UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE...

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIAFACULDADE DE ODONTOLOGIAFACULDADE DE ODONTOLOGIAFACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIAORTODONTIAORTODONTIAORTODONTIA

AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS OBTIDAS OBTIDAS OBTIDAS OBTIDAS PELAPELAPELAPELA TÉCNICA TÉCNICA TÉCNICA TÉCNICA

STRAIGHTSTRAIGHTSTRAIGHTSTRAIGHT----WIRE WIRE WIRE WIRE –––– PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO CAPELOZZACAPELOZZACAPELOZZACAPELOZZA CLASSE II CLASSE II CLASSE II CLASSE II

LIANA FATTORILIANA FATTORILIANA FATTORILIANA FATTORI

São Bernardo do CampoSão Bernardo do CampoSão Bernardo do CampoSão Bernardo do Campo

2002002002006666

UNIVERSIDADE METODISTA DUNIVERSIDADE METODISTA DUNIVERSIDADE METODISTA DUNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULOE SÃO PAULOE SÃO PAULOE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIAFACULDADE DE ODONTOLOGIAFACULDADE DE ODONTOLOGIAFACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIAORTODONTIAORTODONTIAORTODONTIA

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LIANA FATTORILIANA FATTORILIANA FATTORILIANA FATTORI

Dissertação apresentada à Faculdade de Dissertação apresentada à Faculdade de Dissertação apresentada à Faculdade de Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de SãoOdontologia da Universidade Metodista de SãoOdontologia da Universidade Metodista de SãoOdontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Mestre pelo programa de PósTítulo de Mestre pelo programa de PósTítulo de Mestre pelo programa de PósTítulo de Mestre pelo programa de Pós----graduação graduação graduação graduação em ODONTOLOGIA, área de Concentração em ODONTOLOGIA, área de Concentração em ODONTOLOGIA, área de Concentração em ODONTOLOGIA, área de Concentração –––– Ortodontia.Ortodontia.Ortodontia.Ortodontia.

Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati Orientadora: Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati

São Bernardo do CampoSão Bernardo do CampoSão Bernardo do CampoSão Bernardo do Campo

2002002002006666

DEDICATÓRIA

II

Em primeiro lugar agradeço à vida, a todas as experiências pelas

quais passei, a todas as pessoas que encontrei nesta jornada, às

oportunidades que me foram dadas. Tudo isto fez com que eu pudesse

hoje estar aqui.

DEDICATÓRIA

III

Agradecimento aos meus pais

Vocês são os grandes responsáveis pelo dia de hoje. Sem a união e

o amor de vocês eu não estaria aqui. Obrigada por todos os

ensinamentos, por toda a experiência passada a mim e a meus irmãos.

Vocês são exemplos maravilhosos de caráter, perseverança, e que

criaram os filhos sem medo do mundo. Vocês sempre nos mostraram

que nada era impossível. Agradeço por ter nascido nesta família.

Orgulho-me muito de vocês. Obrigada de todo o meu coração.

DEDICATÓRIA

IV

A meu pai, Helio Fattori

Sua inteligência e filosofia sempre me influenciaram, me guiando

nas escolhas certeiras. Sem você a minha vida profissional não teria

seguido este rumo.

A minha mãe, Maria Aparecida Toledo Fattori

Exemplo de mulher forte, decidida, corajosa, independente,

competente. Não seria outra a não ser sua filha mesmo. Você é a pessoa

que me espelho.

DEDICATÓRIA

V

A meu grande amor, meu companheiro, meu amigo Tiago Martins Abati

Agradeço-te do fundo do meu coração pela ajuda inestimável na

elaboração dos resultados deste trabalho. Pela sua constante e marcante

presença, me dando força e coragem pra seguir em frente, sempre me

incentivando e estimulando meu crescimento. Sou muito orgulhosa pela

sua compreensão e interesse neste trabalho, bem como pela

cumplicidade que temos. Você me surpreende a cada dia,

principalmente pela sua visão esclarecida de tudo. Obrigada pela

compreensão, pela paciência em todos os momentos, pelo amor

incondicional. Você é o grande responsável pelo meu equilíbrio nos

momentos mais difíceis. Te amo demais.

DEDICATÓRIA

VI

Aos meus irmãos, Rossana, Fabiana, Matheus e Mariana

Que hoje e sempre fique marcada nossa união, nossas histórias,

nossas risadas, nosso bem querer. Que sejamos unidos para sempre e de

maneira cada vez mais sólida. Obrigada pelas palavras amigas, pelos

conselhos e pelas broncas. Vocês são os meus grandes amigos desta vida.

A minha tia e madrinha Eliana Toledo Niculau

Obrigada por sempre ter me guiado profissionalmente, querendo

sempre o melhor para mim. Agradeço do fundo do meu coração a toda

oportunidade que você me deu, a todo o caminho da Ortodontia que

percorri, seguindo seus conselhos, sua indicação. Sem você minha

história não seria assim. Amo a Ortodontia por sua causa, pelo seu

exemplo.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

VII

A minha orientadora Profa. Dra. Liliana Ávila Maltagliati

Tenho tanto a te agradecer! Começo pela brilhante orientação neste

trabalho e em todo o curso de mestrado, sendo meu guia, sendo meu

exemplo de como agir. Obrigada por acreditar em mim, me incentivando

e confiando em meu trabalho. Entretanto nossa história não começa aqui.

Tenho que lhe agradecer, primeiramente, pela sua grande mãe, que

também faz parte da história da minha vida. Foi ela quem primeiro

confiou em mim, me dando oportunidade de ingressar no mundo do

ensino. Depois dela vem você, que por obra da vida, acabou sendo

também minha orientadora profissional. Acredito que temos uma

ligação, e para sempre vou honrar toda a amizade e oportunidades que

me foram dadas. Obrigada de todo o coração.


VIII

Ao meu co-orientador e grande mestre Prof. Dr. Leopoldino Capelozza Filho

Sua contribuição à Ortodontia é de grandessíssima importância.

Seus ensinamentos foram, são e serão úteis em toda a minha vida

profissional. Obrigada por ser um guia na busca do conhecimento, do

entendimento, da prática da Ortodontia, e de como ser um mestre.

Agradeço toda a confiança e todas as oportunidades que me foram

dadas, e que me conduziram ao amadurecimento profissional. Que nossa

jornada seja longa e repleta de sucessos. Obrigada.


IX

Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini

Obrigada pelos ensinamentos profissionais, pela luta dedicada e

diária a este departamento na Universidade Metodista de São Paulo, e

principalmente pela oportunidade de concretizar este ideal.

Meu sincero e eterno agradecimento.

Ao Diretor da faculdade de Odontologia, Prof. Dr. Savério Mandetta

Pelos ensinamentos na disciplina de Oclusão e por sua dedicação a

este curso


X

Aos amigos Glauber, Olívia e Renata

Vocês estarão pra sempre em meu coração. Sempre me lembrarei

de nossos momentos juntos, na pesquisa bibliográfica dos nossos

seminários; nas intermináveis noites de montagem das aulas; nas trocas

de experiência e idéias sobre os mais diferentes assuntos clínicos e

científicos; nos nossos almoços salutares e radiantes de alegria; nas

palavras amigas de todos nos momentos importantes de minha vida

pessoal e profissional. Que nossa afinidade na busca pelo conhecimento

não se encerre aqui. Que a amizade criada neste curso se estenda pelo

resto de nossas vidas.


XI

À amiga Profa. Alessandra Coutinho

Tenho uma vida inteira para te agradecer pela paciência e ajuda no

desenvolvimento desta metodologia. Obrigada.

A minha amiga e ajudante Nathalia

Obrigada por estar ser fiel a mim, estando presente em todas as

minhas ausências do consultório. Sua ajuda na condução desta amostra

foi muito importante e eu jamais esquecerei. Muito obrigada.

Aos pacientes desta amostra clínica

Muito obrigada por fazerem parte deste trabalho. A contribuição

de vocês, com presença assídua às consultas e um cuidado impecável no

aparelho ortodôntico tornou esta pesquisa possível. Da relação paciente-

profissional nos tornamos amigos.

AGRADECIMENTOS

XII

Agradeço também,

Aos docentes da Disciplina de Ortodontia, Professores Doutores Fernanda

Cavicchioli Goldenberg, Maria Helena Ferreira Vasconcelos, Silvana

Bommarito, Danilo Furquim Siqueira, Eduardo Sannomya, Fernanda Angelieri,

pelo muito que contribuíram a minha formação.

Aos meus colegas de mestrado Aline, André, Geraldo, Gervásio, Glauber, Júnior,

Marcio, Maria Christina, Mônica, Olívia, Paulo, Renata, Tatiana,

Que nossa convivência nestes dois anos sejam inesquecíveis.

Obrigada a vocês por compartilharem destes momentos únicos em

nossas vidas.

Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia, Ana, Célia, Edílson, Mariângela,

Paula, pela gentileza e presteza que sempre me atenderam.

XIII

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ................................................................................. XV

LISTA DE TABELAS ................................................................................ XVIII

RESUMO.................................................................................................... XIX

1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 1

2 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................... 4

2.1 Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para

a mensuração das inclinações destas, e sobre a evolução da

técnica Straight-Wire........................................................................ 5

2.2 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na

Odontologia..................................................................................... 48

3 PROPOSIÇÃO ............................................................................... 57

4 MATERIAL E MÉTODO ................................................................. 59

4.1 Seleção da amostra .................................................................. 60

4.2 Metodologia .............................................................................. 62

4.2.1 Tratamento Ortodôntico da Amostra ........................... 62

4.2.2 Obtenção das imagens tomográficas .......................... 64

4.2.3 Mensuração das Inclinações Dentárias ...................... 67

4.3 Análise Estatística ..................................................................... 76

4.3.1 Avaliação do erro intra-examinador ........................... 76

4.3.2 Avaliação dos resultados estatísticos ........................ 77

4.3.3 Avaliação das alterações entre os tempos com a

prescrição, levando em consideração a folga existente

entre bráquete e fio............................................................... 77

5 RESULTADOS ............................................................................. 78

5.1 Avaliação do erro intra-examinador ........................................ 79

XIV

5.2 Valores médios das inclinações dentárias nos fios .020”; .019”

x .025”, e .021” x .025”..................................................................... 81

5.3 Comparação das inclinações dentárias encontradas na

pesquisa com a prescrição Capelozza Classe II............................. 82

5.4 Comparação entre os tempos de mensuração T1, T2 e T3...... 86

5.5 Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição,

levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio.... 90

6 DISCUSSÃO ................................................................................. 92

6.1 Metodologia ............................................................................. 94

6.1.1 Avaliação erro intra-examinador ........................................... 95

6.2 Importância da avaliação das Inclinações dentárias ............... 96

6.3 Comparação da inclinação dentária obtida nos três tempos

com a prescrição utilizada............................................................... 98

6.3.1 T1 e prescrição Capelozza Classe II........................... 101

6.3.2 T2 e prescrição Capelozza Classe II.......................... 103

6.3.3 T3 e prescrição Capelozza Classe II.......................... 105

6.3.4 Considerações sobre T1, T2 e T3, a prescrição

Capelozza Classe II e valores de

folga..................................................................................... 107

6.4 Comparação entre os tempos ................................................. 110

6.5 Considerações Clínicas ........................................................... 113

7 CONCLUSÃO.................................................................................. 119

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 123

ABSTRACT................................................................................................ 130

ANEXO I ................................................................................................... 131

APÊNDICES ............................................................................................. 138

XV

LISTA DE FIGURAS

Figura 2.1 Tabela de folga nos fios ortodônticos 10

Figura 2.2 Plano de Andrews 16

Figura 2.3 Coroa Clínica 17

Figura 2.4 Exemplos do EVCC 17

Figura 2.5 Ponto EV 17

Figura 2.6 Angulação da Coroa 18

Figura 2.7 Inclinação da Coroa 18

Figura 2.8 Tabela dos valores de inclinação e angulação padrão

no estudo de Andrews 21

Figura 2.9 Tabela da prescrição de Andrews para bráquetes de

incisivos superiores e inferiores, para tratamento das

más oclusões com padrão I, II e III. 22

Figura 2.10 Tabela da prescrição Capelozza Padrão 36

Figura 2.11 Tabela da prescrição Capelozza Classe II 37

Figura 2.12 Tabela da prescrição Capelozza Classe III 38

Figura 4.13 Tabela do protocolo de troca dos fios ortodônticos 63

Figura 4.14 Foto do Equipamento NewTom 65

Figura 4.15 Foto do posicionamento do paciente no tomógrafo 66



Figura 4.18 Método de incidência do feixe de Raios X 66

Figura 4.19 Método de incidência do feixe de Raios X 66

Figura 4.20 Imagem preliminar, após o exame tomográfico 67

Figura 4.21 Scout lateral reformatado segundo o plano oclusal 68

Figura 4.22 Escolha do slice próximo ao centro da coroa 69

Figura 4.23 Imagens axiais para seleção 69




Figura 4.27 Linha tangenciando a face vestibular 70

Figura 4.28 Linha tangenciando a face vestibular (detalhe) 70

XVI

Figura 4.29 Obtenção do EVCC 71

Figura 4.30 Posicionamento para a reconstrução 2ária e obtenção

das imagens transaxiais 71

Figura 4.31 Imagem transaxial 72

Figura 4.32 Obtenção do ponto EV 73

Figura 4.33 Ferramenta angulação 73

Figura 4.34 Tangente e paralela ao EV 73

Figura 4.35 Valor da inclinação dentária 74

Figura 4.36 Valor positivo 74

Figura 4.37 Valor negativo 74

Figura 4.38 Exemplo de medição com bráquetes 75

Figura 4.39 Exemplo de medição com bráquetes 75

Figura 5.1 Comparação dos valores médios das inclinações dos

dentes superiores encontrados no fio .020" com os valores

da prescrição Capelozza Classe II 83


dentes inferiores encontrados no fio .020" com os valores

da prescrição Capelozza Classe II 83


dentes superiores encontrados no fio .019" x .025" com os

valores da prescrição Capelozza Classe II 84


dentes inferiores encontrados no fio .019" x .025" com os



dentes superiores encontrados no fio .021" x .025" com os



dentes inferiores encontrados no fio .021" x .025" com os


Figura 5.7 Comparação das médias de inclinação dentária para os

tempos T1, T2 e T3 - dentes 13, 12 e 11 87



XVII





Figura 5.11 Comparação entre os fios utilizados na amostra, levando-

se em conta os valores de inclinação da prescrição

Capelozza Classe II e a folga aceitável, existente entre o

slot do bráquete e o fio 90

Figura 5.12 Gráfico da proporção dos valores de inclinação da

prescrição Capelozza Classe II no fio .020” 91


prescrição Capelozza Classe II no fio .019” x .025” 91


prescrição Capelozza Classe II no fio .021” x .025” 91

XVIII

LISTA DE TABELAS

TABELA 5.1 Média, desvio-padrão das duas mensurações, Teste T

pareado e erro de Dahlberg, para a avaliação dos erros

sistemático e casual ........................................... 83

TABELA 5.2 Média, Desvio-Padrão, Valor mínimo e Valor máximo da

inclinação na amostra estudada ......................... 85

TABELA 5.3 Média das Inclinações encontradas na pesquisa,

comparadas com a prescrição Capelozza Classe

II............................................................................ 85

TABELA 5.4 Análise estatística entre a prescrição e os diferentes

tempos, com os valores de “t” e “p” ...................... 89

TABELA 5.5 Desvio Médio entre as inclinações dentárias nos

diferentes tempos ................................................. 89

TABELA 5.6 Análise estatística entre os diferentes tempos, com os

valores de “t” e “p” ....................................................... 89

TABELA 5.7 Análise do número de dentes que possuíam o valor

angular da inclinação da prescrição Capelozza Classe II,

utilizando a folga de 3,9°, conforme

Creekmore11................................................................. 92

RESUMO

FATTORI, LIANA. Avaliação das inclinações dentárias obtidas pela técnica Straight-Wire – Prescrição Capelozza Classe II.

XIX

RESUMO

Ao criar a técnica para tratamento ortodôntico denominado Straight-Wire,

Andrews introduziu o uso de bráquetes pré-programados, ou bráquetes construídos

individualmente para cada dente, com o objetivo de melhor posicioná-los ao final do

tratamento. Capelozza Filho sugeriu novas angulações e inclinações para dentes

que necessitavam de ajuste ao final do tratamento, criando prescrições para os

diferentes padrões faciais. O presente trabalho tem por objetivo avaliar as alterações

nas inclinações dentárias causadas pelo tratamento ortodôntico nos dentes

anteriores utilizando-se da prescrição Capelozza Classe II. Foram selecionados 17

indivíduos adultos de padrão facial II, portadores de má-oclusão Classe II; para

tratamento ortodôntico compensatório, e em três tempos clínicos, relativos a três

diferentes fios ortodônticos (.020”; .019” x .025”, .021” x .025”), foram realizados

exames de tomografia computadorizada volumétrica, para mensuração e posterior

avaliação das inclinações dentárias alcançadas em cada um dos tempos, pela ação

de cada um dos fios, comparando-se estes valores aos da prescrição utilizada, bem

como das diferenças ocorridas entre os tempos. Após a coleta de dados e aplicação

dos testes estatísticos, concluiu-se que existe diferença estatística (p<0,05) na

maioria dos valores da prescrição e os valores encontrados em cada um dos tempos

avaliados; não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes quando

comparados os tempos estudados. Observou-se também uma tendência dos dentes

a expressarem a prescrição apenas em T3.

2

INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO

A filosofia Straight-Wire tem por objetivo o posicionamento ideal do dente ao

final do tratamento, sem que se façam dobras nos fios ortodônticos. Os bráquetes

programados foram construídos de maneira a posicionar os dentes nos três planos

do espaço, dando características de inclinação, angulação, insets e offsets para

cada tipo de dente. Tais características definem prescrição.

Desde a sua introdução, a técnica Straight-Wire foi revista por vários

autores34, que sugeriram suas próprias prescrições, alterando os valores iniciais

propostos por Andrews5. Destas alterações, surgiram prescrições únicas, na

tentativa de buscar uma que se adequasse a todos, ou a grande maioria dos casos;

entretanto, estas prescrições foram criticadas por negligenciar as diferenças

individuais de cada paciente8, e pela necessidade de individualização dos fios de

finalização para um bom resultado do tratamento ortodôntico.

Com o avanço nos meios diagnósticos, um melhor conhecimento do

crescimento crânio-facial e dos resultados das terapias ortopédicas, a Ortodontia,

conhecendo suas limitações em manipular estes desarranjos esqueléticos, aceitou

as compensações dentárias observadas nos tratamentos de pacientes com padrões

faciais aceitáveis, porém com desarmonia das bases ósseas superior e inferior.

3

INTRODUÇÃO

Capelozza Filho et al8, seguindo a filosofia inicial de Andrews, que previa a

individualização do tratamento ortodôntico conforme a má-oclusão apresentada, por

meio de estudos e sua vasta experiência clínica utilizando a filosofia Straight-Wire,

sugeriu diferentes prescrições tendo como objetivo a relação maxilo-mandibular

prevista ao final do tratamento. Estas diferentes prescrições possuem características

capazes de posicionar os dentes em posições compensatórias, ou apenas respeitar

as possíveis compensações já existentes, tanto por um tratamento ortopédico

prévio, como pela compensação dentária natural, fazendo com que haja a correção

da oclusão, mesmo com a desarmonia esquelética.

Entretanto, uma das críticas atribuídas à técnica Straight-Wire é a de

incapacidade da expressão dos valores embutidos nos bráquetes programados, já

que os ortodontistas, na maioria dos casos não conduzem o tratamento ortodôntico

até os fios de calibre máximo, e uma das deficiências da técnica, como a folga

existente entre bráquete e fio impediria a total expressão das características de

determinada prescrição.

Por este motivo, propusemo-nos a avaliar as inclinações dos dentes

anteriores obtidas durante as fases finais do nivelamento ortodôntico, no intuito de

investigar a reação dos dentes frente aos valores encontrados na prescrição

utilizada e o uso de diferentes calibres de fios ortodônticos, por meio da tomografia

computadorizada.

5

REVISÃO DA LITERATURA

2 REVISÃO DA LITERATURA

Com o objetivo de facilitar a compreensão e a interpretação dos resultados

desta pesquisa, bem como demonstrar os avanços na área de diagnóstico em

imagens para a Odontologia e Ortodontia, dividiu-se a revisão de literatura em duas

partes distintas, concernentes aos estudos relacionados ao tema:

2.1 Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para a mensuração das

inclinações destas, e sobre a evolução da técnica Straight-Wire;

2.2 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia.

2.1 Estudos referentes às coroas dentárias, às metodologias para a

mensuração das inclinações destas, e sobre a evolução da técnica Straight-

Wire;

Em 1976, no primeiro de uma série de artigos sobre o Aparelho de Straight-

Wire, Andrews1 relatou que quando este foi introduzido em 1970, trouxe à Ortodontia

inovações, pois não havia aparelho similar, que possuísse características

semelhantes, tanto em relação ao conceito, à execução e aos efeitos ou resultados.

6


O desenho do aparelho foi idealizado especialmente para cada paciente, possuindo

algumas características a seguir: cada bráquete é individualizado para cada tipo de

dente; há presença de angulação mésio-distal; existe inclinação na base do

bráquete para cada tipo de dente; seu contorno se adapta otimamente à superfície

vestibular; suas características são programadas pelos requisitos da oclusão

funcional; seu desenho facilita um correto posicionamento; há uma série de

bráquetes especialmente desenhados para casos com extrações. Estas

características fizeram com que o novo aparelho não se encaixasse em nenhuma

das categorias pré-existentes.

Para explicar a origem do aparelho, afirmou que seu aparelho e as “Seis

Chaves de Oclusão Normal” estão inter-relacionadas. Nas inúmeras reuniões com

Ortodontistas nos Estados Unidos, percebeu diferentes arranjos oclusais e

posicionamentos dentários nos modelos finais de renomados ortodontistas, e tentou

buscar a explicação para estas variações. Por este motivo, procurou desenvolver um

estudo procurando avaliar as excelentes oclusões normais, com os melhores

resultados de alguns ortodontistas, sempre levando em consideração que a natureza

produz os melhores resultados. Sendo assim, selecionou 120 modelos de oclusões

normais naturais, e com eles, determinou suas seis características comuns, o

trabalho das “Seis Chaves de Oclusão Normal”.

Andrews considerou que todo objetivo de tratamento deve se basear em

objetivos oclusais, pois uma boa finalização funcional, não pode ser baseada em

cefalogramas, entretanto, alguns ortodontistas ainda cometem o erro de conduzir

seus tratamentos baseados em metas cefalométricas. A presença das “Seis Chaves

de Oclusão Normal”, permite a função oclusal com padrão de proteção mútua, sem

7


interferências e problemas relacionados à disfunção têmporo-mandibular. Andrews

ainda relatou que o aparelho Straight-Wire pode ser aplicado à qualquer filosofia de

tratamento, se o objetivo final for as “Seis Chaves de Oclusão Normal”.

Num segundo estudo, em 1976, Andrews2 enfatizou o correto posicionamento

do bráquete, pois este afeta profundamente os efeitos em qualquer aparelho, e

muitos clínicos possuem pontos de referência diferentes no procedimento de

posicionamento. Utilizou como exemplo, que o valor de inclinação dado do terço

gengival pode variar de 5° a 40°, quando posicionado no meio de um dente.

Na seqüência de trabalhos sobre a técnica Straight-Wire, Andrews3, em 1976,

demonstrou em quatro casos clínicos sem extrações, a aplicação clínica de como o

aparelho de Straight-Wire funcionava sem dobras nos fios ortodônticos. Os

tratamentos foram efetivos, e as metas cefalométricas atingidas, bem como as Seis

chaves da Oclusão, e aspectos funcionais. Houve estabilidade dos resultados, que

foram alcançados em relação à oclusão estática e a funcional, sem a utilização de

quaisquer dobras nos fios ortodônticos.

No último artigo da série, Andrews4, ainda em 1976, salientou que a

compreensão do tratamento ortodôntico com fios retos abrange muito mais do que

apenas a prescrição padrão. Muitos profissionais, pelo significado que o nome da

técnica tem, acreditaram que este método tratava a maioria dos casos sem a

utilização da dobras, e isto realmente podia acontecer se usado de acordo com o

plano de tratamento proposto. O aparelho Straight-Wire padrão é indicado,

sobretudo, para casos que não necessitam de extrações dentárias. Se utilizado para

casos com extrações, as dobras de todas as ordens devem ser confeccionadas. Por

este motivo, Andrews modificou algumas características na prescrição padrão,

8


especificamente para os casos com extrações, incluindo aos bráquetes

características de anti-angulação e anti-rotação, pela impossibilidade de, nos

movimentos de translação, aplicar-se a força exatamente no centro de resistência do

dente, local onde esta teria sua máxima eficiência. Além disso, características desta

prescrição Straight-Wire superam a instabilidade causada durante os movimentos de

translação, pela sobrecorreção inserida, que permite aos dentes, após a remoção do

aparelho, retornar a sua posição natural de raiz, permanecendo com o valor de

inclinação desejada.

