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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE FARMÁCIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS A

PRODUTOS PARA A SAÚDE

INFLUÊNCIA DA BALNEOTERAPIA NA DESCOLONIZAÇÃO DE

Staphylococcus aureus E Pseudomonas aeruginosa EM PACIENTES

QUEIMADOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO

LOCALIZADO NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

GABRIELA DEUTSCH

NITERÓI

2014

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE FARMÁCIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS A

PRODUTOS PARA A SAÚDE

INFLUÊNCIA DA BALNEOTERAPIA NA DESCOLONIZAÇÃO DE

Staphylococcus aureus E Pseudomonas aeruginosa EM PACIENTES

QUEIMADOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO

LOCALIZADO NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

GABRIELA DEUTSCH

Dissertação apresentada ao programa de

Pós-graduação em Ciências Aplicadas a

Produtos para Saúde, da Faculdade de

Farmácia da Universidade Federal

Fluminense para obtenção do título de

Mestre.

Orientadoras: Dra. LENISE ARNEIRO TEIXEIRA

Dra. SELMA RODRIGUES DE CASTILHO

NITERÓI

2014

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D486 Deutsch, Gabriela Influência da balneoterapia na descolonização de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa em pacientes queimados internados em um hospital público localizado na cidade do Rio de Janeiro / Gabriela Deutsch; orientadores: Lenise Arneiro Teixeira, Selma Rodrigues de Castilho. _____Niterói, 2014. 95f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal Fluminense, 2014. Balneologia 2. Queimaduras 3. Staphylococcus aureus 4. Pseudomonas aeruginosa I. Teixeira, Lenise Arneiro II. Castilho, Selma Rodrigues de III. Título CDD 615.853

4

GABRIELA DEUTSCH

INFLUÊNCIA DA BALNEOTERAPIA NA DESCOLONIZAÇÃO DE

Staphylococcus aureus E Pseudomonas aeruginosa EM PACIENTES

QUEIMADOS INTERNADOS EM UM HOSPITAL PÚBLICO

LOCALIZADO NA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

BANCA EXAMINADORA

Lenise Arneiro Teixeira - UFF

Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira - UFF

Célia Maria Carvalho Pereira Araujo Romão - INCQS

Cláudia Rezende Vieira de Mendonça Souza – Revisora UFF

NITERÓI

2014

5

Dedico esta conquista à

A minha mãe, por estabelecer minha força como uma montanha, por ter me

encorajado e apoiado e por ter sido sempre capaz de me ensinar mais do

que cem professores.

Ao Cadu meu super-herói, mais uma vez, minha força e meu escudo, que

com uma paciência incondicional, sempre me ajuda, incentiva, acalma e

apoia, abraçando meus sonhos como se fosses seus.

A minha avó, sempre tão presente e essencial, por ser meu eterno exemplo

de tudo.

A minha irmã, que mesmo sem saber foi importante em todas as minhas

conquistas, sempre demonstrando orgulho e apoio.

Ao meu pai, que de maneira própria, soube sempre que jamais me

contentaria com pouco.

6

AGRADECIMENTOS

A D´s por me iluminar e abençoar e por ter me dado às armas e a força que precisei para

lutar.

Às professoras Dra. Lenise Arneiro Teixeira e Dra. Selma Rodrigues de Castilho

minhas orientadoras, por todo aprendizado, compreensão, orientação e amizade, mas,

principalmente pelo apoio absoluto em todo período do mestrado;

Ao professor Dr. Geraldo Renato de Paula pela confiança, recomendações e sugestões;

Às professoras Dra. Sabrina Calil e Dra. Debora Omena Futuro por todas as

recomendações e sugestões;

Às queridas amigas Luciana de Castilho Bokehi e Ana Elisa Rodrigues pelo apoio e

amizade;

Às amigas que fiz ao longo do curso, Daniele Porto, Kelly Fernanda Campos José, Leila

Marques, Carolina Jogaib e Patrícia Vollú Silva pelo apoio, amizade e sugestões na

elaboração do projeto e torcida pelas conquistas;

Ás professoras Dra. Luciana Maria Ramires Esper e Dra. Alice Gonçalves Martins

Gonzalez pela confiança, recomendações e sugestões;

Ao Sr. Vilmar, Ozéias, Sras. Fátima e Lúcia pela amizade e colaboração na realização

dos experimentos,

À coordenação e aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências

Aplicadas a Produtos para a Saúde, pelo apoio e pelos ensinamentos partilhados.

Também agradeço ao médico Luiz Macieira Guimarães Júnior, chefe do Centro de

Tratamento de Queimados do Hospital Federal do Andaraí e Nilson Terra Cunha, Maria

7

Cristina do Valle Freitas Serra e Rogério Paulo da Cruz Rodrigues, médicos do Centro

de Tratamento de Queimados do Hospital Federal do Andaraí;

Agradeço especialmente aos pacientes que participaram desta pesquisa, pela paciência e

compreensão, sem eles este trabalho não seria possível;

Aproveito a oportunidade para também agradecer às agências de fomento: Coordenação

de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Conselho Nacional de

Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação Carlos Chagas de

Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e, finalmente à Pró-Reitoria

de Pesquisa, Pós-graduação e Inovação (PROPPi) da Universidade Federal Fluminense,

pelo apoio dado ao nosso grupo, incentivando nossa pesquisa.

E todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente para a realização dessa

dissertação.

8

"Lembre-se de D´s em tudo o que fizer, e Ele lhe mostrará o caminho

certo"

Salomão

“Se você quer ser bem sucedido, precisa ter dedicação total, buscar seu

último limite e dar o melhor de si”

Ayrton Senna

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LISTA DE ABREVIATURAS

CTQ Centro de Tratamento de Queimados

PVPI Polivinilpilirrolidona iodo

PFGE Pulsed Field Gel Electrophoresis

ABA Associação Americana de Queimadura

SBQ Sociedade Brasileira de Queimaduras

UPE Unidade de Pacientes Externos

IRAS Infecção Relacionada à Assistência a Saúde

TPH Tempo de Permanência Hospitalar

LCM Laboratório de Controle Microbiológico

SUS Sistema Único de Saúde

TSB Tryptone Soya Broth

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

TSA Tryptone Soya Ágar

ESBL Beta Lactamase de Espectro Estendido

AmpC Beta Lactamase que medeia resistência a cefalotina, cefazolina e muitas outras penicilinas

MβL Metalo-β-lactamase

ATCC American Type Culture Collection

PCR Polymerase Chain Reaction

SCQ Superfície Corporal Queimada

FDA Food and Drug Administration

UPGMA Unweighted Pair Group Method with Arithmetic Mean

ON Over Night

SDS Dodecil-sulfato de sódio

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RESUMO

A balneoterapia é um importante procedimento realizado diariamente em pacientes

queimados. Esta prática consiste na limpeza mecânica com fricção manual sobre as

áreas lesionadas pela queimadura utilizando antisséptico. Poucas são as evidências de

que sua prática seja efetiva na higienização das feridas e na prevenção de infecção

cruzada entre pacientes que utilizam o mesmo tanque. Neste projeto, buscou-se estudar

a influência da balneoterapia na descolonização da superfície corporal queimada (SCQ)

de pacientes internados em um centro de tratamento de queimaduras (CTQ), quanto à

presença de cepas de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Swabs foram

coletados durante a realização da balneoterapia de 18 pacientes por 14 semanas. A água

utilizada também foi avaliada. Testes fenotípicos e genotípicos foram utilizados para

identificação de S. aureus e P. aeruginosa. A susceptibilidade a antimicrobianos e

biocidas foi verificada segundo os critérios do Clinical and Laboratory Standards

Institute (CLSI). Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) foi utilizado para avaliar a

diversidade genômica. Análise exploratória das variáveis envolvidas no processo da

balneoterapia foi determinado pela estatística descritiva e testes estatísticos não

paramétricos foram utilizados na análise dos fatores de risco. Trezentos e cinquenta e

dois swabs foram coletados dos quais 214 (61%) da SCQ, 60 (17%) da cavidade nasal e

78 (22%) da mesa onde ocorreu a balneoterapia. Detectou-se 13 cepas de S. aureus e 39

de P. aeruginosa. A concentração mínima inibitória (CMI) para sulfadiazina de prata foi

≥32µg/mL para as cepas de S. aureus enquanto que para a P. aeruginosa a maioria das

cepas apresentou CMI de 128µg/mL. Com relação a clorexidina, as cepas de S.aureus

apresentaram um CMI variando de 2 a 8g/mL enquanto para P. aeruginosa a variação

foi de 16 a 64μg/mL. Cinco amostras foram identificadas como S. aureus resistentes a

meticilina (MRSA) e nove como P. aeruginosa resistentes a carbapenêmicos. A análise

do perfil de fragmentação do DNA total (PFGE) nas cepas de P. aeruginosa

demonstrou a existência de 10 clones entre 35 cepas analisadas. O tipo A foi o mais

prevalente, com 23 cepas distribuídas em 8 subtipos. Estes estavam presentes na SCQ

coletada antes e após o banho e nas superfícies da mesa de banho, sugerindo que há

contaminação cruzada de um indivíduo para o outro, de uma área queimada para outra

no mesmo indivíduo, da mesa da balneoterapia para indivíduos e finalmente do

indivíduo para mesa. Os resultados não se mostraram estatisticamente significativos, no

entanto, quatro pacientes que não apresentaram contaminação antes do banho se

tornaram positivos após este procedimento, e 10 pacientes que apresentaram

contaminação antes do banho, assim permaneceram. Conclui-se que o procedimento de

descontaminação não está sendo eficaz uma vez que houve similaridade clonal entre as

cepas de P. aeruginosa coletadas em vários pontos e momentos.

Palavras chave: balneoterapia, queimados, S. aureus, P.aeruginosa

11

ABSTRACT

Balneotherapy is an important procedure usually performed in burn patients. This

practice consists on a mechanical cleaning with manual friction on the damaged areas

using an antiseptic. There is little evidence that this practice is effective to clean the

wounds and avoid cross infection between patients using the same table. In this project,

we study the influence of hydrotherapy in the decolonization of burned body surface

area (BSA) of patients admitted to a burn center (BC) for the presence of

Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa isolates. Thus, swabs were used

to collect bacteria from 18 patients submitted to balneotherapy during 14 weeks. The

material from bath table and the water used were also evaluated. Genotypic and

phenotypic tests were used to identify S. aureus and P. aeruginosa. Susceptibility to

antimicrobials and biocides has been verified according to the criteria of the Clinical

and Laboratory Standards Institute (CLSI). Genomic diversity was assessed by pulsed-

field gel electrophoresis (PFGE). Descriptive statistics were used in the exploratory

analysis of the variables involved in the balneotherapy and non-parametric statistical

tests were used in process analysis of risk factors. Three hundred fifty-two swabs were

collected of which 214 (61%) were from BSA, 60 (17%) from nasal cavity and 78

(22%) from table where balneotherapy occurred. Thirteen isolates were identified as S.

aureus and 39 as P. aeruginosa. Minimum inhibitory concentration (MIC) for silver

sulfadiazine was ≥ 32μg/mL for S. aureus isolates and 128μg/mL for P. aeruginosa. It

is possible that the increased MIC to silver sulfadiazine has occurred by the constant use

of this antimicrobial in balneotherapy. However, MIC to chlorhexidine for S. aureus

isolates range from 2 to 8mg/mL and for P. aeruginosa range from 16 to 64μg/mL.

Furthermore, five S. aureus isolates were identified as methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) and nine as P. aeruginosa resistant to carbapenems. A

profile analysis of total P. aeruginosa DNA fragmentation showed 10 clones among 35

strains analyzed. Type A was the most prevalent, with 23 isolates distributed into eight

subtypes. These subtypes were present in BSA collected before and after the bath and

on the surfaces of the bath table, suggesting that there is cross-contamination from one

individual to another, from a burned area to another in the same individual, from the

balneotherapy table to an individual and finally from the individual to the table. The

results were not statistically significant, however, four patients who were not

contaminated before bathing became positive after this procedure, and 10 patients who

were contaminated before bathing, remained so. Thus, it is possible to conclude that the

procedure is not efficient for the decontamination because there was similarity between

the clonal isolates of P. aeruginosa collected at various points and times.

keywords: balneotherapy, burned, S. aureus, P.aeruginosa

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................... 13

2. JUSTIFICATIVA .................................................................................... 15

3. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................... 16

3.1 IMPORTÂNCIA DAS INFECÇÕES NA EVOLUÇÃO DAS QUEIMADURAS

............................................................................................................................ 19

4. OBJETIVO GERAL ............................................................................... 27

4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 27

5. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................... 28

5.1 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA 28

5.1.1 TIPO DE ESTUDO .................................................................................... 28

5.1.2 CENÁRIO DO ESTUDO ........................................................................... 28

5.1.2 POPULAÇÃO ENVOLVIDA ..................................................................... 30

5.1.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO e EXCLUSÃO ............................................. 30

5.1.4 QUESTÕES ÉTICAS ................................................................................. 30

5.1.5 BASES DE DADOS .................................................................................... 31

5.1.6 COLETA DO MATERIAL MICROBIOLÓGICO ....................................... 31

5.2 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA 32

5.2.1 IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA ............................................................. 32

5.2.2 TESTES DE SUSCEPTIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS E BIOCIDAS.

............................................................................................................................ 33

5.2.3 ANÁLISE DE FATORES GENOTÍPICOS ATRAVÉS DE PCR EXTRAÇÃO

DO DNA BACTERIANO ..................................................................................... 34

5.2.4 PULSED FIELD GEL ELETROFORESE (PFGE) ................................... 36

5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA 38

6. RESULTADOS ....................................................................................... 39

6.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 39

6.2 ISOLADOS BACTERIANOS 40

7. DISCUSSÃO ........................................................................................... 46

8. CONCLUSÃO ........................................................................................ 57

9. APÊNDICES ........................................................................................... 58

10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 76

13

1. INTRODUÇÃO

Entende-se por queimaduras as lesões dos tecidos causadas por traumas

originários de ação térmica direta ou indireta resultante de exposição ou contato com

chamas, líquidos e/ou superfícies quentes, eletricidade, frio, substâncias químicas,

radiação, atrito ou fricção (Piccolo et al., 2008). Tais ocorrências podem levar a

internação prolongada, intervenções cirúrgicas, trocas dolorosas de curativos e

cicatrizes permanentes (Papp, 2009).

O tratamento de pacientes com queimaduras requer treinamento e uma

infraestrutura adequada. Nos Estados Unidos, os critérios de internação e as orientações

para o funcionamento dos centros de queimadura são definidos pela Associação

Americana de Queimadura (ABA).

Queimaduras e incêndios estão relacionados a mais de 300.000 mortes a cada

ano em todo o mundo (Peck, 2011). A incidência de queimaduras graves pode atingir

cerca de 11 milhões de pessoas e aparece em quarto lugar dentre todas as lesões,

possuindo incidência superior às infecções como tuberculose e HIV combinadas (Peck,

2011). Estima-se que 1% da população mundial sofrerá algum tipo de queimadura grave

em algum momento da vida (Franco, Cardoso e Franco, 2006).

Embora os casos de queimaduras estejam diminuindo em países desenvolvidos,

graças às normas implementadas em segurança no trabalho e campanhas educativas, a

maioria das mortes por queimaduras (95%) ocorre em países de renda baixa ou média;

nos países em desenvolvimento continuam sendo importante causa de internação

hospitalar e a principal causa de morte por trauma na população pediátrica (Rose e

Herndon, 1997; Peck e Pressman, 2013)

A contaminação e a infecção da ferida cutânea constituem grande risco de

infecção ao paciente queimado. Uma das estratégias para o controle desta contaminação

é a desinfecção da ferida pela balneoterapia, que consiste em banho, durante o qual se

realiza a limpeza sistemática da área queimada acompanhada do desbridamento de

tecidos desvitalizados e de curativos com antimicrobianos tópicos (Lima Junior, 2006).

14

Para Piccolo e colaboradores (2008), geralmente, a descontaminação da área

queimada inclui a limpeza da ferida com clorexidina ou polivinilpilirrolidonaiodo

(PVPI) a 10%. No hospital aqui estudado, utiliza-se PVPI na primeira fase do

tratamento e clorexidina em uma segunda fase quando o epitélio começa a se

reconstituir e a lesão já não está mais infectada.

