UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências...
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Medicina Veterinária TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) CURITIBA 2011
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
CURITIBA
2011
2
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
CURITIBA
2011
3
Iagom Geovane Cirilo Reis
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professor(a) Orientador(a): Prof
a Simone Cristine
Monteiro Dallagnol Orientador Profissional: M. V. MSc. Ewerton Cardoso
CURITIBA
2011
4
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Profa Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação
Sr. Afonso Celso Rangel Santos
Pró-Reitor de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
Prof a Roberval Eloy Pereira
Secretário Geral
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária
Prof a Ana Laura Angeli
Coordenadora de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária
Prof a Ana Laura Angeli
Metodologia Cientifica
Prof. Jair Mendes Marques
CAMPUS: PROF. SYDNEI LIMA SANTOS
Rua: Sydnei A. Rangel Santos, 238 – Santo Inácio
CEP: 82010-330 – Curitiba - Paraná
Fone: (41) 3331-7700
5
TERMO DE APROVAÇÃO
Iagom Geovane Cirilo Reis
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico
Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, 22 de novembro de 2011.
___________________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador: ___________________________________
Profa Simone Cristine Monteiro Dallagnol
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________________
Profa Maria Aparecida de Alcântra
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________________
Profº Lourenço Rolando Malucelli Neto
Universidade Tuiuti do Paraná
6
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao Curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, pelo universitário Iagom Geovane Cirilo Reis, como
requisito parcial para a obtenção do título de Médico Veterinário, é composto por
Relatório de Estágio, no qual são descritas as atividades realizadas durante o
período de 01/08/2011 a 01/10/2011 no Hospital Veterinário Florianópolis, localizado
na cidade de Florianópolis - SC e relato de dois casos que versam sobre Carcinoma
de Células Escamosas e Tromboembolia Aórtica.
7
À minha mãe, que usou dos próprios
punhos para pavimentar o caminho que
pelo resto da vida irei trafegar e por tornar
mais um dos meus sonhos realidade.
DEDICO
8
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por iluminar cada passo dado e me
afastando do perigo e ainda me presentear com uma família e amigos divinos.
Á minha mãe, Vera Lúcia Cirilo, que sempre acreditou em mim, muito
obrigado.
Minhas irmãs Joana Cirilo Kinhirin e Manoela Cirilo Kinhirin, agradeço pela
linda forma de se fazerem presentes todos os momentos.
Jacques Machado agradeço humilde e profundamente por cada segundo a
mim dedicado como a força desprendida para me fazer ver mais e melhor e ir além.
Agradeço a paciência e a hombridade. Agradeço a sua fidelidade, amizade e o seu
sorriso. Mais que tudo e todos, sempre foi e sempre será um grande amigo, único,
sempre será o meu parceiro.
Primos e primas, colegas de tantas risadas e amigos serenos, agradeço a
lição da infância, do poder da risada e o cheiro da terra que sempre estará atrelado
às nossas lembranças.
Agradeço do fundo do meu ser à minha família, aquela de sangue que amo e
sempre amarei, e também a que me foi dada, trazida por Deus e talvez nem saiba
que é tão família pra mim. Agradeço os mimos e a atenção, as risadas e as lágrimas.
MSc. Ewerton Cardoso, só me cabe agradecer os momentos de
conhecimento dividido. Minha gratidão à todos os integrantes da equipe do HVF pela
paciência e educação e meu sincero agradecimento pelas oportunidades.
Professora e amiga Simone Monteiro agradeço a paciência e a determinação
de me orientar nessa jornada.
Ioná e Kátia, amigas de profissão e grandes profissionais, muito obrigado.
9
Aos demais professores e amigos da UTP que fizeram da universidade a
extensão do meu lar, aonde fui tão bem recebido e tratado nesses anos todos,
agradeço.
10
A educação faz com que as pessoas sejam
fáceis de guiar, mas difíceis de arrastar;
fáceis de governar, mas impossíveis de
escravizar.
Peter Drucker
11
RESUMO
O estágio curricular supervisionado foi realizado no Hospital Veterinário
Florianópolis, localizado em Florianópolis – SC, durante o período de 01 de agosto a
01 de outubro de 2011. As atividades desenvolvidas totalizaram 360 horas na área
de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, e baseavam-se em
acompanhamentos de consulta e retorno, auxílio na realização de procedimentos
ambulatoriais e cirúrgicos, cuidados com os pacientes sob internação e auxílio em
exames de diagnóstico por imagem tais como radiografia, ultrassonografia e
fluoroscopia que era utilizada para o auxílio em procedimentos cirúrgicos e na
discussão de casos clínicos. O presente trabalho tem como objetivo discutir dois
casos clínicos acompanhados durante o período de estágio, sendo o primeiro sobre
Carcinoma de Células Escamosas e o segundo sobre Tromboembolia Aórtica.
Palavras–chave: tumor, bexiga, aorta, cão, trombo.
12
ABSTRACT
The curricular supervision was conducted at the Hospital Veterinário Florianópolis,
located in Florianópolis - SC, during the period of August 1st to October 1st 2011 and
internship at the Hospital Veterinário de Pequenos Animais and Hospital Veterinário
de Grandes Animais at the Universidade Tuiuti do Paraná, located in Curitiba -
PR during the period of October 17th to October 21st, 2011. The activities summed
360 hours in the fields of Medical and Surgical Clinic of Small Animals, in which they
were held to the accompaniment of consultation and feedback, assistance in the
performance of outpatient procedures and surgical care of patients on admission
and aid in diagnostic imaging such as radiography, ultrasound and fluoroscopy. This
paper aims to discuss two clinical cases followed during the probationary period,
being the first one on Squamous Cell Carcinoma and the second one on Aortic
Thromboembolism.
Key words: tumor, bladder, aorta, dog, thrombus.
13
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
> maior
< menor
%: por cento
α: alfa
β: beta
δ: delta
µ: micro
AA: acetoacetato
ALT: alanina aminotransferase
AST: aspartato aminotransferase
bpm: batimentos por minuto
BID: bis in die / duas vezes ao dia
oC: graus Celsius
CEMV: Clínica Escola de Medicina Veterinária
cm: centímetro
CT: colapso traqueal
FA: fosfatase alcalina
FDA: Food and Drug Administration
GGT: gama glutamil transpeptidase
GH: growth hormone
GHb: gama-hidroxibutirato
h: horas
HO: hipoglicemiantes orais
HVF: Hospital Veterinário Florianópolis
IM: intramuscular
IV: intravenoso
Kg: quilograma
mg/dL: miligrama por decilitro
mg/kg: miligrama por quilo
ml: mililitro
14
mmol/L: milimol por litro
mpm: movimentos por minuto
NPH: Neutral Protamine Hagedorn
pH: potencial hidrogeniônico
PT: proteína total
SC: subcutâneo
SID: semel in die / uma vez ao dia
SRD: sem raça definida
TCC: trabalho de conclusão de curso
TEA: tromboembolismo aórtico
TID: ter in die / três vezes ao dia
TPC: tempo de preenchimento capilar
U: unidade
UI: unidade internacional
UI/ml: unidade internacional por mililitro
UTP: Universidade Tuiuti do Paraná
VO: via oral
15
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 - FACHADA DO HVF .................................................................... 20
FIGURA 02 - CONSULTÓRIO DE ATENDIMENTO DA ROTINA DO HVF...... 21
FIGURA 03 - CENTRO CIRÚRGICO DO HVF ................................................ 22
FIGURA 04 - GRÁFICO DEMONSTRANDO A PORCENTAGEM DAS ESPÉCIES CANINA E FELINA ATENDIDAS DURANTE 01/08/11 A 01/10/11 NO HVF..............................................................................................
