UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ GIOVANA SCUISSIATTO DE...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

GIOVANA SCUISSIATTO DE SOUZA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO:

DIAGNÓSTICO SUGESTIVO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA

EM CÃO - RELATO DE CASO

CURITIBA

JUNHO/ 2016

2

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

GIOVANA SCUISSIATTO DE SOUZA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO:

DIAGNÓSTICO SUGESTIVO DE LEUCEMIA LINFOCÍTICA EM CÃO:

RELATO DE CASO

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professora orientadora: Prof. Msc. Ana Laura D’Amico Fam.

CURITIBA

JUNHO/ 2016

3

AGRADECIMENTOS

Em especial a minha mãe, por ser o meu exemplo, me apoiar e me

amar incondicionalmente.

Aos meus filhos peludos de quatro patas, que tornam os meus dias

mais felizes.

Aos meus melhores amigos Alesandra Martins, Elaine Roberta

Gomes, José Victor Caetano e Juliana Cantarelli, por estarem sempre ao

meu lado.

À minha professora orientadora Ana Laura D’amico, pela paciência

e dedicação a este trabalho. Obrigada pelos ensinamentos, atenção e

amizade ao longo deste período.

À professora Rosangela L. Dittrich, por permitir que eu realizasse

o estágio obrigatório no Laboratório de Patologia Clínica do HV-UFPR. E

também por seus ensinamentos e sua contribuição para este trabalho.

Aos residentes Gabriela Maffezzolli, Reinaldo Regio e Morgana

Kuteques, por me receberem tão bem durante o estágio e compartilharem

seus conhecimentos.

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RESUMO

A Leucemia Linfocítica Crônica é uma neoplasia rara caracterizada pela

autorreplicação de linfócitos maduros na medula óssea e circulação sanguínea. A

maioria dos pacientes são assintomáticos, sendo muitas vezes diagnosticados

acidentalmente no exame hematológico de rotina. Este trabalho tem como objetivo

descrever as atividades realizadas durante o estágio curricular obrigatório no

Laboratório de Patologia Clínica da Universidade Federal do Paraná e relatar um caso

sugestivo de Leucemia Linfocítica Crônica.

Palavras-chave: neoplasia, medula óssea, linfócitos.

5

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS

<: menor que

>: maior que

%: Porcentagem

µL: Microlitro

ALT: Alanina Amino Transferase

CHCM: Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média nos Eritrócitos

FA: Fosfatase Alcalina

FELV: Vírus da Leucemia Felina

fL: Fentalitros

g/dL: Grama por decilitro

GGT: Gama Glutamil Transferase

HV-UFPR: Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná

Kg: Quilogramas

LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda

LLC: Leucemia Linfocítica Crônica

LMA: Leucemia Mieloblástica Aguda

LMC: Leucemia Mieloblástica Crônica

m²: Metro Quadrado

mg: Miligramas

mg/dL: Miligrama por decilitro

PCR: Reação em Cadeia da Polimerase (Polymerase Chain Reaction)

Prot. Total: Proteína Total

VGM: Volume Globular Médio

VO: Via Oral

UI/L: Unidades Internacionais por Litro

UTP: Universidade Tuiuti do Paraná

6

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 – Sala de hematologia, análise de líquidos e urina do Laboratório

de Patologia Clínica HVUFPR.........................................................

16

FIGURA 2 – Sala de bioquímica do Laboratório de Patologia Clínica do

Hospital Veterinário da UFPR..........................................................

16

FIGURA 3 – Bancada para o processamento das amostras do Laboratório de

Patologia Clínica do HV-UFPR. Possui duas divisórias: a primeira

reservada para hematologia e a segunda para análises de líquidos

e urina..............................................................................................

17

FIGURA 4 – Equipamentos utilizados para o processamento das amostras do

Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Veterinário da

UFPR...............................................................................................

18

FIGURA 5 – Bancada com os microscópios do Laboratório de Patologia

Clínica do Hospital Veterinário da UFPR.........................................

18

FIGURA 6 – Analisador bioquímico automático MINDRAY B5200 do

Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Veterinário da UFPR..

19

FIGURA 7 – Linfoblastos em esfregaço sanguíneo de um cão com Leucemia

Linfoblástica Aguda. Coloração Wright............................................

23

FIGURA 8

FIGURA 9 A

FIGURA 9 B

– Linfócitos em esfregaço sanguíneo de um cão com Leucemia

Linfocítica Crônica. Coloração Wright..............................................

– Aspirado de medula óssea de um cão, fêmea, raça pinscher, 12

anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica.

Observa-se a presença de linfócitos maduros (setas). Coloração:

May-Grunwald-Giemsa....................................................................



Observa-se a presença de linfócitos maduros (setas) e células da

linhagem eritróide (cabeças de seta). Coloração: May-Grunwald-

Giemsa............................................................................................

24

35

35

7

FIGURA 9 C

FIGURA 9 D

FIGURA 9 E

FIGURA 9 F

FIGURA 9 G



Observa-se a presença de linfócitos maduros (setas). Coloração:

May-Grunwald-Giemsa...................................................................

– Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça

pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica

crônica. Observa-se a presença de linfócitos maduros, células

eritróides, mielóides e um megacariócito (seta). Coloração: May-

Grunwald-Giemsa............................................................................



crônica. Observa-se a infiltração de linfócitos maduros (setas) e

figura de mitose (cabeça de seta). Coloração: May-Grunwald-

Giemsa............................................................................................



crônica. Observa-se a infiltração de linfócitos maduros (setas).

Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de imersão................



crônica. Observa-se células mielóides (setas) e linfócitos maduros

(cabeças de seta). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de

imersão............................................................................................

36

36

37

37

38

FIGURA 9 H

FIGURA 9 I

Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça pinscher,

12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica.

Observa-se um megacariócito (seta) rodeado por linfócitos

(cabeças de seta). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de

imersão............................................................................................

Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça pinscher,

12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica.

Observa-se espículas medulares (setas). Coloração: May-

Grunwald-Giemsa. Objetiva de 10x.................................................

38

39

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 A – Primeiro exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,

fêmea, 12 anos de idade, com queixa de halitose severa.

Finalidade: Triagem para procedimento periodontal..........................

32

TABELA 1 B – Primeiro exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,



33

TABELA 2 A – Segundo exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,



34

TABELA 2 B – Segundo exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,



34

TABELA 3 – Quarto exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,

fêmea, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica

crônica. Finalidade: Monitorar a primeira etapa da

quimioterapia.....................................................................................

40

TABELA 4 – Quinto exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,


crônica. Finalidade: Monitorar a segunda etapa da quimioterapia.....

41

TABELA 5 A – Sexto exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,


crônica. Finalidade: Monitorar a terceira etapa da quimioterapia.......

42

TABELA 5 B

TABELA 6 A

– Sexto exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,



– Sétimo exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,



42

43

9

TABELA 6 B

– Sétimo exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher,


crônica. Finalidade: Monitorar a terceira etapa da

quimioterapia.....................................................................................

43

10

GRÁFICO 1

GRÁFICO 2

GRÁFICO 3

GRÁFICO 4

GRÁFICO 5

GRÁFICO 6 A

GRÁFICO 6 B

GRÁFICO 6 C

GRÁFICO 6 D

LISTA DE GRÁFICOS

– Exames laboratoriais acompanhados no Laboratório de Análises

Clínicas do HV-UFPR durante o período de 15 de fevereiro a 22 de

abril de 2016......................................................................................

– Outros exames laboratoriais acompanhados no Laboratório de

Análises Clínicas do HV-UFPR durante o período de 15 de fevereiro

a 22 de abril de 2016..........................................................................

– Exames bioquímicos acompanhados no Laboratório de Análises


abril de 2016.....................................................................................

