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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Charys Narimam Gomes de Oliveira LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA CURITIBA 2011
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Charys Narimam Gomes de Oliveira
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
CURITIBA
2011
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
CURITIBA
2011
Charys Narimam Gomes de Oliveira
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professor Orientador: MSc, MV Marúcia de Andrade Cruz Orientador Profissional: MV. Elgio João Presotto
CURITIBA
2011
TERMO DE APROVAÇÃO
Charys Narimam Gomes de Oliveira
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C)
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de título de Médica Veterinária por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 21 de junho de 2011.
________________________ Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________ Orientador: Profª MSc., MV Marúcia de Andrade Cruz
Universidade Tuiuti do Paraná
_______________________ Profª MSc, MV Gisele Ludwig Tesseroli
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________ Profª MSc, MV Lucyenne Gisele Popp Brasil Queiroz
Universidade Tuiuti do Paraná
Dedico à minha amada mãe, que em
meio a tanta dificuldade tornou
possível à realização de um sonho.
RESUMO
Durante o estágio curricular foi possível acompanhar a rotina clínica e
procedimentos de profissionais que atuam no Garra - Hospital Veterinário, com
atendimento exclusivo a cães e gatos. As atividades desenvolvidas foram nas áreas
de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, com acompanhamento de
consultas e retornos, exames laboratoriais, ultrassonográficos e auxílio na realização
de exames radiográficos, cirurgias, procedimentos anestésicos, procedimentos
ambulatoriais e ainda administração de medicamentos e cuidados gerais com os
pacientes em internamento. Este trabalho de conclusão de curso demonstra a
casuística acompanhada no período de estágio e ainda traz a revisão bibliográfica e
relato de um caso diagnosticado de Leucemia Linfocítica Crônica em uma Golden
Retriever de 9 anos de idade.
Palavras-chave: Leucemia, aguda, crônica, linfóide.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - AMBULÂNCIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ................. 10
FIGURA 2 - RECEPÇÃO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ..................... 11
FIGURA 3 - CONSULTÓRIO I (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ............ 11
FIGURA 4 - CONSULTÓRIO II (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ........... 12
FIGURA 5 - CENTRO CIRÚRGICO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) .... 12
FIGURA 6 - SALA DE ULTRASSONOGRAFIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ............................................................................
13
FIGURA 7 - SALA DE RADIOGRAFIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) 13
FIGURA 8 - LABORATÓRIO ARS (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ...... 13
FIGURA 9 - INTERNAMENTO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ............ 14
FIGURA 10 - PACIENTE GEMA ........................................................................ 34
FIGURA 11 - MUCOSAS HIPOCORADAS PACIENTE GEMA ......................... 34
FIGURA 12 - IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE FÍGADO DA PACIENTE GEMA ...........................................................................................
36
FIGURA 13 - IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE LINFONODOS ILÍACOS DA PACIENTE GEMA ..................................................................
36
FIGURA 14 - PUNÇÃO DE MEDULA ÓSSEA .................................................. 38
FIGURA 15 - INTENSA CELULARIDADE EM ESFREGAÇO DE MEDULA ÓSSEA DA PACIENTE GEMA ....................................................
39
FIGURA 16 - LINFOCITOSE EM ESFREGAÇO DE MEDULA ÓSSEA DA PACIENTE GEMA ........................................................................
39
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
BID: (latim - bis in die): duas vezes ao dia
DAPP: Dermatite alérgica a picada de pulga
DNA: Ácido desoxirribonucleico
DUA: Dermatite úmida aguda
FeLV: (Feline Leukemia Vírus) Vírus da Leucemia Felina
FIV: (Feline Immunodeficiency Vírus) Vírus da Imunodeficiência Felina
IgA: Imunoglobulina A
IgG: Imunoglobulina G
IgM: Imunoglobulina M
IV: Intravenoso
LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda
LLC: Leucemia Linfocítica Crônica
Mcg (µg): Micrograma
mg/ kg: Miligrama por quilograma
mg/m2: Miligrama por metro quadrado (área de superfície corporal)
MV: Médico Veterinário
PCR: Reação em cadeia de polimerase
QOD: (latim - quaque altera die): uma vez em dias alternados
SID: (latim - semel in die): uma vez ao dia
SRD: Sem raça definida
VO: Via oral
VG: Volume globular
µL: Microlitros
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................... 9
2 DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO ............................. 10
2.1 LOCAL DE ESTÁGIO ......................................................................... 10
2.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ....................................................... 14
2.3 CASUÍSTICA ...................................................................................... 15
3 LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA ................................................ 20
3.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................... 20
3.1.1 Introdução ........................................................................................... 20
3.1.2 Epidemiologia e Etiologia .................................................................... 22
3.1.3 Fisiopatologia ...................................................................................... 23
3.1.4 Histórico e Sinais Clínicos .................................................................. 25
3.1.5 Diagnóstico ......................................................................................... 26
3.1.6 Diagnóstico Diferencial ....................................................................... 30
3.1.7 Tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica ..................................... 31
3.1.8 Prognóstico ......................................................................................... 33
4 RELATO DE CASO ............................................................................ 34
5 DISCUSSÃO ....................................................................................... 41
6 CONCLUSÃO ..................................................................................... 44
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 45
9
1 INTRODUÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso tem o objetivo de demonstrar a
casuística acompanhada e as atividades desenvolvidas no período de estágio, e
ainda relatar um caso de Leucemia Linfocítica Crônica diagnosticado no Garra
Hospital Veterinário.
O estágio supervisionado teve duração de 472 horas (28 de fevereiro a 27 de
maio de 2011), desenvolvido de segunda a sexta-feira, com a orientação profissional
do Médico Veterinário Elgio João Presotto e orientação acadêmica da Professora
MSc, MV Marúcia de Andrade Cruz. Foi possível acompanhar atividades práticas
nas mais diversas áreas da Medicina Veterinária, contando com o apoio de
excelentes profissionais que com total diligência, compartilharam seus
conhecimentos adquiridos em anos de atuação.
Durante este período houve o acompanhamento de uma quantidade
significativa de casos clínicos, procedimentos diagnósticos e protocolos para
tratamento. O caso escolhido a ser descrito neste trabalho, Leucemia Linfocítica
Crônica, trata-se de uma patologia que acomete tanto cães como gatos, sendo de
suma importância o conhecimento de diagnósticos e formas de tratamento, pelo
clínico de pequenos animais, uma vez que a doença com frequência possui sinais
inespecíficos e em determinados estágios a remissão, mesmo utilizando-se
protocolos adequados, torna-se difícil.