24 FIGURA 05 - GRÁFICO DEMONSTRANDO A PORCENTAGEM DE RAÇAS
CANINA E FELINA ATENDIDAS NA CLÍNICA MÉDICA DO HVF ENTRE 01/08/2011 E 01/10/2011 ................
25
FIGURA 06 - GRÁFICO DEMONSTRATIVO DO SEXO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 A 01/10/2011.......... 26
FIGURA 07 - GRÁFICO DEMONSTRATIVO DOS PACIENTES DAS DUAS ESPÉCIES ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 A 01/10/2011 CONFORME A IDADE DOS PACIENTES ..............
26
FIGURA 08 - GRÁFICO DEMONSTRATIVO DOS CASOS ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 E 01/10/2011CONFORME ÁREA DE ATENDIMENTO ..........................................................................
27
FIGURA 09 -
FIGURA 10 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UMA BIÓPSIA DO TIPO PUNCH . 32
FIGURA 11 - PACIENTE CONAN .................................................................... 36
FIGURA 12 - ASPECTO DO ABDOME E PÊNIS ............................................ 37
FIGURA 13 - EXCISÃO DO TUMOR E AMPUTAÇÃO PENIANA ................... 39
FIGURA 14 - URETROSTOMIA PERINEAL .................................................... 40
FIGURA 15 - MASSA TUMORAL EXCISADA ................................................. 40
FIGURA 16 - IMAGEM DEMONSTRATIVA DO PESO DA MASSA TUMORAL EXCISADA (1,485KG) ............................................. 41
FIGURA 17 - PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO À CIRURGIA EVIDENCIANDO AS INCISÕES DE RELAXAMENTO............... 42
16
FIGURA 18 - PACIENTE FÉLIX ....................................................................... 54
17
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 - TABELA RELACIONANDO A MODALIDADE E QUANTIDADE
DE EXAMES IMAGINOLÓGICOS REALIZADOS NO HVF DE 01/08/2011 A 01/10/2011.................................................................................. 28
18
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 19
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO .................................................. 20
2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS (HVF) ............................... 20
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ............................................................. 23
3.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS ......................................... 23
4 CASUÍSTICA ............................................................................................ 24
4.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS ......................................... 24
5 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS ............................................ 29
5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...................................................................... 29
5.1.1 Introdução ................................................................................................. 29
5.1.2 Fisiopatologia e Etiologia .......................................................................... 30
5.1.3 Diagnóstico ................................................................................................ 31
5.1.3.1 Diagnósticos Diferenciais .......................................................................... 33
5.1.3.2 Exames Laboratoriais ............................................................................... 33
5.1.4 Tratamento ................................................................................................ 33
5.1.6 Prognóstico ............................................................................................... 35
5.2 RELATO DE CASO ................................................................................... 35
5.2.1 Histórico .................................................................................................... 36
5.2.2 Exame Físico ............................................................................................. 37
5.2.3 Exames Complementares ......................................................................... 38
5.2.4 Tratamento ................................................................................................ 38
5.2.4.1 Procedimento Cirúrgico ............................................................................. 39
5.2.4.1.1 Uretrostomia Perineal ................................................................................ 41
5.2.4.2 Pós-operatório ........................................................................................... 42
5.2.4.3 Quimioterapia ............................................................................................ 42
5.3 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO .................................................................. 43
6 TROMBOEMBOLIA AÓRTICA ................................................................ 44
6.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...................................................................... 44
6.1.1 Introdução ................................................................................................. 44
6.1.2 Epidemiologia ............................................................................................ 46
6.1.3 Fisiopatologia ............................................................................................ 47
19
6.1.4 Sinais Clínicos ........................................................................................... 48
6.1.5 Diagnóstico ................................................................................................ 49
6.1.5.1 Diagnóstico Diferencial ............................................................................. 50
6.1.6 Tratamento ................................................................................................ 51
6.1.7 Prognóstico ............................................................................................... 52
6.2 RELATO DE CASO ................................................................................... 53
6.2.1 Histórico .................................................................................................... 54
6.2.2 Exame Físico ............................................................................................. 54
6.2.3 Exames Complementares ......................................................................... 55
6.2.4 Tratamento ................................................................................................ 55
6.3 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO .................................................................. 56
7 CONCLUSÃO ........................................................................................... 58
8 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 59
20
1 INTRODUÇÃO
As atividades de estágio foram realizadas em um Hospital Veterinário no
período de 01/08/2011 a 01/10/2011 sob orientação profissional do MSc. Ewerton
Cardoso, médico veterinário cirurgião e diretor do local de estágio, Hospital
Veterinário Florianópolis e a orientação acadêmica por responsabilidade da
professora M.V. MSc. Simone Cristine Monteiro Dallagnol.
O referido estágio foi realizado de segunda à sexta-feira, sendo cumpridas
oito horas diárias, das 8:00 as 18:00 horas, com intervalo de almoço das 12:00 as
14:00 horas, totalizando 360 horas. As atividades desenvolvidas no hospital visaram
o acompanhamento de animais internados, auxílio a consultas e procedimentos
médicos e cirúrgicos, bem como de exames de imagem e discussões de casos
clínicos da rotina médica e cirúrgica, revisando e discutindo casos atendidos.
21
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO
2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS (HVF)
O Hospital Veterinário Florianópolis (Figura 01) conta com uma grande
estrutura para atendimento de pequenos animais e está localizado na Rua João
Cruz Silva, número 91, no bairro Estreito em Florianópolis – SC.
FIGURA 01 – FACHADA DO HVF
FONTE: REIS, 2011
O hospital possui atendimento clínico 24 horas e dispõe de um grupo de
quatro profissionais capacitados atuantes nas áreas clínica e cirúrgica. O hospital
conta com uma ambulância à disposição para o transporte de pacientes
caracterizados como atendimentos emergenciais. Estes pacientes são
encaminhados ao hospital para posterior tratamento. Não são realizados
atendimentos domiciliares, não sendo emergenciais.
22
O HVF dispõe de quatro consultórios para atendimento médico, sendo três
deles para atendimento de rotina (FIGURA 02) e um consultório para atendimento
emergencial. Dispõe ainda de uma ala de diagnóstico por imagem onde está a sala
de radiologia, tomografia e ultrassonografia.
Ainda nas dependências tem-se um laboratório de análises clínicas,
isolamento de doenças infecciosas, local de hospedagem de animais dividido em
duas áreas distintas (gatil e canil), centro de pesquisas com células tronco, centro
cirúrgico com fluoroscopia (FIGURA 03), central de esterilização de materiais,
vestiários, escritório de tecnologia da informação, farmácia, sala de reuniões, copa,
lavanderia, almoxarifado, sala de descanso dos médicos veterinários plantonistas e
pátio para banho de sol e uma sala de banho e tosa.
FIGURA 02 – CONSULTÓRIO DE ATENDIMENTO DA ROTINA DO HVF
FONTE: REIS, 2011
23
FIGURA 03 – CENTRO CIRÚRGICO DO HVF
FONTE: REIS, 2011
Todos os pacientes são recepcionados e devidamente cadastrados para
posterior atendimento clínico. Durante a consulta é realizada a triagem para posterior
tratamento específico e exames complementares. Os pacientes que necessitem de
exames complementares são encaminhados para a sala de coleta e realizados os
procedimentos para a realização de exames tidos como de rotina, sendo eles,
bioquímico (ALT, AST, PT, FA, Creatinina e Uréia) e hemograma completo.
Pacientes que necessitam de tratamento hospitalar ou cirúrgico são
encaminhados para internamento e seu responsável preenche um formulário
específico, que consiste em um termo de autorização para o tratamento proposto
seja um termo cirúrgico, internação ou de responsabilidade.
