UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE MEDICINA

MESTRADO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ

HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA EM DIABÉTICOS SEM SINTOMAS

VESTIBULOCOCLEARES

NITERÓI

2009

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EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ

HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA EM DIABÉTICOS SEM SINTOMAS

VESTIBULOCOCLEARES

Dissertação apresentada ao curso de Pós-

Graduação em Ciências Médicas da

Universidade Federal Fluminense, como

requisito parcial para obtenção do Grau de

Mestre.

Orientador: Prof. MAURÍCIO CAGY

Co-orientador: Prof. GILBERTO PÉREZ CARDOSO

NITERÓI

2009

R173

Ramirez, Edna Patrícia Charry

Hidropisia endolinfática em diabéticos sem

sintomas vestibulococleares / Edna Patrícia Charry

Ramirez. – Niterói: [s.n.], 2009.

46 f., 30 cm.

Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) –

Universidade Federal Fluminense, 2009.

1. Diabetes Mellitus tipo 2. 2. Hidropisia

endolinfática. 3. Eletrococleografia. I. Título

CDD 616.462

EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ

HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA EM DIABÉTICOS SEM SINTOMAS

VESTIBULOCOCLEARES

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

Graduação em Ciências Médicas da

Universidade Federal Fluminense, como

requisito parcial para obtenção do grau de

Mestre.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________________

Prof. Dr. Luis Guillermo Coca Velarde

Universidade Federal Fluminense

_______________________________________________________________

Profª Drª. Maria Elisa Vieira da Cunha Ramos

Universidade Federal Fluminense

_______________________________________________________________

Prof. Dr. Arlindo José Portes

Universidade Estácio de Sá

Niterói

2009

DEDICATÓRIA

A meu esposo e companheiro, Fred, por seu incondicional apoio,

Aos meus filhos, Maria Catalina e Luis Alfonso por sua paciente espera nas minhas noites

de trabalho,

Aos meus pais, Pedro Alfonso e Ana Maria, minha constante inspiração.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Mauricio Cagy, por sua paciente e sempre atenta orientação,

Ao Prof. Gilberto Cardoso, por sua presença constante,

À Profª Maria Elisa, por sua indispensável orientação,

Ao Prof. Guillermo Coca por sua valiosa contribuição,

A minha amiga Andrea, por seu apoio e incentivo permanente,

Aos pacientes que permitiram a realização do presente trabalho,

A todos os funcionários do Hospital Universitário Antônio Pedro, que de forma direta ou

indireta participaram desta etapa vencida,

A Deus pela luz que ilumina meu caminho.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Vias Auditivas Centrais 15

Figura 2 Representação do PS e PA do nervo coclear 20

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Gráfico 1

Eletrodos utilizados para realizar ECochG

Onda de Eletrococleografia normal

Onda de Eletrococleografia de paciente diabético com hidropisia

Eletrococleografia de paciente diabético suspeito de hidropisia

Eletrococleografia de paciente diabético sem ondas definidas

ECochG de indivíduo não diabético

Distribuição por sexo dos grupos de Diabéticos e Não diabéticos

21

29

30

30

31

31

32

Gráfico 2 Distribuição por tipo de tratamento para os diabéticos 32

Tabela 1 Resultados da avaliação com audiometria tonal e

eletrococleografia no grupo de diabéticos

33

Tabela 2 Resultados da avaliação com audiometria tonal e

eletrococleografia no grupo de Não diabéticos

33

Tabela 3 Resultados de eletrococleografia nos grupos de diabéticos e

Não diabéticos

33

Tabela 4 Freqüência das variáveis estudadas nos grupos de diabéticos e

Não diabéticos

34

LISTA DE ABREVIATURAS

dBHL decibel Nível de audição

dBSPL decibel Nível de pressão sonora

HO Hipoglicemiante oral

Hz Hertz

ms milissegundos

d.p. desvio-padrão

LISTA DE SIGLAS

LB Linha de Base

CCE Células Ciliadas Externas

CCI Células Ciliadas Internas

ECochG Eletrococleografia

EOA Emissões otoacústicas

GABA Ácido gama-aminobutírico

LAD Limiar auditivo direito

LAE Limiar auditivo esquerdo

PA Potencial de ação

PS Potencial de somação

PS/PA Razão do potencial de somação e potencial de ação

TOL Trato olivococlear lateral

TOM Trato olivococlear medial

VAE Via auditiva eferente

RESUMO

Objetivo: Este estudo tem por objeto avaliar a presença de hidropisia endolinfática,

usando eletrococleografia, em pacientes diabéticos sem sintomas vestíbulo-cocleares ou

fatores de risco para perda auditiva, comparados com pacientes não diabéticos com

características similares de sexo e idade. Método: Avaliou-se um grupo de pacientes

diabéticos tipo 2 sem sintomas vestíbulo-cocleares, comparados com outro grupo de

sujeitos normais no Hospital Universitário Antônio Pedro, com audiometria tonal e vocal e

eletrococleografia, para avaliar a presença de hidropisia endolinfática. Local do estudo:

Hospital Universitário Antônio Pedro. Pacientes: Foram incluídos 31 pacientes diabéticos

tipo 2 e 30 não diabéticos, sem sintomas vestíbulo-cocleares ou fatores de risco para

perda auditiva. Foi realizada análise dos resultados de audiometria e eletrococleografia. A

idade dos participantes se encontrava entre 43 e 60 anos (média de 51,76). Foram

registradas a média do limiar tonal e razão PS/PA. Estes resultados foram comparados

entre os dois grupos. Resultados: O grupo de diabéticos teve uma razão PS/PA

compatível com hidropisia endolinfática em 64,5% dos indivíduos e, no grupo de não

diabéticos, em 20% (Valor-p=0,00023). Conclusão: Os achados deste estudo confirmam a

hipótese de que o Diabetes causa, na orelha interna, um dano funcional da cóclea com

características eletrofisiológicas compatíveis com hidropisia endolinfática, ainda em

pacientes sem sintomas vestíbulo-cocleares.

Palavras-chaves: Hidropisia endolinfática, Eletrococleografia, Diabetes Mellitus tipo 2

ABSTRACT

Objective: This study aimed at evaluating the endolymphatic hydrops, using

electrocochleography, in diabetic patients without cochleo-vestibular symptoms or risk

factor for hearing loss, compared to non-diabetic patients with similar characteristics of

aged and sex. Study design: Were evaluated group of diabetic type 2 patients without

cochleo-vestibular symptoms, compared with other group of normal subjects at Antônio

Pedro University Hospital, with pure-tone and speech audiometry and

electrocochleography, to evaluate the endolymphatic hydrops. Setting: Tertiary referral

University Hospital. Patients: 31 diabetics type 2 patients and 30 non-diabetic subjects,

without cochleo-vestibular symptoms or risk factor for hearing loss were included. Analysis

of their auditory and electrocochleographic results was performed. The subjects age

ranged from 43 to 60 years (mean 51.76). The average pure tone threshold and the SP/AP

ratio were recorded. These results were compared between the groups. Results: The

diabetic group showed SP/AP ratio compatible with hydrops at 64,5% of the subjects and

the non-diabetic group in 20% (Valor-p=0,00023). Conclusion: The findings of this study

confirmed the hypothesis that diabetes causes in the inner ear functional impairment of the

cochlea with electrophysiological characteristics compatibles with endolymphatic hydrops,

even in patients without auditory or vestibular symptoms.

