UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ LUCIANO DA SILVA...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

LUCIANO DA SILVA MIGUEL

PERFIL DE COAGULAÇÃO EM FÊMEAS Canis lupus familiaris COM

NEOPLASIA MAMÁRIA

CURITIBA

2015

LUCIANO DA SILVA MIGUEL

PERFIL DE COAGULAÇÃO EM FÊMEAS Canis lupus familiaris COM

NEOPLASIA MAMÁRIA

CURITIBA

2015

Trabalho de conclusão de curso (TCC)

apresentado ao curso de Medicina Veterinária da

Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito

parcial para a obtenção da graduação em

Medicina Veterinária.

Orientador: Prof. Msc Milton Mikio Morishin Filho

DEDICATÓRIA

A minha amada esposa Stefany Steffens de Havila e ao meu filho Samuel

Jacob Miguel, por tudo que representam em minha vida e pela paciência que tiveram

na minha ausência.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por ter me concedido a oportunidade de concluir esse

curso, a minha família que foi e sempre será à base de tudo em minha vida, minha

mãe Marluce Rosa da Silva Miguel, meu pai José Miguel, minha irmã Luciane da

Silva Miguel e meu irmão Marciano da Silva Miguel, aos meus amigos e colegas de

trabalho pelo apoio, aos meus queridos mestres que fizeram essa longa e árdua

caminhada comigo, sempre dispostos a me ajudar, em especial a Profa Msc Sabrina

Marin Rodigheri e ao meu orientador Prof. Msc Milton Mikio Morishin Filho, a

Universidade Tuiuti do Paraná por ter aberto as portas no momento em que mais

precisei, a equipe do CEMV/UTP pelos momentos preciosos de aprendizado que

passamos juntos, a toda equipe da UHAC PUC/PR pela oportunidade de estagiar

com vocês, em especial ao Prof. Dr Jorge Luiz Costa Castro, a equipe do HVB e

CLINIVET, por toda experiência que me passaram.

LISTA DE ABREVIATURAS

ALT – Alanina Aminotransferase

AVP – Acesso Venoso Periférico

CID – Coagulação Intravascular Disseminada

CEMV/UTP – Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do

Paraná

FA – Fosfatase Alcalina

HVB – Hospital Veterinário Batel

MVR – Médico Veterinário Residente

Min – Minuto

mL – Mililitro

µL – Microlitro

Msc – Master of Science (mestre em ciências)

OSH – Ováriosalpingohisterectomia

PO – Pós-Operatório

Prof – Professor

Profa – Professora

PUC/PR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná

RLCC – Ruptura de Ligamento Cruzado Cranial

SPNs – Síndrome Paraneoplásica

Seg – Segundo

TTPa – Tempo de Tromboplastina Parcial ativada

TEV – Tromboembolismo Venoso

TT – Tempo de Trombina

TP – Tempo de Protrombina

TS – Tempo de Sangramento

TVP – Trombose Venosa Profunda

UHAC – Unidade Hospitalar Para Animais de Companhia

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1

(A)-Vista de frente da UHAC, (B)-Entrada da recepção, (C)-Saguão de espera, (D)- Sala de isolamento, (E)- Sala de triagem, (F)- Consultório 1 (Emergência), UAHC PUC/PR – Curitiba (2015)...................................................................................... 12

FIGURA 2 (A)- Consultório 2 , (B)- Consultório 3, (C)- Consultório 4, (D)- Sala de pré-operatório, (E)- Sala de ultrassonografia, (F)- Sala de exame radiológico, UAHC PUC/PR – Curitiba (2015).... 13

FIGURA 3

(A)-Sala de odontologia e pequenos procedimentos, (B)- Sala de cirurgia, (C)- Sala de pós-operatório, (D)- Internamento clínico, (E)- Laboratório clínico, (F)- Sala de microbiologia, UAHC PUC/PR – Curitiba (2015)...................................................... 14

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Procedimentos realizados durante o estágio, sendo assistido por um MVR da UHAC PUC/PR, de 03/08/2015 a 07/10/2015.... 15

TABELA 2 Distribuição da casuística de procedimentos realizados no CC da UHAC PUC/PR, de 03/08/2015 a 07/10/2015......................... 16

TABELA 3 Divisão dos pacientes atendidos no CC, por espécie e sexo, UHAC PUC/PR de 03/08/2015 a 07/10/2015............................... 17

TABELA 4 Valores de referência para TP, TTPa, Plaquetas, Fibrinogênio e Tempo de Sangramento da Mucosa Oral.................................... 28

TABELA 5 Resultado do coagulograma das pacientes atendidas................. 29

TABELA 6 Média e desvio padrão dos exames TP, TTPa, plaquetas, fibrinogênio e tempo de sangramento.......................................... 29

TABELA 7 Resultado dos exames citopatológicos de mama........................ 30

RESUMO

O perfil de coagulação é de extrema importância para se definir o tratamento e

prognóstico dos pacientes oncológicos, porém é pouco solicitado na rotina da

Medicina Veterinária. As neoplasias mamárias em fêmeas Canis lupus familiaris

correspondem a 50% de todas que as acometem, mais de 60% dessas são

malignas e 25% podem causar metástase a distância. Foi avaliado o perfil de

coagulação de 16 fêmeas Canis lupus familiaris portadoras de neoplasia mamária

atendidas na rotina da Clinica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti

do Paraná (CEMV/UTP). Os animais foram submetidos à coleta de sangue para

avaliação de plaquetometria, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina

parcial ativada (TTPa) e mensuração do fibrinogênio plasmático, também foi

realizado o tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO).