24
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
3.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS
Foram desenvolvidas no estágio curricular supervisionado, atividades ligadas
ao exercício da Medicina Veterinária, tais como auxílio ao atendimento médico em
consultas, coleta de materiais biológicos para exames, procedimentos ambulatoriais
como retirada de pontos, curativos e administração de medicamentos sob
supervisão médica, auxílio na execução de exames laboratoriais e por imagem,
acompanhamento e auxílio nos procedimentos cirúrgicos, acompanhamento na
formulação de laudos de exames de imagem, cuidados e supervisão dos pacientes
internados, assim como limpeza e manutenção de bens, materiais e cômodos do
HVF.
25
4 CASUÍSTICA
4.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS
Durante a realização do estágio curricular assistido no Hospital Veterinário
Florianópolis foram acompanhados 146 atendimentos sendo 111 na área de clínica
médica e 35 procedimentos cirúrgicos. As espécies atendidas, sexo e raça dos
pacientes atendidos estão representadas respectivamente nos gráficos das figuras
4, 5 e 6.
FIGURA 04 – GRÁFICO DEMONSTRANDO A PORCENTAGEM DAS ESPÉCIES
CANINA E FELINA ATENDIDAS DURANTE 01/08/11 A 01/10/11 NO HVF
78%
22%
Espécies Atendidas
Canina Felina
26
FIGURA 05 – GRÁFICO DEMONSTRANDO A PORCENTAGEM DE RAÇAS
CANINA E FELINA ATENDIDAS NA CLÍNICA MÉDICA DO HVF ENTRE 01/08/2011
E 01/10/2011
1 2
1 1 1 1 2 2
1
5
2
4
1
9 10
4
23
3
1 1
4 4
28
17
4
1
14
0
5
10
15
20
25
30
Am
eric
an B
ull
Terr
ier
Bo
xer
Bu
lldo
g In
glês
Ch
iwaw
a
Co
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Dal
mat
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Do
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ão
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Pau
listi
nh
a
Him
alai
a
Lab
rad
or
Lhas
a A
pso
Mal
tês
Pas
tor
Ale
mão
Per
sa
Pin
sch
er
Pit
bu
ll
Po
od
le
Ro
twei
ller
Ch
iwaw
a
Shar
pei
Shit
zu
Siam
ês
SRD
Can
ino
s
SRD
Fel
ino
s
Teck
el
Wes
t H
igh
lan
d W
hit
e Te
rrie
r
York
Sh
ire
Raças atendidas
Raças atendidas
27
FIGURA 06 – GRÁFICO DEMONSTRATIVO DO SEXO DOS PACIENTES
ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 A 01/10/2011
FIGURA 07 – GRÁFICO DEMONSTRATIVO DOS PACIENTES DAS DUAS
ESPÉCIES ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 A 01/10/2011 CONFORME A
IDADE DOS PACIENTES
49%
51%
Sexo dos Pacientes
Macho Fêmea
27
18 11 8
12 8 11
3 4
44
Idade dos Pacientes
Idade dos Pacientes
28
Na figura 08 abaixo, o gráfico demonstra a porcentagem dos casos atendidos
por área da medicina durante o período de estágio e a tabela 01 a quantidade de
exames de imagem realizados no mesmo período.
FIGURA 08 – GRÁFICO DEMONSTRATIVO DOS CASOS ATENDIDOS NO HVF
ENTRE 01/08/2011 E 01/10/2011 CONFORME ÁREA DE ATENDIMENTO
A figura 09 demonstra entre os pacientes relatados com doenças
endocrinológicas quais as doenças que os caracterizaram como tais.
Clínica Cirúrgica 28%
Dermatologia 2%
Diagnóstico por Imagem
11%
Endocrinologia 5%
Emergência 17%
Gastroenterologia 9%
Infectologia 2%
Neurologia 2%
Odontologia 6%
Oftalmologia 2%
Ortopedia 10%
Otorrinolaringologia 2%
Parasitologia 4%
Área Médica
29
FIGURA 09 – DEONÇAS ENDÓCRINAS QUE ACOMETERAM OS PACIENTES
RELATADOS NO PERÍODO DE ESTÁGIO DE 01/08/2011 A 01/10/2011
TABELA 01 – TABELA RELACIONANDO A MODALIDADE E QUANTIDADE DE
EXAMES IMAGINOLÓGICOS REALIZADOS NO HVF DE 01/08/2011 A 01/10/2011
Exames Nº realizado Radiografia 58 Ultrassonografia 12 Ecocardiografia 01 Fluoroscopia 11 Tomografia 00
TOTAL 82
Endocrinologia
Diabete
Hipotireoidismo
Insuficiência Hepática
Insuficiência Renal
Pancreatite
30
5 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
5.1.1 Introdução
O carcinoma de células escamosas (CCE) é um tumor maligno dos
queratinócitos. É também conhecido como carcinoma de células espinhosas,
carcinoma espinocelular ou carcinoma epidermóide (ROCHA et al, 2010). Os
carcinomas de células escamosas podem ocorrer secundariamente a uma
exposição à luz ultravioleta em gatos e cães com áreas hipopigmentadas. Eles se
originam do epitélio escamoso estratificado. A célula de origem é o queratinócito.
Esses tumores aparecem freqüentemente como lesões não-cicatrizantes,
necrosadas e ulceradas. Os locais comuns nos cães incluem abdomen ventral,
dedos (especialmente leito ungueal), membros, escroto, lábios e nariz. Nos gatos
eles incluem os pavilhões auriculares, os lábios, o nariz e as pálpebras. Os tumores
proliferativos podem lembrar uma placa firme e vermelha ou uma lesão semelhante
à couve-flor (BIRCHARD & SHERDING, 2003).
Histologicamente, os carcinomas de células escamosas consistem em
massas irregulares ou cordões de ceratinócitos que proliferam para baixo e invadem
a derme. Os achados freqüentes incluem formação de ceratina, pérolas córneas,
pontes intercelulares, mitoses e atipia (BENTO, 2009).
Essas células epiteliais são poligonais e podem se queratinizar à medida que
amadurecem. Observam-se freqüentemente células epiteliais típicas misturadas com
células queratinizadas. As células epiteliais escamosas em envelhecimento tendem
a ficar mais angulares ou poliédricas, com um núcleo picnótico e um citoplasma mais
31
azul. Observa-se freqüentemente uma abundância de neutrófilos e outras células
inflamatórias (BIRCHARD & SHERDING, 2003).
O carcinoma de células escamosas é uma neoplasia cutânea de grande
relevância em países de clima tropical como o Brasil, uma vez que a exposição
crônica à radiação ultravioleta é um dos fatores importantes para o desenvolvimento
da doença. A precocidade no diagnóstico tem efeito fundamental no prognóstico
(FERREIRA, RAHAL, FERREIRA, & CORRÊA, 2006).
5.1.2 Fisiopatologia e Etiologia
Esses tumores ocorrem mais freqüentemente em gatos, especialmente
brancos ou com áreas hipopigmentadas que são mais prováveis de serem expostas
à luz solar, especialmente pontas de orelhas e nariz. Os cães apresentam uma
freqüência elevada desses tumores no abdômen ventral, no tronco, no escroto e nos
lábios. São localmente invasivos, com metástases tardias nos linfonodos locais e
nos pulmões (BIRCHARD & SHERDING, 2003).
