UNIVERSIDADE FEDERAL DO Tipo do NORMA OPERACIONAL ... · 6.1.2 Utilização de medicamentos...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS

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NORMA OPERACIONAL NO.URRPI.001 - Página 1/15

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PREENCHIMENTO E ARQUIVAMENTO DE PRONTUÁRIO DE INTERNAÇÃO

Emissão: 04/01/2021 Próxima revisão: 04/01/2023 Versão: 1

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1. OBJETIVO Padronizar o correto preenchimento e arquivamento de documentos do prontuário de internação do paciente no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), visando:

a lisura, a qualidade da informação, o respaldo jurídico face a questionamentos judiciais e a segurança do paciente e do profissional assistencial;

o faturamento hospitalar, livre de glosas e consequentes perdas financeiras para a Instituição. 2. ÂMBITO DE APLICAÇÃO Unidade de Registro, Revisão e Processamento da Informação (URRPI) e unidades assistenciais de internação.

3. FUNDAMENTAÇÃO LEGAL De acordo com o Manual Operacional do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS) “O prontuário é um instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, para a instituição que atende, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência prestada. O correto e completo preenchimento do prontuário são grandes aliados do médico para sua eventual defesa”. O prontuário, na verdade prontuário do paciente, é o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as informações referentes aos cuidados médicos e de outros profissionais de saúde prestados ao paciente. As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive, identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado. Além disso, o médico está obrigado a assinar e carimbar ou, então, assinar, escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM). Não há lei que obrigue o uso do carimbo, mas que o nome do médico e seu respectivo CRM estejam legíveis. A Resolução 1.931/2009 do Conselho Federal de Medicina em seu capítulo X, veda ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente e elenca que o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina e que estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente. 4. INFORMAÇÕES GERAIS Devem constar no prontuário do paciente:

Atendimento ambulatorial;

Atendimento de urgência;

Evolução médica;

Evolução de enfermagem e de outros profissionais assistentes. No caso de internação, as evoluções devem ser diárias, com data e horário em todas elas;

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Partograma (em obstetrícia);

Prescrição médica;

Prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes. No caso de internação, as prescrições devem ser diárias, com data e horário em todas elas;

Exames complementares (laboratoriais, radiológicos, métodos gráficos e outros) e seus respectivos resultados;

Descrição cirúrgica;

Ficha de anestesia;

Material usado no centro cirúrgico ou obstétrico (gasto de sala);

Resumo de alta;

Boletins médicos. Além do elencado acima, o nome completo do paciente deve constar em todas as folhas do prontuário. Observação: o prontuário do paciente deve ser único e indivisível dentro de uma instituição hospitalar, fazendo parte do mesmo registro e envelope, quando físico, os atendimentos gerados em pronto atendimento e em outros anexos assistenciais do hospital, como Unidade de Oncologia, Centro de Reabilitação e Ambulatório de Especialidades.

4.1 O que não deve ser feito no prontuário

Escrever a lápis;

Usar líquido corretor;

Deixar folhas em branco;

Fazer anotações que não se referem ao paciente. 5. INTERNAÇÃO HOSPITALAR

5.1 Procedimentos Eletivos O fluxo para preenchimento do prontuário do paciente, quando da necessidade de realização de procedimentos eletivos, inicia-se com uma consulta/atendimento nas Unidades de Ambulatório do HC-UFTM onde o profissional, após a realização de exames e condutas, verifica a necessidade da cirurgia e emite, obrigatoriamente, o Laudo para Solicitação de Autorização de Internação Hospitalar (AIH). 5.2 Urgência e Emergência O fluxo para internação na urgência e emergência inicia-se com o atendimento do paciente e verificação da necessidade de internação, onde também é necessário a emissão do laudo de AIH, solicitando autorização de internação ao gestor de saúde. 5.3 Emissão do laudo de AIH

Os profissionais competentes e responsáveis pelo preenchimento de laudos de AIH são: médicos com registro no CRM/Minas Gerais, cirurgiões-dentistas, nos casos de autorizações de



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procedimentos odontológicos, e enfermeiros obstetras, nos casos de autorizações de partos normais realizados por enfermeiro com esta qualificação.

Laudo de AIH – Anexo 1

Passo a passo: 1. Entrar no Portal de Serviços do Setor de Gestão de Processos e Tecnologia da Informação (SGPTI), acessível em qualquer computador do complexo hospitalar; 2. Na figura, AIH – APAC, clicar, copiar o link, abrir no navegador Google Chrome.