A literatura relata a utilização de uma grande variedade de antimicrobianos para

o tratamento de infecções e sepses em grandes queimados (Rempel, Tizzot e Vasco,

2011; Elmanama, Laham e Tayh, 2013; Busby et al., 2014). O uso destes produtos pelos

profissionais em qualquer unidade hospitalar é influenciado por fatores como a

experiência da equipe, o protocolo de tratamento instituído, o acesso, o custo, a

comodidade da posologia e o elenco de medicamentos padronizados pelo hospital.

Observa-se, no entanto, que são escassos os protocolos ou outros estudos que orientem

tanto o uso de antimicrobianos quanto a seleção de degermantes para uso nesses

pacientes.

Vale ressaltar que estudos epidemiológicos nessa população são extremamente

relevantes uma vez que além de se constituírem o ponto de partida para a avaliação da

qualidade do serviço prestado nas clínicas de queimados, permitem também,

compreender a realidade dos pacientes e ajuda no emprego adequado de medidas

institucionais para prevenção das infecções.

Utilizando técnicas de biologia molecular, o presente trabalho, verificou a

eficiência da balneoterapia na descolonização das lesões de pacientes queimados,

colonizadas por cepas de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa em um

hospital público de grande porte, localizado na cidade do Rio de Janeiro. Paralelamente,

também foi avaliado o perfil de susceptibilidade a antimicrobianos e biocidas

normalmente utilizados na clínica. Espera-se, com isso, contribuir para uma análise da

efetividade do protocolo adotado na clínica auxiliando na melhoria dos serviços

prestados aos usuários.

15

2. JUSTIFICATIVA

Durante o curso de residência em farmácia hospitalar houve oportunidade de

trabalhar no Centro de Tratamento de Queimados do hospital em pauta e foi possível

vivenciar os vários desafios enfrentados pela equipe multidisciplinar, na busca do

oferecimento da melhor terapêutica a esses pacientes. A importância da prevenção e

tratamento das infecções de grandes queimados despertou o interesse para o estudo dos

fatores associados a estas comorbidades.

Pelo fato da balneoterapia representar importante papel na descolonização da

área corporal do paciente queimado, decidimos por fazer um estudo que avaliasse este

procedimento. Utilizando técnicas de caracterização molecular e avaliação do perfil de

resistência dos microrganismos quanto à utilização de degermantes, foi possível

verificar a validade dos processos empregados na população de queimados.

O uso de degermantes para a descontaminação das lesões térmicas é

influenciado por fatores como a experiência da equipe, o protocolo de tratamento

instituído, o acesso, o custo, a comodidade da posologia, e o elenco de medicamentos

padronizados pelo hospital. Observa-se, no entanto, que são escassos os protocolos ou

outros estudos que orientem a seleção destes produtos para uso nos pacientes

queimados. Da mesma forma, poucas são as evidências de que o uso de antissépticos

para higiene das feridas provocadas pela queimadura seja benéfico, podendo também

haver risco de infecção cruzada entre pacientes que utilizam a mesma mesa.

A relevância destes dois fatores no sucesso da terapia dos grandes queimados e a

contribuição da investigação científica na área da microbiologia direcionaram as

escolhas dos aspectos a serem aplicados no aprimoramento dos estudos em cuidados

para saúde e controle dos fatores de risco envolvidos neste processo.

Os resultados alcançados permitem considerar que a premissa inicial de

contribuição desse trabalho para o aprimoramento dos cuidados aos grandes queimados

é correta e que a continuidade dele contribuirá para a segurança dos pacientes expostos.

16

3. REVISÃO DA LITERATURA

O cuidado com os pacientes queimados é um desafio que exige competências

intelectuais e técnicas de toda a equipe de saúde uma vez que, além dos problemas

fisiológicos, na maioria das vezes, também existem distúrbios psicológicos associados a

esse tipo de lesão (Abdi, Cortiella e Martyn, 1998).

Anualmente cerca de um milhão de europeus recebem atenção médica para

queimaduras, enquanto nos Estados Unidos da América (EUA), este valor pode alcançar

dois milhões de pacientes (Franco et al., 2006). Na América do Sul, as poucas

investigações epidemiológicas disponíveis permitem observar que as causas mais

freqüentes, como incidentes domésticos ou no trabalho, são evitáveis. Dentre os agentes

causadores de queimaduras mais frequentes, o líquido superaquecido é observado

principalmente na população infantil, seguido por chama e eletricidade em acidentes de

trabalho (Piccolo et al., 2008; Edgar et al., 2013; Peck e Pressman, 2013).

No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ), ocorrem

cerca de um milhão de casos a cada ano (Júnior, Vieira e Alves, 2010). Destes, cerca de

200 mil casos são atendidos em serviços de emergência e 40 mil demandam

hospitalização. Segundo os autores, as queimaduras estão entre as principais causas de

morte registradas no Brasil, perdendo apenas para outras causas, que incluem acidentes

de transporte e homicídios.

Estudo realizado no Brasil por De Souza e colaboradores (2002) evidenciou que

dentre os pacientes internados com queimaduras, a incidência do sexo masculino é duas

vezes maior nesta população.

Para alguns autores, os acidentes domésticos e/ou no trabalho são responsáveis

pela maioria das queimaduras (Werneck e Reichenheim, 1997; Toschi et al., 2011).

Também foi observada, a chama como o agente causador de queimadura mais

frequente, com o álcool como o principal fluido inflamável (Werneck e Reichenheim,

1997; Toschi et al., 2011).

17

Somando-se a isso, está o fato de que a taxa de mortalidade de pacientes

internados com lesões térmicas pode chegar a 18,8%, no entanto, o aumento destas

taxas é proporcional ao aumento da superfície corporal queimada, idade, e em pacientes

que tentaram autoextermínio (De-Souza, Marchesan e Greene, 1998).

Segundo a ABA (American Burn Society; 2010) as queimaduras podem ser

classificadas quanto: ao agente etiológico, à profundidade, à superfície corporal

queimada (SCQ) e à complexidade. De acordo com estas características, o médico deve

preceder a uma triagem, avaliando cada parâmetro para justificar a necessidade ou não

de internação do paciente.

Não há dúvidas que as causas mais frequentes das queimaduras são a chama,

líquidos quentes e contato com objetos aquecidos; sendo menos comuns as queimaduras

provocadas por corrente elétrica (Vale, 2005) e por agentes químicos (Leão, 2011). Em

crianças, as queimaduras acontecem em sua maioria em ambiente doméstico podendo

ser provocadas pelo derramamento de líquidos quentes (Den Hollander et al., 2014).

Além disso, nessa população, as lesões costumam ser mais superficiais e mais extensas

(Costa et al., 1999). Adultos queimam-se com mais frequência com chama e

principalmente em ambiente profissional tendo como resultado queimaduras mais

profundas e, normalmente, acompanhadas dos danos causados pela inalação de fumaça

(Rossi et al., 1998).

Conforme a profundidade da lesão, as queimaduras podem ser classificadas em

quatro graus (Gomes, Serra e Macieira, 2001). As de primeiro grau são caracterizadas

por lesões superficiais, dolorosas, eritematosas e não exsudativas, que atingem somente

a epiderme e que regridem em poucos dias. O maior exemplo é a queimadura solar. Já

as queimaduras de segundo grau são lesões mais profundas, que atingem a epiderme e

parte da derme. São eritematosas, com bolhas (flictenas) e muito dolorosas uma vez que

expõem as raízes nervosas atingidas.

Queimaduras de terceiro grau são esbranquiçadas, com lesões profundas

atingindo a epiderme e derme deixando os tecidos necrosados. Não há dor porque as

terminações nervosas responsáveis pela sensibilidade à dor foram também queimadas.

Nas bordas de uma queimadura de terceiro grau há queimaduras de primeiro e segundo

grau. Esse tipo de queimadura tem como principal sintoma o choque hipovolêmico.

18

Finalmente, podemos também ter as queimaduras de quarto grau, também

denominadas de “carbonização”. Nestas queimaduras ocorre perda total da estrutura e

da função morfológica da pele e estruturas adjacentes levando à choque grave.

Os riscos de complicações do paciente queimado nas primeiras horas dependem

fundamentalmente da extensão da área queimada; quanto maior for a área afetada,

maior será a repercussão sistêmica, devido à perda das funções da pele (Ramos et al.,

2009). A extensão da superfície corporal queimada (SCQ) é calculada com relação à

superfície corporal total, em percentagem. Além disso, são consideradas apenas as áreas

queimadas com profundidade de segundo e terceiro graus. Como modelos de

determinação da SCQ utilizam-se a Regra dos Nove (Wallace) ou a Tabela de Lund-

Browder (Neaman et al., 2011).

Na Regra dos Nove, o corpo do indivíduo é dividido em segmentos que

correspondem a um percentual de superfície corporal estabelecida em múltiplos de

nove. Embora seja mais prática, de fácil memorização e objetiva, esta regra aplica-se

apenas aos adultos (Smith et al., 2005).

A Tabela de Lund-Browder consiste em dois desenhos do corpo humano, um

com aspecto anterior e outro posterior onde são desenhadas as áreas queimadas (Figuras

1 e 2 adaptadas), e uma tabela na qual é calculada a SCQ de cada parte do corpo

delimitada no desenho, de acordo com a idade do paciente. Ao final, soma-se a SCQ

estimada da queimadura para as várias partes do corpo, obtendo-se o total de SCQ

afetado pela queimadura. Esta medida considera as diferentes proporções de crianças,

ao contrário de outras escalas (Miminas, 2007; Cancio, Lundy e Sheridan, 2012).

A análise da profundidade somada à superfície corporal aponta o grau de

complexidade e determina o perfil do paciente: pequeno, médio e grande queimado

(Vale, 2005).

19

3.1 IMPORTÂNCIA DAS INFECÇÕES NA EVOLUÇÃO DAS

QUEIMADURAS

O cuidado do paciente gravemente ferido com queimaduras requer diagnóstico

correto para reduzir a morbidade e a mortalidade. No primeiro atendimento são feitos os

cuidados imediatos1 seguidos dos cuidados iniciais

2 e locais

3 (Piccolo et al., 2008).

O tratamento de pacientes com queimaduras requer treinamento e estrutura

adequada. Nos Estados Unidos, os critérios de internação e as orientações para o

funcionamento dos centros de queimadura são definidos pela ABA (Associação

Americana de Queimadura, 2010), e na Alemanha, pela Sociedade Alemã de

Tratamento de Queimados (Vogt e Busche, 2011). Os centros europeus na Áustria e na

parte alemã da Suíça compartilham os padrões da associação alemã, para terapias graves

(Vogt e Busche, 2011).

A abordagem científica para o tratamento de queimaduras na América do Sul foi

enfatizada na década de 1940 como resultado da influência positiva dos Congressos

Latino-Americanos de Cirurgia Plástica (Benaim e Artigas, 1999). Durante a década de

1950, clínicas especializadas em queimaduras começaram a ser incorporadas nos

hospitais e consequentemente, houve avanços importantes, como a excisão precoce e

enxertia, a alimentação entérica, o uso de novos agentes antibacterianos tópicos, o

entendimento de uma abordagem mais apropriada para a prevenção e tratamento de

infecções, e uma melhor gestão da reabilitação física e psicológica (Benaim e Artigas,

1999).

No entanto, as infecções são uma das principais causas de morbidade e

mortalidade em pacientes com queimaduras (Mahar et al., 2010; Elmanama, Laham e

Tayh, 2013).

1 Afastar a vítima do agente da queimadura e despejar água corrente até que a sua dor diminua;

2 Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura; avaliação clínica completa e registro do agente

causador da extensão e da profundidade da queimadura; história médica pregressa; pesquisar maus tratos, história de queda ou trauma associado; profilaxia de tétano; triagem – internação ou marcar retorno; analgesia oral ou venosa; hidratação oral ou venosa. 3 Remoção de contaminantes ou medicamentos caseiros; limpeza local (se necessário) com sabão neutro ou

glicerinado, sabão de coco ou sabão líquido e lavagem abundante com água corrente; verificar lesões de córnea com colírio de fluoresceína; resfriar agentes aderentes com água corrente, mas não tentar a remoção imediata; em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos.

20

Isto porque o paciente queimado é extremamente suscetível a infecções, pois

além de ter perdido a integridade da pele, primeira barreira de proteção contra agentes

infecciosos, pode permanecer internado por longos períodos, aumentando os riscos de

infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) (Church et al, 2006).

O fato de que, em diversas vezes, os pacientes queimados necessitam de

procedimentos invasivos, os quais podem levar ao desenvolvimento de infecções

sistêmicas, é outro importante fator relacionado às infecções nos queimados (Hodle,

Richter e Thompson, 2006; Barajas-Nava et al., 2013).

Além disso, a lesão encontra-se rodeada por tecido lesado e edematoso que se

mantém úmido devido à presença de exsudatos, cuja temperatura se aproxima dos 37ºC.

Somado a estes aspectos, está o fato das queimaduras encontrarem-se frequentemente

contaminado, seja com as impurezas oriundas do local de ocorrência da injúria, seja

pela própria microbiota do paciente, o que pode ocasionar rápida disseminação, em

consequência da grande quantidade de tecido desvitalizado (Lawrence, 1992).

Quando os tecidos vivos subjacentes à área queimada sofrem contaminação, o

paciente pode evoluir para uma infecção sistêmica, que dentre outros fatores, contribui

para o aumento da permanência, custos hospitalares, respondendo também por mais de

70% dos óbitos entre os queimados (Lemos, Costa, Blom; 2001). Além disso, em

queimaduras extensas, a resposta imunológica torna-se prejudicada.

A recuperação de queimaduras extensas tende a ser um processo demorado que

pode ser agravado por complicações. A infecção da área queimada pode destruir o

epitélio sobrevivente podendo aprofundar uma lesão superficial e atrasar sua cura

(Grant e Findlay, 1957; Xie et al., 2012). Portanto, a prevenção da infecção da área

queimada é fundamental no tratamento local de uma queimadura. Todavia, o método

utilizado para prevenir a infecção não deve danificar os tecidos ou retardar a

cicatrização (Grant e Findlay, 1957; Rafla e Tredget, 2011).

A redução da carga bacteriana e de materiais biológicos é considerada crítica

para cicatrização de feridas (Hudak, Gallo e Benz, 1997). Assim, pacientes internados

em unidades especializadas no tratamento de queimaduras são frequentemente

submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos como desbridamento e o enxerto

(Torrati et al., 2000).

21

Uma técnica cirúrgica eficaz deve remover o tecido necrosado evidenciando o

tecido viável não danificado (Rennekampff et al., 2006). Além disso, em alguns centros,

diariamente ocorre a balneoterapia que consiste na limpeza mecânica com fricção

manual sobre as áreas lesionadas pela queimadura (Araújo, 2008; Ramos et al., 2009).

As infecções hospitalares são complicações frequentes e graves que

comprometem a recuperação dos pacientes queimados (Silva et al., 2009; Fallah,

Borhan e Hashemi, 2013). A profilaxia com antibióticos é uma das várias intervenções

que podem prevenir a infecção da ferida de queimadura e proteger o doente queimado

de futuras infecções invasivas (Barajas-Nava et al., 2013). Certamente, os

microrganismos presentes na superfície queimada são em sua maioria bactérias, sendo

as de maior incidência Staphylococcus aureus, incluindo os resistentes à meticilina

(MRSA), Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baunamii, Escherichia

coli, Klebsiella spp e leveduras como Candida albicans ou fungos filamentosos como

Fusarium sp. (Martinho, 2008; Koburger et al., 2010; Taneja et al., 2013; Yali et al.,

2013).

Seguramente, o Staphylococcus aureus é um patógeno oportunista grave que

pode infectar feridas como queimaduras, úlceras e lesões cirúrgicas podendo ocasionar

infecções sistêmicas potencialmente letais (Gemmell et al., 2006; Desbois, Gemmell e

Coote, 2010). Esta bactéria tem sido uma das principais causas de infecções hospitalares

(Chen et al., 2012). Além disso, S. aureus possuem uma variedade de fatores de

virulência que podem facilitar sua adesão aos tecidos do hospedeiro, destruir células e

se evadir do sistema imunológico (Church et al., 2006). Da mesma forma, a incidencia

de complicações clínicas como a colonização das lesões térmicas pode levar ao retardo

na cicatrização bem como ao aumento da necessidade de intervenções cirúrgicas com

consequente prolongamento do tempo de permanência hospitalar (TPH) (Reardon et al.,

1998; Hussain e Dunn, 2013).