Não foi detectada uma associação da neoplasia com o vírus da leucemia
felina, porém não está totalmente esclarecido se há relação desta com o vírus da
imunodeficiência felina. (BENTO, 2009)
Os tumores podem ser de dois tipos: produtivos ou erosivos. Os produtivos
possuem aspecto papilar de tamanho variável com aspecto de couve-flor,
normalmente com superfície ulcerada e sangram com facilidade. Os erosivos são os
mais comuns e são formados por úlceras cobertas com crostas, que se tornam
profundas e formam crateras (ROCHA, SANTOS, TRENTI et al., 2010)
O tumor pode ser observado em gatos jovens, mas a média de idade é 11
anos e quatro meses. A afecção pode estar presente por meses ou anos e, em
32
geral, a história clínica está associada à presença de ferimento que não cicatriza
(FERREIRA, RAHAL, FERREIRA, & CORRÊA, 2006).
5.1.3 Diagnóstico
Conforme (ANDRADE, 2002) o diagnóstico da neoplasia para a seleção da
quimioterapia adequada e a avaliação e monitoramento do paciente consiste
basicamente na realização dos seguintes exames:
Exame clínico – bastante criterioso por se tratar de paciente com grande risco
de vida, dependendo do tipo de neoplasia (ANDRADE, 2002). Uma anamnese e
exame físico criterioso além dos seguintes exames complementares:
Citologia – a citologia aspirativa com agulha fina deve ser o primeiro exame a
ser realizado para identificação do processo neoplásico. Este exame é efetivo para
diagnóstico de massas na pele e subcutâneo, assim como massas em órgãos
internos ou tecidos como linfonodos, fígado, baço, rins, próstata, tireóide, pulmão,
etc. Nestes casos, pode ser necessário o exame de ultra-sonografia para guiar a
agulha com mais segurança ao local de punção. Porém, este exame pode não ser
conclusivo, necessitando a realização de biópsia e exame histopatológico.
Biópsia – a avaliação histológica é necessária quando a citologia não é
conclusiva. Dependendo da localização e do tamanho da massa, o fragmento para
pesquisa pode ser obtido por meio de agulha, punch (FIGURA 09), ou
cirurgicamente pela remoção do mesmo. (ANDRADE, 2002)
Conforme (ANTONIO ET AL., 2006) a biópsia de punch é um pequeno tubo
metálico com extremidade cortante. A borda cortante do punch é circular e fabricada
em diâmetros que variam de 1mm a 1cm. A técnica consiste em simples movimento
de rotação, pressionando e introduzindo o instrumento até a profundidade desejada,
33
e seccionando a base. Se necessário, são realizados pontos para aproximar as
bordas e conter hemorragias.
FIGURA 10 – IMAGEM ILUSTRATIVA DE UMA BIÓPSIA DO TIPO PUNCH
FONTE: LUGO, 2006
Diagnóstico por imagem – neoplasias malignas requerem uma avaliação mais
extensa para detecção de possíveis metástases ou grau de invasividade. Desta
maneira, o uso de exames radiográficos e ultrassonográficos são necessários
(ANDRADE, 2002).
Conforme (SOUZA et al., 2003) a ressonância magnética e a tomografia
computadorizada são importantes métodos de exames complementares para o
diagnóstico das doenças da cavidade oral. O carcinoma de células escamosas é a
neoplasia maligna mais freqüente dessa região.
Histologicamente, os carcinomas de células escamosas consistem em
massas irregulares ou cordões de ceratinócitos que proliferam para baixo e invadem
a derme. Os achados freqüentes incluem formação de ceratina, pérolas córneas,
pontes intercelulares, mitoses e atipia (BENTO, 2009). Observa-se que a lesão se
estende por meio da derme estando ou não associada à proliferação ou
34
espessamento da epiderme, formando ilhas, cordas e trabéculas de células epiteliais
neoplásicas que demonstram um grau variável de diferenciação escamosa (ROCHA,
SANTOS, TRENTIN et al., 2010)
5.1.3.1 Diagnósticos Diferenciais
O diagnóstico diferencial inclui numerosas neoplasias e distúrbios
granulomatosos.
Esporotricose, criptococose, hipersensiilidade alimentar, atopia e complexo
pênfigo apresentam lesões nodulares e/ou erodo-ulcerativas. Lesões nas unhas
podem ser confundidas com paroníquia. A biópsia é necessária para confirmar o
diagnóstico (MAFFEZZOLLI & ZOTTI, 2007)
5.1.3.2 Exames Laboratoriais
ANDRADE (2002), aponta os exames laboratoriais e complementares como
necessários para avaliação da condição do paciente antes, durante e depois da
quimioterapia, por meio de exames de hemograma, bioquímicos, urinálise,
eletrocardiograma, endoscopia, etc.
5.1.4 Tratamento
Recomenda-se uma excisão cirúrgica completa no caso de carcinomas de
células escamosas, se estes se encontrarem em uma localização operável.
Aconselha-se uma ressecção completa do pavilhão auricular em casos de tumores
auriculares e amputação digital em casos de carcinoma de células escamosas
digital. Há de se considerar radioterapia e terapia fotodinâmica em casos de cães e
gatos com carcinomas de células escamosas incompletamente excisados ou não-
35
resseccionáveis. Deve-se examinar a possibilidade de uma quimioterapia em casos
de tumores não-resseccionáveis ou metastáticos, usando cisplatina, carboplatina,
bleomicina, mitoxantrona ou doxorrubicina (BIRCHARD & SHERDING, 2003).
A quimioterapia antineoplásica pode ser considerada uma ciência antiga, pois
há relatos de que na Grécia antiga tratavam-se tumores através da aplicação direta
de substâncias. Em geral, utilizavam-se substâncias cáusticas, alcalóides, metais e
seus sais. Hoje em dia, procuram-se modalidades de tratamento efetivas e pouco
multilativas que, quando administradas sistemicamente, sejam capazes de erradicar
as células tumorais (SPINOSA et al., 2002).
Segundo (ROCHA et al., 2010) melhor resultado a longo prazo pode ser
obtido por ressecção cirúrgica seguida de radioterapia pós-cirúrgica; além da
prescrição de quimioterápicos como cisplatina e piroxicam. No entanto, o
prognóstico é reservado, sendo a taxa de recorrência alta quando o tumor é
marginalmente extirpado. Aproximadamente 50% dos pacientes morrem em um ano.
Nódulos linfáticos regionais devem ser retirados se houver a suspeita de
metástases.
A radioterapia é utilizada para neoplasia localizada ou regional ou como
terapia paliativa em pacientes terminais. Em virtude da radiação ser bastante efetiva
para tumores de volume pequeno, pode ser utilizada em conjunto com a cirurgia ou
quimioterapia (ANDRADE, 2002).
A radioterapia é uma especialidade que utiliza equipamentos e procedimentos
de instalação complexos, além de um planejamento e tratamento específicos. É o
uso controlado de radiação ionizante para fins terapêuticos, impedindo o
crescimento e a divisão das células. Os tratamentos de radioterapia podem ser
realizados segundo várias modalidades:
36
Radioterapia externa ou plesioterapia: as fontes radioativas são colocadas
sobre as lesões;
Radioterapia intracavitária ou braquiterapia: as fontes radioativas são
colocadas em cavidades naturais do organismo, ou no próprio tumor;
Radioterapia intersticial: as fontes são introduzidas no organismo através do
sangue. A vantagem é que ela dá uma dose muito grande ao tumor com o
mínimo de radiação para os tecidos vizinhos normais. O elemento radioativo é
colocado em proximidade ou dentro do órgão a ser tratado. Para isto são
utilizados elementos radioativos específicos, de pequeno tamanho e formas
variadas, que são colocados na posição de tratamento através de cateteres
ou sondas.