Palavras-chave: Oncologia, trombose, hipercoagulabilidade, tromboembolismo.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 9

2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ............................................................. 10

3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ....................................................................... 15

4. DESCRIÇÃO DA CASUÍSTICA ACOMPANHADA ............................................. 16

5. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 18

5.1. NEOPLASIA EM CÃES ................................................................................ 18

5.2. NEOPLASIA MAMÁRIA ............................................................................... 19

5.3. HEMOSTASIA .............................................................................................. 20

5.4. TROMBOSE ................................................................................................. 22

5.5. TROMBOEMBOLISMO ................................................................................ 23

6. TROMBOSE E NEOPLASIA ............................................................................... 24

7. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 27

8. RESULTADOS ................................................................................................... 29

9. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 31

10. CONCLUSÃO .................................................................................................. 33

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 34

9

1. INTRODUÇÃO

O estágio curricular é uma disciplina realizada ao final do curso superior,

sendo um item obrigatório para a conclusão. No estágio, o acadêmico tem a

oportunidade de colocar em prática todas as suas habilidades adquiridas durante os

períodos anteriores, agregando conhecimento técnico e científico para obter sucesso

em sua vida profissional. Também é um momento oportuno para que o estagiário

desenvolva o relacionamento interpessoal, pois estará em contato com várias

pessoas, tais como, residentes, mestres, mestrandos, doutores, técnicos,

acadêmicos, proprietários e outros estagiários.

O estágio foi realizado entre os dias 03 de agosto de 2015 a 07 de outubro de

2015, totalizando 400 horas, na área de clínica cirúrgica de pequenos animais, na

Unidade Hospitalar para Animais de Companhia (UHAC), pertencente à Pontifícia

Universidade Católica do Paraná (PUC/PR), sob a supervisão do Prof. Dr Jorge Luiz

Costa Castro.

O presente trabalho de conclusão de curso (TCC) tem como objetivo a

apresentação do relatório de estágio curricular obrigatório, bem como os resultados

da pesquisa realizada com o tema “Perfil de Coagulação em fêmeas Canis lupus

familiaris com Neoplasia Mamária”.

10

2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO

A UHAC está localizada na Rodovia BR 376-km 14, bairro Costeira, município

de São José dos Pinhais, Paraná.

Para prestar atendimento à população, a UHAC conta com uma supervisora

geral, uma técnica responsável pela farmácia, três auxiliares de limpeza, três

enfermeiras, dois técnicos de radiologia, uma técnica de microbiologia, três

recepcionistas, três MVR de clínica médica, três MVR de clínica cirúrgica, duas MVR

de anestesiologia, um MVR de laboratório clínico, duas MVR de diagnóstico por

imagem, o apoio de mestres e doutores em Medicina Veterinária e demais

colaboradores.

O serviço oferecido pela UHAC possui várias especialidades, tais como,

cardiologia, nefrologia, ortopedia, oncologia, dermatologia, acupuntura, cirurgia

geral, clínica médica, microbiologia, diagnóstico por imagem, oftalmologia e análises

clínicas.

O horário de funcionamento do hospital é das 08h00min-12h00min e

14h00min-18h00min. Se o paciente estiver em estado crítico e precisar ser assistido

fora do horário de atendimento, será encaminhado para outro prestador de serviço

veterinário, sendo os proprietários responsáveis pela remoção e escolha do local. O

atendimento é realizado por ordem de chegada, através da distribuição de senhas.

Depois da primeira consulta, se houver necessidade, o retorno será agendado.

O espaço físico para atendimento aos pacientes é dividido em uma recepção

(Figura 1-B); uma sala de triagem; quatro consultórios; sendo que o primeiro a sala

de emergência. Além disso, possui um dispensário; um internamento clínico; uma

sala para exame ultrassonográfico (Figura 2-E), uma sala para exame radiográfico

(Figura 2-F); um laboratório de análises clínicas (Figura 3-E); um laboratório de

microbiologia (Figura 3-F); uma sala de pré-operatório (Figura 2-D); um centro

cirúrgico geral (Figura 3-B); com duas mesas cirúrgicas; uma sala para tratamento

odontológico e pequenos procedimentos (Figura 3-A); uma sala de pós-operatório

(PO) (Figura 3-C); uma sala de isolamento para animais com doença

infectocontagiosa (Figura 1-D); uma sala de paramentação e um expurgo.

11

São distribuídas três senhas pela manhã e três à tarde. Depois dos

responsáveis terem pegado senha, passado pela recepção (Figura 1-B) e realizado

o cadastro, os pacientes são encaminhados para consulta com um estagiário da

clínica médica, posteriormente, com o médico veterinário residente (MVR) da clínica

médica, passando por anamnese, exame clínico. Depois do atendimento, o

residente pode tomar decisões quanto à necessidade de diagnóstico ou tratamento,

encaminhar o paciente para a realização de exames complementares, ou passar

para outra especialidade.

Como o atendimento é por ordem de chegada, quem pegar após a senha

número três, passará por avaliação de um MVR na sala de triagem (Figura 1-E). Se

for considerada emergência, o paciente é imediatamente conduzido para

atendimento na sala de emergência (Figura 1-F), ou para o internamento clínico

(Figura 2-D). Se for uma urgência será atendido o mais breve possível, para não

trazer maiores riscos a vida do animal. Se for apenas uma consulta de rotina, ou

alguma doença que não ofereça risco eminente de morte para o paciente, o

proprietário terá que comparecer em outro momento para pegar nova senha.