Após a introdução da penicilina G no início dos anos 1950, ocorreu a diminuição

de colonizações de lesões térmicas por Streptococcus pyogenes, porém tal fato levou a

maior prevalência de infecções por S. aureus em pacientes termicamente lesionados

(Church et al., 2006). Embora múltiplos sítios do corpo possam ser colonizados pelo S.

aureus, as narinas são o principal sítio de colonização.

22

A partir da década de 1980, o MRSA emergiu como um problema

epidemiológico nos hospitais de todo o mundo (Stewart e Rosenblum, 1980; Matthews,

Reed e Stewart, 1987; Teixeira et al., 1995). Além disso, cepas de MRSA geralmente

apresentam resistência a múltiplas classes de antibióticos, exigindo que medidas

eficazes para o controle dessas cepas fossem adotadas principalmente nos centros de

tratamento de queimaduras (Wang et al., 2009; Chen et al., 2012).

Outra bactéria também bastante frequente em queimaduras é a Pseudomonas

aeruginosa, um bacilo Gram negativo, aeróbio, que pode ser adquirido tanto na

comunidade quanto em unidades hospitalares (Ortiz-Herrera et al., 2004; De Fleming et

al., 2012; Fallah, Borhan e Hashemi, 2013). Esta bactéria é considerada causa comum

de infecções graves em pacientes queimados em todo o mundo (Branski et al., 2009;

Jabalameli et al., 2011; Fallah, Borhan, e Hashemi, 2013).

P. aeruginosa é intrinsecamente resistente a vários antibióticos, e/ou, pode

adquirir resistência, devido a eventos de mutação ou a aquisição de elementos genéticos

móveis tornando-se cada vez mais, uma das grandes causas de infecção em pacientes

imunocomprometidos (Bonfiglio et al., 1998; Nanvazadeh et al., 2013). Dentre os

mecanismos de resistência bacteriana conhecidos, a produção de β-lactamases, tem

causado grande preocupação devido à capacidade de muitas dessas enzimas inativar a

maioria dos β-lactâmicos (Bertoncheli, 2008; Drawz e Bonomo, 2010; Llarrull et al.,

2010). Estas enzimas podem ser classificadas principalmente de acordo com suas

estruturas primárias em quatro classes: A - β lactamases de espectro estendido (ESBL),

B - metalo-β-lactamases (MBL), C - cefalosporinas cromossomiais (AmpC), D –

oxacilinases (Ambler, 1980). Para Bush, Jacoby e Medeiros (1995) a classificação foi

feita conforme diferenças funcionais em classes 1, 2 e 3. Considerando as diferenças em

seus mecanismos catalíticos, as classes ainda podem ser divididas em dois grupos:

serina-β-lactamases e metalo-β-lactamases (Walsh et al., 2005).

Os carbapenêmicos são utilizados como um dos últimos recursos para o

tratamento de infecções causadas por cepas multirresistentes de P. aeruginosa uma vez

que apresentam estabilidade frente a várias β-lactamases, incluindo ESBL e AmpC e

excelente permeabilidade através da membrana externa bacteriana (Gales et al., 2002;

Jones et al., 2005; Meletis et al., 2012; Khuntayaporn et al., 2013).

23

No entanto, nos últimos anos tem sido descrita a ocorrência de várias cepas

resistentes aos carbapenêmicos. As β-lactamases que hidrolisam os carbapenêmicos

pertencem às classes A, B e D. As metalo- β -lactamases (MBL) clinicamente mais

significativas são IMP e VIM (Walsh et al., 2005; Oelschlaeger et al., 2010; Fournier et

al., 2013), e mais recentemente as enzimas NDM (Berger, 2011; Cornaglia, Giamarellou

e Rossolini, 2011; Pournaras et al., 2013). Estudos brasileiros demonstram a SPM como

a enzima mais prevalente entre P. aeruginosa produtoras de MBL no Brasil (Walsh et

al., 2005; Fleming et al., 2012).

3.2 BALNEOTERAPIA: UMA BOA CONDUTA NOS PACIENTES

QUEIMADOS?

A balneoterapia, também definida como hidroterapia, é considerada essencial

aos cuidados da queimadura em pacientes internados nos hospitais (Hwang, Himel e

Edlich; 1995; Langschmidt et al., 2013). Salienta-se que esta deve ser realizada em área

designada onde possa haver prevenção e controle da infecção. Assim sendo, a ferida é

lavada e esfregada com degermante e água utilizando uma mangueira de pulverização.

Durante este procedimento, os agentes tópicos e tecido necróticos devem ser removidos

quando houver necessidade, através de técnicas de desbridamento (Kowalske, 2011).

Muitas vezes, o banho é um procedimento diário executado com água clorada

corrente (Gomes, Serra e Macieira, 2001). Buscando atenuar a contaminação das

feridas, a balneoterapia, deve seguir os princípios microbiológicos de antissepsia

(Araújo, 2008). O paciente, durante o banho, deve permanecer sob analgesia e sedação

(Cantinho, Santos e Silva, 2004), demandando jejum desde a noite anterior, uma vez

que estes são executados no período matutino (Araújo, 2008).

Soluções degermantes são utilizadas para a realização de antissepsia da pele e

mucosas com a finalidade de prevenir a colonização. Ainda durante o banho, é

removida uma parcela importante da população bacteriana da ferida através da

utilização de antissépticos objetivando evitar a infecção da lesão (Gomes, Serra e

Macieira, 2001). Com base nos trabalhos de Gomes, Serra e Macieira (2001), acredita-

se que o degermante forme um filme residual com a finalidade de manter reduzida a

infecção nos tecidos lesados.

24

Dentre as principais soluções recomendas para o tratamento de queimaduras

ressalta-se o gluconato de clorexidina e a solução de polivinilpirrolidona - PVPI

(Ferreira et al.; 2003).

Apesar de não se tratar de uma prática recente, a maioria das pesquisas com

degermantes, oferece apenas resultados in vitro, consequentemente, há pouca

informação comparativa indicando a eficácia em modelos experimentais. Vários autores

demonstraram que fatores como efeitos tóxicos locais, retardo da cicatrização das

feridas, inativação do produto por fluidos corporais, tempo de persistência da sua

atividade na ferida, eficácia de prevenção de infecção na lesão, devem ser avaliados

para elencar o composto mais indicado para o uso clínico (Edlich et al., 1969; Platt e

Bucknall, 1984; Beukelman et al., 2008).

É importante ressaltar que a clorexidina é praticamente isenta de toxicidade e

efeitos corrosivos e proporciona extrema segurança no seu emprego tendo um largo

espectro de ação (Miller et al., 1989; Romão et al., 2005; Hortense et al., 2010;

Varoni et al., 2012). Talvez por isso, a clorexidina, tem sido utilizada para antissepsia

tópica pré-operatória, antissepssia da pele, tratamento de feridas, queimaduras, e para a

desinfecção dos materiais (Miller et al., 1989; Gomes, Serra e Macieira, 2001; Hortense

et al., 2010). Também apresenta boa ação residual, não é inativada pela presença de

sangue, não afeta a resposta imune local e não tinge a pele, o que possibilita melhor

controle da viabilidade dos tecidos (Franco, Fernando e Franco, 2006).

Nessa perspectiva, sua permanência ativa no local da aplicação, sendo

lentamente liberada, leva ao prolongamento de sua atividade, necessitando de menor

tempo de contato para inibir ou matar microrganismos quando comparada a outros

degermantes. Assim, a clorexidina demonstra ser um agente seguro e altamente eficaz

para o tratamento de feridas (Franco, Fernando e Franco, 2006).

O PVPI é outra solução degermante largamente utilizada em feridas, sendo um

complexo estável e ativo que libera o iodo progressivamente. Este produto é à base de

polivinilpirrolidonaiodo em solução degermante com amplo espectro incluindo ação

esporocida (McDonnell e Russel, 1999).

25

É importante ressaltar que a ação degermante do iodo é satisfatória, sendo essa

solução internacionalmente adotada como auxiliar no curativo diário da ferida queimada

(De Wet, Rode e Cywes, 1990; Steen 1993; Gomes, Serra e Macieira, 2001; Juhász,

2002; Macias et al., 2013). Este produto tem amplo espectro de atividade antibacteriana

além de propriedades viricida e fungicida (De Wet, Rode e Cywes, 1990; Gomes, Serra

e Macieira, 2001; Juhász, 2002).

No entanto, para Mangram e colaboradores (1999), o PVPI, colore a pele e não

possui ação residual tão eficaz quanto à clorexidina além de poder ser inativado por

sangue ou pus. Além disso, sua associação com a clorexidina durante o preparo da pele

deve ser evitada. Outro ponto a destacar é que este degermante possui pouca

persistência e, portanto sua atividade depende do contato imediato com os

microrganismos.

Um fato importante de ser relatado na balneoterapia é que o tecido termicamente

lesado além de ser degermado deve ser, posteriormente, encoberto com agentes

antimicrobianos tópicos como a sulfadiazina de prata buscando evitar a proliferação

bacteriana no local (De Gracia, 2001).

A sulfadiazina de prata creme oferece alto nível de atividade bactericida e

bacteriostática (Sanford et al., 2011). É bastante utilizada de maneira tópica como

coadjuvante na prevenção e tratamento de infecção de feridas em pacientes com

queimaduras de segundo e terceiro grau (Atiyeh et al., 2007; Hoeksema et al., 2013).

Este medicamento possui amplo espectro sobre microrganismos responsáveis por

infecções decorrentes de queimaduras. Por se tratar de um complexo que se dissocia

vagarosamente sua ação é prolongada. Além disso, quando associada ao nitrato de cério

0,4% há potencialização do efeito bactericida e bacteriostático. (De Gracia, 2001; Eski

et al., 2011). No entanto, estudos de meta-análise sugerem ocorrer evidências de que a

sulfadiazina de prata de uso tópico esteja associada com um aumento significante nas

taxas de infecção em pacientes queimados e também com o aumento do tempo de

hospitalização quando comparada com curativos sintéticos (Barajas-Nava, 2013)

Neste aspecto, para o tratamento profilático tópico e prevenção da infecção da

ferida, curativos sintéticos são utilizados substituindo o creme de sulfadiazina de prata

(Wood et al., 2012).

26

Os curativos devem ter seu uso associado a um curativo hidrocolóide, para

manter a ativação dos íons de prata com um ambiente de cicatrização úmido e diminuir

a dor (Wood et al., 2012). O mesmo autor ressalta vantagens como a possibilidade de

permanecer no local por até 72 h, e diminuir o custo de material. Além disso, a dor está

associada à exposição da ferida, portanto um curativo que permanece no local por mais

tempo, permite reduzir a exposição da pele, fato que o torna uma boa escolha para os

pacientes pediátricos (Whitaker et al., 2007).

Desta forma, vários autores discutem o papel do banho, do desbridamento e da

degermação na redução da carga bacteriana, apesar das potenciais vantagens do

procedimento em pacientes com queimaduras (Sheridan, 2001; Orgill, 2009; Rosenberg

et al., 2013). Outra preocupação também existente é com o risco de infecção cruzada

entre pacientes que utilizam a mesma mesa (Rossi La et al., 2010). Vale ainda ressaltar

que, segundo Rossi e colaboradores, (2010) não há evidências de que a utilização de

antissépticos para higiene das lesões provocadas pela queimadura seja benéfica. Eles

também argumentam que “Fleming, em 1919, já afirmava que os antissépticos são

pouco úteis para redução da carga bacteriana de uma ferida”. Destacam também “a

redução da carga bacteriana está mais associada a um debridamento efetivo do que ao

uso de antissépticos”.

Diante do exposto, nosso trabalho de pesquisa buscou uma abordagem acerca da

influência da balneoterapia na descolonização do paciente queimado, utilizando

epidemiologia descritiva e técnicas de tipificação molecular de bactérias.

27

4. OBJETIVO GERAL

Analisar a influência da balneoterapia na descolonização por Staphylococcus

aureus e Pseudomonas aeruginosa em pacientes queimados internados em um hospital

público de grande porte da cidade do Rio de Janeiro.

4.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Verificar se há correlação entre a balneoterapia e a colonização;

- Detectar a presença de P. aeruginosa e ou S. aureus na superfície corporal

queimada e na cavidade nasal de pacientes internados no CTQ, através de

testes fenotípicos e genotípicos;

- Avaliar a superfície da mesa de banho e da água utilizada na balneoterapia

quanto à presença desses microrganismos;

- Observar a ocorrência ou não de contaminação cruzada inter e intra-pacientes;

- Determinar a concentração mínima inibitória (CMI) à clorexidina e

sulfadiazina de prata, nas cepas de S. aureus e P. aeruginosa;

- Detectar o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos nas cepas de S.

aureus e P. aeruginosa;

- Pesquisar determinantes genéticos de resistência aos antibióticos;

- Avaliar o polimorfismo genético de cepas de P. aeruginosa.

28

5. MATERIAIS E MÉTODOS

5.1 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA

5.1.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de estudo observacional descritivo, transversal, de orientação

prospectiva.

O CTQ é uma clínica fechada que recebe grandes queimados e com apenas 12

leitos dos quais 8 são ativos para adultos. Os períodos de internação podem variar de

acordo com as necessidades das terapias ajustadas a cada perfil de queimadura.

Normalmente o tempo de internação é prolongado, podendo variar em torno de 30 a 180

dias. Portanto justifica-se a importância do período de coleta de amostras de 14

semanas.

5.1.2 CENÁRIO DO ESTUDO

O hospital em que se realizou este trabalho é uma unidade geral, vertical, de

grande porte, de administração pública federal, localizado na cidade do Rio de Janeiro.

Possui 450 leitos ativos e corpo clínico fechado com 21 serviços clínicos, 06 serviços de

emergência, ambulatório e oncologia.

Sua complexidade depende da clínica observada, podendo ser secundária e/ou

terciária, e possui serviços como o Centro de Tratamento de Queimados (CTQ),

Unidade de Terapia Intensiva, Centro de Cuidados Coronarianos, Ambulatórios

Especializados, Serviço de Atenção Domiciliar, Emergência (nível III), Clínica Médica,

Cardiologia, Traumato-ortopedia, Urologia, Ginecologia, Neurocirurgia, Cirurgia

Plástica Reparadora, Pediatria, Cirurgia Vascular, Tórax e Pneumologia, Cirurgia Geral,

Maternidade (baixa complexidade), Obstetrícia, Berçário e Unidade Pós-Operatória (em

implantação).

Este hospital possui serviços de excelência ganhando destaque em diversas áreas

como: técnica de abdominoplastia multifuncional na cirurgia plástica; laboratório de

patologia clínica, ambulatório especializado em tratamento de feridas crônicas e

finalmente o CTQ, uma clínica fechada de referência nacional em tratamento de

queimados mantendo vasta produção de literatura técnica.

29

O CTQ possui 12 leitos sendo 04 infantis, 04 femininos, 04 leitos masculinos.

Os períodos de internação podem variar de acordo com as necessidades das terapias

ajustadas a cada perfil de queimadura. Normalmente o tempo de internação é

prolongado, podendo variar em torno de 30 a 180 dias. Assim, decidiu-se por um

período de coleta de amostras de 100 dias, estendendo-se de setembro a dezembro de

2012.

Neste CTQ são admitidos em média 80 pacientes por ano. A tabela de Lund

Browder é a empregada para determinação da SCQ, sendo padronizada tanto para os

pacientes adultos quando para as crianças.

Nesta unidade, o banho é realizado em uma mesa de aço inoxidável, tipo mesa

de Morgani, com amplos pontos de escoamento de água dotados de filtros para evitar o

entupimento por resíduos de pele ou gaze desprendidos do curativo (Gomes, Serra e

Macieira, 2001). Os pacientes são divididos em duas mesas, sendo a pequena reservada

para crianças e a grande, para os pacientes adultos. Caso não haja nenhuma

intercorrência, cada banho tem duração média de uma hora. O tempo gasto neste

procedimento é proporcional a SCQ do paciente (Araújo, 2008). Uma vez o paciente

sedado, o curativo é completamente aberto até o nível das compressas que recobrem as

lesões. Sob irrigação direta, as compressas são retiradas e o paciente lavado. São

utilizados, jatos de água que, além da limpeza facilitam a retirada de crostas,

contribuindo para o debridamento da queimadura. A degermação deve ser realizada

após a lavagem exaustiva com água corrente, aplicando a solução sobre a ferida.