Os tratamentos com radioterapia externa podem ser realizados com raios-X
de baixa energia (ortovoltagem) e alta energia (radiação eletromagnética), com
radiação gama do Cobalto-60 e através de feixes de elétrons produzidos por
aceleradores lineares. A escolha do tipo de energia depende do tipo e da
profundidade em que se encontra o tumor (MAFFEZZOLLI & ZOTTI, 2007).
5.1.6 Prognóstico
O prognóstico em gatos é ruim, pois uma recorrência local é comum. O
prognóstico em cães é de reservado, aonde cerca de 50% dos cães tratados vivem
por 1 ano.
Segundo (FERREIRA, 2006) a precocidade no diagnóstico tem efeito
fundamental no prognóstico.
5.2 RELATO DE CASO
37
Paciente: Conan (FIG. 11)
Espécie: Canina
Raça: Pitbull
Sexo: Macho
Idade: Desconhecida
Peso: 18kg
5.2.1 Histórico
O responsável relatou que o animal foi recolhido das ruas apresentava uma
ferida com aspecto crostoso e com presença de pus na região do pênis e testículo. A
ferida tinha uma característica exudativa como mostra a figura 10, indiciando a
presença de liquido seroso sanguinolento no chão do consultório. O animal mantinha
um comportamento apático e sem apetite, bastante fraco, não urinava e com uma
aparente desidratação. O responsável, devido à falta de contato prévio com o
paciente, não soube esclarecer maiores fatos sobre a evolução do ferimento e do
quadro nutricional do animal.
38
FIGURA 11 – PACIENTE CONAN
FONTE: REIS, 2011
5.2.2 Exame físico
No exame físico foi observado caquexia e massa corpórea abaixo do normal
(peso 18kg), TPC aumentado, mucosas hipocoradas, FC 70bpm, temperatura
39,7ºC e grande tumefação exudativa em região peniana, abdominal e para peniana,
se estendendo até a região inguinal (FIG. 11).
Com base no exame físico e o aspecto das lesões os diagnósticos
diferenciais foram TVT (tumor venéreo transmissível), carcinoma de células
escamosas, processo inflamatório e infeccioso ou mastocitoma.
39
FIGURA 12 – ASPECTO DO ABDOME E PÊNIS
FONTE: REIS, 2011
5.2.3 Exames complementares
Foi realizado o exame radiográfico de tórax e abdome na busca de possíveis
metástases.
O exame ultrassonográfico não apresentou alterações hepáticas, esplênicas
ou renais.
As alterações observadas no hemograma foram: hemoglobina (19,8 g/Dl) e
hematócrito (58,0%) ambos com valores aumentados. Conforme (BUSH, 2004) os
valores normais de concentração de hemoglobina para cães é de 12 – 18g/dL e de
hematócrito 37 – 55%.
Exames bioquímicos apontaram alterações nos níveis de parâmetro aceitável
para AST (116,4U/L) que conforme BUSH (2004) é de 10 – 88 U/L.
Uma amostra por meio de um swab, secreção da lesão, para exames de
cultura e antibiograma. O resultado apresentado foi a presença de Proteus mirabilis.
40
O antibiograma apontou sensibilidade a Amicacina, Norfloxacin, Amoxicilina + Ac.
Clavulânico, Ceftriaxona e Ciprofloxacin.
Foi retirado um fragmento da massa externa para exame histopatológico,
obtendo como resultado Carcinoma Epitelial de Células Escamosas, apontando
ainda, como uma neoplasia maligna de prognóstico reservado, frequentemente
recidivante, mas geralmente não causando metástases.
5.2.4 Tratamento
O paciente foi submetido a terapia de manutenção imediata de recuperação
de temperatura, hidratação e escore corporal, utilizando reposição hidricaeletrolítica.
O tratamento iniciou-se com enrofloxacina (5mg/kg BID) e ceftriaxona (15mg/kg BID)
e troca dos curativos duas vezes ao dia. A ferida foi tratada diariamente com
curativos (BID), utilizando pomada de metronidazol e bandagem por 5 dias. Após
estabilização do ferimento e recuperação do paciente, foi então, submetido à cirurgia
de remoção da massa tumoral.
5.2.4.1 Procedimento Cirúrgico
Foi realizado excisão cirúrgica do tumor com amputação peniana e uma
uretrostomia perineal para redirecionar o fluxo urinário (FIG. 13 E 14).
O procedimento de excisão foi realizado com o auxilio de um bisturi elétrico
que tem como principal benefício a facilitação da hemostasia porém se mostra um
fator determinante no período de cicatrização que se torna mais longo.
41
FIGURA 13 – EXCISÃO DO TUMOR E AMPUTAÇÃO PENIANA
FONTE: REIS, 2011
A figura 14 mostra a extensão da cirurgia para excisão tumoral e a
uretrostomia perineal finalizada.
FIGURA 14 – URETROSTOMIA PERINEAL
FONTE: REIS, 2011
42
As figuras 15 e 16 mostram a massa excisionada com o peso próximo de
1,450kg.
FIGURA 15 – MASSA TUMORAL EXCISADA
FONTE: REIS, 2011
FIGURA 16 – IMAGEM DEMONSTRATIVA DO PESO DA MASSA TUMORAL
EXCISADA (1,485KG)
FONTE: REIS, 2011
43
5.2.4.1.1 Uretrostomia Perineal
A técnica cirúrgica utilizada no paciente foi uma uretrostomia perineal que é
descrita por BOJRAB (2005): inicia-se com a inserção de um cateter uretral e o
fixando, faz-se então uma incisão elíptica ao redor do escroto e do prepúcio, rebate-
se dorsalmente o pênis e o prepúcio, e inicia-se a dissecção ventral. Identifica-se o
músculo isquiocavernoso, incisando-o com uma tesoura próximo ao ligamento
peniano.
Termina-se a dissecção uretral transeccionando-se o útero masculino em
forma de “V” próximo à uretra. Incisa-se a uretra no interior da luz com o bisturi.
Após terminada a incisão, remove-se o cateter e insere-se pinças na uretra pélvica.
A primeira sutura aproxima as bordas cutâneas dorsais, depois coloca-se a
primeira sutura uretral, envolvendo ambas as bordas cutâneas e o teto uretral
pélvico e então prossegue-se a sutura uretral para baixo da incisão cutânea em cada
lado.
5.2.4.2 Pós-operatório
Apesar do ferimento cirúrgico extenso o paciente manteve-se estável.
Incisões de relaxamento (FIG 17) foram feitas para melhorar a aproximação dos
bordos a serem suturados e sofrem cicatrização por segunda intenção. O paciente
permaneceu internado por 5 dias recebendo tratamento intensivo com curativos
(BID). Foi estabelecido um protocolo terapêutico com amoxicilina 20mg/kg e
ceftriaxona 15mg/kg por 15 dias. Após este período, houve melhora significativa do
paciente obtendo alta.
44
FIGURA 17 – PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO À CIRURGIA EVIDENCIANDO
AS INCISÕES DE RELAXAMENTO
FONTE: REIS, 2011
5.2.4.3 Quimioterapia
Após 5 dias o cão recebeu alta sendo necessário seu retorno para início da
quimioterapia para continuação do tratamento. O protocolo quimioterápico iria ser
estabelecido de acordo o resultado dos exames complementares, porém o animal
não retornou até o período de conclusão do estágio.
5.3 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O carcinoma de células escamosas é um tumor originário das células do
epitélio escamoso, é um tumor maligno geralmente não mestástico, secundário a
uma exposição aos raios ultravioletas em animais hipopigmentados, e por assim ser,
geralmente em extremidades e abdome ventral (BIRCHARD & SHERDING, 2003).
São feridas com baixa capacidade de cicatrização, exudativas e com rápido
desenvolvimento, conforme observado no paciente do caso clínico acompanhado.
