UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Mariana...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Mariana Scheraiber

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: OBSTRUÇÕES

INTESTINAIS EM CÃES INTUSSUSCEPÇÃO E CORPOS

ESTRANHOS

CURITIBA

2011



ESTRANHOS

CURITIBA

2011

Mariana Scheraiber



ESTRANHOS

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária, da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Médico Veterinário. Orientadora: MSc. Profa Simone Cristine Monteiro Dallagnol.

CURITIBA

2011

Reitor

Luiz Guilherme Rangel dos Santos

Pró-Reitor administrativo

Carlos Eduardo Rangel dos Santos

Pró-Reitoria Acadêmica

Carmen Luiza da Silva

Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação

Afonso Celso Rangel dos Santos

Pró-reitora de Pós-graduação, Pesquisa e Extensão

Roberval Eloy Pereira

Secretario Geral

Bruno Diniz

Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde

João Henrique Faryniuk

Coordenador do Curso de Medicina Veterinária

Profa. Dra. Ana Laura Angelli

Coordenador do Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária

Profa. Dra. Ana Laura Angeli

Orientadora do Estagio Curricular Obrigatório

Profa. Msc. Simone Cristine Monteiro Dallagnol

Orientador Profissional no Hospital Veterinário Ecoville

M.V. Cacimar Teresinha de Castro Moraes

CAMPUS PROF. SIDNEY LIMA SANTOS

Rua Sidney A. Rangel Santos, 238 Santo Inácio

CEP: 82010-330 Curitiba Paraná

Telefone: 3331-7700

TERMO DE APROVAÇÃO

Mariana Scheraiber

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.)

Este trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para a obtenção do título de Médica Veterinária pela banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.

Curitiba, 22 de novembro de 2011.

-----------------------------------------------

Orientadora: Profa. MSc. M.V. Simone Cristine Monteiro Dallagnol

Universidade Tuiuti do Paraná

-----------------------------------------------

Profa. MSc. M.V. Marúcia de Andrade Cruz


-----------------------------------------------

Prof. Especialista M.V. Milton Mikio Morishin Filho


APRESENTAÇÃO

Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao

Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da

Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, Campus Prof. Sydnei Lima

Santos (Barigui), pela universitária Mariana Scheraiber, como requisito

parcial para a obtenção do título de Médica Veterinária, é composto de

Relatório de Estágio, no qual são descritas as atividades realizadas e

relato de caso sobre obstruções intestinais em cão, durante o período de

05 de agosto a 04 de novembro de 2011, no Hospital Veterinário

Ecoville, situado no município de Curitiba Paraná.

Dedico este trabalho aos animais,

razão pelos quais me empenho para salvar

suas vidas e mantê-los saudáveis.

AGRADECIMENTOS

Agradeço imensamente à meu pai Ciro por ser meu exemplo de sabedoria e

persistência, e minha mãe Lindamir por seu incentivo em todas as horas. A vocês,

muito obrigada por me proporcionar os estudos sempre me ajudando em todos os

momentos.

Aos meus irmãos, Ciro Gustavo e Camila, por seus conselhos e apoio em

todos os momentos em que precisei.

Muito obrigada à equipe do Hospital Veterinário Ecoville pela amizade.

Agradeço também aos meus colegas estagiários por sempre estarem dispostos a

ajudar sempre que necessário.

Agradeço aos meus mestres, em especial à Professora MSc Simone Cristine

Monteiro Dallagnol, pelo seu incentivo e por passar seus conhecimentos sempre

com a preocupação de ensinar o máximo possível.

Aos amigos de faculdade, obrigada pela amizade e por compartilhar seus

conhecimentos e dúvidas, para sempre podermos fazer o melhor pelos animais.

Agradeço aos animais por serem a razão de meus estudos, sem os quais não

seria possível chegar até aqui.

Por fim, agradeço à Deus, por não me deixar desanimar e por ser meu ponto

forte em momentos de fraqueza e alegria.

devemos nos lembrar que o carvalho cresce forte

através de ventos contrários

e

Peter Marshall

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi abordar um relato de caso ocorrido no Hospital

Veterinário Ecoville durante o estágio curricular supervisionado no período de 05 de

agosto a 04 de novembro de 2011. Foram desenvolvidas atividades relacionadas a

clínica médica de pequenos animais, com ênfase em exames diagnósticos por

imagem, bem como acompanhamento em consultas, procedimentos ambulatoriais e

cirúrgicos, exames laboratoriais e enfermagem com pacientes internados, sob a

orientação da M.V. Cacimar Teresinha de Castro Moraes. O presente trabalho tem

como objetivo discutir um caso clínico acompanhado neste período de estágio,

relacionado com obstruções intestinais em cão.

Palavras-chave: ultrassonografia, corpo estranho, intussuscepção, canino.

ABSTRACT

The objective of this review is to approach a case report in the Veterinary

Hospital Ecoville occurred during the supervised traineeship period 05 August to 4

November 2011. Related activities have been developed for Small Animal Internal

Medicine, with emphasis on diagnostic imaging, as well as follow-up visits, outpatient

procedures and surgeries, laboratory tests and inpatient nursing, under the guidance

of DMV Cacimar Teresinha de Castro Moraes. This paper aims to discuss a clinical

case accompanied this probationary period, related to intestinal obstruction in the

dog.

Keywords: ultrasound, foreign bodies, intussusception, canine.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS...................................... 14

LISTA DE TABELAS......................................................................................... 15

LISTA DE FIGURAS.......................................................................................... 16

1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 20

2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO........................................................ 21

3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS................................................................... 27