Utiliza-se polivinilpirrolidona – PVPI, como antisséptico degermante de escolha

(Gomes, Serra e Macieira, 2001; Araújo, 2008). Em uma segunda fase do tratamento,

pode-se utilizar clorexidina em substituição ao PVPI. Para a limpeza das lesões, utiliza-

se gaze estéril, realizando movimentos rotatórios, espalhando a solução por toda a

superfície lesada. Após aguardar o tempo mínimo de ação, o produto é retirado com

água corrente clorada. Não deve ser utilizado soro fisiológico, uma vez que este pode

inativar tanto os degermantes quanto a sulfadiazina de prata ou nitrato de cério creme

(Gomes, Serra e Macieira, 2001). Durante o banho, outro profissional limpa e desinfeta

o leito dos pacientes. Ao final do banho, o médico anestesista, procede à medicação

analgésica. A equipe de enfermagem retira o paciente da mesa e o recoloca em seu leito

(Araújo, 2008).

30

Vale ressaltar que os pacientes internados no CTQ possuem, em sua maioria,

queimaduras de 2º. grau profundo ou 3º. grau. Nestas lesões, há perda dos anexos

dérmicos, dificultando a reepitelização. Sendo assim durante a balneoterapia diária,

quando necessário, além da degermação faz-se a remoção dos tecidos desvitalizados.

5.1.2 POPULAÇÃO ENVOLVIDA

Pacientes adultos, acima de 18 anos, queimados, sujeitos à balneoterapia diária,

internados no CTQ do hospital objeto de estudo, no período de setembro a dezembro de

2012.

5.1.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO e EXCLUSÃO

Pacientes adultos internados diretamente no CTQ de um hospital federal de

grande porte, sujeitos à balneoterapia diária.

Foram excluídos do estudo, pacientes cujos registros estavam ilegíveis, pacientes

que não foram submetidos ao procedimento da balneoterapia. Pacientes em que não foi

possível a recuperação dos dados da cultura bacteriana retal, anal e oral de entrada.

5.1.4 QUESTÕES ÉTICAS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da

Universidade Federal Fluminense e possui o número do parecer 68538. Foi solicitada e

aceita a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),

considerando que não houve reconhecimento do sujeito da pesquisa como ser autônomo

e melhor defensor de seus interesses, mantendo sua proteção. Além disso, os dados

encontrados foram analisados estatisticamente, não havendo menção à identidade dos

pacientes nem dos profissionais envolvidos nas etapas avaliadas, o que garante total

privacidade e sigilo das informações não havendo riscos e utilização das informações

em prejuízo das pessoas envolvidas no estudo.

31

5.1.5 BASES DE DADOS

Para o levantamento dos protocolos e recomendações disponíveis foram

empregadas as bases de dados Medline, PubMed, Up to Date e Clinical Evidence, além

do banco de dados da Cochrane. Foram também levantados ensaios clínicos

controlados, estudos de revisão sistemática ou metanálise que subsidiem a avaliação da

efetividade dos vários produtos identificados.

5.1.6 COLETA DO MATERIAL MICROBIOLÓGICO

A coleta das amostras foi realizada por zaragatoa estéril rinsado com soro

fisiológico. Ela foi dividida em duas partes ao longo do banho: (i) Inicialmente, já na

sala de balneoterapia, imediatamente após a remoção das bandagens e antes de qualquer

outro procedimento, o zaragatoa foi passado em um local específico da área queimada.

(ii) Após os procedimentos realizados na sessão (limpeza, desinfecção, desbridamento

da área queimada, entre outros), uma segunda coleta foi efetuada, precisamente, no

mesmo ponto da primeira e imediatamente antes da aplicação do agente antimicrobiano

tópico.

Em casos nos quais o paciente apresentava SCQ igual ou superior a 20%, ou

queimaduras em áreas de grande risco, o coletor julgou relevante fazer culturas em mais

de uma área queimada, não ultrapassando limite de três áreas por paciente.

Uma ficha com o desenho da localização da área queimada foi utilizada para

coleta das amostras durante a balneoterapia (Figura 3). Na ficha, além da demarcação da

área onde se fez a coleta, também continha: data do procedimento, data da queimadura e

de internação, prontuário do paciente, sexo, idade, SCQ, etiologia, duração das seções

de balneoterapia, antisséptico utilizado, considerações sobre a utilização de

antimicrobianos. Além disso, zaragatoa nasal foi realizado em dias diferentes da coleta

das feridas.

A coleta das mesas de banho foi efetuada com uma zaragatoa para os quatro

pontos de escoamento encontrados na mesa. Os períodos de coleta foram: antes do

início das seções, entre cada paciente e finalmente após a última limpeza do dia-banho.

32

Igualmente foram coletados os panos utilizados para a limpeza das mesas entre cada

banho.

O material coletado foi enviado ao Laboratório de Controle Microbiológico

(LCM) da Faculdade de Farmácia, UFF, para isolamento, identificação, estocagem das

cepas bacterianas e posterior estudo fenotípico e genotípico. A análise da água foi feita

pela técnica dos tubos múltiplos para determinação do Número Mais Provável de

coliformes segundo Standard Methods for the Examination of Water and Wastwater,

seguindo a portaria no 518 de 25 de março de 2004, Ministério da Saúde.

5.2 ANÁLISE MICROBIOLÓGICA

Todos as zaragatoas coletadas foram transferidos para tubos contendo 2 mL de

solução salina 0,9% (cloreto de sódio) e passados no vortex. Em seguida, 1 mL da

suspensão foi transferido para 1 mL do meio Tryptone Soya Broth (TSB; HIMEDIA,

Índia) em concentração dobrada. Em seguida os tubos foram incubados na estufa a 35ºC

(± 2oC) por 24 a 48 horas. Após o período de incubação, os tubos que apresentaram

turvação do meio de cultura, tiveram alíquota semeada em placas de Petri contendo os

seguintes meios seletivos: agar manitol salgado (MICROMED, Duque de Caxias, RJ) e

agar cetrimida (HIMEDIA, Índia), os quais foram utilizados para isolamento de

Staphylococcus sp e Pseudomonas sp, respectivamente. Após incubação a 35ºC (± 2oC)

por 24 a 48 horas, as placas foram analisadas quanto ao crescimento e características

das colônias, e a bactéria foi congelada em meio crioprotetor (TSB + Glicerol 50% -

VETEC, Duque de Caxias, RJ) para posterior determinação da espécie.

5.2.1 IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA

Foram coletadas 352 zaragatoas, das quais 214 (61%) foram referentes às áreas

corporais queimadas, 60 (17%) a área nasal e 78 (22%) da mesa onde ocorreu a

balneoterapia. A análise da água e dos panos utilizados para a limpeza também foi

realizada durante o período de estudo.

Os isolados foram submetidos aos testes fenotípicos convencionais para

identificação de gênero e espécie, de acordo com as recomendações específicas para

cada gênero bacteriano, conforme recomendado pelo Manual of Clinical Microbiology

(Murray et al., 2007).

33

Assim, teste da coloração de Gram, catalase e coagulase foram realizados para as cepas

que viraram a cor do meio de agar manitol salgado; enquanto as cepas que cresceram no

meio de cetrimida foram identificadas pelos métodos de Gram, catalase, indol,

mobilidade, oxidase, TSI e crescimento a 42º C.

5.2.2 TESTES DE SUSCEPTIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS E BIOCIDAS.

Os testes de susceptibilidade a antimicrobianos e biocidas foram realizados de

acordo com as normas do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI; 2012),

utilizando-se o teste de sensibilidade antimicrobiana por difusão de disco para

realização do antibiograma, enquanto a determinação da concentração mínima inibitória

(MIC) foi utilizada para os biocidas e sulfadiazina de prata.

a.Teste de difusão de disco

Inicialmente as cepas foram semeadas em TSA por aproximadamente 24h.

Colônias isoladas foram transferidas para tubos com 2 mL de solução salina 0,9% até

atingirem turvação semelhante a 0,5 da escala de McFarland. Com uma zaragatoa, a

suspensão foi semeada em placa contendo ágar Mueller-Hinton. Discos de

antimicrobianos foram colocados sobre a superfície com uma leve pressão sobre eles.

Para as cepas de S. aureus foram utilizados os seguintes antimicrobianos: eritromicina

(Sensifar 15 µg), clindamicina (Sensibiodisc 2 µg), sulfametoxazole+trimetoprima

(Sensibiodisc 1,25 + 23,75 µg), rifampicina (sensifar, 5 µg), cloranfenicol (Sensifar, 30

µg), linezolida (Sensibiodisc 30 µg), ciprofloxacino (Sensifar 5 µg), penicilina

(Sensibiodisc 10 UI), oxacilina (Sensifar 1 µg), tetraciclina (sensifar, 30 µg),

gentamicina (Sensibiodisc, 10 µg) e cefoxitina (Sensibiodisc 30 µg). A cepa de S.

aureus ATCC25923 foi utilizada para controle do teste (Tabela 4).

Para as cepas de P. aeruginosa, foram utilizados discos contendo ceftazidima

(Sensifar 30 µg), aztreonam (Sensifar 30 µg), imipenem (Sensifar 10 µg), meropenem

(Sensifar 10 µg), gentamicina (Sensibiodisc 10 µg), piperacilina + tazobactam

(Sensifar100 + 10 µg), polimixina B (Sensifar 30 UI), ciprofloxacino (Sensifar 5 µg). A

cepa de P. aeruginosa ATCC 27853 foi utilizada para controle do teste conforme

descrito pelo CLSI.

34

b. Método de determinação da concentração mínima inibitória (CMI)

Gluconato de clorexidina (DEG, Índia), e sulfadiazina de prata (Pharma Nostra,

Índia) foram testados quanto sua ação biocida. Soluções de clorexidina foram diluidas

em água bidestilada estéril e estocadas sob-refrigeração por até 30 dias. A sulfadiazina

de prata foi solubilizada em solução de amônia SR e mantida sob refrigeração por até 30

dias.

A CMI foi determinada como a menor concentração expressa em μg/mL, em que

não houve crescimento bacteriano visível a olho nu. Cepas de Staphylococcus aureus

(ATCC 6538) e Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) foram utilizadas para controle

do teste. Assim, diluições seriadas de clorexidina e de sulfadiazina de prata foram

adicionadas ao agar Mueller-Hinton (tabela 1) e a mistura foi vertida em placas de Petri,

que após solidificação foram armazenadas em temperatura de 2 a 8ºC por no máximo 5

dias. Placas com ágar Mueller-Hinton sem adição dos produtos foram utilizadas para

controle do teste.

A suspensão bacteriana foi obtida da mesma maneira descrita anteriormente

(turbidez semelhante à escala 0,5 da solução padrão de McFarland), em seguida uma

diluição do inóculo de 1:10 em solução salina foi preparada e esta suspensão foi

aplicada ao meio de cultura utilizando replicador de Steers.

As amostras foram inicialmente inoculadas em placas sem os produtos, seguidas

de inoculações em diluições crescentes, e por fim em outra placa novamente sem o

produto, para verificar se houve transferência entre as aplicações. As placas foram

incubadas a 37ºC por 24horas e a visualização do crescimento bacteriano foi realizada a

olho nu (Tabela 5).

5.2.3 ANÁLISE DE FATORES GENOTÍPICOS ATRAVÉS DE PCR EXTRAÇÃO

DO DNA BACTERIANO

Para a extração do DNA das cepas de S. aureus foi realizada metodologia

descrita por (Sambrook et al., 1989). Assim, as bactérias foram semeadas em 2 mL de

TSB e incubadas a 35ºC (± 2oC) sob agitação por 18 a 24 horas. Em seguida 1mL da

cultura foi transferido para tubos do tipo Eppendorf que foram centrifugados a 503 Xg

por 3 minutos e o sobrenadante descartado.

35

O precipitado de células foi lavado em tampão TE (10 mM de tris-HCl, pH 7.4 +

1 mM de EDTA, pH 8.0), por duas vezes. Posteriormente o precipitado de células foi

ressuspenso em 100 μL de TE, acrescentou-se 1 μL de lisostafina (10mg/mL sigma,

Alemanha) e incubou-se a 37ºC por 1 hora. Após este período, colocou-se 1 μL de

protease + 10 μL de SDS (10%) e incubou-se novamente a 37ºC por 1hora. Ao término

da incubação, foi adicionado 2 volumes de etanol P.A. e acetato de sódio (3M)

[concentração final 0,3M] e incubou-se o material resultante por 30 min no freezer a -

20ºC. O material contido no Eppendorf foi centrifugado por 5 min, a fase aquosa foi

retirada com pipeta de microdiluição. A seguir, o DNA foi dissolvido em 100 μL de

água bidestilada, e 2 volumes de etanol P.A. e acetato de sódio foram acrescentados;

sendo o material novamente incubado por 30 min no freezer a -20º C. Por fim o

conteúdo foi centrifugado, e a fase aquosa foi retirada. Os Eppendorfs foram invertidos

para secagem do precipitado até que o etanol fosse completamente evaporado. O

concentrado foi, então, ressuspenso em 100 μL de água bidestilada.

O DNA bacteriano de P. aeruginosa foi extraído através da metodologia descrita

por Pitcher, Saunde e Owen, (1989). Bactérias semeadas em ágar cetrimida foram

incubadas por 24 horas á 35ºC (± 2oC). Cerca de 50 mg do crescimento da superfície

das placas foram coletados em um microtubo e ressuspensas em 100 µL de TE. Ao

conteúdo foi adicionado 500 µL de solução de guanidina (hexapure, USA), promovendo

agitação manual e posterior incubação à temperatura ambiente por cerca de 5 a 10

minutos. Os lisados foram resfriados em gelo e adicionou-se 250 µL de acetato de

amônio 7,5 M, misturando e invertendo gentilmente os tubos várias vezes. O conteúdo

foi incubado no gelo por mais 10 minutos. Posteriormente foi adicionado 500 µL de

clorofórmio álcool isoamílico (24:1 v/v), promoveu-se agitação manual mais vigorosa

seguida de centrifugação a 4528 g por 10 minutos. A fase aquosa foi transferida para um

novo microtubo e foi adicionado 0,54 volumes (aproximadamente 430 µL) de

isopropanol. Em seguida os tubos foram invertidos várias vezes até a visualização de

um precipitado fibroso branco. O conteúdo foi centrifugado a 4528 g por 2 min e os

pellets de DNA foram lavados por cerca de 5 vezes com etanol PA 70%. Por fim, o

material sedimentado foi dissolvido em 50 µL TE (pH 8,0).

36

Reação em cadeia da polimerase

As condições das reações, os programas de amplificação, o tamanho dos

diferentes fragmentos, bem como as referências utilizadas em cada tipo de reação, são

encontrados na tabela 2.

Eletroforese

Os produtos de PCR foram analisados em gel de agarose a 2% (p/v), em tampão

TBE 1X, a 70V por 2 horas. Nos poços do gel foram aplicadas alíquotas de 8 μL do

produto do PCR e 2 μL do corante (DNA loading Dye, Fermentas). No primeiro poço,

foram depositados 2 μL do marcador de corrida “100 ladder“ (THERMO SCIENTIFIC)

previamente misturado com 4 μL de água destilada + 2μL de corante. Após o fim da

corrida, o gel foi tratado com brometo de etídio a 0,5% por 20 minutos e, em seguida, os

fragmentos de DNA foram visualizados em transiluminador de luz ultravioleta.

5.2.4 PULSED FIELD GEL ELETROFORESE (PFGE)

Avaliação da disseminação clonal das cepas de P. aeruginosa foi realizada por

eletroforese em gel de campo pulsado (PFGE). Para tal, as cepas foram cultivadas por

12 horas a 35ºC (± 2oC) em placas de TSA. Após esse período, as células foram

suspensas em tampão de PIV (NaCl 1M em 10 mM de Tris-HCl, pH 7,5) até

alcançarem a turvação que corresponde com um padrão entre 4 e 5 na escala de

McFarland. Uma alíquota de aproximadamente 0,3 mL da suspensão bacteriana foi

misturada a igual volume de agarose de baixo ponto de geleificação 2% (Promega,

espanha), preparada em TRIS 50mM, ácido bórico 50mM e EDTA 0,2 mM, pH final

8,0 (tampão TBE 0,5X). A agarose foi fundida e estabilizada em banho-maria a 410C

por aproximadamente 15 min, antes de ser adicionada à suspensão bacteriana. A mistura

agarose-suspensão foi, então, inserida e emblocada em canudos de plástico para suco

(Tok Tem Tudo, Brazil), anteriormente tratados em microondas (Panasonic- Júnior

Smart, Brasil) com 6 ciclos de 30s, na potência máxima. Em seguida, o material foi

resfriado a 4oC para que fossem solidificados.