45
O seu tratamento baseia-se em excisão cirúrgica e protocolo quimioterápico e
radioterápico. Como visto no caso clínico acima descrito o paciente apresentou uma
excelente melhora, poucos dias após o procedimento de excisão do tumor, porém,
não foi possível verificar a resposta ao tratamento quimioterápico uma vez que o
paciente não retornou para os cuidados da equipe do HVF. A radioterapia por sua
vez, não se mostrou um tratamento viável, devido a dificuldade de realização de tal
procedimento no estado de Santa Catarina.
É uma neoplasia com prognóstico ruim (reservado) e com grandes chances
de recidiva.
46
6 TROMBOEMBOLIA AÓRTICA EM FELINOS
6.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
6.1.1 Introdução
A tromboembolia aórtica felina ou tromboembolismo aórtico felino (TEA), é
muitas vezes um verdadeiro desafio para a clínica veterinária, principalmente a partir
de dois pontos de vista. Primeiro: o diagnóstico, pois é confundido com alterações
neurológicas e segundo, o tratamento e prognóstico destes pacientes é bastante
complicado (LYRIO & LOPES, 2008).
Conforme (MUCHA, 2008), a embolização arterial em felinos é geralmente
uma potencial e severa complicação de uma cardiomiopatia adjacente (em qualquer
uma que seja das suas apresentações, seja hipertrófica, dilatada ou restritiva) e
muitas vezes o TEA é o primeiro sinal e/ou motivo da consulta pelo proprietário.
A cardiomiopatia restritiva é caracterizada pela restrição ao enchimento, com
volume diastólico reduzido, em um ou em ambos os ventrículos, com função sistólica
normal ou próxima do normal, além de espessamento da parede ventricular. Pode
ser idiopática ou estar associada a outras doenças, como a amiloidose, doença
endomiocárdica com ou sem eosinofilia, sarcoidose, hemocromatose etc (ALBANESI
FILHO, 1998)
Já a cardiomiopatia hipertrófica, conforme ALBANESI (1998) é uma doença
miocárdica primária, de caráter genético (autossômico dominante), caracterizada
pela hipertrofia ventricular desproporcional, mais freqüente no VE, com maior
acometimento do septo interventricular (SIV), do que da parede livre, podendo, em
alguns casos, reduzir o volume ventricular. O VE é o mais acometido, podendo este
47
envolvimento ser simétrico (concêntrico) ou assimétrico (septal, medioventricular,
apical, lateral e posterior).
Muitos gatos com cardiomiopatia hipertrófica de grau leve ou moderado
apresentam-se assintomáticos. Os casos graves também podem ser assintomáticos,
mas geralmente os gatos apresentam sinais de tromboembolismo arterial e/ou
taquipnéia/dispnéia quando estressados. Além disso, podem apresentar sinais
inespecíficos como anorexia, depressão, intolerância a exercícios e sinais
respiratórios (na presença de efusão pleural e/ou edema pulmonar). À auscultação,
pode-se detectar taquicardia. O ritmo de galope pode estar presente, sendo
indicativo de disfunção diastólica (FERRARI, 2005)
E a cardiomiopatia dilatada por sua vez é uma doença primária do músculo
cardíaco com dilatação e alteração na função contráctil do ventrículo esquerdo (VE)
ou de ambos os ventrículos. Ela pode ser: idiopática, familiar/genética, viral e/ou
imune, alcoólica/tóxica ou associada com doença cardiovascular reconhecida, cujo
grau de disfunção do miocárdio não é explicado pelas condições de anormal
sobrecarga ou extenso dano isquêmico. Predomina a disfunção sistólica, havendo
hipertrofia miocárdica reacional nas áreas não acometidas pelo processo de
agressão miocárdica, podendo evoluir para a insuficiência cardíaca (IC) ou não
(dilatação sem insuficiência), apresentar arritmias atrial e/ou ventricular e resultar em
óbito em qualquer estágio da doença (ALBANESI, 1998).
A formação de trombo ocorre devido ao agregamento de plaquetas e fibrina
com o encarceramento de glóbulos vermelhos, ainda que não se tenha bem
elucidado o mecanismo de formação de um TEA, este pode ser o resultado de uma
estase circulatória em uma câmara aumentada de tamanho (como o átrio esquerdo),
e um estado de hipercoagulabilidade (MUCHA, 2008).
48
Os gatos com qualquer forma de miocardiopatia possuem predisposição para
formar trombos intracardíacos no átrio esquerdo. Quase todos pesquisadores
concordam que o tromboembolismo ocorrerá em pelo menos 10 a 20% dos gatos
com cardiomiopatia hipertrófica (FERRARI, 2005).
MUCHA (2008) ainda aponta que outros pesquisadores interpretam lesões
vasculares e/ou tecidulares, também podem intervir na formação de TEA. Quando
um trombo se forma no átrio esquerdo, podem ocorrer três coisas: o trombo se
mantém estático sem causar danos, pode crescer e obturar o fluxo sangüíneo
intracardíaco e desprender-se e causar um êmbolo.
Um estudo recente demonstrou que gatos portadores de tromboembolia
arterial secundária à cardiomiopatia apresentavam concentrações mais baixas de
arginina circulante do que os gatos portadores somente de cardiomiopatia felina ou
os gatos controle saudáveis. Ainda que estes resultados possam ser somente
conseqüência de um processo de consumo durante a formação do trombo ou em
caso de isquemia, estudos posteriores são necessários até que possamos entender
melhor a função deste aminoácido sobre a tromboembolia arterial felina (FREEMAN,
2008).
6.1.2 Epidemiologia
Normalmente, a distribuição etária é de 1 a 20 anos, com a idade média de
7,5 anos. A incidência é maior em machos do que em fêmeas (2:1). Estudos
americanos citam como raças predispostas os Maine Coons, Persas e animais de
pêlo curto (MUCHA, 2008).
Felinos machos de meia-idade parecem correr maior risco de
tromboembolismo. Os sinais clínicos manifestam-se de forma aguda, onde na
49
maioria das vezes não existe história de doença cardíaca. A trombose ilíaca é
caracterizada por início repentino de gritos ocasionados por dor. O gato pode
apresentar dispnéia aguda, respiração pela boca e as mucosas podem estar
cianóticas (FERRARI, 2005).
Um estudo de Schoeman, indicado por MUCHA (2008), mostra que em 44
gatos com TEA 75% eram machos castrados e 98% eram gatos domésticos de pelo
curto, e 23% dos casos apresentavam doença cardíaca preexistente.
Conforme indicado por MUCHA (2008), 57% dos gatos com cardiomiopatia
hipertrófica, e 17% dos gatos com cardiomiopatia restritiva, desenvolveram TEA,
principalmente devido ao aumento substancial no átrio esquerdo
6.1.3 Fisiopatologia
Embora existam diferenças claras entre a cardiomiopatia dilatada (disfunção
sistólica) e a cardiomiopatia restritiva e hipertrófica (disfunção diastólica), todas
caracterizadas por um átrio esquerdo aumentado, fazendo com que a corrente
sangüínea se densifique formando trombos intracardíacos. Isso é favorecido pela
hipercoagulabilidade, presente em felinos com doenças tromboembólicas, onde as
plaquetas são muito reativas. O coágulo sangüíneo logo atinge a circulação arterial
podendo causar obstrução parcial ou completa (MUCHA, 2008).
Os sinais clínicos vão depender do local e extensão da obstrução. O local
mais freqüente da embolização é na trifurcação aórtica distal (“em sela”), que ocorre
em 90% dos casos (LYRIO & LOPES, 2008).
