizada e desarticulada dos demais níveis
de atenção.
O segundo capítulo também teve por escopo apresentar a organização da rede
de atenção primária à saúde de Natal/RN, de modo que foi possível expor não apenas a
rede de atenção básica, mas também sua cobertura populacional, identificando-se um
índice significativo (47%) do total da população descoberta pelo USF. Em virtude dessa
desconformidade com princípios da Política de Atenção Básica (BRASIL, 2012a) – que
aponta esse nível de atenção à saúde como sendo o contato preferencial dos usuários, a
principal porta de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde –,
analisou-se também a distribuição dos assistentes sociais inseridos nesse primeiro nível
82
de atenção à saúde, visto que o fazer profissional na APS é indispensável para, entre
outras atribuições, democratizar o acesso.
Ao discorrer no terceiro capitulo sobre as competências e atribuições privativas
do (a) assistente social na APS no munícipio de Natal/RN foi intento enfatizar as
competências gerais dessa categoria profissional e, logo em seguida, afunilar esse
conhecimento apontando as atribuições gerais e privativas desses profissionais que estão
inseridos na área da saúde.
Esse capítulo também teve como fim apresentar dados da pesquisa de campo
realizada com 09 (nove) assistentes sociais inseridas na atenção básica do município de
Natal/RN. A partir dessa realidade apresentadas por essas profissionais, procurou-se
responder os objetivos dessa pesquisa.
Desse modo, no que se refere a caracterização das ações desenvolvidas pelos
Assistentes Sociais da Atenção Primária à Saúde, na pesquisa realizada ficou
evidenciado as principais demandas que se apresentam para esses sujeitos de pesquisa,
as quais muitas vezes são demandas da profissão. Mas, em outros, casos são demandas
que exigem ações caráter eminentemente técnicoadministrativo, como também aquelas
que demandam uma formação técnica específica não contemplada na formação
profissional dos assistentes sociais. A realização dessas demandas muitas vezes é feita
de forma consciente de que não compete ao serviço, mas eles e outros profissionais
realizam esse tipo de atividade devido à falta de Recursos Humanos.
No que diz respeito à caracterização das ações desenvolvidas pelos Assistentes
Sociais da Atenção Primária à Saúde a fim de identificar as ações de sua competência
ou não, identificou-se como competência profissional: a orientação acerca dos direitos
dos usuários e do funcionamento dos serviços de saúde oferecidos pela rede; a escuta
qualificada; os encaminhamentos; e a mediação de direitos. Sendo que essas foram às
ações mais pertinentes em todas as falas. Sendo assim, percebe-se que as ações que vem
sendo desenvolvidas por essas profissionais na APS do município de Natal/RN estão em
conformidade com Parâmetros para Atuação do Assistente Social na Política de Saúde,
configurando-se como algumas das competências profissionais. Contudo, nenhuma das
profissionais apontou as ações de promoção e proteção à saúde que realizam cotidiano
de trabalho, mesmo constando nos Parâmetros para Atuação Profissional na Saúde que
essa é uma competência das competências do assistente social inserido nos serviços de
saúde. Além disso, a PNAB também descreve o desenvolvimento dessas ações de saúde
83
como sendo uma das características da atenção básica e dos profissionais que que atuam
nesse serviço.
Com relação à análise de como o/a Assistente Social vem desempenhando suas
ações para mostrar os limites e os desafios no exercício profissional na Atenção
Primária à Saúde em Natal/RN, identificou-se que as precárias condições de trabalho
(falta de infraestrutura e de RH). Essa precarização do trabalho profissional configura-se
em um limite rígido para a efetivação do fazer profissional, na medida em que gera
ausência de condições que possibilitem uma análise de realidade, que permita planejar e
realizar o trabalho profissional.
Assim, com este trabalho foi possível perceber como o/a assistente social que
atua na atenção primária à saúde no município de Natal vem desenvolvendo suas
competências e atribuições privativas e, nesse contexto, foi possível identificar as
dificuldades enfrentadas por essa categoria profissional no seu cotidiano de trabalho e
seus reflexos na atuação profissional.
Por outro lado, mesmo em condições adversas de trabalho, percebeu-se que
essas profissionais têm dado suas contribuições, buscando sempre identificar recursos
oferecidos pela rede de saúde municipal e fazendo uso dos mesmos no atendimento e na
defesa dos direitos dos usuários.
84
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de junho de 2016
90
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – CCSA
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL – DESSO
Apêndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: As Competências e
Atribuições Profissionais Privativas do (a) Assistente Social na Atenção Básica de
Saúde no Município de Natal/RN que tem será realizada pela discente graduanda
Maria Aparecida da Silva sob orientação da profª Drª Edla Hoffmann, pesquisador (a)
responsável. Esta pesquisa pretende analisar as competências e atribuições privativas do
Assistente Social na Atenção Primária à Saúde (APS), a fim de contribuir para
fortalecimento do projeto profissional e para qualificação do trabalho desenvolvido na
perspectiva da garantia de direitos.
O motivo que nos leva a fazer este estudo está relacionado a aproximação com a
política de saúde em experiências de Iniciação Científica e monitoria, além do desejo
em aprofundar o conhecimento a respeito das competências e atribuições dessa
categoria profissional que trabalha na APS, com vistas a contribuir tanto para a
formação de assistente sociais como para o exercício profissional.
Sua participação é fundamental para compor dados sobre as competências e
atribuições que tem desenvolvido em seu espaço sócio-ocupacional que fornecerá
subsídios para compreender a realidade do exercício profissional nesse nível de atenção.
