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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS
MAURICIO DE SANT ANNA JUNIOR
ANLISE DA FUNO RESPIRATRIA, MODULAO AUTONMICA
CARDIOVASCULAR, CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE
VIDA DE OBESOS CLASSE III
NITERI - RJ
2016
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MAURICIO DE SANT ANNA JUNIOR
ANLISE DA FUNO RESPIRATRIA, MODULAO AUTONMICA
CARDIOVASCULAR, CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE
VIDA DE OBESOS CLASSE III
Tese submetida ao Programa de
Ps-Graduao em Cincias
Mdicas da Universidade Federal
Fluminense como parte dos
requisitos necessrios obteno
do Grau de Doutor. rea de
Concentrao: Cincias Mdicas
Orientao: Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon
Professor. Titular da Disciplina de Nefrologia do Departamento
de Medicina Clnica da UFF
Co-orientao: Prof. Dr. Fernando Silva Guimares
Professor. Adjunto do Departamento de Fisioterapia da
Faculdade de Medicina da UFRJ
Niteri RJ
2016
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S232
SantAnna Junior, Mauricio de
Anlise da funo respiratria, modulao
autonmica cardiovascular, capacidade funcional e
qualidade de vida de obesos classe III / Maurcio
de SantAnna Junior.- Niteri: 2016.
100f.
Orientador: Jocemir Ronaldo Lugon
Coorientador: Fernando Silva Guimares
Tese (Doutorado em Cincias Mdicas) - Universidade Federal Fluminense, Faculdade de
Medicina, 2016.
1. Obesidade Mrbida. 2. Frequncia Cardaca.
3. Teste de Esforo. 4. Mecnica Respiratria. 5.
Qualidade de Vida. I. Titulo.
CDD 616.398
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MAURICIO DE SANT ANNA JUNIOR
ANLISE DA FUNO RESPIRATRIA, MODULAO AUTONMICA
CARDIOVASCULAR, CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE
VIDA DE OBESOS CLASSE III
Tese submetida ao Programa de
Ps-Graduao em Cincias
Mdicas da Universidade Federal
Fluminense como parte dos
requisitos necessrios obteno
do Grau de Doutor. rea de
Concentrao: Cincias Mdicas
BANCA EXAMINADORA
1.______________________________________________________________
Prof. Dr. Jorge Paulo Strogoff de Matos (UFF)
2.______________________________________________________________
Prof. Dr. Michel Silva Reis (UFRJ)
3.______________________________________________________________
Prof. Dr. Miguel Luis Graciano (UFF)
4.______________________________________________________________
Prof. Dr. Arthur de S Ferreira (UNISUAM)
5.______________________________________________________________
Prof. Dr. Agnaldo Jos Lopes (UERJ)
NITERI RJ
2016
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Dedico este trabalho:
A DEUS por me proporcionar a realizao de mais este sonho e por ter
me ajudado a conseguir superar todas as barreiras ao longo desse percurso
mesmo quando o meu corpo e mente pareciam ter chegado ao seu limite.
Aos meus pais que nunca mediram esforos para me oportunizar uma
boa educao e formao acadmica e sempre me dizendo que a maior
herana que deixariam seria os estudos. Essa tese de doutorado tem um
pedao de vocs, por isso meu agradecimento e admirao eterna.
minha esposa e companheira Ana Carolina que soube no apenas me
apoiar, mais suportar a criao de nossos filhos durante minha ausncia muitas
vezes necessria. Seu amor me ajudou a atingir esse objetivo.
Aos meus filhos Maria Victrya, Maria Valentyna e Mauricio Neto que
apesar da pouca idade souberam compreender os momentos em que no pude
estar presente e principalmente por alegrarem minha vida diariamente e por
serem meu combustvel. Espero poder ser exemplo para vocs.
Aos meus familiares e amigos, em especial minha irm Carla Cristina
que sempre me apoiaram nessa jornada.
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AGRADECIMENTOS
Ao professor Dr. Jocemir Ronaldo Lugon, um exemplo de profissional tico,
dedicado e competente, que foi muito alm da orientao, foi sobretudo um
grande amigo. Muito obrigado por acreditar que seria possvel e por aceitar me
orientar. Sem voc eu nunca teria conseguido!
Ao professor Dr. Fernando Silva Guimares, que atuou na co-orientao desta
tese. Desde a graduao foi inspirao para minha carreira. Um exemplo de
profissional para a Fisioterapia Brasileira que hoje tenho orgulho de dizer: Meu
mestre, muito obrigado !
Aos professores: Dra. Solange Artimos de Oliveira, Dr. Jorge Strogoff e demais
pesquisadores do Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas da
Universidade Federal Fluminense, por terem contribudo no meu aprendizado.
As secretrias do Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas Orlandina
da Silva e Souza Alvarenga, Francine Barcellos e Carina Braga, por todo
carinho dedicado durante esse perodo.
Ao Professor. Dr. Arthur de S Ferreira pela colaborao, parceria e por ter
destinado parte de seu valioso tempo na reviso da anlise estatstica.
Aos professores Michel Silva Reis, Agnaldo Jos Lopes e Miguel Luis Graciano
que gentilmente aceitaram compor a banca examinadora desta tese, obrigado
pelas contribuies.
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Aos amigos Renata Ferreira Carvalhal e Diego de Faria Magalhes Torres que
no s me acolheram no HUCFF-UFRJ como foram fundamentais para a
realizado desta tese.
A todos os profissionais do Programa de Cirurgia Baritrica do Hospital
Universitrio Clementino Fraga Filho UFRJ, por me acolherem deforma to
generosa e permitirem a coleta de dados.
Aos ex-alunos de iniciao cientfica, hoje profissionais Mayra Sandri, Bernardo
Guimares e Fernando Oliveira que tanto ajudaram na coleta de dados.
A todos os colegas de curso, pelas dificuldades comuns vencidas nesse
perodo, em especial aos amigos Leonardo Cordeiro, Jair Baptista, Marcio
Kiuchi e Giselly Rosa Modesto Pereira obrigado pelo apoio.
E finalmente a todos que participaram como voluntrios desse projeto de
pesquisa, tornando possvel a realizao desta tese e a concretizao de um
sonho.
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Para Deus nada impossvel
Lucas 1,37
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RESUMO
Objetivos: descrever a funo muscular respiratria, mecnica respiratria, qualidade de vida (QV) e modulao autonmica cardiovascular de obesos classe III e avaliar sua associao com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6M). Mtodos: Estudo transversal utilizando obesos mrbidos recrutados de um Programa de Cirurgia Baritrica e indivduos no obesos oriundos do ambulatrio de fisioterapia do Hospital Universitrio da UFRJ. Foram estudadas: anlise da variabilidade da frequncia cardaca (VFC), oscilometria de impulso (IOS), dados espiromtricos, fora muscular respiratria, TC6M, alm da QV por meio do Short Form 36 (SF-36). Para comparao entre os grupos foi utilizado o teste t student sendo adotado o nvel de significncia de 5%. Para determinao da associao entre a distncia percorrida no TC6M e das demais variveis foi utilizada a anlise de regresso linear mltipla sendo testadas no modelo as variveis que apresentaram P
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ABSTRACT
Objectives: To describe respiratory muscle function, respiratory function, quality of life (QOL) and autonomic modulation in obese class III and assess its association with the distance covered on the six-minute walk test (6MWT). Methods: A sample composed of obese class III derived from a bariatric surgery program and non-obese controls from the Physical Therapy Clinics of the UFRJ. Studied included: the heart rate variability (HRV), the respiratory mechanic through the impulse oscillometry (IOS), spirometry data, inspiratory muscle strength, the six-minute walk test (6MWT), and the quality of life through the Short Form 36 (SF-36). To compare the groups, we used the paired t-test adopting the 5% significance level. To determine the association between the distance on the 6MWT and the other variables we used the multiple linear regression analysis in which only variables with P
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LISTA DE ILUSTRAES
NMERO TTULO PGINA
Figura 1 Demonstrao dos diversos mecanismos envolvidos no aumento da atividade simptica em indivduos obesos.
20
Figura 2 Espectro de potncia para anlise da variabilidade da frequncia cardaca no domnio da frequncia
23
Figura 3 Sinais respiratrios obtidos durante a Tcnica de oscilaes foradas em paciente obeso classe III
41
Figura 4 Organograma da coleta de dados do estudo. 42
Figura 5 Distribuio da amostra de obesos classe III e no obesos e seus motivos de excluso.
44
Figura 6 Comparao entre o comportamento da resistncia total do sistema respiratrio de obesos classe III e no obesos.
47
Figura 7 Comparao entre o comportamento da resistncia perifrica, resistncia das vias areas, resistncia tecidual de obesos classe III e no obesos.
48
Figura 8 Comparao entre o comportamento da resistncia perifrica de obesos classe III e no obesos.
48
Figura 9 Comparao entre o comportamento da reatncia inspiratria e expiratria em 5 Hz de obesos classe III e no obesos.
49
Figura 10 Qualidade de vida avaliada pelo questionrio SF-36 de obesos classe III e no obesos componentes da amostra.
51
Figura 11 Comparao entre a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos por indivduos obesos classe III e no obesos.
51
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LISTA DE TABELAS
NMERO TTULO PGINA
Tabela 1 Caractersticas gerais dos obesos classe III e no obesos.
45
Tabela 2 Variveis espiromtricas e presses respiratrias estticas mximas de obesos classe III e no obesos.
46
Tabela 3 Caractersticas de modulao autonmica cardiovascular dos componentes da amostra.
50
Tabela 4 Resultado da anlise de correlao das caractersticas demogrficas com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos por obesos classe III.
52
Tabela 5: Resultado da anlise de correlao das variveis de mecnica respiratria com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos por obesos classe III.
53
Tabela 6: Resultado da anlise de correlao para as variveis de espirometria e presses respiratrias estticas mximas para a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos dos obesos classe III.
54
Tabela 7: Resultado da anlise regresso linear mltipla para a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos dos obesos classe III.