3.1 CASUÍSTICA................................................................................................ 27

4 INTUSSUSCEPÇÃO ..................................................................................... 31

4.1 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................... 31

4.1.1 Introdução................................................................................................. 31

4.1.2 Etiologia..................................................................................................... 34

4.1.3 Fisiopatologia............................................................................................ 34

4.1.4 Sinais Físicos............................................................................................ 34

4.1.5 Exame Físico............................................................................................. 35

4.1.6 Diagnóstico................................................................................................ 35

4.1.6.1 Exames Laboratoriais............................................................................ 36

4.1.6.2 Exame Radiológico................................................................................ 36

4.1.6.3 Ultrassonografia..................................................................................... 37

4.1.7 Diagnósticos Diferenciais.......................................................................... 40

4.1.8 Tratamento................................................................................................ 41

4.1.8.1 Técnica Cirúrgica................................................................................... 41

4.1.9 Prognóstico............................................................................................... 42

5 CORPOS ESTRANHOS INTESTINAIS EM CÃES........................................ 43

5.1 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................ 43

5.1.1 Introdução................................................................................................. 43

5.1.2 Etiologia..................................................................................................... 44

5.1.3 Fisiopatologia............................................................................................ 44

5.1.4 Sinais Físicos............................................................................................ 47

5.1.5 Exame Físico............................................................................................. 48

5.1.6 Diagnóstico................................................................................................ 49

5.1.6.1 Exames Laboratoriais............................................................................ 49

5.1.6.2 Exame Radiográfico............................................................................... 49

5.1.6.3 Ultrassonografia..................................................................................... 52

5.1.7 Diagnósticos Diferenciais.......................................................................... 54

5.1.8 Tratamento................................................................................................ 55

5.1.8.1 Técnica Cirúrgica................................................................................... 56

6 RELATO DE CASO........................................................................................ 57

6.1 Histórico....................................................................................................... 57

6.2 Exame Físico................................................................................................ 57

6.3 Exames Complementares............................................................................ 57

6.4 Procedimento Cirúrgico............................................................................... 59

6.5 Pós-Operatório............................................................................................. 60

6.6 Retorno......................................................................................................... 60

6.7 DISCUSSÃO................................................................................................ 69

7 CONCLUSÃO................................................................................................. 72

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. 74

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS

ALT Alanina Amino Transferase

BID Bis in die A cada 12 horas

BOWEL FB Corpo Estranho Intestinal

Et al E colaboradores

FA Fosfatase Alcalina

Fat Gordura Mesentérica

FB Corpo Estranho

HVE Hospital Veterinário Ecoville

IV Via Intra Venosa

IM Via Intra Muscular

Kg Quilograma

Lu Lúmen

M.V. Médico Veterinário

mg Miligrama

mmHg Milímetros de Mercúrio

RX Radiografia

SC Via Subcutânea

SID Semel in die A cada 24 horas

TID Ter in die A cada 8 horas

TPC Tempo de Preenchimento Capilar

US Ultrassonografia

VO Via Oral

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 RELAÇÃO DE EXAMES REALIZADOS EM DIAGNÓSTICO

POR IMAGEM

29

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 FACHADA DO HVE 21

FIGURA 2 RECEPÇÃO 22

FIGURA 3 CONSULTÓRIO 23

FIGURA 4 SALA DE RADIOLOGIA 24

FIGURA 5 SALA DE ULTRASSONOGRAFIA 24

FIGURA 6 ISOLAMENTO 25

FIGURA 7 INTERNAMENTO 25

FIGURA 8 LABORATÓRIO 26

FIGURA 9 CENTRO CIRÚRGICO 26

FIGURA 10 ATENDIMENTOS EMERGENCIAIS NO HVE PERÍODO

DE 5 DE AGOSTO A 4 DE NOVEMBRO

28

FIGURA 11 PORCENTAGEM DOS ATENDIMENTOS

ESPECIALIZADOS

29

FIGURA 12 RELAÇÃO DE CIRURGIAS REALIZADAS NO HVE 30

FIGURA 13 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO INTESTINO

NORMAL DO CÃO

31

FIGURA 14 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA PAREDE

INTESTINAL

32

FIGURA 15 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA

INTUSSUSCEPÇÃO

33

FIGURA 16 EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES DE ABDOME

INTUSSUSCEPÇÃO SINAL DE MENISCO (SETA

AMARELA)

36

FIGURA 17 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DO INTESTINO

NORMAL DE UM CÃO EM CORTE LONGITUDINAL E

TRANSVERSAL

38

FIGURA 18 IMAGEM DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

DEMONSTRANDO CORTE LONGITUDINAL E

TRANSVERSAL DE ALÇA INTESTINAL COM

INTUSSUSCEPÇÃO (Lu: Lúmen)

39

FIGURA 19 IMAGEM DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO

DEMONSTRANDO CORTE TRANSVERSAL DE ALÇA

INTESTINAL COM INTUSSUSCEPÇÃO E CORPO

ESTRANHO (FB: Corpo Estranho; Fat: Gordura

Mesentérica; Cabeças de setas: Sombra Acústica do Corpo

Estranho)

40

FIGURA 20 IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM PROCESSO

OBSTRUTIVO COMPLETO OCASIONADO POR CORPO

ESTRANHO

45

FIGURA 21 ASPECTO DO INTESTINO COM CORPO ESTRANHO

LINEAR INTRALUMINAL DURANTE CIRURGIA

47

FIGURA 22 PRESENÇA DE CORPO ESTRANHO RADIOPACO EM

ABDOME (SETAS AMARELAS)

50

FIGURA 23 RADIOGRAFIA LATERAL DE CÃO COM PRESENÇA DE

CORDA EM INTESTINO NOTA-SE A APARÊNCIA DE

PREGAS INTESTINAIS COM GÁS INTRALUMINAL

(SETAS AMARELAS)

51

FIGURA 24 (A) EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES E (B) EXAME

CONTRASTADO DELINEANDO A PRESENÇA DE

ESTRUTURA ARREDONDADA (BOLA DE BORRACHA)

52

FIGURA 25 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DE IMAGEM EM

JEJUNO DE CÃO, NOTA-SE ESTRUTURA HIPERECOICA

COM SOMBRA ACÚSTICA SETAS AMARELAS (BOWEL

FB: Corpo estranho intestinal)

53

FIGURA 26 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DE CORPO

ESTRANHO LINEAR INTERFACES BRILHANTES NA

ULTRASSONOGRAFIA E ALÇAS COM ASPECTO

PREGUEADO

54

FIGURA 27 EXAME DE IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICO

MOSTRANDO ALÇAS INTESTINAIS SUGESTIVAS DE

INTUSSUSCEPÇÃO

58

FIGURA 28 EXAME DE IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICO

MOSTRANDO ALÇAS INTESTINAIS EM FORMATO DE

ALVO

59

FIGURA 29 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA COM ESPESSAMENTO

DE PAREDE INTESTINAL (SETA AMARELA) E DISCRETO

LÍQUIDO LIVRE ABDOMINAL (SETA VERMELHA)

62

FIGURA 30 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO CORTE

LONGITUDINAL DE SEGMENTO INTESTINAL PLISSADO

(SETA AMARELA)

62

FIGURA 31 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO CORTE

LONGITUDINAL MOSTRANDO A PRESENÇA DE

POSSÍVEL CORPO ESTRANHO ECOGÊNICO

INTRALUMINAL FORMADOR DE SOMBRA ACÚSTICA

(SETA AMARELA)

63

FIGURA 32 GASTROSTOMIA COM REMOÇÃO DO CORPO

ESTRANHO GÁSTRICO

64

FIGURA 33 CORPO ESTRANHO LINEAR EM INTESTINO (SETA

AMARELA)

65

FIGURA 34 ALÇAS PLISSADAS DEVIDO À PRESENÇA DE CORPO

ESTRANHO LINEAR (SETA AMARELA)

65

FIGURA 35 IMAGEM DO CORPO ESTRANHO APÓS RETIRADA 66

FIGURA 36 LAVAGEM DA CAVIDADE ABDOMINAL COM SORO

AQUECIDO (SETAS AMARELAS)

67

FIGURA 37 ASPIRAÇÃO DE LÍQUIDO EM CAVIDADE ABDOMINAL 67

20

1 INTRODUÇÃO

O presente trabalho visou relatar as atividades desenvolvidas durante o

estágio curricular pela acadêmica do curso de Medicina Veterinária, da Universidade

Tuiuti do Paraná, Mariana Scheraiber.

Foi relatado um caso de obstrução intestinal em cão, ocasionado por

intussuscepção e posteriormente, um caso de ingestão de corpo estranho, com a

revisão bibliográfica e discussão sobre o assunto, bem como os procedimentos

realizados para o evento clínico.

O estágio foi realizado no Hospital Veterinário Ecoville num total de 360

horas, sob a orientação profissional da Médica Veterinária Cacimar Teresinha de

Castro Moraes, e sob a orientação acadêmica da Professora MSc. Simone Cristine

Monteiro Dallagnol, no período de 05 de agosto a 04 de novembro de 2011.

Durante o estágio, foram desenvolvidas atividades relacionadas à clínica

médica de pequenos animais, auxílio na realização de exames diagnósticos por

imagem e elaboração de laudos, acompanhamento de consultas, procedimentos

ambulatoriais e cirúrgicos, com o objetivo de adquirir experiências relacionadas com

a base teórica ministrada durante o curso.

21

2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO

O estágio foi realizado no Hospital Veterinário Ecoville (HVE) (FIGURA 01),

localizado na Rua Pedro Viriato Parigot de Souza, 4655, Ecoville, nesta cidade de

Curitiba, Paraná. Fundado em janeiro de 2009, o hospital atende 24 horas em todos

os dias da semana, fazendo o horário comercial das 08 às 20 horas. Após das 20

horas tem início o plantão para atendimentos de emergência.

FIGURA 1 FACHADA DO HVE

FONTE: HVE, 2011.

A equipe médica é composta por 11 profissionais, sendo especialistas em

diagnóstico por imagem, anestesiologia, ortopedia, oftalmologia, neurologia, cirurgia

geral, e clínicos gerais. A equipe de auxiliares de enfermagem conta com 2

profissionais, além de um profissional responsável pela limpeza geral e uma

recepcionista.

22

A estrutura física é composta por recepção, farmácia veterinária, 3

consultórios para atendimento geral e 1 consultório apenas para oftalmologia, sala

para realização de exame ultrassonográfico, sala para exame radiológico, sala para

elaboração de laudos de exames, internamento, isolamento, centro cirúrgico,

laboratório para a realização de exames clínicos, área com piscina para fisioterapia,

sala de banho e tosa, escritório, 4 banheiros, lavanderia, cozinha, quarto para os

plantonistas e estacionamento.

Na recepção (FIGURA 2) o responsável pelo paciente preenche uma ficha

cadastral sendo logo após encaminhado para o consultório (FIGURA 3) onde é

realizada a consulta.

FIGURA 2 RECEPÇÃO

FONTE: HVE, 2011.

23

FIGURA 3 CONSULTÓRIO

FONTE: HVE, 2011.