Keywords: Endolymphatic hydrops, Electrocochleography, Diabetes Mellitus type 2.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO............................................................................................................ 13

1.1. OBJETIVOS ........................................................................................................ 13

1.1.1. Objetivo Geral .............................................................................................. 13

1.1.2. Objetivos Específicos ................................................................................... 13

2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS .................................................................................... 14

2.1. HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA .......................................................................... 14

2.1.1. Definição ...................................................................................................... 14

2.1.2. Fisiopatologia em orelhas hidrópicas ........................................................... 14

2.2. POTENCIAIS AUDITIVOS................................................................................... 15

2.2.1. Classificação dos Potenciais Auditivos ........................................................ 16

2.2.2. Potenciais Endococleares ............................................................................ 18

2.3. ELETROCOCLEOGRAFIA .................................................................................. 19

2.3.1. Componentes do Sinal da Eletrococleografia ............................................... 19

2.3.2. Realização do Exame .................................................................................. 21

2.3.3. Técnica de Registro ..................................................................................... 22

2.3.4. Indicações .................................................................................................... 23

2.4. DIABETES E ALTERAÇÕES COCLEARES ....................................................... 24

3. MÉTODO .................................................................................................................... 27

3.1. LOCAL DE ESTUDO ........................................................................................... 27

3.2. TIPO DE ESTUDO .............................................................................................. 27

3.3. VARIÁVEIS.......................................................................................................... 27

3.4. POPULAÇÃO E AMOSTRA ................................................................................ 27

3.5. AMOSTRAGEM ................................................................................................... 28

3.6. DESCRIÇÃO DO ESTUDO ................................................................................. 28

3.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 30

4. RESULTADOS ........................................................................................................... 31

5. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 36

6. CONCLUSÕES........................................................................................................... 38

REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 39

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO ............................................................... 43

APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO ...................................................................................... 45

ANEXO C – CARTA DE APROVAÇÃO ............................................................................. 47

1. INTRODUÇÃO

As complicações clínicas do diabetes estão bem documentadas. Os efeitos mais

pesquisados são renais, oftalmológicos, no Sistema Nervoso Periférico e Sistema

auditivo. Estes relatos incluem efeitos tardios do diabetes sob órgãos sensoriais, tais

como perda auditiva, retinopatia e distúrbios somatosensoriais. O primeiro a relatar

associação de diabetes com hipoacusia foi Jordão em 1857 (apud KAKARLAPUDI et al.,

2003). Perda auditiva associada a diabetes tem sido motivo de interesse de muitos

autores, cujas avaliações incluem audiometria tonal, vocal, impedanciometria, emissões

otoacústicas e estudo dos potenciais auditivos evocados de curta e de média latência

(CELIK et al., 1996; COMI, 1997; DIAZ de LEON et al., 2005 and SEIDL et al., 1996). Os

potenciais auditivos endococleares são registrados usando a eletrococleografia (EcoChg),

que tem sido amplamente utilizada para detectar hidropisia endolinfática, e tem sua

grande indicação na suspeita da Síndrome de Ménière. Na eletrococleografia, o

parâmetro mais amplamente utilizado para avaliar a presença de hidropisia endolinfática é

a razão entre a amplitude do potencial de somação (PS) e do potencial de ação (PA).

Diversos autores relacionam a Síndrome de Ménière com distúrbios do metabolismo da

glicose, porém não há documentação da presença de hidropisia endolinfática precoce em

diabéticos.

1.1. OBJETIVOS

1.1.1. Objetivo Geral

O objetivo do presente trabalho é utilizar a eletrococleografia para detectar

alterações precoces nos potencias endococleares de diabéticos tipo II.

1.1.2. Objetivos Específicos

Avaliar o limiar auditivo dos pacientes portadores de diabetes e do grupo controle

através de audiometria tonal e imitanciometria.

Registrar a relação PS/PA, em pacientes diabéticos e controles, definindo a

presença de hidropisia endolinfática.

2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS

2.1. HIDROPISIA ENDOLINFÁTICA

2.1.1. Definição

Hidropisia endolinfática significa dilatação do labirinto membranoso e representa o

marcador essencial da Doença de Ménière. Esta dilatação é observada sempre no ducto

coclear, quase sempre no sáculo e de forma inconstante no utrículo e ductos

semicirculares (LIENHART et al., 1991). No ducto coclear, se traduz numa deformação da

membrana de Reissner, que, de acordo com o estágio da doença, pode ser localizada ou

generalizada. A Hidropisia endolinfática pode estar associada à Doença de Ménière,

sífilis, trauma, infecções, otosclerose e outras alterações (ARTS et al., 1997).

2.1.2. Fisiopatologia em orelhas hidrópicas

Para explicar os sintomas associados à Doença de Ménière (Hidropisia

endolinfática), têm sido postulados os seguintes fatores: genéticos, auto-imune, do

equilíbrio hidroeletrolítico e alterações moleculares e celulares. Num subgrupo de

pacientes portadores da Síndrome de Ménière familiar, se tem encontrado predisposição

genética (2,6 a 12%), com uma transmissão autossômica dominante com penetrância de

60%. Para sustentar uma teoria de origem auto-imune, tem sido encontrada evidência da

presença de anticorpos contra algumas proteínas da orelha interna, como IgG anti-

proteína PO encontrados em pacientes portadores de D. de Ménière bilateral. A teoria

longitudinal do fluxo do fluído endolinfático explica que a endolinfa é produzida no ducto

coclear e se transporta em direção ao saco endolinfático, onde é reabsorvida, de tal forma

que uma obstrução a este fluxo causaria acúmulo da endolinfa com a conseqüente

hidropisia endolinfática. Oposta a esta teoria, a teoria do fluxo radiado sugere que a

endolinfa é produzida e reabsorvida ao longo do espaço endolinfático. Estudos com

marcadores iônicos demonstram que o fluxo longitudinal da endolinfa na cóclea normal foi

entre 0,004-0,007 mm/min, o que é insignificante para a homeostase iônica, favorecendo

a teoria radial. Vários fatores locais regulam este fluxo radial: diversas moléculas e canais

iônicos, como aquaporinas, conexina, canais iônicos NKCCl e Na/K ATPase. Na cóclea, o

potássio flui dentro das células ciliadas via canais de transdução apical, então é

transportado de volta à estria vascular por fibrócitos tipo I e II localizados no ligamento

espiral, um transporte facilitado por junções intercelulares (formadas por conexina). O

potássio é liberado desde as células intermédias da estria vascular dentro do espaço

intraestrial via canais KCNJ10 e é então recapturado pela membrana basolateral das

células marginais via canais iônicos de NKCCl e Na+/K+ ATPase. Estas células secretam

o potássio dentro da endolinfa e completa o ciclo, gerando o potencial endococlear.

Wangemann (2002) descreveu o ciclo do potássio e seu papel na geração do potencial

endococlear, e detalhou o papel dos canais iônicos individuais. Em modelo animal, a

ausência de pendrina, um transportador HCO3/Cl, resulta em marcada hidropisia

endolinfática e abolição do potencial endococlear. As mudanças resultantes no espaço

intraestrial causam estresse oxidativo que gera perda da expressão da proteína KCNJ10,

com a conseqüente interrupção do ciclo do potássio, perda do potencial endococlear e

desenvolvimento de hidropisia endolinfática (SEMAAN et al., 2005).

Em modelos animais de hidropisia endolinfática induzida experimentalmente, foram

encontrados aumentos significativos de componentes celulares associados com estresse

oxidativo, apoptose (morte celular programada) e excitotoxicidade (forma de

neurotoxicidade). ANNE et al., em 2007, publicaram um trabalho experimental com

cobaias submetidas a obstrução unilateral do ducto endolinfático (induzindo hidropisia

endolinfática). Observaram aumento dos genes envolvidos com a homeostase do

glutamato e via apoptóica (mRNA transportador de glutamato e aspartato e mRNA

caspase-3), corroborando a hipótese de que os aminoácidos excitatórios desempenham

algum papel na perda auditiva relacionada com hidropisia endolinfática. Bixenstine et al.,

em 2008 encontraram degeneração do gânglio espiral secundário a hidropisia

endolinfática induzida em 14 cobaias.

2.2. POTENCIAIS AUDITIVOS

O estímulo sonoro na orelha interna evoca respostas eletrofisiológicas registráveis

nos diferentes níveis da via auditiva: cóclea, nervo coclear, núcleos no tronco encefálico e

córtex (Fig.1). Estas respostas são conhecidas como “Potenciais evocados”.