55
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ATS - do ingls American Thoracic Society
AX - integral da reatncia em 5 Hz at a frequncia
CA - circunferncia abdominal
CPT - capacidade pulmonar total
CQ - circunferncia de quadril
CRF - capacidade residual funcional
CV - capacidade vital
CVF - capacidade vital forada
DPOC - doena pulmonar obstrutiva crnica
dR/dF - derivada da resistncia em funo da frequncia do sistema respiratrio
DTC6M - distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos
EMG - eletromiografia
FC - frequncia cardaca
FR - frequncia respiratria
Fres - frequncia de ressonncia
HAS - hipertenso arterial sistmica
HF - do ingls high frequency
IC - insuficincia cardaca
IMC - ndice de Massa Corporal
LF - do ingls low frequency
LF/HF - razo baixa frequncia e alta frequncia do ingls low frequency / high frequency
MMRC - do ingls Modifield Medical Research Council
NN - mdia de todos os intervalos RR normais
NYHA - New York Heart Association
PaCO2 - presso arterial de dixido de carbono
PaO2 - presso arterial de oxignio
PaO2 - presso arterial de oxignio
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PEmx - presso expiratria mxima
PFE - pico de fluxo expiratrio
PFP - prova de funo pulmonar
pH - potencial hidrognico
PImx - presso inspiratria mxima
PNN50 - percentual de intervalos RR normais que diferem mais que 50 milissegundos de seu adjacente
QV - qualidade de vida
R 20 - resistncia em 20 Hz
R0 - resistncia extrapolada para 0 Hz
R5 - resistncia em 5 Hz
Raw - resistncia de vias areas
RCQ - relao cintura/quadril
Rmed - resistncia mdia
rMSSD - raiz quadrada das diferenas sucessivas entre intervalos RR normais adjacentes ao quadrado
Rsr - resistncia total do sistema respiratrio
SAOS - apneia obstrutiva do sono
SatO2 - saturao de oxignio
SDNN - desvio padro de todos os intervalos RR normais
SF - 36 - do ingls, short form 36
SpO2 - saturao perifrica de oxignio
TC6M - teste de caminhada de seis minutos
TOF - tcnica de oscilaes foradas
Ttmus - ndice tenso tempo dos msculos respiratrios
V/Q - razo ventilao-perfuso
VC - volume corrente
VEF1 - volume expiratrio forado no 1 segundo
VFC - variabilidade da frequncia cardaca
VO2 - consumo de oxignio
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VO2mx - consumo mximo de oxignio
VO2pico - consumo de oxignio de pico
VR - volume residual
VRE - volume de reserva expiratria
VVM - ventilao voluntria mxima
X5 - reatncia em 5 Hz
Xexp - reatncia expiratria
Xins - reatncia inspiratria
Xsr - reatncia do sistema respiratrio
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SUMRIO 1 INTRODUO 16
1.1. ALTERAES RESPIRATRIAS NA OBESIDADE 17
1.2. FUNO AUTONMICA E OBESIDADE 19
1.3. TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E OBESIDADE 24
1.4. QUALIDADE DE VIDA E OBESIDADE 26
2 JUSTIFICATIVA 29
3 OBJETIVOS 30
3.1. GERAL 30
3.2. ESPECFICO 30
4 MATERIAIS E MTODOS 32
4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO 32
4.2. ASPECTOS TICOS 32
4.3. CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DE INDIVDUOS OBESOS 33
4.4. CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DE INDIVDUOS NO OBESOS 33
4.5. PROTOCOLO DE ESTUDO 34
4.5.1. Composio corporal, qualidade de vida e hipersonolncia 34
4.5.2. Teste de caminhada de seis minutos 35
4.5.3. Espirometria 36
4.5.4. Presses respiratrias estticas 38
4.5.5. Avaliao da modulao autonmica 39
4.5.6. Oscilometria de impulso 40
4.5.7. Organograma do estudo 42
4.6. ANLISE ESTATSTICA 42
5 RESULTADO 44
6 DISCUSSO 56
7 CONCLUSO 65
8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 66
9 ANEXOS 78
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16
1 INTRODUO
A obesidade apresenta-se hoje como um alarmante problema de sade
pblica em todo o mundo, com aumento avassalador nos ltimos anos, sendo
considerada uma epidemia (ORPANA et al., 2010). Dados nacionais
demonstram que aproximadamente 43% da populao brasileira encontra-se
com sobrepeso e 11% obesos (SANTOS et al., 2010).
A obesidade se correlaciona diretamente com o surgimento de doenas
cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratrias, metablicas e oncolgicas
(ORPANA et al., 2010; PECIOSKA et al., 2010; TEUCHER et al., 2010;
KNUDSON et al., 2007; RENEHAN et al., 2008; KUNJU et al., 2009), sendo
sua etiologia de carter multifatorial, podendo estar relacionada a desordens
nutricionais, fatores genticos, psicolgicos, socioeconmicos e sedentarismo
(GALLAGHER et al., 2005).
A obesidade pode ser classificada utilizando-se o ndice de massa
corporal (IMC), sendo considerados para diagnstico e classificao os
intervalos de 30-34,9 kg/m2 como obesidade classe I, 35-39,9 kg/m2 como
obesidade classe II e 40 kg/m2 como obesidade classe III, tambm
denominada obesidade mrbida (WHO 1995; WHO 2000; ORPANA et al.,
2010; TEUCHER et al., 2010). Com o avano do processo epidemiolgico,
percebeu-se a necessidade da ampliao desta classificao, sendo
considerados os intervalos de 50 a 60 kg/m2 super-obeso e > 60 kg/m2 super-
super obeso (RENQUIST 1997).
A obesidade, em especial a classe III est diretamente relacionada
deteriorao da capacidade cardiorrespiratria, acarretando alteraes tais
como reduo da capacidade pulmonar total (CPT) e capacidade residual
funcional (CRF) (JONES &, NZEKWU 2006), sndrome de hipoventilao
(KESSLER et al., 2001; TEICHTAHL 2001) e apneia obstrutiva do sono (SAOS)
(GAYTANT et al., 2011; RABEC et al., 2011), aumento do trabalho da
musculatura respiratria (KRESS et al., 1999), alm do aumento da atividade
simptica e reduo da atividade parassimptica (STRAZNICKY et al., 2010;
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jones%20RL%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nzekwu%20MM%22%5BAuthor%5D
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DAVY & ORR 2009) e reduo na tolerncia ao exerccio (BERIAULT et al.,
2009; DE SOUZA et al., 2009).
1.1 ALTERAES RESPIRATRIAS NA OBESIDADE
A obesidade uma das disfunes orgnicas que contribui para o
acometimento da funo respiratria, levando a importantes alteraes. Dentre
estas alteraes destacam-se reduo da capacidade vital (CV), CRF e CPT,
alm do aumento da resistncia de vias areas (Raw) e reduo da
complacncia pulmonar e torcica, limitando a capacidade ventilatria e
reduzindo a eficincia muscular ventilatria. Os distrbios ventilatrios na
obesidade esto diretamente relacionados com o aumento do IMC e a
distribuio do tecido adiposo (NAIMARK & CHERNIACK 1960; KESSLER et
al., 2001; JONES & NZEKWU 2006).
A reduo da CRF nos indivduos obesos leva reduo da reserva
ventilatria, devido ocluso de pequenas vias areas, ocasionando distrbio
da relao ventilao/perfuso (V/Q), podendo resultar em distrbio de troca
gasosa (SALOME et al., 2010).
Os msculos ventilatrios apresentam como sua principal funo a
movimentao da parede torcica, auxiliando o processo de ventilao, sendo
o aumento do trabalho desta musculatura diretamente proporcional
intensidade da atividade realizada (DE TROYER & ESTENNE 1988; EPSTEIN
1994; DE TROYER et al., 1997; DEMPSEY et al., 2006). O trabalho muscular
ventilatrio representa aproximadamente 1 a 3% do consumo de oxignio
(VO2), porm em indivduos obesos classe III, esse consumo pode chegar a
16% (KRESS et al., 1999; LAGHI & TOBIN 2003).
Para que indivduos obesos classe III possam produzir um trabalho
ventilatrio prximo ao de pessoas no obesas, torna-se necessria uma maior
atividade da musculatura diafragmtica para vencer a elastncia torcica, o que
gera a necessidade de maior aporte sanguneo para o diafragma (NAIMARK &
CHERNIACK 1960).
Nos indivduos obesos pode haver reduo de at 50% da presso
inspiratria mxima (PImx) em decorrncia da compresso exercida pelo
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Davy%20KP%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Orr%20JS%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nzekwu%20MM%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Estenne%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Estenne%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Laghi%20F%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tobin%20MJ%22%5BAuthor%5D
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aumento da deposio de tecido adiposo na regio diafragmtica, causando
encurtamento das fibras musculares, diminuindo a relao tenso-comprimento
e interferindo diretamente na capacidade deste msculo em gerar fora.
Rochester & Enson (1974) demonstraram que indivduos obesos podem evoluir
com reduo de 30 a 40% da PImx quando comparados a indivduos no
obesos.
Com relao mecnica respiratria, a reduo dos volumes
pulmonares, com consequente formao de reas de colapso, parecem ser o
fator determinante do aumento da resistncia torcica e pulmonar, alm da
piora concomitante da complacncia pulmonar. Em um trabalho clssico,
Naimark & Cherniack (1960) fizeram a primeira descrio das alteraes
respiratrias promovidas pela obesidade. O objetivo dos autores foi observar as
alteraes promovidas pela obesidade nas propriedades elsticas pulmonares.
Doze indivduos obesos (7 homens e 5 mulheres) com idade mdia de 49,315
anos e IMC > 40 kg/m2 foram comparados com 24 indivduos eutrficos (18
homens e 6 mulheres) com idade mdia de 28,047,6 anos e IMC < 24 kg/m2.
Constatou-se uma reduo importante na complacncia pulmonar dos
indivduos obesos.
Zerah et al. (1993) realizaram um estudo transversal, mensurando
variveis de resistncia, inertncia e complacncia do sistema respiratrio. Sua
amostra foi composta por indivduos com IMC na faixa de 27 a 46kg/m2,
alocados em trs grupos: (grupo 1: IMC 25 29 kg/m2, grupo 2: IMC 30 40
kg/m2 e grupo 3: IMC 40 kg/m2). Neste estudo observou-se o aumento da
resistncia total do sistema respiratrio (Rsr) diretamente proporcional ao
aumento do IMC.
A reduo da complacncia pulmonar e torcica em indivduos obesos
determina o aumento do trabalho elstico, o que, por sua vez interfere no
aumento do consumo de oxignio da musculatura ventilatria em relao a
indivduos normais (KRESS et al., 1999; LAGHI & TOBIN 2003).
Chlif et al. (2005) avaliaram o ndice tenso-tempo dos msculos
inspiratrios (Ttmus) de homens obesos de diversas classes, em condio de
repouso. Este ndice pode ser usado como previsor de fadiga diafragmtica. Os
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Laghi%20F%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tobin%20MJ%22%5BAuthor%5D
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autores compararam oito indivduos obesos, com dez controles pareados por
idade e estatura, constatando alteraes significativas no padro ventilatrio e
nos parmetros funcionais da musculatura inspiratria dos obesos quando
analisada a relao presso inspiratria - presso inspiratria mxima
(PI/PImax) e o Ttmus. Estes achados mostraram uma maior predisposio
fadiga muscular inspiratria sugerindo ser uma caracterstica da obesidade e
que pode acarretar em menor tolerncia ao aumento de carga imposta pelo
aumento da demanda ventilatria.