– Testes imunológicos acompanhados no Laboratório de Análises


abril de 2016......................................................................................

– Animais divididos por espécies dos exames requisitados no

Laboratório de Análises Clínicas do HV-UFPR durante o período de

15 de fevereiro a 22 de abril de 2016.................................................

– Evolução dos exames laboratoriais do paciente canino, raça

pinscher, fêmea, 12 anos de idade, desde a primeira consulta até a

última sessão de quimioterapia. Diagnóstico sugestivo de LLC........









última sessão de quimioterapia. Diagnóstico sugestivo de LLC.........

20

21

21

22

22

44

44

45

45

11

QUADRO 1

LISTA DE QUADROS

– Protocolo quimioterápico proposto ao paciente canino, raça

pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com sugestiva de leucemia

linfocítica crônica...............................................................................................

40

12

ANEXO 1

LISTA DE ANEXOS

– Mielograma de um cão, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade,

com suspeita de leucemia linfocítica crônica....................................

52

13

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14

2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO ............................................................... 15

2.1 Instalações e Funcionamento .......................................................................... 15

2.2 Atividades Desenvolvidas ................................................................................ 19

2.3 Casuística ........................................................................................................ 20

3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 23

3.1.1 Leucemias Mielóides Agudas (LMA).........................................................24

3.1.1.1 Leucemia Mieloblástica Aguda (M1, M2)............................................25

3.1.1.2 Leucemia Mielomonocítica Aguda (M4).............................................25

3.1.1.3 Leucemia Monocítica Aguda (M5)......................................................25

3.1.1.4 Eritroleucemia ou Leucemia Eritroblástica (M6).................................25

3.1.1.5 Leucemia Megacarioblástica (M7)......................................................26

3.1.2 Leucemias Mielóides Crônicas (LMC)......................................................26

3.1.2.1 Leucemia Granulocítica (Mielógena) Crônica....................................26

3.1.2.2 Leucemia Eosinofílica........................................................................26

3.1.2.3 Leucemia Basofílica Crônica.............................................................27

3.1.3 Leucemia Linfoblástica Aguda................................................................27

3.1.4 Leucemia Linfocítica Crônica..................................................................28

3.3 Fisiopatologia...........................................................................................28

3.4 Aspectos Clínicos....................................................................................29

3.5 Diagnóstico..............................................................................................29

3.5.1 Alterações Laboratoriais....................................................................30

3.6 Prognóstico..............................................................................................30

3.7 Tratamento...............................................................................................31

4. RELATO DE CASO CLÍNICO...............................................................................32

5. DISCUSSÃO..........................................................................................................46

6. CONCLUSÃO........................................................................................................48

7. REFERÊNCIAS......................................................................................................49

14

1. INTRODUÇÃO

O estágio curricular obrigatório tem como objetivo complementar a formação

acadêmica, proporcionando ao aluno o desenvolvimento teórico-prático na área

profissional de interesse. O presente relatório refere-se às atividades desenvolvidas

no Laboratório de Análises Clínicas da Universidade Federal do Paraná, durante o

período do dia 15 de fevereiro a 22 de abril de 2016.

A Leucemia Linfocítica Crônica é uma neoplasia rara caracterizada pelo

acúmulo ou proliferação anormal de linfócitos maduros na medula óssea e circulação

sanguínea (STOCKHAM & SCOTT, 2011). É uma doença de curso longo e sinais

clínicos inespecíficos, sendo muitas vezes diagnosticada acidentalmente no exame

hematológico de rotina (ETTINGER & FELDMAN, 2004; WELLMAN & RADIN, 2004).

O presente estudo tem como objetivo relatar um caso clínico de Leucemia Linfocítica

Crônica.

15

2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO

O estágio curricular obrigatório foi realizado no Laboratório de Análises Clínicas

do Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná, Campus Agrárias, situado

na Rua dos Funcionários, nº 1540, na cidade de Curitiba –PR. A instituição possui o

programa de residência multiprofissional, o qual conta com 54 residentes inscritos e

divididos nas seguintes áreas de atuação: Clínica Médica de Pequenos Animais,

Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Clínica Médica e Cirúrgica de Grandes

Animais, Clínica Médica e Cirúrgica de Animais Selvagens, Diagnóstico por Imagem,

Anestesiologia, Patologia Animal e Patologia Clínica. O Hospital Veterinário também

possui atendimentos especializados em Odontologia, Oftalmologia, Cardiologia e

Oncologia de animais de companhia. O estágio foi supervisionado pela professora

Rosangela L. Dittrich e seus residentes Gabriela Maffezzolli, Reinaldo Regio e

Morgana Kuteques, ocorrendo no período de 15 de fevereiro à 22 de abril de 2016,

com carga horária total de 443 horas.

2.1 Instalações e funcionamento

O Laboratório de Análises Clínicas do HV-UFPR funciona de segunda a

sexta, das 7:30h as 19:30h. A rotina do laboratório é realizada por um corpo de

funcionários que inclui uma professora responsável, três residentes, um farmacêutico-

bioquímico, um estagiário e vários alunos do programa de mestrado e doutorado. O

laboratório recebe amostras do próprio hospital, proporcionando uma rotina de

trabalho bastante intensa, e também amostras provindas de fora. Para proprietários

carentes e projetos da universidade os exames são isentos, desde que autorizados

pela professora Rosangela Dittrich ou pelo diretor do hospital.

O Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Veterinário da Universidade

Federal do Paraná é composto por dois ambientes: a sala de hematologia, análise de

líquidos e urina (Figura 1) e a sala de exames bioquímicos (Figura 2).

16

Figura 1 – Sala de Hematologia, análise líquidos e urina do Laboratório de Patologia Clínica do HV-UFPR.

Fonte: LABORATÓRIO DE PATOLOGIA CLÍNICA VETERINÁRIA DO HV-UFPR, 2016.

Figura 2 – Sala de bioquímica do Laboratório de Patologia Clínica do HV-UFPR.


17

A primeira sala possui uma bancada de processamento das amostras (Figura

3) e os seguintes equipamentos: contador de células automático (MINDRAY BC-

2800Vet) (Figura 4 A), centrífuga de microhematócrito (INBRAS MH 11.5 i) (Figura 4

B), macrocentrífuga (SIGMA 3K30) (Figura 4 C), citocentrífuga (TEKLAB CT14)

(Figura 4 D), aparelho de coagulograma (CLOTimer) (Figura 4 E) e banho maria

(INBRAS ALB 250 C) (Figura 4 D). Há também cinco microscópios (OLYMPUS BX

41), sendo três deles de uso exclusivo dos residentes (Figura 5). O segundo ambiente

(sala de bioquímica) possui o analisador bioquímico automático (MINDRAY B5200)

(Figura 6), que fornece 200 exames por hora, adequando-se a rotina do hospital. Há

também um microscópio (OLYMPUS) e um computador para a emissão dos laudos.

Figura 3 – Bancada para o processamento das amostras do Laboratório de Patologia Clínica do HV-UFPR. Possui duas divisórias: a primeira reservada para hematologia e a segunda para análises de líquidos e urina.


18

Figura 4 – Equipamentos utilizados para o processamento das amostras do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Veterinário da UFPR.


Figura 5 – Bancada com os microscópios do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Veterinário da UFPR.


19

Figura 6 – Analisador bioquímico automático MINDRAY B5200 do Laboratório de Patologia Clínica do Hospital Veterinário da UFPR.


2.2 Atividades Desenvolvidas

O recebimento, manipulação e processamento de amostras foram as

principais atividades desenvolvidas durante o estágio, além da organização geral do

laboratório. Os exames acompanhados foram: hemograma, bioquímicos, urinálise,

análise de líquidos cavitários, análise de líquor, coagulograma, pesquisa de

hemoparasitas, imunologia (Snap Test), teste de compatibilidade e mielograma.