10
2 DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO
2.1 LOCAL DE ESTÁGIO
O Garra Hospital Veterinário situa-se na Rua Pe. Germano Mayer nº 319, no
bairro Alto da XV, Curitiba-PR. É composto por uma equipe de cinco médicos
veterinários, generalistas, especialistas e mestres, atendendo exclusivamente cães e
gatos. O hospital tem funcionamento 24 horas, contando com apoio de três médicos
veterinários plantonistas. São realizados atendimentos em clínica médica geral,
clínica cirúrgica e especialidades: cardiologia, dermatologia, nefrologia, neurologia,
odontologia, oftalmologia, oncologia, ortopedia. Fazem parte da equipe Garra, três
recepcionistas, três auxiliares de veterinário e uma auxiliar de serviços gerais.
FIGURA 1 – AMBULÂNCIA
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
FONTE: Garra - Hospital Veterinário (www.garra.vet.br)
11
Caso necessário, os atendimentos são realizados em domicílio (Figura 1). Os
pacientes que são levados ao hospital aguardam na recepção juntamente com seus
responsáveis (Figura 2), para então serem encaminhados ao local de atendimento
apropriado.
FIGURA 2- RECEPÇÃO
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
FIGURA 3 – CONSULTÓRIO I
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
12
FIGURA 4 – CONSULTÓRIO II
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
FIGURA 5 – CENTRO CIRÚRGICO
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
O hospital conta com profissionais de excelência à realização de exames
ultrassonográficos (Figura 6), radiográficos (Figura 7) e à realização de análises
clínicas, todos feitos no local. O laboratório ARS, contido na estrutura do hospital
(Figura 8), realiza exames de hematologia, bioquímica sérica, citologia, urinálise e
análise de líquidos cavitários. Cultura e antibiograma, histopatologia e
imunohistoquímica são encaminhados a laboratórios terceirizados.
13
FIGURA 6- SALA DE ULTRASSONOGRAFIA
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
FIGURA 7 – SALA DE RADIOGRAFIA
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
FIGURA 8 – LABORATÓRIO ARS
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
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Os pacientes que necessitam de observação pós-cirúrgica, fluidoterapia,
oxigenioterapia, ou qualquer situação que exija cuidados intensivos, são mantidos
em internamento (Figura 9), onde ficam sob cuidados dos médicos veterinários,
estagiários de Medicina Veterinária e ainda dos auxiliares de veterinário que
trabalham no local.
FIGURA 9 – INTERNAMENTO
(GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO)
NOTA: MV. Elgio João Presotto (orientador profissional).
2.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As atividades desenvolvidas nas áreas de Clínica Médica e Cirúrgica de
Pequenos Animais foram: acompanhamento de consultas, retornos, exames
laboratoriais, ultrassonográficos e auxílio na realização de exames radiográficos,
cirurgias, procedimentos anestésicos, procedimentos ambulatoriais, colheita de
15
material biológico e ainda administração de medicamentos e cuidados gerais com os
pacientes em internamento, estas sob a orientação dos profissionais MV. Elgio João
Presotto, MSc. MV. André Obladen, Esp. MV. Bruno Tammenhain, MSc. MV.
Daniela Ayres Garcia e Esp. MV. Marco A. B. Ostrowski, em suas respectivas áreas
de atuação.
2.3 CASUÍSTICA
O estágio supervisionado teve início em 28 de fevereiro de 2011 e término em
27 de maio do mesmo ano, totalizando 472 horas. Durante este período houve o
acompanhamento de 414 casos, incluindo retornos e novos atendimentos. A maior
casuística se concentra em clínica médica, incluindo patologias do trato
gastrointestinal, sistema respiratório, sistema reprodutivo, doenças endócrinas e
metabólicas e doenças infecciosas de cães e gatos. As doenças infecciosas
incluíram Cinomose, Leptospirose, Parvovirose, Traqueobronquite infecciosa (Tosse
dos canis), Erliquiose, FeLV, FIV e Doença Respiratória Infecciosa Felina. Doenças
endócrinas e metabólicas incluíram Hiperadrenocorticismo, Hipotireoidismo e
Diabete melito. Houve o acompanhamento de 104 cirurgias, dentre estas pode ser
observado que o maior encaminhamento para tratamento cirúrgico foram os casos
de oncologia, mais especificamente as neoplasias mamárias (18 procedimentos de
mastectomia), neoplasia escrotal, neoplasia testicular, adenoma de glândula
perianal, tumores ósseos, tumores orais, tumores cutâneos e subcutâneos, com
excisão e encaminhamento para exame histopatológico (quando autorizado pelo
responsável pelo paciente). A tabela 1 lista alguns dos casos diagnosticados em
oncologia:
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TABELA 1 – NEOPLASIAS DIAGNOSTICADAS NO PERÍODO DE 28/02/2011 A 27/05/2011 NO
GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO
NEOPLASIA QUANTIDADE
Adenoma mamário 5 Adenocarcinoma mamário 3
Carcinoma de células escamosas
2
Digerminoma 1 Leucemia Linfocítica Crônica 1
Linfoma 4 Mastocitoma 4
Melanoma 2 NOTA: Casos que tiveram autorização do responsável pelo paciente para encaminhamento a diagnóstico histopatológico.
Outra especialidade que caminha junto à cirurgia é a ortopedia, visto que, de
40 casos acompanhados 20 tiveram indicação cirúrgica, incluindo osteossíntese com
sistemas de implantes adaptados ao tipo de fratura ( placa e parafuso, fixador linear
externo ou pino intramedular); neurocirurgia (Degeneração tipo I de Hansen -
discopatia em coluna lombar em uma fêmea da raça Dachshund); artroplastia
excisória da cabeça e do colo do fêmur; correção de ruptura de ligamento cruzado,
entre outros. Ainda em ortopedia foi acompanhado uma consulta com subsequente
diagnóstico de Displasia de occiptal, em uma fêmea canina da raça Pinscher, caso
raro que apresentou como principal sinal clínico ataxia dos quatro membros, também
teve indicação para correção cirúrgica, porém não houve o retorno do responsável.
Houve o acompanhamento de 6 cesarianas em fêmeas que apresentaram distocia
(as raças incluíram Akita, Dachshund, Poodle, SRD e Yorkshire Terrier). O
percentual de atendimentos de acordo com a respectiva especialidade pode ser
observado no gráfico 1:
17
GRÁFICO 1 – PERCENTUAL DE ATENDIMENTOS POR ESPECIALIDADE
NO GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO NO PERÍODO DE 28/02/11 A 27/05/11
Os gráficos 2 e 3 demonstram o maior atendimento à fêmeas e a cães de
pequeno e médio porte:
GRÁFICO 2 – RELAÇÃO MACHO X FÊMEA
18
GRÁFICO 3 – PORTE ANIMAL
Em comparação com felinos, nota-se que a população canina esteve presente
em maior número:
GRÁFICO 4 – RELAÇÃO FELINOS X CANINOS
Dermatologia também é uma área com grande incidência no Garra (11% dos
casos). No período foram observados com maior prevalência casos de Atopia,
DAPP, DUA, Dermatofitose, Hipersensibilidade Alimentar, Sarna Sarcóptica, Sarna
Demodécica, Dermatite Solar Actínica, Malassezíase.