Para tal, você deverá responder a entrevista semiestruturada, previamente agendada,
com um roteiro de questões ligadas ao fazer profissional na unidade/serviço no qual está
lotada, havendo a gravação de toda entrevista, caso você autorize.
A pesquisa apresenta riscos mínimos, não há previsão de prejuízos a integridade
física, moral e social dos sujeitos ou ao patrimônio físico e/ou financeiro da instituição.
Pode acontecer algum desconforto em responder algumas questões, entretanto todos os
cuidados necessários serão tomados para minimizar isto. Na abordagem para realização
da coleta de dados buscaremos estabelecer vínculos, interação, um ambiente de
91
confiança e respeito, onde a pesquisadora irá esclarecer os objetivos do estudo, a
importância da pesquisa e da sua participação na entrevista para a construção da
monografia, bem como os cuidados éticos e a preservação da sua identidade em sigilo.
Você também terá a liberdade de se recusar a responder questões, caso assim
desejar ou retirar seu consentimento, em qualquer etapa dessa pesquisa, sem nenhum
prejuízo para você. Além de ter sua identidade preservada em sigilo, as informações são
confidenciais e somente serão utilizadas com propósito científico.
O estudo tem como benefício a contribuição com subsídios para acadêmicos, na
medida em que vai subsidiar a formação profissional de futuros trabalhadores que vão
se inserir na saúde; profissional, posto que para além da produção do conhecimento
sobre a temática, propõe-se a fornecer subsídios para a apreensão do tema na
qualificação da atuação do Assistente Social na APS, para debater e melhor caracterizar
as competências e atribuições privativas desse profissional nesse nível de atenção à
saúde, dando maior visibilidade à profissão e a sua contribuição nesse espaço sócio-
ocupacional; e social, já que se busca fornecer elementos para melhorar o atendimento
dos usuários dos serviços de saúde na perspectiva da garantia de direitos.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para
Maria Aparecida da Silva, e-mail: [email protected], cel: (84) 99949-2576
e/ou a orientadora Edla Hoffmann, e-mail: [email protected], cel: (84) 99672-7424.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e poderão ser divulgados
apenas em congressos ou publicações científicas e no Trabalho de Conclusão de Curso,
não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão
guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local seguro e por um
período de 5 anos.
Se você tiver algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, ou
algum gasto pela sua participação você será reembolsado e se necessário indenizado
caso solicite.. Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a
pesquisa, você terá direito a assistência gratuita que será prestada pela pesquisadora
responsável e a discente Maria Aparecida da Silva, de modo a ser indenizado caso
solicite.
Se você sofrer algum Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá
ligar para o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes,
telefone: 3342-5003; E-mail: [email protected], Endereço: Av. Nilo Peçanha,
620 – Petrópolis – CEP 59.012-300 Nata/RN.
92
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com
o pesquisador responsável e acadêmica envolvida, Maria Aparecida da Silva.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os
dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e
benefícios que ela trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo
em participar da pesquisa intitulada As Competências e Atribuições Profissionais
Privativas do (a) Assistente Social na Atenção Básica de Saúde no Município de
Natal/RN, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos
e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal____________
_______________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo As Competências e Atribuições
Profissionais Privativas do (a) Assistente Social na Atenção Básica de Saúde no
Município de Natal/RN, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir
fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e
assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade
sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido
estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal_________
__________________________ _________________________
Ass. pesquisador responsável Ass. acadêmica responsável
93
APÊNDICE B – Formulário para Entrevista
Roteiro de Entrevista para os (as) assistentes sociais das unidades de atenção
primária à saúde em Natal/RN
Entrevista nº _____
Entrevistadora: ___________
Data: ___/___/___
Unidade de Saúde:
Distrito Sanitário: ___________
1) Tempo de trabalho na atenção primária. _____________________________
2) Tempo de trabalho na unidade. _____________________________________
3) Já trabalhou como assistente social em outro local? Se sim, qual?
______________________________________________________________________
4) Carga horária semanal:____________________________________________
5) Vínculo empregatício:
( ) CLT ( ) Concursado ( ) Terceirizado ( ) Outra. Qual?___________
6) Tipo de Unidade de Saúde:
( ) Unidade Básica de Saúde ( ) Unidade Saúde da Família
( ) Unidade mista ( ) Outra. Qual? _______________________
7) Como você se mantém atualizado (a) na discussão da saúde e AB?________
______________________________________________________________________
8) Quais são as particularidades dessa unidade? (População atendida,
mobilidade, equipamentos sociais de apoio, determinantes sociais da
saúde)?________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9) Qual a sua rotina de trabalho aqui nessa unidade?______________________
______________________________________________________________________
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10) Quais são as principais demandas atendidas? Como chegam? Que
demandas atendidas não são profissionais?__________________________________
______________________________________________________________________
11) Que ações profissionais são desempenhadas para o atendimento dessas
demandas? ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
12) Dentre as ações desenvolvidas, quais, realmente, são de competência do (a)
assistente social e quais não são? __________________________________________
______________________________________________________________________
13) Quais são os principais limites e desafios, no exercício profissional, que têm
se apresentado nessa unidade?____________________________________________
______________________________________________________________________
14) Como se dá o trabalho em equipe?___________________________________
______________________________________________________________________
15) Em sua opinião, quais são as contribuições do (a) assistente social na
APS?__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16) Você poderia destacar quais são as competências do assistente social na
APS? E as atribuições privativas desse profissional nesse nível de atenção à saúde?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
95
ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP
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