Figura 1 – Ícone de acesso ao laudo de AIH

3. Fazer login de rede com senha pessoal (o mesmo utilizado para acessar o computador)

Figura 2 – Acessando o sistema para solicitar laudo de AIH.



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4. Clicar no ícone: adicionar AIH

Figura – 3 – Solicitando AIH

5. Caso haja problemas com o Portal de Serviços, o laudo deve ser acessado e impresso pelo link http://www.uberaba.mg.gov.br/portal/acervo/saude/arquivos/centralderegulacao/ModeloLaudoAIH.pdf 6. Todos os campos deverão ser corretamente preenchidos.

5.3.1 Fluxo de solicitação e autorização de AIH – Subsequente/reinternações

Sempre que o paciente internado realizar algum procedimento em leito na enfermaria ou no bloco cirúrgico, o profissional assistente (residente ou staff), deverá preencher um laudo de AIH para autorização do SUS. Proceder conforme passo a passo do item 5.3 .

Consultar a Tabela SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Link para acesso à Tabela SIGTAP: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp

Dúvidas: consultar o serviço de faturamento hospitalar na URRPI, ramais 5240 ou 5218. Observação: em até 72 horas da internação na urgência e emergência ou da realização de algum procedimento subsequente em pacientes já internados, o laudo de AIH deve ser preenchido, assinado, enviado ao Núcleo Interno de Regulação (NIR) e inserido no Sistema de Regulação (SISREG) para permitir o faturamento da conta hospitalar. Caso o laudo de AIH não seja aceito no SISREG neste prazo não será possível faturar o procedimento.

Segue o Fluxograma do caminho do laudo de AIH na urgência e emergência, após o preenchimento (figura 4).


http://www.uberaba.mg.gov.br/portal/acervo/saude/arquivos/centralderegulacao/ModeloLaudoAIH.pdf

http://www.uberaba.mg.gov.br/portal/acervo/saude/arquivos/centralderegulacao/ModeloLaudoAIH.pdf

http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp


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Figura 4 – Fluxograma da AIH na urgência e emergência



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6. PREENCHIMENTO DE PRONTUÁRIOS DE INTERNAÇÃO

6.1 Procedimentos Especiais/Mudança de Procedimento

Alguns exames, procedimentos e medicamentos realizados e/ou utilizados em pacientes internados são chamados de Procedimentos Especiais” e, para faturamento da conta hospitalar, obrigatoriamente, devem ser preenchidos Laudos de Solicitação de Procedimentos Especiais - Anexo 2. Link para acesso: ftp://ftp2.datasus.gov.br/public/sistemas/dsweb/SIHD/Manuais/02-Laudo_Solicitacao_de_AIH_Especial_201010.pdf

Documento deve ser preenchido pelo profissional solicitante/assistente, assim que solicitado. Atualmente, este documento é preenchido na URRPI, quando do faturamento hospitalar, após revisão da internação. Dúvidas: consultar o serviço de faturamento hospitalar na Unidade de Registro, Revisão e Processamento da Informação, ramais 5240 ou 5218.

6.1.1 Exames com finalidade diagnóstica

Quando o paciente estiver internado e houver necessidade de realização de exames com finalidade diagnóstica, com exceção do Raio X, o profissional responsável pelo paciente deverá solicitar o exame pelas vias já padronizadas de solicitação e preencher o laudo de solicitação de procedimentos especiais para a devida cobrança do SUS. Exemplo: Cintilografia em geral, Tomografias em geral, Ultrassonografias em geral e Ressonâncias em Geral Relação completa pode ser verificada na Tabela SIGTAP, Grupo 02 – procedimentos com finalidade diagnóstica, link para acesso: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp

6.1.2 Utilização de medicamentos especiais

Prescrever o medicamento pelas vias já padronizadas de solicitação e preencher o laudo de solicitação de procedimentos especiais para a devida cobrança no SUS. Exemplos: Agastrat ou cloridrato de tirofibana, Clopidogrel, Cellcept. Relação completa pode ser verificada na Tabela SIGTAP, Grupo 06 – medicamentos, link para acesso: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp 6.1.3 Utilização de hemoderivados e diálise/hemodiálise

As transfusões de hemoderivados e a realização de diálise/hemodiálise são procedimentos especiais em pacientes internados, devendo ser preenchido o laudo de solicitações procedimentos especiais para o devido faturamento. Relação completa pode ser verificada na Tabela SIGTAP, Grupo 03 – procedimentos clínicos, link para acesso: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp


ftp://ftp2.datasus.gov.br/public/sistemas/dsweb/SIHD/Manuais/02-Laudo_Solicitacao_de_AIH_Especial_201010.pdf

ftp://ftp2.datasus.gov.br/public/sistemas/dsweb/SIHD/Manuais/02-Laudo_Solicitacao_de_AIH_Especial_201010.pdf