Após 5 anos de sua utilização, Roth34, em 1976, publicou um artigo

apresentando as vantagens do aparelho de Straight-Wire em obter bons resultados

funcionais e anatômicos do tratamento ortodôntico. Nele, o autor descreveu os

processos feitos para a obtenção do aparelho programado, citando um trabalho de

Andrews, que compara a amostra utilizada para obter as Seis chaves da oclusão,

com uma amostra maior de indivíduos tratados ortodonticamente por profissionais

respeitados nos EUA. Sobre sua experiência com o aparelho Straight-Wire, Roth

notou ser muito mais fácil controlar as posições dentárias com o posicionamento

correto do bráquete, do que com dobras nos arcos, como realizado na técnica

Edgewise, afirmando ser impossível para um clínico repetir na mesma magnitude, as

mesmas dobras em diferentes arcos, sobretudo nos de finalização, que possuem

maior calibre. Ele ainda comparou esta limitação negativa, com as possíveis

diferenças no posicionamento dentário dado por um aparelho programado em

dentes anatomicamente diferentes, indicando totalmente o uso dos bráquetes

programados no lugar de bráquetes sem inclinação e angulação, independente da

mecânica utilizada.

9


Roth enumerou as vantagens do aparelho Straight-Wire, que são: facilidade

na confecção dos arcos, independente do calibre do fio; ausência de extensão inter-

bráquete para reduzir o nível de força; facilidade na adaptação dos arcos, sobretudo

os retangulares; menor rotação; melhor controle do posicionamento dentário, pelo

desenho dos bráquetes; resultados melhores e mais consistentes em menor tempo

de tratamento (de 6 a 10 meses menor); maior conforto ao paciente; fechamento

total dos espaços, pela ausência de alças; facilidade de adaptação da ligadura;

facilidade na identificação dos bráquetes; posicionamento do bráquete com maior

facilidade e precisão; vantagens em casos cirúrgicos.

Ainda avaliando a técnica Straight-Wire, Dellinger13, em 1978, disse que na

teoria existe uma inclinação fixa da superfície vestibular de todos os dentes, e que

esta medida é constante em cada dente; com isso, a base do bráquete programado

se ajustará perfeitamente a esta superfície. Em seu estudo, o autor teve a intenção

de tentar estabelecer o “Plano de Andrews”, [superfície imaginária que faz

intersecção no ponto EV (ponto médio da coroa clínica)de todas as coroas], ou

ainda, no caso de um único dente, é a superfície que separa, igualmente, as

metades oclusal e gengival da coroa clínica. Para isto, o autor selecionou 25 casos

ortodônticos finalizados sem extração, e 25 com extração, e, utilizando um medidor

óptico, comparou os perfis de todos os dentes, no intuito de estabelecer se as

médias de posicionamento encontradas por Andrews, eram aplicáveis. Neste

trabalho, Dellinger afirmou que a maioria dos ortodontistas não utiliza arcos de

grande calibre para a finalização de seus casos, e que por esta razão, a perda de

controle entre o bráquete e o arco existirá. Com este exemplo, o autor afirmou que

existe um acúmulo de erro de até 20° para cada dente, levando a desvios indevidos

10


nas inclinações dos dentes, e que esta perda de controle ou inefetividade, é que faz

com que a técnica Straight-Wire seja aceita, e que, por sua total inconsistência, e

grandes diferenças nos valores encontrados, esta técnica tenha pouca base

científica. O autor ainda sugeriu que alças ou dobras apropriadas fossem feitas para

que um resultado satisfatório fosse obtido.

Em entrevista à JCO, em 1979, Creekmore11 comentou sua experiência

utilizando a técnica Straight-Wire; mesmo utilizando na finalização fios de calibre

próximos ao slot do bráquete, é necessário fazer ajustes para compensar a folga

entre o bráquete e o fio, e levar o dente ao local desejado. Por exemplo, o autor

citou que numa prescrição padrão de Andrews, de bráquetes com slot .022” x .028”,

utilizando-se fio de calibre .018” x .025”, este não influenciaria o valor de inclinação,

pois a folga, de 15°, é maior que todos os valores de inclinação impressos nos slots.

Ele afirmou que para se avaliar um aparelho, não se deve considerar apenas a

prescrição utilizada, mas também os fios usados durante todo o tratamento. O autor

citou que os valores de inclinação impressos nos bráquetes têm ativação, ou seja, a

força está efetiva por três meses. Ressaltou ainda as vantagens da utilização da

técnica Straight-Wire, como facilitar o tratamento, minimizar os ajustes, diminuir o

tempo de tratamento, e reduzir os custos. Portanto, para fornecer ao paciente boa

finalização estética e funcional, deve-se individualizar o tratamento. O autor ainda

demonstrou os valores de folga para cada calibre de fio (figura 2.1).

SLOT .022”

CALIBRE DO FIO FOLGA

.019” x .025” 10,5°

.021” x .025” 3,9° Figura 2.1 – Tabela de folga nos fios ortodônticos

11


No trabalho de Hixson et al.22, em 1982, sobre valores de folga, a diferença

encontrada foi responsabilizada pela perda de um real ângulo retangular na secção

do fio ortodôntico, que se apresentavam biselados. Com isso, os autores buscaram

quantificar estes ângulos biselados dos arcos, avaliando os efeitos que esta

característica trazia na expressão das inclinações dentárias e a quantidade de

tolerância que existe na manufatura do bráquete e fio. Como resultados, os autores

encontraram que, em geral, os valores dos calibres dos fios eram iguais ou menores

que as dimensões fornecidas pelos fabricantes. Para os bráquetes, foi encontrado

que suas dimensões eram maiores que os valores fornecidos pelos fabricantes. A

justificativa para este achado, foi de que os fabricantes tendem a fazer seus arcos

menores que o valor nominal, e o contrário para os bráquetes, no intuito de eliminar

qualquer problema na inserção dos fios nos slots dos bráquetes, especialmente nos

arcos mais calibrosos. Em relação ao bisel dos ângulos dos arcos, a maior secção

foi encontrada nos fios de Beta-titânio, pela dificuldade de se trabalhar com esta liga.

É importante salientar, que é necessária alguma falta de precisão com os aparelhos

Straight-Wire, uma vez que existem diferenças na anatomia dental dos pacientes, e

que acarretará diferenças no tratamento.

Num outro trabalho avaliando-se os valores de folga, Sebanc et al.41, em

1984, para avaliar a efetividade dos valores de inclinação, utilizaram bráquetes

Edgewise de ótima qualidade com slots de .018” e .022”; e três tipos de dimensões

de arco para cada slot. Como justificativa, os autores afirmaram que a angulação,

inclinação e posições vestíbulo-linguais eram pré-determinadas pela construção do

acessório ortodôntico, e que uma perda de controle, chamada de folga, existe entre

o aparelho e o arco, devido à diferença entre as dimensões do slot e dos fios

12


utilizados; portanto, o valor efetivo de inclinação dado a um dente, é a diferença

entre seu valor nominal e a folga existente para cada calibre de fio utilizado. As

diferenças encontradas em dois trabalhos anteriores estimularam os autores a

descobrir quais seriam os fatores que influenciavam esta diferença, como por

exemplo, a dimensão do fio e a tolerância da folga na sua confecção; a dimensão do

slot do bráquete e a tolerância da folga em sua confecção; e a técnica utilizada para

fazer a mensuração destas medidas.

Após a propagação da técnica Straight-Wire pelo mundo, Vardimon e

Lambertz43 em 1986 se propuseram a avaliar as inclinações dentárias que o

aparelho programado proporcionava, uma vez que o desenvolvimento da unidade de

força determina um controle tridimensional. O conceito de inclinação nesta técnica

se baseia na obtenção de uma suposta oclusão ideal, por meio de um correto

posicionamento dentário, pelo contorno da face vestibular da coroa dentária, e seu

plano oclusal. Existem várias prescrições que se baseiam nesta técnica, e que

propõem valores diferentes de inclinação para cada dente, como por exemplo, no

caso do incisivo superior, que tem valores de +7° (Andrews, Burstone, Creekmore)

até +22° (Hilgers, Ricketts), ou ainda o caso dos segundos molares superiores, que

variam de 0° (Ricketts) a -20° (Roth). A maioria desses autores propôs suas

prescrições como resultado de três critérios: proporcionar inclinação ideal ao dente;

o objetivo do tratamento, levando-se em consideração a sobrecorreção; e o valor de

inclinação interbráquete, ou seja, a diferença entre o valor de um dente e o dente

adjacente. Com base nestas afirmações, os autores deste trabalho avaliaram a

inclinação dos dentes em grupos tratados e não tratados que apresentavam oclusão

normal. Para isso, os autores utilizaram modelos de gesso desses pacientes, e

13


mensuraram os valores de inclinação de cada dente utilizando um instrumento

especial para as medições, porém seguindo-se o protocolo de Andrews. Nos

resultados observou-se um desvio padrão de ± 5° de um dente ao outro,

independente do arco mensurado e do grupo avaliado, demonstrando que em

ambos os grupos o alto valor do desvio padrão denota uma considerável dispersão

da média de inclinação para todos os dentes avaliados. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os dois grupos, com exceção do segundo molar

inferior. Em contraste com a prescrição original da técnica Straight-Wire proposta por

Andrews, este estudo apresentou uma posição diferente para o incisivo central

superior, com valores de 1° (±5°), e -1° (±5) para o incisivo lateral superior.

Com vários anos de sua utilização dos aparelhos totalmente programados,

Roth35, em 1987, analisou a técnica Straight-Wire e publicou um artigo descrevendo

a técnica original, enfatizando algumas características, como tornar o tratamento

ortodôntico mais curto, disponibilizar resultados melhores e mais consistentes, e,

diminuir o tempo de cadeira para o ortodontista. Justificou que isto acontece pelas

características do bráquete programado, que posiciona o dente no local desejado,

ao mesmo tempo em que o controla em relação a sua angulação, inclinação, rotação

e configura o in/out set. Com isso, o aparelho programado se tornaria a escolha dos

profissionais, que o teriam como padrão em suas clínicas. Ainda neste artigo, o autor

contou sua experiência com a técnica Straight-Wire, descrevendo suas prescrições e

utilizações. A prescrição Straight-Wire padrão foi criada para o tratamento de casos

sem extração, e que possuíam um ANB menor que 5°. Mais tarde, Andrews

desenvolveu outras prescrições com diferentes características para casos com

extração dentária; diferentes valores de ANB, e recursos de ancoragem. Andrews

14


desenvolveu ainda uma classificação especial para as diferentes má-oclusões,

desenvolvendo prescrições para cada uma delas, e que permitiam a translação dos

dentes sem a necessidade de dobras nos fios, e ainda a sobrecorreção em casos

com tendência à recidiva. Após toda esta análise, o autor imaginou se não seria

possível desenvolver uma prescrição única que visasse a sobrecorreção dos dentes

e que fosse aplicável na maioria dos casos ortodônticos; com isso, surgiu a

prescrição Roth. Esta prescrição foi sugerida no intuito de minimizar os efeitos

indesejáveis que a mecanoterapia com a técnica Straight-Wire causava, e as

compensações necessárias para eliminá-las, como por exemplo, a construção de

curva compensatória no arco superior e curva reversa no arco inferior; além do

cuidado extra na ancoragem nos casos com extração, pela tendência de

mesialização que as inclinações vestibulares da prescrição causavam. Além disso, o

autor acreditava ser impossível ter o dente no local ideal ao final do tratamento e

mantê-lo nesta posição, uma vez que os dentes têm uma mudança de

posicionamento após a remoção do aparelho fixo. Por esta afirmação, ele acreditava

na sobrecorreção, mesmo porque o próprio Andrews afirmou que seria necessário o

acréscimo de mais inclinação nos dentes anteriores que seriam retraídos.

Partindo desse pressuposto, Roth descreveu as razões das modificações que

fez na prescrição original de Andrews para chegar a sua prescrição, por exemplo: a

necessidade de incorporar efeitos anti-inclinação, anti-rotação, anti-angulação e

diminuir a curva de Spee para diminuir as chances de recidiva, utilizando a mesma

prescrição para a maioria dos casos e os levando para posições sobrecorrigidas

àquelas determinadas como ideais. Assim, desenvolveu uma prescrição que

apresentava sobrecorreção em todos os planos de espaço. Além disso, os

15


bráquetes são posicionados mais para incisal, no intuito de eliminar dobras de

compensação ou dobras reversas nos arcos de finalização. Em relação ao dentes

superiores, as maiores diferenças desta prescrição são os 5° a mais na inclinação

dos incisivos, e menor inclinação negativa nos caninos, para acompanhar esta

alteração. Nos dentes inferiores, pela tendência de mesialização, foi adicionada mais

rotação distal no segmento posterior. A conclusão que o autor tirou de toda sua

experiência ortodôntica, é que a técnica Straight-Wire não faz diagnóstico, nem

plano de tratamento, além de não eliminar os mecanismos necessários para a

correção das má-oclusões; mas, um aparelho Straight-Wire otimamente posicionado,

levará os dentes a posições melhores, em menor tempo e com resultados mais

consistentes, sendo um grande benefício, tanto para os ortodontistas que têm

percepção para identificar suas vantagens, quanto para os pacientes.

Para avaliar o contorno vestibular de incisivos a primeiros molares superiores

e inferiores, Germane, Bentley e Isaacson14, em 1989, utilizaram 600 dentes no

intuito de estabelecer quais eram a extensão e a freqüência da variação do contorno

da face vestibular; se havia diferença em relação à inclinação do dente quando este

bráquete fosse colado mais incisal ou gengivalmente sobre o eixo vestibular do

dente; e, ainda, investigar a variação da angulação entre o eixo da coroa dentária e

de sua raiz; uma vez que na técnica Straight-Wire, o posicionamento do bráquete

programado faz diferença na leitura das medidas inseridas, e seus valores levam em

conta que a face vestibular é idêntica para cada tipo de dente, em todos os

pacientes, ou ainda, que as variações individuais são muito pequenas. Como

resultados, os autores descobriram que tanto na maxila, quanto na mandíbula, o

desvio padrão aumentava do incisivo central para o molar, indicando maior variação

16


da superfície vestibular, conforme se investigava os dentes mais para posterior.

Entretanto, os autores afirmaram que o importante era que todos os dentes do

mesmo indivíduo são semelhantes, ou seja, que a variação entre eles era sempre

homogênea. Além disso, estes achados sugerem que um aparelho pré-ajustado

ideal, com valores de inclinação e angulação únicos para todos os pacientes é

impossível de ser aceito, a menos que cada bráquete seja confeccionado

individualmente.

Andrews5, em seu livro de 1989, relatou os trabalhos desenvolvidos que

foram responsáveis pela criação do aparelho de Straigh-Wire. Num destes estudos,

ele coletou 120 dos melhores modelos de oclusão normal natural retirados de uma

amostra total de 1988. Nestes modelos, foi demarcado o eixo vestibular, para que a

angulação de cada coroa pudesse ser facilmente vista, e o ponto médio da altura

das coroas clínicas. Num próximo passo, para o desenvolvimento do aparelho

totalmente programado, Andrews enumerou as seis características presentes na

amostra, denominadas “As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima”. Para discutir

estas chaves, o autor define alguns termos, necessários para sua compreensão.

1) Plano de Andrews: superfície em que o plano médio-transverso de cada

coroa em um arco coincidirá quando os dentes estiverem otimamente posicionados

(figura 2.2);

Figura 2.2 – Plano de Andrews

17


2) Coroa Clínica: quantidade de coroa que pode ser vista intra-bucalmente;

segundo Orban, citado por Andrews em seu livro, o valor da coroa clínica é a

subtração de 1,8 mm do comprimento da coroa anatômica, definida pela distância

entre a margem incisal à junção amelo-cementária (figura 2.3);

Figura 2.3 – Coroa Clínica

3) Eixo Vestibular da Coroa Clínica (EVCC): porção mais proeminente do lóbulo

central da face vestibular, exceto para os molares, que caracteriza o eixo em seu

sulco central vestibular (figura 2.4);

Figura 2.4 – Exemplos do EVCC

4) Ponto do Eixo Vestibular (ponto EV): ponto no eixo vestibular que separa a

coroa clínica em duas metades iguais, no seu comprimento cérvico-incisal (figura

2.5);

Figura 2.5 – Ponto EV

18


5) Angulação da Coroa: é o ângulo formado pelo eixo vestibular da coroa clínica

(EVCC) e uma linha perpendicular ao plano oclusal. Para valores positivos de

angulação, a porção oclusal do EVCC estará à mesial da gengival, e para valores

negativos, o inverso (figura 2.6);

Figura 2.6 – Angulação da Coroa

6) Inclinação da Coroa: é o ângulo formado entre uma linha perpendicular ao

plano oclusal e outra, tangente e paralela ao EVCC, em seu ponto médio, o ponto

EV. Para valores positivos de inclinação, a porção incisal estará mais vestibular que

a porção gengival, e para valores negativos, a porção gengival estará mais

vestibular que a incisal (figura 2.7).

Figura 2.7 – Inclinação da Coroa

Com estas definições, Andrews enumerou as seis chaves, presentes nos 120

modelos de forma similar, independente das diferenças individuais na forma dos

19


arcos e no tamanho dos dentes, que são a relação inter-arcos; a angulação da

coroa; inclinação da coroa; ausência de rotações dentárias; presença de contatos

justos e curva de Spee normal.

Em um trabalho seguinte, para o desenvolvimento do aparelho totalmente

programado, Andrews mediu milhares de coroas de sua amostra, determinando

quais posições eram constantes dentro de cada tipo de dente e o tamanho relativo

deste em cada arco. Marcou-se o EVCC e o ponto EV de cada coroa clínica para a

obtenção dos valores de angulação e inclinação. Para a mensuração, foi utilizado

um template que representava o plano oclusal; um transferidor para obtenção dos

valores de inclinação, angulação e compensação molar; um paquímetro para medir

a área do bráquete, proeminência da coroa e profundidade da curva de Spee; e um

segundo template com uma série de círculos para a medição do contorno vestibular

vertical e horizontal da coroa. No método de medição para definir a área do

bráquete, utilizando o paquímetro, definiu os limites da altura ocluso-gengival e os

limites da largura mésio-distal para cada base do bráquete, nas coroas menores de

cada tipo de dente normal. Os templates de círculos foram utilizados sobrepostos

até que um deles se ajustasse ao modelo proposto, revelando a quantidade de

constância da anatomia vertical para cada tipo de dente. Para a obtenção dos

valores de angulação, utilizou-se o template plástico posicionado sobre a superfície

oclusal do modelo em questão. A base do transferidor foi apoiada neste template,

com o braço de leitura ajustado a coincidir com o EVCC do dente a ser medido. O

valor da angulação foi dado onde a linha central do braço de leitura caiu na escala

do transferidor. Em relação à inclinação, o mesmo template plástico foi utilizado,

apoiado na superfície oclusal, e o transferidor foi posicionado de maneira que seu

20


longo eixo coincidisse com o EVCC no sentido vestíbulo-lingual. O braço de leitura

foi ajustado paralela e tangentemente ao EVCC, sobre o ponto EV, e o valor de

inclinação dentária foi lido na escala do transferidor. Para medir a profundidade da

Curva de Spee, o template foi colocado sobre a superfície oclusal do arco inferior,

que, na maioria dos casos tocava a borda incisal do incisivo inferior e a cúspide

distal do segundo molar. Para se obter a profundidade, mediu-se a distância do perfil

do template até a ponta da cúspide do dente mais distante dele. Com a duplicação

dos modelos, e um corte deste até o centro da coroa dos dentes, foi traçada uma

linha que unia os pontos mais vestibulares de cada dente, denominada linha da

ameia. Esta linha foi usada como referência para a construção do bráquete, de

maneira a eliminar a necessidade de dobras de primeira ordem nos fios

ortodônticos. Neste modelo, o raio horizontal de cada cúspide foi medido utilizando-

se a junção da superfície oclusal desgastada, com o auxílio dos templates circulares,

sobrepostos até que algum se ajustasse perfeitamente, revelando que havia

constância no contorno horizontal da coroa, e utilizado para estabelecer o contorno

da base dos bráquetes. Ainda nos modelos desgastados, com o uso do paquímetro,

mediu-se a distância da linha da ameia até o ponto mais vestibular, mais

proeminente de cada coroa estabelecendo a proeminência de cada bráquete.

Os resultados deste estudo são os valores nominais das angulações e

inclinações (tabela 2.8), eliminando assim, a necessidade de dobras de terceira

ordem; ainda das proeminências, compensações e da curva de Spee médias da

amostra, demonstradas na figura 2.8.

21


Dentes Superiores Dentes Inferiores

IC IL C 1°PM 2°PM M IC IL C 1°PM 2°PM 1°M 2°M

Angulação 5° 9° 11° 2° 2° 5° 2° 2° 5° 2° 2° 2° 2°

Inclinação 7° 3° -7° -7° -7° -9° -1° -1° -11° -17° -22° -30° -35°

Figura 2.8 – Tabela dos valores de inclinação e angulação padrão no estudo de Andrews.

Andrews ainda estabeleceu vários princípios fundamentais ao conceito do

aparelho totalmente programado, enumerados a seguir:

- cada tipo de dente é similar em forma, de um indivíduo para outro;

- o tamanho das coroas normais não tem efeito em suas inclinações e angulações

ou na proeminência das superfícies vestibulares;

- a maioria dos indivíduos apresenta dentes normais;

- deve haver ótima relação e normalidade de forma na maxila e mandíbula, a fim de

que os dentes sejam corretamente posicionados e relacionados.

Fazendo uma análise entre os tipos de aparelhos, não-programado,

parcialmente programado e totalmente programado, Andrews afirmou que as

diferenças no desenho do bráquete em cada categoria, atuam de maneira diferente,

mesmo igualmente posicionado. Os bráquetes desenhados por Angle, os não-

programados, são bilateralmente simétricos; com suas bases perpendiculares a sua

haste; não possuem contorno vestibular; não há angulação nas canaletas; as hastes

são de igual proeminência; não há compensação embutida no molar superior; e se

posicionados sobre o ponto EV, utilizando fios de calibre progressivo, estes

causariam por fim a inclinação do plano vestibular de cada coroa em 90° ao plano

oclusal, todas as coroas teriam igual proeminência vestibular e a angulação do

EVCC seria de 90° em relação ao plano oclusal. Desta maneira, para que cada

22


dente tenha suas características, fica obrigatória a dobra de todas as ordens nos fios

ortodônticos. No aparelho totalmente programado, que utiliza fios sem dobras, o

posicionamento dos bráquetes é decisivo, e dependente de referenciais fidedignos

da coroa e bráquete. O ponto EV representa a parte central de cada área do

bráquete, disposta de maneira a formar um plano quando todos os dentes estiverem

otimamente posicionados. Para que o bráquete seja precisamente posicionado, ele

deve ficar paralelo e dividir o EVCC, ficando eqüidistante da gengiva e da porção

mais oclusal da face vestibular da coroa, localizando automaticamente o ponto EV.

Andrews ainda observou que a média de inclinação dos incisivos foi maior

que para os outros dentes, característica atribuída aos padrões esqueletais

diferentes que existem mesmo em pacientes com oclusões exemplares, por este

motivo, ele sugeriu que haja três tipos de inclinação para estes dentes a fim de

acomodar as três relações inter-maxilares aceitáveis (figura 2.9), de Classe I, Classe

II e Classe III, após o tratamento, devendo ao ortodontista prever esta relação inter-

maxilar de qualquer paciente ao final do tratamento.

ARCO SUPERIOR

Classe I Classe II Classe III

IC IL IC IL IC IL

Angulação 5° 9° 5° 9° 5° 9°

Inclinação 7° 3° 2° -2° 12° 8°

ARCO INFERIOR

Incisivos Centrais e Laterais

Angulação 2° 2° 2°

Inclinação -1° 4° -6°

Figura 2.9 – Tabela da prescrição de Andrews para bráquetes de incisivos superiores e inferiores,

para tratamento das más oclusões com padrão I, II e III.

23


No período de transição da técnica Edgewise para o sistema pré-ajustado

McLaughlin e Bennet29, em 1989, analisaram em um artigo, as mais significativas

alterações que ocorreram na mecânica ortodôntica, principalmente para os casos

com extração dentária. As alterações foram agrupadas em seis fases seqüenciais;

1) controle de ancoragem: pela tendência de mesialização dos dentes,

principalmente nos superiores, que possuem valores de inclinação maiores nos

dentes anteriores, os autores indicam que se utilizem as dobras distais nos arcos na

porção posterior do último molar;

2) alinhamento e nivelamento: foi observado que nas fases iniciais de

alinhamento e nivelamento, independente da prescrição utilizada, ocorria inclinação

indesejada dos dentes, pela utilização precoce de elásticos. A sugestão dos autores

foi de se utilizar lacebacks do último molar da mecânica ao canino em cada

quadrante, com o objetivo de minimizar o movimento anterior dos incisivos;

3 e 4) controle da sobremordida e redução da sobressaliência: os caninos e

pré-molares têm sua erupção mais verticalizada do que desejada, com isso, a

característica dos bráquetes de ter sua inclinação para a mesial deve ser

compensada, com a colagem da porção mesial mais para a incisal do que a distal.

Além disso, os autores indicam que o quanto antes o segundo molar deve ser

incluído na mecânica;

5) fechamento de espaço: para fechar espaço da extração, os autores

recomendam a mecânica de deslizamento, citando as vantagens e desvantagens

desta, e a comparando com a mecânica utilizando alças, além disso, os autores

indicam que se utilize amarrilho para a redução da força de retração;

24


6) finalização: nesta fase, a confecção de dobras se torna necessária para

uma boa finalização, em todos os casos; justificando-se, primeiramente, pelas

prescrições utilizadas no aparelho pré-ajustado que foram desenvolvidas por meio

de médias; e segundo, se não for feita a correta colagem do bráquete, dobras

deverão ser confeccionadas para compensação.