Loureno (1969) realizou um estudo objetivando mostrar as alteraes
na musculatura ventilatria em decorrncia da obesidade, por meio de
verificao da atividade eltrica diafragmtica, mensurada por eletromiografia
(EMG) associada verificao da complacncia pulmonar total por meio de
plestimografia. Sua amostra foi composta por oito indivduos obesos alocados
em dois grupos (quatro normocpnicos / quatro hipercpnicos), que no
apresentavam diferenas espiromtricas significativas. Os resultados obtidos
demonstraram que os obesos normocpnicos apresentavam maior atividade
eltrica diafragmtica quando comparados aos obesos hipercpnicos,
fenmeno justificado pelo fato de fisiologicamente existir uma tentativa de
manuteno dos valores de presso arterial de oxignio (PaO2), presso
arterial de dixido de carbono (PaCO2), potencial hidrogeninico (pH) e
saturao arterial de oxignio (SatO2), s custas de uma maior atividade da
musculatura ventilatria. O autor sugere que o processo da hipoventilao no
obeso pode estar relacionado com o aumento do trabalho da musculatura
ventilatria, ocasionando alteraes na relao V/Q.
Desta forma conclui-se que a obesidade um fator preponderante no
declnio da capacidade respiratria.
1.2 MODULAO AUTONMICA CARDIOVASCULAR E OBESIDADE
A modulao autonmica cardiovascular afetada em funo da
obesidade, evoluindo com o aumento da atividade simptica e reduo da
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20
parassimptica, fazendo com que este seja mais um fator de risco
cardiovascular associado obesidade (STRAZNICKY et al., 2010; DAVY &
ORR, 2009), alm dos j destacados na literatura, como disfuno endotelial,
aterosclerose, diabetes mellitus e hipertenso arterial sistmica e sndrome
metablica.
Um dos motivos que justificam o aumento da atividade simptica e
reduo da parassimptica em obesos o aumento da ativao neuro-humoral
mediada pela leptina (CARVALHEIRA et al., 2005). A leptina uma protena
derivada do gene da obesidade (ob), secretada como um hormnio dos
adipcitos, agindo principalmente na regulao do metabolismo energtico,
ocasionando aumento da presso arterial, venoconstrico perifrica e
aumento da reabsoro tubular renal de sdio (SINGLA et al., 2010). A
produo desse hormnio aumenta exponencialmente com o aumento do IMC
e desencadeia alteraes a modulao autonmica (DAVY & ORR, 2009;
STRAZNICKY et al., 2010), conforme apresentado na Figura 1.
Figura 1: Representao dos diversos mecanismos envolvidos no aumento da atividade
simptica em indivduos obesos. Adaptado de: Sympathetic nervous system behavior in human
obesity (DAVY & ORR, 2009).
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bem fundamentado na literatura que alteraes na modulao
autonmica, principalmente a reduo da VFC, predispe o indivduo em
condies como o ps-infarto agudo do miocrdio e insuficincia cardaca a
morte sbita (THAYER et al., 2010).
A quantificao da VFC apontada como uma ferramenta eficaz no que
tange a avaliao do estmulo neural autonmico ao sistema cardiovascular,
permitindo analisar as flutuaes da frequncia cardaca (KLEIGER et al.,
1992; MALIK & CAMM 1993; BILLMAN 2011), apontando-se como principal
vantagem a avaliao seletiva e no invasiva da modulao autonmica
(BERNTSON et al., 1997;PASCHOAL et al., 2009; VANDELEI et al., 2010).
A anlise da VFC pode ser realizada por vrios mtodos, dentre eles os
mtodos geomtricos (ndice triangular e interpolao triangular) e o plot de
Poincar, alm das anlises no domnio do tempo e no domnio da frequncia
(HEART RATE VARIABILITY STANDARS OF MEASUREMENT 1996).
O ndice triangular e a interpolao triangular so obtidos atravs da
construo de um histograma de densidade dos intervalos RR normais que
apresentam no eixo horizontal x o tamanho da variao dos intervalos RR e, no
eixo vertical y a frequncia com que os eventos ocorrem. A unio dos pontos
das colunas do histograma forma uma Figura similar a um tringulo, de onde
sero obtidos os ndices (HEART RATE VARIABILITY STANDARS OF
MEASUREMENT, 1996).
O grfico de Poincar uma representao grfica bidimensional da
associao entre os intervalos RR consecutivos, em que cada intervalo
plotado. Sua anlise pode ser realizada de forma qualitativa levando-se em
considerao a figura formada, ou quantitativa pelo ajuste da elipse da figura
onde se obtm os ndices SD1, SD2 e a razo SD1/SD2, sendo considerada
por alguns autores como uma forma de anlise no linear (RAJENDRA-
ACHARYA et al., 2006).
A avaliao no domnio do tempo consiste na obteno de registros
eletrocardiogrficos contnuos em curtos ou longos perodos (HEART RATE
VARIABILITY STANDARS OF MEASUREMENT, 1996) , obtendo-se ento a
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thayer%20JF%22%5BAuthor%5D
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disperso da durao dos intervalos entre os intervalos R-R normais.
possvel encontrar na literatura, uma gama de ndices para mensurao da
VFC no domnio do tempo. Estes ndices baseiam-se em clculos estatsticos,
aritmticos e geomtricos (MALIK & CAMM, 1993; SOARES et al., 2005;
VERRIER & TAN, 2009).
A avaliao da VFC no domnio de frequncia derivada da anlise do
espectro de potncia, onde descreve-se a distribuio da densidade em funo
da frequncia (CRIPPS et al., 1991). Esse tipo de anlise depende da
decomposio espectral total da frequncia cardaca (FC) em seus
componentes causadores, apresentando-os segundo a frequncia com que
modulam a FC. O clculo da densidade espectral pode ser obtido atravs de
algoritmos que utilizam transformadas de Fourier ou modelos autorregressivos
(BILLMAN 2011).
Jean-Baptiste Joseph Fourier demonstrou que, de uma forma geral, os
sinais esto compostos por ondas sinusoidais com diferentes amplitudes, fases
e frequncias de oscilao, e que cada sinal peridico poderia ser desdobrado
em suas respectivas ondas, separando-se desta forma suas frequncias de
oscilao (SAYERS 1973).
Os resultados obtidos por estes mtodos, demonstram que o espectro
de potncia da variabilidade fisiolgica da FC apresenta normalmente quatro
faixas de frequncia. Estas faixas dividem-se em:
1) alta frequncia (HF: 0,15 a 0,40 Hz): modulada pelo sistema nervoso
parassimptico, apresentando grande influncia da respirao em sua
composio (NEFF et al., 2003; HIRSCH & BISHOP, 2003);
2) baixa frequncia (LF: 0,04 a 0,15 Hz): modulada pelo sistema
simptico e parassimptico, alm de especular-se sua relao com o sistema
barorreceptor e termorregulador (CHESS et al., 1975), atividade perifrica
vasomotora e com o sistema renina-angiotensina (FURLAN et al.,1990);
3) muito baixa frequncia (VLF; 0,01 a 0,04 Hz): ainda no foi bem
estabelecido, porm supostamente representa um marcador da atividade
simptica (NEFF et al., 2003; HIRSCH & BISHOP 2003);
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Verrier%20RL%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tan%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hirsch%20JA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bishop%20B%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hirsch%20JA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bishop%20B%22%5BAuthor%5D
-
23
4) ultra baixa frequncia (UBF: 10-5 a 10-2 Hz): sua significncia
fisiolgica ainda permanece sem os devidos esclarecimentos na literatura
(HEART RATE VARIABILITY STANDARS OF MEASUREMENT 1996.
A Figura 2 apresenta um espectro de potncia da VFC no domnio da
frequncia, com seus componentes LF e HF.
Figura 2: Espectro de potncia para anlise da variabilidade da frequncia cardaca no
domnio da frequncia (Adaptado de SANTANNA JR, 2008).
Molfino et al. (2009) realizaram um estudo transversal, envolvendo vinte
e cinco indivduos de ambos os sexos, com mdia de idade de 45,115,2 anos.
Neste estudo, as alteraes na VFC foram diretamente correlacionadas ao
aumento do IMC, quando comparou-se indivduos eutrficos, indivduos com
IMC de 20 a 25 kg/m2 e indivduos com IMC > 25 kg/m2. Os autores tambm
observaram uma reduo significativa da atividade parassimptica,
demonstrada pelo componente HF no domnio da frequncia.
Este mesmo comportamento foi mostrado por Sztajzel et al. (2009), que
avaliaram a VFC de mulheres obesas com diferentes valores de IMC (25 30
vs. 30 40 vs > 40 kg/m2), observando-se que obesas com IMC > 40
HF
LF
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24
apresentavam uma maior frequncia cardaca quando comparada s obesas
de menor IMC e no obesas, alm de um desequilbrio da modulao
autonmica mensurada tanto no domnio do tempo (atravs do rMSSD) como
no domnio da frequncia (atravs do componente HF), com todas essas
variveis apresentando correlao positiva com o IMC.
A interao corao-pulmo determinante na modulao autonmica
cardiovascular, uma vez que os movimentos de inspirao e expirao so
capazes de promover modificaes no sistema nervoso autonmico, sendo
este fenmeno denominado como arritmia sinusal respiratria (NEFF et al.,
2003).
As alteraes ocasionadas pela obesidade no que diz respeito reduo
da eficincia ventilatria em virtude do acumulo de gordura podem acarretar
uma maior frequncia respiratria (FR) e/ou reduo do volume corrente (VC)
(SALOME et al., 2010). Essas alteraes na FR e/ou VC podem alterar
secundariamente a atividade simptica, modificando tambm a arritmia sinusal
respiratria (ASR). A ASR consiste em variaes da FC relacionada
respirao e mediada pelas eferncias cardacas vagais, de modo que a FC,
em humanos saudveis respirando espontaneamente, aumenta durante a
inspirao e diminui durante a expirao (MASI et al., 2007). Os principais
mecanismos reconhecidos como geradores da ASR so o mecanismo central e
os mecanismos perifricos, que incluem os barorreceptores arteriais e os
receptores de estiramento pulmonares e atriais (HAYANO et al., 1996).
1.3 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E OBESIDADE
O TC6M um teste de exerccio de intensidade submxima e de fcil
execuo, no qual a distncia total percorrida em seis minutos correlaciona-se
ao consumo mximo de oxignio e expressa o comportamento de variveis
hemodinmicas e respiratrias (NICI et al., 2006). Este teste tambm fornece
importantes dados para previso de morbidade e mortalidade (ALAHDAB et al.,
2009). .
-
25
O TC6M surgiu na dcada de 1970 com objetivo de avaliar
funcionalmente portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Devido ao seu baixo custo e fcil aplicabilidade este teste passou a ser
utilizado em outras condies clnicas, constituindo-se como uma importante
ferramenta de avaliao funcional e estratificao de risco em condies como
transplante pulmonar, reabilitao pulmonar, DPOC, hipertenso pulmonar,
insuficincia cardaca, dentre outras (CAHALIN et al., 1996; BROOKS et al.,
2003; CARTER 2003; HOLLAND et al., 2014).