12

Figura 1: (A)-Vista de frente da UHAC, (B)-Entrada da recepção, (C)-Saguão de espera, (D)- Sala de

isolamento, (E)- Sala de triagem, (F)- Consultório 1 (Emergência), PUC/PR – Curitiba (2015).

Fonte: UHAC PUC PR, 2015

A B

C D

E F

13

Figura 2: (A)- Consultório 2 , (B)- Consultório 3, (C)- Consultório 4, (D)- Sala de pré-operatório, (E)-

Sala de ultrassonografia, (F)- Sala exame radiológico, PUC/PR – Curitiba (2015).

Fonte: UHAC PUC/PR, 2015

A B

C D

E F

14

Figura 3: (A)-Sala de odontologia e pequenos procedimentos, (B)- Sala de cirurgia, (C)- Sala de pós-

operatório, (D)- Internamento clínico, (E)- Laboratório clínico, (F)- Sala de microbiologia, PUC/PR –

Curitiba (2015).

Fonte: UHAC PUC/PR, 2015

A B

C D

E F

15

3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

Durante o estágio na área de clínica cirúrgica o estagiário tem várias

oportunidades e responsabilidades, tais como, consulta de retorno, fazer anamnese,

exame clínico, confeccionar curativo e/ou retirada de pontos, preencher fichas, fazer

tricotomia da área cirúrgica, realizar acesso venoso periférico (AVP), instrumentar,

auxiliar o cirurgião e/ou apenas observar o procedimento, prestar assistência ao

paciente pré e pós-cirúrgico mantendo-os aquecidos, monitorando os parâmetros

clínicos e mantendo o ambiente limpo.

Outras atividades desenvolvidas pelo estagiário: acompanhar e auxiliar em

exames de otoscopia, vaginoscopia, rinoscopia, endoscopia, ultrassonografia,

exames radiográficos, procedimentos odontológicos, realizar colheita de sangue. A

tabela 1 apresenta os procedimentos mais realizados durante o estágio de clínica

cirúrgica de pequenos animais na UHAC PUC/PR.

Tabela 1- PROCEDIMENTOS REALIZADOS DURANTE O ESTÁGIO

PROCEDIMENTOS Nº DE PROCEDIMENTOS

Reconsulta 48

Curativo 27

Canulação de AVP 45

Retirada de pontos 21

Colheita de sangue 28

TOTAL: 169

FONTE: UHAC PUC/PR, 2015

16

4. DESCRIÇÃO DA CASUÍSTICA ACOMPANHADA

Inicialmente os pacientes passam por atendimento na clínica médica,

posteriormente, são encaminhados para a cirurgia.

São muitos os procedimentos cirúrgicos realizados na UHAC da PUC/PR. Os

pacientes que passaram pelo CC, foram divididos por procedimento e especialidade,

tendo destaque a especialidade da oncologia com 24,36% dos procedimentos

realizados, seguido do sistema reprodutor da fêmea com 22,84%, (tabela 2).

Tabela 2- DIVISÃO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CC DA UHAC, POR ESPECIALIDADE E

PROCEDIMENTO REALIZADO

ESPECIALIDADE/SISTEMA PROCEDIMENTO REALIZADO Nº DE

PROCEDIMENTOS

ONCOLOGIA

Mastectomia 22

Exérese de nódulo adanal 1

Nodulectomia 7

Exérese de tumor vaginal 2

Criocirurgia 5

Exérese de tumor cutâneo 5

Hemimaxilectomia 2

Biópsia de tumor cutâneo 4

SISTEMA REPRODUTOR DA FÊMEA

OSH eletiva 21

OSH terapêutica 17

Cesárea+OSH 7

ORTOPEDIA

Amputação de membro 5

Biópsia óssea 4

Osteossíntese de rádio e ulna 4

Correção de luxação de patela 3

Colocefalectomia femoral 3

Osteossíntese de mandíbula 1

Amputação de dígito 1

Reparação de RLCC 3

SISTEMA REPRODUTOR DO MACHO Orquiectomia 20

Penectomia 1

CIRURGIA GERAL

Herniorrafia perineal 3

Síntese de ferida 8

Laparotomia exploratória 7

Herniorrafia inguinal 1

Herniorrafia umbilical 1

ODONTOLOGIA Profilaxia+exodontia 14

17

Profilaxia 5

Queiloplastia+exodontia 1

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Esofagotomia 1

Enteroanastomose 1

Gastrotomia 2

Colopexia 1

Gastrectomia 1

OFTALMOLOGIA

Sepult. Glând. 3ª pálpebra 3

Enucleação 1

Correção de entrópio 1

OTORRINOLARINGOLOGIA Técnica de Zeep 2

Correção de hematoma aural 1

SISTEMA GENITURINÁRIO Uretrostomia 1

Nefrectomia 2

SISTEMA HEMOLINFÁTICO Esplenectomia 2

TOTAL: 197


Passaram por procedimento cirúrgico 197 pacientes, sendo que 28 (14,21%)

eram gatos e 169 (85,78%) eram cães; destes, 63 (31,97%) eram machos e 134

(68,02%) eram fêmeas. Do total de machos, seis (9,52%) eram gatos e 57 (90,47%)

eram cães. Do total de fêmeas, 22 (16,41%) eram gatos e 112 (83,58%) eram cães,

(tabela 3).

Tabela 3- DIVISÃO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CC DA UHAC, POR ESPÉCIE E GÊNERO

SEXUAL

MACHO FÊMEA Nº DE ANIMAIS

CÃO 57 112 169

GATO 6 22 28

TOTAL: 63 134 197


18

5. REVISÃO DE LITERATURA

5.1. NEOPLASIA EM CÃES

A neoplasia é a maior causa de morte entre os animais de estimação. Esta

afirmação foi descrita em um estudo realizado nos Estados Unidos no ano de 1982,

em 2000 animais que passaram por necropsia. O estudo apontou que 45% dos

animais que viveram 10 anos ou mais, morreram vítimas de algum tipo de neoplasia.