As amostras vieram acompanhadas de uma requisição preenchida pelo clínico

residente, na qual continham os dados do paciente. Verifica-se sempre a viabilidade

da amostra e se a quantidade é suficiente para realização dos exames requisitados.

Todas as amostras viáveis são registradas logo após sua chegada para controle

interno. Em caso de fibrina, coágulo ou quantidade insuficiente, a amostra é

descartada e o clínico responsável avisado para refazer a coleta.

No hemograma, a amostra é mais uma vez conferida antes de ser inserida no

contador hematológico, evitando assim o entupimento da máquina. A contagem de

células também pode ser feita manualmente com o auxílio da câmara de Neubauer,

método utilizado apenas para hemograma de aves ou répteis. Os valores de

hematócrito e proteína plasmática são obtidos através do preenchimento capilar e

20

centrifugação. As lâminas são preparadas através do esfregaço sanguíneo e coradas

com panótipo rápido. A contagem diferencial e os laudos são realizados somente

pelos residentes.

No laboratório de Análises Clínicas do HV-UFPR, o hemograma de grandes

animais é sempre acompanhado da dosagem de fibrinogênio. A técnica baseia-se em

centrifugar dois capilares, aquecer um deles em banho maria a 57ºC durante 3

minutos e depois centrifugá-lo novamente, fazendo com que o fibrinogênio precipite

no plasma. Posteriormente, verifica-se a proteína plasmática de ambos os capilares:

a diferença entre eles resultará no valor do fibrinogênio em mg/dL.

Os exames bioquímicos são feitos com o soro sanguíneo, obtido após a

centrifugação da amostra. O laboratório possui um profissional farmacêutico-

bioquímico encarregado de realizar estes exames.

2.2 Casuística

Durante o período de estágio foram acompanhados 6.931 exames

laboratoriais e os mais frequentes na rotina foram: bioquímicos, hemograma, urinálise,

fibrinogênio e imunologia, como mostra o gráfico 1. Em contrapartida, mielograma,

análise de líquor e pesquisa de hemoparasitas foram os menos presenciados (Gráfico

2).

Gráfico 1- Exames laboratoriais acompanhados no Laboratório de Análises Clínicas do HV-UFPR durante o período de 15 de fevereiro a 22 de abril de 2016.

1.014

5.679

72

72

11

33

22

0 2.000 4.000 6.000

Hemogramas

Bioquímicos

Urinálise

Fibrinogênio

Coagulograma

Imunologia

Contagem de Reticulócitos

Exames Realizados

21

Gráfico 2 – Outros exames laboratoriais acompanhados no Laboratório de Análises Clínicas do HV-UFPR durante o período de 15 de fevereiro a 22 de abril de 2016.

Os bioquímicos mais frequentes incluíram dosagem de creatinina, uréia,

ALT e FA, que correspondem ao perfil 1 do Laboratório de Análises Clínicas

do HV-UFPR (Gráfico 3). Foram feitos exames imunológicos para cinomose,

lipase pancreática, parvovirose e FIV/FELV, sendo este último o mais

frequente (Gráfico 4). A técnica utilizada para a realização destes exames foi

a imunocromatografia.

Gráfico 3 - Exames bioquímicos acompanhados no Laboratório de Análises Clínicas do HV-UFPR durante o período de 15 de fevereiro a 22 de abril de 2016.

8

9

7

2

2

0 2 4 6 8 10

Líquidos Cavitários

Teste de compatibilidade

Pesq. de Hemoparasitas

Mielograma

Líquor

Outros Exames

823

657

923863

467 457 465

143 138 149 162 135

34 42 47 6727 50 30

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Exames Bioquímicos

22

Gráfico 4 – Testes imunológicos acompanhados no Laboratório de Análises Clínicas do HV-UFPR durante o período de 15 de fevereiro a 22 de abril de 2016.

Com relação às espécies, caninos, felinos, equinos e ruminantes tiveram

predominância (Gráfico 5). Como o Hospital Veterinário da UFPR possui

especialidade em Clínica Médica e Cirúrgica de Animais Selvagens, foram feitos

exames de aves, répteis, roedores e anfíbios, porém com menor frequência.

Gráfico 5 – Animais divididos por espécies dos exames requisitados no Laboratório de Análises Clínicas do HV-UFPR durante o período de 15 de fevereiro a 22 de abril de 2016.

3

11

9

10

0 5 10 15

Lipase pancreática

FIV/FELV

Cinomose

Parvovirose

Imunologia

23

3. REVISÃO DE LITERATURA

Leucemias são neoplasias malignas caracterizadas pela proliferação anormal

de células hematopoiéticas na medula óssea, envolvendo ou não a circulação

sanguínea (HISCHING et al., 2015). A palavra “leucemia” origina-se do grego leukos

(branco) + haime (sangue) e refere-se ao aumento da camada leucocitária

(STOCKHAM & SCOTT, 2011). Elas são consideradas raras por representarem 10%

das neoplasias de origem hematopoiéticas e são chamadas de “Leucemias

aleucêmicas” quando as células neoplásicas estiveram ausentes na circulação

periférica (TAKAHIRA, 2009).

As leucemias são classificadas de acordo com a linhagem leucocitária

afetada, podendo ser mielóide ou linfóide (NORONHA et al., 2011). As de origem

linfóide são as que mais acometem cães e gatos e podem ocorrer de duas formas:

leucemia linfoblástica aguda (LLA) e leucemia linfocítica crônica (LLC), sendo a

primeira de caráter mais agressivo (TOMAZ et al., 2013; ALENCAR et al., 2008). Para

diferenciá-las, observa-se a morfologia das células presentes: quando imaturas

(linfoblastos) (figura 7), a leucemia é considerada aguda, e quando as células são

maduras e diferenciadas (linfócitos) (figura 8), a leucemia é crônica (HARVEY, 2012).

As leucemias de origem mielóide são menos frequentes e envolvem células da série

eritrocítica, granulocítica, monocítica e megariocítica.

Figura 7 - Linfoblastos em esfregaço sanguíneo de um cão com Leucemia Linfoblástica Aguda. Coloração Wright. Objetiva de imersão.

Fonte: HARVEY, 2012.

24

Figura 8 - Linfócitos em esfregaço sanguíneo de um cão com Leucemia Linfocítica Crônica. Coloração Wright. Objetiva de imersão.

Fonte: HARVEY, 2012.

3.1.1 Leucemias Mielóides Agudas (LMA)

As Leucemias Mielóides Agudas são caracterizadas pela predominância de

precursores mielóides imaturos (blastos) na medula óssea (BIONDO, 2005). A

neoplasia é classificada de acordo com a linhagem celular acometida, podendo

envolver eritrócitos, granulócitos, monócitos e megacariócitos (STOCKHAM &

SCOTT, 2011). A Leucemia Mieloblásticas Aguda (M1 e M2) e a Leucemia

Mielomonocítica Aguda (M4) são as mais referidas em cães (BIONDO, 2005).

Os sinais clínicos são semelhantes à outras desordens hematopoiéticas e

incluem letargia, febre, palidez de mucosas, hepatoesplenomegalia, perda de peso,

tendências hemorrágicas e discreta linfadenopatia. A etiologia ainda é incerta, porém

a LMA está frequentemente associada a FELV em gatos. O diagnóstico definitivo é

obtido através do aspirado ou biopsia de medula óssea, e os testes de

imunofenotipagem e coloração citoquímica podem ser úteis para classificar a leucemia

(BICHARD & SHERDING, 2008). No entanto, a diferenciação celular nesta neoplasia

não tem tanta importância clínica quanto nas linfóides, uma vez que o tratamento entre

elas é semelhante e o sucesso terapêutico é limitado (BIONDO, 2005). Geralmente, é

realizada a terapia suporte (transfusão sanguínea, reposição de fluidos,

antibióticoterapia) com a utilização de antineoplásicos, inclui citosina arabinosídeo e

protocolos CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina e prednisolona) (BICHARD

25

& SHERDING, 2008; ETTINGER & FELDMAN, 2004). No entanto, os pacientes são

poucos responsivos ao tratamento quimioterápico e o período de sobrevida é curto

(ETTINGER & FELDMAN, 2004).