De acordo com FERRARI (2005), muitos gatos com trombos em “sela”
(trombos retidos ao nível da bifurcação das artérias pulmonares (MAN & BUGALHO,
50
2009), especialmente aqueles com oclusões incompletas, readquirirão
funcionamento limitado dos membros pélvicos com tratamento mais conservador.
O trombo em “sela” também pode alojar-se em artérias mesentéricas,
ovarianas, hepáticas, esplênicas, renais, cerebrais e dos membros torácicos
(MUCHA, 2008).
O tromboembolismo da circulação renal, mesentérica ou pulmonar pode
resultar em insuficiência desses órgãos e morte. Se houver trombose renal os rins
podem ficar doloridos ou irregulares à palpação (FERRARI, 2005).
Seguido a tromboembolização, são liberadas substâncias vasoativos do
trombo, como serotonina e prostaglandina que prejudicam a circulação colateral
produzindo uma neuromiopatia isquêmica responsável da síndrome clínica
observada. Ou seja, a falha da condução nervosa, dano isquêmico das bainhas
nervosas periféricas e degeneração Walleriana (degeneração de axônios e suas
bainhas de mielina após secção do nervo (ROSA & FERREIRA, 2005) ocasionam a
disfunção nervosa periférica, e alterações também se representam no tecido
muscular associado (MUCHA, 2008).
6.1.4 Sinais Clínicos
A apresentação dos sinais clínicos com TEA, conforme MUCHA (2008),
geralmente é aguda e vão depender da localização e do grau de obstrução. Se o
TEA está localizado na aorta distal para melhor memorização dos sinais podemos
aplicar o mnemônico dos “6 p” (em inglês):
Pain (dor)
Pallor (palidez)
Paresthesia (parestesia)
51
Paralysis (paralisia)
Pulselessnes (déficit de pulso)
Poikilothermy (poiquilotermia)
De acordo com o grau de obstrução a disfunção poder ser em um ou ambos
os membros, e ser leve ou severa, isso dependerá da intensidade do problema. Na
obstrução completa é comum detectar a ausência do pulso femoral ao tato (ou
melhor ainda com o uso de um Doppler de ultrassom). Outra forma prática de
determinar a chegada de sangue aos membro pélvicos, é o corte das unhas e
observar a presença de sangramento ou não (SARRAFF-LOPES et al., 2008).
Os músculos gastrocnêmios se encontram firmes e dolorosos ao tato, devido
a miopatia isquêmica. Os sinais em membros torácicos são muito menos freqüentes
(MUCHA, 2008).
MUCHA (2008) aponta que se a embolização afetar ambos os rins ela é tida
como severa, muitas vezes podendo provocar a morte por insuficiência renal aguda,
mas podendo ser leve, afetando o parênquima renal e não apresentar sinais clínicos.
A embolização mesentérica, apesar de rara, pode estar acompanhada de diarréia
hemorrágica.
Nos casos de insuficiência cardíaca congestiva concomitante, podemos
presenciar dispnéia, taquipnéia, um sopro de regurgitação mitral secundário (em
qualquer que seja a cardiomiopatia), ritmo de galope e arritmias supra e/ou
ventriculares (LYRIO & LOPES, 2008).
6.1.5 Diagnóstico
O hemograma completo e o bioquímico sangüíneo, afirma MUCHA (2008),
podem indicar anormalidades sangüíneas como:
52
Azotemia: devido à desidratação, diminuição do débito cardíaco pela
cardiomiopatia, embolização renal ou a combinação de qualquer um
dos citados acima.
Hiperatividade de alanina aminotransferase (ALT) e da aspartato
aminotransferase (AST), devido a lesão e necrose do músculo
esquelético.
Aumento da lactato desidrogenase (LDH) e creatina fosfoquinase
(CPK) pela lesão muscular.
Hiperglicemia de estresse.
O diagnóstico geralmente é baseado na anamnese e no exame clínico,
também pode-se usar a angiografia seletiva ou não-seletiva e cintilografia nuclear. A
angiografia é requerida principalmente quando há suspeita de trombose supra-renal
(FERRARI, 2005).
Estudos de coagulação foram realizados porém não apontam dados
diagnósticos, a informação é necessária para o controle da terapia anticoagulante.
As radiografias cardíacas e pulmonares podem indicar aumento cardíaco ou
presença de edema pulmonar. O ecocardiograma e o eletrocardiograma servirão
para detectar a severidade da cardiomiopatia (MUCHA, 2008).
6.1.5.1 Diagnóstico Diferencial
Conforme MUCHA (2008) o TEA é diagnosticado com base em um bom
histórico clínico e exame físico completo. O diagnóstico diferencial inclui:
Doença neuromuscular (ruptura de disco abscesso, ou neoplasia)
Neuropatia diabética
Trauma
53
Miastenia Gravis
6.1.6 Tratamento
Com relação ao tratamento da TEA em si, MUCHA (2008) descreve que as
opções são reduzidas em relação ao uso de medicamentos que dissolvem o trombo
(trombolíticos, como a estreptoquinase). Embora também seja importante notar que
nestes casos deve-se realizar um tratamento de suporte em relação ao manejo dos
sinais de insuficiência cardíaca congestiva associados (dispnéia, taquipnéia,
taquicardia, congestão venosa, etc.), e esse se baseia no uso de oxigênio,
diuréticos, vasodilatadores e drogas que diminuam a freqüência cardíaca (beta-
bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio).
ALBANESI FILHO (1998) descreve a existência na América do Norte e
Europa um recombinante de ativador tissular do plasminogênio (rt-PA). A
estreptoquinase, se trata de uma enzima bacteriana derivada do streptococus que
atua na fibrinólise, por meio da sua união ao plasminogênio e formação de plasmina,
a qual lisa o trombo. Administra-se por via IV uma dose de 90.000 UI em infusão
contínua durante a primeira hora e logo 45.000 UI/hora durante três horas ou até o
retorno do pulso. Alguns autores recomendam sua injeção diretamente sobre o
trombo por cateterização, como realizado na medicina humana para casos de infarto
do miocárdio. Em contraste, o rt-PA, é constituído por uma recombinação de DNA,
que apresenta uma grande afinidade pelo plasminogênio (encontrado na fibrina da
superfície do trombo). Também administrado por via IV.
A vantagem do uso de fibrinolíticos é a de lisar o trombo e favorecer assim a
circulação e a chegada de oxigênio aos membros afetados. A desvantagem é que é
necessário um monitoramento muito rigoroso das funções hematológicas e o outro
54
problema é o tempo desde que o trombo se instalou até que seja realizado o
tratamento fibrinolítico, porque quanto mais tempo de oclusão, maior é o risco por
reperfusão pós-lise (lesão causada pela liberação de toxinas, potássio, radicais
livres e acidemia). É por isso que o tempo ideal para a utilização de estreptoquinase
é de até oito horas pós-oclusão, sendo, portanto, fundamental o diagnóstico precoce
(MUCHA, 2008).
Conforme citado por ALBANESI FILHO (1998), alguns pesquisadores
desenvolveram técnicas cirúrgicas com a finalidade de remover o trombo, seja
embolectomia por laparoscopia ou também embolectomia por cateterismo (balão),
sendo estas técnicas complicadas e com resultados pouco satisfatórios e
apresentando um alto risco de anestésico e cirúrgico, já que geralmente a TEA é
conseqüência de uma cardiomiopatia de base. Estudos na University of California,
mostram também uma alta reincidência de trombos pós-embolectomia apesar do
uso de agentes anticoagulantes.
É certo que o tratamento da TEA baseia-se no uso de agentes fibrinolíticos e
que o uso de medicações anticoagulantes (heparina, varfarina, cumarinas, etc.) é
restrito a prevenção de novos trombos (MUCHA,2008).