Concluindo, os autores indicaram que por estas razões, é mais fácil que haja

apenas uma prescrição, facilitando o processo de escolha dentre as diversas

prescrições existentes, e que possua características de sobrecorreção.

Investigando os valores de inclinação dentária, Germane et al.15, em 1990,

avaliaram a morfologia da face vestibular dos caninos superiores e inferiores, com o

intuito de estabelecer se esta característica faria diferença na expressão dos valores

de inclinação dentária. Já foi comprovada, que a curvatura desta face, permite vários

posicionamentos do acessório ortodôntico, em relação a sua altura, e

consequentemente, diferentes valores de inclinação. Para avaliar as diferenças na

anatomia dental, utilizando os mesmos pontos, os autores selecionaram 100 caninos

extraídos de cada arcada e radiografias foram feitas de cada um deles. Os

resultados demonstraram que o contorno da face vestibular varia de dente para

dente, e que o mesmo bráquete produzirá diferentes posições para estes dentes,

sugerindo que sempre se deverá lançar mão de ajustes nos arcos ortodônticos.

Além disso, os resultados mostraram que os caninos superiores possuem um ângulo

negativo entre a coroa e a raiz, enquanto que os caninos inferiores possuem um

ângulo positivo.

No ano de 1992, Balut et al.6 afirmaram que a premissa básica da técnica

Straight-Wire repousa no correto posicionamento do bráquete programado,

25


permitindo aos dentes serem posicionados com ótimos contatos oclusais e

excelentes inclinações mésio-distais e vestíbulo-linguais. Entretanto, o sistema pré-

ajustado não elimina totalmente as dobras nos arcos. Para avaliar as variações do

posicionamento ideal dos bráquetes, tanto vertical quanto angularmente, levando-se

em consideração o tipo da má-oclusão, o dente e as diferenças intra e inter-

examinadores, os autores selecionaram 5 modelos de gesso de pacientes não

tratados. Foi feito um set-up destes modelos, corrigindo-se a má-oclusão, chegando-

se aos valores de inclinação ideais para cada dente. Após isto, 10 ortodontistas do

departamento de Ortodontia da Universidade de Loyola foram designados a fazer os

procedimentos para a colagem direta dos acessórios ortodônticos, seguindo-se o

protocolo preconizado por Andrews, no trabalho das Seis chaves da Oclusão, e

modificado por Roth, em cada um dos modelos duplicados pré-tratamento. Os 50

casos foram digitalizados e mensuraram-se os posicionamentos vertical e angular de

cada bráquete. Como resultados, foram encontradas discrepâncias no

posicionamento dos bráquetes em altura e angulação. Em relação às medidas

lineares, a média foi de 0,34 mm, e para os valores angulares, a média foi de 5,54°.

Os dentes que apresentaram menor variação foram os incisivos inferiores, para as

duas variáveis; e para a discrepância angular, os dentes que apresentaram maior

discrepância foram os incisivos superiores, e caninos superiores e inferiores; e em

relação à discrepância vertical, os segundos pré-molares foram os mais

significativos. Não houve correlação entre o tipo de má-oclusão e o erro no

posicionamento do bráquete.

Em outro trabalho, Roth36, em 1993, enfatizou o processo para o

desenvolvimento do aparelho pré-ajustado de Andrews, já conhecido. O autor citou

26


desde as pesquisas básicas para a determinação do melhor posicionamento

dentário sob o ponto de vista anatômico, até o sistema de medidas nos três planos

do espaço, e a determinação do ponto de referência comum a todos os dentes, para

o correto posicionamento do bráquete. Entretanto, o intuito deste capítulo também

foi de estabelecer as bases para as posições desejáveis que os dentes devessem

apresentar sob o ponto de vista anatômico e funcional, proporcionando uma oclusão

ideal; e citar suas vantagens de utilização clínica.

No estudo das Seis Chaves para a Oclusão Normal, Andrews descreve os

fatores comuns aos 120 casos não tratados ortodonticamente e que apresentavam

oclusão normal, e para um dos fatores encontrados, que se refere às inclinações

dentárias, ele verificou que os incisivos apresentavam inclinações vestibulares, e os

caninos e dentes posteriores tinham inclinações linguais. Neste trabalho, o autor

concluiu que os objetivos do posicionamento dentário no tratamento ortodôntico

devem simular o natural, encontrado em sua amostra. Como na técnica do arco de

canto, as mesmas dobras estavam sendo confeccionadas em arcos ideais de

diferentes indivíduos, Andrews chegou à conclusão que existia similaridade na

morfologia da face vestibular dos dentes. Com esta informação, tornava possível a

construção de um aparelho com todos os elementos do posicionamento

incorporados, fazendo com que cada dente fosse corretamente posicionado com um

arco sem dobras. Para que esta idéia se concretizasse, foi selecionado um ponto de

referência para que a medida dos dentes fosse efetuada, sendo estabelecido o

centro da coroa clínica do dente, o ponto EV. Todas as medidas de todos os dentes

tiveram um plano que une todos estes pontos como referência.

27


Quando comparada a técnica Straight-Wire com a do arco de canto, o autor

disse que não tinha dúvidas de que a utilização de bráquetes programados torna o

tratamento mais fácil, mais rápido e mais consistente, e de que é um erro acreditar

que é possível finalizar bem um caso sem que se faça dobras nos arcos, entretanto,

é possível minimizar sua quantidade. O autor ainda enumera as vantagens da

utilização do aparelho do arco contínuo, como por exemplo; a diminuição do tempo

de tratamento; melhores resultados; controle mais eficiente sobre as posições

dentárias; movimentação limitada pelo bráquete; menor quantidade de reabsorção

radicular devido à aplicação de forças mais leves pelo paralelismo dos encaixes dos

bráquetes; entre outras.

Revisando a técnica Straight-Wire, Creekmore e Kunik12, em 1993,

descreveram sua experiência na utilização da prescrição Straight-Wire padrão.

Neste artigo, os autores demonstraram que os objetivos para o posicionamento de

cada dente não são atingidos apenas utilizando arcos retos, e que dobras são

necessárias para se alcançar os resultados ideais. Eles acreditavam que as outras

prescrições sugeridas por outros autores tenham sido criadas por esta razão,

apresentando diferenças significativas nos dentes anteriores; entretanto, as dobras

ainda são necessárias para o término do tratamento ortodôntico. As razões para o

aparelho programado não atingir o posicionamento ideal, enumeradas pelos autores,

foram: posicionamento inadequado do bráquete; variações na estrutura dentária,

como face vestibular irregular, angulação entre a coroa e a raiz, formas atípicas de

dentes; variação entre as relações verticais e ântero-posteriores das bases ósseas,

superior e inferior; falta de sobrecorreção; deficiências na mecânica ortodôntica,

como força aplicada longe do centro de resistência do dente, folga entre o fio e o

28


bráquete, e decréscimo de força. Para minimizar estes erros no posicionamento dos

bráquetes, os autores indicam a utilização de uma máquina que aparfeiçoa a

colocação do bráquete, individualizando o caso, em relação aos movimentos

requeridos, ao plano de tratamento e à correção da má-oclusão, a Slot Machine

(Creekmore Enterprises, Inc., Houston, Texas). A conclusão foi que uma única

prescrição do aparelho pré-ajustado não pode, nem deve servir para todos os

pacientes, e que prescrições individualizadas devem ser fabricadas, levando-se em

consideração o cefalograma, o objetivo do tratamento ortodôntico, e a posição

desejada dos incisivos superiores e inferiores de acordo com a relação maxilo-

mandibular.

Hans et al.19, num estudo em 1994, para comparar as alterações obtidas por

dois diferentes tipos de tratamento para a mordida profunda, utilizaram uma análise

cefalométrica que isolava as alterações verticais, através de seis variáveis, e dentre

elas, a inclinação dos incisivos superiores e inferiores. Foram feitas telerradiografias

de 95 pacientes em dois tempos; T1 (pré-tratamento), e T2 (pós-tratamento). Todos

os pontos cefalométricos foram traçados diretamente das telerradiografias, exceto o

centro de resistência (CR) dos incisivos superiores e inferiores e seu plano de

referência. O CR se localizava a 40% da distância da crista alveolar ao ápice

radicular, medido com um calibrador (Helio), e marcado sobre o longo eixo de cada

incisivo em T1. Esta medida e pontos foram passados em um template. Após a

determinação de CR em T1, este foi transferido para T2, tendo a borda incisal como

referência. A seguir, com todos os pontos digitalizados, utilizou-se um software

(DentoFacial Planner 5.1, DentoFacial, Toronto, Canadá) para a mensuração das

29


medidas. Os resultados mostraram um significante aumento na inclinação do incisivo

inferior, e nenhuma alteração na angulação do superior.

Discutindo a mecânica de tratamento para o aparelho de Straight-Wire,

Roth37, em 1994, divulgou sua prescrição, justificando as alterações feitas na

prescrição padrão original de Andrews, que criaram a sua prescrição, única,

baseada na sobrecorreção das posições dentárias nos três planos do espaço. Roth

ainda justifica a preferência pelo slot .022”, por este oferecer mais opções na

seleção de calibre dos fios ortodônticos; por fornecer melhor estabilização dos arcos,

principalmente nos fios pré-cirúrgicos; e possibilitar melhor controle de inclinação

nos segmentos vestibulares, importante na oclusão funcional.

Em um dos estudos de diferentes autores que visavam o aperfeiçoamento do

uso do aparelho pré-ajustado, McLaughlin e Bennet30, em 1995, investigaram o

posicionamento do bráquete e discutiram sobre a técnica que poderia produzir uma

colocação vertical mais precisa possível do bráquete ortodôntico, em diversas

situações clínicas. Na técnica Straight-Wire, o bráquete deve, segundo seu mentor,

ser colocado no centro da coroa clínica do dente na referência horizontal, e sobre o

longo eixo da coroa no sentido vertical, de modo que as aletas do acessório fiquem

paralelas ao longo eixo do dente. Entretanto, seguindo-se estas referências, os

autores identificaram vários motivos que podiam levar o clínico ao erro de

posicionamento, e os dividiram em:

1) Planos do espaço:

a) erros horizontais: posicionamento do bráquete mais para mesial ou distal,

causando rotação do dente;

30


b) erros axiais: o mau posicionamento neste sentido pode levar o dente a

angulações indesejadas;

c) erros de espessura: excesso de adesivo na base do bráquete pode causar

inclinação imprópria, ou ainda rotação;

d) erros verticais: sua presença pode ocasionar intrusão ou extrusão do dente.

Andrews relatou que o olho humano é preciso em dividir e localizar o centro

de um objeto visível, porém existem considerações a serem feitas sobre as

características que levam ao erro do posicionamento do bráquete.

2) Considerações Gengivais

a) Dentes com erupção parcial: dificultam a localização do centro da coroa

clínica, e tendem à colocação do bráquete mais para a incisal, principalmente nos

pré-molares e molares;

b) Inflamação gengival: causa o encurtamento da coroa, também tendendo à

colocação do bráquete para a incisal;

c) Dentes com raízes lingualizadas: grande porção de gengiva recobre a face

vestibular, encurtando a coroa clínica;

d) Dentes com raízes vestibularizadas: neste caso, a coroa vai parecer mais

longa, e o bráquete será posicionado mais para a gengival.

3) Considerações Oclusais

a) Fraturas incisais ou desgastes: coroa clínica mais curta;

b) Coroas com cúspides longas ou afinaladas: para um correto posicionamento,

antes da colagem, deve ser feita uma redução na altura do dente.

4) Considerações sobre comprimento da coroa

31


a) Coroas clínicas desproporcionalmente mais longas, podendo causar

interferências oclusais;

b) Coroas clínicas desproporcionalmente mais curtas.

Após os autores identificarem todos os problemas, estes fizeram quatro

estudos para localizar com precisão o centro da coroa clínica dos dentes. O primeiro

estudo foi feito com o intuito de identificar a altura da coroa anatômica dos dentes; o

segundo, teve o objetivo de identificar a coroa clínica, que é a parte de esmalte

dental visível na cavidade oral; o terceiro, foi a avaliação de casos tratados

ortodonticamente seguindo-se as Seis Chaves de Andrews, pela duplicação dos

modelos de gesso, e demarcação do centro da coroa clínica dos dentes; e o último,

foi a avaliação da altura dos bráquetes em casos ortodônticos antes de sua

remoção, de maneira que seu posicionamento permitisse a adaptação de arcos

retos sem qualquer tipo de dobra.

Como resultados, os autores encontraram algumas características descritas a

seguir:

- a maior diferença entre a altura da coroa anatômica foi de 0.4 mm para os incisivos

laterais superiores;

- em relação à coroa clínica, a distância da incisal ao centro da coroa clínica foi

apenas de 0.5 mm menor que da coroa anatômica. Para dentes maiores,

acrescenta-se valores de +0.5mm e +1 mm, e -0.5mm e -1 mm para dentes

menores;

- nos casos tratados ortodonticamente, os centros das coroas clínicas desviavam do

plano determinado apenas nos pré-molares superiores e segundos molares, e pré-

molares inferiores e primeiros molares.

32


- em relação aos casos para finalização, na arcada superior, as alturas dos

bráquetes nos pré-molares foram consistentemente maiores em 0.5 mm; na arcada

inferior, a altura dos bráquetes foi 0.5 mm menor para os pré-molares e primeiros

molares do que as alturas encontradas nos registros para posicionamento de

bráquetes.

A partir desses achados, os autores indicaram e descreveram as vantagens

da utilização de um diagrama para posicionamento de bráquetes, que eliminava uma

boa parte dos problemas encontrados por eles em seus quatro estudos. Os autores

enfatizaram que com o surgimento da nova geração de aparelhos pré-ajustados, os

melhores casos finalizados seriam aqueles que apresentassem uma colagem mais

precisa do bráquete ortodôntico, e por isso, sugeriram neste artigo, uma técnica para

auxiliar este procedimento.

Os limites do movimento dentário na prática ortodôntica deveriam ser

definidos antes do começo do tratamento, principalmente nos casos que apresentam

uma discrepância esquelética severa, e nos casos borderline. Os ortodontistas

devem avaliar quanto de movimento dentário deve ser feito para corrigir a má-

oclusão sem que haja, ou com o mínimo de iatrogenia para os dentes e tecidos de

suporte. Para esclarecer estes pontos, Handelman18 em 1996, investigou os limites

anatômicos para o movimento dentário e a ocorrência e severidade dos fenômenos

iatrogênicos, por meio de normas cefalométricas para a espessura do alvéolo na

região anterior, tanto para os incisivos superiores, quanto para os inferiores, além de

estabelecer uma relação com o padrão facial. Foram selecionadas 107

telerradiografias laterais de indivíduos adultos, e estes exames foram primeiramente

divididos pelo tipo facial, em relação à característica vertical, seguindo-se os valores

33


de NS.GoGn, e horizontal, de acordo com a má-oclusão apresentada. Nove

subgrupos foram identificados, e pontos cefalométricos relacionados aos dentes

anteriores e suas corticais ósseas foram mensurados. Os resultados mostraram: o

nível ósseo na região superior ao ápice do incisivo superior e do incisivo inferior foi

maior nos indivíduos que apresentavam má-oclusão de Classe III; o nível ósseo na

região lingual do ápice do incisivo inferior se apresentou mais delgado nos

indivíduos que apresentavam má-oclusão Classe III; a espessura do osso na região

palatina do ápice dos incisivos superiores foi maior em indivíduos que apresentavam

ângulo NS.GoGn baixo; o osso na região lingual do ápice dos incisivos inferiores era

mais largo para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn baixo; o osso na

região vestibular do ápice dos incisivos inferiores era mais delgado nos indivíduos

que apresentavam ângulo NS.GoGn alto; a espessura total do alvéolo mandibular foi

significantemente maior para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn

baixo; a espessura total do alvéolo mandibular foi significantemente mais delgada

para os indivíduos que apresentavam ângulo NS.GoGn alto. Com estes resultados,

o autor definiu que as corticais ósseas devem ser o limite para o movimento

ortodôntico dos dentes anteriores, principalmente nos dentes inferiores, que

apresentam uma loja óssea mais delgada.

Os valores de inclinação dentária entre pacientes que apresentavam oclusão

normal, com aqueles que foram submetidos ao tratamento ortodôntico com aparelho

pré-ajustado poderiam ser diferentes. Para fazer esta comparação, Uğur e Yukay42,

em 1997 utilizaram 20 pacientes tratados na clínica de pós-graduação, sendo 10

tratados com a técnica Edgewise, 10 tratados com a prescrição Roth; e 10

adolescentes que apresentavam oclusão normal e nunca haviam sido tratados

34


ortodonticamente. Foram utilizados os modelos de gesso dos pacientes que

compunham as amostras para a mensuração das inclinações, que foi obtida pela

intersecção da linha perpendicular ao plano oclusal, com a linha tangente ao ponto

central da coroa clínica dental, ponto EV. Como resultado, encontrou-se que os

dentes anteriores superiores dos indivíduos da amostra de oclusão normal

apresentavam valores negativos, ou seja, estes possuíam inclinação lingual,

diferentemente dos valores apresentados por Andrews em seu trabalho sobre as

Seis Chaves da oclusão. Nos pacientes da amostra tratada ortodonticamente, as

inclinações dos incisivos superiores estavam com inclinações labiais, tanto no grupo

tratado com Edgewise, como no grupo da prescrição Roth. 1

No conceito de individualização do tratamento ortodôntico, utilizando

bráquetes programados, Capelozza Filho et al.8, em 1999, publicaram um artigo

apresentando um método de individualização, com a escolha dos bráquetes que

estejam de acordo com as características da má-oclusão, do tratamento a ser

adotado e do prognóstico para finalização. Para entender esta proposta, os autores

fizeram uma revisão da proposta original de Andrews, e afirmaram ser de grande

importância entender os conceitos básicos do desenvolvimento do aparelho. A

individualização dos bráquetes programados é apenas um dos itens para a correção

da má-oclusão, e aí está incluída a mecânica a ser desenvolvida, o tipo da má-

oclusão apresentada a ser tratada, e os objetivos definidos pelo tratamento, ou seja,

plano de tratamento, aparelho e mecânica individualizados. A individualização de

bráquetes é um meio de posicionar os dentes de um determinado indivíduo

adequadamente ao final do tratamento, independente dos recursos que precisem ser

utilizados durante o tratamento. Não individualizar os bráquetes na técnica Straight-

35


Wire, utilizando uma prescrição única, significa aceitar que todos os casos,

independente de suas características individuais, terminem da mesma maneira, e

que a adoção de dobras de todas as ordens seja uma condição obrigatória para

finalizar adequadamente o caso. Por este motivo, Capelozza Filho sugeriu a

individualização para finalização, conceito já definido por Andrews na filosofia do

Straight-Wire, e que significa utilizar bráquetes considerando a posição que eles

deverão ocupar ao final do tratamento, objetivando a direção da compensação

dentária e sua magnitude aproximada.

A compensação dentária é uma realidade na prática ortodôntica, significando

mais de 50% dos casos tratados ortodonticamente, e requer conhecimento dos

fenômenos de crescimento e desenvolvimento e dos meios de compensação natural

nos casos portadores de discrepância esquelética, que têm as inclinações dos

dentes anteriores dispostas de maneira a corrigir a discrepância sagital maxilo-

mandibular. Seguindo este conceito, Capelozza Filho sugeriu três prescrições

diferentes para os incisivos, uma para ser utilizada nos tratamentos que apresentam

relação maxilo-mandibular normal, padrão I; outra para ser usada em casos de

relação maxilo-mandibular padrão II; e outra para ser usada em casos de relação

maxilo-mandibular padrão III; nestas duas últimas prescrições, há inclinação

compensatória nos dentes anteriores, de maneira a aumentar o perímetro de um

arco, e diminuir o outro, permitindo assim, uma oclusão ótima, apesar do erro na

relação maxilo-mandibular.

Prescrição de bráquetes Padrão

Os bráquetes recomendados para a prescrição Padrão (figura 2.10) são

basicamente a prescrição padrão de Andrews para o tratamento da má-oclusão de

36


Classe I, porém com algumas diferenças. Os caninos superiores apresentam

diferenças tanto para a angulação, diminuída de 11°, para 8°; quanto para a

inclinação, diminuída de -7° para -5°. Os pré-molares superiores também tiveram

uma diminuição da angulação, apresentando agora, angulação de 0°, fornecendo

um bom posicionamento das coroas, e consequentemente das raízes destes dentes

no final do tratamento. Em relação aos molares, a angulação do primeiro molar é

suprimida a 0°, pela presença do tubo, que corretamente soldado já confere a

angulação necessária a este dente; e em relação ao segundo molar, o autor contra-

indica totalmente qualquer angulação mesial de coroa, pela direção de erupção

deste dente ser claramente para a distal, indicando a soldagem do acessório de

maneira totalmente individualizada. Nos dentes inferiores, as alterações em relação

à prescrição padrão de Andrews se resumem a diminuição da inclinação nos

molares inferiores.


PADRÃO IC IL C I C

INCLINAÇÃO +7° +3° -5° -1° -11° ANGULAÇÃO +5° +9° +8° +2° +5°

Figura 2.10 – Tabela da prescrição Capelozza Padrão

Prescrição de bráquetes Classe II

Esta prescrição de bráquetes é mais bem indicada para casos de má-oclusão

de Classe II, que apresentam deficiência mandibular (figura 2.11). Por este motivo, a

individualização de bráquetes é restrita aos incisivos inferiores, que apresentarão

uma inclinação vestibular maior, na tentativa de corrigir o erro esquelético, por meio

37


do aumento do perímetro do arco inferior, e consequentemente mesialização de todo

este segmento.

Nos dentes superiores, a indicação de inclinação é semelhante à prescrição

Padrão, uma vez que as mecânicas utilizadas para este tipo de má-oclusão já

tendem a levar os incisivos a uma posição mais verticalizada. A única alteração é

em relação à angulação do canino superior, que já pode se apresentar verticalizado,

numa tentativa de compensação, e esta diminuição apenas respeitaria tal

compensação.


CLASSE II IC IL C I C

INCLINAÇÃO +7° +3° -5° +4° -11° ANGULAÇÃO +5° +9° +5° +2° +5°

Figura 2.11 – Tabela da prescrição Capelozza Classe II

Prescrição de bráquetes Classe III

Esta prescrição está indicada para todos os portadores desta má-oclusão

tratáveis ortodonticamente (figura 2.12). Ela se caracteriza por preservar ou

introduzir maior compensação, aumentando a capacidade de correção da má-

oclusão, com valores aumentados de inclinação nos dentes anteriores do arco

superior, e diminuição nos dentes do arco inferior. Para os incisivos centrais

superiores a inclinação é aumentada em relação à prescrição Padrão para 14°, e

nos laterais para 10°, preservando a diferença de 4° que respeita a relação estética

e funcional entre eles, conforme achado de Andrews em seu trabalho. Nos caninos,

a angulação é aumentada para 11°, favorecendo, juntamente com os aumentos de

inclinação dos incisivos, o trespasse positivo anterior. Da mesma forma que na

38


prescrição Classe II, este aumento do perímetro do arco superior favoreceria uma

mesialização de todo este arco, facilitando a relação normal de classe I de Angle nos

molares. Ainda nos caninos, a inclinação é aumentada, apresentando -2°, ao invés

de -5°, caracterizando mais a adaptação natural destes dentes nesta má-oclusão.

Nos dentes inferiores, a inclinação dos incisivos é diminuída para -6°, preservando o

comprimento do arco menor e favorecendo o trespasse anterior positivo. Em relação

à angulação, os dentes anteriores, incluindo os caninos, apresentam angulação de

0°, evitando o apinhamento, sem que haja envolvimento estético negativo.

Dentes Superiores Dentes Inferiores CLASSE III

IC IL C I C

INCLINAÇÃO +14° +10° -2° -6° -11° ANGULAÇÃO +5° +9° +11° 0° 0°

Figura 2.12 – Tabela da prescrição Capelozza Classe III

Para avaliar a influência da inclinação dos dentes anteriores no comprimento

do arco dentário, O’Higgings, Kirschen e Lee32, em 1999, desenvolveram um

typodont de acrílico, e trocaram alguns conjuntos de dentes anteriores com

diferentes inclinações dentárias. Numa primeira fase deste estudo, foram utilizados

dentes de acrílico, e o objetivo foi identificar as alterações decorrentes das diferentes

inclinações dentárias; numa segunda fase, os autores desenvolveram réplicas de

dentes naturais, para avaliar se a anatomia dentária tinha influência no comprimento

do arco dentário. Como resultados foram identificados que conforme a inclinação

dos dentes aumenta, aumenta também o comprimento do arco, independente se

dente de acrílico ou dente natural. Porém, o maior aumento foi encontrado para os

dentes naturais, influenciado pela sua morfologia. Os dentes que possuem faces

39


proximais paralelas foram os mais significantes em aumento do comprimento do

arco dental, e aqueles de forma triangular, os com menor aumento.