19
Há uma diversificação marcante entre as raças que fazem parte do quadro de
pacientes, porém os cães SRD, Yorkshire Terrier, Dachshund, Lhasa apso e Poodle
estiveram em maior número, no período, como pode ser observado na tabela a
seguir:
TABELA 2 – QUANTIDADE DE ANIMAIS DE ACORDO COM A
RESPECTIVA RAÇA
RAÇA QUANTIDADE Bichon Frisê, Jack Russel, Pequinês, São Bernardo, Schnauzer standard, Setter Irlandês, Weimaraner, Whippet
1
Bull Terrier, Chihuahua, Chow Chow, Fox Paulistinha, Pastor Belga, Schnauzer miniatura
2
Akita, Maltês, Scottish Terrier
3
Sharpei
4
Bulldog Francês, Bulldog Inglês, Cocker americano, Golden Retriever, Pug, Rottweiler
5
Beagle, Pastor Alemão
6
Boxer
7
Cocker spaniel, Shih tzu
8
Pit Bull
9
Labrador, Pinscher
12
Poodle
20
Dachshund, Lhasa apso
25
Yorkshire Terrier
26
SRD
58
20
3 LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
3.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1.1 Introdução
A carcinogênese é um processo que ocorre em múltiplas etapas, em que as
células, gradativamente, vão adquirindo as características de malignidade por meio
de uma série de alterações genéticas progressivas e cumulativas. Atualmente,
reconhece-se um grande número de agentes carcinogênicos, como metais,
radiações, vírus, radicais livres de oxigênios, inflamações crônicas e xenobióticos
(como tabaco, álcool e pesticidas), entre outros que promovem alterações no ciclo
celular, ocorrendo excesso na taxa de proliferação e deficiências nas taxas de morte
celular (RODASKI & PIEKARZ, 2009).
Durante a vida dos animais e do homem, há contínua produção e
subsequente morte de células do sangue. Esta produção de células hematopoiéticas
ocorre devido à existência de uma pequena população de células-tronco capazes de
sofrer auto-renovação, diferenciação e maturação apropriadas a não exaustão das
células morfo e funcionalmente maduras (SANTANA et al., 2009). Em determinadas
situações, ocorre a incapacidade de essas células sofrerem diferenciação completa
ou apoptose, resultando em uma auto-replicação, onde podem ser visualizados
clones de células geralmente imaturas e afuncionais (STOCKHAM et al., 2003). Este
processo pode ser reconhecido como leucemia, em outras palavras, é possível
observar a proliferação neoplásica das células hematopoiéticas que são originadas
no interior da medula óssea. As leucemias originam-se tanto em células-tronco
hematopoiéticas, ocasionando os distúrbios mieloproliferativos (proliferação
neoplásica de granulócitos, monócitos, eritrócitos, megacariócitos, e mastócitos)
21
como em tecidos linfóides, dando origem aos distúrbios linfoproliferativos que se
limitam à proliferação neoplásica de linfócitos e plasmócitos. Outros tecidos podem
subsequentemente ser afetados, à medida que as células neoplásicas disseminam-
se pela circulação (LATIMER, 1997).
A presença de células atípicas ou bizarras ou agrupamento desorganizado de
células imaturas em esfregaços sanguíneos sugere leucemia. Um aumento
persistente e inexplicado de um tipo celular específico no sangue periférico também
é sugestivo de leucemia, como o exemplificado pela Leucemia Linfocítica Crônica
(WALKER, 2009). Porém, como descrito por Nelson e Couto (2010), existem
situações nas quais as células neoplásicas se proliferam na medula óssea, mas
estão ausentes ou escassas na circulação, devendo ser utilizados os termos
aleucêmica e subleucêmica, respectivamente, para tal classificação.
Os sistemas de classificações para leucemia têm seguido critérios humanos e
foi adaptado pelo Grupo de Estudo de Leucemia Animal da Sociedade Americana de
Patologia Clínica Veterinária (TAKAHIRA, 2009).
Tanto as síndromes mieloproliferativas quanto as síndromes linfoproliferativas
podem ser classificadas, em agudas ou crônicas, o que implica na rapidez de
surgimento da afecção, grau de diferenciação da linhagem das células neoplásicas,
e do período de existência esperado do paciente, na ausência do tratamento.
Leucemia aguda implica numa apresentação clínica relativamente breve,
comportamento biológico agressivo, quantidades variáveis de células imaturas
(pouco diferenciadas, ou indiferenciadas [blastos]) no sangue e medula óssea, e
curta expectativa de sobrevida (a morte segue-se logo após o diagnóstico se o
paciente não for tratado). Sua antítese, leucemia crônica, sugere o curso clínico
22
prolongado, comportamento biológico menos agressivo, aumento no número de
células maturas (bem diferenciadas [linfócito na Leucemia Linfocítica Crônica e
neutrófilo na Leucemia Mielóide Crônica]), nos esfregaços sanguíneos e de medula
óssea, e expectativa de vida mais prolongada (LATIMER, 1997; NELSON & COUTO,
2010).
Há duas formas principais de Leucemia Linfóide: Leucemia Linfoblástica
Aguda (LLA) e Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) (VAIL, 2008). A Leucemia
Linfocítica é uma das formas mais comuns de leucemia em cães e gatos (LATIMER,
1997). Leucemias verdadeiras são raras no gato, representando menos de 15% de
todas as neoplasias hematopoiéticas. O vírus da leucemia felina (FeLV) está
comumente implicado como uma causa de leucemias em gatos. As leucemias
crônicas estão se tornando mais comuns, isto pode ser devido ao decréscimo
relativo na prevalência das leucemias agudas ou pode representar um fenômeno
verdadeiro (NELSON & COUTO, 2010).
Este trabalho tem como objetivo o relato de um caso de Leucemia Linfocítica
Crônica em um cão e uma revisão de literatura sobre esta moléstia.