A prevalência de neoplasia em cães continua a subir, exigindo que os veterinários

estejam capacitados para o atendimento desta demanda. (WITHROW e VAIL, 2007).

Morris e Dobson (2007), afirmam que a neoplasia é comumente encontrada

na prática da medicina veterinária e com os novos adventos, as doenças são cada

vez mais conhecidas e notificadas. Estimativas conservadoras mostram que a cada

dez cães ou gatos, um poderá desenvolver algum tipo de neoplasia no decorrer da

sua vida. A pele e tecidos moles são mais acometidos, seguidos por glândulas

mamárias, tecidos hematopoiéticos, sistema urogenital, órgãos endócrinos, sistema

alimentar e orofaringe.

A longevidade é a principal causa do aumento do número de casos. Uma

nutrição adequada, cuidados relacionados à prevenção e a eficiência nos

tratamentos das doenças, justificam o aumento do tempo de vida destes animais

(SILVA et al., 2014).

As neoplasias são classificadas em benignas ou malignas, de acordo com seu

crescimento e comportamento. As malignas possuem capacidade invasiva e

destrutiva no local de instalação, além da habilidade de desenvolver metástase.

Aqueles benignos crescem em expansão e podem ser invasivos, porém não causam

metástase. Ambas podem apresentar efeitos diretos, como crescimento local

desordenado, destruição dos tecidos adjacentes, podendo levar a processos

inflamatórios, infecciosos e dor (MORRIS e DOBSON, 2007).

A neoplasia pode causar complicações hematológicas, como anemia e

trombocitopenias, além de suprimirem a produção de células sanguíneas e

interferirem na dinâmica do fluxo sanguíneo. Mesmo com essas alterações descritas

19

na literatura veterinária, à incidência, prevalência e seu significado clínico nos

animais com neoplasia, ainda são pobremente elucidados (CHILDRESS, 2012).

As neoplasias podem levar a síndromes paraneoplásicas (SPNs) que

participam de um grupo heterogêneo de alterações que ocorrem distantes dos

tumores primários ou de suas metástases. Na medicina estima-se que 75% dos

pacientes com câncer são acometidos, ao contrário da medicina veterinária que não

se sabe ao certo a incidência. A fisiopatologia das SPNs é pouco conhecida para

algumas neoplasias primárias, mas normalmente está associada à liberação de

fatores, hormônios, substâncias bioativas, complexos imunes, citocinas ou fatores de

crescimento que causam efeitos diversos em vários locais do organismo. As SPNs

muitas vezes oferecem um prognóstico menos satisfatório ao paciente, do que o

próprio tumor originário. As manifestações clínicas podem estar ligadas a diversos

tipos de tumores em cães e gatos, sendo as mais comuns, endócrinas e as

hematológicas. Dentre as anormalidades endócrinas as mais comuns são

hipercalcemia e hipoglicemia, já as hematológicas incluem anemia, eritrocitose,

leucocitose neutrofílica, trombocitopenias, coagulopatias e coagulação intravascular

disseminada (CID) (DUDA, 2014).

Exames de citológicos, radiográficos, tomografia computadorizada,

ultrassonografia e histopatológico, aliados ao histórico do paciente oncológico,

ajudam a definir o diagnóstico, prognóstico e tratamento (DE NARDI et al., 2002).

5.2. NEOPLASIA MAMÁRIA

As neoplasias mamárias podem acometer fêmeas de meia idade, ou senis,

com estado reprodutivo íntegro, ou castradas. A maioria dessas fêmeas apresenta-

se saudáveis no momento do diagnóstico, que pode ser feito inicialmente com o

exame físico minucioso, em que o médico veterinário por palpação poderá encontrar

nódulos que se apresentam comumente circunscritos, de tamanhos variáveis,

consistência firme e com mobilidade. Múltiplos nódulos podem ser encontrados em

uma única mama, ou pode ter o acometimento de toda a cadeia mamária unilateral

e/ou bilateralmente (CASSALI, 2013).

20

As neoplasias mamárias em fêmeas caninas correspondem a 50% dos

tumores que as acometem, não possuindo predileção racial. Mais de 60% dessas

neoplasias são malignas e 25% podem causar metástase a distância (DUDA, 2014).

Os hormônios sexuais e as cadelas que desenvolvem neoplasia acometendo

as mamas possuem uma estreita ligação, pois estudos apontam que fêmeas não

castradas ou quando submetidas à ovariohisterectomia após o segundo ciclo estral,

apresentam maior incidência no aparecimento dessa doença (DE NARDI et al 2009).

Segundo Trentin (2014), as neoplasias mamárias são consideradas as mais

frequentes em fêmeas caninas, podendo predispor estes animais a complicações

hemostáticas secundárias a neoplasia. A trombose é uma das maiores alterações

hemostáticas nos pacientes com câncer e muitas vezes é descoberta tardiamente.