3.1.1.1 Leucemia Mieloblástica Aguda (M1, M2)

A Leucemia Mieloblástica aguda é relativamente comum quando comparada

a outras neoplasias mielóides. É caracterizada por numerosos mieloblastos na medula

óssea, com valores acima de 20% das células nucleadas (BICHARD & SHERDING,

2008). Morfologicamente, os mieloblastos são muito semelhantes aos linfoblastos,

sendo muitas vezes necessário recorrer a imunofenotipagem para classificar

corretamente a leucemia (THRALL, 2015).

3.1.1.2 Leucemia Mielomonocítica Aguda (M4)

A Leucemia Mielomonócitica Aguda é o subtipo mais frequente em cães e

gatos. Envolve duas células em comum: mieloblastos e monoblastos, ambos

compreendem mais de 30% das células nucleadas da medula óssea; granulócitos e

monócitos (maduros) também estão presentes, correspondendo a 20% das células

não eritróides (THRALL, 2015; ECCO et al., 2000). A coloração citoquímica é utilizada

para indicar a presença de mieloblastos e monoblastos (BICHARD & SHERDING,

2008).

3.1.1.3 Leucemia Monocítica Aguda (M5)

Há relatos da Leucemia Monocítica Aguda em cães e gatos. A população

predominante é monocítica e pode ser confirmada através da coloração citoquímica.

O subtipo M5a apresenta monoblastos e promonócitos acima de 80% das células

eritróides, enquanto que o subtipo M5b encontra-se entre 30% a 80% dessas células,

com diferenciação evidente de monócitos (THRALL, 2015).

3.1.1.4 Eritroleucemia ou Leucemia Eritroblástica (M6)

A Leucemia Eritroblástica envolve tanto a linhagem celular eritróide quanto a

mielóide (MARTINS et al., 2011). No mielograma, os componentes eritróides

representam mais de 50% e as células mielóides (mieloblastos e monoblastos)

compreendem menos de 30% (THRALL, 2015).

26

3.1.1.5 Leucemia Megacarioblástica (M7)

A Leucemia Megacarioblástica é constituída por mais de 30% de

megacarioblastos na medula óssea (THRALL, 2015). No exame hematológico,

normalmente são observadas plaquetas com morfologia anormal (macroplaquetas). A

trombocitopenia pode estar presente, embora tenha sido relatada trombocitose

também. É uma neoplasia considerada rara em cães e gatos (THRALL, 2015;

BICHARD & SHERDING, 2008).

3.1.2 Leucemias Mielóides Crônicas (LMC)

Leucemias Mieloides Crônicas são extremamente raras em animais

domésticos e ainda não há uma classificação apropriada para elas (STOCKHAM &

SCOTT, 2011; WEISS & WARDROP, 2010 (STUART & WILLIAM, 2010). Em

humanos a LMC é relacionada a uma aberração cromossômica referente, chamada

de cromossomo Filadélfia (STUART & WILLIAM, 2010). Os sinais clínicos, assim

como em outras leucemias, são inespecíficos e confundidos facilmente com outras

doenças. Normalmente, na LMC as células maduras são mais numerosas, porém

apresentam células imaturas também (THRALL, 2015).

3.1.2.1 Leucemia Granulocítica (Mielógena) Crônica

Extremamente rara em animais domésticos, a Leucemia Granulocítica crônica

é caracterizada por neutrofilia acentuada e desvio a esquerda (THRALL, 2015). Como

a leucocitose é a única alteração consistente (de 40.000 células/µL a 200.000

células/µL), ela deve ser avaliada e diferenciada de outras respostas inflamatórias

(BICHARD & SHERDING, 2008). Anemia e trombocitopenia podem estar presentes.

Quando associado a monocitose, o distúrbio é denominado de leucemia

mielomonocítica crônica (THRALL, 2015).

3.1.2.2 Leucemia Eosinofílica

A Leucemia Eosinofílica é caracterizada por eosinofilia (>50.000/µL),

predomínio de eosinófilos na medula óssea e a presença de formas maduras e

imaturas na circulação periférica (THRALL, 2015; BICHARD & SHERDING, 2008). Em

felinos, torna-se difícil diferenciar a leucemia eosinofílica da síndrome hipereosinofílica

felina, as quais apresentam as mesmas características. Apesar de ser uma neoplasia

27

considera rara, há relatos em gatos negativos para FELV (THRALL, 2015). Os sinais

clínicos são semelhantes a outras doenças mieloproliferativas, porém é comum a

infiltração intestinal causando crises de diarreia e vômito (BIONDO, 2005). Gatos tem

uma sobrevida curta de até 6 meses após o diagnóstico, porém a terapia

antineoplásica associando hidroxiuréia a glicocorticoides podem prolongar esse

tempo (THRALL, 2015).

3.1.2.3 Leucemia Basofílica Crônica

É considerada a mais rara das Leucemias Mielóides Crônicas e a maioria dos

casos é relatada em cães. No geral, observa-se acentuada basofília com desvio à

esquerda e o envolvimento de vários órgãos (BICHARD & SHERDING, 2008).

3.1.3 Leucemia Linfoblástica Aguda

A Leucemia Linfoblástica Aguda é caracterizada pela proliferação anormal de

linfoblastos imaturos na medula óssea ou circulação periférica. Seu curso clínico é

progressivo e pouco responsivo ao tratamento quimioterápico. Acometem com maior

frequência gatos e não tem predisposição por raça ou sexo (BICHARD & SHERDING,

2008). Os sinais clínicos são relacionados à infiltração neoplásica no órgão ou à

diminuição de células hematopoiéticas normais (THRALL, 2015). Podem incluir: dor

generalizada, abdominal, letargia, febre, esplenomegalia, anorexia, palidez de

mucosas e tem baixa probabilidade de linfadenopatia (BICHARD & SHERDING, 2008;

ETTINGER & FELDMAN, 2004). É comum o paciente com LLA apresentar severa

anemia não regenerativa, neutropenia e trombocitopenia devido à supressão da série

eritróide, mielóide e megacariocítica. A maior parte dos gatos com LLA possuem o

vírus da Leucemia Felina (FELV), o que torna o quadro clínico ainda mais desfavorável

(BICHARD & SHERDING, 2008). O diagnóstico depende da constatação de células

grandes e arredondadas (linfoblastos) na medula óssea ou corrente sanguínea

(WELLMAN & RADIN 2004). O tratamento mais utilizado na LLA é o protocolo CHOP

que consiste na associação de quimioterápicos como a ciclofosfamida, doxorubicina,

vincristina e prednisolona. O prognóstico é desfavorável devido à baixa resposta ao

tratamento e rápido progresso da doença (BICHARD & SHERDING, 2008).

28

3.1.4 Leucemia Linfocítica Crônica

A Leucemia Linfocítica Crônica é uma neoplasia hematológica incomum

causada pela proliferação anormal ou acúmulo (diminuição da apoptose) de linfócitos

maduros na medula óssea e circulação sanguínea (OMAR & MAURICIO, 2013;

STOCKHAM & SCOTT, 2011). É uma doença de curso longo e indolente devido à

baixa taxa de renovação celular (ETTINGER & FELDMAN, 2004). A “leucemia

aleucêmica” está presente em 10% dos casos. Entretanto, quando há o envolvimento

sanguíneo, a contagem de linfócitos pode variar de 10.000 células/µL a acima de

100.000 células/µL (ALENCAR et al., 2008; BICHARD & SHERDING, 2008).