Quando necessário, o paciente é conduzido para outros setores do HVE,

como a sala de radiologia (FIGURA 4), ultrassonografia (FIGURA 5), isolamento

(FIGURA 6), internamento (FIGURA 7) onde são realizados procedimentos como

coleta de sangue, por exemplo, cujo material será encaminhado para o laboratório

de análises clínicas (FIGURA 8) e centro cirúrgico (FIGURA 9).

24

FIGURA 4 SALA DE RADIOLOGIA

FONTE: HVE, 2011.

FIGURA 5 SALA DE ULTRASSONOGRAFIA

FONTE: HVE, 2011.

25

FIGURA 6 ISOLAMENTO

FONTE: HVE, 2011.

FIGURA 7 INTERNAMENTO

FONTE: HVE, 2011.

26

FIGURA 8 LABORATÓRIO

FONTE: HVE, 2011.

FIGURA 9 CENTRO CIRÚRGICO

FONTE: HVE, 2011.

27

3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

O horário estabelecido para a realização do estágio curricular iniciava às 13

horas com término às 19 horas, totalizando 06 horas diárias, durante cinco dias,

completando 30 horas semanais.

As atividades desenvolvidas pelo estagiário curricular, as quais sempre são

supervisionadas por um médico veterinário, são variadas e abrangem todas as

áreas. Durante as consultas, o estagiário pode acompanhar o procedimento, iniciar

anamnese e exames físicos. Além disso, o estagiário tem a oportunidade de auxiliar

nas cirurgias, bem como aferir parâmetros físicos nos animais, quando auxiliar o

anestesista.

As atividades desenvolvidas no internamento também podem ser realizadas

pelos estagiários, sempre com a supervisão do Médico Veterinário responsável,

como medicação, curativos, alimentação e coleta de materiais para enviar para o

laboratório por exemplo, coleta de sangue, fezes e urina.

3.1 CASUÍSTICA

Durante o período de estágio foram atendidos no Hospital Veterinário Ecoville

429 consultas, destas, 81 foram imunizações (18,8%) e 19 atendimentos

emergenciais (4,42%) as causas estão relacionadas na FIGURA 10. Do total dos

animais, 189 eram machos (44%) e 240 eram fêmeas (56%).

28

FIGURA 10 ATENDIMENTOS EMERGENCIAIS NO HVE PERÍODO DE 5 DE

AGOSTO A 4 DE NOVEMBRO

Na FIGURA 11, são mostradas as especialidades das afecções

acompanhadas mais frequentes em consultas que englobam, entre outras, a

gastrenterologia (17%), urogenital as quais incluem patologias reprodutivas e

obstétricas (14%), ortopedia (12%), doenças infecciosas (10%) e dermatologia

(10%). Ao total, foram atendidos 348 casos novos de especialidades.

0

1

2

3

4

5

6

29

FIGURA 11 PORCENTAGEM DOS ATENDIMENTOS ESPECIALIZADOS

Os exames de diagnóstico por imagem são bastante frequentes na rotina do

HVE, constituindo ultrassonografias, radiografias e rinoscopia sendo este realizado

por um profissional autônomo, não pertencente ao corpo clínico permanente do

HVE. Na TABELA 1, a relação de exames realizados.

TABELA 1 RELAÇÃO DE EXAMES REALIZADOS EM DIAGNÓSTICO POR

IMAGEM

Exames Realizados Número de exames

Ultrassonografia 83 Radiologia 47 Rinoscopia 1

TOTAL 131

Circulatórias e

Respiratórias

7%

Dermatologia

10%

Gastrenterologias

17%

Doenças

Infecciosas

10%

Hepáticas

3%

Metabólicas e

Endócrinas

7% Odontológicas

6%

Oftalmológicas

6%

Oncológicas

8%

Ortopédicas e

Articulares

12%

Urogenitais

14%

Total: 348 consultas de especialidades

30

Os exames laboratoriais que são realizados no HVE são: hemograma

completo, coproparasitológico, bioquímicos (FA, ALT, Ureia, Creatinina) e urinálise.

Os demais exames específicos como histopatologia e citologia, são encaminhados

para serviços externos terceirizados.

Durante o período de estágio, foram realizadas 124 cirurgias e as afecções

ortopédicas são observadas com maior frequência (27% dos casos 33 casos

dentro dos 124 procedimentos)

Abaixo a FIGURA 12 demonstra a relação de cirurgias de acordo com o tipo

de procedimento realizado.

FIGURA 12 RELAÇÃO DE CIRURGIAS REALIZADAS NO HVE

7%

2%

1%

4%

3%

5%

6%

9%

26%

1%

8%

4%

24%

Total: 124 procedimentos cirúrgicos

Laparotomia Exploratória 7%

Gastrointestinais 2%

Hérnias Espúrias 1%

Hérnias Umbilicais 4%

Hérnias Inguinais 3%

Odontológicas 5%

Oftálmicas 6%

Oncológicas 9%

Ortopédicas 26%

Otológicas 1%

Suturas de pele 8%

Torácicas 4%

Urogenitais 24%

31

4 INTUSSUSCEPÇÃO

4.1 REVISÃO DE LITERATURA

4.1.1 Introdução

O intestino inicia-se caudalmente ao piloro e termina no ânus. O intestino

delgado compreende o segmento entre o piloro e o ceco, e o intestino grosso é o

segmento que vai do ceco até o ânus (FIGURA 13) (KÖNIG, 2004).

FIGURA 13 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO INTESTINO NORMAL

DO CÃO

FONTE: KÖNIG, 2004.

A parede do intestino compõe-se da parede interna para a externa por: Túnica

mucosa, Túnica Submucosa, Túnica Muscular e Túnica Serosa (FIGURA 14).

32

FIGURA 14 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA PAREDE INTESTINAL

FONTE: KÖNIG, 2004

Intussuscepção é a invaginação de uma porção do intestino para o interior do

segmento distal adjacente a ele (KEALY e McALLISTER, 2005). O segmento da alça

que se invaginou é denominado de intussuscepto, e a alça receptora é a

intussuscipiente (FIGURA 15) (HUDSON et al, 2003).

33

FIGURA 15 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA INTUSSUSCEPÇÃO

FONTE: .

As intussuscepções do trato gastrointestinal podem ocorrer em qualquer local,

no entanto, as regiões do trato gastrointestinal que sofrem modificação abrupta no

diâmetro estão sob risco elevado (TILLEY e SMITH, 2008), sendo estas as

intussuscepções ileocólica e jejunojejunal as mais frequentes (FOSSUM, 2008).

Podem ser classificadas como únicas, múltiplas ou compostas, dependendo

do número e apresentação dessas invaginações. Frequentemente é observada no

sentido normógrado, porém também pode ser observada no sentido retrógrado

(OLIVEIRA-BARROS e MATERA, 2009).

34

4.1.2 Etiologia

É comum encontrar em cães jovens 75% com menos de 1 ano de idade

(FOSSUM, 2008), e está associada a hipermotilidade do intestino, infecções virais e

bacterianas do trato gastrointestinal ou parasitismo (COLOMÉ et al, 2006).

Em cães jovens, que apresentam recuperação longa de uma enterite

parvoviral, e com histórico de ingestão de corpos estranhos devem ser levantadas

suspeitas de intussuscepção crônica (NELSON E COUTO, 2010).

4.1.3 Fisiopatologia

Os eventos físicos e mecânicos que levam à intussuscepção não estão

completamente elucidados. O peristaltismo incoordenado das alças intestinais

provavelmente está envolvido, as alterações motoras nos segmentos acometidos

resultariam em descontinuidade intestinal, com porções apresentando maior flacidez

ou rigidez em relação às outras (OLIVEIRA-BARROS e MATERA, 2009).

Os resultados na obstrução gastrointestinal parcial ou total levam à

hipovolemia e desidratação. O comprometimento vascular é comum, especialmente

para o intussuscepto, variando de obstrução venosa e linfática a arterial, com

necrose de toda a espessura. O rompimento da barreira mucosa pode permitir

absorção de bactérias e/ou endotoxinas e ter como consequência, a sepse ou

choque hipovolêmico (TILLEY e SMITH, 2008).

4.1.4 Sinais Físicos

Os sinais físicos e a progressão da doença variam acentuadamente,

dependendo da localização, do grau de comprometimento vascular e da integridade

da obstrução (TILLEY e SMITH, 2008).

35

Os sinais físicos mais comuns são de êmese, regurgitação, dor abdominal,

fezes mucosas ou mucosanguinolentas, dispneia, anorexia, depressão e

desidratação (MAGALHÃES, 2009).