5.3. HEMOSTASIA

O sangue constitui uma unidade transportadora que circula por veias, artérias

e capilares. Durante a lesão vascular é desencadeado o processo de hemostasia, tal

mecanismo permite que o sangue continue fluido, evitando a ocorrência de

hemorragias ou trombos. O sistema hemostático é composto por vasos, proteínas de

coagulação, anticoagulantes e o sistema de fibrinólise, sendo dividido em três fases:

hemostasia primária, secundária e terciaria. A hemostasia primária é a responsável

pela vasoconstrição que ocorre logo após a injúria vascular, sendo seguida de

diminuição de fluxo sanguíneo e do controle da hemorragia. O contato do tecido

subendotelial com o colágeno faz com que haja agregação plaquetária, dependente

do fator VII ou Von Willebrand. Depois disso o tampão plaquetário é mantido pelo

fibrinogênio, que é uma proteína que está solúvel no plasma. A coagulação ou

hemostasia secundária é uma sequência de acontecimentos, em que, o fator de

coagulação é ativado para que aconteça a próxima etapa, isso é denominado de

cascata de coagulação. A fase de coagulação é basicamente a conversão do

fibrinogênio em fibrina, formando uma rede elástica, chamada de tampão

hemostático. A conversão do fibrinogênio em fibrina é garantida pela trombina. A via

extrínseca e a via intrínseca convergem em uma via comum para ativar coagulação.

21

Tanto uma quanto a outra levam a formação de fibrina por via do fator X, que tem o

papel de converter a pró- trombina em trombina que vai favorecer a formação de

fibrina, estabilizada pelo fator XIII. Na fase terciária ocorre a fibrinólise, que é a

degradação do fibrinogênio e da fibrina. O responsável pela degradação é a

plasmina derivada do plasminogênio, produzido pelo fígado. Ao acontecer a

fibrinólise são liberados produtos da degradação da fibrina (PDFs), sendo o dímero-

D principal fragmento (VITAL, SOBREIRA e CALAZANS, 2014).

A hemostasia é avaliada pela associação de vários exames, contagem de

plaquetas, tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO), tempo de pro trombina

(TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), fibrinogênio plasmático e

Dímero-D plasmático. O TTPa é dosado para avaliar as vias intrínsecas (fatores XII,

XI, IX e VIII) e via comum (fatores X, V, II, I), podem ter o tempo prolongado os

pacientes com quadro clínico de CID aparente ou não. O TP é mensurado para

avaliar a via extrínseca (fator VII) e via comum. Tanto o prolongamento do TTPa ou

do TP in vitro, indica que algum fator foi reduzido a 70% ou mais. A hemostasia

quando está comprometida pode levar tanto à formação de trombos quanto à

hemorragias e os exames laboratoriais servem como auxílio de diagnóstico,

prognóstico e controle da doença (DUDA, 2014)

A avaliação da hemostasia primária é realizada principalmente através da

contagem de plaquetas. A hemostasia secundária é mensurada mediante a

obtenção do TTPa, TP e fibrinogênio. Na hemostasia terciária ou fibrinólise

recomenda-se a dosagem dos PDFs, como os dímeros-D.(VITAL, SOBREIRA e

CALAZANS,2014).

Testes hemostáticos vêm sendo utilizados na medicina para um diagnóstico

mais precoce das coagulopatias, facilitando a obtenção do prognóstico das

condições neoplásicas. Entretanto, em cães com neoplasias raramente utilizam-se

testes para diagnosticar estados de hipercoagulabilidade. Na medicina veterinária a

correlação entre neoplasia e hipercoagulabilidade tem sido um achado constante em

cães (TRENTIN, 2014).

22

5.4. TROMBOSE

A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença caracterizada pela

formação de trombo dentro de veias profundas, levando a obstrução parcial ou total.

As causas são diversas, podendo ter o acometimento de pacientes hígidos, ou ser

uma complicação clínica e/ou cirúrgica. A TVP nos EUA é a terceira causa mortis em

humanos com doenças cardiovasculares. A TVP está diretamente ligada à tríade de

Virchow (estase venosa, hipercoagulabilidade e alterações no endotélio) (FRANCO

et al., 2006).

A inflamação das veias e os processos trombóticos estão presentes nas

referências da literatura médica há muitos anos. Os fenômenos tromboembólicos se

tornaram endêmicos, sendo considerado um problema grave em quase todos os

campos da medicina (DUQUE e MELLO, 2003).

O desenvolvimento da trombose ocorre quando há uma desestabilização nos

mecanismos anticoagulantes do sistema hemostático normal. Em pequenos animais

as causas mais comumente encontradas na formação de trombose são: lesão do

endotélio vascular associada a infecções, dirofilariose, sepse, endocardite

bacteriana ou na deposição de complexos imunes, injúria ao endocárdio e estase

sanguínea decorrente de cardiopatias, diabetes mellitus, distúrbios relacionados com

a hipercoagulabilidade ou hipofibrinólise, hiperadrenocorticismo, neoplasias ou

deficiência de antitrombina III secundária a glomerulopatia) (ROMÃO, 2012).

Segundo Barros, Pereira e Pinto (2012), a TVP não diagnosticada pode levar

à embolia pulmonar fatal, a qual com exames complementares e com o tratamento

correto em tempo hábil, pode ser evitada. Dentre os exames utilizados para a

detecção de TVP, a dosagem do dímero D (produto da fibrinólise) não é considerada

específica, por estar aumentada em qualquer situação onde haja formação e

degradação da fibrina. A dosagem do dímero-D deve ser acompanhada da

ultrassonografia para que se tenha eficiência na busca de possíveis trombos.

23

5.5. TROMBOEMBOLISMO

O tromboembolismo pulmonar consiste na obstrução aguda da circulação

arterial pulmonar por um coágulo, geralmente oriundo da circulação venosa,

culminando na redução ou interrupção do suprimento sanguíneo da área afetada

(ALVARES, PÁDUA e FILHO, 2003).