37

Cerca de 8 discos foram cortados com auxílio de uma lamínula, e esses foram

transferidos para tubos contendo solução de lise (6 mM Tris-HCl, NaCl 1M, EDTA

100mM, Brij-58 0,5%, desoxicolato de Na0,2%, lauril sarcosina 0,5%) permanecendo

em banho-maria a uma temperatura de 35oC. Após 4 horas, a solução de lise foi

removida e ao tudo foram adicionados 2 mL da solução de ESP (10 mM Tris-HCl, 1

mM EDTA, proteinase K em uma concentração final de 0,1mg/mL). Logo em seguida,

os tubos contendo os discos, foram incubados a 50oC/ON. No dia seguinte, a solução de

ESP foi renovada, mantendo-se as características de incubação. Posteriormente, o

tampão ESP foi removido e os discos lavados com 2 mL de solução de TE por 7 vezes,

sendo cada lavagem realizada por uma hora e sob agitação branda. Após a última

lavagem, os discos foram imersos em 2,0 mL de tampão TE e mantidos sob refrigeração

a 4oC até o momento da reação com a endonuclease de restrição SpeI.

Para digestão enzimática, os discos foram pré-incubados por 30 minutos em uma

solução tampão de SpeI 1X (Fermentas). Após esse intervalo de tempo, o tampão foi

totalmente removido e 50 µL do tampão acrescido de 10U da enzima de restrição Spel

(Boehringer Mannheim Biochemicals, Indianapolis, Ind.) foram adicionado ao

Eppendorf contendo um disco com DNA.

Após a digestão, um disco de cada amostra foi posicionado em cada poço do gel

de agarose a 1,2% (p/v; Invitrogen, Espanha) preparada em tampão TBE 0,5X. Nos

espaços das extremidades direita e esquerda do gel foram depositados os marcadores de

peso molecular “Lambda Ladder” (Promega, USA). O gel foi submetido a eletroforese

num sistema CHEF-DR III (Bio-Rad Laboratories, Richmond, Calif.) utilizando os

seguintes parâmetros: 6V/cm, ângulo de 120o, com tempos de impulsos que variam de 5

a 35s, em temperatura de 11°C por 24 horas (Gautom, 1997).

Terminada a separação dos fragmentos, o gel de agarose foi tratado com

brometo de etídio a 1% (p/v; Sigma) por 15 min, os fragmentos foram então

visualizados por transiluminação de UV e fotografados. Os padrões de bandas foram

interpretados por inspeção visual, com base nos critérios propostos por Tenover e

colaboradores (1995). Cada perfil foi nomeado com letra maiúscula, sendo também

numerados conforme o subtipo clonal (Figura 4).

38

5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram tabulados com auxílio da planilha Microsoft Excel. Para

descrição da amostra e das variáveis de interesse foram empregadas as ferramentas da

estatística descritiva. O teste de McNemar um teste não paramétrico, realizado a partir

da Tabela 7a, b e c, foi utilizado para comparação de amostras pareadas, e aplicado para

análise dos seguintes fatores de risco: contaminação da ferida e do paciente nos

momentos antes e depois do banho. As associações entre as variáveis categóricas foram

testadas para os valores de p significativos menores ou iguais a 0,05.

Em função da amostra reduzida e do elevado número de variáveis intervenientes

no processo, não foi possível a realização de uma análise multivariada. No entanto,

foram analisadas qualitativamente as variáveis: ordem no banho, local, profundidade e

extensão da lesão, bem como a efetividade do degermante para eliminação da

contaminação.

39

6. RESULTADOS

6.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

O período de estudo foi de 100 dias, de setembro a dezembro de 2012, sendo 18

pacientes incluídos. A Tabela 3 ilustra os dados epidemiológicos aqui analisados. A

principal causa das lesões térmicas dos pacientes internados durante o período de estudo

foi a chama (83%); as demais foram choque elétrico (11%) e líquido superaquecido

(6%).

Dentre as comorbidades dos pacientes foi observado o fumo como a mais

prevalente (28%), seguido pelo etilismo (22%), uso de substâncias ilegais como cocaína

e crack, histórico de epilepsia, desnutrição, excesso de peso, hipertensão, gastrite e

hérnia de hiato, alergia ao iodo e outras substâncias. Histórico de abortos, diabetes e

sífilis, também foram encontrados.

Entre os 18 pacientes incluídos no estudo, 06 foram queimados devido à

agressão física, sendo 05 mulheres as quais tentaram suicídio ou autoagressão por meio

da queimadura. Um paciente foi queimado por violência e maus tratos de seu parceiro.

Os acidentes ocorridos em casa totalizaram 08; 05 acidentes ocorreram no trabalho e os

outros 05 em lugares não especificados.

A idade média dos pacientes foi aproximadamente 41 (± 18) anos, com uma

mediana de 35,5. O paciente hospitalizado mais velho tinha 77 anos e o mais novo 19

anos. Os dois gêneros foram encontrados no estudo em igualdade de número. Os

pacientes avaliados apresentaram tempo médio de permanência no CTQ de 53 (±25)

dias; com o período máximo atingindo 106 dias.

A percentagem média da superfície corporal queimada (SCQ) foi de 31% (±

0,2%). Um paciente foi internado com 80% de SCQ, o que representou o valor máximo,

enquanto o valor mínimo foi de 8,5%. Com relação à profundidade das queimaduras

(Figura 5), as de 2º grau aparecem em maior percentagem (44%), seguidas das de 2º e 3º

grau (28%). Também foram observadas queimaduras que apresentaram apenas 3º grau

(22%) e queimaduras que apresentaram 1º e 2º grau (6%). Dois pacientes foram a óbito.

40

Neste trabalho, verificou-se que a média de tempo utilizado em cada sessão de

balneoterapia foi 29 minutos. É importante salientar que este tempo foi contabilizado

durante os exatos minutos nos quais o paciente ficou na mesa. Os períodos pré-

balneoterapia e pós-balneoterapia não foram considerados.

Ao longo das 14 semanas avaliadas foram acompanhados 71 banhos, sempre

uma vez por semana, nos quais em cada dia, houve uma média de 05 (± 0,6) pacientes.

Na limpeza das lesões, a clorexidina foi utilizada 20 (28,2%) vezes e PVPI 51 (71,8%)

vezes. Na higienização das mesas, álcool 70% (Vic pharma, São Paulo) foi o produto

mais utilizado uma vez que 07 (50%) vezes o tanque foi higienizado com ele. O virkon®

foi utilizado em 06 dias (43%). Apenas uma vez, no décimo dia-banho, a limpeza do

tanque foi efetuada com clorexidina 2%.

6.2 ISOLADOS BACTERIANOS

Dos 352 esfregaços colhidos e adicionados ao TSB, 214 (61%) foram de SCQ,

60 (17%) de fossas nasais e 78 (22%) da superfície da mesa onde a balneoterapia foi

realizada. Destes, um total de 242 (68,8%) apresentou turvação do meio de cultura após

24/48h de incubação. Cento e vinte e nove amostras (53%) apresentaram crescimento

em ágar manitol salgado, dos quais, 63 (26%) também mudaram a cor do meio de

vermelho para amarelo, indicando que as cepas utilizavam manitol como fonte de

carbono, produzindo ácido. Apenas 13 amostras (21%) sendo 07 de fossas nasais, foram

identificadas como Staphylococcus aureus quando testes de catalase, coloração de

Gram, e coagulase foram executados.

Cento e treze amostras (47%) apresentaram crescimento em meio ágar cetrimida,

com 44 amostras (39%) apresentado aparecimento de pigmento esverdeado, indicando

que as cepas produziram piocianina. Trinta e nove (88,6%) foram identificadas como

Pseudomonas aeruginosa através dos testes de catalase, coloração de Gram, indol,

mobilidade, oxidase, TSI, odor de uva e crescimento a 42º C. Para confirmação da

espécie, todas as cepas foram submetidas a análise genotípica, por meio de PCR,

confirmando que as 39 cepas eram P. aeruginosa.

Com relação à origem das cepas, foi observado que 06 (46%) cepas de S. aureus

e 28 (72%) cepas de P. aeruginosa estavam na SCQ.

41

Quanto às obtidas de fossas nasais, 07 (54%) foram identificadas como S. aureus e 02

(5%) como P. aeruginosa. Na análise das mesas, não foi observada nenhuma cepa de S.

aureus, no entanto, 09 (23%) foram identificadas como P. aeruginosa.

Três (17%) pacientes foram colonizados tanto por P. aeruginosa quanto por S.

aureus. No entanto, 07 (41%), não apresentaram contaminação por nenhuma das duas

cepas estudadas, em nenhum momento durante o período de estudo. Avaliando a

temporalidade de contaminação, foi possível perceber aumento de P. aeruginosa nas

últimas semanas do estudo (Figuras 6 a, b e c).

Não foi observada contaminação da água utilizada para o banho dos pacientes.

No entanto, no pano utilizado na limpeza do tanque, apesar de ter sido identificado

crescimento de microrganismos em meio TSB, nenhuma amostra de S. aureus ou P.

aeruginosa foi detectada.

Inicialmente, o banho foi avaliado como fator de risco para contaminação

através de uma tabela 2x2. O odds ratio foi 2,5, com intervalo de confiança a 95% entre

0,721 e 10,920. Os resultados não se mostraram estatisticamente significativos (p =

0,1814). No entanto, 04 pacientes que não apresentaram contaminação antes do banho,

se tornaram positivos após este procedimento e 10 pacientes que apresentaram

contaminação antes do banho, assim permaneceram.

Considerando separadamente cada microrganismo estudado, observa-se que o

banho também não mostrou significância estatística enquanto fator de risco para

contaminação. No caso de P. aeruginosa, o odds ratio foi 1.200, com intervalo de

confiança de 95% entre 0,305 e 4,971 e o p valor foi igual a 1,0000. Para S. aureus, o

odds ratio foi 0.000, com 95% de intervalo de confiança (p = 0.2482).

Das superfícies da mesa onde ocorreram os banhos foram isoladas 09 cepas de P.

aeruginosa e nenhuma de S. aureus. Os dados mostraram que a contaminação da mesa

também não foi um fator de risco estatisticamente significativo para a propagação de P.

aeruginosa. O odds ratio foi 0.333, com intervalo 95% de confiança entre 0.006 e 4.151

(p = 0,6171).

42

A análise descritiva revelou que a primeira cepa das 28 identificadas como P.

aeruginosa detectadas em SCQ foi obtida no 4º dia-banho de estudo do terceiro

paciente na análise do material do swab coletado antes do banho. No quinto dia-banho

foram identificadas 02 cepas, uma foi obtida após o banho do terceiro paciente e a outra,

do quinto paciente, do swab coletado antes do banho. No nono e no décimo dia-banho,

foi encontrada apenas 01 cepa em cada dia, sendo uma, do quarto paciente, depois do

banho e a outra, do segundo paciente, também depois do banho, respectivamente. No

11º dia-banho, foram encontradas 03 cepas, sendo 02 obtidas do quarto paciente na

mesma área, tanto antes quanto depois do banho; a terceira cepa deste dia foi obtida do

quinto paciente depois do banho. No décimo segundo dia-banho 06 cepas de P.

aeruginosa foram identificadas, uma foi obtida do primeiro paciente a tomar banho,

depois do banho e do terceiro paciente, uma cepa foi encontrada antes banho. Nos

quarto e quinto pacientes, duas cepas foram encontradas em cada um, na mesma área,

antes e depois do banho. No 13º dia-banho, 07 cepas foram identificadas sendo as 02

primeiras obtidas do terceiro paciente, na mesma área, antes e depois do banho; outras

02 foram detectadas no quarto paciente, na mesma área antes e depois do banho. No

quinto paciente, apenas 01 cepa foi detectada antes do banho e finalmente no sexto

paciente, 02 cepas foram coletadas na mesma área antes e depois do banho. No 14º dia

banho 07 cepas foram identificadas, das quais 02 coletadas do segundo paciente a tomar

banho, na mesma área, antes e depois do banho; 01 proveniente do quarto paciente e

obtida depois do banho, 02 do quinto paciente na mesma área antes e depois do banho e

02 do sexto paciente na mesma área antes e depois do banho.

Além da SCQ, 09 cepas de P. aeruginosa foram encontradas nas mesas onde os

banhos ocorreram. O início da contaminação foi verificado no 6º dia-banho, com o

terceiro paciente. No décimo terceiro dia-banho em todas as 06 coletas feitas na mesa

entre os banhos dos pacientes foram encontradas P. aeruginosa. No 14º dia banho

(último dia de coleta), 2 cepas de P. aeruginosa foram detectadas na mesa, antes do

banho dos pacientes 3 e 4.

O vircon foi utilizado em 6 tanques (43%). Apenas uma vez, no décimo dia-

banho, a limpeza do tanque foi efetuada com clorexidina 2%.

Os tanques de banho, áreas de tratamento comum, e utensílios contaminados

parecem causar um grande risco de contaminação cruzada (Tredget et al., 2004). A

limpeza do tanque é feita por uma equipe terceirizada.

43

A apropriada descontaminação do tanque entre o banho de cada paciente pode ser

dificultada devido ao curto intervalo de tempo entre dois pacientes que tomam banho no

mesmo tanque. Além disso, a microbiota de um paciente pode ser transmitida a outro

que apresente maior risco de infecção (Tredget et al., 2004). No caso da balneoterapia

efetuada na clínica, há também a peculiaridade do banho entre pacientes ser sucessivo e

o número de procedimentos realizados ser alto. Quanto ao pano utilizado para a

limpeza dos tanques, apesar de ter apresentado crescimento de microrganismos em meio

TSB, não foram isolados S. aureus ou P. aeruginosa.

A análise do perfil de fragmentação do DNA total através de PFGE demonstrou

a existência de 10 clones entre 35 cepas de P. aeruginosa analisadas. O clone A foi o

mais prevalente com 23 cepas (67%), distribuídas em 08 subtipos (A1-A8). Os subtipos

mais prevalentes foram A1, com 08 cepas e A2 com 05

O subtipo A1 foi encontrado na SCQ dos banhos 04, 12, 13, e 14 dos pacientes

P6, P15, P11 e P17, respectivamente, e na superfície da mesa dos banhos 13 e 14. O

subtipo A2 foi encontrado na SCQ nos banhos 05, 10, 11 dos pacientes P6, P10, P11 e

P16, respectivamente, e na superfície da mesa do banho 13. O subtipo A3 foi

encontrado na SCQ do banho 14 no paciente P11. O subtipo A4 foi encontrado na SCQ

do banho 13 dos pacientes P10 e P12. O subtipo A5 foi encontrado na SCQ dos banhos

12 e 14 do paciente P10. O subtipo A6 foi encontrado na SCQ do banho 12 dos

pacientes P11 e P17. O subtipo A7 foi encontrado na SCQ do banho 13 do paciente

P17. O subtipo A8 foi encontrado na SCQ do banho 13 do paciente P11.

O subtipo A1 foi representado por 08 cepas (Figura 7). Os subtipos A3, A4, A5,

e A6 tiveram 02 cepas cada e os subtipos A7 e A8, apenas 01 cepa cada um. Estes

subtipos estavam presentes nas cepas coletadas nas SCQ antes e após o banho e nas

superfícies da mesa de banho. Outros clones foram encontrados em menor número e

designados B, C, D, E, F, G, H, I e J. Duas cepas pertencentes ao clone H e três

pertencentes ao F foram encontrados em SCQ. Os clones C, D, G e I e 02 cepas não

tipáveis eram de SCQ coletada após o banho. Os clones J e E foram de superfície da

mesa de banho e o clone B de cavidade nasal. Duas cepas, 01 de cavidade nasal e a

outra de superfície de mesa foram perdidas, não sendo possível detectar sua clonalidade.

44

A análise do perfil de susceptibilidade aos antibióticos comumente utilizados na

clínica demonstrou que as 13 cepas de S. aureus eram resistentes à penicilina e

eritromicina, 09 (69%) a cefoxitina, 08 (32%) a oxacilina, 04 (31%) resistentes a

clindamicina, 03 (23%) a cloranfenicol, 02 (15%) a ciproflixacino, 02 (15%) a

tetraciclina, 01 (8%) a rifampicina e 01 (8%) a gentamicina. Nenhuma cepa apresentou

resistência à linezolida e ao sulfametoxazole+trimetoprim.