Se o paciente apresentar intussuscepção crônica, tipicamente produz menos

vômito, dor abdominal e hematoquezia. Estes pacientes frequentemente apresentam

diarreia intratável e hipoalbuminemia por causa da perda de proteína da mucosa

congesta (NELSON E COUTO, 2010).

4.1.5 Exame Físico

Durante o exame físico, deve ser realizada a palpação abdominal do paciente.

O diagnóstico presuntivo de intussuscepção pode ser feito quando se palpa uma

alça intestinal espessada e alongada (massa em formato de salsicha), sendo as

intussuscepções jejunojejunais mais fáceis de palpar que as intussuscepções

ileocólicas, porque geralmente estão mais caudais e ventrais no abdome (FOSSUM,

2008).

Se a intussuscepção se estender além do reto, pode se assemelhar a um

prolapso retal. Portanto, se o tecido estiver se projetando do reto, o clínico deve

realizar uma palpação retal cuidadosa para verificar se o fórnice existe em vez de

uma intussuscepção na qual o fórnice não pode ser encontrado (NELSON E

COUTO, 2010).

4.1.6 Diagnóstico

O diagnóstico da intussuscepção pode ser realizado através de sinais

clínicos, exame físico e exames complementares, como laboratoriais e exames de

imagem radiologia e ultrassonografia abdominal.

36

4.1.6.1 Exames Laboratoriais

As alterações nos resultados dos exames laboratoriais podem revelar

desidratação, leucograma de estresse, anemia e desequilíbrios eletrolíticos e

acidobásicos. A intussuscepção crônica pode causar hipoalbuminemia devido à

perda de proteínas da mucosa congesta. Por vezes, o exame de fezes pode revelar

infestações parasitárias (FOSSUM, 2008).

4.1.6.2 Exame Radiográfico

Os exames radiográficos de animais com intussuscepção podem revelar

obstrução, como distensão notável de alças preenchidas com gás ou líquido e um

sinal de menisco presente na alça intussusceptada, que consiste num crescente de

gás no lúmen da alça que delimita o ápice da intussuscepção (FIGURA 16)

(GONZALEZ, 2006), estas alças distendidas situam-se, com frequência,

o dos in e

McALLISTER, 2005).

FIGURA 16 EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES DE ABDOME COM

INTUSSUSCEPÇÃO SINAL DE MENISCO (SETA AMARELA)

FONTE: GONZALEZ, 2006.

37

Contudo, as intussuscepções que causam obstrução parcial podem não ser

percebidas se houver um pouco de gás acumulado (FOSSUM, 2008). Em razão

disto, um estudo contrastado (trânsito gastrointestinal) pode ser realizado para

delinear uma intussuscepção.

O bário administrado via oral não é tão satisfatório quanto um enema de

bário, pois o tempo que se leva para demonstrar uma intussuscepção é muito mais

longo em relação ao enema, além de provocar vômitos. O enema é realizado com o

contraste administrado via retal, o animal deve ser submetido a jejum por 18 a 24

horas e geralmente é necessária uma sedação para eliminar a tensão (KEALY e

McALLISTER, 2005). Vale ressaltar que esta técnica está em desuso, pois a

ultrassonografia abdominal é rápida, sensível e específica para determinar a

intussuscepção (NELSON E COUTO, 2010).

4.1.6.3 Ultrassonografia

O padrão ultrassonográfico normal da parede intestinal é composto por

camadas hiperecoicas e hipoecoicas intercaladas. Quando não há gás ou fluido,

uma fina linha hiperecoica representa o lúmen.

Do lúmen até a serosa, as camadas e as ecogenicidades são: mucosa e

hipoecoica, submucosa e hiperecoica, muscular e hipoecoica e serosa e

hiperecoica. A camada mucosa hipoecoica é a mais espessa, e assim, visualmente

dominante (FIGURA 17) (THRALL, 2010).

38

FIGURA 17 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DO INTESTINO NORMAL DE

UM CÃO EM CORTE LONGITUDINAL E TRANSVERSAL

FONTE: THRALL, 2010.

A ultrassonografia é considerada o método mais útil e sensível para detectar

as intussuscepções (FOSSUM, 2008; NELSON E COUTO, 2010; THRALL, 2010).

A principal característica ultrassonográfica, em plano transversal, é a

aparência de multicamadas da parede, também denominada de anéis concêntricos

ou formato de alvo, representando as camadas superpostas da parede do

intussuscepto e do intussuscipiente ( ), já no plano

longitudinal, observa-se um padrão multilinear (FIGURA 18) (THRALL, 2010).

39

FIGURA 18 IMAGEM DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DEMONSTRANDO

CORTE LONGITUDINAL E TRANSVERSAL DE ALÇA INTESTINAL COM

INTUSSUSCEPÇÃO (Lu: Lúmen)

FONTE: PENNINCK e

É importante confirmar o aspecto de múltiplas camadas em dois planos de

varredura, para evitar a possibilidade de se interpretar mal a aparência em alvo de

algumas lesões neoplásicas. O segmento intussuscipiente externo tende a ficar

edemaciado e hipoecoico, enquanto o intussuscepto interno frequentemente é

hiperecoico (MANNION, 2010).

40

A presença de corpos estranhos obstruindo o lúmen intestinal, também pode

causar a intussuscepção ( ), porém, observa-se um

sombreamento acústico abaixo do segmento intussusceptado (FIGURA 19).

FIGURA 19 IMAGEM DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DEMONSTRANDO

CORTE TRANSVERSAL DE ALÇA INTESTINAL COM INTUSSUSCEPÇÃO E

CORPO ESTRANHO (FB: Corpo Estranho; Fat: Gordura Mesentérica; Cabeças de

setas: Sombra Acústica do Corpo Estranho)

FONTE:

4.1.7 Diagnósticos Diferenciais

As intussuscepções podem ser diferenciadas com todas as causas de

obstrução intestinal tais como: corpos estranhos, vólvulo ou torção intestinal,

encarceramento intestinal, adesões, estenoses, abscessos, granulomas,

hematomas, tumores ou má formações congênitas (FOSSUM, 2008).

41

4.1.8 Tratamento

O tratamento instituído para a intussuscepção é a redução cirúrgica, onde o

paciente é encaminhado para laparotomia exploratória. Antes do procedimento

cirúrgico, deve-se preparar o animal por meio da correção do desequilíbrio

hidroeletrolítico e acidobásico fornecendo suporte fluido intravenoso rigoroso (por

exemplo, solução de Ringer Lactato), se a desidratação for profunda, poderá ser

utilizado solução fisiológica (NaCl 0,9%) (TILLEY e SMITH, 2008).

A antibioticoterapia deve ser empregada de forma profilática em animais com

obstrução intestinal porque há um aumento do risco de contaminação associado ao

supercrescimento bacteriano (FOSSUM, 2008).

A anestesia recomendada é geral, onde deve ser evitada a utilização de

Óxido Nitroso, pois este aumenta o volume de ar aprisionado nas vísceras. A

manipulação visceral pode induzir à bradicardia, no entanto, a atropina (0,02-0,04

mg/kg, SC, IM ou IV) pode resolver isto. O calor é perdido através das vísceras,

portanto, deve-se tomar cuidado para não manter o animal com hipotermia. A

glicemia deve ser monitorada antes e depois da cirurgia em animais jovens

(FOSSUM, 2008).

4.1.8.1 Técnica Cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal para uma celiotomia na linha

média ventral. Todo o abdome e o tórax caudal devem ser tricomizados e

preparados para a cirurgia asséptica (FOSSUM, 2008).

Explorar o abdome, coletar amostras e isolar o intestino envolvido com

compressas cirúrgicas. Reduzir as intussuscepções manualmente, se possível

aplicando suave tração sobre a base do intussuscepto enquanto retira o ápice

42

(borda anterior) para fora do intussuscipiente. Evitar a tração excessiva, pois esta

pode romper o intestino comprometido. Empurrar mais as intussuscepções do que

puxar o intussuscepto. A redução manual só é bem sucedida se a fibrina não tiver

formado firmes adesões serosas. Avaliar o intestino reduzido em relação à

viabilidade e perfuração. Palpar cuidadosamente a borda anterior do intussuscepto

para detectar lesões tumorais. Fazer a ressecção e anastomose se for detectada

uma massa, se a redução manual for impossível, se o tecido estiver desvitalizado ou

se os vasos mesentéricos forem avulsionados da porção do intestino envolvido.