3.1.2 Epidemiologia e Etiologia
A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é menos frequente do que a Leucemia
Linfoblástica Aguda e mais frequente do que as desordens mieloproliferativas. A
idade média é de 10 a 12 anos e a relação macho e fêmea é de 1,8:1. A etiologia em
cães é desconhecida, mas incluem componentes infecciosos (infecções virais
resultam em inclusão de oncogenes no DNA da célula hospedeira), exposição a
contaminantes ambientais, agentes radioativos (promovem quebra e alteração no
23
DNA), predisposições raciais e hereditariedade (FRANCO et al., 2008; VAIL &
YOUNG, 2007; SANTANA et al., 2009); diferentemente do que ocorre em humanos,
onde não se conhece fatores ambientais que mostrem forte associação com o
surgimento da doença. Não tem relação com radiação ionizante (sobreviventes da
bomba atômica não apresentaram aumento na incidência da LLC), assim como não
foi demonstrada associação com agentes tóxicos ou virais específicos.
(YAMAMOTO & FIGUEIREDO, 2005). Em uma série de 30 casos de leucemia
linfoblástica aguda, cães da raça Pastor Alemão perfizeram cerca de 27% da
casuística (SANTANA et al., 2009).
3.1.3 Fisiopatologia
Segundo Harvey (1981), duas subpopulações principais de linfócitos foram
identificados no homem e animais: timo-dependentes (linfócitos T) e derivadas da
medula óssea (linfócitos B). Estes podem ser distinguidos por diferenças nos
marcadores da superfície celular. Identificação da natureza de doenças
linfoproliferativas, distinguindo entre linfócitos B e linfócitos T, foram feitas em várias
espécies, incluindo o homem e cão. No homem, Leucemia Linfocítica Crônica é
primariamente um distúrbio de linfócitos B. A maioria das Leucemias Linfoblásticas
Agudas são do tipo de células de linfócitos T. A doença linfoproliferativa, ou
Leucemia Linfocítica, compreende cerca de 10% das neoplasias hematopoiéticas
diagnosticadas em cães. Leucemia Linfoblástica Aguda é caracterizada pela
presença de linfoblastos e/ou prolinfócitos no sangue e/ou de medula óssea. A
Leucemia Linfocítica Crônica, entre outros fatores, é caracterizada pela presença de
mais de 30% linfócitos maduros na medula óssea (SIROIS & ANTHONY, 2005).
24
Os linfócitos na LLC são morfologicamente indistinguíveis de linfócitos
pequenos normais. A medula é infiltrada por linfócitos maduros e a extensão da
infiltração é inferior ao verificado em Leucemia Linfoblástica Aguda e distúrbios
mieloproliferativos. Os cães tendem a apresentar anemia, granulocitopenia
(principalmente neutropenia), e trombocitopenia discretas. É comum esplenomegalia
e linfadenomegalia moderada. O acúmulo de linfócitos é o provável resultado da sua
vida útil prolongada (VAIL & YOUNG, 2007; SANTANA et al., 2009).
Segundo Stockham et al., (2003), linfócitos reativos e neoplásicos, por vezes,
são difíceis de diferenciar. Raros linfócitos reativos podem ser encontrados na
maioria das amostras de sangue, mas um aumento do número indica uma doença
inflamatória ou uma resposta imune. Um linfócito reativo tem características
microscópicas que representam alterações reativas, sendo a mais consistente
alteração a maior quantidade de citoplasma. Leucócitos neoplásicos podem ter
características microscópicas de células bem diferenciadas (como ocorre em
Leucemia Granulocítica Crônica e Leucemia Linfocítica Crônica), porém é mais
comum possuirem características de células sanguíneas pouco diferenciadas ou
células indiferenciadas. Apesar da aparência bem diferenciada dos linfócitos na LLC,
essas células podem funcionar de maneira anormal (VAIL & YOUNG, 2007).
É comum o desenvolvimento de uma gamopatia monoclonal, onde o
componente monoclonal geralmente é a IgM, mas componentes de IgA e IgG
também foram relatados (NELSON & COUTO, 2010). A macroglobulinemia por
aumento de IgM, pode desencadear em cães, a síndrome de hiperviscosidade, que
ocorre devido ao elevado peso molecular da imunoglobulina. A alta viscosidade do
sangue pode resultar em várias anormalidades, como diátese hemorrágica, sinais
neurológicos, anormalidades oftalmológicas e cardiomiopatias, sendo todas essas
25
alterações decorrentes da baixa velocidade do sangue em pequenos vasos, levando
a transporte ineficiente de oxigênio (O2) e nutrientes, além de anormalidades
coagulativas (SANTANA et al., 2009). Cerca de metade de todos os casos de LLC
em cães apresentará futuramente gamopatia monoclonal (WALKER, 2009).
Um evento terminal em cães com LLC é o desenvolvimento de um linfoma
difuso de grandes células, denominado Síndrome de Richter, que é caracterizada
por uma linfadenopatia generalizada e maciça, e hepatoesplenomegalia. Uma vez
desenvolvido este linfoma multicêntrico, remissões de longa duração induzidas pela
quimioterapia são difíceis de se obter e os tempos de sobrevida são curtos
(NELSON & COUTO, 2010).
3.1.4 Histórico e Sinais Clínicos
Cães com Leucemia Linfocítica Crônica, muitas vezes são assintomáticos, um
grande número de casos de leucemia crônica é diagnosticado incidentalmente
durante o exame físico de rotina e avaliação para um problema não relacionado. Na
maioria dos casos, as queixas por ocasião da consulta são inespecíficas e incluem
letargia, inapetência, vômito e diarréia, poliúria e polidipsia, diátese hemorrágica,
claudicação intermitente e episódios de colapso. É comum palidez de membranas
mucosas e febre. Linfadenopatia, hepatomegalia e esplenomegalia podem estar
presentes (VAIL, 2008; NELSON & COUTO, 2010; SANTANA et al., 2009; VAIL &
YOUNG, 2007). As leucemias crônicas têm uma progressão lenta com células
neoplásicas diferenciadas e, normalmente, os pacientes levam uma vida normal
(TAKAHIRA,2009).
26
O curso clínico é variável. É comum a doença ser progressiva por vários
meses ou anos, eventualmente pode ocorrer óbito devido a infecções, doenças
imuno-medidas ou enfraquecimento (WELLMAN & RADIN, 1999).
3.1.5 Diagnóstico
Identificar a leucemia não é geralmente um diagnóstico difícil, pois na maioria
dos casos, um enorme número de células neoplásicas pode ser observado em
esfregaços sanguíneos. Entretanto, alguns pacientes podem não mostrar qualquer
alteração no sangue periférico. Nas leucemias aleucêmicas, as células neoplásicas
não são observadas em esfregaços sanguíneos, o que representa cerca de 10% dos
casos de leucemia. Em pacientes com leucemia subleucêmica as células
neoplásicas podem estar presentes, porém em número reduzido. Isso faz com que a
presença de qualquer número de células atípicas, em especial se for acompanhado
por citopenias, seja uma forte indicação para a realização de biópsias de medula
óssea, baço ou linfonodos, para pesquisa de neoplasia (TAKAHIRA, 2009). Quando
a contagem diferencial de células de sangue periférico demonstra resultados
ambíguos ou anormais, a avaliação da medula óssea é geralmente necessária para
fornecer detalhe suficiente para o diagnostico (SIROIS & ANTHONY, 2005).