Em indivduos obesos o TC6M tambm vem sendo utilizado para
avaliao da capacidade funcional, uma vez que sua reprodutibilidade j foi
documentada nesse grupo (LARSSON & REYNISDOTTIR 2008; BERIAULT et
al., 2009).
Larsson & Reynisdottir (2008) avaliaram a reprodutibilidade e a validade
do TC6M em portadores de obesidade. Sua amostra foi composta por 43
pacientes de ambos os sexos, com idade entre 21 e 62 anos e IMC entre 35 a
44kg/m2. A reprodutibilidade do TC6M foi analisada por meio de coeficiente de
variao aps a realizao de dois TC6M, onde no primeiro foi percorrida uma
distncia de 534 metros e no segundo, 551 metros. Observou-se uma diferena
mdia de aproximadamente 17 metros entre os testes, porm, no houve
diferena significativa entre as variveis FC e sensao subjetiva de esforo
quando comparados os testes. Ao comparar os resultados obtidos por quarenta
e um indivduos eutrficos que fizeram parte do grupo controle, observou-se
que os obesos apresentavam reduo de aproximadamente 38% na distncia
percorrida no TC6M. Tal discrepncia entre os indivdos foi atribuda
importante diferena no IMC, que pode ser traduzida atravs do clculo:
trabalho = peso (kg) x distncia (km) e expresso como kg.km, durante a
realizao do TC6M onde os obesos obtiveram 60,5 vs 47,5 kg.km dos no
obesos (LARSSON & REYNISDOTTIR 2008). Cabe ressaltar que encontramos
evidncias na literatura, de que o trabalho desempenhado no TC6M capaz de
refletir o consumo de oxignio requerido na atividade (CAHALIN et al., 1996;
CARTER et al., 2003; de SOUZA et al., 2009).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Larsson%20UE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reynisdottir%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Larsson%20UE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reynisdottir%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Larsson%20UE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reynisdottir%20S%22%5BAuthor%5D
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26
Beriault et al (2009) avaliaram determinar a reprodutibilidade do TC6M
em portadores de sobrepeso e obesidade com mdia de idade de 55,7 anos e
IMC de 37,2 kg/m2. Para tal investigao, realizaram TC6M, segundo
recomendaes da ATS, observando uma distncia de 45290 metros no
primeiro teste e 45897 metros no segundo, com alta correlao entre os
testes (r = 0,948), cabendo ressaltar que os testes foram realizados no mesmo
dia. Partindo deste pressuposto os autores descrevem que o TC6M, alm de
possuir uma alta reprodutibilidade em obesos, deve ser utilizado como
ferramenta de avaliao da capacidade funcional neste grupo de individuos.
Deve-se ressaltar que at o presente momento no encontramos
descrito na literatura, o quanto as alteraes na mecnica respiratria e funo
muscular respiratria, modulao autonmica e padro de distribuio de
gordura podem influenciar isoladamente na distncia percorrida no TC6M.
1.4 QUALIDADE DE VIDA E OBESIDADE
Acredita-se que a obesidade seja um fator primordial no
desencadeamento de perturbaes no somente fsicas, mas tambm
psicolgicas e/ou sociais, que culminam com o declnio da QV, sendo este
objeto de estudo de diversos grupos de pesquisa (DA SILVA et al., 2006).
Qualidade de Vida definida pela Organizao Mundial de Sade
(OMS) como, um conceito amplo que afetado de uma forma complexa
pela sade fsica, estado psicolgico, nvel de independncia e relaes
sociais da pessoa, e a relao com as caractersticas do respectivo meio
(WHOQOL Group, 1993).
A mensurao da QV pode ser realizada atravs de questionrios
especficos que objetivam avaliaes de forma individual, que proporcionam
uma maior capacidade de deteco de condies como capacidade fsica,
sono, dentre outras, nas mais diversas populaes, incluindo obesos
(KOLOTKIN et al., 2001).
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27
Dentre os diversos questionrios utilizados para mensurao da QV,
destaca-se o Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36), que foi utilizado
em nosso estudo. O SF-36 foi idealizado baseado em uma anlise onde se
verificou instrumentos de medida frequentemente utilizados na dcada de 70 e
80 para a mensurao da capacidade funcional, aspectos fsicos, emocionais,
dor e sade mental. Objetivou-se ento ter uma ferramenta genrica de
avaliao relacionada sade, de fcil administrao e compreenso, alm de
alta reprodutibilidade, com a vantagem de ser menos extenso que outros
questionrios de QV descritos na literatura (CANTARELLI et al., 1999).
O questionrio SF-36 validado para lngua portuguesa por Ciconelli et
al (1999) e possui os seguintes domnios: capacidade funcional (11 itens),
aspectos fsicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral da sade (5 itens),
vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens) e
sade mental (5 itens).
Entende-se que as alteraes da imagem corporal provocadas pela
obesidade, podem acarretar em uma desvalorizao da autoimagem, alm de
reduo da autoestima, podendo assim contribuir para o surgimento de
sintomas de depresso e ansiedade, ocasionando em importante piora na QV
(BROWNELL & WADDEN 1992).
No estudo realizado por Sulivan et al. (1993) objetivando a avaliao da
QV de 1743 obesos (IMC entre 34 e 38 kg/m2) comparados com um grupo de
indivduos eutrficos, observou-se que os indivduos obesos apresentavam
importante queda do estado de sade, com maior impacto para o sexo
feminino.
Doll et al (2000) tambm investigaram a correlao entre obesidade e
QV. Os autores observaram que o bem estar fsico, assim como emocional,
deteriorava-se de forma diretamente proporcional ao ganho de peso. Os
mesmos resultados foram encontrados por Kolotkin et al (2001), que
compararam a QV de 996 pacientes obesos com a de indivduos no obesos
constatando que os aspectos biopsicossociais encontravam-se marcantemente
reduzidos.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brownell%20KD%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wadden%20TA%22%5BAuthor%5D
-
28
Barreto Villela et al. (2004), ao avaliarem a QV de pacientes obesos
classe III pr e ps cirurgia baritrica atravs do questionrio SF 36, verificaram
que, aps a realizao da cirurgia houve um aumento significativo nos
domnios estado geral de sade e aspectos sociais em um perodo de seis a
doze meses.
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29
2 JUSTIFICATIVA
O grau de obesidade correlaciona-se de forma diretamente ao aumento
do risco para o surgimento de comorbidades de origem cardiovascular,
metablica e respiratria, que podem acarretar em importante declnio da
capacidade funcional, principalmente nos obesos classe III.
Pode-se encontrar descrito na literatura uma srie de evidncias que
demonstram, isoladamente, o impacto que a obesidade ocasiona em variveis
como modulao autonmica, mecnica respiratria, TC6M e QV. Porm ainda
existe uma lacuna no conhecimento no que tange a demonstrao do real
impacto que variveis de mecnica respiratria, espirometria, e modulao
autonmica podem acarretar em desfechos funcionais, como a distncia
percorrida no TC6M e a QV.
A partir desta caracterizao, poderemos estabelecer de forma mais
criteriosa o tratamento fisioteraputico para essa populao.
-
30
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Descrever as variveis de funo muscular respiratria, mecnica
respiratria, QV e modulao autonmica de obesos classe III e avaliar sua
associao com a distncia percorrida no TC6M.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
3.2.1. Descrever o comportamento da fora dos msculos respiratrios, alm
da mecnica respiratria de obesos classe III em comparao com um grupo
controle de no obesos;
3.2.2. Descrever a modulao autonmica cardiovascular por meio da anlise
da variabilidade da frequncia cardaca (VFC), em obesos classe III em
comparao com um grupo controle de no obesos;
3.2.3. Analisar a associao da distncia percorrida no TC6M com a mecnica
respiratria e funo muscular respiratria e modulao autonmica em
indivduos obesos classe III;
3.2.4. Descrever o comportamento da QV de obesos classe III em comparao
com um grupo controle de no obesos.
-
31
3.2.5. Desenvolver equao para prever distncia percorrida por obesos classe
III no TC6M.
-
32
4 MATERIAIS E MTODOS
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O estudo obedeceu a um delineamento transversal, utilizando uma
amostra composta por pacientes inseridos no Programa de Cirurgia Baritrica
do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (PROCIBA / HUCFF-UFRJ) e indivduos no obesos na
proporo de 2:1 recrutados no Servio de Fisioterapia do HUCFF-UFRJ, com
idade, sexo e altura, semelhantes aos obesos classe III.
4.2 ASPECTOS TICOS
Todos os participantes foram voluntrios e assinaram Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I), concordando com os termos da
pesquisa, conforme a Resoluo 466/12 do Conselho Nacional de Sade do
Brasil. Foi mantida em sigilo absoluto a identidade dos participantes, com
divulgao apenas dos resultados obtidos, estando os mesmos
disponibilizados ao trmino das avaliaes e reavaliaes.
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CEP-HUCFF processo
077/09), sendo parte do projeto Fisioterapia Respiratria aplicada aos
pacientes portadores de obesidade mrbida (Anexo II).
-
33
4.3 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DE INDIVDUOS OBESOS
Foram includos no estudo pacientes com diagnstico de obesidade
classe III, em acompanhamento pelo PROCIBA / HUCFF UFRJ. No foram
includos pacientes que apresentassem:
1) Doena pulmonar no momento inicial da avaliao;
2) VEF1/CVF 7,0 (70%) na espirometria;
3) Instabilidade hemodinmica no momento da avaliao;
4) Frao de ejeo de ventrculo esquerdo < 50% evidenciada atravs de
ecocardiograma;
5) Arritmias avaliada atravs de eletrocardiograma;
6) Parecer desfavorvel do cardiologista da equipe;
7) Idade 60 anos;
8) Dispneia com classe funcional IV pela New York Heart Association
(NYHA) e/ou 4 pela Modified Medical Research Council (MMR);
9) Doena ortopdica limitante para deambulao;
10) Alteraes cognitivas que impedissem a realizao do protocolo;
11) Doenas neurolgicas centrais e/ou perifricas.
12) Outras comorbidades que pudessem interferir com os resultados dos
testes.
4.4 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DE INDIVDUOS NO
OBESOS
Foram includos no estudo indivduos com IMC de 18 a 30 kg/m2. No
foram includos os indivduos que apresentassem:
1) Histria de doena pulmonar prvia ou distrbio evidenciado nos
testes de funo pulmonar;
2) Arritmias;
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34
3) Doenas agudas (viroses, dentre outras);
4) Questionrio Par-Q (Anexo III) apresentando alguma resposta
positiva;
5) Utilizao de medicamentos diurticos e/ou anti-hipertensivos;
6) Doena ortopdica que impedisse a realizao do protocolo;
7) Doenas neurolgicas centrais e/ou perifricas.
4.5 PROTOCOLO DE ESTUDO
O protocolo de estudo foi composto de avaliao constituda de:
composio corporal, hipersonolncia, qualidade de vida, capacidade funcional,
presses respiratrias estticas mximas, espirometria, mecnica respiratria e
modulao autonmica, conforme cronograma descrito adiante.