A LLC ocorre com maior frequência em cães de meia idade a idosos e gatos

são pouco acometidos (SCHAER, 2010). Existem também relatos da neoplasia em

uma arara-vermelha e lagarto-varano (HAMMOND et al., 2010; GEOROFF et al.,

2009). A etiologia ainda é desconhecida, porém a exposição à agentes virais e

contaminantes ambientais são citadas como possíveis causas (SCHAER, 2010). A

maioria dos gatos que possuem LLC são negativos para FELV, diferente do que

acontece na LLA, na qual a maioria são positivos (HARVEY, 2012; BICHARD &

SHERDING, 2008)

3.3 Fisiopatologia

Os Linfócitos são células inflamatórias que atuam em casos de infecções,

inflamações crônicas e doenças auto-imunes (WERNER, 2011). Possuem duas

principais populações: linfócitos B e T (JÚNIOR et al., 2010). Os linfócitos B são

responsáveis pela produção de anticorpos para a resposta imune humoral

(imunoglobulinas), enquanto que os linfócitos T atuam na imunidade celular

(COELHO, 2002). Em cães e gatos saudáveis, 70% dos linfócitos circulantes são de

células T (NELSON & COUTO, 2010). Esta também é a população de linfócitos com

maior predominância em cães com LLC. Já em humanos com leucemia, a célula mais

envolvida é o linfócito B (WELLMAN & RADIN, 2004).

As leucemias ocorrem quando as células hematopoiéticas são incapazes de

sofrerem apoptose ou diferenciação celular, resultando em autorreplicação clonal

(STOCKHAM & SCOTT, 2011; NELSON & COUTO, 2010). A LLC pode progredir para

LLA e nesse caso, ocorre a substituição de linfócitos maduros por linfoblastos,

29

diminuindo o tempo de sobrevida do paciente. Também pode ser transformada em

linfoma nas fases mais tardias da doença. Essas modificações são chamadas de

“transformação de Ritcher” (ETTINGER & FELDMAN, 2004).

3.4 Aspectos Clínicos

Os sinais clínicos da LLC, quando presentes, são inespecíficos (NORONHA

et al., 2011). Podem envolver diminuição de apetite, perda de peso, letargia, febre,

esplenomegalia, hepatomegalia, dor abdominal, palidez de mucosas e hemorragias,

uma vez que animais acometidos pela doença podem apresentar trombocitopenia.

(FURTADO et al., 2012; SCHAER, 2010; BICHARD & SHERDING, 2008). A infiltração

de outros tecidos hematopoiéticos é variável (WELLMAN & RADIN, 2004). A

linfadenopatia pode estar presente, porém de forma mais discreta do que no linfoma

(ETTINGER & FELDMAN, 2004). Neste último, a linfocitose é menos marcante do que

na LLC e o comprometimento é mais tecidual, ocorrendo moderada à intensa

linfoadenomegalia na maioria dos casos (WELLMAN & RADIN, 2004). O linfoma

origina-se em tecidos sólidos, podendo propagar-se para a medula óssea. As

leucemias têm origem e distribuição primária na medula óssea e circulação sanguínea

(STOCKHAM & SCOTT, 2011). No entanto, muitas vezes torna-se difícil distinguir

ambas as doenças, especificamente em casos onde há infiltração medular e não se

sabe se a proliferação iniciou no local, ou propagou-se até ele (CEOLIN, 2011).

Eventualmente, o paciente com LLC pode apresentar síndromes

paraneoplásicas, como por exemplo anemia hemolítica imunomediada e gamopatias

monoclonais (NELSON & COUTO, 2010).

3.5 Diagnóstico

A Leucemia Linfocítica Crônica é frequentemente diagnosticada de forma

acidental após a análise hematológica de rotina, uma vez que grande parte dos

animais são assintomáticos (WELLMAN & RADIN, 2004). O diagnóstico definitivo

depende da constatação de linfócitos morfologicamente normais na análise citológica

de medula óssea (HISCHING et al., 2015; BICHARD & SHERDING, 2008). A reação

em cadeia polimerase (PCR) também pode ser utilizada para diagnosticar a neoplasia.

A técnica baseia-se em detectar células clonais na população de linfócitos

(STOCKHAM & SCOTT, 2011).

30

3.5.1 Alterações Laboratoriais

Do ponto de vista hematológico, a alteração presente mais notável é a

linfocitose absoluta e, nesse caso, o hemograma deve ser repetido em três a quatro

semanas para confirmar sua persistência (THRALL, 2015; ETTINGER & FELDMAN,

2004). O mielograma é indispensável para fins de diagnóstico, visto que existem

outras causas de linfocitose (ex: erliquiose, babesiose, leishmaniose) ainda que

menos marcante (<20.000 células/µL) (NELSON & COUTO, 2010; TAKAHIRA, 2009).

Segundo Harvey (2012), valores superiores a 25.000 células/µL na contagem de

linfócitos sanguíneos e 15% na medula óssea sugerem vigorosamente um processo

neoplásico.

Na LLC, conforme a medula óssea é infiltrada por linfócitos, as demais

linhagens celulares sofrem redução, resultando em citopenias que precisam ser

tratadas (ETTINGER & FELDMAN, 2004). Anemia normocítica normocrômica não

regenerativa, trombocitopenia e neutropenia normalmente estão presentes em

estágios mais avançados da doença, porém de forma mais discreta do que na

Leucemia Linfoblástica Aguda (THRALL, 2015; ETTINGER & FELDMAN, 2004). Cães

com LLC de Linfócito B costumam apresentar gamopatia monoclonal de IgM, que

pode levar a hiperviscosidade sanguínea devido a macroglobulinemia (NELSON &

COUTO, 2010; BICHARD & SHERDING, 2008). A proteína Bence Jones quando

encontrada na urina indica distúrbio de linfócito B, uma vez que ela é oriunda dessa

célula (ETTINGER & FELDMAN, 2004).

3.6 Prognóstico

O prognóstico clínico envolve uma série de fatores. Alterações como

organomegalias, linfocitose severa, anemia e trombocitopenia, quando presentes,

proporcionam uma menor sobrevida ao paciente e exigem uma abordagem

terapêutica mais agressiva (COMAZZI et al., 2011). No entanto, quando não existem

alterações clínicas importantes, o prognóstico é bom a curto prazo. A maioria dos

animais responde bem ao tratamento, podendo sobreviver durante a média de um ano

de vida (BICHARD & SHERDING, 2008). Com relação ao tipo celular, a LLC de

linfócitos T tem pior prognóstico quando comparada a de células B, porém ainda

existem poucos estudos que relacionam a imunofenotipagem com o comportamento

neoplásico da doença (COMAZZI et al., 2011; SCHAER, 2010).

31

3.7 Tratamento

O principal desafio enfrentado no tratamento com quimioterápicos é a

seletividade: eles atuam também nas células saudáveis, podendo causar efeitos

deletérios ao paciente. Devido a isso, torna-se imprescindível a monitoração antes,

durante e após a quimioterapia, utilizando para isso a realização de exames

laboratoriais periodicamente (RODASK & NARDI, 2008). O tratamento é instituído

somente em animais com alterações clínicas que interfiram em sua qualidade de vida.

O clorambucil é o antineoplásico mais utilizado no tratamento da LLC (BICHARD &

SHERDING, 2008). Ele atua interferindo no DNA das células neoplásicas, prevenindo

a replicação celular (RODASK & NARDI, 2008). Seu uso pode ser associado à

prednisona e 70% dos animais respondem bem a esse protocolo (BICHARD &

SHERDING, 2008).