Segundo Sorensen (2006), o tromboembolismo é um marcador negativo para

os pacientes portadores de neoplasia. Apenas 12% dos pacientes sobrevivem mais

de um ano após o seu diagnóstico.

Há séculos, a doença tromboembólica tem sido encarada como uma

característica hereditária-familial. Somente nas últimas décadas os exames

laboratoriais puderam ser mais específicos para a detecção de um quadro de

distúrbio hemostático. O complexo conjunto desses distúrbios pode ser conhecido

por vários nomes: trombofilia propriamente dita, trombofilia primária, essencial,

idiopática, congênita, hereditária, genética, familial ou inata. Outras expressões

nominais são: estado pró-trombótico, estado de pré-coagulação, estado pré-

trombótico, estado de hipercoagulabilidade, estado trombofílico congênito, estado de

risco trombótico (DUQUE e MELLO, 2003).

24

6. TROMBOSE E NEOPLASIA

Segundo Andreasen et al (2012), os distúrbios hemostáticos são comumente

encontrados em humanos portadores de neoplasia, porém, na medicina veterinária,

raramente ocorre o diagnóstico ante-mortem.

O primeiro a fazer uma relação entre neoplasia e a formação de trombo foi

Armand Trousseau (1801-1867), ao observar que os pacientes humanos suspeitos

de neoplasia, desenvolviam trombose. Por falta de métodos diagnósticos, na época,

sua teoria não pôde ser concluída (MEIS e LEVY, 2007).

Na medicina, 4% a 20% dos pacientes com neoplasia podem desenvolver

tromboembolismo venoso (TEV) (VEIGA et al, 2013).

As coagulopatias são comuns nos humanos com neoplasia, podendo levá-los

a complicações como o tromboembolismo e/ou CID. Estudos realizados na medicina

veterinária em cães sugerem que estes animais também sofrem da mesma maneira

com os distúrbios de coagulação. Segundo Marinho e Takagaki (2008), a

hirpercoagulabilidade pode ser a primeira manifestação da neoplasia.

Em ambas as espécies a metástase e o tromboembolismo possuem uma

relação estreita entre si, assim como a gravidade das coagulopatias estão

associadas ao tipo de tumor (VITAL, SOBREIRA e CALAZANS, 2014).

As neoplasias são fatores predisponentes para a formação de TVP. Sabe-se

que existem diversos agravantes que podem desencadear a formação de um

trombo. As células tumorais sintetizam e liberam nos vasos sanguíneos fatores pró-

coagulantes, agregação plaquetária anormal, estase venosa, quimioterapias e

cirurgia antineoplásica (CICCO, 2003; LINARES et al., 2004).

Segundo Cicco (2003), cerca de 50% dos pacientes com neoplasia maligna e

90% dos acometidos por metástase, apresentam no seu quadro clínico distúrbios de

coagulação. O tromboembolismo é evidenciado em 10 a 15 % dos portadores de

neoplasia. A TVP é considerada uma síndrome paraneoplásica e das várias

neoplasias que podem levar a formação de trombo, as principais são: as de

pulmões, pâncreas, estômago, intestino, ovários e próstata (LINARES et al., 2004).

25

Os cães portadores de coagulopatias vêm sendo associados a vários tipos de

neoplasia. As alterações hemostáticas muitas vezes não são detectadas

clinicamente no início, isso justifica a necessidade da solicitação de exames

laboratoriais para a verificação de possíveis distúrbios hemostáticos, antecedendo

os acontecimentos. Muitos pacientes oncológicos passam por intervenção cirúrgica

e geralmente apresentam-se assintomáticos, o que se torna um fator de risco, pois

se estiverem em um quadro de CID ou tromboembolismo subclínico, os animais

poderão sofrer consequências fatais. A maior parte dos pacientes portadores de

neoplasia apresenta CID, tendo nos exames laboratoriais, trombocitopenia,

prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada e redução no

fibrinogênio, mesmo sem apresentar hemorragias. O tratamento com

anticoagulantes para pacientes portadores de neoplasia pode ter resultado positivo,

quanto à redução do risco de tromboembolismo (VITAL, SOBREIRA e CALAZANS,

2014).

As alterações clínicas e laboratoriais que podem ocorrer, geralmente estão

atribuídas a vários tipos de tumores e seus efeitos em cães e gatos. As alterações

hematológicas que podem estar presente e que se deve ter mais cuidado no

momento do diagnóstico são: anemia, eritrocitose, leucocitose neutrofílica,

trombocitopenias, coagulopatias e CID. Na medicina humana as alterações

hematológicas são consideradas de extrema importância para se determinar o

prognóstico dos pacientes, ao contrário da medicina veterinária que por falta de

informação suficiente, não são solicitados exames para avaliação hematológica e de

coagulação para os pacientes portadores de neoplasia, que serão submetidos a

procedimentos cirúrgicos (DUDA, 2014).

A trombose ocupa o segundo lugar na causa de mortalidade em pacientes

com neoplasia e está associada à piora na sobrevida dos animais. As neoplasias

podem ativar a coagulação liberando tromboplastina (conhecida como fator tissular),

fator pró-coagulantes e citocinas inflamatórias (VITAL, SOBREIRA e CALAZANS,

2014).

A estase sanguínea e a hipercoagulabilidade representam os principais

fatores etiopatogênicos para desencadear o TEV (VIEIRA, OLIVEIRA e DE SÁ,

2007).

26

Alterações laboratoriais estão presentes nos pacientes portadores de

neoplasia mamária, porém pouco relatadas, o que acaba dificultando a correlação

com as SPNs (RIBAS et al, 2015).