Seguindo o pensamento de Andrews, embasados no conceito de

individualização étnica, Watanabe e Koga44, em 2001, fizeram um estudo com o

objetivo de obter os dados para a construção da bráquetes, desenhados para

pacientes asiáticos. Para isto, utilizaram o mesmo método de mensuração de

Andrews. Foram selecionados 125 pacientes ortodônticos japoneses, sem que

nenhum apresentasse discrepância esquelética severa. Os pacientes foram

moldados, e seus modelos de gesso montados em articulador em relação cêntrica.

Após isto, os dentes foram rearranjados em máxima intercuspidação de acordo com

o plano de tratamento estabelecido para cada paciente, de maneira a criar uma

oclusão morfológica e funcionalmente ideal. Pelo tipo de tratamento, os indivíduos

foram subdivididos em 4 grupos; um sem extração planejada; e outros três com

extrações de, 2 pré-molares superiores, 4 pré-molares, e o outro com extração

atípica. Após esta fase, os modelos foram duplicados, e sobre eles, depois de

marcado o EVCC e o ponto EV, as mensurações foram feitas, seguindo a

metodologia empregada por Andrews em seu estudo de desenvolvimento do

aparelho totalmente programado. Após os dados serem obtidos, os resultados

encontrados foram em relação à angulação: todos os dentes de todos os grupos

apresentaram valores similares; inclinação: os dentes posteriores apresentaram

diferenças maiores entre os valores de inclinação, que os dentes anteriores; para o

grupo com o set up de Classe II, observou-se maior inclinação de coroa para os

incisivos inferiores e caninos inferiores; proeminência de coroa: houve pouca

variação entre os grupos, com maiores diferenças no segundo molar superior e o

40


incisivo lateral inferior; contorno vertical e horizontal da coroa: houve pouca variação

destas características entre os grupos. Os resultados encontrados no grupo sem

extração foram comparados aos resultados de Andrews, e em algumas medidas

houve diferenças, provavelmente decorrentes das diferenças nas características

morfológicas existentes entre as raças, das diferenças entre modelos de set up e

modelos originais e no método de mensuração.

Na avaliação das inclinações dos incisivos com o uso de bráquetes

individualizados, Machado26, em 2001, selecionou indivíduos para tratamento

compensatório com bráquetes individualizados e conduziu os tratamentos até fios

retangulares de máximo calibre. Para isso, cinco pacientes foram selecionados, três

com má-oclusão de Classe II, um com má-oclusão de Classe III, e o último com má-

oclusão de Classe I com biprotrusão. Os slots dos bráquetes eram de .022”x.030”,

seguindo o nivelamento até o fio de .021”x.025”, com a prescrição de bráquetes

individualizados selecionada de acordo com Capelozza Filho8. Foram feitas

telerradiografias em quatro tempos; T0 - ao início do tratamento, antes da colocação

do aparelho ortodôntico; T1 – ao final do nivelamento com fio .020”; T2 – 45 dias

após a colocação do fio .019”x.025”; e T3 - 45 dias após a colocação do fio

.021”x.025”. Nenhum outro recurso mecânico foi utilizado durante esta fase. Após a

obtenção das radiografias, as medidas cefalométricas IMPA e 1.PP foram utilizadas

para avaliar o comportamento dos incisivos.

Como resultados, observou-se no caso com má-oclusão de Classe III, que ao

final do nivelamento com fio .020”, os incisivos inferiores apresentavam inclinação

mais negativa que a contida na prescrição (-6°), pelo uso de elásticos, e também

pelo conceito de folga, promovendo a redução do valor do IMPA em 3,6°; com a

41


introdução do fio .019”x.025” não houve alteração significante, ainda pela folga

presente na canaleta; com a adaptação do fio .021”x.025”, e conseqüentemente

diminuição da folga, os incisivos inferiores vestibularizaram, alterando o valor do

IMPA.

No caso do paciente com biprotrusão, tratado sem extrações, optou-se pela

escolha de bráquetes de maneira individualizada, utilizando a prescrição Classe III

para os dentes superiores, e a prescrição Classe II para os inferiores, isto com o

objetivo de respeitar as características desta má-oclusão. Pôde-se observar uma

verticalização acentuada dos incisivos superiores e inferiores, permitindo concluir

que a utilização de bráquetes com acentuados valores de inclinação para ambas as

arcadas foi insuficiente para respeitar os valores de inclinação já contidos nesta má-

oclusão, apresentando torque ativo já no fio .019”x.025”, exacerbado no fio

.021”x.025”, que apresenta menor valor de folga.

Os três casos que utilizaram a prescrição Classe II tiveram os mesmos

efeitos. Com a introdução do fio .021”x.025” no arco inferior, os incisivos

apresentaram grande torque lingual, com redução no valor do IMPA em 3,4°. Esta

reação é justificada pelo binário de forças, que atuando sobre a coroa, na

impossibilidade de provocar movimento lingual, pela ausência de espaço, promove

um movimento vestibular de raiz, levando-a próxima à sua cortical óssea vestibular.

Este movimento tem um potencial altamente iatrogênico. Com isto, observou-se que

mesmo utilizando uma prescrição com inclinação aumentada nesta região, estes

valores não foram suficientes para respeitar os valores compensatórios já

apresentados por estes dentes. Este resultado poderia ser mais acentuado se uma

prescrição padrão (-1°) tivesse sido utilizada. A diferença entre a folga dos fios

42


.019”x.025” e .021”x.025” é de 6,6°; e a diferença entre a prescrição Classe II e

Padrão é de 5°, ou seja, utilizando a prescrição padrão, já no fio .019”x.025” estes

efeitos indesejáveis teriam ocorrido. Este resultado negativo seria ainda maior, se

uma prescrição com valor de -6° fosse utilizada; isto aconteceria de modo

potencializado por um somatório de problemas, primeiro que as reações

indesejáveis já estariam presentes no fio .019”x.025”, agravadas pelo tempo que

este fio costuma ficar posicionado na boca do paciente, e segundo, pois são nestes

fios que os elásticos intermaxilares são utilizados, e o fio funcionando como torque

resistente, tenderia a levar ainda mais a raiz para a vestibular.

As conclusões deste trabalho são:

1) O fio .019”x.025” não provocou alterações significantes nas inclinações

dentárias;

2) O fio .021”x.025” levou a alterações nas inclinações, contrariamente à

compensação, apesar da utilização de prescrição com torque compensatório;

3) A folga na técnica Straight-Wire é considerada um dos fatores que permitem a

correção da má-oclusão, sem que ocorram efeitos indesejáveis;

Para obter dados de inclinação e angulação para brasileiros, Zanelato45, em

2003, estudou os valores numéricos de inclinação e angulação dentária de 60

indivíduos leucodermas brasileiros, com idade entre 12 e 21 anos, que

apresentavam oclusão normal natural, e não haviam sido submetidos a qualquer tipo

de intervenção ortodôntica, e comparou as medidas obtidas com aquelas

apresentadas por Andrews em seu trabalho. Para este trabalho, Zanelato utilizou os

modelos de gesso superior e inferior, e fez as mensurações de inclinação e

43


angulação utilizando um dispositivo desenvolvido especialmente para este fim, pelo

Departamento de Pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São

Paulo. Após a coleta dos dados, observou que a maioria dos dentes apresenta

angulação positiva, variando de acordo com cada dente. Para as medidas de

inclinação, a grande maioria apresenta valores negativos, com exceção dos incisivos

superiores e do incisivo lateral inferior. Como conclusão, o autor ao comparar com

os valores apresentados por Andrews, verificou que existem diferenças

estatisticamente significantes nos valores encontrados nesta amostra de indivíduos

brasileiros.

Ainda avaliando as inclinações dentárias, Zanelato et al.46, em 2004,

descreveram a importância dos caninos nos movimentos látero-protrusivos da

mandíbula, e sua relação com a oclusão estável e funcional, tão desejada pelos

ortodontistas. Esta avaliação teve como objetivo discutir a importância do perfeito

posicionamento desses dentes ao final do tratamento ortodôntico, e identificar os

casos nos quais deveriam ser individualizados os valores de inclinação no aparelho

pré-ajustado. Na amostra de oclusão normal de Andrews, os caninos superiores

apresentaram inclinação dentária de -7°, e os inferiores de -11°, entretanto, esta

recomendação de inclinação pode ser influenciada por algumas variáveis, tais como

a forma do arco dentário; a morfologia da face vestibular deste dente; a posição

vertical do bráquete; e a direção de erupção. Por estes motivos, é necessária a

individualização do tratamento ortodôntico, segundo as características faciais dos

pacientes e da má-oclusão apresentada.

Considerando o padrão de crescimento como fator etiológico primário,

Capelozza Filho9, em 2004, trouxe um novo conceito na classificação das má-

44


oclusões. Esta consideração nos levou a pensar que alguns dos portadores de má-

oclusões não são normais para o aspecto crescimento, ou seja, são doentes; e esta

doença primária não é a má-oclusão.

A doença apresentada nesses indivíduos é o distúrbio de crescimento, e as

alterações dentárias que caracterizam a má-oclusão são apenas sinais que a

caracterizam. Por este motivo, o correto diagnóstico é imprescindível, pois depois de

identificada corretamente a doença e sua magnitude, se estabelece uma interação

com as características individuais, definindo um protocolo de tratamento.

Os avanços e as evidências científicas a respeito do crescimento crânio-facial

e os efeitos de seu tratamento, se mostram claros e definem as possibilidades que a

Ortodontia pode ter em relação ao manejo ortopédico, sendo de caráter definitivo a

relação e as características que as bases ósseas superior e inferior vão apresentar

ao longo da vida. Desta maneira o autor propõe que as doenças sejam classificadas,

primeiramente, em seu fator primário que é o desajuste na relação maxilo-

mandibular.

Utiliza-se o termo padrão, que caracteriza o comportamento de crescimento,

determinando um padrão crânio-facial definido geneticamente, pela manutenção da

configuração da face ao longo do tempo. Esta divisão é feita em Padrão I, Padrão II,

Padrão III, Face longa e Face curta.

Definidas estas normas de diagnóstico, com a valorização da morfologia das

estruturas faciais, a análise, sobretudo do tecido mole da face, valoriza a forma de

modo qualitativo, denominada análise facial.

45


Em relação à sugestão das prescrições baseadas no padrão de crescimento

facial, existem algumas alterações de aplicação clínica, e uma nova prescrição para

o Padrão II.

O autor afirma, que considerando que se trabalhe na maioria dos casos, com

fios finais de calibre .019” x .025”, em bráquetes de canaleta .022” x .030”, é possível

admitir que estes fios convivam com ±2° de diferença entre a prescrição de bráquete

utilizada, e a inclinação da coroa dos incisivos. Desta forma, considerou útil

prescrever, além da prescrição Classe II que possui +4° de inclinação para o incisivo

inferior, um bráquete de inclinação +8° para estes dentes, chamada de prescrição

Classe II Plus. Neste tópico, ainda há a explicação clínica sobre a alteração em

relação à angulação do canino superior, que já verticalizado numa tentativa de

compensação natural, teria nesta prescrição, uma angulação de apenas 5°, que

somada aos bráquetes dos pré-molares superiores que não têm angulação,

proporciona uma economia de 10° de angulação por quadrante no arco superior;

criando-se desta maneira uma situação anatômica mais compatível com as

características naturais desta má-oclusão, evitando a mesialização.

Neste capítulo, o autor ainda afirmou que essas prescrições são boas na

intenção da direção do movimento requerido ou negado, mas que a expressão de

sua exata magnitude ainda necessita de confirmação científica. Os bráquetes com

inclinação para os incisivos inferiores com valores de +4° e +8° são mais adequados

para os indivíduos do padrão II do que os bráquetes com -1°, porém se estes valores

de compensação se ajustam à posição final da maior parte dos incisivos dos

pacientes Padrão II tratados compensatoriamente, ainda não se sabe.

46


Na individualização de bráquetes Classe III, o autor explicou que a angulação

de 0° apresentada nos dentes superiores não é requisito de economia de espaço,

pois as mecânicas utilizadas nesta má-oclusão, somadas às suas características

compensatórias, com a utilização de fios de calibre 019” x .025”, em bráquetes de

canaleta .022” x .030”, proporcionaria uma angulação mesial deste segmento,

facilitando o engrenamento oclusal e o estabelecimento da relação molar em Classe

I de Angle. Nesta prescrição, o valor de angulação do canino é de 11°, que mantém

ou provoca o movimento protrusivo dos dentes anteriores, favorecendo o trespasse

vertical. Dando ênfase ao posicionamento deste dente, o autor relata os

procedimentos e explicações para a individualização da inclinação deste dente.

Deve-se observar a posição inicial do canino superior, importante na estética, e que

depende de sua relação com os incisivos; assim, procura-se manter o torque de

passagem com o incisivo lateral de 8°, que proporciona um melhor alinhamento e

nivelamento entre eles. Desta maneira, a inclinação do canino deveria ser de +2°,

entretanto, na prescrição Classe III, o valor é de -2°. O valor positivo só será

utilizado de maneira individualizada quando o caso específico pedir esta inclinação

de compensação, colando-se este bráquete de ponta cabeça, invertendo sua

inclinação, sem alteração de qualquer outro item da prescrição. Esta prescrição está

mais indicada clinicamente para os casos de pacientes da raça negra ou para os

asiáticos. Quando a inclinação de supertorque não for requerida, a inclinação do

canino deve ser de -2°, respeitando sua posição estética e funcional. Segundo o

autor, por todos estes motivos, é de extrema relevância um diagnóstico

individualizado e correto.

47


Em mais um estudo das angulações e inclinações dentárias, Bastia7, em 2005,

estudou as inclinações e angulações dentárias de 30 indivíduos, com idade entre 13

e 23 anos, obtidas no tratamento ortodôntico utilizando a prescrição MBT TM,

utilizando-se bráquetes de canaleta .022”x.028”, e finalizados com fios retangulares

de canaleta .019”x.025”. Para a mensuração das inclinações e angulações

dentárias, foram utilizados os modelos de gesso finais dos pacientes, e um

dispositivo desenvolvido pelo Departamento de Pós-graduação em Ortodontia da

Unirersidade Metodista de São Paulo. Como resultado, encontrou-se que os valores

obtidos em todos os dentes se apresentavam diferentes estatisticamente daqueles

encontrados por Andrews em seu trabalho, com exceção para o canino inferior e

primeiro pré-molar superior, cujas diferenças não foram significantes, além de se

observar grandes variações individuais.

Inovando o estudo das inclinações dentárias, Capelozza; Fattori e

Maltagliati10, em 2005, publicaram um artigo demonstrando a possibilidade de

mensurar as inclinações e angulações dentárias em cortes tomográficos

individualizados com precisão e confiabilidade. Os autores descreveram uma nova

metodologia para a mensuração das inclinações e angulações dentárias, utilizando a

tomografia computadorizada volumétrica. Para isso, foram realizados cortes

tomográficos dos dentes anteriores, de dois indivíduos, com padrões faciais II e III.

Após a avaliação, concluí-se que a tomografia computadorizada pode ser um meio

útil para avaliação de inclinações e angulações dentárias, possibilitando dar grande

contribuição para as pesquisas envolvendo o posicionamento dentário e contribuindo

também, para a individualização do tratamento ortodôntico, uma vez que permite a

verificação individual do posicionamento dentário.

48


2.2 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia.

A tomografia computadorizada volumétrica foi introduzida com o tomógrafo

NewTom 9000, trazendo alto contraste das estruturas, e menor dose de radiação,

quando comparado às tomografias computadorizadas convencionais. Heiland et

al.21, em 2003, descreveram que as imagens tridimensionais do esqueleto facial,

obtidas por meio de tomografia computadorizada são necessárias para os

procedimentos cirúrgicos pré-operatórios. Nesse estudo, os autores utilizaram o

aparelho descrito acima para demonstrar sua ampla utilização, com a visualização

de diferentes planos de projeção em apenas uma única aquisição de imagem, além

de imagens de estruturas ósseas refinadas com alta definição, principalmente

quando comparadas a outros tomógrafos.

A respeito da radiação absorvida na aquisição de imagens maxilofaciais

utilizando-se tomografia computadorizada, Mah et al.27, em 2003, investigaram a

dose de radiação absorvida nos tecidos com o tomógrafo NewTom 9000. Este

estudo foi feito pelo crescente uso deste exame nos Estados Unidos, principalmente

pelas características de fornecer informação clínica significantemente superior.

Nesse estudo, os autores compararam o tomógrafo NewTom com outros tipos de

tomografias computadorizadas, além de outros exames que fornecem imagens dos

dentes. Como resultados, os autores verificaram que a dose absorvida utilizando-se

o tomógrafo NewTom foi relativamente menor na média, e muito menor quando

comparada aos outros tomógrafos médicos, uma vez que o NewTom faz a

49


aquisição da maxila e da mandíbula num mesmo exame, e, nos outros tomógrafos

convencionais, cada estrutura tem que ser examinada individualmente.

Para identificar as possibilidades do uso de exames tomográficos volumétricos,

Schulze et al.39, em 2004, fizeram esta análise num estudo retrospectivo.

Examinando-os, puderam identificar novas possibilidades diagnósticas para

osteomielite e para problemas ortodônticos. O tomógrafo utilizado foi o NewTom

9000 (NIM, Verona, Itália) que produz imagens tridimensionais com a mesma

resolução em todos os planos, além de propiciar imagens em 3D. Este novo

tomógrafo emprega 4 vezes menos radiação quando comparado a outros

tomógrafos computadorizados do tipo padrão. Nos resultados, foram identificadas

várias indicações para o uso de Tomografia computadorizada volumétrica, como por

exemplo, na topografia de dentes impactados; nos processos inflamatórios; na

avaliação da forma dos côndilos mandibulares; nas patologias ósseas; indicações

para a Ortodontia e Periodontia; no planejamento de implantes e em sua avaliação

pós-cirúrgica; traumas maxilofaciais; processos tumorosos; osteomielites e fendas

palatinas.

Para a demonstração da utilização da tomografia computadorizada na

avaliação dos níveis ósseos alveolares, Gündüz et al.16, em 2004, fizeram esse

exame de um paciente adulto submetido ao tratamento ortodôntico, no pré e pós-

tratamento. Nesse estudo, justificado pelos problemas periodontais que os pacientes

adultos apresentam, os autores afirmaram que deveria haver um maior controle da

região periodontal durante o tratamento ortodôntico, uma vez que as forças da

mecânica podem provocar inclinações indesejáveis. A tomografia computadorizada

foi o exame de escolha, por permitir identificação precisa e mensurações em

50


diversos planos por meio de imagens de alta resolução. O tomógrafo utilizado foi o

Tomoscan SR-6000 (Philips Medical Systems, Best, The Netherlands), e imagens

axiais e ortorradiais, tendo o plano mandibular como referência, utilizadas para a

mensuração no software Easy Vision (Philips Medical Systems). O paciente foi

tratado ortodonticamente pela técnica Straight Wire, (slot .018”, prescrição Roth), e

depois submetido a cirurgia ortognática, para correção da discrepância esquelética e

colocação de implantes. Como resultados, observou-se a presença de remodelação

do osso alveolar nas regiões onde houve movimentação de corpo, regeneração

óssea na região dos implantes, e reabsorção radicular em todas as raízes dos

dentes inferiores.

Em mais uma utilização da tomografia computadorizada, Podesser et al.33, em

2004, desenvolveram uma nova metodologia para mensurar a dimensão transversal

da maxila. Como justificativa para este estudo, os autores afirmaram que o

diagnóstico ortodôntico é baseado em uma descrição morfológica e quantitativa das

estruturas envolvidas nos três planos de espaço, sagital, vertical e transverso. Nos

exames diagnósticos, como a telerradiografia lateral, podemos avaliar os planos

sagital e vertical por meio de variáveis lineares e angulares, prática comum na

Ortodontia. Entretanto, a dimensão transversal de igual importância para o

diagnóstico, não pode ser avaliada pelos exames tradicionais. A telerradiografia

frontal seria uma opção se não tivesse tantas limitações, como a superposição de

estruturas e a dificuldade de identificá-las para que se façam mensurações. Por este

motivo, os autores procuraram um meio que eliminasse estas limitações, e utilizaram

a tomografia computadorizada para este propósito. No desenvolvimento da

metodologia, utilizaram 10 indivíduos adultos, de preferência sem restaurações

51


dentárias, que foram submetidos ao exame tomográfico. Dois cortes foram

escolhidos, um na região dos caninos e outro nos molares. Após a obtenção das

imagens, uma série de pontos foi registrada em acetato, em seguida, estes pontos

foram digitalizados, e num software de análise cefalométrica, obteve-se as variáveis

lineares e angulares. Nos resultados, observou-se que as variáveis estudadas

apresentaram pequena variação, e o tamanho da diferença entre os cortes

tomográficos não excedeu as diferenças que poderiam ser esperadas com a

remensuração do corte escolhido. No geral, as variáveis angulares apresentaram

erros maiores que as lineares.

Lascala, Panella e Marques25, em 2004, investigaram a confiabilidade das

medidas lineares obtidas com a tomografia computadorizada. A introdução da

tomografia computadorizada na odontologia é um grande avanço para a área de

diagnóstico, principalmente com a introdução do tomógrafo com feixe cônico (cone

beam), substituindo o feixe helicoidal (fan beam), pelo primeiro apresentar uma

superioridade na aquisição de imagens de tecido duro associadas à região dental,

além da diminuição da dose de radiação ao paciente. Para esta análise, foi utilizado

o tomógrafo volumétrico NewTom (CBTC), caracterizado por uma aquisição de

imagem em volume rápida, com uma única baixa dose de radiação ao paciente, e

desenvolvido para a região dentomaxilofacial. Neste estudo, treze medidas em

crânios secos foram avaliadas diretamente, utilizando-se um compasso

micrométrico, obtendo as medidas consideradas reais. Após estas medidas, os

crânios foram submetidos ao exame tomográfico, seguindo-se o protocolo normal de

aquisição das imagens. Os resultados mostraram que as medidas reais foram

sempre maiores que aquelas obtidas pela imagem tomográfica, entretanto, estas

52


diferenças só foram significantes para as medidas anatômicas da base do crânio. As

medidas das imagens das estruturas dento-maxilofaciais foram estatisticamente

similares as das medidas reais. O resultado era esperado, uma vez que o tomógrafo

NewTom foi desenvolvido para as regiões de interesse dental, e nisto, a base do

crânio não estava incluída.

As imagens de alta precisão da região craniofacial são muito importantes para

o desenvolvimento do diagnóstico ortodôntico e para a definição do plano de

tratamento, afirmaram, em 2004, Hatcher e Aboudara20. No que diz respeito aos

últimos avanços em tecnologia para a aquisição de imagens, estas representam a

anatomia original do paciente, como esta se apresenta naturalmente em imagens

volumétricas tridimensionais, obtidas por um único escaneamento da região

desejada. Neste artigo, os autores apresentaram o tomógrafo NewTom QR 9000

Volume Scanner (QR s.r.l., Verona, Itália) como representante destas qualidades

citadas, citando suas diversas utilizações na Odontologia, como por exemplo, na

investigação de dentes impactados, no estudo das ATMs, no planejamento de

implantes, e para observação de diversas patologias; e na Ortodontia, para avaliar o

posicionamento das raízes dos incisivos e sua proximidade às corticais ósseas em

retrações anteriores, para mensurar a quantidade óssea na região posterior da

maxila em casos de distalização, e quantidade óssea na região vestibular em casos

de expansão, observação das vias aéreas, proximidade das raízes com o seio

maxilar.

Reafirmando alguns resultados já citados em outros estudos, Rustmeyer;

Streubühr; Suttmoeller38, em 2004, relataram que uma nova geração de TC maxilo-

facial do tipo volumétrica, foi desenvolvida especialmente para a odontologia por ser

53


limitada ao diagnóstico de estruturas ósseas, oferecendo uma imagem em três

dimensões com qualidade, como a TC dental convencional, porém, com significante

redução de radiação a que o paciente é submetido, uma vez que a região crânio-

facial possui áreas muito sensíveis à radiação, como os olhos, glândula tireóide e

parótida. O propósito deste estudo foi identificar a dose de radiação durante a TC

dental, e descobrir se era possível reduzir a dose alterando as condições padrões,

sem perda da qualidade da imagem, uma vez que duas das estruturas de maior

interesse, a mandíbula e dentes, são órgãos de alta densidade e, portanto de alto

contraste. Para esta análise, o tomógrafo Somatom Plus 4 foi utilizado com um

software específico para a TC dental. Foram seguidos dois protocolos, um padrão, e

outro com a menor dose de radiação possível sem alteração da qualidade da

imagem. Dosímetros de termoluminiscência foram estrategicamente posicionados

para a avaliação da dose de radiação; e para avaliar a qualidade das imagens e a

visibilidade óssea e dos tecidos moles, oito radiologistas fizeram o julgamento. Além

disso, o diâmetro do canal mandibular foi determinado. Nos resultados, não houve

diferenças significativas entre as imagens dos dois protocolos nem do diâmetro do

canal mandibular, da altura ou largura da crista alveolar. O protocolo padrão

apresentava nove vezes mais radiação que o protocolo com menor dose de

radiação.