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6.1.4 Procedimentos Fisioterápicos

Fisioterapia em pacientes internados é procedimento especial e deve ser cobrado do SUS após o preenchimento do formulário de solicitação de procedimentos especiais. Relação completa pode ser verificada na Tabela SIGTAP, Grupo 03 – procedimentos clínicos, link para acesso: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp 6.1.5 Diárias de acompanhante

As diárias de acompanhante devem ser devidamente relatadas, em relatório de enfermagem e preenchidas no formulário de justificativa de procedimentos especiais, descrevendo as datas corretas em que o paciente teve acompanhante. Relação completa pode ser verificada na Tabela SIGTAP, Grupo 03 – procedimentos clínicos, link para acesso: http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp

6.6 Procedimentos Cirúrgicos

6.6.1 Descrição Cirúrgica Deve ser preenchido manualmente ou pelo Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitário (AGHU) sempre que o paciente realizar procedimento cirúrgico no bloco ou no leito de enfermaria e antes da alta da Sala de Recuperação Pós-Anestesia (RPA):

Cadastro/cabeçalho devidamente preeenchido com todas as informações do paciente.

Descrever o tipo de cirurgia realizada.

Descrever o tipo de órtese/prótese e materiais especiais (OPME), se caso foi utilizado.

Descrever a equipe de anestesia atuante no procedimento.

Descrever a equipe de cirurgião atuante no procedimento. 6.6.2 Ficha de anestesia

Antes do procedimento cirúrgico


Descrever a equipe de anestesistas participantes. 6.6.3 Pedido de cirurgia/gastos hospitalares

Antes e após do procedimento cirúrgico todas as informações descritas.

Antes da alta RPA.


6.7 Resumo de Alta

Deve ser preenchido no AGHU antes da saída do paciente do complexo hospitalar. Comunicar com faturamento qualquer dúvida pelo ramal 5240/5218.





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6.8 Arquivamento do prontuário

No decorrer da internação/estadia do paciente as documentações devem ser mantidas em ordem devidamente arquivadas até o envio para o faturamento.

Preferenciamente, deve ser providenciado antes da alta/saída do paciente da enfermaria.

Checklist do arquivamento dos documentos do prontuário de internação - Apêndice A (responsabilidade: recepcionistas revisores de prontuário).

Checklist da documentação constante do prontuário de internação – Apêndice B (colaboradores da URRPI).

7. ORDEM DE ARQUIVAMENTO DA DOCUMENTAÇÃO DO PRONTUÁRIO DE INTERNAÇÃO

Idealmente o prontuário precisa ser preenchido e atualizado de maneira completa, em tempo real, sempre, em qualquer procedimento, exame realizado ou atendimento realizado.

A qualidade da gestão em saúde está relacionada à qualidade do prontuário do paciente, fundamental, tanto para a segurança do paciente, quanto dos profissionais envolvidos na abordagem terapêutica.

Todo profissional assistente e que manipula o prontuário de internação do paciente é responsável pela sua organização e arquivamento, entretanto, no momento, os profissionais, recepcionistas da URRPI, fazem a função de organização e arquivamento dos documentos do prontuário para faturamento.

7.1 Ordem cronológica de arquivamento de prontuários de internação nas unidades assistenciais, exceto Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e hemodinâmica. Boletim de identificação/Internação;

Em caso de internação eletiva, acrescentar o Termo “Orientação ao Pacientes, Acompanhantes e Visitantes” – Anexo 3; Sorologias pra Gestante – HIV e VDRL (Obstetrícia); Ficha de anamnese; Ficha de atendimento ambulatorial (FAA); Ficha de evolucão médica; Ficha de prescrição médica; Ficha de evolução de enfermagem; Ficha de relatório de enfermagem; Documentação da UTI (ver item 7.3); Ficha Partograma (Obstetrícia – parto normal); Ficha de hemodiálise e diálise (Unidade de Terapia Renal); Se cirurgia:

Pedido de Material de OPME, se necessário;

Pedido de Cirurgia;

Ficha de Anestesia;

Descrição do Procedimento Cirúrgico; Declaração de Nascido Vivo (Obstetrícia – parto);