4.5.1 Composio corporal, qualidade de vida e hipersonolncia
A avaliao da composio corporal foi realizada para obteno das
medidas de massa corporal, estatura, IMC, circunferncia abdominal (CA),
circunferncia de quadril (CQ) e relao cintura-quadril (RCQ). As
mensuraes da massa corporal e da estatura, para clculo do IMC, foram
realizadas atravs de balana com bioimpedncia por tcnica tetra polar
(InBody 230 Biospace Gangnam-gu Seoul Corea do Sul ), verificando-se
a impedncia de cada segmento corporal e do tronco em uma faixa de
frequncia de 20 a 100 kHz. Todos os indivduos foram orientados a utilizar
roupas confortveis, evitar cafena e ingesto hdrica antes da avaliao, alm
da realizao do esvaziamento vesical (quando necessrio) e todas as
avaliaes foram realizadas no mesmo horrio seguindo protocolo sugerido por
Kim et al., 2005. A mensurao da CA foi realizada na posio ortosttica com
-
35
postura ereta, sem roupas e sapatos, no ponto mdio da distncia entre o
rebordo costal inferior e a crista ilaca anterior. J a CQ foi mensurada
tomando-se o maior dimetro da regio gltea, passando sobre os trocnteres
maiores do fmur, com utilizao de uma fita mtrica metlica (Sanny) com
extenso de 2 m e preciso de 0,1 cm. Posteriormente calculou-se a RCQ
segundo as orientaes da OMS (WHO 1995).
A avaliao da qualidade de vida foi realizada com a aplicao do
questionrio Short-Form (SF-36) (Anexo IV), que foi preenchido pelo indivduo
sem nenhum tipo de interferncia do avaliador. O questionrio engloba os
componentes: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral da
sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental.
Posteriormente foi calculada a pontuao por domnios, alm da pontuao
total (CICONELLI et al., 1999).
A avaliao de hipersonolncia foi realizada atravs da utilizao do
questionrio de Epworth (Anexo V), composto por oito itens, cujos
questionamentos so referentes possibilidade de o indivduo cochilar em
diversas situaes cotidianas. A pontuao para cada item varia de 0 a 3, onde
0 representa nenhuma possibilidade de acontecimento, 1 pouca possibilidade
de cochilar, 2 razovel possibilidade de cochilar e 3 alta possibilidade de
cochilar, considerando com hipersonolncia quando o indivduo apresentar
pontuao superior a 10 (JOHNS 1991).
4.5.2 Teste de caminhada de seis minutos
O TC6M foi realizado conforme recomendao da ATS (BROOKS et al.,
2003) em corredor de 30 metros, com comando verbal padronizado, alm de
uma cadeira disposta em cada extremidade da reta. Os pacientes foram
instrudos a caminhar o mais rpido possvel, sem correr. A cada trinta
segundos, o avaliador proferiu uma frase de reforo como Voc est indo
bem ou Mantenha este ritmo (BROOKS et al., 2003). Antes de realizao do
TC6M foi realizada a aferio das variveis frequncia cardaca (FC) e
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36
saturao perifrica de oxignio (SpO2) por meio de oximetria de pulso (Onyx
9500 Nonin Medical Minneapolis Minnesota EUA), frequncia
respiratria (FR) e sensao subjetiva de esforo por meio da escala de Borg.
Foram definidas como contra indicao absoluta para a realizao do
teste: angina instvel e/ou precordialgia, enquanto que frequncia cardaca
acima de 120 bpm e presso arterial sistlica acima de 180 mmHg e/ou
diastlica acima de 100 mmHg foram consideradas contra-indicaes relativas.
Os critrios para interrupo do TC6M so: dor torcica, dispneia intolervel,
cibras, incoordenao motora, diaforese fria e palidez cutnea (BROOKS et
al., 2003 HOLLAND et al., 2014).
Foram adotados como critrios de interrupo do teste: dor torcica,
dispneia intolerante, cibras em membros inferiores, tonteiras, sudorese fria,
alm de palidez e/ou cianose e solicitao do indivduo. A FC, SpO2 e
sensao subjetiva de esforo foram verificadas a cada dois minutos durante a
realizao do TC6M e no primeiro, segundo e terceiro minutos de recuperao.
4.5.3 Espirometria
A espirometria foi realizada de acordo com as recomendaes da ATS
(PELLEGRINO et al., 2005), no laboratrio de Fisiologia da Respirao do
Instituto de Biofsica Carlos Chagas Filho (IBCCF), localizado no Servio de
Mtodos Especiais (SME) do Instituto de Doenas do Trax do HUCFF. A
espirometria dos pacientes includos no estudo foi realizada com o espirmetro
computadorizado e seus componentes: pneumotacgrafo tipo Lilly (Erich
Jaeger, Hoechberg, Alemanha), trandutores de fluxo e presso Sensym
SLP004D (Honeywell Sensing and Control, Golden Valley, MN, EUA) com
modo de rejeio comum de 70 dB a 35Hz e 60 dB a 50 Hz, conversor
anlogo-digital de 12 bits - modelo AD7874 (Analog Devices, Inc., Norwood,
MA, EUA) e filtro passa-baixa de 50 Hz.
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37
Antes de iniciar o teste, o indivduo permaneceu em repouso durante
cinco a dez minutos e recebeu orientaes sobre os procedimentos a serem
realizados. Durante o exame, o paciente permaneceu na posio sentada com
a cabea mantida em posio neutra. O paciente utilizou uma pina nasal e o
bocal foi colocado sobre a lngua, entre os dentes e os lbios cerrados,
evitando-se vazamentos de ar durante as manobras.
Foram realizadas as manobras de Capacidade Vital Forada (CVF)
utilizando-se como referncia para determinao do predito as equaes
descritas por Pereira et al (2007) e Ventilao Voluntria Mxima (VVM)
utilizando-se como referncia para determinao do predito as equaes
descritas por Neder et al (1999).
Na manobra de CVF, o paciente realizou ciclos basais de respirao e
foi estimulado a inspirar completamente, seguido por uma expirao forada
mxima por um perodo mnimo de seis segundos, a menos que um plat
evidente seja observado na curva volume-tempo. O teste foi classificado como
nvel A de qualidade quando os dois maiores valores de volume expiratrio
forado no 1 segundo (VEF1) e CVF diferirem menos de 0,15 L e a diferena
entre o pico de fluxo expiratrio (PFE) for menor do que 10% ou 0,5 L (o que
for maior).
O nvel B foi classificado quando foram obtidas pelo menos duas
manobras aceitveis, com os dois maiores valores da CVF e VEF1 diferindo
entre si de no mais do que 0,15 a 0,20 L ou quando a diferena entre o PFE
for maior do que 15%.
A VVM o maior volume de ar que o indivduo pode mobilizar em um
minuto com esforo voluntrio mximo. Geralmente se realiza a manobra de
VVM por um perodo de 10 a 15 segundos e o volume neste perodo de tempo
, ento, extrapolado para o valor em 1 minuto. A unidade utilizada L/min.
Durante a manobra, o indivduo foi estimulado a respirar to rpida e
profundamente quanto possvel. Os volumes foram maiores que o volume
corrente, mas menores que a CV. O padro buscava simular a respirao em
uma corrida. O paciente foi estimulado pelo avaliador a manter um ritmo
constante e regular. A VVM foi determinada a partir de, pelo menos, duas
-
38
manobras aceitveis. Aceitou-se o teste para VVM quando o traado de
volume-tempo demonstrava que o padro ventilatrio permanecia regular em
volume ou em frequncia respiratria e a linha de base no final da expirao no
traado volume-tempo se mantinha razoavelmente constante. O valor da VVM
foi, no mnimo, igual ao VEF1 do indivduo multiplicado por 35, refletindo esforo
adequado. O maior e o segundo maior valor deveriam diferir menos que 10%.
4.5.4 Presses respiratrias estticas mximas
A avaliao das presses respiratrias estticas mximas foi realizada
atravs da avaliao da fora muscular respiratria por meio de
manovacuometria, aferindo-se a presso inspiratria mxima (PImx) e presso
expiratria mxima (PEmx).
A verificao da PImx foi realizada partindo-se do Volume Residual (VR)
e da PEmx partindo-se da CPT, sendo a manobra mantida por perodo de trs
segundos em manovacumetro analgico (M120 Healthcare 2001). O bocal
tinha um orifcio de 2 mm objetivando dissipar as presses geradas pela
musculatura da face e da orofaringe (MAYOS et al., 1991). Para realizao do
teste o indivduo permaneceu sentado, com o tronco ereto e ps paralelos.
Durante o teste, tanto para verificao da PImax como para verificao da
PEmax, o esforo ventilatrio foi mantido por perodo de at trs segundos,
sendo observado e orientado o paciente a gerar a presso com a musculatura
respiratria. Foram realizadas no mnimo trs aferies aceitveis (sem
vazamento e com manuteno do esforo por pelo menos dois segundos) e no
mximo cinco. Para cada manobra foi anotado o valor de presso mais elevado
alcanado aps o primeiro segundo. Foi definido como critrio de aceitao e
reprodutibilidade as manobras com valores que no diferiram entre si por mais
de 10% do valor mais elevado. Foi institudo intervalo de um minuto e trinta
segundos entre cada verificao (MARTYN et al., 1987; NEDER et al,.1999;
PEREIRA 2002).
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39
Para determinao das presses respiratrias mximas previstas foram
utilizadas as equaes idealizadas por Neder et al. (1999) para homens PImx =
155,3 0,80 x idade (EPE = 17,3) e PEmx = 165,3 0,81 x idade (EPE = 15,6)
e para mulheres PImx = 110,4 0,49 x idade (EPE = 9,1) e PEmx = 115,6
0,61 x idade (EPE = 11,2).
4.5.5 Avaliao da modulao autonmica
A avaliao da modulao autonmica cardiovascular foi realizada
atravs da anlise da Variabilidade da Frequncia Cardaca (VFC) tanto no
domnio do tempo como no domnio da frequncia.
Todos os sujeitos foram orientados a no ingerirem ch, caf, bebidas
coladas e/ou achocolatadas por perodo mnimo de duas horas, anterior ao
inicio da avaliao, alm de no realizarem exerccio fsico por perodo de vinte
e quatro horas antes do teste. Antes da realizao dos registros os indivduos
permaneceram em repouso por um perodo de dez minutos. Os registros foram
realizados com os indivduos sentados, por perodo de trinta minutos.
O registro da FC foi realizado atravs de frequencmetro (Polar Precision
Performance modelo S 810 / Oulu Kempele Finlndia) (GAMELIN et
al., 2006). A fixao da faixa elstica foi realizada aps assepsia da regio,
alm de umidificao (com utilizao de gua) para melhor captao do sinal.