32

4. RELATO DE CASO CLÍNICO

Um cão, fêmea, da raça pinscher, 12 anos de idade, foi admitido no Hospital

Veterinário da UFPR, Campus Agrárias, com queixa principal de halitose intensa. Na

anamnese o tutor relatou que as vacinas estavam desatualizadas e o animal não era

castrado. Também apresentava polidipsia e episódios de tosse quando ansioso. Ao

exame físico, linfonodos superficiais estavam normais à palpação. Foi constatado

cálculo dental grau IV e gengivite grau III, sendo classificado como doença periodontal

de grau IV. Devido a isso, foi proposto o procedimento periodontal e a realização de

exames de triagem. Dois dias depois, o animal retornou para a colheita de sangue

para realização de hemograma e exames bioquímicos.

Tabela 1 A – Primeiro exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com queixa de halitose severa. Finalidade: Triagem para procedimento periodontal. HV-UFPR, 2016.

Hemograma Resultado Valor de Referência Cão

Eritrócitos(x106cels/µL) 7,0 5,5 a 8,50 (x106cels/µL)

Hemoglobina (g/dL) 13,2 12 a 18 (g/dL)

Hematócrito (%) 42% 37 a 55 (%)

VGM (fL) 60 60 a 77 (fL)

CHGM (%) 31 31 a 36 (%)

Proteína plasmática (g/dL) 9,8 6,0 a 8,0 (g/dL)

Leucócitos totais (/µL) 19.100 6.000 a 17.000 (/µL)

Neutrófilos segmentados (/µL) 6.303 3.000 a 11.000 (/µL)

Neutrófilos bastonetes (/µL) 0 0 a 300

Linfócitos (/µL) 12.224 1.000 a 4.800 (/µL)

Monócitos (/µL) 573 0 a 1.350 (/µL)

Eosinófilos (/µL) 0 100 a 1.250 (/µL)

Plaquetas (/µL) 202.000 200 a 500.000 (/µL)

33

Tabela 1 B – Primeiro exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de

idade, com queixa de halitose severa. Finalidade: Triagem para procedimento periodontal. HV-

UFPR, 2016.

Bioquímica Sérica Resultado Valor de Referência Cão

Glicose (m/dL) 110 60 a 110

ALT(U/L) 73 21 a 102

Creatinina (mg/dL) 1.1 0.5 a 1,5

Ureia (mg/dL) 48.7 21 a 60

Triglicerídeos (mg/dL) 59 20 a 112

FA (UI/L) 37.4 20 a 156

No exame hematológico, foram observados linfócitos pequenos e bem

diferenciados, apesar da linfocitose. Somado a isso, foi constatada também

hiperprotreinemia. Optou-se então pela realização do exame ultrassonográfico

abdominal e radiografia torácica para investigação de linfoadenomegalia e doença

respiratória. No exame ultrassonográfico foi constatado hepatomegalia, nódulos em

cabeça e corpo esplênico, linfonodos abdominais não reativos e, ainda, piometra. No

exame radiográfico também foi detectado hepatomegalia e os campos pulmonares

apresentaram-se livres de alterações. Frente ao diagnóstico de piometra e nódulos

esplênicos, três semanas após a primeira consulta, o paciente foi submetido a

ovariosalpingohisterectomia e esplenectomia. Após o procedimento cirúrgico, o baço

foi encaminhado para o Laboratório de Patologia Animal do HV-UFPR para análise

histopatológica, a qual resultou em hiperplasia linfóide nodular, descartando assim a

possibilidade de linfoma. Uma semana depois, tutor relatou que o animal apresentou-

se apático, porém com rápida melhora.

Um mês após o procedimento cirúrgico o tutor retornou para nova consulta

com a mesma queixa inicial de halitose com objetivo de realizar procedimento

odontológico. Novamente foram requisitados exames de sangue (Tabela 2).

34

Tabela 2 A – Segundo exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com queixa de halitose severa. Finalidade: Triagem para procedimento periodontal. HV-UFPR, 2016.


Eritrócitos (x106cels/µL) 4,2 5,5 a 8,50 (x106cels/µL)


Hematócrito (%) 31% 37 a 55 (%)

VGM (fL) 73 60 a 77(fL)

CHGM (%) 30 31 a 36 (%)








Plaquetas (/µL) Agregadas 200 a 500.000 (/µL) Obs: Anisocitose discreta. 1 a 2 policromatófilos/campo. 5 metarrubrócitos. Corpúsculo de Howell-Jolly (+)

Tabela 2 B – Segundo exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com queixa de halitose severa. Finalidade: Triagem para procedimento periodontal. HV-UFPR, 2016.


ALT(U/L) 71.1 21 a 102


Ureia (mg/dL) 60.8 21 a 60

Triglicerídeos (mg/dL) 77.5 20 a 112

FA (UI/L) 42.2 20 a 156

Frente aos resultados de linfocitose grave, anemia normocítica hipocrômica e

desvio à esquerda, optou-se pela aspiração de medula óssea frente suspeita de

Leucemia Linfocítica Crônica. Quatro dias depois, o paciente foi anestesiado com

propofol (4mg/kg) e obteve-se a amostra da medula óssea pela aspiração do osso

esterno com agulha hipodérmica 40x16cm e seringa de 10mL. No laboratório de

patologia clínica, a amostra foi transferida para placa de Petri, onde as espículas

medulares foram coletadas com auxílio de tubo de capilar sanguíneo e transferidas

para uma lâmina. Em seguida, foi utilizado o método de squash para confecção das

lâminas, que consiste em deslizar uma lâmina sobre outra com o intuito de concentrar

uma maior quantidade de espículas no centro. Após a secagem das lâminas, foram

coradas com a técnica May-Grunwald-Giemsa (MGG) e a contagem diferencial foi

realizada contando-se 500 células (Anexo 1 e Figura 9).

35

Figura 9 A - Aspirado de medula óssea de um cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se a presença de linfócitos maduros (setas). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de imersão.


Figura 9 B - Aspirado de medula óssea de um cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se a presença de linfócitos maduros (setas) e células da linhagem eritróide (cabeças de setas). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de imersão.


36

Figura 9 C - Aspirado de medula óssea de um cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se a presença de linfócitos maduros (setas). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de imersão.


Figura 9 D - Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se a presença de linfócitos maduros, células eritróides, mielóides, e um megacariócito (seta). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de 10x.


37

Figura 9 E - Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se a infiltração de linfócitos maduros (seta) e figura de mitose (cabeça de seta). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de imersão.


Figura 9 F - Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se a infiltração de linfócitos maduros (setas). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de imersão.


38

Figura 9 G - Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se células mielóides (setas) e linfócitos maduros (cabeças de seta). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de imersão.


Figura 9 H - Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se um megacariócito (seta) rodeado por linfócitos (cabeças de seta). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de imersão.


39

Figura 9 I - Aspirado de medula óssea de paciente cão, fêmea, raça pinscher, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Observa-se espículas medulares (setas). Coloração: May-Grunwald-Giemsa. Objetiva de 10x.


No mielograma a relação entre os elementos mielóide/eritróide apresentou

alteração, com proporção de 2,7:1. A série eritrocítica mostrou-se deprimida e a série

granulocítica elevada, apresentando principalmente uma hiperplasia neutrofílica. Na

série linfóide, foi observada alta quantidade de linfócitos maduros, suportando a

suspeita de leucemia linfocítica crônica. O paciente retornou para consulta uma

semana depois, sem nenhuma queixa. Foi proposto ao proprietário o diagnóstico

terapêutico, informando os possíveis efeitos colaterais e a possível falha de resposta

ao tratamento, e consequentemente, a busca de um novo diagnóstico. O protocolo

escolhido frente à suspeita clínica de LLC foi o clorambucil associado à prednisona

(Quadro 1). Durante toda quimioterapia, o paciente ficou em constante monitoração,

sendo realizado um novo hemograma ao início de cada etapa.