Figura 1 - Via Auditiva Central.

Fonte: DUUS P. Diagnóstico Topográfico em Neurologia. Rio de Janeiro. Ed. Cultura Médica.1997

2.2.1. Classificação dos Potenciais Auditivos

Os potenciais auditivos são classificados de acordo com a sua latência em:

a. Potenciais de curta Latência: são potenciais com até 10 ms e cuja origem se

localiza na cóclea, nervo auditivo e núcleos do tronco encefálico. Seu registro

demarca a presença de cinco ondas bem definidas e reproduzíveis:

Onda I: originada na cóclea e nervo auditivo, com latência entre 1,4 e 1,9 ms

Onda II: com latência entre 2,6 e 3 ms, originada no núcleo coclear e junção

pontobulbar.

Onda III: Originada no complexo olivar e com latência entre 3,8 e 4,1 ms.

Onda IV: Pequena onda facilmente confundida com a onda V, cuja latência

oscila entre 5,0 e 5,2 ms. Tem sua origem postulada no lemnisco lateral.

Onda V: Com latência entre 4,6 e 6,4 ms, é originada dos potenciais de ação

dentro do colículo inferior.

b. Potenciais de média latência: São potenciais com latência de 10 a 50 ms, que

correspondem a respostas rápidas do tálamo, diversas áreas de projeção primária

do córtex cerebral e região rostral do tronco (BAEZ-MARTIN, 2003).

c. Potenciais de longa latência: São potenciais com latência de 50 a 300 ms. São

respostas lentas de diversas áreas do córtex cerebral, ainda não muito bem

definidas, sabendo-se que as regiões central e parietal participam na geração de

respostas (PICTON, 1974).

Com o uso dos potenciais cocleares e potenciais evocados de tronco encefálico,

obtiveram-se evidências da atividade da via auditiva eferente, que é formada por fibras

provenientes do núcleo olivar superior por duas vias: uma lateral, destinada para as

células ciliadas internas (CCI), e outra medial, para as células ciliadas externas (CCE)

(das quais 80% são de origem contralateral, enquanto o trato lateral é formado por 90%

de fibras ipsilaterais) (FÁVERO, 2001).

As primeiras fibras auditivas descendentes têm origem cortical, mais precisamente

no córtex auditivo primário. O córtex manda as suas projeções para o Complexo olivar

superior de forma indireta, através do tálamo e do colículo inferior (WARR W B, 1992).

Vários estudos apontam a acetilcolina como o principal neurotransmissor do Trato

olivococlear medial (TOM) e lateral (TOL). Já o glutamato está preferencialmente

envolvido com a transmissão nervosa dos neurônios do TOM, em quanto o GABA (ácido

gama-aminobutírico), a dopamina e os opióides endógenos são mais freqüentes nas

fendas sinápticas do TOL.

As funções atribuídas à via auditiva eferente se resumem em:

Diminuição da amplitude das emissões otoacústicas.

Diminuição do potencial de ação do Nervo coclear

Proteção contra o ruído

Localização da fonte sonora

Melhora da detecção da fonte sonora em ambientes ruidosos.

O método mais direto de estimulação das vias auditivas eferentes (VAE) é a

colocação de eletrodos no assoalho do IV ventrículo ou a infusão de neurotransmissores

próximo às terminações nervosas. Apesar de muito usadas experimentalmente, as duas

técnicas sempre foram clinicamente limitadas pela impossibilidade de estudo em

humanos. Em 1978, a descoberta das Emissões Otoacústicas (EOA) por Kemp permitiu

analisar fisiologicamente as VAE, já que as EOA são emitidas pelas células ciliadas

externas que, por sua vez, são moduladas pela ativação do sistema eferente medial.

Tem sido demonstrado que o ruído competitivo exerce um efeito inibitório sobre a

função das células ciliadas externas, cujo resultado é a supressão das emissões

otoacústicas. O efeito da idade na supressão contralateral das EOA, que também é

relatado por outros estudos realizados em animais e humanos (KIM et al., 2002;

JACOBSON et al., 2003), mostram que o declínio funcional do TOM com a idade precede

a degeneração das CCE (SPADA, 2006).

2.2.2. Potenciais Endococleares

A complexa atividade elétrica da cóclea começou a ser investigada no início do

século passado, pelo relato da presença de diferentes potenciais elétricos pela atividade

biomecânica da cóclea, sendo que, até aquele momento, conhecia-se apenas o potencial

elétrico de ação do VIII par craniano. SAUL E DAVIS (1932) qualificaram essa atividade

elétrica, anteriormente descrita por WEVER E BRAY (1930), como a “ação microfônica da

cóclea”. Esses potenciais elétricos microfônicos cocleares, segundo DAVIS (1957), seriam

potenciais elétricos alternados e proporcionariam uma correlação com a intensidade do

estímulo, não havendo período refratário. VON BÉKESY (1951) observou o “potencial de

soma”, e suas principais características foram estabelecidas alguns anos depois por

DAVIS et al. (1958). O potencial de soma ou potencial de somação é o resultado da

retificação mecânica das vibrações da membrana basilar, gerado como uma variação

temporal (negativa ou positiva), e é mais resistente às lesões cocleares. As variações do

nível de corrente contínua endococlear produzem deformações na membrana basilar que

poderiam ser diferenciadas daquelas inicialmente verificadas como microfonismo coclear

(MARRA DE AQUINO AMC. 2002).

Os potenciais cocleares foram descritos por Fromm e Zotterman em 1935. Em

1947, Lempert, Melmer, Wevet e Lawrence tentaram usar estes potenciais para obter

informações clínicas, sem ter bons resultados, uma vez que a metade dos registros não

era satisfatória. A partir de 1967, um método não invasivo realizado sem a exposição

cirúrgica da orelha média, com o uso de eletrodos extratimpânicos, propunha a maior

utilização da eletrococleografia (ECochG) na prática clínica (MARRA DE AQUINO, 2002).

Em 1971, Portman e Aran descreveram a técnica transtimpânica de eletrococleografia

para registrar os potenciais endococleares, que é usada em geral até os dias de hoje. A

ECochG sofre determinadas mudanças, principalmente no que diz respeito à posição e

tipo de eletrodo utilizado (DEANS, 1996; HUMPHIRIES, 1977; NOGUCHI, 1999; WHON-

HO et al., 2004).

2.3. ELETROCOCLEOGRAFIA

A eletrococleografia (ECochG) é a técnica utilizada para registrar os potenciais

elétricos evocados por estímulos sonoros e gerados dentro da cóclea e nervo auditivo. Os

potenciais elétricos relacionados com estas regiões mais periféricas da via auditiva

ocorrem 5 ms após o estímulo, quando o estímulo é o clique, mesmo quando o estímulo

está próximo ao limiar psicoacústico. Na eletrococleografia, registram-se três fenômenos

elétricos: Microfonismo Coclear (MC), Potencial de Somação (PS) e Potencial de Ação

(PA). Fig.2

2.3.1. Componentes do Sinal da Eletrococleografia

Microfonismo Coclear (MC):

O microfonismo coclear é um potencial de corrente alternada, cuja morfologia imita

as características principais do estímulo acústico, intensidade, duração e freqüência,

sendo que o MC gerado por um clique (estímulo com início e fim abruptos) é uma

espícula que aparece de forma repetitiva no exato instante em que o som chega à cóclea,

e o evocado pelo tone burst (estímulo com especificidade de freqüência que apresenta

início e fim mais prolongados) tem formato senoidal. Praticamente não há intervalo entre o

início do estímulo e a reposta (130 ps) (ODABASI et al.,2000). A polaridade do MC é

paralela ao estímulo, isto é, se a polaridade do estímulo é revertida, então a polaridade do

MC também se reverte. O MC acredita-se ser a soma dos potenciais intracelulares das

células ciliadas, sendo influenciado pela proximidade com o eletrodo de registro (ARTS, et

al.,1997). O MC não sofre os efeitos da fadiga e adaptação que ocorrem nas atividades

neurais, ou seja, não se modifica com o aumento da taxa de apresentação dos estímulos

acústicos.