Para a realizao da anlise espectral da VFC, as sries temporais dos
intervalos R-R foram submetidas Transformada Rpida de Fourier utilizando-
se o software Kubios HRV 2.0 (Kupio Savonia do Norte Finlndia)
(SOOKAN & MCKUNE 2011; SCHULTZ et al., 2011).
A potncia espectral foi calculada por integrao da funo da densidade
espectral de potncia para as bandas de alta frequncia (HF: 0,15 0,40 Hz) e
baixa frequncia (LF: 0,04 0,15 Hz), e muito baixa frequncia (VLF: 0,01
0,04 Hz), alm do clculo do balano autonmico (LF/HF) (SOOKAN &
MCKUNE 2011).
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sookan%20T%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McKune%20AJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sookan%20T%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McKune%20AJ%22%5BAuthor%5D
-
40
A anlise da VFC no domnio do tempo foi determinada a partir dos
registros R-R, (simbolizados pelas letras NN) utilizando-se o resultado da
mensurao de vinte minutos de registro (foram excludos os primeiros e os
ltimos cinco minutos de registro). Foram considerados os intervalos R-R
normais sucessivos, abandonando flutuaes sbitas superiores a 25% do
intervalo precedente, em uma tentativa de abolir fenmenos de extra-sstoles,
obtivemos os resultados referentes as variveis: mdia de todos os intervalos
RR normais (NN), desvio-padro de todos os intervalos RR normais (SDNN),
raiz quadrada das diferenas sucessivas entre intervalos RR normais
adjacentes ao quadrado (rMSSD), percentual de intervalos RR normais que
diferem mais que 50 milissegundos de seu adjacente (pNN50).
4.5.6 Oscilometria de impulso
A oscilometria de impulso foi realizada por meio de um oscilmetro de
impulso (Erich Jaeger, Hoechberg, Alemanha) e seus componentes:
pneumotacgrafo tipo Lilly, trandutores de fluxo e presso Sensym SLP004D
(Honeywell Sensing and Control, Golden Valley, MN, EUA) com modo de
rejeio comum de 70 dB a 35Hz e 60 dB a 50 Hz, alto-falante VISATON W100
S (VISATON GmbH & Co. KG, Haan, Alemanha) produzindo pulsos de 45 ms
de durao a cada 0,33 s, conversor anlogo-digital de 12 bits - modelo
AD7874 (Analog Devices, Inc., Norwood, MA, EUA) e filtro passa-baixa de 50
Hz (Figura 3).
Para a obteno dos resultados da TOF, cinco aquisies de 40
segundos foram realizadas com o paciente sentado em repouso. As etapas
para aquisio do sinal esto descritas abaixo:
Calibrao do equipamento;
Posicionamento do indivduo sentado;
Adaptao da pina nasal e acoplamento do aparato experimental
boca do paciente;
Estabilizao manual da bochecha do indivduo por um avaliador;
-
41
Intervalo de 20 segundos sem a aquisio do sinal;
Aquisio de 5 arquivos de sinais com 40 segundos cada.
Os registros foram gravados para anlise off-line. Foram selecionados
(visualmente) por um nico avaliador, os trechos de melhor funo de
coerncia com um tempo mnimo de 20 segundos.
Aps a seleo dos trechos, foram anotados os valores das seguintes
variveis de resistncia: resistncia em 5 Hz, (R5), resistncia extrapolada para
0 Hz (R0), resistncia mdia (Rmed), e dependncia da resistncia do sistema
respiratrio pela frequncia de oscilao (dR/dF).
As variveis de reatncia analisadas foram: reatncia em 5 Hz (X5),
reatncia inspiratria (X ins), reatncia expiratria (X exp), frequncia de
ressonncia (Fres = frequncia em que a reatncia nula), integral da
reatncia de 5 Hz at Fres (AX) e a diferena entre a reatncia inspiratria
mdia e a reatncia expiratria mdia em frequncia de 5 Hz (X5).
Figura 3: Sinais respiratrios obtidos durante a Tcnica de oscilaes foradas (TOF) em
paciente obeso classe III (Fonte: Laboratrio de Fisiologia da Respirao IBCCF-UFRJ).
-
42
4.5.7 Organograma do estudo
As avaliaes foram organizadas para ocorrem em trs dias alternados
conforme descrito abaixo na Figura 4.
Figura 4: Organograma da coleta de dados do estudo. Todas as avaliaes foram realizadas
com intervalo de quarenta e oito horas.
4.6 ANLISE ESTATSTICA
O tamanho apropriado da amostra foi calculado atravs do software
GPower 3.1 (University Dsseldorf 2014, ALE) utilizando como base o estudo
previamente publicado por Gontijo et al (2011) ajustando-se o poder do teste
estatstico para 0,8 e o erro alfa para 0,05 e um erro beta de 95%, em uma
razo de 2:1, sendo encontrado um n total de 76 sujeitos (50 no grupo obeso
classe III e 26 no grupo no obeso) . Os dados obtidos foram tabulados e
organizados em planilha de clculos e apresentados por meio de mdia
desvio padro. Para anlise dos resultados e confeco dos grficos foram
utilizados os programas SigmaStat 3.1 (Jandel Scientific, San Rafael, CA, EUA)
e SigmaPlot 9.01 (Jandel Scientific, San Rafael, CA, EUA), respectivamente,
sendo adotado o nvel de significncia de 5%.
Para caracterizao da distribuio dos dados foram aplicados os testes
de Kolmogorov-Smirnov com correo de Lilliefors (distribuio normal). Para
-
43
comparao entre os valores obtidos por obesos classe III e no obesos para
as variveis espiromticas, PImx, PEmx, mecnica respiratria, modulao
autonmica, QV e TC6M foi utilizado o teste t ou o correspondente no
paramtrico.
Para determinao da associao entre a distncia percorrida no TC6M
(varivel dependente) e variveis demogrficas, mecnica respiratria,
espirometria e presses respiratrias estticas mximas (variveis
independentes) foi utilizada a correlao de Pearson. Para determinao da
influncia de variveis demogrficas, mecnica respiratria, espirometria e
presses respiratrias estticas mximas (variveis independentes) na
distncia percorrida no TC6M (varivel dependente) foi utilizada a anlise de
regresso linear mltipla, sendo inseridas no modelo as variveis que
apresentaram P
-
44
5 - RESULTADOS
Foram avaliados 105 indivduos na faixa etria de 20 a 65 anos. A
distribuio dos grupos encontra-se na Figura 5.
Figura 5: Distribuio da amostra de obesos classe III e no obesos e seus motivos de
excluso. VEF1 volume expiratrio forado no 1 segundo; CVF capacidade vital forada;
IMC ndice de massa corporal; SAF - Sndrome do Anticorpo Antifosfolipdeo.
Dos 50 obesos classe III que permaneceram no estudo, 39 (79%)
pertencem ao sexo feminino enquanto dos 30 indivduos no obesos que
permaneceram no estudo esta proporo era de 70%.
Quanto dispneia, 34% apresentam a queixa e, quando classificados
pela Modified Medical Research Council (MMRC) 91% encontravam-se no grau
I (leve) e 9% no grau II. As caractersticas gerais dos componentes da amostra
encontram-se descritas na Tabela 1.
-
45
Valores apresentados atravs de mdia desvio padro. IMC - ndice de massa corporal; RCQ
- relao cintura-quadril; CA - circunferncia abdominal; CQ -circunferncia de quadril; FC -
frequncia cardaca; HAS - hipertenso arterial sistmica; DM - diabetes mellitus; IECA -
inibidores de enzima conversora de angiotensina. * Epworth - hipersolonencia diurna.
Tabela 1: Caractersticas gerais dos obesos classe III e no obesos.
Variveis
Obesos classe III
(n=50)
No obesos
(n=30)
P
Idade (anos) 40,010,4 37,611,5 0,2947
Sexo (%) 79 70 ---
Estatura (m) 1,640,09 1,670,09 0,3004
Massa corporal (kg) 138,833,6 65,210,3 < 0,0001
IMC (kg/m2) 50,78,9 23,22,2 < 0,0001
CA (cm) 136,318,8 80,59,9 < 0,0001
CC (cm) 143,417,5 97,55,9 < 0,0001
RCQ 0,950,09 0,840,08 < 0,0001
FC (bpm) 7613 719 0,3269
PAS (mmHg) 135,36,1 120,34,0 0,4058
PAD (mmHg) 90,27,3 82,2,5 0,2075
Epworth* (pontos) 6,83,2 7,03,5 0,5059
HAS (%) 54 --- ---
DM (%) 16 --- ---
Diurticos (%) 44 --- ---
IEAC (%) 63 --- ---
Metformina (%) 75 --- ---
Beta bloqueador (%) 22 --- ---
-
46
Ao analisarmos os valores obtidos por obesos classe III e no obesos na
espirometria, observamos que existem diferenas considerveis entre as
mdias de algumas variveis (Tabela 2). Quanto s presses respiratrias
estticas avaliadas atravs da PImax e PEmax no foram observadas diferenas
em valores absolutos e relativos.
Tabela 2. Variveis espiromtricas e presses respiratrias estticas mximas
de obesos classe III e no obesos.
Variveis
Obesos classe III
(n=50)
No obesos
(n=30)
P
CVF (L) 3,50,7 4,00,8 0,0275
CVF (% pred) 78,712,3 100,910,6 0,4198
VEF1 (L) 2,80,6 3,20,6 0,0157
VEF1 (% pred) 80,510,2 97,48,0 0,0978
VEF1/CVF 80,46,6 82,65,8 0,5384
PFE (L/s) 7,01,9 7,82,0 0,0582
PFE (% pred) 83,420,3 86,613,3 0,5750
VVM (L) 114,226,1 126,624,2 0,2435
VVM (% pred) 89,223,4 89,915,6 0,3236
PImx (cmH2O) 102,023,5 116,522,5 0,5862
PImx (% pred) 100,231,5 121,725,5 0,0572
PEmx (cmH2O) 107,521,2 122,724,4 0,3084
PEmx (% pred) 107,830,5 102,011,3 0,2359
CVF - capacidade vital forada; VEF1 - volume expiratrio forado no primeiro segundo; PEF -
pico de fluxo expiratrio; VVM - ventilao voluntria mxima; PImx - presso inspiratria
mxima; PEmx - presso expiratria mxima. Valores apresentados por meio de mdiadesvio
padro.
-
47
A seguir, so apresentados os resultados referentes mecnica
respiratria avaliada por meio da TOF. Quando realizada a comparao entre a
resistncia total do sistema respiratrio de obesos classe III e no obesos,
observamos atravs das variveis R0 (0,60,2 vs. 0,40,1 kPa/l/s) e R5
(0,501 vs. 0,10,1 kPa/l/s) que a Rsr marcadamente superior em obesos
classe III, com significncia estatstica conforme apresentado na Figura 6.