27

7. MATERIAL E MÉTODOS

O presente trabalho foi enviado e aprovado sob o protocolo nº “sob análise”

pelo comitê de ética da Universidade Tuiuti do Paraná (CEUAs/UTP).

Foram avaliadas 16 pacientes atendidas na rotina da Clinica Escola de

Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná (CEMV/UTP). Estas eram

fêmeas, da espécie Canis lupus familiaris, sem distinção de raça, peso ou idade,

com diagnóstico positivo para qualquer tipo de neoplasia mamária. Não foi

estipulado nenhum fator de exclusão para a pesquisa. Foram colocadas em um

único grupo e enumeradas de um a 16 para a apresentação dos resultados.

As amostras de sangue para a dosagem de perfil de coagulação foram

colhidas através de punção da veia jugular. Utilizou-se para a coleta agulha 25x8,0

mm e seringa de 5 mL. As amostras eram coletadas antes de qualquer

procedimento terapêutico. Para a realização da coleta foi necessário contenção

física, o animal foi colocado em decúbito lateral direito, em seguida feita antissepsia

da região a ser colhido com álcool 70%.

Para a contagem de plaquetas foi colhido 2 mL de sangue e em seguida

transferido para tubo contendo EDTA. Com uma gota de sangue foi feito um

esfregaço sanguíneo, corado com panótico e levado ao microscópio em objetiva de

100x com óleo de imersão. Foram contadas as plaquetas de cinco campos, o

resultado foi dividido em cinco e multiplicado por 15.000, para obter o valor total de

plaquetas/µL.

Para a anáslise do TTPa foi colhido 1,8 mL de sangue, que foi transferido

para tubo contendo citrato de sódio e avaliado a amostra pelo método de

coagulometria automatizada, colocando 50 µL de reagente, 50 µL de cálcio e 50 µL

de plasma citratado à 37º C.

Para a análise do TP foi utilizado a mesma amostra de 1,8 mL de sangue do

TTPa, pelo método de coagulometria automatizada, adicionado 100 µL do reagente

TP CLOT®, mais 50 µL de plasma citratado à 37º C.

28

Para a mensuração do fibrinogênio plasmático, foi utilizada a mesma

amostra de sangue da contagem de plaquetas contendo EDTA. O método utilizado

foi o de Schalm (1970). A amostra de sangue foi transferida para dois capilares que

foram centrifugados por cinco minutos, em seguida avaliou-se a proteína plasmática

no refratômetro de um dos capilares e o outro capilar foi colocado em banho maria a

56º C por três minutos. Avaliou-se a proteína plasmática do segundo capilar no

refratômetro. A diferença da primeira avaliação sem banho maria para a segunda

com banho maria é o valor do fibrinogênio em mg/dL, pelo método de precipitação

no calor.

Para o diagnóstico de neoplasia, foi empregada a técnica de punção

aspirativa por agulha fina (PAAF) para avaliação citológica. A massa tumoral

mamária foi imobilizada manualmente. As punções foram feitas empregando-se uma

seringa de 10 mL e agulha 25x7,0 mm. O material colhido foi depositado sobre no

mínimo três lâminas para a realização do squash, em seguida realizado coloração

do tipo Romanowski, antes da amostra ser analisada no microscópio.

O tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO) foi avaliado utilizando

agulha 25x8,0 mm e papel filtro Melitta® no momento em que o animal estava

sedado na mesa de cirurgia, antes da realização da mastectomia. Foi utilizado o

método de Duke. Realizou-se uma incisão no lábio superior acima do dente canino

direito com auxílio da agulha. A área incisada media aproximadamente 5 mm de

dimensão por 1 mm de profundidade. No momento da incisão o cronômetro foi

acionado com concomitante absorção a cada 5 segundos do sangue extravasado

por meio de papel de filtro, porém sem que houvesse contato com a lesão. O

cronômetro era interrompido imediatamente após a interrupção do sangramento

correspondendo ao tempo de sangramento.

Os valores de referência para os exames foram obtidos basearam-se na

literatura, como demonstra a tabela 4.

Tabela 4 – VALORES DE REFERÊNCIA PARA TP, TTPa, PLAQUETAS, FIBRINOGÊNIO

E TEMPO DE SANGRAMENTO DA MUCOSA ORAL

TP Seg TTPa Seg PLAQUETA /µL FIBRINOGÊNIO mg/dL TSMO Min

5,47 – 8,27 13,5 – 16,7 200.000 – 500.000 200 – 400 1,7 - 4,2

FONTE: LOPES et al, (2005); THRALL et al, (2007); SMITH, DAY e MACKIN (2005)

29

8. RESULTADOS

A tabela 5 demonstra os resultados obtidos para as provas de coagulação,

contagem de plaquetas, TP, TTPa, fibrinogênio plasmático e TSMO.

Tabela 5 – RESULTADO DO COAGULOGRAMA DAS PACIENTES ATENDIDAS

PACIENTE PLAQUETAS TP TTPa FIBRINOGÊNIO TSMO

(/µL) (Seg) (Seg) (mg/dL) (min)

1 334.000 7,6 12,7 200 1,23

2 270.000 7,0 10,5 400 2,05

3 250.000 8,05 11,0 200 0,37

4 300.000 7,75 14,0 400 1,2

5 375.000 7,7 11,5 600 0,26

6 285.000 7,9 11,2 300 0,26

7 351.000 8,2 15,0 800 2,26

8 375.000 7,9 11,0 200 1,2

9 135.000 8,2 11,0 160 1,53

10 360.000 7,2 8,57 600 0,36

11 435.000 8,4 14,3 400 2,36

12 405.000 8,4 12,4 200 0,51

13 258.000 8,9 12,1 200 4,15

14 320.000 8,6 11,6 400 0,2

15 540.000 8,75 9,9 200 0,25

16 300.000 7,3 8,9 300 0,32

FONTE: CEMV UTP/PR, 2015

A tabela 6 mostra as médias e desvios padrão para os resultados dos

exames, TP, TTPa, plaquetas, fibrinogênio e TSMO.