Potencial de somação (PS):

O PS é um potencial de corrente contínua. Observa-se como um desvio da linha de

base do traçado que ocorre durante a deflagração do estímulo e ao mesmo tempo que o

MC. É também pré-sináptico e não sofre fadiga ou adaptação nas apresentações mais

rápidas do estímulo acústico. Na ECochG evocada com cliques, o PS é registrado como a

primeira deflexão negativa que acompanha a mesma direção e imediatamente antes do

potencial de ação do Nervo coclear. Ao contrário do MC, a polaridade do PS e PA é

independente da polaridade do estímulo. Isto é, o MC a um clique por condensação (fase

positiva) seria inverso a uma resposta para um clique por rarefação (fase negativa),

porém ambas polaridades de estimulação resultariam na mesma polaridade das repostas

do PS e PA. Na eletrococleografia em humanos, a polaridade do PS é sempre a mesma

do PA.

Potencial de ação (PA):

Representa o potencial de ação do nervo coclear, isto é, a soma da sincronia dos

potenciais de ação neurais individuais do nervo coclear. No sinal da eletrococleografia, é

registrado como a maior deflexão da onda, e ocorre entre 1,5 e 2,5 ms dependendo da

intensidade do estímulo. O PA corresponde à onda I do Potencial Evocado Auditivo do

Tronco Encefálico (BAEP). Apresenta grande deflexão negativa, N1, seguida de outra

menor, N2. O componente N1 é gerado na parte mais distal do nervo coclear e tem o

mesmo significado que a onda I presente no BAEP; o N2, gerado na porção mais proximal

do nervo coclear, entre o poro acústico interno e o tronco encefálico, corresponde à onda

II. Por ser pós-sináptico, o PA sofre os efeitos da fadiga e adaptação que ocorrem nas

altas taxas de apresentação dos estímulos. Quanto mais agudo for o estímulo acústico,

maior a sincronia dos disparos neurais e, conseqüentemente, melhor morfologia do

registro da atividade elétrica produzido pela atividade neural. Essa sincronia vai

diminuindo à medida que se empregam estímulos mais graves, tornando o PA mais largo,

com pico menos definido. Observa-se também diminuição dessa atividade elétrica à

medida que a intensidade diminui, permitindo a avaliação da função auditiva periférica.

Para que o PA seja registrado claramente, é necessário cancelar o MC. Ao subtrair os

potenciais evocados por cliques condensados dos potenciais evocados por cliques

rarefeitos, obtém-se o MC mais salientado, em detrimento dos potenciais de somação e

ação. Por outro lado, na soma desses registros, cancela-se o MC e, conseqüentemente,

obtém-se melhor definição dos potenciais de somação e ação.

Para mensurar a amplitude das ondas, é necessário marcar uma linha de base que

no sinal é uma linha horizontal que parte desde o inicio do registro.

Figura 2- Representação do PS e PA do nervo coclear.

Fonte: Sousa LCA, Piza MRT, Alvarenga KF e Cóser PL. Eletrofisiologia da Audição e Emissões

Otoacústicas: Principios e aplicações clínicas. São Paulo. Ed. Tecmedd. 2008

Com estímulos do tipo cliques, a amplitude do PS é facilmente mensurável. Usando

polaridade alternante, o MC é suprimido, e o PS é observado como um pico na onda PA.

O MC e PS também são registráveis usando tone burst.

2.3.2. Realização do Exame

O paciente deitado de forma confortável e em ambiente silencioso recebe

previamente o preparo da pele com pasta abrasiva para colocação dos eletrodos. O

eletrodo ativo inicialmente utilizado se implanta no promontório, sob anestesia geral na

criança ou sob anestesia local no adulto (transtimpânico). Nos últimos anos, eletrodos

extratimpânicos e de conduto, que são muito bem tolerados, têm sido comercializados.

Seu inconveniente está apenas no fato de exigir maior número de estímulos promediados

para evocar um potencial visível no registro, pois se trata de registros de campo distante.

A Figura 3 apresenta os eletrodos utilizados para realizar ECochG.

Fig. 3 Eletrodos utilizados para realizar ECochG. a) eletrodo agulha transtimpânico, b)

eletrodo extratimpânico TM-wick, c) extratimpânico de níquel e d) extratimpânico de

conduto TipTrode.

Fonte. Sousa LCA, Piza MRT, Alvarenga KF e Cóser PL. Eletrofisiologia da Audição e Emissões

Otoacústicas: Princípios e aplicações clínicas. São Paulo. Ed. Tecmedd. 2008

2.3.3. Técnica de Registro

Os princípios técnicos são similares aos utilizados para obter os potenciais

auditivos de curta latência. A posição dos eletrodos para realização de ECochG utilizada

se descreve a seguir:

Eletrodo ativo conectado na entrada positiva do pré-amplificador: promontório,

membrana timpânica ou conduto auditivo, dependendo do tipo de eletrodo.

Eletrodo referência conectado na entrada negativa do pré-amplificador: lóbulo ou

mastóide da orelha ipsilateral ou contralateral.

Eletrodo terra conectado na entrada apropriada: mastóide contralateral ao eletrodo

referência.

A freqüência do estímulo é de 11/seg, filtros entre 32 e 3200Hz, duração do

estímulo de 10 ms, amplificação de 100, o número de somações varia de 500 a 1500,

segundo a amplitude da resposta (BONFILS, 1998).

Obtido o registro de eletrococleografia, basicamente é analisada a razão entre a

amplitude do potencial de somação (PS) e do Potencial de ação (PA). O valor normal

desta razão, expressa em termos da proporção PS/PA, não está completamente definido,

porém a maioria dos autores considera normal quando o seu valor é menor que 0,4;

valores maiores são considerados compatíveis com a presença de Hidropisia

endolinfática, e por tal motivo é amplamente utilizada para o diagnóstico e

acompanhamento de casos de Sindrome de Ménière. Têm sido motivo de estudo outros

parâmetros de avaliação deste sinal, como a razão das áreas PS/PA, que, de acordo com

a publicação de DEVAIAH et al. em 2003, melhora a sensibilidade da eletrococleografia

para o diagnóstico da hidropisia endolinfática em até 92% quando realizada no período

sintomático. Coats, em 1986, combinou eletrococleografia extratimpânica com BAEP,

para medir a latência do intervalo entre o primeiro pico negativo (N1) do potencial de ação

do nervo auditivo e a onda V. Combinando esta posição do eletrodo com

eletrococleografia, é possível registrar o potencial de ação endococlear, mesmo na

presença de perda auditiva que não permita o registro adequado das primeiras ondas do

BAEP (FERRARO, 1986).

Estudos têm mostrado resultados positivos na ECochG entre pacientes portadores

da Sindrome de Ménière somente em 60 a 65%, enquanto pacientes com ECochG

alterado apresentam hidropisia endolinfática em até 65%.

2.3.4. Indicações

Com o advento do BAEP e, recentemente, da Resposta Auditiva de Regime

Permanente, a ECochG deixou de ser realizada para estimar o limiar auditivo em

crianças. Entretanto, com a possibilidade de realizar o teste com eletrodos menos

invasivos, há descrições de outras aplicações.

Diagnóstico de Hidropisia endolinfática:

Apesar de não haver consenso na literatura quanto à sensibilidade do

procedimento, há décadas, a ECochG tem sido apresentada como o teste eletrofisiológico

que permite o diagnóstico da hidropisia endolinfática (Doença de Ménière). A hidropisia

endolinfática altera propriedades mecânicas da cóclea, o que leva a movimentos

assimétricos da membrana basilar, podendo exacerbar o PS e, assim, aumentar a razão

entre as amplitudes PS/PA. O aumento da amplitude PS variará de acordo com a pressão

existente e o volume do fluído intralabiríntico. Sendo assim, é possível supor que o

resultado obtido na ECochG dependerá do tempo decorrido desde o início da doença e

dos sintomas apresentados pelo paciente, no momento do exame.