Submeter as amostras do intestino envolvido à histopatologia para auxiliar na

identificação da causa da intussuscepção (FOSSUM, 2008).

4.1.9 Prognóstico

O prognóstico é geralmente tido como bom a reservado, pois depende das

alterações secundárias causadas pela intussuscepção, como a peritonite séptica e

os intestinos não se apresentem novamente intussusceptados (NELSON E COUTO,

2010).

43

5 CORPOS ESTRANHOS INTESTINAIS EM CÃES

5.1 REVISÃO DE LITERATURA

5.1.1 Introdução

As principais manifestações de distúrbios gastrointestinais abrangem vômito,

regurgitação, hematêmese, diarreia, hematoquezia, melena, tenesmo, constipação,

incontinência fecal, perda de peso, dor abdominal, distensão ou aumento de volume

abdominal (NELSON E COUTO, 2010).

As obstruções gastrointestinais estão inclusas nos distúrbios gastrointestinais

e são ocasionadas principalmente pela ingestão de corpos estranhos, e estes

objetos podem causar a obstrução intraluminal completa ou parcial (FOSSUM,

2008).

Os corpos estranhos mais comuns incluem ossos, bolas, objetos de metal

(anzóis, agulhas), brinquedos, pedras, tecidos (PAPAZOGLOU et al, 2003) e

numerosos objetos podem assumir uma configuração linear no trato alimentar, por

exemplo: barbante, corda, linha, meias de náilon e roupas (NELSON E COUTO,

2010).

Corpos estranhos gastrointestinais, principalmente cordas, muitas vezes

podem levar perfuração do trato intestinal e derrame do conteúdo intestinal para o

abdome. Esta condição leva rapidamente a inflamação do revestimento abdominal

(peritonite) e permite a proliferação bacteriana e da contaminação (sepse), e ambas

são complicações fatais (MARSOLAIS e ROBBINS, 2009).

A gravidade da ingestão de corpos estranhos pode ser classificada de acordo

com o grau de obstrução (completa ou parcial), local da obstrução ao longo do trato

intestinal (proximal ou alta, média, distal ou baixa, ou colônica), e de acordo com as

44

alterações patofisiológicas simples, mecânicas ou estranguladas (PAPAZOGLOU

et al, 2003).

5.1.2 Etiologia

A etiologia da ingestão de corpos estranhos não é claramente documentada,

está associada ao apetite depravado em caninos e costuma ser descrita como a

ingestão de itens não alimentícios, o que pode ser um comportamento de busca de

atenção, um transtorno compulsivo ou sequela de vários tipos de ansiedade,

incluindo ansiedade de separação (HORWITZ e NEILSON, 2008).

A má nutrição, devido a regime alimentar, anemia, doenças gastrintestinais ou

hepáticas também podem levar à ingestão destes itens não alimentícios. É mais

comum em animais jovens e curiosos, cães sem atividades e interações sociais

adequadas (HORWITZ e NEILSON, 2008).

5.1.3 Fisiopatologia

Os corpos estranhos que atravessam a cavidade orofaríngea, esôfago e

estômago podem se alojar no segmento intestinal de menor diâmetro. Alguns corpos

estranhos continuam a se mover lentamente através do intestino, enquanto outros

se alojam em um segmento intestinal, onde causam obstrução completa ou parcial

(FOSSUM, 2008).

A obstrução completa não permite o avanço de líquido ou gás pelo intestino,

sendo mais grave com relação à obstrução parcial, pois o intestino proximal à lesão

se distende com gás e líquido (FIGURA 20) (PAPAZOGLOU et al, 2003).

45

FIGURA 20 IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM PROCESSO OBSTRUTIVO

COMPLETO OCASIONADO POR CORPO ESTRANHO

FONTE: PAPAZOGLOU et al, 2003.

O gás é composto por ar deglutido, dióxido de carbono formado no lúmen por

neutralização do bicarbonato e gases orgânicos oriundos da fermentação. O

acúmulo de líquido é causado pela retenção de líquidos ingeridos no lúmen intestinal

e por secreções de glândulas salivares, biliares, gástricas, intestinais e pancreáticas

(PAPAZOGLOU et al, 2003).

Durante a obstrução, as secreções aumentam e a absorção diminui devido à

congestão venosa e linfática, osmolalidade intraluminal aumentada e diminuição da

taxa de renovação de enterócitos (PAPAZOGLOU et al, 2003).

A pressão intraluminal proximal à obstrução aumenta gradualmente por causa

do acúmulo de líquido e gás. A estase linfática e capilar ocorre quando a pressão

intraluminal atinge 30 mmHg (o normal é 2 a 4 mmHg com pressões peristálticas de

15 a 25 mmHg). A irrigação sanguínea não é afetada e a pressão hidrostática

46

aumenta no leito capilar, produzindo uma mudança global de fluido para dentro do

interstício e causando o edema da parede intestinal (FOSSUM, 2008).

Eventualmente, as mudanças de fluido ocorrem não só dentro do lúmen como

também a partir da serosa, dentro da cavidade peritoneal. A uma pressão de 44

mmHg, o segmento intestinal pode ser tão comprometido que o sangue é desviado

dos capilares intestinais para as anastomoses arteriovenosas. A circulação na

mucosa e submucosa é prejudicada, o consumo de oxigênio diminui, ocorrem

desvios arteriovenosos e a mucosa se torna isquêmica (FOSSUM, 2008).

No local da obstrução pode ocorrer a necrose em toda a espessura da

parede. A estase do intestino delgado leva ao supercrescimento bacteriano luminal.

Se a barreira normal de mucosa for prejudicada pela distensão e pela isquemia, a

permeabilidade pode aumentar, com a migração bacteriana e a absorção de toxinas

para a circulação sistêmica e cavidade peritoneal (FOSSUM, 2008).

Um grande número de objetos pode assumir uma configuração linear, e este

objeto estranho se fixa ou se acomoda em um ponto (por exemplo, piloro) e o

restante do objeto é arrastado em direção ao intestino (FOSSUM, 2008).

O intestino delgado tenta propulsar caudalmente o objeto por meio de ondas

peristálticas e, desta forma, é franzido em torno do corpo estranho e se torna

pregueado (FIGURA 21) (FOSSUM, 2008).

47

FIGURA 21 ASPECTO DO INTESTINO COM CORPO ESTRANHO LINEAR

INTRALUMINAL DURANTE CIRURGIA

FONTE: FOSSUM, 2008.

Como ocorre a propulsão continuada caudalmente do objeto, o intestino sofre

realizando múltiplos sítios de lesão na borda antimesentérica (NELSON E COUTO,

2010), e isto se associa a alta mortalidade devido ao alto grau de infecção

(FOSSUM, 2008). As causas de morte associadas à obstrução distal completa são a

perda de fluidos e a toxemia relacionada à proliferação bacteriana (PAPAZOGLOU

et al, 2003).

5.1.4 Sinais Físicos

Os sinais físicos apresentados pelo animal dependerão do grau de obstrução,

localização da obstrução e alterações no sangue intestinal causado pelo corpo

48

estranho (MARSOLAIS e ROBBINS, 2009). As obstruções completas são mais

agudas que as obstruções parciais (PAPAZOGLOU et al, 2003).

Em pacientes que ingeriram corpos estranhos lineares, os sinais clínicos mais

comuns são os vômitos intermitentes, porém alguns animais apresentam apenas

apatia ou anorexia. A diarreia é mais comum em animais com obstrução parcial

(FOSSUM, 2008).

As obstruções mais proximais ou altas (por exemplo, duodeno e jejuno

proximal) causam sinais mais agudos e graves, como vômito persistente, perda de

secreções gástricas, desequilíbrios eletrolíticos, desidratação e choque

(PAPAZOGLOU et al, 2003).

As obstruções distais ou baixas (jejuno distal, íleo e junção ileocecal) causam

graus variáveis de acidose metabólica e os sinais clínicos podem ser insidiosos, com

uma anorexia vaga e intermitente, letargia, diarreia, vômito ocasional estendendo-se

por diversos dias ou semanas (PAPAZOGLOU et al, 2003).

5.1.5 Exame Físico

Ao exame físico, as alças intestinais pregueadas e doloridas podem ser

detectadas pela palpação abdominal (NELSON E COUTO, 2010).