Embora 08 cepas tenham apresentado resistência a oxacilina no teste fenotípico,

no qual se usa discos com cefoxitina, apenas 05 cepas tiveram sua identificação como

Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) confirmada por meio de PCR, a

qual detecta a presença do gene mecA. Destas cepas, apenas uma foi de SCQ

identificada no nono dia banho, no terceiro paciente depois do banho. As outras 04

cepas foram identificadas de cavidades nasais sendo uma no terceiro dia-banho no

quinto paciente, uma no oitavo dia-banho no terceiro paciente, uma no 11° dia-banho no

terceiro paciente e finalmente a última no 13° dia banho no segundo paciente. Estas

foram encontradas nos pacientes P8, P10, P12 e P15, respectivamente. A cepa

identificada de SCQ era do paciente P12.

No estudo da CMI, foi observado que os S. aureus apresentaram pequena

variação com relação à clorexidina, com valores da CMI variando de 2 µg/mL em 08

(62%) cepas a 8 µg/mL em 05 cepas (38%). Já para a sulfadiazina de prata a CMI foi de

32 µg/mL em todas as 13 cepas analisadas.

O perfil de susceptibilidade a antimicrobianos também foi analisado para cepas

de P. aeruginosa. Todas as cepas foram resistentes ao ciprofloxacino, 35 (90%) a

gentamicina, 17 (41%) a ceftazidima, 04 (10%) ao imipenem, 04 (10%) ao meropenem

e 06 (15%) ao aztreonam. Nenhuma cepa apresentou resistência a polimixina B e a

piperaciclina\tazobactam. As 15 (38%) cepas que apresentaram resistência ao

imipenem, meropenem e ceftazidima foram caracterizadas como possíveis cepas

possuidoras de resistência do tipo metalo-beta-lactamase (MβL) e foram analisadas

quanto à presença dos 03 genes codificadores de MβL mais descritos no Brasil (blaSPM-

1, blaIMP e blaVIM). Nenhum dos 03 genes foi encontrado em qualquer das cepas de P.

aeruginosa estudadas. Dessas 14 cepas, 9 (65%) foram obtidas de SCQ, 01 (7%) de

fossa nasal e 04 (28%) da superfície da mesa de balneoterapia.

45

A CMI para clorexidina em cepas de P. aeruginosa foi de 16 µg/mL para 15

(38%) cepas, 32 µg/mL para 18 (46%) e 64 µg/mL para 05 (13%) cepas. Em relação a

sulfadiazina de prata, observou-se que 08 (21%) cepas apresentaram CMI de 32 µg/mL,

4 (10%) a CMI foi 64 µg/mL e 25 cepas (64%) a CMI foi 128 µg/mL. A Tabela 3

mostra o perfil de susceptibilidade de todas as cepas analisadas.

Do total de 72 banhos acompanhados, em 54 foi utilizado o degermante PVPI.

Destes, em 13 (24%) o processo não foi efetivo na eliminação da contaminação

bacteriana. Nos 18 banhos em que a clorexidina foi o degermante empregado, 02 (11%)

pacientes permaneceram colonizados.

Quanto às contaminações das superfícies da mesa, 03 ocorreram quando

utilizado o virkon® sendo uma no sexto banho e 02 no banho 14. Quando utilizado

álcool 70%, encontrou-se 06 contaminações de superfície da mesa no banho 13 (Figura

8).

46

7. DISCUSSÃO

Análise do estudo populacional

As queimaduras estão ligadas a uma série de fatores, os quais incluem: idade,

sexo, profundidade das lesões, a SCQ, análise de tendências, a localização e

disponibilidade do CTQ (Peck, 2011).

As queimaduras elétricas ou as causadas por fogo, líquidos superaquecidos e

contato com superfícies quentes têm sido reconhecidas como um importante problema

de saúde pública. Na maioria dos países em desenvolvimento a principal causa das

lesões térmicas é a chama (Rastegar Lari, Alaghehbandan e Akhlaghi, 2005; Church et

al., 2006; Ganesamoni, Kate e Sadasivan, 2010; Al Laham, Elmanama e Tayh, 2013).

Também em nosso trabalho esse fato foi observado, uma vez que 83% dos acidentes

ocorridos foram causados por chama (Figura 9). No nosso estudo, foram consideradas

como chamas as queimaduras ocasionadas por líquido inflamável como gasolina e

álcool, chama direta e explosão a gás com destaque para o uso de álcool em ambiente

domiciliar. Nossos dados parecem estar acima dos encontrados por outros autores

(Gimenes et al., 2009; Souza et al., 2009; Coutinho et al., 2010; Lacerda et al., 2010);

mas, acreditamos que isso possa ter ocorrido pela diferença etária na população

estudada, que no nosso caso, incluiu apenas paciente acima de 18 anos. Além disso, por

ser uma clínica de referência no estado do Rio de Janeiro, este CTQ recebe pacientes

gravemente lesionados. Estas lesões mais graves e de maior profundidade, geralmente

são ocasionadas por chamas ou correntes elétricas (Gimenes et al., 2009; Souza et al.,

2009; Coutinho et al., 2010; Lacerda et al., 2010). As demais queimaduras aconteceram

por choque elétrico (11%) e líquido superaquecido (6%).

Consta na literatura que a população masculina jovem apresenta maior risco para

as queimaduras por acidentes de trabalho. Isso ocorre principalmente no setor produtivo

para homens (Gimenes et al., 2009; Souza et al., 2009; Lacerda et al., 2010; Hefny et

al., 2013; Tekin et al., 2013); enquanto que para mulheres as queimaduras ocorrem mais

em atividades domésticas (Albuquerque et al., 2010).

47

Acredita-se assim que o maior número de pacientes do sexo masculino, que é

encontrado na maioria dos estudos, pode ocorrer pelo fato de que os homens estão

expostos a atividades com maior risco para acidentes, como manuseio de equipamentos

mecânicos, trabalho na rede de eletricidade, manipulação de substâncias químicas,

combustíveis, entre outros riscos graves de acidentes, como os automobilísticos,

guerras, tráfico de drogas (Lacerda et al., 2010). No trabalho aqui realizado, verificamos

que 05 (28%) dos casos de queimadura ocorreram no trabalho, deixando claro que

campanhas de prevenção de acidentes de trabalho devem ser constantemente realizadas.

No entanto, os acidentes ocorridos em casa totalizaram 08 (44,4%) pacientes,

concordando com os dados encontrados por Lacerda e colaboradores (2010) que relatam

51,5% de acidentes ocorridos em casa. Tal prevalência também foi apresentada por

outros autores (Celko et al., 2009; Guo et al., 2009).

No nosso estudo, foi verificado equivalência quanto ao gênero. Tal fato pode ter

ocorrido pelo baixo número de pacientes e o curto período de análise. Todavia, chama a

atenção o fato de que 05 (56%) das pacientes foram feridas por tentativa de

autoextermínio. Lacerda e colaboradores (2010) verificaram que as tentativas de

autoextermínio estavam relacionadas a problemas conjugais, distúrbios psiquiátricos,

problemas familiares e problemas relacionados à baixa renda, sendo em sua maioria

relacionados ao sexo feminino. Estudo de Cruz e colaboradores (2012) também elucida

maior prevalência de queimaduras por autoextermínio entre as mulheres.

Um trabalho de revisão sistemática da literatura sobre queimaduras de

autoextermínio e autoagressão revelou que o autoextermínio é relativamente raro na

América do Norte, porém seus efeitos físicos, psicológicos e sociais sobre o paciente,

seus familiares e a equipe multiprofssional são significativos (Hahn et al., 2014). Para

esses autores, geralmente os indivíduos aí enquadrados são dominados pelo álcool,

pelas drogas ou por medicamentos psiquiátricos. Outro motivo para essa reação é a

possibilidade de estarem reagindo a eventos estressantes e perdas. Apesar de escassos,

os dados r indicaram que, em longo prazo, esses pacientes podem ser reabilitados com

sucesso, desde que sejam acompanhados por intervenções psiquiátricas precoces,

intensas e sociais.

48

Em nosso trabalho tanto o tabagismo quanto o etilismo foram bastante

prevalentes (28 e 22% respectivamente) e encontrados em proporções semelhantes em

ambos os sexos. Entretanto, o tabagismo foi ainda maior entre as mulheres.

A maioria dos pacientes do CTQ estudado se encontrava numa faixa etária

abaixo de 35 anos, coerente com a maioria dos achados da literatura (Cruz, Cordovil e

Batista, 2012; Brito et al., 2013; Guimarães, Martins e Guimarães, 2013; Zayakova et

al., 2013). Sendo esta faixa etária a mais produtiva e com mais atividades ocupacionais,

tal fato pode ser explicado ao se considerar um aumento do risco de acidentes de

trabalho (Fagenholz et al, 2007).

Neste trabalho, o tempo médio de permanência no CTQ foi 53 (±25) dias; com o

período máximo atingindo 106 dias. A variação do tempo de internação pode ser

explicada por diversas varáveis particulares a cada caso. Derazon, (2006) refere que em

Israel, o tempo de internação da população estudada era 22,9 dias. Na Coreia, Han e

colaboradores (2005), observaram que a média do tempo de internação era de 42,6 dias.

Acreditamos que pelo fato de se tratar de um CTQ de referência nacional, este receba

pacientes com queimaduras altamente complexas, e a população atendida é de baixa

escolaridade; consequentemente isso pode ter influenciado na complexidade da

queimadura e no tipo de tratamento. Igualmente, fatores como excisão e enxerto mesmo

de pequenas queimaduras, imobilização, terapia de reabilitação e assistência com

atividades cotidianas e tratamento da lesão apenas com antimicrobianos tópicos, podem

acarretar aumento no tempo de internação. Administração de medicamentos por via

intravenosa é outro fator que também pode elevar o tempo de internação. Finalmente, a

lesão elétrica de alta tensão pode ainda aumentar o tempo de internação, uma vez que

acarreta queimaduras de maior complexidade (Peck, 2011). No entanto, apenas 02

(11%) pacientes foram acometidos por esse tipo de queimadura em nosso estudo.

Observou-se ainda, que nesse CTQ há uma prevalência de queimaduras que

abrangem maior SCQ, exemplificadas pelas ocasionadas por autoextermínio, geradas

por chama, prevalentes em pacientes do sexo feminino e as queimaduras elétricas com

maior incidência no sexo masculino. Pelo fato de que tanto lesões elétricas quanto as de

autoextermínio acarretam queimaduras de maior SCQ, acreditamos que isso explique o

fato dos nossos dados não estarem compatíveis com outros estudos (Souza et al., 2009;

Leão et al., 2011; Cruz, Cordovil e Batista, 2012; Al Laham, Elmanama e Tayh, 2013).

49

Com relação à profundidade das queimaduras, Al Laham, Elmanama e Tayh,

(2013) descrevem que as queimaduras de segundo grau aparecem em maior

porcentagem (78%). As de terceiro grau representam 28%. A mesma proporção é vista

em outros estudos (Mendes et al., 2009; Albuquerque et al., 2010). No estudo de Silva,

Caparróz e Torquato, (2010) o grau que prevaleceu foi o terceiro. A queimadura de

terceiro grau, na qual, todos os elementos epiteliais são destruídos, pode ser causada por

chama ou corrente elétrica. Em relação à profundidade das lesões, observamos que as

queimaduras elétricas e as provocadas por chama foram as mais frequentemente

encontradas neste estudo, justificando a maior incidência de lesões nas profundidades de

2º grau e 2º e 3º grau mistas.

Outro fator importante é com relação ao controle de infecção nas queimaduras.

Conforme elucidam Shankowsky, Callioux e Tredget (1994) a balneoterapia está

amplamente difundida no tratamento do paciente queimado, tendo como principal

objetivo prevenir a infecção da área queimada. Esta prevenção atinge-se por

desbridamento da área queimada (remoção de tecido desvitalizado) e desinfecção

através da aplicação de antissépticos. Existem poucos protocolos aplicados aos cuidados

desse doente, além de pouca informação que concretize a eficácia da balneoterapia

(Shankowsky, Callioux e Tredget 1994).

As sessões de balneoterapia envolvem elaborada preparação do paciente,

profissionais, e da própria sala. Considera-se adequada a contabilização do tempo de

cada sessão desde a entrada do enfermeiro no quarto até o momento em que este

acomoda o paciente no quarto, confortavelmente, após a sessão (Smeltzer e Bare, 2002).

Embora Smeltzer e Bare tenham sugerido que as sessões de balneoterapia, não devam

ultrapassar 20 a 30 minutos, no intuito de conservar a temperatura corporal do paciente

de forma a evitar tremores e estresse metabólico adicional em nosso trabalho, verificou-

se que a média de tempo utilizado em cada sessão de balneoterapia foi 29 minutos. É

importante salientar que este tempo foi contabilizado durante os exatos minutos nos

quais o paciente fica na mesa não sendo considerados os períodos pré-balneoterapia e

pós-balneoterapia. Acreditamos que a diferença no tempo preconizado na literatura e o

nosso pode ter ocorrido por fatores particulares relacionados a cada paciente entre os

quais podemos citar a elevada percentagem de SCQ, pois o paciente tem maior

quantidade de curativos para retirar e para refazer, além de maior área a ser higienizada.

A condição geral do paciente também deve ser relevante.

50

Existe associação entre a balneoterapia e a colonização bacteriana?

Na tentativa de responder a indagação acima, duas bactérias foram escolhidas

como modelo: Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa. Um estudo realizado

por Shankowsky, Callioux e Tredget (1994), abrangendo 75% das unidades de

queimados dos Estados Unidos e Canadá, revelou que 95% utilizavam a hidroterapia,

mas apenas 50% faziam culturas de rotina no equipamento da sala de balneoterapia. No

estudo, o microrganismo mais encontrado foi a P. aeruginosa. No entanto, em outros

artigos, S. aureus é a bactéria mais encontrada em pacientes queimados, pelo menos no

início da internação (Namvar et al., 2013; Rodrigues et al., 2013; Taneja et al., 2013;

Yali et al., 2013)

Em nosso trabalho, obtivemos 06 amostras identificadas como S. aureus e 28

como P. aeruginosa, coletadas da SCQ. Quanto às amostras obtidas de fossas nasais, 07

foram identificadas como S. aureus e 02 como P. aeruginosa. Já na análise das mesas,

nenhuma cepa de S. aureus foi encontrada nesse local, no entanto, 09 (23%) cepas

foram identificadas como P. aeruginosa. Assim, tivemos um total de 13 cepas de S.

aureus contra 39 de P. aeruginosa avaliadas neste trabalho.

Considerando separadamente cada microrganismo estudado, observa-se que o

banho não mostrou significância estatística enquanto fator de risco para contaminação.

Para a contaminação por P. aeruginosa, o odds ratio foi 1,200, com intervalo de

confiança de 95% entre 0,305 e 4,971 e o p = 1,0000. Para o S. aureus, o odds ratio foi

0.000, com 95% de intervalo de confiança (p = 0.2482). Os dados estatísticos também

mostraram que a contaminação da mesa não era um fator de risco significativo para a

propagação de P. aeruginosa. O odds ratio foi 0.333, com intervalo 95% de confiança

entre 0.006 e 4.151 (p = 0,6171).

Embora não tenha sido possível observar diferença estatisticamente significativa,

provavelmente em função do número limitado de pacientes e do pequeno número de

eventos, alguns resultados chamam a atenção. O fato de que 04 pacientes, que não

apresentaram contaminação antes do banho, se tornaram positivos após este

procedimento, sugere que este possa ser considerado clinicamente um fator de risco.

51

Além disso, 10 pacientes que apresentaram contaminação antes do banho, assim

permaneceram, levando a considerarmos a possibilidade de que o procedimento ou o

degermante não esteja permitindo a descontaminação desejada. Reforça este quadro o

fato da análise do perfil genético das cepas ter mostrado elevada similaridade entre as

amostras coletadas em vários pontos e momentos.

Avaliando a temporalidade da contaminação, foi possível perceber um aumento

de P. aeruginosa nas últimas semanas do estudo sugerindo a ocorrência de surto por

este microrganismo. Além disso, pelo fato das cepas de P. aeruginosa estarem em

maior número e difundidas em vários pacientes e na mesa do banho, elas foram

escolhidas para os estudos de ordenação epidemiológica aliada à caracterização e

tipificação molecular das cepas.