Para analisar a utilidade da tomografia computadorizada volumétrica na

avaliação da espessura da cavidade glenóide, uma vez que não existem trabalhos

desta natureza utilizando-se tomografia computadorizada, Honda et al.23, em 2004,

utilizaram as articulações têmporo-mandibulares de 21 cadáveres que foram

expostas à tomografia, obtendo-se assim, suas imagens em volume. As imagens

54


foram trabalhadas no software produzido pelo fabricante do tomógrafo, onde se

identificou a área mais delgada da fossa glenóide, e foi feita a mensuração da

espessura por um único operador. Macroscopicamente, esta região anatômica

também foi medida, após a remoção do côndilo mandibular e exposição da região

utilizando um micrômetro (Digimatic). Como resultado, não houve diferença

significante entre os dois métodos de avaliação, concluindo que a TC volumétrica é

útil para aplicações clínicas de diagnóstico, pela precisão de suas medidas, além da

menor exposição à radiação quando comparada à TC helicoidal.

Em mais um trabalho concernente à radiação Schulze et al.40, em 2004

avaliaram a exposição à radiação em diferentes tipos de aparelhos para a obtenção

de imagens do esqueleto facial. Para este estudo comparativo, foram utilizadas

radiografias convencionais panorâmicas, telerradiografias póstero-anteriores, dois

tipos de aparelhos para exames de tomografia computadorizada volumétrica, e o

exame de tomografia computadorizada convencional. Nos resultados, observou-se a

maior dose de exposição nos exames de tomografia computadorizada convencional

(multislice), e com menor dose as radiografias convencionais. Os tomógrafos

volumétricos apresentaram doses médias entre as tomografias computadorizadas e

as radiografias convencionais. A diferença entre os dois aparelhos foi a região de

maior dose de radiação, que no aparelho NewTom 9000 foi no corpo da mandíbula,

enquanto que no Siremobile Isso-C3D, foi na região do músculo pterigóideo. Neste

estudo, não foram feitas comparações entre a qualidade das imagens obtidas.

Nakasima et al.31, em 2005, preocupados em atender ao novo conceito de

tecnologia nos exames por imagem, buscaram desenvolver uma metodologia que

eliminasse as desvantagens das imagens tridimensionais obtidas por meio de

55


tomografia computadorizada, como alto custo e alta dose de radiação ao paciente.

Além disso, com a crescente demanda desses exames na Odontologia, a falta de

alta definição da morfologia dental pela presença de restaurações metálicas, ou

ainda a presença de acessórios ortodônticos motivou os autores a buscar uma

alternativa que fosse menos dispendiosa, e eliminasse a exposição de radiação

durante os exames tomográficos. Para isto, os autores desenvolveram um algoritmo

para a criação de um modelo em 3D, utilizando cefalogramas, fotografias da face e

modelos dentais. Para se chegar aos resultados, comparou-se o protótipo com a

imagem em 3D obtida por meio de tomografia computadorizada. Com isso, os

autores observaram que quando feita a superposição das imagens, não havia

coincidência do modelo com as imagens da tomografia no que diz respeito às áreas

do osso occipital, parietal e arco zigomático. Na superfície facial, pequenas

diferenças foram observadas no pescoço e regiões posteriores. Concluindo que o

método empregado por eles necessita de melhora.

Em um estudo sobre a aplicação clínica da tomografia computadorizada,

Hamada et al.17, em 2005, demonstraram sua utilização para a medição do enxerto

ósseo na fenda palatina. Utilizaram para este fim, o tomógrafo Dental 3D-CT, do tipo

cone beam, por sua capacidade de fazer medições lineares nos três planos de

espaço e análise volumétrica, além de ter a característica de menor dose de

radiação, adicionada a alta resolução das imagens, quando comparado com os

tomógrafos espirais na investigação da região dento-maxilofacial. Treze pacientes

com lábio fissurado e fenda palatina foram examinados. Como resultado, observou-

se que o Dental 3D-CT forneceu informações valiosas para o planejamento de

implantes na região da ponte óssea, pois a altura e a largura vestíbulo-lingual

56


puderam ser medidas com exatidão, e a escolha do implante dentário foi feita com

exatidão.

Em caráter inédito, Marmulla et al.28, em 2005, investigaram a precisão

geométrica do equipamento NewTom, um tomógrafo volumétrico que apresenta

baixa dose de radiação, quando comparado a outros métodos de aquisição de

imagem utilizando-se a tomografia computadorizada. A justificativa deste trabalho,

era testar a confiabilidade deste tomógrafo para a medição tridimensional. Para esta

avaliação, foi utilizado um cubo acrílico, composto por vários cilindros menores, e

separados entre si, de modo que todas as suas dimensões fossem conhecidas.

Todos os centros das intersecções dos cilindros foram utilizados para estabelecer

uma referência das medidas originais do cubo e sua imagem no tomógrafo

volumétrico. Como resultado, não se observou nenhuma alteração geométrica ou

linear, concluindo-se que o tomógrafo volumétrico NewTom 9000 pode produzir

tomografias em volume com confiabilidade.

58

PROPOSIÇÃO

3 PROPOSIÇÃO

Este trabalho analisa a expressão dos torques dos bráquetes da prescrição

Capelozza Classe II, indicados para indivíduos de padrão facial II, que apresentem

má-oclusão de Classe II, em três tempos; ao final do nivelamento com o fio de aço

.020” (T1); ao final do nivelamento do fio de aço .019”X.025” (T2), e ao final do

nivelamento com o fio de aço .021”X.025” (T3), utilizando uma nova metodologia

para a mensuração com tomografia computadorizada.

Esta análise tem como objetivos:

3.1 Verificar a expressão das inclinações dos dentes anteriores, nos diferentes

tempos;

3.2 Verificar a diferença de expressão das inclinações dentárias entre T1 e T2,T2 e

T3, e T1 e T3;

3.3 Avaliar as alterações ocorridas durante as fases T1, T2 e T3 de nivelamento com

a prescrição, levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio, e

estabelecer a efetividade da indicação da prescrição, por meio de comparação do

torque embutido no slot e do torque apresentado pelo dente.

60

MATERIAL E MÉTODO

4 MATERIAL E MÉTODO

4.1 Seleção da amostra

Neste estudo prospectivo, foi utilizada uma amostra constituída por indivíduos

selecionados para tratamento ortodôntico, na clínica do Departamento de Pós-

graduação em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia da Universidade

Metodista de São Paulo.

Os pacientes foram selecionados seguindo-se os seguintes critérios:

- Possuir má-oclusão de Classe II de Angle;

- Ter o padrão facial Padrão II (ANEXO I), segundo Capelozza Filho9;

- Apresentar agradabilidade facial que contra-indicasse o tratamento

ortodôntico-cirúrgico;

- Apresentar severidade de má-oclusão que possibilitasse tratamento

compensatório.

- Apresentar dentição permanente;

- Não ter ausências dentárias na região anterior;

- Não apresentar apinhamentos significativos na região anterior (maior

que 2mm);

61

MATERIAL E MÉTODO

O método de avaliação dos critérios includentes foi a avaliação clínica, feita

em triagem na clínica do Departamento de Pós-graduação em Ortodontia, por

ortodontistas calibrados para a avaliação.

Para definir o padrão, observou-se o paciente de perfil, posicionado na

cadeira odontológica, com as costas eretas e olhando para frente. Os fatores

morfológicos considerados foram os mesmos descritos por Capelozza Filho9, em

2004. A avaliação da agradabilidade facial foi realizada subjetivamente, levando-se

em consideração a queixa principal do paciente e a presença do selamento labial

passivo. A severidade da má-oclusão foi avaliada pela quantidade de trespasse

horizontal que deveria ser inferior a 5 mm, e o apinhamento anterior que deveria ser

inferior a 2 mm, para que o nivelamento pudesse ser realizado sem procedimentos

adicionais, que não o sequenciamento dos fios de nivelamento.

Foram selecionados 17 indivíduos para a amostra experimental, 10 do sexo

masculino e 7 do feminino, com idades entre 16 anos e 5 meses, e 52 anos e 11

meses; 16 leucodermas e 1 melanoderma, sendo que 9 pacientes apresentavam

má-oclusão de Classe II divisão 1ª, e 8 má-oclusão de Classe II divisão 2ª. A

documentação ortodôntica completa foi solicitada para efeitos de diagnóstico e

planejamento, composta por modelos de gesso superior e inferior, telerradiografias

frontal e lateral, radiografia panorâmica, radiografias periapicais e fotos extra e

intrabucais. Além dos exames normais, foram realizados exames de tomografia

computadorizada volumétrica para a realização das mensurações propostas no

presente estudo.

62

MATERIAL E MÉTODO

4.2 Metodologia

4.2.1) Tratamento Ortodôntico da Amostra

Os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico compensatório,

utilizando bráquetes ortodônticos individualizados, com prescrição Capelozza Classe

II, com canaletas de diâmetro .022”X.028” (Abzil - São José do Rio Preto - Brasil).

A montagem do aparelho ortodôntico e a condução do tratamento foram

realizados por um único operador, iniciando-se pela separação dos dentes

posteriores que receberiam bandas ortodônticas. A confecção das bandas foi feita

na região de molares. Em uma consulta posterior, foi realizada a colagem dos

bráquetes ortodônticos, com adesivo fotopolimerizável TransbondTM XT (Unitek -

Monrovia – USA). Para o procedimento de colagem, seguiram-se as recomendações

do fabricante, no que diz respeito às fases de profilaxia, condicionamento do

esmalte, aplicação do primer e fotopolimerização do adesivo ortodôntico. Quanto à

colocação do bráquete, seguiu-se a orientação de posicionamento conforme descrito

por Andrews2, utilizando o centro da coroa clínica como referência, o ponto EV,

posicionado na média entre as distâncias mésio-distal e cérvico-incisal.

Após a verificação da colagem adequada dos acessórios ortodônticos, nesta

mesma sessão, foi feita a instalação dos primeiros arcos ortodônticos, os arcos pré-

contornados de Níquel-Titânio de calibre .014” (Unitek – Monrovia – USA), fixados

aos bráquetes com amarrilhos elásticos. Os arcos pré-contornados de Níquel-Titânio

.014” e .016”, e os fios de aço inoxidável de calibre .016”, .018”, .020” e .019”X.025”

63

MATERIAL E MÉTODO

utilizados foram do fabricante Unitek (Monrovia – USA), e o fio de aço inoxidável

.021”X.025” do fabricante Morelli (Sorocaba - Brasil).

Para a confecção dos arcos de aço inoxidável, foram utilizadas varetas, após

o contorneamento, marcou-se a linha média, coordenando cada arco

individualmente no diagrama selecionado para cada paciente. Após a

individualização de cada arco superior e inferior, fez-se a coordenação inter-arcos e

estes foram inseridos nas canaletas dos bráquetes.

Quanto aos arcos retangulares, primeiramente fez-se o contorneamento com

uma torre (Morelli – Sorocaba – Brasil), verificando se os fios não apresentavam

torções, seguindo-se dos mesmos passos para a individualização dos arcos e

inserção destes. Em todas as fases de troca dos arcos, amarrilhos elásticos foram

utilizados para fixar os arcos aos bráquetes.

A troca dos arcos ortodônticos foi feita, seguindo-se um protocolo, observado

na figura a seguir:

Figura 4.13 – Tabela do protocolo de troca dos fios ortodônticos

Esta seqüência foi criteriosamente obedecida para que o alinhamento e

nivelamento fossem realizados de forma progressiva, sem intervenção do uso de

quaisquer mecânicas adicionais como desgastes interproximais; uso de elásticos

intra ou intermaxilares; ou ainda qualquer tipo de intervenção ortopédica que

pudesse influenciar o posicionamento mésio-distal, vertical e de inclinação dos

FIO TROCA (dias) .014” NiTi 30 .016” NiTi 30 .016” aço 30 .018” aço 30 .020” aço 30 .019”X.025” aço 40 .021”X.025” aço 40

64

MATERIAL E MÉTODO

dentes anteriores. Desta forma, toda e qualquer alteração de posicionamento

dentário estaria diretamente relacionada com o aumento progressivo de calibre dos

fios de nivelamento.

4.2.2) Obtenção das imagens tomográficas

Para a realização das mensurações dentárias, os pacientes da amostra foram

submetidos à aquisição de exame tomográfico volumétrico em três tempos durante o

protocolo descrito acima. São eles:

- T1 - ao final do período de nivelamento com fio de aço .020”;

- T2 - ao final do período utilizando-se o fio retangular .019”x.025”;

- T3 - ao final do período utilizando-se o fio retangular .021”x.025”.

Os exames tomográficos foram realizados no Centro de Radiologia, da

Associação Paulista dos Cirurgiões-Dentistas (APCD – Central, São Paulo), sob a

supervisão do radiologista responsável.

O equipamento utilizado para os exames foi o tomógrafo computadorizado

volumétrico NewTom (figura 4.14), em seu modelo DVT-9000 (NIM – Verona - Itália),

e o software QR-DVT 9000 foi empregado para a reformatação das imagens e

mensuração das inclinações dentárias dos dentes anteriores.

65

MATERIAL E MÉTODO

Figura 4.14 – Equipamento NewTom

Durante a realização do exame, o paciente foi colocado em posição horizontal

na mesa auxiliar do tomógrafo (figura 4.15), com a cabeça apoiada em um

dispositivo que auxilia seu correto posicionamento, ou seja, alinhada ao corpo, sem

qualquer rotação. O técnico coloca o paciente com a cabeça posicionada no gantry,

que é a região central do tomógrafo, onde incidirá o feixe cônico de raios X, para a

aquisição da anatomia digital do paciente. Para o correto posicionamento do

paciente, o equipamento possui dois feixes de laser, o primeiro deve coincidir com a

linha média da face e o segundo, incidir na região temporal do crânio (figuras 4.16,

4.17).

66

MATERIAL E MÉTODO

Figuras 4.15, 4.16, 4.17 – Posicionamento do paciente no tomógrafo.

Com o indivíduo posicionado adequadamente, o aparelho faz um único

escaneamento da região, com um giro de 360° do tubo de raios X e seu sensor ao

redor da cabeça do paciente (figuras 4.18, 4.19). Após 72 segundos de

escaneamento, uma imagem digital em volume da região é adquirida (figura 4.20).

Figuras 4.18, 4.19 – Método de incidência do feixe de Raios X.

67

MATERIAL E MÉTODO

Figura 4.20 – Imagem preliminar, após o exame tomográfico

4.2.3) Mensuração das Inclinações Dentárias

Após a aquisição das imagens, o mesmo operador fez a mensuração das

inclinações dentárias, com auxílio do software QR DVT-9000. Para cada exame feito

pelo paciente, os procedimentos abaixo foram repetidos.

A partir do scout lateral, que é a imagem em duas dimensões do exame, fez-

se a reconstrução primária das imagens para se obter os slices dentro dos

parâmetros desejados. Como a inclinação e angulação dentárias são obtidas a partir

do plano oclusal, segundo metodologia utilizada por Andrews, utilizou-se este plano

como referência para a reconstrução primária da maxila, e em seguida, para a

reconstrução primária da mandíbula (figura 4.21), de modo que todos os slices

tivessem este plano como referência, e fossem paralelos a ele, viabilizando as

mensurações de inclinação dentária.

68

MATERIAL E MÉTODO

O plano oclusal utilizado tinha como referência na região anterior, a

intersecção entre as bordas incisais dos incisivos centrais superior e inferior, e na

região posterior, a cúspide mesial do último molar em oclusão. Pela ação das fases

de alinhamento e nivelamento nos fios finais do nivelamento ortodôntico, tem-se um

plano oclusal bastante alinhado, sem alterações significantes da curva de Spee.

Figura 4.21 – Scout lateral reformatado segundo o plano oclusal

Com toda a imagem volumétrica reformatada segundo o plano oclusal,

escolheu-se os slices mais próximos ao centro da coroa clínica dos dentes

anteriores (figura 4.22). Estes slices são representados por linhas coloridas, de cores

verde, amarela e vermelha, e possuem 0,3 mm de espessura.

69

MATERIAL E MÉTODO

Figura 4.22 – Escolha do slice próximo ao centro da coroa

Após a definição da região mais próxima do centro da coroa clínica, três

imagens axiais foram disponibilizadas na tela, para escolha (figuras 4.23, 4.24, 4.25,

4.26).

Figura 4.23, 4.24, 4.25, 4.26 – Imagens axiais para seleção.

70

MATERIAL E MÉTODO

Selecionou-se a imagem axial entre estas três que melhor representava o

centro da coroa clínica dos dentes anteriores, e a partir desta imagem selecionada,

foram feitos os procedimentos para a reconstrução secundária da mesma. Nesta

imagem axial pudermos ter a visualização de todos os dentes axialmente, como uma

radiografia oclusal, porém, representando apenas o slice de 0,3 mm, correspondente

ao centro da coroa clínica dos dentes anteriores.

Nesta imagem selecionada, utilizaram-se ferramentas do software para definir

a imagem transaxial de cada dente, conforme procedimento descrito a seguir.

Com a ferramenta de construção de linha, desenhou-se uma reta que

tangencia a porção mais vestibular da face vestibular de cada dente anterior

estudado, eqüidistante das faces mesial e distal (figuras 4.27, 4.28).

Figura 4.27, 4.28 – Linha tangenciando a face vestibular

Sobre esta linha, com a ferramenta de angulação do software, colocou-se o

vértice do ângulo sobre o centro da face vestibular e acertou-se a angulação em 90°

(figura 4.29), para se obter a perpendicular a esta tangente vestibular. Esta reta

representa o eixo vestibular da coroa clínica (EVCC).

71

MATERIAL E MÉTODO

Figura 4.29 – Obtenção do EVCC

Sobre esta linha perpendicular, fez-se a reconstrução secundária da imagem,

na região exata para a obtenção da imagem transaxial do dente, exatamente no

EVCC (figura 4.30).

Figura 4.30 – Posicionamento para a reconstrução 2ária e obtenção das imagens transaxiais

A imagem transaxial de cada dente (figura 4.31) é a representação vestíbulo-

lingual de toda a extensão do dente, e suas estruturas adjacentes, representada

nesta metodologia pelo slice coincidente com EVCC.

72

MATERIAL E MÉTODO

Figura 4.31 – Imagem transaxial

Na imagem transaxial de cada dente obtida, fez-se os procedimentos, com o

auxílio das ferramentas do software para se determinar a inclinação exata de cada

dente.

Primeiramente delimitou-se a junção amelo-cementária (JAC), definindo a

coroa anatômica do dente. Conforme preconizado por Orban, e citado por Andrews

em sua metodologia, a diferença entre a coroa anatômica e a coroa clínica é de 1,8

mm; por isso, subtraí-se, a partir da JAC, esta medida da coroa anatômica

previamente delimitada, para definir-se a coroa clínica do dente, necessária para a

obtenção do ponto do eixo vestibular (ponto EV). Para chegar-se a indicação do

ponto EV, localizado no centro da coroa clínica do dente sobre EVCC, utilizou-se

uma ferramenta que nos dá sua localização exata. Primeiramente a distância total

obtida é medida entre as extremidades incisal e cervical da coroa clínica, em

seguida, com a mesma ferramenta de distância, determina-se a sua média. Com a

ferramenta de angulação, encontra-se a perpendicular a esta linha de medida média

da coroa, e onde esta perpendicular coincidir com a proeminência vestibular,

encontra-se o ponto EV (figura 4.32). Para se avaliar o valor de angulação da

73

MATERIAL E MÉTODO

inclinação do dente, utilizou-se a ferramenta de angulação disponibilizada pelo

software.

Figura 4.32 – Obtenção do ponto EV

A angulação exata do dente é dada pelo ângulo formado entre a

perpendicular ao plano oclusal, representada no limite da imagem, obtido na

reconstrução primária do exame, e uma tangente e paralela ao ponto EV. Para isso,

com o vértice do ângulo sobre o limite da imagem transaxial (figura 4.33), ajusta-se

um dos seus braços ao ponto EV (figura 4.34), e em seguida, ajusta-se o outro,

perpendicular ao plano oclusal (figura 4.35).

Figura 4.33 – Ferramenta angulação Figura 4.34 – Tangente paralela ao EV

74

MATERIAL E MÉTODO

Automaticamente, a ferramenta nos dá a medida obtida.

Figura 4.35 – Valor da inclinação dentária

Para valores positivos (figura 4.36), a extremidade do ângulo, perpendicular

ao plano oclusal está à frente da extremidade passando por EV, e para valores

negativos (figura 4.37), este braço perpendicular está atrás da extremidade

passando por EV.

Figura 4.36 – Valor positivo Figura 4.37 – Valor negativo

75

MATERIAL E MÉTODO

Este procedimento para determinação do valor angular de inclinação dentária

foi realizado para cada dente anterior (de canino direito, a canino esquerdo),

superiores e inferiores, de maneira individual.

Como forma de padronização, o primeiro dente a ter sua imagem transaxial

obtida foi sempre o canino direito, que recebia o número 1 em sua imagem

transaxial, seguido do número 2 para o incisivo lateral direito, número 3 para o

incisivo central direito, número 4 para o incisivo central esquerdo, número 5 para o

incisivo lateral esquerdo, e finalmente o número 6 para o canino esquerdo. Esta

numeração também foi respeitada tanto para os dentes da maxila, quanto da

mandíbula.

Exemplos de mensuração da inclinação dentária em dois dentes da amostra

(figuras 4.38, 4.39).

Figura 4.38, 4.39 – Exemplos de medição com bráquetes

Após a execução de todos estes procedimentos para cada elemento dentário

anterior, os valores foram enviados para a análise estatística.

76

MATERIAL E MÉTODO

4.3 Análise Estatística

4.3.1) Avaliação do erro intra-examinador

Para confiabilidade dos resultados obtidos, realizou-se teste de erro para

todas as mensurações em 23,5% da amostra, após 90 dias da primeira medição. Em

4 exames tomográficos, selecionados aleatoriamente a repetição foi realizada em

todos os dentes superiores e inferiores de interesse nesta pesquisa científica, em

todos os tempos estudados (T1, T2 e T3). Após este procedimento, submeteu-se

aos testes de erro casual e sistemático, respectivamente, com a fórmula de Dahlberg

e o teste T de pareado.

A fórmula proposta para o erro casual é a que segue:

No qual Se representa o erro de Dahlberg; ∑ d2 corresponde ao somatório

dos quadrados das diferenças entre as primeiras e segundas medições e 2n

representa o dobro do número dos casos em que as foram repetidas as

mensurações.

Para se avaliar o erro casual, baseou-se nos valores sugeridos como

representativos de erro casual significativo, ou seja, de 1,5º para medidas angulares,

conforme Houston24.

77

MATERIAL E MÉTODO

Foi aplicado o Teste T pareado, para a avaliação do erro sistemático, com

adoção de nível da significância de 5%, ou seja, p<0,05.

4.3.2) Avaliação dos resultados estatísticos

Todos os dados encontrados foram analisados em tabelas e gráficos. Para a

comparação dos resultados de inclinação dentária encontrados nesta pesquisa nos

diferentes tempos (T1, T2 e T3), com os valores sugeridos pela prescrição

Capelozza Classe II utilizou-se o Teste T pareado, utilizando nível de significância de

5%.

Os testes estatísticos foram executados no software SPSS v.13.0 for

Windows (LEAD Technologies, Inc., USA).

4.3.3) Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição,

levando em consideração a folga existente entre bráquete e fio

As inclinações dentárias ideais para esta amostra seriam aquelas que se

apresentassem com valores da prescrição utilizada, levando-se em consideração a

folga máxima permitida (±3,9°), segundo Creekmore11. Por isso, analisou-se cada

valor angular da inclinação dentária de cada dente anterior, em cada indivíduo da

amostra nos três tempos de estudo, subtraindo-se e adicionando-se o valor da folga.

Desta maneira, cada dente foi classificado em uma das categorias, que foram:

dentro, acima ou abaixo da prescrição.

79

RESULTADO

5 RESULTADOS

5.1 Avaliação do erro intra-examinador

Os resultados são apresentados na tabela 5.1, na página seguinte:

Pelos resultados apresentados na tabela 5.1, a mensuração das

inclinações dentárias por meio da metodologia apresentada nesta dissertação,

utilizando-se a tomografia computadorizada volumétrica, é um recurso confiável,

pois na quase totalidade das medidas não houve diferença de significância

estatística do erro sistemático, exceto pelo dente 32 (valor de p=0,043), na

medição em T3, ou seja, no fio .021” x .025”.

Em relação ao erro casual, não houve valor representativos de erro

casual. Sendo assim, a tabela 5.1 apresenta os resultados dentro dos parâmetros

aceitáveis, não comprometendo os resultados e as conclusões desta pesquisa

científica.