A palpação abdominal deve ser cuidadosa, pois pode revelar a presença ou

não de fluido intestinal e gás acumulado cranialmente à obstrução (PAPAZOGLOU

et al, 2003). O abdome geralmente se apresenta tenso, com nenhum movimento

intestinal ou poucos movimentos intestinais (FOSTER, 2011), em casos de ruptura

intestinal, a dor acentuada é sugestiva de abdome agudo com efusão abdominal. A

auscultação abdominal pode detectar sons de atividade peristáltica ou silêncio

associado ao íleo (FOSSUM, 2008).

49

Comumente, a temperatura corpórea é elevada, principalmente se o intestino

estiver sido perfurado (FOSTER, 2011), resultando em peritonite séptica e o animal

se apresenta moribundo ou em sepse Síndrome da resposta inflamatória sistêmica

(NELSON E COUTO, 2010).

5.1.6 Diagnóstico

O diagnóstico é realizado através da anamnese, histórico, exame físico, e

exames complementares laboratoriais, de ultrassonografia e radiografia.

5.1.6.1 Exames Laboratoriais

Os exames de triagem, como hemograma completo, bioquímicos e urinálise

ajudarão a descartar outras causas de vômito, diarreia, inapetência, anorexia e dor

abdominal (MARSOLAIS e ROBBINS, 2009), pois mostram os desequilíbrios hídrico,

eletrolítico e acidobásico.

Os achados laboratoriais variam de acordo com a natureza da obstrução

intestinal. Hematócrito e proteínas totais podem estar com os níveis elevados, e a

concentração de albumina sérica pode estar diminuída a hipoalbuminenia pode

ocorrer como resultado de perdas gastrointestinais. A leucocitose com desvio à

esquerda ou a leucopenia degenerativa acompanhada por efusão abdominal séptica

indicam isquemia ou perfuração intestinal com peritonite (FOSSUM, 2008).

5.1.6.2 Exame Radiográfico

Os corpos estranhos podem ser radiopacos ou radiotransparentes. Os objetos

radiopacos são visualizados em radiografias simples (FIGURA 22) e os objetos

radiotransparentes podem ser delineados por gás no interior do intestino (KEALY e

50

McALLISTER, 2005), porém são muito mais difíceis de identificar. Alguns corpos

estranhos radiotransparentes com superfícies irregulares podem aprisionar

pequenas quantidades de gás, tornando-se mais visíveis (THRALL, 2010).

FIGURA 22 PRESENÇA DE CORPO ESTRANHO RADIOPACO EM ABDOME

(SETAS AMARELAS)

FONTE: KEALY e McALLISTER, 2005.

O nível de obstrução pode, com frequência, ser avaliado a partir da porção do

intestino preenchida com gás, visualizada proximalmente ao ponto da obstrução e o

intestino distal à obstrução pode estar vazio. Nas radiografias, quando há presença

de corpo estranho linear, podem-se observar alças com aspecto pregueado, e estas

alças podem particularmente não vir a apresentar distensão, mas os gases

geralmente ficam aprisionados em bolsas formadas pelas pregas (FIGURA 23), isso

provoca o desenvolvimento de um padrão anormal de gases encarcerados em

formato de tubos curtos (THRALL, 2010).

51

FIGURA 23 RADIOGRAFIA LATERAL DE CÃO COM PRESENÇA DE CORDA EM

INTESTINO NOTA-SE A APARÊNCIA DE PREGAS INTESTINAIS COM GÁS

INTRALUMINAL (SETAS AMARELAS)

FONTE: MARSOLAIS e ROBBINS, 2009.

Exames radiográficos contrastados também podem ser utilizados para

diagnosticar a presença de corpo estranho. O bário pode ser necessário para

demonstrar um corpo estranho radiotransparente, se a obstrução for completa, não

haverá a passagem do contraste ao longo do trato gastrointestinal (FIGURA 24) e se

a obstrução não for completa, o corpo estranho será visto com frequência mais

claramente após a coluna de bário ter passado é importante lembrar que há

esvaziamento gástrico retardado e passagem lenta do meio de contraste ao longo

do intestino (KEALY e McALLISTER, 2005).

Se houver a suspeita de perfuração, deve ser utilizado o iodo como meio de

contraste, pois o bário causa um processo inflamatório granulomatoso na cavidade

peritoneal (HUDSON et al, 2003).

52

FIGURA 24 (A) EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES E (B) EXAME

CONTRASTADO DELINEANDO A PRESENÇA DE ESTRUTURA ARREDONDADA

(BOLA DE BORRACHA)

(A)

(B)

FONTE: KEALY e McALLISTER, 2005.

5.1.6.3 Ultrassonografia

A ultrassonografia abdominal tende a ser o método mais sensível para

detectar a presença de corpos estranhos (salvo quando os intestinos estão repletos

de gás), pois pode revelar alças intestinais dilatadas e espessadas que não sejam

53

óbvias ao exame radiográfico (NELSON E COUTO, 2010) e permite medir a

espessura assim como avaliar as camadas da parede intestinal (GONZALES, 2007).

Os corpos estranhos gastrointestinais variam acentuadamente quanto a

tamanho e ecogenicidades ( ). Objetos grandes que

causam obstrução completa do intestino delgado e subsequente retenção de líquido

podem ser delineados pelo conteúdo do lúmen intestinal (KEALY e McALLISTER,

2005). As alças que se encontram hipermóveis preenchidas com fluido são muito

sugestivas de obstrução (FOSSUM, 2008).

Independente do tipo de corpo estranho, a presença de interface brilhante

associada ao forte sombreamento é altamente sugestiva de material estranho

(FIGURA 25) ( ).

FIGURA 25 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DE IMAGEM EM JEJUNO DE

CÃO, NOTA-SE ESTRUTURA HIPERECOICA COM SOMBRA ACÚSTICA SETAS

AMARELAS (BOWEL FB: Corpo estranho intestinal)

FONTE: .

54

Corpos estranhos lineares variam em diâmetro, contorno e comprimento,

podendo associar-se a porções maiores, que podem permanecer ancoradas no

antro pilórico. Apresentam-se como interfaces brilhantes estruturas hiperecoicas

no interior no lúmen (KEALY e McALLISTER, 2005), comumente associadas ao

sombreamento, e o segmento intestinal acometido quase sempre aparece com

pregas (FIGURA 26), sendo o grau de pregueamento variável com a duração e a

gravidade ( ).

FIGURA 26 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DE CORPO ESTRANHO

LINEAR INTERFACES BRILHANTES NA ULTRASSONOGRAFIA E ALÇAS COM

ASPECTO PREGUEADO

FONTE: .

5.1.7 Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais para a presença de corpos estranhos incluem

causas que envolvem obstruções, como: intussuscepção, vólvulo ou obstrução

55

intestinal (THOMPSON, 2008), adesões, estenoses, abscessos, granulomas,

hematomas, neoplasias ou malformações congênitas (FOSSUM, 2008), pancreatite

aguda e encarceramento intestinal (PAPAZOGLOU et al, 2003).

Como diagnóstico diferencial para o transtorno compulsivo de ingerir itens não

alimentícios, está o comportamento exploratório normal, ambiente empobrecido,

problemas clínicos que causam polifagia, transtorno compulsivo, ansiedade com

mastigação destrutiva e subsequente ingestão de itens e a indução iatrogênica à

polifagia (HORWITZ e NEILSON, 2008).

5.1.8 Tratamento

Para a remoção de corpos estranhos, a cirurgia é o procedimento mais

recomendado na maioria dos casos, principalmente quando não se conhece o tempo

em que o corpo estranho está presente (NELSON E COUTO, 2010).

O tratamento utilizado em pacientes que se encontram com desordens

gastrointestinais é baseado na terapia de suporte que versa na correção dos

desequilíbrios hidroeletrolíticos e no descanso do trato gastrointestinal; e o

tratamento sintomático, o qual consiste no uso de agentes para controlar ou corrigir

os sinais clínicos (ANDRADE, 2008).

Assim o paciente deve ser preparado para a cirurgia, através da

antibioticoterapia e infusão de líquidos cristaloides IV com a finalidade de corrigir as

anormalidades acidobásicas e eletrolíticas Ringer com Lactato e Solução

fisiológica a 0,9% (TILLEY e SMITH, 2008).

Para evitar sobrecarga alimentar, a reintrodução da alimentação deve ser

gradual, 4 a 6 vezes ao dia, em quantidades pequenas (ANDRADE, 2008).