De acordo com Walker (2009), a medula óssea é o maior órgão
hematopoiético do corpo. Nos animais adultos, a maior parte da hematopoiese ativa
ocorre nos ossos chatos e nas extremidades dos ossos longos. A área central de
ossos longos contém principalmente gordura, com muito pouco tecido
hematopoiético ativo. As biópsias aspirativas da medula óssea podem ser coletadas
do úmero proximal, crista ilíaca, fossa trocantérica do fêmur e do esterno de cães e
27
gatos. Geralmente podem ser coletadas sem sedação e raramente a anestesia geral
se faz necessária. A hemorragia é uma preocupação teórica em pacientes
trombocitopênicos, porém é difícil a ocorrência de um sangramento significante. As
preparações citológicas devem ser feitas imediatamente, pois a medula óssea
degenera rapidamente após a coleta ou após a morte do paciente.
Nas avaliações citológicas é possível observar que, com exceção do
promielócito, em situações de normalidade, as células tornam-se menores em todas
as fases de maturação e o material nuclear progride de uma aparência difusa para
uma aparência mais condensada (SIROIS & ANTHONY, 2005).
Como descrito por Walker (2009), as células blásticas circulantes da LLA
normalmente ocorrem em grandes quantidades e apresentam núcleos ovais ou em
formato anormal de folha de trevo, com cromatina grosseira e reticulada e
citoplasma basofílico em quantidade moderada. Essas células também podem
apresentar um ou mais nucléolos de tamanho variável e de coloração escura.
As células neoplásicas da LLC sempre ocorrem em grande quantidade em
sangue periférico e aparecem como linfócitos maduros típicos, embora tendam a
variar mais em tamanho e apresentar particularmente citoplasma corado de maneira
escura e poucos vacúolos citoplasmáticos. Histológicamente o baço e os linfonodos
estão difusamente envolvidos com linfócitos neoplásicos (SHIMOMURA et al., 2006).
Segundo Santana et al., (2009) o sinal patognomônico para se diagnosticar a
Leucemia Linfocítica Crônica, assim como na LLA, é a infiltração de células linfóides
neoplásicas na medula óssea. A infiltração torna-se mais extensa conforme a
doença progride lentamente e, eventualmente, as células neoplásicas substituem a
medula normal. A transformação neoplásica de um precursor de leucócitos pode
28
resultar na produção de leucócitos descontrolada, gerando uma leucocitose
(STOCKHAM et al., 2003). A maioria dos cães e gatos com leucemia apresenta
leucocitose moderada a intensa, acima de 50.000 leucócitos/ µL em cães e acima de
35.000 leucócitos/ µL em gatos, consistindo predominantemente de população
celular neoplásica (WALKER, 2009).
De acordo com Nelson e Couto (2010), a anormalidade hematológica mais
comum em cães com LLC, que tem como resultado a leucocitose, é a linfocitose
acentuada. As contagens linfocitárias variam de 8.000/µL até mais de 100.000/µL,
mas as contagens de linfócitos acima de 500.000/ µL são raras. Vernau (2004) relata
que em estudos os linfócitos do sangue variaram de 15.000/µL a 1.600.000/µL. A
maior parte dos animais apresenta anemia (normocítica normocrômica e
arregenerativa) (volume globular [VG] menor que 35%) e trombocitopenia (110,000-
190,000 plaquetas/µL), um terço manifesta hiperproteinemia e metade manifesta
gamopatias monoclonais na eletroforese do soro sanguíneo, e com frequência,
proteína de Bence Jones na urina, indicativo de uma origem de linfócito B. Contudo,
evidências recentes sugerem que a maioria das LLC é oriunda de linfócitos T (VAIL,
2008; NELSON & COUTO, 2010; SANTANA et al., 2009; VAIL & YOUNG, 2007).
Alguns pacientes podem desenvolver síndromes paraneoplásicas que incluem
gamopatias monoclonais, anemia hemolítica imuno-mediada, aplasia de células
vermelhas e, raramente hipercalcemia. Hipercalcemia foi relatado em um Schnauzer
Gigante com LLC de linfócitos B, que é altamente incomum, dado que a
hipercalcemia também está associada com disturbios linfoproliferativos de linfócitos
T (VAIL & YOUNG, 2007).
29
Neutropenia, trombocitopenia e anemia começam a se desenvolver quando
metade ou mais da medula óssea é substituída por tecido linfóide (HARVEY et al.,
1981).
O clínico deve considerar sinais clínicos, história, achados físicos, a
morfologia das células, e o imunofenótipo para o diagnóstico da leucemia linfóide
com precisão. O conhecimento do perfil de subtipos de linfócitos no sangue
periférico de cães normais é útil para determinar se um subconjunto específico tem
se expandido. Aproximadamente 80% dos linfócitos circulantes em cães são células
T, e cerca de 15% são células B (VAIL & YOUNG, 2007). Na maioria dos cães com
LLC, a população de células neoplásicas é originaria de células T (NELSON &
COUTO, 2010).
A classificação da leucemia pelo tipo celular predominante é concretizada
mediante o uso de esfregaços de sangue e medula óssea, corados pelo método de
Romanowsky, por bateria de corantes citoquímicos, e pela microscopia eletrônica
(LATIMER, 1997).
Algumas amostras de sangue com leucocitose colocam desafio diagnóstico,
quando o exame em microscopia dos leucócitos corados, não tornam possível a
diferenciação de células leucêmicas (por exemplo, linfóide versus mielóide) ou não
diferencia neoplasia de linfócitos hiperplásicos. Novas técnicas estão surgindo a
partir de pesquisa em laboratórios com a promessa de uma melhor identificação das
linhagens celulares em leucemia e melhor diferenciação de algumas leucocitoses
neoplásicas e inflamatórias (STOCKHAM et al., 2003).
Nos pacientes com linfocitose nos quais um diagnóstico confirmatório de LLC
não possa ser realizado, um ensaio de Reação em Cadeia de Polimerase (PCR),
30
para detecção de clonalidade irá revelar tipicamente se as células são clonais na
sua origem (NELSON & COUTO, 2010).