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Ficha de Recém Nascido (Obstetrícia/Berçário); Exames laboratoriais; Exames Radiológicos (em caso de cirurgia, pré e pós-operatório); Exames anátomo patológicos/biópsias; Evoluções e documentações de serviços multiprofissionais; Declaração de óbito; Justificativas dos Procedimentos Especiais; Ficha de Controle de Infecção Hospitalar; Sumário de Alta. 7.2 Ordem cronológica de arquivamento de prontuários de procedimentos na Hemodinâmica (Angioplastia, Marcapasso Cardíaco, Estudo Eletrofisiológico e Colocação de Endoprótese). Pedido de Material de OPME; Pedido de Cirurgia; Ficha de Anestesia; Descrição de Procedimento Cirúrgico; Ficha de Controle de Infecção Hospitalar; Sumário de Alta. 7.3 Ordem cronológica de arquivamento de prontuários das UTIs Ficha de solicitação de UTI; Relatório de admissão de UTI; Ficha de evolução médica de UTI; Ficha de prescrição médica de UTI; Evoluções da enfermagem; Evoluções e documentações de serviços multiprofissionais; Laudos de exames laboratoriais; Laudos de exames radiológicos; Relatório de alta da UTI.

8. REFERÊNCIAS 1. https://blog.imedicina.com.br/organizar-prontuario-do-paciente/ 2. http://portal.cfm.org.br/ 3. http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp 4. http://sihd.datasus.gov.br/documentos/documentos_sihd2.php 5.http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_sistema_informacao_hospitalar_sus.pdf


https://blog.imedicina.com.br/organizar-prontuario-do-paciente/

http://portal.cfm.org.br/

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_sistema_informacao_hospitalar_sus.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_sistema_informacao_hospitalar_sus.pdf


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9. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO

1 13/10/2020 Elaboração do documento

Elaboração Rogério Duarte Silva, chefe da URRPI Mariana de Oliveira Duarte, chefe da URRPI substituta Colaboração Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento

Data: 13/10/2020

Data: 04/11/2020

Validação Rogério Duarte Silva, chefe da URRPI Mariana de Oliveira Duarte, chefe da URRPI substituta Tiago da Costa Brito, chefe da Unidade de Regulação Assistencial

Data: 13/11/2020 Data: 08/12/2020

Registro, Análise e Revisão Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento

Data: 13/11/2020

Aprovação Colegiado Executivo

Data: 28/12/2020



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10. APÊNDICES A. Checklist – Arquivamento de Prontuário

Documentos Arquivamento Observação

GER

AL

1. Boletim de identificação/Internação ( ) Sim ( ) Não

2. Termo de Consentimento ( ) Sim ( ) Não

3. Ficha de Anamnese ( ) Sim ( ) Não

4. Ficha de atendimento ambulatorial – FAA ( ) Sim ( ) Não

5. Ficha de evolucão Médica ( ) Sim ( ) Não

6. Ficha de prescrição Médica ( ) Sim ( ) Não

7. Ficha de evolução de enfermagem ( ) Sim ( ) Não

8. Ficha de relatório de enfermagem ( ) Sim ( ) Não

9. Documentação da UTI ( ) Sim ( ) Não

10. Ficha de Hemodiálise, quando houver ( ) Sim ( ) Não

Gin

eco

logi

a e

Ob

stet

ríci

a

11. Ficha de Partograma ( ) Sim ( ) Não

12. Declaração de Nascido Vivo ( ) Sim ( ) Não

13. Ficha de Recém-nascido ( ) Sim ( ) Não

14. Sorologias para Gestante – HIV e VDRL ( ) Sim ( ) Não

Cir

úrg

ico

15. Pedido de Cirurgia ( ) Sim ( ) Não

16. Ficha de Anestesia ( ) Sim ( ) Não

17. Descrição de Procedimento Cirurgico ( ) Sim ( ) Não

18. Pedido de Material de OPME ( angioplastia, endoprótese ou

estudo eletrofisiológico)

( ) Sim ( ) Não

19. Exames Radiológicos ( ) Sim ( ) Não

20. Exames anátomo patológicos/Biópsias ( ) Sim ( ) Não

21. Evoluções e documentações de serviços multiprofissionais ( ) Sim ( ) Não

22. Declaração de óbito, Declaração de Nascido vivo ( ) Sim ( ) Não

23. Justificativas dos Procedimentos Especiais ( ) Sim ( ) Não

24. Sumário de Alta ( ) Sim ( ) Não



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B. Checklist de Documentação Médica



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ANEXOS 1. Laudo de Autorização de Internação Hospitalar



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2. Laudo de Solicitação/Autorização de Mudança de Procedimento e de Procedimentos Especiais



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3. Termo “Orientação aos pacientes, acompanhantes e visitantes” para pacientes eletivos


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