Na análise do perfil de fragmentação do DNA total ficou demonstrada a

existência de 10 clones sendo o tipo A o mais prevalente com 23 cepas encontradas

tanto na SCQ antes e após o banho quanto nas superfícies da mesa de banho.

A primeira cepa de P. aeruginosa identificada apareceu na SCQ de um paciente

no quarto-dia banho e foi classificada como padrão A1. É importante ressaltar que este

foi o subtipo mais prevalente, sendo também encontrado em banhos posteriores

persistindo até o último dia-banho de estudo. Também foi notada maior frequência deste

clone no banho 13, onde este subtipo foi encontrado nas superfícies da mesa onde o

banho foi realizado, e em SCQ de diferentes pacientes. Tal fato sugere transmissão

cruzada de cepas de um indivíduo para o outro, da mesa para um indivíduo ou vice-

versa.

Outro subtipo prevalente foi o A2 que confirmou a transmissão de cepas entre

pacientes e a transmissão entre pacientes e a mesa. O exame de cepas do subtipo A3

demonstrou a ineficácia do banho para a descolonização por este subtipo, uma vez que a

mesma cepa encontrada no paciente antes do banho permaneceu na mesma área depois

do banho.

Métodos de tipificação molecular são importantes ferramentas utilizadas em

vários estudos. (Damasceno e Oliveira, 2009).

52

Graças ao seu alto poder discriminatório e reprodutibilidade, a eletroforese em

gel de campo pulsado tem sido amplamente utilizada para a tipificação de diferentes

gêneros bacterianos (Damasceno e Oliveira, 2009). A similaridade entre os perfis

eletroforéticos, somada a outras evidências, permite considerações mais precisas sobre a

origem de um surto, favorecendo a implementação de medidas de controle. (Damasceno

e Oliveira, 2009).

A adequada descontaminação da mesa de banho é dificultada devido à

reinoculação contínua de microrganismos dos pacientes. Além disso, a microbiota de

um paciente pode ser transmitida a outro que apresente maior risco de infecção (Tredget

et al., 2004). Somando a isso, estão os riscos associados a um ambiente de tratamento

comum, ou seja, a contaminação do meio ambiente e a dificuldade em assegurar que a

sala esteja devidamente limpa. No caso da balneoterapia, a necessidade de rapidez na

limpeza entre um paciente e outro, não permite que os produtos utilizados na sua

descontaminação exerçam completamente sua função tornando-se um importante fator

influenciador. Conforme descrito por Lawrence, (1992) e Williams e Phillips, (1996)

além do banho entre pacientes ser sucessivo, o número de procedimentos realizados a

cada dia é alto e há necessidade de estocar material como curativos para vários

pacientes.

Na análise dos nossos resultados de tipificação dos clones de P. aeruginosa

percebemos a ocorrência de um clone dominante, sugerindo que inicialmente o subtipo

A1 se instalou e posteriormente sofreu pequenas variações, dando origem a outros

subtipos. Parece também que o clone A é um clone melhor adaptado às condições da

clínica estudada.

Assim, a obtenção desses resultados sugere que a balneoterapia pode ser também

um fator de risco de infecções em queimados, pois pacientes que pareciam não estar

contaminados com a cepa epidêmica, passaram a ser colonizados pela mesma.

Somando-se a isso, está o fato de que a maioria das bactérias Gram negativas, apesar de

não invasivas em hospedeiros sadios, torna-se uma ameaça ao paciente queimado. A

infecção por P. aeruginosa aumenta o risco de mortalidade no doente queimado. Este

microrganismo é intrinsecamente resistente a muitos antibióticos e a sua proliferação é

favorecida em ambientes úmidos encontrados, sobretudo nos CTQ (Sá-Correia, 2000;

Tredget et al, 2013).

53

Análise da susceptibilidade bacteriana a agentes antimicrobianos

De acordo com a ANVISA, no portal de Controle de Infecção - Desinfecção, os

antissépticos degermantes mais indicados são os iodóforos e a clorexidina. Porém não

há relato de estudos de utilização destes produtos comparando taxas de infecção do sítio

cirúrgico. Segundo a ANVISA, alguns estudos microbiológicos demonstraram que a

clorexidina degermante é superior aos iodóforos. Deve-se dar atenção à técnica de

preparo pré-operatório das mãos, assim como do campo operatório (ANVISA, 2014).

Um número significativo de infecções hospitalares ocorre devido a ineficiência

na desinfecção de superfícies, instrumentos e quartos (Abreu et al., 2013). Neste

trabalho foi observado que a higienização das mesas de banho, o álcool 70% foi o

produto mais utilizado. Apenas uma vez, no décimo dia-banho, a limpeza do tanque foi

efetuada com clorexidina 2%.

O Virkon® (ácido peroxigênico) é um desinfetante de amplo espectro que

combina eficácia biocida, elevado perfil de segurança e excelente biocompatibilidade

com materiais. Em nosso estudo, este desinfetante foi utilizado em 6 dias/banho (43%).

Conforme Herńndez e colaboradores (2000) há um grande debate de sua eficácia e

espectro de atividade. O fabricante recomenda o uso do produto borrifado em

concentração de 1% para desinfecção sobre as superfícies e equipamentos em hospitais

por 10 min.

As mesas de banho, áreas de tratamento comum, e utensílios contaminados

parecem causar um grande risco de contaminação cruzada (Tredget et al., 2004).

Embora tomadas as precauções de assepsia e uso de agentes antimicrobianos tópicos, é

difícil o controle da proliferação bacteriana, sendo esta a maior causa de infecção nos

pacientes queimados (Danilla et al., 2005; Martineau e Shek, 2006).

Alguns fatores caracterizam o paciente queimado, particularmente a perda de

pele, e acrescentam desafios no controle da infecção alterando a forma de cuidado

preconizada pelos profissionais de saúde (Fritsch e Yurko, 2003). No entanto, a taxa de

sobrevivência destes pacientes sofreu considerável aumento em resposta às inovações

nos campos da cirurgia plástica, manuseamento da própria queimadura e reabilitação

(Martineau e Shek, 2006).

54

Em nosso estudo, 13 amostras foram identificadas como Staphylococcus

aureus, sendo 5 (38%) resistentes à meticilina. Apesar da baixa taxa de S. aureus

encontrada, nosso trabalho confirma o que é relatado na literatura uma vez que as cepas

foram encontradas em pacientes recém admitidas no hospital (Guggenheim et al., 2009;

Keen et al., 2010). A frequência de contaminação por S. aureus encontrada durante o

período de estudo foi de 4%. Parece que a baixa taxa de contaminação por S. aureus nos

pacientes do nosso estudo, pode estar relacionada a um controle mais rigoroso com

protocolos de prevenção, bem como com a duração do período de estudo. No entanto, a

análise do perfil de susceptibilidade demonstrou que as 13 cepas de S. aureus eram

resistentes à penicilina e eritromicina e 05 foram confirmadas como MRSA por PCR.

Estes dados demonstram ocorrer uma alta taxa de MRSA entre os S. aureus avaliados.

Nenhuma das 13 cepas de apresentou resistência à linezolida e ao sulfametoxazol +

trimetoprim, podendo estes medicamentos ser de uso ideal para o caso de infecção por

S. aureus.

Na análise da CMI, com relação à clorexidina e à sulfadiazina de prata, foi

observado que os S. aureus apresentaram pequena variação com relação ao primeiro,

com valores da CMI variando de 2 µg/mL a 8 µg/mL. Já para a sulfadiazina de prata a

CMI foi de 32 µg/mL em todas as 13 cepas analisadas.

Para Carr, Wlodkowski e Rosenkranz, (1973), a sulfadiazina de prata

demonstrou ser benéfica no tratamento e prevenção de infecções tanto para S. aureus

quanto para P. aeruginosa. Porém os valores de CMI por eles apresentados para ambos

os microrganismos, são menores do que os encontrados em nosso estudo. Tais achados

atentam para o fato de que apesar do emprego recomendado da sulfadiazina de prata

como principal antimicrobiano tópico para o tratamento da queimadura, a indicação

terapêutica, no hospital estudado deve levar em consideração os valores obtidos pelas

CMI mais recentemente estudadas. O tratamento deve proporcionar níveis de

antimicrobiano maiores que o valor da CMI no local da infecção.

A análise dos nossos resultados indica alta frequência de P. aeruginosa

colonizando paciente bem como a mesa de balneoterapia. De acordo com Hodle,

Richter e Thompson (2006), P. aeruginosa é um importante patógeno responsável pela

infecção de pacientes com queimaduras na maioria dos centros de tratamento de

queimadura dos Estados Unidos.

55

A prevalência da infecção com P. aeruginosa pode variar entre 6,4 e 73,9 % em

pacientes com queimaduras em diferentes unidades de queimados (Lari, Honar e

Alaghehbandan, 1998; Keen et al., 2010). Na Europa, P. aeruginosa aparece como um

dos patógenos mais comuns, com uma frequência de 11,8%, de todas as infecções por

Gram-negativos (Guggenheim et al., 2009).

Diversos autores elucidam que pacientes com queimaduras graves apresentam

uma condição de imunossupressão e, consequentemente, maior susceptibilidade a

infecções por patógenos hospitalares, como P. aeruginosa. Isso tem como consequência

alta taxa de mortalidade, principalmente devido à alta resistência intrínseca a muitos

antimicrobianos apresentada por esse patógeno (Kim et al., 2000; Church et al., 2006;

Ackerman et al., 2013; Kobayashi et al., 2013).

No trabalho aqui apresentado, o perfil de susceptibilidade a antimicrobianos

também foi analisado para as amostras de P. aeruginosa encontradas. Todas as cepas

foram resistentes ao ciprofloxacino e 90% apresentaram resistência à gentamicina.

Apesar de nenhuma cepa ser resistente a polimixina B e a piperaciclina\tazobactam,

sugerindo possibilidade de tratamento com esses antibióticos, foi observada resistência

a outros importantes antimicrobianos, principalmente a ceftazidima, carbapenêmicos e

aztreonam.

Taxas de resistência à gentamicina e ciprofloxacino também foram elevadas no

relato de Tawfik e colaboradores (2012) atingindo valores de 87,5 e 90%,

respectivamente. Ainda no mesmo estudo, a resistência a piperacilina e tazobactam foi

de 20%. Praticamente a metade das cepas isoladas foi resistente à ceftazidima. Tais

taxas de resistência parecem estar mais elevadas do que o encontrado por outros autores

(Altoparlak et al., 2005; Tawfik et al., 2011; Tawfik et al., 2012).

Conforme diversos estudos relatam, a infecção por P. aeruginosa resistente a

antimicrobianos em pacientes com queimaduras geralmente resulta em maiores taxas de

mortalidade, custos de antibióticos, maior tempo de internação e procedimentos

cirúrgicos (Aloush et al., 2006; Ressner et al., 2008). Considerando que muitas cepas de

P. aeruginosa resistentes foram isoladas em diferentes pacientes, faz-se necessária a

escolha de antibióticos ideais para o controle da infecção nesta unidade.

56

Embora diversos estudos demonstrem que a profilaxia com antibióticos reduz as

taxas de mortalidade, para alguns autores foi possível observar que a terapia

antimicrobiana profilática pode aumentar o risco de desenvolvimento de resistência aos

medicamentos (Silvestri et al., 2007; De Smet et al., 2009).

A CMI para clorexidina em cepas de P. aeruginosa variou de 16 a 64 µg/mL.

Este resultado está coerente com o encontrado na literatura conforme estudo de

Koburguer e colaboradores (2010). Este autor ressalta que a investigação da eficácia do

antisséptico sob condições padronizadas e harmonizadas permite ao usuário escolher o

agente mais eficaz. Para indicações como anti-sepsia de feridas e tratamento de

infecções das mucosas, onde um tempo de contato prolongado para o tratamento

antisséptico é viável, a clorexidina é notadamente eficaz. Koburguer e colaboradores

(2010) ressaltam ainda que a influência de substâncias interferentes na eficácia dos

biocidas está atualmente sob investigação. No entanto, a decisão a favor ou contra um

antisséptico deve ser baseada também em fatores como atividade residual,

citotoxicidade e os riscos sistêmicos.

57

8. CONCLUSÃO

- A análise temporal da balneoterapia na descolonização da SCQ por cepas de S.

aureus e P. aeruginosa demonstrou que esse procedimento não está sendo eficaz para

descontaminação de pacientes e mesas;

- Na superfície da mesa onde ocorreram os banhos foram encontrados clones do

mesmo subtipo de P. aeruginosa, sugerindo que esta não está sendo suficientemente

desinfetada;

- Clones do mesmo subtipo de P. aeruginosa foram encontrados em áreas

queimadas diferentes, no mesmo paciente antes e após o banho. Tal fato sugere

contaminação cruzada intra-paciente;

- Nenhuma cepa de P. aeruginosa foi sensível a ciprofloxacino sendo que

algumas apresentaram também resistência aos carbapenêmicos, mostrando que o uso

empírico destes antimicrobianos nas infecções causadas por pseudomonas no CQT

estudado, deve ser evitado;

- As cepas detectadas neste estudo apresentaram maior CMI e menor percentual

de susceptibilidade tanto para sulfadiazina de prata quanto para clorexidina. Isso,

provavelmente, está relacionado aos procedimentos adotados nesta clínica com relação

ao uso de antimicrobianos e biocidas para tratamento da queimadura. Este tratamento é

empregado por aproximadamente 40 anos, podendo ter levado à seleção de variantes

com susceptibilidade diminuída.

- Apesar dos cálculos estatísticos não se mostrarem significantes quanto ao risco

de colonização bacteriana pela balneoterapia, o nosso estudo mostrou que este

procedimento pode contribuir sim, para a promoção da colonização por transmissão

cruzada tanto inter quanto intra pacientes, que estão sujeitos às sessões de balneoterapia,

uma vez que houve similaridade clonal entre as cepas de P. aeruginosa coletadas em

vários pontos e momentos.

58

9. APÊNDICES

1

Figura 1: Desenho retirado do prontuário do CTQ onde o estudo foi realizado. Modelo do corpo humano

para demarcação e análise da SCQ do paciente.

2

Figura 2: Desenho de Lund Browder retirado do prontuário de paciente internado no CTQ onde o estudo

foi realizado, com um total de 52% de SCQ representada pela área hachurada.

59

Figura 3: Ficha de acompanhamento do paciente em cada banho realizado no CTQ

BANHO No

MESA: (01) PEQUENA (02)

GRANDE

NOME:

DATA: ORDEM:

HORÁRIO DE INÍCIO: HORÁRIO TÉRMINO:

TEMPO DE DURAÇÃO DA SESSÃO: DEGERMANTE : : PVPI

CLOREXIDINA

SULFADIAZINA DE PRATA SULFADIAZINA DE PRATA + NITRATO DE CÉRIO

NEOMICINA + BACITRACINA

OBSERVAÇÕES:

60

λ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 λ

Figura 4: Eletroforese em gel de campo pulsado (PFGE) de 13 cepas de P. aeruginosa isoladas na

balneoterapia de pacientes queimados. Colunas 1 e 15: padrão de peso molecular; colunas 2 a 9: subtipo

A1; colunas 10 e 13: subtipo A2; colunas 11 e 14: subtipo A3; coluna 12: subtipo A4

61

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

8-27% 28-45% 46-63% 64-80%

Nº

de

pac

ien

tes

SCQ

Figura 5: Distribuição de pacientes queimados avaliados no CTQ com relação apercentagem de

superfície corporal queimada.

62

(continua)

OR

DE

M D

O

BA

NH

O

B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P5

P7

P4

P8

P4

P6

P5

P7

P8

P2

P4

P6

P5

P7

P8

P5

P7

P8

P2

P6

P9

P10

P11

P12

P13

P10

P12

P9

P11

1

B21 D

B1

2

Na

41

3

B43 A

B2

B53 D

B1

B73 D

B2

4

5

Na

35

B55 A

B

6

Figura 6a: Relação dos dias-banho de cada paciente; AB: swab coletado antes do banho; DB: swab coletado depois do banho; B1 a B7: dias banho; P1 a P18: 18

pacientes que participaram do estudo; Na: swab nasal; Verde: Swab de SCQ identificado como P.aeruginosa; Amarelo: Swab de SCQ identificado como S.aures.

Cinza: não houve este banho no dia; Bx

y: B:banho; x:dia-banho; y:ordem do paciente naquele dia-banho.