A distribuição fenotípica após a realização da imunofenotipagem pode
também estabelecer se a população celular é monoclonal ou policlonal.
Imunofenotipagem se refere à aplicação de anticorpos específicos para antígenos de
diferenciação de leucócitos para identificar linhagens dessas células presentes em
doenças reativas (inflamatórias) ou neoplásicas que envolvem o sistema
imunológico. Imunofenotipagem pode ser realizada em líquidos (como sangue,
medula óssea) por citometria de fluxo. Também pode ser realizada em cortes de
tecido e esfregaços citológicos. Avaliação imunofenotípica já demonstrou ser
bastante útil no diagnóstico de leucemias, linfomas e tumores cutâneos de células
redondas em cães (NELSON & COUTO, 2010; VERNAU, 2004).
A leucemia linfocítica deve constar no diagnóstico diferencial do clínico se
linfócitos atípicos estão em circulação, se o imunofenótipo dos linfócitos em
circulação é homogêneo, ou se um fenótipo que normalmente está presente em
baixos números apresentar-se aumentado (VAIL & YOUNG, 2007).
3.1.6 Diagnóstico Diferencial
Na LLC, geralmente 20% das células nucleadas são linfócitos. Isto pode
dificultar a distinção entre Leucemia Linfocitica Crônica em medula óssea de
hiperplasia linfóide ou linfoma, envolvendo este tipo de células (WELLMAN &
RADIN, 1999). Esta forma de leucemia deve ser diferenciada da linfocitose
fisiológica (especialmente em gatos), da linfocitose induzida por doenças
infecciosas, da resposta pós-vacinal em cães jovens, ou linfocitose induzida por
31
epinefrina (LATIMER, 1997; VAIL & YOUNG, 2007). A linfocitose absoluta é o
principal critério diagnóstico da LLC em cães. Embora outras doenças (ex.,
erliquiose, babesiose, leishmaniose, doença de Chagas e doença de Addison)
devam ser consideradas nos diagnósticos diferenciais de cães com discreta
linfocitose (7.000/ µL a 20.000/ µL). A linfocitose acentuada (acima de 20.000/ µL) é
quase patognomônica para LLC (NELSON & COUTO, 2010).
3.1.7 Tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica
De acordo com Vail & Young (2007), devido à natureza indolente de LLC em
muitos animais, a questão de saber se todos os cães com a doença devem ser
tratados é controversa. A maioria dos oncologistas recomenda a observação antes
de se iniciar terapia ativa, quando a descoberta da LLC é incidental, quando não há
sinais físicos ou clínicos presentes, e quando não há anormalidades hematológicas
significativas identificadas.
Em humanos, cerca de um terço dos pacientes com pouco ou nenhum
sintoma, irá mostrar pouca evidência de progressão da doença durante um período
de 1-2 anos, sem terapia. Um período de observação sem tratamento é
recomendado em tais pacientes. Muitas pessoas com Leucemia Linfocítica Crônica
morrem de infecções secundárias imputáveis à diminuição das respostas
imunológicas e incapacidade de produzir anticorpos circulantes. Estas alterações
parecem ser causadas por um defeito de resposta dos linfócitos (HARVEY et al.,
1981).
Igualmente em cães, recomenda-se tratamento apenas em casos de
pacientes sintomáticos, com citopenias relevantes (anemia, trombocitopenia e
neutropenia), hepatoesplenomegalia, linfadenopatia ou contagem linfocitária
32
extremamente elevada (maior que 60.000 linfócitos/µL). Prednisona e clorambucil
são os medicamentos mais comumente utilizados. A maior parte dos cães responde
bem ao tratamento, com sobrevida média de cerca de um ano e com boa qualidade
de vida (VAIL, 2008).
De acordo com Andrade (2008) as doses dos fármacos antineoplásicos são
geralmente expressas em mg/m2 (área de superfície corporal [ASC]) e não por
mg/kg. A droga mais eficaz é o clorambucil, administrado na dose de 0,2 mg/kg ou 6
mg/m2 (VO) SID, por 7 a 14 dias. Pode-se então reduzir a dose para 0,1 mg/kg ou
3mg/m2, diariamente. Precisa-se ajustar a dose com base na resposta clínica e na
tolerância medular (SANTANA et al., 2009).
Nos pacientes com resistência a estes citostáticos, pode-se incluir vincristina,
com o protocolo de 0,02 mg/kg (IV) semanalmente, clorambucil 0,1 a 0,2 mg/kg (VO)
e prednisona 10 a 30mg/m2 (VO) a cada 24 horas. Quando não houver remissão o
clorambucil pode ser substituído por ciclofosfamida na dose de 50mg/m2 (VO) a cada
24 horas, durante 4 dias consecutivos, semanalmente. Tanto o clorambucil quanto a
vincristina poderão ser administrados por um período indefinido. A monitoração
hematológica de rotina é um indicador importante para as alterações necessárias no
regime de tratamento. Os tratamentos de suporte com reposição de fluidos e
eletrólitos, administração de antibióticos e suporte nutricional, devem ser
estabelecidos para estes pacientes (RODASKI & NARDI, 2008).
Deve-se administrar o clorambucil em jejum, a fim de aumentar a taxa de
absorção. Corticosteróides são linfocitolíticos e levam à morte celular por apoptose,
sendo esses, muito indicados no tratamento associado a outros fármacos
(SANTANA et al., 2009).
33
3.1.8 Prognóstico
A LLC é uma doença lentamente progressiva, e alguns animais não
necessitam de terapia (SANTANA et al., 2009). Um cão foi observado por quase 2
anos sem tratamento. Para os cães que são tratados, a normalização da contagem
de glóbulos brancos pode ser esperada em 70% dos casos. Em um relatório de 17
cães tratados com vincristina, clorambucil e prednisona, o tempo médio de sobrevida
foi de aproximadamente 12 meses. Em outros estudos, os cães tratados de forma
intermitente com clorambucil e prednisona tiveram remissões de 10 a 30 meses
(VAIL & YOUNG, 2007). O acometimento sistêmico, com a concomitante observação
de citopenias e outras manifestações de síndrome paraneoplásica, implicam em pior
prognóstico para o caso (TAKAHIRA, 2009).
34
4 RELATO DE CASO
Foi atendido no GARRA – Hospital Veterinário, no dia 31/03/11 um paciente
da espécie canina, raça Golden Retriever, fêmea, 9 anos, de nome Gema (Figura
10).
FIGURA 10 - PACIENTE GEMA
FIGURA 11 – MUCOSAS HIPOCORADAS PACIENTE GEMA
Paciente apresentava histórico de apatia e anorexia há 1 semana, associado
a emagrecimento progressivo. Possuía diagnóstico prévio de hipotireoidismo (em
21/02/11), com prescrição de Levotiroxina sódica 200 mcg (VO) – BID.