80

RESULTADO

81

RESULTADO

5.2 Valores médios das inclinações dentárias nos fios .020”; .019” x

.025”, e .021” x .025” (T1, T2 e T3)

TABELA 5.2 – Média, Desvio-Padrão, Valor mínimo e Valor máximo da inclinação

dentária na amostra estudada

Média Desvio Padrão Mínima Máxima

T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3

13 -3,1 -2,5 -2,8 2,654 3,184 3,137 -9,0 -7,0 -9,1 0,6 5,7 4,0

12 7,3 9,7 8,7 5,589 4,796 3,521 -7,3 0,0 4,8 17,6 18,4 17,2

11 6,2 7,9 7,9 7,043 5,350 3,295 -11,0 0,0 2,9 19,4 17,7 14,3

21 6,7 8,3 7,7 6,164 5,124 3,722 -9,2 0,9 3,4 18,4 17,8 17,4

22 5,5 8,0 7,4 5,163 4,304 2,801 -9,7 0,7 4,2 15,3 16,0 15,4

23 -2,4 -3,2 -2,8 3,046 3,353 3,377 -8,0 -8,2 -10,2 1,8 3,7 3,9

43 -7,5 -7,5 -6,3 8,145 7,262 5,356 -26,0 -26,0 -14,8 4,8 0,0 3,1

42 4,3 5,1 5,1 6,256 6,956 4,761 -8,6 -8,8 -6,5 18,4 17,2 16,4

41 6,4 7,6 7,0 7,919 7,718 5,365 -8,7 -8,1 -4,0 24,9 26,0 18,8

31 7,3 8,2 7,6 7,816 7,740 5,433 -11,2 -8,3 -3,0 21,9 27,2 19,0

32 4,3 5,6 6,1 8,021 7,803 5,408 -13,5 -9,6 -6,2 21,3 24,6 19,3

33 -6,3 -6,2 -5,0 4,832 4,928 4,083 -16,2 -13,5 -11,4 1,8 8,1 3,3

82

RESULTADO

5.3 Comparação das inclinações dentárias encontradas na pesquisa

com a prescrição Capelozza Classe II

TABELA 5.3 – Diferença das médias das Inclinações encontradas na pesquisa,

comparadas com a prescrição Capelozza Classe II (II), e análise estatística entre a

prescrição e os diferentes tempos, com os valores de “t” e “p”

Diferença T1 T2 T3

II T1 T2 T3 t p t p t p

13 -5,0 1,9 2,5 2,2 -2,970 0,009 -3,237 0,005 -2,915 0,010

12 3,0 4,3 6,7 5,7 -3,203 0,006 -5,791 0,000 -6,633 0,000

11 7,0 -0,8 0,9 0,9 0,492 0,629 -0,725 0,479 -1,134 0,274

21 7,0 -0,3 1,3 0,7 0,212 0,834 -1,018 0,324 -0,762 0,457

22 3,0 2,5 5,0 4,4 -1,987 0,064 -4,790 0,000 -6,545 0,000

23 -5,0 2,6 1,8 2,2 -3,472 0,003 -2,199 0,043 -2,700 0,016

43 -11,0 3,5 3,5 4,7 -1,769 0,096 -1,984 0,065 -3,613 0,002

42 4,0 0,3 1,1 1,1 -0,171 0,867 -0,624 0,541 -0,948 0,357

41 4,0 2,4 3,6 3,0 -1,268 0,223 -1,920 0,073 -2,274 0,037

31 4,0 3,3 4,2 3,6 -1,741 0,101 -2,250 0,039 -2,714 0,015

32 4,0 0,3 1,6 2,1 -0,175 0,863 -0,842 0,412 -1,583 0,133

33 -11,0 4,7 4,8 6,0 -4,001 0,001 -3,981 0,001 -6,100 0,000

83

RESULTADO

-6,000

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

Pesquisa

Prescrição

13 12 11 21 22 23

FIGURA 5.1 - Comparação dos valores médios das inclinações dentárias dos dentes

superiores encontrados no fio .020" (T1) com os valores da prescrição Capelozza

Classe II

-12,000

-10,000

-8,000

-6,000

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

Pesquisa

Prescrição

43 42 41 31 32 33


inferiores encontrados no fio .020" (T1) com os valores da prescrição Capelozza

Classe II

84

RESULTADO

-6,000

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

Pesquisa

Prescrição

13 12 11 21 22 23


superiores encontrados no fio .019" x .025" (T2) com os valores da prescrição

Capelozza Classe II

-12,000

-10,000

-8,000

-6,000

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

Pesquisa

Prescrição

43 42 41 31 32 33


inferiores encontrados no fio .019" x .025" (T2) com os valores da prescrição

Capelozza Classe II

85

RESULTADO

-6,000

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

Pesquisa

Prescrição

13 12 11 21 22 23


superiores encontrados no fio .021" x .025" (T3) com os valores da prescrição

Capelozza Classe II

-12,000

-10,000

-8,000

-6,000

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

Pesquisa

Prescrição

43 42 41 31 32 33


inferiores encontrados no fio .021" x .025" (T3) com os valores da prescrição

Capelozza Classe II

86

RESULTADO

5.4 Comparação entre os tempos de mensuração T1, T2 e T3

TABELA 5.5 – Desvio Médio entre as inclinações dentárias nos diferentes tempos

diferenças desvio.médio

T1/T2 T2/T3 T1/T3

13 2,5 1,3 3,3

12 3,8 2,2 2,9

11 2,9 2,2 3,0

21 3,0 2,1 2,1

22 3,8 2,1 2,7

23 2,2 2,1 2,3

43 2,5 2,4 4,3

42 1,6 2,3 2,6

41 1,8 2,6 2,7

31 2,2 2,0 2,7

32 2,1 2,3 3,7

33 1,8 2,7 2,4

TABELA 5.6 – Análise estatística entre os diferentes tempos, com os valores de “t” e

“p”

T1 T2 T3

t p t p t p

13 -0,705 0,491 0,733 0,474 -0,328 0,747

12 -1,982 0,065 1,457 0,165 -1,316 0,207

11 -1,503 0,152 0,052 0,959 -1,543 0,142

21 -1,509 0,151 0,802 0,434 -1,129 0,276

22 -1,961 0,068 0,844 0,411 -1,988 0,064

23 1,134 0,273 -0,565 0,580 0,421 0,679

43 0,000 1,000 -1,221 0,240 -0,850 0,408

42 -1,316 0,207 -0,046 0,964 -0,856 0,405

41 -1,854 0,082 0,732 0,475 -0,507 0,619

31 -1,467 0,162 0,860 0,402 -0,290 0,776

32 -1,752 0,099 -0,526 0,606 -1,315 0,207

33 -0,106 0,917 -1,552 0,140 -1,708 0,107

87

RESULTADO

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

.020"

.019" x .025"

.021" x.025

13 12 11

FIGURA 5.7 - Comparação das médias de inclinação dentária para os tempos T1,

T2 e T3 - dentes 13, 12 e 11

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

.020"

.019" x .025"

.021" x .025

23 22 21


T2 e T3 - dentes 23, 22 e 21

88

RESULTADO

-8,000

-6,000

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

.020"

.019" x.025"

.021" x .025

33 32 3131


T2 e T3 - dentes 33, 32 e 31

-8,000

-6,000

-4,000

-2,000

0,000

2,000

4,000

6,000

8,000

.020"

.019" x .025"

.021" x .025

43 42 41

FIGURA 5.10 - Comparação das médias de inclinação dentária vestíbulo para os

tempos T1, T2 e T3 - dentes 43, 42 e 41

89

RESULTADO

TABELA 5.7 – Análise do número de dentes que possuíam o valor angular da

inclinação da prescrição Capelozza Classe II, utilizando a folga de ±3,9°, conforme

Creekmore11

T1 T2 T3

prescrição acima abaixo prescrição acima abaixo prescrição acima abaixo

13 14 3 0 12 5 0 11 5 1

12 5 10 2 6 11 0 7 10 0

11 9 4 4 11 4 2 12 4 1

21 13 2 2 12 4 1 13 4 0

22 10 6 1 11 6 0 9 8 0

23 9 8 0 12 5 0 11 5 1

43 3 10 4 3 10 4 7 10 0

42 12 2 3 11 3 3 13 3 1

41 9 5 3 7 8 2 11 4 2

31 7 7 3 7 8 2 10 5 2

32 10 3 4 9 5 3 13 3 1

33 7 9 1 7 10 0 5 12 0

Total 108 69 27 108 79 17 122 73 9

90

RESULTADO

5.5 Avaliação das alterações entre os tempos com a prescrição, levando em

consideração a folga existente entre bráquete e fio

0

20

40

60

80

100

120

140

.020" .019" x .025" .021" x .025"

prescrição acima abaixo

FIGURA 5.11 – Comparação entre os fios utilizados na amostra, levando-se em

conta os valores de inclinação da prescrição Capelozza Classe II e a folga de ±3,9°,

conforme Creekmore11, existente entre o slot do bráquete e o fio

91

RESULTADO

Fio .020"

prescrição

acima

abaixo

FIGURA 5.12 – Gráfico da proporção dos valores de inclinação da prescrição

Capelozza Classe II no fio .020” (T1)

Fio .019" x .025"

prescrição

acima

abaixo


Capelozza Classe II no fio .019” x .025” (T2)

Fio .021" x .025"

prescrição

acima

abaixo


Capelozza Classe II no fio .021” x .025” (T3)

93

DISCUSSÃO

6 DISCUSSÃO

Após o trabalho inicial “Seis Chaves de Oclusão Normal” de Andrews5, com a

definição do posicionamento dentário ideal e posteriormente a confecção de um

aparelho com bráquetes que possuíam todas as características encontradas de cada

um dos dentes, houve uma revolução dos conceitos na Ortodontia, tanto na sua

execução, quanto nos efeitos e resultados das terapias existentes, pois se

acreditava que o aparelho Straight-Wire poderia ser aplicado a qualquer filosofia de

tratamento, se o objetivo final fossem as “Seis Chaves de Oclusão Normal”.

Com a ampla utilização deste aparelho por suas inúmeras inovações e

vantagens, novas prescrições foram sugeridas, utilizadas, modificadas e criticadas.

Muitos estudos foram realizados para se avaliar os resultados encontrados por

Andrews, com objetivos diferentes, que variavam desde a comprovação dos dados,

até o aprimoramento das prescrições sugeridas, mas sempre em busca do

posicionamento dentário estético e funcional perfeito obtido pela terapia ortodôntica.

Entretanto, pela dificuldade de reprodução da metodologia empregada por

Andrews nos dentes que possuíam o acessório ortodôntico colado na região exata

da medição, não existem estudos que avaliem ou comprovem os efeitos das

prescrições existentes, bem como a ação que os diferentes calibres de fio exercem

94

DISCUSSÃO

nos dentes, fazendo com que todos os resultados relativos a estes questionamentos

sejam subjetivos, ou com comprovação apenas laboratorial.

Esta limitação dos estudos relativos à técnica Straight-Wire, sem o

conhecimento dos efeitos que o aparelho programado produz clinicamente nos

dentes frente à terapia ortodôntica nos motivou a desenvolver uma metodologia que

fosse aplicável, e posteriormente, a investigar a efetividade e os efeitos que uma

prescrição Straight-Wire poderia exercer aos dentes anteriores, por serem estes os

que possuem diferentes valores de inclinação, nas diferentes prescrições existentes.

Para melhor compreensão da discussão deste trabalho, dividiremos em

tópicos relacionados a seguir.

6.1 Metodologia

A evolução da Imaginologia na Odontologia vem disponibilizando meios

diagnósticos cada vez mais precisos, com alto grau de confiabilidade e

detalhamento das estruturas em exames tridimensionais, além de menor dose de

radiação (MAH et al.27, SCHULZE et al.39, SCHULZE et al.40) como, por exemplo, os

exames tomográficos, cada vez mais utilizados em todas as áreas da Odontologia

(SCHULZE et al.39). A tomografia computadorizada (TC) permite a reconstrução de

áreas anatômicas e a visualização em três dimensões, revelando informações sobre

tamanho, forma e textura, tornando-se um importante instrumento para todas as

áreas da Odontologia. Com a fabricação de um tomógrafo volumétrico específico

para a região bucomaxilofacial (RUSTMEYER; STREUBÜHR; SUTTMOELLER38;

95

DISCUSSÃO

HEILAND et al.21), e um software específico que permite a realização de

mensurações nos cortes tomográficos realizados, conforme demonstrado num

estudo para avaliar de maneira linear a dimensão transversal da maxila

(PODESSER et al.33), e em outros estudos, a confiabilidade das mensurações

lineares (PODESSER et al.33; HONDA et al.23, HAMADA et al.17, LASCALA,

PANELLA E MARQUES25)e angulares (MARMULLA et al.28,PODESSER et al.33),

surgiu a possibilidade de desenvolver uma metodologia de avaliação das inclinações

e angulações, com a representação fiel das estruturas dentárias, conforme

demonstrado por Capelozza; Fattori; Maltagliati10, que propuseram uma nova

metodologia de mensuração, que permite avaliar todos os dentes, individualmente,

além de estimular o estudo do posicionamento dentário (GÜNDÜZ et al.16) e das

inclinações dentárias, tão importantes para o diagnóstico, prognóstico e análise de

finalização dos casos tratados ortodonticamente (HATCHER E ABOUDARA20).

6.1.1 Avaliação erro intra-examinador

Realizou-se o teste de erro intra-examinador de forma a aferir a

reprodutibilidade dos valores medidos. Foram realizadas duas mensurações em

23,5%, ou quatro indivíduos da amostra, de forma aleatória e empregaram-se dois

testes estatísticos para a avaliação do erro sistemático e do erro casual, conforme

descrito no capítulo anterior desta dissertação.

Considerou-se de extrema importância para esta pesquisa que estes dados

fossem analisados, comparando-se a primeira com a segunda mensuração, para

96

DISCUSSÃO

que houvesse confiabilidade dos resultados, e consequentemente, que outros

pesquisadores a utilizassem, com segurança. Nos resultados apresentados em

relação ao erro sistemático, determinado pela aplicação do Teste T de Student para

amostras pareadas, apenas uma medida de “p” foi encontrada com diferença

estatisticamente significante, ou seja, com valor de “p” menor que 0,05 para o dente

32 (incisivo lateral inferior esquerdo), durante o tempo T3 (fio .021” x .025”), com

resultado de p=0,043. Este resultado isolado e bem diverso dos outros não interfere

na metodologia aqui sugerida, por equivaler apenas a 2,78% de erro sistemático,

que teve como média de “p” 0,49.

Em relação ao erro casual, determinado pela fórmula de Dahlberg, descrita

anteriormente, não houve valor representativo de erro casual significativo para

medidas angulares.

Apoiada nos resultados de erro apresentados, sugere-se que esta nova

metodologia possa ser empregada como um método de avaliação confiável para a

pesquisa das inclinações dentárias, porém considera-se que novos trabalhos

utilizando esta metodologia devam ser realizados para consolidá-la, uma vez que

cada vez mais obtem-se exames complementares digitalizados, como um caminho

natural para a evolução das ciências e para a pesquisa ortodôntica.

6.2 Importância da avaliação das Inclinações dentárias

Muito se têm discutido sobre as inclinações dentárias em Ortodontia, tanto as

vestíbulo-linguais, quanto as mésio-distais. Discorre-se sobre os valores

97

DISCUSSÃO

encontrados nas mais diversas prescrições existentes, propostas por inúmeros

autores, entre eles (ANDREWS5, CAPELOZZA FILHO et al8, ROTH36), pois estas

fazem parte da clínica ortodôntica diária, com a utilização de bráquetes

programados. Estas discussões ocorrem em cursos e palestras, seminários,

congressos ou ainda em grupos de discussão, pois não existem trabalhos

publicados relativos a uma investigação sobre o comportamento das características

presentes nos aparelhos ortodônticos, procurando a maneira como estes bráquetes

programados agem nos diferentes indivíduos, nas diferentes técnicas, ou ainda a

magnitude de alterações em cada tipo de dente, utilizando-se de diferentes calibres

de fios.

Existem poucos trabalhos que abordam o estudo das inclinações dentárias,

iniciado por Andrews5, quando este analisou 120 modelos de gesso de indivíduos

que possuíam oclusão normal natural, e a partir deste estudo estabeleceram-se

valores nominais de inclinações para todos os dentes superiores e inferiores, no

trabalho denominado “As Seis Chaves para uma Oclusão Ótima”. Outros trabalhos

avaliaram a inclinação dentária com o mesmo método de mensuração de Andrews;

em grupos tratados e não tratados que apresentavam oclusão normal (VARDIMON

E LAMBERTZ43; UĞUR E YUKAY42), além de outros que investigaram se os valores

nominais encontrados por Andrews eram aplicáveis em outras etnias (WATANABE E

KOGA44).

Outros trabalhos (ZANELATO45; BASTIA7) também avaliaram as inclinações

dentárias utilizando modelos de gesso, porém sem a reprodução da metodologia de

Andrews, pois ao testar a reprodutibilidade, encontraram erros de até 5°. Utilizou-se

nestes trabalhos, um dispositivo desenvolvido especialmente para esta função.

98

DISCUSSÃO

Nesta dissertação, foi proposta uma nova metodologia, utilizando-se imagem

tomográfica computadorizada volumétrica, e que apresentou confiabilidade na

reprodutibilidade pelos resultados estatísticos apresentados no capítulo concernente

a este assunto; além da possibilidade de mensuração de dentes que possuem o

acessório ortodôntico colado na região necessária para a verificação das inclinações

dentárias.

Com esta característica, esta nova metodologia de estudo das inclinações

dentárias amplia as possibilidades da pesquisa ortodôntica, pela possibilidade de

avaliação das diferentes prescrições existentes; avaliação do posicionamento

dentário em diferentes tempos; avaliar a movimentação dos dentes dentro de suas

corticais ósseas; além de outros estudos científicos e clínicos para se avaliar

reabsorções dentárias frente à movimentação ortodôntica; diagnosticar a posição

inicial dos dentes e aplicar a individualização de bráquetes pelo conhecimento deste

posicionamento inicial e pelo plano de tratamento proposto para cada paciente,

sabendo-se da magnitude de movimentação que se deseja.

6.3 Comparação da inclinação dentária obtida nos três tempos com a

prescrição utilizada

Por ser este o primeiro trabalho a abordar este tema, apenas os resultados

encontrados nesta pesquisa científica serão discutidos.

Apoiando-se em relatos de autores que apresentam seus protocolos de

tratamento e nas pesquisas científicas laboratoriais que demonstram a busca da

99

DISCUSSÃO

leitura dos valores de inclinação dentária encontrados nos bráquetes programados

com a utilização de fios retangulares, foi utilizado nesta amostra clínica, um

protocolo específico de troca de fios, e para a verificação das alterações que estes

produziam nos dentes, a aquisição das imagens tomográficas para investigação das

inclinações dentárias dos dentes anteriores foi iniciada com o fio redondo, de calibre

.020”, utilizado para referência da inclinação dentária presente em cada dente antes

da colocação dos dois fios retangulares. Os fios retangulares pesquisados foram

.019” x .025” e .021” x .025”. A utilização destes fios retangulares teve por objetivo

induzir a máxima leitura possível dos valores presentes no bráquete e para isso, o

tempo deixado para sua ação foi maior que nos fios redondos, que foram,

respectivamente, 40 e 30 dias. Apenas depois deste período foi realizada a

aquisição da imagem tomográfica.

O fio .019” x .025” é utilizado com muita freqüência na prática ortodôntica

como fio de finalização do tratamento ortodôntico por se acreditar que apenas com

sua aplicação teríamos a leitura dos valores encontrados na prescrição utilizada,

seja ela qual fosse. Entretanto, este fio apresenta, em relação ao slot do bráquete,

uma folga de 10,5°, de acordo com a pesquisa de Creekmore11, valor muito alto para

que pudéssemos investigar a ação final de uma prescrição sobre os dentes

anteriores, mas também neste fio realizamos a aquisição da imagem tomográfica

para investigação de sua ação sobre os dentes. Para que fizéssemos uma

investigação mais apurada, utilizamos como último fio o .021” x .025”, que é o fio

mais calibroso existente, uma vez que o slot do bráquete utilizado possui dimensões

de .022” x .028”. Neste caso, a folga presente é de 3,9°, segundo Creekmore11.

100

DISCUSSÃO

Desta maneira, pudemos avaliar com melhor exatidão as ações que o fio induziu aos

dentes, pela presença de menor quantidade de folga entre o fio e o bráquete.

Os valores de inclinação dentária encontrados nos indivíduos desta pesquisa

clínica variaram bastante (ver APÊNDICE I), independentemente de todo o protocolo

seguido para a seleção da amostra como descrito no capítulo Material e Método.

101

DISCUSSÃO

6.3.1 - T1 (Fio .020”) e prescrição Capelozza Classe II

Nas imagens tomográficas em T1, as características individuais de inclinação

dentária foram superiores à prescrição, com diferença estatisticamente significante

(p<0,05) para os dentes caninos superiores direito (13) e esquerdo (23), para o

incisivo lateral superior direito (12) e para o canino inferior esquerdo (33) desta

amostra clínica.

A média numérica das inclinações dentárias em T1 apresentou-se diferente

da prescrição, em todos os dentes desta pesquisa. Dos dentes que alcançaram

significância estatística, em relação aos caninos superiores, encontramos valores

médios de -3,1° e -2,4° para o canino direito e esquerdo, respectivamente, enquanto

que a prescrição sugere uma inclinação dentária de -5°. Observamos, pois, valores

menores que os da prescrição para o canino inferior esquerdo; o valor médio

encontrado foi de -6,3°, contra -11° da prescrição. No incisivo lateral superior direito,

o valor médio encontrado na pesquisa foi de +7,3°, contra +3º da prescrição.

Todos os outros valores, embora diferentes numericamente da prescrição,

não apresentaram diferença estatisticamente significante. O canino inferior direito

apresentou inclinação dentária média de -7,5° (-11° prescrição); para os incisivos

centrais superiores os valores médios encontrados foram bem próximos aos da

prescrição, com +6,2° (direito) e +6,7° (esquerdo), contra +7° da prescrição. Para o

incisivo lateral superior esquerdo, o valor médio encontrado nesta amostra, +5,5°, foi

superior ao da prescrição, que apresenta valor de +3°. Nos incisivos inferiores, que

possuem valor de inclinação de +4° na prescrição, os valores médios encontrados

102

DISCUSSÃO

nesta pesquisa foram de +4,3° para ambos os incisivos laterais e valores superiores

para os incisivos centrais inferiores, que apresentaram médias de +6,4° e +7,3°.

Encontramos as maiores discrepâncias entre a prescrição e os valores

médios desta pesquisa para o canino inferior esquerdo, que apresentou uma

diferença de +4,7°; seguido pelo incisivo lateral superior direito, com uma diferença

de +4,3°; canino inferior direito, com +3,5°; incisivo central inferior esquerdo, com

+3,3°; canino superior esquerdo, com +2,6°, incisivo lateral superior esquerdo

(+2,5°); incisivo central inferior direito, com +2,4°; canino superior direito (+1,9°);

ambos os incisivos laterais inferiores com +0,3°; incisivo central superior esquerdo

com -0,3° e direito com -0,8°.

De acordo com os resultados expostos, observamos que houve

predominância dos valores individuais dos pacientes, pois foram encontradas

medidas muito diferentes entre os indivíduos. Este resultado já era esperado, pois,

por se tratar de uma etapa em que se empregou um fio de secção redonda, espera-

se poucas modificações em relação às inclinações, pela incapacidade de leitura de

torque destes fios. Portanto, qualquer alteração de inclinação nesta fase é atribuída

a ajustes de alinhamento e, por não se tratar de objeto de estudo desta pesquisa,

excluímos a avaliação dos valores iniciais com os obtidos na fase de fio redondo, de

secção .020”. Por outro lado, observamos que tanto os incisivos centrais superiores,

como os incisivos inferiores apresentaram valores médios de inclinação próximos da

prescrição utilizada. Este dado sugere que, na presença de discrepância

esquelética, como apresentado pelos indivíduos tratados da amostra, há uma

compensação natural, especialmente dos dentes inferiores, que demonstraram

valores positivos, próximos da prescrição e divergentes dos propostos pelos estudos

103

DISCUSSÃO

de oclusão normal, em indivíduos com bases ósseas proporcionais (-1º ). Já os

dentes superiores apresentaram valores próximos ao da prescrição, que é o mesmo

dos valores propostos para oclusão normal, confirmando a maior inclinação no arco

inferior, sugestiva de compensação concentrada nestes dentes (CAPELOZZA

FILHO et al8).

6.3.2 – T2 (Fio .019” x .025”) e prescrição Capelozza Classe II

Comparando-se os valores da amostra encontrados em T2 com a prescrição,

observamos um aumento do número de dentes que apresentaram valores com

diferenças estatisticamente significantes (p<0,05). Além dos dentes 13, 12, 23, e 33,

que apresentaram diferenças em T1, o incisivo lateral superior esquerdo (22) e o

incisivo central inferior esquerdo (31) também apresentaram diferenças

estatisticamente significantes em T2.

Com relação a estes dentes, obtivemos média com valores de -2,5° e -3,2° de

inclinação para os caninos superiores, direito e esquerdo, respectivamente; para os

incisivos laterais, em T2 houve uma diferença da média em relação à prescrição,

com valores de +9,7° e +8,0°, superiores aos +3°, apresentado pela prescrição. Nos

incisivos centrais também houve um aumento da inclinação dentária, com valores

médios de +7,9° e +8,3°. Nos dentes inferiores, o valor médio encontrado para o

canino esquerdo foi de -6,2°, contra -11° da prescrição, e para o incisivo central

inferior esquerdo, o valor médio encontrado nesta pesquisa foi de +8,2°, contra +4°

da prescrição para este dente. Nos demais dentes, embora os valores sejam

104

DISCUSSÃO

diferentes aos da prescrição, não há diferença estatisticamente significante; neste

caso tivemos: canino inferior direito com valor médio de -7,5°, inferior à prescrição,

que apresenta -11°; nos incisivos inferiores, que apresentam na prescrição +4°,

obtivemos valores médios maiores na amostra clínica, com +5,1° (incisivo lateral

inferior direito), +5,6° (incisivo lateral inferior esquerdo) e +7,6° (incisivo central

inferior direito); ou seja, em T2, os valores se distanciaram ainda mais dos valores

da prescrição.