No obesos Obesos classe III0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
P=0,0001
R0 (
kP
a/l/s
)
No obesos Obesos classe III0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
P
-
48
No obesos Obesos classe III0.0
0.2
0.4
0.6
P=0,0010
R20 (
kP
a/l/s
)
No obesos Obesos classe III0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
P
-
49
Quando realizada a comparao entre os componentes da mecnica
respiratria que representam a elastncia do sistema, observou-se que
indivduos obesos classe III apresentam reduo em relao aos no obesos,
sendo essas diferenas significativas tanto para a reatncia em 5 Hz (X5) (-
0,200,10 vs. -0,090,02 kPa/l/s; P=0,0007), quanto para reatncia inspiratria
(X5 ins) (-0,190,08 vs. -0,120,09 kPa/l/s; P=0,0013) e reatncia expiratria
(X5 exp) (-0,200,12 vs. -0,100,04 kPa/l/s; P=0,0007), conforme pode ser
visualizado na Figura 9.
No obesos Obesos classe III-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
P=0,0007
X5 (
kP
a/l/s
)
No obesos Obesos classe III-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
P=0,0013
X5 in
s
No obesos Obesos classe III-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0.0
P=0,0007
X5 e
xp
Figura 9: Comparao entre o comportamento da reatncia inspiratria e expiratria em 5 Hz
de obesos classe III e no obesos. X5 = reatncia em 5Hz.
No que tange modulao autonmica dos indivduos participantes do
estudo, observou-se que os obesos classe III apresentaram menores valores
de ndices de ativao parassimptica tanto no domnio do tempo (SDNN,
rMSSD, pNN50) como no domnio da frequncia (HF), e um maior balano
simpato-vagal (LF/HF), conforme apresentado na Tabela 3.
-
50
Quando realizada a comparao entre a QV avaliada por meio do
questionrio SF 36, observou-se que os indivduos obesos classe III
apresentam reduo para todos os domnios quando comparados aos
indivduos no obesos: capacidade funcional (51,622,3 vs. 92,38,6 P<
0,0001); aspectos fsicos (57,240,9 vs. 94,120,4, P=0,0001); vitalidade:
(56,118,8 vs. 73,117,9, P=0,0450); aspectos sociais: (69,826,2 vs.
91,213,2, P=0,0014); dor: (57,326,4 vs. 81,022,6, P=0,0111); estado geral
de sade: (52,921,7 vs. 80,118,1, P< 0,0001), exceto para os domnios
referente a aspectos emocionais: (65,339,8 vs. 80,033,5, P=0,3447) e sade
mental: (72,521,5 vs. 79,016,8, P=0,8606), conforme apresentado na Figura
10.
Tabela 3: Caractersticas de modulao autonmica cardiovascular dos
componentes da amostra.
Variveis
Obesos classe III
(n=50)
No obesos
(n=30)
P
NN (ms) 812,2132,6 829,7122,3 0,7512
SDNN (ms) 40,018,0 70,927,8 0,0004
rMSSD (ms) 23,713,0 40,322,4 0,0030
pNN50 (%) 14,810,4 25,97,2 0,0061
LF (Hz) 50,130,2 40,923,9 0,9013
HF (Hz) 30,017,5 51,718,5 0,0023
LF/HF 5,02,8 1,00,9 0,0189
Valores apresentados atravs de mdiadesvio padro. HF - high frequenc, LF - low
frequency, rMSSD - raiz quadrada das diferenas sucessivas entre intervalos RR normais
adjacentes ao quadrado, SDNN - desvio padro de todos os intervalos RR normais; pNN50% -
percentual de intervalos RR normais que diferem mais do que 50 milissegundos de seu
adjacente.
-
51
Figura 10: Qualidade de vida avaliada pelo questionrio SF-36 de obesos classe III e no
obesos componentes da amostra. * significncia estatstica.
Ao ser realizada a anlise da distncia percorrida no TC6M, observa-se
que os obesos classe III atingiram uma distncia significativamente inferior
percorrida por no obesos (496,386,5 m vs. 673,965,3 m), alm de durante a
realizao do TC6M os obesos classe III realizaram um trabalho (w) superior
ao dos no obesos (68237,217076,4 kg.m vs. 42627,812402,4 kg.m;
P
-
52
No foi evidenciada diferena significativa para a sensao subjetiva de
esforo entre os grupos pr-exerccio (0,20,1 vs. 0,30,1; P = 0,2572), assim
como ao final do TC6M (3,52,2 vs. 2,82,7; P = 0,4760). Tambm no foram
verificadas diferenas na SpO2 pr-exerccio (97,11,6 % vs. 98,11,3 %;
P=0,1047) e ao final do TC6M (96,22,1 % vs. 97,52,0 %; P=0,4151).
Realizados os testes de correlao, observou-se que algumas variveis
demogrficas, espiromtricas e de presses respiratrias estticas mximas
apresentam associao com a distncia percorrida no teste de caminhada de
seis minutos (DTC6M) por indivduos obesos classe III e critrio de aceitao
para serem includas no modelo de regresso linear multivariado, conforme
apresentado nas Tabelas 4,5 e 6.
Tabela 4: Resultado da anlise de correlao das caractersticas
demogrficas com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis
minutos por obesos classe III.
Variveis Correlao
r IC (95%) P
Idade (anos)* -0,3399 -0,564 0,0679 0,0157
Estatura (m) 0,2207 -0,0615 -0,470 0,1236
Massa corporal (kg) -0,2317 -0,479 0,049 0,1054
IMC (kg/m2)* -0,4251 -0,629 -0,166 0,0021
CA (cm)* -0,2580 -0,500 0,021 0,0704
CQ (cm)* -0,2815 -0,5192 0,003 0,0477
RCQ 0,02475 -0,255 0,301 0,8646
IMC - ndice de massa corporal; CA - circunferncia abdominal; CQ -circunferncia de quadril
RCQ - relao cintura-quadril. *Variveis que apresentaram critrio estatstico para insero
no modelo de regresso linear mltipla.
-
53
Tabela 5: Resultado da anlise de correlao das variveis de mecnica
respiratria com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos
por obesos classe III.
Variveis Correlao
r IC (95%) P
R0 (kPa/l/s) -0,1243 -0,389 0,159 0,3899
Rmed (kPa/l/s) -0,1309 -0,394 0,153 0,3651
RT (kPa/l/s) -0,0092 -0,287 0,269 0,9490
R5 (kPa/l/s) -0,06020 -0,333 0,221 0,6779
R20 (kPa/l/s) -0,1627 -0,422 0,121 0,2590
X5 (kPa/l/s) 0,1870 -0,096 0,44 0,1936
Fres (Hz) -0,08945 -0,358 0,193 0,5367
AX (kPa/l*Hz) -0,1260 -0,390 0,158 0,3833
X5 ins 0,1756 -0,108 0,432 0,2225
X5 exp 0,1729 -0,110 0,430 0,2297
Delta X5 0,1530 -0,131 0,413 0,2888
dR/DF 0,08574 -0,197 0,355 0,5538
R0 - resistncia extrapolada para 0 Hz; Rmed - resistncia mdia; RT resistncia tecidual;
R5 - resistncia em 5 Hz; R20 resistncia em 20 Hz; X5 = reatncia em 5Hz; Fres
freqncia; AX - integral da reatncia de 5 Hz at a freqncia; dR/dF - dependncia da
resistncia do sistema respiratrio pela frequncia de oscilao.
-
54
Realizada a anlise de regresso linear multivariada, observamos que
46% da DTC6M pode ser explicada por variveis demogrficas e ventilatrias
(espirometria e presso respiratria esttica mxima) conforme descrito na
Tabela 07.
Assim utilizando estas variveis, desenvolvemos um modelo matemtico
visando auxiliar na previso da distncia a ser percorrida no TC6M por obesos
classe IIII expresso na seguinte equao: TC6M = 372,249 - (0,0602 x Idade) -
(4,636 x IMC) + (0,778 x CA) - (0,105 x CQ) + (33,394 x CVF) + (27,090 x
VEF1) + (0,886 x PImax) - (0.156 x VVM), r2 = 0,4645.
Tabela 6: Resultado da anlise de correlao para as variveis de
espirometria e presses respiratrias estticas mximas para a distncia
percorrida no teste de caminhada de seis minutos dos obesos classe III.
Variveis Correlao
r IC (95%) P
CVF (L)* 0,4962 0,249 0,682 0,0003
VEF1 (L)* 0,4743 0,222 0,666 0,0006
VEF1/CVF 0,03628 -0,247 0,314 0,8045
PFE (L/s) -0,01904 -0,298 0,263 0,8967
PImx (cmH2O)* 0,3409 0,069 0,565 0,0154
PEmx (cmH2O) 0,08110 -0,201 0,351 0,5756
VVM (L/min)* 0,3208 0,0434 0,552 0,0246
CVF - capacidade vital forada, VEF1 - volume expiratrio forado no primeiro segundo, PEF
- pico de fluxo expiratrio, PImx - presso inspiratria mxima, PEmx - presso expiratria
mxima, VVM - ventilao voluntria mxima. *Variveis que apresentaram critrio estatstico
para insero no modelo de regresso linear mltipla.
-
55
Tabela 7: Resultado da anlise regresso linear mltipla para a distncia
percorrida no teste de caminhada de seis minutos dos obesos classe III.
Variveis
Regresso linear multivariada
(adj. R2 = 0,4645, p = 0,0008)
r P Beta
Idade (anos) -0,0602 0,010 0,9630
IMC (kg/m2) -4,636 0,480 0,0430
CA (cm) -0,778 0,171 0,493
CQ (cm) -0,105 0,020 0,9160
CVF (L) 33,394 0,273 0,3850
VEF1 (L) 27,090 0,196 0,5590
PImx (cmH2O) 0,886 0,241 0,0580
VVM (L/min) 0,156 0,050 0,7940
IMC - ndice de massa corporal; CA - circunferncia abdominal; CQ - circunferncia de
quadril; CVF - capacidade vital forada, VEF1 - volume expiratrio forado no primeiro
segundo, PImx - presso inspiratria mxima, VVM - ventilao voluntria mxima.
-
56
6 DISCUSSO
Em nosso estudo, utilizamos uma amostra composta por obesos classe
III participantes de um programa de cirurgia baritrica que no apresentavam
obstruo na espirometria e/ou disfuno cardaca evidenciada atravs de
ecocardiograma. Eles foram comparados com um grupo controle de no
obesos. De um modo geral, empregamos tcnicas simples, reprodutveis e
no-invasivas para avaliao dos parmetros estudados.
No que tange ao sistema cardiovascular, observamos que os indivduos
obesos classe III apresentam reduo na modulao autonmica quando
comparados a controles no obesos.