Ao exame físico foi observado leve subpeso e mucosas hipocoradas (Figura
11). Demais parâmetros apresentavam-se dentro da normalidade.
Alguns exames complementares foram solicitados, entre eles,
ultrassonografia abdominal exploratória, que revelou parênquima hepático com
alterações sugestivas a processo inflamatório sistêmico e/ou hepatopatia aguda.
Linfonodomegalia ilíaca. Demais órgãos apresentavam-se dentro da normalidade.
35
QUADRO 1 – LAUDO ULTRASSONOGRÁFICO
Animal: Gema Data:31.03.2011
Espécie: Canino Raça: Golden Sexo: Fêmea Idade:9 anos
Laudo ultrassonográfico Fígado: Tamanho e contornos preservados, ecogenicidade diminuída difusamente. Vesícula biliar preenchida por conteúdo anecóico, paredes fina e contorno regular.
Baço: Tamanho, contorno e ecogenicidade preservados.
Rins: Tamanho, contorno e ecogenicidade de córtex preservados. Definição corticomedular
preservada. Pelve esquerda com discreta dilatação.
Bexiga: Normodistendida por conteúdo anecóico, paredes finas e contorno regular.
Estômago: Parcialmente contraído, preenchido por conteúdo gasoso/fluído, parede com espessura e estratificação parietal preservados.
Alças Intestinais: Preenchidas por conteúdo gasoso/mucoso, parede com espessura e estratificação parietal preservadas.
Útero e ovários: Não visualizados.
Outros: Linfonodos ilíacos aumentados de tamanho, com ecogencidade diminuída. Não há evidências de alterações ultrassonográficas em região pancreática.
Impressão diagnóstica:
A imagem hepática tem como diagnóstico diferencial hepatopatia aguda e/ou processo
inflamatório infeccioso.
Linfonodomegalia ilíaca.
Daniela Ayres Garcia
Médica Veterinária
CRMV-PR 7937
Rua: Padre Germano Mayer, 319/ Bairro Cristo Rei / CEP: 80050-270
Curitiba – PR (41) 3362-0206
www.garra.vet.br
36
FIGURA 12 – IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE FÍGADO
DA PACIENTE GEMA
NOTA: Fígado demonstrando ecogenicidade diminuída.
FIGURA 13 – IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE LINFONODOS ILÍACOS DA PACIENTE GEMA
NOTA: Linfonodomegalia ilíaca.
37
Foi requisitado hemograma completo, onde observou-se importante
leucocitose (109 mil/µL) por linfocitose severa (82 mil/ µL) e leve anemia
arregenerativa ( Ht. 30%).
QUADRO 2 - HEMOGRAMA COMPLETO DA PACIENTE GEMA
Entrada: 31/03/2011 Saída: 31/03/2011
HEMOGRAMA
Amostra: Sangue com EDTA
Método: CC510 e microscopia
Valores Unidade Referência
Eritrócitos 4,08 milhões/µL 5,7 - 7,4
Hemoglobina 9,7 g/dL 14,0 -18,0
Hematócrito 30 % 38 – 47
VCM 73,53 fL 60 – 77
CHCM 32,33 % 31 – 35
HCM 23,77 Pg 21 – 26
PPT 8,0 g/Dl 6,0 - 8,0
Plaquetas 508 mil/µL 200 – 500
Leucócitos 109.000 /µL 6.000 - 16.000
Relativo Absoluto
Neutrófilos 22% 24.010 3.300 - 12.800
Metamielócitos 0% 0 0
Bastonetes 0% 0 0 – 160
Segmentados 22% 24.010 3.300 - 12.800
Linfócitos 76% 82.945 780 - 6.400
Basófilos 0% 0 0
Eosinófilos 0% 0 60 - 1.440
Monócitos 2% 2045 60 – 960
Observações: Presença de 24.480 reticulócitos/ul. Abaixo de 60.000 considerar anemia não regenerativa.
Devido à alta linfocitose suspeitou-se tratar-se de Leucemia. A paciente foi
encaminhada para punção de medula óssea para análise citológica e confirmação
da suspeita clínica. O acesso escolhido para punção foi o esterno. Foi realizado
tricotomia e antissepsia no local de inserção da agulha (calibre 40x12mm), o
38
material foi coletado em seringa de 10 mL, porém em quantidade suficiente apenas
para fazer as lâminas, sem necessidade de sedação da paciente, como pode ser
observado na figura a seguir:
FIGURA 14 – PUNÇÃO DE MEDULA ÓSSEA
NOTA: Punção de medula óssea no osso esterno.
No esfregaço da medula óssea, corado em coloração de Romanowski, foi
visualizado celularidade aumentada, intensa hipoplasia eritróide (1% de
eritroblastos), com hiperplasia mielóide (presença de células em todas as fases de
maturação e na proporção esperada) e presença de linfócitos maduros acima da
normalidade (44%), alteração que veio a subsidiar o diagnóstico de Leucemia
Linfocítica Crônica.
39
FIGURA 15 – INTENSA CELULARIDADE EM ESFREGAÇO DE MEDULA ÓSSEA DA PACIENTE GEMA
NOTA: Esfregaço de medula óssea, aumento de 10X, coloração de Romanowski.
FIGURA 16 – LINFOCITOSE EM ESFREGAÇO DE MEDULA ÓSSEA DA PACIENTE GEMA
NOTA: Esfregaço de medula óssea, aumento de 40X, coloração de Romanowski.
40
QUADRO 3 – CITOLOGIA ASPIRATIVA DE MEDULA ÓSSEA
Nome: Gema Espécie: Canino Raça: Golden Retriever Sexo: F Idade: 9 anos Entrada: 04/04/2011 Saída: 04/04/2011
CITOLOGIA Amostra: Aspirado de medula óssea. Coloração: Romanowski Metodologia: Citologia Aspirativa por Agulha Fina (CAAF) Celularidade alta. Predomínio de linfócitos pequenos e maduros (44%), com hipoplasia eritróide severa (1% de eritroblastos) e hiperplasia mielóide com células em todas as fases de maturação e na proporção esperados. Observado grande aumento na relação mielóide/eritróide com 54,8 (0,75 - 2,50). Não foram observadas reservas de ferro intramedular. A grande proporção de linfócitos maduros, em quantidade acima de 30%, sugere um quadro de leucemia linfocítica crônica.