Tabela 6 – MÉDIA E DESVIO PADRÃO DOS EXAMES TP, TTPa, PLAQUETAS, FIBRINOGÊNIO

E TSMO

TP Seg TTPa Seg PLAQUETAS /µL FIBRINOGÊNIO mg/dL TSMOMin

Média 7,991 11,6 330.800 347,5 1,169

Desvio padrão ± 0,5535 ±1,799 ±90.660 ±185 ±1,141

FONTE: CEMV/UTP,2015

Apenas um paciente (6,25%), apresentou trombocitopenia. Um (6,25%),

apresentou trombocitose. Na dosagem de fibrinogênio, quatro animais (25%)

30

apresentaram alteração sérica: três com hiperfibrinogenemia e um com

hipofibrinogenemia. 13 pacientes (81,25%) tiveram diminuição no TTPa, em contra

partida nenhum animal teve prolongamento do TTPa. Nenhum animal apresentou

aumento do TSMO. Cinco animais (31,25%) apresentaram prolongamento do TP; 12

(75%) tiveram redução no TSMO. A paciente nove apresentou nos seus resultados

trombocitopenia e hipofibrinogenemia.

Para o exame citopatológico da neoplasia, nove pacientes (56,25%)

apresentaram diagnóstico sugestivo de carcinoma mamário. Quatro (25%),

sugestivo de adenocarcinoma mamário. Duas (12,5%) sugestivo de tumor misto

benigno e uma (6,25%) sugestivo de adenoma mamário, (Tabela 7).

Tabela 7 - RESULTADO DOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS DE MAMA

PACIENTE NEOPLASIA

1 Carcinoma mamário

2 Adenoma mamário

3 Adenocarcinoma mamário








11 Tumor misto benigno

12 Tumor misto benigno





FONTE: CEMV UTP/PR,2015

31

9. DISCUSSÃO

De acordo com Silva, et al (2014), animais portadores de neoplasia podem

apresentar alteração de trombocitopenia. Ribas et al (2015), descreveu em um

estudo, maior prevalência de trombocitose entre as pacientes portadoras de

neoplasia mamária.

A trombocitopenia pode estar presente devido à menor produção pela medula

óssea, por destruição, nos casos de animais acometidos por Erliquiose, por

exemplo, ou por consumo, em casos de CID e formação de trombo. Já a

trombocitose é um distúrbio inespecífico que normalmente não está associado a

sinais clínicos (THRALL et al., 2007).

Alterações hematológicas e hemostáticas estão presentes na CID, como a

diminuição do número de plaquetas, aumento do tempo de protrombina e

tromboplastina parcial ativada, diminuição da concentração do fibrinogênio e

aumento do número de esquisócitos (LEITE, CARVALHO e PEREIRA, 2011).

De acordo com Duda, (2014) o fibrinogênio é uma proteína de fase aguda da

inflamação que é sintetizada pelo fígado e a hiperfibrinogenemia está associada aos

estádios II, III e V da neoplasia, sendo sugestivo de processo pró-inflamatório da

doença. Segundo Vital, Sobreira e Calazans, (2014) a redução do nível plasmático

de fibrinogênio pode estar relacionado com o desenvolvimento de CID e o paciente

poderá apresentar-se assintomático, porém pode desenvolver sinais deletérios,

culminando em óbito. Segundo Smith, Day e Mackin (2005) os baixos níveis de

fibrinogênio podem estar relacionados com as condições que provocam uma

diminuição da produção, tais como deficiências hereditárias, insuficiência hepática,

ou um aumento do consumo, por exemplo, CID.

Trombocitopenia e aumento nos tempos de coagulação (TP e TTPa), indicam

a coagulopatia de consumo ou mesmo doenças tromboembólicas (STOKOL, 2003).

Segundo Donahue et al (2005), a diminuição do TP e/ou TTPa não determina

estado de hipercoagulação, os quais podem favorecer ao aparecimento de doenças

tromboembólicas.

32

Segundo Andreasen et al (2012), o prolongamento dos tempos de coagulação

em animais portadores de neoplasia pode estar associado à secreção das citocinas

pró-inflamatórias que promovem o consumo desses fatores.

A realização do exame do TSMO mostrou-se de fácil execução, porém, pode

haver interferência, dependendo do porte do animal ou da incisão realizada.

Segundo Fresno et al (2005), o exame do tempo de sangramento de mucosa oral é

de rápida execução, porém inespecífico para a avaliação dos distúrbios da

hemostasia primária.

Segundo Marinho e Takagaki (2008), a hirpercoagulabilidade pode ser a

primeira manifestação da neoplasia.

33

10. CONCLUSÃO

Os resultados obtidos com a pesquisa apontam que fêmeas portadoras de

neoplasia mamária apresentam alteração de trombocitopenia, trombocitose,

prolongamento do TP, hiperfibrinogenemia, hipofibrinogenemia, podendo ser

sugestivo de CID ou formação de trombo. O exame do tempo de sangramento da

mucosa oral pode apresentar interferência dependendo do tamanho da incisão ou do

porte do animal, necessitando de mais estudos nessa área.

34

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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