Diagnóstico de Neuropatia Auditiva / Dessincronia Auditiva:

A neuropatia auditiva / dessincronia auditiva, é uma alteração auditiva periférica.

Caracteriza-se pela presença de funcionalidade de células ciliadas externas, demonstrada

pelo registro das EOA evocadas e/ou MC, associada ao comprometimento da resposta

neural constatada por meio da ausência dos reflexos acústicos e potencial evocado

auditivo de tronco encefálico ausente ou muito alterado. A alteração pode estar localizada

no nervo coclear, células ciliadas internas e/ou sinapses com as fibras do nervo coclear.

Assim, pelo fato de a localização precisa da alteração não estar bem definida, aceita-se a

utilização do termo neuropatia auditiva / dessincronia auditiva.

Registro simultâneo de ECochG e BAEP:

Útil em determinados casos em que no BAEP não se registra a onda I, o que

impossibilita quantificar os intervalos entre as latências I-III e I-V, informação importante

para o diagnóstico de lesões retrococleares. Assim, a ECochG permite identificar o

potencial de ação do nervo coclear e definir sua latência, facilitando o cálculo dos

intervalos.

2.4. DIABETES E ALTERAÇÕES COCLEARES

Sabidamente, algumas patologias como hipertensão, dislipidemia e diabetes ou

lesões isquêmicas geram alterações ou na velocidade ou na intensidade com que os

impulsos elétricos ocorrem da cóclea até o Sistema Nervoso Central (PEREIRA;

OLIVEIRA, 2000). No Brasil, um estudo multicêntrico realizado entre 1986 e 1988

encontrou, entre os nove centros estudados, uma prevalência que variava de 5,2% a

9,66%, com uma maior freqüência na faixa etária entre 50 e 59 anos (12,66%) (LAERCIO,

1988).

As alterações cocleares causadas pelos distúrbios da glicemia têm sido assunto de

interesse de vários trabalhos. O primeiro a relatar associação de diabetes com hipoacusia

foi Jordão em 1857 (DUCK et al., 1997). Já alguns trabalhos mais recentes apontam a

possibilidade de alterações subclínicas precoces das vias aferentes a nível central: via

visual, auditiva, somato-sensorial e autonômica. Tais alterações apresentam-se

independentemente do aparecimento de lesões periféricas ou de outros órgãos alvo tais

como retina ou rim (DIAZ de LEON, 2005).

CARMEN et al. (1988) publicaram um trabalho avaliando 45 pacientes entre 21 e

79 anos, portadores de Hipoacusia sensorioneural ascendente desde as baixas até as

médias freqüências, para estabelecer se este padrão audiométrico tem relação com

diabetes e se poderia ser usado como um indicador clínico diagnóstico de disfunção

metabólica. Foram excluídos os paciente com qualquer perda auditiva condutiva na orelha

em estudo ou história de cirurgia otológica prévia. Todos os pacientes foram submetidos a

avaliação audiológica com audiometria tonal, discriminação vocal, e a avaliação

metabólica com o Teste oral de tolerância à glicose, orientando os pacientes para

consumir durante os três dias prévios ao teste uma quantidade diária de 300 g de glicose;

durante o teste, foi fornecida uma dose de 100 g de glicose oral, prévia dosagem da

glicose em jejum, seguida de dosagem plasmática e urinaria de glicose nos intervalos de

0,5, 1, 2, 3, 4 e 5 horas. Nos resultados, encontraram 7 diabéticos, 5 com tolerância à

glicose comprometida, 9 com moderada intolerância à glicose não diagnosticada e valores

relativamente normais de glicose em 53%. O limiar auditivo dos diabéticos foi o pior,

assim como o acometimento nas freqüências agudas, que foi maior neste grupo. Os

autores concluíram que o este padrão de perda auditiva pode ser um indicador ou sinal

para detecção precoce de diabetes, porém que merece mais estudos para confirmar esta

afirmação.

FOWLER (1999) publicou uma revisão de literatura sobre perda auditiva e

Diabetes, relatando que a patogênese da neuropatia diabética não está bem estabelecida,

porém poderiam estar envolvidos fatores metabólicos como acúmulo de sorbitol e frutose

no tecido neural, anomalias vasculares ou outros mecanismos. Na literatura otológica,

relata-se que Diabetes está associado a perda auditiva sensorioneural, alcançando uma

incidência de até 93%. Muitos trabalhos têm estudado este assunto e apresentam dados

conflitantes. Segundo Fowler, uma explicação para isto é que estes trabalhos são

pequenos e pouco controlados, com falhas na seleção dos controles, sendo vital que os

controles sejam escolhidos da mesma população que deu origem aos casos.

As alterações no Sistema Nervoso Central são mais freqüentes em pacientes com

neuropatia periférica, porém os potenciais evocados podem encontrar-se anormais em

pacientes sem neuropatia periférica (COMI, 1997). É possível encontrar alterações nos

potenciais evocados em fases precoces da evolução do diabetes (CELIK et al., 1996;

DOLU et al., 2003; SEIDL, 1996; UZUN et al., 2006).

Os dados atuais sugerem que estas alterações no Sistema Nervoso Central estão

mais relacionadas com a duração do diabetes e nível de hipoglicemia que com o nível de

hiperglicemia ou controle metabólico (SEIDL et al., 1996; DOLU et al., 2003).

A presença de alterações cocleares no paciente diabético não tem uma relação

direta com outras alterações clínicas do tipo retinopatia, nefropatia e neuropatia periférica.

Estudos demonstram que o acometimento auditivo no paciente diabético aparece de

forma evidente depois da primeira década de evolução (CELIK et al., 1996).

WENG et al. (2005) fizeram um estudo retrospectivo de um grupo de 67 pacientes

diabéticos com Surdez Sensorioneural súbita, em Taiwan desde 1984 a 2003, avaliando

dados demográficos, características clínicas, dados audiométricos e evolução da perda

auditiva. Estes pacientes foram tratados com expansores plasmáticos, vasodilatadores ou

vitamina B. 52,2% receberam terapia com corticóides. Encontraram que também existia

perda auditiva na orelha contralateral, especialmente nas altas freqüências. Durante a

evolução, o limiar das baixas e médias freqüências melhorou mais que nas altas

freqüências, porém sem retornar ao normal. A audição consistentemente melhorou dentro

dos dois meses depois do início da doença. Houve correlação significativa entre a idade e

nível de glicemia pós-prandial com a perda auditiva contra-lateral. Os autores afirmam

que, nos diabéticos com Surdez súbita, não está contra-indicado o uso de corticóides em

altas doses.

FUKUSHIMA e colaboradores realizaram um estudo histológico de ossos temporais

de diabéticos tipo II divididos em dois grupos: tratados com insulina e tratados com

hipoglicemiante oral, comparados com grupo controle de não diabéticos. Foram

realizados os cortes histológicos para quantificar o espessamento da parede vascular na

membrana basilar e estria vascular, assim como a perda de células ciliadas e

ganglionares, encontrando significativo espessamento da parede dos vasos em todos os

níveis avaliados da membrana basilar e estria vascular, assim como atrofia da estria

vascular, no grupo de diabéticos quando comparado com o grupo controle e notadamente

maior no grupo dos pacientes tratados com insulina. Este estudo demonstrou que a

microangiopatia e degeneração da estria vascular e células ciliadas externas estão

presentes nos pacientes com diabetes tipo II e mais notório nos giros basais da cóclea

(FUKUSHIMA et al., 2006).

Como são escassos os trabalhos publicados sobre o estado dos potenciais

endococleares na população de diabéticos, torna-se relevante o estudo sobre esse

assunto.