QUADRO CITOLÓGICO SUGESTIVO: LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
Após o diagnóstico, instituiu-se o tratamento quimioterápico, onde foi
preconizado o seguinte protocolo: clorambucil 0,2 mg/kg/VO/SID durante 7 dias
consecutivos, após passado para dose de 0,1 mg/kg/VO/SID por tempo
indeterminado; vincristina 0,75mg/m2/IV, uma aplicação a cada 7 dias, por três
semanas; e prednisona 1mg/kg/VO/SID por 7 dias, após 0,5mg/kg/VO/SID por mais
7 dias, mantendo QOD por tempo indeterminado.
Após início do tratamento (07/04), paciente mostrou melhora clínica parcial,
começando a aceitar a alimentação. Em 14/04 foi realizada a segunda sessão de
quimioterapia. O leucograma nesta data evidenciou diminuição do número de
linfócitos circulantes, que de 82 mil (em 31/03) passaram a 64 mil.
41
QUADRO 4 - LEUCOGRAMA DA PACIENTE GEMA
Entrada: 14/04/2011 Saída: 14/04/2011
LEUCOGRAMA Amostra: Sangue com EDTA Método: CC510 e microscopia
Valores Unidade Referência
Leucócitos 124.600 /µL 6.000 - 16.000
Relativo Absoluto
Neutrófilos 45% 56.070 3.300 - 12.800
Segmentados 45% 56.070 3.300 - 12.800
Linfócitos 52% 64.792 780 - 6.400 Monócitos 3% 3.738 60 - 960
Após um período de melhora, proprietário entrou em contato pois paciente
tinha vindo a óbito de forma súbita, tendo apresentado no dia anterior diarréia e
apatia. O óbito ocorreu 20 dias após o diagnóstico definitivo de Leucemia linfocítica
crônica.
5 DISCUSSÃO
Vail e Young (2007) descrevem que pacientes com LLC apresentam
sintomatologia inespecífica, como no caso da paciente Gema, que na ocasião da
consulta apresentava apatia, anorexia e emagrecimento progressivo. Nelson e
Couto (2010) relatam que pode estar presente linfadenopatia, hepatomegalia e
esplenomegalia. A paciente do presente relato não apresentava tais alterações no
exame clínico inicial. Na avaliação ultrassonográfica constatou-se alterações em
42
fígado sugestivas de quadro inflamatório sistêmico ou hepatopatia aguda e
linfadenomegalia ilíaca.
Apresentava mucosas hipocoradas, o que sugeriu anemia. Ao exame
hematológico foi diagnosticada anemia não regenerativa, devido ao reduzido
hematócrito (30%) e ao baixo número de reticulócitos em sangue periférico (24 mil).
A maior parte dos pacientes apresenta anemia (normocítica normocrômica e
arregenerativa) (volume globular [VG] menor que 35%) (VAIL, 2008).
Outras anormalidades laboratoriais que estarão presentes em animais com
leucemia são a leucocitose, principalmente por linfocitose. Walker (2009) descreve
que a leucocitose vai de moderada a intensa, em cães normalmente acima de
50.000 leucócitos/ µL. A linfocitose acentuada de acordo com Nelson e Couto (2010)
é alteração hematológica mais marcante em animais com LLC, onde as contagens
linfocitárias variam de 8.000/µL até mais de 100.000/µL. O Leucograma da paciente
veio a salientar estas informações, pois revelou uma leucocitose intensa (109 mil) e
ainda linfocitose acima de 82 mil.
Após a constatação de tais alterações torna-se imprescindível indicar punção
de medula óssea para realização da citologia diagnóstica. Segundo Santana et al.
(2009) o sinal patognomônico para se diagnosticar a leucemia linfocítica crônica, é a
infiltração de células linfóides neoplásicas na medula óssea, e ainda, como descrito
por Sirois e Anthony (2005) a LLC já é confirmada com a presença de 30% de
linfócitos maduros. Na citologia de medula óssea da paciente Gema, linfócitos
maduros totalizaram 44%, sendo fechado o diagnóstico definitivo.
43
Recomenda-se tratamento apenas em casos de pacientes sintomáticos, com
citopenias relevantes (anemia, trombocitopenia e neutropenia) ou de esplenomegalia
ou linfadenopatia (VAIL, 2008). Por este motivo a terapia foi instituída.
Corticosteróides são linfocitolíticos e levam à morte celular por apoptose,
sendo esses, muito indicados no tratamento associado a outros fármacos
(SANTANA et al., 2009). Desta forma o protocolo utilizado no tratamento, reuniu
clorambucil, vincristina e prednisona, com o objetivo de alcançar a remissão da
leucemia, o que pode ser observado em hemograma realizado uma semana após o
inicio da quimioterapia, onde linfócitos baixaram de 82 mil para 64 mil.
A maior parte dos cães responde bem ao tratamento, com sobrevida média
de cerca de um ano e com boa qualidade de vida (VAIL, 2008). Takahira (2009)
afirma que o acometimento sistêmico, com a concomitante observação de citopenias
e outras manifestações de síndrome paraneoplásica, implicam em pior prognóstico
para o caso. No caso relatado, devido à morte súbita do paciente, não foi possível
avaliar o curso clínico completo após início do tratamento, porém no tempo tratado o
paciente apresentou melhora clínica e laboratorial (diminuição da linfocitose). O
presente caso mostrou a importância dos exames laboratoriais para o diagnóstico
definitivo, bem como a boa resposta inicial ao protocolo quimioterápico da Leucemia
Linfocítica Crônica, patologia incomum na prática veterinária.
44
6 CONCLUSÃO
Esta fase da graduação não somente torna possível ao aluno vivenciar a
parte prática de vários assuntos descritos em aula, como também mostra novas
situações não abordadas, tratamentos eficazes, novas técnicas diagnósticas ou até
mesmo as já conhecidas, mas que por muitos profissionais deixam de ser
praticadas.
O assunto escolhido para revisão bibliográfica, Leucemia Linfocítica Crônica,
é também uma demonstração de como é importante e necessário possuir amplo
conhecimento a respeito das patologias que acometem os animais, quando se
almeja atuar na área clínica, visto que esta anormalidade muitas vezes pode
progredir silenciosamente e até mesmo ser diagnosticada em exames rotineiros, não
deixando de ser de suma importância a sua descoberta, já que o desenvolvimento e
progressão da doença podem causar anormalidades que tornam o animal passível
de óbito.
A possibilidade de convivência com profissionais de várias áreas da Medicina
Veterinária tornou possível observar situações diversas da profissão, desde o trivial
até o inesperado, o raro. O que faz neste momento, surgir a percepção de que este
trabalho não deve ser o último, a conclusão, mas apenas o princípio na busca por
conhecimento e excelência.
45
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Terapêutica Veterinária. 3. ed. São Paulo: Roca. 2008. p. 206.
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