40

Quadro 1 – Protocolo quimioterápico proposto ao paciente canino, raça pin

er, fêmea, 12 anos de idade, com sugestiva de leucemia linfocítica crônica.

Protocolo Quimioterápico Clorambucil + Prednisona

Etapa 1 1º semana de quimioterapia

Prednisona: 30mg/m², SID, 7 dias, VO

Etapa 2 2ª semana de quimioterapia

Prednisona: 20mg/m², SID, 7 dias, VO Clorambucil: 0,2 mg/m², SID, 7 dias, VO

Etapa 3 3ª semana em diante

Prednisona: 10mg/m², SID, 7, VO Clorambucil: 2 mg/m², SID, VO

Na semana seguinte, o paciente deu início à terapia antineoplásica com o uso

da prednisona 30mg/m², uma vez ao dia, durante sete dias por via oral (protocolo de

indução). O animal não apresentou qualquer efeito colateral nesse período. Seis dias

após início da quimioterapia, um novo exame hematológico foi solicitado para avaliar

a primeira etapa do tratamento (Tabela 3).

Tabela 3 – Quarto exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com

suspeita de leucemia linfocítica crônica. Finalidade: Monitorar a primeira etapa da quimioterapia. HV-UFPR, 2016.




Hematócrito (%) 34% 37 a 55 (%)

VGM (fL) 76 60 a 77(fL)

CHGM (%) 27 31 a 36 (%)








Plaquetas (/µL) 190.000 200 a 500.000 (/µL) Observações: Corpúsculo de Howell-Jolly (+). Acima de 30% de neutrófilos tóxicos com leve basofilia e vacuolização citoplasmática

No hemograma, foi constatada queda brusca na contagem de linfócitos

sanguíneos (de 36.975 para 5.902/µL), aumento nos neutrófilos (de 5.655 para

16.344/µL), desaparecimento do desvio à esquerda e leve trombocitopenia. Anemia

normocítica hipocrômica continuou presente. Na leitura da lâmina, foram observados

neutrófilos tóxicos (>30%) com leve basofilia e vacuolização citoplasmática. Na

41

segunda semana de tratamento, foi administrado clorambucil 0,2mg/m², uma vez ao

dia, durante sete dias por via oral, associado à prednisona 20mg/m², uma vez ao dia,

durante sete dias por via oral. Após seis dias o paciente retornou para novo

hemograma (Tabela 4).

Tabela 4 – Quinto exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com

suspeita de leucemia linfocítica crônica. Finalidade: Monitorar a segunda etapa da quimioterapia. HV-UFPR, 2016.




Hematócrito (%) 35% 37 a 55 (%)

VGM (fL) 73 60 a 77(fL)

CHGM (%) 29 31 a 36 (%)








Plaquetas (/µL) agregadas 200 a 500.000 (/µL) Presença de hemácias levemente hipocromicas. Neutrofilos tóxicos > 50% com leve basolifilia citoplasmática e vacuolização citoplasmática.

Os linfócitos continuaram em regressão, no entanto, a neutrofilia continuou

presente (18.848µL). Na leitura da lâmina, foram constatados neutrófilos tóxicos

(>50%) com leve basofilia citoplasmática. A terceira etapa da quimioterapia foi

realizada com clorambucil 2mg/m², uma vez ao dia, via oral, associado à prednisona

10mg/m², uma vez ao dia, por via oral. Esse protocolo permaneceu o mesmo durante

o restante do tratamento. Após 18 dias desde o início da 3º etapa, a proprietária relatou

que o paciente estava manifestando crises de espirro, secreção nasal e dificuldade

respiratória. Foi prescrito amoxicilina com clavulanato de potássio 250mg/5ml, duas

vezes ao dia, durante 10 dias por via oral e inalação com solução fisiológica. Nesse

mesmo dia foi realizado uma nova análise hematológica e exames bioquímicos

(Tabela 5).

42

Tabela 5 A – Sexto exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Finalidade: Monitorar a terceira etapa da quimioterapia. HV-UFPR, 2016.




Hematócrito (%) 34% 37 a 55 (%)

VGM (fL) 69 60 a 77(fL)

CHGM (%) 30 31 a 36 (%)






Monócitos (/µL) 1.251 0 a 1.350 (/µL)


Plaquetas (/µL) 460.000 200 a 500.000 (/µL) Moderada Anisocitose. Raros policromatófilos e 4 metarrubrócitos (/100 leucócitos).

Tabela 5 B – Sexto exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Finalidade: Monitorar a terceira etapa da quimioterapia.


ALT(U/L) 49.2 21 a 102


Ureia (mg/dL) 107.5 21 a 60

FA (UI/L) 50 20 a 156

Novamente o animal apresentou acentuada linfocitose (11.259/µL) e a

neutrofilia continuou presente (28.356µL). Nos exames bioquímicos, a uréia estava

aumentada (107mg/dL), porém a creatinina mostrou-se normal. Três semanas após a

terapia antibiótica, a proprietária relatou que o animal não apresentou mais dificuldade

respiratória nem secreção nasal. Novamente foi requisitado um hemograma e exames

bioquímicos para avaliação da quimioterapia (Tabela 6).

43

Tabela 6 A – Sétimo exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Finalidade: Monitorar a terceira etapa da quimioterapia. HV-UPFR, 2016.




Hematócrito (%) 35% 37 a 55 (%)

VGM (fL) 66 60 a 77(fL)

CHGM (%) 31 31 a 36 (%)

Proteína plasmática (g/dL) 9.0 6,0 a 8,0 (g/dL)







Plaquetas (/µL) 288.000 200 a 500.000 (/µL)

Discreta anisocitose.

Tabela 6 B – Sétimo exame laboratorial do paciente canino, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia linfocítica crônica. Finalidade: Monitorar a terceira etapa da quimioterapia. HV-UFPR, 2016.


ALT (U/L) 114.5 21 a 102


Ureia (mg/dL) 123.1 21 a 60

FA (UI/L) 58.9 20 a 156

Prot. Total (g/dL) 8.5 5.4 a 7.1

Albumina (g/dL) 2.9 2.6 a 3.3

Globulina (g/dL) 5.6 2.7 a 4.4

No exame hematológico, foi observado novamente regressão na contagem de

linfócitos (5.239/µL) e também dos neutrófilos (11.154µL). O valor do hematócrito

aumentou em 1% desde o último hemograma. Porém, o paciente manifestou um

quadro de azotemia, aumento da ALT e de globulinas. Proprietária relatou que o

animal aparenta estar bem, sem qualquer manifestação clínica O tratamento

quimioterápico continua sendo feito utilizando o protocolo clorambucil e prednisona.

Os gráficos a seguir mostram a evolução dos exames laboratoriais desde a primeira

consulta até o presente momento quimioterapia (Gráfico 6A, 6B, 6C, 6D).

44

Gráfico 6 A – Evolução dos exames laboratoriais do paciente canino, raça pinscher, fêmea,

12 anos de idade, desde a primeira consulta até a última sessão de quimioterapia.

Diagnóstico sugestivo de LLC.