3. MÉTODO

3.1. LOCAL DE ESTUDO

O estudo foi realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade

Federal Fluminense (UFF), no serviço de Otorrinolaringologia. Aprovado pelo CEP

CMM/HUAP nº150/07.

3.2. TIPO DE ESTUDO

Estudo transversal, controlado, aleatorizado e duplo cego.

3.3. VARIÁVEIS

As variáveis estudadas foram:

Idade: Os participantes de cada grupo entre 40 e 60 anos.

Sexo: feminino e masculino

Tempo de diabetes (para o grupo de diabéticos)

Glicemia em jejum

Limiar auditivo com média em todas as freqüências testadas (500, 1000, 2000,

4000, 6000, 8000Hz) em dBHL

Razão PS/PA

Presença de hidropisia endolinfática

3.4. POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população alvo foi formada pelos pacientes atendidos na Policlínica de

Especialidades Sylvio Picanço da Prefeitura de Niterói. A amostra foi dividida em dois

grupos: diabéticos tipo II sem sintomas vestíbulo-cocleares e não diabéticos. Foram

considerados os seguintes critérios de inclusão para formar o grupo de diabéticos:

Pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes mellitus tipo II.

Ambos os sexos.

Limiar auditivo menor que 60 dBHL nas freqüências de 150 a 8000 Hz.

Os seguintes foram os critérios para incluir os participantes do grupo de não

diabéticos:

Indivíduos sem diabetes mellitus tipo II.

Idade entre 40 e 60 anos.

Ambos os sexos.

Indivíduos que aceitem participar da pesquisa e assinem o termo de

consentimento.

Foram considerados os seguintes critérios de exclusão:

Portador de patologia otológica prévia: orelha externa, média ou interna.

Presença de sinais ou sintomas de lesão à orelha interna por trauma acústico,

cirurgia otológica, ototoxicidade ou outra causa externa conhecida.

Presença de fatores de risco conhecidos para perda auditiva.

Presença de malformações craniofaciais.

História de surdez congênita.

Paciente que recusar participar ou ser submetido aos testes eletrofisiológicos

propostos neste protocolo.

3.5. AMOSTRAGEM

Os participantes do grupo de diabéticos foram captados aleatoriamente a partir da

listagem de pacientes registrados no programa de diabetes, da Policlínica Sylvio Picanço,

e convidados a participar da pesquisa por ligações telefônicas especificando o caráter

sigiloso e criterioso dos resultados. Foram informados que a sua participação não era

remunerada e não teria custo algum, e, quando detectada alguma alteração clínica nestas

avaliações, seriam orientados quanto ao tratamento mais indicado para cada caso. Os

participantes do grupo de estudo de não diabéticos foram vizinhos dos casos, indicados

por estes e que aceitaram participar da realização dos testes.

3.6. DESCRIÇÃO DO ESTUDO

Os pacientes que cumpriram os critérios de inclusão para os dois grupos foram

submetidos à avaliação clínica otorrinolaringológica a fim de conferir a integridade

anatômica das estruturas da orelha externa e média, assim como preenchimento dos

termos de consentimento e formulários próprios para registro das informações clínicas e

de identificação de cada participante. Foram realizados exames de bioquímica sanguínea

incluindo: glicemia, perfil lipídico, creatinina, TGP, TGO, T3, T4, TSH, Ca++, Na+, K+, Cl-, a

fim de obter informação sobre condições metabólicas, diferentes de distúrbio de glicemia,

que são fator de risco para perda auditiva; se estas estivessem alteradas, o sujeito não foi

incluído no grupo de estudo.

Foram realizados os seguintes exames audiológicos: audiometria tonal, vocal, IRF

(Índice de Reconhecimento de Fala), SRT (Limiar de Recepção da Fala), imitanciometria,

utilizando audiômetro SIBELMED AC 750D, provas realizadas dentro da cabine de

audiometria usando fone externo que emite estímulo sonoro monotonal nas freqüências

500, 1000, 2000, 4000, 6000 e 8000 Hz avaliando separadamente cada orelha, para obter

o registro do limiar auditivo seletivo em cada freqüência. Estes dados foram categorizados

da seguinte forma: Normoacusia se a média for menor que 25 dBHL; Hipoacusia leve

quando o limiar se encontrava entre 30 e 40 dBHL; Hipoacusia moderada se for maior que

40 dBHL porém menor que 60 dBHL; Hipoacusia acentuada se estiver maior que 60 dBHL e

menor que 70 dBHL; e Hipoacusia severa se for maior que 70 dBHL.

O registro da eletrococleografia foi realizado usando o equipamento MK 22, com o

paciente deitado, em ambiente silencioso, acordado, usando eletrodos de superfície

colocados na face e escalpe, fixos com pasta eletrolítica e um eletrodo em cada canal

auditivo externo (eletrodo intracanal) feito de tubo de silastic coberto por espuma

revestida por papel ouro, eletrodo de ouro 10 mm (Tip-trode: ER3-26B). Por rotina do

nosso serviço, este eletrodo ativo é conectado na entrada negativa do amplificador,

motivo pelo qual a onda de ECochG registrada torna-se positiva. Como estímulo foram

usados cliques com 100 s de duração, polaridade alternante, 100 dBSPL de nível de

pressão sonora, e o sinal filtrado entre 30 e 3200 Hz. O resultado da eletrococleografia foi

categorizado da seguinte forma: Normal se a razão PS/PA for menor que 0,3; suspeito de

hidropisia endolinfática se estiver entre 0,3 e 0,4; confirmado de hidropisia endolinfática se

for maior que 0,4. A marcação de LB (Linha de base), PS e PA foi realizada por

examinador que desconhecia a que grupo pertencia cada participante, assim diminuindo o

viés de aferição. Fig. 4

Fig.4 Onda de eletrococleografia normal. BL: linha de base. PS: Potencial de somação, é a

primeira onda sobre PA (Potencial de ação). PA: Representa o pico máximo do registro.

3.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Com o banco de dados preenchido, foi calculada média com desvio-padrão dos

dados numéricos das variáveis idade, tempo de diabetes, glicemia, limiar auditivo e razão

PS/PA. Para a análise estatística, foi usado o programa S-Plus 8.0, sendo realizados os

testes de Wilcoxon (para as variáveis quantitativas), Fisher e Qui-quadrado (para as

variáveis categóricas: hidropisia e limiar auditivo), usando um nível de significância de

0,05 como referência.

4. RESULTADOS

No grupo de diabéticos, foram incluídos 31 pacientes com idade média de 54,2

anos, com idade mínima de 42 e máxima de 60 anos (desvio padrão - d.p.: 4,4),

portadores de diabetes mellitus tipo II com duração entre 0,5 e 30 anos com média de 10

anos (d.p.: 7,3), 17 (55%) do sexo feminino e 14 (45%) do sexo masculino (Gráfico 1).

Neste grupo, 3 (9,7%) pacientes recebiam tratamento com dieta, 17 (54,8%) usavam

hipoglicemiante oral, 6 (19,4%) recebiam insulinoterapia e 5 (16,1%) faziam tratamento

combinado com hipoglicemiante oral e insulina (Gráfico 2). O limiar auditivo tonal na

orelha direita estava entre 10 dBHL e 50 dBHL, com valor médio de 23,24 dBHL (d.p.:

9,30 dBHL), e, na orelha esquerda, entre 11,6 dBHL e 60 dBHL, com valor médio de

24,72 dBHL (d.p.: 10,48 dBHL). A média da razão PS/PA na orelha direita foi de 0,43 (d.p.:

0,12) e, na orelha esquerda, de 0,41 (d.p.: 0,14) (Tabela 1). Alguns traçados típicos são

apresentados nas figuras 5 e 6, de indivíduos com hidropisia endolinfática e suspeita,

respectivamente. No grupo de diabéticos, foram observados três registros sem onda

definida PS ou PA (figura 7).