56

5.1.8.1 Técnica Cirúrgica

Fazer uma incisão através da linha alba que seja suficiente para permitir a

exploração completa do abdome. Explorar todo o abdome e trato gastrointestinal

para não deixar de perceber alterações concomitantes ou múltiplos corpos

estranhos. Uma vez localizado o corpo estranho, isolar esta alça do intestino do

restante da cavidade abdominal com compressas cirúrgicas e toalhas estéreis.

Banhar o intestino em solução salina morna por alguns minutos para ajudar a

melhorar a cor e o peristaltismo. Se o segmento intestinal for determinado como

viável, fechar a enterotomia com sutura simples descontínua ou contínua. Ressecar

o intestino não viável ou questionável, restabelecendo a continuidade do intestino

por anastomose término-terminal. Após a remoção do corpo estranho, examinar

cuidadosamente o intestino em busca de evidências de perfuração que possa

requerer ressecção do segmento ou segmentos envolvidos. Criar um retalho seroso

quando a parede intestinal estiver contundida para evitar o extravasamento

(FOSSUM, 2008).

5.1.9 Prognóstico

Comumente, o prognóstico é bom, quando não há peritonite séptica grave e a

ressecção intestinal massiva não necessária (NELSON E COUTO, 2010).

O prognóstico sem cirurgia é reservado porque os animais podem morrer de

choque hipovolêmico ou endotóxico, sepse, peritonite ou inanição (FOSSUM, 2008).

57

6 RELATO DE CASO

Paciente: Titan

Idade: 11 meses

Espécie: Canina

Raça: Boxer

Sexo: Macho

6.1 Histórico

O responsável pelo paciente relatou que o cão sempre foi ativo e esperto e

neste dia se apresentava apático, não querendo interagir com outros cães e gatos e

com outras pessoas da casa.

6.2 Exame Físico

Ao exame físico, o paciente apresentou dor abdominal no momento da

palpação e foi possível detectar uma massa em alças intestinais. A temperatura

corpórea estava em 38,5oC, o tempo de preenchimento capilar (TPC) constava em 2

segundos, as mucosas estavam normocoradas e os linfonodos não estavam

reativos. Os demais sistemas avaliados, como tegumento, oftálmico e geniturinário

estavam dentro da normalidade.

6.3 Exames Complementares

Foram realizados exames laboratoriais hemograma completo, onde foram

detectadas alterações, como discreta leucocitose (18.000 valores de referência:

6.000 a 17.000).

58

Devido à presença de massa abdominal na palpação, o paciente foi

encaminhado para a ultrassonografia abdominal, que revelou uma imagem

compatível de intussuscepção com aspecto de multicamada e uma estrutura

hiperecoica no interior (FIGURAS 27) e mostrando formato de anéis concêntricos ou

alvo (FIGURA 28).

FIGURA 27 EXAME DE IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICO MOSTRANDO

ALÇAS INTESTINAIS COMPATÍVEIS DE INTUSSUSCEPÇÃO

FONTE: HVE, 2011.

59

FIGURA 28 EXAME DE IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICO MOSTRANDO

ALÇAS INTESTINAIS EM FORMATO DE ALVO

FONTE: HVE, 2011.

6.4 Procedimento Cirúrgico

O tratamento indicado foi o procedimento cirúrgico. O paciente permaneceu

internado durante a noite, recebendo o tratamento de suporte: Fluidoterapia

intravenosa com solução de Ringer com Lactato, antibioticoterapia (Metronidazol 15

mg/kg IV BID), antiinflamatório (Meloxicam 0,1mg/kg IV SID), analgesia (Cloridrato

de tramadol 2mg/kg IV TID) e protetor gástrico (Omeprazol 1 mg/kg IV SID).

O procedimento cirúrgico foi realizado no dia seguinte pela manhã. O paciente

recebeu anestesia geral, com indução de propofol (4mg/kg IV) e a manutenção com

anestésicos inalatórios isoflurano, quando então se realizou a técnica de

celiotomia exploratória.

60

Ao acessar a cavidade abdominal, foi possível observar a porção intestinal

jejunojejunal proximal com intussuscepção e sem presença de corpos estranhos. A

redução foi realizada mecanicamente, não precisando de ressecção intestinal, pois

os vasos sanguíneos e a mucosa intestinal ainda se encontravam íntegros.

Após a redução, foram exploradas as demais porções do intestino e outros

órgãos abdominais, e, não tendo mais nenhuma alteração, realizou-se a sutura

abdominal com fio absorvível vycril com padrão simples contínuo no tecido

subcutâneo e sutura não-absorvível com fio nylon para a sutura da pele com padrão

simples interrompido.

6.5 Pós operatório

O paciente permaneceu internado por 48 horas com jejum de 24 horas no dia

do procedimento cirúrgico e recebeu alimentação pastosa após 24 horas.

Foi dado continuidade no protocolo de internamento instituído anteriormente a

cirurgia (citado acima) e o paciente recebeu alta após 48 horas do procedimento,

com a prescrição com via de administração oral Pantoprazol 40mg (½ comprimido

SID durante 5 dias), Metronidazol 400 mg (1 comprimido BID por 5 dias), Meloxicam

2 mg (1 comprimido SID por 5 dias) e Merthiolate tópico BID para a limpeza da ferida

cirúrgica.

6.6 Retorno

Após 15 dias, o responsável pelo paciente relatou que o cão se apresentava

apático, com vômitos e não se alimentava. O responsável comentou sobre a

possibilidade do paciente ter ingerido uma porção de corda ou tecido (malha) há

aproximadamente 5 dias anteriores ao retorno.

61

Realizado novo exame físico geral, onde a temperatura corpórea

apresentava-se em 39,8oC e dor abdominal significativa sugerindo abdome agudo.

Alguns diagnósticos diferenciais para a dor abdominal foram discorridos, tais

como pancreatite medicamentosa, corpo estranho, perfuração de parede intestinal,

peritonite séptica ou aderências.

Realizado novo exame de sangue (hemograma), detectou leucocitose (21.700

valores de referência: 6.000 a 17.000) e monocitose (1.302 valores de

referência: 0 a 800).

Outro exame ultrassonográfico foi realizado demonstrando o estômago com

conteúdo alimentar e sem motilidade progressiva. Alças do intestino estavam

espessadas e discreta presença de líquido livre sugerindo possível peritonite

(FIGURA 29). As alças apresentavam aspecto plissado ou pregueado (FIGURA 30)

e em corte longitudinal presença de estrutura hiperecoica com sombreamento

acústico (FIGURA 31).

62

FIGURA 29 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA COM ESPESSAMENTO DE

PAREDE INTESTINAL (SETA AMARELA) E DISCRETO LÍQUIDO LIVRE

ABDOMINAL (SETA VERMELHA)

FONTE: HVE, 2011.

FIGURA 30 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO CORTE LONGITUDINAL DE

SEGMENTO INTESTINAL PLISSADO (SETA AMARELA)

FONTE: HVE, 2011.

63

FIGURA 31 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO CORTE LONGITUDINAL

MOSTRANDO A PRESENÇA DE POSSÍVEL CORPO ESTRANHO ECOGÊNICO

INTRALUMINAL FORMADOR DE SOMBRA ACÚSTICA (SETA AMARELA)

FONTE: HVE, 2011.

O tratamento indicado foi nova intervenção cirúrgica, pois se tratava de nova

obstrução intestinal causada por corpo estranho.

O paciente foi encaminhado para internação, onde recebeu os cuidados do

tratamento de suporte anteriores ao primeiro procedimento, que foi: fluidoterapia IV

solução de Ringer com Lactato, antibioticoterapia ampicilina com sulbactam (30

mg/kg IV TID) e metronidazol (15mg/kg IV BID), antiinflamatório meloxicam (0,1

mg/kg IV SID), analgésico cloridrato de tramadol (2 mg/kg IV TID) e escopolamina

(0,2 mg/kg IV BID), Polivitamínico hertavita® (20 ml/kg IV SID) e protetor gástrico

omeprazol (1 mg/kg IV SID).

Realizada nova laparotomia exploratória para detectar a região do processo

obstrutivo e avaliação dos demais segmentos intestinais.

64

Durante a exploração cirúrgica, notado na região do piloro, elemento com

consistência firme característica de objeto estranho. Procedeu-se à incisão nesse

local (gastrotomia) e visualizou-se o corpo estranho, tendo sido extraído (FIGURA

32).