Gráfico 6 B – Evolução dos exames laboratoriais do paciente canino, raça pinscher, fêmea,



15

20

25

30

35

40

45

1ª Consulta Diagnóstico 1ª Quimio 2ª Quimio 3ª Quimio Antiobiótico eQuimio

Hematócrito

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

1ª Consulta Diagnóstico 1ª Quimio 2ª Quimio 3ª Quimio Antiobiótico eQuimio

Linfócitos e Neutrófilos

Linfócitos Neutrófilos

45

Gráfico 6 C – Evolução dos exames laboratoriais do paciente canino, raça pinscher, fêmea,



Gráfico 6 D – Evolução dos exames laboratoriais do paciente canino, raça pinscher, fêmea,



0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

1ª Consulta Diagnóstico 3ª Quimio Antiobiótico e Quimio

Creatinina

0

20

40

60

80

100

120

140

1ª Consulta Diagnóstico 3ª Quimio Antiobiótico e Quimio

Uréia

46

5. DISCUSSÃO

A Leucemia Linfocítica Crônica é uma neoplasia rara que leva ao aumento da

quantidade de linfócitos circulantes e ocorre com maior frequência em cães de meia

idade a idosos (SCHAER, 2010). O animal do caso clínico relatado era um cão, idoso

e com linfocitose persistente, corroborando com a literatura.

Segundo Nelson e Couto (2010), muitos animais não apresentam sinais

clínicos e são diagnosticados acidentalmente no exame hematológico de rotina. O

paciente era assintomático e compareceu a consulta com objetivo de realizar

tratamento odontológico, quando foi diagnosticado com a neoplasia. De acordo com

Wellman e Radin (2004), a LLC caracteriza-se por proliferação de linfócitos maduros

e diferenciados na medula óssea e circulação periférica. No caso em questão, esta

morfologia de linfócitos esteve presente no decorrer de todos exames hematológicos

realizados e inclusive no mielograma. Nelson e Couto (2010) relatam também a

presença de alterações hematológicas como anemia e trombocitopenia, ambas

manifestadas pelo paciente em questão, porém de forma branda.

Os achados clínicos citados por Ettinger e Feldman (2004) incluem a presença

de linfadenomegalia discreta, esplenomegalia e hepatomegalia. Com exceção da

primeira, as demais alterações mostraram-se presentes. No linfoma a

linfadenomegalia é a manifestação clínica mais comumente encontrada, sendo de

moderada a severa (CÁPUA et al., 2011). Como o paciente não apresentava essa

alteração e a análise histopatológica do baço resultou em comportamento benigno, o

linfoma foi descartado.

No exame citológico da medula óssea, foram observados linfócitos maduros

com valores acima da normalidade (15%) e no exame hematológico foi constatado

intensa linfocitose (36.975/µL). Segundo Wellman e Radin (2004), linfócitos superiores

a 20% no mielograma confirmam a neoplasia. No entanto, para Harvey (2012) 15%

de linfócitos já é suficiente para sugerir malignidade, principalmente quando associado

a contagem sanguínea superior a 25.000/µL. Devido à esta diferença referenciada

pela literatura, o diagnóstico do presente caso foi considerado sugestivo de LLC.

Segundo Nelson e Couto (2010), os exames bioquímicos podem refletir

complicações paraneoplásicas como a gamopatia monoclonal, manifestada em cães

com LLC de linfócito B. O paciente em questão apresentou hiperglobulinemia, porém

não é possível afirmar se é decorrente de gamopatia, uma vez que a eletroforese das

47

proteínas do soro não foi realizada. Segundo Thrall (2015), a hiperglobulinemia

também pode estar relacionada à desidratação e acredita-se que a azotemia

manifestada foi decorrente desse mesmo motivo. O protocolo quimioterápico utilizado

não apresenta propriedades nefrotóxicas, porém somente a urinálise pode descartar

uma possível lesão renal. Outra alteração bioquímica constatada foi o aumento da

dosagem sérica de ALT. O paciente estava em tratamento quimioterápico com

prednisona, e segundo Thrall (2015), o uso contínuo de glicocorticóides aumenta a

atividade da enzima ALT em até 40 vezes. A utilização do antibiótico amoxicilina com

clavulanato de potássio também pode ter contribuído para o aumento dessa enzima.

O tratamento quimioterápico estipulado foi a combinação do clorambucil com

a prednisona. Ettinger e Feldman (2004) afirmam que 75% dos pacientes respondem

bem a esse protocolo, no entanto, ambos os medicamentos podem ser deletérios ao

paciente. De acordo com Rodask e Nardi (2004), o uso contínuo de prednisona pode

ocasionar pancreatite, úlceras gastrointestinais, distúrbios eletrolíticos (retenção de

sódio e perda de potássio), e, ainda, osteoporose. Os efeitos colaterais do clorambucil

incluem desordens de origem gastrointestinal (diarréia, emêse anorexia, estomatite e

ulceração oral) e hematológica (leucopenia, neutropenia e linfopenia). O paciente em

questão demonstrou boa adaptação a esse protocolo quimioterápico, não

manifestando os efeitos colaterais aqui citados e reduzindo significativamente a

linfocitose.

Foram realizados exames hematológicos e bioquímicos periodicamente,

assim como Rodask e Nardi (2008) recomendam. Em determinado momento, o

animal apresentou secreção nasal e dificuldade respiratória. Na ocasião, foi

constatado neutrofilia e a presença de neutrófilos tóxicos (>50%) com leve

vacuolização citoplasmática, alterações compatíveis com processo infeccioso. A

prednisona pode causar diminuição da apoptose e aumento da sobrevida de

neutrófilos, porém não a toxicidade dessas células. O paciente obteve melhora com a

antibioticoterapia e continuou com o tratamento quimioterápico.

48

6. CONCLUSÃO

A leucemia linfocítica crônica é uma das neoplasias de medula óssea mais

frequentes na medicina veterinária. O animal muitas vezes é assintomático e nem

sempre o mielograma irá confirmar doença, sendo um desafio para o clínico

diagnosticá-la. Os exames ultrassonográfico, radiográfico e histopatológico tiveram

importância na exclusão de outras suspeitas clínicas, como linfoma. A punção de

medula óssea não confirmou a neoplasia, porém associada à análise hematológica,

sugeriram o diagnóstico de LLC. O tratamento quimioterápico de clorambucil e

prednisona mostraram-se eficazes, excluindo a necessidade da busca de um novo

diagnóstico.

49

7. REFERÊNCIAS

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52

Anexo 1 - Mielograma de um cão, raça pinscher, fêmea, 12 anos de idade, com suspeita de leucemia

linfocítica crônica.

MIELOGRAMA

Células

Distribuição celular

Contagem diferencial em 500 células Valores de Referência (%)

%

Série Eritrocítica

Rubroblastos 0 0,2 - 1,1

Pró-Rubrócitos 7 1,4 0,9 - 3,9

Rubrócitos 28 5,6 19,2 - 35,1

Metarubrócitos 100 20 9,2 - 16,4

Total 135 27 46,4

Série Granulocítica

Mieloblastos 0 0,4 - 1,1

Pró-Mielócitos 1 0,2 1,1 - 2,3

Mielócito

Neutrófilo 1 0,2 3,1 - 9,0

Eosinófilo 0 0

Basófilo 0 0

Metamielócito

Neutrófilo 17 3,4 5,3 - 8,8

Eosinófilo 0 2,4

Basófilo 0 0

Bastonete

Neutrófilo 171 34,2 12,7 - 17,2

Eosinófilo 0 0,9

Basófilo 0 0

Segmentado

Neutrófilo 170 34 13,8 - 24,2

Eosinófilo 5 1 0,3

Basófilo 0 0

Total 365 73 53,4

Relação M/E 2,70 : 1 0,75 - 2,53: 1

Outras Células

Pró-Linfócitos 0

Linfócitos 75 15 0,2 - 4,9

Monócitos 2 0,4 0 - 2,0

Macrófago 0 - 4,0

Megacariócito/campo 3 a 4 2 - 7/partícula

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