Fig. 5 ECochG de paciente diabético com hidropisia endolinfática. PS: potencial de

somação. PA: Potencial de ação. BL: Linha de base. Relação da amplitude PS/PA = 0,48.

Fig.6 ECochG de paciente diabético com suspeita de hidropsia endolinfática. PS/PA = 0,36.

Fig. 7 Eletrococleografia de paciente diabético sem ondas definidas.

No grupo de não diabéticos, foram incluídos 30 sujeitos com idade média de 51,76

anos, idade mínima de 43 e máxima de 60 anos (d.p.:5,0), dos quais 17 (56,66%) foram

do sexo feminino e 13 (43,33%) do sexo masculino. O limiar auditivo tonal na orelha

direita estava entre 6,6 dBHL e 48,3 dBHL, com valor médio de 18,8 dBHL (d.p.: 9,7 dBHL) e,

na orelha esquerda, entre 5 dBHL e 53,3 dBHL, com valor médio de 16,95 dBHL (d.p.:

8,42 dBHL). A média da relação PS/PA na orelha direita foi de 0,35 (d.p.: 0,13) e, na orelha

esquerda, de 0,33 (d.p.: 0,14) (Tabela 2). Fig.8

Fig. 8 ECochG de indivíduo não diabético. PS: potencial de somação. PA: Potencial de

ação. BL: Linha de base. Relação da amplitude PS/PA = 0,22.

Utilizado o teste de Wilcoxon, foi encontrada diferença estatisticamente significativa

do limiar auditivo na orelha direita entre os dois grupos (valor-p = 0,0272) e na orelha

esquerda (valor-p = 0,0006). Ao avaliar, com o teste exato de Fisher, a proporção de

sujeitos categorizados de acordo com o limiar tonal em ambos os grupos, não se

observou diferença estatisticamente significativa (valor-p = 0,4152). Como o diabetes é

uma doença sistêmica que afeta os órgãos alvo de forma assimétrica, foi usado o teste

Qui-quadrado para avaliar a relação existente entre a presença de hidropisia

(independente de ser unilateral ou bilateral) e a presença de Diabetes, e encontrou-se

uma relação estatisticamente significativa (valor-p = 0,00023), relacionando o fato de

pertencer ao grupo de diabéticos como de maior probabilidade de apresentar alteração no

sinal da eletrococleografia (Tabela 3). A Tabela 4 resume as variáveis avaliadas nos dois

grupos.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

DiabéticosNão Diabéticos

Femenino

Masculino

Gráfico 1. Distribuição por sexo dos grupos de Diabéticos e Não diabéticos.

TRATAMENTO DOS DIABÉTICOS

DIETA (3)

INSULINA (6)

H.O (17)

I-H.O (5)

Gráfico 2. Distribuição por tipo de tratamento para os diabéticos. I-HO: Insulinoterapia

associada a hipoglicemiante oral. H.O: hipoglicemiante oral.

Tabela 1. Resultados da avaliação com audiometria tonal e eletrococleografia no grupo de

diabéticos. LAD: Limiar auditivo tonal de orelha direita (dBHL). LAE: Limiar auditivo tonal de

orelha esquerda (dBHL). PS/PA D: razão PS/PA de orelha direita (%). PS/PA E: razão PS/PA

de orelha esquerda (%).

LAD LAE PS/PA DIR PS/PA ESQ

Mínimo 10 11,6 0,21 0,1221

1er quartil 15,95 17,2 0,3631 0,3866

Média 23,24 24,72 0,438 0,4128

Mediana 21,25 23,13 0,45 0,4116

3o quartil 27,15 29,7 0,4985 0,52

Máximo 50 60 0,7468 0,6104

d.p. 9,30 10,48 0,1238 0,1409

Tabela 2. Resultados da avaliação com audiometria tonal eletrococleografia no grupo de

não diabéticos. LAD: Limiar auditivo tonal de orelha direita(dBHL). LAE: Limiar auditivo tonal

de orelha esquerda(dBHL). PS/PA D: razão PS/PA de orelha direita (%). PS/PA E: razão

PS/PA de orelha esquerda (%).

LAD LAE PS/PA D PS/PA E

Minimo 6,6 5,0 22,59 3,75

1er Quartil 12,5 11,82 25,49 25,20

Media 18,81 16,95 35,60 33,08

Mediana 17,67 17,25 31,49 36,28

3º Quartil 21,05 20,00 37,98 42,04

Máximo 48,3 53,3 69,68 55,53

Desv. Padrão 9,75 8,42 13,39 14,54

Tabela 3. Resultados de eletrococleografia nos grupos de diabéticos e sem diabetes. Qui-

quadrado = 16,712, d.f. = 2; valor-p = 0,00023.

DIABÉTICOS % NÃO DIABÉTICOS %

Sem Hidropisia 4 13 14 46,66

Suspeito de Hidropisia 3 10 10 33,33

Com Hidropisia 20 64.5 6 20

Tabela 4. Freqüência das variáveis estudadas nos grupos Diabéticos e Não diabéticos.

(DP: Desvio Padrão).

DIABÉTICOS NÃO DIABÉTICOS Valor-p

Idade 54,22 a (DP:4,42) 51,76 a (DP:5,0) 0,018

Tempo Diabetes 10,28 a (DP:7,35) - -

Glicose 155,8 mg/dl (DP:48,6) 85,8 mg/dl (DP:8,96) -

LAD 23,24 dBHL (DP:9,3 dBHL)

18,8 dBHL (DP: 9,7 dBHL)

0,0272

LAE 24,72 dBHL (DP: 10,48 dBHL)

16,95 dBHL (DP: 8,42 dBHL)

0,0006

PS/PS D 0,438 (DP: 0,12) 0,356 (DP: 0,145) 0,0155

PS/PA E 0,412 (DP: 0,14) 0,330 (DP: 0,145) 0,0502

Hidropisia 74% 20% 0,0002

5. DISCUSSÃO

No presente estudo, observou-se que a média do limiar auditivo avaliado em cada

orelha teve diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem diabetes

(Teste de Wilcoxon, valor-p = 0,0272 na orelha direita e valor-p = 0,0006 na orelha

esquerda). Porém, ao definir o perfil audiométrico de acordo com o tipo de perda auditiva

usando o teste exato de Fisher, não se obteve diferença estatisticamente significativa

entre os grupos (valor-p = 0,8082 na orelha direita e valor-p = 0,4152 na orelha esquerda).

De fato, 77,4% dos indivíduos diabéticos se encontraram com média dos limiares tonais

< 30 dBHL em ambas orelhas, e, no grupo de não diabéticos, o mesmo se deu com 90%

dos voluntários. Esta aparente divergência poderia ser explicada por valores extremos de

limiares auditivos observados no grupo de diabéticos, que influenciariam a análise dos

grupos por separado e, uma vez avaliada a perda auditiva já categorizada, esta diferença

desaparece.

A relação entre alterações auditivas e diabetes tem sido motivo de diversas

publicações desde a primeira citação feita por Jordão em 1857. FOWLER E JONES

(1999), em sua revisão de literatura sobre perda auditiva e diabetes, relatam a presença

de dados conflitantes nas publicações, ressaltando que poucos estudos descartaram nos

seus controles diabetes assintomática. Conclui que uma razão para essa controvérsia é

que os estudos são pequenos ou com um desenho pobre com pouco cuidado no

pareamento dos controles (FOWLER; JONES, 1999).

Fukushima, em 2006, relatou as alterações histológicas encontradas em ossos

temporais de 18 pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, excluindo pacientes

maiores de 65 anos, e avaliando por separado um grupo tratado com insulina e outro com

hipoglicemiante oral. Encontrou que o diabetes mellitus tipo 2 causa alterações cocleares

tais como atrofia da estria vascular e perda de células ciliadas externas no giro basal,

assim como significativo espessamento da parede vascular na membrana basal e estria

vascular. Tais alterações foram maiores no grupo tratado com insulina (FUKUSHIMA et

al., 2006).