FIGURA 32 GASTROTOMIA COM REMOÇÃO DO CORPO ESTRANHO

GÁSTRICO

Ao continuar a inspeção intestinal foi observada uma ruptura da parede do

intestino em região de duodeno descendente, onde foi realizada a incisão e remoção

de mais uma porção de corpo estranho (fios de tecido lineares) (FIGURA 33) e o

segmento anterior à perfuração se encontrava bastante plissado como mostra a

FIGURA 34.

65

FIGURA 33 CORPO ESTRANHO LINEAR EM INTESTINO (SETA AMARELA)

FIGURA 34 ALÇAS PLISSADAS DEVIDO À PRESENÇA DE CORPO ESTRANHO

LINEAR (SETA AMARELA)

66

O material encontrado em alça intestinal era de aspecto linear (fios e tecidos),

porém em putrefação dificultando a avaliação detalhada (FIGURA 35).

FIGURA 35 IMAGEM DO CORPO ESTRANHO APÓS RETIRADA

Não existindo mais nenhum componente interno às alças intestinais, passou-

se à fase seguinte do procedimento, através da lavagem abdominal com aplicação

de soro fisiológico aquecido (FIGURA 36) e sua aspiração (FIGURA 37). Após a

lavagem abdominal, foi realizada a omentalização do intestino e a sutura da

cavidade abdominal.

67

FIGURA 36 LAVAGEM DA CAVIDADE ABDOMINAL COM SORO AQUECIDO

(SETAS AMARELAS)

FIGURA 37 ASPIRAÇÃO DE LÍQUIDO EM CAVIDADE ABDOMINAL

68

O paciente permaneceu internado em repouso absoluto com jejum de 48

horas e continuou recebendo o protocolo instituído no tratamento acima citado e

limpeza da ferida cirúrgica com clorexidina BID.

Após 48 horas, houve a reintrodução da alimentação em porções pequenas e

pastosas.

Houve piora progressiva do paciente após este período vindo a óbito no

terceiro dia após o procedimento cirúrgico.

69

6.7 DISCUSSÃO

As obstruções intestinais são causas comuns encontradas em animais,

principalmente em cães jovens, sem predileção de raça ou sexo.

O principal motivo que leva os cães a ingerir objetos não alimentícios ainda

não está totalmente esclarecido, porém, os fatores comportamentais, como déficit de

atenção, apetite depravado, transtorno compulsivo e ansiedade de separação são

causas mais comuns, além de fatores nutricionais, como a má nutrição ou causas

clínicas que podem levar à polifagia (HORWITZ e NEILSON, 2008). A causa de

intussuscepções em cães está relacionada com a hipermotilidade do intestino,

infecções virais e bacterianas do trato gastrointestinal ou parasitismo, e a presença

de corpos estranhos intestinais (COLOMÉ et al, 2006).

Ao ingerir corpos estranhos em formatos lineares, estes possuem uma

particularidade encontrada ao longo do trato intestinal, pois causam o plissamento

das alças intestinais (FOSSUM, 2008; MARSOLAIS e ROBBINS, 2009), como foi

observado no paciente acompanhado.

O paciente apresentou sinais clínicos de vômito e anorexia. A gravidade e os

principais sinais clínicos apresentados em animais com obstruções dependem da

localização, grau de preenchimento, integridade vascular e duração da obstrução

intestinal e incluem vômito, perda de peso, dor abdominal e possível massa palpável

(FOSSUM, 2008).

Ao exame físico, o paciente apresentou dor abdominal e durante a palpação,

e foi possível detectar uma massa no abdome sugestiva de obstrução intestinal.

Quando há perfuração intestinal, a dor abdominal é visualizada mais

acentuadamente.

70

A temperatura corpórea pode estar elevada, principalmente se o intestino

estiver sido perfurado, sendo possível a liberação do conteúdo intestinal na cavidade

abdominal ocasionando peritonite. Quando ocorre a perfuração do intestino, o

prognóstico se torna reservado, devido à possibilidade de sepse (NELSON E

COUTO, 2010). Se o corpo estranho for retirado sem a perfuração intestinal e sem

sinais de peritonite, o prognóstico é bom.

Os métodos diagnósticos incluem exames laboratoriais e diagnósticos por

imagem. Pode ser realizada uma radiografia simples, na qual é possível ser

observada a presença de corpo estranho radiopaco, ou a presença de gás entre os

segmentos intestinais pregueados se o corpo estranho for linear. Quando há

obstrução intestinal, é possível observar a presença de gás precedente ao local da

obstrução, com a distensão das alças (THRALL, 2010). No paciente citado não foi

realizado o exame radiográfico, optando-se inicialmente pela ultrassonografia,

devido à palpação de massa durante o exame físico e também porque o exame de

imagem utilizado foi bastante significativo e compatível de intussuscepção e corpo

estranho em alça intestinal.

A ultrassonografia é um método diagnóstico de eleição para detectar a

intussuscepção e a presença de corpos estranhos intestinais, pois mostra,

respectivamente, alças em formato de multicamadas com aspecto de alvo e imagens

com interfaces brilhantes e sombreamento acústico abaixo do corpo estranho

( ).

Recentemente, com a utilização da ultrassonografia, diversos autores (KEALY

e McALLISTER, 2005; NELSON E COUTO, 2010; PENNINCK ;

THRALL, 2010) defendem a não utilização de exames radiológicos contrastados,

pois muitas vezes são demorados, e isto pode atrasar e complicar a cirurgia, além

71

de comprometer ainda mais o paciente. Portanto, nessa situação, é mais indicado

utilizar a ultrassonografia como método diagnóstico de eleição, pois possui a

vantagem de ser um exame rápido, sensível e não invasivo ao paciente.

O tratamento é realizado através da remoção da causa por procedimento

cirúrgico de laparotomia exploratória. Se ocorrer a isquemia de tecidos intestinais

devido à obstrução, deve ser realizada a ressecção da parte intestinal afetada e o

paciente deverá permanecer em jejum. No caso observado, o paciente permaneceu

48 horas em jejum após o procedimento cirúrgico de retirada do corpo estranho

intestinal o manejo pós operatório em relação ao jejum foi prolongado, o que

possibilitou maior debilitação do paciente. As alternativas para melhorar a

recuperação no pós-operatório podem ser: administração de alimentação parenteral,

diminuição do tempo de jejum de 48 horas para 24 horas e introduzir dieta pastosa

em pequenas quantidades, com o objetivo de evitar translocações bacterianas

(devido à fragilidade da mucosa intestinal) as quais podem levar o paciente ao

quadro clínico de sepse e posteriormente ao óbito.

72

7 CONCLUSÃO

Os estudos teóricos para a formação do conhecimento científico durante os 5

anos de faculdade, junto com os estágios durante o curso, assim como o curricular

obrigatório, complementam o aprendizado, habilitando o estudante ao exercício

pleno e satisfatório da profissão de Médico Veterinário.

O estágio curricular em clínica médica de pequenos animais, como a

finalização do curso de medicina veterinária, representa importante fase para a

aplicação dos conhecimentos teóricos aprendidos das aulas, e, por outro lado,

proporciona extrair experiências em situações reais da prática cotidiana. Isso é de

grande valor, pois a vida profissional exige o preparo integral do profissional nas

mais diversas situações.

O enfoque dos casos abordados e pesquisados foi dado no sentido de extrair

conclusões confirmatórias dos estudos científicos já feitos, e de outras que o próprio

graduando conclui por suas próprias impressões.

Os casos de intussuscepção e de ocorrências de ingestão de corpos

estranhos fez concluir que nos pequenos animais em área urbana, mais

particularmente em cidades grandes, em que a vida dos animais é compartilhada

com as pessoas, nos mesmos ambientes, sujeitam os animais de estimação a

sofrerem ingestões de objetos não alimentícios.

Os responsáveis pelos animais às vezes se descuidam das boas práticas de

cuidados, quer seja por seus compromissos diários, quer seja por negligências,

muitas vezes levadas à ausência do habitat do animal.

É importante que o profissional alerte os responsáveis dos cuidados diários

com os animais, independentemente de estarem acometidos por doenças, assim

73

como o interesse médico por seu paciente, indicando o melhor tratamento e

assistindo-o periodicamente a fim de evitar maiores danos à sua saúde.

Vivenciando o caso concreto escolhido para o trabalho final do curso, e toda a

experiência e conhecimentos adquiridos na Universidade Tuiuti do Paraná, conclui

do acerto da escolha do curso, da própria instituição, como uma das mais

conceituadas, e da importância para a sociedade do profissional Médico Veterinário,

que me levou ao sentimento de realização plena.

74

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