As maiores diferenças entre a média das inclinações dentárias e a prescrição

estão descritas a seguir: em primeiro lugar, tem-se o incisivo lateral superior direito

(12) com +6,7° em relação à prescrição; seguido pelo incisivo lateral superior

esquerdo (22) com +5,0°; canino inferior esquerdo (33) com +4,8°; incisivo central

inferior esquerdo (31) com +4,2° de diferença; incisivo central inferior direito (41)

com +3,6°; canino inferior direito (43) com +3,5°; canino superior direito (13) com

+2,5°; canino superior esquerdo (23) com +1,8°; incisivo lateral inferior esquerdo (32)

com +1,6°; incisivo central superior esquerdo (21) com +1,3°, incisivo lateral inferior

direito (42) com +1,1° e incisivo central superior (11) com +0,9°.

Este distanciamento observado nos resultados denota que o fio de calibre

.019” x .025” não foi capaz de ler as inclinações incorporadas aos bráquetes pré-

ajustados, mas sim percorreu o caminho inverso, resultando em valores ainda mais

divergentes. Este comportamento pode ser atribuído ao maior preenchimento da

canaleta do bráquete pelo fio que, ao finalizar o alinhamento, levaria a um

posicionamento mais vestibularizado das coroas, decorrente da ausência de

espaços disponíveis e pela maior dificuldade de deslize do fio nos slots a medida

que os movimentos em direção ao completo alinhamento ocorrem. Assim sendo,

105

DISCUSSÃO

poderíamos supor que o fio retangular de calibre .019” x .025” tem a principal função

de finalizar o nivelamento, pois sua ação é característica desta fase, e não fazer a

leitura da prescrição aplicada, como se acreditava, e, portanto, quando a leitura

adequada da prescrição é desejada, esse não demonstrou neste estudo, ser o mais

indicado como fio de finalização de tratamento.

6.3.3 – T3 (Fio .021” x .025”) e prescrição Capelozza Classe II

Em T3, ou seja, com a inserção do fio .021” x .025” e a espera de 40 dias

para sua ação, observou-se diferença entre os valores de inclinação dos dentes da

amostra e a prescrição Capelozza Classe II. Com diferenças estatisticamente

significantes, encontramos os seguintes dentes superiores, canino direito (13) e

esquerdo (23) e incisivos laterais (12, 22); e inferiores, canino direito (43) e esquerdo

(33) e incisivos centrais (31,41). Não foi encontrada diferença estatisticamente

significante apenas para o incisivo central superior direito (média de +7,9°), e

esquerdo (média de +7,7°), incisivo lateral inferior direito (média de +5,1°) e

esquerdo (média de +6,1°), dentes estes que em T1 estavam praticamente com a

leitura da prescrição.

Para ambos os caninos superiores (dentes 13 e 23), encontrou)se em T3,

valor médio de -2,8°. Os incisivos laterais apresentaram valores médios bem

aumentados +8,7° (dente 12) e +7,4° (dente 22) em relação à prescrição (+3°). Os

caninos inferiores também apresentaram valores médios diferentes da prescrição, -

6,3° (dente 43) e -5,0° (dente 33), contra -11° da prescrição. Os incisivos centrais

106

DISCUSSÃO

inferiores também apresentaram valores médios maiores para a inclinação, +7,0°

(dente 41) e +7,6° (dente 31).

Foi observada uma harmonização dos valores médios de inclinação de cada

tipo de dente em T3, levando estes a terem suas medidas mais próximas ao dente

semelhante no outro quadrante, entretanto, valores médios diferentes aos da

prescrição, ou seja, um alinhamento e nivelamento mais efetivos.

As diferenças numéricas encontradas entre os valores médios de inclinação

dentária e a prescrição são, com maior diferença para o canino inferior esquerdo

(33) com +6,0°; seguido pelo incisivo lateral superior direito (12) com +5,7°; canino

inferior direito (43) com +4,7°; incisivo lateral superior esquerdo (22) com +4,4°;

incisivo central inferior esquerdo (31) com +3,6°; incisivo central inferior direito (41)

com +3,0°; caninos superiores (13 e 23) com +2,2°; incisivo lateral inferior esquerdo

(32) com +2,1°; incisivo lateral inferior direito (42) com +1,1°; incisivo central superior

direito (11) com +0,9° e incisivo central superior esquerdo (21) com +0,7°.

107

DISCUSSÃO

6.3.4 – Considerações sobre T1, T2 e T3, a prescrição Capelozza Classe

II e valores de folga

Observamos que a cada tempo investigado, mais dentes apresentaram

diferenças estatisticamente significantes. Em T1 eram 4 dentes com valores de

p<0,05 (12, 13, 23, 33); em T2, além dos quatro primeiramente apresentados, mais 2

dentes foram incluídos nos dados com diferenças estatísticas (o incisivo lateral

superior esquerdo e o incisivo central inferior esquerdo); em T3, esse número subiu

para 8 dentes, além dos anteriores, mais os seguintes dentes inferiores, canino

direito e incisivo central direito, dos 12 avaliados.

Este aumento do número de dentes com valores estatisticamente

significantes a cada tempo estudado pode ser explicado pelo alto desvio padrão

encontrado nesta amostra (Tabela 5.2); pela grande variabilidade individual

apresentada em indivíduos com o mesmo padrão facial e com a mesma má-oclusão

instalada; além do número de pacientes selecionados para esta amostra clínica, que

foi composta de 17 indivíduos.

Entretanto, se considerarmos o ideal para esta amostra, que seria a leitura da

prescrição indicada para estes indivíduos selecionados, levando-se em

consideração a folga máxima permitida para que os dentes chegassem aos valores

da prescrição (±3,9°), segundo Creekmore11, observou-se uma tendência a ler a

prescrição, quando o fio de maior calibre foi utilizado. Dos 204 dentes analisados,

em T1 temos 52,9% dos dentes avaliados (108 dentes) dentro dos valores da

prescrição Capelozza Classe II; com valores de inclinação dentária menores ao ideal

108

DISCUSSÃO

da prescrição, temos 13,2% (27 dentes); e com valores maiores do que o esperado

para a prescrição, temos 33,8%, ou seja, 69 dentes.

Em T2, os valores se modificaram em relação aos dentes que se encontram

com valores de inclinação dentária acima ou abaixo da prescrição. Para os dentes

dentro dos valores da prescrição, temos os mesmos 52,9% dos dentes (108) como

em T1; 38,7% dos dentes se encontram com valores acima dos idealizados pela

prescrição (79 dentes), valor maior que o apresentado em T1; e diminui para 17

dentes, ou seja, 8,3% os que apresentam valores abaixo.

Já em T3, observamos uma tendência de leitura da prescrição, com aumento

do número de dentes que a buscam, subindo para 59,8% (122 dentes); houve uma

diminuição dos que estão acima da prescrição 35,8% (73 dentes), em relação a T2;

e também uma diminuição dos que apresentam valores inferiores à prescrição, que

são 4,4% deles, ou seja, 9 dentes.

Estes acontecimentos nos direcionam a algumas suposições. Em T2 há o

mesmo número de dentes dentro da prescrição, quando comparado à T1, o que

pode ser decorrente da grande folga que existe entre o slot do bráquete e o fio,

fazendo com que seja impossível a leitura das características do bráquete.

O aumento do número de dentes com valores acima da prescrição em T2

pode ser explicado pela ação do nivelamento e alinhamento dos dentes, que

promove uma maior vestibularização dos dentes anteriores, pelo aumento do

perímetro do arco dentário, tanto no superior quanto no inferior.

A diminuição dos dentes que se apresentam abaixo da prescrição pode ser

explicada da mesma forma. Na busca do alinhamento e nivelamento dos dentes,

ocorre uma maior vestibularização, diminuindo, assim, o número de dentes que

109

DISCUSSÃO

apresentam inclinações dentárias inferiores à prescrição. Confirmando que o fio 019”

x .025” é primariamente um fio de nivelamento.

Os valores apresentados em T3 indicam a tendência que os dentes têm de

buscar a leitura da prescrição com a utilização do fio .021” x .025”. O número de

dentes que está dentro dos valores da prescrição, contando-se com a folga entre o

slot e o bráquete, aumentou significantemente; de 52,9% de T1 e T2, para 59,8% em

T3, ou seja, 122 dentes. Estes dados nos levam a crer que apenas a utilização do fio

.021” x .025” faz com que haja a expressão dos valores da prescrição de forma mais

adequada.

No que diz respeito aos dentes com valores de inclinação dentária acima dos

valores sugeridos pela prescrição, a diminuição de T3 em relação à T2 ocorre pela

busca do dente à leitura da prescrição em T3, ação inversa à que ocorre durante as

fases de nivelamento e alinhamento, observada em T2.

Já em relação aos dentes com valores abaixo aos da prescrição há uma

diminuição no número dos que se apresentam com esta característica a cada tempo

estudado. Esta diminuição no número de dentes se dá pela tendência de

vestibularização causada pelo efeito das fases de alinhamento e nivelamento. Esta

ação ocorreu em vários dentes que se apresentavam com valores abaixo aos da

prescrição pelo aumento de sua inclinação dentária, fazendo com que estes

entrassem nos valores sugeridos pela prescrição. Mesmo assim alguns dentes, nove

deles, não conseguiram apresentar o valor de inclinação dentária mínimo para entrar

na faixa de tolerância da prescrição, levando-se em conta a folga existente entre

bráquete e fio.

110

DISCUSSÃO

6.4 Comparação entre os tempos

No processo de alinhamento e nivelamento dos dentes, com o aumento

progressivo do calibre dos fios ortodônticos, esperam-se alterações no

posicionamento dos dentes, no que diz respeito às inclinações dentárias.

Nas comparações entre os tempos T1, T2 e T3 foram observadas diferenças

nos valores de inclinação dentária. Em relação às diferenças do desvio médio entre

T1 e T2, e T2 e T3, para todos os dentes superiores os valores foram maiores entre

T1 e T2. As maiores alterações ocorreram na transição entre o fio redondo de calibre

.020”para o fio retangular .019” x .025”. Nos dentes inferiores não foi observado o

mesmo comportamento. Os dentes inferiores canino direito (43) e incisivo central

esquerdo (31) apresentaram a diferença de desvio médio maior entre T1 e T2, e os

dentes inferiores canino esquerdo (33), incisivos laterais (42, 32) e incisivo central

direito (41) apresentaram maior diferença de desvio médio entre T2 e T3.

Na comparação entre T1 e T3, que deveria apresentar a maior amplitude de

alterações, houve exceção deste resultado para os incisivos laterais superiores (12 e

22), sendo o valor da diferença de desvio médio menor entre T1 e T3 (+2,9° e +2,7°)

quando comparado entre T1 e T2 (+3,8° para ambos os dentes).

Quando aplicado o teste estatístico para apontar as diferenças

estatisticamente significantes, não foram encontrados valores de p<0,05. Na

comparação entre os tempos desta pesquisa clínica, estatisticamente, não houve

diferença.

Este resultado poderia ser questionado pelo tamanho da amostra, que contou

com 17 pacientes, número sujeito a ser considerado insuficiente. Para verificar este

111

DISCUSSÃO

dado, realizamos um teste estatístico no intuito de investigar qual seria o número de

indivíduos selecionados para a amostra clínica e que apresentasse resultados

estatisticamente significantes na comparação entre os tempos. O tamanho de

amostra foi calculado de acordo com a aplicação do Teste T de Student para

amostras pareadas, considerando-se um nível de significância de 5% e um poder do

teste de 80%, levando-se em conta as diferenças clínicas especificadas, e o

resultado mostrou que, em função da variabilidade inter-individual das inclinações

apresentadas nos diversos tempos, a amostra deveria ser constituída de, pelo

menos, 321 indivíduos. Este número de indivíduos é imenso para uma amostra

clínica, que requer, entre outros, todos os procedimentos realizados pelo mesmo

operador. Além disso, não existem trabalhos clínicos que possuam amostra deste

porte. Assim sendo, enfatiza-se a necessidade de mais estudos similares, para que

se possa ao serem somados os resultados, comprovar esta tendência de ocorrência

clínica.

Um outro fator para explicar a inexistência de diferenças estatisticamente

significantes entre os tempos é a inclinação dentária que os dentes apresentavam

ao início do tratamento e aquelas apresentadas em T1. Vários indivíduos

apresentavam inclinações dentárias parecidas com a prescrição. Este fato influencia

diretamente a média e, nos resultados estatísticos, encontramos então, indivíduos

que apresentaram poucas diferenças entre os momentos e outros que apresentaram

grandes diferenças, provocando aumento na variabilidade de resultados, o que

dificulta a comprovação da hipótese, pelo teste estatístico, de diferença entre

médias.

112

DISCUSSÃO

Entretanto, foi observada uma tendência no comportamento das inclinações

dentárias em relação aos tempos. Esta tendência foi observada tanto clinicamente,

nos casos tratados, quanto pelos valores encontrados na mensuração das

inclinações dentárias de cada um dos indivíduos. Na transição de T1 para T2 há um

aumento dos valores angulares das inclinações dentárias. Isto pode ser explicado

pelo mais efetivo nivelamento que o fio retangular .019” x .025” causa nos dentes,

ressaltando assim sua função principal, que resulta num aumento do perímetro do

arco e consequentemente maior inclinação dentária dos dentes anteriores. Pelo

aumento dos valores angulares, observamos que este o fio .019” x .025” não induz

os dentes a exprimirem os valores embutidos no bráquete, e sim, faz com que haja

um melhor alinhamento e nivelamento dos arcos dentários superior e inferior. Vale

lembrar que nesta prescrição, os valores de inclinação mésio-distal dos dentes

superiores são reduzidos a fim de minimizar os efeitos de vestibularização para este

arco, característica necessária para os indivíduos do padrão facial II.

Na transição de T2 para T3 ocorreu, em geral, uma tendência inversa. Os

dentes tenderam a buscar a prescrição e, em muitos casos, houve uma redução no

valor da inclinação dentária, ou seja, uma diminuição da vestibularização que

ocorreu durante o nivelamento dos dentes causado pelas fases anteriores, inclusive

com o fio .019” x .025”. Embora haja esta diminuição no valor, especula-se a

ocorrência de um movimento de raiz para a vestibular, entretanto, não foi observada

visualmente nas imagens tomográficas alteração na raiz destes dentes, levando-nos

a supor que trabalhos com metodologia adequada para verificar essa movimentação

são necessários.

113

DISCUSSÃO

6.5 Considerações Clínicas

Muito se fala sobre a individualização do tratamento ortodôntico por meio de

um diagnóstico preciso, diferenciado, individualizado, para a escolha do melhor

plano de tratamento para cada indivíduo. Este conceito se estende à escolha dos

bráquetes ortodônticos, fundamento muitas vezes negligenciado pelos que utilizam a

técnica Straight-Wire.

A seleção da amostra desta pesquisa clínica fez-se de forma criteriosa, com

indivíduos indicados para a utilização da prescrição Capelozza Classe II. Entretanto,

mesmo com esta rígida seleção, foram observadas diferentes inclinações dentárias

entre os indivíduos de um mesmo padrão facial e com a mesma má-oclusão.

Embora as médias encontradas nesta pesquisa sejam próximas aos valores da

prescrição, as inclinações variaram muito entre os indivíduos que compunham a

amostra, mesmo nos diferentes tempos analisados.

Em T1, T2 e T3 foram encontrados valores máximos e mínimos bem

diferentes para cada dente. Nos caninos superiores, a diferença entre o valor

máximo e o mínimo foi crescente, aumentando a cada tempo analisado. Para o

canino superior direito, a maior variação, em T3, apresentou diferença entre o valor

máximo e mínimo de 13,1° (de -9,1° a +4,0°); para o canino superior esquerdo, a

maior diferença também ocorreu em T3, com 14,1° (de -10,2° a +3,9°). Tanto nos

incisivos centrais quanto nos incisivos laterais superiores a diferença entre o valor

máximo e o mínimo foi decrescente, ou seja, diminuiu a cada tempo analisado. Para

os incisivos centrais, o direito apresentou diferença de 30,4° entre o valor máximo

114

DISCUSSÃO

(+19,4°) e o mínimo (-11°) em T1; e o esquerdo apresentou valor de 27,6°, com

máxima inclinação de +18,4° e mínima de -9,2° também em T1; o dente incisivo

lateral superior direito teve 24,9° (máxima de +17,6° e mínima de -7,3°); o esquerdo

apresentou diferença de 25,0° (máxima de +15,3° e mínima de -9,7°). Nos dentes

inferiores não houve padronização das alterações entre os valores máximos e

mínimos. Para os dentes canino direito e incisivos laterais, a maior diferença ocorreu

em T1, decrescendo a cada tempo estudado. Para o canino direito, a maior

diferença foi de 30,8°, com máxima de +4,8° e mínima de -26,0°; para o incisivo

lateral direito a diferença foi de 27,0°, com máximo valor de +18,4° e mínimo de -

8,6°; e para o esquerdo, a diferença foi de 34,8°, com máxima de +21,3° e mínima

de -13,5°; todos estes resultados em T1. Os dentes canino esquerdo e incisivos

centrais inferiores apresentaram suas maiores amplitudes de variação na inclinação

em T2, com diminuição para T3, que se mostrou com diferença menor que T1. Para

o incisivo central direito a maior diferença foi de 34,1° (máxima de +26,0° e mínima

de -8,1°); no incisivo central esquerdo, a diferença entre o valor máximo (+27,2°) e

mínimo (-8,3°) foi de 35,5°; e no canino esquerdo a maior diferença foi de 21,6°, com

máxima de +8,1° e mínima de -13,5°.

Alguns dentes apresentaram comportamentos únicos, como por

exemplo, os Incisivos Centrais superiores. Os valores de inclinação dentária

variaram pouco a cada tempo analisado, independente do calibre de fio utilizado, e

de seu efeito sobre os dentes anteriores. Mesmo com a tendência de

vestibularização apresentada pelo fio .019” x .025”, estes dentes se mantiveram em

torno do valor de +7°, valor sugerido por Andrews5 como ideal, e presente na

prescrição Capelozza Classe II. Este comportamento pode ser explicado pela

115

DISCUSSÃO

erupção deste dente na etapa inicial da construção da dentição permanente, quando

ainda não existem problemas relativos à falta de espaço; consequentemente, seu

posicionamento se torna mais estável, além de servir como referência para que os

outros dentes tenham sua erupção, e se posicionem nos espaços presentes da

arcada superior. Estas informações confirmam a sugestão da prescrição Capelozza

Classe II com valor de inclinação de +7° para este dente, que diferentemente da

prescrição sugerida por Andrews5(+2°), não tem seus valores de inclinação

reduzidos a fim de contribuir com a discrepância esquelética apresentada, uma vez

que as mecânicas utilizadas para esta má-oclusão, como o uso da Ancoragem Extra

Bucal e os elásticos de Classe II, tendem a levar estes dentes a uma posição mais

verticalizada, agravando, quando da diminuição da inclinação destes dentes, a

estética final dos incisivos superiores (CAPELOZZA FILHO et al8).

Observou-se também um comportamento singular para os Incisivos Laterais

superiores; os valores encontrados nesta pesquisa científica se apresentaram bem

acima daqueles observados na amostra de oclusão normal sugerida por Andrews5, e

dos valores sugeridos pela prescrição Capelozza Classe II (CAPELOZZA FILHO et

al8). Isto parece ser devido a esta amostra experimental apresentar indivíduos que

possuíam má-oclusão de Classe II divisão 1ª e 2ª. Nos indivíduos com má-oclusão

de Classe II divisão 2ª, os incisivos laterais superiores têm sua erupção mais

vestibularizada que os outros dentes da arcada superior, fazendo com que a média

do valor de inclinação para este dente se apresente aumentada.

Notou-se para os caninos superiores um comportamento diferente dos outros

dentes analisados, na transição dos tempos T1, T2 e T3. Na análise estatística,

alguns caninos se apresentaram em T1 com uma inclinação bem diferente ao dente

116

DISCUSSÃO

do quadrante oposto. Em seguida, mesmo com o nivelamento e alinhamento das

fases T1 e, principalmente em T2, o que estava com inclinação maior (13), teve seu

valor médio diminuído (-3,1° para -2,5°), e o que estava com valor reduzido (23),

teve seu valor aumentado (-2,4° para -3.2°), apenas apresentando a tendência de

leitura e harmonização com o dente semelhante em T3 (-2,8° para ambos os

caninos superiores). Entretanto, clinicamente pode-se notar que em cada indivíduo,

a inclinação inicial do canino superior foi respeitada, ou seja, se um dos dentes

apresentou-se com uma inclinação positiva, e o outro com negativa, mesmo com o

uso dos fios retangulares este posicionamento foi mantido. Este comportamento

pode ser explicado pela erupção do canino, último dente permanente a ocupar sua

posição na arcada superior. Na presença de má-oclusão, com falta de espaço para

este dente se posicionar adequadamente, ocorre a erupção desordenada, muitas

vezes com uma inclinação vestibular, diferentemente da tendência natural para a

má-oclusão de Classe II que tende a ter os dentes superiores bastante lingualizados

na tentativa de compensação. Esta posição inicial, com inclinação ditada pela

direção de erupção será mantida mesmo após o alinhamento e nivelamento dos

dentes, sobretudo em casos de extração.

Apoiados nos resultados e imagens desta dissertação, e pela observação

clínica, afirmamos que pelo efeito observado do fio .019” x .025” de exarcebar os

valores de inclinação dentária devemos ter cautela em sua utilização, uma vez que

muitos clínicos aplicam prescrições sem individualização e utilizam este fio como fio

de trabalho para a movimentação dentária.

Enquanto se trabalhava na metodologia, observou-se nos cortes tomográficos

axiais superiores e, sobretudo, inferiores, que os dentes anteriores apresentam, na

117

DISCUSSÃO

grande maioria dos indivíduos desta amostra, osso alveolar em torno de toda a

extensão da raiz apenas no terço apical.

Sabe-se que o melhor posicionamento para um dente é sua posição inicial, e

o melhor posicionamento para a movimentação é entre as corticais ósseas anterior e

posterior, por isso, utilizar como fio de trabalho, um fio que promove uma

vestibularização acentuada dos dentes anteriores, tirando-os de suas posições de

equilíbrio é um equívoco, sobretudo quando se faz um controle de ancoragem, e na

ausência de resultante de vestibularização, tem-se um torque vestibular de raiz,

abalando os dentes em sua inserção óssea.

Por estes motivos, ressalta-se aqui que fio de trabalho deve ser de secção

redonda, cabendo ao fio retangular 019” x .025” apenas a finalização das fases de

alinhamento e nivelamento, e ao fio 021” x .025” o nivelamento e alinhamento mais

efetivos, com harmonização entre os dentes semelhantes da mesma arcada

dentária, porém utilizando-o apenas e tão somente quando da correta

individualização da prescrição para que não hajam efeitos iatrogênicos.

Neste caso, para que haja uma melhor leitura da prescrição indicada, sugere-

se um maior tempo de ação do fio 021” x .025”, concordando-se com Creekmore11,

que afirma haver ação do fio retangular no prazo de 90 dias, indica-se no mínimo 60

dias para melhores resultados.

Ainda clinicamente, analisando o tratamento ortodôntico dos indivíduos da

amostra, devemos ressaltar que houve uma redução, quando não a completa

correção, do trespasse anterior destes indivíduos, mesmo sem a utilização de

quaisquer recursos mecânicos adicionais. Isto se deu pela característica presente

nesta prescrição específica e que tem como objetivo induzir ou ainda respeitar a

118

DISCUSSÃO

maior inclinação dentária nos dentes anteriores inferiores a fim de que haja a

correção da má-oclusão. Nestes indivíduos existe o degrau sagital maxilo-

mandibular aumentado, e a correção da má-oclusão se fez de maneira

compensatória, de modo que os dentes por meio de alterações nas suas inclinações

fizeram a correção da má-oclusão.

Por todos estes dados apresentados podemos afirmar que o mínimo de

individualização na escolha dos acessórios ortodônticos que iremos utilizar em

nossos pacientes é imprescindível. A utilização da mesma prescrição para todos os

indivíduos indiscriminadamente é completamente recusada, uma vez que os dentes

tendem a buscar a prescrição que está sendo utilizada.

Em face das considerações apresentadas e para melhor compreensão das

alterações que ocorreram entre a transição dos fios ortodônticos e a leitura das

prescrições utilizadas na técnica Straight-wire, sugerimos novos estudos, com

aumento do número de pacientes avaliados, e após a mensuração das inclinações

dentárias, que se faça uma seleção dos indivíduos que apresentam valores bem

diferentes aos da prescrição, excluindo-se aqueles que já estejam com valores

dentro da prescrição, para que possamos avaliar as alterações que o bráquete

programado causa aos dentes em cada tempo, desconsiderando aqueles que já se

encontram no espectro da prescrição.