A dificuldade em diagnosticar a presença de hidropisia endolinfática se deve, entre

várias causas, à dificuldade técnica para mensurar a amplitude dos potenciais de

somação e ação, porque uma mínima mudança na posição da marcação no registro gera

valores da razão PS/PA significativas. Esta subjetividade na marcação foi prevista no

desenho deste estudo e, por isso, os registros foram avaliados por um examinador que

desconhecia a qual grupo pertencia cada indivíduo. Outros autores têm demonstrado

técnicas de mensuração menos subjetivas que aumentam a sensibilidade deste método

de avaliação, como a razão das áreas da curva PS/PA, método que exige o uso de

equipamento específico com alto custo que limita seu uso (DEVAIAH et al., 2003).

Ao avaliar a associação de hidropisia endolinfática com diabetes, surge a possível

interferência da presença de Hipertensão arterial, patologia sistêmica que causa por si só

alterações cocleares que favorecem a presença de perda auditiva. Para reduzir o impacto

desta variável e garantir um número de indivíduos no grupo de diabéticos suficiente para

realizar a análise estatística, foram aceitos nos dois grupos indivíduos com Hipertensão

Arterial em tratamento regular.

Os efeitos tissulares do diabetes são relacionados com a via do polyol, onde a

glucose é reduzida a sorbitol. O acúmulo do sorbitol está implicado na neuropatia por

causar diminuição no conteúdo de myoinositol, metabolismo fosfoinositídeo anormal e

diminuição na atividade da bomba Na-K-ATPase (KAKARLAPUDI et al., 2003). Fatores

que diminuem a atividade da bomba Na-K-ATPase teriam como conseqüência aumento

de sódio na endolinfa, gerando hidropisia. Estes achados justificam a presença de

hidropisia temporária ou permanente na cóclea, que pode ser documentada com a

eletrococleografia, como demonstrado neste trabalho. Neste estudo, a hidropisia

endolinfática esteve presente em 64,5% dos diabéticos e em 20% dos não diabéticos,

existindo diferença significativa entre estas porcentagens (valor-p = 0,00023). Não foram

encontrados na literatura trabalhos similares que permitam estabelecer a prevalência de

hidropisia endolinfática em diabéticos assintomáticos, o que impede de comparar nossos

resultados com outros autores. Um estudo prospectivo desta amostra facilitaria determinar

o efeito do diabetes no aparelho vestíbulo-coclear a longo prazo, assim como sua

associação com a Síndrome de Ménière.

Uma vez que alterações hormonais e metabólicas causam disfunção coclear e

vestibular, é válido questionar se a hidropisia endolinfática está presente em fases iniciais

de condições clínicas como a Síndrome metabólica. Em tal situação, os estudos

eletrofisiológicos seriam importantes métodos de avaliação destes pacientes para

determinar o estado do aparelho auditivo e, assim, programar ações que minimizem o

dano coclear definitivo.

6. CONCLUSÕES

Os resultados deste trabalho sustentam a hipótese de que o diabetes causa, na

orelha interna, alteração funcional para a cóclea com características eletrofisiológicas

compatíveis com hidropisia endolinfática, inclusive em pacientes sem sintomas auditivos

ou vestibulares. De tal forma, a eletrococleografia poderia ser um bom teste para detectar

alterações cocleares precoces em pacientes diabéticos, permitindo agir no controle da

doença e diminuição do dano coclear permanente, com a conseqüente preservação

funcional da orelha interna.

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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PROJETO: POTENCIAIS EVOCADOS ENCOCLEARES E DIABETES

Dra. EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO

TEL: 21-26223985 21-99427729

NOME DO VOLUNTÁRIO:

_____________________________________________________

IDADE: ___________ ANOS RG:

___________________________________________

O Sr. (ª) está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa “POTENCIAIS

EVOCADOS ENDOCOCLEARES E DIABETES”, de responsabilidade da pesquisadora

EDNA PATRICIA CHARRY RAMÍREZ.

A diabetes causa diversos transtornos a nível sistêmico, e existe evidência de que

também causa deficiência auditiva. A literatura científica atual tem poucos estudos

avaliando a função coclear especificamente, para relacionar a presença de estas

alterações mesmo quando o paciente não relata a perda auditiva.

O projeto tem por objetivo demonstrar a presença de alterações nos potencias

evocados auditivos na cóclea, em portadores de diabetes, usando a eletrococleografia

como método diagnóstico.

Os participantes que não apresentam diabetes farão parte do grupo assim

chamada de controle, para comparação com o grupo chamado de casos formado pelos

participantes que tem diagnóstico de Diabetes.

Na pesquisa o voluntário (de ambos os grupos) será submetido a entrevista com

preenchimento de ficha clínica, e seguidamente realizados exames de laboratório com

amostra de sangue periférica (por punção venosa), assim como exames da audição.

Estes exames de audição são audiometria tonal e vocal com impedanciometria e

Eletrococleografia. Para realizar a audiometria o participante fica dentro de uma cabine

acústica com um fone de ouvido, recebe estímulos sonoros de diferente freqüência e

intensidade devendo informar o momento e lado onde percebe o som. Não causa dor nem

tem risco de ser machucado. O exame de eletrococleografia é realizado deitado num

ambiente tranqüilo e silencioso, ouve um ruído contínuo em cada orelha por separado e o

aparelho registra a resposta do ouvido, num registro gráfico. Este exame não causa dor

nem traz risco para sua audição.

Com a realização deste trabalho de pesquisa espera-se contribuir com

conhecimento que permita implementar programas de pesquisa auditiva e monitoramento

da audição nos portadores de Diabetes, assim evitando diagnósticos tardios de perda

auditiva irreversível.

As informações obtidas durante a pesquisa serão registradas na ficha clinica

individual e mantido sob sigilo, somente usados estes registros para publicação no meio

científico, quando a identificação dos participantes será sigilosa. O voluntário tem total

liberdade de se retirar da pesquisa sem qualquer ônus, e também fica esclarecido que

não terá custo nem pagamento algum durante o processo de avaliação.

Qualquer dúvida que o participante tiver, pode esclarecer junto à pesquisadora no

tel.: 99427729 ou no ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Antônio

Pedro, as quartas-feiras das 11:00 às 13:00h.

Eu, ____________________________________________________________, RG

No__________________ declaro ter sido devidamente informado e concordo em

participar, como voluntário do projeto de pesquisa acima descrito.

Niterói, _____ de ________ de 2007.

______________________________ ______________________________

Nome e assinatura do paciente Dra. Edna Patrícia C. Ramírez

_______________________________ _______________________________

Testemunha Testemunha

APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO

FICHA CADASTRAL

PROJETO DE PESQUISA POTENCIAIS EVOCADOS

NOME: _____________________

DATA DE NASCIMENTO: __/__/____

DATA DO EXAME:___/__/____

TELEFONE: _______________

ENDEREÇO: __________________________________________

1. Há quanto tempo sabe que é diabético? __________

2. Quanto tempo de tratamento? _______. Com que medicação? _________

3. Sofre de alguma outra doença?

a. Sim____. Qual? ____________________________

b. Não____.

4. Tem sentido algum destes sintomas:

a. Perda auditiva. __

b. Zumbido. _ocasional ___

c. Dificuldade para entender as palavras. __ __

d. Tonteira._____.

e. Desequilíbrio. _____

5. Já teve alguma doença no ouvido?

a. Sim_____. Qual?__________________________________________

b. Não_____.

6. Já fez alguma cirurgia no ouvido?

a. Sim_____. Qual?__________________________________________

b. Não_____.

7. Tem história de surdez na família?

a. Sim_____. Irmão

b. Não_____.

8. Trabalha ou trabalhou com ruído?

a. Sim_____. Quanto tempo?

b. Não_____.

9. Já usou antibiótico por muito tempo?

a. Sim_____. Qual?

b. Não_____.

Glicemia:____________mg/dl (____/____/______)

ANEXO C – CARTA DE APROVAÇÃO

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