Embora se conheçam os efeitos antitrombóticos e antiisquêmicos do ácido
acetilsalicílico, não existe evidência objetiva em sua eficácia no tratamento ou
profilaxia do tromboembolismo aórtico em gatos com miocardiopatia (FERRARI,
2005).
6.1.7 Prognóstico
O prognóstico vai de reservado a grave, dependendo da severidade da
paresia ou paralisia, isquemia, circulação colateral, grau de doença cardíaca e
55
muitas vezes pela paciência do proprietário diante a falta de resultados e um curto
prazo, optando pela eutanásia (MUCHA, 2008).
FERRARI (2005) aponta que muitos animais ficam com sinais de danos
nervosos periféricos residuais. A recuperação completa pode levar de 4 a 6
semanas.
Conforme ALBANESI FILHO (1998), um dado importante, é que muitos gatos
que não recebem tratamento tromboembolítico, podem recuperar definitivamente
sua função motora dos membros pélvicos em um tempo de uma a seis semanas.
Confirmando que um meticuloso tratamento de suporte muitas vezes é uma boa
opção. Demonstrou-se que o repouso e a restrição de movimento por um período de
várias semanas, em conjunto com um adequado suporte nutricional, terapia para a
dor e para a falha cardíaca congestiva (se presente), permitirá uma recuperação
gradual da funcionalidade dos membros pélvicos, o suficiente para ter uma boa
qualidade de vida. As próprias enzimas fibrinolíticas da corrente sangüínea do gato
destroem lentamente o coágulo, porem isso pode levar várias semanas e
geralmente não é a opção de eleição do proprietário.
6.2 RELATO DE CASO
Paciente: Félix (FIG. 18)
Espécie: Felina
Sexo: Macho
Raça: Persa
Idade: 3 anos
Peso: 3,2kg
56
6.2.1 Histórico
O paciente foi trazido ao HVF pelo responsável que relatava que o animal
havia perdido o movimento dos membros pélvicos no dia anterior. A suspeita inicial
da proprietária era a correlação com o fato do animal ter sido vacinado recentemente
e a administração de glicocorticóides em outro local devido a um pequena ferida na
boca.
FIGURA 18 – PACIENTE FÉLIX
FONTE: SCHIAVON, 2011
6.2.2 Exame físico
No exame físico o paciente apresentava o peso de 1kg, temperatura de
39,2ºC (normal), sinais de dor (vocalização), especialmente na região lombar,
membros pélvicos hipotérmicos imóveis e pele pálida. Notava-se as mucosas
normocoradas. Não foi detectado no exame físico possibilidade de fraturas em
coluna ou membros.
57
No exame neurológico o paciente não apresentou resposta com movimentos
reflexos, dor profunda e propriocepção negativa.
Realizado teste do corte ungueal, onde não foi observado sangramento ativo.
6.2.3 Exames complementares
Foi submetido ao estudo radiográfico de coluna e membros pélvicos não
havendo alterações radiográficas visíveis.
Realizado o exame de hemograma completo que evidenciou um aumento de
HCM (21,73pg) e CHCM (47,59g/dL) e os demais índices mostraram-se dentro dos
parâmetros tidos como normais, exceto os níveis plaquetários que indicavam
trombocitose (696mil/µl).
Nos exames bioquímicos notou-se o aumento nos índices de AST (168UI/L) e
Uréia (58mg/dL) que seria possível sugerir que houvesse degradação da
musculatura, nesse caso, cardíaca.
O exame ultrassonográfico apontou a formação de trombos aórticos nos
membros pélvicos. Confirmou-se na ecocardiografia a suspeita de cardiomiopatia
hipertrófica que predispunha o paciente ao quadro de tromboembolia aórtica.
6.2.4 Tratamento
O paciente foi submetido à internação por um período de 4 dias para
administração IV de heparina (100UI/kg) para prevenção de novos trombos e
manutenção domiciliar com estreptoquinase (70.000UI/kg inicial e 30.000UI/kg
controle associado com heparina) e ácido acetilsalicílico (1 comprimido a cada três
dias).
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O paciente manteve melhora constante até a recuperação do movimento e
circulação dos membros. Após o período de internação, obtendo alta sob a
prescrição de estreptoquinase e ácido acetilsalicílico (BID) com retorno previsto dali
uma semana a fim de reexaminar o paciente através de exames ultrassonográfico e
exames clínicos como o corte das unhas dos membro pélvicos.
Um tratamento paralelo com a finalidade de estabilizar os efeitos da
Cardiomiopatia Hipertrófica foi instaurado. O protocolo medicamentoso foi à base de
furosemida (2,2mg/kg, BID), benazepril 5mg (0,25mg/Kg, SID), atenolol
(6,25mg/gato, BID) e restrição ao sal.
6.3 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
A tromboembolia aórtica felina é uma doença que facilmente é mascarada por
seus sinais levando a um diagnóstico equivocado se não baseado em eficientes
exames complementares. A exemplo do caso clínico observado que havia a suspeita
de doença neurológica, trauma de coluna ou relação com a aplicação de vacina e
medicação.
Como confirmados no paciente do relato, a doença caracteriza-se pela
formação de um trombo (agregado plaquetário) devido a fatores como baixa de
perfusão sanguinea secundárias a cardiomiopatias (hipertrófica, restritiva ou
dilatada). Cita-se ainda as coagulopatias e doenças autoimunes. Ambas
descartadas de acordo com os exames do paciente atendido.
Como parte dos sinais comuns da doença, o paciente apresentou sinais de
dor, paralisia de membros, hipotermia de membros e coloração pálida, devido a falta
de oxigenação na região.
59
O trombo pode não causar qualquer dano, ou se causar, ainda pode ocorrer a
recuperação integral do paciente sem intervenção médica. O que diferencia do
paciente que necessitou da intervenção medicamentosa para uma melhora do
quadro clínico.
O diagnóstico definitivo é baseado na análise ultrassonográfica que localiza
os trombos. No exame ultrassonográfico observou-se interrupção de fluxo sanguíneo
arterial em alguns segmentos desde a região das ilíacas externas até artéria
femoral. Ainda do ponto de vista ultrassonográfico a tromboembolia aórtica
caracteriza-se pela presença de um trombo obstrutivo que restringe a circulação
periférica. Inicialmente o paciente citado apresentava obstrução completa que foi
apresentando melhora no decorrer do tratamento subdesenvolvendo para obstrução
parcial.
A cirurgia nesse caso não foi indicada, uma vez que somente retira o trombo,
mas não atua na causa da sua formação, poucos relatos mostram sucesso no
processo de remoção cirúrgica do trombo.
O prognóstico é de ruim a reservado, com o paciente em muitos casos não
voltando a estabelecer seu comportamento normal e apresentar danos nervosos
irreversíveis. O paciente observado apresentou melhora seguida de uma recidiva e
mantém-se em tratamento constante para a prevenção de novos trombos.
60
7 CONCLUSÃO
O estágio curricular supervisionado foi eficiente e gratificante, pois foi nesse
período em que estive em contato íntimo com a profissão de Médico Veterinário e
pude finalmente ter uma visão real de toda a bagagem a mim transmitida no
decorrer dos anos de universidade.
Desde a rotina médica comum aos procedimentos de emergência e até
mesmo a relação com o proprietário foram fundamentais para a solidificação da
minha personalidade como médico veterinário e me tornaram mais apto ao exercício
da profissão.
O estágio curricular supervisionado se mostrou uma excelente, porém breve,
inserção na vida profissional, imediatamente mostrando a necessidade de estudo
continuado assim como constante aperfeiçoamento do profissional visando o
mercado de grande demanda qualitativa.
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8 REFERÊNCIAS
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