120

CONCLUSÃO

7 CONCLUSÃO

Conforme a metodologia empregada nesta dissertação e após os resultados

obtidos, parece lícito afirmar que:

7.1 Em relação à expressão das inclinações dentárias, nos diferentes tempos, os

valores encontrados, em graus, foram:

Prescrição T1 T2 T3

13 -5 -3,1 -2,5 -2,8

12 3 7,3 9,7 8,7

11 7 6,2 7,9 7,9

21 7 6,7 8,3 7,7

22 3 5,5 8 7,4

23 -5 -2,4 -3,2 -2,8

43 -11 -7,5 -7,5 -6,3

42 4 4,3 5,1 5,1

41 4 6,4 7,6 7

31 4 7,3 8,2 7,6

32 4 4,3 5,6 6,1

33 -11 -6,3 -6,2 -5

121

CONCLUSÃO

7.2 Em relação à diferença de expressão das inclinações dentárias entre T1 e T2,T2

e T3, e T1 e T3:

T1/T2 T2/T3 T1/T3

13 2,5 1,3 3,3

12 3,8 2,2 2,9

11 2,9 2,2 3

21 3 2,1 2,1

22 3,8 2,1 2,7

23 2,2 2,1 2,3

43 2,5 2,4 4,3

42 1,6 2,3 2,6

41 1,8 2,6 2,7

31 2,2 2 2,7

32 2,1 2,3 3,7

33 1,8 2,7 2,4

As inclinações encontradas entre os tempos T1 e T2, T2 e T3, e T1 e T3, de

acordo com os resultados obtidos, se apresentaram diferentes, porém não

significantes estatisticamente. Entretanto, as inclinações dentárias seguiram o

seguinte comportamento: na comparação entre T1 e T3, houve a maior amplitude de

alterações para todos os dentes, com exceção dos incisivos laterais superiores, que

apresentaram maior diferença entre T1 e T2.

Em relação à transição de T1 para T2 houve um aumento das inclinações

dentárias, explicado pelo mais efetivo nivelamento e alinhamento que o fio

retangular causa nos dentes, resultando num aumento do perímetro do arco e

consequentemente maiores valores de inclinação dos dentes anteriores, não

havendo a expressão da prescrição utilizada.

122

CONCLUSÃO

Em relação à transição de T2 para T3 ocorreu, em geral, uma tendência

inversa à transição de T1 para T2. Os dentes buscaram a prescrição utilizada, com

redução no valor da inclinação de muitos dentes, que tiveram seus valores

angulares aumentados em T2, em razão do nivelamento e alinhamento dos dentes.

7.3 Em relação à avaliação das alterações ocorridas durante as fases T1, T2 e T3 de

nivelamento com a prescrição, levando em consideração a folga existente entre

bráquete e fio, e a efetividade da indicação da prescrição, por meio de comparação

do torque embutido no slot e do torque apresentado pelo dente:

% prescrição acima abaixo

.020" 52,9 33,8 13,2

.019" x .025" 52,9 38,7 8,3

.021" x .025" 59,8 35,8 4,4

Com a utilização do fio .021” x .025” foi observada uma tendência dos dentes

a ler a prescrição pelo aumento do número de dentes que a buscam, além de uma

diminuição dos que estão acima e abaixo dos valores da prescrição.

124

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130 ABSTRACT

FATTORI, LIANA. Evaluation of dental tipping in Straight-Wire orthodontic treatment – Capelozza Filho Class II prescription.

ABSTRACT

Andrews introduced the Straight-Wire appliance with brackets built for each

tooth. The aim of this appliance is the correct final position in orthodontic treatment

allowed by the choice of individual brackets. Capelozza Filho suggested different

prescriptions, with angulation and inclination for the different facial patterns, built in

the brackets for compensatory orthodontic cases. This research had the purpose of

evaluating the changes in dental tipping for each anterior tooth in each lapsing, using

Capelozza Filho Class II prescription. Seventeen individuals were selected with

Class II malocclusion and sagital facial pattern type II for orthodontic treatment in

Methodist University, Brazil. Three different clinical times were evaluates, with three

kinds of orthodontic wires (T1-.020”; T2-.019” x .025”; T3-.021” x .025”). In order to

achieve such measures computed tomography was used to verify dental tipping.

According to the methodology applied, after data gathering and the statistical

analysis using p<0,05, the prescription and the dental values for each wire had

statistical differences. In the comparison of the three different wires measured (T1,

T2, T3) there were no statistical differences. Clinical tendencies have also been

observed in T3, when teeth lapsing read the prescription.

132

ANEXO I

ANÁLISE FACIAL

Desde Angle, a face era considerada no diagnóstico ortodôntico, tanto que

este autor afirmou que o ortodontista tinha condições de analisar a má-oclusão por

meio da avaliação facial do indivíduo.

Entende-se por análise facial a observação das estruturas que a compõe;

esta análise não deve ser apoiada em médias, em números, e sim na harmonia das

estruturas. Estas fornecem elementos passíveis de classificação, basicamente em

agradável, aceitável e desagradável. Os indivíduos que procuram o tratamento

ortodôntico, na sua maioria, possuem faces aceitáveis, com selamento labial

presente e uma boa relação entre nariz, lábio e mento, e tem seu tratamento com

características compensatórias. Este é o conceito de normal na análise facial, pois o

agradável denota beleza, e não necessariamente o normal tem que estar associado

a ela. Portanto é imprescindível definir e reconhecer o conjunto de características

que conferem à face equilíbrio.

Conforme descrito acima, o autor faz o diagnóstico com base morfológica e

classificação dos portadores de má-oclusão com base no conceito de padrão.

1) Padrão I

Pode ser classificado como um indivíduo normal que apresenta má-oclusão,

ou seja, o erro dentário é primário. As características que o definem na análise facial

estão baseadas no equilíbrio das estruturas, independente do tipo facial, se braqui,

133

meso ou dolicofacial. Nestes indivíduos, a má-oclusão é restrita à área dento-

alveolar.

2) Padrão II

Estas má-oclusões são as que mais recebem atenção na Ortodontia, por sua

alta incidência em qualquer etnia estudada. Capelozza Filho cita as definições por

Angle (primeiros molares inferiores se relacionam distalmente com os primeiros

molares superiores; se a relação fosse unilateral, acrescia-se o termo subdivisão;

dependendo da relação dos incisivos, divisão 1 ou 2) e por Andrews (a relação

sagital entre os arcos seria melhor definida pelos pré-molares, trazendo a magnitude

do erro, dividido em quartos), entretanto, estas classificações são excepcionais em

definir a relação sagital dos arcos dentários, mas é ineficiente para definir a doença,

e ineficaz para se fazer o diagnóstico. A definição do paciente Padrão II é o portador

das freqüentas má-oclusões causadas pelo degrau sagital aumentado entre maxila e

mandíbula, incluindo os portadores de protrusão maxilar e os de retrusão

mandibular, independente da relação que os arcos dentários venham apresentar.

Esta relação tenderá a ser de Classe II de Angle, mas sem unanimidade. Portanto, o

diagnóstico está baseado na relação entre as bases ósseas e não na relação dos

arcos dentários, o que faz toda diferença. Após esta primeira identificação, é

importante que se observe qual é a estrutura deficiente, que leva ao Padrão II

Para se fazer a correta identificação do padrão pela análise facial, por ser

uma discrepância sagital, nada melhor que fazer escolha da fotografia de perfil, ou

na possibilidade, da própria face do paciente posicionado com a coluna ereta e

olhando para frente.

134

Exame frontal

Estes indivíduos apresentam boa expressão facial do terço médio, com o

zigomático normal ou excessivo, criando depressão infra-orbitária e sulco

nasogeniano. A altura do terço inferior da face se apresentará normal ou diminuído,

comparada ao terço médio. A AFAI estará diminuída por sua metade inferior, quando

houver deficiência mandibular, e os lábios invertidos, com sulco mento labial

marcado. Os lábios tendem a ter sua relação anormal, com superiores hipotônicos.

Foto frontal do Padrão II

Exame de perfil

Este se apresenta muito convexo, característica deste padrão; entretanto,

pontos importantes devem ser observados:

135

1) A linha de implantação do nariz se apresentará mais oblíqua, quanto mais

protruso estiver o terço médio da face, auxiliando no diagnóstico diferencial entre

protrusão maxilar e retrusão mandibular;

2) Ângulo nasolabial: estará bom quando não houver protrusão dos incisivos, e o

diagnóstico será de deficiência mandibular; entretanto poderemos ter uma protrusão

incisiva, mesmo com deficiência mandibular. O ângulo estará aberto quando os

incisivos superiores já estiverem compensados nos casos de deficiência mandíbular;

3) Mento: o sulco mentolabial é bastante prejudicado nos casos de deficiência

mandibular, quando o lábio inferior está invertido;

4) Linha queixo-pescoço boa ou curta: esta avaliação é útil e óbvia, definindo

claramente onde está a discrepância. Quando a mandíbula for a base óssea

deficiente, o indivíduo apresentará uma linha curta;

5) Linha do queixo com o plano de Camper: devem estar paralelos quando se tratar

de um individuo mesofacial, convergente num braqui, e divergente num dólico.

136

Foto de perfil do Padrão II Análise facial do Padrão II

3) Padrão III

Estes indivíduos caracterizam-se por um degrau maxilo-mandibular diminuído,

de caráter eminentemente esquelético, apresentando na maioria dos casos, relação

molar de Classe III de Angle. Estão incluídos os indivíduos que apresentam retrusão

maxilar, prognatismo mandibular, ou ambos. A retrusão maxilar é responsável por

2/3 dos casos de Padrão III. No exame frontal, se destaca a expressão facial do

terço médio que tende a estar prejudicada, isso faz com que o sulco nasogeniano

fique aplainado, mascarando a projeção zigomática. A altura do terço inferior da face

geralmente se apresenta aumentada ou normal, com relação labial normal devido a

uma compensação natural. Este é o padrão em que se observa um maior impacto

do mento na face, prejudicando a estética principalmente nos indivíduos do sexo

feminino.

No exame de perfil, os indivíduos apresentam um perfil pouco convexo, reto

ou côncavo, de acordo com a severidade do caso, com o lábio inferior geralmente à

frente do superior.

137

4) Face Longa

É uma deformidade esquelética de prognóstico estético desfavorável, com

envolvimento vertical significativo, pelo aumento do terço inferior da face, que

impossibilita a correta função, como por exemplo, o selamento labial. Apresenta em

sua maioria relação molar de Classe II, com tendência à mordida aberta.

5) Face Curta

É presente em indivíduos que apresentam um terço inferior da face

encurtado, com compressão labial, e acentuação dos sulcos peribucais, falta de

exposição dos dentes em repouso e pouca exposição no sorriso.

139

APÊNDICES

Dados dos resultados das mensurações dos 17 pacientes desta pesquisa

APÊNDICE A

.020" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

1 -5,5 -1,1 7,7 9,2 3,4 -0,4 -17,1 4,8 7,5 8,3 4,3 -8,3

2 -1,5 7,9 13,2 9,6 3,2 0,0 -5,7 6,6 6,5 5,8 4,7 -6,9

3 -5,5 5,5 3,9 4,4 4,3 -2,3 -26,0 -8,6 -5,8 -0,8 -8,5 -12,1

4 -3,3 8,7 4,0 5,9 5,3 -7,1 0,0 4,5 6,1 10,2 5,3 -3,7

5 -1,0 12,6 3,1 3,8 7,5 -0,5 -3,0 4,7 13,0 14,6 4,4 -4,9

6 -7,9 5,2 4,1 3,9 4,2 -6,8 -18,4 5,1 5,6 7,5 4,7 -7,6

7 0,6 9,7 0,5 2,2 1,1 0,0 -2,2 4,4 6,8 6,1 2,4 0,0

8 -1,1 12,6 17,1 18,0 11,2 1,8 -7,3 2,5 4,7 6,3 2,6 -8,4

9 -2,7 17,6 19,4 18,4 15,3 -5,9 -2,3 7,8 15,7 14,2 8,8 -3,5

10 -2,9 5,0 2,2 6,6 7,0 0,0 -5,1 5,8 5,6 5,3 3,5 -5,1

11 -0,6 12,5 8,1 9,5 8,4 0,0 -7,7 -6,8 -8,7 -11,2 -13,5 -16,2

12 0,0 8,1 11,7 7,3 5,7 -0,6 -1,7 11,0 10,5 15,8 13,5 -1,8

13 -1,7 6,7 4,8 3,6 5,6 -3,7 -1,3 5,4 6,4 5,0 6,7 -9,6

14 -3,6 8,0 8,9 10,0 8,5 -8,0 4,8 18,4 24,9 21,9 21,3 1,8

15 -9,0 -7,3 -11,0 -9,2 -9,7 -5,2 -18,4 -3,8 -4,9 -2,9 -3,1 -11,5

16 -3,1 7,8 0,1 4,8 8,4 -1,1 -11,6 5,4 7,3 4,0 3,2 -9,5

17 -3,7 5,3 6,9 5,6 3,9 -1,6 -4,6 5,2 8,2 14,0 13,5 0,0

Média -3,088 7,341 6,159 6,682 5,488 -2,435 -7,506 4,259 6,435 7,300 4,341 -6,312

DesvPad 2,654 5,589 7,043 6,164 5,163 3,046 8,145 6,256 7,919 7,816 8,021 4,832

Máximo 0,6 17,6 19,4 18,4 15,3 1,8 4,8 18,4 24,9 21,9 21,3 1,8

Mínimo -9,0 -7,3 -11,0 -9,2 -9,7 -8,0 -26,0 -8,6 -8,7 -11,2 -13,5 -16,2

140

APÊNDICE B

.019" x .025" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

1 -3,3 6,4 8,3 9,7 6,2 3,7 -3,2 4,2 8,8 8,1 6,1 -8,1

2 -3,7 16,2 14,6 12,6 15,4 1,8 -6,6 7,6 6,6 6,0 6,3 -6,7

3 -6,3 0,0 0,0 0,9 0,7 -8,2 -26,0 -6,3 0,6 4,4 -4,6 -12,0

4 -2,8 8,8 5,0 5,9 5,1 -6,5 -1,6 5,0 9,2 10,0 5,8 -4,1

5 -1,5 9,1 3,4 4,6 6,4 -0,8 -5,0 5,6 12,2 12,3 5,2 -6,2

6 -6,1 5,5 6,9 4,4 4,4 -7,9 -18,6 5,2 5,3 5,3 5,4 -6,5

7 5,7 10,2 9,8 9,7 7,8 -3,2 -3,5 10,6 6,6 9,0 11,3 -6,4

8 -0,4 17,1 17,6 16,6 13,6 -0,5 -13,3 4,2 7,3 6,1 2,8 -7,6

9 -0,5 18,4 17,7 17,4 14,9 -1,9 -1,5 7,3 13,9 13,2 8,7 -3,8

10 0,5 6,6 4,2 5,4 5,6 -3,9 -6,1 6,5 8,7 8,0 6,3 -3,4

11 -6,3 8,4 6,0 8,2 6,4 -5,3 -10,8 -6,1 -8,1 -8,3 -9,6 -13,1

12 -1,9 9,7 12,5 8,6 7,7 -2,5 -2,4 16,5 16,5 18,4 14,5 -2,9

13 -4,4 6,5 4,1 4,5 6,5 -4,6 -0,8 6,6 7,5 6,4 4,2 -7,7

14 -7,0 15,8 11,0 17,8 16,0 -6,9 0,0 17,2 26,0 27,2 24,6 8,1

15 -0,1 6,8 6,5 4,6 6,3 -5,5 -16,3 -8,8 -4,8 -3,4 -5,7 -13,5

16 -1,1 11,4 0,0 3,2 6,7 -1,5 -8,2 6,2 8,6 6,9 4,2 -8,6

17 -3,3 8,6 7,4 6,4 6,3 -0,9 -3,7 4,4 4,2 10,2 9,6 -3,6

Média -2,500 9,735 7,941 8,265 8,000 -3,212 -7,506 5,053 7,594 8,224 5,594 -6,241

DesvPad 3,184 4,796 5,350 5,124 4,304 3,353 7,262 6,956 7,718 7,740 7,803 4,928

Máximo 5,7 18,4 17,7 17,8 16,0 3,7 0,0 17,2 26,0 27,2 24,6 8,1

Mínimo -7,0 0,0 0,0 0,9 0,7 -8,2 -26,0 -8,8 -8,1 -8,3 -9,6 -13,5

141

APÊNDICE C

.021" x .025" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

1 -1,3 7,5 8,7 9,8 8,4 -1,1 -2,1 4,1 5,3 7,1 5,3 -6,8

2 -5,5 10,1 12,3 11,2 10,9 0,9 -7,6 6,0 5,0 5,7 6,0 -4,4

3 -4,2 5,6 5,8 6,6 5,1 -0,9 -12,4 4,7 7,2 6,9 4,0 -4,3

4 -3,4 10,2 7,1 7,3 6,7 -10,2 -5,3 3,9 4,9 5,6 3,9 -7,3

5 -3,8 11,7 6,3 7,7 7,3 -1,4 -3,0 4,5 13,6 13,2 6,3 -6,0

6 -4,2 4,8 6,1 4,1 4,2 -7,4 -14,7 3,7 5,4 5,1 4,7 -6,7

7 4,0 6,8 5,2 4,0 5,0 0,5 -2,5 8,7 6,0 8,1 11,1 -1,5

8 -0,5 14,7 14,3 12,5 9,7 -3,9 -12,0 2,3 4,3 6,9 3,4 -5,3

9 0,0 17,2 13,1 17,4 15,4 3,9 3,1 7,0 12,2 13,7 7,8 2,0

10 0,0 8,3 6,8 6,7 8,0 -2,9 -5,1 6,3 7,6 8,0 6,2 -4,2

11 -7,1 8,0 6,4 6,4 6,2 -5,1 -10,1 0,6 -1,4 -1,7 1,0 -8,0

12 -2,9 6,8 10,8 7,5 6,0 -3,3 -2,9 11,8 12,9 14,9 14,2 -3,3

13 -5,5 5,1 4,6 5,1 7,1 -4,8 -6,5 4,1 6,0 5,5 5,3 -11,0

14 -9,1 9,6 11,4 11,3 9,8 -5,5 2,3 16,4 18,8 19,0 19,3 3,3

15 -2,4 5,5 5,2 3,4 4,8 -4,5 -14,8 -6,5 -4,0 -3,0 -6,2 -11,4

16 0,0 10,6 2,9 3,7 6,7 -0,6 -9,1 5,5 7,8 6,3 4,4 -8,8

17 -1,4 4,8 7,4 6,0 5,3 -1,1 -4,5 3,5 6,7 7,5 6,6 -0,6

Média -2,782 8,665 7,906 7,688 7,447 -2,788 -6,306 5,094 6,959 7,576 6,076 -4,959

DesvPad 3,137 3,521 3,291 3,722 2,801 3,377 5,356 4,761 5,365 5,433 5,408 4,083

Máximo 4,0 17,2 14,3 17,4 15,4 3,9 3,1 16,4 18,8 19,0 19,3 3,3

Mínimo -9,1 4,8 2,9 3,4 4,2 -10,2 -14,8 -6,5 -4,0 -3,0 -6,2 -11,4

142

APÊNDICE D

.020" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

A -3,1 6,8 4,5 6,2 8,2 -2,8 -9,1 6,4 5,2 4,2 3,0 -8,7

B -7,1 5,8 6,0 5,0 4,8 -5,6 -16,7 5,0 6,5 7,4 5,5 -9,0

C -5,1 7,5 4,2 4,4 4,9 -6,6 -1,6 5,7 7,0 8,3 4,9 -4,7

D -1,0 12,4 16,8 16,6 11,0 -0,9 -5,9 3,3 4,5 5,4 3,0 -7,3

Média -4,075 8,125 7,875 8,05 7,225 -3,975 -8,325 5,1 5,8 6,325 4,1 -7,425

DesvPad 2,621 2,934 6,002 5,749 2,971 2,606 6,373 1,329 1,152 1,864 1,294 1,962

Máximo -1,0 12,4 16,8 16,6 11,0 -0,9 -1,6 6,4 7,0 8,3 5,5 -4,7

Mínimo -7,1 5,8 4,2 4,4 4,8 -6,6 -16,7 3,3 4,5 4,2 3,0 -9,0 .019" x .025" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

A -1,7 9,4 0,0 2,4 6,7 -1,0 -7,1 6,5 8,2 6,2 3,4 -9,3

B -6,0 6,6 8,9 5,9 4,4 -7,4 -17,1 5,1 6,2 5,4 6,4 -7,4

C -5,0 7,9 5,9 5,7 4,7 -8,2 -2,8 4,6 7,7 8,5 6,5 -4,4

D 0,4 18,1 18,0 15,1 13,2 -2,1 -11,1 3,6 6,3 8,0 3,9 -5,3

Média -3,1 10,5 8,2 7,3 7,3 -4,7 -9,5 5,0 7,1 7,0 5,1 -6,6

DesvPad 2,957 5,194 7,507 5,458 4,096 3,651 6,082 1,207 1,003 1,466 1,630 2,195

Máximo 0,4 18,1 18,0 15,1 13,2 -1,0 -2,8 6,5 8,2 8,5 6,5 -4,4

Mínimo -6,0 6,6 0,0 2,4 4,4 -8,2 -17,1 3,6 6,2 5,4 3,4 -9,3 .021" x .025" 13 12 11 21 22 23 43 42 41 31 32 33

A 0,0 9,6 2,8 3,3 6,9 -0,9 7,2 6,1 7,6 5,9 4,9 -8,4

B -4,3 5,1 5,0 4,3 4,1 -7,5 -12,2 4,9 5,4 5,8 5,7 -6,2

C -3,6 10,0 7,8 5,3 5,6 -10,0 -6,1 3,8 4,6 5,8 4,2 -6,4

D 0,0 14,0 15,5 11,6 9,5 -3,1 -12,6 2,5 5,8 6,8 4,7 -5,4

Média -1,975 9,675 7,775 6,125 6,525 -5,375 -5,925 4,325 5,85 6,075 4,875 -6,6

DesvPad 2,298 3,640 5,542 3,740 2,290 4,127 9,242 1,537 1,269 0,486 0,624 1,275

Máximo 0,0 14,0 15,5 11,6 9,5 -0,9 -6,1 6,1 7,6 6,8 5,7 -5,4

Mínimo -4,3 5,1 2,8 3,3 4,1 -10,0 -12,6 2,5 4,6 5,8 4,2 -8,4

143

COMITÊ DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE PROJETOS DE PESQUISA

CEAPP TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO (Obrigatório para pesquisas Científicas em Seres Humanos – resolução n°01 de 13/06/1988 – CNS) I-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL

1 – Nome do Paciente:_______________________________________________________________________

Identidade n°____________________ Sexo M F Data de nascimento ___/___/___

Endereço ____________________________________________________________Cidade

_______________________

CEP ______________ Telefone DDD (____) ____________________

2 – Responsável Legal _______________________________________________________________________

Identidade n°____________________ Sexo M F Data de nascimento ___/___/___

Endereço ____________________________________________________Cidade _______________________

CEP ______________ Telefone DDD (____) ____________________

II-DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍÍFICA 1 – Título do Protocolo de Pesquisa AVALIAÇÃO DAS INCLINAÇÕES DENTÁRIAS EM CASOS TRATADOS PELA INDIVIDUALIZAÇÃO DE BRÁQUETES NA TÉCNICA STRAIGHT WIRE - PRESCRIÇÃO CAPELOZZA. 2 – Pesquisador __Liana

Fattori________________________________________________________________

Cargo / Função Mestranda___________Inscrição Conselho Regional_CROSP

53592____________________

Disciplina

_Ortodontia________________________________________________________________________

Curso de _Odontologia_______________________________ Faculdade

UMESP_______________________

III-EXPLICAÇÕES AO PACIENTE E/OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

1 – Justificativa e os objetivos da pesquisa O intuito deste trabalho é identificar e comprovar as

melhorias da prescrição Capelozza, sem que seja necessário o ajuste das angulações ou

inclinações dos dentes ao final do tratamento, como observado nas prescrições mais

utilizadas

anteriormente._________________________________________________________

144

2 – Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são

experimentais Os procedimentos utilizados para a pesquisa serão aqueles utilizados em um

tratamento ortodôntico habitual, onde se faz a colagem dos acessórios nos dentes, e a

bandagem dos dentes posteriores; além da troca dos arcos ortodônticos nos momentos

pré-estabelecidos.___________

3 – Desconfortos e riscos esperados Apenas aqueles comumente observados, quando da

instalação dos bráquetes

ortodônticos._______________________________________________________

4 – Benefícios que poderão ser obtidos _A correção da má oclusão apresentada ao início do

tratamento

ortodôntico__________________________________________________________________

__

5 – Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo _Controle de seu tratamento

por diversos profissionais

capacitados._________________________________________________

6 - Esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento, a qualquer dúvida

acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do

indivíduo.

SIM NÃO

7 - Esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no

estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado e tratamento.

SIM NÃO

8 - Compromisso sobre a segurança de que não se identificará o indivíduo além das fotos de frente, perfil e

sorriso e que se manterá o caráter confidencial da informação relacionada com a sua privacidade.

SIM NÃO

9 – Compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a

vontade do indivíduo em continuar participando.

SIM NÃO

10- Observações Complementares

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

_________

IV-CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

145

Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme registro nos

itens 1 a 10 do inciso III, consumo em participar, na qualidade de paciente, além de autorizar a publicação

dos resultados obtidos do Projeto de Pesquisa referido no inciso II

São Bernardo do Campo, ______ de _________________ de _______

______________________________

______________________________

assinatura do paciente ou responsável legal assinatura do pesquisador que obteve o

consentimento

RG________________________________ RG_______________________________

_______________________________________

testemunha

RG_____________________________

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