63

(continuação)

OR

DE

M D

O

BA

NH

O

B8 B9 B10 B11

P10

P13

P12

P9

P11

P13

P10

P12

P9

P11

P13

P10

P12

P11

P14

P15

P10

P12

P11

P16

1

Na

11

1

2

B93 A

B1

B93 D

B1

Na

93

B10

2 DB

1

3

Na

83

B94 D

B2

Na

11

3

4

B11

4

AB

B11

4

DB

5

B11

5 DB

6

Figura 6b: Relação dos dias-banho de cada paciente; AB: swab coletado antes do banho; DB: swab coletado depois do banho; B8 a B11: dias banho; P1 a P18: 18

pacientes que participaram do estudo; Na: swab nasal; Verde: Swab de SCQ identificado como P.aeruginosa; Amarelo: Swab de SCQ identificado como S.aures.

Cinza: não houve este banho no dia. Bxy: B:banho; x:dia-banho; y:ordem do paciente naquele dia-banho

64

(conclusão)

OR

DE

M

DO

BA

NH

O

B12 B13 B14

P10

P12

P11

P17

P15

P18

P15

P10

P12

P17

P11

P15

P8

P18

P17

P11

P10

1

B12

1 DB

2

2

B12

2 DB

Na

13

2

B13

2 DB

B14

2 AB

B14

2 DB

3

B12

3 AB

B13

3 AB

B13

3 DB

4

B12

4 AB

B12

4 DB

Na

12

4

B13

4 AB

B13

4 DB

B14

4 DB

5

B12

5 AB

B12

5 DB

Na

12

5

B13

5 AB

B14

5 AB

B14

5 DB

6

B13

6 AB

B13

6 DB

B14

6 AB

B14

6 DB

Figura 6c: Relação dos dias-banho de cada paciente; AB: swab coletado antes do banho; DB: swab coletado depois do banho; B12 a B14: dias banho; P1 a P18: 18

pacientes que participaram do estudo; Na: swab nasal; Verde: Swab de SCQ identificado como P.aeruginosa; Amarelo: Swab de SCQ identificado como S.aures. Cinza: não

houve este banho no dia. Bx

y: B:banho; x:dia-banho; y:ordem do paciente naquele dia-banho

65

Figura 7: Distribuição clonal das cepas de P. aeruginosa em relação aos dias-banho de cada paciente; B4 a B14: dias banho; P1 a P18: 18 pacientes que participaram do

estudo; Verde: Swab de SCQ ou Cavidade nasal identificado como P. aeruginosa Cinza: não houve este banho no dia.

66

B6 B13 B14

Inicial P9 P10 P11 P12 Limpeza Inicial P15 P18 P15 P10 P12 P17 Limpeza Inicial P11 P15 P8 P18 P17 P11 P10 Limp

eza

M0 A1

M1 A1

M2 -

M3 A1 J

M4 A2 F

M5 A1

M6

Mf E

Figura 8: banhos P8, P10, P11, P12, P15, P18: pacientes que participaram do estudo; Na: swab nasal; B6, B13 e B14: dias banho onde houve contaminação de mesa por P.

aeruginosa; M0: Coleta de swabs da mesa antes do início da balneoterapia. Mf: coleta de swabs da mesa depois dos trabalhos finalizados. Clones encontrados: E, A (subtipos

A1 e A2), J e F.

67

Figura 9: Relação entre tipo de queimadura e sexo do paciente

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Masculino Feminino Total

Nº

de

pa

cien

tes

Sexo

Outras

Liquido Super

Eletrica

Chama

68

Tabela1: Concentrações finais da clorexidina e da sulfadiazina de prata adicionados ao Agar Mueller-Hinton para a determinação da

concentração mínima inibitória.

Produto Placa 1 Placa 2 Placa 3 Placa 4 Placa 5 Placa 6 Placa 7 Placa 8 Placa 9 Placa10 Placa 11

Clorexidina 0 0,5 μg/ml 1 μg/ml 2 μg/ml 4 μg/ml 8 μg/ml 16 μg/ml 32 μg/ml 64 μg/ml 128 μg/ml 0

Sulfadiazina de prata 0 2 μg/ml 4 μg/ml 8 μg/ml 16 μg/ml 32 μg/ml 64 μg/ml 128 μg/ml 256 μg/ml 0 -

69

Tabela 2: Primers utilizados para amplificação do DNA bacteriano

Gene Sequência (5´- 3´) Tamanho (pb) Condições do PCR Referências

mecA-F TCC AGA TTA CAA CTT CAC CAG

G 162 94ºC 5 min; 94ºC por 30 seg; 55ºC 30 seg;

72ºC 1 min; 72ºC 7 min; 30 ciclos

Oliveira e De

Lencastre, 2002 mecA-R CCA CTT CAT ATC TTG TAA CG

16Srrna P. aeruginosa-F GGG GGA TCT TCG GAC CTC A 956

95ºC 2 min; 94ºC 20 seg; 56ºC 20 seg; 72ºC 40

seg; 72ºC 1 min; 35 ciclos Spilker et al., 2004

16Srrna P. aeruginosa-R TCC TTA GAG TGC CCA CCC G

spm-F CCT ACA ATC TAA CGG CGA CC 648 94ºC 5 min; 94ºC 1 min; 42ºC 1 min; 72ºC 1

min 72ºC 7 min; 30 ciclos

Toleman et al.,

2002 spm-R TCG CCG TGT CCA GGT ATA AC

vim-F ATG TTC AAA CTT TTG AGT AA 801

95ºC 5 min; 95ºC 1 min; 45ºC 1 min; 68ºC 1

min; 72ºC 1 min; 30 ciclos Shibata et al., 2003

vim-R CTA CTC AAC GAC TGA GCG

imp-F GAA TAG RRT GGC TTA AYT CTC 188

95ºC 5 min; 95ºCr 1 min; 45ºC 1 min; 68ºC 1

min; 72ºC 1 min. 30 ciclos Mendes et al., 2007

imp-R CCA AAC YAC TAS GTT ATC

70

Tabela 3: Ordem e local da coleta, perfil de susceptibilidade e padrão de PFGE das amostras de P. aeruginosa coletadas em balneoterapia

realizada no CTQ

(continua)

Cepa Data Ordem de

coleta Paciente

(sexo, idade,

SCQ)

Resistência antimicrobiana CMI (μg/ml)

PFGE Clorexidina Sulfadiazina

de prata 1 08/10/2012 B

43AB2 P1a (F,23, 30%) CAZ, IPM, MER, GEN, CIP 32 128 A1

2 15/10/2012 B5

3DB1 P2d (M, 48, 48%) GEN, CIP 16 128 D

3 15/10/2012 B55AB P1a IPM, MER, GEN, CIP 64 128 A2

4 22/10/2012 M65 Mesa GEN, CIP 16 128 E

5 12/11/2012 B9

4DB2 P3d (M, 25, 80%) ATM, GEN, CIP 16 128 NT

6 19/11/2012 B10

2DB1 P4d (F, 34,30%) GEN, CIP 32 128 A2

7 26/11/2012 B11

4AB P5a (F, 24, 44,5%) CAZ, IPM, MER, GEN, CIP 32 32 F

8 26/11/2012 B11

4DB P5d GEN, CIP 64 64 A2

9 26/11/2012 B11

5DB P6d (F, 27, 8,5%) CAZ, GEN, CIP 32 128 A2

10 03/12/2012 B12

1DB2 P4d GEN, CIP 32 128 A5

11 03/12/2012 B12

3AB P5a CAZ, GEN, CIP 16 128 A6

12 03/12/2012 B12

4AB P7a (M, 54, 18%) CAZ, GEN, CIP 16 128 A6

13 03/12/2012 B12

4DB P7d GEN, CIP 32 32 G

14 03/12/2012 B12

5AB P8a (F, 59, 18,5%) CIP 32 128 H

15 03/12/2012 B12

5DB P8d CAZ, IPM, MER, GEN, CIP 64 128 A1

16 10/12/2012 B13

3AB P4a GEN, CIP 16 128 I

17 10/12/2012 B13

3DB P4d GEN, CIP 32 64 A4

18 10/12/2012 B13

4AB P9a (F, 34, 14%) CIP 16 128 A4

19 10/12/2012 B13

4DB P9d CIP 16 64 H

20 10/12/2012 B13

5AB P6a GEN, CIP 16 128 A7

21 10/12/2012 B13

6AB P6d GEN, CIP 16 128 A1

22 10/12/2012 B13

6DB P5d CAZ, GEN, CIP 32 128 A8

23 10/12/2012 M13

1 Mesa CAZ, GEN, CIP 32 32 A1

24 10/12/2012 M13

2 Mesa ATM, GEN, CIP 16 128 A1

71

25 10/12/2012 M13

3 Mesa GEN, CIP 16 128 -

26 10/12/2012 M13

4 Mesa CAZ, GEN, CIP 32 32 A1

27 10/12/2012 M13

5 Mesa GEN, CIP 32 128 A2

28 10/12/2012 M13

6 Mesa GEN, CIP 16 128 A1

29 07/12/2012 Na12

4 P6nasal CAZ, ATM, GEN, CIP 64 32 B

30 11/12/2012 Na12

5 P8nasal GEN, CIP 32 128 -

31 18/12/2012 B14

2AB P2a GEN, CIP 16 128 C

32 18/12/2012 B14

2DB P2d GEN, CIP 64 64 NT

33 18/12/2012 B14

4DB P7d GEN, CIP 32 128 A1

34 18/12/2012 B14

5AB P5a CAZ, ATM, GEN, CIP 32 128 A3

35 18/12/2012 B14

5DB P5d CEF, GEN, CIP 32 32 A3

36 18/12/2012 B14

6AB P4a ATM, GEN, CIP 32 128 A5

37 18/12/2012 B14

6DB P4d CAZ, CIP 16 128 F

38 18/12/2012 M14

3 Mesa CAZ, GEN, CIP 32 32 J

39 18/12/2012 M14

4 Mesa CAZ, GEN, CIP 32 32 F

B: cepa coletada da superfície corporal queimada do paciente. Os números localizados acima significam a numeração de banho do paciente no momento

do estudo. Os números abaixo dão a ordem do banho no dia de coleta. AB: coleta antes do banho; DB: coleta depois do banho. M:cepa coletada da mesa

de balneoterapia; CAZ: ceftazidima; ATM: aztreonam; IPM: imipenem; MER: meropenem; GEN: gentamicina; CIP: ciprofloxacino; F: feminino; M:

masculino; a:antes; d:depois; SCQ: superfpicie corporal queimada

72

Tabela 4: Perfil de susceptibilidade, ordem e local da coleta das amostras de Staphylococcus aureus, coletas em balneoterapia realizada no CTQ

Cepa Data Ordem

de coleta

Paciente

(sexo, idade, SCQ) Resistência antimicrobiana

CMI (μg/ml)

Clorexidina Sulfadiazina de

prata

1 24/09/2012 B21DB1 P1d ERI, CIP, PEN, 2 32

2 05/10/2012 Na3

5 P2nasal ERI, CLI, CHL, CIP, PEN, OXA, GEN, CEF 8 32

5 12/10/2012 Na4

1 P10nasal (M, 37, 36%) ERI, CLI, CHL, CIP, PEN, OXA, CEF 8 32

7 29/10/2012 B73DB2 P9d ERI, PEN, OXA, CEF 8 32

8 12/11/2012 B93AB1 P9a ERI, PEN, OXA, CEF 8 32

9 12/11/2012 B93DB1 P9d ERI, PEN, OXA, TET, CEF 2 32

10 09/11/2012 Na8

3 P9nasal ERI, PEN, CEF 2 32

11 16/11/2012 Na9

3 P9nasal ERI, PEN, 2 32

12 03/12/2012 B12

2DB P9d ERI, PEN, TET 2 32

13 30/11/2012 Na11

1 P8nasal ERI, PEN, 2 32

14 30/11/2012 Na11

3 P9nasal ERI, PEN, OXA, CEF 2 32

15 10/12/2012 B13

2DB P8d ERI, CLI, RIF, CIP, PEN, OXA, CEF 8 32

18 14/12/2012 Na13

2 P8nasal ERI, CLI, CHL, CIP, PEN, OXA, CEF 2 32

B: cepa coletada da superfície corporal queimada do paciente. Os números localizados acima significam a numeração de banho do paciente no momento

do estudo. Os números abaixo dão a ordem do banho no dia de coleta. AB: coleta antes do banho; DB: coleta depois do banho. M:cepa coletada da mesa

de balneoterapia; ERI: eritromicina; CLI: Clindamicina; RIF: Rifampicina; CHL: Cloranfenicol; CIP: ciprofloxacino; PEN: penicilina;

OXA: oxacilina; TET: tetraciclina; GEN: gentamicina; CEF:cefoxitina; F: feminino; M: masculino; a:antes; d:depois; SCQ: superfpicie corporal

queimada

73

Tabela 5: Susceptibilidade de cepas de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa à clorexidina e à sulfadiazina de prata

encontradas em pacientes queimados e na mesa de balneoterapia.

Espécie (n)a Produto CMI

b (μg/ml)

CMI50 CMI90

S. aureus (13)

ATCC 6538 Clorexidina 2 8

Sulfadiazina de prata 32 32

P. aeruginosa (39)

ATCC 27853

Clorexidina 32 64

Sulfadiazina de prata 128 128

a. Número de cepas avaliadas;

b. CMI: concentração mínima inibitória.

74

Tabela 6: Caracterização clínica dos pacientes do Centro de Tratamento de Queimados avaliados no período de setembro a dezembro de 2012

PACIENTE SCQ PROF. PRED. IDADE SEXO ETIOLOGIA ACIDENTE COMORBIDADES EVOLUÇÃO

1 10% 3º 53 F Chama DN Hipertensão, epilepsia, 2 cesárias DN

2 36% 3º 37 M Elétrica Trabalho Etilismo DN

3 20,5% 2º 77 M Chama Domiciliar Ex-tabagista aprox. 30 anos DN

4 23,50

% 2º 68 F Chama Domiciliar Gastrite, Hérnia de Hiato, Etilismo DN

5 65% 2o e 3

o 54 M Chama Trabalho Hipertenso no Hospital ALTA

6 30% 1º e 2º 23 F Chama Domiciliar Alergia a Dipirona e Tabagismo ALTA

7 41% 2º e 3º 19 M Chama Domiciliar Tabagismo, maconha e cocaína. Silicone industrial na

região do peito. ALTA

8 48% 2o e 3

o 48 M Eletrica Trabalho Tabagismo e Etilismo

9 80% 2º 25 M Chama Trabalho ÓBITO

10 30% 3º 34 F Chama DN Tabagismo DN

11 44,50

% 2º e 3º 24 F Chama DN

Abortos prévios espontâneos, ultimo a 2 meses;

Suspeita de gravidez; Transferida da UPA após

tentativa de autoextermínio

DN

12 14% 2º 34 F Chama Domiciliar DN ALTA

13 18%

2º grau

superficial e

profundo

28 M Chama Domiciliar Alérgico a iodo/ mercúrio DN

14 41% 2º e 3º 21 M Chama Acidente de

carro Diabetes DN

15 8,50% 2º 27 F Chama DN DN DN

16 17% 2º 35 F Líquido

superaquecido DN Sífilis tratada 9 anos atrás. Uso de anticoncepcional DN

17 18,50

% 2º 59 F Chama Domiciliar Tabagismo, etilismo social ÓBITO

18 18% 3o 54 M Chama Trabalho Hipertenso no Hospital ALTA

aSCQ: superfície corporal queimada;

bProfundidade predominante;

cF: sexo feminino;

dF: sexo masculino;

eForam classificados como queimadura por

chama as queimaduras ocorridas por líquido inflamável como gasolina e álcool, chama direta e explosão a gás, queimadura elétrica e líquido superaquecido;

fDN: dados não obtidos

75

Tabela7: Avaliação do banho como fator de risco para contaminação

DB (+) DB(-) TOTAL

AB(+) 10 10 20

AB(-) 4 418 422

TOTAL 14 428 442

P. aeruginosa

AB(+) 10 6 16

AB(-) 5 412 417

TOTAL 15 418 433

S. aureus

AB(+) 1 3 4

AB(-) 0 428 428

TOTAL 1 431 432

DB (+): Contaminado depois do banho; DB (-): Descontaminado depois do banho;

AB(+):Contaminado antes do banho; DB(-) Descontaminado antes do banho

76

10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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