A reduo da VFC apontada por diversos pesquisadores como um
previsor de morbidade e mortalidade em condies clnicas como infarto agudo
do miocrdio (HARRIS et al., 2014), insuficincia cardaca (LIU et al., 2011) e
hipertenso pulmonar (CAN et al., 2013). Relatos da literatura apontam uma
mortalidade global 5,3 vezes superior em indivduos com menor VFC (SDNN
25 kg/m2. Os
autores tambm observaram uma reduo significativa da atividade
parassimptica, demonstrada pelo componente HF no domnio da frequncia
(MOLFINO et al., 2009). Esses resultados so similares aos obtidos em nosso
estudo, no qual tambm foi observado uma importante reduo da VFC no
domnio da frequncia (HF), porm, algumas diferenas devem ser apontadas
entre os estudos. Os autores excluram indivduos que utilizassem qualquer
-
57
tipo de droga com ao cardiovascular o que, em nosso estudo, no foi
possvel considerando o percentual de comorbidades associadas dos
participantes do nosso estudo, em especial diabetes e hipertenso arterial e a
necessidade de preservao de sua segurana.
Diversos estudos so consonantes com nossos achados referentes
modulao autonmica cardiovascular (KIM et al., 2005). Um relato envolvendo
a observao do comportamento da modulao autonmica cardiovascular de
indivduos obesos (LAEDERACH-HOFMANN et al., 2000) utilizou protocolo
experimental que abrangeu indivduos de ambos os sexos, com mdia de idade
de 42,79,3 anos, divididos em trs grupos respeitando-se a faixa do IMC. O
primeiro grupo foi composto por 17 indivduos (IMC na faixa de 27 a 33 kg/m2),
o segundo, por 13 indivduos (IMC na faixa de 33 a 40 kg/m2), e o terceiro, por
12 indivduos (IMC>40 kg/m2). Realizada a anlise da VFC no domnio da
frequncia, observou-se que medida que o IMC aumentava, o ndice HF
apresentava importante reduo. Esses resultados tambm se coadunam com
nossos achados, apesar no ter sido realizada estratificao por faixas de IMC
em funo de nossa amostra ser composta apenas por obesos classe III e no
obesos.
Este mesmo comportamento foi demonstrado em estudo similar
realizado por um grupo de pesquisadores suos (Sztajzel et al., 2009) que
avaliaram a VFC de mulheres eutrficas e obesas. As eutrficas tinham mdia
de idade de 40,12,4 anos e IMC de 21,50,5 kg/m2. As obesas foram divididas
em trs grupos com diferentes valores de IMC, o primeiro compreendendo
mulheres com mdia de idade de 44,43,5 anos e IMC na faixa de 25 a 30
kg/m2, o segundo com mdia de idade de 42,61,9 anos e IMC na faixa 30 a 40
kg/m2 e o terceiro com mdia de idade de 35,42,0 e IMC >40 kg/m2. Foi
mostrado que obesas com IMC > 40 apresentavam uma maior frequncia
cardaca basal, quando comparadas s obesas de menor IMC e no obesas,
alm de reduo da atividade parassimptica mensurada tanto no domnio do
tempo como no domnio da frequncia.
Esses resultados assemelham-se aos obtidos pelo nosso grupo cabendo
ressaltar a similaridade entre as amostras principalmente quanto mdia de
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idade dos obesos classe III (40,0 vs. 37,6 anos). Obesas hipertensas e
resistentes insulina tambm no foram excludas, assim como em nosso
estudo. Entretanto, os obesos mrbidos de nosso estudo apresentavam maior
IMC (50,7 kg/m2 vs. 44,2 kg/m2) e sua frequncia cardaca basal no foi
diferente quando comparada dos no obesos.
Um estudo polons (PIESTRZENIEWICZ et al., 2008) se props a
avaliar o comportamento da modulao autonmica cardiovascular atravs da
VFC de dois grupos de indivduos com infarto agudo do miocrdio, sem
instabilidade clnica e/ou hemodinmica (Killip I e II, sem alteraes arrtmicas
e/ou disfuno ventricular). O primeiro grupo era composto por obesos, com
mdia de idade de 54,06 anos e IMC de 32,0 kg/m2 e o segundo, por no
obesos com mdia de idade de 55,26 anos e IMC de 23,63 kg/m2. Foi
evidenciado que os ndices de VFC no domnio do tempo (SDNN, rMSSD e
pNN50) encontravam-se reduzidos nos obesos quando comparados aos no
obesos. O mesmo comportamento foi observado quando realizada a anlise da
VFC no domnio da frequncia onde os ndices LF e LF/HF encontravam-se
aumentados e HF reduzido, com significncia estatstica. Esses achados
corroboram os encontrados em nosso estudo uma vez que o comportamento
da VFC tanto no domnio do tempo (SDNN, rMSSD e pNN50) como no domnio
da frequncia (HF) encontram-se reduzidos caracterizando um desequilbrio do
sistema nervoso autnomo com predominncia do simptico sobre o
parassimptico.
Deve-se destacar que em nenhum dos estudos consultados abordando
VFC e obesidade classe III a funo pulmonar foi descrita. Em nosso estudo,
excluiu-se indivduos com alteraes obstrutivas (VEF1/CVF < 70%) em virtude
da obstruo crnica de vias areas ser um fator de desajuste da modulao
autonmica cardiovascular (VAN GESTEL et al., 2010; DIAS DE CARVALHO
et al., 2011; CHENG et al., 2014).
No que diz respeito investigao da mecnica respiratria, os
primeiros estudos com utilizao da FOT para avaliao da mecnica
respiratria foram desenvolvidos em pacientes com DPOC e, tambm, em
pediatria (SHARP et al.; 1964 OOSTVEN et al., 2003; DELLAC et al., 2004;
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KACZKA & DELLAC 2011; GOLDMAN 2001). Estudos posteriores vieram a
empregar essa tcnica para estudar as alteraes da mecnica respiratria
advindas da obesidade.
Historicamente, o estudo pioneiro na descrio da mecnica respiratria
de indivduos obesos foi o realizado pelos pesquisadores canadenses Naimark
e Cherniack (1960). Ao compararmos seus resultados com os obtidos em
nosso estudo, observamos algumas caractersticas similares, sendo a principal
delas a observao de uma importante reduo da complacncia do sistema
respiratrio. Deve ser ressaltado, entretanto, que havia importante diferena
entre a idade dos grupos estudados pelos autores, que era maior nos obesos.
Em nosso estudo, procuramos parear os indivduos por idade e altura
minimizando assim fatores de confundimento em nossas anlises.
O resultado obtido em nosso estudo no que diz respeito resistncia
total do sistema respiratrio similar ao descrito por Zerah et al. (1993) que
demonstraram que obesos classe III tem aumento de 72% quando comparado
a obesos classe I. Em nosso estudo, encontramos um aumento de 33,4% em
R0 e de 80% em R5. J no que diz respeito resistncia perifrica do sistema
respiratrio representada pelo Rmed, observamos um aumento de 34%,
porm, em nosso estudo, as comparaes foram realizadas com um grupo de
no obesos.
Nossas anlises sugerem um aumento da resistncia perifrica do
sistema respiratrio de obesos classe III quando comparados a no obesos
atravs da mensurao da frequncia de ressonncia (Fres). Nossos achados
encontram-se em consonncia aos descritos por Yap et al. (1995), cabendo
ressaltar que a resistncia perifrica dos obesos classe III de nossa amostra
18,6% superior a do grupo de obesos classe III do estudo supracitado. Tal fato
pode ser justificado pela diferena no IMC, maior no nosso estudo (50,7 kg/m2
vs. 43,6 kg/m2). No que diz respeito resistncia do sistema respiratrio,
diversos autores so consensuais em afirmar que a obesidade desencadeia um
importante aumento na resistncia pulmonar, seja total ou perifrica.
Nossos achados no que dizem respeito reduo da complacncia do
sistema respiratrio, avaliada atravs dos componentes X5, X5 ins e X5 exp
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esto condizentes aos j descritos na literatura (MAHADEV et al., 2013;
ZERAH et al., 1993). Mahadev et al (2013) alm da descrio da reduo da
complacncia do sistema respiratrio utilizaram o parmetro Xsr de 2,8
cmH2O.l-1.s como ponto de corte para determinao de limitao do fluxo
expiratrio conforme proposto por Dellca et al (2004). Apesar do elevado IMC
dos componentes de nossa amostra quando comparada a dos autores (50,7vs.
41,3 kg/m2), esses resultados diferem dos obtidos por ns, uma vez que no
observamos alteraes significativas entre obesos e no obesos no que
concerne a essa varivel. Tal fato poderia ser justificado pela excluso de
pacientes com alterao obstrutiva detectada na espirometria em nosso
processo de seleo.
H uma concordncia na literatura quanto existncia de alteraes na
mecnica respiratria de obesos quando comparados a no obesos
caracterizada por aumento da resistncia do sistema respiratrio e reduo da
complacncia (ALBUQUERQUE et al 2015) e que essas alteraes podem
estar envolvidas nas limitaes ventilatrias da obesidade, assim como, na
dispneia mesmo na ausncia de doenas respiratrias clssicas. Uma das
justificativas para tal fenmeno a reduo da capacidade residual funcional
(CRF). Em nosso estudo, no realizamos a mensurao de CRF, o que no
nos permite fazer comentrios sobre sua correlao com o IMC ou com a
mecnica respiratria.
Alm da mecnica respiratria, outro fator que deve ser levado em
considerao no que diz respeito ventilao de indivduos obesos fora e a
resistncia dos msculos respiratrios. Para que indivduos obesos classe III
possam produzir um trabalho ventilatrio prximo ao de no obesos, torna-se
necessria uma maior atividade da musculatura respiratria em especial a
diafragmtica (CHAUNCHAIYAKUL et al., 2004). O VO2 dedicado
exclusivamente para a musculatura respiratria em indivduos no obesos de
aproximadamente 1 a 3% do VO2 total, enquanto que, em obesos classe III,
esse valor pode atingir 16% (LAGHI & TOBIN 2003).
Alguns autores mostraram relao inversa entre a obesidade classe III e
a reduo de PImx e PEmx (ROCHESTER et al., 1974; SANT ANNA JR et al.,
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2011). Rochester & Enson (1974) evidenciaram reduo de 30 a 40% da PImx
em obesos, porm, sua amostra era composta por portadores de sndrome de
hipoventilao. Sood (2009) relatou que a resistncia dos msculos
respiratrios encontra-se reduzida, alm de apontar um decrscimo de at 60%
da PImx. Chlif et al. (2005) constataram alteraes significativas de PImx e
PEmx referindo uma associao entre o aumento do IMC e o declnio
principalmente da PImx.
Apesar da necessidade da realizao de um elevado trabalho pela
musculatura respiratria de obesos classe III, em nosso estudo, no
observamos diferenas entre a fora muscular respiratria e a ventilao
voluntria mxima (VVM) tanto em valores absolutos como em valores relativos
quando comparados a no obesos, cabendo ressaltar que alguns obesos
analisados apresentaram valores acima do previsto. Nossos resultados se
coadunam aos de outros estudos na literatura (LUCE 1980; YAP et al., 1995)
que mostraram no haver alteraes tanto na PImx quanto na PEmx de
obesos. Acreditamos que o fato de utilizarmos como cri